Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Másodlagos hypertonia gyanítható, ha az állapot bármelyik alábbi tényezővel társul:
kezdete 30–40 éves kor előtt
a systolés vérnyomásérték 220 Hgmm fölötti, vagy a diastolés érték 120 Hgmm fölötti
idősebb korban, gyorsan emelkedő vérnyomás-értékek
nem kielégítő terápiás válasz(három gyógyszerrel sem érhető el a célérték)
nincs örökletes hajlam
kóros laboratóriumi értékek és klinikai jelek (vizeletüledék, serum kalium, serum kreatinin, bal kamrai hypertrophia)
Újonnan felfedezett magasvérnyomásban szenvedők között
esszenciális hypertonia 95%-ban
renális eredetű hypertonia 4%-ban
egyéb eredetű hypertonia pedig 1%-ban fordul elő
Egyrészt a vesekárosodás hajlamosít hypertoniára, másrészt a magas vérnyomás hypertoniás vesekárosodáshoz vezethet.
A szekunder hypertonia leggyakoribb formája
Renovascularis hypertoniáról lehet szó, ha
a beteg terápiarezisztens hypertoniában szenved, vagy pedig csökken a terápiás válasz
a beteg az atherosclerosis klinikai jeleit (pl. claudicatio, gyenge vagy hiányzó perifériás pulzusok) mutatja
a felhason hallható az arteria renalis surranása (a renovascularis hypertoniás betegek egyharmadában)
a hason szisztolés zörej hallható (ritka)
A vizeletüledék és a serum kreatinin normális lehet, ha a másik vese jól működik.
Arteria renalis stenosisának gyanúja esetén a vesearteriákat minden betegnél képalkotó módszerekkel kell vizsgáltatni.
Válogatott esetekben lehetséges a műtét vagy az angioplasztika. A kezelés eredménye különösen fibromuscularis dysplasiában szenvedő fiatal betegekben jó, de a hagyományos kezeléssel szemben az angioplastica a többi betegben is csökkenti a cardiovascularis és renovascularis szövődmények veszélyét, és csökkenti az antihipertenzív gyógyszerek igényét.
Vesebetegségre kell gondolnunk emelkedett szérum kreatinin, proteinuria vagy haematuria mellett jelentkező hypertonia esetén (Lásd: ebm00066) . Normál eredmények nem zárják ki a renális eredetű hypertoniát; lehet, hogy csak egy vese érintett.
A vesebetegség oka gyakran már kezdetben nyilvánvaló: diabeteses nephropathia, nephritis, krónikus pyelonephritis vagy amiloidosis (ritkán), kétoldali hydronephrosis, polycystás vesebetegség.
Ha ismert a vesebetegség oka, ennek megfelelő terápiát és antihypertenzív gyógyszert kell beállítani (Lásd: ebm00073) .
Ismeretlen etiológiájú vesebetegség esetén a diagnózis felállítása belgyógyászati osztályon vagy szakrendelésen történjék.
Hypertonia okozta másodlagos vesebetegség tovább súlyosbíthatja a magasvérnyomás-betegséget.
Alapvető fontosságú a sóbevitel korlátozása (< 3—5 g/nap)
Kerüljük az NSAID szerek használatát.
Elsősorban az ACE-gátló és angiotenzin-receptor blokkoló szerek lassítják a vesebetegség (a proteinuria) progresszióját. ACE-gátlók használhatók a proteinuria mérséklésére 250—300 ?mol/l szérumkreatinin-szintnél.
Kezdődózis: lásd a krónikus veseelégtelenségről szóló részt (Lásd: ebm00226) .
A kifejezett szérumkreatinin-emelkedés vagy hyperkalemia problémát jelenthet. A kreatininszintet már egy hét után ellenőrizni kell: ha több, mint 90 ?mol/l-rel emelkedik a kiindulási értékhez képest, ajánlatos mérlegelnünk az ACE-gátló kezelés abbahagyását. Figyelmeztető jel a jelentkező hyperkalemia.
Ha a kreatininszint túllépi a 150—200 ?mol/l-t, cseréljük le a thiazidot furosemidre. Vegyük figyelembe, hogy a kreatininszint függ az izomtömegtől.
Kerüljük a kálium-spóroló diuretikumok, így a spironolacton használatát.
A kálciumcsatorna-blokkolókat és az ACE-gátlókat gyakran és problémamentesen használják kombinációban.
Számos esetben négyes gyógyszerkombinációra kényszerülünk.
A kálium, a nátrium és a kreatinin szérumszintjeit már egy héttel a terápia kezdete után ellenőrizzük. Amennyiben emelkedést tapasztalunk, rendszeressé kell tennünk az ellenőrzést. Vegyük figyelembe, hogy az erőteljes diuretikus kezelés és a dehydratio emeli a kreatinin szintet.
Gondoljunk endokrin okra a hypertonia hátterében, ha
a betegnek megmagyarázatlan tünetei vannak
nagyon magas vérnyomásról van szó
gyenge a terápiás válasz
spironolacton-kezelésre viszont jól reagál (Conn-szindróma)
Orális kontraceptívumok
Mindig kérdezzünk rá a 40 évnél fiatalabb nőbetegek fogamzásgátlásának módjára (Lásd: ebm00572) . Ha a vérnyomás magasabb, mint 140/90, váltsunk a kombinált kontraceptívumról progeszterontablettára vagy egyéb fogamzásgátló módszerre.
A hormonpótló terápia nem emeli meg a vérnyomást.
Primer hyperaldosteronismus (Conn-szindróma (Lásd: ebm00572) )
Gondoljunk Conn-szindrómára kezdeti alacsony szérumkálium-szint (< 3,5 mmol/l) vagy kis dózisú diuretikumra jelentkező tartós hypokalemia esetén (serum kalium < 3 mmol/l).
Kivizsgálás (a gyógyszerelést szüneteltessük)
Serum kalium és natrium, 24 órás vizelet kalium és natrium
Magas plazma aldoszteronszint, alacsony serum reninszint
Emelkedett 24 órás vizelet aldoszteron ürítés
Renális hypertoniában is megfigyelhető a szekunder hyperaldosteronismus okozta alacsony káliumszint. Ez esetben a renin szintén emelkedett.
Ha a CT felvételen adenoma látható, általában műtétre kerül sor. Egyéb esetekben konzervatív módon, spironolactonnal folyik a kezelés.
Hyperparathyreosis
Középkorú nőbetegek vesepanasza, csonttörése, hasi görcsei vagy pszichiátriai rendellenessége esetén gondoljunk a fenti diagnózisra (Lásd: ebm00502)
Vizsgálatok
Mindenek előtt serum calcium és albumin mérése
Következő lépésként serum PTH (az emelkedett serum PTH értékek áltában másodlagosak és a szérum kálciumszintjét csökkentő veseelégtelenséggel vagy malabszorpcióval függnek össze)
Az enyhén emelkedett kálciumszinttel jelentkező hypertoniás beteget gyógyszeresen kezeljük és utánkövetjük. Komolyabb esetekben a megoldás sebészi.
Cushing-szindróma (Lásd: ebm00516)
A legfontosabb diagnosztikai segítség a jellegzetes klinikai kép.
Ne feledjünk el érdeklődni a páciens esetleges szteroidhasználatáról.
Vizsgálatok
Kis adagú dexamethason-szupressziós teszt ( (Lásd: ebm00516) )
A kezelés műtéti.
Phaeochromocytoma (Lásd: ebm00517)
A legfontosabb diagnosztikai segítség a jellegzetes klinikai kép. A vérnyomás rohamokban (40%) vagy állandóan emelkedett.
Ritkán fordul elő (a szekunder hypertóniák < 1%-a)
Differenciál-diagnózis: pánik-szindróma
Vizsgálatok
Katecholaminszintek 24 órás vizeletből
A kezelés általában sebészi.
Hyperthyreosis
Coarctatio aortae
Az arteria femoralist tapintva gyenge vagy hiányzó pulzust észlelünk.
Vérnyomáskülönbség a felső és alsó végtag között (fiatal hypertoniás beteg vizsgálatakor mindig kell mérni az alsó és felső végtagi vérnyomást is).
Alvási apnoe
Cyclosporin-kezelés