Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Emeljük ki az elzáródásos sárgaságban szenvedő betegeket, akiken sebészileg vagy endoszkópos módszerrel segíthetünk. Minden hevenyen jelentkező icterus esetében hasi ultrahangvizsgálatot kell végezni, lehetőleg a sárgaság kezdete utáni 24 órán belül.
Zárjuk ki a haemolysist (Lásd: ebm00319) és a Gilbert-kórt (Lásd: ebm00214) (a bilirubin ekkor nem konjugált, "indirekt").
Határozzuk meg, hogy a májsejt-károsodás miatt kialakult sárgaság hátterében acut vagy chronicus májbetegség áll-e.
Különítsük el a valódi icterust a hypercarotinaemiától a sok sárgarépát (ill. paradicsomlét, sütőtököt - a lektor megjegyzése) fogyasztó betegek esetében.
A sárgaság 20 ?mol/l feletti bilirubin-koncentráció esetén látható a bőrön vagy a sclerán.
A bilirubin nem konjugált (az össz-bilirubin szintje emelkedett, a konjugált - direkt - bilirubiné nem).
A konjugált bilirubin koncentrációja emelkedett
Hevenyen jelentkező sárgaság
Acut vírusos hepatitis
Gyógyszer- vagy gyógynövénykészítmény-okozta hepatitis
Jobbszívfél-elégtelenség
Posztoperatív sárgaság
Sepsis
Intravénás táplálás
Chronicus sárgaság
Alkoholos hepatitis
Májcirrhosis
Autoimmun hepatitis
Chronicus vírusos hepatitis (HBV, HCV)
Hepatoma
Intrahepaticus cholangiocarcinoma
Májáttétek
A közös epevezeték kövessége
Cholecystitis
Hasnyálmirigyrák
A májon kívüli epeutak cholangiocarcinomája
Acut vagy chronicus pancreatitis
Az Oddi-sphincter spasmusa
Az epeutak posztoperatív stricturája
A sárgaság fennállásának ideje
Viszketés (elzáródásra vagy intrahepaticus epepangásra enged következtetni)
Hasi fájdalom (elzáródásban gyakori, de alkoholos hepatitisben is megjelenhet)
Cholecystectomia
Étvágytalanság (vírusos hepatitis)
Testsúlycsökkenés (rosszindulatú elváltozások)
Külföldi út, kontaktus icterusos beteggel, transfusiók
Gyógyszerek
Alkoholfogyasztás; tudakozódjunk a beteg családtagjainál, barátainál is.
Nyomásérzékenység (cholecystitis)
A máj nagysága (megnagyobbodott máj – alkoholos zsírmáj, májdaganat)
A máj konzisztenciája
A portalis hypertonia jelei: póknaevusok, erythema palmare, gynecomastia, splenomegalia, ascites.
Tapintható, fájdalmatalan epehólyag (hasnyálmirigyrák)
Tűszúrásnyomok
Hevenyen jelentkező icterus esetén még aznap utaljuk kórházba a beteget. Ha az elzáródásos icterus 3 hétnél tovább fennáll, maradandó májkárosodás alakulhat ki.(Secundaer biliaris cirrhosis, a lektor megj,) Az elzáródást ezen időhatáron belül meg kell oldani.
Ultrahangvizsgálattal elkülöníthető egymástól az obstruktív icterus az intrahepaticus icterustól: obstruktív sárgaságban az epeutak általában tágultak (az első néhány nap során még normális képet adhatnak). Láthatóvá tehetők az epehólyag kövei, a cholecystitis és a májmetastasisok.
Vérkép, serum CRP, indirekt és direkt bilirubin, GPT, GOT, alcalicus phosphatase, GGT, serum és vizelet amylase, serum albumin, prothrombin-idő, HAV-IgM antitestek, HbsAg és HCV-ellenes antitestek.
A leletek értékelése
Magas bilirubinszint és normális májenzim-értékek: a diagnózis Gilbert-kór, (Lásd: ebm00214) ha a konjugált bilirubin normális szintű, és nincsenek haemolysisre utaló jelek (tehát a reticulocytaszám, a lactate dehydrogenase és a haptoglobin szintje normális)
Elzáródásos sárgaságra utal az 1000 U/l feletti alkalikus phosphatase érték.
Emelkedett MCV, magas GGT/alkalikus phosphatase illetve GOT/GPT hányados alkoholos májbetegséget valószínűsít.
Csökkent serum albumin vagy emelkedett prothrombin-idő a máj-parenchyma betegségére utal.
Az endoszkópos retrográd cholangiografia (ERCP) a legmegfelelőbb eszköz az elzáródás helyének és típusának meghatározásában. Szükség esetén az elzáródás kezelhető is: a követ el lehet távolítani, malignus strictura esetén pedig a szűkületet stenttel lehet ellátni.
Az MRI-cholangiografiával az ERCP vizsgálat előtt vizsgálni lehet az elzáródás okát, amennyiben csekély vagy közepes valószínűséggel számíthatunk epeköves eredetre.
Különleges esetekben (haemochromatosis, daganatok) doppler ultrahang-vizsgálattal (a vena portae és a hepaticus vénák áramlásában beállt változás vagy elzáródás), CT-vel vagy MRI-vel végezhetünk további vizsgálatokat.
A májbiopszia a legmegfelelőbb eszköz a chronicus májbetegség (6 hónapnál tovább tartó májenzim-emelkedés) kórokának, súlyosságának és kórjóslatának megítélésére.
A hepatocellularis carcinoma kezelésében eddig semmiféle kezelés nem bizonyult egyértelműen hatásosnak. További vizsgálatokat igényel a tamoxifen, az interferon és az embolisatiós kezelés.
Az Oddi-sphincter dysfunctiójában vagy annak emelkedett nyomásában (> 40 Hgmm) szenvedő betegekben hasznos lehet a sphincterotomia, normális basalis nyomás esetén azonban nem.
A choledocholithiasis vagy a malignus pancreatobiliaris elzáródás kimutatásában az ERCP és a mágneses rezonancia cholangiopancreatografia hatékonysága megegyezik.
[1]Simonetti RG, Liberati A, Angiolini C, Pagliaro L. Treatment of hepatocellular carcinoma. Ann Oncol 1997;8:117-136
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970453. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[3]Craig AG, Toouli J. Sphincterectomy for biliary sphincter of Oddi dysfunction. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001509. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently