Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Ebben a fejezetben az ízületi gyulladásos betegségek differenciál diagnosztikájának részletesebb klinikai leírása kerül röviden ismertetésre (Lásd: ebm00438) .
Gyulladásos ízületi betegségre emlékeztethet, különösen,ha térdízületi folyadék is van, vagy az ujjakban jelentkeznek panaszok.
Jellegzetes tünet a terhelésre jelentkező fájdalom.
Nincs reggeli merevség, vagy15 percnél rövidebb ideig tart;gyulladásos betegségekben, különösen rheumatoid arthritisben a panasz tartósabb, gyakran két óránál is hosszabb.Az osteoarthritishez a mozgatás elején társul merevség.
A térdben egy kis izületi folyadék megjelenése korai tünet lehet,ezt a helytelen ízületi terhelés okozza. A fölötte levő bőr hűvös marad, vagy csak egy kicsit melegszik fel.Nem tapintható a megvastagodott synovium. A synoviális folyadékban csak néhány fvs van (általában 1000×106/l-nél kevesebb), a mononukleáris elemek túlsúlyával.
Az ujjak osteoarthritiséhez a distalis interphalangealis ízületek csontos megvastagodása társul (Heberden csomó) - kisfokú flexiós kieséssel (a rés általában 20 mm alatt van; lásd ebm00439 ). A süllyedés és a CRP szint normális.
A betegség általában fokozatosan kezdődik, elsőként a metatarsophalangeális ízületek vagy a csuklók érintettek, de bármelyik ízületen indulhat. Rheumatoid arthrisben jellemző a proximális interphalangealis ízület fusiformis synovitise, de ez egyéb gyulladásos ízületi betegségben is felléphet.
A panaszok általában viszonylag lassan alakulnak ki a gyulladás előrehaladásával. A kórkép palindrom kezdetű is lehet, ekkor a panaszok néhány órán át - pár napon át tartanak.
A kezdeti panaszok jelentkezhetnek akut, fulmináns formában is. A gyulladásos ízületi jelekhez társulhat fáradékonyság, étvágytalanság vagy láz.
Rheumatoid arthritisre jellemző a szimmetrikus kezdet.
A gyulladt ízületek mozgatásra fájnak, azonban a nyugalomban jelentkező fájdalom rheumatoid arthritisre nem jellemző.
Minél aktívabb a gyulladás, annál tovább tart a reggeli merevség, az ízületek meglassultság érzése, mozgatási nehezítettsége.
A süllyedés és a CRP legalábbis mérsékelten kóros.
A proximális és distalis interphalangealis ízületek erosiv osteoarthrise hasonlíthat krónikus rheumatoid arthritishez, de a lokalizációja alapján elkülöníthető (nem érinti a csuklót és a metatarsophalangeális ízületeket), a rheuma faktor negatív és a süllyedés viszonylag normális.
Lásd ebm00450 .
Az esetek 60–80%-ában HLA-B27 antigénhez társul.A betegségre való hajlam öröklődik.A családi anamnézis pozitív lehet.
Általában az alsó végtagokat érinti és vagy mono- vagy oligoarthritis formájában jelentkezik,viszonylag lassú vándorló vagy romló progressio.
Ezen kívül gyakran lép fel enthesopathia (érzékenység az izmok vagy a fasciák csonton való tapadásánál) és dactylitis.
Néha a betegnek szemészeti gyulladásuk és urethritisük van (Reiter szindróma).
Idősebbeken ritkán látni.
Nehéz lehet a súlyos panaszokkal, gyorsult süllyedéssel és emelkedett CRP szinttel járó monarthritis elkülönítése a bakteriális arthritistől.
Az arthritis psoriatica általában nem szimmetrikusan (Lásd: ebm00444) megjelenő gyulladásos ízületi megbetegedés(általában oligoarthritis). Az ujjak distalis interphalangealis ízületei érintettek gyakran.
Gyakran érintett a sternoclavicularis, a sacroiliacalis és temporomandibularis ízület.
Az arthropathiához gyakran társult psoriasisos körömeltérés, a bőrtünetek viszont néha hiányoznak.
Arthritis psoriaticában gyakori egy ujj, vagy az öregujj dactylitise.
A családi anamnézis pozitív lehet.
Lásd ebm00443 ,
Az esetek 95%-ában HLA-B27 antigén hordozáshoz társul.A betegségre való hajlam öröklődik.
Az esetek kb. felében perifériás mono- vagy oligoarthritis van, de előfordulhat a rheumatoid arthritisre emlékeztető szimmetrikus polyarthritis is.
Reggelente és leülés után a hát jellegzetesen merev. A sacroiliacalis ízületek vizsgálata (Lásd: ebm00438) sacroileitisre utalhat.
Esetenként akut iritises roham fordul elő.
A betegnek lehet enthesopathiája.
A sarcoidosis jelentkezhet akut arthritis képében, legtöbbször a bokát érinti. A térdek is megbetegedhetnek.
A süllyedés általában gyorsult.
lásd ebm00450 .
Az iparosodott országokban ritkává vált.
Gyors progressziót mutató migráló arthritisről van szó, de lehet, hogy csak a fájdalom az egyetlen ízületi panasz.
A pancarditis formájában jelentkező carditis fontos prognosztikai jelentőségű.
A süllyedés és a CRP általában kifejezetten kóros.
lásd ebm00446 .
Az ízületi panaszok gyakran sokkal súlyosabbak, mint azt a klinikai vizsgálat alapján gondolnánk.
Általában szisztémás polyarthiris/polyarthralgia van.
Az ízületi panaszok általában általános tünetekkel, különféle bőrmanifesztációkkal és egyéb szervi érintettség jeleivel járnak (fejfájás, központi idegrendszeri érintettség, nephritis esetén proteinuria vagy haematuria, thrombocytopenia, leukopenia ás néha vénás thrombosisok).
A süllyedés általában gyorsult, de a CRP szint normális lehet.
Lásd ebm00451 .
Általában középkorban kezdődik, férfiak között gyakoribb.
Az első metatarsophalangeális izületnél kezdődik az esetek több, mint felében.
Köszvényes rohamot válthat ki izületet érő trauma.
A köszvényes roham általában az éjszakai órákban kezdődik, csúcspontja éjfélkor van.Általában kifejezettek a gyulladásos jelek: fájdalom, duzzanat és bőrpír.
Kezeletlen esetben a rohamok egyre gyakrabban ismétlődnek, és fokozatosan krónikus destruktív polyarthritishez vezetnek.
Az akut köszvényes rohamot láz, mérsékelten gyorsult süllyedés és emelkedett CRP érték kísérheti. A szérum húgysavszint általában magas.
Gyakran metabolikus-X szindrómához társul (törzsre lokalizálódó obesitás).
Lásd ebm00453 .
Klinikailag köszvényre vagy osteoarthritise emlékeztet.
Röntgenvizsgálatnál az ízületi porc elmeszesedése (chondrocalcinosis) látszik, és pirofoszfát kristályok találhatók az ízületi folyadékban.
Általában hirtelen kezdetű, szeptikus lázzal. Idősebbeken, és amikor az ízületi protézis fertőződik, a láz és az egyéb gyulladásos jelek viszont hiányozhatnak.
Az akut monarthritist mindaddig bakteriális arthritisnek kell tartani, amíg az ellenkezője be nem bizonyul.Az oligoarthritis is lehet bakteriális eredetű 5 .
A CRP általában jelentősen emelkedik, a süllyedés is gyorsult, de a leukocytosis hiányozhat.
A kristály arthritis is lehet bakteriális arthritisre emlékeztető módon fulmináns. (Ne felejtsünk el az aspriátumból kristály analízist kérni).
Lásd ebm00254 .
A gonococcalis arthritis általában még inkább hirtelen kezdődik, mint a reaktív arthritis.
Általában a felső végtagokat érintő mono- vagy oligoarthritisről van szó.
Az arthritishez gyakran társul tenosynovitis vagy periarthritis.
A gonococcális arthritisre jellemző a migráló ízületi panasz és a pustulosus bőrjelenség.
A vírusos arthritisek általában enyhe poly- vagy oligoarthritisek, 3 kezdetük hirtelen, jóindulatúak és maguktól múlnak.
Ízületi gyulladás különösen rubeolához és arbovírus fertőzéshez társul, mely a jellegzetes kiütések alapján felismerhető. Az arbovírus arthritis kiütése viszketéssel jár (Lásd: ebm00037) . A parvovírus B19 (Lásd: ebm00608) gyakori oka a felnőttkori arthritisnek vagy artharlgiának.
Vírusos arthritisben a süllyedés és a CRP csak mérsékelten kóros, és a synoviális folyadékban általában (de nem minden esetben) mononuclearis sejtek vannak.
A sokarcú betegséget kullancs terjesztésével a Borrelia burgdorferi elnevezésű spirocheta okozza (Lásd: ebm00031) .
Akut fázisban az erythema migránsnak nevezett kiütés a kullancscsípés helyén jelenik meg. Sok borrelia arthritises esetben azonban nem volt kiütés. A betegség kezdetekor általában láz, fejfájás, myalgia és lymphadenopathia jelentkezik.
Késői manifesztáció az arthritis, a neurológiai tünetegyüttes és a carditis.
Az arthritis általában visszatérő mono-vagy oligoarthrits formájában jelentkezik 6 .
A kedvező kimenetelhez a korai diagnózis alapvető.
Olyan paraneoplasztikus jelenség, mely synovitissel, a hosszú csöves csontok periostitisével és az ujjakon csomóképződéssel jár.
A HIV fertőzötteknek (Lásd: ebm00018) gyakran van reaktív arthritisük vagy arthralgiájuk.
[1]Healey La. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica. Evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 1984;13:322–328
[2]Myklebust G, Gran T. A prospective study of 287 patients with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: clinical and laboratory manifestatios at onset of disease and at the time of diagnosis. Br J Rheumatol 1996;35:1161–1168
[3]Fawaz-Estrup F. Human parvovirus infection: Rheumatic manifestations, angioedema, C1 esterase inhibitor deficiency, Ana postivity, and possible onset of systemin lupus erythematosus. J Rheumatol 1996;23:1180–1185
[4]Turunen M, Kuusisto P, Uggeldahl P-E, Toivanen A. Pogosta disease: Clinical observations during an outbreak in the province of north Carelia, Finland. Br J Rheumatol 1998;37:1177–1180
[5]Schlapbach P, Ambord C, Blöchlinger AM, Gerber NJ. Bacterial arthrits: Are fever, rigors, leukocytosis and blood cultures of diagnostic value? Clin Rheumatol 1990;9:69–72
[6]Berglud J, Blomberg I, Hansen BU. Lyme borreliosis in rheumatological practice: Identification of lyme arthritis and diagnostic aspects in aswedish county with high endemity. Br J rheumatol 1996;35:853–860