Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
Maguk a hatékony rákellenes kezelések is, mint a daganatellenes szerek, a sugárterápia és a sebészeti beavatkozások, gyakran hatásosan enyhítik a fájdalmat. Ha ezek a kezelések önmagukban nem elegendőek, vagy nem alkalmazhatóak, a fádalmat gyógyszeresen vagyregionalis anaesthesiával befolyásolhatjuk.
A fájdalom gyógyszeres kezelését lépcsőzetesen növeljük(16.10. ábra).
A kezelést non-steroid gyulladásgátlókkal vagy paracetamollal kezdjük, hacsak nem ellenjavalltak.
Ha a fájdalom erősödik, opiátokkal egészítjük ki.
A fájdalom kezelésének alapelvei
a hatásosság,
a megvalósíthatóság,
a fájdalom folyamatos szüntetése egy meghatározottadagú,elhúzódó hatású szer alkalmazásával,
a fájdalom rohamok kezelése gyorsan ható gyógyszerekkel,
a mellékhatások minimálisra csökkentése más opiátra való cserével vagy az adagolás módjának változtatásával, illetve a mellékhatások kezelése megfelelő szerekkel.
a terápia rendszeres ellenőrzése:
használja a beteg az előírt gyógyszereket?
ha nem, miért (tévhitek,mellékhatások?)
a fájdalom megszűnik az előírt adagra?
a fájdalom mérése
A különböző NSAID-ok hatékonyságát a daganatos fájdalom kezelésében még nem hasonlították össze. Az ajánlott dózishatárokon belül egyértelmű dózis-hatás összefüggés volt megfigyelhető különböző NSAID-oknál (erősebb fájdalomcsillapítás nagyobb adagokkal).
A mellékhatások közé tartoznak a túlérzékenység, a gyomor nyálkahártyára, a thrombocytákra és a vesekeringésre gyakorolt hatások
Bizonyos cytostaticumokkal (pl.methotrexattal) történő kezelés mellett csak a paracetamol alkalmazása biztonságos
A gyomor irritáció csökkenthető sucralfattal, H2 antagonistákkal, proton-pumpa gátlókkal (omeprazollal, lansoprazollal és pantoprazollal), és prostaglandin E1 analóggal (misoprostollal).
A szelektív COX-2 bénítók kevésbé károsítják a gastrointestinalis rendszert és nem rontják a thrombocyta aggregációt. A vesefunkciót illetően nem előnyösebbek más NSAID-oknál.
Különböző NSAID-okat ne adjunk egyidejűleg. Ha egy szer nem hatásos egyedül, opioiddal tanácsos kombinálni.
A NSAID-t, ha hatékonynak bizonyult, folytassuk az opioid mellett, mert a két, különböző hatásmechanizmusú szer kombinációja jobban csökkenti a fádalmat.
A fájdalom súlyossága határozza meg, hogy melyik opiátot alkalmazzuk. Az oipátokat hatékonyságuk és csúcshatásuk alapján három csoportba sorolhatjuk:
Enyhe opiátok
Dextropropoxyphen, codein (csak kombinált formában) és tramadol
Közepes erősségű opiátok
Buprenorphin
Erős opiátok
Metadon
Morphin
Oxycodon
Fentanyl (bőrtapasz formájában)
Mellékhatások és hatékonyság tekintetében jelentős egyéni különbségek lehetnek. Ha egy opiát megfelelő adagban nem hatásos, érdemes egy másikra váltani.
Ha a betegünkerős fájdalomtól szenved, kezdjünk gyors-hatású oxycodonnal vagy morphin oldattal, vagy normál felszabadulásúoxycodon tablettával. Amikor megtaláltuk a megfelelő dózist,elhúzódó hatású tablettára válthatunk.
Ha a betegünknek áttöréses fájdalma van, morphint vagy normál felszabadulású oxycodon oldatot vagy oxycodon tablettát írjunk fel az elhúzódó hatású tabletta mellé.
Az opiátok csak nagyon ritkán okoznak psychés függőséget rákos betegekben.
Neuroadaptatio (physiologiai függőség) miatt az opiát kezelés hirtelen abbahagyása megvonási tüneteket eredményez (ez nem psychés függőség). Ezért az opiátokat nem szabad hirtelen elhagyni.
Ha a fájdalom opiát-érzékeny (csillapítja az opiát), a hatás nem csökken, még ha a beteg éveken át is szedi a gyógyszert.
A morphin és az oxycodon elhúzódó hatású tabletta formájában is elérhető, napi kétszeri adagolásban. Hatásuk 1–2 órán belül kezdődik.
Az áttörő fájdalom gyors csillapítást igényel, melyet morphin vagy oxycodon oldat vagy normál felszabadulású oxycodon tabletta adásával érhetünk el. Ekkor az illető gyógyszer kiegészítő adagja a szokásos napi adag egyhatoda.
Sokkal egyszerűbb és humánusabb szájon át alkalmazni az opiátokat,mint izomba adott injekcióként; terminális stádiumban lévő betegnek kevés izomszövete marad, az injekciók fájdalmasak, és 2–4 óránként ismételni kell őket. A súlyos állapotú beteg nehezen tudja megtanulni, hogy hogyan szívjon fel kis mennyiségű gyógyszert a fecskendőbe és adja be magának.
A szájon át adott, folyékony opiát ugyanolyan hatékony, mint az i.m. alkalmazás, amíg a dózis megfelelő.
Ha a beteg gastrointestinalis elzáródás vagy súlyos hányinger miatt nem képes szájon át gyógyszert bevenni, a fájdalomcsillapítható subcutan infúzióval. Mind a morphin (a napi oralis dózis 1/3-a), mind az oxycodon (a napi oralis dózis fele) adható bőralatti infúzió formájában.
Az opiát infúzióval együtt antiemeticum is adható (2–5 mg/die haloperidol).
A transzdermalis fentanyl a subcutan infúzió egyik alternatívája. A tapaszt 72 óránként kell cserélni. A transdermalis fentanyl adagja a szájon át alkalmazott morphin napi dózisából számolható ( (Lásd: 7.3. táblázat - A transdermalis fentanyl adagja) . táblázat).
7.3. táblázat - A transdermalis fentanyl adagja
| A morphin dózisa szájon át (mg/24 óra) | A transdermális fentanyl dózisa (µg/h) |
|---|---|
| < 135 | 25 |
| 135–224 | 50 |
| 225–314 | 75 |
| 315–404 | 100 |
Még az opátok sem mindig eredményeznekmegfelelő fájdalomcsillapítást. Az idegkárosodás vagy törés okozta fájdalom problémát jelenthet.
A rákos betegnek is lehet tisztán neuropathiás fájdalma, pl. daganatellenes szerek okozta polyneuropathiája. Ezt ugyanúgy kezeljük, mint általában a neuropathiás fájdalmat: antidepres sansokkal (napi 25–75 mg amitriptilynnel) vagy antiepilepticus szerekkel (napi 400–800 mg carbamazepinnel, 300–600 mg oxcarbamazepinnel vagyi napi 900–3200 mg gabapentinnel).
A daganat nyom hatja vagy infiltrálhatja az idegszövetet.A kezeléshez gyakran nagy adagú opiát vagyregionalis anaesthesia szükséges (konzultáljunk anaesthesiológussal).
Súlyosfájdalom eseténgerincvelői gyógyszeralkalmazásamérlegelendő (opiátok,helyi érzéstelenítő szerek,alpha-2-adrenerg agonisták, mint clonidin, NMDA antagonisták, így ketamin) az érzőidegek megbénítására, továbbá idegsebészeti beavatkozás is szóba jön
Ne becsüljük alá a psychoszociális tényezőket a végső stádiumú rákos fájdalom kezelésében.
Ibuprofen 200 mg + codein 30 mg
Paracetamol 500 mg + codein 30 mg
A fehérbőrű népesség körülbelül 10%-a "lassú metabolizáló", ők nem képesek átalakítani a codeint morphinná, így a szer hatástalan.
A hányinger a leggyakoribb mellékhatás. A tramadol serotonin és noradrenalin re-uptake gátló. Agyenge opiátszerű hatását leginkább a metabolitjai által fejti ki. Metabolizmusát befolyásolják a CYP 2D6 isoenzimet gátló gyógyszerek.
Maximális napi adagjakörülbelül 4.2 mg.
A buprenorphin részleges opiát agonista.Nagy dózisokban az analgeticus hatása - a többi opiáthoz hasonlóan - csökkenhet.Leggyakoribb mellékhatása a szédülés és hányinger.
Az erős opiátoknak nincs maximális adagjuk. Ha a fájdalom csökken opiátokra, erősebb csillapító hatás várható magasabb dózisoktól. Ezért az erős opiátok tekintetében csak a kezdő adagok adottak. Ennek nagyságát a fájdalom erőssége és a beteg állapota határozza meg. Idősebb betegek általában jobban reagálnak, mint a fiatalabbak.
A szájon át alkalmazott methadonnak jó a biohasznosulása. Más opiátoknál hatékonyabb lehet a neuropathiás fájdalom kezelésében.
Pharmacokinetikája bonyolult. Csak tapasztalt személy alkalmazza.
A morphin az alap opiát. Szájon át alkalmazva biohasznosulása gyenge és változó mértékű. A parenterális dózis a szájon át adott adag 1/4–1/3-a. Veseelégtelenségben az adagot csökkenteni kell. A morphin erős histamin felszabadulást okoz.
A szájon keresztül adott oxycodon biohasznosulása jó. A parenterális dózis rendszerint az orális adag 1/2-2/3-a. Mellékhatásai a morphinéval megegyezőek. Néhány betegben kevésbé okoz hányingert és éjszakai rémálmokat, mint a morphin.
A fentanyl igen erős opiát. Transdermalis tapaszok használata csak olyan betegeknek ajánlott, akiknek a fájdalma jól kezelt. A fentanyl nem alkalmazható az első dózis kititrálására, vagy amikor a fájdalom erőssége lényegesen változik a nap folyamán.
A fájdalom az első tapasz felhelyezése után 12 órával csillapodik. Amikor a beteg elhúzódó hatású morphin vagy oxycodon tablettáról vált fentanyl tapaszra, az utolsó tablettát akkor adjuk, mikor az első tapaszt felhelyezzük.
A fentanyl tapasz azon betegeknek javasolt, akik nem képesek szájon át fájdalomcsillapítókat bevenni. Ha több tapasz szükséges a fájdalom megszűntetésére, mérlegelendő az alkalmazás módjának változtatása (s.c. infúzió).
A fentanyl egyáltalán nem okoz histamin felszabadulást.
A fentanyl tapasz megválasztásához lásd a . táblázatot.
A tapaszt 72 óránként kell cserélni.
Morphin 60 mg
Oxycodon 40 mg
Fentanyl 25 µg/óra (transdermalis tapasz)
Ezek ajánlott adagok. A beállítást-titrálást egyénre szabottan végezzük. Amikor a beteg egyik erős opiátról a másikra vált, még ha csak egy hétig szedte is, a dózis összefüggések váratlanul változhatnak.
Nyugtató hatás(általában megszűnik a kezdő szakasz után)
Hányinger (rendszerint hamar elmúlik)
Kezelése: 3 × 0.5–1 mg haloperidol. Súlyos és/vagy tartós hányinger esetén megpróbálkozhatunk opiát váltással, és nehéz esetekben az alkalmazás módjának változtatásával.
Székrekedés (elkerülhetetlen és tartós)
Kezelés: hashajtók pl. Na-picosulphat és lactulose
Viszketés (általában direkt opiát receptor hatás; a morphin histamin felszabadulást idéz elő, mely okozhat viszketést)
Verejtékezés
Accomodatios zavar (olvasási nehézség!)
Rémálmok (éjszaka és/vagy napközben is)
Kezelés: opiát váltás vagy haloperidol elkezdése
Izomgörcsök (különösen nagyadagú morphin mellett)
Kezelés: opiát váltás, benzodiazepinek kipróbálása
A légzés-depressio általában nem okoz gondot, ha a dózis a fájdalom mértékének megfelelő. Ha a fájdalmat hirtelen csökkentjük példáulregionalisanaesthesiával, felléphet légzés-depressio.
Kezelés: oxigén. Bíztassuk a beteget, hogy lélegezzen. Sürgősségiesetekbenadjunk intravénás naloxont, pl. 0.4 mg-t.
Palliatív kezelés, lásd még ebm00339 .
Morphin oldat (4 mg/ml); az oldat lehet erősebb is pl.10 mg/ml)
Morphin hydrochlorid 4 mg
Methyl paraoxybenzoat 1 mg
Aqua menth. piper. ad 1 ml
M.D. 500 ml sol.
6 × 5 ml naponta, erős fájdalom esetén.
Oxycodon oldat (3 mg/ml); 4 mg/ml morphin oldatnak felel meg
Oxycodon hydrochlorid 3 mg
Aqua meth. piper c. cons ad 1 ml
M.D. 500 ml sol.
6 × 5 ml naponta szájon át, erős fájdalom esetén.
Az opiátok intracerebroventricularis alkalmazása legalább olyan hatékony, mint az epiduralis adagolás makacs, daganatos fájdalomban szenvedő betegekben.
Nincs bizonyíték az opiátok klinikailag jelentős peripheriás analgeticus hatására acut fájdalom esetén.
A plexus coeliacum neurolyticus blokádja eredményeshasi daganat okoztafájdalom enyhítésére.
Kevés haszonnal jár, és klinikailag nincs jelentősége a codein hozzáadásának aspirinhez .
A hydromorphon heveny és chronicus fájdalom esetében egyaránt hatásos. Mellékhatás profilja hasonló más, ?-opiát receptor anagonistákéhoz.
A bisphosphonátok bizonyos fokig enyhítik a csont metastasisok okozta fájdalmat, és adásuk mérlegelendő, ha a fájdalomcsillapítók és/vagy a sugárterápia nem hoznak megfelelő eredményt.
[1]Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management: stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995;274:1870-1873
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968010. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[3]Perez Gutthann SP, Garcia Rodriquez LAG, Raiford DS, Duque Oliart AD, Ris Romeu JR. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of hospitalisation for acute renal failure. Arch Intern Med 1996; 156: 2433-9
[4]McQuay H, Carroll D, Jadas AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995;311:1047-1052
[5]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953055. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[6]Li Wan Po A, Zhang WY. Analgesic efficacy of ibuprofen alone and in combination with codeine or caffeine in post-surgical pain: a meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1998;53:303-311
[7]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980366. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[8]de Craen AJM, di Giulio G, Lampe-Schoenmaechers AJEM, Kessels AGH, Kleijnen J. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996;313:321-325
[9]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968384. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[10]Ballantyne JC, Carr DB, Berkey CS, Chalmers TC, Mosteller F. Epidural, subarachnoid and intracerebroventricular opioids in patients with cancer pain. Regional Anesthesia 1996;21:542-556
[11]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970079. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[12]Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, Moore RA. Analgesic efficacy of peripheral opioids (all except intra-articular): a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Pain 1997;72:309-318
[13]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971151. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
[14]Eisenberg R, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic coeliac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg 1995;80:290-295
[15]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950978. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[16]Zhang WY, Li Wan Po A. Do codein and cafferine enchance the analgesic effect of aspirin: a systematic overview. J Clin Pharm Ther 1997;22:79-97
[17]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971386. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
[18]Quigley C. Hydromorphone for acute and chronic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003447. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[19]Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. In: The Cochrane The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002068. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.