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Neurologische Regulierung humaner Lebensprozesse – vom Neuron zum Verhalten. Interdisziplinärer Lernstoff zum Thema Aufbau, Funktion und Klinik des Nervensystems für Studierende der Medizin, Gesundheits- und Biowissenschaften in Ungarn

Hajnalka Ábrahám, Péter Ács, Mónika Albu, István Balás, András Benkő, Béla Birkás, László Bors, Bálint Botz, Árpád Csathó, Péter Cséplő, Valér Csernus, Krisztina Dorn, Erzsébet Ezer, József Farkas, Sándor Fekete, Ádám Feldmann, Zsuzsanna Füzesi, Balázs Gaszner, Csilla Gyimesi, IStván Hartung, Gábor Hegedűs, Zsuzsanna Helyes, Róbert Herold, Tibor Hortobágyi, Judit Horváth, Zsolt Horváth, Mária Hoyer, István Hudák, Enikő Illés, Gábor Jandó, István Bajnóczky, Andrea Jegesy, János Kállai, Kázmér Karádi, Zsuzsanna Kerekes, Ákos Koller, Sámuel Komoly, Bernadett Kovács, Norbert Kovács, Zsolt Kozma, Ferenc Kövér, Antal Kricskovics, Gábor Lenzsér, Tivadar Lucza, Emese Mezőségi, Andrea Mike, Péter Montskó (2016)

Universität Pécs; Dialóg Campus Herausgeber-Nordex Kft.

4.d. Viszerales Nervensystem. – Norbert Kovács [Übersetzer: Rita Kanizsainé Kránicz, Deutsches Lektorat: Péter Kiss]

4.d. Viszerales Nervensystem. – Norbert Kovács [Übersetzer: Rita Kanizsainé Kránicz, Deutsches Lektorat: Péter Kiss]

1. Einführung

In diesem Kapitel werden zwei spezielle Formen der Funktion des Nervensystems vorgestellt: durch den Überblick des enteralen Nervensystems wird die Organisation des Systems dargelegt, das von den im anatomischen Sinne genommenen Strukturen des zentralen und peripheren Nervensystems mehr oder weniger autonom funktioniert, damit doch in näherem Zusammenhang steht. Im zweiten Teil des Kapitels werden neuro-urologische Regelungsmechanismen und Erkrankungen behandelt, die zu einem speziellen, hinsichtlich unserer alltäglichen Lebensgestaltung besonders wichtigen Thema gehören, oft aber in der ärztlichen Praxis vernachlässigt werden.

2. Übersicht des Aufbaus des enteralen Nervensystems

Der Anfang und das Ende des Verdauungstrakts werden vom zentralen Nervensystem geregelt. Jedoch wird der Verdauungstrakt von dem zweiten Drittel der Speiseröhre bis zum Ende des Rektums, bis zum inneren Analsphinkter grundsätzlich von dem enteralen Nervensystem geregelt. Das enterale Nervensystem kann als dritte Säule des autonomen Nervensystems (neben dem sympathischen und parasympathischen Nervensystem) betrachtet werden. Das enterale Nervensystem ist fähig, die motorischen Vorgänge und die Sekretions- und Absorptionsprozesse des Verdauungstrakts, auch unabhängig von dem zentralen Nervensystem, zu koordinieren.

2.1. Grundsätzlicher Aufbau des enteralen Nervensystems

Die Zahl der enterales Nervensystem bildenden Neurone (ca. 100.000.000) nähert sich der Zahl der Rückenmark bildenden Neuronen. Die Hauptlage ihrer Zellkörper ist zum Teil zwischen den longitudinal und zirkulär angeordneten glatten Muskelschichten (plexus myentericus Auerbachi), und zum Teil in der Submukosa zu finden (plexus submucosus Meissneri).

  • Durch die das enterale Nervensystem aufbauenden sensiblen Neurone wird einerseits die Spannung (z.B. Mechanorezeptoren), andererseits die Zusammensetzung des Magen- und Darminhalts (Chemo- und Osmorezeptoren) realisiert. Ein Teil der Axone von sensiblen Neuronen wird nicht lokal durch Interneurone oder durch motorische Neurone umgeschaltet, sondern liefert viszerale Informationen zur Sinneswahrnehmung auf das zentrale Nervensystem zu.

  • Die Mehrheit der enteralen Nervenzellen sind Interneurone, die in orale Richtung aufsteigend und in aborale Richtung absteigende Interneuron-Netzwerke (Ketten) bilden. Unter den reizübertragenden Stoffen sind auch neben den nicht-peptiden Neurotransmittern (pl. Acetylcholin, Serotonin, Stickstoffmonoxid) zahlreiche Peptide (Substanz P, Enkephaline, Neuropeptid Y, Somatostatin, Cholecystokinin und Vasoactives Intestinales Peptid) zu finden.

  • Ein Teil der Effektor Neurone endet auf glatten Muskelzellen, dadurch wird die Motilität und Entleerung des Magen-Darmsystems geregelt. Eine andere Gruppe der Effektorzellen innervieren Epithelzellen, parakrine Drüsenzellen, endokrine Drüsenzellen, und Gefäβe, die bei der Regelung der Sekretion, Absorption und der funktionellen Hyperämie eine Rolle spielen. Ein bedeutender Teil der Effektorzellen benutzt nicht den gewöhnlichen Weg (kolinerg oder adrenerg) zur Informationsübertragung.

2.2. Aufgabenteilung zwischen dem enteralen und zentralen Nervensystem

In Bezug auf die Funktion des Verdauungstrakts werden die Durchführung und Koordination bestimmter Funktionen ausschlieβlich von Strukturen des zentralen Nervensystems beeinflusst.

  • Nahrungssuche und Aufnahme, Speichelfluss, Kauen, Schlucken, bzw. Erbrechen

  • Stuhlentleerung

Im Gegensatz dazu werden die Magensekretion, Magenmotorik, Pankreas-Sekretion, die Gallenentleerung, Motorik des Darmtraktes (Dick-und Dünndarm) enteral geregelt. Diese Funktionen können von Strukturen des zentralen Nervensystems durch modulierende Reflexe beeinflusst werden.

Die lokal abschließenden Reflexe des enteralen Nervensystems sichern die autonome, selbstregelnde Funktion, die von dem zentralen Nervensystem in mehreren Punkten beeinflusst werden kann:

  • Der Vagusnerv sichert von der Speiseröhre bis zum Colon transversum die Möglichkeit des parasymphatischen Einflusses. Die relativ wenigen (2-4000) preganglionären Fasern der Vagusnerven können die Magensekretion (Belegzellen) durch Freisetzung von Acetylcholin auf direkte Weise beeinflussen. Die Motilität und Sekretionstätigkeit des überwiegenden Teils des Verdauungstrakts steht jedoch unter enteraler Regelung, hier werden die Reflexbögen des enteralen Nervensystems nicht direkt gesteuert, sondern moduliert.

  • Die postganglionären Zellkörper des sympathischenNervensystems befinden sich in paravertebralen und prävertebralen Ganglien. Ein Teil dieser Ganglien moduliert die Funktion des enteralen Nervensystems durch (Nor)Adrenalin, das sich in der Hemmung und bremsenden Wirkung der Motorik äußert. Eine andere Gruppe der Fasern endet direkt auf der zirkulär angeordneten Muskulatur desSphinkters und sie sichern durch α1-Rezeptoren den Tonus und die Abschließfunktion.

  • Die Funktion des enteralen Nervensystems kann nicht nur durch die Strukturen des zentralen Nervensystems, sondern auch durch die lokal erzeugten Hormone und parakrine Effekte signifikant geändert werden.

2.3. Innervation und Funktionsstörungen des Rektums

Die grundsätzliche Aufgabe des distalen Kolons ist es, Stuhl zu sammeln und ihn bei geeigneter Gelegenheit zu entleeren. Zur Durchführung von Letzterwähnten befindet sich bei dem analen Teil des Rektums eine verdoppelte Schicht von Sphinktern:

  • der innereSphinkter: besteht aus glatten Muskeln und ist für die Aufrechterhaltung des Tonus (myogen) verantwortlich. Die präganglionären sympathischen Nervenfasern, die aus den Rückenmarksegmenten L1-2 stammen, können den Tonus des inneren Sphinkters durch das untere mesenteriale Ganglion, durch α1-Rezeptoraktivität aufrechterhalten, bzw. erhöhen. Die parasympathischen Nervenfasern, die aus den Rückenmarksegmenten S2-3 stammen, können die intramuralen Ganglien in der Rektumwand durch die neuronale Netzwerke des Plexus pelvicus erreichen, von diesen Ganglien werden die Peristaltik des Rektums bzw. die Entspannung des inneren Sphinkters geregelt.

  • der äußere Sphinkter: besteht aus quergestreiften Muskeln, steht unter willkürlicher Kontrolle

Durch die Füllung des Rektums steigert die Aktivität der mechanosensitiven Dehnungsrezeptoren in der Rektumwand. Diese Erregung wird durch den Plexus hypogastricus inferior auf die parasympathischen Neurone im Konus (Rückenmarksegmente S2-3) umgeschaltet. Dies spielt bei Beginn des Stuhlreflexes (Defäkationsreflex) eine Rolle.

Der andere Teil der afferenten Fasern liefert Informationen in die Formatio reticularis der Brücke, bzw. in den Cortex, wo der Stuhldrang bewusst wird. Das angenommene pontine Stuhlentleerungszentrum kann den Stuhlgang regulieren. Der äußere Sphinkter steht unter willkürlicher Kontrolle (das obere Motoneuron: im Frontallappen, das untere Motoneuron: im Vorderhorn des Conus medullaris), die durch den N. pudendus durchgesetzt wird. Die Defäkation wird auch durch willkürliche Aktivierung der Bauchmuskeln begleitet (Bauchpresse).

2.3.1. Signifikante neurologische Schädigungen
  • Stuhlretention. Die Schädigung des Rückenmarks über dem lumbosakralen Teil verursacht Retention. Wegen spastischer Schwäche ist die Schließfunktion des Spinkters oft inadekvat. Wegen Schädigung der aufsteigenden Bahnen wird der Stuhldrang nicht bewusst bzw. wenn die Schädigung in gewisser Höhe ist, können auch die absteigenden Nervenbahnen, die bei der Bauchpresse eine Rolle spielen, betroffen sein.

  • Die periphere Schädigung des Konus und der Cauda bzw. der S2-4 Wurzeln (Schädigungen der unteren Motoneurone) kann Stuhlinkontinenz verursachen. Der Analreflex kann nicht ausgelöst werden, der Stuhlgang ist wässrig und wird unwillkürlich entleert.

2.3.2. Zusammenhang zwischen den neurodegenerativen Erkrankungen und dem enteralen Nervensytem

Neuere neuropathologische Untersuchungen haben bewiesen, dass zahlreiche neurodegenerative Erkrankungen (z.B. Alzheimer-Krankheit, Parkinson-Krankheit) sogar vor einem Jahrzehnt vor ihrer klinischen Erscheinung, im enteralen Nervensystem festzustellen sind. Vor der Entstehung der Parkinson-Krankheit können z.B. die für die Krankheit charakteristischen Lewy-Körperchen mit geeigneten Techniken in Biopsieentnahmen (Koloskopie) festgestellt werden. Nach der Annahme der Braak-Stadien der Parkinson-Krankheit wird von den neurodegenerativen Erkrankungen in diesem präklinischen Stadium zuerst das enterale Nervensystem betroffen und die neuropathologische Veränderungen „steigen” von hier zu den Vagus-Kernen und zu dem Hirnstamm auf. In Kenntnis der obigen ist es nicht mehr überraschend, dass das Leitsymptom im präklinischen Stadium der Parkinson-Krankheit die Verstopfung ist.

3. Krankheitsbilder der Neuro-Urologie

Das Vorkommen verschiedener Harnstörungen in bestimmten Populationen kann sogar bis zu 3-5 Prozent betragen. Sie sind hinsichtlich der negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten bzw. über soziale und hygienische Probleme hinaus auch vom wirtschaftlichen Ansatz her bedeutsam. Vor der Behandlung der Harnstörungen werden der neuroanatomische Aufbau der Harnregelung bzw. mögliche Algorithmen zur Untersuchung beschrieben.

Die neurogene Blasendysfunktion (die Harninkontinenz- oder Entleerungsstörung neurogener Ursprung, häufig die Kombination der beiden) kann sich in Folge von angeborenen oder erworbenen neurologischen Erkrankungen, Verletzungen, Deformitäten herausbilden. Aus der englischen Benennung (neurogenic lower urinary tract dysfunction) stammt die in der Fachliteratur verwendete Abkürzung: NLUTD.

3.1. Neuroanatomische Überlegungen

Im Sinne von Urologie verstehen wir unter untere Harnwege das, aus der Harnblase und aus dem proximalen Teil der Harnröhre bestehende Organsystem. Die periodische Funktion dieses Organs ist grundsätzlich in zwei Phasen zu teilen:

  • Füllungs- und Speicherungsphase. Die Harnblase sammelt den von den Nierenleitern kommenden Urin. Der spezielle Aufbau der Harnblase ermöglicht, dass die Blase zur Volumenzunahme ohne bedeutende Druckzunahme fähig wird. In der Füllungsphase ist die Muskulatur(detrusor) der Harnblase entspannt, solange der Schließmuskel der Harnröhre und der Beckenboden im kontrahierten Zustand ist.

  • Phase des Wasserlassens. Das normale Wasserlassen wird durch die Kontraktion des Detrusors ohne bedeutende Bauchpresse gesichert, während die Muskulatur des Harnröhrenspinkters und des Beckenbodens in entspannten Zustand kommen.

3.1.1. Innervation der unteren Harnwege

Bei der Innervation der unteren Harnwege spielen neben den somatomotorischen Bahnen auch die sympathischen und parasympathischen Fasern eine wichtige Rolle, die die autonome Funktion ermöglichen.

  • Sensible Innervation. Die Nociceptoren und Proprioceptoren in der Harnblasenwand erkennen die Dehnung der Harnblase, dadurch auch den Druck in der Harnblase und die darauffolgende Volumenzunahme, die dafür erfolgt. Ein Teil der sensiblen Fasern verschaltet sichauf den Rückenmarksegment S2-4, wodurch im Conus medullaris ein Reflexbogen gebildet wird, dessen Rolle ist es, den Tonus der immer mehr ausgeprägter Blasenfüllung gleichzeitig mit dem Tonus der Schließmuskeln der Harnröhre und der Muskulatur des Beckenbodens zu erhöhen. Der andere Teil der sensorischen Fasern streckt im hinteren Strang des Rückenmarks bis zum Miktionszentrum im Pons.

  • Parasympathische Innervation. Die Mehrheit der aus dem Rückenmarksegment S2-S4 (Conus medullaris) ausgehenden parasympathischen Fasern wird in der Harnblasenwand (in den intramuralen Ganglien) umgeschaltet, dann wird von ihnen die Blasenmuskulatur und die innere Muskulatur der Harnröhre innerviert. Das Wasserlassen beginnt infolge parasympathischer Wirkung, da durch die Aktivierung dieser Fasern die Kontraktion des Detrusors bzw. die Entspannung der Schließmuskeln der Harnröhre erfolgt.

  • Sympathische Innervation. Aus den Seitenhörnen der unteren thoracalen und oberen lumbalen Rückenmarksegmente (Th12-L2) stammen die sympathischen Fasern, die die unteren Harnwege innervieren. Die präganglionären Fasern gelangen durch den sympathische Grenzstrang (Truncus sympathicus) und danach durch die unteren splanchnischen Nerven in die mesenterialen Ganglien. Die postganglionären Fasern gelangen durch den unteren hypogastrischen Plexus hypogastricus inferior in die Tunica muscularis der Harnblase, bzw. zu den inneren Schließmuskel. Die sympathische Aktivität ist durch die α-Rezeptoren für die Relaxation der Detrusormuskulator und für die Steigerung des Tonus des inneren Sphinkters, also für die Aufrechterhaltung der Speicherungs und Füllungsphase.

  • Somatomotorische Innervation. Onuf-Kern werden die in den Vorderhörnern des Sakralmarkes (S2–S4, in der Lamina 9) befindlichen Neurone zusammen genannt. Die aus dem Onuf-Kern stammenden Fasern sind durch den N. pudendus für die willkürliche Steuerung des äußeren Harnröhrensphincters und des äußeren Analsphinkters (beide aus quergestreiften Muskeln) verantwortlich. Der Wasserlassenreflex kann willkürlich blockiert werden, bzw. unabhängig von der Blasenfüllung können wir mit der Entspannung der Schließmuskulatur das Wasserlassen starten. Die neuro-urologischen Krankheitsbilder, die von Schädigungen des Onuf-Kerns oder die aus den Onuf-Kern stammenden Axone verursacht werden, können wir als untere Motoneuron-Erkrankungen betrachten.

  • Das pontine Miktionszentrum. Es befindet sich in dem Formatio reticularis der Brücke, nahe zum Locus coruleus. Es bekommt Informationen durch die aufsteigenden afferenten Bahnen über die Harnblasenfüllung, bzw. eine bestimmte Füllung wird erreicht- wenn es von dem oberen kortikalen Reiz nicht gehemmt wird – startet ein reflektorisches Wasserlassen. Die aus dem Miktionszentrum ausgehenden efferenten Nervenfasern verursachen die Entspannung der Sphinktermuskulatur der Hanrröhre und die Kontraktion des Detrusormuskels, das letztendlich zum Wasserlassen führt. Die aus dem Miktionszentrum stammenden Nervenfasern projizieren vermutlich Reize in den Lobulus paracentralis, wo der Harnreiz bewusst wird.

  • Das frontale Miktionszentrum ist kein gut beschriebenes Gebiet. Frontallappen kann die Funktion des pontinen Miktionszentrums beeinflussen, das heißt, dass der Frontallappen den Wasserlassenreflex blockieren kann. Durch die aus dem Frontallappen auskommenden Nervenfasern können wir sogar das Wasserlassen zu jeder Zeit beginnen. Das heißt, wir sind auch dann willkürlich fähig, das Wasserlassen zu starten, wenn es von der aktuellen Harnblasenfüllung nicht verlangt wird.

3.1.1.1. Die Rolle der Reflexe in der Regelungsmechanismen der unteren Harnwege

Wir unterscheiden grundsätzlich vier Reflexe voneinander:

  • Der segmentale Reflex im Rückenmark. Die Neurone, die Reize aus der Harnblasenwand liefern, werden auch auf den Onuf-Kern projizieren, das durch den N. pudendus die Erhöhung des Sphinktertonus auslöst. Dieser Reflex ist für die Aufrechterhaltung der Speicherungsphase verantwortlich.

  • Spino-bulbo-spinale Bahnen: Die afferenten Nervenfasern, die die Reize der Harnblasenwand übermitteln, projizieren in das pontine Miktionszentrum, das mit seinen absteigenden Bahnen die parasympathischen Nervenzellen der Konus regelt. Diese Bahn ist für den gesteuerten Wasserlassenreflex verantwortlich.

  • Die Beziehung zwischen dem dorsomedialen Frontallappen und dem pontinen Miktionszentrum ermöglicht die willkürliche Kontrolle des Wasserlassenreflexes.

  • Der supraspinale Reflex. Die afferenten Neuronen übermitteln Informationen auch in den Cortex. Der Frontallappen kann durch die corticospinale Bahn die Funktion des Onuf-Kerns orientieren. Dieser Reflex spielt beim willkürlichen Wasserlassen auch eine Rolle.

3.1.2. Physiologische Grundlagen der normalen und pathologischen Funktion der unteren Harnwege

Wenn im Hintergrund der Harnstörung kein urologischer Grund bewiesen werden kann, dann kann die Störung der Harnregelung neurologischer Herkunft („funktionelle Herkunft”) angenommen werden.

3.1.2.1. Blasenfunktion in der Füllungsphase
  • in normaler Lage ist die Harnblasenfüllung ungestört, die Druckzunahme ist kontinuierlich. Unwillkürliche phasenweise erscheinende Kontraktionen sind nicht einmal mit einem Provokationstest auszulösen (z.B. in urodynamischer Untersuchung).

  • Bei einer Detrusor-Überfunktion (feststellbar mit urodynamischer Untersuchung) sind in der Füllungsphase spontane oder auf Wirkung der Provokation unwillkürliche Detrusorkontraktionen zu detektieren.

3.1.2.2. Blasenfunktion in der Entleerungsphase
  • in normaler Lage ist eine willkürlich ausgelöste Detrusoraktivität mit angemessener Zeitdauer und Kraft wahrzunehmen, die eine vollständige Blasenentleerung zur Folge hat.

  • Von einer Detrusor-Unterfunktion sprechen wir, wenn reduzierte Muskelkraft oder Kontraktionen reduzierter Dauer zu detektieren sind, die zu lang andauerndem Wasserlassen oder unvollständiger Harnentleerung führen.

  • Vom akontraktilen Detrusor sprechen wir, wenn DetrusoraktivitätmitHilfe von spezieller (urodynamischen) Untersuchung überhaupt nicht wahrzunehmen ist.

3.1.2.3. Harnröhrenfunktion in der Speicherungsphase
  • In normalem Fall erhält die Schließmuskulatur der Harnröhre einen positiven Schlussdruck in der Speicherungsphase aufrecht. Dieser positive Druck kann sogar bei plötzlich auftretendem steigerndem Bauchraumdruck (z.B. beim Husten) den unwillkürlichen Harnabfluss hemmen.

  • Im Falle von inkompetentem Schließen der Harnröhre, während der Harnblasenfüllung, kommt sogar ohne Detrusorkontraktion Harnverlust zustande. Der Grund dafür kann die durch die Harnröhrenrelaxation verursachte Inkontinenz sein oder die nicht entsprechende Muskelkraft, die bei einem plötzlich herausbildenden, erhöhten Druck im Bauchraum (z.B. beim Aufsetzen) Harnverlust verursachen kann.

3.1.2.4. Harnröhrenfunktion in der Entleerungsphase
  • In normaler Lage ist die Harnröhre offen, und durch den völlig entspannten Sphinkter ist es ermöglicht, bei normalen Druckverhältnissen den Urin vollständig zu entleeren.

  • Im Falle von Harnwegobstruktion beim Ausfluss aus der Harnblaseist der Detrusor nicht einmal unter hohem Druck fähig, den Harn entsprechend zu entleeren, die Flussgeschwindigkeit ist langsam.

  • Während dysfunktionaler Harnentleerung ist die Harnentleerung wegen der unwillkürlichen, intermittierenden Kontraktion der periurethralen Muskulatur (quergestreifter Sphinkter) intermittierend und seine Durchflussgeschwindigkeit ist fluktuierend.

  • Im Falle von Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie kontrahieren entweder die innere oder die äußere oder beide Sphinktermuskeln unwillkürlich während des Urinierens, sie sind unfähig sich zu entspannen. Im Hintergrund von nicht relaxierender Harnröhre steht oft neurologischer Grund, die zur funktionellen Obstruktion führt (mit reduziertem Harnfluss).

3.1.2.5. Madersbacher-Klassifikaton

Anhand des Ortes der neurologischen Schädigung unterscheiden wir:

  • Läsion der unteren Motoneurone wird eine Schädigung im sakralen Miktionszentrum oder davon distal verursachen, die zur schlaffen Funktionsstörung (hypo- oder akontraktil) führt.

  • Läsion der oberen Motoneurone wird von einer spinalen oder suprapontinen Schädigung ausgelöst, die sich über der Ebene des sakralen Miktionszentrums (S2-4) befinden. Dies hat spastische Blasen- und Schließmuskel-Funktionsstörungen zu Folge.

Madersbacher hat anhand des Verhaltens der Harnblase und des Sphinkters neurologische Krankheitsbilder klassifiziert, dadurch konnte die Schädigungshöhe genauer bestimmt werden. (Animation Nummer 1)

Animation 1.

Animation 1.

Aus den potentiellen neun Kombinationen kommen vier pathologische Zustände am häufigsten vor. (Tabelle 1)

3.2. Hauptmerkmale der durch neurologische Schädigungen verursachten Harnstörungen

Die neurologischen Erkrankungen können grundsätzlich zweierlei Probleme verursachen. Wenn der Patient unfähig ist, den Urin zu halten, dann kommt es zum unwillkürlichen Harnverlust, die Inkontinenz genannt wird. Harnretention wird der Zustand genannt, wenn der Patient nicht fähig ist, seinen Urin ohne Rest zu entleeren. Die Harnretention und Inkontinenz kommen oft isoliert vor, sie können aber in bestimmten Krankheitsbildern kombiniert vorkommen.

Von der Prognose des Patienten her ist es nicht nebensächlich, wie groß die Menge des Restharns ist, der in der Harnblase zurückbleibt, bzw. wie groß der Druck in der Blase ist. Bei einer Retention mit erhöhtem urethralen Widerstand ist ein erhöhter Druck sowohl in der Füllungs- als auch in der Harnentleerungsphase zu messen, der durch die Harnleiter auch die oberen Harnwege schädigen kann. Bei einer Harnretention mit erhöhtem Druck bilden sich neben der Ureterweitung auch Hydronephrose (Weitung des Nierenbeckens und Kelchsystems) und eine nachfolgende Niereninsuffizienz relativ schnell heraus. Dagegen kann der obere Harntrakt bei einer Niederdruckretention (wenn Harnretention ohne Druckerhöhung vorkommt) lange intakt bleiben, das klinische Bild beherrschen die durch stagnierenden Urin oft vorkommende Harnweginfektion, bzw. die Beschwerden die mit Steinbildung verbunden sind.

3.3. Algorithmus zur Untersuchung neurourologischer Erkrankungen

3.3.1. Anamnese

Die Krankengeschichte muss sowohl die allgemeinen Daten des Patienten als auch Daten in Bezug auf die Harnspeicherung, Darmfunktionsstörungen, auf sexuelle und neurologische Abweichungen enthalten.

  • Die Art und Intensität der Beschwerden, ihre kontinuierliche oder intermittierende Erscheinung, Dauer des Vorliegens der Beschwerden.

  • Frühere medikamentöse Behandlungen und Operationen.

  • Die Zahl und Art der Entbindungen.

  • Tagebuch vom Wasserlassen, das zur Klärung der Flüssigkeitseinfuhr und Entleerungsgewohnheiten dient.

  • Fragebogen zur Inkontinenz.

  • Bei Beurteilung des objektiven Maßes des Harnabflusses können die Einlagen-Tests mit Wirkdauer 1 oder 24 Stunden helfen.

3.3.2. Physikalische Untersuchungen
  • Mit der Untersuchung der oberflächlichen Reflexe ist die intakte Funktion der Reflex bildenden Strukturen zu untersuchen:

    • Kremasterreflex (L1-2)

    • anokutaner Reflex (S3-5)

    • Bulbocavernosus Reflex (L5-S5). Dieser Reflex repräsentiert am besten den Zustand des Miktionszentrums. Mit seiner Intaktheit ist die Denervation der Beckenbodenmuskulatur und die schlaffe Sphinkterfunktion ausgeschlossen.

  • Bei der Differenzialdiagnostik der neuro-urologischen Krankheitsbilder ist die manuelle Untersuchung des Ruhetonus des Enddarmsphinkters und der willkürlichen Kontraktionsfähigkeit auch wichtig, da die parasympathische und auch die somatomotorische Innervation des Rektums aus den Rückenmarksegmenten S2-3 entspringen. Der reduzierte Tonus kann auf die Läsion der unteren Motoneurone, der erhöhte Tonus auf Läsion der oberen Motoneurone hinweisen.

  • Der Stress-Test. Wir bitten den Patienten, bei mittelmäßig gefüllter Harnblase (cca. 200 ml) in der Stehposition zu husten. Mit Husten oder mit Valsava-Manöver ausgelöster Harnverlust kann man die Stressinkontinenz beweisen.

3.3.3. Laboruntersuchungen

Eine der häufigsten Komplikationen der neurogenen Blasen(dys)funktion ist die zurückkehrende Uroinfektion, die sogar eine aufsteigende Pyelonephritis verursachen kann. Neben der bakteriellen und Laboruntersuchung des Harns kann in bestimmten Fällen auch die Blutspiegeluntersuchung und die Durchführung von CRP Untersuchung indiziert werden. Bei Niereninsuffizienz verursachender Schädigung der oberen Harnwege ist es nötig, Proteinurie bzw. Nierenfunktionsparameter zu untersuchen.

3.3.4. Ultraschalluntersuchung

Eine der wichtigsten Rollen der Ultraschalluntersuchung ist, den Grad der Harnretention, die nach dem Urinieren in der Harnblase zurückbleibt, zu bestimmen. Da diese Untersuchung schnell durchgeführt werden kann und ein genaues und völlig schmerzloses nicht-invasives Verfahren ist, ist es geeignet, der Progression der Krankheit nachzugehen, beziehungsweise die Effizienz der Behandlung zu beurteilen.

Die Ultraschalluntersuchung ist aber nicht nur zur Bestimmung der Harnretention geeignet, sondern zur Nachweisung der potentiell vorkommenden Weitung. Bei Männern kann die Größe und Struktur der Prostata auch mit Ultraschall beurteilt werden, und auch strukturelle Abweichungen, die eine organische Obstruktion der unteren Harnwege verursachen können.

Bei Fowler-Syndrom kann auch die Messung des Volumens der Harnröhrensphinkter- Muskulatur nützlich sein, da der Sphinktermuskulatur wegen kontinuierlicher Muskelaktivität vergrößert werden kann. LINK zum Unterkapitel Fowler-Syndrom.

3.3.5. Die intravenöse Urographie

Nach Eingabe von intravenösem Kontraststoff durch Injektion oder Infusion wird eine Röntgenaufnahme über die Morphologie des Nierenhohlsystems gemacht, bzw. über die Hemmung der Harnableitung. Die intravenöse Urographie muss bei den Veränderungen des Harnblasenhalses bzw. bei Harnentleerungsstörungen während des Urinierens durchgeführt werden.

3.3.6. Zystographie, Urethrographie

Ein geeignetes Verfahren zur Darstellung der mit Kontraststoff gefüllten Harnblase. Die retrograde Urethographie ist geeignet, der Ort und die Länge der Harnröhrenverengungen festzustellen. Urethrozystographie ist zum Nachweis des vesikoureteralen Refluxes auch geeignet, mit dem eine Harnretention mit erhöhtem Druck einhergehen kann.

3.3.7. Dynamische Nierenszintigraphie

Während der Untersuchung wird ein solches Radioisotop intravenös verabreicht, der von den Nieren ausgeschieden wird. Die Methode ist zur Beurteilung der Nierenmorphologie und der Funktion von dem Nierenparenchym geeignet.

3.3.8. Urethrozystoskopie

Eine Endoskopische Untersuchung, die nach geeigneter Betäubung zur Übersicht der Harnröhre, des Harnblasenhalses und der Harnblase geeignet ist. Die Verwendung dieser Untersuchungsmethode ermöglicht die organischen Obstruktionen der unteren Harnwege zu finden. In der Harnblase (Entzündung, Stein, Tumor, Diverticulum, Fistel, Cystocele) und in der Harnröhre (Verengung, Stein, obstruktive Prostata, enger Harnblasenhals, spastischer innerer und äußerer Sphinkter) können nachweisbare Abweichungen festgestellt werden. Bei Männern sind der Tonus des äußeren Spinkthers und die Fähigkeit zur willkürlichen Kontraktion festzustellen.

3.3.9. Urodynamische Untersuchungen

Als urodynamische Untersuchungen werden Untersuchungen zusammenfassend genannt, durch die die Funktion und Funktionsstörung der unteren Harnwege objektiviert werden kann.

3.3.9.1. Uroflowmetrie (UFM, Messung des Harndurchflusses)

Bei der uroflowmetrischen Untersuchung uriniert der Patient in ein Untersuchungsgerät, das wie Toilette aussieht, und von dem das Volumen des Harnausflusses pro Zeiteinheit während der Miktion gemessen wird. Der Ausfluss hängt eigentlich von der Differenz zwischen dem Harnblasendruck und dem Widerstand des Ausflusses ab. Durch die Untersuchung an sich können wir aber keine Informationen über die Funktion des Detrusors und über den absoluten Druck in der Harnblase, bzw. über die infravesikale Hemmung erhalten.

Da die Uroflowmetrie eine nichtinvasive Untersuchung ist und der Patient dadurch nicht belastet wird, ist sie für die Verfolgung der Krankheitsprogression bzw. für die Beurteilung der Effektivität der Behandlungen geeignet.

Von den Parametern der Uroflowmetrie sind die unteren am wichtigsten:

  • Wartezeit: Die Zeitdauer, die zwischen dem Aufruf zum Urinieren und dem tatsächlichen Urinieren liegt. Sie ist im Allgemeinen kürzer als 10 Sekunden, aber in bestimmten neurologischen Krankheitsbildern (z.B. Parkinson Krankheit) kann dieser Wert signifikant erhöhen. Die Ausdehnung der Wartezeit kann auch dadurch verursacht werden, dass die Patienten gegen die Untersuchung abgeneigt sind. Deswegen weist eine von der normalen abweichende, längere Wartezeit nicht unbedingt auf einen pathologischen Zustand hin.

  • Maximale bis zum Durchfluss vergangene Zeit. Zeitspanne zwischen dem Beginn des Urinierens und der Erreichen des maximalen Durchflusses. Die Sphinkter-Relaxation verläuft normalerweise schnell, deshalb erfolgt der maximale Harnfluss schon im ersten Drittel des Urinierens. Die Dehnung der bis zum maximalen Durchfluss vergangenen Zeit kann sowohl auf Störung bei der Öffnung des Harnblasenhalses als auch auf die Schwäche des Detrusors hinweisen.

  • Maximaler Durchfluss. Der Wert des maximalen Durchflusses hängt sehr von dem urinierten Volumen, von dem Alter und von dem Geschlecht ab. Der niedrige maximale Durchflusss kann auf infravesikale Obstruktion oder auf reduzierte Detrusoraktivität hinweisen.

  • Das urinierte Volumen. Die beim Urinieren entleerte Harnmenge. Es ist zu bemerken, dass die Ergebnisse der Urometrie nur begrenzt auszuwerten sind, wenn der untersuchte Patient unter 100ml oder über 500 ml Urin entleert.

  • Zeit des Urinierens: die Zeit, während der messbare Harnentleerung zu detektieren ist.

  • durchschnittlicher Durchfluss: der Quotient des urinierten Volumens und der Zeit des Urinierens.

  • Durchflusszeit: die Zeit, während die Harnentleerung zu detektieren ist. Normalerweise weichen die Durchflusszeit und die Zeit des Urinierens nicht signifikant voneinander ab. (Abbildung 1A)

Bei benigner Prostatahyperplasie (Prostataadenom) ist die maximale Durchflussgeschwindigkeit reduziert, solange die Zeit des Urinierens dehnt. (Abbildung 1B)

Bei Harnröhrenstriktur ist keine signifikante Differenz zwischen dem durchschnittlichen und maximalen Druck zu realisieren, beide Variablen zeigen niedrige Werte. (Abbildung 1C)

Bei Detrusor-Sphincter-Dyssynergie wird der Harn diskontinuierlich entleert, deshalb weichen die Zeit des Urinierens und die Druchflusszeit voneinander ab. (Abbildung 1D)

Bei Detrusorareflexie ist die Durchflussgeschwindigkeit reduziert, der Harn wird diskontinuierlich entleert, deshalb weichen die Zeit des Urinierens und die Druchflusszeit voneinander ab. (Abbildung 1E)

Abbildung 4.25. Abbildung 1.: Die wichtigsten Parameter der Uroflow-Untersuchung

Abbildung 1.: Die wichtigsten Parameter der Uroflow-Untersuchung

3.3.9.2. Zystometrie

Die Zystometrie dient zur qualitativen und quantitativen Analyse der Detrusorfunktion. Bei der Zystometrie wird der Harnblasendruck simultan mit zwei Kathetern gemessen:

  • Ein Messkatheter wird in das Rektum eingeführt, der geeignet ist, den Druck im Rektum zu messen. Da der Druck im Rektum synchron mit dem abdominalen Druck(Pabd) sich verändert, wird dadurch die Bauchpresse und die Anstrengung messbar.

  • Der andere Messkatheter wird in die Blase eingeführt, die den intravesikalen Druck miβt.

Verlauf der zystometrischen Messung:

  • Vor der zytometrischen Messung wird der Patient gebeten, zu urinieren. Möglicherweise wird das mit der Uroflowmessung verbunden.

  • Der Messkatheter wird eingeführt und die Quantität des Residual-Urins wird gemessen.

  • Die Blase wird mit körperwarmer Flüssigkeit gefüllt, während die Druckverhältnisse kontinuierlich registriert werden. Wir bitten den Patienten, Bescheid zu sagen, wann er zuerst Harndrang fühlt und auch, wenn es dringend wird.

  • Ein Provokationstest wird durchgeführt.

Die wichtigsten Parameter der zystometrischen Untersuchung:

  • Quantität des Residual -Urins(ml): die Urinquantität, die nach spontanem Urinieren in der Harnblase zurückbleibt.

  • Abdominaler Druck(Pabd): der gemessene rektale Druck.

  • Intravesikaler Druck(Pves): der in der Harnblase gemessene Druck.

  • Detrusordruck(Pdet): Differenz zwischen dem intravesikalen und dem abdominalen Druck.

  • Detrusor compliance (C): der Quotient des beim Harnfüllung gemessenen Harnblasendruckveränderung zu dem Volumen der Füllungsflüssigkeit.

  • Maximale Blasenkapazität: Diejenige maximale Kapazität, wobei der Patient einen starken, schmerzhaften Harndrang fühlt.

  • Effektive Blasenkapazität. Differenz zwischen der maximalen Blasenkapazität und Residual-Urin. Die effektive Blasenkapazität ist also die Kapazität, die die Blase zwischen zwei Urinieren theoretisch empfangen kann.

  • Spontane Detrusorkontraktionen. Solche unwillkürlichen intravesikalen Druckveränderungen, die mindestens 15 H2Ocm Werte überschreiten und sind als keine Messungsartefakten zu betrachten.

Normale Blasenfunktion. Die Blase wird zu Beginn mit niedriger Füllungsgeschwindigkeit gefüllt (z.B. 10 ml/Min). Da die Blasenwand auch elastische Elemente enthält, wird der intravesikale Druck zu Beginn der Untersuchung linear nicht erhöht. Die normale, stabile Harnblase kann sogar 500 ml Flüssigkeit aufnehmen bei niedriger intravesikalen Druckerhöhung. (Abbildung 2A)

Detrusorüberfunktion (detrusor overactivity). Normalerweise ist der Detrusor fähig, 300-600ml Flüssigkeit ohne Kontraktionen aufzunehmen, wenn die Blase langsam gefüllt wird. Wenn der Blase (Detrusor) während der Blasenfüllung Phasenkontraktionen durchführt, wird es Detrusorüberfunktion genannt. Detrusorüberfunktion geht oft mit einer Harnblase mit geringer Kapazität einher, das bedeutet, dass der Patient sogar bei niedriger Harnquantität häufigen und dringenden Harndrang hat. Überschreitet der Druck der unwillkürlichen Phasendetrusorkontraktionen den Schlieβdruck der Harnröhre, dann bildet sich Inkontinenz heraus. (Abbildung 2B)

Wenn die Detrusorüberfunktion nicht mit Inkontinenz einhergeht, kann die Diagnose nur mit urodynamischer Untersuchung erstellt werden. Es wird oft als „trockene“ überaktive Blase bezeichnet (dry overactive bladder - OAB-dry). Die Detrusorüberfunktion, die mit Inkontinenz einhergeht wird als „nasse“ überaktive Blase bezeichnet (OAB-wet).

Low-Compliance-Blase. Die normale Blase ist zur Aufnahme von 300-600 ml Harnquantität ohne signifikante Druckerhöhung fähig. Bei niedrieger Compliance ist in der Blase mit der Füllung paralell signifikante Druckerhöhung festzustellen, wenn jedoch die Füllung beendet wird, normalisiert der Druck (Akkommodation). Niedrige Compliance der Blase bildet sich oft bei Rückenmarkverletzten heraus, dies bedeutet aber an sich nicht unbedingt etwas Pathologisches, da es auch im normalen Zustand vorkommen kann. (Abbildung 2C)

Neurogene Detrusorüberfunktion (nach dem alten Namen Detrusorhyperreflexie): Detrusorüberfunktion, in deren Hintergrund ein eindeutig identifiziertes neurologisches Krankheitsbild steht.

Abbildung 4.26. Abbildung 2.: Hauptmerkmale der Zystometrie

Abbildung 2.: Hauptmerkmale der Zystometrie

3.3.9.3. Untersuchungen zur urethralen Druckprofilmessung (Urethral Pressure Profile, UPP)

Das Harnröhrendruckprofil stellt den intraurethralen Druck in der ganzen Harnröhrenlänge dar. Die Struktur der Harnröhre ist nicht homogen, verändert sich segmentweise. Sie hat jene Strecken (wo die Sphinkter Muskulatur zu finden ist), die bei der Aufrechterhaltung der Kontinenz aktiv beitragen, sie hat bzw. andere Strecken, die ausgeschlossen für die passive Lieferung des Urins verantwortlich sind und an der Schließfunktion nicht teilnehmen.

Das Harnröhrendruckprofil ist bei Männern und bei Frauen unterschiedlich, im Hintergrund stehen anatomische Unterschiede (z.B. Dasein der Prostata, Länge der Harnröhre). Die Untersuchung zur urethralen Druckprofilmessung kann nicht nur in Ruhe (z.B. beim Liegen) sondern auch in provozierten Situationen durchgeführt werden. Beim Aufstehen oder beim Husten kann der abdominale Druck signifikant erhöhen, der sich auf den intravesikalen Druck übertragt, und wenn der Maß den Harnröhrendruck überschreitet, kann es zu Stressinkontinenz führen. Die urethrale Druckprofiluntersuchung, wobei der Patient rhythmisch husten muss, wird auch Stresstest (Urethral Stresstest) genannt.

Signifikante Messungsparameter während der urethralen Druckprofilmessung (Abbildung 3):

  • Maximaler Harnröhrendruck. Der maximale Druckwert, der bei der Untersuchung gemessen wird.

  • Maximale Harnröhrenschlieβdruck : Der Druckwert, der sich aus der Differenz zwischen dem maximalen Harnröhrendruck und dem intravesikalen Druck ergibt.

  • Funktionelle Harnröhrenlänge: Die Länge desjenigen Teils der Harnröhre, wo der Harnröhrendruck den in der Blase gemessenen Druck überschreitet. Wir verstehen demnach unter funktioneller Harnröhre jene Strecke der Harnröhre, die an dem Verschluss der Harnröhre teilnimmt und die für die Aufrechterhaltung der Kontinenz verantwortlich ist.

Abbildung 4.27. Abbildung 3.: Untersuchung zur urethralen Harnröhrendruckprofilmessung

Abbildung 3.: Untersuchung zur urethralen Harnröhrendruckprofilmessung

3.3.9.4. Druck-Fluss-Untersuchung (pressure-flow study)

Mit der Druck-Fluss-Untersuchung kann die Obstruktion der unteren Harnwege eindeutig festgestellt werden. Während der Untersuchung werden die Geschwindigkeit der Harnentleerung und der in der Harnblase herrschende Druck gleichzeitig gemessen und die Ergebnisse in einer gemeinsamen Graphik dargestellt. Die intravesikale Druck-Messung kann mit der Zystometrie verbunden durchgeführt werden. In bestimmten Fällen wird aber der Druck nicht über den Harnröhrenkatheter sondern über einen suprapubisch eingeführten Katheter gemessen, damit die Harnentleerung von dem Messkatheter nicht gestört wird.

In Bezug auf Harnentleerung müssen vier bedeutende Zustände unterschieden werden:

  • Normalerweise kann die Sphinktermuskulatur der Harnröhre in geeignetem Maße und mit geeigneter Geschwindigkeit entspannen bzw. die Harnröhre kann während des Urinierens in relevantem Maβe erweitern. Gerade deshalb kann der Detrusor bei relativ niedrigem Druck mit groβer Geschwindigkeit den Harn entleeren. (Abbildung 4A)

  • Die Harnröhre wird verengt, z.B. von einer gutartigen Prostatavergrößerung. In diesem Fall kann der Detrusor erst bei höherem Druck die Harnentleerung beginnen, dann während des Urinierens wird der Detrusor Druck reduziert, das zur speziellen „D“ Form der Druck-Fluss-Kurve führt. Trotz des anfangs erhöhten Detrusordrucks wird aber die Geschwindigkeit der Harnentleerung doch niedrig. (Abbildung 4B)

  • Wenn die Koordination zwischen der Funktion des Detrusors und Sphinkters verschwindet, sprechen wir über Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. Normalerweise zieht sich der Detrusor während der Harnentleerung zusammen und der Sphinkter entspannt sich. Wenn sich der Sphinkter während des Urinierens nicht entspannt und/oder unwillkürliche Kontraktionen durchführt, wird die Harnentleerung erschwert und diskontinuierlich.

  • Die Detrusormuskulatur ist nicht Kontraktionsfähig oder sie presst den Harn mit reduzierter Kraft. In diesem Fall erhalten wir in der Graphik eine Kurve mit niedrigem Druck und niedrigem Fluss. (Abbildung 4C)

Abbildung 4.28. Abbildung 4.: Druck-Fluss-Untersuchung. A. Normal (niedriger Druck-groβe Geschwindigkeit). B. Harnwegsobstruktion (erhöhter Druck – niedrige Geschwindigkeit), C. Detrusor -Akontraktilität (niedriger Druck- niedrige Geschwindigkeit)

Abbildung 4.: Druck-Fluss-Untersuchung. A. Normal (niedriger Druck-groβe Geschwindigkeit). B. Harnwegsobstruktion (erhöhter Druck – niedrige Geschwindigkeit), C. Detrusor -Akontraktilität (niedriger Druck- niedrige Geschwindigkeit)

3.3.9.5. Elektromyographie (EMG)

Mit Hilfe der Elektromyographie kann die Funktion der quergestreiften Muskulatur registriert werden. Bei der Untersuchung der neurologischen Krankheitsbilder können zwei Untersuchungstypen in Frage kommen:

  • Die oberflächliche EMG Untersuchung ist eine nicht invasive Untersuchung. Mit einer richtig positionierten Elektrode kann das Summationspotential der Beckenbodenmuskulatur abgeleitet werden. Die Untersuchung soll mit Zystometrie kombiniert durchgeführt werden. Paralell zu der Harnfüllung steigt normalerweise die Muskelaktivität, dann zu Beginn des Urinierens mindern sich der Sphinktertonus und dazu paralell auch die Aktivität der Beckenbodenmuskulatur. Bei Detrusor-Sphinkter Dyssynergie erhöht sich die Muskelaktivität während des Unrinierens.

  • Sphinkter-Elektromyographie mit Nadelelektroden. Die Sphinteraktivität kann am besten mit der Sphinkter-Elektromyographie mit Nadelelektroden zu Beginn des Urinierens beurteilt werden. Nimmt die Aktivität während des Urinierens nicht ab, dann lässt sich Detrusor-Sphinkter Dyssynergie diagnostizieren. In bestimmten neurologischen Erkrankungen sowie in Multisystematrophie sind in der Sphinktermuskulatur unwillkürliche Entladungen denervierter Muskelfasern zu beweisen. Für das Fowler-Syndrom ist jedoch eine myotonische EMG Aktivität charakteristisch.

3.4. Signifikante neurologische Krankheitsbilder

3.4.1. Inkontinenz

Die Inkontinenz ist ein objektiv feststellbarer, ungewollter Harnverlust durch die Harnröhre, die dem Patienten soziale und hygenische Probleme bereitet. Ihre Inzidenz ist von dem Alter und Geschlecht sehr abhängig, sie kann sogar 2 bis 5 Prozent betragen. Bei Frauen kommt es häufiger vor, vor allem nach der Menopausa. Die Inkontinenz belastet das Versorgungssystem sehr, da nicht nur aus der Inkontinenz ergebenden direkten Kosten (z.B. Medikamente zur Symptomenbehandlung, Hilfsmittel, Reinigungsmittel und die potentielle Pflege), sondern auch die nicht-direkten Kosten (reaktive Stimmungsstörung, begrenzte Arbeitsfähigkeit, soziale Isolation) sind erheblich.

Im Hintergrund der Inkontinenz kann das Umkippen von heikler Balance zwischen zahlreichen Faktoren stehen, sowie die funktionelle und anatomische Länge der Harnröhre, die anatomische Lage des Sphinkters, der Schlieβdruck der Harnröhre bzw. die Fähigkeit der Beckenbodenmuskulatur den Schlieβdruck der Harnröhre (z.B. beim Aufstehen) bei Bauchdruckerhöhung zu erhöhen.

3.4.1.1. Belastungs - (oder Stress-) Inkontinenz

Meldet sich vor allem bei Frauen, da bei Frauen die Länge der Harnröhre kürzer ist, bzw. wegen der Lage des Sphinktermuskels und die den Sphincter verstärkende Funktion des Beckenbodens wird auch verringert. Bei plötzlicher abdominalen Druckerhöhung (z.B. Aufstehen, Husten) überwindet der in der Harnblase erhöhte Druck den Schlieβdruck der Harnröhre, das zum Harnverlust führen kann. Bei Frauen kann es nach mehreren Entbindungen oder nach der Menopausa vorkommen, während die Herausbildung bei Männern eher nach einer Prostataoperation oder nach einem Beckentrauma typisch ist.

Die Stressinkontinenz ist ein Symptom und kann als keine homogene Krankheit erfasst werden. Bei der klassischen Form der Stressinkontinenz zeigt die urodynamische Untersuchung normale Druckverhältnisse, so kann keine ungewollte Detrusorkontraktion oder Sphinkter-Unterfunktion festgestellt werden.

Methoden zur Behandlung der Stressinkontinenz:

  • Imipramin (trizyklisches Antidepressivum): Hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin in die adrenergischen Nervenendigungen (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (sSNRI)).

  • Duloxetin: Hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin, demzufolge durch Aktivitätserhöhung des sympathischen Systems wird der Schlieβdruck der Harnröhre erhöht. Seine Wirkung wird bei der Behandlung von Stressinkontinenz mit evidenzbasierten Untersuchungen bewiesen.

  • Östrogene: Sie erleichtern die Regeneration der Harnröhrenschleimhaut, ihre Wirkung ist jedoch bei der Behandlung der Stressinkontinenz nicht bewiesen.

  • Operative Behandlung

3.4.1.2. Dranginkontinenz („Urge“-Inkontinenz)
  • Unter Dringlichkeit verstehen wir jenen plötzlich auftauchenden Harndrang, der schwer zu unterdrücken ist.

  • Unter Dranginkontinenz verstehen wir solchen ungewollten Harnverlust, der mit gleichzeitiger oder vorher vorkommender „Dringlichkeit“(urgency) einhergeht.

  • Hyperaktive blase-Syndrom (Synonyme: Overactive Bladder-OAB, Überaktive Blase, früher auch Reizblase genannt): Es wird durch starken Harndrang mit oder ohne Inkontinenz gekennzeichnet, geht oft mit Pollakisurie (häufiges Wasserlassen tagsüber) und auch mit Nykturie (häufiges nächtliches Wasserlassen) einher. Aufgrund der oben genannten sind auch zwei weitere Formen der OAB bekannt, die „trockene“ Blase (ohne Inkontinenz) und die „nasse“ Blase (mit Inkontinenz) bekannt. Das Syndrom ist eine Symptomdiagnose und ist mit dem Begriff „hyperaktiver Detrusor“ nicht identisch, der eine urodynamische Erkennung ist, und bedeutet, dass während der Zystometrie eine ungewollte Detrusorkontraktionen zu sehen ist.

Im Hintergrund der Urge-Inkontinenz können intravesiculäre Gründe (z.B. Stein, Entzündung, Tumor, Fremdkörper), anatomische Gründe (z.B. Prostataadenom, Harnröhrenverengung), frühere Eingriffe (Strahlenbelastung, Blasenoperationen), Medikamente (Beta-Rezeptorenblocker) und psychische Gründe stehen. Ein starker Harndrang kann sich entweder wegen reduzierter effektiven Blasenkapazität bei intravesikaler Raumforderung, oder wegen anatomischer Verengung der Harnblase durch inkomplette Harnentleerung und erhöhten intravesikulären Druck herausbilden. Die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, die eine funktionelle Obstruktion in den unteren Harnwegen verursacht und auch der spastische Sphinkter können zu Urge-Inkontinenz führen.

Wichtige Behandlungsmöglichkeiten:

  • Mit geringerer Flüssigkeitszufuhr (max: 2 L/Tag) und der Reduzierung der Flüssigkeitsaufnahme am Abend ist die Zahl der nächtlichen Harnentleerungen zu mindern. Übertriebene Flüssigkeitseinschränkung ist aber zu vermeiden!

  • Die Technik des doppelten oder dreifachen Wasserlassens bedeutet, dass die Harnblase kurz nach dem Wasserlassen wieder entleert werden muss. Mit dieser Technik kann die residuale Harnmenge reduziert werden und paralell dazu kann die Reizbarkeit der Harnblase und die Anzahl der Toilettengänge verbessert werden.

  • Die Übungen des Beckenbodenmuskulaturtrainings (Kegel-Übungen, Pelvic Floor Muscle Training-PFMT) steigern durch die Verbesserung der Kontraktionstärke der periurethralen Muskulatur den Ruhe- und Kontraktionstonus des Sphincters.

  • Antikolinergika (Muscarinrezeptor-Antagonisten): Sie hemmen mehr oder weniger selektiv die Muscarinrezeptoren (M3), die in der Detrusormuskulatur zu finden sind. Als Erfolg der Behandlung nimmt die Blasenkontraktilität ab und die Blasenkapazität erhöht sich und die Zahl, Stärke und Dauer der ungewollten Blasenkontraktionen werden wirksam reduziert. Die Anwendung ist aber wegen zahlreicher Nebenwirkungen begrenzt (z.B. Halluzinationen, trübe Sicht, Mundtrockenheit, Zittern, Defizit der intellektuellen Fähigkeiten).

  • Antidepressiva. Bei der Behandlung der überaktiven Blase wurde die Wirkung zahlreicher Medikamente untersucht, im Allgemeinen ist aber nur Impramin verbreitet eingesetzt. Impramin ist ein trizyklisches Antidepressivum, das eine relevante systemische antikolinerge Wirkung hat. Die empfohlene Tagesdose ist täglich 50 bis 150 mg. Die Wirksamkeit bei der Behandlung von Enuresis nocturna ist gut dokumentiert.

  • Die Alpha-Adrenorezeptor-Antagonisten. Die Vertreter dieser Medikamentengruppe (Alfuzosin, Doxazosin, Prazosin, Terazosin, Tamzulosin) verbessern den Ausflusswiderstand durch das Blockieren der Alpha-Rezeptoren um den Blasenhals. Sie sind vor allem bei Männern erfolgreich anwendbar, bei BPH verursachter, hyperaktiver Blase und bei der Behandlung der Dranginkontinenz.

  • Beta-Adrenorezeptor-Agonisten. Die Stimulation der in der Detrusormuskulatur befindlichen Beta-Rezeptoren führt zur Relaxation der Detrusormuskulatur, wodurch die Symptome der hyperaktiven Blase verbessert werden.

  • Vasopressinanaloge. Desmopressin ist bei Bettnässen bei Kindern bzw. bei Erwachsenen bei Nyktorie, der eine Polyurie vorausging, zu empfehlen.

  • Muskelrelaxanzien. Baclofen kann wegen seiner direkten muskelentspannenden Wirkung auf quergestreifte Muskeln erfolgreich verwendet werden, bei neurogenen Krankheitsbildern die mit spastischer Sphinkterfunktion einhergehen. Durch die Erhöhung des Ausflusswiderstandes können die Symptome der hyperaktiven Blase verbessert werden.

  • Die Anwendung von regelmäβiger, sterilerintermittierender Selbstkatheterisierung ist bei Harnretention wichtig, wegen Vorbeugung der Schädigungen der oberen Harnwege.

  • Operative Behandlung.

  • Botulinumtoxin. Die in die Blasenwand intravesikal gegebene Botox-Injektion kann die Überfunktion des Detrusors korrigieren.

  • Die Elektrostimulation kann die Muskelfunktion des Beckenbodens (Stressinkontinenz) verbessern und die Detrusorhyperaktivität reduzieren (Urge-Inkontinenz, OAB). Zwei Hauptformen sind bekannt. Während der direkten therapeutischen Antwortinduktion wird die Muskulatur über Elektroden, die in die Scheide und in den Enddarm eingeführt sind, stimuliert. Die indirekte Form bedeutet die nichtinvasive Stimulation der afferenten Nervenfasern des Nervus pudendus (transkutane Stimulation des N. pudendus TENS z: B. mit auf Klitoris oder Peniswurzel platzierten Elektroden), die Stimulation auf reflektorischem Weg kann zur Verbesserung der hyperaktiven Blase und Urge-Inkontinenz führen.

  • Sakrale Nervenstimulation (sakrale Neuromodulation, sacral nerve stimulation, SNS): Über S3 oder S4 Foramina können wir die Austrittwurzeln mit einem subkutan implantierten Neurostimulator stimulieren. Während der Operation wird die Stimulatorelektrode durch eine perkutane Nadel implantiert, die endgültige Elektrode wird dann nach einer Testphase implantiert. Die grundsätzliche Indikation der sakralen Nervenstimulation sind die Formen der Überaktiven Blase, die „trockene“ und „nasse“ Blase (OAB-wet és OAB-dry), die Retention neurogener Herkunft und das Fowler-Syndrom.

Abbildung 4.29. Abbildung 5.: Intraoperative Phase der sakralen Nervenstimulation. Eine spezielle Nadel wird eingeführt, deren Lage mit einer intraoperativer Röntgenaufnahme oder durch elektrische Nervenstimulation kontrolliert wird

Abbildung 5.: Intraoperative Phase der sakralen Nervenstimulation. Eine spezielle Nadel wird eingeführt, deren Lage mit einer intraoperativer Röntgenaufnahme oder durch elektrische Nervenstimulation kontrolliert wird

Abbildung 4.30. Abbildung 6.: Die Lage des Stimulators über dem Hüftbein

Abbildung 6.: Die Lage des Stimulators über dem Hüftbein

3.4.1.3. Überlaufinkontinenz (ischuria paradoxa)

Sie ist als keine „richtige“ Inkontinenz bezeichnet. Im Hintergrund des Krankheitsbildes steht entweder die aus urologischen Gründen vorkommende Obstruktion der unteren Harnwege (z.B. benigne Prostatahyperplasie, Harnröhrenverengung, übermäßiger vaginaler Prolaps, usw.) oder eine funktionelle Obstruktion. Wegen der Obstruktion kommt die Blase in einen maximalen Füllungszustand und erreicht ihren maximalen Umfang. Da es weitere Füllung nicht mehr möglich ist, geht der Harn tropfend oder sickernd weg. Neben der Überlaufinkontinenz berichtet der Kranke über ständigen Harnabfluss, er hat keinen kräftigen Harnstrahl mehr beim Urinieren. Wegen der Gefühllosigkeit der Harnwand kommt es oft vor, dass der Kranke keinen Harndrang spürt.

3.4.2. Fowler-Syndrom

Das Fowler-Syndrom wurde 1985 entdeckt und ist einer der Hauptgründe der bei jungen Frauen festgestellten Harnretention („idiopathic” urinary retention of young women). Obgleich die Krankheit auf die ganze Population bezogen selten vorkommt, kann sie ernsthafte Folgen haben. Der typische Anfang der Krankheit kann die 20er und 30er Jahre datiert werden. Patientinnen urinieren selten, dann auch mit intermittierendem Harnstrahl. Wegen reduzierter Empfindlichkeit wird die Harnfüllung lange nicht bewusst, das Erreichen der maximalen Blasenkapazität kann aber als Schmerz erscheinen. Obwohl die Patientin zu dieser Zeit schon einen starken Harndrang fühlt, muss er damit konfrontiert sein, dass er nicht fähig ist, zu urinieren. Diese Unfähigkeit zu urinieren kann spontan bzw. nach ärztlichen Eingriffen oder sogar nach Entbindungen erscheinen. Wegen der Wasserlassensunfähigkeit wird über den eingeführten Katheter nicht selten über 500 ml Residuum geleert. Das Fowler-Syndrom geht oft mit polyzystischen Ovarien einher.

In der Uroflow Untersuchung kann oft eine Harnentleerung mit niedrigem Durchfluss detektiert werden, die oft inkontinuierlich wird. Mit einer Ultraschalluntersuchung oder während der Zystometrie können groβe Mengen von Residualharn gemessen werden. Das Volumen der Sphinktermuskulatur der Harnröhre kann mit Ultraschall gemessen werden. Da bei Fowler-Syndrom wegen ständiger Muskelaktivität eine Hypertrophie des Sphinkters stattfindet, überschreitet das gemessene Volumen den normalen Wert. Die Diagnostik und Standard-Untersuchung des Fowler-Syndroms ist jedoch die Sphincter-Elektromyographie mit Nadelelektroden.

Bei leichteren Fällen, wenn Residualharn mit niedrigem Druck und Volumen zu finden ist, ist nicht anderes zu tun, als den Residualharn zu überwachen. Bei ernsteren Fällen ist die Anwendung von einer regelmäßigen intermittierenden Selbstkatheterisierung zur Vorbeugung der Schädigung der Harnwege nötig. In bestimmten Fällen ist die sakrale Nervenstimulation fähig, normale Urinmuster zu wiederherstellen.

3.5. In neurologischen Krankheitsbildern auftretende Harnstörungen

3.5.1. Hirnverletzungen

Die charakteristischsten Merkmale der Schädigungen, die sich über der Ebene des pontinen Miktionszentrums befinden, sind der Verlust der willkürlichen Kontrolle des Sphinkters bzw. die Detrusorüberfunktion (nach dem alten Namen Detrusorhyperreflexie). Diese patophysiologischen Erscheinungen können natürlich in variierter Form vorkommen, abhängig von der im Hintergrund stehenden Ätiologie, von der Stelle und dem Ausmaß der Schädigung.

3.5.1.1. Zerebrovaskuläre Ereignisse

Beim Auftreten der Hirngefäßkathastrophen bilden sich im Allgemeinen in der Akutphase eine Detrusorareflexie und eine Harnretention heraus. Später kommt es zur Detrusorhyperreflexie. Da in den meisten Fällen die sensorische Ableitung der Blase intakt bleibt, berichten die Patienten über häufigen und starken Harndrang eventuell über Urge-Inkontinenz. Abhängig von der Stelle der Stroke kann auch die willkürliche Kontrolle des Sphinkters verloren gehen. Wenn bestimmte Gebiete betroffen sind, kann auch eine dauerhafte (nicht nur in der Akutphase bestandene) Detrusorhypo- oder- akontraktilität erscheinen.

3.5.1.2. Hirntumore

Bei Hirntumoren ist 20 bis 25 Prozent eine neurogene Blasenfunktion festzustellen, die meistens eine Retenzion ist, und manifestiert sich in kleinerem Maße als Inkontinenz.

3.5.1.3. Demenz

In höherem Lebensalter neigt man sowieso zur Blasenfunktionsstörung, deshalb ist es schwer zu beurteilen, in welchem Maße die Demenz selbst ein Harnverhalt- oder Harnentleerungsproblem verursachen kann. Im Spätstadium der Demenz kann jedoch bei 100 Prozent der Patienten Inkontinenz erscheinen. Deren Ursprung ist nicht nur in der Herausbildung der Detrosurüberaktivität zu suchen, sondern die willkürliche Sphinkterkontrolle kann auch verschwunden gehen. Es kommt auch oft vor, dass der Patient/die Patientin nicht das Bedürfnis hat, zur Toilette zu gehen, um zu urinieren, bzw. die Folgen des Harnverlusts erlebt er auch nicht.

3.5.1.4. Parkinson-Krankheit

In den ersten 5 Jahren der Krankheit ist die Erscheinung der Harnstörungen nicht charakteristisch, in einigen Fällen kann es sogar atypisch bewertet werden. In der Spätphase der Krankheit bildet sich am häufigsten eine Detrusorüberfunktion heraus, die mit starkem und häufigem Harndrang einhergeht. Daneben erscheint auch oft Nycturie. Beim Wasserlassen kann sich die Entspannung des Sphinkters verspäten, die zu obstruktiven Beschwerden beim Urinieren führt.

3.5.1.5. Multisystematrophie

Atypische Parkinsonsyndrome, ein Typ der sogenannten Parkinson Pluss Syndrome. Dieser Krankheitstyp betrifft die jüngere Generation (50-60 Jährige). Neben dem Parkinsonismus sind für das Krankheitsbild früh erscheinende vegetative Symptome, orthostatische Hypotension, Harnstörung, bzw. erektile Dysfunktion charakteristisch. Oft wird es von Symptomen begleitet, die auf die zerebrale Bewegungsstörungen und Schädigungen der Pyramidenbahnen hinweisen. Mit Sphinkter EMG Untersuchung ist eine denervierte Sphinkteraktivität festzustellen.

3.5.2. Rückenmarkschädigungen

Bei suprasakralen-infrapontinen Schädigungen erscheint neben Detrusor-Hyperreflexie auch spastische Sphinkterfunktion, die zur Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie führt. Die sakralen Segmente betroffenen (oder sich davon peripherisch befindene) Schädigung hat typisch Detrusorareflexie und schlaffe Sphinkterfunktion zur Folge.

3.5.2.1. Multiple Sklerose

Bei überwiegender Mehrteil der MS-Patienten, sogar 50 bis 95% Prozent, können Harnprobleme vorkommen. Das klinische Bild beginnt jedoch selten mit Harnstörung, es ist lieber für die Spätstadien typisch. Abhängig von der Stelle der spinalen und hemispherialen Läsionen wird sie von Detrusorhyperreflexie, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, bzw. von reduzierten Detrusorkontraktionen begleitet. Ein klinisch starker Harndrang, häufiges Wasserlassen Tag und Nacht, erschwertes Urinieren und inkomplette Entleerung der Harnblase sind typisch.

3.5.2.2. Rückenmarkverletzung

Für die akute Phase der Rückenmarkverletzung ist der spinale Schock charakteristisch, der eine vollständige schlaffe Lähmung bedeuten kann. Während einer urodynamischen Untersuchung kann eine große Blasenkapazität durch Detrusoareflexie bei niedrigem intravesikalen Druck festgestellt werden, die sich klinisch in Harnretention äußert.

Wenn der spinale Schock aufhört, können Detrusorkontraktionen erscheinen, der intravesikale Druck kann zunehmen, der Blasenkapazität bleibt jedoch von großem Füllvolumen. Der endgültige klinische Zustand hängt von der Verletzungsebene ab:

  • Suprasakrale und infrapontine Verletzung. Das klinische Bild wird durch Detrusorhyperreflexie, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, geringere Blasenkapazität, erhöhter intravesikaler Entleerungsdruck charakterisiert. Eine autonom neuropathische Blase kann sich auch herausbilden, die willkürliche Sphinkterkontrolle kann völlig verloren gehen. Bei Schädigungen über den austretenden sympathischen Nervenwurzeln (Th6-8) kann sich vegetative Dysreflexie herausbilden.

  • Bei Verletzungen über der sakralen Ebene oder darunter (in der Höhe des Konus oder der Cauda) sind die Symptome der unteren Motoneuronschädigungen typisch (reduzierter Sphinktertonus, Detrusorareflexie, Harnretention mit hoher Blasenkapazität).

3.5.2.3. Meningomyelokele

Bei Meningomyelokele kommen Harnstörungen nahezu gesetzmäßig vor (90 bis 97 Prozent), außerdem in Hälfte der Fälle entwickelt sich sogar eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD).

3.5.3. Periferielle Schädigungen

Die Schädigung der periferen Fasern (z.B. auf der Ebene der Cauda, der Wurzeln oder Nerven) verursacht eine Detrusorhyporeflexie und hat eine Harnretention zur Folge).

3.5.3.1. Diabetes mellitus

Bei 5 bis 50% Prozent der Zuckerkranken kann eine Harnstörung beobachtet werden. Diabetes kann sowohl die sensiblen als auch die motorischen Fasern schädigen. Mit urologischen und urodynamischen Untersuchungen können am häufigsten geringeres Reizgefühl, erhöhte Blasenkapazität, verminderte Detrusorfunktion und residualer Harn festgestellt werden. Wenn die Zuckerkrankheit eine Schädigung des zentralen Nervensystems verursacht, dann kann sich sogar eine Detrusorhyperflexie herausbilden, die mit periferen Symptomen kombiniert werden kann.

3.5.3.2. Lumbale Discopathie

Am häufigsten kommen die Krankheiten der intervertebralen Bandscheiben L4/L5, L5/S1 vor. In diesen Fällen sind die häufigsten Harnstörungen das wegen Detrusorhyporeflexie oder Areflexie herausbildende erschwerte Wasserlassen oder eine Harnretention. In ernsteren Fällen kann sich die Denervation der Beckenbodenmuskulatur herausbilden. Discus Hernie, die eine akute Harnretention verursacht, errichtet eine Operationsindikation.

3.5.3.3. Nach Operationen im kleinen Becken

Nach erweiterten Operationen im kleinen Becken kann sich 20 bis 80 Prozent eine Harnstörung herausbilden, die zum großen Teil vorübergehend ist. Abhängig von den verletzten neurologischen Strukturen kann sich eine Detrusorareflexie oder die Lähmung des inneren Harnröhrensphinkters melden. Die willkürliche Regelung (Entspannung) des äußeren Sphinkters kann auch verlorengehen, das sich durch Sphinkterüberfunktion und auch durch obstruktive Symptome äußern kann.

3.5.3.4. Virusinfektionen

Herpes Virusinfektion kann Detrusorareflexie verursachen und hat eine Harnretention zur Folge.

4. Zusammenfassung

Die neuro-urologischen Krankheitsbilder sind oft vernachlässigte Kapitel der Neurologie und der Urologie. Die Kenntnis dieser Krankheitsbilder ist nicht nur wichtig, um die Mechanismen der Harn- oder Harnentleerungsprobleme zu verstehen, sondern auch wegen der Wahl der adäquaten Behandlung, die wegen der Prognose der Krankheit und der Lebensqualität der Patienten wichtig ist. Die medikamentöse Behandlung hat in den Krankheitsbildern der Neuro-Urologie leider nur mäßigen Erfolg. Die reine intermittierende Selbstkatheterisierung spielt bei der Erhaltung der Funktion der oberen Harnwege. Durch die zurzeit noch limitiert erreichbare sakrale Nervenstimulation kann jedoch eine riesige Verbesserung der Lebensqualität dieser Patientengruppe erreicht werden.

Testfragen

  1. Für das enterale Nervensystem ist es charakteristisch:

    1. neben dem sympathischen und parasympathischen Nervensystem ist es auch ein Teil des autonomen Nervensystems.

    2. seine Funktion wird neben den Eigenreflexen auch von parakrinen Stoffen beeinflusst.

    3. die Mehrheit der Nervenzellen bildet den Plexus myentericus und den Plexus submucosus.

    4. Alle.

  2. Für die Steuerung des Anus ist es charakteristisch:

    1. es steht unter willkürlicher Kontrolle des äußeren Sphinkters.

    2. der Tonus des inneren Sphinkters wird von dem sympatischen Nervensystem aufrechterhalten.

    3. auf parasympathische Wirkung entspannt sich der innere Sphinkter.

    4. Alle.

  3. Für die Erkrankungen der Harnsteuerung ist es charakteristisch:

    1. können nicht nur im höheren Lebensalter erscheinen

    2. können auch eine Harnretention verursachen, die sich mit einem urologischen (anatomischen) Grund nicht erklären lässt

    3. können eine auch ein Harnverlust (Inkontinenz) verursachen, der sich mit einem urologischen (anatomischen) Grund nicht erklären lässt

    4. Alle

  4. Unter unteren Harnwegen verstehen wir die unten genannten Organe:

    1. Harnblase

    2. Blasenhals

    3. Harnröhre

    4. Alle

  5. Für die Innervation der unteren Harwege ist es charakteristisch:

    1. eine symphatische Innervation, entstammen den thoracalen Rückenmarksegmenten

    2. eine parasymphatische Innervation, entstammen den sakralen Rückenmarksegmenten

    3. Die willkürliche Innervation hat ihren Ursprung in dem Onuf-Kern

    4. Alle

  6. Für die normale Harnfüllung ist es charakteristisch:

    1. Dank der elastischen Elemente der Blasenwand dehnt sich die Blase leicht

    2. Die Harnblasenfüllung ist ungestört und die Druckerhöhung ist kontinuierlich.

    3. Unwillkürliche, phasische Kontraktionen können nicht einmal mit einem Provokationstest ausgelöst werden.

    4. Alle.

  7. Für eine reduzierte Blasenfunktion kann charakteristisch sein:

    1. reduzierte Muskelkraft

    2. Kontraktionen reduzierter Zeitdauer

    3. geht mit verlängertes Urinieren und nicht vollständiger Harnentleerung einher

    4. Alle.

  8. Eine Schädigung der unteren Motoneurone kann verursacht werden:

    1. durch die Schädigung des sakralen Harnzentrums

    2. durch die Schädigung von Caudafasern

    3. durch die Schädigung der S2-3 Wurzeln

    4. Alle

  9. Während der Phase des Urinierens kann es zur Funktionsstörung der Harnröhre führen:

    1. Blasenausflussobstruktion

    2. dysfunktionelle Harnentleerung

    3. Detrusor-Sphinkter -Dyssynergie

    4. Alle

  10. Bei der Untersuchung neurourologischen Erkrankungen spielt eine wichtige Rolle:

    1. Anamneseerhebung

    2. Physikalische Untersuchung

    3. Urodynamische Untersuchungen

    4. Alle

  11. Für die Uroflowmetrie ist typisch:

    1. sie ist ein nichtinvasives und schmerzloses Verfahren

    2. sie untersucht die Durchflussgeschwindigkeit

    3. durch die Untersuchung allein kann die Blasenwandfunktion nicht beurteilt werden

    4. Alle.

  12. Zystometrie:

    1. dient zur qualitativen und quantitativen Messung der Detrusorfunktion.

    2. es ist geignet, während der Füllung die sensorische Funktion der Blasenwand zu untersuchen

    3. mit Provokationstests können die speziellen Formen der Detrusorüberfunktion untersucht werden

    4. Alle

  13. Harnröhrendruckprofil Untersuchung:

    1. stellt den intraurethralen Druck in ganzer Länge der Harnröhre dar.

    2. das Harnröhrendruckprofil ist unterschiedlich bei Männern und Frauen.

    3. Die während des Hustens durchgeführte Harnröhrendruckprofil Untersuchung wird auch Stress-Test (Urethral stress test) genannt.

    4. Alle

  14. Die Druck-Fluss Untersuchung:

    1. Mit der pressure-flow Untersuchung kann die Obstruktion der unteren Harnwege eindeutig festgestellt werden.

    2. Während der Untersuchung werden die Geschwindigkeit der Harnentleerung und der in der Blase herrschende Druck gleichzeitig gemessen.

    3. Mit der Untersuchung kann die Detrusor Hypokontraktilität und die durch den Obstruktionsaufluss verursachte Harnstörung voneinander gut isoliert werden.

    4. Alle

  15. Indikation der sakralen Nervenstimulation:

    1. Fowler-Syndrom

    2. von überfunktionierender Blase verursachte Inkontinenz

    3. funktionelle Retention

    4. Alle

Literaturverzeichnis

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A URODYNAMICS HOME PAGE. Created by Doug Small,Departments of Clinical Physics & Urology, Southern General Hospital, Glasgow. Elérhető: http://www.sghurol.demon.co.uk/urod/index.htm

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