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Neurologische Regulierung humaner Lebensprozesse – vom Neuron zum Verhalten. Interdisziplinärer Lernstoff zum Thema Aufbau, Funktion und Klinik des Nervensystems für Studierende der Medizin, Gesundheits- und Biowissenschaften in Ungarn

Hajnalka Ábrahám, Péter Ács, Mónika Albu, István Balás, András Benkő, Béla Birkás, László Bors, Bálint Botz, Árpád Csathó, Péter Cséplő, Valér Csernus, Krisztina Dorn, Erzsébet Ezer, József Farkas, Sándor Fekete, Ádám Feldmann, Zsuzsanna Füzesi, Balázs Gaszner, Csilla Gyimesi, IStván Hartung, Gábor Hegedűs, Zsuzsanna Helyes, Róbert Herold, Tibor Hortobágyi, Judit Horváth, Zsolt Horváth, Mária Hoyer, István Hudák, Enikő Illés, Gábor Jandó, István Bajnóczky, Andrea Jegesy, János Kállai, Kázmér Karádi, Zsuzsanna Kerekes, Ákos Koller, Sámuel Komoly, Bernadett Kovács, Norbert Kovács, Zsolt Kozma, Ferenc Kövér, Antal Kricskovics, Gábor Lenzsér, Tivadar Lucza, Emese Mezőségi, Andrea Mike, Péter Montskó (2016)

Universität Pécs; Dialóg Campus Herausgeber-Nordex Kft.

4.i. Bewusstseinszustände, Bewusstseinsstörungen. – Andrea Mike [Übersetzer: Erika Meiszter, Deutsches Lektorat: László Szapáry]

4.i. Bewusstseinszustände, Bewusstseinsstörungen. – Andrea Mike [Übersetzer: Erika Meiszter, Deutsches Lektorat: László Szapáry]

Das Bewusstsein ist ein Multi-Komponenten Modell und bis heute gibt es keine allgemeine Definition, die alle wesentlichen Charakteristiken abdeckt. Aus funktionaler Perspektive können beim Bewusstsein zwei getrennte Funktionen identifiziert werden: (1) Wachsamkeit (Vigilanz): definiert die Stufe an Wahrnehmung und (2) Bewusstsein (awareness): Wahrnehmung des Bewusstseins der Umgebung und Selbstbewusstsein; definiert das Fassungsvermögen des Bewusstseins. Die Wachsamkeit ist der globale Zustand der Ansprechbarkeit des Verhaltens auf Umfeld bedingte oder interne Stimuli. Bewusstsein ist die Fähigkeit spezifische Stimuli aus der Umwelt in verschiedenen Bereichen wahrzunehmen, einschließlich visueller, somatosensorischer, auditorischer und interozeptiver (z.B. viszerale und Körperposition) auf einer zerebralen kortikalen Stufe auf der Sinneswahrnehmung Gedanken hervorzurufen Das Bewusstsein kann eingeteilt werden in externes Bewusstsein und internes (oder Selbst-) Bewusstsein. Das externe Bewusstsein, erlaubt es Informationen die durch unser sensorisches System bearbeitet werden, sich zu einer Wahrnehmung zu formen. Internes- oder Selbstbewusstsein bezieht sich auf Stimulus-abhängige Gedanken, mentale Bilder, Tagträume, innere Stimme und selbstbezogene Gedanken. Obwohl Wachsamkeit und Bewusstsein eng verbunden sind- muss im Allgemeinen jemand wach sein um sich einer Sache bewusst zu sein- es ist möglich Umstände zu identifizieren unter denen diese dissoziiert sind: bei komplexen partiellen Anfällen kann Wachsamkeit ohne Bewusstsein auftreten und beim rapid eye movement (REM) Schlaf kann man Erfahrungen lebhafter Träume bewusst sein ohne wach zu sein (Abbildung 1).

Abbildung 4.52. Abbildung 1.

Abbildung 1.

Des Weiteren benötigt bewusste Erfahrung auch kognitive Prozesse wie Aufmerksamkeit und Gedächtnis. Das Arbeitsgedächtnis erlaubt die temporäre Aufrechterhaltung und Beeinflussung von Informationen; und Aufmerksamkeit ist der Prozess der es ermöglicht relevante Stimuli aus der Umgebung auszuwählen, sich auf Verhaltensantworten gegenüber Stimuli zu konzentrieren und diese aufrechtzuerhalten, die mentale Aktivität auf neue Stimuli umzulenken und je nach Relevanz des Stimulus das Verhalten der Person neu auszurichten. Aufmerksamkeit ist eine andere Funktion des Bewusstseins, aber beruht auf dem Bewusstsein. Daher sind verschiedene Grade an Aufmerksamkeit bei vollem Bewusstsein möglich, aber volle Aufmerksamkeit und Konzentration sind unmöglich bei eingeschränktem Bewusstsein.

1. Neuroanamtomische Korrelate des Bewusstseins

Die Grade an Bewusstsein und Inhalte des Bewusstseins beruhen auf einzelnen physiologischen und anatomischen Systemen. Die Wachsamkeit beruht auf normaler Aktivität ausgedehnter bilateraler kortikaler Netzwerke, welche durch subkortikale erregende Systeme moduliert werden. Aszendierende exzitatorische Projektionen von subkortikalen Strukturen - wie den Thalamus, das basale Vorderhirn und das im Hirnstamm retikulär aktivierende Systeme - spielen eine kritische Rolle bei normaler kortikaler Exzitation während des wachen, bewussten Zustandes. Das aszendierende retikuläre Aktivierungssystem (ARAS) welches im oberen Hirnstamm Tegmentum (Formation retikulare) lokalisiert ist, aktiviert den zentralen Thalamus (vor allem Nucleus intralaminaris) und das basale Vorderhirn durch seine glutamatergen und cholinergen Neurone. Der zentrale Thalamus und das basale Vorderhirn aktivieren nachfolgend den Kortex durch jeweils glutamaterge und cholinerge Projektionen. Andere Hirnregionen sind ebenso an der Aufrechterhaltung des Arousal beteiligt aber haben mehr eine modulatorische Rolle, einschließlich der Nuclei im oberen Hirnstamm die Norepinephrin, Dopamin, Serotonin und andere Neurotransmitter verwenden. Diese Nuclei wirken auf das basale Vorderhirn, Thalamus, Striatum und den Kortex. Der Hypothalamus ist auch involviert in den Schlaf-Wach-Rhythmus und sein histaminerges Output hilft dabei den wachsamen Zustand aufrechtzuerhalten. Insgesamt bietet die große Zahl an Regionen die am Arousal beteiligt sind eine Redundanz, dadurch führt selektive Schädigung einer Region, selbst wenn sie bilateral auftritt, nur selten zu permanenter Bewusstlosigkeit.

Neue Studien begannen die neuronalen Korrelate des internen und externen Bewusstseins zu identifizieren. Ein gesteigertes Maß an Beweisen, hauptsächlich von funktionellem Neuroimaging (Positron-Emissions-Tomographie [PET] und funktioneller Magnetresonanztomographie [fMRI]) und elektrophysiologischen (EEG und Ereigniskorrelierte Potentiale) Untersuchungen stammend, deuten auf die entscheidende Rolle eines umfassenden fronto-parietalen Netzwerks bei der Entstehung bewussten Bewusstseins hin.

Innerhalb dieses verstreuten fronto-parietalen Netzwerks, können zwei getrennte Systeme identifiziert werden: (1) das extrinische/laterale Netzwerk welches die lateral parietalen und dorsolateralen präfrontalen Kortizes umfasst und (2) das intrinsische/Mittellinien Netzwerk welches den Mittellinien Cortex cingularis precuneus/posterior und den Cortex cingularis mesiofrontalis/anterior umfasst, welches vor allem mit dem internen Bewusstsein in Verbindung steht. Diese multimodal reich miteinander verknüpften assoziativen Bereiche, vor allem der Precuneus sind unter den aktivsten Hirnregionen beim bewussten wachen Zustand und sind unter den am schwächsten aktiven Regionen bei veränderten Bewusstseinszuständen. Da diese Kernregionen umfassende kortikale und subkortikale Verknüpfungsmuster haben, ist es wahrscheinlich dass Hirnstamm/Dienzephalon Schaden zu einem teilnahmslosen Zustand führt, durch endgültige Unterbrechung der physiologischen Aktivität der fronto-parietalen Bahnen höherer Ordnung.

Interessanterweise überlappen anatomische Strukturen des Bewusstseinssystems stark mit Hirnregionen, die in das sogenannte default mode network (Bewusstseinsnetzwerk oder Ruhezustandsnetzwerk) involviert sind. Funktionelle MRT Untersuchungen zeigten, dass während des bewussten Ruhezuständes (wach liegend mit geschlossenen Augen ohne Ausübung irgendeiner Tätigkeit) das default mode network neuronale Aktivität zeigt, wohingegen bei Deaktivierung Perioden von zielgerichtetem Verhalten beobachtet werden kann. Das Bewusstseinsnetzwerk ist gezielt deaktiviert während des Schlafs und auch bei Medikament-induzierter Anästhesie. Das Bewusstseinsnetzwerk wurde assoziiert mit internem Bewusstsein und Stimulus-abhängigen Gedanken. Verminderte Aktivität des Bewusstseinsnetzwerkes wurde beobachtet bei Bewusstseinsverlust und eine Korrelation zwischen Integrität des Bewusstseinsnetzwerkes und dem Level an Bewusstsein bei non-kommunikativen, hirngeschädigten Patienten wurde beobachtet.

2. Bewusstseinsstörungen

Bewusstseinsstörungen umfassen eine Breite an Syndromen, bei denen die Patienteninteraktion mit der Umwelt global beeinträchtigt ist. Bewusstseinsstörungen können bei Läsionen, die entweder ausgedehnte Regionen des bilateralen fronto-parietalen Assoziationskortex unterbrechen oder mit Wachsamkeitsmechanismen im Hirnstamm-Dienzephalon interferieren.

Die Ursachen von Bewusstseinsstörungen sind zahlreich und umfassen strukturelle Hirnverletzungen, sowie traumatische Hirnverletzungen, hypoxischen Schaden, zerebrovaskulär ischämische oder hämorrhagische Verletzungen, Infektion des zentralen Nervensystems, Toxine, Vergiftungen, degenerative Krankheiten, Tumore sowie kongenitale oder Entwicklungsstörungen.

Derzeit gibt es vier diagnostische Ebenen um das Spektrum von Bewusstseinsstörungen zu beschreiben: Koma, vegetativer Zustand, minimal bewusster Zustand und locked-in Syndrom (Abbildung 1). Es sollte bemerkt werden, dass diese vier Begriffe nicht komplett alle Patienten beschrieben und dass Bewusstseinsstörungen auch aus funktionellen Hirnstörungen entstehen können wie generalisierten und komplexen partiellen Anfällen sowie aus metabolischem und toxischem Delirium.

Beeinträchtigung der Wachsamkeit oder des Bewusstseins sollte nicht verwechselt werden mit beeinträchtigter Komplexität der menschlichen Verhaltensinteraktionen mit der Außenwelt. Bewusstseinsstörungen sind anders als abnormale mentale Zustände, bei denen Patienten verwirrt scheinen, da sie nicht angemessen auf ihre Umgebung reagieren. Solche mentalen Änderungen umfassen Desorientierung, Unaufmerksamkeit, Gedächtnisbeeinträchtigung (beeinträchtige Fähigkeit neue Informationen zu lernen oder früher erlernte Informationen abzurufen), Defizite der exekutiven Funktion (z.B. Planung, Organisation, Ordnen, Zusammenfassen), Sprachstörungen (Perseveration, zusammenhangsloses falsches Benennen), unorganisiertes Denken (zusammenhangsloses Sprechen, diffuser oder absurder Gedankenfluss, Unfähigkeit angemessene Entscheidungen zu treffen oder einfache Aufgaben auszuführen, schlechtes Einsichts-und Urteilsvermögen, Wahnvorstellungen), Wahrnehmungsstörungen (Einbildungen, Fehleinschätzungen, Halluzinationen) gestörtes psychomotorisches Verhalten (Übererregbarkeit, Agitiertheit, oder Lethargie, Apathie) und emotionale Störungen (Depressionen). Demenz ist ein Zustand mit fortdauernder und oft progressiver disseminierter Abnahme der kognitiven Funktionen, welcher gewöhnlich nicht begleitet wird von einer Verminderung des Bewusstseins.

Des Weiteren, reflektiert die Ungenauigkeit spezifischer kognitiver Bereiche (z.B. Sprachbewusstheit bei Aphasie, räumliche Bewusstheit bei linksseitigem Neglect oder Fehlen der Erkennung oder Identifikation von Objekten trotz intakter sensorischer Funktion bei Agnosie) eher eine fokale Beeinträchtigung des Bewusstseins, als eine globale Bewusstseinsstörung.

3. Klinische Merkmale von geänderten Bewusstseinszuständen

Schlaf ist eine wiederkehrende, physiologische aber nicht pathologische Form des verminderten Bewusstseins. Schlaf ist intrinsisch reversibel: ausreichende Stimulation wird die Person in einen normalen wachen Zustand zurückführen. Beim Schlaf ist das Fehlen der Aktivität des aszendierenden Arousalsystems auf eine intrinsisch regulierte Hemmung zurückzuführen. Während des Nachtschlafes durchlebt die Testperson ein charakteristisches Muster von zunehmender und abnehmender Tiefe des non-rapid eye movements (NREM) Schlafes, unterbrochen durch Perioden des REM Schlafes, welche normalerweise beginnt, wenn der NREM Schlaf die leichteste Phase erreicht (Abbildung 1). Schlafende Personen durchleben eine Vielfalt posturaler Angleichungen, einschließlich Gähnen, Dehnen und Drehen, welche bei Patienten mit pathologischer Beeinträchtigung des Bewusstseinslevels nicht beobachtet werden können (Abbildung 2).

Abbildung 4.53. Abbildung 2.

Abbildung 2.

Somnolenz : Solche Patienten haben eine milde bis moderate Verminderung der Aufmerksamkeit, begleitet von einem geringeren Interesse an der Umwelt (Abbildung 1). Somnolente Patienten schlafen wenn sie ungestört gelassen werden, aber können leicht erweckt werden (verbal oder leichte Berührung) oder durch moderate Stimuli und benehmen sich dann angemessen, aber etwas langsam.

Stupor : Stupor ist ein Zustand tiefen Schlafs oder ähnlicher Verhaltensteilnahmslosigkeit von welchem die Person nur durch starke und wiederholte Stimulation erweckt werden kann, aber dann meist sofort wieder zurück in Schlaf fällt (Abbildung 1). Selbst wenn sie maximal erregt sind, sind die kognitiven Funktionen beeinträchtigt und der Patient nicht zu einer adäquaten Kommunikation fähig.

3.1. Koma

Koma ist definiert als ein Zustand gänzlicher Bewusstlosigkeit: Personen im Koma fehlt es sowohl an Wachsamkeit als auch Bewusstsein (Abbildung 1). Beim Koma sind die Augen konstant geschlossen, die Patienten reagieren auch nicht auf die stärkste Stimulation und es kann keine Manifestation einer spontanen Verhaltensantwort erkannt werden. Das Koma folgt typischerweise entweder auf Hirnstammverletzungen oder bilateralen hemisphärischen Schaden. Wenn eine schädliche Stimulation abgegeben wird, können sich die Patienten entweder gar nicht bewegen oder nur stereotypische/reflexive Bewegungen aufzeigen (Abbildung 2).

Um es klar abzugrenzen von einer Synkope, Gehirnerschütterung oder anderen Zuständen mit vorübergehender Bewusstlosigkeit, muss das Koma mindestens eine Stunde andauern. Ein echtes Koma besteht selten länger als einen Monat in Abwesenheit von erschwerenden metabolischen, infektiösen oder toxischen Faktoren. Im Allgemeinen beginnen komatöse Patienten die überleben schrittweise innerhalb von 2-4 Wochen entweder einen bewussten Zustand oder vegetativen Zustand zu entwickeln (Abbildung 3).

Abbildung 4.54. Abbildung 3.

Abbildung 3.

Die Prognose des komatösen Zustandes ist komplex und abhängig von der Ätiologie, Schwere der Verletzung und typischerweise multiplen medizinischen Faktoren die zum Anfangsschaden führten.

Gemäß Fluordesoxyglucose (FDG) PET Untersuchungen, entspricht der Metabolismus der grauen Substanz bei komatösen Patienten traumatischen oder hypoxischen Ursprungs 50-70% des normalen Umfangs. Diese metabolischen Raten sind ähnlich zum Level normaler Patienten die sich einer Generalanästhesie unterziehen. Auf der anderen Seite gibt es einer Verminderung der zerebralen metabolischen Rate auf 75% des normalen Umfangs bei Patienten die sich nach einem postanoxischen Koma erholen. Derzeit jedoch gibt es keine etablierte Verbindung zwischen durch PET gemessener zerebraler metabolischer Rate von Glucose oder Sauerstoff und Patientenausgang.

3.2. Hirntod

Hirntod resultiert aus einem irreversiblen Verlust alle Funktionen des gesamten Gehirns und ist assoziiert mit der Abwesenheit jeglicher klinischer und neurophysiologischer Anzeichen von Hirnaktivität (Abbildung 2)

Die Diagnose des Hirntods wird gestellt innerhalb von 6-24 Stunden anhand folgender Kriterien:

  • Die Ursache des Komas muss einwandfrei festgestellt werden und es muss bekannt sein, dass der Patient an unheilbaren strukturellen Hirnschäden leidet

  • Alle erschwerenden Faktoren wie Medikamentenintoxikation, metabolische Ungleichgewicht und Hypothermie wurden korrigiert oder ausgeschlossen

  • Verlust aller Hirnstammreflexe und der Beweis anhaltender Apnoe bei andauernd komatösem Patient muss festgestellt werden

Die Beendigung der Gehirnfunktion wird durch zwei unabhängige Untersucher ermittelt die sich einig sind über die Anwesenheit aller Kriterien des Hirntods.

Funktionelle bildgebende Verfahren mit zerebraler Perfusion und metabolischen Tracern zeigt bei hirntoten Patienten typischerweise das „empty skull Phänomen“, welches das Fehlen neuronaler Aktivität im gesamten Gehirn bestätigt.

3.3. Vegetativer Zustand

Vegetativer Zustand (auch teilnahmsloses Wachsamkeitssyndrom, Coma vigilans und apallisches Syndrom genannt) ist charakterisiert durch Wachsamkeit ohne Nachweis von Selbstbewusstsein oder Umfeld bedingtem Bewusstsein (Abbildung 1). Verhaltensbezogen, spontan atmende Patienten im vegetativen Zustand, öffnen ihre Augen spontan oder als Reaktion auf Stimulation, aber sie zeigen nur Reflexverhalten ohne Bezug zur Umwelt (spontan, oder Stimulus-induziert, stereotypische Bewegungen wie Blinzeln, Grimassen schneiden, Weinen oder Lachen, Zähneknirschen, Schlucken, erfassen einer anderen Hand, Grunzen oder Stöhnen). Typischerweise fixieren Patienten nicht etwas mit ihren Augen für einen andauernden Zeitraum, aber in seltenen Fällen können sie kurz einem bewegendem Objekt folgen oder gegenüber einem starken Geräusch flüchten. Patienten im vegetativen Zustand behalten die Hirnstammregulation der kardiopulmonalen Funktion sowie viszerale autonome Regulation bei, was auf eine intakte niedrige Hirnstammfunktion hindeutet. Patienten im vegetativen Zustand zeigen intakte Extremitäten, Sehnen und Hirnnerven innervierte Reflexe. Sie zeigen keinen normalen Schlaf-Wach Rhythmus, ihr EEG zeigt typischerweise eher monotone langsame Muster ohne Rücksicht darauf, ob die Augen offen oder geschlossen sind, oder zeigt nur bruchstückhafte Komponenten der normalen elektrographischen Schlaf-Wach Phänomenologie. Die Dauer des Augen Öffnens reflektiert nur ein grobes Arousalschema das die Nuclei des oberen Hirnstammes miteinbezieht (Abbildung 2)

Klinische Kriterien des vegetativen Zustandes umfasst die Folgenden (Der permanente vegetative Zustand, 1996):

  • Kein Nachweis von Selbst- oder Umweltbewusstsein zu irgendeinem Zeitpunkt

  • Keine gewollte Reaktion auf visuelle, auditorische, taktile oder schädliche Stimuli

  • Kein Nachweis von Sprachverstehen oder Äußerungen

  • Nachweis von Zyklen mit Augenschließen und Augenöffnung, welche Schlaf und Wachsein simulieren können

  • Ausreichend erhaltene hypothalamische und Hirnstammfunktion um die Aufrechterhaltung der Atmung und Zirkulation sicher zu stellen

Der vegetative Zustand kann einen Übergangszustand darstellen auf dem Weg zur Wiedererlangung des Bewusstseins oder kann zu einem chronischen Zustand werden, wenn schwerere Hirnschädigungen vorliegen (Abbildung 3). Die Wahrscheinlichkeit einer Erholung vermindert sich umso mehr Zeit vergeht. Persistierender vegetativer Zustand ist ein Begriff der für Patienten verwendet wird, die nach einer akut traumatischen oder nicht-traumatischen Schädigung für länger als einen Monat in einem vegetativen Zustand verbleiben. Ein vegetativer Zustand, der nach internationalen Richtlinien, länger als 12 Monate nach traumatischen Hirnverletzungen anhält und länger als 3 Monate nach nicht-traumatischen Ursachen nach Richtlinien vom UK, wird als permanenter vegetativer Zustand aufgefasst. Diese Zeitspanne beim vegetativen Zustand spiegelt nur eine minimale Wahrscheinlichkeit einer Erholung wieder. Der Multi-Society Arbeitsausschuss für persistierend vegetativen Zustand berichtete, dass unter Patienten die an einem vegetativen Zustand nach traumatischen Hirnverletzungen litten, sich 33% innerhalb der ersten 3 Monate, 13% innerhalb von 3-6 Monaten und 6% zwischen 6-12 Monaten erholten.

Die pathologische Grundlage des vegetativen Zustandes ist meistens ein ausgedehnter kortikaler Schaden resultierend aus zerebraler Hypoxie oder ausgedehntem subkortikalen Schaden durch schwere Kopfverletzungen. Ein weniger gewöhnliches Verletzungsmuster ist eine erhebliche Läsion im oberen Hirnstamm und Thalamus, was gewöhnlich bei Stroke der Arteria basilaris auftritt. Im Gegensatz dazu bleibt die Funktion in den Sturkturen die für die Wachsamkeit verantwortlich sind einschließlich der Formatio reticularis, Hypothalamus und basales Vorderhirn relativ intakt.

FDG-PET Untersuchungen bei Patienten im vegetativen Zustand zeigten eine Verminderung der globalen metabolischen Rate um 450-50% verglichen mit gesunden Kontrollen, aber die Rate kann über die Zeit hinweg auf 30-40% abnehmen. Eine vergleichbare Verminderung der zerebralen metabolischen Rate wurde bei gesunden Kontrollen unter Generalanästhesie und bei langsamen-Wellen Schlaf ermittelt. Im Allgemeinen, zeigt die metabolische Rate weniger Verminderung im Hirnstamm und mehr Verminderung im Kortex und subkortikalen Nuclei mit der höchsten beständigen Verminderung im extrinsischen Bewusstseinsnetzwerk und intrinsischen Bewusstseinsnetzwerk, ebenso wie im Thalamus, im Vergleich zu gesunden Kontrollen. Das jeweilige Sparen des Metabolismus durch den Hirnstamm und verwandter Strukturen hält das Arousal und autonome Funktionen bei Patienten im vegetativen Zustand aufrecht.

3.4. Minimal bewusster Zustand(minimally conscious state, MCS)

Patienten mit minimal bewusstem Zustand sind wach und zeigen schwankende aber reproduzierbare Zeichen von Bewusstsein (Abbildung 1). Diese Patienten können emotionale und orientierte Verhaltensantworten wie Antworten auf verbale Anweisungen, Objektmanipulation, orientierte Reaktion auf schädliche Stimulation, visuelle Verfolgung oder Fixierung zeigen (Abbildung 2). Der minimal bewusste Zustand wurde kürzlich stratifiziert in den minimal bewussten Zustand plus (MCS+) und minimal bewussten Zustand minus (MCS-), basierend auf der Komplexität der Verhaltensantworten. MCS- bezieht sich auf Patienten, die nur ein minimales Level an Verhaltensinteraktionen und non-reflexive Bewegungen zeigen. Sie können Orientierung auf schädliche Stimuli oder visuelle Verfolgung von bewegenden oder hervorstechenden Stimuli zeigen. Umweltbedingte Stimuli können angemessene affektive Antworten auslösen, wie Weinen oder Lachen, getriggert durch vertraute Stimmen oder Gesichter. Patienten mit MCS+ sind charakterisiert durch komplexere Verhaltensweisen wie Befolgen von Anordnungen, Sprachverständnis, verständliche Verbalisierung oder verbale oder gestische ja/nein Antworten.

Der minimal bewusste Zustand kann auf unbestimmte Zeit andauern oder sich zu vollem Bewusstsein weiterentwickeln (Abbildung 3).

Der minimal bewusste Zustand ist assoziiert mit ähnlichen Verletzungsmustern wie der vegetative Zustand, aber mit mehr Überleben von Neuronen die eine ausreichende Konnektivität zwischen Kortex, Thalamus und Hirnstamm Arousalzentren gewährleisten. Insgesamt ist der zerebrale Metabolismus auf Werte vermindert die geringfügig höher sind als diese die beim vegetativen Zustand beobachtet werden können. Verglichen mit dem vegetativen Zustand zeigen Patienten mit minimal bewusstem Zustand höhere Aktivität im Precuneus und weniger verbreiteten kortikalen Hypometabolismus. Beim minimal bewussten Zustand ist das externe Bewusstseinsnetzwerk weniger beeinträchtigt als das interne Bewusstseinsnetzwerk, was ein beeinträchtigtes Selbstbewusstsein bei diesen Patienten wiederspiegeln kann. FDG-PET Untersuchungen haben Unterschiede im Gehirnmetabolismus zwischen MCS+ und MCS- Patienten aufgezeigt. Relativer Hypometabolismus der links hemisphärischen Sprachgebiete wurde bei MCS- Patienten aufgezeigt, was darauf hinweist dass diese Gruppe an verschiedenen Graden von Aphasie leiden kann. Funktionelle MRT Untersuchungen zeigten, dass wenn sensorische Stimuli präsentiert werden, Patienten mit minimal bewussten Zustand Assoziationskortizes höherer Ordnung aktivieren im Vergleich mit gesunden Kontrollprobanden, wohingegen Patienten mit vegetativen Zustand höchstens die primären sensorischen Kortizes aktivieren. Dennoch, im Vergleich mit gesunden Kontrollen, benötigen Patienten mit minimal bewusstem Zustand typischerweise mehr regsame Stimuli um ähnliche Muster der Aktivierung zu erzeugen. Interessanterweise, wurde die Gehirnaktivierung beim minimal bewussten Zustand stärker als Antwort auf emotional bedeutungsvolle Geräusche (Babyweinen, Geschichtenerzählen durch vertraute Stimmen) gesteigert, als auf bedeutungslose Geräusche hin.

3.5. Locked-in Syndrom (Eingeschlossen-Sein Syndrom, Gefangensein Syndrom)

Das Locked-in Syndrom ist nicht ein veränderter Bewusstseinszustand, aber die Vorstellung des Patienten kann den Verhaltensmustern sehr ähnlich sein, wie es beim vegetativen Zustand beobachtet werden kann. Daher können leicht Fehldiagnosen auftreten. In der Tat können Locked-in Syndrom Patienten sich nicht bewegen oder sprechen, aber sind fähig vertikale Augenbewegungen und Blinzeln zu nutzen um mit ihrer Umgebung zu kommunizieren (Abbildung1, Abbildung 2). Diese Patienten müssen gelernt haben dem Untersucher durch Verwendung von Augenblinzeln als Code zu antworten. Das Locked-in Syndrom resultiert aus seiner Unterbrechung der kortikospinalen und kortikobulbären absteigenden Bahnen wodurch eine selektive supranukleäre motorische Differenzierung entsteht mit Paralyse aller vier Extremitäten und der unteren Hirnnerven, allerdings entsteht keine Beeinträchtigung des Bewusstsein oder des Erkenntnisvermögens.

Es können verschiedene Typen des Locked-in Syndroms auftreten basierend auf dem Ausmaß der motorischen Beeinträchtigung: das klassische locked-in Syndrom besteht aus totaler Immobilität aber erhaltenen vertikalen Augenbewegungen und Blinzeln, das unvollständige locked-in Syndrom ist charakterisiert durch restliche non-okuläre spontane Bewegungen (z.B. Kopf oder Fingerbewegungen); totale locked-in Syndrom Patienten sind vollständig immobil und unfähig irgendwelche Augenbewegungen zu kontrollieren.

Die neuropathologische Grundlage für diesen Zustand ist gewöhnlich eine bilateral Läsion im ventralen Pons. Seltener kann es auch aus Läsionen des Mesenzephalons resultieren. Die häufigste Ursache des locked-in Syndrom ist eine vaskuläre Pathologie und zwar ein Verschluss der Arteria basilaris. Ein ähnliches klinisches Bild kann bei Patienten mit pontinen Tumoren, pontiner Hämorrhagie, zentraler pontiner Myelinolyse, traumatischer Hirnverletzung oder Hirnstammenzephalitis beobachtet werden. In allen Fällen ist eine Erholung ungewöhnlich.

Die EEG Aktivität ist gewöhnlich normal. PET Scans haben ein höheres metabolisches Level im Gehirn von Patienten mit locked-in Syndrom ergeben, verglichen mit solchen im vegetativen Zustand. PET Untersuchungen besagen, dass keine supratentoriellen kortikalen Gebiete einen signifikant niederigeren Metabolismus bei locked-in Syndrom Patienten zeigten im Vergleich zu gesunden Personen. Des Weiteren, zeigen locked-in Syndrom Patienten eine gesteigerte regionale Aktivität im Amygdala. Verschiedene PET Untersuchungen bei gesunden Freiwilligen ergaben Amygdalaaktivierung in Bezug auf negative Emotionen wie Furcht und Angst. In Abwesenheit verminderter neuraler Aktivität in jeglicher kortikaler Region, wurde angenommen dass die gesteigerte Amygdalaaktivität in Verbindung mit der erschreckenden Situation eines intakten Selbstbewusstseins in einem empfindsamen Dasein, welches Frustration, Stress und Angst erfährt, gefangen in einem immobilen Körper, steht.

3.6. Delirium/akute Verwirrtheitszustände

Gemäß der derzeitigen DSM Kriterien, ist das Delirium (auch als akuter Verwirrtheitszustand bezeichnet) charakterisiert durch ein schnelles Einsetzen der Symptome die dazu neigen zu schwanken, sogar während des gleichen Tages mit einem veränderten Bewusstseinszustand, globaler Wahrnehmungsstörung oder perzeptuelle Abnormitäten und Hinweise auf eine physische Ursache, Substanzintoxikation/missbrauch, oder multiple Ätiologien. Das Delirium ist charakterisiert durch eine Änderung des Arousals (entweder gesteigert oder vermindert), Desorientiertheit, vermindertes Kurzzeitgedächtnis, verminderte Fähigkeit Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten oder zu verschieben, desorganisiertes Denken, perzeptuelle Störungen, Wahn und/oder Halluzinationen, Störungen des Schlaf-Wach Rhythmus.

3.7. Abulie und akinetischer Mutismus

Sowohl Abulie wie auch akinetischer Mutismus sind charakterisiert durch einen schweren Rückgang an Motivation und Initiation. Bei Abulie scheinen die Patienten gewöhnlich völlig wach, aber üblicherweise beginnen sie keine Konversation oder Tätigkeit, und antworten langsam wenn überhaupt auf verbale Stimuli. Dennoch, ausreichend intensive Stimulation resultiert in normales Auftreten kognitiver Funktionen. Abulie kann sich zum akinetischen Mutismus entwickeln. Patienten mit akinetischem Mutismus sind wach, aber haben einen vollständigen oder fast vollständigen Verlust an Spontanität sowie Initiation motorischer Handlungen, trotz fehlendem Schaden des motorischen Systems. Folglich, liegen die Patienten schweigend (schwere Akinesie), sprechen nicht (Mutismus) und zeigen keine Emotionen. Schwere Fälle können nur vom vegetativen Zustand unterschieden werden durch die Erhaltung visueller Fixierung und visuelles Verfolgen durch gleichmäßige Augenverfolgungsbewegungen. Patienten mit akinetischem Mutismus folgen sporadisch Anweisungen, welche sie gewöhnlich nach langer Latenzzeit ausführen.

Die zugrunde liegende Pathologie in den meisten Fällen von Abulie und akinetischem Mutismus ist eine Verletzung des bilateralen medial frontalen Lappens und Cortex cingularis anterior durch eine Massenverletzung oder Infarkt der Arteria cerebri anterior. Diese Syndrome können auch durch eine bilaterale Verletzung der Basalganglien entstehen, dorsaler und zentraler Thalamus oder Mittelhirn, da diese Gebiete eng mit dem Frontallappen für die Erzeugung zielgerichteten Verhaltens verflochten sind.

3.8. Psychogenetische Teilnahmslosigkeit /Katatonie

Das Auftreten psychogenetischer Teilnahmslosigkeit ist selten, und Differentialdiagnosen von Zuständen die durch strukturelle Krankheiten verursacht wurden sind oft schwierig. Verschiedene psychiatrische Störungen können in eine psychisch bedingte Teilnahmslosigkeit resultieren: Diese umfassen (1) Konversionsreaktionen, welche wiederum sekundär auf Persönlichkeitsstörungen auftreten können, schwere Depression, Angst oder eine akute situative Reaktion; (2) katatonischer Stupor, oft eine Manifestation der Schizophrenie, (3) dissoziativer oder “fuguer” Zustand, und (4) künstlich nachgeahmte Störungen oder Simulation. Die Diagnose psychisch bedingter Teilnahmslosigkeit kann durch einer Vielfalt von Darstellungen gestellt werden, dass beide der zerebralen Hemisphären und die Hirnstamm-aktivierenden Bahnen in einer physiologisch normalen Art und Weise arbeiten, obwohl der Patient dem Anschein nach nicht auf die Umwelt reagiert. Patienten mit psychogenetischer Teilnahmslosigkeit liegen mit geschlossenen oder offenen oder halb-offenen Augen da, aber schenken ihrer Umgebung keine Beachtung. Sie blinzeln nicht auf visuelle Gefahr hin, aber sie können spontan blinzeln. Wenn jemand versucht die geschlossenen Lider zu öffnen, widersetzen sich diese oft aktiv und schließen sich gewöhnlich schnell wenn sie losgelassen werden. Die Pupillen können leicht dilatiert sein, sind aber gleich groß und reaktionsfähig. Patienten mit psychisch bedingter Teilnahmslosigkeit machen keine spontanen oder ansprechbaren Bewegungen, und entziehen sich gewöhnlich nicht schmerzhafter Stimuli. Die respiratorische Rate und Tiefe ist meisten normal, aber in einigen Fällen hyperventilieren die Patienten. Das EEG deckt sich mit dem was bei gesunden wachen Personen zu sehen ist (Abbildung 2). Kalorische Tests ergeben ausnahmslos einen schnell-Phasen Nystagmus weg von der Eiswasserspülung, eher als eine tonische Abweichung der Augen zum gespülten Ohr oder keiner Antwort. Die Anwesenheit eines normalen Nystagmus als Antwort auf kalorische Tests deutet stark darauf hin, dass höhere kortikale Strukturen, die für die schnelle Komponente des Nystagmus (kompensatorische Sakkaden) verantwortlich sind, intakt sind.

3.9. Epileptische Anfälle

Anfälle sind charakterisiert durch starke, wiederholende neuronale Entladungen gefolgt von postiktaler metabolischer zerebraler Depression unterschiedlichen Ausmaßes und Dauer. Epileptische Krämpfe können den Bewusstseinszustand des Patienten dramatisch beeinträchtigen, sich darstellend mit verminderter Wachsamkeit und/oder geändertem Bewusstsein. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle, Absence-Epilepsie und Temporallappen bezogene komplexe partielle Anfälle sind die häufigsten Anfallstypen die mit einem beeinträchtigten Bewusstseinslevel assoziiert sind. Bei all diesen Anfallstypen sind ähnliche Hirnregionen von der epileptischen Aktivität betroffen einschließlich dem frontoparietalen Kortex und Thalamus. Bei den generalisierten tonisch-klonischen Anfällen involviert die epileptische Aktivität sowohl kortikale als auch subkortikale Strukturen, was in einem kompletten Bewusstseinsverlust resultiert. Bei den auf die Temporallappen bezogenen komplexen partiellen Anfällen breitet sich die epileptische Aktivität vom medialen Temporallappen zu subkortikalen Strukturen (medialer Thalamus) und oberem Hirnstamm aus, der die Funktion des bilateral fronto-parietalen Assoziationskortex hemmt, und dadurch für die Verhaltens-Teilnahmslosigkeit oder das beeinträchtigtes Bewusstsein in der späten iktalen und sogleich postiktalen Phasen verantwortlich ist (Abbildung 1).

4. Einschätzung des teilnahmslosen Patienten am Krankenbett

Die Schlüsselkomponenten der verhaltensbezogenen Einschätzung des Bewusstseins bei nicht-kommunikativen Patienten umfassen (1) das Level des Bewusstseins des Patienten, (2) Atemmuster, (3) Größe und Reaktivität der Pupillen, (4) Augenbewegungen und okulovestibuläre Reflexe und (5) die skelettalen motorischen Reflexe.

Der Untersucher beginnt mit einer formlosen Einschätzung des Bewusstseinslevels des Patienten. Zuerst, spricht der Arzt den Patienten verbal an. Wenn der Patient nicht auf die normale Stimme antwortet, spricht der Arzt lauter oder schüttelt den Patienten. Wenn der Patient auf die Stimme oder energisches Schütteln nicht reagiert, bietet der Untersucher als nächstes eine Schmerzquelle an um den Patienten aufzuwecken. Der Aufwand, der benötigt wird um den Patienten aufzuwecken und die Antwortgeschwindigkeit sollten notiert werden, da die Beobachtungen die subjektiven und objektiven Einschätzungen des Arousals leiten. Wenn spontanes oder stimulus-induziertes Augenöffnen fehlt muss eine offizielle Komaevaluation durchgeführt werden.

Die Beobachtung des spontanen Atmungsmuster, die Frequenz und Tiefe der Respiration bei nicht ansprechbaren Patienten kann wichtige Hinweise liefern bezüglich des Typs und Ebene des Hirnschadens. Cheyne-Stokes Atmung kann bei metabolischer Enzephalopathie und bei Läsionen die das Vorderhirn oder Funktion des Dienzephalon beeinträchtigen, beobachtet werden. Cheyne Stokes Atmung ist ein Muster von periodischer Atmung mit Phasen von Hyperpnoe regelmäßig abwechselnd mit Apnoe. Die Respirationstiefe erhöht sich von Atemzug zu Atemzug in einem leichtem crescendo zu Beginn der hyperpnoischen Phase an und dann, wenn die Spitze erreicht ist, nimmt sie in einem gleichmäßigem decrescendo ab bis eine Periode von Apnoe, meist 10-20 Sekunden andauernd, erreicht ist. Die hyperpnoische Phase dauert meist länger als die apnoische Phase (Video 1). Zentrale neurogene Hyperventilation wird am häufigsten beobachtet bei metabolischer Enzephalopathie, aber kann auch selten im Fall von hohen Hirnstammtumoren beobachtet werden. Das Atemmuster ist charakterisiert durch eine tiefe, schnelle Atmung mit einer Frequenz von ≥ 24/min. Apnoische Atmung kann bei Patienten mit bilateralen pontinen Läsionen beobachtet werden. Apneusis ist eine respiratorische Pause bei vollständiger Einatmung. Ataktische Atmung ist eine irreguläre, Schnappatmung, welche bei Läsionen am pontomedullären Übergang auftreten kann.

Animation 1.

Animation 1.

Die Beurteilung der pupillären Reflexe hat einen wichtigen lokalisierenden Wert und kann strukturellen Hirnschaden von toxischem/metabolischen Ursachen unterscheiden, da pupilläre Reflexe bei letzteren im Allgemeinen intakt sind. Die Anatomie des pupillären Lichtreflexes wird kontrolliert durch ein komplexes Gleichgewicht zwischen den sympathischen (pupillodilatorisch) und parasympathischen (pupillokonstriktorisch) Bahnen, welche eng verflochten sind mit den Komponenten des aszendierenden Arousalsystems.

Die Untersuchung der okulären motorischen Systems bei wachen, aufmerksamen Personen involviert das Testen von sowohl willkürlichen als auch reflektorischen Augenbewegungen. Bei Patienten mit beeinträchtigtem Bewusstsein muss das Testen von spontanen und reflektorischen Augenlid-und okulären Bewegungen genügen. Beobachtungen müssen vorgenommen werden über Asymmetrie während spontanen Blinzelns (Nervus facialis Lähmung), Lage der Augenlider in Ruhe (Vorhandensein einer Ptosis), und über Tonus und Schluss der Augenlider durch Anheben und dann Loslassen bei nicht ansprechbaren Patienten die mit geschlossenen Augen liegen. Reflektorisches Blinzeln auf visuelle Gefahr hin (okulopalpebraler Reflex) kann Informationen über visuelle Sichtfelddefekte liefern. Der Kornealreflex mit reflektorischen Schließen beider Augenlider und Hebung beider Augen (Bell-Phänomen) weist auf eine intakte reflektorische Bahn im Hirnstamm hin. Die Untersuchung der Augenruheposition und spontane Augenbewegungen können ausschlaggebend zur Feststellung der Natur und Lokalisation der Hirnläsion beitragen. Die Augenposition ist konjugiert, diskonjugiert oder divergent. Eine konjugierte laterale Deviation der Augen weist auf eine destruktive oder irritative Läsion im supranukleären Augenkontrollzentrum hin (frontales Augenfeld, lateral Pons). Diskonjugierte Augenposition/bewegungen erhöhen den Verdacht auf eine Hirnstammverletzung (Nucleus oder Nervus oculomotorius oder abducens Läsion, internukleäre Ophthalmoplegie, Skew Deviation).

Spontane Augenbewegungen umfassen langsame, konjugierte, zufällige Deviation der Augen (schwimmende Augenbewegungen), repetitive, rhythmische und konjugierte horizontale Augenbewegungen (periodisch wechselnde Augenbewegungen), nystagmusartige Augenbewegungen können auf eine metabolische Enzephalopathie oder strukturelle Hirnstammläsionen hinweisen. Die vestibulookulären Antworten werden durch den okulozephalischen Reflex (auch Puppenaugenphänomen) getestet, und wenn der Reflex nicht ausgelöst werden kann, muss eine Prüfung der kalorischen vestibulookulären Antworten durchgeführt werden. Die Anwesenheit eines spontanen Nystagmus kann auf Anfallsaktivität bei komatösen Patienten anspielen. Die Untersuchung des Würgereflexes oder Hustenreflexes, ausgelöst als Reaktion auf Bewegung oder Absaugen des Endotrachelaschlauches, sind ein wichtiger Teil der Einschätzung der unteren Hirnstammfunktion.

Die Untersuchung der motorischen Reflexe sollte sich auf die Einschätzung der allgemeinen Ansprechbarkeit des Patienten konzentrieren. Der motorische Tonus kann schlaff, spastisch oder steif werden oder der Patient kann eine paratonische Rigidität (auch genannt “gegenhalten”) entwickeln. Muskeldehnungsreflexe, kutane Reflexe, Plantarreflexe und präfrontale Reflexe können Veränderungen zeigen mit einem beeinträchtigten Bewusstseinslevel. Die Muskelstärke wird identifiziert durch die beste motorische Antwort auf sensorische Stimulation. Die Antworten auf schmerzhaften Stimulus sind sortiert nach angemessen, unangemessen und keine Antwort. Eine angemessene Antwort ist eine, die versucht dem Stimulus zu entkommen, wie den Stimulus wegzuschieben oder zu versuchen dem Stimulus auszuweichen. Die motorische Antwort kann begleitet werden von einer Grimasse oder generalisierter Zunahme der Bewegung. Stereotypische Rückzugsantworten, wie Triple-Flexion der unteren Extremitäten oder Flexion der Finger, des Handgelenks und Ellbogens gelten als nicht angemessen. Diese motorischen Antworten auf Spinalebene können bei Patienten mit schwerer Hirnverletzung oder sogar Hirntod auftreten. Es ist ebenso wichtig die Asymmetrie der Reflexe zu beurteilen. Versagen des Rückzuges auf einer Seite deutet eher auf eine sensorische als motorische Beeinträchtigung hin, aber wenn es einen Nachweis einer Grimasse, einem Anstieg des Blutdrucks oder Pupillenerweiterung gibt oder Bewegung der kontralateralen Seite, ist der Defekt motorischen Ursprungs. Eine abnormale Haltung umfasst stereotypische Stellungen des Stammes und der Extremitäten. Flexionshaltung der oberen Extremitäten und Extension der unteren Extremitäten entspricht der Bewegungsvorlage welche als Dekortikationshaltung bezeichnet wird. Der Dekortikationszustand wird im Allgemeinen verursacht durch extensive Läsionen welche eine Dysfunktion des Vorderhirns bis zur Ebene des rostralen Mittelhirns umfasst. Eine Extensionshaltung sowohl der oberen als auch unteren Extremitäten wird als Dezerebrationshaltung bezeichnet. Es stellt einen schwereren Befund dar als die Dekortikationshaltung.

Der Grad an Bewusstsein und Erkenntnisvermögen kann nur untersucht werden wenn zumindest ein gewisses Maß an Wachsamkeit erhalten ist. Des Weiteren können Patienten ein intaktes Arousallevel (anhaltendes Augenöffnen) zeigen ohne Anzeichen von Bewusstsein, wie es der Fall ist bei Patienten mit vegetativem Zustand. Die Quantifizierung des externen Bewusstseins beruht auf der Unterscheidung zwischen autonomen motorischen Reflexen und nicht-reflektorischen orientierten freiwilligen Bewegungen oder reproduzierbare Antworten auf Kommando. Solch bewusstes Verhalten umschließt Folgen mit den Augen, lokalisierte Antworten auf Schmerz, der gesamte Weg zur Fähigkeit Anordnungen akkurat zu folgen und Gegenstände zu benutzen (z.B. Kamm oder Zahnbürste). Es sollte beachtet werden, dass Patienten mit funktioneller oder struktureller Unterbrechung des motorischen Systems auf irgendeiner Ebene nicht fähig sind Anordnungen zu folgen, trotz vollständigem Verständnis der Anordnung und Intention. Motorische Reflexe können uneinheitlich, sehr schwach und leicht ermüdend sein, was die Untersuchung zu einer Herausforderung macht. Diese Angelegenheit wird zudem komplizierter wenn Patienten grundlegende Defizite im Bereich der verbalen oder non-verbalen Kommunikationsfunktion aufweisen, wie Aphasie, Agnosie oder Apraxie.

4.1. Verhaltensskalen

Eine exakte Diagnose ist entscheidend nicht nur für das tägliche Management (besonders Schmerzbehandlung) und Lebensbeendende-Entscheidungen, sondern haben prognostische Bedeutung, da Patienten mit einem minimalen Bewusstseinszustand einen günstigeren funktionelles Endergebnis erreichen, im Vergleich zu denen im vegetativen Zustand. Zahlreiche Verhaltensbezogenen Schätzungsskalen wurden entwickelt und validiert um das Level des Bewusstseins einzuschätzen und die richtige Diagnose aufzustellen.

4.2. Glasgow Koma Skala (GCS)

Die GCS war die erste validierte Einschätzungsskala, die entwickelt wurde um das Level des Bewusstseins auf Intensivstationen zu überwachen. Diese Skala ist relativ kurz und kann leicht in die routinemäßige klinische Betreuung einbezogen werden. Sie besteht aus 3 Teilen, die den Grad des Arousals, motorische Funktion und verbale Fähigkeiten umfassen. Die Teilpunkte werden addiert und ergeben eine Gesamtpunktzahl zwischen 3 und 15 (Abbildung 4). Trotz ihrer weitverbreiteten Anwendung, wird die GCS kritisiert für ihre variable Interrater Reliabilität, Probleme Punkte bei Patienten mit okulärem Trauma, Tracheostoma oder ventilatorischer Unterstützung abzuleiten und ihr alleiniger Verlass auf Verhaltensantworten.

Abbildung 4.55. Abbildung 4.

Abbildung 4.

Testfragen

Mehrfachauswahl:

Wenn 1, 2, 3 richtig: A

1, 3 richtig: B

2, 4 richtig: C

4 richtig: D

1, 2, 3, 4 richtig: E

1. Veränderter Bewusstseinszustand mit Änderung des Wachsamkeitslevels: (C)

  1. Locked-in Syndrom

  2. Stupor

  3. komplexe partielle Krämpfe

  4. physiologischer Schlaf

2. Veränderter Bewusstseinszustand mit Änderung des Bewusstheitszustandes: (B)

  1. komplexe partielle Krämpfe

  2. REM Schlaf

  3. Vegetativer Zustand

  4. Locked-in Syndrom

3. Trifft auf Wachsamkeit zu: (D)

  1. Fähigkeit, externe sensorische Stimuli auf zerebraler kortikaler Ebene wahrzunehmen, wodurch die Gefühlswahrnehmung und Gedanken entstehen

  2. Erhaltene Aufmerksamkeits-und Kurzzeitgedächtnisfunktion.

  3. hängt von der Funktion des fronto-parietalen kortikalen Areals ab.

  4. Zustand von Verhaltensreaktionen auf Umwelt-oder interne Stimuli.

4. Trifft auf vegetativen Zustand zu: (A)

  1. erhaltene Spontanatmung.

  2. Wachsamkeit ohne Hinweis auf Selbst- oder Umweltbewusstsein.

  3. Zielgerichtetes Verhalten wird nicht durchgeführt.

  4. verwirrter Patient, der nicht angemessen auf Umgebung reagiert.

5. Trifft auf minimal bewussten Zustand zu: (D)

  1. permanenter Zustand von verändertem Bewusstsein.

  2. es treten nur reflektorische Reaktionen auf.

  3. Desorientiertheit, Kurzzeitgedächtnisverlust und beeinträchtigte Fähigkeit Konzentration aufrechtzuerhalten und zu verschieben.

  4. Patienten sind fähig, einfache verbale Anwiesungen auszuführen und angemessene emotionale Antworten zu geben.

6. Trifft auf Locked-in Syndrom zu: (B)

  1. ist nicht ein veränderter Bewusstseinszustand.

  2. pathologische Basis ist gewöhnlich ein ausgebreiteter kortikaler Schaden.

  3. Patienten sind in der Lage vertikale Augenbewegungen und Blizeln zur Kommunikation mit Außenstehenden zu verwenden.

  4. Patienten sind wach, aber zeigen stark reduzierte Initiative für motorische Handlungen.

7. Trifft auf akinetischen Mutismus zu: (A)

  1. ist charakterisiert duch starke Verminderung der Motivation und Initiation.

  2. ausreichend intensive Stimulation resultiert in normal erscheinenden kognitiven Funktionen.

  3. gewöhnlich ist die pathologische Grundlage ein bilateraler medialer Frontallappenschaden.

  4. kein Hinweis aus Sprachverständnis

8. Trifft auf Katatonie zu: (C)

  1. gewöhnlich ist die pathologische Grundlage ein bilateraler medialer Frontallappenschaden.

  2. eine psychiatrische Störung ist die zugrunde liegende Ursache.

  3. Verlust aller Hirnstammreflexe ist nachweisbar.

  4. Patienten führen keine willkürlichen oder durch Umgebung stimulierten Aktivitäten aus

9. Trifft auf die Glasgow Koma Skala (GCS) zu: (B)

  1. Es umfasst drei Subskalen, welche Wachsamkeitslevel, motorische Funktion und verbale Fähigkeiten prüfen.

  2. Es befasst sich mit der Aufmerksamkeit, Kurzzeitgedächtnis und exekutiven Funktionen.

  3. Niedrigster Punktestand sind 3 und maximaler Punktestand sind 15.

  4. Wird für die kurzfristige Einschätzung der kognitiven Funktionen am Krankenbett verwendet.

10. Trifft auf abnormale Haltung eines nicht ansprechbaren Patienten zu: (C)

  1. Flexionshaltung der oberen Extremitäten und Extension der unteren Extremitäten entsprechend dem Bild der sogenannten Dezerebrationshaltung.

  2. Flexionshaltung der oberen Extremitäten und Extension der unteren Extremitäten entsprechend dem Bild der sogenannten Dekortikation.

  3. Extensionshaltung sowohl der oberen als auch der unteren Extremitäten wird als Dekoritkationshaltung bezeichnet und stellt einen schwereren Zustand dar als die Dezerebration.

  4. Extensionshaltung sowohl der oberen als auch der unteren Extremitäten wird als Dezerebrationshaltung bezeichnet und stellt einen schwereren Zustand dar als die Dekortikationshaltung.

11. Die Beurteilung motorischer Antworten eines nicht ansprechbaren Patienten: (E)

  1. Stereotypische motorische Reaktionen der Spinalebene, welche durch schmerzhafte Simuli ausgelöst werden, können bei Hirntod auftreten.

  2. Der Versuch vor einem schmerzhaften Stimulus zu fliehen, möglicherweise begleitet von einer Gesichtsgrimasse oder generalisierte Zunahme der Bewegung, wird als angemessene Reaktion auf schmerzhafte Stimuli angesehen.

  3. Keine angemessene motorische Antwort auf schmerzhaften Stimulus resultiert in stereotypischer Flexion der oberen Extremität oder Tripleflexionsrückzug der unteren Extremität.

  4. Schmerzhafter Stimulus ergibt vielleicht keine motorische Antwort.

12. Hauptschritte der Beurteilung eines nicht ansprechbaren Patienten: (D)

  1. Untersuchung des Bewusstseinsgrades, kognitive Funktion und Umfang des Bewusstseins.

  2. Untersuchung der spontanen Atmungsmuster, Frequenz und Tiefe der Atmung und Pupillengröße.

  3. Beobachtung spontaner und reflektorischer Augenlid- und Augenbewegungen.

  4. Untersuchung des Bewusstseinsgrades, Atmungsmuster, Größe und Reaktivität der Pupillen, Augenbewegungen und okulovestibulärer Reflex und skelettale motorische Reflexe.

13. Gehirnareale welche in die Aufrechterhaltung der Wachsamkeit involviert sind: (E)

  1. Hypothalamus

  2. umfassende bilaterale kortikale Netzwerke

  3. monoaminerge Kerne im oberen Hirnstamm

  4. Thalamus, basales Vorderhirn, Hirnstamm retikuläres aktivierendes System

14. Trifft auf die Funktion des aufsteigenden retikulären Aktivierungssystems des Hirnstamms zu: (B)

  1. Es spielt eine wichtige Rolle bei der normalen kortikalen Erregung.

  2. Es spielt eine wesentliche Rolle bei der Aufrechterhaltung des Bewusstseins.

  3. Es ist im oberen Hirnstamm Tegmentum (Formatio reticularis) lokalisiert.

  4. Es hemmt die intralaminaren Kerne des Thalamus und aktiviert das basale Vorderhin und umschriebene kortikale Areale.

15. Die Entstehung von Bewusstsein ist abhängig von: (D)

  1. der Aktivität des subkortikalen Systems.

  2. der Aktivität des aufsteigenden retikulär aktivierenden Systems.

  3. der Aktivität der Gehirnareale welche für die Aufrechterhaltung der Wachsamkeit verantwortlich sind.

  4. der Aktivität des umfassenden fronto-parietalen Netzwerks.

Literaturverzeichnis

Ackermann, H., and Ziegler, W. (1995). [Akinetic mutism--a review of the literature]. Fortschr Neurol Psychiatr 63, 59-67.

Adams, J. H., Graham, D. I., and Jennett, B. (2000). The neuropathology of the vegetative state after an acute brain insult. Brain 123 ( Pt 7), 1327-1338.

Alkire, M. T., Haier, R. J., Barker, S. J., Shah, N. K., Wu, J. C., and Kao, Y. J. (1995). Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positron emission tomography. Anesthesiology 82, 393-403; discussion 327A.

APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR, Fourth Edition (Text Revision) edn (Washington, DC: American Psychiatric Association).

Baars, B. J., Ramsoy, T. Z., and Laureys, S. (2003). Brain, conscious experience and the observing self. Trends Neurosci 26, 671-675.

Bai, X., Vestal, M., Berman, R., Negishi, M., Spann, M., Vega, C., Desalvo, M., Novotny, E. J., Constable, R. T., and Blumenfeld, H. (2010). Dynamic time course of typical childhood absence seizures: EEG, behavior, and functional magnetic resonance imaging. J Neurosci 30, 5884-5893.

Bateman, D. E. (2001). Neurological assessment of coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71 Suppl 1, i13-17.

Bauer, G., Gerstenbrand, F., and Rumpl, E. (1979). Varieties of the locked-in syndrome. J Neurol 221, 77-91.

Bekinschtein, T., Cologan, V., Dahmen, B., and Golombek, D. (2009). You are only coming through in waves: wakefulness variability and assessment in patients with impaired consciousness. Prog Brain Res 177, 171-189.

Bekinschtein, T., Leiguarda, R., Armony, J., Owen, A., Carpintiero, S., Niklison, J., Olmos, L., Sigman, L., and Manes, F. (2004). Emotion processing in the minimally conscious state. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75, 788.

Bergsneider, M., Hovda, D. A., McArthur, D. L., Etchepare, M., Huang, S. C., Sehati, N., Satz, P., Phelps, M. E., and Becker, D. P. (2001). Metabolic recovery following human traumatic brain injury based on FDG-PET: time course and relationship to neurological disability. J Head Trauma Rehabil 16, 135-148.

Berman, R., Negishi, M., Vestal, M., Spann, M., Chung, M. H., Bai, X., Purcaro, M., Motelow, J. E., Danielson, N., Dix-Cooper, L., et al. (2010). Simultaneous EEG, fMRI, and behavior in typical childhood absence seizures. Epilepsia 51, 2011-2022.

Bhatia, K. P., and Marsden, C. D. (1994). The behavioural and motor consequences of focal lesions of the basal ganglia in man. Brain 117 ( Pt 4), 859-876.

Binzer, M., Andersen, P. M., and Kullgren, G. (1997). Clinical characteristics of patients with motor disability due to conversion disorder: a prospective control group study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63, 83-88.

Blacklock, J. B., Oldfield, E. H., Di Chiro, G., Tran, D., Theodore, W., Wright, D. C., and Larson, S. M. (1987). Effect of barbiturate coma on glucose utilization in normal brain versus gliomas. Positron emission tomography studies. J Neurosurg 67, 71-75.

Blumenfeld, H., McNally, K. A., Ostroff, R. B., and Zubal, I. G. (2003a). Targeted prefrontal cortical activation with bifrontal ECT. Psychiatry Res 123, 165-170.

Blumenfeld, H., McNally, K. A., Vanderhill, S. D., Paige, A. L., Chung, R., Davis, K., Norden, A. D., Stokking, R., Studholme, C., Novotny, E. J., Jr., et al. (2004a). Positive and negative network correlations in temporal lobe epilepsy. Cereb Cortex 14, 892-902.

Blumenfeld, H., Rivera, M., McNally, K. A., Davis, K., Spencer, D. D., and Spencer, S. S. (2004b). Ictal neocortical slowing in temporal lobe epilepsy. Neurology 63, 1015-1021.

Blumenfeld, H., and Taylor, J. (2003). Why do seizures cause loss of consciousness? Neuroscientist 9, 301-310.

Blumenfeld, H., Varghese, G. I., Purcaro, M. J., Motelow, J. E., Enev, M., McNally, K. A., Levin, A. R., Hirsch, L. J., Tikofsky, R., Zubal, I. G., et al. (2009). Cortical and subcortical networks in human secondarily generalized tonic-clonic seizures. Brain 132, 999-1012.

Blumenfeld, H., Westerveld, M., Ostroff, R. B., Vanderhill, S. D., Freeman, J., Necochea, A., Uranga, P., Tanhehco, T., Smith, A., Seibyl, J. P., et al. (2003b). Selective frontal, parietal, and temporal networks in generalized seizures. Neuroimage 19, 1556-1566.

Boly, M., Faymonville, M. E., Peigneux, P., Lambermont, B., Damas, P., Del Fiore, G., Degueldre, C., Franck, G., Luxen, A., Lamy, M., et al. (2004). Auditory processing in severely brain injured patients: differences between the minimally conscious state and the persistent vegetative state. Arch Neurol 61, 233-238.

Bruno, M. A., Fernandez-Espejo, D., Lehembre, R., Tshibanda, L., Vanhaudenhuyse, A., Gosseries, O., Lommers, E., Napolitani, M., Noirhomme, Q., Boly, M., et al. (2011a). Multimodal neuroimaging in patients with disorders of consciousness showing "functional hemispherectomy". Prog Brain Res 193, 323-333.

Bruno, M. A., Gosseries, O., Ledoux, D., Hustinx, R., and Laureys, S. (2011b). Assessment of consciousness with electrophysiological and neurological imaging techniques. Curr Opin Crit Care 17, 146-151.

Bruno, M. A., Majerus, S., Boly, M., Vanhaudenhuyse, A., Schnakers, C., Gosseries, O., Boveroux, P., Kirsch, M., Demertzi, A., Bernard, C., et al. (2012). Functional neuroanatomy underlying the clinical subcategorization of minimally conscious state patients. J Neurol 259, 1087-1098.

Bruno, M. A., Vanhaudenhuyse, A., Thibaut, A., Moonen, G., and Laureys, S. (2011c). From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. J Neurol 258, 1373-1384.

Buettner, U. W., and Zee, D. S. (1989). Vestibular testing in comatose patients. Arch Neurol 46, 561-563.

Cavanna, A. E. (2007). The precuneus and consciousness. CNS Spectr 12, 545-552.

Cavanna, A. E., Cavanna, S. L., Servo, S., and Monaco, F. (2010). The neural correlates of impaired consciousness in coma and unresponsive states. Discov Med 9, 431-438.

Cavanna, A. E., and Trimble, M. R. (2006). The precuneus: a review of its functional anatomy and behavioural correlates. Brain 129, 564-583.

Chia, L. G. (1991). Locked-in syndrome with bilateral ventral midbrain infarcts. Neurology 41, 445-446.

Coleman, M. R., Rodd, J. M., Davis, M. H., Johnsrude, I. S., Menon, D. K., Pickard, J. D., and Owen, A. M. (2007). Do vegetative patients retain aspects of language comprehension? Evidence from fMRI. Brain 130, 2494-2507.

Cruse, D., and Owen, A. M. (2010). Consciousness revealed: new insights into the vegetative and minimally conscious states. Curr Opin Neurol 23, 656-660.

Dehaene, S., and Naccache, L. (2001). Towards a cognitive neuroscience of consciousness: basic evidence and a workspace framework. Cognition 79, 1-37.

DeVolder, A. G., Goffinet, A. M., Bol, A., Michel, C., de Barsy, T., and Laterre, C. (1990). Brain glucose metabolism in postanoxic syndrome. Positron emission tomographic study. Arch Neurol 47, 197-204.

Di, H. B., Yu, S. M., Weng, X. C., Laureys, S., Yu, D., Li, J. Q., Qin, P. M., Zhu, Y. H., Zhang, S. Z., and Chen, Y. Z. (2007). Cerebral response to patient's own name in the vegetative and minimally conscious states. Neurology 68, 895-899.

Facco, E., Zucchetta, P., Munari, M., Baratto, F., Behr, A. U., Gregianin, M., Gerunda, A., Bui, F., Saladini, M., and Giron, G. (1998). 99mTc-HMPAO SPECT in the diagnosis of brain death. Intensive Care Med 24, 911-917.

Fairley, D., Timothy, J., Donaldson-Hugh, M., Stone, M., Warren, D., and Cosgrove, J. (2005). Using a coma scale to assess patient consciousness levels. Nurs Times 101, 38-41.

Fernandez-Espejo, D., Junque, C., Vendrell, P., Bernabeu, M., Roig, T., Bargallo, N., and Mercader, J. M. (2008). Cerebral response to speech in vegetative and minimally conscious states after traumatic brain injury. Brain Inj 22, 882-890.

Giacino, J. T. (1997). Disorders of consciousness: differential diagnosis and neuropathologic features. Semin Neurol 17, 105-111.

Giacino, J. T. (2004). The vegetative and minimally conscious states: consensus-based criteria for establishing diagnosis and prognosis. NeuroRehabilitation 19, 293-298.

Giacino, J. T. (2005). The minimally conscious state: defining the borders of consciousness. Prog Brain Res 150, 381-395.

Giacino, J. T., Ashwal, S., Childs, N., Cranford, R., Jennett, B., Katz, D. I., Kelly, J. P., Rosenberg, J. H., Whyte, J., Zafonte, R. D., and Zasler, N. D. (2002). The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 58, 349-353.

Giacino, J. T., and Smart, C. M. (2007). Recent advances in behavioral assessment of individuals with disorders of consciousness. Curr Opin Neurol 20, 614-619.

Giacino, J. T., and Trott, C. T. (2004). Rehabilitative management of patients with disorders of consciousness: grand rounds. J Head Trauma Rehabil 19, 254-265.

Goldberg, II, Harel, M., and Malach, R. (2006). When the brain loses its self: prefrontal inactivation during sensorimotor processing. Neuron 50, 329-339.

Goldfine, A. M., and Schiff, N. D. (2011). Consciousness: its neurobiology and the major classes of impairment. Neurol Clin 29, 723-737.

Golubovic, V., Muhvic, D., and Golubovic, S. (2004). Posttraumatic locked-in syndrome with an unusual three day delay in the appearance. Coll Antropol 28, 923-926.

Gosseries, O., Bruno, M. A., Chatelle, C., Vanhaudenhuyse, A., Schnakers, C., Soddu, A., and Laureys, S. (2011). Disorders of consciousness: what's in a name? NeuroRehabilitation 28, 3-14.

Gotman, J., Grova, C., Bagshaw, A., Kobayashi, E., Aghakhani, Y., and Dubeau, F. (2005). Generalized epileptic discharges show thalamocortical activation and suspension of the default state of the brain. Proc Natl Acad Sci U S A 102, 15236-15240.

Guidelines for the determination of death. (1981). Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA 246, 2184-2186.

Guldenmund, P., Stender, J., Heine, L., and Laureys, S. (2012). Mindsight: diagnostics in disorders of consciousness. Crit Care Res Pract 2012, 624724.

Hamandi, K., Laufs, H., Noth, U., Carmichael, D. W., Duncan, J. S., and Lemieux, L. (2008). BOLD and perfusion changes during epileptic generalised spike wave activity. Neuroimage 39, 608-618.

Heine, L., Soddu, A., Gomez, F., Vanhaudenhuyse, A., Tshibanda, L., Thonnard, M., Charland-Verville, V., Kirsch, M., Laureys, S., and Demertzi, A. (2012). Resting state networks and consciousness: alterations of multiple resting state network connectivity in physiological, pharmacological, and pathological consciousness States. Front Psychol 3, 295.

Jennett, B. (2002). The vegetative state. J Neurol Neurosurg Psychiatry 73, 355-357.

Jennett, B., Adams, J. H., Murray, L. S., and Graham, D. I. (2001). Neuropathology in vegetative and severely disabled patients after head injury. Neurology 56, 486-490.

Kampfl, A., Franz, G., Aichner, F., Pfausler, B., Haring, H. P., Felber, S., Luz, G., Schocke, M., and Schmutzhard, E. (1998a). The persistent vegetative state after closed head injury: clinical and magnetic resonance imaging findings in 42 patients. J Neurosurg 88, 809-816.

Kampfl, A., Schmutzhard, E., Franz, G., Pfausler, B., Haring, H. P., Ulmer, H., Felber, S., Golaszewski, S., and Aichner, F. (1998b). Prediction of recovery from post-traumatic vegetative state with cerebral magnetic-resonance imaging. Lancet 351, 1763-1767.

Knauff, M., Fangmeier, T., Ruff, C. C., and Johnson-Laird, P. N. (2003). Reasoning, models, and images: behavioral measures and cortical activity. J Cogn Neurosci 15, 559-573.

Kobylarz, E. J., and Schiff, N. D. (2005). Neurophysiological correlates of persistent vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil 15, 323-332.

Labate, A., Briellmann, R. S., Abbott, D. F., Waites, A. B., and Jackson, G. D. (2005). Typical childhood absence seizures are associated with thalamic activation. Epileptic Disord 7, 373-377.

Laureys, S. (2005). The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends Cogn Sci 9, 556-559.

Laureys, S., Celesia, G. G., Cohadon, F., Lavrijsen, J., Leon-Carrion, J., Sannita, W. G., Sazbon, L., Schmutzhard, E., von Wild, K. R., Zeman, A., and Dolce, G. (2010). Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Med 8, 68.

Laureys, S., Faymonville, M. E., Degueldre, C., Fiore, G. D., Damas, P., Lambermont, B., Janssens, N., Aerts, J., Franck, G., Luxen, A., et al. (2000). Auditory processing in the vegetative state. Brain 123 ( Pt 8), 1589-1601.

Laureys, S., Faymonville, M. E., Peigneux, P., Damas, P., Lambermont, B., Del Fiore, G., Degueldre, C., Aerts, J., Luxen, A., Franck, G., et al. (2002). Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state. Neuroimage 17, 732-741.

Laureys, S., Owen, A. M., and Schiff, N. D. (2004). Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 3, 537-546.

Lee, K. H., Meador, K. J., Park, Y. D., King, D. W., Murro, A. M., Pillai, J. J., and Kaminski, R. J. (2002). Pathophysiology of altered consciousness during seizures: Subtraction SPECT study. Neurology 59, 841-846.

Leon-Carrion, J., van Eeckhout, P., Dominguez-Morales Mdel, R., and Perez-Santamaria, F. J. (2002). The locked-in syndrome: a syndrome looking for a therapy. Brain Inj 16, 571-582.

Levy, D. E., Sidtis, J. J., Rottenberg, D. A., Jarden, J. O., Strother, S. C., Dhawan, V., Ginos, J. Z., Tramo, M. J., Evans, A. C., and Plum, F. (1987). Differences in cerebral blood flow and glucose utilization in vegetative versus locked-in patients. Ann Neurol 22, 673-682.

Lou, H. C., Luber, B., Crupain, M., Keenan, J. P., Nowak, M., Kjaer, T. W., Sackeim, H. A., and Lisanby, S. H. (2004). Parietal cortex and representation of the mental Self. Proc Natl Acad Sci U S A 101, 6827-6832.

Majerus, S., Bruno, M. A., Schnakers, C., Giacino, J. T., and Laureys, S. (2009). The problem of aphasia in the assessment of consciousness in brain-damaged patients. Prog Brain Res 177, 49-61.

Majerus, S., Gill-Thwaites, H., Andrews, K., and Laureys, S. (2005). Behavioral evaluation of consciousness in severe brain damage. Prog Brain Res 150, 397-413.

Maquet, P., Dive, D., Salmon, E., Sadzot, B., Franco, G., Poirrier, R., von Frenckell, R., and Franck, G. (1990). Cerebral glucose utilization during sleep-wake cycle in man determined by positron emission tomography and [18F]2-fluoro-2-deoxy-D-glucose method. Brain Res 513, 136-143.

Mason, M. F., Norton, M. I., Van Horn, J. D., Wegner, D. M., Grafton, S. T., and Macrae, C. N. (2007). Wandering minds: the default network and stimulus-independent thought. Science 315, 393-395.

McKiernan, K. A., D'Angelo, B. R., Kaufman, J. N., and Binder, J. R. (2006). Interrupting the "stream of consciousness": an fMRI investigation. Neuroimage 29, 1185-1191.

McNally, K. A., and Blumenfeld, H. (2004). Focal network involvement in generalized seizures: new insights from electroconvulsive therapy. Epilepsy Behav 5, 3-12.

McNett, M. (2007). A review of the predictive ability of Glasgow Coma Scale scores in head-injured patients. J Neurosci Nurs 39, 68-75.

Meagher, D. J., O'Hanlon, D., O'Mahony, E., Casey, P. R., and Trzepacz, P. T. (2000). Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 12, 51-56.

Mega, M. S., and Cohenour, R. C. (1997). Akinetic mutism: disconnection of frontal-subcortical circuits. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 10, 254-259.

Menzel, C., Grunwald, F., Klemm, E., Ruhlmann, J., Elger, C. E., and Biersack, H. J. (1998). Inhibitory effects of mesial temporal partial seizures onto frontal neocortical structures. Acta Neurol Belg 98, 327-331.

Mignot, E., Taheri, S., and Nishino, S. (2002). Sleeping with the hypothalamus: emerging therapeutic targets for sleep disorders. Nat Neurosci 5 Suppl, 1071-1075.

Monti, M. M., Vanhaudenhuyse, A., Coleman, M. R., Boly, M., Pickard, J. D., Tshibanda, L., Owen, A. M., and Laureys, S. (2010). Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness. N Engl J Med 362, 579-589.

Moritz, C. H., Rowley, H. A., Haughton, V. M., Swartz, K. R., Jones, J., and Badie, B. (2001). Functional MR imaging assessment of a non-responsive brain injured patient. Magn Reson Imaging 19, 1129-1132.

Nakayama, N., Okumura, A., Shinoda, J., Nakashima, T., and Iwama, T. (2006). Relationship between regional cerebral metabolism and consciousness disturbance in traumatic diffuse brain injury without large focal lesions: an FDG-PET study with statistical bibliomsetmetric mapping analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77, 856-862.

Norden, A. D., and Blumenfeld, H. (2002). The role of subcortical structures in human epilepsy. Epilepsy Behav 3, 219-231.

Owen, A. M., and Coleman, M. R. (2008). Functional neuroimaging of the vegetative state. Nat Rev Neurosci 9, 235-243.

Parvizi, J., and Damasio, A. (2001). Consciousness and the brainstem. Cognition 79, 135-160.

Patterson, J. R., and Grabois, M. (1986). Locked-in syndrome: a review of 139 cases. Stroke 17, 758-764.

Posner, J. B., Saper, C. B., Schiff, N. D., and Plum, F. (2007). Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma, (New York: Oxford University Press).

Powner, D. J. (2009). Certification of brain death: take care. Lancet 373, 1587-1589.

Schaafsma, A., de Jong, B. M., Bams, J. L., Haaxma-Reiche, H., Pruim, J., and Zijlstra, J. G. (2003). Cerebral perfusion and metabolism in resuscitated patients with severe post-hypoxic encephalopathy. J Neurol Sci 210, 23-30.

Schiff, N. D., Rodriguez-Moreno, D., Kamal, A., Kim, K. H., Giacino, J. T., Plum, F., and Hirsch, J. (2005). fMRI reveals large-scale network activation in minimally conscious patients. Neurology 64, 514-523.

Segarra, J. M. (1970). Cerebral vascular disease and behavior. I. The syndrome of the mesencephalic artery (basilar artery bifurcation). Arch Neurol 22, 408-418.

Smith, E., and Delargy, M. (2005). Locked-in syndrome. BMJ 330, 406-409.

Staffen, W., Kronbichler, M., Aichhorn, M., Mair, A., and Ladurner, G. (2006). Selective brain activity in response to one's own name in the persistent vegetative state. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77, 1383-1384.

Steriade, M., and Glenn, L. L. (1982). Neocortical and caudate projections of intralaminar thalamic neurons and their synaptic excitation from midbrain reticular core. J Neurophysiol 48, 352-371.

Teasdale, G., and Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2, 81-84.

The Multi-Society Task Force on persistent vegetative state (1994a). Medical aspects of the persistent vegetative state (1). N Engl J Med 330, 1499-1508.

The Multi-Society Task Force on persistent vegetative state (1994b). Medical aspects of the persistent vegetative state (2). N Engl J Med 330, 1572-1579.

The permanent vegetative state. (1996). Review by a working group convened by the Royal College of Physicians and endorsed by the Conference of Medical Royal Colleges and their faculties of the United Kingdom. J R Coll Physicians Lond 30, 119-121.

The vegetative state. (2003). Guidance on diagnosis and management. Clin Med 3, 249-254.

Thibaut, A., Bruno, M. A., Chatelle, C., Gosseries, O., Vanhaudenhuyse, A., Demertzi, A., Schnakers, C., Thonnard, M., Charland-Verville, V., Bernard, C., et al. (2012). Metabolic activity in external and internal awareness networks in severely brain-damaged patients. J Rehabil Med 44, 487-494.

Tommasino, C., Grana, C., Lucignani, G., Torri, G., and Fazio, F. (1995). Regional cerebral metabolism of glucose in comatose and vegetative state patients. J Neurosurg Anesthesiol 7, 109-116.

Tshibanda, L., Vanhaudenhuyse, A., Boly, M., Soddu, A., Bruno, M. A., Moonen, G., Laureys, S., and Noirhomme, Q. (2010). Neuroimaging after coma. Neuroradiology 52, 15-24.

Van Paesschen, W., Dupont, P., Van Driel, G., Van Billoen, H., and Maes, A. (2003). SPECT perfusion changes during complex partial seizures in patients with hippocampal sclerosis. Brain 126, 1103-1111.

Vanhaudenhuyse, A., Demertzi, A., Schabus, M., Noirhomme, Q., Bredart, S., Boly, M., Phillips, C., Soddu, A., Luxen, A., Moonen, G., and Laureys, S. (2011). Two distinct neuronal networks mediate the awareness of environment and of self. J Cogn Neurosci 23, 570-578.

Vanhaudenhuyse, A., Noirhomme, Q., Tshibanda, L. J., Bruno, M. A., Boveroux, P., Schnakers, C., Soddu, A., Perlbarg, V., Ledoux, D., Brichant, J. F., et al. (2010). Default network connectivity reflects the level of consciousness in non-communicative brain-damaged patients. Brain 133, 161-171.

Wijdicks, E. F. (2001). The diagnosis of brain death. N Engl J Med 344, 1215-1221.

Yamanaka, K., Fukuyama, H., and Kimura, J. (1996). Abulia from unilateral capsular genu infarction: report of two cases. J Neurol Sci 143, 181-184.

Zeman, A. (2001). Consciousness. Brain 124, 1263-1289.

Zeman, A. (2005). What in the world is consciousness? Prog Brain Res 150, 1-10.