Nyirkos Péter dr. (2005)
Melania Kiadói Kft.
A vipera marása veszélyes lehet gyermekre. Amennyiben marás gyanúja merül fel, utaljuk a gyermeket kórházba.
A panaszok változatosak lehetnek. Súlyos panaszok a vipera marások mintegy 15%-ában fordulnak elő. Anaphylaxiás reakció szintén előfordul.
A marási sebzés típusos vagy atípusos lehet.
A méreg mélyen a szövetekbe "injektálódik". Nincs értelme annak eltávolításával próbálkozni.
A méreg gyógyszertanilag összetett, összetétele változó:
számos enzim (szövetroncsolást, fibrinogén degradációt, stb. okoznak)
egyéb fehérjék és peptidek
szabad aminosavak.
A legfontosabb hatások a keringést és a véralvadást érintik.
A szervezet saját reakciói tovább komplikálhatják a helyzetet.
A bradykinin, histamin, stb. felszabadulása vasodilatatiót és collapsust okoz.
A méreg lassan mobilizálódik a szövetekben.
A kapilláris permeabilitás gyors növekedése, amely 2-3 napig tart
Helyi duzzadás és fájdalom
Bőr elszíneződés (a bőr sötétté és lividdé válik) petechiák
Shockhoz vezető folyadék extravasatio
Thrombocyta extravasatio
Sejtkárosodás
Histamin és egyéb vasoactiv anyagok felszabadulása, amely vasodilatatióhoz és shockhoz vezet
A központi idegrendszeri panaszok gyakoriak
Tudatzavar, convulsiók, fejfájás
A gastrointestinalis panaszok gyakoriak
Hányás, hasmenés, hasi fájdalom
Vesék
Oliguria, illetve anuria, amelyek gyakran elkerülhetőek megfelelő folyadéktherápiával
Tüdők
ARDS
Gyakran megelőzhető, ha a shockot kivédjük
Vér
Haemolysis, szabad haemoglobin jelenik meg a plazmában
Thrombocyta szétesés és extravasatio
Bizonyos alvadási faktorok degradatiója
Disseminált intravascularis coagulatio
Szív
Néha bradycardia vagy negatív T hullámok.
Verejtékezés
Allergiás tünetek
Exanthema, urticaria, angioneurotikus oedema, bronchospazmus, anaphylaxia, stb.
Kései tünetek
A végtagok toxikus neuropathiája (hónapokig tartó érzészavarok)
Másodlagos fertőzések
Nagy bullák, necrosisok
A bőr elszíneződése 1-2 hónapig is tarthat.
Kötés, illetve pakolás felhelyezése a beteg által (pl. 150 mg hydrocortisont tartalmazó)
Elméletileg stabilizálja a sejt membránt, és csökkenti a vazoaktív anyagok felszabadulását.
A hatékonyság nem igazolt.
A kimetszés, valamint a vér kiszívása a sebből hatástalan.
Elszorítás
Hasznos lehet, ha a szállítás sokáig tart.
Minden órában öt percre fel kell engedni.
Immobilizáció
Fontos!
Használjunk a rögzítéshez sínt, és szállítsuk el a beteget a baleset helyszínéről, amint lehetséges.
I.v. infúzió (élettani sóoldat) amilyen gyorsan lehetséges
Methylprednisolon 2–3 mg/kg i.v.
A hatékonyság nem igazolt.
Az anaphylaxia kezelése, ha szükséges (Lásd: ebm00301)
Kórházba szállítás, lehetőleg felügyelet mellett.
Megfigyelés
A felnőtteket néhány óráig, a gyermekeket egy-két napig meg kell figyelni. Kis gyermekeket intenzív osztályon kell megfigyelni.
Ha szisztémás tünetek alakulnak ki, a beteget intenzív osztályra kell áttenni.
A folyadéktherápia kezdetben (az első 2–4 napon) fontos.
Ringer lactat (szükség esetén nagy mennyiségek)
Az infúzió sebességét a klinikai válasz határozza meg (perifériás keringés, diurézis, haematocrit, pulzusszám, sav-bázis egyensúly).
Methylprednisolon i.v. 2–3 mg/kg dózisban, egyszer vagy többször.
A hatékonyság nem igazolt.
A vesék kezelése.
Folyadéktherápia és, ha szükséges, diuretikumok.
Mérjük fel az antibiotikum prophylaxis szükségességét
Pl. penicillin i.v. 250 000 egység/kg/nap.
Tetanus elleni immunizálás
Fájdalomcsillapítás: paracetamol 100 mg/kg/nap négy adagra osztva. A gyulladáscsökkentő gyógyszereket kerüljük a lehetséges vesekárosító hatás miatt.
Kígyó antiszérum
A kígyó antiszérum indikációi a következők: 2
gyorsan progrediáló vagy testszerte jelentkező oedema
visszatérő vagy therápiarezisztens cardiovascularis tünetek
elhúzódó vagy visszatérő intenzív hasi fájdalom és hányás
angioneurotikus oedema, valamint a légúti elzáródás kockázata.
Ellentmondásos esetekben az antiszérum therápia megkezdését a következő laboratóriumi leletek támasztják alá: korai leukocytosis (> 15–20 x 109/l), metabolikus acidosis, haemolysis, EKG eltérések, véralvadási zavarok.
Az allergiás reakciók elkerülésére az antiszérumot corticosteroidokkal együtt adjuk.
Az indikáció felállítását követően az antiszérumot a lehető legkorábban adjuk.
Viperatab® egy új fragmentált antiszérum, amely előnyben részesítendő.
Zagreb és Pasteur Ipser Europe ló antiszérumok.
Az adagot marásonként számítjuk, nem testsúly kg-ra.
A vitális funkciókat monitorozni kell, és az intenzív ellátás eszközeivel kell támogatni.
Vér alkotóelemmel folytatott therápia szükség szerint: vörösvértest, alvadási faktorok, thrombocyta, stb.
A marás helyét szárazon kell tartani. Ne nyissunk meg semmilyen hólyagot.
Tünetileg kezeljük: fájdalom, felfokozott idegállapot, oedema, convulsiók.
Minden alkalommal
Testtömeg, végtag körfogat, pulzus, vérnyomás, diurézis
Enyhe szisztémás tünetek esetén
Mint fent + vérkép és haemoglobin, vércsoport, vizelet fehérje, vizelet vörösvértest
Mérsékelt szisztémás tünetek esetén
Mint fent + sav-bázis egyensúly, szérum nátrium és kálium, kereszt próba, mellkas röntgen, EKG
Súlyos szisztémás tünetek esetén
Mint fent + szérum karbamid, kreatinin, vérzési idő, APTT thromboplastin idő (TT/NT), szérum kalcium, ozmolalitás, összfehérje, creatin kináz, transzfundálható vér keresése, vizelet nátrium és kálium, vizelet ozmolalitás
Hivatkozások 3 .
[1]Persson H, Irestedt B. A study of 136 cases of adder bite treated in Swedish hospitals during one year. Acta Med Scand 1981;210:433-9
[2]Persson H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett–klinik och behandling. Läkartidningen 1995;92:2096-2910
[3]Gold BS, Dart RC, Barish RA. Current concepts: Bites of venomous snakes. N Eng J Med 2002;347:347-356
[4]Howarth DM. Lymphatic flow rates and first-aid in simulated peripheral snake or spider envenomation. Med J Aust 1994;161:695-700
[5]Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming–report of 30 cases. J Int Med 1994;235:57-61
[6]Smith D, Reddi KR, Laing G et al. An affinity purified ovine antivenom for the treatment of Vipera berus envenoming. Toxicon 1992;30:865-71
[7]Grönlund J, Vuori A, Nieminen S. Adder bites. A report of 68 cases. Scand J Surg 2003;92:171-174
[8]J. Grönlund, A. Vuori, S. Nieminen: Adder bites. A report of 68 cases. Scand J Surg 92: 109-118, 2003