Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A táblázat (Lásd: 9.1. táblázat - A szájnyálkahártya-tünetek és azok lehetséges okai.) felsorolja a lehetséges szájnyálkahártya-tüneteket és azok lehetséges okait.
9.1. táblázat - A szájnyálkahártya-tünetek és azok lehetséges okai.
A tünet klinikai képe | Lehetséges ok |
---|---|
Világos színű | |
| Candidiasis, fibrinnel fedett fekély (kémiai/termális trauma), a nyálkahártya felszíni rétegének leválását okozó fogpaszta |
| Irritációs hyperplasia, lichenoid gyógyszer-reakció, lichen planus, hyperplasiás candidosis, leukoplakia, leuko-oedema, fehér szivacs-naevus, hereditaer benignus intraepitheliális dyskeratosis, Darier-kór, dohány-rágás által okozott elváltozások, nikotin-stomatitis, solaris cheilitis, "hairy leukoplakia", térkép-nyelv, submucosus fibrosis, Fordyce-állapot, ectopiás nyirok-szövet, gingivalis cysta, gingivalis tályog, lipoma |
| Atrophiás candidosis, lichen planus, gyógyszer-allergia, contact allergia, pemphigoid, vas vagy B-vitamin hiány, kanyaró (Koplik-foltok), haemangioma, pyogen granuloma, peripheriás óriássejtes granuloma, median rhomboid glossitis, erythroplakia, Kaposi-sarcoma, térképnyelv, psoriasis, skarlát, plasma-sejtes gingivitis, petechiák és bevérzések (trauma, vérképzőrendszeri betegség) |
| Trauma, aphtha, syphilis, gonorrhoea, tuberculosis, lepra, actinomykosis, noma, gombás fertőzés, BehÆet-syndroma, Reiter-syndroma, lichen planus, erythema multiforme, lupus erythematosus, gyógyszer-allergia, contact allergia, Wegener-granulomatosis, középvonali granuloma, chronicus granulomatosus betegség, cyclicus neutropenia, epidermoid carcinoma, maxillaris sinus-carcinoma |
| Herpes simplex fertőzés, varicella-zoster fertőzés, enterovirus herpangina, pemphigoid, pemphigus, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa, gyógyszer-allergia, contact allergia |
| Szájpadi papillomatosis, squamosus papilloma, condyloma acuminatum, condyloma latum, oralis verruca vulgaris, focalis epithelialis hyperplasia, keratoacanthoma, verrucosus leukolplakia, verrucosus carcinoma, pyostomatitis vegetans, verrucosus xanthoma |
| Amalgam tatu, melanoticus macula, fiziológiás pigmentatio, dohány által okozott gyulladás, gyógyszerek, nehézfémek, Addison-kór, Peutz-Jeghers syndroma, Laugier-Hunziker syndroma, naevus, melanoma, gyermekkori neuroectodermalis tumor |
Submucosus duzzanat | |
| Pyogen granuloma, perifériás óriássejtes granuloma, perifériás fibroma, gingiva abscessus, exostosis, gingivalis cysta, újszülöttkori congenitalis epulis, generalisalt gingivalis hyperplasia |
| Ranula, dermoid cysta, lymphoepithelialis cysta, nyálmirigy-daganat, mesenchymalis tumor |
| Nyálmirigy-daganat, mucokele, traumás fibroma, mesenchymalis tumor |
| Traumás fibroma, pyogen granuloma, granularis sejtes tumor, neurofibroma, nyálkahártya neuroma, nyálmirigy daganat, ectopiás pajzsmirigy |
| mucokele, nyálmirigy-daganat, dentalis tályog, lymphoma, a felső állcsont vagy az arcüreg torus tumora |
Az erythema multiforme acut gyulladásos hólyagos betegség, mely nedvező elváltozásokat okoz a szájnyálkahártyán és az ajkakon. A bőrelváltozások általában a végtagokon jelentkeznek; jól körülhatárolt concentricus erythemás gyűrűkből állnak ("bikaszem laesiok").
A betegség általában magától gyógyul, de többször is visszatérhet.
A kiváltó ok sokszor ismeretlen marad, de az esetek felében felfedezhető provokáló faktor. Ilyen tényezők lehetnek: fertőzés (főleg HSV és mycoplasma), gyógyszerek, terhesség, kémiai anyagok, malignitás, egyéb szisztémás betegség, stressz vagy sugárkezelés.
A betegség generalizált változatában (Stevens–Johnson-syndroma) súlyos exfoliativ elváltozások jelentkeznek a bőrön és legalább két különböző nyálkahártya területen. Legsúlyosabb formája a Lyell-syndroma (toxicus epidermalis necrolysis), mely a bőrfelület több, mint 30 százalékát érinti.
A kórisme általában a klinikai képen és a provokáló tényezőket is figyelembe vevő kórelőzményen alapul. A kórisme provokációs teszttel erősíthető meg.
A kezelés a kiváltó ok megszüntetéséből, megfelelő folyadékpótlásból és szükség esetén antihisztaminból áll. A lokális corticosteroid készítmények általában hatásosak a szájnyálkahártya-elváltozások által okozott panaszok enyhítésére. Chlorhexidines (2 mg/ml) szájöblítés naponta 2-3 alkalommal megelőzheti a szövődmények kialakulását és megfelelő szájhigiénét tart fenn. Ha a betegséget herpes simplex virus váltotta ki, aciclovir adása is előnyös lehet. A betegség súlyos formája esetén indokolt lehet a hospitalisatio és a systemas corticosteroid.
Ritka, chronicus hólyagos autoimmun bőrbetegség.
A betegség az esetek háromnegyedében először a szájnyálkahártya hólyagosodása formájában jelentkezik. A hólyagok könnyen megrepednek és fájdalmas erosiók maradnak utána. Ép hólyagokat ritkán találunk a szájüregben. Typicus localisationak számít a szájpad és az alsó ajak. A hólyag körüli épnek látszó bőrre tompa eszközzel nyomást gyakorolva a bőrön hólyag keletkezik vagy a hám felső rétege elválik a bőr alsóbb rétegeitől (Nikolszkij-tünet).
A bőrelváltozások vékonyfalú, petyhüdt hólyagok formájában jelentkeznek, melyekben átlátszó folyadék található. Hónapokig egy testtájon maradhatnak, később más helyekre terjedhetnek át.
A kórismea klinikai képen, szövettanon (intraepitheliális hólyag) és direkt, valamint indirekt immunfluoreszcencián (IF) alapul. Az IF vizsgálartra szánt mintát érintetlen nyálkahártyából vagy bőrből kell venni, az elváltozás közeléből. A mintát haladéktalanul a laboratóriumba kell küldeni úgy, hogy az ne száradhasson ki (fiziológiás sóoldattal átitatott gézbe csavarva vagy a laboratórium által biztosított speciális mediumban, mely három napig frissen tartja a mintát).
A kezelés systemás corticosteroid kezelésből áll, melyet magában, vagy methotrexattal, azathioprinnel, cyclophosphamiddal, aranykészítménnyel kombinálva alkalmazunk. Coricosteroid krém is használható helyi kezelésre.
Chronicus autoimmun hólyagos betegség. A két fő formája a bullosus pemphigoid és a benignus nyálkahártya-pemphigoid. A bullosus pemphigoid esetén oralis tünetek 15-30 százalékban jelentkeznek. A benignus nyálkahártya-pemphigoid esetén az oralis tünetek mindig jelen vannak, és az esetek 95 százaléka a szájüregben kezdődik.
A szájban lévő hólyagokban serosus folyadék található. A folyadék véres is lehet, és a hólyag könnyen megrepedhet. A hólyagkörüli bőr erythemás. A hólyagok rupturája után a keletkező sebfelszín lassan gyógyul és hegesedés maradhat utána. A benignus nyálkahártya pemphigoid leggyakoribb megjelenési formája a szájban a gingivalis erythema és kifekélyesedés (desquamativ gingivitis). Elváltozások rendszerint a szájpadon és a buccalis nyálkahártyán is láthatók.
Kórisme. Kor (általában 60-70 év), klinikai kép, szövettan (subepithelialis vesicula), IF vizsgálat, pozitív Nikolszkij-tünet (ld pemphigus vulgaris).
A szájnyálkahártya-tünetekkezelése localis corticosteroidokkal történik. A súlyosabb esetek systemás corticosteroidokkal és/vagy más immnsuppressiv szerekkel kezelendők. A betegnek azt kell tanácsolni, hogy a bőrt és a nyálkahártyákat érő mindenféle traumatizáló tényezőt (például keményebb táplálékot) - mely hólyagot provokálhat - küszöböljön ki.
A kóreredet tisztázatlan; külső vagy belső antigénnel szembeni immunválasz szerepet játszik a kialakulásában.
Nem ritka állapot, mely a lakosság 2 százalékában fordul elő.
A betegek kétharmada nő, leggyakrabban középkorúakban fordul elő.
A szájnyálkahártyát érintő lichen planus a klinikai megjelenési formája szerint a következő typusokba sorolható: papulosus, reticularis, plakk-szerű, atrophiás, erosiv és bullosus. A reticularis forma - Wickhame rajzolattal - a leggyakoribb nyálkahártya-tünet(7.23.1. kép)Különböző típusú léziók egyidejűleg is előfordulhatnak. A lichen planus elváltozások szimmetrikusan helyezkednek el a buccalis nyálkahártyán, a nyelven és/vagy az ínyen.
Az oralis lichen 30–40 százalékban bőrtünetekkel is jár(7.23.2. kép). Másrészt a bőrtüneteket mutató betegek 70 százalékának szája is érintett.
A bőrtünetek jellemzően intermittáló lefolyást mutatnak, míg a szájban lévők persistálnak.
A betegséget gyakran kíséri (körülbelül az esetek felében) másodlagos szájnyálkahártya gombás fertőzés.
A kórismea klinikai képen és a szövettani leleten alapul.
A kezelésa szóba jövő súlyosbító tényezők kikapcsolásából (fogkő, fogtömés éles széle, kidörzsölést okozó prothesis), megfelelő száj-hygieneből, a gombás fertőzés kezeléséből (a kórismét erősítsük meg a szájnyálkahártyáról végzett tenyészéssel steroid-kezelés előtt) áll. Továbbá localisan kezelni kell bármilyen panaszt okozó vagy erythemás elváltozást (triamcinolon acetonide kenőcs vagy nasalis spray, 0,1%-os betamethason kenőcs, 0,1%-os clobetasol propionate kenőcs. Az íny kezelésére jó módszer a hydrocortison (vagy 0,1%-os betamethason) felvitele vattapálcával. Biztató előzetes eredményeket értek el a szájnyálkahártya tünetek tacrolimus kezelésével, de ezt hagyjuk meg a szakellátásnak.
N.B. A szájnyálkahártya lichen elváltozások 1 százalékos gyakorisággal válhatnak rosszindulatúvá. Emiatt fontos a gondozás és szükség esetén ismételt biopsiára lehet szükség.
Ld. az ábrákat
A lichenoid reactiók nem teljesen felelnek meg a lichen planus kritériumainak - sem klinikailag, sem szövettanilag.
Gyakran egyetlen localisált elváltozás (vö. lichen planus)
Lichenoid reactió provokálhat:
Gyógyszerek (ACE inhibitorok, allopurinol, beta-blockolók, carbamazepin, chlorpromazin, chloroquin, cytostaticumok, furosemid, aranysók, ketoconazol, lithium, levomepromazin, methyldopa, nem-steroid gyulladásgátlók, penicillamin, penicillin, phenothiazinok, quinidin, salazopyrin, sulphonylureák, tetracyclinek, thalidomid, thiazidok, zidovudin)
Autoimmun betegségek (myasthenia gravis, SLE, colitis ulcerosa, alopecia areata, vitiligo, májbetegség)
Fogtömő anyagok
Kiváltó tényező nem mindig azonosítható.
Chronicus gyulladásos fényérzékeny autoimmun betegség, mely a bőrre és a szájnyálkahártyára korlátozódik(7.23.4. kép), melynek oka nem ismert. Az SLE a DLE-hez hasonló, de systemás érintettséggel járó betegség.
A betegek nagyobb része nő.
A DLE jól körülhatárolt vöröses bőrelváltozásokat okoz. A gyógyulás folyamán a közepén hámlás alakul ki, melyet atrophia és hegképződés és színelváltozás kísér. A száj-tünetek kerek, elmosódó szélű területek, melyeket fehér szegély vesz körül és fehér pontozottság is észlelhető lehet. A leggyakrabban a buccalis nyálkahártya, a szájpad és az alsó ajalk érintett. Általában fájdalmatlanok.
A kórismea klinikai képen és a biopsiás szövettani leleten alapul. Ha DLE-re van gyanúnk, biopsiát kell végezni az elváltozásból és a minta fele menjen IF vizsgálatra (friss szövetmintára van szükség). A systemás formát a tünetmentes bőrből vett biopsiával igazolható.
A DLE 5 százaléknál ritkábban megy át SLE-be.
A kezelés localis corticosteroidok és systemás antirheumaticumok adásából áll. Fényvédő készítmények alkalmazása ajánlott. Úgy tartjuk, hogy a DLE, különösen az ajkakon növelheti a carcinoma kialakulásának esélyét.
A recurráló aphthosus stomatitis gyakori, a lakosság 20–60 százalékát érintheti.(7.23.3. kép)
.
A kóreredet tisztázatlan; néha a fekélyek kialakulása egyértelműen összefügg valamilyen megterheléssel, mechanicus irritációval, bizonyos ételekkel, haematologiai rendellenességgel (vas-, folsav-, B-vitamin- vagy cinkhiány) és hormonális változásokkal.
A megjelenés szerint major, minor és herpetiform változata ismert.
A fekélyek általában a labialis és a buccalis nyálkahártyán jelentkeznek, ritkábban a nyelven vagy az ínyen. Általában fájdalmasak és 1–6 héten belül gyógyulnak - a fekély méretétől függően.
A kórismeA klinikai képen és az anamnesisen alapul.
Kezelés.Ha szükséges, localis corticosteroidok megpróbálhatók (szájnyálkahártya tabletták vagy oralis paszták) és chlorhexidines szájöblítés végezhető. A visszatérő nagyobb fekélyek tetracyclin szájöblítéssel kezelhetők. Egyes betegek tapasztalata szerint bizonyos vitamin és gyógynövény készítmények beválnak ("Longo Vital"). Natrium-laurylsulphatos fogkrém használata javasolt.
A leukoplakia klinikai fogalom, mely a szájnyálkahártya világos színű, élesen elhatárolt plakkját jelenti, mely nem kaparható le és más konkrét betegségnek nem felel meg
Az erythroplakia vörös színű nyálkahártya-plakk, mely nem sorolható be valamely konkrét betegséghez.
A leukoplakia kóreredet szerint lehet idiopathiás, illetve kiválthatja dohány vagy alkohol fogyasztása.
A leukoplakia klinikailag lehet homogén vagy inhomogén (nodularis, verrucosus, proliferativ verrucosus leukoplakia vagy erythroleukoplakia). A malignus elváltozás aránya 4% homogén leukoplakia esetén és sokkal magasabb inhomogén leukoplakia esetén. A proliferativ verrucosus leukoplakia pedig szinte mindig carcinomaba megy át.
Statisztikák szerint a legveszélyesebbek a szájfenék és a nyelv alsó oldalának elváltozásai (50% malignus transzformáció).
Az erythroplakia mindig dysplasiával jár és az esetek 90%-a carcinomába megy át, a localisatiotól függetlenül.
A kórismea klinikai képen és a szövettani leleten alapul.
A kezeléssebészi kimetszésből áll, ha a biopsia közepes fokú vagy súlyos dysplasiára utal, egyébként pedig hathavonkénti ellenőrzés szükséges. Megfigyelték, hogy a leukolplakia eltávolítása nem befolyásolja lényegesen a prognosist; a legfontosabb a gondozás!
A fiziológiás pigmentáció általában szimmetrikusan helyezkedik el az ínyen. Gyulladásos betegségek, mint például a lichen planus okozhat pigmentációt a nyálkahártyán.
A dohányzás által kiváltott melanosis általában a száj elülső részében fordul elő a fogínyen.
Az amalgám tetoválás a leggyakoribb pigmentált elváltozás a szájnyálkahártyán. Amalgám részecskék okozzák, melyek behatolnak a nyálkahártyába. Az amalgám tetoválás általában szürkés folt a fogínyen egy tömés közelében.(7.23.5. kép).
Egyes pigmentációkat gyógyszerek okoznak (pl. Antimaláriás szerek, zidovudin).
Kiterjed pigmentációt okozhatnak egyes systemás betegségek, mint például az Addison-kór, a Peutz-Jeghers syndroma, Albright-syndroma vagy a neurofibromatosis. Ha a beteg a szájnyálkahártya diffúz pigmentációjával jelentkezik, a Laugier-Hunziker syndromára is gondolni kell.
A melanoticus folt localis pigmentált elváltozást jelent. Lehet idiopathiás, és okozhatják az előbb említett tényezők.
A nevusok és melanoma ritkán, de előfordulhat az oralis nyálkahártyán.
Kétség esetén a kórisme biopsiával erősíthető meg.
A vénás értágulat nitrogén-fagyasztással kezelhető(ld a 7.23.6. képet) (ld. az
ábrát).
[1]Chan ES-Y, Thornhill M, Zakrzewska J. Interventions for treating oral lichen planus. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001168. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
[2]Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carassi A. Interventions for treating oral leukoplakia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001829. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
[3]Saenz A, Ausejo M, Shea B, Wells G, Welch V, Tugwell P. Pharmacotherapy for Behcet's syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001084. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.