Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Fontosabb a kezelés sürgősségéről dönteni, mint a pontos diagnózist felállítani.
Az első feladat eldönteni, hogy a beteg állapota indokol-e azonnali kórházi kezelést és műtétet, vagy van idő további vizsgálatokra.
Hasi ütőér-tágulat repedése (hasi aorta aneurysma ruptura)
Hashártyagyulladás
A beteget nem szükséges alaposan megvizsgálni, ha azonnali műtétet szükséges végrehajtani és a súlyos állapot okát a műtét is megmutathatja. A késedelem szövődményekhez és magasabb halálozási arányhoz vezethet.
Bélelzáródás
A feltételezhetően elzáródás okozta hasi fájdalom folyamatossá válása strangulatio jele lehet, azonnali műtéti kezelést indokol.
Hasi katasztrófa
A romló általános állapot, csökkenő vizeletmennyiség és acut zavartság hasi katasztrófát sejtet. Például hasnyálgyulladás esetén ezek az indirekt jelek fontosabbak a helyi tüneteknél, amelyek félrevezetőek is lehetnek.
Folyadék- és elektrolit vesztés
Az acut hasi panaszok gyorsan dehidrációhoz és elektrolitvesztéshez vezethetnek.
A sebészi kezelést igénylő okokat lásd a
táblázatban. A nőgyógyászati eseteket lásd a
táblázatban. Az egyéb eseteket lásd a táblázatban.
6.5. táblázat - Az acut has sebészi kezelést igénylő okai (diagnosztikai jelek)
| Okok | Diagnosztikai jelek |
|---|---|
| Vakbélgyulladás | Gyakori. A gyulladásra utaló laboratóriumi vizsgálati eredmények gyakran normálisak . |
| Bélelzáródás | Sérvek, műtéti hegek, visszatérő tünetek (strangulatio veszélye áll fenn!) |
| Perforált gyomorfekély | Acut hashártyaizgalom. Gyakran a fekélybetegség elsőként acut has képében jelentkezik. |
| Acut epehólyag-gyulladás | Körülírt tünetek; gyulladásos folyamat klinikai jelei. Az epekő betegség gyakran elsőként acut has képében jelentkezik. |
| Acut hasnyálmirigy-gyulladás | Alkoholfogyasztás az anamnesisben. Vegyük számításba az epekövet, mint lehetséges kórelőzményt. Súlyos esetekben is normális lehet a serum és vizelet amylase szintje. |
| Mesenterialis thrombosis | A klinikai tünetek alapján esetleg nehezen diagnosztizálható. A betegnél gyakran jelentkeznekcardiovascularis problémák. |
| A vastagbél diverticulitise | Leggyakrabban a sigmabélben fordul elő. |
| Volvulus | A sigmabélben alakul ki leggyakrabban. A bélelzáródás tüneteivel jár (perforáció veszélye áll fenn!). A vakbél megcsavarodása lassabban fejlődik ki. |
| Herecsavarodás | A herék tapintásra, nyomásra érzékenyek. Gyakori az alhasi fájdalom és érzékenység. |
6.6. táblázat - Az acut has nőgyógyászati okai (diagnosztikai jelek)
| Okok | Diagnosztiki jelek/példák |
|---|---|
| Méhen kívüli terhesség | Fájdalom; vállba kisugárzó fájdalom. A vizeletből végzett terhességvizsgálat negativ lehet, de az ennél érzékenyebb, serumból végzett teszt rendszerint pozitív. |
| Petefészek betegségek | Fertőzés, megrepedt ciszta, tüszőcsavarodás |
| Myoma. | Torsio; elhalás; hasűri vérzés; fertőzés. |
6.7. táblázat - Az acut has nem sebészeti okai (példák)
| Okok | Példák |
|---|---|
| Anyagcsere rendellenességek. |
|
| Fertőzéses, gyulladásos okok. |
|
| Kisugárzó fájdalom. |
|
| Immunológiai betegség. |
|
A betegnél előzmény nélkül jelenkezett az acut panasz vagy egy korábbi hasi dyscomfort erősödött-e fel?
Az acut kezdet perforatio vagy görcsroham jele.
A kisugárzó fájdalom helye a pathológiai folyamat kiterjedésére utalhat.
A gyomortájon érzett, hasnyálmirigy eredetű fájdalom; az egész hasnyálmirigy érintettségéből adódó retroperitoneális irritáció hátba sugárzó fájdalmat okozhat.
Étellel szembeni túlzott érzékenység és az étkezésekkel összefüggően megjelenő fájdalom segíthet a diagnózisban.
Az étkezés utáni fájdalom a gyomorfekély jellemző tünete lehet, de más, a felső emésztőrendszert érintő betegségek is okozhatják.
A hányás elzáródást jelezhet.
Az ételhányás a pylorus szűkületére utalhat.
Az epehányás a proximalis vékonybél elzáródására utal.
A bélsárhányás (miserere) a distalis ileum vagy a vastagbél elzáródására utal.
A proximalis bélelzáródás súlyos és bőséges hányást okoz. Distalis elzáródás enyhe hányást okoz.
Az igen súlyos fájdalom reflectoricus hányáshoz vezethet.
A székrekedés gyakran krónikus. A székelési szokások megváltozása fontos tünet, mely szervi elváltozás gyanúját veti fel.
Mindig kérdezzünk rá a véres vagy nyálkás székletre, hasmenésre és a székletűrítés közbeni fájdalomra.
A fájdalom, amelyet az acut vakbélgyulladás okoz eleinte diffúz és gyakran a felső hasi tájékra lokalizálódik. Mélyen és tompán érződik a köldök környékén és gyakran émelygéssel vagy hányással jár együtt. Ahogy a gyulladás behatol a hashártyába, a fájdalom inkább a hasfalban jelentkezik (súlyos, felületes és lokalizált) és a jobb alsó negyedbe húzódik. Ezzel párhuzamosan izomvédekezés (defanse) is kialakul.
Amennyiben a vakbél kilyukad, úgy általános hashártyagyulladás alakul ki és a hasfal feszessége és merevsége fokozódik.
Hullámszerűen, ritmikusan változó és hirtelen eltűnő fájdalom jellegzetes tünete a bélbetegségeknek, az epeúti elzáródásnak, ureterkőnek. Ha a fájdalom folyamatossá válik, strangulatio lehetőségét is vessük fel!
A különösen hirtelen kezdődő fájdalom a fekély perforációjának jele. A hasfal azonnal feszessé válik.
Általános vizsgálat.
Szív és tüdők.
Vérnyomás.
Általános neurológiai vizsgálat.
A has vizsgálata.
Lapos vagy puffadt?
Műtéti hegek.
Sérv (látható vagy tapintható).
A hasfal tapintásos vizsgálata
Fájdalom és a punctum maximum helye.
Hasfal (puha, betapintható, vagy a peritoneális izgalom jeleként kemény, merev?)
Tapintható terimék.
A sérvkapuk. helyei
Ascites.
A genitáliák tapintása
Sérvek.
Fájdalmas vagy duzzadt herék.
A rectalis digitalis vizsgálat
Vérző daganat.
Prostata.
Van e széklet a rectumban? A széklet színe.
A has meghallgatása
Nagyon hasznos vizsgálat!
Görcsös bélhangok (elzáródás), hiányzó bélhangok (paralyticus ileus), loccsanás (elzáródás)
csekélyebb jelentőségűekaz acut hasi panaszok miatt vizsgált betegek esetében.
Vérkép, CRP,vizelet-amylase gyorsteszt (stix) és ALAT (SGPT), ALP vizsgálatok, ha epehólyag-gyulladás gyanúja is felmerül.
Natív hasi röntgen
Levegő a hasüregben (perforáció), tágult belek (elzáródás), nívóképződés (ileus).
Ultrahang vizsgálat
Acut epehólyag-gyulladás, tályogok, aorta aneurysma, nőgyógyászati betegségek, hasűri folyadék.
Az alapellátásban ügyeletet teljesítő orvos által elvégzett ultrahang vizsgálat (un sonopalpatio) nagyon hasznos.
Melkas röntgen felvétel
Keressünk mellűri folyadékot, szívburokgyulladást vagy szívelégtelenséget.
EKG
Mindig indokolt, ha cardiális ok gyaníthatók.
Az elsődleges vizsgálat során az anyagcsere zavar fokát kell megállapítani és folyadékterápiát kell kezdeni még a kórházba szállítás előtt, kivéve, ha a kórház nagyon közel van.
Kezdjük meg a vizeletmennyiség mérését.
Vezessünk le nasogastricus szondát, ha a beteg többször hányt.
Hashártyagyulladás vagy más fertőzés esetén a széles spektrumú antibiotikumok adagolását az altatással párhuzamosan kezdjük meg.
A folyadék és elektrolitegyensúly legsúlyosabb rendellenességeit mihamarabb, az operáció előtt - annak késleltetése nélkül - kezdjük meg. Izotóniás, fiziológiás só a legjobb.
A laparoscoppal végzett vakbélműtét (gyakorlott sebész kezében) számos előnnyel jár (a munkaképesség gyorsabb visszanyerése, ritkább sebfertőzés) mint a laparotomiából végzett appendectomia, egyértelmű ellenjavallata pedig nincsen .
A prophylaxisként adott antibiotikumokkal csökken a vakbélműtéten átesett betegek sebfertőzésének és a hasi tályog megjelenésének valószínűsége.
A carbapenem (imipenem/cilastatin vagy meropenem) a hasűri fertőzések kezelésében éppolyan hatékony, mint más antibiotikum kombinációk .
[1]Hallan S, Asberg A. The accuracy of C-reactive protein in diagnosing acute appendicitis. Scand J Clin Lab Invest 1997;57:373-380
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971078. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[3]Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001546. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[4]McCall JL, Sharples K, Jadallah F. Systematic review of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open appendicectomy. Br J Surg 1997;84:1045-1050
[5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971082. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[6]Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopy versus open appendectomy: a metaanalysis. J Am Coll Surg 1998;186:545-553
[7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980881. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[8]Garbutt JM, Soper NJ, Shannon WD, Botero A, Littenberg B. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg Laparosc Endosc 1999;9:17-26
[9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990349. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[10]Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001439. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[11]Chang DC, Wilson SE. Meta-analysis of the clinical outcome of carbapenem monotherapy in the adjunctive treatment of intra-abdominal infections. Am J Surg 1997;174:284-290
[12]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971201. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software