Zsolt, Tulassay (2011)
Medicina Könyvkiadó Zrt.
Dr. Boda Zoltán
Normális thrombocytaszámmal és megnyúlt vérzési idővel jellemezhető állapotok. Oka leggyakrabban szerzett (gyógyszer okozta) thrombocytopathia. Ritkán a vérlemezkék kvalitatív zavarát veleszületett rendellenesség okozza (Glanzmann-féle thrombasthenia, Bernard–Soulier-thrombocytopathia, „storage pool” vagy „aspirin-like” betegségek). Szerzett thrombocytopathia okozhat súlyos vérzékenységet uraemiában, májcirrhosisban, myeloproliferativ megbetegedésekben. Gyakori a gyógyszer okozta szerzett thrombocytopathia (aspirin, clopidogrel, nem szteroid gyulladáscsökkentők). Nem valódi thrombocytopathia, hanem plazmafaktor-hiány a Willebrand-betegség, a Willebrand-fehérje hiánya vagy minőségi zavara azonban a thrombocytaműködés zavarát okozza.
Elkülönítünk thrombocytakitapadás (adhézió) (vérlemezke-érendothel kölcsönhatás), illetve thrombocytakicsapódás (aggregáció) (thrombocyta-thrombocyta kölcsönhatás) zavart. Thrombocyta-adhéziós zavar a Willebrand-betegség vagy a Bernard–Soulier-thrombocytopathia, thrombocyta-aggregációs zavar a Glanzmann-féle thrombasthenia és a szerzett thrombocytopathiák. Részletesebb laboratóriumi vizsgálatra is lehetőség van a thrombocyta-aggregometriával.
Eric von Willebrand 1926-ban új típusú vérzékenységet ismertetett. Az új vérzékenység három tulajdonsága alapvetően különbözött az addig ismert haemophiliától: 1. Nyálkahártya típusú vérzések jellemezték, 2. a vizsgált család férfi és nőtagjai egyaránt vérzékenyek voltak (autoszomális öröklésmenet), 3. a vérzési időt megnyúltnak találta. Az új típusú vérzékenység okaként von Willebrand a thrombocytaműködés zavarát feltételezte.
A von Willebrand-betegség (vWB) lényege a Willebrand-fehérje (vWF) mennyiségi vagy minőségi zavara. A vWF-t az endothelsejtek és a megakaryocyták szintetizálják, megtalálható a keringő vérplazmában és a thrombocyták alfa-granulumaiban, a megakaryocytákban, az endothelsejtek Weibel–Palade-testecskéiben és a subendothelialis matrixban. A vWF-hoz nem kovalens kötéssel kötődik a FVIII (VIII:C), és a két fehérje a keringésben komplexet alkotva kering (FVIII/vWF komplex).
A vWF a természetben ismert legnagyobb fehérje, mérete 2–3 mikron is lehet. Fonalas szerkezetű, 2050 aminosavból álló alegységek építik fel, amelyek dimert képeznek és a vWF dimer formában kering. A dimerek tovább polimerizálódva hozzák létre a változatos nagyságú vWF multimereket. A vWF multimerek molekulatömege 500–20 000 kD. A vWF-t kódoló gén a 12-es kromoszóma rövid karján helyezkedik el, óriásgén, amely 52 exont tartalmaz. A vWF monomer funkcionális vizsgálata alapján ma már ismert a FVIII-, heparin-, glikoprotein (GP)Ib-, GPIIb/IIIa-, kollagénkötő helyek pontos aminosavsorrendje is.
A vWF fő élettani működése az, hogy a sérült érfal és a vérlemezkék között hidat képezve, kötést alakít ki, segítségével jön létre a thrombocytakitapadás, az elsődleges haemostasis egyik kulcsreakciója.
A vWF másik élettani működése az, hogy a keringésben megköti és ezzel stabilizálja a FVIII:C-t. Azzal, hogy a vWF megköti a FVIII:C-t, egyben meg is védi a keringésben az inaktiválástól.
A vWF plazmatikus szintjét számos élettani és kórélettani tényező befolyásolja. Az AB-vércsoportúak vWF-szintje kb. 60–70%-kal nagyobb, mint a 0-s vércsoportúaké. Stressz, terhesség, oralis fogamzásgátló, DIC, idült májbetegség, különösen májcirrhosis és májrák növeli a vWF szintjét. Hyperthyreosisban nő, hypothyreosisban csökken a vWF mennyisége.
A vWB a leggyakoribb örökletes vérzékenység, a betegség prevalenciája 0,8–1,3%, mások szerint 10 ezer lakosra jut egy beteg. A legsúlyosabb, 3. altípusú vWB prevalenciája 1-2 egymillió lakosra számítva.
Klinikailag jellemző a nyálkahártya típusú vérzékenység (epistaxis, foghúzást követő vérzés, emésztőrendszeri vérzés). Nőkben gyakori a menorrhagia, metrorrhagia, amely tartós oralis contraceptiv szer és vaspótlás együttes alkalmazását igényelheti. Ritka a haematuria, a haemarthros, sosem észlelünk purpurát.
A vérzékenységek kórisméjében a laboratóriumi vizsgálatok, a kórelőzmény, a családvizsgálat mellett a vérzés típusának is jelentősége van. A legfontosabb vérzéstípusokat a 10.31. táblázat mutatja.
2.32. táblázat - 10.31. táblázat. A klinikailag legfontosabb vérzéstípusok
Haemophilia típus •haemarthros, haematuria, haematoma, intramuscularis vérzés Willebrand típus •epistaxis, postextractíós vérzés, menorrhagia, metrorrhagia, emésztőrendszeri vérzés (nyálkahártya-vérzések) Thrombocytopeniás típus purpurák és haematomák együtt, nincs haemarthros Vascularis típus • kis kiterjedésű bőrvérzések, epistaxis, menorrhagia |
Kórisme
A kórismével nem rendelkező, többnyire enyhe vagy középsúlyos fokban vérzékeny betegek között a vWB a leggyakoribb vérzékenység.
A Willebrand-betegség laboratóriumi kórisméje során több módszer együttes alkalmazása szükséges a helyes kórisméhez. A vWB gyanúja esetén elvégzendő legfontosabb laboratóriumi módszereket a 10.32. táblázat tartalmazza.
2.33. táblázat - 10.32. táblázat. A vWB laboratóriumi kórisméjében leggyakrabban használt módszerek
Ristocetin okozta thrombocytaaggregáció (RIPA) Aktivált részleges tromboplasztinidő (aPTI) vWF-antigén vizsgálat (vWF:Ag) Ristocetin-kofaktor aktivitás (vWF:Rcof) FVIII koaguláns aktivitás (FVIII:C) PFA-100 („Piatelet Function Analyzer”) vWF multimer elemzés (SDS-elektroforézis) |
Az első hat teszt elvégzése nem nélkülözhető vérzékeny betegek vizsgálatakor. A thrombocytaaggregációs vizsgálatok során az ADP, adrenalin, kollagén, arachidonsav által kiváltott kicsapódás normális, egyedül a ristocetinkicsapódás (RIPA) kóros. Kontroll, egészséges egyén plazmája vWB esetén a kóros ristocetinaggregációt normálissá teszi (Bernard–Soulier-thrombocytopathiában azonban nem, igaz az utóbbi betegség nagyon ritka).
Willebrand-betegség esetén DDAVP próbainfúzió ajánlott, DDAVP előtt és után laboratóriumi vizsgálatokat végzünk (ezek közül a legfontosabb a RIPA, a vWF:Ag, vWF:Rcof, FVIII:C, PFA-100 és thrombocytaszám vizsgálata). A próbainfúzió eredményei alapján javasolhatjuk a későbbiekben a DDAVP alkalmazását vagy éppen annak kerülését.
A korábban széles körben alkalmazott vérzésidő-vizsgálatot fokozatosan felváltja a PFA-100 vizsgálata.
Elkülönítő kórisme
A veleszületett vérzékenységek közül a thrombocytopathiák és az enyhe haemophilia említhető, a haemostasis szerzett zavarai közül az aspirinszedés okozhat hasonló típusú vérzékenységet. Enyhe thrombocytopenia esetén (thrombocytaszám: 50–100 G/l) is gondolnunk kell a vWB 2B variánsára.
A von Willebrand-betegség osztályozása
A vWB új osztályozását a 10.33. táblázat foglalja össze.
2.34. táblázat - 10.33. táblázat. A von Willebrand-betegség osztályozása
Típus |
Jellemző |
1 |
A vWF hiánya, mennyiségi zavar, de valamennyi multimer jelen van |
2A |
A vWF minőségi zavara, HMWM*-ek hiánya jellemzi |
2B |
A vWF minőségi zavara, a HMWM-ek nagy affinitással kötődnek a thrombocyta GPIb-hez, thrombocytopenia jelentkezhet |
2M |
A vWF minőségi zavara, csökkent thrombocytaműködés, de a HMWM-k jelen vannak |
2N |
A vWF minőségi zavara következtében nem képes a FVIII:C kötésére |
3 |
A vWF teljes hiánya és autoszomális recesszív öröklésmenet jellemzi |
„Piatelet” |
Thrombocytopathia, a thrombocyták GPIb-je fokozottan köti a HMWM-eket |
* HMWM = nagy molekulatömegű multimer.
Az új osztályozás szerint a Willebrand-betegségnek három nagy csoportja különíthető el. Az 1-es típus a klasszikus, autoszomális domináns öröklődésű betegcsoport, a vWF mennyiségi zavara jellemzi. A betegekben a FVIII/vWF komplex mennyisége csökkent, a vWF multimer elemzés során kóros nem észlelhető (valamennyi multimer jelen van, de csökkent mennyiségben).
A 2-es típus a vWF minőségi zavara, négy altípusát különítik el (2A, 2B, 2M és 2N). A nagy multimerek hiánya jellemzi, ezzel párhuzamosan a vWF:Rcof-szintje lényegesen kisebb, mint a vWF:Ag. A 2A-altípusban a thrombocytaműködés csökkent, a 2B-altípusban fokozott a válaszkészség ristocetinre. A 2M-altípusban csökkent a thrombocytaműködés, ugyanakkor a nagy multimerek is kimutathatók. A 2N-altípusra a csökkent FVIII:C-kötés a jellemző. A 3-as típusra az autoszomális recesszív öröklésmenet és a mérhetetlenül kicsiny FVIII/vWF-szintek jellemzők.
Az összes Willebrand-beteg 80%-a sorolható az 1-es típusba, kb. 15% tartozik valamelyik 2-es típusba, a klinikailag legsúlyosabb forma, a 3-as típus az összes eset kevesebb mint 5%-a.
A von Willebrand-betegség öröklődése
A vWB öröklődésmenete autoszomális, ami döntően különbözik a haemophiliáétól. Az autoszomális domináns öröklésmenet a jellemző (1-, 2A-, 2B-altípusok). Autoszomális recesszív öröklődésű a klinikailag legsúlyosabb forma, a 3-as típus. Családvizsgálat során jellemző, hogy mindkét nem megtalálható a betegek között, és hogy két egymást követő nemzedék férfitagjaiban is felismerhetők a betegség jelei.
A von Willebrand-betegség kezelése
Desmopressin (DDAVP, Octostim inj.). A betegek 70–80%-a jól kezelhető DDAVP-vel. A DDAVP szintetikus vazopresszinszármazék, amely mind a vérzés megelőzésére, mind a heveny vérzések megszüntetésére alkalmas. A szer viszonylag olcsó (a vírusinaktivált plazmakoncentrátumokhoz viszonyítva), jól elviselhető, legfontosabb előnye azonban az, hogy nem vérkészítmény és így vírusfertőzést nem közvetít. Elősegíti a vWF-felszabadulást az endothelsejtekből. Hatására a vWF-szint a kezdeti érték 3–5-szörösére növekszik 30–60 percen belül, ekkor kell a beavatkozást elvégezni. A DDAVP a monocytákból thrombocytaaktiváló faktort (PAF) szabadít fel, amelynek hatása előnyös vérzőkben. A DDAVP hatásának időtartama 4–6 óra, ez azonban tökéletesen elegendő foghúzáshoz, kis sebészeti beavatkozás elvégzéséhez. Nyolc óra elteltével a DDAVP infúziót ismételten is adhatjuk.
Nem alkalmazunk DDAVP-t a Willebrand-variánsok esetében a 2-es altípusokban, különösen veszélyes lehet a 2B- és a „platelet” altípus, amelyben a DDAVP fokozza a thrombocytopeniát és ezért adása ellenjavallt. A vWB 3-as típusában a DDAVP nem hatásos, ezért alkalmazása értelmetlen.
A DDAVP dózisa: 0,3 µg/kg (Octostim inj., 15 µg/ml hatóanyag), általában 1-2 amp. beadására kerül sor 50 ml-es fiziológiás sóinfúzióban 20–30 perc alatt. Mellékhatásai (tachycardia, bőrpír, fejfájás, hyponatraemia, thromboticus szövődmény) ritkán jelentkeznek. Fogextractio esetén kiegészítő szerként tranexamsav adható 20 mg/ttkg adagban 3× naponta. A desmopressin sikerrel alkalmazható spontán vérzések, haematomák, súlyos menorrhagia eseteiben is. Ismétlődő menorrhagia esetén tranexamsav vagy hormonkészítmény (Norcolut) alkalmazandó.
Vírusinaktivált FVIII/vWF-koncentrátum. A vWB esetén a választandó faktorkoncentrátum eltér a haemophilia A-ban megszokottól. Willebrand-betegek kezelésében olyan faktorkoncentrátumot kell alkalmaznunk, amely a nagy vWF multimereket is tartalmazza. Hazánkban is van ilyen FVIII/vWF-tartalmú készítmény, a Haemate P.
Spontán vérzés, trauma vagy műtét esetén különböző FVIII/vWF koncentrátum adagok ajánlottak (10.34. táblázat).
2.35. táblázat - 10.34. táblázat. A vWB kezelése vírusinaktivált faktorkoncentrátummal (Haemate-P)
Vérzés típusa |
Adag (NE/kg) |
A kezelés gyakorisága |
Kezelési cél |
Nagy műtét |
50 |
1–3× (nap) |
FVIII: >50%, 5–10 napig |
Kis műtét |
40 |
1× naponta |
FVIII: > 30%, 2–4 napig |
Foghúzás |
30 |
egyetlen adag |
FVIII: >50% 12 órán át |
Spontán vérzés |
25 |
1× naponta |
FVIII: > 30%, amíg a vérzés megáll (2–4 nap) |
Szülés |
40 |
1× naponta a szülés előtt és postpartum |
FVIII: > 50%, 3–4 napig |
Ha FVIII/vWF koncentrátum alkalmazásával nem sikerül csillapítani a vérzést (elsősorban 3-as típusú vW-betegek esetén fordulhat elő), thrombocytakoncentrátum és FVIII/vWF faktor koncentrátum együttes alkalmazásával érhető el sikeres vérzéscsillapítás. Az életet veszélyeztető vérzések esetén adhatunk rekombinált FVIIa-t.
A vWB különböző altípusainak kezelését a 10.35. táblázat mutatja.
2.36. táblázat - 10.35. táblázat. A vWB altípusainak kezelése
Típus |
Ajánlott kezelés |
Kiegészítő kezelés |
1 |
DDAVP (infúzióban) |
Exacyl, ösztrogén, oralis contraceptiv szer, vaspótlás |
2A |
Haemate P |
|
2B |
Haemate P |
|
2M |
Haemate P |
|
2N |
Haemate P |
|
3 |
Haemate P + thrombocytakoncentrátum; rFVIIa (NovoSeven) |
|
3 alloantitesttel |
Rekombinált FVIII, rFVIIa (NovoSeven) |
|
„Platelet” |
Thrombocytakoncentrátum, Haemate P |
|
A terhességben a vWF-szintek normálissá válnak, ezért terhesség során vérzéses szövődmény WB-ben nagyon ritka. A szülést követően azonban a vWF-szint gyorsan csökken, különösen veszélyes lehet a postparturialis időszak első 10 napja. Szülést követően célszerű a Willebrand-betegek fokozott (7–10 napos) szülészeti osztályon történő megfigyelése.
Egyéb (nem vér-) készítmények a vWB kezelésében. Az antifibrinolyticus szerek közül a tranexamsav (Exacyl tbl., szájvíz vagy inj.) alkalmazása lehet indokolt. Az ajánlott adag 20–25 mg/kg 8–12 óránként. A súlyos menorrhagia kezelésére pedig folyamatosan szintetikus ösztrogén és progeszterontartalmú contraceptiv szer adása ajánlott (Norcolut tbl.).
Utóbbira elsősorban 3-as típusú vWB-ben lehet szükség.
A vWB kezelésében fontos az, hogy a betegek egész életükben kerüljék a vérzést fokozó gyógyszereket (aspirin, clopidogrel). Indokolt lehet a vaspótlás is.
Lymphoproliferativ, myeloproliferativ megbetegedésekhez, autoimmun betegségekhez, uraemiához, Wilms-tumorhoz, hypothyreodismushoz társulhat szerzett vWB. Vérzékeny periódus kezelésére r-FVIIa (NovoSeven inj.) vagy intravénás immunoglobulin (0,4–1,0 g/kg/nap 2–5 napon át) ajánlott.
Willebrand-faktor ellenes alloantitest kezelése
3-as típusú vWB kezelt eseteiben fordulhat elő; ritka, klinikailag igen súlyos vérzékenység. A Willebrand-fehérjét tartalmazó faktorkoncentrátum allergiás reakciót válthat ki, ezért alkalmazása ellenjavallt. Vérzés esetén nagy tisztaságú (rekombinált) FVIII-koncentrátum ajánlható, r-FVIIa (NovoSeven inj.), plazmaferézis és szubsztitúciós kezelés is megkísérelhető.
A vWB kezelésére ajánlható algoritmus
A betegek normális, az egészségesekkel azonos életmódot folytathatnak. Fizikai aktivitás, sport megengedett, természetesen sérülés esetén a vérzésveszély fokozott. Szülés, terhesség nem ellenjavallt. Tilos nem szteroid gyulladáscsökkentők, aspirin vagy clopidogrel használata. Willebrand-betegeknek hepatitis-A, -B elleni vakcináció ajánlott. Újonnan felismert betegség esetén DDAVP teszt-infúzió végzése szükséges. Ha a DDAVP hatására a FVIII:C- és a vWF:Rcof szint 50%-ot meghalad, akkor a továbbiakban is desmopressin az elsőként választandó szer. Ha DDAVP hatására a vérzés nem csökken, akkor vírusinaktivált FVIII/vWF-koncentrátum (Haemate P) indokolt. A faktorpótló kezelés laboratóriumi ellenőrzésére FVIII:C vagy vWF:Rcof meghatározás szükséges. A klinikai kép azonban döntő. Ha a vérzés nem szűnik meg, az adag 8 óránkénti ismétlése, szükség esetén thrombocytakoncentrátum és FVIII/vWF-koncentrátum együttes alkalmazása, esetleg r-FVIIa (NovoSeven inj.) ajánlható.
Súlyos vérzékenységi tünetekkel járó, öröklődő thrombocytaműködési zavar, amelyet normális thrombocytaszám, megnyúlt vérzési idő és a thrombocytakicsapódás hiánya jellemez. Elsőként Glanzmann írta le, 1918-ban. Autoszomális recesszív módon öröklődő ritka betegség.
A vérzékenység oka a thrombocytamembrán GPIIb-IIIa komplex (αIIbβ3 integrin) hiánya vagy mennyiségének jelentős csökkenése. A GPIIb/IIIa hiánya miatt a fibrinogén nem képes kötődni a thrombocytákhoz és ez vezet a thrombocytakicsapódás teljes zavarához. Kb. 40–80 ezer GPIIb-IIIa komplex molekula található a nyugvó vérlemezke felszínén.
Molekuláris biológiai vizsgálatokkal a 17. kromoszómán (17q21-23) elhelyezkedő GPIIb-t vagy IIIa-t kódoló gének különböző mutációit azonosították thrombastheniás betegekben.
A betegségnek három típusa különíthető el: az 1. típusban a GPIIb-IIIa mennyiség a normális érték < 5%-a, a thrombocytafibrinogén és a retrakció hiányzik. A 2. típusban (esszenciális athrombia) 5–20% GPIIb-IIIa található a thrombocytamembránon, a retrakció közel normális. 3. típus: thrombastheniavariáns, a GPIIb-IIIa komplex kvalitatív zavaráról van szó, mennyisége a normális érték 50–100%-a, de a vérzékenység és az aggregációs zavar jelen van.
Kórisme. Panaszok, tünetek: születéstől kezdve változó súlyosságú bőr- és nyálkahártyavérzések jellemzik. Gyakori a fogínyvérzés, az orrvérzés, az emésztőrendszeri vérzés. Kisebb sebészeti beavatkozás is súlyos vérzéssel járhat.
Laboratórium: normális thrombocytaszám, megnyúlt vérzési idő, kóros thrombocytaaggregáció és PFA-100-érték jellemzi. Flow-citometriával a thrombocytafelületen a GPIIB/IIIa mennyisége jelentősen csökkent. Az alvadási idők (PI, aPTI, TI) normálisak.
Elkülönítő kórisme: egyéb thrombocytopathiáktól és a vWB-től kell elsősorban elkülönítenünk.
Kezelés. Életmód, megelőzés: kerülni kell a nagyobb traumákat, vérlemezkegátló gyógyszerek (pl. aspirin, clopidogrel) alkalmazása tilos. Műtét, foghúzás csak gondos előkészítés után, erre felkészült centrumokban lehetséges.
Gyógyszeres kezelés: súlyos vérzés esetén thrombocytakoncentrátum adandó. Fibrinolysis gátló (Exacyl inj., tbl., szájvíz) alkalmazása is előnyös. Fontos a jó helyi vérzéscsillapítás is. Nagy vérzés esetén r-FVIIa (NovoSeven) alkalmazása kísérelhető meg. Csontvelő-átültetéssel gyógyult eset is ismert.
A thrombocytaműködést gátló gyógyszerek új csoportja, a thrombocyta GPIIb/IIIa jelfogó antagonisták (pl. abciximab, integrelin, tirofiban) akut koszorúér-szindróma esetén használatosak. Szerzett Glanzmann-thrombastheniát idéznek elő, a GPIIb-IIIa jelfogó és a fibrinogén vagy a von Willebrand-faktor kötését gátolják.
Ritka, autoszomális recesszív módon öröklődő thrombocytopathia. A betegség lényege a thrombocytamembrán GPIb-IX-V receptor hiánya vagy csökkent működése, ennek következtében károsodik a thrombocytakicsapódás. Egymillió lakosra jut egy betegség.
Kórisme. Panaszok és tünetek: kisgyermekkortól kezdve változó súlyosságú vérzékenység. Nyálkahártyavérzések: epistaxis, postextractiós vérzés, meno-, metrorrhagia, emésztőrendszeri vérzés jellemző.
Laboratórium: thrombocytopenia, a perifériás vérkenetben „óriás-thrombocyták”-kal jellemző. Kóros a ristocetin okozta thrombocytaaggregáció, megnyúlt a vérzési idő, kóros a PFA-100 vizsgálat eredménye. A thrombocytafelületen flow-citometria segítségével vizsgálva a GPIb-IX-V jelfogó mennyisége jelentősen csökkent.
Elkülönítő kórisme: egyéb thrombocytopeniáktól, thrombocytopathiáktól és vWB-től kell elkülönítenünk.
Kezelés. Életmód, megelőzés: sebészi ellátás, szájsebészeti beavatkozás csak erre felkészült centrumokban történjen. Acetilszalicilsav-tartalmú gyógyszereket ne szedjen a beteg.
Gyógyszeres kezelés: thrombocytakoncentrátum, fibrinolysisgátló (Exacyl), jó helyi ellátás, szövetragasztók, vaspótlás. Szteroid alkalmazása vagy splenectomia (a tartós thrombocytopenia miatt merülhet fel) végzése értelmetlen és tilos.
A vérlemezkék subcellularis organellumai közül hiányozhatnak a „dense”-testecskék, az alfa-granulumok, esetleg mindkettő („storage pool” betegség). Az alfa-granulumok hiánya jellemzi a „gray platelet” szindrómát, a dense-testek hiánya mutatható ki Hermansky–Pudlach- vagy Chediak–Higashi-szindrómában. A dense testek hiánya okoz vérzékenységet Wiscott–Aldrich-szindrómában és Ehlers–Danlos-szindrómában is.
A thrombocyták prosztaglandin-anyagcseréjének veleszületett zavarai esetén („aspirin-like” betegség) enzimhiányokról van szó, amelyek közül a legismertebb a veleszületett ciklooxigenáz- és a tromboxánszintetáz-hiány.
A thrombocyták alvadásaktív felületet biztosítanak a FXa (és a trombin) képződéséhez. A thrombocyták koaguláns aktivitásának zavarát Scott-szindrómának nevezzük.
A veleszületett thrombocytopathiák osztályozását a 10.36. táblázat foglalja össze.
2.37. táblázat - 10.36. táblázat. A veleszületett thrombocytopathiák osztályozása
A thrombocytakitapadás zavarai von Willebrand-betegség „thrombocyta-altípus” Willebrand-betegség Bernard–Soulier-szindróma (GPIb-IX-V hiány) A thrombocytakicsapódás zavarai Glanzmann-thrombasthenia (GPIIb/IIIa hiány) A thrombocytaszekréció zavarai „Storage-pool” betegség dense-test hiánya (Wiscott–Aldrich-szindróma, Hermansky–Pudlach-szindróma, Chediak–Higashi) alfa-granulum-hiány („gray platelet” szindróma) dense-test és alfa-granulum együttes hiánya ciklooxigenázhiány, tromboxánszintetáz-hiány A thrombocyták koaguláns aktivitásának zavara Scott-szindróma |
Kezelés. A betegek egy része jól reagál DDAVP (Octostim inj. 0,3 µg/kg) adására. Súlyos vérzés esetén thrombocytakoncentrátum és/vagy r-FVIIa (NovoSeven inj.) adása ajánlott.
A thrombocytaműködésnek szerzett zavarai (szerzett thrombocytopathiák) a leggyakoribb hematológiai megbetegedések. Leginkább gyógyszerek mellékhatásai okozzák (aspirin, clopidogrel, nem szteroid gyulladáscsökkentők), de gyakran társul uraemiához, myeloproliferativ megbetegedésekhez (esszenciális thrombocythaemia, polycythaemia rubra vera), cirrhosis hepatishoz, dysproteinaemiákhoz, vasculitisekhez vagy cardiopulmonalis bypass-műtétekhez.
A thrombocytaműködést gátló gyógyszerek új csoportja, a thrombocyta GPIIb/IIIa jelfogó-antagonisták (abciximab, integrelin, tirofiban, lamifiban), akut koszorúér-szindróma esetén használatosak. Szerzett Glanzmann-thrombastheniát idéznek elő, a GPIIb-IIIa jelfogó és a fibrinogén vagy vWF kötését gátolják.
A 10.37. táblázat foglalja össze a thrombocyták működésének legfontosabb szerzett zavarait.
2.38. táblázat - 10.37. táblázat. A thrombocyták működésének szerzett zavarai
Gyógyszer okozta thrombocytopathiák aspirin, clopidogrel, nem szteroid gyulladáscsökkentők, GPIIb/IIIa jelfogó gátlók (abciximab, integrilin, tirofiban, lamifiban) thrombolyticumok, Ca-antagonisták, nitrátok, antibiotikumok (penicillin, cephalosporin), antihisztaminok Hematológiai kórképek •myeloproliferativ megbetegedések, esszenciális thrombocythaemia, polycythaemia rubra vera, dysproteinaemiák Szisztémás megbetegedések • uraemia, cirrhosis hepatis, cardiopulmonalis bypass-műtét, vasculitisek |
Kezelés. A betegek tekintélyes része jól reagál DDAVP (Octostim inj., 0,3 µg/kg) alkalmazására. A desmopressin biztosan hatékony uraemiához társuló vérzékenységben. Konjugált ösztrogén kedvező hatásáról is beszámoltak. Kiegészítő kezelésként fibrinolysisgátló (tranexamsav = Exacyl) alkalmazható.
Irodalom
1. Berntorp, E., Windyga, J.: Treatment and prevention of acute bleedings in von Willebrand disease. Haemophilia, 2009, 15; 122–130.
2. Nemes L., Pitlik E., Bodó I.: Coagulopathiák. In: Boda Z. (szerk.): Thrombosis és vérzékenység. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2006, 119–194.
3. Vezendi K.: Thrombocytopathiák. In: Boda Z. (szerk.): Thrombosis és vérzékenység. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2006, 237–248.