Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Tanítsuk a beteget önellátásra az utánkövetés és a kezelés során.
A beteg saját háziorvosa ellenőrizze rendszeresen a kezelés megfelelő voltát.
Minimális tünetek
Normál életvitelre való képesség
Minimális belégzett sympathomimeticus gyógyszer szükséglet
Minimális napi ingadozás a kilégzési csúcsáramlásban (PEF) (maximum 10–20%)
Gyógyszermellékhatások hiánya
Legalább a belégzett sympathomimeticum hatására normalizálódó légzésfunkció
Ismerjük fel a sinusitist, mint az exacerbatio lehetséges okát.
A gyulladáscsökkentő gyógyszerek (corticosteroidok) a kezelés nélkülözhetetlen részét képezik .
Fontos a gyógyszerek belégzési technikájának elsajátíttatása és ellenőrzése.
A kezelést minden betegre egyénre szabottan kell végezni a betegség súlyosságának függvényében, és rugalmasan kell változtatni lépésről lépésre. A gyógyszeradagolás önálló beállítását szorgalmazni kell (írott útmutatók!)
Olykor rövid ideig szükség lehet per os corticosteroidokra .
Minden asthmásnak kerülnie kell a magas koncentrációjú allergénekkel való találkozástés pl. a munkahelyi allergizáló vegyületeket.
Az aspirin és más nem szteroid gyulladáscsökkentők csak kellő körültekintéssel alkalmazhatók, tekintettel arra, hogy az asthmások 10–20%-a allergiás ezekre a gyógyszerekre,.
A beta-blokkolók gyakran súlyosbítják az asthma tüneteit.
A dohányzás tönkre teheti az asthma kezelésének eredményeit.
A desensitisatio néhány betegnél segíthet.
akiknek a tünetei csak esetenként (nem minden héten) jelentkeznekés nem zavarják az alvásukat, a következőképpen történik:
A környezet allergén irányú vizsgálata és a dohányzás elhagyása
Belélegzett rövid hatású beta-sympathomimeticumok szükség szerint (salbutamol, terbutalin, vagy fenoterol)
Amennyiben belélegzett sympathomimeticumokra hetente több alkalommal is szükség van, vagy az asthma megzavarja az alvást, folyamatos gyulladáscsökkentő gyógyszerelésre van szükség.
Inhalációs corticosteroid (beclomethasone, budesonide vagy fluticasone ) 100–400 µg naponta kétszer
A leghatásosabb gyulladáscsökkentő gyógyszerelés
Nagynyomású aerosolokat nem szabad inhalációs kamra nélkül alkalmazni.
Az inhalációs porokat általában jól tolerálják, de a csökkent légzőizomzatú és a csökkent vitálkapacitású betegek szívesebben veszik be gyógyszerüket aerosolként adagolva, feltét alkalmazásával.
A leukotriene antagonisták (pl. montelukast napi 10 mg vagy zafirlukast 20 mg kétszer naponta ) használhatók alternatívaként, de hatásuk az előírt dózisokban rendszerint elmarad a belégzett corticosteroidokétól.
Belégzett chromoglycat 5–20 mg naponta négyszer vagy nedochromil 4 mg naponta 2–4 alkalommal alternatívát jelentenek
Ezek a gyógyszerek általában nem olyan hatásosak, mint a belégzett corticosteroidok.
Nincs rá bizonyíték, hogy az antileukotrieneknek lenne olyan hatásuk, aminek köszönhetően kevesebb belégzett steroidra lenne szükség 50 . Kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra nézve, hogy a belégzett corticosteroidok adagjának megkétszerezése jótékony hatású lenne. Az antileukotrienek nagy dózisban alkalmazva (az ajánlott adag 2–4-szerese) a terápia kiegészítéseként, a belégzett corticosteroidok mellé adva csökkentik a systemas steroidot igénylő rohamok kialakulását.
Ha a tünetek mindennapossá válnak, és ha a belégzett sympathomimeticumokra gyakran van szükség, és a PEF ellenőrzés obstructio jelenlétét mutatja
Ellenőrizzük a belégzés technikáját, ismerjük fel az asthmát súlyosbító esetleges tényezőt és ellenőrizzük, hogy a beteg betartja-e az utasításokat.
Adjunk hosszú hatású belégzett sympathomimeticumot (salmeterolt, 50 µg-ot naponta kétszer, formoterolt 12–24 µg-ot naponta kétszer) anélkül, hogy a szükséges gyulladáscsökkentő gyógyszereket elhagynánk.
Amennyiben a hosszú hatású beta-sympathomimeticum nem hatékony vagy a beteg nem tűri, hagyjuk el, és tegyünk egy terápiás próbát leukotrien antagonistávalvagy éjszakára adott 200–300 mg theophyllinnel.
Amennyiben a tüneteket nem sikerül megfelelő módon befolyásolni800 µg napi dózisban adott belégzett steroid és hosszú hatású beta-sympathomimeticum kombinációjával, kiegészítve a szükség esetén alkalmazott rövid hatású beta-sympathomimeticummal, adjuk a következők valamelyikét:
Inhalációs steroidot a napi adagban2 mg-ig
Leukotrien antagonistát montelukast vagy zafirlukast
Hosszú hatású theophyllint200–300 mg-ot éjjelre
Beta-sympathomimeticumot folyadék formájában, nebulizerrel
Belégzett anticholinerg gyógyszert, amennyiben COPD tünetei fennállnak (ipratropium 80 µg vagy oxytropium 200 µg négyszer naponta)
Chromoglycat vagy nedochromil (hatása rendszerint igen korlátozott)
Ítéljük meg az alkalmazott gyógyszer hatását. Ha kedvező hatást nem észlelünk 3–4 héten belül, a kérdéses szer alkalmazását szakítsuk meg.
Amennyiben a tüneteket nem sikerül megfelelő módon befolyásolni a fent említett kezeléssel, adjunk
szájon át corticosteroidokat (prednisolont, methylprednisolont). A tünetek megszüntetéséhez elégséges legkisebb dózist adjuk! Minden második napon adott corticosteroid rendszerint nem szokott elég lenni felnőttek súlyos asthmájának enyhítésére.
Tekintettel a systemas mellékhatásokra, a belégzett corticosteroidok elégségesnek tartott fenntartó adagja felnőtteknek 800 µg (beclomethasone budesonide) és 400 µg (fluticasone).
A tünetek enyhülésével a gyógyszerelés fokozatosan leépíthető.
Ha a tünetek minimálisak és a belégzett hörgtágító gyógyszerekből csak kevés kell, valamint ha a PEF értékek normálisak és nincsenek napszaki változások, a gyulladáscsökkentő gyógyszerek adagja körülbelül 6 hónappal a betegség stabilizálódását követően megfelezhető. A PEF értékeket és a napszaki változásokat figyelni kell.
Chronicus asthmában gyakran nem lehet minden gyulladáscsökkentő gyógyszert elhagyni.
Az antihistaminoknak csak meglehetősen korlátozott a szerepe az asthma kezelésében. Főleg egyéb allergiás tünetek enyhítésére használhatók.
Csak egyértelműen bakteriális fertőzésre utaló tünetek képezik antibiotikumok adásának indikációját.
Az asthma acut exacerbatioját okozó fertőzések rendszerint virális eredetűek. A sinusitisre gondolni kell, de ne adjunk feleslegesen antibiotikumokat.
Súlyosbodó tünetek és romló PEF értékek két egymást követő napon
A belégzett hörgtágító gyógyszerek hatása vagy hatástartama csökken.
A PEF értékek elmaradnak a beteg legjobb értékeinek 50–70 %-ától.
Az asthma alvászavart okoz.
A reggeli tünetek délig is eltartanak.
Maximális gyógyszerelés sem eredményez megfelelő hatást szájon át adott corticosteroidok nélkül.
Nebulizált vagy intravénás hörgtágítóval kezelt acut exacerbatio során, vészhelyzetben.
A betegnek az önellátással kapcsolatosan megfelelő ismeretekkel kell rendelkeznie.
A sikeres önellátás összetevői
az asthma és kezelésének elfogadása és megértése,
hatékony és megfelelő gyógyszerszedés,
egy PEF mérő és egy követési lap otthon,
valamint írott útmutató a különböző problémákra.
Az irányított önellátás részeként a beteg kaphat egy PEF követési lapot egyénileg meghatározott vészjel-küszöbbel és a következő útmutatásokkal:
Ha a reggeli PEF érték az adott beteg korábbi megszokott kedvező értékeinek csak a 85%-a, a belégzett corticosteroid dózisát meg kell kétszerezni a következő két hétben.
Ha a reggeli PEF érték az adott beteg korábbi megszokott kedvező értékeinek 50–70%-ánál is alacsonyabb, egy hétre szájon át szedett napi 40 mg prednisolon kúrát kell kezdeni és értesítenie kell az orvosát vagy a gondozó nővért telefonon.
A szakemberrel való találkozás indikációi relatívak és az elérhető szolgáltatásoktól függenek, valamint a beteg háziorvosának tapasztalatától az asthma kezelése terén.
Frissen diagnosztizált betegek
Foglalkozással összefüggő asthma gyanúja
Visszatérő exacerbatio
A munkaképesség megítélése
Súlyos exacerbatio
Nagy dózisú belégzett corticosteroid ellenére is fennmaradó tünetek
Otthoni használatra szánt nebulizer is szóba kerül
Terhes asszony súlyosbodó tünetekkel
A beteg életvitelét akadályozó asthma (pl. sportolás)
Mivel az asthma gyakori megbetegedés, azt többnyire a háziorvosnak kell kezelni és nyomonkövetni.
Kezelés alatt álló betegnek rendszeresen kell a kezelőorvosával találkoznia.
Enyhe esetekben évente egy kontroll dátum megadása elégséges lehet.
A tünetek előtörténetén és a tüdő hallgatózásán kívül a PEF mérések két héten át rögzített otthoni értékei rendszerint megfelelő követést jelentenek, esetenként egyszerű spirometriával kell csak kiegészíteni (Lásd: ebm00112) .
A belégzett corticosteroidok hatékonyabbak, mint az anti-leukotrienek a légzésfunkció és az életminőség javulása szempontjából.
Nem gyűlt össze elég bizonyíték annak eldöntésére, hogy az asthmás betegek influenza elleni védőoltása előnyös-e.
Az asthmás betegek fizikai tréningje cardiopulmonális állapotukat javítja, de nem változtat a légzésfunkción.
Csak korlátozott számú bizonyíték szól a mellett, hogy az asthmás betegek légzőtornája előnyös lenne .
Nincs kellő bizonyíték a légzőizmok tornáztatásának hatásosságára az asthma klinikai lefolyása szempontjából.
A methotrexatnak lehet némi steroid megtakarító hatása a folyamatosan szájon át adott corticosteroidra szoruló asthmás felnőttek kezelésekor.
Cyclosporin adásával is lehet csökkenteni a szájon át adott steroidok szükségletét, de gyakoriak a mellékhatások.
Az arany is csökkentheti a steroid igényt asthmában, de – tekintve a mellékhatásokat és a követés szükségességét – nem javasolható gyógymód.
A gastro-oesophagealis reflux kezelése után az asthma általában nem javul.
A belégzett corticosteroidok olyan hatékonyak mint napi 7,5–10 mg prednisolon, de talán kevesebb mellékhatással.
Az asthma szokásos kezelésében a hosszú hatású belégzett beta-agonisták élettanilag és klinikailag kedvezőbb hatásúak, mint a rövid hatású beta-agonisták .
A belégzett beclomethasonnak kicsi a dózis-válasz hatása.
A 100 és 1000 µg közötti fluticasone dózisok hatékonyabbak az asthma kezelésében, mint a placebo, az alacsony dózisok majdnem ugyanolyan hatékonyak, mint a nagy dózisok az enyhe és közepesen súlyos asthmában.
A fluticasonhoz hasonlóan nagyobb hatású vegyületek hatékonyabbak lehetnek, de ha a terápiás dózisokat hasonlítjuk össze, a fluticasone propionate szisztémás hatása is nagyobb a megszokottnál a többi belégzett corticosteroidhoz képest.
A nedocromil sodium ugyanolyan hatékony, mint a chromoglycate a fizikai terhelés kiváltotta asthmában .
A hízósejtek stabilizátorai (nedocromil és cromoglycate) hatékonyabbak, mint az anticholinerg szerek, de kevésbé hatnak a fizikai terhelés kiváltotta hörgő constrictióra, mint a beta-agonisták .
A salmeterolnak jobb a biztonságossági és hatékonysági profilja, mint a theophyllinnek a krónikus asthmában.
Nincs kellő bizonyíték a tároló kamrák és nebulizerek hatékonyságának összehasonlítására chronicus asthmás betegeknél. Az egyetlen komoly tanulmányban az egy bizonyos nebulizerrel adott nagydózisú budesonid hatékonyabb volt, mint 1600 µg budesonide egy nagytérfogatú toldalékkal adva.
Az omalizumab hatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo a belégzett steroidok csökkentésének vagy elhagyásának elősegítésében, valamint az asthma exacerbatióinak csökkentésében.
Nincs bizonyíték, mely alátámasztaná az azathioprin, mint steroid megtakaritó tényező használatát a krónikus asthma kezelésében
[1]Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001117. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[2]Haahtela T, Järvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, Nikander K, Persson T, Reinikainen K, Selroos O, Sovijärvi A, Stenius-Aarniala B, Svahn T, Tammivaara R, and Laitinen LA. Comparison of a B2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med 1991; 325:388–92
[3]Jeffrey PK, Godfrey RW, Ädelroth E, et al. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992;145:890–9
[4]Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. A comparative study of the effects of an inhaled corticosteroid, budesonide, and a B2-agonist, terbutaline, on airway inflammation in newly diagnosed asthma: A randomized, double-blind, parallel-group controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1992;90:32–42
[5]Laitinen LA, Laitinen A, Heino M, Haahtela T. Eosinophilic airway inflammation during exacerbation of asthma and its treatment with inhaled corticosteroid. Am Rev Respir Dis 1992;143:423–7
[6]Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. Airway mucosal inflammation even in patients with newly diagnosed asthma. Am Rev Respir Dis 1993;147:697–704
[7]Hammarquist C, Burr ML, Gotzsche PC. House dust control measures for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001187. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[8]Strachan DP, Cook DG. Health effects of passsive smoking. Parental smoking and childhood asthma: Longitudinal and case-control studies. Thorax 1998:53:204–12
[9]Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001186. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[10]Malling HJ. Immunotherapy as an effective tool in allergy treatment. Allergy 1998;53:461–472
[11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981030. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[12]Walters EH, Walters J. Regular vs. as needed inhaled short acting beta2-agonist use in asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001285. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[13]Adams NP, Bestall JB, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002738. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[14]van Grunsven PM, van Schayck CP, Molema J, Akkermans RP, van Weel C. Effect of inhaled corticosteroids on bronchial responsiveness in patients with "corticosteroid naive" mild asthma: a meta-analysis. Thorax 1999;54:316–322
[15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990806. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software
[16]Haahtela T, Herrala J, Kava T ym. Comparison of a beta-2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med 1991;325:388–392
[17]Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with bronchial asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002160. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software
[18]Adams N, Bestall J, Jones PW. Inhaled fluticasone propionate for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003135. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[19]Kelloway JS. Zafirlukast: the first leukotriene-receptor antagonist approved for the treatment of asthma. Ann Pharmacother 1997;31:1012–1021
[20]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971168. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[21]Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002314. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[22]Davies B, Brooks G, Devoy M. The efficacy and safety of salmeterol compared to theophylline: a meta-analysis of nine controlled studies. Respiratory Medicine 1998;92:256–263
[23]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980610. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[24]Ducharme F. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003133. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[25]Löfdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebo-controlled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999;319:87–90
[26]Van Ganse E, Kaufman L, Derde MP, Yernault JC, Delaunois L, Vincken W. Effects of antihistamines in adult asthma: a meta-analysis of clinical trials. Eur Respir J 1997;10:2216–24
[27]Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000195. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[28]Lahdensuo A, Haahtela T, Herrala J ym. Randomised comparison of guided self-management and traditional treatment of asthma over one year. BMJ 1996;312:748–752
[29]Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002314. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[30]Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI. Influenza vaccination in asthma: efficacy and side effects. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000364. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[31]Ram FSF, Robinson SM, Black PN. Physical training in asthmatic subjects. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001116. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[32]Cambach W, Wagenaar RC, Koelman TW, Ton van Keimpema AR, Kemper HC. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999;80:103–111
[33]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990269. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software
[34]Holloway E, Ram FSF. Breathing exercises for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001277. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[35]Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as a steroid sparing agent in adult asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD000391. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[36]Marin MG. Low-dose methotrexate spares steroid usage in steroid-dependent asthmatic patients: a meta-analysis. Chest 1997;112:29–33
[37]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970922. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[38]Evans DJ, Cullinan P, Geddes DM. Cyclosporin as an oral corticosteroid sparing agent in stable asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002993. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[39]Evans DJ, Cullinan P, Geddes DM. Gold as an oral corticosteroid sparing agent in asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002985. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[40]Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. The effect of treatment for gastro-esophageal reflux on asthma in adults and children. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001496. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[41]Fiels SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux: a critical review of the literature. Chest 1998;114:275–283
[42]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981289. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[43]Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with bronchial asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002160. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software
[44]Adams N, Bestall J, Jones P. Inhaled beclomethasone at different doses for long-term asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002879. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[45]Adams N, Bestall J, Jones PW. Inhaled fluticasone propionate for asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003135. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[46]Lipworth BJ, Wilson AM. Dose response to inhaled corticosteroids: benefits and risks. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 1998;19:625–646
[47]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990283. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
[48]Kelly KD, Spooner CH, Rowe BH. Nedochromil sodium versus cromoglycate for exercise-induced asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002731. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software
[49]Cates CJ, Adams N, Bestall J. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001491. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[50]Kanniess F. Richter K. Janicki S. Schleiss MB. Jorres RA. Magnussen H. Dose reduction of inhaled corticosteroids under concomitant medication with montelukast in patients with asthma. European Respiratory Journal 2002;20(5):1080-7