Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A HbA1c céltartománya 7,0–7,5% (referencia tartomány 4,0–6,0%). A diabetes szövődményeinek megelőzése érdekében a HbA1c szintet minél inkább közelíteni kell a normális felé. Ez a gyakorlatban nem mindig megvalósítható, ezért a 8% alatti érték elfogadható. Ugyanakkor, ha a HbA1c értéke 7% alatti, a hypoglycaemia kockázata növekszik.
Otthoni méréssel az éhomi ill. étkezés előtti plazma/vér glükóz céltartománya 4–6 mmol/l, étkezés után 90–120 perccel 6,1–8 mmol/l.A plazma glükózszint soha ne csökkenjen 4,0 (3,0) mmol/l alá (Lásd: ebm00488) .
A hypoglycaemia kerülendő.
A célszintet mindig egyénileg kell meghatározni.
Az inzulin kiválasztás élettanának megértése és lemásolása.
Folyamatos inzulinhatás = 1-es típusú diabetesben élethosszig tartó pótlás
Az inzulinkezelést a beteg napi ritmusa alapján tervezzük meg.
Számoljuk a szénhidrát bevitelt.
Inzulin érzékenység vizsgálata.
A vércukor önellenőrzése self-monitoring of blood glucose (SMBG) kulcs a kezelés alapjainak a megértéséhez és a kezeléssikeréhez.
Az inzulinkezelés tervezésénekinnovatív megközelítése.
Elegendő mennyiségűbasalis inzulinszintetkell biztosítanunk24 órán át,
hogy elérjünk egy normális (közel normális) reggeli, éjszakai éhezés utáni vércukorszintet.
A nyugalmi anyagcseréhez elegendő mennyiségű inzulint kell biztosítanunk.
A kezelésnek megkell szüntetnie az étkezések által okozott hyperglycaemiát és (közel) normális vércukorszintet kell elérni a következő injekció előtt.
Az inzulinkezelés nem okozhat súlyos hypoglycaemiát.
Eszerint kell a beteg inzulinadagját módosítani (SMBG) . Az étkezéseknél adott és abedtime inzulin adagját a beteggel közösen kell meghatározni.
Az inzulinadagolást az életritmushoz kell igazítani.
Az étkezésnél adott inzulint és a szénhidrát bevitelt össze kellhangolni.
A betegnek meg kell tanítani a szénhidrátbevitel kiszámítását.
Independent and flexible adjusting of the mealtime insulin requires carbohydrate counting and (SMBG).
Az inzulin napi mennyiségét a GHbA1c szint határozza meg.
Az étkezés előtti vérglükóz érték a basalis inzulinmennyiség pontosságától függ így az étkezéskor adott inzulint össze kell hangolnia a szénhidrát bevitellel. Az étkezés előtti vércukorszint meghatározásánál a rövid és hosszú hatású inzulinok eltérő hatástartamát is vegyük figyelembe (a rövid hatású inzulin a basalis inzulin hatásához is hozzájárul).
A basalis inzulinmennyiségnek a napi szükséglet 50–60%-át kell fedeznie; 70% felett viszont már túl sok.
A glargine inzulint általában naponta egyszer adjuk, az NPH basalis inzulint legalább két, de lehetőleg három-négy alkalommal adjuk a lehető legjobb hatás eléréséhez.
Az étkezéskor adott inzulintössze kell hangolni a szénhidrát bevitellel.
Ne változtassunkaz inzulinkezelésen, ha az bevált!
HaGHbA1c és a plazmaösszglükózszint magas, a napi mennyiséget növelni kell (különösen a basalis inzulinok mennyiségét ha azok y túl alacsonyak).
Ezután az éjszakai éhgyomri cukorszintet korrigáljuk a céltartományhoz hosszú hatású inzulin megfelelő időben adott és ritmusos adagolásával.
Majd az étkezések előtti cukorszintet korrigáljuk az ebédidővel kezdve.
Haa GHbA1c továbbra is folyamatosan túl magas, a következő a tennivaló: ellenőrizzük a vércukorszint mérő
eszköz megbízhatóságát,
az injekciózás technikáját és az injekciózás területét (lipohypertrophia)
az étkezések utáni és az éjfél körüli cukorszinteket,
az étkezéskor adott inzulint és szénhidrát bevitelt,
a napi basalis inzulinmennyiség arányát,
a teljes napi mennyiség kielégítő voltát
A legalacsonyabb mennyiség, ami hatásos, az a megfelelő napi dózis.
Ha azSMBG (vércukor önellenőrzése) ismételten a kívánt cukorszintet mutatja, az alkalmazott napi mennyiség (általában) elégséges csak az adagolás időzítésén szükséges változtatnunk.
Ha a vércukor önellenőrzése hypoglycaemiás értékeket mutat, a napi mennyiséget (általában) csökkentenünk kell.
Emeljük fel a bőrterületet a subcutan injekció beadásához.( NEM intramuscularisan adjuk!)
Kerüljük a keményebb bőrterületeket.
Az injekciózás területét ne szabálytalanul, hanem tervszerűen változtassuk.
A karba ne adjuk az injekciót.
A gyorshatású inzulint a has bőre alá adjuk étkezés előtt vagy közvetlenül étkezés után. Gyermekeknél az étkezés után adott injekció egy megfelelő választás, mert akkor már ismert a ténylegesen bevitt ételmennyiség. Az étkezés előtt 20–30 perccel adjunk rövidhatású inzulint. A hosszúhatású inzulint a comba vagy a fenékbe adjuk.
A melegnek és a testmozgásnak az inzulinfelszívódásáragyakorolt gyorsító hatásáról,valaminta hideg lassító hatásáról fel kell világosítani a beteget.
Ugyanaz a fecskendő és tű 4–6 alkalommal, illetve 2–3 napig használható.Hagyors- vagyrövid- és hosszúhatású inzulint adunk külön-külön, mindig másik tűt kell használni (nem ugyanazt a tűt sem agyors- vagyrövid-, illetve hosszúhatású inzulin esetén).
A tű nélküli injectorok nem ajánlottak, mert az inzulin felszívódása bizonytalan.
A többszöri injekciózás a legjobb kezelés.
Ha a beteg ellenzi a többszörös injekciózást és megfelelő vércukorszint érhető el, 2 vagy 3 injekció adható.
A túl szoros vércukor beállítás növeli a hypoglycaemia kockázatát . A testsúly gyarapodás gyakran a túlzott inzulinmennyiség következménye.
Napi háromszori injekciós kezelést kell bevezetni napi kétszeri kezelés helyett, ha a reggeli vércukorszint magas, vagy ha postprandialis (étkezés utáni) hyperglycaemia fordul elő. A főétkezések előtt csak rövidhatású inzulin adandó és hosszúhatású (ha szükséges rövidhatású is) inzulin adandó reggel és lefekvés előtt. A napi három injekciót az étkezésekhez kell igazítani.
Inzulin analóggal ajánlott kezdeni a kezelést, vagy a rövid hatású inzulint váltsuk át erre, ha a betegnek az étkezési idejét a munkája miatt l változtatnia kell.
A lispro és aspart inzulin hatása a beadás után azonnal jelentkezik. Ezért az injekció csak közvetlenül étkezés előtt adható be.
A basalis inzulin optimális adagolása különösen fontos.
A rövid hatású inzulint 3 alkalommal adjuk étkezések előtt, a hosszú hatású inzulint 2 alkalommal, lefekvés előtt és reggel (a dózis 2/3-át reggel).
Gyakran kis mennyiségű rövid hatású inzulint is adunk a reggeli és az éjszakai hosszú hatású inzulin mellé. Esti étkezés után a vércukorszint gyakran magas az éjszaka első felében. Kezdetben két inzulin keveréke, később egy készen kevert inzulin az ajánlott.
A rövid hatású inzulin injekciók között ne teljen el 5–6 óránál több idő. Kis mennyiségű inzulin még akkor is adandó, ha az étkezés kimarad.
Az inzulin hordozható pumpával történő folyamatos subcutan adagolása hatékony és eredményes az 1-es típusú diabeteses betegeknél, de a hatás nem különbözik számottevően a többszörös injekciózás intenzív stratégiájával elérhetőtől.
Inzulin pumpával történő kezelés esetén a ketoacidosis kockázata jelentősen megemelkedik; a hyperglycaemia és a fertőzések alatti vércukor ellenőrzés fontos, különösen akkor, amikor a pumpa rosszul működik.
A hosszú hatású humán analóg glargin inzulint általában naponta egyszer adjuk, inkább ajánlott, mint az NPH inzulin, mert folyamatos adagolás mellett is kevésbé kell számítanunk hypoglycaemiára.
Amikor az NPH inzulinról átállunk glargine inzulinra, az étkezéskor adott gyors hatású inzulin adagolását kell megváltoztatnunk.
Az új hosszú hatású inzulin analógok szerepére a közeli jövőben fog fény derülni.
A tünetek általában 3 mmol/l alatti vércukor értéknél fordulnak elő. A figyelmeztető adrenerg tünetek hiányozhatnak, ha a betegség hosszú ideje áll fenn, ha a vércukorbeállítása hosszútávon nem megfelelő vagy acukorbeállításanagyon szoros (tartósan alacsony vércukor-értékek).
A hypoglycaemiás epizódot követően a hypoglycaemia csökkentheti az inzulin érzékenységet akár 12 óra hosszan is.
Túlzott vagy nem megfelelő időbeosztású inzulin adagolás
Időnként téves adagolás
Diéta"hiba": késői étkezés, nem megfelelő mennyiségű szénhidrát bevitel
Testmozgás az inzulin csökkentése nélkül vagy növekvő energia bevitel
Az injekciós technika vagy terület változása
Véletlen intramuscularis vagy intravénás injekció
Túlzott alkohol fogyasztás, valamint megvonásos tünetek (másnaposság).
Csökkent inzulin szükséglet a remissziós fázis alatt fogyás, veseelégtelenség vagy endokrin zavar, mint hypothyreosis vagy mellékvese elégtelenség miatt.
A megfelelő betegtanácsadás létfontosságú a hypoglycaemia megelőzésében.
Napközben végzett testmozgás esetén az esti inzulinmennyiség 2–4 egységgel történő csökkentése javallt a beteg inzulinérzékenységének, illetve a tapasztalatának megfelelően.
A hypoglycaemia kezelését lásd ebm00488 .
Testsúlygyarapodás. Ha a testsúly gyarapodást a túlzott inzulin bevitel okozza, mind a dózist, mind a kalória mennyiségét csökkenteni kell.
Az acut fertőzések jelentősen növelik az inzulin szükségletet
Ha a plazma cukor koncentráció ismételten 13 mmol/l feletti és a betegnek ketonuriája van a rövid hatású inzulin mennyiségét minden egyes plazma glükóz mmol után 1 egységgel meg kell emelni, amivel az meghaladja az 13 mmol/l értéket. A plazma cukor koncentrációját óránként ellenőrizzük.
Hányinger és hányás esetén nem kell csökkenteni az inzulin mennyiségét. A "gastroenteritis" lehet ketoacidosis tünete: hasi fájdalomról panaszkodó diabeteses betegnél mindig nézzük meg a plazma cukorszintet és a vizeletben a ketontesteket. Gondoskodjunk inzulin, szénhidrát és folyadék bevitelről.
Gyógyszerek: kortikoszteroidok, szimpatomimetikumok
Hyperthyreosis
Egyéb akut szisztémás betegségek
Reggeli hyperglycaemiát okozó inzulinhiány a követekező okok következményeként fordulhat elő:
a kora reggeli inzulin érzékenység csökkenése következtében elégtelen az inzulin hatása,
a délután, illetve este adott inzulin hatása nem tart a következő reggelig,
magasplazma glükóz koncentráció elalvás előtt,
lefekvés előtti inzulinadás nélküli étkezés,
túlsok az esti inzulin adagja,
éjszakai hypoglycaemia utáni reaktív hyperglycaemia,
A reggeli hyperglycaemia okának tisztázása
Mérjük mega vércukorszintet este, reggel és hajnali 4 órakor felébredés előtt.
Fontos, hogy kiderítsük, vajon a plazma cukorszint a kora reggeli órákban (2–4 óra körül) magas vagy alacsony és vajon már éjfél körül is magas volt-e.
A kezelés hiányos elsajátítása, tudás- és hozzáértés hiánya
Az étkezések és az inzulin adagolás nem megfelelő összehangolása
Állandóan változó kezelés
Psychés tényezők: motivációhiány, konfliktusok és ritkán az inzulin adag manipulálása
Rendszertelen komoly fizikai terhelés
Nem megfelelő adagolás pl. túlzott adag (hyperglycaemia túlkezelése) és reaktív hypoglycaemia
A menstruáció előtt sok betegnél növekszik, néhány betegnél azonban csökken az inzulin szükséglet.
Súlyos egyéb betegségek (veseelégtelenség, GI rendszer működési zavara)
Endokrin zavarok: hypo- vagy hyperthyreosis, Addison-kór.
Anorexia vagy bulimia
Az inzulin antitestek váratlan hypoglycaemiát okozhatnak. Az inzulin antitestek meghatározandóak, ha a hypoglycaemiára egyéb, egyértelmű ok nem szolgál magyarázatul.
Szisztémás betegségek
Idiopathiás labilitás. A típusos beteg fiatal, elhízott nő.
Vegyünk fel részletes anamnézist az életmódra (étkezési szokásokra) és az inzulin adagra vonatkozóan
Vegyük figyelembe a családi hátteret és a szociális állapotot.
Kérdezzük meg a beteg véleményét.
Gondosan elemezzük a beteg otthoni ellenőrzési naplóját.
Keressük endokrin zavar jeleit (határozzuk meg a szérum TSH, kálium, nátrium és kortizol szintet)
Hosszútávonrendszeresenellenőrizzük a vércukorszintet. Az életmódbeli szokásokat és a kezelést a monitorozás ideje alatt nemk szabad változtatnii.
Mérlegeljük a beteg belgyógyász szakorvoshoz utalását, ha a labilitás okát nem találjuk (kórházi megfigyelés?).
A plazma glükóz otthoni ellenőrzését lásd: ebm00492 .
A repülés előtt a megszokott inzulin adagolási rend követendő (a reggeli és a déli inzulint a kiindulási ország időzónája szerint), ha szükséges az ebédkor adott inzulin adagját változtathatjuk.
Repülés alatt a rövid hatású inzulin napi adagjának 2–4%-át adjuk az időeltérés minden egyes órája után.
Megérkezés után a megszokott inzulin adagolási rend követendő (esti, illetve éjszakai adagolás) a célország időzónája szerint; az adagot a vércukorértékeknek megfelelően változtathatjuk.
Indulás előtt a megszokott inzulin adagolási rend követendő (reggel, délben és este, valamint a repülés alatt adjuk a hosszú hatású inzulin megszokott esti adagját; induláskor gyakran szükséges 2–6 egység rövid hatású inzulin adása.
Leszállás előtt feltétlenül együnk valamit. A rövid hatású inzulin megszokott reggeli adagját beadhatjuk, de a hosszú hatású inzulin reggeli adagját az időeltérés minden egyes órája után 3–5%-kal csökkentjük.
Leszállás után a megszokott inzulin adagolási rend követendő (déli és esti adagolás), az adagot a vércukorértékek alapján változtathatjuk; a déli injekció nem szükséges.
Vannak olyan nézetek, melyek szerint a diabetesnek a beteggel közösen történő gondozása bizonyos körülmények között ugyanolyan hatékony lehet, mint a kórházi ellátás.
A különféle inzulinfajták között az anyagcserére gyakorolt hatásban, valamint a hypoglycaemiás epizódokban nincsen jelentős különbség. A betegség kimenetelét, ugyanúgy mint a beteg egészséggel kapcsolatos életminőségét, valamint a diabetesszel öszzefüggő morbiditást nem vizsgálták.
Az injekció útján adott basalis inzulinnal együtt alkalmazott étkezés előtti inhalációs inzulin bevitel hatékony a vércukor szabályozás fenntartásában, és ez a hatékonyság összemérhető a naponta többszörös injekciós kezelésben részesülő betegek esetén észlelt hatékonysággal. Rövid távú vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy előnyös a betegek megelégedettségét és élet minőségét illetően..
A gyermekkori 1. típusú diabetes ambuláns vagy otthoni kezelése nem vezet hátrányokhoz az anyagcserére gyakorolt hatást, az akut szövődményeket, valamint a hospitalizációt, a psychoszociális tényezőket vagy a teljes költséget tekintve .
[1]Lawson ML, Gerstein HC, Tsui E, Zinman B. Effect of intensive insulin therapy on early macrovascular disease in young individuals with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 1999;22(Suppl 2):B35-B39
[2]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-990495. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software
[3]Egger M, Smith GD, Stettler C, Diem P. Risk of adverse effects of intensified treatment of insulin-dependent diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabetic Medicine 1997;14:919-928
[4]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971430. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software
[5]Pons JMV. Continuous subcutaneous infusion of insulin with portable pump in diabetes type 1 patients. Barcelona: Catalan Agency for Health Technology Assessment (CAHTA). CAHTA. IN01/2000. 2000. 53.
[6]The Health Technology Assessment Database, Database no.: HTA-20000896 . In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
[7]Davey P, Grainger D, MacMillan J, Rajan N, Aristides M, Gliksman M. Clinical outcomes with insulin lispro compared with human regular insulin: a meta-analysis. Clinical Therapeutics 1997;19:656-674
[8]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-971236. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software
[9]Greenhalgh PM. Shared care for diabetes: a systematic review. London Royal College of General Practitioners 1994, 35 pp
[10]The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-950381. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software