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Neurologische Regulierung humaner Lebensprozesse – vom Neuron zum Verhalten. Interdisziplinärer Lernstoff zum Thema Aufbau, Funktion und Klinik des Nervensystems für Studierende der Medizin, Gesundheits- und Biowissenschaften in Ungarn

Hajnalka Ábrahám, Péter Ács, Mónika Albu, István Balás, András Benkő, Béla Birkás, László Bors, Bálint Botz, Árpád Csathó, Péter Cséplő, Valér Csernus, Krisztina Dorn, Erzsébet Ezer, József Farkas, Sándor Fekete, Ádám Feldmann, Zsuzsanna Füzesi, Balázs Gaszner, Csilla Gyimesi, IStván Hartung, Gábor Hegedűs, Zsuzsanna Helyes, Róbert Herold, Tibor Hortobágyi, Judit Horváth, Zsolt Horváth, Mária Hoyer, István Hudák, Enikő Illés, Gábor Jandó, István Bajnóczky, Andrea Jegesy, János Kállai, Kázmér Karádi, Zsuzsanna Kerekes, Ákos Koller, Sámuel Komoly, Bernadett Kovács, Norbert Kovács, Zsolt Kozma, Ferenc Kövér, Antal Kricskovics, Gábor Lenzsér, Tivadar Lucza, Emese Mezőségi, Andrea Mike, Péter Montskó (2016)

Universität Pécs; Dialóg Campus Herausgeber-Nordex Kft.

1.g. Dysimmunneuropathien. – Zoltán Pfund [Übersetzer: Anikó Hambuchné Kőhalmi, Deutsches Lektorat: Gábor Kumánovics]

1.g. Dysimmunneuropathien. – Zoltán Pfund [Übersetzer: Anikó Hambuchné Kőhalmi, Deutsches Lektorat: Gábor Kumánovics]

Die erworbenen peripheren Neuropathien sind eine vielfältige Gruppe von Erkrankungen mit einer Reihe unterschiedlicher Pathomechanismen. Die inflammatorischen Neuropathien machen die größte Gruppe der peripheren Nervenstörungen aus. Es wird vermutet, dass die Pathogenese der inflammatorischen Neuropathien immun mediiert ist. Sie sind charakterisiert durch eine inflammatorische Infiltration der peripheren Nerven, assoziiert mit einer Zerstörung des Myelins und/oder Axons. Diese Störungen können in 3 Hauptgruppen unterteilt werden, je nach ihrem zeitlichen Verlauf: akut, intermediär und chronisch. In dieser Lektion werden die Eigenschaften der akuten und chronischen immun bedingten Neuropathien besprochen

1. Akute inflammatorische Neuropathien : Guillain-Barré-Syndrom

Das Guillain-Barré-Syndrom ist die häufigste Ursache der akuten neuromuskulären Schwäche in Entwicklungsländern. Das Syndrom ist nach den französischen Ärzten Georges Guillain und Jean Alexandre Barré benannt, die es im Jahr 1916 beschrieben. Die Inzidenz liegt bei 1-4/100.000 in der Bevölkerung. Es gibt keinen Unterschied zwischen Männern und Frauen und es betrifft Menschen jeden Alters. Saisonale Variation in der Inzidenz kann auftreten, welche auf die saisonale Inzidenz von prädisponierenden Infekten zurückzuführen ist. Da das GBS verschiedene Subtypen oder Formen hat, ist es kein homogenes Krankheitsbild. Die Subtypen sind die folgenden:

  • Akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP)

  • Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN)

  • Akute motorische und sensible axonale Neuropathie (AMSAN)

  • Miller-Fisher-Syndrom (MFS) und andere regionale Formen

  • Pharyngeale-zervicale-brachiale Variante

    • Paraparetische Variante

    • Facialisparese

    • Rein okulomotorische Variante

  • Funktionelle Varianten des GBS

    • Reine Dysautonomie

    • Rein sensorische/Gangliopathie GBS

    • Akute Klein- Faser Neuropathie

    • Ataktisches GBS

1.1. Akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP)

AIDP ist die am meisten verbreitete multifokale demyelinisierende Störung in der Gruppe der akuten inflammatorischen Neuropathien. Die Inzidenzrate der AIDP liegt bei ca. 90% des GBS in der westlichen Hemisphäre.

Ungefähr 60-70% der Patienten, die an AIDP leiden, weisen in ihrer Krankheitsgeschichte eine kürzlich aufgetretene Infektion auf, die einige Tage oder Wochen vor Beginn der Neuropathie auftrat.

Folgende Infektionen prädisponieren für eine AIDP:

  • Campylobacter jejuni (häufigste!)

  • Cytomegalovirus

  • Epstein-Barr Virus

  • Mycoplasma pneumoniae

  • Weitere: HIV, Hepatitis A,B,C, Haemophilus influenza, Schweinegrippe Impfung

1.1.1. Klinische Symptome und Zeichen

Die Diagnose der AIDP erfolgt klinisch, unterstützt durch Untersuchungen, welche im Frühstadium der Krankheit normal sind. Die AIDP beginnt gewöhnlich mit Taubheit und Kribbeln in den Füßen, diese Symptome breiten sich dann nach und nach in die Beine und dann in die Arme aus. Das Gesicht kann ebenso betroffen sein. Ein schmerzhaftes, stechendes oder brennendes Schmerzgefühl im Rücken und den unteren Extremitäten ist oft vorhanden.

Groß-Faser vermittelte sensorische Modalitäten sind schwerer betroffen als die Klein-Faser Funktionen. Eine fortschreitende, von zuerst milder bis hin zu schwerer Schwäche begleitet typischerweise die sensorischen Störungen. Die Schwäche wird gewöhnlich zuerst in den Beinen bemerkt und steigt dann auf zu den Armen, Stamm, Hals und Kopf. Milde bis moderate Facialisparese und Ophtalmoparese mit Ptose kann ebenso auftreten. Der Muskeldehnungsreflex wird fortschreitend schwächer. Die Darm- und Blasenfunktionen sind meist nicht involviert, aber sie können in schweren Fällen ebenso betroffen sein. Autonome Instabilität ist bei AIDP typisch, diese geht mit Hypotension oder Hypertension einher und gelegentlich können kardiale Arrythmien auftreten. Bei etwa einem Drittel der Patienten kann eine respiratorische Insuffizienz entstehen.

Die Neuropathie entsteht gewöhnlich über einen Zeitraum von 2-4 Wochen. Ungefähr 50% der Patienten erreichen ihren Tiefpunkt nach 2 Wochen, 90% nach 4 Wochen. Ein subakuter Beginn mit einer Progression über 4-8 Wochen wird als subakute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie bezeichnet. Eine Progression der Symptome über 8 Wochen hinweg schließt eine AIDP aus und legt die Diagnose einer chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie nahe. Gewöhnlich schreitet die Krankheit bei der subakuten und chronischen Form bei Patienten so lange fort, bis sie mit Immunsuppressiva oder immunmodulierenden Agenten behandelt wird. Sobald die Krankheit ihren Tiefpunkt erreicht hat, gibt es eine Plateauphase über einige Tage bis Wochen, die von einer schrittweisen Erholungsphase über Monate hinweg gefolgt wird. Die meisten Patienten haben in gewissem Maße Restdefizite Jahre nach dem Krankheitsbeginn, aber weniger als 10% der Patienten haben gelähmte motorische oder sensorische Symptome. Die Mortalitätsrate liegt bei ca 5%. Die Patienten sterben an der Folge eines respiratorischen Atemnotsyndroms, Aspiration, Lungenembolie, kardialer Arrythmien und Sepsis. Die Risikofaktoren für eine schlechte Prognose sind: 1. Alter über 50-60 Jahre, 2. Plötzlich einsetzende schwere Schwäche, 3. Notwendigkeit mechanischer Beatmung und 4. Die Amplitude der distalen Summenmuskelaktionspotentiale ist niedriger als 20% des Normwertes

1.1.2. Untersuchungen

Zytoalbuminäre Dissoziation mit erhöhtem Proteinlevel (>0.45 g/L) in der Zerebrospinalflüssigkeit (ZSF), begleitet von keinen oder wenigen mononuklearen Zellen kann nach zwei Wochen bei über 80% der Patienten nachgewiesen werden (Zellzahl ist <50Zellen/mm3). Innerhalb der ersten Woche ist das Proteinlevel in der ZSF bei einem Drittel der Patienten möglicherweise normal. Der Proteinspiegel in der ZSF ist meist 4-6 Wochen lang erhöht. Intravenöses Immunglobulin (IVIG) kann eine aseptische Meningitis fördern, was zu einer erhöhten Zellzahl und einem falsch erhöhten Proteinspiegel in der ZSF führen kann.

Standartmäßige Bluttests sind bei Patienten mit AIDP gewöhnliche normal. Selten können die Patienten abnormale Leberfunktionen aufweisen, welche möglicherweise das Ergebnis einer viralen Hepatitis sind (CMV, EBV). Hyponatriämie tritt bei Patienten auf, die an SIADH (Syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) oder an einem Exzess des atrialen natriuretischen Faktors leiden. Antigangliosid-Antikörper, besonders GM1 IgG Antikörper, können bei einigen Patienten nachgewiesen werden, diese korrelieren mit einer kürzlichen Campylobacter jejuni Infektion. Ein serologischer Nachweis einer kürzlich vorhergegangenen Campylobacter jejuni Infektion kann bei einigen Patienten nachgewiesen werden. Anti-GM2 Antikörper treten manchmal nach einer CMV Infektion auf und können mit einer prädominanten sensorischen Neuropathie assoziiert sein

Die Magnetresonanztomographie (MRT) der Wirbelsäule zeigt möglicherweise eine Kontrastmittelanreicherung der Nervenwurzel, oder die MRT Ergebnisse sind normal

Im Allgemeinen umfassen die elektrophysiologischen Kennzeichen der Demyelinisation bei der AIDP eine verzögerte distale motorische und sensorische Latenzzeit, eine langsame Fortleitungsgeschwindigkeit, temporale Dispersion, Leitungsblockade und verlängerte F-Wellen sowie H-Reflex Latenzzeit. Innerhalb der ersten Woche, kann die Untersuchung der motorischen Leitungsfähigkeit normal sein oder nur geringe Abnormalitäten zeigen. Die ersten Abnormalitäten sind oft die verlängerten F-Wellen und H-Reflex Latenz, welche die Beeinträchtigung des proximalen Nervensegments und der Spinalwurzel repräsentieren. (Abbildung 1).

Abbildung 1.67. Abbildung 1.: Nervus peroneus, F-Wellen Untersuchung bei einem Patient mit AIDP. Alle registrierten F-Antworten sind verlängert. Die vertikale Linie zeigt die Grenze zwischen normalem und pathologischem Bereich

Abbildung 1.: Nervus peroneus, F-Wellen Untersuchung bei einem Patient mit AIDP. Alle registrierten F-Antworten sind verlängert. Die vertikale Linie zeigt die Grenze zwischen normalem und pathologischem Bereich

Die distale CMAP Amplitude kann innerhalb der ersten Woche der Symptome auch vermindert sein. Ein weiterer Amplitudenrückgang kann während der folgenden Wochen beobachtet werden. Eine verlangsamte Fortleitungsgeschwindigkeit, temporale Dispersion und Leitungsblock der CMAP tritt später im Verlauf auf. Das maximale Ausmaß an Abnormalitäten bezüglich der motorischen Fortleitung tritt innerhalb von 3-8 Wochen auf. Die Abnormitäten der motorischen Leitungsfähigkeit bleiben für etwa einen Monat an ihrem Tiefpunkt und verbessern sich dann schrittweise über die nächsten Wochen bis Monate, aber es kann ein Jahr oder länger bis zur vollständigen Normalisierung dauern.

Es gibt keine Korrelation zwischen der distalen motorischen Latenzzeit und der Nervenleitungsgeschwindigkeit und dem klinischen Schweregrad der Neuropathie. Eine distale CAMP Amplitude unter 20% des Normwertes ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Sensorische Untersuchungen der Arme können schwerer und früher betroffen sein als surale sensorische Nervenaktionspotentiale (SNAPs). Ungefähr die Hälfte der Patienten zeigen eine langsame Fortleitungsgeschwindigkeit oder Amplitudenreduktion, die maximale Abnormität kann 4-6 Wochen nach Krankheitsbeginn beobachtet werden. Verminderte SNAP Amplituden können das Resultat einer sekundären axonalen Degeneration, eines Leitungsblocks oder phasenförmiger Ausfall durch Demyelinisation sein. Der sympathetic skin response (SSR) kann eine autonome Dysfunktion mit einer verlängerten Latenzzeit oder verminderter Amplitude zeigen. Die früheste Abnormität bei der Elektromyographie (EMG) ist eine verminderte Rekrutierung der motorischen Einheit Aktionspotentiale (MUAPs). Positive scharfe Wellen und Fibrillationspotentiale können 2-4 Wochen nach Krankheitsbeginn beobachtet werden, wohingegen myokymische Entladungen vor allem bei den Gesichtsmuskeln nachgewiesen werden können.

Animation 1.

Animation 1.

Animation 2.

Animation 2.

Eine Nervenbiopsie wird bei der AIDP nur selten nahegelegt. Frühere Studien zeigten eine perivaskuläre mononukleare Zellinfiltration der Nervenwurzeln, bestehend aus Makrophagen. An den Ranvierschen Schnürringen kann ein paranodaler Myelinverlust und internodale Demyelinisierung beobachtet werden.

1.1.3. Pathogenese

Die AIDP ist im Grunde genommen eine allergische Neuronitis. Das bakterielle Epitop ist wahrscheinlich ein Glykolipid. Die molekulare Ähnlichkeit zwischen den Myelinepitopen und den Glykolipiden, die auf infektiösen Agenten exprimiert werden- welche der AIDP Attacke

vorausgehen- ist möglicherweise der zu Grunde liegende Trigger für die Immunattacke. Das Epitop wird durch eine Makrophage einer T-Zelle präsentiert. Die T-Zelle wird aktiviert, penetriert das Endothel, erkennt ein kreuz-reaktives Antigen und setzt Zytokine frei, welche endoneurale Makrophagen aktivieren. Diese setzen Enzyme und toxisches Stickstoffmonoxid (NO) Radikale frei und dringen schließlich in das kompakte Myelin ein. Die aktivierte T-Zelle setzt Zytokine frei, welche der B-Zelle helfen Antikörper zu bilden die mit der Oberfläche kreuzreagieren, das Komplement binden, die Schwannzellen schädigen und damit eine vesikuläre Zerfall des Myelins verursachen. (Abbildung 2). Eine Blockade der NMJ kann bei der AIDP ebenso beobachtet werden, die präsynaptische Transmitterfreisetzung ist vermindert und die Aktivierung der postsynaptischen Kanäle kann eventuell nachgewiesen werden.

Abbildung 1.68. Abbildung 2.: Periphere Nervenziele bei der akuten inflammatorischen Neuropathie. Bei der AIDP und beim MFS sind die autoimmunen Antworten gegen die Myelinscheidenmembran gerichtet, wohingegen bei der AMAN und der AMSN das Axoplasma der Ranvierschen Schnürknoten attakiert wird

Abbildung 2.: Periphere Nervenziele bei der akuten inflammatorischen Neuropathie. Bei der AIDP und beim MFS sind die autoimmunen Antworten gegen die Myelinscheidenmembran gerichtet, wohingegen bei der AMAN und der AMSN das Axoplasma der Ranvierschen Schnürknoten attakiert wird

1.1.4. Behandlung

Als allgemeine Behandlung wird eine respiratorische und kardiologische Überwachung, Antikoagulation, Flüssigkeitsausgleich, Ernährung, Elektrolytkontrolle, frühe Physiotherapie und herausragende pflegerische Betreuung empfohlen. Im Falle von schweren Schmerzen ist die Gabe von Pregabalin, Gabapentin, Duloxetin und Venlafaxin empfohlen. Eine spezifische Behandlung mit Plasmaaustausch (PA) und intravenösem Immunglobulin (IVIG) wurde als effektive Behandlungsmethode bei der AIDP bewiesen. Der genaue Wirkmechanismus des PA ist nicht ganz geklärt, aber es ist wahrscheinlich dass der PA die Antikörper, Immunkomplexe, Komplement und andere humorale Faktoren die in der Pathogenese der AIDP involviert sind, entfernt. Der Standartverlauf mit PA sind 200-250ml/kg KG 4-6-mal an verschiedenen Tagen. Es wurde gezeigt, dass IVIG zumindest genauso effektiv ist wie der PA. Es ist wichtig zu wissen, dass es keinen Vorteil bringt, wenn IVIG nach PA verabreicht wird. Die Dosis von IVIG entspricht 2.0g/kg KG über 2-5 Tage hinweg als Infusion. IVIG verhindert möglicherweise die Bindung von Gangliosid-Antikörpern zu ihren zugehörigen Antigenen, dadurch verhindert es die Komplementaktivierung und die darauf folgenden pathophysiologischen Effekte. Die Behandlung mit PA und IVIG sollte innerhalb der ersten 7-10 Tage nach Krankheitsbeginn begonnen werden.

1.1.5. AIDP in der Kindheit

Die klinischen, laboratorischen, elektrophysiologischen Befunde und das Ansprechen auf die Behandlung sind ähnlich zu den Befunden, die bei betroffenen Erwachsenen gesehen werden können. Eine vorhergehende Infektion innerhalb von zwei Monaten vor der Attacke ist sehr verbreitet. Es ist sehr wichtig nach einer Zecke oder einem Zeckenbiss zu suchen, da eine durch Zecken verursachte Paralyse eine AIDP nachahmen kann.

1.2 Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN)

AMAN, auch bekannt als chinesisches paralytisches Syndrom, wurde erstmals von Guy McKhann und Kollegen 1991 beschrieben. AMAN ist eine epidemische Krankheit und in Japan und Mexiko verbreitet. Die Inzidenzrate der AMAN und der AMSAN liegt bei etwa 3-5% der Inzidenz des GBS in der westlichen Hemisphäre.

1.2.1 Symptome und Zeichen

Sie zeigt sich als ein plötzliches Einsetzen von generalisierter Muskelschwäche. Die distalen Muskeln sind häufig schwerer betroffen als die proximalen Gliedmaßen. Kraniale Nervenzeichen und respiratorische Insuffizienz zeigen sich bei fast einem Drittel der Patienten. Es gibt keine sensorischen Ausfälle und autonome Dysfunktionen treten selten auf. Die Muskeldehnungsreflexe sind normal, vermindert oder nicht vorhanden, aber einige Patienten entwickeln hyperaktive Reflexe während der Erholungsphase. Die Zeitspanne der Erholung ist ähnlich zu der bei der AIDP und die meisten betroffenen Patienten zeigen eine gute Besserung.

1.2.2. Untersuchungen

Zytoalbuminäre Dissoziation kann in der ZSF nachgewiesen werden. Serologischer Nachweis einer kürzlichen Campylobacter jejuni Infektion und GM1, GD1, GD1a, GD3 und Ga1NAGD1a Antikörper können gewöhnliche bei Patienten mit AMAN detektiert werden. Untersuchungen der Nervenleitung zeigen eine geringe Amplitude oder unerreichbare CMAPs (Summen-Muskelaktionspotentiale) mit normalen SNAPs (sensible Nervenaktionspotentiale). Wenn die CMAPs erhalten sind, ist die distale Latenzzeit und Leitungsgeschwindigkeit normal, ebenso wie die F-Wellen. Eine verminderte CMAP Amplitude kann einen distalen Leitungsblock, eine Degeneration der distalen motorischen Nervenendigung, oder ausgedehnte axonale Degeneration wiederspiegeln. Das EMG weist Anzeichen einer anhaltenden Denervierung und verminderte Rekrutierung von MUAPs (Aktionspotentiale der motorischen Einheit) auf. Folgende histologische Abnormitäten können nachgewiesen werden: Dehnung der nodulären Lücken und Ablagerung von IgG und Produkten der Komplementaktivierung am Knoten und internodalem Axolemm der motorischen Fasern. Makrophagen werden zum betroffenen Ranvierschen Schnürring rekrutiert und wandern in die noduläre Lücke ein, wo sie die Myelinscheide durchdringen und in den periaxonalen Raum gelangen. In schweren Fällen beginnen die Axone zu degenerieren, aber die innerste Myelinscheide erscheint normal.

1.2.3. Pathogenese

Die AMAN ist höchstwahrscheinlich durch eine immunmediierte Attacke gegen ein unbekanntes Epitop oder Epitope des nodalen Axolemm verursacht. Eine axonale Degeneration entwickelt sich hauptsächlich in den motorischen Nervenendigungen, selten in den Nervenwurzeln. Es ist möglich dass die Antikörper gegen GM1 und GD1agerichtet sind, Ganglioside die mit Lipopolysacchariden der Membran von Campylobacter jejuni eine Kreuzreaktion verursachen. Die Antikörper die an das nodale Axolemm binden, können den Natriumspiegel aktuell vermindern oder den Kaliumspiegel steigern und dadurch einen Leitungsblock verursachen (Abbildung 2).

1.2.4. Behandlung

Als allgemeine Behandlung wird eine respiratorische und kardiologische Überwachung, Antikoagulation, Flüssigkeitsausgleich, Ernährung, Elektrolytkontrolle, frühe Physiotherapie und herausragende pflegerische Betreuung empfohlen. Im Falle von schweren Schmerzen ist die Gabe von Pregabalin, Gabapentin, Duloxetin und Venlafaxin empfohlen.

Spezifische Behandlung: IVIG und PA. IVIG vermindert signifikant die Komplement- abhängige Zytotoxizität und die mit IVIG behandelten Patienten erholen sich schneller als die mit PA behandelten. Die Analyse von Subgruppen bezüglich der Behandlung mit IVIG und PA ergab keine signifikanten Unterschiede im Endergebnis.

1.3. Akute motorische und sensible axonale Neuropathie (AMSAN)

Feasby und seine Kollegen waren die Ersten die die axonale Variante von GBS 1986 ausführlich beschrieben. Wie bereits erwähnt, ist die Inzidenzrate der AMAN und der AMSAN ca. 3-5% des GBS in der westlichen Hemisphäre.

1.3.1. Klinische Symptome und Zeichen

Sensorische Symptome beginnen in der Händen oder Füßen und schreiten später voran. Das Empfinden aller Modalitäten ist vermindert und Areflexie ist oft nachweisbar.

Patienten die an AMSAM leiden entwickeln rasch eine progressive und schwere generalisierte Schwäche innerhalb einiger Tage. Ophthalmoparese, Dysphagie und respiratorische Muskelschwäche kann auftreten. Blutdruckschwankungen und kardiale Arrhythmien können ebenso auftreten. Die Erholungsphase ist langsam, oftmals unvollständig. Bei Kindern ist die AMSAN selten und die Prognose besser.

1.3.2. Untersuchungen

Zytoalbuminäre Dissoziation in der ZSF ist gewöhnlich nachweisbar. Der Nachweis einer kürzlichen Campylobacter jejuni Infektion und Antikörper die gegen Nerven-Gangliosid gerichtet sind, besonders GM1 und GM1a Antikörper, können bei vielen Patienten aufgezeigt werden. Untersuchungen der Nervenleitung zeigen deutlich verminderte Amplituden oder fehlende CMAPs und SNAPs, innerhalb von 7-10 Tagen nach Krankheitsbeginn. Niedrige distale Amplituden bedeuten nicht unbedingt axonale Degeneration. Ein distaler Leitungsblock mit oder ohne Demyelinisierung kann auch zu niedrigen distalen Amplituden führen. Die distale Latenzzeit der motorischen und sensorischen Potentiale und die Nervenleitungsgeschwindigkeit, wenn sie messbar sind, sind normal oder nur gering beeinträchtigt. Das Nadel-EMG zeigt deutlich eine abnormale Reduktion bei der Rekrutierung. Einige Wochen nach Krankheitsbeginn, können Fibrillationspotentiale und positive scharfe Wellen in den meisten Muskeln nachgewiesen werden, vor allem in den distalen Muskeln. In der späten Phase der AMSAN, können sensorische und motorische Nervenbiopsien eher eine Demyelinisierung als eine primäre axonale Degeneration aufweisen. Bei anderen Patienten mit nicht erregbaren CMAPs und SNAPs gibt es Merkmale, die eine primäre axonale Degeneration nahelegen. Demyelinisierung und lymphozytäre Infiltration bei der Nervenbiopsie oder Autopsie fehlt oder ist nur minimal nachweisbar. Bedeutende axonale Degeneration sowohl von myelinisierten als auch unmyelinisierten Fasern betrifft die ventralen und dorsalen Wurzeln der peripheren Nerven. Zahlreiche Makrophagen sind im periaxonalen Raum der myelinisierten Internodien anwesend.

1.3.3. Pathogenese

Die AMSAN folgt oftmals einer Campylobacter jejuni Infektion und kann zu einer Produktion von Antikörper führen die gegen verschiedene Nerven-Ganglioside (GM1, GM1a) gerichtet sind.

Ein bakterielles gangliosid-ähnliches Epitop stimuliert die B-Zellen Antikörper zu produzieren, die die kreuzreaktiven Antigene des Axolemms opsonieren, das Komplement binden und die Makrophagen dazu abrichten in den periaxonalen Raum einzudringen und die Leitung zu blockieren oder axonale Leitung verursachen (Abbildung 2).

1.3.4. Behandlung

Als allgemeine Behandlung wird eine respiratorische und kardiologische Überwachung, Antikoagulation, Flüssigkeitsausgleich, Ernährung, Elektrolytkontrolle, frühe Physiotherapie und herausragende pflegerische Betreuung empfohlen. Im Falle von schweren Schmerzen ist die Gabe von Pregabalin, Gabapentin, Duloxetin und Venlafaxin. Patienten mit AMSAN können spezifisch mit PA und IVIG behandelt werden.

1.4. Miller Fisher Syndrom (MFS)

Die Krankheit trägt den Namen von Charles Miller Fisher, der über diese Störung als GBS Variante im Jahr 1956 berichtete. Das Durchschnittsalter bei Beginn des MFS ist Anfang der vierziger Jahre, aber es kann ebenso bei Kindern auftreten. Zwei Drittel der Patienten sind männlich.

1.4.1 Klinische Symptome und Zeichen

Die wichtigsten klinischen Merkmale des MFS sind Ataxie, Areflexie sowie Ophthalmoplegie. Diplopie ist gewöhnlich das früheste Symptom, gefolgt von Schwanken und Inkoordination wegen der sensorischen Ataxie. Asymmetrische okulomotorische Schwäche kann beobachtet werden, aber diese schreitet oft zur kompletten Ophthalmoplegie fort. Ptosis kann ebenso auftreten aber eine papilläre Beteiligung ist selten. Andere Gehirnnerven können auch betroffen sein und mit mimischer Schwäche, Dysphagie und Dysarthrie einhergehen. Patienten klagen möglicherweise über Parästhesien im Gesicht und den distalen Extremitäten. Areflexie ist sehr verbreitet, auch kann eine milde proximale Schwäche auftreten. Die Erholungsphase beginnt innerhalb von zwei-drei Wochen nach Krankheitsbeginn und eine vollständige Funktionsrückkehr kann gewöhnlich innerhalb von sechs Monaten beobachtet werden.

1.4.2. Untersuchungen

Zytoalbuminäre Dissoziation in der ZSF kann während der ersten drei Wochen festgestellt werden. Serologischer Nachweis einer kürzlichen Campylobacter jejuni Infektion und Anti-GQ1b Gangliosid Antikörper können bei vielen Patienten nachgewiesen werden. Die GQ1b IgG Antikörper erreichen ihren Höchststand in der ersten Woche. Die Untersuchungen der Nervenleitung zeigen eine verminderte Amplitude der SNAPs, wohingegen die CMAPs in den Extremitäten gewöhnlich normal sind. Die fazialen CMAP Amplituden sind bei der Hälfte der Patienten vermindert. Die histopathologischen Untersuchungen zeigen eine Demyelinisierung und inflammatorische Infiltration in den Gesichtsnerven wie dem N. oculomotorius, N. trochlearis und N. abducens, wie auch in den sensorischen Ganglien der peripheren Nerven.

1.4.3. Pathogenese

Es gibt einen frühen Angriff auf die sensorischen Ganglien und okulomotorischen Fasern. Eine kürzlich vorangegangene Infektion lässt vermuten, dass Autoantikörper gegen diese infektiösen Agenten gerichtet sind und mit neuronalen Epitopen (wie z.B. GQ1b) kreuz reagieren. In diesem Zusammenhang sind die okulomotorischen Fasern und die sensorischen Ganglien reich an GQ1b, und Antikörper die gegen dieses Protein gerichtet sind, können in den meisten Patienten die am MFS leiden, nachgewiesen werden. Die perisynaptischen Schwannzellen an der motorischen Nervenendigung sind auch als Ziel gesetzt. Die GQ1b Antikörper binden zu den neuromuskulären Junktionen, und über einen Komplement-abhängigen Vorgang resultiert dies in einer massiven Acetylcholin Freisetzung aus den Nervenendigungen und eventuell wird die neuromuskuläre Übertragung blockiert (Abbildung 2).

1.4.4. Behandlung

Als spezifische Behandlung kann IVIG vorteilhaft für die Patienten sein, da IVIG die Bindung von GQ1b Antikörpern zu GQ1b verhindert und dadurch die Komplementaktivierung unterdrückt. Plasmapherese kann genutzt werden um überschüssige Antikörper aus dem Blut zu entfernen, allerdings gab es keine signifikante Verbesserung wenn PA eingesetzt wurde. Das Wiederauftreten des MFS ist eine seltene uniforme Gegebenheit mit einer weitgehend günstigen Prognose.

Eine Kortikosteroidbehandlung kann in solchen Fällen nützlich sein.

1.5. Reine Dysautonomie

Über das Syndrom der akuten Pandysautonomie wurde zum ersten Mal in der neurologischen Literatur von Young und seinen Kollegen im Jahr 1969 berichtet.

1.5.1. Klinische Symptome und Zeichen

Die akute Pandysautonomie ist eine erworbene Störung mit einer akuten oder subakuten Entwicklung von ausgedehnter sympathischer und parasympathischer autonomer Dysfunktion, welche orthostatische Hypotension, Anhidrose, nicht reagierende Pupillen, verminderte Lakrimation und Salivation, gastrointestinale Parese und eine beeinträchtigte urogenitale Funktion umfasst. Klinische Varianten können assoziierte sensorische oder sensomotorische Neuropathie, vorwiegend cholinerge Dysautonomie und ein posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom beinhalten.

1.5.2. Untersuchungen

Die ZSF zeigt oft erhöhte Proteinlevel ohne Pleozytose. Patienten mit einer idiopathischen autonomen Neuropathie zeigen möglicherweise ein hohes Level an ganglionischen Acetylcholinrezeptor (AChR) Autoantikörpern. Routinemäßige motorische und sensorische Untersuchungen der Leitungsfähigkeit und Elektromyographie sind meistens unauffällig. Anatomische Untersuchungen können hilfreich sein: orthostatische Hypotension, verminderte Variabilität der Herzfrequenz, abnormales Ansprechen auf Valsalva Manöver, Untersuchungen des sympathischen sudomotorischen Reizantwort zeigen oft fehlende Antworten und gastrointestinale Untersuchungen können eine Hypomotilität aufzeigen. Eine Nervenbiopsie zeigt eine verminderte Dichte hauptsächlich von myelinisierten Nervenfasern mit kleinem Durchmesser. Eine epineurale perivaskuläre Inflammation kann beobachtet werden.

1.5.3. Pathogenese

Eine autoimmune Attacke die gegen periphere autonome Neurone oder Ganglien gerichtet ist wird vermutet, worauf die klinischen Symptome beruhen. Bei einem Teil der Patienten können Antikörper die gegen Kalziumkanäle gerichtet sind nachgewiesen werden, welche an präsynaptischen autonomen Nervenendigungen anwesend sind.

1.5.4. Behandlung

PA, IVIG, Prednison und andere immunsuppressive Agenten wurden mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt. Der wichtigste Aspekt ist die unterstützende Therapie der orthostatischen Hypotension und Darm- wie auch Blasensymptome (Fludrocortison, Midodrin, Metoclopramid, Cisaprid, Erythromycin, Quellmittel, Laxativa, Betanechol).

1.6. Reine sensorisch/Gangliopathie GBS

Erworbene sensorische Neuronopathien umfassen eine Gruppe paraneoplastischer, dysimmuner, systemisch autoimmuner (Sjögren Syndrom), infektiöser (Epstein-Barr Virus), toxischer oder idiopathischer Störungen, welche durch Degeneration von peripheren sensorischen Neuronen in dorsalen Wurzelganglien charakterisiert sind. Man nimmt an, dass die immunologische Störung durch einen autoimmunen Angriff, der gegen dorsale Wurzelganglien gerichtet ist, ausgelöst wird.

1.6.1. Klinische Symptome und Zeichen

Die idiopathische sensorische Neuronopathie ist eine seltene Erkrankung die gewöhnlich im Erwachsenenalter auftritt, mit einer leichten weiblichen Prädominanz. Die Symptome können innerhalb weniger Stunden entstehen oder sich heimtückisch über mehrere Monate hinweg entwickeln, der Verlauf kann monophasisch sein mit stabiler Verbesserung der Defizitsymptomen, chronisch progressiv oder chronisch rezidivierend. Die Beschwerden umfassen die folgenden: Taubheit und Kribbeln im Gesicht, Stamm und den Extremitäten, was schmerzhaft sein kann. Die Symptome beginnen asymmetrisch und gewöhnlich erscheinen die sensorischen Symptome in der späten Phase der Störung generalisiert. Patienten klagen möglicherweise auch über Ungeschicklichkeit der Hände und Gangunsicherheit. Die physikalische Untersuchung kann auch eine Verminderung bezüglich Vibrationsempfinden und Propriozeption zeigen, wohingegen Schmerz und Temperaturempfinden weniger betroffen sind. Die meisten Patienten leiden an einer sensorischen Ataxie ohne Muskelschwäche. Die tiefen Sehnenreflexe sind vermindert oder fehlen.

1.6.2. Untersuchungen

In der hochakuten Phase kann das Proteinlevel in der ZSF ohne Pleozytose erhöht sein, wohingegen in der subakuten und chronischen Phase das Proteinlevel in der ZSF normal oder nur leicht erhöht ist. Die MRT Untersuchungen können eine Kontrastmittelanreicherung in den posterioren Spinalwurzeln zeigen. Manchmal können gesteigerte T2-gewichtete Signalabnormitäten in der hinteren Kolumne des Rückenmarks beobachtet werden. Manche Patienten weisen eine monoklonale Gammopathie mit GD1b Antikörpern auf. Untersuchungen der Nervenleitung ergeben verminderte SNAP Amplituden oder die sensorischen Antworten fehlen. Wenn die SNPAs erhalten sind, ist die distale Latenzzeit und Nervenleitungsgeschwindigkeit gewöhnlich normal. Typischerweise können keine H-Reflexe und Lidschlussreflexe beobachtet werden. Eine sensorische Nervenbiopsie kann- im Vergleich mit kleinen myelinisierten Fasern- vorwiegend einen Verlust von großen myelinisierten Fasern zeigen. Eine milde perivaskuläre Inflammation kann beobachtet werden. Bisherige immunhistochemische Analysen legen eine CD8+-T-Zell vermittelte zytotoxische Attacke gegen ganglionäre Neurone nahe.

1.6.3. Pathogenese

Autoimmune sensorische Neuronopathien sind durch eine autoimmune Attacke verursacht, die gegen dorsale Wurzelganglien gerichtet sind. Es wird vermutet, dass das Gangliosid GD1b das Zielantigen ist.

1.6.4. Behandlung

Ein Teil der Patienten zeigt eine Verbesserung durch Immuntherapie (PA, IVIG, Kortikosteroide), wohingegen andere Patienten eine spontane Besserung zeigen.

1.7. Akute Kleinfaser Neuropathie

Die meisten der Kleinfaser Neuropathien sind heimtückisch mit langsam fortschreitenden Beschwerden. Störungen mit langsam fortschreitender Kleinfaser Neuropathie umfassen metabolische Krankheiten (Diabetes mellitus, Hypertriglyceridämie), immune Krankheiten(Systemischer Lupus erythematosus, Sjögren Syndrom, monoklonale Gammopathie mit unbekannter Signifikanz, paraneoplastische, inflammatorische gastrointestinale Erkrankungen, Sarkoidose), infektiöse Krankheiten (Lyme, Lepra, HIV, Hepatitis, Epstein-barr Virus, Botulismus, Chagas-Krankheit), toxisch bedingte Krankheiten (Metronidazol, Statine, Vincristin, Paclitaxel, Cysplatin, Alkohol, Schwermetalle) und hereditäre Störungen (familiäre Amyloidose, Morbus Fabry, Tangier Krankheit, hereditäre sensorische und autonome Neuropathien).Bei den akuten Fällen kann ein immun-mediierter Pathomechanismus die schnelle Entwicklung der Beschwerden und Symptome erklären.

1.7.1. Klinische Symptome und Zeichen

Die Beschwerden der Patienten umfassen fortschreitende brennende Schmerzen und Parästhesien in den Beinen, die später die Arme miteinbeziehen können. Der neuropathische Schmerz verschwindet gewöhnlich innerhalb von vier Monaten. Es gibt keine Veränderungen bezüglich der Muskelstärke, die tiefen Sehnenreflexe sind normal. Ein sensorischer Verlust gegenüber Schmerz- und Temperaturempfinden kann entdeckt werden, wohingegen die Propriozeption und das Vibrationsempfinden unverändert sind.

1.7.2. Untersuchungen

Ähnlich wie bei den anderen Subtypen des Guillain-Barré Syndroms, entwickelt sich die akute Neuropathie oftmals nach einer Infektion, und die Ergebnisse der ZSF können eine zytoalbuminäre Dissoziation aufzeigen. Die routinemäßigen Untersuchungen der Nervenleitung und das EMG ergeben normale Ergebnisse. Zeichen einer Schmalfaser Beeinträchtigung kann durch eine Suralnerv- und Hautstanzbiopsie festgestellt werden.

1.7.3. Pathogenese

Die Pathogenese ist am wahrscheinlichsten immun-mediiert.

1.7.4. Behandlung

Während der akuten Krankheitsphase ist eine IVIG Behandlung empfohlen. Im Falle von neuropathischem Schmerz ist eine orale Medikation mit Pregabalin, Gabapentin, Duloxetin und Venlafaxin oder lokale Behandlung mit Capsaicin oder Lidocainpflastern empfohlen.

Tabelle. 1.Vergleich der häufigsten akuten inflammatorischen Neuropathien

Tabelle 1.13. 1. táblázat: A leggyakoribb akut gyulladásos neuropathiák összehasonlítása

 AIDPAMANAMSANMFS
Klinische Merkmale
MuskelschwächeMild-schwerSchwerSchwerMild
Sensorische FunktionenAbnormalNormalAbnormalAbnormal
Autonome Funktionenbeeinträchtigtkaum beeinträchtigtbeeinträchtigtNormal
Gehirnnerven Symptomemöglichmöglichmöglichimmer anwesend
AtaxieSeltenNieSeltenimmer
ReflexevermindertvermindertvermindertAreflexie
Respiratorische Insuffizienzmöglichmöglichmöglichnicht vorhanden
Electrophysiologie
CMAPsAbnormalAbnormalAbnormalNormal
SNAPsAbnormalNormalAbnormalAbnormal
Befunde
ZSF Proteinerhöhterhöhterhöhterhöht
GM1 Antikörperjajajaja
NervenbiopsieDemyelinisierungAxonaleAxonaleDemyelinisierung
 InflammationDegenerationDegenerationInflammation
  InflammationInflammation 
Behandlunsmöglichkeiten
IVIGgutgutgutgut
Plasmaaustauschgutgutguteventuell gut
Prednisolonnicht empfohlennicht empfohlennicht empfohleneventuell gut


2. Chronische inflammatorische Neuropathien

Die chronischen inflammatorischen Neuropathien können demyelinisierend oder axonal bedingt sein. Es wird angenommen, dass bei diesen Störungen ein immune-mediierter Mechanismus für die Entwicklung der Neuropathie verantwortlich ist. Die Gruppe der chronischen inflammatorischen Neuropathien umfasst folgende Krankheitsbilder:

  • Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP)

  • Distale erworbene demyelinisierende sensomotorische Neuropathie (DADS)

  • Multifokale erworbene demyelinisierende sensorische und motorische Neuropathie (MADSAM)

  • Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

  • Multifokale erworbende motorische Axonopathie (MAMA)

  • Chronisch relapsierende axonale Neuropathie (CRAN)

  • Chronische sensorische ataktische Neuropathie (SAN)

2.1. Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP)

Die CIDP ist eine behandelbare, demyelinisierende, immune-mediierte Neuropathie die durch einen rezidivierenden und/oder progressiven Verlauf gekennzeichnet ist. Die klinischen Symptome erreichen einen Tiefpunkt nach mehr als 8 Wochen. Es gibt Patienten mit einem subakuten Beginn über 4-8 Wochen hinweg, diese Variante wird als subakute demyelinisierende Polyneuropathie bezeichnet.

CIPD tritt gewöhnlich bei Erwachsenen auf (höchste Inzidenzrate zwischen 40-60 Jahren), aber es kann auch bei Kindern auftreten. Schwangerschaft kann mit Relapsen und Exazerbationen der Neuropathie assoziiert sein. Selten können Infektionen einem Relaps oder einer Exazerbation vorangehen. Die Prävalenzschätzungen schwanken zwischen 1.2-7/100.000 in der Bevölkerung.

2.1.1. Symptome und Zeichen

Bei den meisten Patienten äußert sie sich als progressive, symmetrische proximale und distale Schwäche der Extremitäten. Im frühen Stadium der Krankheit, ist nur in den distalen Extremitäten Taubheit und Schwäche anwesend. Wenn die Schwäche distal verbleibt, müssen andere Diagnosen in Betracht gezogen werden (z.B. hereditäre Demyelinisierung, DADS Neuropathie).Die Muskelschwäche der Extremitäten kann mit Muskelatrophie assoziiert sein. (Abbildung 3).

Abbildung 1.69. Abbildung 3.: Hände von Patienten mit CIDP. Die Bilder zeigen eine Affenhand (A), Fallhand (B), und Krallhand, welche auf eine Muskelatrophie zurückzuführen sind

Abbildung 3.: Hände von Patienten mit CIDP. Die Bilder zeigen eine Affenhand (A), Fallhand (B), und Krallhand, welche auf eine Muskelatrophie zurückzuführen sind

Rückenschmerzen und Schmerzen der Extremitäten können auftreten, aber wenn diese Beschwerden bedeutend sind, muss der Arzt nach anderen Ursachen, v.a. Vaskulitis, Lymphom oder Infektionen suchen. Die meisten Patienten haben sowohl motorische als auch sensorische Beteiligung, aber es gibt auch Patienten mit rein motorischen (10%) und rein sensorischen (5-10%) Symptomen. Subjektiv empfundene Taubheit in den Extremitäten ist bei der Mehrheit der Patienten präsent, wohingegen schmerzhafte Parästhesien in weniger als der Hälfte der Patienten auftreten. Sensorische Untersuchungen sind bei den meisten Patienten abnormal, vor allem die Groß-Faser Modalitäten (Vibration und Berührung). Manche Patienten zeigen sensorische ataktische Ganggleichgewichtsstörungen. Die meisten CIPD Patienten zeigen eine Hypo- oder Areflexie. Autonome Symptome sind ungewöhnlich. Kraniale Neuropathien können zu mimischer Schwäche, Ophthalmoparese, Dysarthrie, Dysphagie, Hörverlust oder Vertigo führen. Die Schwäche der Nackenextensoren kann zu einem gesenkten Kopf und die Beteiligung der Interkostalmuskeln und des Zwerchfells kann sekundär zur respiratorischen Insuffizienz führen, wobei dies bei der idiopathischen CIDP sehr selten ist.

2.1.2. Untersuchungen

Bei der Mehrheit der Patienten kann ein erhöhter Proteinspiegel ohne abnormale Zellzahl in der ZSF festgestellt werden. Oligoklonale Banden können in der ZSF bei mehr als der Hälfte der Patienten nachgewiesen werden. Monoklonale Gammopathien (IgA, IgG, IgM) sind nur bei einem von vier Patienten präsent. Eine kleine Zahl an Patienten haben Autoantikörper (GM1), die gegen Myelinproteine gerichtet sind.

MRI Untersuchungen können eine Hypertrophie und Vergrößerung der Nervenwurzeln aufzeigen. Selten kann eine Myelopathie sekundär wegen einer vergrößerten Nervenwurzel die das Rückenmark komprimiert, entstehen.

Motorische Leitungsuntersuchungen zeigen eine verlängerte distal motorische Latenzzeit und F-Wellen Latenz mit einer verminderten Leitungsgeschwindigkeit. Der Nachweis von temporaler Dispersion und Leitungsblock sind die nützlichsten elektrodiagnostischen Möglichkeiten. (Abbildung 4).

Abbildung 1.70. Abbildung 4.: N.Medianus Leitungsgeschwindigkeitsuntersuchung bei einem Patient mit CIDP. Die Abbildung zeigt eine temporale Dispersion und Leitungsblock

Abbildung 4.: N.Medianus Leitungsgeschwindigkeitsuntersuchung bei einem Patient mit CIDP. Die Abbildung zeigt eine temporale Dispersion und Leitungsblock

Da die Muskelkraft der Patienten zunimmt, können die Untersuchungen der Nervenleitung eine gesteigerte CMAP Amplitude und Leitungsgeschwindigkeit zeigen, dies ist auf die Auflösung des Leitungsblocks und auf das Auftreten des Wachstums und der Regenerierung der Axone zurückzuführen. Sensorische Leitungsuntersuchungen zeigen gewöhnlich SNAPs mit einer niedrigen Amplitude mit verlängerten distaler Latenzzeit und verminderter Leitungsgeschwindigkeit, wenn eine Antwort erhältlich ist. Die Beteiligung der sensorischen Reflexe ist meist weniger schwer als die Beeinträchtigung der motorischen Reflexe. Das Bild der sensorischen Abnormitäten legt einen nicht-längenabhängigen Prozess nahe (die meisten axonalen Neuropathien sind längenabhängig), daher können die sensorischen Untersuchungen der oberen Extremitäten pathologisch sein, während die SNAPs des N. suralis normal sind.

Neben Demyelinisierung, ist ein ähnliches Bild bei der sensorischen Ganglionopathie zu beobachten.Bei der CIDP, induziert die Muskelaktivität nahezu keinen Leitungsblock, aber es kann die temporale Dispersion und Nervenaktionspotentiale steigern. EMG Untersuchungen zeigen spontane Denervierungspotentiale (Fibrillation) im Falle eines sekundären axonalen Verlusts. Große MUAPS (Aktionspotentiale der motorischen Einheit) können nur bei sekundärem axonalen Verlust nachgewiesen werden, während die Rekrutierung gewöhnlich vermindert ist.

Eine Nervenbiopsie ist für die Diagnose der CIDP nicht entscheidend. Biopsien sind sinnvoll wenn eine lymphomatöse Infiltration, Amyloidose und Sarkoidose in Betracht gezogen werden, da diese Krankheiten die CIDP nachahmen können. Nervenbiopsien können eine segmentale Demyelinisierung und Remyelinisierung aufzeigen. Die Zahl der myeliniserten Fasern ist meist vermindert. Endoneurale und perineurale Ödeme können auch vermutet werden. Inflammatorische Zellinfiltrate können im Epineurium, Perineurium oder Endoneurium nachgewiesen werden, die Lokalisation der Lymphozyten ist meist perivaskulär. Die inflammatorische Komponente umfasst Makrophagen, CD3+ aktivierte T-Zellen sowie dendritische Zellen.

2.1.3. Pathogenese

Die CIDP ist eine autoimmune Störung, aber das Antigen gegen welches die Immunattacke gerichtet ist und welche spezifische Rolle das humorale und zelluläre System in der Pathogenese der CIDP spielt, ist nicht bekannt. Das Versagen des regulatorischen T-Zell Mechanismen ist wahrscheinlich verantwortlich für die persistierende oder rezidivierende Störung, welche die CIDP von der AIDP abgrenzt. Die Besserung nach einer PA oder IVIG Therapie und der Beweis von Immunglobulin und Komplement im peripheren Nervengewebe lässt eine Rolle im humoralen immunen System vermuten. Axonale Junktionsproteine am Ranvierschen Schnürring wurden als Antigenkandidat vorgeschlagen. Ebenso wird vermutet dass einige Antikörper gegen neuronale Elemente (z.B. Ionenkanläe) gerichtet sind, was in einem Leitungsblock und folgender Demyelinisierung resultiert (Abbildung 5).

Abbildung 1.71. Abbildung 5.: Immunpathogenese der chronischen inflammatorischen Neuropathien. Autoantikörper können die Demyelinisierung durch antikörper-abhängige zelluläre Zytotoxizitätmediieren, möglicherweise blockieren sie Epitope die funktionell relevant für die Nervenleitung und Aktivierung des Komplementsystems sind

Abbildung 5.: Immunpathogenese der chronischen inflammatorischen Neuropathien. Autoantikörper können die Demyelinisierung durch antikörper-abhängige zelluläre Zytotoxizitätmediieren, möglicherweise blockieren sie Epitope die funktionell relevant für die Nervenleitung und Aktivierung des Komplementsystems sind

2.1.4. Differentialdiagnose

Es gibt verschiedene medizinische Erkrankungen die mit einer CIDP einhergehen. Im Falle einer CIDP, müssen Ärzte an solche Krankheiten denken. (Tabelle 2).

Tabelle 1.14. Tabelle 2.: Krankheiten, die mit einer CIDP assoziiert sein können

HIV Infektion
Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
Systemischer lupus erythematosus (SLE)
Diabetes mellitus
Thyreotoxicose
Nephrotisches Syndrom
Malignitäten und paraneoplastische Syndromes
  • Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS)

  • POEMS (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathien, M-protein, Haut-Abnormitäten) Syndrom

  • Lymphom

  • Morbus Castleman

  • Waldenströms Makroglobulinämie

  • Karzinome: Kleinzelliges Lungenkarzinom, Pancreas-, Colon- und Cholangiokarzinom

  • Melanom

Knochenmark- und Organtransplantationen


2.1.5. Behandlung

Kortikosteroide, PA und IVIG stellten sich nachgewiesenermaßen als günstig für die Pateinten heraus. Frühere Untersuchungen zeigten keine signifikanten Unterschiede in der Effizienz dieser Behandlungen. Es muss erwähnt werden dass nicht alle CIDP Patienten gut auf diese Basisbehandlung ansprechen, es gibt aber Patienten mit einem guten Ansprechen auf nur eine Therapie. Es ist wichtig zu wissen, dass Patienten die früh behandelt werden eher auf die Therapie ansprechen, dies unterstreicht die Notwendigkeit einer frühen Diagnose und Behandlung.

Kortikosteroidbehandlung ist die Goldstandartbehandlung. Zwei üblicherweise benutze Kortikosteroide sind Prednison und Prednisolon. Beide werden gewöhnlich oral als Tablette verabreicht. Prednison wird in der Leber in Prednisolon umgewandelt, daher sind die Effekte der beiden Medikamente die gleichen. Ein anderes Kortikosteroid, namens Dexamethason, ist potenter und wird in einer kleineren Dosis verabreicht. Die Standartbehandlung beinhaltet ein Hochdosis Regime mit 80-100mg (1.5mg/kg bis zu 100mg) oralem Prednison täglich. Nach frühestens 1 Monat (bis hin zu 5 Monaten), wird die Dosis langsam ausgeschlichen (Prednison darf nicht schneller als 2.5mg/Woche reduziert werden) auf ein tägliches Niedrigdosis oder eine Alternatives-Tages Dosis Regime. Eine Verbesserung kann frühestens 2 Wochen nach Beginn der Therapie eintreten, aber die durchschnittliche Zeit um ein befriedigendes Ansprechen zu erhalten liegt bei ca. 2 Monaten. Die Zeitspanne bis zur maximale Besserung liegt durchschnittlich bei 6.6 Monaten, und eine signifikante Besserung hinsichtlich Kraft und Funktion wird bei den meisten Patienten nach einem Jahr Behandlung erwartet. Die Nebenwirkungen der Kortikosteroidbehandlung umfassen Osteoporose, Glukoseintoleranz, erhöhten Blutdruck, Kataraktentwicklung, aseptische Hüftnekrose, Gewichtszunahme, cushingoiden Habitus, Hypokaliämie und Atrophie der Typ 2 Muskelfasern. Im Bestreben die Langzeit Nebenwirkungen der täglichen Steroiddosis zu mindern, wurden andere Kortikosteroidtherapie Regime in kleinen oder großen kontrollierten Studien erforscht; diese umfassten pulsiertes orales Methylprednisolon, 500mg einmal pro Woche 3 Monate lang, danach wird die Dosis alle 3 Monate um 50-100mg justiert, abhängig vom klinischen Zustand/Stand/Status; pulsiertes (pulsed) hochdosiertes orales Dexamethason 40mg pro Tag 4 Tage lang jeden Monate für 6 Monate; und 1000mg Methylprednisolon monatlich.

Es wurde kein überzeugender Beweis erlangt, dass diese Regime sicherer oder effektiver als das Langzeit orale Regime sind. Intermittierende hoch-Dosis intravenöse Kortikosteroide können bei der CIDP nützlich sein und mit wenigeren Nebenwirkungen assoziiert sein: 1. sechs Zyklen Dexamethason, 40 mg täglich für vier aufeinanderfolgende Tage alle 28 Tage 2. Initialdosis von 1000mg/Tag intravenöses Methylprednisolon an jedem von 3 oder 5 aufeinanderfolgenden Tagen, gefolgt von 1000mg intravenös an eine Tag der Woche einen Monat lang, dann wird das i.v. Methylprednisolon hinsichtlich seiner Frequenz und Dosis über einen Zeitraum von 2 Monaten bis 2 Jahren ausgeschlichen. Die Verwendung verschiedener Medikationen und eine spezielle Ernährung werden empfohlen, um Komplikationen der Langzeit-Kotikosteroid-Anwendung zu vermeiden. Physiotherapie kann die Stärke, Funktion und Mobilität verbessern und die Schrumpfung der Muskeln und Sehnen sowie die Distorsion der Gelenke minimieren.

IVIG wird als Therapie der Wahl bei der CIDP angesehen. IVIG neutralisiert Autoantikörper, hemmt die Komplementaktivierung, regelt Zytokine, Adhäsionsmoleküle und Fc- Rezeptoren der Makrophagen herunter. Elektrophysiologischen Studien nach beeinflusst die IVIG Behandlung günstig den Mechanismus der Remyelinisierung und Reinnervation, aber Axonverlust kann nicht unbedingt verhindert werden. Die durchschnittliche Dosis beträgt 2g/kg, verabreicht über 2-5 Tage hinweg monatlich für mindestens 3 Monate. Die nachfolgende Dosierung hängt vom klinischen Ansprechen ab. Die ICE Studie ist das größte und neueste Experiment mit IVIG um die CIDP zu behandeln. Die Studie bestätigte nicht nur die Kurzzeit Effektivität von IVIG, sondern zeigte auch dass eine Erhaltungsdosis von 1g/kg alle 3 Wochen eine Besserung unterstützen kann, die Lebensqualität in 12 Monaten verbessern kann und weiter axonaler Degenerierung vorbeugen kann. Die Studie zeigte ebenso auf dass zwei Infusionen, während einer 6-wöchigen Periode, nötig sind um Symptome bei einer Mehrheit der Patienten zu verbessern. Interessanterweise waren bis zu 55% der Patienten die auf die Behandlung ansprachen, in der Lage die Therapie nach 24 Wochen ohne Relaps abzubrechen, was die Notwendigkeit periodischer Einschätzung der Notwendigkeit von Erhaltungsinfusionen aufzeigt, um übermäßige Behandlung zu vermeiden. Die Erhaltungstherapie sollte auf das Individuum zugeschnitten sein, je nach Dauer der Besserung nach jeder Infusion. Die bekanntesten Regime beinhalten 1g/kg oder 2g/kg alle 4-8 Wochen (einige Patienten benötigen häufigere Dosierungen), je nach Bedarf.

Die Erhaltungstherapie kann einen nützlichen Langzeiteffekt auf die Muskelstärke und -einschränkung haben, aber einer leichten Verminderung der Muskelstärke nicht vorbeugen. Erfahrung zeigt im Allgemeinen, dass, je chronischer die Krankheit und je schwerer die axonale Degeneration, desto kleiner die Chance eines kompletten Ausheilens. IVIG muss mit Vorsicht genutzt werden, wenn der Patient vor der Behandlung eine IgA-Defizienz hat, an Diabetes oder renaler Insuffizienz leidet oder frühere arterielle thrombotische Vorfälle hatte.

PA, welcher putative pathogene Antikörper oder zirkulierende immune Faktoren, die mit der Demyelinisierung oder dem Leitungsblock assoziiert sind, entfernt zeigt bei der Behandlung der CIDP auch Wirksamkeit. Das Ansprechen auf PA ist vorübergehend, gewöhnlich halt es einige Wochen, daher müssen Wiederholungen des PA in Abständen durchgeführt werden. Nach einer Induktionsserie von 4-6 Plasmaaustauschen (200-250mL/kg) über einen Zeitraum von zwei Wochen, ist eine Erhaltungstherapie von mindestens einem Austausch alle 6-8 Wochen nötig, entweder allein oder in Kombination mit anderer immunmodulatorischer Medikation. IVIG wird allgemein gegenüber Plasmapherese bevorzugt, weil es sicherer ist, eher zugänglich und weniger invasiv, obwohl einige Patienten eventuell mehr von Steroiden oder Plasmapherese profitieren würden. Bei Patienten die an schwer einstellbarem Diabetes, renaler Insuffizienz und schwerer Arteriosklerose leiden, ist PA anstelle von Kortikosteroidbehandlung und IVIG empfohlen.

Etwa ein Drittel aller Patienten mit CIDP sind refraktär oder sprechen nicht ausreichend auf die oben ausgeführte Behandlung an, was die Suche nach alternativen Behandlungen nötig macht. Der Bedarf besteht auch an Kortikosteroid-sparenden und IVIG-sparenden Agenten um das Dosisintervall der kostspieligen IVIG Therapie auszubreiten und die gegenteiligen Effekte der Langzeit Kortikosteroid Behandlung zu senken. Immunsuppressive Medikamente, welche die Aktivierungsfaktoren der Lymphozyten beeinflusst oder eine Lymphozytenverminderung verursachen, wurden getestet, und Folgende werden als Steroid-sparende Agente genutzt: Azathioprin (ein Antipurin Metabolite, der an T- und B-Zellen wirkt) 2-3 g/kg; Ciclosporin (welches die T-Zell-mediierte Immunität beeinflusst, indem es die Transkription des IL-2 Gens inhibiert ) 150 mg zweimal täglich; Mycophenolat (welches die de Novo Purine Synthese blockiert und sowohl auf B als auch T Zellen wirkt) bis zu 3 g täglich; oder intravenöses Cyclophosphamid (eine alkylierende Substanz die schnell teilende T- und B- Zellen als Zielgruppe hat ) 1 g pro Monat über 6 Monate hinweg.

Die Effektivität solcher Ansätze wurde bisher nicht formal in kontrollierten Studien getestet, und die Erfahrungswerte sind insgesamt enttäuschend. Die zusätzliche Gabe von IFN-β bringt keinen Vorteil. Methotrexat, ein Antagonist des Folsäuremetabolismus, stellt sich als Zusatz-Therapie bei kontrollierten Studien als ineffektiv heraus.

Hämatopoetische Stammzelltransplantation erzeugt eine deutliche Immunsuppression, vermutlich durch Ausweiten (expanding) des Pools von naiven T-Zellen und Veränderung der T-Zell Vielfalt. Diese Maßnahmen wurden an einer kleinen Zahl von Patienten mit CIDP durchgeführt, mit unterschiedlichen Erfolg.

2.1.6. Prognose

Der Verlauf der CIDP variiert stark zwischen den Einzelnen. Einige haben einen Anfall von CIDP gefolgt von einer spontanen Heilung, wohingegen andere viele Anfälle mit partieller Erholung zwischen den Relapsen zeigen. Die Krankheit ist eine behandelbare Ursache für erworbene Neuropathie und ein früher Behandlungsbeginn, um Nervenaxonverlust zu vermeiden, ist empfohlen. Allerdings verbleibt bei einigen Personen Taubheit oder Schwäche.

2.1.7. CIDP bei Kindern

Ähnlich zur AIDP, kann die CIDP auch in der Kindheit beginnen, die klinischen, laboratorischen und elektrophysiologischen Eigenschaften sind sehr ähnlich zu denen im Erwachsenenalter. Das gleiche gilt für die spezifischen Behandlungen.

2.2. Distale erworbene demyelinisierende sensomotorische Neuropathie (DADS)

Die DADS ist eine langsam progressive, CDIP- ähnliche chronische demyelinisierende Polyneuropathie, allerdings stellt sich die DADS Neuropathie gewöhnlich mit einem anderen Phänotyp und Behandlungsansprechen vor.

2.2.1. Symptome und Zeichen

Es ist nur eine leichte symmetrische distale Schwäche vorhanden. Der sensorische Verlust ist ebenso symmetrisch und distal. Die tiefen Sehnenreflexe sind symmetrisch vermindert oder fehlen.

2.2.2. Untersuchungen

Das Protein in der ZSF ist oft erhöht und Zellen sind nicht sichtbar. DADS Neuropathie ist gewöhnlich mit anti-Myelin-assoziierten Glykoprotein (MAG) IgM monoklonaler Gammopathie assoziiert. In einer früheren Studien, wurden MAG Antikörper bei 67% der Patienten nachgewiesen. Selten kann monoklonales IgG Protein nachgewiesen werden. Gm1 Antikörper sind selten anwesend. Motorische Leitungsuntersuchungen zeigen distale Demyelinisierungsmerkmale ohne Leitungsblock. Sensorische Leitungsuntersuchungen zeigen verlängerte SNAPs mit verminderter Amplitude. Eine sensorische Nervenbiopsie zeigt demyelinisierende und remyelinisierende Merkmale mit IgM Ablagerung in den paranodalen Regionen.

2.2.3. Behandlung

Die Ansprache auf die Immuntherapie ist gering. Umgekehrt, kann die DADS Neuropathie ohne anti-MAG Antikörper gut auf die Immuntherapie ansprechen..

2.3. Multifokale erworbene demyelinisierende sensorische und motorische Neuropathie (MADSAM)

Lewis und seine Kollegen berichteten über ihre ersten Fälle 1982, daher wird sie auch Lewis-Sumner Syndrom genannt. Die klinischen Merkmale der Patienten mit MADSAM Neuropathie entsprechen denen einer Mononeuropathie multiplex. Wie bei der MMN, gibt es seine männliche Prädominanz, das Durchschnittsalter des Krankheitsbeginns liegt in den frühen 50er Jahren. Der Verlauf ist meist chronisch progressiv, kann aber auch relapsierend-wiederkehrend sein.

2.3.1. Symptome und Zeichen

Meistens sind die Arme zuerst betroffen, aber die Beine können auch initial betroffen sein. Die motorischen und sensorischen Symptome sind asymmetrisch und die Anzeichen sind im Verlauf der einzelnen peripheren Nerven nachweisbar. Es gibt auch Patienten die an Schmerzen und Parästhesien leiden. Eine kraniale Neuropathie kann auftreten, welche eine Neuritis nervi optici und Parese des N. oculomotorius, trigeminus und facialis umfasst. Die tiefen Sehnenreflexe sind normal oder vermindert, abhängig davon welche Nerven betroffen sind.

2.3.2. Untersuchungen

Das Proteinlevel in der ZSF ist meistens erhöht, im Serum fehlen GM1 Antikörper. Monoklonales Protein ist selten anwesend. Die Nervenleitungsuntersuchungen zeigen einen Leitungsblock, temporale Dispersion, verlängerte distale Latenzzeit, verlängerte F-Wellen und langsame Leitungsgeschwindigkeiten in einem oder mehreren motorischen Nerven. SNAPs fehlen meistens oder haben eine kleine Amplitude im betroffenen Segment der beteiligten Nerven. EMG Untersuchungen zeigen eine verminderte Rekrutierung der MUAPs in den betroffenen Muskeln. Bei langanhaltender Schwäche, können auch Fibrillationspotentiale in den Muskeln nachgewiesen werden. Die Biopsie eines sensorischen Nervs zeigt demyelinisierende Nervenfasern, subperineurale und endoneurale Ödeme und gelegentlich perivaskuläre inflammatorische Zellinfiltrate. Ein asymmetrischer Verlust großer myelinisierter Fasern kann auch beobachtet werden.

2.3.3. Pathogenese

Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Pathogenese der CIDP und MADSAM die gleiche ist (Abbildung 5).

2.3.4. Behandlung

Die meisten Patienten zeigen eine Verbesserung bei Behandlung mit IVIG und Kortikosteroiden.

2.4. Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

Die MMN ist eine immune-mediierte demyelinisierende Neuropathie, die durch asymmetrische Schwäche und Atrophie im Verlauf der einzelnen peripheren Nerven charakterisiert ist. MMN kann fehldiagnostiziert werden als Amyotrophe lateral Sklerose. Bei der MMN entspricht die Schwäche dem Verlauf der einzelnen periphere Nerven, wohingegen die Schwäche der ALS der Verteilung der Myotome entspricht. Das Verhältnis von Männern zu Frauen liegt bei ca 3:1, das Alter bei Symptombeginns reicht von der 2.-8. Lebensdekade. Selten entsteht diese Krankheit in der Kindheit.

2.4.1. Symptome und Zeichen

Muskelschwäche begleitet von Krämpfen und Faszikulationen in den distalen Armen sind meist das erste Anzeichen. Allerdings kann die Schwäche auch initial in den Beinen auftreten. Die meisten Patienten stellen sich mit intrinsischer Handschwäche vor, Handgelenks- oder Fuß-drop vor. Der Krankheitsbeginn ist meistens heimtückisch und die Schwäche breitet sich typischerweise über einen Verlauf von mehreren Jahre hinweg aus und bezieht andere Extremitäten mit ein. In der frühen Phase der Krankheit gibt es keine bemerkenswerte Atrophie in den schwachen Muskeln und gelegentlich hypertrophieren die betroffenen Muskeln. Die Hypertrophie kann durch häufige Myokymie des betroffenen Muskels entstehen.Kraniale Nervenbeteiligung ist nur sehr selten vorhanden. Sensorischer Verlust kann nachweisbar sein. Die Schwäche und Atrophie der Muskeln ist meisten mit verminderten oder fehlenden tiefen Sehnenreflexen assoziiert. Kortikospinale Bahn Zeichen können nicht nachgewiesen werden. Es muss angemerkt werden, dass Kälte die Muskelschwäche in der MMN verschlimmert. Es gibt eine Hypothese, dass die Kälteparese bei der MMN nicht nur die Demyelinisierung wiederspiegelt, sondern das Vorhandensein einer inflammatorischen Nervenläsion mit dauerhafter depolarisierten Axonen, die nur bei normaler Temperatur leiten, aber bei niedrigeren Temperaturen nicht funktionieren.

2.4.2. Untersuchungen

Das Proteinlevel in der ZSF ist meistens normal und es sind keine Zellen anwesend. Bei einem Teil der Patienten mit MMN, können IGM Antikörper nachgewiesen werden, die gegen Ganglioside (GM1, asialo-GM1 und GM2) gerichtet sind. Das charakteristische elektrophysiologische Markenzeichen der MMN ist ein persistierender Leitungsblock der motorischen Nerven in Segmenten, der gewöhnlich nicht mit Nervenkompression oder Einklemmung assoziiert ist (Abbildung 6). Andere Merkmale der Demyelinisierung (z.B. verlängerte distal Latenzzeit, temporal Dispersion, langsame Leitungsgeschwindigkeit, verlängerte oder fehlende F-Wellen) stellensich gewöhnlich bei den Untersuchungen der motorischen Leitung dar. Elektrophysiologische Abnormitäten können auch bei Nerven nachgewiesen werden, die nicht-geschwächte Muskeln innervieren. Das Nadel EMG zeigt verminderte Rekrutierung in den schwachen Muskeln. Fibrillation und positive scharfe Wellen können bei lang-anhaltender Neuropathie mit sekundärem axonalen Verlust beobachtet werden. Die Histopathologie der beeinträchtigten motorischen Nerven zeigt eine Verminderung der myelinisierten Fasern oder axonale Degeneration. Eine leichte perivaskuläre Inflammation kann auch beobachtet werden.

Abbildung 1.72. Abbildung 6.: N. Medianus, motorische Leitungsuntersuchung eines Patienten mit MMN. Die Amplitude-und Flächenreduzierung zwischen der ersten und zweiten Antwort beträgt 83% und 85%, zwischen der zweiten und dritten Antwort beträgt sie 61% und 57%

Abbildung 6.: N. Medianus, motorische Leitungsuntersuchung eines Patienten mit MMN. Die Amplitude-und Flächenreduzierung zwischen der ersten und zweiten Antwort beträgt 83% und 85%, zwischen der zweiten und dritten Antwort beträgt sie 61% und 57%

2.4.3. Pathogenese

Die Autoimmunattacke ist wahrscheinlich gegen ein Antigen gerichtet, welches für motorische Nerven spezifisch ist. Obwohl Gangliosid Antikörper verbreitet sind, ist die pathogene Rolle dieser Antikörper nicht bekannt. Bei einem Teil der Patienten korreliert die Verminderung des Antikörpertiters mit einer klinischen Besserung nach einer Immuntherapie. Ein gutes Ansprechen auf die Immuntherapie kann auch bei der Abwesenheit von Gangliosid Antikörpern vorhanden sein. Der Immunangriff kann auch gegen Ionenkanäle gerichtet sein, was zu einem Leitungsblock führt. Der ausgedehnte Angriff kann eine Demyelinisierung verursachen (Abbildung 5).

2.4.4. Behandlung

MMN spricht typischerweise auf IVIG an. Ein Behandlungsbeginn mit IVIG (2g/kg 2-5 Tage lang) und nachfolgender Erhaltungstherapie ist nötig. Eine Verbesserung zeigt sich gewöhnlich innerhalb einiger Tage oder der ersten Wochen der Behandlung. Die meisten Patienten brauchen wiederholte Infusionen alle 2-4 Wochen. Patienten mit einem guten Ansprechen auf IVIG haben gewöhnlich eine langjährige Krankengeschichte vor Behandlungsbeginn, oder ihre Krankheit beginnt im höheren Alter, oder sie haben eine signifikante Muskelatrophie bei Krankheitsbeginn. Um zu entscheiden ob der Patient mit MMN auf die IVIG Behandlung anspricht, ist eine 3 monatige Behandlungsperiode empfohlen.

Wenn die MMN gegenüber der IVIG Behandlung refraktär ist und die Krankheit weiter fortschreitet, wird der Gebrauch von monoklonalem Antikörper Rituximab oder Cyclophosphamid empfohlen. Die meisten Patienten mit MMN sprechen nicht auf Kortikosteroide und PA an.

2.5. Multifokale erworbene motorische Axonopathie (MAMA)

Die MAMA ist eine seltene Erkrankung. Patienten haben einen klinischen Phänotyp der der MMN entspricht, aber zeigen bei der Untersuchung der Nervenleitung nur axonale Merkmale. Bei den meisten Patienten mit MAMA fehlen GM1 Antikörper, aber bei einigen Patienten sind anti-GD1a Antikörper nachweisbar. Bei einem Teil der Patienten kann eine Besserung mit Prednison oder IVIG erreicht werden.MAMA ist zu unterscheiden von der MMN und der Amyotrophen Lateralsklerose (ALS). Die Konsequenz ist, dass wenn der Patient die klinische Erscheinung einer MMN mit Schwäche vorwiegend im Bereich einzelner Nerven statt Myotome hat, und keine oberen Motorneuron Symptome vorliegen, dann ist es erstrebenswert den Patienten mit immunmodulierender Therapie zu behandeln, ungeachtet der An-oder Abwesenheit von Serum GM1-Antikörpern oder Leitungsblöcken oder anderen Merkmalen der Demyelinisierung.

2.6. Chronisch relapsierende axonale Neuropathie (CRAN)

CRAN ist eine seltene Erkrankung. Eine Reihe elektrophysiologischer Untersuchungen zeigte, dass die Amplitude der Summenmuskelaktionspotentiale und die sensorischen Aktionspotentiale vermindert sind, aber die Leitungsgeschwindigkeit nur gering verlangsamt ist. Die F-Wellen Latenz ist normal und es gibt keinen Nachweis eines Leitungsblocks. Eine Nervenbiopsie des N. suralis zeigt Veränderungen, die eine axonale Neuropathie unterstützen. Wiederholtes Ansprechen auf Prednisolon, Prednisolon und Azathioprin und IVIG lassen vermuten, dass ein inflammatorischer, möglicherweise autoimmuner Prozess in der Pathogenese der chronisch relapsierenden axonalen Neuropathie eine wichtige Rolle spielt.

2.7. Chronische sensorische ataktische Neuropathie (SAN)

Die SANs sind durch einen schweren kinästhetischen sensorischen Verlust mitrelativ erhaltenen motorischen Funktionen und kutaner Wahrnehmung gekennzeichnet. Klinisch, stellen sich die Patienten mit Ataxie in den unteren Extremitäten und Pseudoathetose der Händen und Finger vor, die sich verschlechtert wenn sie die Augen schließen. Neurologische Untersuchungen zeigen einen schweren Verlust der Propriozeption und des Vibrationsempfindens, positives Romberg Zeichen und Areflexie. Der Beginn der autoimmunen SANs kann akut sein (z.B. Miller Fischer Syndrom), oder subakut (z.B. paraneoplastische sensorische Neuropathie).Die chronische autoimmune SAN (CSAN) ist die häufigste Form und kann mit IgM monoklonaler Gammopathie und Immunreaktivität gegenüber Gangliosiden assoziiert sein. Die Symptome können durch die inflammatorische Beteiligung der dorsalen Wurzelganglien verursacht werden. Ältere Personen zeigen vor allem propriozeptiven sensorischen Verlust und sensorische Ataxie, bei denen eine IgM monoklonale Gammopathie nachgewiesen werden kann, sollte das Serum auf Gangliosid Autoantikörper getestet werden, und zwar auf Myelin-assoziiertes Glykoprotein und Disialosyl. HIV, Paraneoplasien, Sjögren Syndrom, Kupfer Mangel und Pyridoxin Toxizität sollten ausgeschlossen werden. Die Patienten können mit verschiedenen Immuntherapien behandelt werden, die Plasmaaustausch, intravenöses Immunglobulin, Kortikosteroide und immunsuppressive Medikamente umfassen.

Tabelle 1.15. Table. 3.: Vergleich der häufigsten chronischen inflammatorischen Neuropathien

 CIDPDADSMADSAMMMN
Klinische Eigenschaften
SchwächeSymmetrisch proximal und distalKeine oder milde symmetrisch und distalAsymmetrischAsymmetrisch
distal > proximal
Arme > Beine
Sensorischer VerlustSymmetrischSymmetrischAsymmetrischKeiner
ReflexeVermindertVermindertVermindertVermindert
Elektrophysiologie
CMAPsDemyelinisierungDemyelinisierungDemyelinisierungDemyelinisierung
SNAPsAbnormalAbnormalAbnormalNormal
Laboratorische Befunde
CSF Proteingewöhnlich ↑gewöhnlich ↑gewöhnlich ↑gewöhnlich normal ↑
Monoklonales Proteinmöglichgewöhnlichselten präsentselten präsent
GM1 AntikörperSelten präsentSelten präsentSelten präsentPräsent
NervenbiopsieDemyelinisierung RemyelinisierungDemyelinisierung RemyelinisierungDemyelinisierung RemyelinisierungDemyelinisierung Remyelinisierung
Terápia Behandlungsansprechen
Prednisolongutschlechtgutkein Asprechen
Plasmaaustauschgutschlechtkeine Datenkein Asprechen
IVIGgutschlechtgutgut


2.8. Zusammenfassung

Die akuten und chronischen immunologisch bedingten Neuropathien sind behandelbare Störungen, eine frühe Diagnose und Behandlung ist für ein besseres Resultat nötig.

Testfragen

(Mehrfachnennungen sind möglich)

  1. Welche Krankheiten können als Varianten des Guillain-Barré-Syndroms betrachtet werden? (C, D, E)

    1. Urämische Polyneuropathie

    2. Mit chronischem Alkoholkonsum assoziierte Polyneuropathie

    3. Miller-Fisher-Syndrom

    4. Akute motorische axonale Polyneuropathie

    5. Akute Klein-Faser Polyneuropathie

  2. Ungefähr 60-70% der Patienten die an AIDP leiden, weisen in ihrer Krankheitsgeschichte eine kürzlich aufgetretene Infektion auf, die einige Tage oder Wochen vor Beginn der Neuropathie, auftrat. Welcher Krankheitserreger verursacht am häufigsten die Infektion? (A)

    1. Campylobacter jejuni

    2. Cytomegalovirus

    3. Eppstein-Barr Virus

    4. Mycoplasma pneumoniae

    5. HIV

  3. Risikofaktoren für eine schlechte Prognose von AIDP sind: (D)

    1. Alter über 50-60 Jahre

    2. Plötzlich einsetzende schwere Muskelschwäche

    3. Notwendigkeit mechanischer Beatmung

    4. Distale Nervenleitungsgeschwindigkeit ist niedriger als 70% des Normwertes

    5. Die Amplitude der distalen Summenmuskelaktionspotentiale ist niedriger als 20% des Normwertes

  4. Welche Aussagen sind richtig im Falle von AIDP? (A, B, E)

    1. Groß-Faser vermittelte sensorische Modalitäten sind schwerer betroffen als die Klein-Faser Funktionen

    2. Fazialisparese und Ophtalmoparese mit Ptose können auftreten

    3. Neuropathie progrediert im Allgemeinen 4-8 Wochen lang

    4. Proteinspiegel des lumbal entnommenen Liquors ist in der ersten Woche immer erhöht

    5. Plasmapherese entfernt wahrscheinlich die Autoimmunkörper, die Immunkomplexe, einzelnen Elemente des Komplementsystems oder weitere humorale Faktoren, die in der Pathogenese von AIDP eine Rolle spielen

  5. Bei akuter motorischer axonaler Neuropathie (AMAN) kann nie eine Zellprotein-Dissoziation detektiert werden. Ist diese Aussage richtig oder falsch? (B)

    1. Richtig

    2. Falsch

  6. Welche Aussagen sind richtig im Falle von akuter motorischer und sensibler axonaler Neuropathie (AMSAN)? (B, C)

    1. Ophtalmoparese, Dysphagie, und respiratorische Muskelschwäche treten nur in der Kindheit auf

    2. Bei AMSAN-Kranken entwickelt sich in einigen Tagen eine schwere, schnell progredierende Muskelschwäche

    3. Einige Wochen nach Krankheitsbeginn können in der distalen Extremitätenmuskulatur Fibrillation und positive scharfe Welle detektiert werden

    4. AMSAN-Kranken können spezifisch mit Plasmapherese behandelt werden, die intravenöse Immunglobulintherapie ist aber wirkungslos

    5. AMSAN folgt am häufigsten einer Mycoplasma pneumoniae Infektion

  7. Welche sind die charakteristischen klinischen Symptome des Miller Fisher Syndroms? (E)

    1. Ataxie, Areflexie, Tetraplegie

    2. Ataxie, Areflexie, Hemiparese

    3. Ataxie, Areflexie, Hyperakuse

    4. Ataxie, Areflexie, Anarthrie

    5. Ataxie, Areflexie, Dysphagie

  8. Welche Antikörper können bei Miller Fisher Syndrom detektiert werden? (C)

    1. GQ1d

    2. GQ1a

    3. GQ1b

    4. GQ1c

    5. GQ1a,b,c

  9. Welche Aussage ist falsch im Falle von akuter Pandysautonomie? (A, B)

    1. Akute Pandysautonomie ist eine angeborene genetische Erkrankung

    2. Gastrointestinale Untersuchungen zeigen Hypermotilität

    3. Ein Teil der Patienten hat Antikörper gegen den Kalziumkanal

    4. Der lumbal entnommene Liquor zeigt oft eine Erhöhung des Proteinspiegels ohne Pleozytose

    5. Die supportive Therapie ist wichtig wegen der orthostatischen Hypotension, bzw. der Darm- und Blasensymptome

  10. Welche Medikamente sind in der Behandlung der chronisch inflammatorischen demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (CIDP) kontraindiziert? (C, E)

    1. Prednisolone

    2. Immunglobulin

    3. Vinpocetin

    4. Plasmapherese

    5. Piracetam

  11. Kreuzen Sie die richtigen Aussagen an. (A, B, C, D)

    1. Bei CIDP ist der Liquorproteinspiegel erhöht, eine pathologische Zellzahlerhöhung ist nicht zu detektieren

    2. Sensorische Untersuchungen zeigen bei CIDP im Allgemeinen pathologische Veränderungen, besonders bei Groß-Fasern

    3. Temporale Dispersion und Konduktionsblock sind wichtige elektrodiagnostische Zeichen für die Diagnosestellung bei CIDP

    4. EMG Untersuchungen zeigen spontane Denervierungspotentiale (Fibrillation) im Falle eines sekundären axonalen Verlusts bei CIDP

    5. Nervenbiopsie ist bei Verdacht auf CIDP ein grundlegender Schritt in der Diagnosestellung

  12. Welche Aussage ist richtig? (C)

    1. DADS Neuropatie ist gewöhnlich mit anti-Myelin-assoziierten Glykoprotein (MAG) IgM monoklonaler Gammopathie assoziiert.

    2. DADS Neuropatie ist gewöhnlich mit anti-Myelin-assoziierten Glykoprotein (MAG) IgA monoklonaler Gammopathie assoziiert.

    3. DADS Neuropatie ist gewöhnlich mit anti-Myelin-assoziierten Glykoprotein (MAG) IgG monoklonaler Gammopathie assoziiert.

  13. Kreuzen Sie die falschen Aussagen an. (B, D)

    1. Die klinischen Merkmale der Patienten mit MADSAM Neuropathie entsprechen denen einer Mononeuropathie multiplex

    2. Zu Krankheitsbeginn sind bei Lewis-Sumner Syndrom gewöhnlich die unteren Extremitäten betroffen, erste Symptome können aber auch an den oberen Extremitäten auftreten

    3. Bei Lewis-Sumner Syndrom sind bei den betroffenen sensorischen Nerven die Amplitude der sensorischen Antworten erniedrigt oder die Antworten fehlen

    4. Der Zustand der meisten MADSAM Neuropathie Patienten verbessert sich bei Behandlung mit Cyclophosphamide und Cyclosporin

    5. Der Zustand der meisten MADSAM Neuropathie Patienten verbessert sich bei Behandlung mit Immunglobulin und Kortikosteroiden.

  14. Welche ist die wirksamste Therapie bei MMN? (A)

    1. Immunglobulin

    2. Plasmapherese

    3. Methylprednisolone

    4. Cyclophosphamide

    5. Azathioprine

  15. Wie ist der Mann-Frau-Anteil bei MMN? (C)

    1. 1:1

    2. 2:1

    3. 3:1

    4. 4:1

    5. 5:1

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