A kurzus célja A hallgatók ismerjék meg és sajátítsák el a mortalitási adatok összehasonlító elemzése során nyert információk értelmezéséhez szükséges ismereteket, a halálozási különbségek hátterében álló valós és nem valós okokat. Legyenek képesek a halálozási adatok kritikus elemzésére és értékelésre, megfelelő következtetések levonására

A mortalitásból nem következtethetünk a morbiditás gyakoriságára, alakulására és a betegség etiológiájára, hiszen a megbetegedés kimenetelét számos tényező befolyásolja, melyek között lényeges az ellátás és az ellátás igénybevétele is.  

A megbetegedett egyén ellátása függ:

            - az orvostudomány állásától

- a tudományos eredmények alkalmazásától

- az ellátás felszereltségétől. 

Az orvosi ellátás igénybevétele függ:

-         az ellátás hozzáférhetőségétől

§         elérhetőség (távolság, közlekedés)

§         akadályok (fizetőképesség, szemlélet, várólista, várakozási idő)

-         orvoshoz fordulási kézségtől

-         együttműködési kézségtől (complience). 

Ha a mortalitási adatok elemzése során különbségeket tapasztalunk – akár időben, akár térben, akár a populációk között – ennek valós és nem valós okai lehetnek.

Nem valós különbségek

(hibák, torzítások)

Különbségek

-         a betegség felismerésében

-         a BNO (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) szabályrendszerében

-         a halálokok kódolásában

-         a jelentés pontosságában

§         a halálokra

§         az elhalt korára

§         a populáció számára

§         a populáció korösszetételére nézve.  

Valós különbségek  

Különbségek

-         a populáció (kor)összetételében

-         a túlélésben (ellátás, igénybevétel)

-         a betegség incidenciájában

§         genetikai

§         környezeti

tényezők következtében.

Az ellátásban (felszereltség, minőség) és az igénybevételben (hozzáférhetőség, orvoshoz fordulási kézség, complience) tapasztalható eltérések a túlélésben vezetnek különbségekhez. 

Nem valós különbségek

A nemzetközi és országon belüli mortalitási különbségek hátterében az ellátás és az ellátás igénybevételében fennálló területi különbségek állhatnak anélkül, hogy a morbiditásban lennének differenciák.

A betegség felismerése azokban az országokban okoz gondot, ahol alacsony az egészségügyi ellátás színvonala, kevés a képzett egészségügyi szakember, az egészségügyi ellátórendszer nincs kiépítve megfelelően az országban (fejlődő ázsiai, afrikai országok).

A BNO szabályrendszerét a WHO 10 évente revízió alá veszi. Jelenleg a BNO X. van érvényben, melyet Magyarországon 1996. január 1-jén vezettek be. Az egyes országok különböző időpontban vezethetik be az új, elfogadott BNO kódrendszert, ami jelentős mértékben befolyásolhatja a mortalitási adatokat, ezért a halálozás nemzetközi összehasonlító vizsgálata előtt érdemes ellenőrizni a vizsgált adatbázis módszertani fejezetében, hogy az adott országban melyik kódrendszert alkalmazzák.

A halálokok kódolásában egyrészt az eltérő BNO szabályrendszer használata miatt lehetnek különbségek, másrészt a halálok megállapításában lehetnek eltérések. A fejlett országokban a halál okát orvos állapítja meg. De pl. Magyarországon is még az 1950-es, 1960-as években nem orvos halottkém is megállapíthatott halálokot (bár ennek aránya csak 1-2 % volt). A halál okának pontos megállapítását befolyásolhatja a boncolások aránya is. Pl. Magyarországon a 2000-es években drasztikusan csökkent a boncolások aránya, az utóbbi években azonban tapasztalható némi javulás (2009-ben az esetek 37,2%-ában történt boncolás). Idősebb korban, amikor általában többféle megbetegedés is jelen van egyidejűleg még inkább számolni kell a halálokmegállapítás torzításával.

A halálokok statisztikai feldolgozásában bekövetkező változások is befolyásolhatják a halálozás struktúráját és trendjét. Magyarországon 2004-ig a halál alapokának kiválasztása és a megfelelő BNO kategóriába történő besorolása hagyományos, ún. kézi úton történt. 2005-től kezdődően a KSH áttért a gépi feldolgozásra, ami bizonyos halálokok esetén (pl. daganatos halálozás) változást eredményezett az előző években tapasztalható (és várható) trendben (1. ábra).

A jelentés pontosságának (az elhalt korára, a populáció számára, a populáció korösszetételére) torzító hatásával azokban a fejlődő országokban kell számolnunk, ahol nem végeznek az ország egész lakosságára kiterjedő népszámlálást, vagy háború sújtja az országot. A háborúk általában jelentős migrációval is járnak, ami ugyancsak torzíthatja az adatokat.

7.26. ábra - A 25-64 éves férfiak és nők rosszindulatú daganatos betegségek miatti halálozásának alakulása Magyarországon és Európa néhány országában, 1980-2009 .jpg

*Standard: az európai standard populáció kormegoszlása

(Forrás: WHO/Európa Health for All Adatbázis, 2011. január)

A 25-64 éves magyar férfiak és nők rosszindulatú daganatos betegségek miatti halálozásában megfigyelhető, hogy 2004-ről 2005-re egy elég jelentős csökkenés következett be, ami a halálozás addigi - férfiaknál stagnáló, nőknél emelkedő – tendenciáját megtörte. Ez a halálokok kézi kódolásáról gépi feldolgozásra való átállásának volt köszönhető (nem valós változás). A nők esetén ez két évig tartó „csökkenést” eredményezett a halálozásban, utána szintje visszaállt a 2004-es szintre (ami valós emelkedést jelent). A férfiaknál a halálozás a 2005. évi „alacsonyabb” szinten stabilizálódott, ami azt jelenti, hogy körükben a rosszindulatú daganatos betegségek miatti halálozás a 2000-2004-es időszakhoz hasonlóan stagnáló, tényleges változás nem volt. Kirgizisztán és Azerbajdzsán halálozását elemezve megállapítható, hogy bár a halálozás trendje csökkenő, egy-két év alatt jelentős csökkenések, emelkedések figyelhetők meg (pl. Azerbajdzsán esetén a férfiaknál 1988-90 között jelentős csökkenés, Kirgizisztánban a férfiaknál, nőknél 2008-ról 2009-re jelentős növekedés), ami azt valószínűsíti, hogy ezekben az országokban a változások mögött nem valós okok is állnak (halálokmegállapítás problémája, kódolás problémája). Ezt csak a helyi viszonyok pontos ismeretében lehet megítélni. Ezért a többi országgal való összehasonlítás – akár a halálozás trendje, akár a gyakoriság vonatkozásában – csak korlátozottan lehetséges. A fejlett országokban – mint pl. Finnország, Svédország – a halálozás trendje konzekvens, egyik évről a másikra a halálozás csak kis mértékű változásokat mutat, ami alapján megállapítható, hogy a változások mögött legnagyobb részt valós okok állnak.

Valós különbségek

A valós halandósági különbségek forrásai lehetnek morbiditási és túlélési különbségek. A társadalmi-gazdasági és az ellátásbeli különbségek mindkettőben szerepet játszanak. 

A túlélésbeli különbségek hátterében állhat

A betegek körében

-         nem ismerik fel a tüneteket, azok súlyosságát;

-         későn vagy nem fordulnak orvoshoz;

-         nem jelentkeznek a megbeszélt vizsgálatokra, kezelésekre;

-         nem változtatnak az életmódjukon/magatartásukon;

-         gyógyszerszedési zavarok (nem vagy rendszertelenül szedik a gyógyszereket). 

Az alapellátásban és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban

Szűrés, diagnózis

-     a szűrési lehetőség, a betegség felismerésének és korai diagnózisának elmulasztása;

-     a megfelelő vizsgálatok elvégzésének (vagy elvégeztetésének) elmulasztása;

Kezelés

-     nem megfelelő kezelés/késlekedés a kezelés biztosításában;

-     nem megfelelő szakmai szinten történik az ellátás (továbbutalás, konzílium elmulasztása)

-     nem megfelelő gyógyszerek alkalmazása;

-     a gyógyszer elégtelen (nem megfelelő) dózisú adagolása;

Gondozás

-     az állapotváltozás követésének/ellenőrzésének elmulasztása.

-     nem megfelelő kontroll vizsgálatok;

-     túl hosszú visszarendelési idő; a gyógyszerek vagy a gyógyszer dózisának szükséges változtatásának késlekedése/elmaradása.

7.27. ábra - A 25-64 éves férfiak keringési rendszer betegségei miatti halálozásának területi különbségei Magyarországon, 2005-2007

SHH: standardizált halálozási hányados

(Forrás: Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar)

A halálozási adatok térképes megjelenítése fontos szerepet játszik a területi egyenlőtlenségek feltárásában, a népegészségügyi beavatkozások megtervezésében. A területi halálozási különbségek hátterében a már felsorolt nem valós okok mellett valós okok állhatnak. Magyarországon az Észak-magyarországi, Észak- és Dél-alföldi Régió megyéiben szignifikánsan magasabb a keringésrendszeri betegségek okozta halálozás a 25-64 éves férfi lakosság körében az országos átlagnál (6. ábra), ami arra utal, hogy országon belül a megbetegedések gyakoriságában és/vagy a túlélésben lehetnek jelentős különbségek. Ha a betegség incidenciájában találunk különbségeket, meg kell vizsgálni, hogy melyek azok a rizikófaktorok, amelyek az adott régióban (megyében) a leggyakrabban előfordulnak és elsősorban ezek csökkentésére kell megfelelő programokat tervezni (pl. dohányzás visszaszorítása, testsúlycsökkentő programok, hipertónia szűrés).

A túlélésben tapasztalható különbségek egyrészt a betegek részéről - feltételezhetően - azzal magyarázható, hogy a betegek nem vagy későn fordulnak orvoshoz, nem változtatnak káros életmódbeli szokásaikon, a gyógyszereket nem váltják ki vagy rendszertelenül szedik azokat (társadalmi-gazdasági háttér: a régióban magas a munkanélküliség, alacsonyabb az iskolázottság, alacsonyabb az átlagkereset mint az országos átlag). Az ellátás részéről a szűrővizsgálatok elmulasztása, a nem megfelelő szinten történő kezelés, az állapotváltozás követésének elmulasztása/túl hosszú visszarendelési idő állhatnak a háttérben.

Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés a kistelepüléseken élők számára nem mindenütt biztosított megfelelően (pl. nincs állandó háziorvos), másrészt annak igénybevétele is sokszor akadályokba ütközik (pl. messze van a kórház, szakrendelő, közlekedés – nincs közvetlen járat). A pontos okok feltárása érdekében célzott felmérések készítése szükséges, amik alapján a megfelelő, elsősorban egészségpolitikai döntések (pl. a kórházak ellátási területeinek megváltoztatása, járóbeteg szakrendelők felállítása) megtervezhetőek.

A kohorsz hatás

A halálozási adatokat vizsgálhatjuk egy-egy adott évben korcsoportonként (korspecifikus halálozás) vagy követhetjük egy adott időszakban született csoport halálozásának alakulását (pl. 1970-1980-ban születettek). Az egy adott időszakban született csoport tagjai az időben együtt mozognak.

Életkor hatása: az azonos (ötéves) időszakban születettek halálozásának alakulása az életkorral. Az életkor emelkedésével általában a krónikus nem fertőző betegségek miatti halálozás növekszik, ami a halmozódó kockázati tényezők és a korral járó biológiai hatások együttes következménye.

Kohorszhatás: A két vagy több kohorsz azonos korosztályainak halálozása közötti különbség különböző naptári időszakokban. A mortalitás (morbiditás) azon változása, amely abból származik, hogy a kockázati tényezők és/vagy az azoknak való kitettség előfordulása megváltozik a környezet és a társadalom változása következtében.

Amikor a mortalitás időbeni változásait vizsgáljuk mindig érdemes megnézni, hogy a változás mögött nem áll-e a kohorszhatás.

Az 1. táblázatban látható, hogy 1980-ban az életkor növekedésével a halálozás növekedett, csúcsát a 60-69 éves korosztályban érte el. Az 1926-30-ban születettek 1970-ben voltak 40-44 évesek. A halálozásuk a kor növekedésével növekszik, jelentős ugrás tapasztalható az 50-54 éves és az 55-59 éves korosztály halálozásában (életkorhatás). A 50-54 éves korcsoport halálozását vizsgálva (2. táblázat) a második és negyedik kohorsznak a 10 évvel későbbi születés a halálozás megduplázódásához vezetett, míg az utolsó kohorsz esetén ehhez 5 év is elegendő volt. A kohorszhatás (generációs hatás) naptári időszakról naptári időszakra történő változását szokás periódushatásnak is nevezni.

Fogalomtár

Élveszületés

Élveszületés minden olyan magzat világrajövetele, aki az életnek valamilyen jelét (légzés vagy szívműködés, illetőleg köldökzsinór-pulzáció) adja, tekintet nélkül arra, hogy mennyi ideig volt az anya méhében és mennyi ideig élt.

DALYA DALY (Disability-Adjusted Life Years azaz Egészségkárosodással korrigált életévek) egyetlen mutatóban összegzi a korai halálozás következtében elvesztett életéveket (YLL – Years of Life Lost), tehát a mortalitást, és a károsodott egészségi állapotban leélt éveket (YLD – Years Lived with Disability), vagyis morbiditást

Népesség évközepi száma

A népesség adott évi január 1-jei és december 31-ei létszámának számtani közepe.

Nyers élveszületési arányszám

Megmutatja, hogy adott évben mennyi élveszületés jutott ezer lakosra.

Halálozás

A halálozás a halál, mint esemény számbavételén alapuló mutató. Halálnak tekintjük az élet minden jelének végleges elmúlását az élveszületés megtörténte után bármikor, azaz az életműködésnek a születés utáni megszűnése, a feléledés képessége nélkül..

Magzati halálozás

Halva születettnek (késői magzati halottnak) kell a magzatot tekinteni, ha 24 hétnél hosszabb ideig volt az anya méhében, és az anya testétől történt elválasztás után az élet semmilyen jelét nem adta. Ha a magzat kora nem állapítható meg, a halva születés meghatározásának alapja a magzat 500 grammot elérő testtömege vagy 30 cm-t elérő testhossza

Vetélést (korai, illetve középidős magzati halált) kell megállapítani, ha a magzat az anya testétől történt elválasztás után az élet semmilyen jelét nem adta, és 24 hétig vagy annál rövidebb ideig volt az anya méhében, illetve, ha a magzat kora nem állapítható meg, és testtömege az 500 grammot, testhossza a 30 cm-t nem érte el. Ilyen esetben halottvizsgálati bizonyítványt nem kell kiállítani.

Perinatális halálozásról beszélünk, ha a halál a méhen belül a terhesség 24. hete után következett be, vagy ha a méhen belül elhalt magzat hossza a 30 cm-t vagy tömege az 500 g-ot eléri (késői magzati halott), illetőleg, amikor a halál az újszülött megszületését követő 168 órán belül következik be, függetlenül az újszülött hosszától vagy tömegétől.

Remisszió

A remisszió a betegség tüneteinek meghatározhatatlan időszakú megszűnése, vagy jelentős enyhülése. Nem jelent gyógyulást.

Standardizált halálozási arányszám

Ezt a mutatót akkor használják, ha több populáció halálozását szeretnék egymással összehasonlítani.

Ilyenkor a populációk halálozási adatait (megbetegedési, halálozási) egy közös, standardul választott népesség kor szerinti megoszlásával súlyozva számolják ki. A KSH a WHO standard európai népességének kormegoszlását használja súlyként az évkönyveiben publikált magyar halálozási adatok esetén.

Specifikus halálozási arányszám

Nem- és korspecifikus, azaz a KSH definíciója szerint: "a nem és kor szerinti halálozások ezer megfelelő nemű és korú népességre jutó számát mutatja meg adott évben."

Terhességmegszakítás

A terhesség szándékos beavatkozással – művi úton – történő megszakítása.

Tisztított élveszületési arányszám

Megmutatja, hogy adott évben mennyi élveszületés jutott a szülőképes korú (15-49 éves) nőkre.