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Neurologische Regulierung humaner Lebensprozesse – vom Neuron zum Verhalten. Interdisziplinärer Lernstoff zum Thema Aufbau, Funktion und Klinik des Nervensystems für Studierende der Medizin, Gesundheits- und Biowissenschaften in Ungarn

Hajnalka Ábrahám, Péter Ács, Mónika Albu, István Balás, András Benkő, Béla Birkás, László Bors, Bálint Botz, Árpád Csathó, Péter Cséplő, Valér Csernus, Krisztina Dorn, Erzsébet Ezer, József Farkas, Sándor Fekete, Ádám Feldmann, Zsuzsanna Füzesi, Balázs Gaszner, Csilla Gyimesi, IStván Hartung, Gábor Hegedűs, Zsuzsanna Helyes, Róbert Herold, Tibor Hortobágyi, Judit Horváth, Zsolt Horváth, Mária Hoyer, István Hudák, Enikő Illés, Gábor Jandó, István Bajnóczky, Andrea Jegesy, János Kállai, Kázmér Karádi, Zsuzsanna Kerekes, Ákos Koller, Sámuel Komoly, Bernadett Kovács, Norbert Kovács, Zsolt Kozma, Ferenc Kövér, Antal Kricskovics, Gábor Lenzsér, Tivadar Lucza, Emese Mezőségi, Andrea Mike, Péter Montskó (2016)

Universität Pécs; Dialóg Campus Herausgeber-Nordex Kft.

3.n. Kopfschmerzen und Schmerzsyndromen. – Ferenc Nagy [Übersetzer: Dóra Müller, Deutsches Lektorat: András Nagy]

3.n. Kopfschmerzen und Schmerzsyndromen. – Ferenc Nagy [Übersetzer: Dóra Müller, Deutsches Lektorat: András Nagy]

Kopfschmerzen sind solche Beschwerden, mit denen die Menschen am häufigsten zum Arzt gehen. In ihrem Hintergrund stehen selten organische Krankheiten. Als Grund der zurückkehrenden Kopfschmerzen sind meist die chronischen primären Kopfschmerzen verantwortlich, Kopfschmerzen können aber auch Augenprobleme, Nasennebenhöhlenentzündung, Zahnerkrankungen, entzündliche Erkrankungen, Hirntumor, Schlaganfall, Meningitis, Stress, Schlafstörungen, Hungern verursachen. Gutartige Kopfschmerzenkrankheiten können mit unerträglichen Schmerzen einhergehen und die bösartige Krankheiten können auch milde Kopfschmerzen verursachen. Die Kranken, die wegen ihrer Kopfschmerzen zum Arzt gehen, fürchten fast immer davor, dass ihr Schmerz Begleitsymptom irgendeiner schwierigen Krankheit ist. Die Kranken, die an Kopfschmerzen leiden, suchen in erster Linie dafür eine Bestätigung, dass sie kein Hirntumor oder irgendeine andere schwierige Krankheit haben und halten die schmerzlindernde Behandlung nur sekundär wichtig.

Von den Obrigen ausgegangen ist die Erwartung natürlich, dass die Ärzte jeder Fachgebiete mit der Diagnostik und Behandlung der Kopfschmerzen gleicherweise im Klare sein sollen.

Das Ziel des folgenden Kapitels ist die Darstellung, wie die Kopfschmerzen klassifiziert werden und wie wir durch die Klassifikation bis zur Diagnose kommen und im Fall der Diagnose welche medikamentöse Behandlung wählen können.

In der Diagnosestellung von Kopfschmerzen ist die oft erläuterte medizinische These besonders wahr, dass die Aufnahme der Anamnese der Grund der Diagnose ist. Sie ist vielleicht die einzige solche Krankheit, mindestens im Fall der primären Kopfschmerzen, bei der die Diagnose nicht auf Untersuchungen, sondern rein auf Berichten des Kranken, die sich auf den Schmerz beziehen, basiert. Bei primären Kopfschmerzen gibt es kein Marker, diagnostische Untersuchung oder Verfahren, mit denen die Diagnose sicher belegt werden kann. Es ist wichtig, auch dem Kranken klar zu machen, dass ihre Antworten auf die gestellten Fragen die einzige Hinweise zur Diagnose der Kopfschmerzen und zur Effektivität der Behandlung sind. All dies kann auch zu Missverständnissen führen, weil im Fall von starken Schmerzen häufige Erwartungen der Kranken eben die detaillierte Untersuchungen, meistens die Durchführung von Gehirn- MRT, und nicht die detaillierte Beschreibung, Verfassung ihrer Schmerzen sind. Ein anderes Problem, das wir bei der Aufnahme der mit dem Schmerz zusammenhängenden Anamnese in Acht nehmen sollen, dass unser Gedächtnis im Zusammenhang mit dem Schmerz nicht immer genau ist. Ein Beweis dafür ist zum Beispiel das meist wahrnehmbare Phänomen, dass die Kranken während einer Kopfschmerzattacke oder direkt danach baldmöglichst eine neurologische Konsultation im Interesse der Klärung des Grundes der Kopfschmerzen möchten, auch dann, wenn er seit Jahren wiederkehrende Kopfschmerzen hat. Andererseits nach einigen Wochen nach der Kopfschmerzattacke oder in einer schmerzlosen Periode hat der Kranke keine betonte Motivation dazu, dass er einen Kopfschmerzen- Spezialist aufsucht. Bei solchen Situationen treffen wir uns oft damit, dass die Konsultation eher von seinem Angehörigen forciert wird, als von dem Kranken selbst. Eine andere, die Genauigkeit der Anamnese betroffene Frage ist die gesellschaftliche Beurteilung von Kopfschmerzen. Es ist ein bekanntes Phänomen, dass die Menschen ihre Versäumnisse auf Kopfschmerzen berufen erklären. Daraus folgt, dass in einer solchen Situation, wenn jemand auf die sonst unkontrollierbaren Kopfschmerzen bezogen sich wegen der Verpflichtung rechtfertigt, tritt in vielen Menschen die Möglichkeit der Simulation, im besten Fall der Somatisation auf. Man kann es oft sehen, dass sich die Menschen in frustrierten oder Stressituationen schmerzhaft an ihren Kopf greifen, gezeigt damit ihre aussichtslose Lage. Diese Bewegung bedeutet in allen Kulturen das Gleiche: Hilflosigkeit, Angst, Schmerz. Dessen Hintergrund kann es vielleicht sein, dass es egal ist, ob „unser Kopf” wegen organischer oder psychischer Probleme „raucht”, sie können zu Kopfschmerzen führen. Diese Phänomene können die Beurteilung der Kranken und ihrer Ärzte während der Arzt- Patient- Beziehung beeinflussen. Infolgedessen können diese bei dem Kranken auch unwillkürlich die Übertreibung der Beschwerden, bei dem Arzt oder der Umgebung des Kranken die Bagatellisierung der Beschwerde hervorrufen.

Vor 1988 haben die Ärzte in der Beschreibung von Kopfschmerzen verschiedene Regeln gefolgt. Man benutzte für die Charakterisierung der einzelnen Kopfschmerztypen Definitionen, die mehrmals einander widersprechen. In der modernen Klassifizierung der Kopfschmerzen hat es viel geholfen, wenn 1988, dann 2004 die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society, IHS) ein Kofschmerzklassifizierungssystem zustande gebracht hat, das seitdem zum Standard der diagnostischen Arbeit und der klinischen Untersuchungen wurde. Das letztere Kriteriensystem erschien im Jahre 2013: Cephalalgia 2013;33 629-808 http://cep.sagepub.com/cgi/content/full/33/9/629

Die Klassifizierung teilte die Kopfschmerzen in zwei großen Gruppen:

in die Gruppe der primären Kopfschmerzen (Gruppe 1.-4.), die die Migräne (1.), den Spannungskopfschmerz (2.), den Cluster- Kopfschmerz (3.) und die sonstigen primären Kopfschmerzen (4.) beinhaltet. Die sekundären Kopfschmerzkrankheiten teilte man in 5-12 Gruppen.Die Klassifizierung enthält mehr als 300 Kopfschmerztypen, und bedeutet eine große Hilfe bei der genauen Kodierung der Kopfschmerzen. Durch sie wurden auch die mit Kopfschmerzen zusammenhängenden epidemiologischen und klinischen Forschungen zuverlässiger. Die Einordnung klassifiziert nicht Krankheiten, sondern Kopfschmerzanfälle, wenn jemand an mehreren Arten von Kopfschmerzen leidet, bekommen all diese eine getrennte Diagnose. 2004 wurde die Klassifizierung revidiert, und dadurch kann man sie einfacher benutzen. Die Diagnose der primären Kopfschmerztypen kommt aufgrund des Berichts des Kranken zustande, den er über die vorherigen Anfälle erzählt hatte. Die genaue Diagnose basiert nach den Regeln auf dem Bestehen der zur Diagnose nötigen Begleitsymptome oder deren Mangel (zum Beispiel Migräne mit oder ohne Aura). Die 4. Gruppe der Klassifizierung beinhaltet verschiedene Kopfschmerztypen, in deren Hintergrund keine nachweisbar strukturierte Schädigung gibt, wie die mit der sexuellen Aktivität zusammenhängenden primären Kopfschmerzen, oder das Hemicrania Continua.

1. Diagnose der Kopfschmerzen

In der Diagnosestellung von Kopfschmerzen ist der erste Schritt die Entscheidung, ob der Kopfschmerz ein Begleitsymptom von irgendeiner anderen Krankheit ist (sekundärer Kopfschmerz), oder ob wir ins Gesicht einem primären Kopfschmerz schauen sollen. Im letzteren Fall ist der Kopfschmerz selbst die Krankheit. Die Diagnose stützt außer der Aufnahme der Anamnese auf allgemeinen internistischen und neurologischen Untersuchungen. Im Fall einer physikalischen Abweichung, die auf irgendeine Krankheit hinweist, sind weitere Instrumentaluntersuchungen nötig. Während der Befragung von einem Kranken, der an Kopfschmerzen leidet, ist es nützlich, die Liste der „Warnzeichen bei Kopfschmerzen” im Auge zu behalten, die in der Trennung von primären und sekundären Kopfschmerzen eine Hilfe leistet.

Der Kopfschmerz kann das Symptom von zahlreichen metabolischen Krankheiten sein, besonders in den Fällen, wenn die Krankheit auch zu kognitiven Störungen führen kann. Solche sind: Hypernatriämie, Hyponatriämie, Azidose, Leber- und Nierenversagen. In diesen Fällen sind die Kopfschmerzen normalerweise milde Symptome, die Krankheit kann aber trotzdem zur Irritation, Konfusion, Desorientation, oder sogar zur Koma führen. Wenn die Hirnrinde- Funktion schwierig betroffen ist, kann man den Kopfschmerz im Weiteren nicht mahr als primäre Beschwerde betrachten, ausgenommen bei folgenden Fällen:

  1. Hyperkapnie: Neben Hyperkapnie können bei Einigen starke Kopfschmerzen, ferner Vasodilatation und auch Ödem der Papille entwickeln.

  2. Azidose: Azidose kann mit Kopfschmerzen einhergehen. In ihrem Hintergrund kann auch Vasodilatation stehen, die man der infolge der Azidose entstandenen Störung der zerebralen Autoregulation zuschreibt.

  3. Schilddrüsenerkrankung: meist wird die Unterfunktion der Schilddrüse mit Kopfschmerzen begleitet, der Mechanismus von Kopfschmerzen ist unbekannt und sie hören im Allgemeinen auf, nachdem die metabolische Störung geregelt wird.

  4. Nebenschilddrüsenerkrankung: Sie ist die Verursacherin von intensiven chronischen Kopfschmerzen im Fall der Unterfunktion der Nebenschilddrüse. Der Schmerz ist zweiseitig, Drückschmerzen können sie begleiten. Auch sechs Monate können dazu nötig sein, dass nach dem Verlauf der Krankheit die Kopfschmerzen besser werden oder aufhören.

2. Bedeutung der Anamnese bei Kopfschmerzen

Wie wir es schon früher erwähnt haben, wir werden bei der neurologischen Untersuchung der meisten Kranken, die an Kopfschmerzen leiden, kein neurologisches Krankheitssignal finden, in diesen Fällen sollen wir uns bei der Diagnosestellung auf den Bericht des Kranken verlassen.

Die Behandlung von Kopfschmerzen ist kein einmaliges Treffen, der Fachmann, der die Behandlung von Kopfschmerzen beginnt, baut voraussichtlich eine längere Beziehung mit seinem Kranken auf. Deshalb ist die detaillierte Befragung wichtig, die die entsprechende therapeutische Beziehung mit dem Kranken begründet.

Es kommt häufig vor, dass der Kranke an mehreren Kopfschmerzen leidet. Vor der Fragestellung, die sich auf Kopfschmerzen beziehen, soll man aber klären, an wie vielen Kopfschmerzen der Kranke leidet. Wenn wir es nicht klären, gibt der Kranke seine Antworten manchmal auf den einen, manchmal auf den anderen Kopfschmerz bezogen an. Dies kann zu zahlreichen Fehlern, Missverständnissen und zu einer ungenauen Diagnose führen. Wenn wir mit einer solchen Situation konfrontiert sind, sollen wir den Kranken bitten, seine Antworten nur auf den Kopfschmerz bezogen anzugeben, wegen dessen er uns aufgesucht hat, oder der ihm das größte Problem bedeutet. Es lohnt sich dann den Kranken darüber zu beruhigen, dass wir uns später auch mit seiner weiteren Kopfschmerzen beschäftigen werden.

Die häufigsten Kopfschmerzen sind die Spannungskopfschmerzen, die Migräne, Hungern verursachte, Fieber provozierte Kopfschmerzen, diese folgen die Kopfschmerzen, die die Nasen-, Zahn-, Sinus- Krankheiten und Augenprobleme begleiten. Man hält die Kopfschmerzen, die Meningitis, Hirntumor, intrakranielles Aneurysma, Hirnabszeß verursachen bzw. die Cluster- Kopfschmerzen am intensivsten, zum Glück sind diese Kopfschmerzen die seltensten, ihre Schwere bestimmt ihre Bedeutung.

2.1. Beginn der Kopfschmerzen

Den Beginn der primären Kopfschmerzen kann man auf die Kindheit, Jugend oder das junge Erwachsenenalter zurückführen. Der über 50 auftretende erste Kopfschmerz wirft den Verdacht einer organischen Krankheit (Arteritis Temporalis, Tumor, Metastase, zerebrovaskuläre Erkrankung) auf. Migräne verschwindet meist nach Menopausa, sie fängt aber selten dann an. Spannungskopfschmerzen können in jedem Alter beginnen. Die Kopfschmerzen wegen Schlafstörungen beginnen im Altern.

2.2. Lokalisierung

Cluster- Kopfschmerzen sind ausschließlich halbseitig, die Migräne wechselt die Seiten, öfters sind beide Seiten betroffen, sie geht aber in 40 % mit halbseitigen Kopfschmerzen einher. Bei Cluster- Kopfschmerzen tritt der Schmerz um und hinter den Augen auf, der meist auf die Gegend des Hinterkopfes ausstrahlt. Die Migräne kann allerorts auf dem Kopf oder Gesicht Schmerz verursachen, es tut aber oft und typisch auf Gegend der Schläfe weh. Zahn-, Nebenhöhlen- und Augenerkrankungen verursachen frontal Kopfschmerzen, der Schmerz kann aber in den Hinterkopf, Hals und auch den Rücken ausstrahlen. Kopfschmerzen, die die parasellären Prozesse verursachen, sind ditemporal. Der Schmerz, der stark an die Gegend der Augen lokalisiert ist, kann auf augenärztlichem Ursprung hinweisen. Die Trigeminusneuralgie kann auf jeglichem Gebiet des Gesichts Schmerz verursachen. Die Prozesse der hinteren Schädelgrube verursachen meistens einen occipital lokalisierten Schmerz, bei raumfordernden Prozesse, die mit Dislokalisierung einhergehen, beklagen sich die Kranken über frontalen und auf dem Schädeldach lokalisierten Schmerz. Die raumfordernden Prozesse verursachen vor der größeren Dislokalisierung auf der Seite des Tumors, während die subduralen Blutungen auf der Seite der Schädigung in der Lokalisierung der Blutung überwiegend einen frontoparietalen Schmerz.

Hypophysentumor verursacht Schmerz auf dem Schädeldach. Subarachnoidealblutung tritt im typischen Fall mit Nackenschmerzen auf.

Das Schmerzmaximum der Spannungskopfschmerzen ist auf dem Occiput, Hals und auf den Schultern, oft ist aber auch der frontale Region betroffen. Meist ist der Spannungskopfschmerz zweiseitig, er kann aber auch halbseitig sein.

Krankheiten, die das Septum betroffen, können in den Schultern und dem Hals strahlende Schmerzen, während die Herz- Ischämie Schmerzen der occipitalen Region und des Kiefers verursachen.

2.3. Häufigkeit

Die Häufigkeit und das Muster des Auftretens von Kopfschmerzen tragen besonders zur Diagnose bei. Die episodischen Spannungskopfschmerzen treten monatlich weniger als 15mal auf, wenn wir sie als häufigerer chronischer Spannung diagnostisieren. Die tägliche Schwankung der Spannungskopfschmerzen kann auch typisch sein, der Schmerz ist in den Morgen- und Abendstunden ausgeprägter, nach dem Schlafengehen lässt er nach, und stört nur selten das Einschlafen.

Das Auftreten von Cluster- Kopfschmerzen kann auch saisonbedingt sein, die Perioden beginnen dann im Herbst und Frühling, und können auch 2-3 Monaten dauern. Während der Periode berichten die Kranken täglich über 2-6 Kopfschmerzen, die 30-120 Minuten dauern. Es kommt nicht selten vor, dass die Anfälle in der gleichen Zeitpunkt auftreten.

Das Muster des Auftretens von Kopfschmerzen kann bei der Wahl der nützlichen preventiven Strategie helfen: im Fall der menstruellen Migräne können zum Beispiel die in der prämenstruellen Zeit verwendeten nichtsteroidalen entzündungslindernden Medikamente effektiv sein. Die nächtlichen Anfälle der Cluster- Kopfschmerzen kann das Abend benutzte Ergot- Präparat verhindern.

Bei fast allen primären Kopfschmerzen kann man das Häufigkeitsmuster, das für den Kranken charakteristisch ist, entdecken. Ein solches Muster zeigen die Kopfschmerzen mit organischem Ursprung nicht. Es ist aber für die organischen Kopfschmerzen charakteristisch, dass ihre Häufigkeit und Ernsthaftigkeit mit der Zeit immer größer werden. In solchen Fällen sind die Grund klärenden diagnostischen Untersuchungen nötig. Bei schon lange Zeit bestehenden Kopfschmerzen ist es sinnvoll, dem Kranken zu befragen, ob er in der kopfschmerzfreien Zeiten oder zwischen der Anfälle beschwerdefrei ist. Bei der Antwort Ja kann man die schon lange Zeit bestehenden Kopfschmerzen gutartig betrachten.

2.4. Intensität

Die Intensität des Schmerzes ist für die einzelnen Typen charakteristisch. Man kann sie auf einer visuellen Analogskala oder verbalen Analogskala messen. Auf diesen Skalen klassifiziert der Kranke die Intensität seiner Kopfschmerzen von 0 bis 10. Man gibt 0, wenn man keine Schmerzen hat, eins, wenn der Schmerz nur einen minimalen Diskomfort verursacht, das Wert 5 zeigt starke intensive und das Wert 10 vernichtende Schmerzen. Das mit der Benutzung der Skala geführte Anfallstagebuch ist eine diagnostische Hilfe und ist auch für die objektivere Bewertung der Effektivität der Behandlungen geeignet. Die Migräne- Schmerzen sind stark (über 5), die Spannungsschmerzen sind gemäßigt, mild (zwischen 3 und 5). Cluster- Kopfschmerzen und Trigeminusneuralgie sind besonders intensive Schmerzen, die Kranken zeigen sie zwischen den Werten 8 und 10.

2.5. Schmerzcharakter

Kranken, die an Spannungskopfschmerzen leiden, beklagen sich über stumpfen Druckschmerzen, mit einem Kribbelgefühl auf dem Schädeldach. Häufige Beschreibungen sind: als wenn „ein Reifen um meinen Kopf wäre”, oder als wenn „etwas meinen Kopf von Außen nach Innen drängen würde”. Bei Cluster- Kopfschmerzen beklagt man sich über brennende, scharfe Schmerzen hinter den Augen. Bei organischen Kopfschmerzen erwähnt man oft einen pulsierenden Schmerz. Bei Neuralgien sprechen die Kranken fast immer über scharfe, messerstichartige, stromschlagartige, Flash- Schmerzen. Der Schmerz, der bei Subarachnoidalblutung auftritt, ist schlagartig, sehr stark („es ist der stärkste Kopfschmerz meines Lebens”), bildet sich besonders rasch aus und wird oft mit neurologischen Krankheitssignale begleitet. Bei organischen Kopfschmerzen beeinflusst den Schmerzcharakter bedeutend, von welcher Struktur der Schmerz ausgeht. Unser Körper beinhaltet Kopfschmerzrezeptoren in der größsten Dichte auf den Gehirnhäute. Es gibt mehrere Schmerzrezeptoren auch auf den intrakraniellen Arterien von dem Betreten gezählten 1-2 Zentimeter, in der Hirngewebe gibt es aber kein Sinnesorgan mehr, das für Transportierung des Schmerzes organisiert ist. Deswegen tun die Hirntumoren nur selten weh, bzw. sie verursachen nur dann Kopfschmerzen, wenn sie mit einer bedeutenden Dislokation einhergehen, oder wenn das Blut wegen seiner Hämorrhagie die Hirnhäute oder den Hirnkammer erreicht. Kopfschmerzen sind deswegen nur selten die ersten Symptome von Hirntumoren. Die Lage mit den Hirnmetastasen ist aber etwas anderes. Die kleine Metastase kann auch ein großes Ödem umgürten, das durch Kompression schmerzhaften Strukturen schon relativ früh Kopfschmerzen verursachen kann.

2.6. Verlauf

Die akuten, schlagartig auftretenden Kopfschmerzen haben meist einen organischen Ursprung, die Kopfschmerzen, die seit Jahren das gleiche Muster zeigen, sind wahrscheinlich gutartig.

2.7. Dauer von Kopfschmerzen

Die Migräne dauert typisch 4-72 Stunden, es kommt aber auch vor, dass sie nur 10-20 Minuten dauert, sie kann aber selten auch wochenlang dauern. Die Tumorkopfschmerzen können alltäglich vorkommen, ihre Intensität verändern sich aber während des Tages. Spannungskopfschmerzen können sogar Monaten, Jahren lang bestehen.

2.8. Prodrom

Das Prodrom ist für Migräne charakteristisch. 1-2 Tagen vor der Attacke können Verlangen nach Süßigkeiten, Stimmungswechsel, Unruhe, Hungergefühl auftreten.

2.9. Begleitsymptome

Die meisten Kopfschmerzen können neben den Schmerz auch sonstige Symptome begleiten, die die Kopfschmerzen verschärfen, sie können aber auch bei der Erkenntnis, bei der diagnostischen Einordnung des Typus helfen. Die Anwesenheit oder das Fehlen der Begleitsymptome kann auch ein diagnostisches Kriterium sein. Sie können den Kopfschmerzen vorangehen, während der Attacke auftauchen, aber auch danach auftreten. Begleitsymptome von Cluster- Kopfschmerzen sind Nasenverstopfung, tränende Augen, von Migräne Übelkeit, Erbrechen, Vermeiden von Licht, und von Spannungskopfschmerzen Steifheit der Muskulatur der Hals- Hinterkopf- Gegend.

  • gastrointestinale Störungen: Übelkeit, Erbrechen begleiten die Migräne am häufigsten, Erbrechen ohne Übelkeit in den Morgenstunden sind bei Kopfschmerzen typisch, die ein Hirntumor verursacht.

  • Polyurie: kommt fast ausschließlich nur in der Migräne vor.

  • Laune: bei Spannungskopfschmerzen ist die gespannte, irritable Persönlichkeit häufig, bei Migräne können sowohl Niedergeschlagenheit, als auch Aufheiterung vorkommen.

  • neurologisches Symptom: weist auf einem intrakranialen Prozess hin, das neurologische Symptom kann aber auch Teil der Migräneattacke sein.

  • visuelle Symptome: die visuellen Symptome dauern bei Migräne nicht länger als 1 Stunde und sie gehen im Allgemeinen der Attacke voraus. Hemianopsie kann neben der Migräne das Hirntumor genauso, wie das zerebrovaskuläres Geschehen oder dwe epileptische Anfall verursachen. Die Trennung verursacht meist bei der ersten Attacke Schwierigkeiten.

  • Schwindel: fast alle Arten von Kopfschmerzen können sowohl der systematische (vertigo) als auch der unsystemische Schwindel (dizziness) begleiten. Das migränische Vertigo ist einer der häufigsten Gründe des Schwindels, es ist aber gleichzeitig auch ein Schwindel mit zentralem Ursprung. Bei Spannungs- und posttraumatischen Kopfschmerzen kommt der Schwindel, der auf Kopfbewegung auftritt, häufig vor. Es soll aber bemerkt sein, dass im Fall der Krankheiten (Meniere- Krankheit, BPPV, auf vertebrobasilärem Gebiet entwicklender Schlaganfall), die mit schlagartig auftretendem Schwindel einhergehen, kommt es häufig vor, dass (nicht direkt migränische) Kopfschmerzen Begleitsymptome sind.

2.10. Auslösende Faktoren

Wir kennen zahlreiche Migräne auslösende Faktoren. Diese können sowohl äußere, als auch innere Faktoren sein: blinkendes Licht, fetthaltige Speisen, Zitrusfrüchte, Kaffee, Kakao, Koffeinentziehung, wenig oder viel Schlaf, Medikamente, Alkohol, anstrengende Bewegung, Stress, Menstruation, Orgasmus. In der Schwangerschaft verbessert sich die Migräne, es kann aber in manchen Fällen vorkommen, dass sie sich zu dieser Zeit verschlechtert. Trauma kann sowohl Grund, aber auch Trigger von Kopfschmerzen sein.

2.11. Faktoren, die die Verbesserung fördern

Diejenigen, die an Migräne leiden, mögen in einem dunklen, stillen Zimmer bewegungslos zu liegen, weil dieser Zustand ihre Schmerzen lindert. Für die Migräneattacke kann es charakteristisch sein, dass der Schmerz nach dem Schlaf total verschwindet. Auch die temporale Kompression des Arteria Superficialis verursacht oft eine Linderung. Die unbewussten Massagen, Reibung dieses Aders macht auch diejenigen, die ihre migränische Kopfschmerzen verkleiden möchten, eindeutig erkennbar. Das plötzliche Aufsetzen oder Aufstehen lindert vorübergehend den migränischen Schmerz, das Hinunterbeugen, der Lauf auf Treppen verschlechtert ihn. Die Kopfschmerzen, die ein Hirntumor verursacht, können stehend schlechter sein, liegend milder werden. Während der Clusterattacke ist das Benehmen des Kranken besonders typisch, er geht auf und ab, führt eine Schaukelbewegung, legt sich fast nie nieder. Dieses Benehmen kann man meist bei Cluster- Kopfschmerzen wahrnehmen.

2.12. Familiäre Anamnese

Bei mehr als die Hälfte der migränischen Kranken kann man unter den Eltern migränische finden. Bei Cluster- Kopfschmerzen kann man keine familiäre Häufung wahrnehmen. Die Spannungskopfschmerzen zeigen in 1/3 der Fälle ein familiäres Vorkommen.

2.13. Neurologische und physikalische Untersuchung

Das Ziel der physikalischen Untersuchung ist die Suche, bzw. der Ausschluss des organischen Ursprungs oder der systemische Gründe der Kopfschmerzen. Mit neurologischen Untersuchungen kann man die Kopfschmerzen identifizieren, die infolge einer nervensystemischen Krankheit auftreten. Es ist wichtig zu betonen, dass bei primären Kopfschmerzen weder neurologische noch physikalische Untersuchungsabweichungen zu finden sind, die die Kopfschmerzen erklären. Man soll aber die Tatsache ebenso nicht aus den Augen lassen, dass der Kopfschmerz auch im Fall des negativen neurologischen Status Folge eines organischen oder eines Vorgangs sein kann, der sich innerhalb des Schädels befindet. Man soll also die Regel nicht aus den Augen lassen, dass nicht jede Krankheit, die innerhalb des Schädels vorkommt, unbedingt ein nervensystemisches Symptom verursacht.

3. Kopfschmerzen, die dringende Versorgung beanspuchen

  1. Wenn der neue Kopfschmerz das Symptom einer akuten systemischen Krankheit ist.

    Die Grundlage der Diagnose ist die Bestimmung der Beziehung zwischen identifizierter Krankheit und Kopfschmerz. Die Behandlung basiert auf die Behandlung der Krankheit, die den Kopfschmerz verursacht.

  2. Im Fall des Kopfschmerzes, der „der schlimmste meines Lebens” ist

    Unabhängig davon, ob vor dem plötzlich auftretenden besonders starken Kopfschmerz wiederkehrende Kopfschmerzen gab oder nicht. Im Allgemeinen begleiten ihn neurologische Symptome, Übelkeit, Erbrechen, manchmal fokale neurologische Symptome.

  3. Im Fall des „letzter Tropfen im Glas” – Kopfschmerzes

    Wenn der chronischer Kopfschmerz unerträglich wird, oder auf die Medikamente nicht reagiert, die früher wirksamen waren.

Ein primärer Aspekt im Fall von Kopfschmerzen ist die Entscheidung, ob der Schmerz die Folge einer primären Kopfschmerz-, oder einer organischen Krankheit ist.

Nervensystemische bzw. sonstige systemische Krankheiten soll man in folgenden Fällen im Hintergrund des Kopfschmerzes suchen:

Warnzeichen bei Kopfschmerzen

  1. Im Fall des Auftretens von neuen Kopfschmerzen, wenn der Kranke über 50 ist

  2. Plötzlich auftretender starker („blitzschlagartiger”) Kopschmerz in jedem Lebensalter

  3. Subakut beginnende Kopfschmerzen, die eine allmähliche Verschlechterung zeigen (progressive Kopfschmerzen)

  4. Den Kopfschmerz begleiten Fieber, Übelkeit, Erbrechen, die man als Symptom von anderen systemischen Krankheiten nicht erklären kann

  5. jedes fokale neurologische Symptom, Bewusstseins-, Verhaltensstörung, Papillenödem, gebundener Hinterkopf, Lese-, Denk- oder Schreibschwierigkeit, die beim Auftreten von Kopfschmerzen vorkommen.

  6. Wenn es keine eindeutige Erklärung für den Kopfschmerzen gibt und man kann ihn mit primärer Kopfschmerz auch nicht erklären

  7. Ein neuer Kopfschmerz bei einem Patienten, der geheilt ist oder zurzeit an einer Tumorkrankheit oder an einer Krankheit leidet, die Immunsupression verursacht

  8. Wenn der Kopfschmerz durch die Haltung provoziert oder beeinflusst wird

  9. Kopfschmerz, der auf die Behandlung nicht reagiert

  10. Das gemeinsame Vorkommen von Kopfschmerz und Epilepsie- Anfall

  11. Neuer „alltäglicher” Kopfschmerz

  12. Kopfschmerzen immer auf der gleichen Seite

In den obigen Fällen sollen wir bei den Kranken so schnell wie möglich Untersuchungen durchführen, weil der organische Ursprung des Kopfschmerzes im Hintergrund von solchen Fällen mit einer größeren Wahrscheinlichkeit vorausgesetzt wird.

Den größten Teil der Kopfschmerzenkrankheiten kann man mit Anamnese, physikalischer und neurologischer Untersuchung mit Sicherheit diagnostisieren, die Durchführung von weiteren ergänzenden Instrumentaluntersuchungen ist nicht nötig. Wenn man aber eindeutig darüber nicht entscheiden kann, ob wir einem primären oder sekundärem Kopschmerz gegenüberstehen, führen wir zur Differenzialdiagnose Instrumentaluntersuchungen durch. Im folgenden Teil werden wir die Indikationen und Werte der im Fall von Kopfschmerzen anwendbaren diagnostischen Verfahren erörtern. Sowohl der Patient, als auch der Arzt haben zur Durchführung der bei Kopfschmerzen durchgeführten diagnostischen Test eine große Motivation: es bedeutet von der Seite des Patienten eine große Befriedigung, wenn irgendeine Untersuchung, aber überwiegend eine Bildgebungsuntersuchung gemacht wird. Dies sagen die Kranken oft auch aus. Wenn der Arzt wenig Zeit für die Befragung hat, wird die Untersuchung mit dem negativen Bildgebungsergebnis beenden. Das Ziel der wegen Kopfschmerzen gebotenenen Konsilien ist – ausgesprochen, nicht ausgesprochen – die Indukation der Bildgebungsuntersuchung. Die immer weiter erstreckende „defensive Medizin” erwartet die Bestätigung oder den Ausschluss der organischen Krankheit von dem wegen Kopfschmerzen gebotenen neurologischen Konsilium.

Auch die Schädel-CT- Untersuchung ist eine empfindliche Untersuchung für die Klärung des organischen Ursprungs von Kopfschmerzen, aber im Fall des Wahls von einer CT- Untersuchung (gegenüber der MRT) soll man damit im Klare sein, welche die Krankheiten sind, die die CT- Untersuchung nicht, oder nicht immer detektiert. Diese sind die Folgenden:

  • Vaskuläre Krankheiten: Aneurysmen, AV- Malformationen der Schädelgrube, Karotis, Vertebralisdissektion, Venenthrombose, Vaskulitis, subdurale und epidurale Hämatome

  • Neoplasien:primäre Tumore, Meningitis Carcinomatosa, Hypophysentumore, Hämorrhagien

  • Zervikale Prozesse:Chiari- Malformation, Hinterhauptsloch- Tumore

  • Infektionen:Sinusitis, szinuszitisek, Meningiencephalitis, Pyozephalus

Trotz des höheren Preises bevorzugen wir die MRT- Untersuchungen bei der Untersuchung der im Hintergrund des Kopfschmerzes gesuchten organischen Krankheit. Für die MRT- Untersuchung spricht auch die Tatsache, dass sie mit Strahlenbelastung nicht einhergeht. Wenn wir den Kranken, der an Kopfschmerzen leidet, eine MRT- Untersuchung machen, lohnt es sich ihn darauf aufmerksam zu machen, dass im Fall des Spannungs-, und noch häufiger des migränischen Kopfschmerzes auf den Aufnahmen T2- hyperintense Herde vorkommen können. Die Bedeutung dieser Herde hat in den meisten Fällen keine klinische Relevanz. Es kommt zu dieser Zeit häufig vor, dass der Radiologe, der die Aufnahmen der Befunde macht, die erwähnten Mutationen als Herde beschreibt, die für multiplex Schäden oder für Multiple Sklerose charakteristisch sind, er verursacht damit zahlreiche Komplikationen sowohl dem Kranken als auch dem Arzt.

Elektroenzephalographie (EEG):

Die EEG- Untersuchung leistet nur wenig Hilfe bei der Diagnosestellung des Kopfschmerzes. In der Diagnose der intrakranialen Tumorkrankheiten ist das Bildgebungsverfahren eine adäquate Untersuchung.

Lumbalpunktion

Mit Hilfe der Liquor- Untersuchung kann man die Meningitis, Enzephalitis, Meningeosis Carcinomatosa oder Lymphomatose, Subarachnoidalblutung, hoher oder niedriger Liquordruck verursachten Kopfschmerzen diagnostisieren. Die Vorausssetzung der Punktion ist, dass die Thrombozytenzahl im Serum größer als 50.000 sein soll. Die Häufigkeit der postpunktionellen Kopfschmerzen kann man nach dem Eingriff auf 30 % stellen, dies beeinflusst aber in bedeutendem Maß die Größe, Qualität der Spinalkanüle.

Labortests:

Im Fall von Kopfschmerzen ist im Allgemeinen die Durchführung von Labortests nicht nötig, weil sie meist keine Hilfe bei der Diagnosestellung geben. Die Bestimmung von Senkung, CRP können bei Arteriitis Temporalis, von ANA, Rhesusfaktor, LA beim Verdacht von autoimmunen Krankheiten (vor allem im Fall des Lupus), von Antikardiolipin- Antikörper bei alltäglichen Kopfschmerzen, die auf die Behandlung nicht reagieren, die Gerinnungstests, die TSH- Bestimmung, eventuell die Bestimmung des Niveaus von Medikamenten, die man zur Vorbeugung der Kopfschmerzen verwendet bei hinausgehenden Auren, in solchen Fällen berechtigt sein, wenn anhand der Symptomen der Verdacht der Systemkrankheit auftreten würde und wir uns trotzdem zu Laboruntersuchungen entscheiden.

4. Selbstständige Kopfschmerzsyndrome

Im weiteren Teil des Kapitels werden die selbstständigen Kopfschmerzkrankheiten, anders gesagt, die primären Kopfschmerzsyndromen bekannt gemacht.

4.1. Migräne

4.1.1. Klinikum

Der Prävalenz der Migräne ändert sich besonders in den verschiedenen Bekanntmachungen, unabhängig davon, wie man die demographischen Daten, Migräne und Personen, die im Study teilnehmen, definiert. Weil sich der Prävalenz der Migräne mit dem Alter, der Rasse, dem geographischen und sozioökonomischen Status besonders ändert, kann es eine signifikante Abweichung in den verschiedenen Untersuchungen geben.

Die Migräne betrifft 8-12 % der Bevölkerung. Die einzellen Anfälle dauern ca. in der Hälfte der Fällen bis 24 Stunden, oder noch weniger. Es ist charakteristisch, dass die völlige Schmerzlosigkeit nach dem Schlaf auftritt. Die Häufigkeit der Migräneattacke zeigt auch eine bedeutende Wechselhaftigkeit. Es gibt Einige, die jährlich nur 1-2 Übelkeit haben, es kommt aber auch vor, dass jemand wöchentlich auch mehrere Anfälle erlebt.

Der migränische Schmerz ist typisch pochend, pulsierend, krampfhaft, mehr als in der Hälfte der Fälle halbseitig. Den Kopfschmerz begleiten Übelkeit, Brechreiz, seltener Erbrechen. Das Licht und die Töne stören den Kranken während der Migräneattacke. Sie aufhalten sich lieber in einem verdunkelten und ruhigen Raum. Für den migränischen Schmerz ist es charakteristisch, dass sich der Schmerz auf physischer Aktivität steigert, wie zum Beispiel Hinunterbeugung oder Treppensteigen. Bei weniger als ¾ von denjenigen, die an Migräne leiden, kommt das Symptom der Aura vor, aber nicht bei jeder Kopfschmerzattacke. Die Symptome der Aura sind in mehr als 90 % der Fälle visuell. Für sie ist die Wahrnehmung von strahlenden Flimmer, das Auftreten von Skotomen, die Wahrnehmung der blinkenden Zick-Zack-Linie charakteristisch. Seltener werden die Anfälle durch Eingeschlafensein und Sprachstörungen eingeführt. Der „spreading depression” entsprechend kann sich die visuelle Aura auf den verschiedenen sensorischen und motorischen kortikalen Bereichen ausbreiten, deshalb können nach der visuellen Aura Taubheit der Hände, danach des Gesichts, später auch Sprachstörung oder Schwäche der Gliedmaßen vorkommen. Im typischen Fall dauern die Symptomen der Aura bis 10-20 Minuten.

Wenn der Aura zuerst auftritt, wird sie oft mit einer typischen Beklemmung begleitet. Die neurologische Bedeutung der Aura gibt ihre abweichende Diagnose. Epileptische Übelkeit, transitorische ischämische Attacke, Amaurosis fugax, Stroke kommen als abtrennbare Krankheiten zur Sprache. Die häufigsten Symptome, die mit Migräne einhergehen, sind der Brechreiz und das Erbrechen. Der Brechreiz geht in mehr als 90 %, das Erbrechen in 70 % mit den migränischen Anfälle einher. Phono- und Photophobie begleiten die Migräneanfälle in einer 80-90 prozentiger Häufigkeit.

4.1.2. Klinische Phasen der Migräne

Das Auftreten der akuten Migräneanfälle hängen von der individuellen Empfindlichkeit für Migräne ab. Je niedriger diese Grenze ist, desto häufiger sind die Anfälle. Die einzelnen Anfälle werden durch innere oder äußere peristatische provozierende Faktoren aktiviert, oder werden durch die Gesamtheit von diesen Faktoren generiert. Das Beginn der migränischen Kopfschmerzenanfälle charakterisieren bei den meisten Kranken im Allgemeinen vor 24 Stunden vor dem Anfall vegetative oder affektive Symptome. Diese Phase nennt man Prodromi. Es lohnt sich, dies mit der Aura nicht zu verwechseln. In der Aura- Phase existieren fokale neurologische Symptome, maximal 1 Stunde lang. Die Symptome sind visuell, sensorisch, können aus Sprachstörungen bestehen, sie können aber auch Hirnrindensymptome sein. Typisch nach dem Aufhören der Aura- Symptomen beginnt der migränische Kopfschmerz, der im Allgemeinen einseitig, pochend ist, mit Brechreiz, Erbrechen, Phonophobie und Photophobie begleitet wird. Ohne Behandlung dauert der Kopfschmerz 24, selten auch 72 Stunden. Nach dem Aufhören des Kopfschmerzes beginnt die nächste Phase, die sog. Rückbildungsphase. In dieser Periode erfolgt oft ein tiefer Schlaf. 24 Stunden nach dem Aufhören des spontanen pochenden Schmerzes erfahren mehrere Kranken Müdigkeit, vorübergehende Wiederkehr des Kopfschmerzes – auf dem gleichen Gebiet, wo früher er Kopfschmerzen hatte - auf Sekunden, oder Minuten, besonders dann, wenn er hustet, plötzliche Kopfbewegungen oder Valsalva- Manöver macht. Diese Phase nennt man oft als Phase von „Migräne- Kater”.

Die Forschungen, die die Migräne- Mechanismen untersuchen, gruppieren sich um drei Fragen:

  1. die erste, in der die Empfindlichkeit für Migräne geforscht wird: welche sind die äußeren- inneren Faktoren, die zu Anfällen und zu deren Generalisierung führen.

  2. Frage der Aktivation des trigeminalen zervikalen Schmerzsystems.

  3. Welche sind die Möglichkeiten der Modulation innerhalb des Zentralnervensystems der Schmerz verursachenden Aktivation?

Der genetische Hintergrund der Vererbung der Migräne ist besonders komplex, Zwillingsuntersuchungen haben aber eindeutig bewiesen, dass die Migräne eine familiäre Vererbung der Migräne zeigt. Molekulargenetische Beweise gibt es dafür, dass die auf dem Chromosom 19 identifizierte Mutation des spannungsabhängigen Kalzium-Kanals für ca. 50 % der familiären hemiplegischen Migräne verantwortlich ist (FHM1). Daneben zeigt das Gen ATT1A2, das die Untereinheit Alfa2 des Natrium- Kalzium- Kanals kodiert, eine Beziehung zum Typ 2 der familiären hemiplegischen Migräne und kann mit dem Chromosom 1Q 23 verbunden werden. Im FHM3 kommt die Mutation auf dem Chromosom 2Q24 im Gen SCN1A zustande, das die Untereinheit 1 des spannungsabhängigen Na (Nav 1.1)- Ionkanals kodiert. Weitere Untersuchungen haben bewiesen, dass das Gen des Rezeptors D2 ebenso eine Rolle in der Entstehung der Migräne spielen kann.

Die auf dem Chromosom 19 eintreffende Mutation der spannungsabhängigen Kalzium- Kanäle ist für die familiären hemiplegischen Migräne und den Typ 2 der episodischen Ataxie verantwortlich. Die Entdeckung dieses Zusammenhangs trägt zum Verständnis der Patophysiologie der Migräne bei. Die neuralen Kalzium- Kanäle mediieren oder fördern die Freisetzung des Serotonins (5-HT) im Mittelhirn. Die Schädigung, oder Disfunktion dieser Kanäle kann durch die Serotonin- Freisetzung beeinflusst auf die Entstehung der Migräne prädisponieren, oder den Mechanismus, der die Entstehung der Migräne aufhört, beschädigen. Auf die mögliche Rolle der Interaktionen der Magnesium- und Kalzium- Kanäle weisen die Beobachtungen hin, dass man Magnesium- Mangel während der Migräneattacke in der Hinrrinde beobachten kann, bzw., dass die Entstehung der „spreading depression”, die die Migräne- Aura startet, auch mit der Funtion der Kalzium- Kanäle verbunden werden kann.

Das Phänomen der spreading depression ist ein universales Phänomen. Leo bewies, dass jedes toxische oder mechanisch beschädigende Material, das die Rinde betrifft, eine bedeutende Reduzierung der Blutdurchströmung des Gebiets, auf einem ca. 1 cm2 großen Gebiet zustande bringt. Dieser in seinem Blutkreislauf deprimierten Gebiet beginnt dann mit einer Geschwindigkeit von 3-6 Mm/Min zu wandern. Während der spreading depression besteht bewiesen eine Oligämie der Hirnrinde, die die zerebralen Blutströmungsuntersuchungen bewiesen haben. Mit funktionellen MRT- Untersuchungen hat man ferner bewiesen, dass die induzierte und spontane Migräne- Aura mit Ischämie nicht proviziert werden kann, sie zeigt aber im Gegensatz einen Zusammenhang mit dem Entladen der Neuronen und mit den zellulären Elementen, die mit dem Entladen zusammenhängen, die für die spreading depression der Hirnrinde verantwortlich sind. Die vaskulären Veränderungen folgen die visuellen Aura. Es wird vorausgesetzt, dass der Kranke, der eine visuelle Aura hat, die visuellen und sensorischen Symptome in der gleichen Zeitpunkt eine trigeminal zervikale nozizeptive neurale Aktivation provozieren.

4.1.3. Behandlung der Migräne

Die effektive Migräne- Behandlung basiert auf die exakte Diagnose. Die Migräne zeigt eine bedeutende Wechselhaftigkeit in der Frequenz, Schwere und auf die Lebensqualität des Kranken geübten Wirkung. Die Behandlung soll man aber nicht nur auf die Diagnose stützen, sondern auch die Erwartungen des Kranken sind im Zusammenhang mit der Therapie wichtig. Man soll in erster Linie die unangenehmsten oder störendsten Symptome auf entsprechender Weise behandeln. In der Behandlung soll man auch mehrere solche Begleitkrankheiten in Acht ziehen, die die Qualität der wählenden medikamentösen Behandlung bestimmen können. Solche sind die kardiovaskulären Krankheiten, psychiatrischen Krankheiten, z. B. Depression, neurologischen Krankheiten (Epilepsie), gastrointestinale Erkrankung, das Asthma. Der größte Teil der menstruellen Migräne verbesserte sich während der Schwangerschaft. Es ist hier wichtig zu erwähnen, dass das Paracetamol das einzige schmerzlindernde Medikament ist, das keine teratogene Wirkung hat, so kann man es mit Sicherheit auch im Fall der Schwangerschaft gegen migränischen Anfällen verwenden.

4.1.4. Pharmakotherapie, medikamentöse Behandlung

Die medikamentöse Behandlung der Migräne kann eine akute oder präventive Behandlung sein. Im Fall der häufigen Anfällen können wir bei den Kranken beide anwenden. Das Ziel der akuten Behandlung ist, dass sie den schmerzhaften Anfall je früher, gemäß der Möglichkeiten innerhalb von zwei Stunden auflöst und die Entstehung einer eventuellen neuen Attacke vorbeugt. Das Ziel der präventiven Therapie ist die Frequenz und Schwere der Kopfschmerzenanfälle zu reduzieren, ferner die vorkommenen Anfälle leichter behandelbar zu machen. Es lohnt sich eine akute Behandlung nicht mehr als im Fall von 4-6 Anfälle per Monat zu verwenden. Die Einstellung der präventiven Behandlung ist in dem Fall zweckmäßig, wenn der migränische Schmerz insgesamt länger als 72 Stunden per Monat dauert. Das Ziel der präventiven Behandlung ist die Häufigkeit, Dauer, Stärke des migränischen Schmerzes zu reduzieren, die Lebensqualität des Migränekranken zu erhöhen, verbessern. Jedes Mal, bevor wir einer gebärfähigen migränischen Frau eine Behandlung einstellen, sollen wir die Möglichkeiten einer eventuellen Schwangerschaft, bzw. die Anwendung des entsprechenden Verhütungsmittels versorgen. Die Einleitung der Migräneprophylaxe soll man in den folgenden Fällen in Betracht ziehen:

  1. wenn die Migräne monatlich mindestens dreimal vorkommt

  2. wenn die Dauer einer Attacke die 48 Stunden überschreitet

  3. wenn die Stärke des Kopfschmerzes besonders schwierig ist

  4. in dem Fall, wenn die einzelnen migränischen Anfälle nicht gut behandelbar sind

  5. wenn die Kopfschmerzenanfälle nach einer langen Auraperiode vorkommen

  6. in dem Fall, wenn das Ergebnis der akuten Behandlung der Migräne unbefriedigend ist, oder mit unerwarteten Nebenwirkungen einhergeht.

In den Folgenden zählen wir die präventiven Behandlungen auf, die über Evidenz verfügen:

  1. Alle non- selektiven Betablocker sind effektive präventive Präparate der Migräne. Die meisten Untersuchungen führt man mit Propanolol, seine Nebenwirkungen sind Schwindel, Müdigkeit, Hypothonie, Schlafstörung, Bronchospasmus, Bradycardie, Hypoglykämie und Impotenz. Relative Kontraindikation sind AV- Block, Diabetes, Depression.

  2. Flunarisin und Verapamil (Kalziumkanal- Antigonisten) Flunarisin hat keine blutdrucksenkende Wirkung, aber neben seiner Verwendung kommt oft Gewichtszunahme vor, daneben kann er noch Müdigkeit, Schläfrigkeit, Depression provozieren. Er kann selten auch Tremor und Hyperkinese verursachen. Seine Dosierung bedeutet bei Dystonie und Depression eine absolute, bei familiärer Parkinsonscher- Krankheit eine relative Kontraindikation.

  3. Valproat, Topiramat (Antiepileptika) Neben Valproat können Müdigkeit, Schwindel, Tremor, Effloreszenz, Haarausfall, Gewichtszunahme, seltener Erhöhung der Leber- Enzyme auftreten. In der Schwangerschaft ist er besonders kontraindiziert, auch im Alkoholismus und polyzistischen Ovarialsyndrom. Im Fall der Anwendung von Topiramat können sich neben Müdigkeit kognitive Störungen, Gewichtsverlust, Parästhesien herausbilden, viele berichten über die Veränderung der Geschmäcke, er kann auch psychische Veränderungen verursachen, selten kann er auch eine Glaukom verursachende Wirkung haben.

Man schlägt ferner für die prophylaktische Behandlung der Migräne Clonidin, Diuretika, Hormonpräparate, Lamotrigin, Lithium, Neuroleptika, Reserpin nicht vor. Das autogene Training, die Injektionsbehandlung von Kopf und Hals, homeopathischen Behandlungen, magnetischen Behandlungen, Massage, Sauerstoff- Inhalation oder hyperbare Therapie haben die migränische Kopfschmerzen ohne Wirkung gelassen.

4.1.5. Akute Behandlung der Migräneattacke

Die Behandlung der akuten Migräneattacke kann spezifisch und non-spezifisch sein. Im Fall der akuten Migräneanfällen soll man zuerst die einfachen schmerzlindernden Medikamente, die nicht-steroidalen entzündungshemmenden Mittel (NSAID) und die Acetylsalicylsäure (ASS) wählen. Diese Medikamente wirken durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese und können auf die periphärischen Rezeptoren, bwz. auf die Freisetzung von Entzündungsmediatoren eine Wirkung haben. Die ASS blockiert vermutlich auch die neurogene Plasmaprotein- Extravasation, ferner kann sie auch eine zentrale Wirkung haben, blockiert die zentrale Verbreitung der trigeminalen Nozizeptoren. Mehrere Kontrolluntersuchungen gibt es in Bezug darauf, dass die ASS genauso wirksam in der Behandlung der Migäneattacke sein kann, als die Triptane. Es gibt ferner Studien dafür, dass in der Behandlung der Migräneattacke auch Paracetamol (Acetamaminophen) ASS, Ibuprofen, Naproxen, Tolfenamid, Diclofenac effektiv sind. Die einfachen schmerzlindernden Medikamenten kann man ferner noch mit Koffein oder Übelkeit lindernden Medikamenten kombinieren. Letztere reduzieren gut die während der Migräneattacke oft entstehende Magenatonie, damit helfen sie die wirksamere Absorption des schmerzlindernden Mittels. Die Effektivität der akut verwendeten Mitteln beeinflusst auch, in welcher Schmerzphase sie gegeben werden. Je früher das Medikament gegeben wird, desto effektiver kann es sein. Ergotamin und Dihydroergotamin stehen in mehreren Ländern sowohl in oraler als auch in parenteraler Form für die Behandlung der Migräneanfälle zur Verfügung. Bei Triptanen sind sie weniger effektive Behandlungen, und bei ihrer Verwendung soll man mit ihren gefäßverengenden Nebenwirkungen und mit der Entstehung der Sucht ernsthaft rechnen.

4.1.6. Triptane

Alle Serotonin 5-HT1B’D- Rezeptoragonisten entfalten ihre Wirkung auf die 5-HT1B’- Rezeptoren, die auf die Wände der extrakraniellen Gefäße zu finden sind. Die antagonistische Wirkung verursacht die Vasokonstruktion der Arterien, die man am meisten auf den zerebralen, duralen und weniger auf den koronaren und pheripherischen Adern wahrnehmen kann.

Die steigernde CGRP- Konzentration in der Drosselvene, die man während der Forschungen der Migräneanfälle erkannt hat, wird mit Hilfe der Sumatriptan- Injektion reduziert. Sumatriptan war das erste und wurde dadurch zu dem sog. klassischen Triptan. In den Medikamentenversuchen werden die neuen Triptane mit der Wirksamkeit des Sumatriptans verglichen. Eine Stunde nach der Einnahme des Sumatriptans erfolgt bei 30-40 % der Kranken eine bedeutende Schmerzreduktion, nach 2 Stunden bei 50-70 % der Kranken. Übelkeit, Erbrechen, Phono-, Photophobie, die die Migräne begleiten, hören auf der Wirkung der medikamentösen Behandlung ebenso auf. Mit der Behandlung mit Triptanen ist die Wiederkehr der Kopfschmerzen das größte Problem, die bei 20-40 % der Kranken vorkommt. In diesen Fällen kann man voraussetzten, dass die Triptane die migränischen Symptome verbessern, sie sind aber dazu nicht fähig, dass sie den Migräne- Generator im Gehirnstamm ausschalten. Die Kombination von Triptane und NSAID- Medikamente kann vielleicht die Häufigkeit der Wiederkehr von migränischen Anfälle reduzieren. Eine andere Komplikation der Anwendung von Triptanen ist, dass im Fall von einer häufigen Anwendung Drog induzierte Kopfschmerzen entstehen können.

Die meist verwendeten Triptane: Sumatriptan, das man auch parenteral geben kann, Amitriptan (2,5 und 5 Mg Tabletten sind im Verkauf), Naratriptan (2,5 Mg, weniger effektiv, als das Sumatriptan), Rizatriptan (ist in einer Dosis von 5 und 10 Mg erreichbar), Eletriptan (40 und 80 Mg), das fast ebenso effektiv ist, oder noch effektiver, als das Sumatriptan. Nebenwirkungen von Triptanen sind Müdigkeit, Schwindel, Schwäche, Schmerzen im Hals, Beruhigung, Schmerzen in der Brust. Bei der parenteralen Anwendung des Sumatripans kommen diese Symptome mit einer 40 %-iger Häufigkeit vor, Taubheit, Schwindel, Spannungsgefühl können auftreten. Man kann für die akute Behandlung der Migräne auch Antiemetika verwenden, in Ungarn sind Domperidon und Metoclopramid erreichbar. Ihre Effektivität liegt darin, dass sie die Magenatromie, die man während der Migräneattacke wahrnehmen kann, stillegen. Dadurch kann sich die Migräneattacke besonders verbessern, bwz. auch die Effektivität von sonstigen Analgetika in einer Kombinationsbehandlung mit ihrer Anwendung wirksamer sein kann.

4.2. Cluster-Kopfschmerzen

Cluster- Kopfschmerz ist ein relativ seltener, besonders schwieriger, episodischer primärer Kopfschmerz, den man vor ca. 300 Jahren erkannt hatte. Die Kranken sind oft Raucher, es gibt aber keine kausale Zusammenhang mit dem Rauchen. Laut der IHS- Klassifikation kann man die Diagnose durch die Episodenartigkeit und klinischen Symptome feststellen. Er geht im Allgemeinen mit autonomen Symptomen einher, wie Tränenfluss, Stockschnupfen, konjunktivale Injektion, vollständiges oder partielles Horner- Syndrom. Die Anfälle dauern zwischen 15 Minuten bis 3 Stunden, die Frequenz der Anfälle ist besonders unterschiedlich, von einer 1/Tag bis 8/Tag- Frequenz. Die meisten Kranken sind während des Cluster- Kopfschmerzes innerlich sehr erregt, sie gehen auf und ab, es fällt ihnen schwer, an der gleichen Stelle zu bleiben. Im Gegensatz zu den Migränekranken, die lieber bewegungslos liegen. Die Benennung „cluster” (Weintraube) bekam er wegen der in bestimmten Perioden, Gruppen vorkommenden Art. Die Anfälle, Anfallsperioden dauern von 6 Wochen bis Monaten. Diese Perioden nennt man episodische Clusterkopfschmerzperioden. In den Fällen, wenn die Perioden durch kopfschmerzlosen Zeiten nicht unterbrochen werden oder die Periode dauert weniger als ein Monat – solche sind 10-15 % der Fälle -, spricht man über einen chronischen Cluster- Kopfschmerz. Die Behandlung der chronischen Fälle bedeutet eine Herausforderung, denn sie widerstehen oft den gewöhnlichen, einfachen Behandlungen. Die Prävalenz des Cluster- Kopfschmerzes ist 0,1 %. Er kommt im dritten- vierten Jahrzehnt vor, bei Männer drei-viermal öfter, als bei Frauen. Die familiäre Häufung kommt besonders selten vor. Die Kranken sind in der anfallsfreien Periode beschwerdefrei, zu dieser Zeit kann man bei ihnen Kopfschmerzen auch nicht provozieren. In der Kopfschmerzperiode oder in der chronischen Form können Alkohol oder Nitrate innerhalb von wenigen Minuten eine Kopfschmerzattacke provozieren. Die mit Remission einhergehenden Perioden können manchmal auch mehrere Jahre dauern, aber ca. 10 % der episodischen Cluster- Kopfschmerzen können in den chronischen Cluster- Kopfschmerz übergehen.

4.2.1. Therapie

Den Cluster- Kopfschmerz hält man ungerecht für vasculären Kopschmerz, der die Folge des Entzündungsprozesses von Cavernosus Sinus sein kann. Die Periodizität der Attacken in Acht gezogen kann das Schmerzsyndrom nur mit einem vasogenen Ursprung nicht erklärt sein. Mit MR- volumetrischer Untersuchung hat man die Volumenreduktion der posterioren grauen Substanz von Hypothalamus, mit PET- Untersuchung ihre Funktionsveränderung gezeigt. Danach, dass in der Migräne, ebenso wie im Cluster- Kopfschmerz eine trigemino- vaskuläre Aktivation zu sehen ist, wurde erwartet, dass die akuten Therapien in beiden Kopfschmerztypen gleich so wirksam werden. Jedoch aber, weil der Ausgang von beiden Kopfschmerzen von unterschiedlichen Hirnregionen stammt, unterscheidet sich die Präventionstherapie bedeutend in den beiden Fällen, wie wir es sehen werden. Die klinischen Erfahrungen bestätigen die theoretischen Vorstellungen: die Triptane sind in beiden Kopfschmerzattacken als akute Behandlung effektiv, die präventive Medikation unterscheidet sich aber in beiden Kopfschmerzentypen. Im Cluster- Kopfschmerz, im Gegensatz zur Migräne, steht die Präventionstherapie gegenüber der Attackenbehandlung im Vordergrund. Aber auch im Cluster-Kopfschmerz verwenden wir Attackenmedikation. Bei Anfällen braucht man schnell wirkende Medikamente, deshalb kommen die oral verwendeten Medikamenten wegen ihrer langsamen Absorption nicht zur Sprache. Für die akute Behandlung der Cluster- Attacken sind die Triptane Subcutan, Sumatriptan in einer Dosis von 6 Mg der beste Wahl. Sie haben eine schnelle Wirkung und lindern den Kopfschmerz in einigen Minuten. Täglich zweimal eingenommen kann der Kranke sie ohne bedeutender Gefahr auch langfristig benutzen. Seine 100 prozentige Sauerstoffinhalation mit einer Dosis von 7-12 Liter/Minute lindert den Schmerz schnell und besonders effektiv in den meisten Cluster- Kopfschmerzen. Man soll ständig bis 15-20 Minuten ohne Abnahme der Maske inhallieren.

4.2.2. Präventionstherapie

Man soll ein solches präventives Medikament verwenden, das die Anfälle relativ schnell beseitigt, und eine dauerhafte Remission mit wenigen Nebenwirkungen zustande bringt, für eine relativ lange Periode. Corticosteroide sind die effektivsten und am schnellsten wirkenden präventiven Präparate. Wegen ihrer zahlreichen Nebenwirkungen kann man sie nur in gewählten Fällen benutzen und ihre Verwendung ist nicht länger, als 2-3 Wochen vorgeschlagen. In der ersten Woche ist die Dosis an jedem zweiten Tag 500 Mg/Tag, danach jeden Tag 1 Mg pro Körpergewicht (Kilogramm), in der dritten Woche reduzieren wir die Dosis allmählich. Weil das Absetzen der Steroide oft die Wiederkehr der Attacken resultiert, kann man das Steroid nur als Einleitung der weiteren präventiven medikamentösen Behandlung verwenden. In den Ländern, wo Ergotamin verwendbar und erreichbar ist, kann es bei Cluster- Kopfschmerzen in einer kurzen Periode für die Behandlung des episodischen Cluster- Kopfschmerzes effektiv sein, besonders dann, wenn die Attacken in einer gut bestimmten Periode, in einer gegebenen Phase des Tages, Tag oder Nacht auftreten. Zu dieser Zeit kann man von dem Ergotamin 1-2 Mg oral oder man kann es rektal anwenden, im Allgemeinen 1 Stunde vor der erwarteten erwarteten Attacke. Seine gemeinsame Verwendung mit Sumatriptan ist kontraindiziert.

Verapamil ist ein effektives präventives Mittel sowohl bei episodischen als auch bei chronischen Cluster- Kopfschmerzen. Seine gewöhnliche Dosis reicht von 240 bis 960 Mg pro Tag. Die Therapie fangen wir im Allgemeinen mit einer Dosis von 2x80 Mg/Tag an und wir erhöhen die Dosis 2-3 wöchentlich (maximal bis 960 Mg pro Tag) bis die Kopfschmerzen sich nicht mildern. Im Angesicht daran, dass das Verapamil Erregungsleitungsstörungen im Herzen verursachen kann, ist es tunlich, bei der Anwendung einer hohen Dosis EKG durchzuführen.

Lithium ist ein effektives Medikament für die präventive Behandlung von Cluster- Kopfschmerzen, besonders für die chronischen, und weniger für die episodischen Cluster- Kopfschmerzen. Die therapeutischen und toxischen Serumlithiumspiegeln stehen so nah zueinander, dass die Monitorisierung des Blutspiegels von Lithium nötig ist. Den nötigen therapeutischen Wert erreichen die Kranken im Allgemeinen neben einer Dosis von 60-1200 Mg pro Tag. Die Anfall- vorbeugende Wirkung ist nach dem Erreichen des therapeutischen Spiegels zu erwartend. Neben einer Lithiumtherapie ist die Anwendung von NSAID- Medikamenten kontraindiziert. Die Effektivität von Valproat, Pozitifen, Topiramat, Gabapentin und Melatonin in Cluster-Kopfschmerzen wurde noch nicht bewiesen. In solchen verzweifelten Fällen, wenn wir die nötige Verbesserung mit medikamentöser Behandlung nicht erreichen, können wir mit Thermokoagulation die Zerstörung der sensorischen Fasern des Nervus trigeminus versuchen. Laut der literarischen Daten berichten die Kranken in 80 % der Fällen über eine Verbesserung, aber eine eindeutige langfristige Verfolgung steht noch nicht zur Verfügung. Eine allgemeine Regel ist aber die Effektivität jeder medikamentösen Behandlung vor der Anwendung der chirurgischen Behandlung zu messen.

4.3. Paroxysmale Hemikranie

Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft definierte die chronischen und episodischen Formen von paroxysmaler Hemikranie. Unter klinischen Aspekten sind die typischsten Symptome die weibliche Dominanz, der halbseitige, normalerweise fronto- temporale, besonders starke Schmerz, die kurzen (bis 2-45 Minuten dauernden) Attacken. Besonders häufige Anfälle (täglich mehr als 5 Anfälle), ausgeprägte autonome Symptome treten auf der gleichen Seite, wie der Schmerz auf. Eine besonders ausgeprägte und schnelle therapeutische Antwort zeigt sie auf Indometacin (innerhalb von 72 Stunden). Die paroxysmale Hemikranie kommt bei Frauen dreimal häufiger vor, als bei Männern. Ihre Prävalenz ist 0.1 %, oder noch weniger. Die durchschnittliche tägliche Frequenz der Attacken ändert sich zwischen 2 und 40. Der Schmerz dauert typisch nur einige, maximal 45 Minuten. Sie sind fast immer einseitig und eine parasympathische autonome Aktivation begleitet sie. Die Krankheit beginnt im Erwachsenenalter ca. um das 30. Lebensjahr. Für die Hemikranie ist die Aktivation des trigemino- autonomen Reflexes charakteristisch, die die Erhöhung des Transmitters CGRP und VIP begleitet. In der Therapie ist ausschließlich die Indometacin- Behandlung wirksam. Im Allgemeinen ist die gewöhnliche Dosis allmählich 3x50 Mg/Tag, die Dosis 2x75 Mg/Tag braucht man nur selten. Die meisten Kranken beanspruchen neben der Indametacin- Behandlung auch eine Protonenpumpenblocker- Therapie zur Prävention oder Milderung der Magenbeschwerden.

4.4. Spannungskopfschmerz

Er ist der häufigste Kopfschmerztypus. Seine Pathophysiologie ist bis zum heutigen Tag unbekannt, deshalb sind seine Behandlungsstrategien auch nicht spezifisch. Vor 1988, als die Kopfschmerzklassifikation noch nicht anerkannt war, waren die Spannungskopfschmerzen als Muskelkontraktions-, psychogene, durch Stress verursachte Kopfschmerzen bekannt. Nach der Kopfschmerzklassifikation von 1988 teilte man den Spannungskopfschmerz in einer episodischen und chronischen Form und man trennte ihn aufgrund der diagnostischen Kriterien von dem Migräne- Kopfschmerz. Im chronischen Spannungskopfschmerz ist der Schmerz stärker und es gibt auch mehrere Begleitsymptome. Medikamentenübergebrauch begleitet ihm oft, und er wird durch Stress weniger beeinflusst, als die episodische Form. Früher tritt die Möglichkeit auf, dass der chronische Spannungskopfschmerz eine Folge der Migräne sein könnte, die sog. „continuum theory” behauptet sich aber nicht. Nach unserer heutigen Wissen sind Migräne und Spannungskopfschmerz zwei verschiedene Krankheiten, sie zeigen eine unterschiedliche Verteilung, Alter und geschlechtliche Dominanz. Das Erkennen und die Trennung von Migräne und Spannungskopfschmerz machen Schwierigkeiten: bei mehreren Kranken, die an Kopfschmerzen leiden, sind beide Typen wahrnehmbar. Es ist besonders für den Spannungskopfschmerz wahr, dass er im Kreise der Migränepatienten häufiger vorkommt. Das kann darauf hinweisen, dass die Migräne ein spezifischer auslösender Faktor von Spannungskopfschmerz bei den genetisch prädisponierten Personen sein kann. Das Ausschließen des organischen Ursprungs ist auch die Voraussetzung der Diagnose von Spannungskopfschmerzen. Weil die diagnostischen Kriterien der Migräne spezifischer sind, als die von den Spannungskopfschmerzen, kann man die Migräne leichter diagnostisieren. Daraus ergibt sich, dass bei Spannungskopfschmerzen viel öfter Untersuchungen zum Ausschließen des organischen Ursprungs durchgeführt werden, als bei Migräne. Neurologisches Krankheitszeichen, Parese, Sensibilitätsstörung, Koordinationsstörung, neuropsychologische Beeinträchtigung, Orientationsstörung und Denkstörung gehören nicht zu den Spannungskopfschmerzen.

Tabelle 3.8. Tabelle 1.: Differentialdiagnose im Fall von Spannungskopfschmerzen mit, bzw. ohne strukturelle Läsionen

Spannungskopfschmerzen mit strukturellen LäsionenSpannungskopfschmerzen ohne strukturelle Läsionen
Stirnhöhlenentzündung, Hypertonie, Tumor, Hydrocephalus, Glaukom, Pseudotumor cerebri, Arteriitis temporalis, Meningitis, Subarachnoidalblutung, Karotisdissektion, ischämischer Schlaganfall, subdurale Blutung, Hirnblutungdurch Influenza, oder Infektion verursachte Kopfschmerzen, durch Alkohol verursachte Kopfschmerzen oder Katzenjammer, posttraumatische Kopfschmerzen, Kopfschmerzen beim Husten, Nitratkopfschmerzen, Titerkopfschmerzen, Höhenkopfschmerzen, Hypoglykämie


Laut der literarischen Daten bewegt sich die Häufigkeit des Spannungskopfschmerzes zwischen 38 und 47 % im Fall des episodischen und um 3-4 % bei chronischen Spannungskopfschmerzen. Im Gegensatz zur Migräne ist hier die weibliche Betroffenheit nur wenig ausgeprägter, das Geschlechtsverhältnis ist 4:5 für die Frauen. Dieser Kopfschmerz beginnt einige Jahre früher, als die Migräne und die Prävalenz reduziert sich mit der Zunahme des Alters. Bis heute wurde sich nicht entschieden, ob der Schmerz bei Spannungskopfschmerzen von den myofaszialen Geweben oder von der Störung des zentralen Schmerzmechanismus des Gehirns stammt. Die Ergebnisse der Untersuchungen unterstützen beide Hypothesen. Es kann vorausgesetzt sein, dass beide Mechanismen, sowohl der peripherische als auch die zentrale in der Entstehung der Spannungskopfschmerzen eine Rolle spielen. Die erhöhte Spannung, die am meist betont und eine konsistente Beobachtung bei Kranken ist, ist wahrscheinlich das Ergebnis der Aktivation der peripherischen Nozizeptoren. Es scheint aber so, dass die reduzierte Schmerzgrenze, die besonders bei Spannungskopfschmerzen gezeigt werden kann, einen zentralen Ursprung hat. Im Spannungskopfschmerz sind meist Stress und mentale Spannung präzipitierende Faktoren, dieses Phänomen kommt aber ebenso oft in Spannungskopfschmerzen, als in der Migräne vor. Dies bestätigt auch die Beobachtung, dass die Persönlichkeitstests, die man bei episodischen Spannungskopfschmerzen macht, keine statistische Abweichung zeigen, während bei chronischen Spannungskopfschmerz oft Depression und Beklemmung gefunden wird. Im chronischen Spannungskopfschmerz kommt auch die genetische Prädisposition vor (sie tritt dreimal häufiger bei Verwandten ersten Grades auf).

Medikamentöse Behandlung- Behandlung der akuten Episoden

Wegen des Fehlens der Kenntnisse von patophysiologischen Mechanismen sind weder die selektiven, noch die spezifischen Therapien bekannt. Die traditionelle Behandlung des akuten episodischen Kopfschmerzes bedeuten die traditionellen schmerzlindernden Mittel und die Non- Steroide. Von den Non- Steroiden kann man Ibuprofen (200-400 Mg), Ketoprofen (25 Mg) und Naproxen Sodium (275 Mg) vewenden. Trizyklische Antidepressiva verwendet man in den breitesten Kreisen bei chronischen Spannungskopfschmerzen. Ihre Effektivität im episodischen Kopfschmerz ist nicht bestätigt. Bei der Verwendung von Amitriptilin kann man bei der Gegenüberstellung mit Placebo eine minimum 30 prozentige Schmerzreduktion wahrnehmen. Die Wirksamkeit des trizyklischen Amitriptilins ist von der antidepressiven Wirkung unabhängig und wir verwenden es in einer viel kleineren Dosis (10-75 Mg/Tag) als es in der Depression gemacht wurde. Laut der kontrollierten Studien mit einer kleineren Fallzahl verfügt die Verwendung das Botulinumtoxin auch in der perikranialen Muskulatur über eine prophylaktische Wirkung. Die Verwendung der selektiven COX2- Hemmer induzieren ihre wenigere gastrointestinale Nebenwirkungen. Es lohnt sich, die muskellockernde Therapie wegen ihrer Effektivität bei Spannungskopfschmerzen nicht anzuwenden.

4.5. Durch Medikamentenübergebrauch verursachte Kopfschmerzen

Der nicht entsprechende, übertriebene Gebrauch von kopfschmerzlindernden Medikamenten während der Behandlung der einzelnen Kopfschmerzepisoden kann die Entstehung von chronischen, alltäglichen Kopfschmerzen resultieren. Der Charakterzug dieses Kopfschmerzes ist, dass er sowohl gegenüber medikamentöse, als auch nicht- medikamentöse Therapien refraktär ist. Bei den Kranken, die jeden Tag schmerzlindernde Medikamente (zum Beispiel entzündungshemmende Schmerzmittel, Opioide, Ergotalkaloide, Triptan) einnehmen, kann der alltägliche Gebrauch zu chronischen Kopfschmerzen führen. Umgekehrt, bei den Kranken, die sich über alltägliche Kopfschmerzen beklagen, oder jeden zweiten Tag Kopfschmerzen erfahren, lassen mit großer Wahrscheinlichkeit die ständig anwendeten Analgetika den Kopfschmerz bestehen. Es ist wichtig zu erwähnen, dass es experimentelle Arbeiten auf diesem Gebiet bis heute nicht durchgeführt wurden, die klinischen und Behandlungserfahrungen dieser Kopfschmerzen stammen also von den klinischen Beobachtungen. 5-10 % der in Kopfschmerzzentren behandelten Kranken gehören zu den Kopfschmerztypen, die von dem Medikamentenübergebrauch stammen. Die Ärzte, die oft Kopfschmerzen behandeln, sammeln beträchtliche Erfahrungen in diesem Kopfschmerztypus. Es ist interessant, dass unter Cluster- Kopfschmerzen fast nie Kopfschmerzen vorkommen, die durch Medikamentenübergebrauch verursacht werden.

Nach Fragebogenerhebungen ist dieser der dritthäufigste Kopfschmerztyp! Neben der Häufigkeit zeigt auch die Schwierigkeit des Problems, dass wir neben der auslösenden Wirkung der chronisch verwendeten Analgetika auch mit zahlreichen weiteren Nebenwirkungen rechnen sollen. Mehrere Beobachtungen bestätigten, dass die Kopfschmerzen, die von dem Medikamentenübergebrauch stammen, in erster Linie sich auf die Personen beschränken, die vornherein an Kopfschmerzen leiden. Sie bilden sich am häufigsten im Fall von Migräne- und Spannungskopfschmerzen heraus. Nach der Beobachtungen steigert unter den Migränekopfschmerzen die andauernde Verwendung der Analgetika, wie Arthritis, die Häufigkeit von Kopfschmerzen nicht. Im Hintergrund des Medikamentenübergebrauchs kann man zahlreiche psychologische Faktoren voraussetzen, wie z. B., dass zahlreiche Migräne- Kranken die schmerzlindernden Mittel mit einem prophylaktischen Ziel nehmen. Sie sind deswegen besorgt, dass sie von ihrer Arbeitsstelle oder bei wichtigen Ereignissen fehlen werden. Andere Migräne- Kranken verwenden schmerzlindernden Mittel oft mit dem Ziel der Vorbeugung eines bevorstehenden Kopfschmerzes.

Die Entziehung ist ein weiterer Faktor, der Kopfschmerzen provozieren kann. Es ist ein häufiges Phänomen, wenn jemand die Dosis der früher ständig verwendeten Medikamente reduziert, die Steigerung, Verschlechterung des früheren Kopfschmerzes wahrnehmbar ist. Barbiturat- haltige Schmerzmittel oder Medikamente steigern die Möglichkeit der Addiktion weiter. Die psychotropische Nebenwirkungen der schmerzlindernden oder die Euphorie verursachende Wirkung der Sedativ- haltigen Medikamente, eventuell auch ihre stimulierende Wirkungen können zur Dependenz führen. Die durch Medikamentenentziehung verursachten Kopfschmerzen sind bei der Vollendung der Medikation in den schwierigen oder hingezogenen Migräne- Attacken bei den Migräne- Kranken ähnlich. Dieser Charakterzug kann uns dabei helfen, dass wir die durch Analgetika verursachte Rebound- Kopfschmerzen unter den Kranken, die an primären Kopfschmerzen leiden, erkennen können.

Die folgenden klinischen Charakterzüge helfen dabei, dass wir die durch Medikamentenübergebrauch verursachten Kopfschmerzen erkennen können:

  1. der Kopfschmerz ist gegenüber Medikation refraktär, kommt täglich oder fast täglich vor,

  2. der Kopfschmerz kommt bei primären Kopfschmerzkranken vor, bei denen die Verwendung von Medikamente besonders häufig eine sofortige Verbesserung resultiert,

  3. die Verwendung von großen Dosen.

Der Kopfschmerz selbst ist in seiner Schwere, Lokalisation, in seinem Typ von Zeit zu Zeit veränderlich. Psychische und intellektuelle Angestrengtheiten produzieren Kopfschmerzen, anders gesagt ist die Schmerzgrenze niedrig. Die Kopfschmerzen begleiten Übelkeit und andere gastrointestinale Symptome – Unruhe, Beklemmung, Gedächtnisstörung, Irritabilität, intellektuelle Konzentrationsprobleme, Depression. Der Übergebrauch von Ergot und Triptan resultieren kalte Gliedmaßen, Tachykardie, Parästhesie, verminderter Puls, hoher Blutdruck, Schwindel, Muskelschmerzen, Schwachheit in den Beinen und Depression. Infolge der Toleranz gegen Medikamente beanspruchen die Kranken eine immer größere Menge von Medikamenten. Entzugserscheinungen, dann eine spontane Verbesserung kann man wahrnehmen, wenn der Kranke mit der Medikation plötzlich aufhört. Die prophylaktischen Therapie ist fast immer unwirksam.

Unter den durch Medikamentenübergebrauch verursachten Kopfschmerzen ist die Häufigkeit des Migräne- Kopfschmerzes die höchste, auf der zweiten Stelle kann man die Spannungskopfschmerzen erwähnen, und nur in einigen Prozenten kommen gemischte oder andere Typen von Kopfschmerzen vor. Unter den Frauen tritt dieser Typ von Kopfschmerzen häufiger auf. Es ist charakteristisch, dass nach Jahrzehnten des Bestehens von primären Kopfschmerzen die Wahrscheinlichkeit groß ist, dass durch Medikamentenübergebrauch verursachte Kopfschmerzen entstehen. Der alltägliche Kopfschmerz tritt ca. nach 10 Jahren auf. Die Entzugstherapie, als Behandlung ist bei dem größten Teil der Fälle in den ersten Monaten effektiv. Die Häufigkeit des Rückfalls ist aber besonders hoch, 40 %. Der sofortige Entzug des Medikaments ist die einzige Möglichkeit in der Behandlung der durch Medikamentenübergebrauch verursachten Kopfschmerzen. Die Prävention ist wichtig, deren Teil ist, dass wir den Kranken darüber informieren – besonders im Fall der gemischten, migränischen und Spannungskopfschmerzen -, dass der Kranken nur im Fall der Migräne- Kopfschmerzen spezifische Anti- Migräne- Therapie verwenden soll. Es lohnt sich, seine Ergotamin- Dosis per Attacken in einer Dosis von 4 Mg, wöchentlich maximal zweimal, und monatlich nicht mehr als einer Dosis von 20 Mg zu bestimmen. Damit kann man den Sucht vorbeugen. Dieses Prinzip soll man auch bei den Triptanen folgen. Die Anwendung der Triptane ist es nötig, nur auf Attacken einzugrenzen, und nicht mehr als 12mal in einer Monat anzuwenden. Die Antimigränemittel, die Barbiturat, Koffein, Codein oder Tranquillans beinhalten, soll man vermeiden. Die frühzeitige Einleitung der Prophylaxe der Migräne hat wahrscheinlich eine präventive Wirkung in der Entstehung der Drog induzierten Kopfschmerzen.

4.6. Atypische Gesichtsschmerzen

Die Einleitung des Begriffes des atypischen Gesichtsschmerzes war während der Trennung des Schmerzes von der Trigeminusneuralgie nötig. Wir verwenden ihn für solche Schmerzen, die in der Region des Gesichts auftreten und wo man die Art des Schmerzes schwierig klassifizieren kann. Der Schmerz hält die einzelnen Nerven- Territorien nicht unbedingt ein, er ist einseitig in 2/3 und zweiseitig in 1/3 der Fällen. Bei der Mehrheit der Kranken ist der Schmerz auf der einen Seite stärker, als auf der anderen. Meist lokalisiert er sich auf die maxilläre Region, oder auf den unteren Teil des Gesichts oder oft auf der oberen Schicht der Gesichtsoberfläche. Er kann manchmal auch in den tieferen Schichten vorkommen, selten treten tiefe und oberflächliche Schmerzen zusammen auf. Trigger- Zone und auslösende Faktoren sind nicht charakteristisch, Stress, Kälte und Wetterumschwung können aber erschwerende Faktoren sein. Der Schmerz wird brennend, drückend, pulsierend, stechend beschrieben. Er stört den Schlaf nur selten und in 90 % ist der Schmerz ständig mit einer fluktuierenden Intensität. Bei zahlreichen Kranken erinnern die Gefühlssensationen zu den Gefühlen der Coenästhopathie, die man bei Psychotiker wahrnehmen kann. Hypästhesie, Parästhesie kommen häufig vor. 90 % der Patienten sind Frauen zwischen 30 und 60. Das Vorkommen der schmerzfreien Perioden ist häufig, die spontan, oder auf Wirkung der Therapie auftreten, und von einigen Wochen bis Monaten dauern können. Der Kranke, der mit atypischen Gesichtsschmerzen meldet, meldet sich selten als ein neuer Patient bei dem Neurologe. Vor seiner Meldung haben ihm schon Vertreter von zahlreichen anderen Disziplinen untersucht, er hat schon mehrmalige CT- und Röntgen- Untersuchungen, Zahn- und Sinusbehandlungen, Wurzelentfernungen, prothetische Eingriffe, Trigeminus Coagulation und Nasenhöhlenoperationen überstanden. Durchschnittlich liegt die Zahl der unwirksamen Operationen bei der Diagnosestellung zwischen 3 und 4. Die Eingriffe haben keine langfristige Wirkungen. Die Operationen bringen durch die Anästhesie und operativen Wunden sekundäre Weichteil- und Nervenschaden zustande, die zur Entstehung des chronischen und chronisch neuropathischen Schmerzen führen. Die nicht entsprechenden chirurgischen Eingriffe prophezeien die Nicht- Behandelbarkeit des Schmerzes. Das chronische Syndrom kann man schwierig behandeln, bzw. heilen. Bei den größten Teil der Kranken, die an atypischen Gesichtsschmerzen leiden, kann man auch sonstige psychologische Abweichungen identifizieren. Depression ist der häufigste Unterschied. Trizyklische Antidepressiva und MAO- Hemmer können die atypischen Gesichtsschmerzen lindern, nicht nur durch ihre antidepressive, sondern auch ihre begleitende schmerzlindernde Wirkung. Sumatriptan und selektive 5HT- Rezeptorantagonisten können eine provisorische Verbesserung verursachen. Die meisten Kranken halten aber die Behandlungen unwirksam. Andererseits, die 5HT- Antagonisten verschärfen die Schmerzen bei 40 % der Kranken. Die Bedeutung der atypischen Gesichtsschmerzen liegt darin, dass die meisten Kranken nicht oder falsch diagnostisiert, und die atypischen Gesichsschmerzen als strukturelle organische Krankheiten betrachtet werden, dadurch werden sie nicht entsprechenden oder irreversiblen Behandlungen untergezogen. Es kommt häufig vor, dass der Psychiater die letzte Station der Behandlung ist. Der Kranke wird als psychiatrischer Patient stigmatisiert. Es ist wichtig nicht aus den Augen zu lassen, dass der Schmerz des Kranken „wahr” und nicht eingebildet ist. Während der Vereinbarung mit dem Kranken ist die Bekanntmachung nötig, dass die Behandlung des Schmerzes vermutlich keine völlige Symptom- oder Schmerzfreiheit verursacht, man soll nur mit einer beträchtlichen Verbesserung rechnen. Es lohnt sich, die möglichst konservativsten Behandlungsweisen zu verwenden. Neben der medikamentösen Behandlung können Verhaltenstherapie und Biofeedback effektiv sein, die den Kranken die Kontrollierung des Schmerzes und die bessere Stress- Behandlung beibringen. Bei Psychotherapie kann man die Milderung der psychologischen Symptome erwarten. Es ist wichtig, dass die Arbeitsstelle des Kranken bestehen bleibt, und der Schmerz keine zentrale Frage des Kranken und seiner Familie wird. Die Vermeidung von Analgetika und Opioide wird empfohlen. Teilweise deshalb, weil sie unwirksam sind, teilweise, weil ihr Gebrauch weitere medikamenteninduzierte Kopf- und Gesichtsschmerzen provozieren kann.

4.7. Trigeminusneuralgie (Tic douloureux)

Sie kann man mit besonders starken, Flash-, stromschlagartigen Schmerzattacken charakterisieren, die besonders schwierig, halbseitig, lanzinierend sind und sich auf das Territorium des Nervus Trigeminus herausbilden. Am häufigsten kommt sie auf dem Gebiet des III. Zweiges vor. Die Attacken kehren während des Tages mehrmals wieder, in einer Form von Reihen, die von Sekunden bis Minuten dauern. Sie können spontan, aber auch auf Simulation erscheinen. Lange Remissionen sind charakteristisch, die Monaten, Jahren dauern können, besonders in der Frühphase der Krankheit. Trigger sind Kauen, Sprechen, Zähneputzen, Entfernung oder Einfügen von Zahnersatz, Berührung im Gesicht, Rasur. Neben Trigeminusneuralgie können auch Spasmus hemifacialis und Glossopharyngeusneuralgie zum klinischen Bild gehören. Dann, wenn diese drei Syndrome gemeinsam vorkommen, ist das Fakt der vaskulären Kompression selbstverständlich. Der häufigste symptomische Grund von Trigeminusneuralgie ist Sclerosis Multiplex. Ca. 2-4 % der Trigeminusneuralgie- Kranken leiden an Sclerosis Multiplex, während 1,5 % der Sclerosis Multiplex- Kranken an Trigeminusneuralgie leiden. Die Differenzialdiagnose ist bei Trigeminusneuralgie wichtig. Man soll Glossopharyngeusneuralgie, atypische Gesichtsschmerzen, aurikulotemporales Syndrom und SUNCT- Syndrom (kurzer neuralgischer Schmerz mit konjunktivaler Injektion und Tränenfluss) voneinander trennen. In der Trennung kann es eine Schwierigkeit verursachen, dass der Tränenfluss in 25 % der Fällen auch bei Trigeminusneuralgie vorkommen kann.

Therapie

Die abberrierenden, oft arteriolosklerotisch elongierten und dilatierten Arterien bringen den Schaden im Kleinhirnbrückenwinkel eine segmentale Entmyelinisierung verursacht zustande. Wir vermuten, dass der Schmerz infolge der zwischen den entmyelinisierten Neuriten auftretenden ephaptischen Übertragung („Kurzschluss”) entsteht. Bei medikamentösen Behandlungen soll man als erstes Mittel das Carbamazepin wählen, auf dem 60-80 % der Kranken in den ersten Monaten reagieren, seine Wirksamkeit reduziert sich später unter 25 %. Carbamazepin zeigt eine ähnliche Wirksamkeit, wie Oxcarbamazepin, Baclofen ist aber weniger effektiv. Lamotrigin scheint in 80 % der Fällen effektiv zu sein. Seine Verwendung ist wegen der Exanthem verursachenden Wirkung und der langsamen Titrierbarkeit weniger plausibel. Gabapentin ist ebenso wirksam in einer Dosis zwischen 900 und 2400 Mg/Tag. Interventions-, operative und radiochirurgische Therapien kommen zur Sprache, wenn die medikamentöse Behandlung unwirksam ist. Ausgenommen des mikrochirurgischen Verfahrens verursachen alle Eingriffe bleibende sensorische Schäden.

4.8. Postpunktionelle Kopfschmerzen

Dieses Kopfschmerzsyndrom ist ein positionaler, gutartiger, beim Stehen auftretender, beim Liegen verbessernder oder aufhörender Schmerz. Der Schmerz ist grundlegend occipital, er kann aber auch frontal, parietal oder diffus sein, und kommt 20-40 % von denjenigen vor, die eine Lumbalpunktion überstanden haben. Übelkeit, Schwindel, Nackenversteifung, Kreuzschmerzen sind häufige Begleitsymptome von ihm. Sehstörung, Phonophobie, vermindertes Hören, Tinnitus, selten Abduzensparese können noch vorkommen. Die Symptome beginnen typisch 24-48 Stunden nach der Lumbalpunktion und dauern durchschnittlich 4 Tage. Die Symptome des postpunktionellen Kopfschmerzes dauern selten mehr als eine Woche, sie hören immer innerhalb eines Monats auf. Er ist unter Kindern und über 60 Jährigen weniger verbreitet. Er kommt bei Frauen zweimal öfter vor, als bei Männern. Seine Häufigkeit zeigt einen Zusammenhang mit der Stärke und Schärfe der Nagel. Während des Kopfschmerzes empfehlen wir Bettruhe, notfalls kann man auch Antiemetika und Sedativa verwenden. Im Fall, wenn der Kopfschmerz eine schwierige und bedeutende Gehbehinderung verursacht, ist die Einführung der prophylaktischen Therapie mit niedermolekularem Hepatin (LMWH) für die Zeit der postpunktionellen Kopfschmerzen begründet.

Testfragen

  1. Der primäre Aspekt ist im Fall des Kopfschmerzes deren Entscheidung, (A)

    1. ob der Schmerz eine primäre Kopfschmerzkrankheit oder die Folge einer organischen Krankheit ist.

    2. wie der Verlauf des Kopfschmerzes ist

    3. wie der Charakter des Schmerzes ist

  2. Zur Diagnosestellung jedes Kopfschmerzes ist es nötig die folgenden mit Schmerz zusammenhängenden Aspekte zu beantworten: (D)

    1. Ausgang

    2. Lokalisation

    3. Häufigkeit

    4. Alle drei

  3. Der Kopfschmerz beansprucht eine dringende, sofortige Versorgung, wenn: (A)

    1. der neu auftretende Kopschmerz das Symptom einer akuten systematischen Krankhiet ist

    2. wenn er seit Monaten besteht

    3. beiden

  4. Der Kopfschmerz beansprucht eine dringende, sofortige Versorgung: (B)

    1. wenn er mit Brechreiz einhergeht

    2. er ist „der schlimmste Kopfweh meines Lebens” und der „progressive Kopfschmerz”

    3. im Fall des beidseitigen Kopfschmerzes

  5. Der Kopfschmerz beansprucht eine dringende, sofortige Versorgung: (C)

    1. der alltägliche Kopfschmerz

    2. der migränische Kopfschmerz

    3. der „letzter Tropfen im Glas” – Kopfschmerz

  6. Der Kopfschmerz beansprucht eine dringende, sofortige Versorgung: (C)

    1. Spannungskopfschmerz

    2. Neuralgie

    3. von Körperhaltung abhängender Kopfschmerz

  7. Der Kopfschmerz beansprucht eine dringende, sofortige Versorgung: (D)

    1. wenn gleichzeitig mit dem Kopfschmerz auch ein neurologisches Symptom auftritt

    2. Epilepsie- Attacke, die mit Kopfschmerz in einer zeitlichen Verbindung steht

    3. Kongestion im Augenhintergrund und Kopfschmerz

    4. Alle von den oben Erwähnten

  8. An organischen Kopfschmerz sollen wir in den folgenden Fällen denken: (D)

    1. im Fall des Auftretens von neuen Kopfschmerzen, wenn der Kranke älter als 50 ist

    2. schlagartig auftretende, starke („Blitzschlag”) Kopfschmerzen in jedem Alter

    3. subakut beginnende Kopfschmerzen, die eine stufenartige Verschlimmerung zeigt (progressiver Kopfschmerz)

    4. Alle von den oben Erwähnten

  9. An organischen Kopfschmerz sollen wir in den folgenden Fällen denken, ausgenommen wenn: (D)

    1. Den Kopfschmerz begleiten Fieber, Brechreiz, Erbrechen, die man als Symptom von anderer systemischen Krankheit nicht klären kann

    2. Bei der Erscheinung des Kopfschmerzes auftretendes oder damit eine zeitliche Beziehung zeigendes fokale neurologische Symptom, Bewusstseins-, Verhaltensstörung, Papillenödem, gebundener Hinterkopf, Lese-, Denk- oder Scheibschwierigkeit

    3. Wenn es keine eindeutige Erklärung auf den Kopfschmerz gibt und man kann es mit dem primären Kopfschmerz auch nicht erklären

    4. Seit Jahren wiederholdender, auf ähnlicher Weise entstehender und verlaufender Kopfschmerz

  10. Wir sollen an organischen Kopfschmerz in den folgenden Fällen denken, ausgenommen wenn: (D)

    1. neuer Kopfschmerz bei geheiltem oder auch derzeit an tumoröser oder Immunsuppression verursachender Krankheit leidendem Patient

    2. Wenn den Kopfschmerz die Körperhaltung provoziert oder beeinflusst

    3. Auf Behandlung nicht reagierender Kopfschmerz

    4. Im Hintergrund kann man Medikamentensucht identifizieren

  11. Wir sollen an organischen Kopfschmerz in den folgenden Fällen denken, ausgenommen wenn: (C)

    1. Das gemeinsame Vorkommen von Kopfschmerz und Epilepsie- Attacke

    2. neuer, „alltäglicher” Kopfschmerz

    3. im Fall des reifenartigen Kopfschmerzes

    4. Kopfschmerzen immer auf der gleichen Seite

  12. Zur Diagnosestellung des Kopfschmerzes ist die Beantwortung der folgenden, mit Schmerz zusammenhängenden Aspekte, ausgenommen: (B)

    1. Zeitdauer

    2. Geschlecht des Patienten

    3. Prodrom

    4. Begleitsymptome

  13. Zur Diagnosestellung des Kopfschmerzes ist die Beantwortung der folgenden, mit Schmerz zusammenhängenden Aspekte, ausgenommen: (B)

    1. Intensität

    2. welches Medikament lindert ihn

    3. Charakter

    4. Verlauf

  14. Zur Diagnosestellung des Kopfschmerzes ist die Beantwortung der folgenden, mit Schmerz zusammenhängenden Aspekte, ausgenommen: (D)

    1. auslösende Faktoren

    2. mildernde Faktoren

    3. familiäre Faktoren

    4. Begleitkrankheiten

  15. Für den migränischen Schwindel ist es charakteristisch: (D)

    1. zentrale vestibuläre Symptome können anwesend sein

    2. der Schwindel kann durch mehrere Tage dauern

    3. er kann auch ohne Kopfschmerz auftreten

    4. alle von den oben Erwähnten

Literaturverzeichnis

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