Éva, Oláh (2008)
Medicina Könyvkiadó Zrt.
Soltész Gyula, Sólyom János
A testhossz és a serdülési jelek életkortól függő percentilis értékeinek megállapításához lásd a XXXV/1-1. és 1-2. ábrát.
Megfigyelés, mérés
● A legutóbbi születésnaptól a vizsgálat időpontjáig eltelt idő átszámítása évre (XXXV/1-1. táblázat)
● Testhosszmérés: tized cm pontossággal.
● Serdülési jelek fokozatainak megállapítására lásd XXXV/1-2. táblázatot.
● Csontkor meghatározása: A csontok növekedési üteme, a csontmagvak megjelenésének ideje, sorrendje, a fugák záródása ugyanannál a népességnél is nagy szórást mutat, és az akcelerációval párhuzamosan változik. A csontkor meghatározására számos módszert használnak.
2.23. táblázat - XXXV/1-1. táblázat A legutóbbi születésnaptól a vizsgálat időpontjáig eltelt idő átszámítása évre
Év hónapban |
0/12 |
1/12 |
2/12 |
3/12 |
4/12 |
5/12 |
6/12 |
7/12 |
8/12 |
9/12 |
10/12 |
11/12 |
Év decimálisan |
0 |
0,1 |
0,2 |
0,2 |
0,3 |
0,4 |
0,5 |
0,6 |
0,6 |
0,7 |
0,8 |
0,9 |
2.24. táblázat - XXXV/1-2. táblázat Serdülési jelek fokozatainak megállapítása
Fiúk |
|
Genitalia |
|
1. stádium |
Prepubertális |
2. stádium |
A scrotum és a testisek már megnagyobbodtak. A scrotum bőre vörössé válik, a penis nagysága változatlan |
3. stádium |
A penis is megnagyobbodik(eleinte főképpen hosszban) a scrotum és a testisek további növekedésével egyidőben |
4. stádium |
A penis növekedése vastagságának és a glansnak megnagyobbodásával folytatódik, tovább nagyobbodnak a testisek és a scrotum bőre sötétebbé válik |
5. stádium |
Felnőtt genitalia |
Testis volumen |
Prader orchidometer |
Leányok |
|
Mamma |
|
1. stádium |
Prepubertális, csak a papilla emelkedik elő |
2. stádium |
Az emlő és a papilla kisfokú előemelkedése, az areola átmérőjének megnagyobbodása |
3. stádium |
Az emlő és az areola további növekedése és előemelkedése, de kontúrjuk még nem különül el egymástól |
4. stádium |
Az areola és a papilla kiemelkedik az emlő kontúrjából |
5. stádium |
Csak a papilla emelkedik ki, az areola ismét beolvad az emlő kontúrjába |
Mindkét nem |
|
Fanszőrzet |
|
1. stádium |
Prepubertális, fanszőrzet nincs |
2. stádium |
Szórványos, enyhén pigmentált, finom szőrzet, elsősorban a penis bázisán és a labia mentén |
3. stádium |
Sötétebb, „erősebb szálú” és göndörebb szőrzet, amely már szórványosan a mons pubis felé terjed |
4. stádium |
Felnőtt típusú szőrzet, amely azonban még lényegesen kisebb területet foglal el és nem terjed rá a comb medialis részére |
5. stádium |
Felnőtt típusú és kiterjedésű szőrzet (fiúkban a linea alba mentén való terjedés következik be legkésőbb) |
Az adatok berajzolása, és a percentilis érték leolvasása
● Testhossz percentilis évek megállapítása: A tizedévben megadott életkorhoz tartozó függőleges vonal és a cm-ben megadott magassághoz tartozó vízszintes vonal kereszteződésénél egy kb. 1 cm átmérőjű kitöltött kört rajzolunk. Leolvasható az aktuális testhossz korspecifikus percentilis értékének tartománya (pl. 10–25% között vagy 3%). Az ugyanazon időpontban meghatározott csontkorhoz tartozó függőleges vonal és az aktuális testmagassághoz tartozó vízszintes vonal kereszteződéséhez egy üres háromszöget rajzolunk és a kettőt egy vízszintes vonallal összekötjük.
● A serdülési jelek percentilisének megállapítása.
– Genitalia, mamma, fanszőrzet: a vizsgálat időpontjában észlelt fokozat sávjába rajzolunk egy kb. 1 mm átmérőjű kitöltött kört az aktuális életkornak megfelelő függőleges vonalra. Az anamnesztikus adatot kör formájában jelölhetjük.
– Testis:
● Ha az aktuális heretérfogat nem érte el a 4 mL-t, akkor nem rajzolunk be semmit sem.
● Ha az aktuális heretérfogat 4–11 mL között van, akkor a 4 mL jelzésű sávba helyezünk egy kitöltött kört a vizsgálatkori életkor vonalában.
● Ha az aktuális heretérfogat 12 mL vagy nagyobb, akkor a 12 mL jelzésű sávba helyezünk egy kitöltött kört a vizsgálatkori életkor vonalában.
– Menses: Az anamnézisben szereplő első menstruációhoz tartozó életkort jelöljük kitöltött körrel.
Leolvasható az adott serdülési jel percentilis, ami azt fejezi ki, hogy az átlagnépességben a gyermekek hány százaléka nem éri el ezt a fokozatot (Például: P2/fanszőrzet 2. stádiuma/lányokban 9,2 éves korban 97%-ban még nem észlelhető, illetve 13,7 éves korban már csak 3%-ban nem észlelhető. Tehát a növekedési percentilisek analógiájára a túlteljesítők magas percentilisbe esnek, az elmaradók alacsony percentilisbe.)
XXXV/1-1. ábra 0–18 éves fiúk növekedési standardja a serdülési jegyek életkortól függő percentilis értékeivel (Eiben O., Pantó, E. Novo Care, Novo Nordisk Growth Programme, 2002, Soltész Gy. és Sólyom J.)
XXXV/1-2. ábra 0–18 éves leányok növekedési standardja a serdülési jegyek életkortól függő percentilis értékeivel (Eiben O. Pantó, E. Nov Care, Novo Nordisk Growth Programme, 2002, Soltész Gy. és Sólyom J.)
XXXV/1-3. ábra Fiúk body mass indexének (BMI) percentilisei születéstől 18 éves korig (Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)
XXXV/1-4. ábra Leányok body mass indexének (BMI) percentilisei születéstől 18 éves korig (Készült az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat referenciaértékei alapján; Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R., KSH Népességtudományi Kutatóintézet)
Berkes Andrea, Maszárovics Zoltán, Nemes Éva, Oláh Éva
Oláh Éva
A teendőket a XXXV/2-1. táblázat és a XXXV/2-1. ábra összegzi.
2.25. táblázat - XXXV/2-1. táblázat Tuberculosisban szenvedő anya csecsemőjének kezelése
Anya |
Újszülött |
Megjegyzés |
Tuberculin-próba (PPD) pozitív, infekcióra utaló tünet nincs |
Terápia: – |
PPD 4–6 hetes, 3–4 hónapos és 12 hónapos korban. A kontaktok ellenőrzése |
Újonnan diagnosztizált tbc, minimális betegség, vagy a beteg >2 hetes kezelés után van és nem fertőző |
INH, amíg 6 hónapos korban a PPD-próba negatív és nincs aktív eset a családban. BCG, ha a compliance nem biztos |
Az anyát kezelésre beutalni. Ellenőrizni a csecsemő PPD próbáját 4–6 hetes, 3–4 hónapos és 6 hónapos korban |
Fertőző tbc-s anya csecsemője |
INH mint előbb, BCG mint előbb |
Ugyanaz, mint előbb. Izolálni az anyát a csecsemőtől, amíg az anya nem fertőz |
Haematogen szórás |
INH + Rifampin A kezelés abbahagyható 6 hónapos korban, ha a PPD próba pozitív és a mellkasröntgen negatív. A kezelés abbahagyható 12 hónapos korban, ha mind a PPD, mind a mellkasröntgen pozitív |
Ugyanaz, mint előbb. A csecsemő veszélyeztetett congenitalis tbc-re. PPD és mellkasröntgen születéskor. Ha nincs congenitalis tbc, izoláljuk az anyától, amíg az már nem fertőz |
XXXV/2-1. ábra Teendők tuberculosisra gyanús beteg esetében
Nemes Éva
Poliszacharid vakcinák
● Meningococcus elleni védőoltás
Vakcina:
– tisztított, kapszuláris poliszacharid antigént tartalmazó mono-, bi- vagy tetravalens oltóanyagok különböző meningococcus (A, C, W-135 és Y) szerocsoportok elleni immunizálásra:
● Mencevax ACWY (GlaxoSmithKline);Menpovax A+C (Chiron);MenomuneACYW-135 (Aventis Pasteur)
– konjugált meningococcus C-szerocsoportú poliszacharid oltóanyagok:
● CRM197-el konjugálva: Menjugate (Chiron Behring); Meningitec (Wyeth Lederle);
● tetanus toxoiddal konjugálva NeisVac-C (Baxter)
Oltás:
2–11 hónap: 3 adag 2 hónapos időközzel (min. 1 hónap)
≥12 hónap: 1 adag
Megjegyzés: 6 és 12 hónapos kor között általában 2 adagot szoktak adni.
● Pneumococcus elleni védőoltás
Vakcina:
– 23 pneumococcus szerotípus tisztított, kapszuláris poliszacharidját tartalmazó oltóanyagok:
● Pneumo 23(Aventis Pasteur); Pneumovax 2, (Merck Sharp Dohme)
– atoxikus, mutáns diftéria toxinnal (CRM197) konjugált 7-valens (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F szerotípusokat tartalmazó) pneumococcus elleni oltóanyag
● Prevenar (Wyeth Lederle)
Oltás:
Pneumococcus 7 szerotípusa elleni védőoltás ( Prevenar )
2–6 hónap: 3 adag 2 hónapos időközzel (min. 1 hónap) + 1 adag 12 hónapos kor után
7–11 hónap: 2 adag 2 hónapos időközzel (min. 1 hónap) + 1 adag 12 hónapos kor után
≥12 hónap: 2 adag minimum 2 hónapos időközzel
Pneumococcus 23 szerotípusa elleni védőoltás ( Pneumo 23 )
Csak 2 évesnél idősebb gyermekek számára. Egyszeri adag.
Pneumococcus infekció fokozott kockázata esetén 3 és 5 éves korban ismételjük meg a vakcinálást.
Im. vagy sc. injekció.
Diphteria + Tetanus + acellularis Pertussis elleni védőoltás
● (DPTa)
Vakcina: Infanrix
– DTP helyett adhatjuk. Kevesebb mellékhatás (lokális reakció, láz) jelentkezik.
A kontraindikációk hasonlók a DTP védőoltáséhoz.
Hepatitis infekciósa elleni oltás
● Hepatitis-A elleni védőoltás
Vakcina:
– formalinnal inaktivált hepatitis-A vírus
HAVRIX720 Junior (720U/0,5mL), HAVRIX 1440 (1440U/mL) (GlaxoSmithKline);
AVAXIM (Aventis Pasteur)
– tisztított, inaktivált hepatitis A vírus antigén
Vaqta Junior, Vaqta felnőtteknek (Merck Sharp Dohme)
Oltás:
1–15 év: 0,5 mL 2 adag 6 és 12 hónapos időközzel
≥16 év: 1 mL
Im. injekció. Haemorrhagias dyscrasia esetén sc. is adhatjuk.
● Hepatitis-A és B elleni védőoltás
Vakcina:
– inaktivált hepatitis-A vírust és rekombináns HBsAg-t tartalmazó oltóanyag
Twinrix (gyermekgyógyászati) – 0,5 mL (360 U inaktivált Hepatitis A + 10 mcg rekombináns HBsAg)
Twinrix (felnőtteknek) – 1 mL (720 U inaktivált Hepatitis A + 20 mcg rekombináns HBsAg)(Glaxo-SmithKLine)
Oltás:
1–15 év: 0,5 mL 3 adag, 0 – 1 – 6 hónap
≥16 év: 1 mL
Human papillomavírus (HPV) elleni oltás
Vakcina:
– Rekombináns VLP (virus like particulum) típusú oltóanyag négy (HPV6, 11, 16, 18) szerotípus ellen
Silgard (Merck Sharp Dohme)
– Rekombináns VLP (virus like particulum) típusú oltóanyag két (HPV16, 18) szerotípus ellen, AS04 adjuvánssal
Cervarix (GlaxoSmithKline)
Influenza elleni oltás
Vakcinák:
– Alumínium-foszfáthoz adszorbeált, elölt A és B vírust tartalmazó oltóanyag
Fluval (Omninvest)
– Elölt, hasított (split) vakcinák
Fluarix (GlaxoSmithKline); Vaxigrip(Aventis Pasteur);
Begrivac (Chiron Behring)
– Tisztított, felszíni antigént (subunit vakcina) tartalmazó oltóanyag
Influvac S (Solvey)
– További vakcinák: Istivac Infantil, Chiroflu, Fluad
Oltás:
6–35 hónap: 0,25 mL 2 adag 1 hónapos időközzel, ha először részesül a védőoltásban
3–8 év: 0,5 mL 1 adag a további oltásoknál
≥9év: 0,5mL 1 adag
13 évesnél fiatalabb gyermekeknél a subunit vagy fragmentált vakcinák javasoltak.
Tojásallergia vagy Guillan–Barré-szindróma esetén ne adjuk.
Im. vagy sc. injekció.
Kullancsencephalitis elleni oltás
Vakcina:
– Csirkeembrió fibroblaszt sejteken előállított, elölt vírust tartalmazó oltóanyagok
FSME-IMMUN Junior, FSME-IMMUN 0,5mL felnőtteknek , (Baxter);
Encepur Junior, Encepur adults (Chiron Behring)
Rotavírusok elleni oltás
Vakcina:
– Orális élő, attenuált human rotavírust (G1[P8]) tartalmazó oltóanyag
Rotarix (GlaxoSmithKline)
– Orális pentavalens (G1, G2, G3, G4, P1[A8]), human-bovin reasszortans oltóanyag
Rotateq (Merck) – törzskönyvezés folyamatban
Varicella elleni oltás
Vakcina:
– Élő, attenuált VZV-t (Oka-törzs) tartalmazó oltóanyag
Varilrix (GlaxoSmithKline)
Passzív immunizálás RSV infekció megelőzésére
Oláh Éva
2.26. táblázat - XXXV/2-2. táblázat A tetanuszfertőződés kockázata a sérülés jellegétől függően
A seb jellemzői |
Tetanuszfertőzésre nem gyanús sérülés |
Tetanuszfertőzésre gyanús |
A sérülés és a sebellátás között eltelt idő |
6 óránál kevesebb |
6 óránál több |
A seb formája |
vonalas |
szakított, roncsolt |
Mélysége |
≤ 1 cm |
> 1 cm |
Keletkezés |
éles eszközzel szerzett sérülés (kés, üveg) |
égés, szúrás, lövés, fagyás |
Szövetelhalás |
nincs |
van |
Szennyezettség (föld, országúti por, nyál) |
nincs |
van |
Az ún. tetanuszfertőzésre nem gyanús, tiszta, kis sérülések a sebellátáson túl semmilyen specifikus tetanuszprevenciót nem igényelnek.
A tetanuszfertőzésre gyanús sérülések alkalmával a sebészi ellátáson kívül a sérülteket a XXXV/2-3. táblázat szerint kell védőoltásban részesíteni:
2.27. táblázat - XXXV/2-3. táblázat Sérülések esetén tetanuszprevenció céljából alkalmazott specifikus profilaxis (Epinfo)
Oltási státusz |
Tetanuszfertőzésre nem gyanús sérülés (tiszta, kis sérülések) |
|
Tetanuszfertőzésre gyanús sérülés (szennyezett, egyéb sérülés) |
|
|
TT |
TETIG |
TT |
TETIG |
Alapimmunizálásban * és emlékeztető oltásban részesült felnőtt és 16 éven aluli gyermek, alapimmunizálásban részesült csecsemő, ha az utolsó oltástól eltelt idő 5 évnél kevesebb |
nem |
nem |
nem |
nem |
Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt/gyermek, ha az utolsó oltástól eltelt idő 5 év vagy 5–10 év között van |
nem |
nem |
igen |
nem |
Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt, ha az utolsó oltástól eltelt idő 10 év, vagy annál több |
nem |
nem |
igen |
nem/igen** |
Oltatlan, vagy kevesebb mint három oltásban részesült vagy ismeretlen státuszú felnőtt |
nem |
nem |
igen |
igen |
Életkora miatt még védőoltásban nem részesült két hónaposnál fiatalabb csecsemő, továbbá egy vagy két tetanusz toxoidtartalmú védőoltásban részesült csecsemő/kisgyermek az utolsó oltást követő két héten belül |
nem |
nem |
nem |
igen |
Ismeretlen státuszú/két hónapos vagy annál idősebb oltatlan/vagy egy-két tetanusz toxoid védőoltásban részesült csecsemő/kisgyermek, az utolsó oltást követő két héten belül |
nem |
nem |
igen |
igen |
* Alapimmunizálás: csecsemőkorban három, négyhetes időközzel adott tetanusz-toxoidot tartalmazó részoltásból áll.
A felnőttkorban kezdett alapimmunizáláshoz két, 4–6 hetes időközzel adott tetanusz-toxoidot tartalmazó vakcina beadása szükséges.
** Igen, ha a seb súlyosan roncsolt vagy földdel szennyezett, idegentest maradt bent, fejsérülés fordult elő, shock, kivérzés, súlyos égési sérülés, radioaktív sugárzás esete áll fenn, akkor a toxoid mellett testtömeg-kilogrammonként legalább 4E humán antitetanusz immunglobulin (TETIG 500) adandó.
Veszettségre gyanús sérülés esetén az oltásokat haladéktalanul meg kell kezdeni (posztexpozíciós oltás). A gyermekeknek és a felnőtteknek a 0., 3.,7., 14. és a 30. napon kell beadni egy-egy adagot.
2.28. táblázat - XXXV/2-4. táblázat Aktív védőoltás után javasolt várakozási idő
|
Élő vakcina |
Nem élő vakcina |
Primovaccinatio |
6 hét |
4 hét |
Revaccinatio |
4 hét |
1 hét |
● Passzív védőoltás után nem szükséges a műtét halasztása.
● Aktív védőoltás után javasolt várakozási időt lásd a XXXV/2-5. táblázatban!
2.29. táblázat - XXXV/2-5. táblázat Aktív immunizálás optimális időpontja műtét után
|
|
Élő vakcina |
Nem élő vakcina |
Kis műtét |
Primovaccinatio |
6–8 hét |
2–4 hét |
|
Revaccinatio |
ugyanaz |
ugyanaz |
Nagy műtét |
Primovaccinatio |
Gyógyulást követő 3 hónap múlva |
|
|
Revaccinatio |
ugyanaz |
ugyanaz |
Vérkészítmény/ |
Primovaccinatio |
Minimum 3 hónap múlva (kivéve OPV) |
|
Immunglobulin adása után |
Revaccinatio |
ugyanaz |
ugyanaz |
● Passzív védőoltás bármikor elvégezhető
● Aktív immunizálás optimális időpontját műtétet követően lásd a XXXV/2-6. táblázatban!
2.30. táblázat - XXXV/2-6. táblázat Antivirális kezelés B vírushepatitisben
Interferon | |
Felnőttek: |
Gyermekek: |
INF alfa 2b (Intron-A) vagy IFN alfa 2a (Roferon) heti 3×
PEG-IFN alfa 2b (PEGIntron) vagy PEG-IFN alfa 2a heti 1× |
IFN-alfa 2b: 3-10MU/ m2 heti 3 alkalommal |
Nukleoz(t)id analógok | |
Felnőttek: |
Gyermekek: |
Citidin lamivudin (Zeffix) emtricitabine (Coviracil) elvicitabine valtorcitabine Adenin adefovir (Hepsera) remofovir (Heparvir B) Guanozin entecavir Timin clevudine telbivudine |
lamivudine: 3mg/ttkg/nap |
Maszárovics Zoltán
XXXV/2-2.ábra Akut HBV infekció teljes gyógyulással
XXXV/2-3.ábra Akut HBV infekció, melyet okkult hepatitis B követ
XXXV/2-4. ábra Akut HBV infekció, melyet krónikus aktív hepatitis követ
XXXV/2-5. ábra HCV infekció teljes gyógyulással (az akut fázis általában tünetszegény)
XXXV/2-6. ábra HCV infekció krónikussá válással (az akut fázis gyakran tünetszegény)
2.31. táblázat - XXXV/2-7. táblázat Antivirális kezelés C vírushepatitisben
Felnőttek: |
Gyermekek: |
PEG-IFN alfa 2b (PEGIntron) vagy PEG-IFN alfa 2a (Pegasys) heti 1× + ribavirin (Rebetol vagy Copegus) |
IFN alfa 2b (Intron-A) 3-10MU/m2 heti 3 alkalommal |
Berkes Andrea
Definíció és általános megállapítások
A Clostridium botulinum (Cb), illetve az általa termelt neurotoxin (botulin) okozta megbetegedés, amely különböző klinikai formákban manifesztálódhat.
A baktérium a talajban, porban, bizonyos tengerekben, az állatok bélcsatornájában széles körben elterjedt (kedvező környezeti feltétel: a talaj magas víztartalma és alkalikus pH-ja).
A Clostridium botulinum Gram-pozitív spóraképző, hőstabil spórájú, de hőre érzékeny neurotoxint termelő, obligát anaerob pálca. További patogén, botulin toxint termelő kórokozók: C. butyricum, C. baratii. A nyolc (A-G) különböző antigenitású neurotoxin közül emberi botulizmus hátterében az A, B, E és FD típus állhat.
Patomechanizmus
A botulinum toxin gátolja az acetilkolin felszabadulását a kolinerg neuromuscularis junctiókon. A gátlás először az autonom, majd az akaratlagos izomműködés szintjén érvényesül. A kötődés A és B típusú toxinok esetén irreverzibilis, tehát gyógyulás akkor indulhat el, mikor elegendő számú új, toxinmentes receptor jelenik meg a neuromuscularis junctiókon, de más toxintípusoknál ettől eltérő mechanizmust igazoltak.
Klinikai formák
● Ételmérgezés: a preformált toxin elfogyasztásával jön létre (nem kellően hőkezelt húsok (hurka, kolbász, füstölt sonka, szalonna), ritkábban zöldségek, gyümölcsök, gombák és tengeri élőlények)
● Csecsemőkori botulizmus: oka a csecsemő bélrendszerének toxintermelő baktériummal való kolonizációja.
● Seb-botulizmus: a seb C.b. kontaminációja váltja ki.
● Felnőttek fertőzéses eredetű botulizmusa
● Botulin toxinnal kezelt betegekben mellékhatásként jelentkező botulizmus.
Mivel a C. b. általában nem termel proteolyticus enzimeket, a fertőzött étel nem feltétlenül lesz bűzös. A hűtőszekrény nem véd minden C. b. csoporttal szemben, mivel a non-proteolyticusak 3–4°C-on is képesek toxintermelésre.
Klinikai tünetek
● Gastrointestinalis tünetek:hányinger, hányás, hasmenés az ételmérgezéses esetek egyharmadában fordul elő, de a petyhüdt bénulás kialakulását követően az obstipatio a jellemző. Csecsemőkori botulizmusban az obstipatio lehet a betegség első jele.
● Nyálkahártyatünetek: extrém fokban száraz nyálkahártya, dysphagia, dysarthria, dysphonia.
● Szemtünetek:diplopia, homályos látás, fénymerev vagy tág pupillák, ptosis.
● Neurológiai tünetek: Progresszív, deszcendáló paralysis. A légzésbénulás kialakulása alattomosan zajlik, a légzési nehezítettség klasszikus tünetei – gasping, erőltetett légzőmozgások, segédizmok használata nem figyelhető meg. A légzésbénulás korai halálhoz vezethet. Ezért botulizmus legkisebb gyanúja esetén a légzés igen szoros monitorozása elengedhetetlen.
● Húgyúti tünetek: vizeletretenció a detrusor gyengeség miatt (sokáig tünetmentes maradhat).
A botulin toxint számos neurológiai betegségben (pl. cervicalis torticollis, strabismus, cerebral paresis, migraine, traumás agysérülés és különböző mozgászavarok) gyógyszerként alkalmazzák. A bioterrorizmus egyik lehetséges fegyvere.
Csecsemőkori botulizmus
A gastrointestinális traktusban in vivo szaporodó, toxint termelő kórokozók a jellemzők. Extrém súlyos lefolyás esetén a betegség hirtelen csecsemőhalál képében manifesztálódhat. A 2–4. hónapra eső incidenciacsúcs egybeesik a hirtelen csecsemőhalál áldozatainak leggyakoribb életkorával.
● Prediszponáló tényezők:
– relatív gyomorsavhiány,
– éretlen immunrendszer (secretoros IgA-hiány),
– lassú béltranzitidő (kevesebb mint napi 1 széklet),
– mézfogyasztás,
– elválasztás (bélflóra átalakulása miatt).
Az anyatejes táplálás botulizmussal szembeni protektív hatásáról megoszlanak a vélemények, egyes szerzők kockázati tényezőként említik.
Jóllehet a magyarországi mézekben kórokozót nem sikerült azonosítani, egy évesnél fiatalabb csecsemőknek méz adása nem javasolt.
Differenciáldiagnosztika
Sepsis, pneumonia, dehydratio, elektrolit-zavarok, veleszületett anyagcserezavar, akut vírusfertőzés, Guillai–Barré-szindróma, myasthenia gravis, poliomyelitis, szerves-foszfát mérgezés, nehézfémmérgezés.
Különbséget kell tennünk a csecsemőkori infekciós forma és az ételmérgezés között (XXXV/2-8. táblázat )
2.32. táblázat - XXXV/2-8. táblázat Az ételmérgezés és az infektív csecsemőkori botulizmus tünetei
Ételmérgezéses forma |
|
Csecsemőkori infektív forma |
|
Inkubációs idő: |
12–36 óra* |
Inkubációs idő: |
3–30 nap |
Dysphagia |
96% |
Szopási-etetési nehezítettség |
96% |
Szájszárazság |
93% |
Rongy-baba fej tünet |
96% |
Diplopia |
91% |
Hypotonia |
93% |
|
|
Gyenge sírás |
84% |
Dysarthria |
84% |
Obstipatio |
83% |
Végtaggyengeség |
73% |
Lethargia |
71% |
Obstipatio |
73% |
Mimikai izmok gyengesége |
69% |
Homályos látás |
65% |
Irritabilitás |
61% |
Nausea |
64% |
Hyporeflexia |
52% |
Dyspnoe |
60% |
Tág vagy rossz fényreakciójú pupillák |
50% |
Vomitus |
59% |
Légzési nehezítettség |
43% |
Hasi görcsök |
42% |
|
|
Diarrhoea |
9% |
|
|
* Enyhe esetekben 10 nap is lehet
Diagnózis
Anamnézis
● Ételfogyasztásra vonatkozó adatok
● A fenti klinikai manifesztációkra vonatkozó panaszok
Fizikális vizsgálat
● Részletes gyermekgyógyászati vizsgálat, különös tekintettel a nyálkahártya tünetekre, neurológiai és szemészeti eltérésekre.
● A teljes bénulás előtt megtartott mélyreflexek
● Megtartott szenzórium, orientáció.
Laboratóriumi vizsgálatok
● We, CRP (normál tartományban).
● Kvantitatív és kvalitatív vérkép (rendszerint eltérés nélkül).
● Liquor: eltérés nélkül.
Eszközös vizsgálatok
● ENG: eltérés nélkül.
● EMG: a magas tartományban (20–50 Hz) történő repetitív ingerlésre kialakuló lépcsőfokszerű potenciálok (BASP: brief, small, abundant, motor-unit action potential). Az esetek 15%-ában normális görbe.
Kórokozó kimutatása
● A betegség azonnali bejelentése kötelező. A kórkép gyanúja esetén a helyileg illetékes Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot telefonon kell értesíteni. A betegtől 20 mL nem alvadásgátolt vért, csecsemőkori botulizmus esetén székletmintát kell küldeni a Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Bakteriológiai Osztályára, illetve a gyanús ételmintát az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézetbe. Pozitív eredményt leghamarabb 18 óra, negatív eredményt 4 nap múlva közölnek.
● Bio-assay módszer: egéroltási próba – a diagnózis felállításának legbiztosabb módszere. Ha az oltott egér 24 órán belül légzési elégtelenségben elpusztul, a teszt pozitívnak tekintendő. Ha az antitoxinnal előkezelt egér életben marad, bizonyítja az adott szerotípussal történt mérgezést.
Kezelés
Antitoxin
● Adása minden felmerülő felnőttkori étel eredetű botulizmus esetén javasolt. A beadás ideje jelentősen befolyásolja a szer hatékonyságát. A kereskedelmi forgalomban lévő antitoxinok általában ló eredetűek. A botulizmus trivalens (A, B, E) vagy polyvalens (A, B, C, D, E, F) antitoxin nem neutralizáló hatású.
● Csecsemőkori botulizmusban a ló eredetű antitoxin adása a szer nem bizonyított hatékonysága és a csecsemőket súlyosan veszélyeztető anafilaxia (az esetek 8–20%-ában) miatt nem javasolt. Az Amerikai Egyesült Államokban 2003 októberétől forgalomban van humán botulizmus immunglobulin, mely az eddigi tapasztalat szerint csökkenti a kórházi kezelés, a lélegeztetés, a szondatáplálás idejét és a kezelés költségét. Mellékhatásként csak enyhe allergiás reakciókat észleltek.
Aktív immunizálás
● Lehetséges, de a betegség ritkasága, illetve az immunizáció létrejöttéhez szükséges hosszú idő (hónapok) miatt a gyakorlatban csak a magasan veszélyeztetett laboratóriumi dolgozók oltása történik meg.
Toxin eltávolítása szervezetből
● Étel eredetű botulizmusban a bél-paralysis miatt elhúzódó toxinhatás magas beöntésekkel, hashajtással csökkenthető.
Szupportív terápia – táplálás
● Légzés monitorozása és fenntartása (a légzési rezerv legkisebb mértékű csökkenése esetén készen kell állni endotrachealis intubáció elvégzésére).
● Táplálás: nasojejunalis, illetve nasogastricus szondán át. A csecsemő táplálását lehetőleg anyatejjel végezzük. Nasogastricus szonda alkalmazása a gyomor dekompressziója céljából, hólyagkatéterezés a vizeletretenció megakadályozása érdekében szükséges.
● Fájdalomcsillapítás, nyugtatás (gépi lélegeztetés alatt nélkülözhetetlen) A teljesen bénult beteg éber, a betegségről, a kezelésről tájékoztatni kell.
Antibiotikumok adása kerülendő, mert az antibiotikum-terápia a baktérium szétesése révén gyors, hirtelen toxinfelszabadulást okozhat. Aminoglikozidok és a clindamycin neuromuscularis blokádot potencírozó hatásuk miatt különösen ellenjavalltak!
Szövődmények
● Nosocomialis infekció: A tartós intenzív terápia következményeként gyakori.
Figyelmeztető jel a láz, hiszen a botulizmusra nem jellemző.
Leggyakoribb: pneumonia, (hajlamosító tényezők: rossz nyelési reflex, száraz nyálkahártya, az alacsony légzési volumen miatt kialakult atelectasiák, a gyomortartalom aspirációja.
Teendő:
– helyes pozicionálás a fejvég megemelésével (a rekesz kitérését is segíti),
– a légutak védelme: párásítás, mucolyticumok,
– kielégítő tüdő expanzió biztosítása a lélegeztetés során,
– a tartós trachealis intubáció következménye subglotticus stenosis, tracheomalatia lehet.
● Húgyúti infekciók, neurogén hólyag: a tartós katéterviselés miatt inadekvát antidiuretikus hormon termelése ritka, főleg lélegeztetett betegeknél fordul elô.
Prognózis
● Az A, B típusú neurotoxinok által irreverzibilisen blokkolt motoros végkészülékek regenerálódása új motoneuronok képződésével következik be.
● A teljes gyógyulás 1-2 hónapot is igénybe vehet.
A mortalitás a XX. század elején 70% körül volt, ez jelenleg 15%-ra csökkent, azonban a légzési elégtelenség megfelelő ellátásával, korrekt szupportív kezeléssel 1% alá csökkenthető.
Polgár Marianne
● A probiotikumok élelmiszerekben található élő mikroorganizmusok, amelyek kedvező hatást gyakorolnak az ember egészségére. Leggyakrabban a Lactobacillus és Bifidobacterium csoportba tartoznak. Bélbe való bejuttatásukkal és kolonizálódásuk elérésével számos betegségben terápiás hatás érhető el. Tejtermékek, húsáruk, italok, általában a fermentált élelmiszerek tartalmazzák.
● A prebiotikumok olyan nem emészthető élelmiszer-összetevők, amelyekre nem hatnak a gyomor-bélrendszer felső szakaszában található emésztőenzimek, változatlan formában jutnak el a vastagbélig, ahol serkentik a bél mikroflórájában található Bifidobacterium és Lactobacillus törzsek szaporodását, és meggátolják a patogén kórokozók megtapadását. Az élelmiszerekben leggyakrabban előforduló prebiotikumok az oligoszacharidok (fruktooligoszacharidok, galakto-oligoszacharidok vagy a laktulóz). Az anyatejben jelentős mennyiségben vannak prebiotikus hatású oligoszacharidák. Számos élelmiszerfajtában, tejtartalmú élelmiszerekben, tésztafélékben, húsárukban megtalálhatók, természetes forrása a fokhagyma, cikória, articsóka stb.
● A szimbiotikumok olyan alkotórészek, melyek kombinálják a probiotikumokat és a prebiotikumokat, és főként tejtermékekben találhatók.
Kalóriaigény az egyes életkorokban
<1 év–1 év 100–120 kcal/ttkg
1–3 év 100 kcal/ttkg
4–6 év 90 kcal/ttkg
7–9 év 80 kcal/ttkg
10–12 év 70 kcal/ttkg
13–15 év 60 kcal/ttkg
16–19 év 50 kcal/ttkg
Folyadékigény az egyes életkorokban
<1–6 hó 120–140 mL/ttkg
3 hó 140–150 mL/ttkg
6 hónap 130–155 mL/ttkg
9 hónap 125–145 mL/ttkg
1 év 120–135 mL/ttkg
2 év 115–125 mL/ttkg
4 év 100–110 mL/ttkg
6 év 90–100 mL/ttkg
10 év 70–85 mL/ttkg
14 év 50–60 mL/ttkg
18 év 40–50 mL/ttkg
Speciális étrendek
Gluténmentes étrend (coeliakiában)
● Megengedett ételek (az ételt jól meg kell főzni):
– Rizs, rizsből készült cereáliák
– Kukorica
– Burgonya, fehérrépa, sárgarépa, cékla
– Tök, borsó, bab, spárga, paradicsom, olajbogyó
– Banán, körte, barack, őszibarack, eper, gyümölcslé
– Húsok: csirke, marha, disznó, bárány, hal (friss)
– Tojás, tej, sajt, vaj
– Zselatin, tejsodó
– Méz, cukor, melasz
● Kerülendő ételek:
– Kenyér, gabonatermékek, keksz, fánk, palacsinta
– Kész bébiételek
– Virsli, kolbász, löncshús,
– Chili, pörkölt, hal- vagy húspástétom, sonka
– Minden majonézes salátaöntet
– Habart zöldségételek
– A kereskedelemben kapható fagylalt
– Kandírozott gyümölcs, csokoládé
– Makaróni, tésztafélék
Alacsony kalóriájú étrend (kövéreknek)
● A testsúlyt nem szabad drasztikusan csökkenteni!
● Hagyjunk időt az alkalmazkodáshoz!
● Erősítsük a gyermek önérzetét aktivitásra ösztönözve őt!
● A jó étrend, különösen a serdülőkor idején, a fehérje- és kalciumdús, zsír- és szénhidrátszegény étrend.
● A megfelelő növekedéshez szükséges kalóriabevitel:
– Serdülőkorban: lányok esetében 1300 kcal/nap, fiúknál 1400 kcal/nap.
– Idősebb korban (felnőtteknél) 1000 kcal/nap-ra csökkenthető.
– A kalória legalább 20%-a fehérje legyen.
● A napi kalóriabevitelt osszuk el a három fő étkezésre. Forszírozzuk a nyers sárgarépa, zeller és egyéb nyers zöldség fogyasztását!
● A divatos fogyókúra-étrendek vízvesztés és az izomzat csökkenése révén eredményeznek fogyást, kerülendők!
Javasolt étrend cystás fibrosisban
● Kalória: 200 kcal/ttkg minden három-négy órában.
● Zsír: Korlátozzuk a zsírt, de ne vegyük ki teljesen az étrendből.
● Adjunk 1% zsírtartalmú tejet.
● Fehérje: 4 g/ttkg/nap.
● Vitaminok: kétszer a szokásos dózis, beleértve a K- és E-vitamint is.
● Pancreasenzimek gyógyszeres pótlása.
● Ne álljon az enzim az ételben, és ne melegítsük azzal együtt az ételt.
Laktózmentes étrend
Primer vagy szekunder laktózintoleranciában (congenitalis laktázhiány, virális, bakteriális, protozoon vagy toxin okozta gastroenteritis, coeliakia, galactosaemia, cystás fibrosis, Crohn-betegség, giardiasis, colitis ulcerosa, rövidbél-szindróma, neomycinkezelés esetén).
● Kerülendő ételek:
– Tej és tejtermékek (vaj, tejföl, sajt, joghurt, tejport tartalmazó félkész ételek)
– Máj
– Borsó
– Szójabab
– A tej helyettesítésére csecsemőnek laktózmentes tápszer, idősebb gyermekeknek laktózmentes tej adandó.
– Az átmeneti laktózintoleranciában a 2–6 hét után fokozatosan visszaadható a laktóz.
● Egyéb lehetôség:
– Laktáz enzim tartalmú készítmény fogyasztása, mely alkalmas a táplálékban levô laktóz lebontására.
2.33. táblázat - XXXV/3-1. táblázat Energiaigény különböző gyermekkori betegségekben
Betegség |
Energiaszükséglet | |
Cystás fibrosis |
A kornak megfelelő energiaigény 130%–150%-a | |
Bronchopulmonalis dysplasia |
<1év 120-150 kcal/ttkg | |
Gyulladásos bélbetegség |
A kornak megfelelő energiaigény 140–150%-a | |
Daganatos betegség |
az alap anyagcsereráta 140–180%-a | |
AIDS |
a kornak megfelelő energiaigény 100–150%-a | |
Kritikus állapotú beteg |
0–1 év 1–3 év 4–7 év 8–10év 11–14év >14év |
90–120 kcal/ttkg 80–90 kcal/ttkg 70–85 kcal/ttkg 55–70 kcal/ttkg 45–55 kcal/ttkg 35–45 kcal/ttkg |
Égés |
<1év 1–12év >12év |
2100 kcal/m2+1000 kcal/m2 égett terület 1800 kcal/ m2+1300 kcal/ m2 égett terület 1500 kcal/ m2+ 1500 kcal/ m2 égett terület |
Veleszületett szívbetegség (<~év) |
A számított kalóriaigény 140%-a, ≥ 150 kcal/ttkg |
|
Akut veseelégtelenség |
Konzervatív kezelés |
0–2 év: 95–150 kcal/ttkg >2 év: a számított kalóriaigény 100%-a |
|
Peritoneális dialízis |
0–2 év: 95–150 kcal/ttkg >2 év: a számított kalóriaigény 100%-a |
|
Hemodialízis |
0–2 év: 95–150 kcal/ttkg >2 év: a számított kalóriaigény 100%-a |
Krónikus veseelégtelenség |
Predialízis |
0–6 hó: 115–150 kcal/ttkg 6–12 hó: 95–150 kcal/ttkg 1–2 év: 95–120 kcal/ttkg >2 év: ≥ a számított kalóriaigény 100%-a |
|
Peritoneális dialízis |
0–6 hó: 115–150 kcal/ttkg; 6–12 hó: 95–150 kcal/ttkg 1–2 év: 95–120 kcal/ttkg; >2év: ≥ a számított kalóriaigény 100%-a |
|
Hemodialízis |
0–6 hó: 115–150 kcal/ttkg; 6–12 hó: 95–150 kcal/ttkg 1–2 év: 95–120 kcal/ttkg; >2 év: ≥ a számított kalóriaigény 100%-a |
Krónikus májbetegség |
a javasolt diétás előírás ≥ 130%-a 120–200kcal/ttkg |
|
(Lásd XXXV/3-2. táblázat)
2.34. táblázat - XXXV/3-2. táblázat Hányás: diagnosztikus és terápiás útmutató
Diagnózis |
Kezelés |
Központi idegrendszeri eredetű Tumor, intracranialis nyomásfokozódás, infekció, migrén Jellemző: a tünetek akut, alattomos vagy ciklikus megjelenése, gyakran társul neurológiai jelekkel, vagy tünetekkel |
Az alapbetegség kezelése |
Gyógyszerek |
|
Kemoterápia, ipecacuanha, aminophyllin, ólom, egyéb A hányás rendszerint akutan lép fel a gyógyszer bevételével összefüggésben |
Kemoterápia okozta hányás HT3-antagonista-előkezeléssel megelőzhető (lásd a XXVII/2. fejezetet!) |
Extraintestinalis infekció |
|
Sepsis, húgyúti infekció, otitis media, pneumonia, meningitis A tünetek akut vagy lappangó megjelenése A hányás hasmenéssel vagy anélkül Gyakori a láz Társuló tünetek lehetnek |
Az alapbetegség kezelése |
A gastrointestinális traktus anatómiai rendellenessége |
|
Pylorusstenosis, volvulus, atresia, stenosis invaginatio, Hirschsprung-betegség stb. Akut vagy krónikus tünetek Esetenként (pl. pylorus) sugárhányás A has fizikális lelete rendszerint utal az alapproblémára |
Az alapbetegség sebészi kezelése |
Gastrointestinalis traktus infekciója |
|
Bakteriális, virális vagy parazita Tünetek akut vagy lappangó fellépése A felső vagy alsó Gl traktus érintettsége A hányás rendszerint nem sugárhányás Láz és/vagy hasmenés lehet |
Folyadékterápia, per os vagy parenteralisan Elektrolitpótlás (lásd a XIV. és a XVII. fejezetet!) |
Vestibularis eredetű hányás |
|
A hányás akutan lép fel az utazással vagy mozgással összefüggésben |
Antihisztamin hatásos lehet (utazás előtt alkalmazva) |
Anyagcserebetegségek |
|
Diabeteses ketoacidosis, uraemia, Reye-szindróma, hypercalcaemia, anyagcsere-eltérések Akut vagy krónikus tünetek Hányás rendszerint nem sugárhányás Gyakran jár egyéb tünetekkel (dehidráció, polydipsia, veseelégtelenség, görcsök) |
Alapbetegség kezelése |
Hibás táplálási technikák |
|
Hibás etetési módszer, az étel nem megfelelő elkészítése vagy tárolása Gastroesophagealis reflux A gyermek egyébként egészséges (fejlődésbeli elmaradás lehet) |
Táplálási tanács, nevelés Fejlődési elmaradás esetén, kórházi kezelés GOR: antireflux tápszer, pozicionálás |
Terhesség Reggeli rosszullét Hyperemesis gravidarum Akut vagy lappangó kezdet Terhesség első trimesterében |
Pyridoxin, esetleg antihisztamin vagy phenothiazin (hatásuk korlátozott) |
Irradiáció A hányás rendszerint akutan lép fel, az irradiációs kezeléshez társulva |
Antihisztamin, pyridoxin Haloperidol hatásos, de nem ajánlatos az extrapyramidalis mellékhatások miatt |
Berényi Marianne, Katona Ferenc, Oláh Éva
Oláh Éva
Autoreguláció
A szisztémás vérnyomás bizonyos határain belül az agyban úgy változik a vascularis rezisztencia, hogy az agyi vérátáramlás konstans maradjon:
CBF = cerebralis perfúziós nyomás / cerebralis vascularis rezisztencia = szisztémás artériás nyomás – intracraniális nyomás / cerebralis vascularis rezisztencia
Cerebralis vérátfolyás (Cerebral blood flow: CBF)
Hypercapnia és hypoxia növelik a cerebralis vérátfolyást perivascularis acidosis és következményes vasodilatatio révén.
Intracranialis nyomás
A suturák összenövését követően az intracranialis tér nem tágulhat. Az intracranialis komponensek (liquor, agyállomány, vér) növekedése vagy térfoglaló folyamatok gyorsan növelik az intracranialis nyomást. Ezt átmenetileg kompenzálja a fokozott liquorreabsorptio és a vénák kompressziója, a folyamatosan fennálló intracranialis nyomásnövekedés beékelődéshez és halálhoz vezet.
Oláh Éva
2.35. táblázat - XXXV/4-1. táblázat Fejfájások differenciáldiagnosztikája
Intracranialis nyomásfokozódás |
daganat, abscessus, trauma, hydrocephalus, pseudotumor cerebri, vérzés |
Intracranialis nyomáscsökkenés |
Lp-t vagy Vp shuntöt követően, liquorcsorgás (pl. basistörés esetén) |
Fájdalomhoz társuló fejfájás |
fejtető, szem, fül, sinusok, orr, fogak, pharynx, nyakcsigolyák |
Meningealis fájdalom |
meningitis, leukaemia, vérzés |
Vascularis |
migrén, hypertensio |
Idegi eredetű |
fejtető, neuritis (pl. trigeminus) |
Csont eredetű |
osteitis, osteoma, törés |
Izom eredetű |
stressz, tenziós fejfájás |
Pszichogén |
depresszió, kimerültség, veszekedés |
Oláh Éva
Enyhe fejtrauma
Eszméletvesztéssel nem jár, de fejfájás, szédülés, hányinger, hányás kísérheti.
Agyrázkódás
Átmeneti eszméletvesztés, amit álmosság, retrograd vagy anterograd amnesia vagy ritkábban görcs követ. Gondos vizsgálat után meg kell ítélni CT, koponyaröntgen vagy egyéb vizsgálat szükségességét. Megfigyelés szükséges a későbbi vérzés és agyoedema felismerése céljából.
Súlyos fejtrauma
● „Megrázott bébi szindróma”: a gyermekbántalmazás gyakori formája, amely retinalis vagy intracranialis vérzéssel társulhat. Keresni kell a bántalmazásra utaló egyéb klinikai jeleket. CT, csontröntgenek, szemészeti vizsgálat szükséges, és jelenteni kell a védelmi szerveknek.
● Súlyos zárt koponyasérülés: tartós eszméletvesztéssel jár, a Glasgow coma score <8. Az intracraniális vérzés vagy oedema nyomásnövekedéshez és idegrendszeri tünetekhez vezethet. A nyakat immobilizálni kell mindaddig, amíg a cervicális gerinc állapota tisztázódik. Intenzív ellátás és idegsebész konzílium szükséges.
● Nyitott fejsérülés: impressziós, összetett vagy áthatoló koponyatörés. Az ellátása, mint a súlyos zárt koponysérülésé. Antibiotikum adását mérlegelni kell.
● Agysérülés következményei: a súlyos agysérülés fizikális, kognitív vagy pszichiátriai rendellenességekhez vezethet.
– A prognózist a kóma és az amnesia tartama határozza meg, legjobb 5–19 éves kor között.
– Fizikai következmény lehet: fejfájás, szédülés, hydrocephalus, mozgássérülés stb. Egyesekben epilepsia alakulhat ki, leginkább a sérülést követő első éven belül. További következmények lehetnek: memóriazavar, tanulási nehézségek, fokozott függőség, magatartászavarok.
Oláh Éva
Epilepsia
Két vagy több, lázzal nem járó görcs.
Status epilepticus
Harminc percnél hosszabb ideig tartó görcsös állapot, vagy visszatérő görcsök anélkül, hogy közben a beteg tudata feltisztulna.
Lázgörcs
Lázhoz társuló rövid ideig tartó generalizált görcs központi idegrendszeri infekció vagy egyéb, a központi idegrendszer betegségére utaló tünet nélkül.
Megjelenése: 6 hónap és 5 éves kor között. A gyermekek 3–4%-át érinti, az esetek 10–50%-ában a családi anamnézis pozitív.
Lumbálpunkció szükségessége megítélendő, ha
● a görcs 15 percnél hosszabb ideig tart
● góctünetek észlelhetők
● 24 órán belül a görcs visszatér
● kóros neurológiai tünetek észlelhetők
● 18 hónapos kornál fiatalabb gyermeken lép fel
● a gyermek több mint 48 órája orvosi ellátás, illetve antibiotikum-kezelés alatt áll
Újszülöttkori görcs
Lehet: tónusos, clonusos vagy myoclonusos, de legtöbbször a központi idegrendszer éretlensége miatt fellépő enyhe tünetek észlelhetők (hunyorítás, csámcsogás, lábfejmozgás vagy apnoe).
Leggyakoribb okai
● az első 3 napon belül: agysérülés, vérzés, hypoglykaemia, hypoxia, hypocalcaemia vagy piridoxinhiány.
● A 3. napon túl: infekció, agyfejlődési rendellenesség, anyagcsere-betegség.
Az újszülöttkori görcsök diagnosztikus és terápiás protokollját lásd a XXXV/4-2. táblázatban.
Infantilis spasmus
Sorozatban vagy clusterekben fellépő klasszikus „salaam” mozgás. Az EEG-n hypsarrhythmia lehet látható.
Elvégzendő vizsgálatok: Wood-lámpa, MRI, szérum-Ca és -cukor, anyagcsereszűrés, Lp, TORCH titer.
Kezelés: ACTH, kortikoszteroid, valproat, benzodiazepin jöhet szóba.
Infantilis spasmusos gyermekek 33%-ában Lennox–Gastaut-szindróma fejlődik ki kevert görcsökkel, mentális retardációval, az EEG-n diffúz spike-aktivitással.
2.36. táblázat - XXXV/4-2. táblázat Újszülöttkori görcsök diagnosztikus és terápiás protokollja
A görcsöt kiváltó ok |
Kezelés | |
Infekció |
Lehetőleg célzott antibiotikum-terápia | |
Etiológia: A leggyakoribb szisztémás fertőzést okozó kórokozók újszülöttkorban: E. coli, B csop. Streptococcus, Staphylococcus aureus |
Empirikus terápia: ampicillin: 200–250 mg/ttkg/24 óra és aminoglikozid: Amikin: 7,5–15 mg/ttkg/24 óra (gesztációs kortól függően), Gentamycin: 7,5 mg/ttkg/24 óra | |
Hypocalcaemia Etiológia: Anyai mellékpajzsmirigy-adenoma, bikarbonátkezelés, magas szérumfoszforszint, citrátos vér adása, alacsony születési súly, diabeteses anya gyermeke, traumás szülés |
10%-os kalcium-glukonát: 1–3 mg/ttkg iv. azonnal, majd 100–200 mg/ttkg iv. 4-szer naponta, majd per os Fenntartó kezelés 5–7 napig, majd a szérum-Ca-szint ellenőrzése | |
Hypoglykaemia |
50%-os dextróz (vízben): 1–2 mL/ttkg iv. azonnal, majd | |
Etiológia: Diabeteses anya újszülöttje, placentadiszfunkció, anoxia, erythroblastosis, infekció, leucin szenzitivitás, CNS vérzés, glikogéntárolási betegség, galaktóz- vagy fruktózintolerantia, szigetsejt-adenoma, Wiedeman–Beckwith-szindróma |
10%-os dextróz 75–100 mL/ttkg iv. a vércukorszint normális szinten tartásához Ha nincs javulás, 15%-os cukoroldattal folytatjuk. Ha a görcs fennáll: hydrocortison 5 mg/ttkg/nap | |
Klinikai manifesztációk: tremor, cyanosis, görcs, apnoe, irreguláris légzés, táplálási nehézség, hypotonia |
vagy ACTH: 4 E im. 2-szer naponta vagy (csak nagy csecsemőknek): glukagon 100–300 μg/ttkg im. vagy iv. | |
Diagnosztikus vércukorérték: |
| |
koraszülöttekben: |
2,6 mmol/L az első 24 órában, ≤3,8 mmol/L első életnapon túl, |
|
érett újszülöttekben |
3,8 mmol/L az első 24 órában, ≤5,2 mmol/L az első életnapon túl |
|
Hypomagnesaemia |
50%-os Magnézium-szulfát: 0,1–0,2 mL/ttkg iv., 6 óránként ismételni | |
Etiológia: átmeneti hypoparathyreosis, krónikus hasmenés vagy hányás, tartós parenteralis táplálás, hyperaldosteronismus, renalis tubularis acidosis Klinikai manifesztációk: irritabilitas, tremor, cephalicus sírás, görcsök, apnoe, cyanosis, hypotonia, hypertonia, hányás. Diagnosztikus szérummagnézium-érték: <1,5 mEq/L |
Az iv. folyadékhoz 3 mEq/L Mg-ot kell hozzáadni | |
Hyponatraemia |
Lassú Na-pótlás: 5–10 mEq/L 1–4 óra alatt | |
Etiológia: iatrogen (túlzott folyadékbevitel), CAH, SIADH, hasmenés, gastrointestinalis sebészeti beavatkozás Klinikai manifesztációk: görcsök, irritabilitas, lethargia Diagnosztikus szérum-Na-érték: <135 mEq/L |
Folyadékmegszorítás | |
Altatószer- és alkoholmegvonás |
A csecsemőt nyugodt, sötét környezetbe helyezzük. | |
Etiológia: anyai drogfogyasztás Klinikai manifesztációk: irritabilitás, sírás, tremor, tüsszögés, láz, hányás, hasmenés, dyspnoe, cyanosis Diagnosztikus mérések: specifikus drogszint, az antagonistára adott empirikus válasz |
Szükség esetén iv. folyadékbevitel Chlorpromazin: 2 mg/ttkg/24 óra im. vagy per os 3 részre osztva; vagy Diazepam 1 mg/ttkg im. vagy iv. 2–3-szor naponta; vagy Methadon: 0,5–1 mg im. 8 óránként, 1–6 hét alatt fokozatosan kihagyva | |
Thyreotoxicosis Etiológia: anyai thyreotoxicosis, anyai thyreoidectomia Klinikai manifesztációk: görcsök, tremor, irritabilitas, tachycardia, súlyvesztés, golyva, sárgaság, thrombocytopenia |
Lugol-oldat: 1 csepp 3–6-szor vagy propylthiouracyl 10 mg/ttkg naponta 3 részre osztva vagy nagyon súlyos esetekben: vércsere | |
Pyridoxinhiány Etiológia: anyai malnutrició, pyridoxinantagonisták (izoniazid), anyagcsere-betegség, anyai pyridoxintúladagolás Klinikai manifesztációk: irritabilitas, görcsök |
Pyridoxin hydrochlorid: 50 mg im. vagy iv. (a beadás alatt EEG: az eltérések eltűnnek) | |
Központi idegrendszeri vérzés Etiológia: mechanikus sérülés, hypoxia, vérzékenység, elhúzódó szülés Klinikai manifesztációk: lethargia, légzészavar, apnoe, cyanosis, sápadtság, csökkent/hiányzó Moro-reflex, szopási képtelenség, cephalicus sírás, görcsök, előboltosuló kutacs Diagnosztikus vizsgálat: subduralis, spinalis punkció: véres liquor, UH, CT |
Phenobarbital: 5,0 mg/ttkg iv. azonnal, majd 5–12 mg/ttkg/24 óra 3 részre osztva, vagy Diazepam: 0,1–0,8 mg/ttkg im./iv. (icterus esetén ne adjuk!) K-vitamin, folyadékmegszorítás, mannitol és/vagy dexamethason az agyoedema csökkentésére |
Berényi Marianne, Katona Ferenc
A korai diagnosztika módszerei:
● Elsődleges szelektált speciális idegrendszeri szűrés
● Másodlagos, speciális idegrendszeri szűrés
A rendelkezésre álló komplex, jórészt műszeres vizsgálatok már a korai csecsemőkorban lehetővé teszik az idegrendszeri károsodások okozta, gyakran még csupán lappangó kóros tünetek felismerését.
Megfelelő diagnosztikai tapasztalat, műszerezettség, felkészültség nélkül várakozni a manifeszt tünetek megjelenésére a mai vizsgálati lehetőségek mellett semmivel nem indokolható és nem etikus! Az objektív módszerekkel felállított korai diagnózis célja a prognózis megállapítása, a szülő megnyugtatása vagy – szükség esetén – az egyénre szabott terápia elkezdése.
Hibás az az álláspont, hogy több hónapos korig kell várni a kórismézéssel! Ez alatt ugyanis az agy plaszticitása pótolhatatlanul csökken. Így értékes és behozhatatlan idő vész el a különböző agyi funkciók defektusainak kezelési idejéből.
Elsődleges szelektált speciális idegrendszeri szűrés
Korai fejlődésneurológiai vizsgálat indikált az alábbi esetekben:
● Magzati hypoxia gyanúja vagy bizonyított volta a kórelőzményben (meconiumos vagy bűzös magzatvíz, rendetlen magzati szívműködés, apnoe stb.).
● Minden reszuszcitált újszülöttnél (kora- és érett egyaránt).
● Elhúzódó mesterséges lélegeztetésre szorultaknál.
● Minden öntudatvesztéssel járó állapot után.
● Minden újszülöttnél, akit pre-, peri- vagy posztnatálisan idegrendszeri károsító hatás ért:
– terhességi toxaemia, terhesség alatti vérzés, anyagcserezavar, terhességi diabetes, anyai epilepsiás rohamok antiepilepticum szedés mellett vagy anélkül, intrauterin infekció, foglalkozásbeli ártalom (mérgezés, sugárhatás).
– A vizsgálat ideje:
● Az akut állapot lecsengése után, amikor a csecsemő már kockázat nélkül szállítható.
● Az akut események alatt is szükséges neurológiai vizsgálat. Ennek célja az aktuális neurológiai status megállapítása és esetleges akut beavatkozás (görcsoldás, agykamrapunkció, lumbalpunkció) indikációjának megállapítása.
Az akut állapot alatti neurológiai vizsgálati lelet alapján nem következtethetünk a nagyagy későbbi fejlődésére.
● Inaktivitás, fokozott aluszékonyság (akár táplálkozás közben is), hiányos vagy hiányzó kontaktus a környezettel, hiányzó figyelem, gyakori szendergő állapot, vagy ellenkezőleg: folytonos nyugtalanság, szakadatlan mozgás, alváshiány.
● Generalizált izomhypotonia, mozgásrenyheség vagy -hiány (amely a születést követően 3–4 hétre is elhúzódik).
● Izomhypertonia a végtagokban.
● Ismételt convulsio, amely szubsztitúciós (glukóz, Ca) kezelésre nem reagál. Anticonvulsiv kezelés bevezetésének szükségessége a perinatális időszakban.
● Nyelészavar (szopás-, nyelés-, légzés-, koordinációs zavar) amennyiben a gastrointestinalis traktus betegsége vagy anyagcserezavar nem áll fenn.
A palatopharyngealis rendszer elektromos aktiválásával és/vagy polygraphiával a tüneteket okozó, neurogen dysphagia újszülöttkortól kimutatható. A kezelés (palatopharyngealis elektroterápia) sikere jórészt a kezelés korai megkezdésétől függ.
Másodlagos, speciális idegrendszeri szűrés
Szükséges mindazon csecsemők esetében, akiknek veszélyeztetettsége korábban nem derült ki.
A komplex fejlődésneurológiai vizsgálatot szükségessé tevő gyanújelek:
● A kóros posturalis szabályozás tünetei:
– 1–2. trimenon:
● a fejemelés és a fejkontroll gyengesége vagy hiánya,
● az axialis és testközeli izmok működésének elégtelen vagy hiányzó szabályozása,
● a törzssegmensek merevsége, a flexibilis mozgáskoordináció hiánya,
● a vertikalizáció hiánya, elégtelensége,
● a vestibularis és a vizuális szabályozás koordinációjának hiánya.
– 2.trimenon. Az előbbiek mellett
● a fej lógva maradása, fejkontroll hiánya,
● hason fekve törzshomorítás, kinyújtás hiánya,
● a forgás elmaradása,
● a támasz nélküli ülés kialakulásának késése, egyensúlyzavar (ezek már előrehaladott fejlődési kórfolyamat jelei lehetnek!),
● A kóros locomotoros szabályozás lehetséges tünetei:
– 1–2. trimenon:
● a felső végtagok fokozott merevsége egyik vagy mindkét oldalon,
● az alsó végtagok merevsége, elsősorban a feszítő izomzatban.
– 2. trimenon:
● a felső végtag utánnyúlási műveleteinek hiánya,
● a felső végtag kezdődő merev tartása féloldalt, vagy mindkét oldalon,
● merevség az alsó végtagokban, kontraktúrák keletkezése,
● agyideg-szabályozási, agytörzsi tünetek,
● elhúzódó, rendezetlen nyelés, aspiratio, aspirációs pneumoniák,
● táplálási zavar, ismételt szondatáplálás, a nyál nyelésének zavara.
● Éberség hiánya, inaktív magatartás:
● Tétlenség, inaktív magatartás, fokozott aluszékonyság.
● A szelektív figyelem és az információfeldolgozás hiánya:
● Az aktív magatartás lehet rendezetlen, esetleg mozgás tekintetében túl aktív.
● A figyelem önmagában is lehet szétszórt, rosszul szabályozott. Előfordul a kettő kombinációja is.
A korai fejlődésneurológiai vizsgálat protokollja
Morfológiai vizsgálatok
● Neurosonographia, sorozat neurosonographia.
● Real time ultrasonographia (számos mély agyi struktura kimutatására alkalmas).
● Computertomographia (CT).
● Mágneses rezonancia (MRI).
● Koponyaröntgen (meszesedés, impressziók).
● Pozitív emissziós tomográfia (PET) (lehetőség szerint).
● A fenti vizsgálatok speciális kombinációi.
Alapvető fontosságú a vizsgálatok egyéni kombinálása és a kimutatható agyi kórfolyamat változásának nyomon követése (képalkotó eljárások, videofelvételek, sorozatfelvételek összehasonlítása).
A morfológiai lelet fontos, de önmagában sohasem nyújthat diagnózist vagy prognózist, nem pótolja a funkcionális vizsgálatokat.
Intracranialis nyomás monitorozása
Neuro-patofiziológiai vizsgálatok
Célja: a különböző kórfolyamatok agyi lokalizációjának meghatározása és az epilepsia kimutatása.
● EEG (alvó és éber állapotban).
● Sorozat-EEG (epilepsia detektálása, morfológiai károsodás detektálása).
● Poligráfia (epilepsia detektálása).
● Video-EEG (osztott képernyő, split-screen).
● Egyes és ismételt agytörzsi kiváltott potenciálvizsgálat (és mapping).
● VEP és mapping.
Fontos a képalkotó eljárások és az EEG lelet egybevetése, mert ez funkcionális szempontból is megerősítheti egy adott agyterület pusztulását.
A látás és a látásmagatartás vizsgálata
● VEP (a retinából a cortexig terjedő pálya épségéről tájékoztat).
● Poligráfia.
● Neuro-oftalmológiai vizsgálat.
A hallás és a hallásmagatartás vizsgálata
● Agytörzsi kiváltott potenciál BERA: annak kimutatására szolgál, hogy ép-e a hallópálya a cochleatól a temporalis cortexig.
● Poligráfia: a hanghatások keltette meglepődési reakció, a habituatio, dyshabituatio vizsgálható a szívfrekvencia analízisével vagy anélkül.
Éberség-alvás, tudatszint vizsgálata
● A módosított agytörzsi kiváltott potenciál vizsgálattal megállapítható és nyomon követhető az éber tudatállapot és annak változása.
A prekognitív agyi funkciók vizsgálata
● Szelektív figyelem vizsgálata (speciális poligráf program).
● Információfeldolgozás vizsgálata (számítógépes aktivációs és monitorozott program).
● Számítógépes EEG-vizsgálat a várakozási jel kimutatására.
A fiatal csecsemő agyműködésének vizsgálatára és a klinikai diagnózis felállítására az ismert fejlődéspszichológiai tesztek nem alkalmasak. A korszerű diagnosztika alapja a prekognitív információ feldolgozás részfunkcióinak és egészének vizsgálata. Ehhez elsősorban a szelektív figyelem, a preferencia, a perceptomotoros funkciók, az orientáció, a késleltetett habituatio, a munka memória, a hosszú memória és a tanulási alapfolyamat objektív elemzésére, monitorozására van szükség.
A testtartás és a mozgásszabályozás idegrendszeri kórfolyamatainak vizsgálata
A kórossá vált mozgásfejlődési folyamat korai szenzomotoros tünetei két csoportra oszthatók:
1. Aktív, spontán tünetek: gyakori opisthotonoid megnyilvánulások, fej kényszertartás, kéz ökölbe szorítás.
2. A normális mozgás és testtartás fejlődésének kóros elváltozásai. Az utóbbiak nagy része lappang, mert a csecsemő még nem érte el azt a kort, amikor majd észrevehetővé válnak. Az elemi mozgásminták alkalmazásával azonban már az első posztnatális hetektől kezdve kimutathatók és a kóros folyamat végső kimenetele (az akaratlagossá váló spontán mozgásmintázatok defektusai) már előre prognosztizálhatók.
A posturalis és a locomotiós funkciók idegrendszeri szabályozása már újszülöttkortól objektív módszerekkel vizsgálható. A primitív reflexek kimutatása erre a célra nem alkalmas.
Az elemi mozgásminták automatikusak, feltétlenül létrejönnek (kóros esetben csökevényes, torz formában) a megfelelő ingerhelyzet alkalmazásakor és kiváltó helyzetükben sorozatosan ismétlődnek (szemben az ún. primitív reflexekkel). Kiváltásuk az aktív kóros tüneteket (opisthotonus, kényszertartás) lappangó állapotukban is kimutatja.
A táplálkozás idegrendszeri szabályozásának vizsgálata
● Dysphagometria.
● Palatopharyngealis impulzusdiagnosztika.
● Videofluoroszkópia és palatopharyngealis impulzus-diagnosztika.
A szopás-nyelés-légzés koordinációjának zavara vagy hiánya, a nyelésbénulás a neurogen dysphagia különböző fajtáit hozhatja létre. Ennek vizsgálata a palatopharyngealis izomcsoportok beidegzésének pontos felméréséből áll az ingerküszöb mérésével, a szájüreg, a pharynx és az oesophagus összehasonlító manometriájával, adott esetben a facialis és a perioralis izmok elektromiográfiájával együtt. Erre a célra különböző poligráf programok alkalmazhatók.
Fejlődésneurológiai vizsgálatok meningomyelokelés (MMC) újszülöttben és csecsemőben
● Neuro-urodinamika.
● Rectodinamika.
● Vegetatív afferentáció.
Az újszülött preoperatív vizsgálata magába foglalja a csípő és az alsó végtag, a vegetatív beidegzésű zsigeri szervek, a húgyhólyag, és a végbél funkciójának vizsgálatát. A neuro-urodinamika segítségével újszülöttben is becsülhető a vizelési inger jelenléte vagy hiánya, mérhető a hólyag kapacitása, a detrusor ingerlékenysége, aktivitása, a compliance, a harántcsíkolt sphincter és a sima izomzatú detrusor szinkron működése. A rendelkezésre álló adatok segítik a műtéti technika hatékonyságát és a neurogen hólyag és végbél korai posztoperatív terápiáját.
Agyi és perifériás idegkárosodás vizsgálata
● Impulzus diagnosztika a
– n. facialis ellátási területén,
– a plexus brachialis ellátási területén,
– spinalis lézió esetén.
● EMG/idegvezetés sebességvizsgálat.
● Biopszia (ideg, izom, bőr).
Szemiinvazív vizsgálatok
● Diagnosztikus agykamra és subduralis punctiók.
● Abscessus, subduralis effusio.
● Obstruktív hydrocephalus.
● Lumbálpunkció (link index).
Anyagcsere és/vagy kromoszómavizsgálatok
A korai fejlődésneurológiai kezelés (neuroterápia) alapelvei
Mindegyik fontos agyi funkció kialakulásának megvan a maga érzékeny, más szóval kritikus időszaka. A terápiát ebben az időben kell bevezetni az egyes funkciók kialakulási sorrendjének és az agyfejlődés idejének figyelembevételével.
A terápia lényege: közvetlen beavatkozás a körfolyamatba olyan speciális módszerekkel, amelyekkel a központi idegrendszer szabályozási funkciói elérhetők, aktiválhatók.
A neuroterápia csak megbízható diagnózis birtokában kezdhető el.
Módszerek
● Direkt elektroterápia: A beavatkozások egy része csak kórházban, mások otthon is kivitelezhetők.
– Indikációi:
● a nyelésbénulás (neurogen dysphagia),
● a neurogen hólyag- és végbélbénulás,
● az alsó és felső végtag perifériás idegsérülései okozta paresisek,
● agyidegbénulás.
● A motoros fejlődés kórfolyamatainak korai kezelése. Ennek során figyelembe kell venni a mozgásfejlődés felső idegrendszeri szabályozásának sorrendjét.
● A neurogen dysphagia kezelése.
– korai kezelés: a palatopharyngeális izmok direkt elektromos stimulációja: oki kezelés, amely megszüntetheti a dysphagiát,
– trancheotomia és /vagy stoma: a gyomorszondával együtt tüneti kezelés a félrenyelés megakadályozására.
A direkt elektroterápia módszere:
– az orron át az uvula magasságában a hátsó garatfalra ráfekvő és a szájon a lágyszájpad ívén mozgatott elektródokkal történik,
– leghatékonyabb az exponenciális felfutású egyenáram.
Ingercsomagokkal; a garat fiziológiás ingerküszöb értéke átlag 2–3 mA, ami dysphagiában 3–4 mA-re emelkedhet. Egy kezelés 15–20 percig tart és 15–20 kezelés bizonyul hatásosnak. Az első 2–3 kezelés alatt kis összerándulások, az 5–6. terápia alatt már kis összehúzódások észlelhetők, később kis, majd növekvő mennyiségű folyadék is adható a valódi nyelés kiváltására.
● A korai szenzomotoros neuroterápia. A terápiának ez a módja lehetővé teszi a mozgásdinamikában, a különböző izomcsoportok működésében, tónusában észlelt defektusok kezelését a felső agyi szabályozáson keresztül.
– A mozgás és testtartás fejlődését fenyegető fontosabb tünetcsoportok:
● A gravitáció kompenzációjának hiánya. A gravitációs térben való orientáció képtelensége.
Tünetei: a longitudinális, antigravitációs nyak és törzs izmok inaktivitása, a fejkontroll és a törzs-vertikalizáció hiánya, az egyensúlyozási képtelenség.
Az elemi lokomotoros aktivitás károsodása.
Tünetei: a váll és a felsővégtag izomzat és/vagy a csípő és alsó végtag izomzat inaktivitása, hypotoniája. Mindez az elemi mozgásminták: a „lebegő ültetés”, „lejtőn le” és „felfelé kúszás”, „asszisztált mászás”, elemi forgás”, „elemi járás” komparatív vizsgáló módszerével ismerhető fel.
Az így azonosított, a kóros idegrendszeri szabályozásra utaló tünetek alapján prognosztizálhatjuk a testtartás és mozgásfejlődés várható kóros eltéréseit és útmutatást kapunk az egyénre szabott kezelési program megtervezéséhez.
– A kezelés lényege: genetikailag programozott elemi mozgásmintázatokkal dolgozunk a genetikailag nem programozott agyi károsodások kóros hatásai ellen.
Az elemi mozgásminták a központi mozgásszabályozásra hatnak: aktiválják a mozgásdinamikát, élénkséget, aktivitást és a mozgásmagatartást. Az elemi mozgásminták mindegyikében nagyszámú izom működik egyfajta konfigurációban. Ez a szabályozás hozza létre a levegőben felüléstől a lejtőn felfelé kúszásig a komplex tevékenységeket.
– Terápiás algoritmus: a neuroterápia sorrendje:
● Gravitáció kompenzálási hiányának megszüntetése: (ezzel kezdődik a normális mozgás- és testtartásfejlődés a második hónapban: fejemelés, törzshomorítás, könyökre, majd kézre támaszkodás, fejemeléssel behatolás a gravitációs térbe, orientálás).
Cél: A fejkontroll, a törzs vertikalizáció, a térbeli orientáció, egyensúlyozás defektusainak megszüntetése.
Módszer: lebegő ültetés, ülésbe felrugaszkodás (nem húzás) elemi mozgásmintáinak rendszeres gyakorlása (labyrinthus, vestibularis rendszer, bazális ganglionok). A fiziológiás ingerek rendszeres ismétlése és időbeli folyamatossága idegélettani szükségszerűség a kompenzálásra képes idegi kapcsolatok megerősítéséhez.
● A lokomotoros működés károsodásának kezelése:
Módszer: elemi forgás, elemi kúszás (lejtőn fel és le), elemi mászás, majd az elemi járás mozgásmintáinak ismétlése.
Ezek a mozgásminták szimmetriát aktiválnak a két oldal között, csökkentik, szüntetik a keletkezőben lévő hemiparesist. Extenziós és flexiós izomcsoportokat élettani összehangoltságban működtetnek, csökkentik a kéz ujjainak hyperflexióját, az alsó végtagok hyperextenzióját.
● A mentális fejlődés kórfolyamatainak kezelése. A fiatal, 2–3 hetes csecsemő prekognitív funkcióira vonatkozó ismereteink az utóbbi időben sokat gazdagodtak. Az éber állapot és az ezen alapuló perceptuo-motoros funkciók, a szelektív figyelem, az információfeldolgozás, a munkamemória-használat, a tanulás elemi funkcióinak különböző típusú és fokú zavarai mind önmagukban, mind egymásra hatásuk tekintetében korai kezelésre szorulhatnak. E funkcióknak is megvannak az érzékeny periódusai.
– A precognitív funkciók vizsgálata:
● A látás és hallás épségének kimutatása agytörzsi, illetve agykérgi kiváltott potenciál vizsgálattal.
● A szelektív vizuális és auditív figyelem vizsgálata poligráfiával, az orientáció, habituáció, diszhabituáció kiváltása.
● A szenzitivitás kiváltása poligráfiás elemzéssel.
● A figyelmi preferencia és a rövid memória elemzése, számítógéppel vezérelt kettős képernyős berendezéssel. (A tartós figyelem vizsgálata változtatott ismétlési periódusokkal).
– A precognitív funkciók károsodásainak kezelése:
● A vizuális figyelmi zavar irányított kezelése, az elemi mozgásminták alkalmazásával, a tractus longitudinalis medialis közvetett stimulációjával.
● A látásfigyelmi magatartás kialakítása, a látószerv károsodásának kizárása után.
● A szelektív vizuális figyelem aktiválása.
● A vizuális figyelem és a hallásfigyelem kapcsolási programja a szenzoros integráció szabályai szerint.
● A habituációs paradigma bevezetése a figyelmi magatartás kezelésébe.
● Kontaktuslétesítés kialakítása az elemi mozgásminták alkalmazásával kombinálva, lokomoció közben.
● A hangadás, a gőgicsélés közvetett és közvetlen stimulálása (szükség esetén a palatopharyngeális izomzat elektroterápiájával).
– A diagnózis alapján részletes egyéni kezelési programra van szükség.
A módszer semmiféle kapcsolatban sincs a perifériás hatású mesterséges módszerekkel (passzív mozgatás, tornáztatás, vagy a massage különböző manuális módszerei). Utóbbiak csak a periféria felől, az izmok mesterséges mozgatásával gerjeszthetnek olyan ingerületeket az izmok és ízületek proprioceptoraiban, amelyek afferens úton érkezve a gerincvelőbe, itt átkapcsolódhatnak a végső közös mozgató pálya motoros neuronjaira. A hatás gerincvelői szinten marad és a még felfelé afferentált ingerületek is csupán a passzív mozgatásról hordoznak információt, de nem gerjesztenek mozgást, még kevésbé mozgásszabályozást.
A neuroterápia ezzel szemben a subcorticalis felső fokú mozgásszabályozási rendszereket aktiválja és ezekből irányít efferens ingerületeket a gerincvelőbe, amelynek neuronjai így komplex mozdulatsorokat képesek létrehozni.
A terápia az elemi mozgásminták aktiválásán alapszik, amelyek különböző kombinációkban való összeválogatásával minden csecsemő számára egyéni kezelési programot kell készíteni.
A kezelési programokban a szenzomotoros fejlődés menetét követő prioritásokat is szem előtt kell tartani: Pl. a fejkontroll defektusai terápiájának elhanyagolása egész sor súlyos következménnyel jár, mert a fejkontroll indukálja a törzs vertikalizációját, és a visuomotoriumot. A törzs stabilizációja híján az egyensúlyozásban, a felső és az alsó végtagok mozgásszabályozásában is kóros eltérések alakulnak ki. Az agy fejlődését érintő körfolyamat a testtartás és a mozgás központi szabályozását károsítja. A terápiának tehát a központi szabályozásra kell befolyást gyakorolni.
Prognózis
Az első három hónapban kezelésbe vett csecsemők gyógyulási aránya kisiskoláskorig történő utánkövetés alapján 45–46%.
A súlyos fogyatékossággal végződő esetek (önálló életvitelre képtelenek) aránya 22–25%.
A megmaradó 30–32% – elsősorban figyelmi és prekognitív-kognitív problémák miatt – a progresszív szakasz (első 15–18 hónap) lezajlása után rehabilitációra szorul. E csoportban a motoros szabályozási zavar előfordulása mindössze 4%.
A később elkezdett kezelés esetén a gyógyulási arány nagymértékben csökken.
Ajánlott irodalom
Berényi M.: A neurogén dysphagia korai diagnosztikája és terápiája. In Vekerdy Zs., Oláh É. (szerk.): A táplálás és a gyarapodás zavarai: sérült gyermekek ellátásának sajátosságai, PRRO, Debrecen, 1999, 58–70.
Kálmánchey R. (szerk.): Gyermekneurológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000.
Katona F.: Klinikai fejlődésneurológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1999.
Katona F.: Az újszülött neurológiai vizsgálata, In Kálmánchey R. (szerk.): Gyermekneurológia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000.
Katona F.: „Az öntudat újraébredése”. A humán idegrendszer ontogenesise, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2001.
Swaiman KF. (szerk.): Pediatric Neurology, 3. kiadás, Mosby, St. Louis, 1999.
Ilyés István, Korponay-Szabó Ilma, Muzsnai Ágota
D-xilóz-teszt
Vizsgálat célja
A duodenojejunális bélnyálkahártya funkcionális felületének meghatározása orálisan adott D-xilóz felszívódásának mérésével. A D-xilóz felszívódásáról a vizeletben kiválasztódott D-xilóz %-os mennyiségével vagy a szérumkoncentráció meghatározásával tájékozódunk. A felszívódás független az epesóktól, a pancreas exokrin funkciójától és a bélnyálkahártya diszacharidjaitól.
A vizsgálat megbízhatatlan oedema, vesebetegség, lassú gyomorürülés vagy hasmenés esetén.
Módszer
A teszt előtt éheztessük az idősebb gyermeket 8, a kisebbeket 4–6 óráig.
Adjunk a gyermeknek 14,5 g/m2 D-xilózt (maximum 25 g) 10%-os vizes oldat formájában per os vagy szondán át. Gyűjtsük a vizeletfrakciókat 5 órán át. A megfelelő diuresis biztosítására adjunk kiegészítő folyadékot per os vagy infúzióban.
Értékelés
● A vizelet D-xilózt kolorimetriásan mérjük.
– Hat hónapos kor fölött az adott dózis:
● 25%-ának kiválasztása normális,
● 15–23% között bizonytalan,
● 15% alatt kóros.
– Hat hónapos kor alatt a kóros érték <10%.
● Meghatározzuk a szérum D-xilóz-koncentrációját a terhelés előtt, majd 30, 60, 90 és 120 perc múlva.
– Normális az eredmény, ha a minták bármelyikében a koncentráció meghaladja a 25 mg/dL értéket.
Hidrogénkilégzési teszt
Elve
Az emésztetlen szénhidrátokból eljutva a vastagbélbe bakteriális emésztés révén H2-gáz szabadul fel. A keletkezett H2 felszívódva a vérbe, kiválasztódik a kilégzett levegővel.
A kilégzett levegő megnövekedett H2-koncentrációja szénhidrát adását követően malabszorpció mellett szól.
Módszer
Éheztessük a fiatalabb gyermekeket 4–6, idősebbeket 8 órával a vizsgálat előtt. Adjunk 2 g/ttkg (maximum 50 g) szénhidrátot 20%-os (6 hónapnál fiatalabb csecsemőknek 10%-os) oldat formájában. Megfelelő eszközzel gyűjtsük a kilégzett levegőt 30 mL összmennyiségig 30 percenként, 3 órán át.
A H2-koncentrációt gázkromatográffal határozzuk meg, és a terhelés előtti alapértékhez hasonlítjuk.
Értékelés
● 20 ppm-nél nagyobb emelkedés már szignifikáns.
● A magasabb alapérték bakteriális kolonizáció mellett szól.
A gastrointestinalis tranzitidő vagy a bakteriális környezet megváltozása (antibiotikum-terápia, bélmotilitás változás) fals negatív vagy pozitív eredményt adhat!
ADH-teszt
Az ADH-teszt kombinálható vízmegszorításos teszttel vagy szomjazási próbával is.
Indikáció
A vese koncentrációs kapacitásán keresztül a centrális és a nephrogen diabetes insipidus elkülönítése.
Módszer
● Tesztanyag:
– Csecsemőknek 10 μg,
– gyermekeknek 20 μg desmopressin intranasalisan vagy 0,5 μg/m2 sc.
● Vizeletvétel: a teszt előtt és a beadást követő 4 órában óránként az ozmolalitás meghatározására.
Értékelés
● Normálisan az ozmolalitás legalább
– csecsemőkben: 500 mOsm/ttkg szintre,
– gyermekekben: 800–1000 mOsm/ttkg szintre emelkedik.
Vízmegszorításos teszt
Vízmegszorításos teszt elvégzésének alapfeltétele a diabetes mellitus kizárása!
Indikáció
Polyuria esetén a szervezet koncentráló képességének megítélésére.
Módszer
Még elviselhetően sós vacsora után 12 órás folyadékmegvonás.
Vizeletvétel: reggeli első vizelet fajsúlymérésre.
Értékelés
Normálisan a vizeletfajsúly >1020.
Szomjazási teszt
Indikáció
Diabetes insipidus (DI) gyanúja esetén az ADH-szekréció megítélése.
A teszt befejezendő, ha a súlycsökkenés csecsemőknél 5%-os, kisgyermekeknél 4%-os, serdülőknél 3%-os, ha hypematraemia vagy elviselhetetlen szomjúság jelentkezik, mert az diabetes insipidus mellett szól.
Módszer
Reggel hólyagürítés után testsúlymérés és teljes vízmegvonás csecsemőknél 7, gyermekeknél 14 órán keresztül. Óránként testsúly-, valamint vizeletvolumen- és fajsúlymérés, kétóránként szérum-Na-ellenőrzés.
Mintavétel: A teszt végén egyszeri vizelet- és vérvétel ozmolalitás, esetleg ADH-meghatározásra.
Értékelés
● Normálisan a vizelet ozmolalitása 800 mOsm/ttkg fölé emelkedik, a szérumozmolalitás normális tartományon belül marad.
● Az >1020 fajsúly is DI ellen szól.
● Mérhető ADH-szint a komplett ADH-hiányt kizárja, egyébként a szérumozmolalitással együtt értékelendő.
Szérum inzulinkoncentrációjának meghatározása
Indikáció
Hypoglykaemia esetén hyperinsulinismus tisztázása.
Módszer
RIA.
Értékelés
● Hypoglykaemiában a széruminzulin-koncentráció <5–10 μE/mL.
● Hyperinsulinismusban a széruminzulin-koncentráció >10–15 μE/mL.
Glukagon-teszt
Indikáció
Hypoglykaemia bizonyos formáinak kimutatása.
Módszer
Tesztanyag: glukagon 30 μg/ttkg iv. vagy im.
Értékelés
● A beadást követően a vércukorérték 2,2–3,3 mmol/L-lel emelkedik az alapérték fölé.
● Hyperinsulinaemiában az emelkedés kifejezettebb.
Oralis glukóztolerancia teszt (OGTT)
Indikáció
Hyperglykaemia észlelésekor a glukoreguláció zavarainak kizárása vagy igazolása.
Módszer
OGTT előtt legalább 3 napig 50% szénhidráttartalmú diéta szükséges.
A glukóz dózisa: 1,75 g/ttkg (vagy 50 g/m2), maximum 75 g, amit éjszakai éhezés után kap meg a beteg.
Értékelés
Lásd XXXV/5-1. táblázat.
A gyakorlatban a közti időpontokban mért VC-értékeket figyelembe vevő módszereket is alkalmaznak. Az értékeléshez használható értékeket a XXXV/5-2. táblázaton mutatjuk be.
2.37. táblázat - XXXV/5-1. táblázat Oralis glukóztolerancia-teszt értékelése
Normális |
Éhomi vércukorérték: 120 perc után |
≤6 mmol/L <7,8 mmol/L |
Emelkedett éhomi vércukorszint (IFG) |
Éhomi vércukorérték: 120 perc után |
>6 mmol/L <7,8 mmol/L |
Csökkent glukóztolerancia (IGT) |
Éhomi vércukorérték: 120 perc után |
≤6 mmol/L >7,8 mmol/L, de <11,1 mmol/L |
Diabetes mellitus |
Éhomi vércukorérték: 120 perc után |
>7 mmol/L |
>11,1 mmol/L |
2.38. táblázat - XXXV/5-2. táblázat A normális vércukor-koncentrációk felső határa OGTT során
Idő (óra) |
A normális vércukorkoncentráció határértékei |
|
|
mg/dL |
mmol/L |
0 |
110 |
6,0 |
1 |
160 |
8,9 |
2 |
140 |
7,8 |
3 |
130 |
7,2 |
A GH szérumkoncentrációja radioimmunoassay-vel (RIA) mérhető. Az alacsony bazális értékek és az epizodikus hormonelválasztás miatt a hypophysis GH-elválasztási kapacitása provokációs tesztek segítségével ítélhető meg (XXXV/5-3. táblázat). Mivel nem fiziológiás stimulációs eljárásokról van szó, legalább két teszt elvégzését tartják szükségesnek. Ha a GH szérumkoncentrációja a teszt során valamely vizsgált időpontban a 7 ng/mL-es határértéket meghaladja, normális GH-elválasztási kapacitásról beszélünk. Az ez alatti értékek GH-hiány mellett szólnak.
A provokációs tesztek alapján GH-hiányosnak bizonyult esetekben growth hormon releasing hormon (GHRH) teszt végzendő a hypothalamicus vagy pituitaer eredet elkülönítésére. Ha 1 μg/ttkg GHRH iv. adását követően a GH-szint 15 ng/mL fölé emelkedik, hypothalamicus károsodás igazolható, ha alatta marad, a GH-hiány hypophysaer eredetűnek tekinthető.
A gyermekkorban ritkán előforduló GH-túltermelés gyanúja esetén szuppressziós próba végzendő. Normálisan 1,75 g/ttkg glukóz per os adása a GH szérumkoncentrációját 5 ng/mL értékre vagy ez alá csökkenti. A szuppresszió hiánya hypothalamicus vagy hypophysaer eredetű GH-túlprodukció fennállására utal.
2.39. táblázat - XXXV/5-3. táblázat GH-stimulációs próbák
Stimulus |
Dózis és bevitel |
Inzulin |
0,05–0,1 E/ttkg iv. |
L-DOPA |
125–250–500 mg per os |
Clonidin |
0,15 mg/m2 per os |
Arginin |
0,5 g/ttkg 30 perces infúzió |
Glukagon |
1 mg sc. vagy im. |
Stimulációs tesztek
● DOPA-teszt:
<15kg: 125 mg L-DOPA
15–30 kg: 250 mg L-DOPA
>30 kg: 500 mg L-DOPA per
– Vérvétel: reggeli beadást követően 30-60-90 perccel.
– Értékelés: normálisnak tekintendő a 7–10 ng/mL fölé emelkedő GH-csúcs.
– Mellékhatás: hányás!
● Inzulin-teszt:
– Indikáció: adenohypophysis-insufficientia gyanúja esetén a GH-termelés és az ACTH-kortizol tengely vizsgálatra.
– 0,1 U/ttkg inzulin iv. bolusban 8 órás éhezést követően,
● vérvétel: 0-(15)-30-45-60-90 percben vércukor, GH, ACTH, és/vagy kortizol meghatározására.
– A teszt ismétlése szükséges: ha a VC nem csökken az éhomi VC-érték felére vagy legalább 2,2 mmol/L értékre.
– Mellékhatás: hypoglykaemia.
● Clonidin-teszt:
– Tesztanyag: 0,15 mg/m2 clonidin per os.
– Vérvétel: 30-60-90 percben GH-meghatározásra.
– Értékelés: mint az L-DOPA tesztnél.
– Mellékhatás: álmosság.
GRF-teszt
Indikáció
A provokációs tesztek alapján GH-hiányosnak bizonyult esetekben a hypothalamicus vagy pituitaer eredet elkülönítése.
Legalább 48 óra teljék el a megelőző GH-provokációs teszt és a GRF-teszt között.
Módszer
● Tesztanyag:1 μg/ttkg GRF iv.
● Vérvétel:0-30-60-90 percben GH-meghatározásra.
Értékelés
● Ha a GH 15 ng/mL szint fölé emelkedik, akkor hypothalamicus károsodás igazolható (GH-szekréciós vagy GHRF/SS egyensúlyzavar).
● Ha 15 ng/mL alatt marad, úgy a GH-hiány pituiter eredetű.
Hagyományos módszer a vizelettel ürülő szteroidfrakciók meghatározása – ma már ritkán használt.
A szteroid-bioszintézis lépéseit mutató XXXV/5-1. ábrából kitűnik, hogy a
● kortizolszekréció megítélésére:
– 17-hidroxiszteroidok,
– 17-ketogén szteroidok,
● androgénprodukció vizsgálatára:
– 17-ketoszteroidok,
● 17-hidroxiprogeszteron-képződés meghatározására a
– pregnantriol mérése szolgál.
Az élettanilag aktív szteroid hormonoknak (kortizol, aldoszteron, tesztoszteron) és ezek egyes metabolitjainak (progeszteron, 17-OH-progeszteron, 11-dezoxikortizol, androsztendion) szérumszintje közvetlenül is meghatározható. Mindezen vizsgálati lehetőségeket az ACTH-meghatározás bővíti.
XXXV/5-1. ábra A mellékvesekéreg-szteroidok és vizelettel ürített metabolitjaiknak képződése
Kortizolmeghatározás
Megfelelő információt nyújt:
● Reggeli kortizol, ACTH és a vizelettel ürített kortizolmetabolitok egyidejű vizsgálata,
● Éjszakai és reggeli kortizolszint-meghatározás.
A kortizolszint napi változása miatt egyszeri meghatározás nem informatív.
Értékelés
● Alacsony szérumkortizolszint, kortizolmetabolit-mennyiség, emelkedett ACTH: primer kortizoldeficiencia.
● Emelkedett szérumkortizol és kortizolmetabolit-ürítés esetén az ACTH-szint alapján különíthető el az ACTH-túlprodukció és a primer kortizoltúlprodukció:
– előbbi esetben az ACTH-termelés emelkedett,
– utóbbiban szupprimált.
ACTH-stimulációs próba
Indikáció, módszer
● Csökkent kortizolszint esetén exogén ACTH-bevitellel stimulációs próbát végzünk.
● 3–4 μg/ttkg cosyntropin (Cortrosyn) im. adása a reggeli kortizolszintet 30 perc múlva már legalább 10 μg/dL-rel növeli.
Értékelés
A kortizoltermelés primer zavara esetén nincs emelkedés.
Dexamethason-szuppressziós teszt
Indikáció, módszer
● Kortizoltúlprodukció gyanúja esetén annak megítélésére, hogy a szérumkortizol-koncentráció az ACTH-elválasztás szuppressziója következtében csökken-e?
● Tesztanyag: dexamethason 15 mg/1,7 m2 iv. este (23 órakor) beadva.
Értékelés
● Kortizoltúltermelés ellen szól:
– normálisan a dexamethason a reggeli kortizolszintet 4 μg/dL alá csökkenti.
● Kortizoltúltermelés bizonyítása:
– három napon keresztül 6 óránként 0,5 mg/1,7 m2 dózisú dexamethasonnal szuppresszió nem észlelhető.
● A szérum norepinefrin- és epinefrinkoncentrációjának meghatározása.
● A katecholaminok metabolitjainak vizeletben történő vizsgálata (XXXV/5-2. ábra):
– katecholaminok (epinephrin, norepinephrin),
– metanephrinek,
– vanilmandulasav (VMA) (screening teszt, illetve kromatográfiás módszer).
XXXV/5-2. ábra A katecholamin-anyagcsere vázlata. CMT: katecholamin-transzferáz; MAO: monoaminooxidáz
A tiroxin (T4), a trijódtironin (T3) és a TSH szintje közvetlenül meghatározható.
● A T4- és T3-meghatározások az összpajzsmirigy-hormonszint meghatározására alkalmasak. Ezek szintjét a pajzsmirigyhormon-kötő fehérjék szérumkoncentráció-eltérései torzítják. Anyagcsere szempontból a pajzsmirigyhormonoknak csak a szabad, hordozó fehérjékhez nem kötött frakciója hatásos, ezért az FT4és FT3ismerete is fontos. Ezek közvetlenül meghatározhatók.
● A thyreotrop releasing hormon (TRH) teszt segítségével a TSH bazális szintje mellett annak TRH adása (7 μg/ttkg iv.) utáni alakulását követjük. Jelentősége a gyermekkori hypothyreosisok differenciáldiagnosztikájában van (lásd a XXXV/5-4. táblázatot).
● Hyperthyreosisban a bazális TSH-szint alacsony vagy normális, TRH adása után számottevő emelkedés nem következik be. Az ún. szuperszenzitív TSH (sTSH) mérés a TRH-teszt elvégzését a hyperthyreosis igazolására feleslegessé teszi, mert ezzel a teszttel alacsony TSH-értékek is mérhetők.
● In vivo vizsgálatok közül a pajzsmirigy-szcintigráfia 99mTc-izotóp adásával in vivo funkcionális és képalkotó vizsgálat egyben.
● Thyreoglobulin-antitestek és a pajzsmirigy peroxidáz elleniantitest immunthyreoiditisben emelkedett.
● Vékonytű-aspirációs citológia. Az autoimmun thyreoiditis és a tumoros elváltozások elkülönítésére alkalmas.
2.40. táblázat - XXXV/5-4. táblázat Hypothyreosisformák elkülönítése a TSH-értékek alapján
Hypothyreosisformák |
Basalis TSH-szint |
TRH-adás utáni TSH-válasz |
Primer hypothyreosis |
magas |
fokozott és elhúzódó |
Szekunder hypothyreosis (hypophysis eredet, TSH-hiány) |
alacsony vagy normális |
nincs |
Tercier hypothyreosis (hypothalamicus eredet, TRH-hiány) |
alacsony vagy normális |
normális vagy később jelentkező |
PTH-meghatározás RIA módszerrel
A Ca-szint egyidejű meghatározásával történik.
● Normál egyénben a PTH-szint nem mérhető, ha a szérum Ca-koncentrációja meghaladja a 11,5 mg/dL (2,88 mmol/L) értéket.
● Emelkedett szérum-Ca és kimutatható PTH-szint már primer hyperparathyreosis mellett szól.
● Ha a hypercalcaemia nem parathyreoidea eredetű, a PTH-elválasztás szupprimált.
● Szekunder hyperparathyreosisban a szérum-Ca-szint normális vagy alacsony, a PTH szérumszintje egyértelműen emelkedett.
● Hypocalcaemia nem detektálható PTH-szinttel hypoparathyreosist bizonyít.
Ellsworth–Howard-teszt
Indikáció, módszer
● Exogén PTH-ra bekövetkező renalis válasz vizsgálata
● Életkortól függően 50–200 E PTH iv. adása után két órával a P-excretio vagy a cAMP-kiválasztás 50–100%-kal nő.
Értékelés
● Hypoparathyreosisban normál vagy fokozott választ kapunk.
● Hormonhatással szembeni rezisztencia esetén választ nem kapunk.
Egyéb vizsgálatok
● A Ca-anyagcserét befolyásoló calcitonin RIA-val mérhető.
● Az 1,25-kolekalciferol-meghatározás diagnosztikus célokra rutinszerűen nem használatos.
● A Ca- és csontanyagcsere vizsgálatára:
– a szérum Ca- és P-koncentrációjának,
– a Ca és P vizelettel ürített mennyiségének,
– a tubularis foszfátresorptio (TPR) mértékének,
– az alkalikus foszfatáz enzim aktivitásának meghatározására támaszkodunk.
● Felhasználható még a vizelet hidroxyprolin és cAMP tartalmának, a szérum osteocalcin szintjének meghatározása.
Ajánlott irodalom
Ranke M. B. (ed.): Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents. Karger, 3rd edition, 2003.
V. Oláh Anna
Újabb biokémiai ismeretek → szemléletváltás a diagnosztikában és kezelésben
Genetika
A felelős gén: CFTR fehérjét (cystás fibrosis transmembrane conductance regulator: 180 kD) kódoló gén (7-es kromoszómán) ~1100 féle mutációja ismert.
A kódolt fehérje a klorid iontranszportért felelős.
● Leggyakoribb: ΔF508-as mutáció; az immun reaktív tripszinre (IRT) pozitív a CF-es betegek 80–90%-a, akiknél gyakran egyéb mutációk is kimutathatók.
● Egyéb mutációk: a CF-ek 10–20%-ában.
A jövő diagnosztikai lehetőségei:
● Kiegészítő vizsgálatok (CFTR, DNS, CLC-2)
● Bizonyítékon alapuló terápia: újabb gyógyszerek alkalmazása, követése: orrnyálkahártya felületi vezetőképesség-méréssel (NPD)
A betegség tipizálása és a típusnak megfelelő kezelés
A betegséget a genetikai heterogenitásnak megfelelően változó klinikai kép jellemzi.
A tipizálás alapja az a kérdés, hogy a CFTR képződésének, illetve működésének melyik lépése károsodott?
I-es (vagy 0) típus: CFTR fehérje nem szintetizálódik
● Mechanizmus:
– Korai stop-kodon → a m-RNS e szakasza nem íródik át,
● CFTR fehérje hiányzik →súlyos tünetek
● A hibás m-RNS-t is azonosították
● Javasolt terápia: aminoglikozidok (neomycin, gentamycin).
– Feltételezett hatásmechanizmus:
● felismerik a hibás stop kodont, lefedik → teljes átíródás,
● NH2-csoport: H-híd az RNS és a riboszóma között → CFTR-szintézis.
II-es típus: CFTR-transzport-zavar: a CFTR fehérje gyorsan lebomlik
● Mechanizmus:
– Endoplasmaticus reticulumban képződik CFTR
↓
– Golgi-apparátusban a külső régió hiányosan glikozilálódik
↓
– CFTR szénhidráttal kevéssé fedett → hibásan hajtogatódik → proteolízis
– Következmény:
● képződés -bomlás egyensúlya eltolódik a bomlás irányába →kevés az érett CFTR
● hőshock - proteinek tartós asszociációja fokozza a proteolízist
● Javasolt terápia: Chaperonok a CFTR szintézisét segítik
– PBA: phenyl-butiric acid származék: pl. 4-fenilbutirát
– CPX: c-pentil-xantin.
CFTR-hiány: kimutatható minden II-es és más CF típusoknál (I., V.) is.
III-as típus: hiányos foszforiláció: CFTR funkciózavar
● Mechanizmus:
– Hiányos foszforiláció → ép struktúrájú CFTR funkciózavara
– ATP nem megfelelően kapcsolódik a CFTR nukleotidkötő egységéhez
● Klinikai tünet súlyos – hasnyálmirigy-elégtelenség.
● Javasolt terápia: izoflavonoidok:
– Hatásmechanizmus:
● javítják a Cl-csatorna-funkciót,
● gyulladáscsökkentő hatásúak.
IV-es típus: Cl-csatornák zavara: kóros szerkezetű CFTR fehérje
● Mechanizmus
– A Cl-csatornák rövidebb ideig nyílnak ki normális ATP-kötődés és foszforiláció mellett!
– Normálisan képződik CFTR és beépül a sejtmembránba, de rendellenes a szerkezete.
● Klinikai kép: lehet enyhébb vagy később fellépő súlyos hasnyálmirigy-elégtelenséggel.
● Javasolt kezelés:
– adenozin nukleotidok (AMP → ATP),
– értágítók (milrinon + foskolin) → serkenti a csatornák működését: orrnyálkahártyán mért NaCl-koncentráció nő.
V-ös típus: m-RNS kóros felhasadása: csökkent mennyiségben képzôdô CFTR fehérje
● Mechanizmus:
– m-RNS kóros felhasadása → hibás átíródás → CFTR-koncentráció csökken.
● Klinikai kép: I-es típushoz hasonló, de enyhébb tünetek.
● Javasolt kezelés:
– több normális RNS-átíródás, de toxikus!
A jelenlegi szűrési gyakorlatot mutatja be a XXXV/6-1. ábra.
A DNS-vizsgálatot és a verejtéktesztet 1991-től együtt végzik.
Döntő diagnosztikai értékű vizsgálat: verejtékteszt:
● NaCl: 60 mmol/L felett – CF!
● NaCl: 40–59 mmol/L határeset, hordozó, ismétlés
● NaCl: 40 mmol/L alatt negatív, konzultáció genetikussal
XXXV/6-1. ábra Jelenlegi szűrési gyakorlat az Egyesült Államokban (Wisconsin: Pediatrics, 2001, 107:1)
Oláh Éva
A vizsgáló azt hiszi, hogy a csecsemő meghalt.
Definíció
Olyan epizód, amely a következő tünetek kombinációjából áll:
● Centrális vagy perifériás apnoe.
● Színváltozás: cyanosis, sápadtság, erythema vagy plethora.
● Izomtónus-változás: petyhüdtség, csámcsogás vagy csuklás.
Rendszerint 5 hónapos kornál fiatalabb, terminusra született csecsemőkön jelentkezik.
Okok:
● Az esetek 60–70%-ában ismeretlen.
● 30–40%-ban:
– nyelészavar, reflux aspirációval, akut infekció, RSV-bronchiolitis, görcs, központi idegrendszeri rendellenesség vagy tumor, anyagcsere-betegség, szívbetegség, krónikus légzőszervi betegség, felső légúti obstrukció, anaemia.
Diagnózis
Pontos és megbízható anamnézis.
● Tisztázni kell a rosszullét természetét, súlyosságát, az igényelt reszuszcitáció részleteit;
● esetleges krónikus betegségre, gastrooesophagealis refluxra, infekcióra, esetleg megelőző traumára utaló adatokat,
● az alkalmazott tápszer milyenségét, megelőző gyógyszerszedést.
Fizikális vizsgálat
● Alapos általános gyermekgyógyászati vizsgálat, beleértve
– a növekedési paramétereket,
– a gyermek általános megjelenését (bőr, környezettel való kapcsolat stb.).
Laboratóriumi vizsgálat
Az életmentő beavatkozásokkal nem várunk a laboratóriumi eredményekre!
● Szérum:
– vérgázanalízis, elektrolitok – minél korábbi időpontban az érkezést követően!
Kezelés
Bármilyen észlelt eltérés azonnali kezelése!
● Kórházi elhelyezés 24–48 órára, vitális funkciók gondos monitorozása, poliszomnográfiás vizsgálat.
● Otthoni monitorozás szükségességének megítélése (abbahagyása) akkor jöhet szóba, ha 3 hónapja nem volt rosszullét (stressz-szituációkban sem), és a baba 6 hónapnál idősebb.
Újszülöttkorban észlelhető, anyagcsere-betegségre utaló klinikai tünetek:
● Dystrophia, hányás, hasmenés, icterus, hepatomegalia
● Légzészavar (apnoe)
● Durva arcvonások, szemészeti elváltozások (cataracta, retinopathia)
● Neurológiai tünetek: letargia, kóma, görcsök
2.41. táblázat - XXXV/7-1. táblázat Veleszületett anyagcsere-betegségre utaló laboratóriumi eltérések újszülöttkorban
Metabolikus acidosis |
szénhidrátanyagcsere-zavarok, aminoaciduriák, organikus aciduriák |
Hypoglykaemia |
szénhidrátanyagcsere-zavarok, fruktózintolerancia, galactosaemia, glycogenosisok, piruvátdefektusok, tyrosinaemia, karnitindefektus |
Hyperammonaemia |
karboxilázdefektusok, ureaciklus defektusai, karnitindefektus, hyperlisinaemia, hyperornithinaemia |
Emelkedett transzaminázérték |
szénhidrátanyagcsere-zavarok, glycogenosisok, hyperammonaemiák, galactosaemia, fruktózintolerancia |
Redukáló vizelet, ketonuria, neutropenia |
oligosacchariduriák, aminoaciduriák, organikus aciduriák, nonketotikus hyperglycinaemia, lysinuria, organikus aciduria |
Thrombocytopenia, anaemia |
tyrosinaemia, metilmalonsavas acidaemia, organikus aciduria, hyperornithinaemia |
Az aminosavak lebontásakor keletkező ammónia (NH3) méregtelenítése főleg a májban történik a karbamid (urea) képződésén keresztül. Első lépésként egy ammóniamolekula és egy bikarbonát a mitochondriumban a karbamil-foszfát-szintetáz (CPS) enzim segítségével karbamil-foszfáttá kondenzálódik; az enzim aktiválódásához N-acetil-glutaminsav szükséges, ami az N-acetil-glutamát-szintetáz (NAGS) révén képződik. A második amino-nitrogén rákapcsolódásához a karbamilgyök először egy hordozó molekulára (az ornitin nevű aminosavra) kerül át az ornitin-transzkarbamiláz (OTC) révén. Az ekkor keletkező citrullin kijut a mitochondriumból, és a cytosolban egy aszpartát molekulával arginoszukcináttá alakul. A reakciót az argino-szukcinát-szintetáz (ASS) katalizálja. Az arginoszukcinátból az arginoszukcinát-liáz (ASL) hatására fumarát hasítódik le reverzibilisen, s arginin keletkezik, majd ebből az argináz hidrolízissel karbamidot (ureát, ártalmatlan nitrogéntartalmú kiválasztási terméket) hasít le. Az ekkor keletkező ornitin egy specifikus transzporteren (T) keresztül aktívan a mitochondriumba szállítódik, és ott újra készen áll a karbamil-foszfát felvételére (XXXV/7-1. ábra).
XXXV/7-1. ábra Az ammónia méregtelenítésének anyagcsereútja – az ureaciklus. Rövidítéseket lásd a szövegben!
Az ureaciklus zavarai hyperammonaemia révén encephalopathiához vezetnek:
● Újszülöttkorban: lethargia, táplálási nehézség, reflexkiesések, kóma, amit rendszerint hyperventilatio kísér. Az alvadási zavarok következtében agyvérzés léphet fel.
● Idősebb csecsemőkben és gyermekekben: epizodikusan fellépő encephalopathiás tünetek: lethargia, táplálék visszautasítása, hányás, ataxia, görcsök, viselkedészavarok.
Az ureaciklus minden lépésénél ismert genetikai hiba (lásd a XXXV/7-1. ábrát!).
● Ornitin-transzkarbamiláz- (OTC) hiány:
– Incidencia: 1:14 000, öröklődése XR.
– Klinikai tünetek: fiúkban súlyos, gyakran már újszülöttkorban fatális kimenetelű hyperammonaemia, lányokban változó súlyosságú (attól függően, hogy a májban milyen arányban inaktiválódnak az OTC gént hordozó X-kromoszómák).
– Biokémiai jellemzők: plazmában csökkent citrullin- és emelkedett glutaminszint, vizeletben fokozott orotsavkiválasztás.
● Karbamilfoszfát-szintetáz (CPS) hiány:
– Jellemző: vizeletben kevés orotsav.
● Argino-szukcinát-szintetáz (ASS) hiány: citrullinaemia:
– Jellemző: magas citrullinszint a plazmában.
● Argino-szukcinát-liáz- (ASL) hiány: arginin-borostyánkősav betegség
– Jellemző: argininszukcinát (AS) emelkedett a vizeletben.
● Argininaemia és az N-acetil-glutamát-szintetáz- (NAGS) hiány: ritka betegség.
● Ornitin transzporter zavara: HHH-szindróma:
– hyperammonaemia, hyperornitinaemia, homicitrullinaemia.
Az újszülöttkori hyperammonaemia kivizsgálási algoritmusát foglalja össze a XXXV/7-2. ábra.
XXXV/7-2. ábra Újszülöttkori hyperammonaemia kivizsgálás algoritmusa
Ajánlott irodalom
Hoffmann Z.: Vademecum, Metabolism, 1. kiadás, SMS-Milupa kiadványa, Budapest.
László A.: Enzimopátiák, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1990.
Kovács Tamás
Endotrachealis tubus:
Belső átmérő méret (mm) = 4+ életkor/4
Távolság – szájnál (cm) = 12 + életkor/2
Távolság – orrnál (cm) = 15 + életkor/2
2.42. táblázat - XXXV/8-1. táblázat Az endotrachealis intubálás és a szívókatéter paraméterei
Életkor |
Súly (kg) |
Endotrachealis tubus belső átmérő (mm) |
Távolság – szájnál |
Távolság – orrnál |
Szívókatéter |
Újszülött |
<0,7 |
2 |
5 |
6 |
5 |
|
<1 |
2,5 |
5,5 |
7 |
6 |
|
1 |
3 |
6 |
7,5 |
6 |
|
2 |
3 |
7 |
9 |
7 |
|
3 |
3–3,5 |
8,5 |
10,5 |
7 |
|
3,5 |
3,5 |
9 |
11 |
8 |
3 hó |
6 |
3,5–4 |
10 |
12 |
8 |
1 év |
10 |
4 |
11 |
14 |
8 |
2 év |
12 |
4,5 |
12 |
15 |
8 |
3 év |
14 |
4,5 |
13 |
16 |
8 |
4 év |
16 |
5 |
14 |
17 |
10 |
6 év |
20 |
5,5 |
15 |
19 |
10 |
8 év |
24 |
6 |
16 |
20 |
10 |
10 év |
30 |
6,5 |
17 |
21 |
12 |
12 |
38 |
7 |
18 |
22 |
12 |
14 |
50 |
7,5 |
19 |
23 |
12 |
Felnőtt |
60 |
8 |
20 |
24 |
12 |
Felnőtt |
70 |
9 |
21 |
25 |
12 |
2.43. táblázat - XXXV/8-2. Táblázat Gyógyszeres reszuszcitáció
Kor (év) |
Újszülött |
1 |
2 |
3 |
4 |
6 |
8 |
10 |
11 |
12 |
13 | |
Testtömeg (ttkg) |
3 |
5 |
10 |
|
|
15 |
20 |
25 |
30 |
35 |
|
40 |
Adrenalin (1:10 000) iv.* (mL) |
1 |
|
1 |
|
|
1,5 |
2 |
2,5 |
3 |
3,5 |
|
4 |
NaHCO 3 8,4%** (mL) |
3 |
5 |
10 |
|
|
15 |
20 |
25 |
30 |
35 |
|
40 |
Lidocain 1%*** (mL) |
0,5 |
|
1 |
|
|
1,5 |
2 |
2,5 |
3 |
3,5 |
|
4 |
Volumenexpanzió **** (mL) |
30 |
50 |
100 |
125 |
|
150 |
200 |
250 |
300 |
350 |
|
400 |
ETT belső átmérő (mm) |
3 |
3,5 |
4 |
4,5 |
|
5 |
5,5 |
6 |
6,5 |
7 |
|
|
ETT távolság szájnál (cm) |
8,5 |
|
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
|
ETT távolság orrnál (cm) |
10,5 |
|
14 |
15 |
16 |
17 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
|
Cardioverzió ***** (J) |
2 |
3 |
5 |
|
|
10 |
15 |
15 |
20 |
20 |
|
25 |
Defibrillálás****** (J) |
6 |
10 |
20 |
|
|
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
|
80 |
* 0,1 mL/ttkg, elégtelen válasz esetén 1 mL/ttkg/dózisig emelhető. Intratrachealis tubusba 1:1000 hígításból.
** 1 mL/ttkg/10 perc újraélesztési idő
*** 1 mg/ttkg (= 0,1 mL/ttkg), majd 20–40 μg/ttkg/perc iv. inf.
**** 10 mL/ttkg, 2-3× ismételhető
***** ~0,5-1 J/ttkg
****** ~2 J/ttkg, indokolt esetben emelhető 4 J/ttkg-ig
Kovács Tamás
2.44. táblázat - XXXV/9-1. táblázat Kardiológiában használatos fogalmak és normálértékeik
Cardiac index (Cl) |
perctérfogat (CO)/testfelszín (BSA) |
normálérték: 3,5–5,5 L/perc/m2 |
Stroke-index (SI) |
Cl/szívfrekvencia |
normálérték 30–60 mL/m2 |
Stroke-volumen (SV) (pulzustérfogat) |
CO/szívfrekvencia |
normálérték 50–80 mL |
Ejectiós frakció |
bal kamrai (EF) |
normáltartomány: 55–75% |
Linearis ejectiós frakció |
bal kamrai (LinEF vagy FS) |
normáltartomány: 28–45% |
Qp/Qs |
pulmonalis és szisztémás flow aránya |
normálérték: 1,0 (1,5 felett számottevő shunt!) |
Korrigált QT intervallum (QTc) |
|
normálérték <0,480 s (fél éves kor alatt), <0,440 s (féléves kor felett) |
● Artériás switch (TGA): Aza. pulmonalis és aorta felcserélése a billentyűk felett + a coronariák neoimplantációja.
● Blalock–Taussig (B-T) shunt (módosított): műanyag (Goretex) ér beültetése (általában) a jobb a. subclavia és a jobb pulmonalis ág közé.
● Damus–Kaye–Stansel: pulmonalis artéria deconnectálása a kamrától + B-T shunt vagy Glenn vagy Fontan.
● Fontan-keringés: jobb pitvar – pulmonalis kapcsolat közvetlenül vagy interpositummal.
● Glenn-műtét (klasszikus): v. cava superior és jobb pulmonalis ág end-to-end anastomosisa.
● Glenn-műtét (bidirectionalis): v. cava superior – end-to-side anastomosisa a jobb pulmonalis ághoz (a két pulmonalis ág kontinuitása megmarad).
● Jatene: lásd arteriás switch.
● Konno-műtét: balkamra-kiáramlás megnagyobbítása folttal + aorta műbillentyű.
● Mustard-műtét: tüdő véna – jobb kamra és v. cava – balkamra-kommunikáció kialakítása pericardium/műanyag folttal.
● Norwood-műtét:
– 1. lépcső: hypoplasiás bal szívfél szindrómában a szív egyetlen kiáramlását képező arteria pulmonalis elvágása, proxymalis pulmonalis csonk – aorta kapcsolat kialakítása (distalis pulmonalis csonk elvarrva). A pulmonalis műanyag éren (Goretex-shunt) keresztül telődik az aortából.
– 2. lépcső: Fontan vagy bidirectionalis Glenn.
● Rastelli-műtét: bal kamra – aorta kapcsolat kialakítása kamrai septumdefektuson keresztül műanyag folttal. A bal kamráról levágott pulmonalis törzs – jobb kamra kapcsolat kialakítása conduittal.
● Ross-műtét: billentyűs pulmonalis törzs átültetése aorta pozícióba, a pulmonalis pótlás homografttal.
● Senning-műtét: tüdővéna – jobb kamra és v. cava – bal kamra kommunikáció kialakítása a pitvarfalból képzett lebenyekkel.
● TCPC (teljes cavo-pulmonalis connexio): v. cava superior – jobb pulmonalis ág end-to-side anastomosis + v. cava inf. – jobb pulmonalis ág end-to-side anastomosis intraatrialis tunnelen vagy extracardialis conduiton keresztül.
Lásd XXXV/9-2. táblázatot!
2.45. táblázat - XXXV/9-2. táblázat Leggyakoribb vitiumok rövidítései
AAI IAA |
aortaív interruptio |
AI |
aortabillentyű inszufficiencia |
ASD |
pitvari septumdefektus |
AV canal |
atrioventricularis |
AVSD CAVD |
septumdefektus |
CoA |
coarctatio aortae |
CTGA L-TGA |
korrigált nagyér-transzpozíció |
DORV |
kettős kiáramlású jobb kamra |
HBSZ |
hypoplasiás bal szívfél |
HLHS |
szindróma |
TGA NATT |
nagyartériák teljes transzpozíciója |
PA |
pulmonalis atresia |
PAPVR |
részleges tüdővénatranszpozíció |
PDA |
ductus arteriosus persistens |
PS |
pulmonalis stenosis |
TA |
tricuspidalis atresia |
TAC |
truncus arteriosus communis |
TAPVR |
teljes tüdővéna transzpozíció |
UVSZ |
univentricularis szív |
VAS |
valvularis aorta stenosis |
VPS |
valvularis pulmonalis stenosis |
VSD |
kamrai septumdefektus |
(A normálértékek életkorfüggőek!)
● P-hullám, PR-szakasz:
– Szélesség – pitvari depolarizáció ideje (0,07–0,09 s); ha szélesebb: „P mitrale seu sinistrocardiale”.
– Amplitúdó – 0,5–2,5 mm; ha magasabb: „P pulmonale seu dextrocardiale”.
– Tengelyállás 0° – +90°.
– PR: 0,09–0,16 s, AV-vezetés – rövid: praeexcitatio, megnyúlt: blokk.
● QRS:
– Kamrák depolarizációja.
– Tengelyállás.
– Szélesség (0,05–0,10 s), VES, szárblokkok.
– Amplitúdó (high/low voltage, kamrahypertrophia).
● ST-szakasz:
– Kamrai depolarizáció vége.
– ST-eleváció
● normális: aszcendáló jellegű, végtagiban <1–2 mm, mellkasiban <2–3 mm,
● kóros: ischaemia, hyperkalaemia, peri-/myocarditis.
– ST-depresszió – subendocardialis sérülés (AMI, CM, BWG, posttachycardia szindróma), Digitalis intoxikáció, hypokalaemia, kóros QRS-sel (strain, szárblokk).
● T-hullám:
– Kamrák repolarizációja.
– Szélesség 0,10–0,25 s.
– Amplitúdó (végtagi: 1–5 mm, mellkasi: 0–10 mm).
– Magas, csúcsos: hyperkalaemia, balkamra-hypertrophia, cerebrovascularis történés, vagotonia.
– Lapos/izoelektromos: újszülöttben, hypothyreosis, hypokalaemia, digitalis, pericarditis, myocarditis.
– T-tengely: 20°–+90° (pozitív I, II-ben; negatív aVR-ben).
● Jobbkamra-hypertrophia:
– Jobb deviáció
– R V1 > 20 mm bármely életkorban
– S V6
● >14 mm: 0–7 napos korig
● >10 mm: 8–30 napos korig
● >7 mm: 1–3 hónapos korig
● >5 mm: 3 hó–16 éves korig
– R/S V1
● >6,5: 0–3 hónapos korig
● >4: 3–6 hónapos korig
● >2,4: 6 hó–3 éves korig
● >1,6: 3–5 éves korig
● >0,8: 6–15 éves korig
– Pozitív T V1 -ben, ha R/S >1,0
– Q V1
– QRS-T szög diff. >60°
● Balkamra-hypertrophia:
– Bal deviáció
– S V1 >20 mm bármely életkorban
– R V6 >2 mm
– T inverzió V5, V6-ban
– Q 4 mm vagy több V6-ban
● Jobbpitvar-hypertrophia:
– Csúcsos P >3 mm bármely elvezetésben
● Balpitvar-hypertrophia:
– Kétcsúcsú P-hullám bármely elvezetésben
– P időtartam >0,09 s
– V1-ben a P neg. fázisa >1,5 mm
● Kombinált kamrai hypertrophia:
– JK-hypertrophia+ Q >2 mm V5, V6-ban
– Negatív T a V6-ban (+V1, V2-ben)
– JK- és BK-hypertrophia jelei egyszerre
Antiarrhythmiás szerek
Az antiarrhythmiás szereket (Vaugham Williams) lásd a XXXV/9-3. táblázatban.
2.46. táblázat - XXXV/9-3. táblázat Antiarrhythmiás szerek
I. A |
Chinidin Procainamid Disopyramid Ajmalin Prajmalin |
I. B |
Lidocain Mexiletin Phenytoin Tocainid Ethmozin |
I. C |
Flecainid Encainid Propafenon |
II. |
Propranolol (béta-blokkolók) |
III. |
amiodaron sotalol bretylium |
IV. |
Verapamil (Ca2+-csatorna-blokkolók) |
Pacemaker-rendszerek
Leggyakrabban alkalmazott pacemakerek:
● Együregi:
– AAI (sinuscsomó-diszfunkció),
– VVI (III. fokú AV-blokk).
● Kétüregi (AV szekvenciális):
– DDD (III. fokú AV blokk, kb. 6–8 kg felett).
Pacemaker indikációja gyermekkorban (ACC/AHA ajánlás alapján):
● Abszolút:
– Progresszív II-III. fokú AV-blokk szimptomatikus bradycardiával, alacsony perctérfogattal, pangásos keringési elégtelenséggel.
– Sinuscsomó-diszfunkció tüneteket okozó bradycardiával.
– Posztoperatív progresszív II-III. fokú AV-blokk, amely 7 nap után sem regrediál (Magyarországon 10 nap után).
– Congenitalis III. fokú AV-blokk széles QRS pótritmussal vagy kamradiszfunkcióval.
– Congenitalis III. fokú AV-blokk újszülöttkorban 50–55/perc kamrafrekvencia alatt (társuló vitium esetén 70/perc alatt).
– Sustained VT, hosszú QT-vel vagy anélkül, amelyben a pacing effektivitása jól dokumentált.
● Relatív:
– Bradycardia-tachycardia szindróma, ha tartós, nem digitalis antiarrhythmiás kezelés szükséges.
– Congenitalis III. fokú AV-blokk 1 éves koron túl, ha az átlagos szívfrekvencia <50, vagy 2–3-szoros ciklushossznyi kamrai pauza jelentkezik.
– Hosszú QT-szindróma, 2:1 vagy III. fokú AV-blokkal.
– Vitiumos gyermek sinusbradycardiája, ha a nyugalmi szívfrekvencia <35, vagy >3 s kamrai pauza jelentkezik.
2.47. táblázat - XXXV/9-4. táblázat Pacemakerrendszerek
Ingerelt üreg |
Érzékelt üreg |
Válasz |
Programozhatóság |
Antitachycardia funkció |
A, V, D |
A, V, D, 0 |
T, I, D, 0 |
P, M, 0, R |
P**, S, D, 0 |
Rövidítések:
A: pitvar
V: kamra
D: mindkettő
0: egyik sem
R: rate response (frekvenciakövető)
S: shock (cardioversio)
T: triggerelt (elsütő)
I: gátolt
P*: programozható
M: multi programozható
P**: pacing (ingerlés)
Sinuscsomó-diszfunkció kezelési algoritmusa
Sinuscsomó-diszfunkció – felszíni EKG-kritériumok (Kugler)
● Súlyos sinusbradycardia
● Kifejezett sinus arrhythmia
● Sinusleállás
● Alacsony frekvenciájú pótritmus
● Sinoatriális blokk (másodfokú 1. és 2. típus)
● Bradycardia-tachycardia szindróma
● Sinuscsomó reentry tachycardia
● Pitvari izom-reentry tachycardia (pitvarlebegés, -fibrilláció)
Pacemakerimplantáció indikációja sinuscsomó-diszfunkció esetén:
● Szimptómás:
– ha a diagnózis egyértelmű és a panaszokkal összefüggést mutat
● Tünetmentes, de:
– kritikusan alacsony kamrafrekvencia
– tachyarrhythmia miatt gyógyszeres kezelés szükséges (Digoxin)
– ventricularis ectopia igazolható
Lásd a XXXV/9-1. ábrát.
XXXV/9-1. ábra Sinuscsomó-diszfunkció kezelési algoritmusa (R: „rate response” frekvenciakövető funkció)
Komplett AV-blokk kezelési algoritmusa
Lásd XXXV/9-2. ábrát.
XXXV/9-2. ábra Komplett AV-blokk kezelési algoritmusa
Cyanoticus roham kezelése
Többnyire congenitalis vitumban (kifejezett pulmonalis stenosissal kombinálódott nagy kamrai septum defektusban, leggyakrabban Fallot-tetralógiában) szenvedő 3–18 hónap közötti csecsemőkben és kisdedekben lép fel. Olyan gyermekeknél is előfordulhat, akik rohammentes időszakokban alig cyanoticusak.
Klinikai tünetek:
● Enyhe roham:
– Rövid ideig tartó sápadtság.
– Tachypnoe.
● Súlyos roham:
– A fennálló cyanosis fokozódik vagy rohamszerűen súlyos cyanosis lép fel.
– Tachypnoe.
– Tachycardia.
– Nyugtalanság/sikoltozás.
– Petyhüdt izomzat.
– Eszméletlenség.
– Görcsroham.
– Ritkán exitus.
Teendők:
● A gyermeket a mellkashoz szorított térdekkel guggoló pozícióba helyezzük.
● Oxigén adása.
● Morphin 0,1–0,2 mg/ttkg sc. vagy Dolargan 0,5–2,0 mg/ttkg iv., im., sc., po.
● Béta-blokkolók:
– Propranolol 0,01–0,1 mg/ttkg iv. 10 perc alatt.
– Trasicor 0,05 mg/ttkg iv.
● Pipolphen: 1–2 mg/ttkg im., per rectum.
● Volumenpótlás, acidóziskorrekció.
● Szükség esetén intubáció, lélegeztetés.
Ajánlott irodalom
Greene M.G. (szerk.): The Harriet Lane handbook, 12. kiadás, Mosby Year Book, St. Louis, Baltimore Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sidney, Toronto 1991.
Oláh Éva
Az optimálisnak tartott Hb-koncentráció széles tartományban változik.
● Általánosságban 80 g/L alatt indokolt, 100 g/L fölött indokolatlan transzfundálni.
● Akut vérvesztésnél a vértérfogat 20%-ának elvesztése esetén indokolt a transzfúzió.
A transzfúzió ellenjavallatai:
● Immunhaemolyticus anaemia: csak életveszélyes hypoxiát okozó anaemia esetén transzfundálunk.
● Krónikus betegség okozta, ismételten vért igénylő anaemiák esetén az allergizálódás és a haemosiderosis veszélye miatt csak súlyos tüneteket okozó anaemia esetén transzfundálunk.
● A vértérfogat 20%-ánál kisebb akut vérvesztés esetén általában nem indokolt a transzfúzió.
A transzfúzió indikációjának küszöbértéke:
Hb <70–100 g/L és Htk <25–30%
Kivétel:
● Krónikus vesebetegségben szenvedők – Htk <20%
● Coronariabetegek (béta-blokkolóval kezeltek)
● Ellenjavallatot képező betegségben szenvedők
Az előírást a hatályban lévő transzfúziós szabályzat tartalmazza:
Transzfúziós Szabályzat, Módszertani Levél, OVK, 1998.
Transzfúzió kivitelezése
Az anaemia korrekciójára adandó mennyiség kiszámítása
● Akut vérvesztésnél a mért vagy becsült vérvesztést korrigáljuk.
● Szükséges adatok:
– Aktuális és kívánatos Hb-szintek (g/L).
– Vérmennyiség (L) ismerete – a testtömegből kiszámítható (XXXV/10-1. táblázat).
● A rendelkezésre álló készítmény Hb-tartalma:
– Koncentrátum: kb. 20 g/100 mL.
– Egy egység kb. 200–250 mL térfogatú.
– A beadandó vérmennyiséget a következő egyenlet alapján számíthatjuk ki:
adandó vér (mL) = (kell Hb – mért Hb) × vérmennyiség / a készítmény Hb-tartalma
● Masszív transzfúzió. A teljes vértérfogatnak (70–80 mL/L) megfelelő vesztés és pótlás 24 órán belül.
– Ilyenkor betartandó eljárások:
● Transzfúziós filter (10–40 μm) alkalmazása.
● Vérmelegítő használata.
● Friss vér adandó.
2.48. táblázat - XXXV/10-1. táblázat Vérvolumen az egyes korcsoportokban
Koraszülött |
90–105 mL/ttkg |
Érett újszülött |
85 mL/ttkg |
>1 hó |
75 mL/ttkg |
>1 év |
67–75 mL/ttkg |
Felnőtt |
55–75 mL/ttkg |
Transzfúzió szövődményei
● Fertőzés átvitele.
● Haemosiderosis.
● Allergia, anaphylaxis.
● Hypervolaemia.
● Dilúciós thrombopenia, coagulopathia.
● Lázas, nem hemolitikus szövődmény.
● Hemolitikus szövődmények.
Újszülött vértérfogat: 85–100 mL/ttkg
Vércsere újszülöttnél: kétszeres vértérfogattal 3 óra alatt, anyához és újszülötthöz is választva.
A máj fiziológiás méretei lásd a XXXV/10-2. táblázatban!
A máj- és lépmegnagyobbodás patomechanizmusa (XXXV/10-3. táblázat)
2.49. táblázat - XXXV/10-2. táblázat A máj fiziológiás méretei a különböző életkorokban
Életkor |
A máj mérete |
<5 év |
7±2 |
5–9 év |
8±2 |
10–14 év |
9±2 |
Felnőtt |
12±2 |
2.50. táblázat - XXXV/10-3. táblázat A máj- és lépmegnagyobbodás patomechanizmusa
Hepatomegalia |
Splenomegalia |
Gyulladás |
|
prae- és posztnatális infekció, hepatitis, májtályog, parazitainfekció, gyógyszerek, epeút-obstrukció |
pre- és posztnatális infekció, tuberculosis, szisztémás gombás infekció |
Hyperplasia |
|
sepsis, malignus betegség, granulomatosus reakció, juvenilis rheumaloid arthritis |
vírusinfekció (mononucleosis, CMV), endocarditis, sepsis |
Congestio |
|
congestiv szívbetegség, Budd–Chiari-szindróma (vénás obstrukció) |
portalis hypertensio (krónikus hepatitis, cystás fibrosis, Wilson-kór, biliaris atresia, köldökvéna-infekció, v. portae thropmbosis, lépsérülés, sarlósejtes anaemia (sequestratio) |
Infiltratio |
|
daganatok, leukaemia, lymphoma, erythroblastosis |
leukaemia, lymphoma, neuroblastoma metastasis, histiocytosis |
Raktározás |
|
glikogéntárolási betegség, MPS, Gaucher-kór, Niemann–Pick-betegség, gangliosidosis, alfa1-antitripszin-hiány, amyloidosis, hepaticus porphyria |
lipidtárolási betegség |
Zsírfelhalmozódás |
|
Malnutrició, hyperalimentatio, cystás fibrosis, diabetes, galactosaemia, Wolman-betegség, Reye-szindróma |
Tay–Sachs-betegség, Gaucher-kór, Niemann–Pick-betegség, metachromasiás leukodystrophia, gangliosidosis |
Primer tumor |
|
polycystás máj, teleangiectasia, hepatoblastoma, hepatoma |
haemangioma a lépben, cysták, cysticus hygroma |
Hematológiai ok |
|
|
haemolyticus betegség |
Oláh Éva
2.51. táblázat - XXXV/11-1. táblázat Vitaminhiányok, vitamintúladagolások diagnózisa és kezelésük
Diagnózis |
Kezelés | |
A-vitamin-hiány Klinikai manifesztáció: ● Alattomos kezdet ● Éjszakai vakság ● A conjunctiva és sclera szárazsága ● Szürke folt a bulbaris conjunctiván ● Növekedési elmaradás ● Mentális retardáció ● Anaemia ● Apathia ● Intracranialis nyomásnövekedés Laboratóriumi és klinikai tesztek: ● Sötét adaptációs teszt ● Szérumkarotin-szint ● A-vitamin-felszívódási teszt |
Éjszakai vakság, conjunctiva betegség: A-vitamin 5-10 000 E/nap 10 napig, vagy 200 000 E im. egy alkalommal Cornea léziók: 100 000 E im. egyszer, majd 200 000 E per os 7 napig Antibiotikum szemcsepp szükséges lehet Megfelelő A-vitamin-tartalmú étrend Krónikus zsírmalabsorptióban vízoldékony A-vitamin 2000 E/nap | |
A-vitamin-túladagolás (A-hypervitaminosis) Klinikai manifesztációk: ● Hányás, álmosság ● Pseudotumor cerebri – hányás, – papillaoedema, – kutacs elődomborodása, – fokozott intracranialis nyomás ● Tartós hypervitaminosis esetén: – Fejlődésbeli elmaradás – Anorexia – Irritabilitás – Chelosis – Alopecia – Seborrhoeás laesiók – Talphámlás – Hepatomegalia |
A-vitamin-bevitel felfüggesztése Szupportív és tüneti kezelés Kalciumbevitel csökkentése Egyidejű súlyos hypercalcaemia esetén: hidrálás (fél-normál sóoldat), jó vizeletkiválasztás biztosítása Furosemid: 0,5–1,0 mg/ttkg/6–12 óra Szteroid: prednisolon 2 mg/ttkg kezdetben, majd csökkenteni | |
D-vitamin-hiány Klinikai manifesztációk: ● Craniotabes, a csont-porc határok megnagyobbodása „bordaporc olvasó”, ● Koponyaaszimmetria, homlokdudor ● Fogrendellenességek (megjelenési sorrendiségi zavar, elégtelen meszesedés, cariesek) ● Scoliosis, kyphosis ● Epiphysisek kiszélesedése ● Genu valgum vagy varum ● Alacsonynövés ● Laza szalagok, fejletlen izomzat és hypotonia Laboratóriumi és klinikai tesztek: ● Kalciumszint normális vagy alacsony ● Foszfát alacsony ● Alkalikus foszfatáz emelkedett ● Vizelet cAMP emelkedett ● 1,25 DHCC csökkent Röntgen: ● Distalis radius és ulna kehelyszerű kiszélesedése ● Csökkent csontdenzitás ● Javulás során meszesedési csík |
Táplálkozási zavar esetén: D3 vitamin 5–10 000 IU/nap per os a biokémiai paraméterek rendeződéséig, aztán 400 lU/nap Krónikus vesebetegségben: hyperphosphataemia rendezése diétával és foszfátkötő ágensekkel 1,25 DHCC és D3-vitamin 0,25–0,50 μg/nap per os a Ca-szint szigorú ellenőrzése mellett (hypercalcaemia?) D-vitamin-dependens rachitis: D2-vitamin 40–50 000 IU/nap vagy D3-vitamin 1–2 μg/nap | |
D-hypervitaminosis Klinikai manifesztációk: ● Hypercalcaemia és hypercalcuria ● Generalizált osteoporosis ● Metasztatikus calcificatio ● Dehydratio, irritabilitás, hypotonia ● Obstipatio ● Anorexia ● Hypertensio, aortastenosis ● Retinopathia |
D-vitamin-adás felfüggesztése Kalciumbevitel csökkentése Hidrálás, megfelelő mennyiségű vizelet biztosítása Súlyos hypercalcaemia esetén szteroid, EDTA vagy AI-hidroxid per os (Lásd A-hypervitaminosis: hypercalcaemia) | |
E-vitamin-hiány Klinikai manifesztációk: (változóak és kérdésesek) ● Izomgyengeség és a harántcsíkolt izmok lokális necrosisa ● Kreatinuria ● Anaemia (haemolyticus és nem haemolyticus) Laboratóriumi és klinikai tesztek: ● E-vitamin-szint ● Vvs-ek peroxid haemolysis tesztje ● Antioxidáns kapacitás |
Megfelelő étrend E-vitamin-pótlás malabsorptióban E-vitamin-pótlás koraszülötteknek E-vitamin adása antioxidánsként különböző oxidatív stresszállapotokban A bétalipoproteinaemia: 100 mg/ttkg/nap per os Cystás fibrosis: 45–200/nap mg per os | |
K-vitamin-hiány Klinikai manifesztációk: ● Hypoprothrombinaemiás vérzések Laboratóriumi és klinikai tesztek: ● Haemostasis: megnyúlt PI és APTI |
Enyhe K-vitamin-hiányban: 1–2 mg/nap per os Súlyos K-vitamin-hiányban: 5 mg/nap im./iv. Salicilát-intoxikáció: 1–2 mg im./iv. Súlyos májbetegségben: a K-vitamin-adás gyakran nem elég, transzfúzió szükséges Profilaxis: Születéskor 2 mg per os (érett újszülött), 4–7 nap múlva ismét 2 mg per os, illetve kizárólagos anyatejes táplálás esetén hetente 2 mg per os. Koraszülött: 0,4 mg/ttkg iv., im., a továbbiakban coagulatiós statustól függően. Lásd még a XXII. és a XXXVI/1-1. táblázatban! | |
B 1 -vitamin-hiány (beriberi) Klinikai manifesztációk: ● Klasszikus triász: – perifériás neuritis – congestiv szívbetegség – pszichiátriai eltérések ● Száraz beriberi: – a beteg sápadt, nyugtalan, apathiás – dyspnoe – könyök- és térdreflex rendszerint hiányzik ● Nedves beriberi: – a congestiv szívbetegség tünetei dominálnak – a beteg sápadt, alultáplált, oedemás – dyspnoe, tachypnoe – hányás – hiányzó könyökreflex – rekedtség – intracranialis nyomásfokozódás – kóma Laboratóriumi és klinikai tesztek: ● A thiamin adásra adott válasz a legjobb diagnosztikus teszt ● A vér laktát- és piruvátszintjének ellenőrzése |
Thiamin 5–25 mg im./iv. kezdetben, majd 5–10 mg/nap 1 hónapig Az étrend nimum 1,5 g/ttkg/nap fehérjét tartalmazzon | |
B 2 -vitamin- (riboflavin-) hiány Klinikai manifesztációk: ● Chelosis ● Nyelv gyulladása, a papillák elsimulása. ● Conjunctivitis, keratitis, fotofóbia ● Seborrhoeás dermatitis Laboratóriumi és klinikai tesztek: ● Vizelet B2-vitamin-kiválasztás <30 μg/nap |
Megfelelő diétás B2-vitamin-bevitel B2-vitamin 6–20 mg/nap per os Súlyos hiányban 25 mg/nap kezdetben, majd 6–20 mg/nap per os Adekvát kezelés mellett a tünetek gyorsan javulnak | |
Niacinhiány (pellagra) Klinikai manifesztációk: ● Dermatitis, diarrhoea, dementia ● Glossitis ● Jellemző bőrtünetek: – szimmetrikus, éles határú, leégésre emlékeztető rash; fény provokálja: – kézen: „pellagra kesztyű” – lábon: „pellagra csizma” – nyakon: „nyaklánc” Laboratóriumi és klinikai tesztek: ● Niacinra adott gyors válasz ● A vizelet n-metilnikotinamid-szintje alacsony |
Megfelelő étrendi triptophanbevitel Nicotinamid 50 mg sc. 3-szor naponta a megfelelő klinikai javulásig Javulást követően: 10–20 mg/nap per os | |
B 6 -vitamin- (pyridoxin) hiány Klinikai manifesztációk: ● Görcsök, perifériás neuritis ● Microcytás hypochrom anaemia ● Chelosis, glossitis, seborrhoea Klinikai és laboratóriumi tesztek: ● Diagnosztikus, ha az újszülöttkori görcsök egyéb okainak kizárása után adott 100 mg pyridoxin im. hatására a görcs megszűnik, idősebb gyermekekben az EEG-n javulás |
Csecsemők: 10–20 mg B6-vitamin per os 3 hétig, aztán 2,5 mg/nap per os 3 hétig Izoniazidkezelés mellett 10 mg B6-vitamin/100 mg izoniazid/nap | |
Folsavhiány Klinikai manifesztációk és laboratóriumi tesztek: ● Szérumfolsavszint csökkent ● Hiperszegmentált neutrophilek a perifériás vérképben ● Megaloblastos anaemia ● Alvászavar, irritabilitas ● Anya folsavhiánya esetén gyakoribb magzati VZR és egyéb fejlődési rendellenesség ● B12-vitamin normális vagy kombinált deficiencia esetén alacsony ● B12-vitamin-hiány esetén adott folsav korrigálja a hematológiai eltéréseket, de a CNS tüneteket nem befolyásolja |
Folsav 0,1–0,5 mg/ttkg/nap per os 2–5 hétig Megfelelő folsavtartalmú étrend
| |
|
Csecsemők napi igénye: |
50 μg/nap |
|
Gyermekek |
|
|
<10 év: |
100–300 μg/nap |
|
>10 év: |
400 μg/nap |
|
Felnőtt: |
5–15 mg naponta iv., im., per os |
|
Terhesség: |
0,2–0,5 mg naponta (nem/ttkg!) |
B 12 -vitamin-hiány Klinikai manifesztációk: ● Anaemia perniciosa (megaloblastos) ● A hátsó és oldalsó gerincvelői köteg demyelinisatiója okozta neurológiai tünetek: paraesthesiák, érzéskiesések, hiányzó mélyreflexek, zavartság és memóriazavarok Laboratóriumi és klinikai tesztek: ● Neutrophilek hiperszegmentáltsága ● Perifériás kenetben megalocyták ● B12-vitamin-szint <100 μg/mL ● Shilling-teszt: intrinsic faktor kimutatására ● Esetenként gyomornyálkahártya-biopsia ● Vizeletmetilmalonsav-ürítés fokozott |
Egyszerű B12-vitamin-hiányban: 1 μg/nap im. 10 napig, majd 1–2 μg/hó im. Komplikált B12-vitamin-hiányban: 15–50 μg másodnaponként 2–4 hétig, majd 30–100 μg/hó im. A kezelést legtöbbször egész életen át folytatni kell | |
C-vitamin-hiány (scorbut) A diagnózist a jellemző klinikai és radiológiai jelek biztosítják Klinikai manifesztációk: ● Első tünetek: irritabilitás, hányás, diarrhoea, anorexia ● Az irritabilitas fokozódik, a gyermek mozgásszegény lesz a lábak fájdalmassága miatt ● A fájdalom miatt pseudoparalysis lép fel és a gyermek békatartásban fekszik ● A hosszú csöves csontokon duzzanat, subperiostealis vérzés tapintható ● Aggódó arckifejezés ● Kékes-vörös puha duzzanat a gingiván (főleg a felső metszők területén) ● Lassú sebgyógyulás ● Anaemia, petechiák, láz, ízületi duzzanat Laboratóriumi, klinikai és radiológiai vizsgálatok: ● Legkifejezettebb eltérések a térden ● Csontok utcakőszerű rajzolata, a cortex elvékonyodik ● Az epiphysis élesen kirajzolódik ● A metaphysisen „Frankel-féle fehér vonal” ● Elemelkedő és elmeszesedett periosteum, subperiostealis vérzés |
Adekvát táplálkozás Aszkorbinsav 100–200 mg/nap per os vagy iv. 1–2 hétig |
Oláh Éva
Bartter-szindróma
Lásd a XIV/3. és a XXXII/4. fejezetekben.
A herediter hypokalaemiával járó tubuláris rendellenességeket gyakran Bartter-szindróma néven foglaljákössze, mivel közös klinikai és biokémiai eltérésekkel – renális sóvesztés, hypokalaemiás metabolikus alkalosis, és a hyperreninaemia, a hyperaldosteronismus és a juxtaglomeruláris apparátus hyperplasiája ellenére normális vérnyomás – jellemezhetők.A klinikai kép és a háttérben álló molekuláris mechanizmusalapján legalább négy különböző entitás tartozik a csoportba: (1) hyperprostaglandin E szindróma vagy Bartter-szindróma antenatalis variánsa (HPE/aBS), amit vagy a Na-K-2Cl ko-transzporter, vagy a Henle-kacs felszálló szára káliumcsatornájának mutációi okoznak; (2) a HPE/aBS szenzoroneurális siketséggel járó formája, ami a vese kloridcsatornája Barttin béta-alegységének mutációira vezethető vissza; (3) a klasszikus Bartter-szindróma hátterében a disztális nephron kloridcsatornájának mutációja áll; (4) a Bartter-szindróma Gitelman-variánsa, amit a disztális csavarulatos csatorna Na-K ko-transzporterének mutációi okoznak.
A klasszikus Bartter-szindróma rendszerint gyermekkorban jelentkezik, lehet sporadikus vagy familiáris, autoszomális recesszív módon öröklődik.
„Blue rubber blen nevus” szindróma, vagy „Bean’s” szindróma
Ritka angiomatosis, amit a nyálkahártyán, a bőrön és gyakran más helyeken, pl. a gastrointestinális traktusban megjelenő vénás malformáció, angiomatosis jellemez. A bőrön és nyálkahártyán kis szilvakék színű és gumi konzisztenciájú papulákat és csomókat tapintunk. Az elváltozások már születéskor vagy csecsemőkorban jelen lehetnek, számban és méretben nőnek az életkor előrehaladtával. Gyakran okoznak masszív vagy esetenként okkult vérzést, vashiányos anaemiát eredményezve. A diagnózis felállításában segít az endoszkópia.
Kezelés: tüneti. Életfogytiglan vasterápiát, transzfúziókat, esetleg endoszkópos vagy sebészi beavatkozást igényelnek. A bőrléziók lézerterápiával sikeresen eltávolíthatók.
Egyes családokban AD-öröklődést igazoltak. A TIE2 gén funkciónövekedéssel járó mutációjának szerepét feltételezik.
Byler-kór
Autoszomális recesszív módon öröklődő, progresszív familiáris intrahepaticus cholestasissal (PFIC) járó betegségek heterogén csoportja, amelynek különböző genetikai alcsoportjai vannak:
Formái:
1. PFIC 1: már újszülöttkorban jelentkező, májelégtelenséghez vezető cholestasis, amelynek oka az ismeretlen funkciójú P-típusú ATP-ázt kódoló FIC1 gén mutációja.
2. RIC. Rekurráló intrahepaticus cholestasis (korábban benignus rekurráló cholestasis), amelynek oka az epecsatornácskák epesavpumpáját kódoló ATP8B1 gén defektusa.
3. PFIC2: progresszív familiáris intrahepaticus cholestasis magas szérum gamma-glutamil-transzpeptidáz szinttel, az MDR3-at (multidrug rezisztencia fehérje 3) kódoló PGY3 gén mutációja következtében.
4. Alagille-szindróma: a Jagged 1 (Notch 1 receptor ligandja) hiányát okozó JAG1 gén mutációja okozta betegség, amelyre minden, más okkal nem magyarázható cholestasis esetén gondolni kell. (A Notch1 receptor a korai embrionális életben a sejthalál meghatározásában játszik szerepet.)
Diagnózis:
1. Cholestasis alacsony szérumbilirubin-szinttel: az epesav szintézis veleszületett zavarát kell kizárni a vizelet epesav-analízisével, tömegspektrometria segítségével.
2. Cholestasis magas bilirubinszinttel és magas gamma-glutamil transzpeptidáz értékkel, MDR3 hiányra utalhat. A diagnózist az epe foszfolipid meghatározása és a PGY3 gén mutáció analízise biztosítja.
3. Cholestasis, magas szérum epesav szinttel és alacsony gamma-glutamil-transzpeptidáz-aktivitással: FIC1 és ATP8B1 gén mutáció analízise indikált.
Kezelés: Ursofalk, májtranszplantáció
Caroli betegség
A máj ritka cystás betegsége. Az intrahepaticus epeutak szegmentális cysticus tágulata jellemzi, amit epekőképződés, cholangitis komplikálhat.
Dieulafoy-betegség
Az akut gastrointestinális vérzések egyik oka. Rendszerint a gyomor proximális részén elhelyezkedő solitaer exulceráció (Dieulafoy-ulcer), vagy vasculáris malformáció (Dieulafoy-type vascular malformation) áll a háttérben. A vérzés egy nagy submusous arteriából származik, amely áttöri a kis nyálkahártya-defektus közepét. A diagnózis endoszkópos vizsgálattal, endoszkópos Doppler-szonográfiával és endoszonográfiával állítható fel. Gyakoribb férfiakban és 50 év fölött. A kezelés endoszkópos scleroterápia (2%-os polidocanollal), epinephrine injekció (1:10000 hígításból 2–11 mL), hemoclip felhelyezése, esetleg sebészi feltárás.
Dubin–Johnson-szindróma
A hepatobiliáris transzport biztosítja az epesavak, a bilirubin és más epeösszetevők hepatikus felvételét és az epeutakba történő kiválasztását. E transzporterek veleszületett vagy szerzett defektusai cholestasist és sárgaságot okozhatnak és tarthatnak fenn különböző klinikai állapotokban: progresszív familiáris intrahepaticus cholestasis (PFIC) 1–3 vagy annak enyhe formája, a benignus rekurráló intrahepaticus cholestasis (BRIC) 1 és 2, a Dubin–Johnson-szindróma, gyógyszer- és gyulladásindukálta cholestasis és terhesség alatti intrahepaticus cholestasis.
A Dubin–Johnson-szindróma a veleszületett cholestasis-szindrómák egyike, a bilirubinképzés ritka, benignus zavara. Jellemzői: konjugált hyperbilirubinaemia ismétlődő vagy állandó icterussal, sötéten pigmentált máj és a máj parenchymasejtjeiben kóros pigment jelenléte. A hepatociták citoplazmájában megfigyelhető barna pigmentlerakódás legkifejezettebb a pericanaliculáris régióban és a centrilobuláris hepatocitákban.
A kórkép autoszomális recesszív módon öröklődik, oka (FVII hiányhoz hasonlóan) az F7 és MRP2 gén mutációja. Kezelésében az ursodeoxycholsav (Ursofalk) és a Rifampicin alkalmazható.
Progresszív familiáris intrahepaticus cholestasis (PFIC)
A bizonyítottan genetikai háttérrel bíró cholestasisok ritka heterogén formája, progresszív lefolyású, cholestasissal, icterussal, pruritus-szal járó autoszomális recessszív módon öröklôdô betegség. Három formája: a PFIC1, PFIC2 és PFIC3.
A betegség oka a hepatocyták canalicularis felszínén található epesav-, bilirubin- és foszfolipidtranszportban résztvevô transzportfehérjék elégtelen működése, amit a fehérjék génmutáció okozta konformáció változása okoz. A transzport elégtelensége következtében a transzportálandó anyag felhalmozódik.
A felelôs gének és lokalizációjuk: PFIC1: PFIC1 gén a 18q21-q22-n, PFIC2: ABCB11 gén a 2q24-ben, PFIC3: MDR3 gén a 7q21 régióban.
A transzportálandó anyag az 1-es típusban ismeretlen, a 2-es típusban epesav, a 3-as típusban foszfolipid.
A három típus klinikailag is különbözik, de a biztos elkülönítést a molekuláris genetikai vizsgálat biztosítja.
Ehlers–Danlos-szindróma (cutis laxa)
Örökletes kötőszöveti megbetegedés, amelyre jellemző az ízületek hypermobilitása, a bőr hyperelaszticitása és szöveti törékenység. Rendszerint AD módon öröklődik, de a különböző kollagének szerkezetét, vagy kapcsolódását érintő 9 génmutáció között ritkán X-hez kötött recesszív és AR öröklődő mutációkat is leírtak. A gyakori AD formában nincs jellemző biokémiai eltérés, de feltételezik, hogy a kórképért a kollagén fibrillumok közötti keresztkötések hibája a felelős.
Kinikai kép: a mutáció típusától függően változatos. A bőr több cm-re megnyújtható, de elengedve visszanyeri eredeti helyzetét. A csontok kiemelkedő pontjai fölött (könyök, térd, sípcsont) papírvékonyságú heges bőr látható. Az izületi lazaság változó mértékű, de jelentős („elastic ladies”, gumiemberek a cirkuszban). Vérzéshajlam; a heges területek, vagy kiemelkedő pontok fölött gyakran láthatók kinövések; subcutan meszesedés tapintható, vagy röntgennel kimutatható. A szöveti fragilitas sérülések, sebészi beavatkozások vagy szülés során komplikációkat okozhat. Kyphoscoliosis, mellkasdformitás, csípőluxatio gyakori, felnőttek 90%-ában lúdtalp. Epicanthus, myopia gyakori.
Epidermolysis bullosa
Veleszületett, öröklődő hólyagos kiütésekkel járó betegségek heterogén csoportja. Az ide tartozó betegségek különböznek súlyosságban, prognózisukban, a klinikai és szövettani jellemzőkben, valamint az öröklődés módjában. Három fő formája:
Epidermolyticus epidermolysis bullosa (simplex forma): AD módon öröklődik, a hólyag felületesen alakul ki. Rendszerint veleszületett, főleg a kezeket és lábakat érinti, ritka a nyálkahártya-lézió. Hegesedéssel nem jár.
Junctionális epidermolysis bullosa: AR öröklődésű, letális forma. Veleszületett. Klinikai tünetek változatosak: lehet lokalizált vagy progresszív; heggel gyógyul; nyálkahártya-léziók, pylorus atresia, dysplasticus fogak és a körmök elvesztése jellemzi.
Dermolyticus epidermolysis bullosa: AD és AR öröklődésű formája ismert. Mindkettő mélyen a dermist érinti, a lamina densa alatt.
AR forma: kóros kollagenáz produkció jellemzi, a rögzítő fibrillumok hiányoznak. Congenitális forma; a kezek, lábak hegesedése, jelentős deformitások, súlyos, akár oesophagus stricturához, vagy gastrointestinális perforációhoz vezető nyálkahártya-léziók fordulnak elő. A klinikai lefolyás változó. Nagy a bőr, oesophagus, nyelv rákos elváltozásának kockázata.
AD forma: az eltérés a lamina densa alatt, a IV kollagén réteg alatt jelentkezik, a rögzítő fibrillumok csak szórványosan fordulnak elő. A tünetek változatosak. Hyperkeratoticus léziók, változó súlyosság, fokozott rák-kockázat jellemzi.
A patogenezis egyik formában sem ismert pontosan. Egyes esetekben strukturális defektus, máskor enzimdeficiencia áll a háttérben. Mivel a mechanikai trauma és a hőhatás provokálják a hólyagképződést, a gyermekeket a fenti hatásoktól (fémkapocs a ruhán, szoros ruha, éles játék stb.) védeni kell. A hólyagtartalmat punkcióval lehet lebocsátani, de jobb megtartani a hólyag tetejét az alatta lévő bőr védelmére.
Az adekvát genetikai tanácsadás érdekében a minél koábbi diagnózisra kell törekedni (IV-es típusú kollagén, laminin elleni antitest kimutatása immunfluoreszcensz módszerrel, elektronmikroszkópos vizsgálat).
Terápia szupportív (adekvát kalória bevitel, vasterápia, infekciók adekvát antibiotikum-kezelése, szükség esetén transzfúzió).
Fitz–Hugh–Curtis-szindróma
A májtok gyulladása (perihepatitis), amely Neisseria gonorrheae és Chlamydia trachomatis okozta kismedencei gyulladáshoz társul. A genitális traktus gyulladásában szenvedők egynegyedében fellép. Éles, pleurális jellegű fájdalom kíséri, amely legerősebb a jobb bordaív alatt. Összetéveszthető kő nélküli cholecystitissel, pyelonephritissel vagy HBV okozta krónikus hepatitis akut fellángolásával. A definitív diagnózis felállítása laparoszkópos vizsgálattal, vagy laparotomiával, újabban non-invazív beavatkozások nélkül, CT segítségével lehetséges.
Kezelés: antibiotikum. A máj- és léptok-megvastagodás a terápia hatására eltűnik.
Gardner-szindróma
AD módon öröklődő multiplex polyposis szindróma, amelyben adenomatosis polyposis coli mellett osteomák, epidermoid cysták, a gastrointestinális traktus felső szakaszát érintő adenocarcinomák és gyakran retroperitoneális desmoid tumorok alakulnak ki. A veszélyeztetett családtagokat rendszeresen szűrni kell kolonoszkópiával.
Gitelman-szindróma: Bartter-szindróma egyik formája
(lásd ott)
Hermansky–Pudlak-szindróma
Ritka AR öröklődésű betegség, amelyre oculocutan albinizmus, trombocita-funkciózavar (storage pool deficiencia) és ceroidszerű pigmentlerakódás a jellemző. A bőr és a haj pigmenthiányos. A betegség szövődményeként fatális pulmonálisfibrosis, veseelégtelenség és cardiomyopathia léphet fel. Több családban granulomatosus colitist is leírtak. A vérzékenység miatt fogászati szempontból különös figyelmet érdemelnek.
A multiszisztémás betegség hátterében különböző citoplazma-organellumok, trombocita dense granulumok, melanosomák, lysosomák és citoplazma secretoros granulumok abnormalitásai állnak. A betegség (a hasonló, de önálló entitás Chediak–Higashi-szindrómával együtt) ezen organellumok biogenezisének, szerkezetének és funkciójának zavarára vezethető vissza.
A Hermansky–Pudlak-szindróma genetikailag heterogén. A felelős géneket, amelyek a BLOCs (Biogenesis of Lysosome-related Organelles Complexes) fehérjekomplexek alegységeit kódolják (HPS1, ADTB3A, HPS3, HPS4, CARD15, AP3B1), identifikálták.
Differenciáldiagnosztikai szempontból a Griscelli-szindróma merül fel (oculocutan albinismus, immundeficiencia).
A kezelést a hematopoetikus őssejt-transzplantáció jelenti.
Johansson–Blizzard-szindróma
Extrém ritka ectodermális dysplasticus rendellenesség, amit az orrszány hypo- vagy aplasiája, középvonalbeli fejtetődefektus, bőraplasia, congenitális siketség, foganomália, növekedési retardáció és változó súlyosságú mentális retardáció jellemez (ritkán kávéfoltok). A fenti tüneteket a pancreas exokrin funkciójának elégtelensége kíséri malabszorpcióval. Insulin indukálta hypoglykaemiában elmarad a glukagonválasz, és GH deficiencia, valamint hypothyreosis igazolható.
A betegség oka a 15q-n lokalizálódó UBRI gén funkcióvesztéssel járó mutációja, ami már az intrauterin életben az exokrin pancreas károsodását okozza: sérül az apoptosis, necrosis és gyulladás lép fel.
A géntemék, amelynek feltehetően a degradációs termékei okozzák a kórképet, nem ismert.
Kallmann-szindróma
Hypogonadotrop hypogonadismus anosmiával, hyposmiával és szájpadhasadékkal. Alapja: a neuronok migrációs zavara, ami az adhéziós fehérjék hiányára vezethető vissza. A betegség X–kromoszómához kötött formája az anosmin-1 fehérjét kódoló KALl gén funkcióvesztést eredményező mutációjára vezethető vissza, a gén locusa: Xp22.3. A nem X-hez kötött formában a fibroblast növekedési faktor receptor 1(FGFR1) mutációját igazolták.
Diagnózis:
kromoszómavizsgálat,
nemi hormonok, LH, FSH, tesztoszteron,
GnRH stimulációs teszt,
MRI.
Kezelés: gonadotropin.
Klippel–Trenaunay–Weber-szindróma
A betegségre vasculáris naevus, csont- és lágyrész-hypertrophia, valamint vénás varicositás a jellemző. A betegség nem öröklődő kórkép. Rendszerint az alsó végtagokat érinti (egy oldali végtag hypertrophia, lymphoedema), de megjelenhet a haemangioma vagy varicositas a fejen és a törzsön, ritkábban a hólyagban, a belekben vagy a nyelven is. Fájdalom, végtagduzzadás, cellulitis is felléphet. Macrocephalia, megalocornea, glaucoma, iris heterochromia, fejlődési rendellenesség az ujjakon.
A lokalizációtól függően thrombophlebitis, ízületi dislocatio, az érintett végtag gangrénás elváltozása, congestív szívbetegség, haematuria vagy rectális vérzés, esetleg tüdőléziók fordulhatnak elő.
A diagnózis felállításában arteriogram, venogram segíthet, de a sebészi korrekcióra ritkán van lehetőség.
Mallory–Weiss-szindróma
A cardia nyálkahártyáján jelentkező hosszanti nyálkahártya repedés okozta, hányással kapcsolatban jelentkező felső gastrointestinális vérzés. A berepedések az izomrétegig terjednek. Kezelését a repedés endoszkópos ellátása, valamint epinephrine lokális (endoszkópos) alkalmazása jelentheti.
Münchausen-szindróma
A hozzátartozó által elmondott anamnézisben félrevezetési céllal meg nem történt esemény, például apnoes vagy epilepsziás roham szerepel. A rosszullétet, mintegy bizonyítékként időnként a hozzátartozó – legtöbbször az anya – ki is váltja, például a gyermek fojtogatásával.
Osler–Weber–Rendu-szindróma
Autoszomális domináns módon öröklődő, mindkét nemet egyformán érintő érrendellenesség. A diagnózis a fizikális vizsgálattal felismerhető kis, vörös-lilás teleangiectasias elváltozások alapján állítható fel, amelyek az arcon, ajkakon, a száj és az orr nyálkahártyáján, az ujjak, a nagylábujj hegyén láthatók. Hasonló teleangiectasiák lehetnek a GI traktus nyálkahártyáján, vérzéses epizódokat okozva. Az ismételt, profúz orrvérzések is jellemzőek. Esetenként pulmonális arteriovenosus fistulák lehetnek jelen. A laboratóriumi vizsgálatok a vashiányos anaemiától eltekintve eltérést nem mutatnak. A kezelés a vérzések lokális ellátásából, szükség esetén transzfúzió adásából áll. Rendszerint folyamatos vasterápia is szükséges.
Parinaud-szindróma
A convergencia, felfelé tekintés és akkomodáció hiányából álló tünetegyüttes, amit mesencephalicus lézió, a tobozmirigy vagy a harmadik agykamra tumora okozhat. Irradiáció, vagy műtéti kezelés sikeres lehet. Törekedni kell a kezelés előtt szövettani diagnózisra.
Differenciáldiagnosztika szempontjából trauma, vagy demyelinizációs kórkép lehetősége merül fel.
Pearson-szindróma
Ritka mitochondriális betegség, amit sideroblastos anaemia, májbetegség, renális tubulopathia és exokrin pancreas funkciózavar jellemez. A betegséget egyes, súlyos vasterheléssel és deferoxaminra reagáló májbetegséggel járó esetekben a HFE (haemochromatosis I. típus) gén mutációjával hozzák összefüggésbe.
Pendred-szindróma
A veleszületett struma 2-es típusa, amely a pajzsmirigy iodinációs folyamatának különböző defektusaival jár.
A már születéskor megnagyobbodott pajzsmirgy, a congenitális golyva társulhat normális vagy csökkent pajzsmirigyfunkcióval.
Négy típusa van: Az 1-es típus a jódtranszport zavarával jár, oka feltehetően a transzporthoz szükséges sejtfelszíni fehérjék szintézisének zavara. A 2-es típus lényege a pajzsmirigy iodinációs folyamatának súlyos defektusa. Ez lehet a jód organifikációjához szükséges peroxidáz hiánya, ami kretinizmust eredményez. A másik defektus, amely AR módon öröklődik, a hidrogénperoxid termelést érinti és siket-mutismussal jár. E komplex neve a Pendred-szindróma. Ezek a betegek rendszerint euthyreoidok, azaz a siketség nem a hypothyreosis következménye. Az euthyreoid funkció fenntartását egy harmadik defektus, a kóros peroxidáz kompenzáló hatása biztosítja. 3-as típusa a dehalogenáz defektussal összefüggő congenitális golyva. Jóllehet a pontos biokémiai mechanizmus nem ismert, a betegség lényege a thyroglobulinon belül a monojódtirozin és a dijódtirozin dejodinációjának teljes vagy részleges defektusa. A 4-es típus a thyroglobulin szintézés zavara okozta veleszületett golyva.
Prune belly szindróma (Eagle–Barett-szindróma, Triad-szindróma, abdomiális izomhiány szindróma)
Hasfali izomhiány, amely az urogenitális apparátus egyéb rendellenességeivel (obstruktív uropathia, hátsó urethra billentyű, megalurether, colon rendellenesség) jár, esetenként veseelégtelenséghez vezetve. AR öröklődésmenet valószínű. A feltételezett felelős gén-locusok: 1q41-44, 11p11.
Peutz–Jeghers-szindróma
AD módon öröklődő szindróma: vérző vagy invaginatiot okozó hamartómás gastrointestinális polypok a gyomorban, a vékony- és vastagbélben a buccalis nyálkahártya és az ajak pigmentációjával. A polypok rendszerint jóindulatúak, malignus elfajulás 5%-ban. E szindrómában az ovarium, emlő és endometriumtumorok gyakoriak.
Egyes esetekben az STK11 gén delécióját igazolták.
Rotor-szindróma
Ritka, jóindulatú familiáris megbetegedés, amit krónikus, hullámzó lefolyású, nem-hemolitikus, dominálóan konjugált hyperbilirubinaemia jellemez, a máj normális szövettani képével. A Dubin–Johnson-szindrómával ellentétben nincs pigmentáció a májban.
Az oka nem ismert. A feltételezést, hogy a kórkép a Dubin–Johnson-szindróma allél variánsa, nem sikerült igazolni.
Sotos-szindróma (cerebralis gigantismus)
Fokozott pre- és posztnatális növekedéssel, macrocephaliával, jellemző arcdysmorphiával, értelmi fogyatékossággal járó szindróma. Rendszerint már születéskor felismerhető a nagyobb hosszméret és occipitofrontális átmérő alapján. Újszülöttkorban hypotonia, táplálási nehézség jelenthet problémát. Később akcelerált csontkor jellemzi.
A betegség fokozott tumorkockázattal jár.
A kórképet egy transzkripciós regulátort (methyltransferase hiszton) kódoló gén, az 5q35-be lokalizálódó NSD1 mutációja/deléciója okozza. A betegség többnyire sporadikus megjelenésű, új mutáció következménye, de autoszomális domináns öröklődést is leírtak. Egészséges szülők esetében az utód kockázata <1%.
Differenciáldiagnosztikai szempontból a Weaver-, Beckwith–Wiedemann-, Simpson–Golabi–Behmel, fra-X-szindróma és a 22q deléció jön szóba.
Schwachmann–(Bodian)–Diamond-szindróma
Autoszomális recesszíven öröklődő megbetegedés, melyet a csontvelői vérképzés zavara, exokrin pancreas funkció elégtelensége, gerinc- és csontrendellenességek, valamint myelodysplasiás szindrómára (MDS), illetve leukaemiára (elsősorban akut myeloid leukaemiára) való hajlam jellemez (preleukémiás szindróma). Egyike azoknak a diverz klinikai képpel járó ritka öröklődő betegségeknek (Blackfan–Diamond, Congenitalis Dyserythropoieticus anaemia), amelyek a foetalis és újszülöttkorban anaemiához vezetnek és amelyek speciális kezelést igényelnek.
A betegség az esetek 90%-ában az SBDS gén mutációjával jár, ami egy, a riboszóma-biogenezisben szerepet játszó fehérjét kódol. (Blackfan–Diamond anaemiás betegek 25%-ában az RSP19 gén mutációja igazolható).
Az MDS-be és leukémiába való átmenetet kromoszómaaberrációk (7q izokromoszóma, komplex aberrációk) megjelenése, AML1 gén amplifikációja jelezheti, ezért e betegek citogenetikai és FISH követése javasolt.
Megjegyzés: Az SBD génmutációk okozzák a spondyloepiphyseális dysplasia neonatális formáját, ami a spinális musculáris dystrophia Sedaghatian típusára emlékeztet.
Weaver-szindróma
( Lásd Sotos-szindróma.)
Wiedemann–Beckwith-szindróma
A 11p15-be lokalizálódó inzulinszerű növekedési faktor 2 (IGF2) kórosan fokozott expressziója következtében létrejött kórkép. A gén apai allélje aktív, anyai inaktív (genomikus imprinting: az anyai inaktív gén: „imprinted” gén). A betegség mindkét allél aktív volta esetén jön létre, ami bekövetkezhet az apai allél uniparentális diszómia révén történő megkettőződése vagy az anyai allél reaktiválódása (metilcsoport elvesztése) révén.
A klinikai képet macrosomia, macroglossia, omphalocele jellemzi. A fülcimpán hosszanti redők láthatók. A betegség Wilms-tumorra hajlamosít. (Ilyenkor az IGF2 gén expressziónövekedéséhez az azonos régióba lokalizálódó, ellentétes imprinting mintájú H19 tumor szuppresszor gén aktivitásának elvesztése társul.)
Williams-szindróma
A 17-es kromoszóma rövid karjának mikrodeléciója okozta kórkép: periorbitális oedema, vastag, kissé nyitott ajkak az arcnak „bohókás” kifejezést kölcsönöznek. Mentális retardációval jár. Kimutatása FISH technikával történik.
Wolman-betegség
Lysosomális savanyú lipáz defektus. A trigliceridek és a koleszterin észterek lysosomákban való lebontásáért a lysosomális savi lipáz (LAL) a felelős. Hiánya két klinikai megjelenésű betegséget okoz: Wolman-betegséget és koleszterinészter raktározási betegséget.
A Wolman betegség ritka AR módon öröklődő betegség, amelyre a koleszterin észter felhalmozódása jellemző a különböző szövetekben, s legtöbbször már egy éves kor előtt fatális kimenetelű.
Tünetek:
A már negyedik életnapon megjelenő hepatomegalia, enyhén emelkedett májenzimértékek.
Krónikus diarrhoea, súlyesés, malabszorpció.
Progresszív mentális károsodás.
A hasi röntgen, UH és CT a mellékvesék kalcifikációját mutatja.
Kezelés: enzimpótlás.
Zellweger- (cerebrohepatorenalis) szindróma
Az elsőként leírt peroxisoma biogenezis zavaron alapuló megbetegedés. A peroxisoma olyan membrán organellum, amely nagyszámú anyagcsere-folyamatért felelős. Normális felépítéséhez legalább 29 fehérje szükséges. Ezek bármelyikének hiánya vagy kóros volta a sejt számos anyagcsere-folyamatát érinti. A peroxisomális betegségek a genetikai betegségek azon csoportját képviselik, amelyekben egy vagy több peroxisomális funkció károsodik. Az ide tartozó betegségek két csoportba oszthatók: a) peroxysoma biogenezis zavarai és b) egyetlen peroxysomális (enzim-) fehérje hiánya okozta kórképek. A peroxisoma biogenezis zavara csoport genetikailag heterogén, 13 genetikai alcsoportja különböztethető meg. Négy kórkép tartozik a csoportba: a Zellweger-szindróma, az újszülöttkori adrenoleukodystrophia, az infantilis Refsum-betegség és a rhizomeliás chondrodysplasia punctata. Az első három egyértelműen megkülönböztethető az utolsótól és azokat a Zellweger-szindróma enyhébb variánsainak tekintik. Legsúlyosabb képviselőjük a Zellweger-szindróma, az utóbbi kettő klinikailag enyhébb. Az említett négy betegség hátterében a PEX géncsoport (leggyakrabban a peroxisomális fehérje importhoz szükséges ATP-áz fehérjét kódoló 24 exonból álló PEX1) különböző mutációi állnak.
A Zellweger-szindróma AR öröklődő letális betegség, amelyet a funkcionáló peroxisomák hiányában kialakuló kóros neuron migráció és következményes súlyos idegrendszeri károsodás jellemez. (Egér-modellben végzett vizsgálatok szerint a fejlődő kéreg és a kisagy neuron migráció zavara mellett a neuronok differenciációjának, proliferációjának és túlélésének zavara is hozzájárul a központi idegrendszeri malformáció kialakulásához. Ugyanakkor az a tény, hogy az epesavkezelés az agy fejlődészavarának bizonyos aspektusait javítani látszik, az extrinsic faktorok lehetséges szerepe mellett szól.) A központi idegrendszer károsodására utaló fenotípus peroxisoma rendellenességben intrinsic és extrinsic tényezők egyidejű hatásának eredménye.
Zellweger-szindrómában a peroxisomális fehérje import mechanizmus sérül. A károsodott anyagcsere következtében toxikus metabolitok halmozódnak fel a fejlődő neuronokban és károsítják azokat. Kimutatták, hogy a kataláz nem jut be a peroxisomákba, így súlyos oxidatív stressz lép fel, ami fontos szerepet játszik az idegrendszeri eltérésekben és funkciózavarokban. Valójában az anyagcserezavart, aminek lényege a peroxisomális béta-oxidáció, a nagyon hosszú láncú zsírsavak és plasmalogen, valamint az elágazó láncú zsírsavak metabolizmusának zavara, oxidatív egyensúlyzavar okozza. Alfa-tokoferol (E vitamin) a kataláz lokalizációt helyreigazítja, javítja az anyagcserezavart, és a peroxisoma funkciót. Hasonlóan kedvező hatást észleltek a hypotermiás kezeléstől.
A kórkép már csecsemőkorban felismerhető: MRI polymicrogyriát mutat, generalizált hypotonia észlelhető, végül többszervi elégtelenséghez (multiorgan failure) vezet. A multiplex anomáliák egy része már prenatálisan felismerhető: csökkent magzatmozgás, a vese fokozott echogentása, az agykamrák megnagyobbodása, kóros myelinizáció, periventriculáris pseudocysták. A diagnózist a biokémiai vizsgálat biztosítja: peroxisomális metabolitok meghatározása HPLC-ESI (elektrospray-ionizáció)-MS (tömegspektrometria) módszerrel (nagyon hosszú láncú zsírsavak, epesavak/epesav-CoA eszterek, intermedier termékek, plazmalogen), peroxisomális enzimek aktivitásmérése (dihidroaceton-foszfát aciltranszferáz), molekuláris genetikai vizsgálatok (mutáció analízis). Utóbbi a biokémiai diagnózis megerősítése mellett a genotípus-fenotípus összefüggések alapján a várható klinikai lefolyásról is tájékoztat.
Zollinger–Ellison-szindróma
Excesszív mennyiségű hormont (gastrint) termelő neuroendocrin tumor (gastrinoma) okozta gyomorsav hiperszekréció, következményes súlyos peptikus fekéllyel, hasmenéssel. A kórkép familiáris formája része lehet a MEN1-nek. Utóbbi betegek 25–30%-ában fordul elő. Ezért a Z-E szindrómás esetek familiáris formáiban ki kell zárni a mellékpajzsmirigy és a hypophysis adenomát hormonvizsgálatokkal, neuroendokrin tumormarkerekkel, képalkotó eljárásokkal. (CT, MRI, OCTREOSCAN)
Tünetek: hasi fájdalom, vesekőszerű hasi kólika, anaemia, transzfúzióigény.
Kezelés: iv. protonpumpa gátló, a tumor eltávolítása.