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Neurologische Regulierung humaner Lebensprozesse – vom Neuron zum Verhalten. Interdisziplinärer Lernstoff zum Thema Aufbau, Funktion und Klinik des Nervensystems für Studierende der Medizin, Gesundheits- und Biowissenschaften in Ungarn

Hajnalka Ábrahám, Péter Ács, Mónika Albu, István Balás, András Benkő, Béla Birkás, László Bors, Bálint Botz, Árpád Csathó, Péter Cséplő, Valér Csernus, Krisztina Dorn, Erzsébet Ezer, József Farkas, Sándor Fekete, Ádám Feldmann, Zsuzsanna Füzesi, Balázs Gaszner, Csilla Gyimesi, IStván Hartung, Gábor Hegedűs, Zsuzsanna Helyes, Róbert Herold, Tibor Hortobágyi, Judit Horváth, Zsolt Horváth, Mária Hoyer, István Hudák, Enikő Illés, Gábor Jandó, István Bajnóczky, Andrea Jegesy, János Kállai, Kázmér Karádi, Zsuzsanna Kerekes, Ákos Koller, Sámuel Komoly, Bernadett Kovács, Norbert Kovács, Zsolt Kozma, Ferenc Kövér, Antal Kricskovics, Gábor Lenzsér, Tivadar Lucza, Emese Mezőségi, Andrea Mike, Péter Montskó (2016)

Universität Pécs; Dialóg Campus Herausgeber-Nordex Kft.

7.f. Gehirntumoren. – Bernadett Kovács [Übersetzer: István Szeitz, Deutsches Lektorat: András Dávid Nagy]

7.f. Gehirntumoren. – Bernadett Kovács [Übersetzer: István Szeitz, Deutsches Lektorat: András Dávid Nagy]

1. Epidemiologie

Wenn wir nur die bösartigen tumorösen Erkrankungen betrachten, machen die Tumore des Nervensystem nur 2% dieser aus. Die Inzidenz der Tumore des Nervensystems, also die Zahl der neuen Fälle im Jahr pro 100 000 Personen ist 2,8 bei den Männern und 2 bei den Frauen.

Im Fall der Tumoren des Nervesystems ist eine bestimmte Heterogenität bemerkbar, angesichts des Alters, des Geschlechts, der geographischen Lage. Im Hinblick auf das Alter sind zwei Gruppen die am stärksten gefährdet sind. Die Kindern, bzw. die Erwachsenen zwischen 45 und 70 Jahren, im Hinblick auf das Geschlecht ist es eindeutig bei den Männern das Vorkommen häufiger, und zwar bei denen mit weißem Haut. Weiterhin ist in entwickelten Ländern die tumoröse Erkrankungen des Nervensystems häufiger, als in den Entwicklungsländern.

Ein wichtiges Merkmal der Tumoren des Nervensystems ist, dass die Erscheinung von bestimmten histologischen Typen charakteristisch für Alter und Geschlecht sind. Im Kindesalter sind z. B. die am häufigsten vorkommenden histologischen Typen die Medulloblastom, bzw. das Gliom niedriger Malignität, im Erwachsenenalter aber das Erscheinen der Gliomen hoher Malignität und der Meningeomen. Frühere ist eher bei Männern, letztere eher bei Frauen häufiger.

Aus histologischem Typ gesehen ist das Vorkommen von neuroepithelialen Tumoren am häufigsten (60%), dann kommen die mit meninger Herkunft (28%), dann folgen die aus den Hirnnerven, peripheren Nerven stammenden (7-8%), schließlich die primeren Hirnlymphomen und die Keimzellentumore (4% und 1%).

Bei malignen Erkrankungen ist es unerlässlich, dass wir über das Überleben sprechen. Im Fall von Gliom, Glioblastom (Gr.IV) mit hoher Malignität ist das fünf Jahre Überleben nur 3,3%, jedoch aber im Fall von homologen histologischen Wurzeln, aber niedrigeren Grad habenden Tumoren, wie z. B. im Fall von Anaplastischem Astrocytom (Gr.III.) ist die fünf Jahre Überlebensrate 40 %, bei pilozytärem Astrozytom (Gr.I) 70%. Bezüglich von Medulloblastom (Gr.IV) können wir über 62 %-, bei Meningeomen (Gr. I./II./III.) über 67 % fünf Jahre Überlebensrate berichten.

2. Ätiologie

Die Ätiologie der Nervensystemerkrankungen ist trotz der rhythmischer Enwicklung der Biologie und Genetik bis zur heutigen Zeit unklar. Zahlreiche Fehler im genetischen Bestand der Tumore des Nervensystems kamen ans Licht, das Bild ist jedoch nicht vollständig. Der Ausgangspunkt soll auch hier, wie im Fall bei allen anderen Tumoren, die allgemeine Kennzeichen der Tumorbildung sein, einschließlich der Fehler der Regelung des Zellzykluses/Zelltodes, der Repair-Fehler der DNS, der Onkogenaktivierung, der Inaktivierung der Tumorsuppressorgenen, der epigenetischen Veränderung oder der Chromosomdeletionen.

Wir dürfen auch die Umwelteinflüsse, die erblichen Faktoren oder die Immunsuppression nicht vergessen. Jeder Fall kann mit der Herausbildung einzelner Tumoren des Nervensystems in Zusammenhang gebracht werden.

2.1. Umwelteinflüsse

Ein solcher Umwelteinfluss ist z. B. die ionisierende Strahlung oder das elektromagnetische Kraftfeld. Beide werden mit der Hereausbildung von Gliomen, Meningeomen, akustischen Neurinomen in Zusammenhang gebracht. Bei Kindern mit tumoroser Erkrankung, die als Teil der Therapie Bestrahlung erhalten haben, konnte man bei den fünf Jahre Überlebenden beobachtet werden, dass vorwiegend die Herausbildung von Meningeom, aber auch die von Gliom häufiger war, als bei denen, die keine Bestrahlung erhalten haben. Eine erhöhte Inzidenz auf Meningeom wurde auch bei den Überlebenden der Atombombardierung in Hiroshima und Nagasaki beobachtet. Es taucht immer wieder auf, ob die Nutzung von Handygeräten die Chance auf die Herausbildung der Tumoren des Nervensystems erhöht. Die Frage ist unentschieden, nähmlich tauchen kontinuierlich Publikationen pro und kontra auf.

2.2. Erbliche Faktoren

Im Fall einiger erblicher Krankheiten, zu denen Tumore des Nervensystems assoziiert werden, sind die Chromosomdeletionen bekannt, die für die Tumorbildung verantwortlich gemacht werden können. Solche ist die Neurofibromatatose 1 und 2, wo die NF1 (17q11) und NF2 (22q12) Gene betroffen sind. Bei Sclerosis tuberosa die TSC1 (9q34) und TSC2 (16q13) Gene, bei Retinoblastoma das Gen (13q14), oder im Fall von Li-Fraumeni-Syndrom ist die Deletion des Gens TP53 (17q13) bekannt.

Es wurden weiterhin während der Analyse des Humangenoms solche Gene bekannt, derer Schädigung auf Gliombildung prädisponiert. Solche sind die Gene NF1 und p53. Offensichtlich sind zwischen den beschädigten Genen auch solche, die für die DNS-Reparatur verantwortlich sind. Dazu gehören das MMR (mismatch repair) Gen, das XRCC (X-ray cross complementary gene) und das MGMT (O6-methylguanidin-DNA methyltransferase) Gen.

2.3. Sonstige Faktoren

Die Störungen des Stoffwechsels des Folats können auch Gliombildung induzieren.

Die Immunsuppression wird mit der Herausbildung von primären Hirnlymphomen in Zusammenhang gebracht. Die Veränderung des Spiegels bestimmter Interleukine (IL-4, IL-13) kann in der Herausbildung des Glioblastoms eine Rolle spielen.

Darüber hinaus ist es aufgetaucht, dass bei der Herausbildung der Tumore des Nervensystems Allergie, Atopie, verschiedene systematische Infektionen, einige Viren (Polyomavirus, Zytomegalovirus, Varicella-zoster virus), oder Carcinogene, wie z. B. die polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffe eine Rolle spielen können. Ihre Rolle sind vorläufig Gegenstände von Untersuchungen, es gibt keine überzeugende Ergebnisse.

3. Die morphologische Einordnung der Tumore des Nervensystems (WHO- classification)

Das Erkenntnis der Morphologie, d.h. der histologischen Merkmale eines Tumors des Nervensystems und dadurch die Beurteilung der Malignität, des Grades ist bedeutend. Es fungiert als Grundstein der Therapie, der Prognose, d.h. es kann das Schicksal des Patienten entscheiden. Es kann uns bei der Klassifizierung die WHO-Klassifikation behilflich sein, die Situation ist aber nicht immer einfach. Der Neuropathologe findet sich von Zeit zu Zeit gegenüber solchen histologischen Besonderheiten, die nicht ganz oder nur Teils mit den Tumortypen der Klassifikation übereinstimmen. Das wird bewiesen dadurch, dass die Klassifikation mit immer neueren histologischen Typen und Untertypen erweitern wird.

In bestimmten Fällen ist es sehr schwer festzulegen, in welche Einordnung die untersuchte Gewebeprobe hingehört. Es kann vorkommen, dass wir durch das Mikroskop gut differenzierte Zellen sehen, mit niedriger Zellkernatypie, was Grad I-II Merkmal ist, zugleich ist die Zahl der in ein Blickfeld anfallenden Mitosen hoch, was für Grad III charakteristisch ist. Wir können es einsehen, dass die Situation schwer ist, nähmlich hängt es, wie wir es schon erwähnt haben, von der histologischen Diagnose die Therapie, bzw. die Prognose ab. Natürlich nehmen wir die Hilfe des Klinikums in Anspruch. In vielen Fällen bekommt der Pathologe bloß einen kleinen Teil der Tumorgewebe zur Untersuchung, also ist er nicht in der Lage den gesamten Tumor zu überblicken, was ebenfalls irreführend sein kann. Deshalb ist es relevant und unerlässlich, dass die therapischen Entscheidungen über blastomösen Patienten sog. Onko-Teams treffen, d. h. Chirung, Onkologe, Strahltherapeut, Pathologe gemeinsam.

Die Klassifikation helfen in unserer Zeit deutlich die Anwesenheit oder Abwesenheit der im Hintergrund der einzelnen Fenotypen vernehmbare DNS-Beschädigungen, also die von der Molekularbiologie gegebenen Möglichkeiten können in der genauerer Einordnung, dadurch bei der Auswahl der Therapie, bzw. der Einschätzung der Prognose helfen.

Wir listen die histologischen Eingenschaften der einzelnen Grade (nach WHO) auf.

Insofern wir eine sehr niedrige Proliferationsaktivität sehen und die Zellen gut differenziert sind, d.h. sie sind bis zu einem gewissen Punkte zu den normalen nervösen Elementen, handelt es sich um Grad I Typ.

Wenn wir mit infiltrativem klinischen Verhalten, bzw. nach der Resektion mit Rekrudeszenz (Rückfall) konfrontiert werden, obwohl die Histologie niedrige Proliferationsaktivität zeigt, haben wir es mit Grad II Typ zu tun. Die Transformationsneigung ist für diesen Typ charakteristisch, d.h. die Unwandlung in eine höhere Malignität habende histologische Form.

Beim Grad III Typ können wir schon die histologischen Eigenschaften der Malignität entdecken. So ist die Zellkernatypie, die rege mitotische Aktivität.

Beim Grad IV Typ finden wir hohe mitotische Aktivität, es ist Zellatypie, mikrovaskuläre Proliferation, Nekrose zu sehen, bzw. betonte Zellkernatypie. Auf diese Tumore ist die Infiltrativität charakteristisch, einige Typen können sogar kraniospinale Streuung zeigen.

Betrachten wir es im großen und ganzen, nach welchen histologischen Typen die WHO die Tumore des Nervensystems klassifiziert, es soll betont werden, dass es ohne Bedarf auf die Vollständigkeit ist.

Eine große Gruppe bilden die neuroephithelialen Tumore. Hierzu gehören die Untertypen; die astrozytäre Tumore (pilozytisches Astrozytom Gr. I., diffuses Astrozytom Gr. II., anaplastisches Astrozytom Gr. III., Glioblastom Gr. IV), die oligodendroglialen Tumore (Gr. II-III.), die oligoastrozytischen Tumore (Gr. II.-III.), die ependymalen Tumore (Gr. I-II-III.), die Choroid-Plexus-Tumore (Gr. I-II-III.)

Zu der nächsten Gruppe gehören die neuronalen und gemischten neuronal-glialen Tumore, hierzu gehörz z. B. das Gangliogliom (Gr. I), das Gangliozytom (Gr. I.), das zentrale und extraventriculäre Neurozytom (Gr. II) oder das Paragangliogliom des Rückenmarks (Gr.I).

Aus den Pinealtumoren ist Pineozytom Grad I, Pineoblastom Grad II.

Grad IV Medulloblastom und ebenso Grad IV primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET) gehören zu den embryonalen Tumoren.

Weitere Gruppen bilden die Tumore der kranialen und paraspinalen Nerven, solche sind Schwannom (Gr.I), Neurofibrom (Gr.I) oder Perineurinom (Gr.I)

Die meningealen, d.h. aus der Hirnhaut stammenden Tumore, die Meningeomen können in Grad I-II-III Gruppen zugeordnet werden, aber hierzu gehören auch das Hämangioperizytom (Gr. II) und das Hämangioblastom (Gr.I).

Aus den Tumoren in der Nähe der Sella turcica, die typische Grad I histologischen Merkmale besitzen, heben wir Kraniopharyngeom (Gr.I) hervor.

Es können noch Tumore von mesenchymalen (Chondrom, Chondrosarcom, Osteosarcom, Hämangiom, Angiosarcom) und Keimzellenherkunft (Germinom, Teratom, Chorionkarzinom) vorkommen, bzw. primären Gehirnlymphomen.

Eine abgesonderte Gruppe bilden die Metastasen, die intracranial, assoziiert zum Myelom, bzw. in den Knochen des Craniums und der Wirbelsäule vorkommen können. Es ist wichtig zu wissen, dass diese Gruppe neben den Tumoren von glialer Herkunft die zweithäufigsten vorkommende Malignität im Zentralnervensystem bildet. Am häufigsten wird die Metastase der Lungentumore von verschiedenem histologischen Typ diagnostiziert, was leicht mit den anatomischen Verhältnissen des Gefäßsystems zu erklären ist. Es kommen weiterhin Metastasen von Brust-, Prostata-, gastrointestinalen Tumoren vor, bzw. ist die Melanoma malignum Metastase häufig.

Abbildung 7.28. Abbildung 1.: Spongioblastom Gr.I (HE)

Abbildung 1.: Spongioblastom Gr.I (HE)

Abbildung 7.29. Abbildung 2.: Glioblastoma multiforme Gr.IV (HE)

Abbildung 2.: Glioblastoma multiforme Gr.IV (HE)

Abbildung 7.30. Abbildung 3.: Choroid Plexuspapillom

Abbildung 3.: Choroid Plexuspapillom

Abbildung 7.31. Abbildung 4.: Diffuses Astrozytom Gr.II (HE)

Abbildung 4.: Diffuses Astrozytom Gr.II (HE)

Abbildung 7.32. Abbildung 5.: Oligodendrogliom Gr.II (HE)

Abbildung 5.: Oligodendrogliom Gr.II (HE)

4. Das biologische Verhalten der Tumore des Nervensystems

Die Beurteilung eines Tumors wird auch von seiner makroskopischen Erscheinung, seiner Lokalisation, seiner Beziehung zu seinem Umfeld beeinflusst. Im Fall von Tumoren des Zentralnervensystems ist die klassische TNM-Einteilung wegen den spezifischen Eigenschaften, Umständen nicht anwendbar.

Die Tumore des Nervensystems metastatisieren nicht, abgesehen von wenigen Ausnahmen, jedoch die meisten von ihnen, sogar die mit niedrigerem Gradus wachsen infiltrativ, ohne scharfe Grenzen.

Zu einzelnen Tumortypen ist typische Lokalisation anbindbar, so ist z. B. das pilozytische Astrozytom in Kindesalter, für es die infratentoriale, d. h. hintere Scala Erscheinung charakteristisch ist. Das pilozytische Astrozytom, wie wir es schon erwähnt haben ist histologisch Grad I, d. h. eigentlich gutartiger Tumor.

Der Zuwachs der hinteren Schädelgrube bedeutet ein sehr großes Problem, weil es den Weg der Liquorzirkulation blockiert und kann damit zur tragischen itrakraniellen Druckerhöhung führen. Aus dieser Ansichtspunkt können wir den Tumor also nicht als gutartig bezeichnen. Die Schädelhöhle ist ein geschlossener Raum, also führt der Zuwachs des Tumors früher oder später zur intrakraniellen Druckerhöhung, der zur Verkeilung, zum Tod führen kann. So kann jeder Gehirntumor fatale Auswirkungen haben, die Druckerhöhung der Schädelhöhle muss daher reduziert werden, zumeist, wenn wir die Symptome schon auf dem Patienten beobachten können.

5. Die Molekularbiologie der glialen Tumore

Aus den Tumoren des Zentralnervensystems wurden am verbreitetsten die Gliomen im Hinblick auf die molekulären Veränderungen untersucht, also die meisten Informationen stehen über diese zur Verfügung. Aus den glialen Tumoren interessiert man sich am meisten für das Glioblastom (Gr. IV.), verständlicherweise es handelt sich ja um einen sehr malignen Tumor, jeder Fortschritt in der Erkennung, Erfassung beim Verhalten des Tumors kann essentiell sein.

Wir unterscheiden zwischen primären und sekundären Glioblastomen. Das primäre Glioblastom progrediert sehr schnell, es knüpft eine kurze klinische Geschichte dazu und es gibt keine Anspielung daran, dass es sich aus einem weniger malignen Tumor transformieren sollte.

Im Fall von sekundärem Glioblastom finden wir eine weniger schnelle Progression, mit einigermaßen verlängerter klinischen Geschichte. Die Grad IV. Tumor hat sich aber aus einer histologisch weniger maligner Form herausgebildet.

Bei histologischer Untersuchung kann die Sortierung der beiden Typen in Schwierigkeiten stößen, nähmlich geraten nicht immer Gewebeteile von niedrigem Grad zum Pathologen. Die Unterscheidung ist aber wichtig, weil das Glioblastom vom primären Typ eine schlechtere Prognose hat. Die Untersuchung des molekularen Hintergrunds kann uns behilflich sein. Heute ist es eine bewiesene Tatsache, dass die Herausbildung der einzelnen genetischen Defekte bei den beiden Typen sich in der chronologischen Reihenfolge unterscheiden. Schauen wir einige an, ohne Bedarf auf Vollständigkeit.

Die Mutation des TP53 Tumorsuppressorgens ist schon in 59% der low Grad Gliomen anwesend, bzw. in 65% der sekundär Glioblastomen, jedoch im Fall der primären Tumore ist nur 28% erweislich.

Die Amplifikation des EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) – Gens ist im Fall von primärem Glioblastom mit 40% präsent, im Fall von sekundärem nur mit 8%.

Die Mutation des PTEN Tumorsuppressorgens ist bei primären Fällen in 28% beobachtbar, bei sekundären in 4 %.

Am langen Arm des 10. Chromosoms ist in beiden Fällen LOH (lokale osteolytische Hypercalcämie) varnehmbar, bei primären Tumoren in 70%, bei sekundären in 63%.

Eine der wichtigsten Beobachtungen war die Mutation des IDH 1 bzw. 2 (Isocitrate dehydrogenase) Gens in der Anfangsphase. Es ist bewiesen, dass sowohl in den Astrozytomen mit niedrigem Grad, als auch in den Oligodendrogliomen bilden sich diese Mutationen in der sehr frühen Phase der Bildung heraus. Die Sache ist deshalb von großer Bedeutung, weil anhand der Beobachtungen die IDH1 mutierten Patienten haben bessere Prognosen, es ist also wichtig den Status des Gens, des Proteins im Fall von glialen Tumoren kennenzulernen.

Wir müssen auf jedem Fall die epigenetischen Veränderungen erwähnen. In diesem Fall ist es keine Veränderung in der DNA-Sequenz. In der Promoterregion des Gens nehmen sog. CpG site-s Platz. Zu diesen Plätzen kann man Metil (CH3 - ) - Gruppen knüpfen, dieser Prozess wird von der DNMT (DNA- (Zytosin-5)-Methyltranspherase) Eiweißfamilie koordiniert. Wenn in der Promoterregion des Gens an den meisten der CpG Sites Metilgruppen sind, dann wird das Gen nicht transkripiert, d. h. es expressioniert sich davon kein Eiweiß. Wenn aber wenige Metilgruppen in der oben erwähnten Lokalisationen Platz nehmen, dann erhöht sich die Transkription des Gens. Es ist also gut sichtbar, dass der obere Mechanismus die Regelung der Funktion eines Gens ermöglicht, ohne dass es unumkehrbare Veränderungen auftreten würden. Im Fall von Glioblastombildung wird die Inaktivation von zahlreichen Tumorsuppressorgenen mit dem oberen Prozess erklärt.

Es ist wichtig den Namen des MGMT (O6-methylguanine –DNS-methyltransferase) Eiweißes zu bemerken, der die Entfernung der oben erwähnen Metilgruppen – und anderen promutagenischen Alkilgruppen – von der DNS-Kette aus der in seinem Namen verwendeten Lokalisation verrichtet. Es handelt sich eigentlich um ein Repair-Eiweiß, wenn wir diese Funktion beobachten, wird es deutlich, dass es die Wirksamkeit solcher Chemotherapiestoffe negativ beeinflusst, die durch die Alkylierung der DNS-Kette ihre Wirkung ausüben. Der erste Stoff der Glioblastomtherapie ist Temozolomid, der ein alkylierender Stoff ist. Es wurde bewiesen, dass wenn ein Tumor aus irgendwelchem Grund (z.B. wegen Promoter Methylation) seine MGMT-Expressionsfähigkeit verloren hat, dann wird er viel empfänglicher auf Temozolomid.

Also wenn wir den MGMT-Status des gegebenen Glioblastoms kennen, kann man es voraussagen, ob Temozolomid wirksam wird oder nicht.

Es ist ebenfalls eine wichtige Beobachtung, dass es einen Zusammenhang zwischen der 1p19q Chromosomendeletion und der Reaktion der anaplastischen Oligodendrogliomen auf PCV (Procarbazin, CCNU, Vincristin) Therapie gibt. Sofern die Deletion erweislich ist, ist die Antwort auf die Therapie günstiger, also handelt es sich im Fall der 1p19q Deletion ebenfalls um einen prognostischen Faktor.

6. Klinische Bezüge, Semiologie (Symptomatologie)

6.1. Allgemeine Überlegungen, Druckerhöhung der Schädelhöhle

Die Semiologie der Tumore des Zentralnervensystems ist zweifach. Ein Teil der Symptome ist damit in Zusammenhang, dass sich zu den bestimmten Teilen des Nervensystems – einschließlich sowohl das Gehirn als auch das Rückenmark - bestimmte Funktionen knüpfen. Die andere Gruppe der Symptome ist aber mit der raumbegrenzende, verbreitende Wirkung der Tumore in Zusammenhang. Die Schädelhöhle ist ein geschlossener Raum, also wenn da eine tumoröse Zellproliferation startet, dann stehen wir einem kontinuierlich progredierenden, eine Besserung eigentlich nicht zeigenden Symptomenkomplex gegenüber, und die verbreitende Wirkung setzt sich durch. Anhand des Monroe – Kellie Prinzips kann sich das Volumen jegliches Bestandteils nur zu Lasten des Volumens der beiden anderen Bestandteile anwachsen.

Es ist wichtig zu bemerken, dass die Verbreitung nicht rein vom Tumorgewebe ausgelöst wird, sondern auch vom sich drum, als im heilenden Gewebe gebildete Ödem. In diesem Zusammenhang können wir in den progredierenden Geweben einige Verbesserungen erreichen, und zwar mit dehydrierenden, ödemvermindernden Stoffen, darauf werden wir aber bei den therapischen Möglichkeiten detaillierter eingehen.

Die Druckerhöhung in der Schädelhöhle wegen der Zellproliferation wird anfangs von den unterschiedlichen Kompensationsmechanismen (die Quantität des durchströmenden Blutes und des Liquors) ermäßigt. Das Tempo der Progression der Symptome, Beschwerden wird also beeinflusst davon, in welchem Zeitmaß der Tumor wächst.

Das Tumorwachstum kann nicht nur bezüglich der Gewebepropagation ein Problem bedeuten, aber bei bestimmten Lokalisationen können sie auch ernste Hirnwasserabflusshemmung bedeuten, auf Hydrozephalus deutende Symptome auslösend. Solches sind z. B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Ataxie, Schwindel, Diplopie. Bei der Untersuchung des Augenhintergrunds können wir Papillaödem wahrnehmen.

Zwischen den Beschwerden sind Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen allgemein, die Konzentrationsfähigkeit, der Intellekt kann sich verschlechtern. Schwachheit, Veränderung des mentalen Status kann auch charakteristisch sein. Sobald der Rückgang des intrakraniellen Druckes nicht zustande entweder durch konservativem oder chirurgischem Weg, dann bildet sich hypnoide Bewusstseinsstörung (Somnolentia, Sopor, Coma) von unterschiedlicher Wuchtigkeit aus.

Es ist nicht selten, dass das erste Zeichen des Tumors ein epileptischer Anfall ist. Wenn der Tumor das sog. limbische System inflitiert oder in irgendwelcher Form betrifft (Amygdala, Hippocampus, Corpus Mamillare, Gyrus cinguli, Fornix), kann Reizzustand entsehen, also es kann Krampfanfälle von verschiedener Wuchtigkeit provozieren.

Das ist solchermaßen wahr, wenn wir beim Patienten zum ersten Mal epileptischen Anfall bemerken, muss man die adequaten bildgebenden Untersuchungen (KM-CT, nach Möglichkeit MR) durchführen, man muss die Möglichkeit von Gehirntumor ausschließen. Insofern wurde anhand des Anfalls Verbreitung nicht bestätigt und auch die Untersuchung des Patienten hat den Grund des Anfalls nicht ergründet, muss man auf jedem Fall mit bildgebenden Untersuchungen folgen.

Es kommt ebefalls vor, dass die fokalen und auf Verbreitung andeutenden Symptome, Beschwerden sich rasch herausbilden. Das kann mit der Einblutung in den Tumor in Zusammenhang sein, die oft die Aufmerksamkeit auf sein Vorhandensein verweist. Wenn wir intrazerebrale Blutung diagnostizieren, aber wegen dem Alter, der Anamnese des Patienten die hypertonische Abstammung nicht wahrscheinlich ist, müssen wir daran denken, dass im Hintergrund der Blutung Tumor sein kann. Die Pathologie kann nicht nur auf Ader abstammenden, sondern auch auf soliden Tumoren (z. B. Melanoma malignum metastase) charakteristisch sein.

Tumore können weiterhin auf TIA (Transitorische ischämische Attacke) charakteristische Symptomlehre provozieren. Das ist dann charakteristisch, wenn der Tumor mit dem Wachstum Gefäßverschluss verursacht.

6.2. Symptomenlehre der Tumore der Hypophyse

Einen speziellen Kreis bilden die Hypohysetumore. Die Hypophyse ist Teil des Neuroendokinsystems, also bei tumoroser Wandlung können verschiedene, auf hormonale Herkunft zurückleitbare Abweichungen vernehmbar werden, sofern der Tumor hormonproduzierend ist. Im Fall von hormonell aktiven Tumoren ist Akromegalie (growth Hormon Produzierung betroffen) wahrnehmbar, es kann sich Cushing-Syndrom (im Fall von ACTH-Produktion) herausbilden, es ist weiterhin möglich, wenn die Gonadotropinhormone, oder wenn die Prolaktinsekretion charakteristisch ist, dass der Patient als erstes mit Fruchtbarkeitsproblemen konfrontiert wird.

Aufgrund der anatomischen Lage der hier sich bildenden Verbreitung, vielleicht Suggillation in den Tumor – egal ob die Rede über hormonell aktiven oder über nicht hormonprodizerenden Tumor ist - kann durch Auslösung von Blickfeldverlusst, Augennervsymptomen (Nervus oculomotorius, Nervus abducens paresis) auf Raumbesetzung in der Sella turcica verweisen.

6.3. Fokale Symptome

6.3.1. Frontallappen

Die sich im Frontallappen bildende Expansion kann Persönlichkeitsveränderung, Intelligenzdekadenz, Persönlichkeitsstörungen auslösen, sofern die präfrontal und die orbitofrontal Rinde betroffen sind. Es kann das Fehlen der Initiative, die emotionale Verödung, Stoizismus, Kritiklosigkeit, Fehlen der Einsichtigkeit der Krankeit, Hyperphagie, Witzeleizwang charakteristisch sein.

Wenn die prämotorische Rinde, die primärsomatomotorische Rinde (in diesem Zusammenhang ist der motorische Jackson-Anfall häufig) oder das motorische Sprachzentrum betroffen sind, dann können wir Lähmung, Spastizität, Störung der willkürlichen Augenbewegung, Sprachstörung erkennen.

Wenn die Beschädigung des Frontallappens umfänglich ist, dann können frontale Abasie, enthemmende Relfexe (Greifreflex) eventuell Anosmie (Fehlen des Geruchssinns) vorkommen.

6.3.2. Temporallappen

Im Fall der Beschädigung des somatosensorischen Sprachzenzrums, des sog. Wernicke-Zentrums können Sprachverstehstörungen auftreten. Es können sich kontralaterale Kleinhirnsymptome (Neigung, Fehldeutung) bilden, wenn die temporo-ponto-zerebellare Bahne verletzt werden. Im weißen Substanz des Lappens erstreckt sich die Radiatio optica, im Fall, dass dieser beschädigt wird, ist im kontralateralen oberen Quadrant Sehausfall möglich. Der Temporallappen ist bekannt, als „Gedächtniszentrum”, also Gedächtnisstörung, Demenz ist auch charakteristisch bei hier lokalisierten Tumoren. Wir haben die epileptischen Anfälle erwähnt, nach Praxis bildet sich im Fall von Tumoren mit temporaler Platzierung am häufigsten heraus. Auf temporale Epilepsie sind Geruchhalluzination, „Deja vu”, „Jamais vu”, komplexe Halluzinationen, traumartige Stände, orale Automatismen, mit Ohnmacht verbundene Anfälle charakteristisch.

6.3.3. Parietallappen

Sofern gyrus postcentralis betroffen ist, können sich kontralaterale Sensibilitätsstörungen, sensorische Jackson-Anfälle herausbilden.

Im Fall der Schädigung des linken parietalen Kortex bilden sich die sog. gnostischen Störungen heraus. Diese sind eigentlich Kognitionsstörungen, die ein sehr vielfältiges Bild aufzeigen können. Es kann Autotopagnosie, Körperschemastörung vorkommen, dann nimmt der Patient von den Gliedern der einen Seite nichts zur Kenntnis. Im Fall von Fingeragnosie kann er die Finger der Hände nicht nennen. Es kann auch die Verwechslung von linker-rechter Seite herausbilden. Insofern der Patient seine linke Hemiparese nicht bemerkt, es nicht zur Kenntnis nimmt, handelt es sich um die Beschädigung der rechten Parietalrinde, das Phänomen wird als Anosognosie bezeichnet.

Apraxie ist die Störung der Handlung, die neben der heilen Bewegungsrinde sich herausbildet, der Patient ist in solchen Fällen für die Durchführung komplexer Bewegungsformen nicht fähig. Weiterhin ist Akalkulie (Unfähigkeit zur Rechnung), Agraphie (Unfähigkeit zum Schreiben), Alexie (Unfähigkeit zur Lesung) möglich. Wir nennen die Verwechslung der linken-rechten Seite, die Fingeragnosie und die Agraphie als Gertsmann-Symptomkomplex.

6.3.4. Okzipitallappen

Im Okzipitallappen endet die Sehbahn, also führen ihre Beschädigungen zu Störungen des Sehens. Im Fall der Verletzung der Sehrinde bildet sich homonyme Hemianopsie aus, d. h. paralateraler Blickfeldausfall.

Es können sich noch weiterhin visuelle Halluzionationen, Sinnestäuschungen bezüglich der okzipitalen epileptischen Anfälle herausbilden.

6.3.5. Symptomenlehre des Kleinhirns

Für die Verletzungen des Kleinhirns ist es charakteristisch, dass die Symptomenlehre sich an der gleichen Seite zeigt, als die Verletzung. Es können sich verschiedene Ataxien herausbilden. Bei Ataxie wird der Patient wegen der Störung der Verteilung des Muskeltonuses nicht in der Lage auf harmonische Bewegung, auf die Koordination der Bewegung bei Rumpfataxie sein, er wird nicht gerade sitzen, stehen können, er taumelt. Aufrecht lehnt er sich zurück, das ist das sog. Romberg-Symptom. Die Hypotonie wird für die Muskulatur charakteristisch sein. Insofern die Läsion die Kleinhirnhälfte betrifft, erkennen wir Gliedataxie, der Patient ist nicht fähig z. B. seine Nase mit der Fingerspitze oder mit der Ferse das kontralaterale Knie zu berühren. Er kann keine Bewegungen in kontroverse Richtungen schnell durchführen, das ist die Dysdiadochokinese. Wir können skandierende Rede beobachten, das kann auf die Koordinationsstörung der für das Reden verantwortlichen Muskeln zurückgeführt werden. Drehartiger Schwindel, Nystagmus ist beobachtbar.

6.3.6. Die zur nicht Rindenlokalisation gebundene Symptomenlehre

Schluckstörung kann bei Läsion des Nervus glossopharyngeus, Heiserkeit und Tachycardia bei Läsion der nervus vagus erscheinen. Auf die Betroffenheit des Hirnstamms weisen noch das Gehirnsymptom derselben Seite, daneben kontralaterale Bewegung – und Sinnesstörung, Koordinationsstörung, Blick - und Augenbewegungsstörung. Bei Betroffenheit der Rumpfganglionen können unwillkürliche Bewegungen, Muskeltonusveränderung, kontralaterale Langebahn-Symptome, Blickfeldausfälle sein.

6.3.7. Symptomenlehre der Wirbelsäulentumore

Der Beschwerdenkreis und die Symptomenlehre der verbreitenden Prozesse in der Wirbelsäule beeinflusst das Verhältnis des Tumors zum Rückenmark und seine Höhenlage.

Anhand der Relation zum Rückenmark können wir über extradurale, intradurale, extramedulläre (juxtamedulläre), bzw. intramedulläre Verbreitung sprechen. Vertikal gesehen kann es cervicale, thoracale, lumbale oder sacrale Platzierung haben.

Die extraduralen Läsionen sind vorwiegend metastatische Veränderungen, diese infiltrieren in größtem Prozentsatz der Fälle das knöcherne, bebänderte System. Primärtumor ist meistens Prostata-, Lungen-, Brust-, Nieren- oder Schilddrüsentumor. Am häufigsten fangen sie mit radikulären Schmerzen an, dann, wie sie mit ihrem schnellen Wachstum den Wirbelkanal geschmälern, kommen die motorischen, sensorischen Defizite, bzw. die Querläsion.

Die juxtamedullären Tumore provozieren in der ersten Runde ebenfalls Radikalschmerzen. Der Predilektionsort solcher Tumore ist der untere zervikale, obere, mittlere Rückenabschnitt, also bei einseitigen, andauernden Schmerzen in diesen Höhen, d. h. Hals, Schulterblatt, obere Glieder müssen wir auf Möglichkeit des Wirbelsäulentumors denken.

Bei radikulärem Schmerz, wenn die Expansion den Radix zerstört, dann hört der Schmerz spontan auf.

Angesichts der motorischen Störungen müssen wir das Auerbach-Gesetz kennen, wonach die längeren Pyramidalbahnen in den äußeren Teilen der weißen Substanz des Rückenmarks laufen, das heißt, wenn die Exponation im Hals sich erhöht, dann erkennen wir zu erst Parese der unteren Glieder derselben Seite und mit dem Fortschreiten des Wachstums taucht das Symptom der oberen Glieder auf. Die Spinothalamicus-Bahn, bzw. das Goll – Burdach - Bündel kann betroffen sein, dann reduziert sich an der gegenüberliegenden Seite des Tumors das Wärme- und Schmerzgefühl, zugleich können wir ipsilaterale Tiefgefühlstörung, Gelenkpositionsgefühlstörung beobachten. Der oben beschriebene Symptomenkomplex ist das Brown–Sequard-Syndrom.

Im Fall von intramedullären Tumoren ist der radikuläre Schmerz nicht charakteristisch. Es sind der Höhe der Veränderung entsprechend, bzw. davon distal Parese, dann Plegie bzw. verschiedene Sinnesstörungen typisch. Der Krankheitsverlauf ist meistens schnell, auch hier kann der Tumor, wenn er sugilliert, rasche Zustandsverschlimmerung auslösen.

Bei Cauda equina Tumoren (Meningeom, Neurofibrom, Ependymom) ist heftige radikuläre Schmerzen der unteren Glieder charakteristisch, bzw. können Blasen-, Darmfunktionsstörungen auftauchen. Die Konsequenz der Motoneuronläsion ist schlaffe Plegie der unteren Glieder, Faszikulation, Atrophie. Auf die Symptomenlehre der sich im Conus bildeten Tumoren sind perianale Sensibilitätsstörung und Blasen-, Darmfunktionsstörungen charakteristisch.

7. Diagnose

Bei Tumoren des Zentralnervensystems ist die vollständige, also sowohl neurologische, als auch internistische Untersuchung des Patienten wichtig. Wie wir es schon erwähnt haben besetzen die metastatischen Veränderungen an der Vorkommensliste der Tumoren des Zentralnervensystems eine vornehme Stelle. Den Allgemeinzustand solcher Kranken, weil das Stadium aus onkologischer Sicht progrediert ist, ist als Teil der Diagnostik unerlässlich zu ermessen, denn es beeinflusst die auszuwählende Therapie stark.

Sofern Verdacht auf Tumor des Zentralnervensystems besteht können wir mit Hilfe der physikalischen Untersuchung bzw. der Befragung des Patienten, der Familienangehörigen mit sehr hoher Genauigkeit die Stelle der Läsion innerhalb des Nervensystems angeben. Nächster Schritt ist die gezielte bildgebende Untersuchung. Das kann CT bzw. MR-Untersuchung nativ oder mit Kontrastmittel, SPECT oder PET sein. Primär sollte MR-Untersuchung gewählt werden, die mit Hilfe von speziellen Sequenzen sehr viel bei der Differenzialdiagnose helfen kann. Weiterhin ist es auch für die heutzutage in breiten Kreisen gebräuchlichen Neuronavigationstechniken erforderlich. Im Fall von Wirbelsäulentumoren ist es zugleich wichtig auch die CT-Untersuchung zu durchführen, denn für die Beurteilung der knöchernen Strukturen diese geeignet ist. Aus der Gesichtspunkt der zu wählenden chirurgischen Technik ist es unerlässlich, dass wir die Intaktheit des knöchernen – ligamentären Systems kennen.

MR-Angiographie, DSA-Untersuchungen für die Aderung des Tumors, sie können die Beziehung zu der normalen Ader-Anatomie aufklären, derer Kenntnis in vielen Fällen unerlässlich aus der Gesichtspunkt der Operation sei. DSA bietet auch die Möglichkeit auf die Embolisation der vaskulären Tumore, einen ernsteren Blutverlust vorbeugend.

Sofern die bildgebenden Untersuchungen nicht genügend Informationen für die Aufstellung der Diagnose bieten, kann die Diagnosenreihe mit histologischer Musterentnahme ergenzt werden, d. h. mit Biopsie. Bei bestimmten Krankheitsbildern kann auch die Untersuchung des Liquors, die EEG-Untersuchung die Entscheidung erleichtern. Die Bedeutung der verschiedenen Elektrophysiologie, Stimulationsuntersuchungen ist intraoperativ größer, als präoperativ.

8. Therapie

8.1. Neurochirurgische Interventionen

Die therapische Entscheidungsfällung kann nicht ohne der vollständigen Aufklärung des Patienten und/oder – wenn der mentale Zustand des Patienten nicht ausreichend ist – der Familienangehörigen stattfinden. Bei der Aufklärung muss man es erklären, mit welcher Krankheit wir gegenüberstehen, welche therapische Möglichkeiten uns zur Verfügung stehen, welche Vorteile, Nachteile und vor allem mögliche Komplikationen sie haben, bzw. was das wichtigste für die Familie, den Kranken sei, wir müssen über die Prognose sprechen. Natürlich haben wir als Arzt, Neurochirurg schon beim ersten Treffen eine Vorstellung, welche Therapie wir empfehlen würden. Das können wir auch tun, aber die endgültige Entscheidung muss man gemeinsam getroffen werden. Die neurochirurgische Operationen sind Interventionen mit hohem Risiko, man muss deshalb auf die möglichen Komplikationen verweisen und im Kenntnis all diese um die Zustimmung des Kranken und der Familie für die Eingriffe bitten. Die Tätigkeit des Neurochirurgs darf nicht im Operationssaal zu Ende gehen, wir sind auch für die Nach- bzw. Begleitbehandlung, das heißt im Fall von onkologischem Bedarf für die Rehabilitationspflege des Kranken verantwortlich.

Wenn wir Tumor im Zentralnervensystem diagnostizieren, müssen wir zu erst entscheiden, ob der Zustand des Patienten eine sofortige, also Notfallchirurgie benötigt. Solche kann z. B. bei intrakraniellem Tumor das reduzierte Bewusstsein, sich vertiefende hypnoide Bewusstseinsstörung, bei Wirbelsäulentumor jedoch der progredierende neurologische Status sein.

Sofern wir die Symptome von intrakranieller Druckerhöhung erkennen und/oder die bildgebende Untersuchung es bestätigt, dass die fokalen Symptome durch perifokales Ödem verursacht werden, wenden wir dehydrierende, hirndrucksenkende Medikamente an. Meistens beginnt zur gleichen Zeit die Untersuchung, die Vermessung des generellen Zustands des Patienten mit Einbeziehung von Narkosearzt, Internist, mit Konsilium.

Dehydratierende Mittel sind die hyperosmolaren Stoffe, z. B. Mannitol, Glycerin, Albumin. Mannitol ist für dauerhafte Druckreduzierung nicht empfohlen, sofern es die Möglichkeit auf die kontinuierliche Kontrolle der Ion- und Flüssigkeitshaushalt nicht besteht.

Glycerin können wir peroral geben, also wenn der Kranke mit Brechreiz kämpft ist es nicht die ideale Wahl. Wir können auch harntreibende Stoffe zu diesem Zweck verwenden. Wir wenden am häufigsten Steroide an, um den Druck zu reduzieren, daneben ist auch magenschützendes Medikament (Protonenpumpenhemmer, H2 Rezeptorhemmer) erforderlich. Bei Diabetes-Kranken ist die genaue Blutzuckerkontrolle unerlässlich. Wenn der Kranke mit Brechreiz kämpft, erbricht, ist die Anwendung von Antiemetika wohlbegründet.

Im Fall vom okklusiven Hydrocephalus auslösenden Tumor können wir sowohl für akute Druckreduzierung (wenn akute Tumorresektion nicht in Frage kommt), als auch für die Vorbereitung auf die Operation Kammerdrainage anwenden, oder es kann Ventrikulostomie der 3. Kammer, eventuell peritoneale Shunt Implantation passieren.

8.2. Chirurgisch-technische Überlegungen

Die Möglichkeit der chirurgischen Resektion legt in erster Linie die Lokalisation des Tumors fest. Die Platzierung z. B. im Hirnstamm hat sehr hohe Risiken. Die allgemein anerkannten chirurgisch-onkologischen Prinzipien sind beim Nervensystem offensichtlich nicht anwendbar, denn die Aufbewahrung der Nervensystemstrukturen in einem möglichst heilem Zustand zu bewahren ist die Grundregel. Das setzt sich besonders durch, wenn der Tumor in eloquenter Region steht oder die radikale Entfernung die Intaktheit der anatomischen Struktur (Hirnnerv, venöse Sinus) gefährdet.

Im Fall von Gehirntumoren und bei bestimmten Wirbersäulentumoren ist die mikrochirurgische Technik unerlässlich. Bei der Festsetzung der Grenzen der Tumorresektion ist uns der Operationsmikroskop behilflich, bzw. wenn die Möglichkeit besteht, die Elektrophysiologie: die Untersuchungen der ausgelösten Reaktion. Mit derer Hilfe können wir erfassen, ob zu einer bestimmten Region, die von der Resektion betroffen sein kann, eine Funktion knüpft. Ähnliche Hilfe kann die Operation im wachen Zustand leisten. Weiter kann die Neuronavigation behilflich sein, auf der unmittelbar vor der Operation entstandenen MR-Aufnahmen beruht. Während der MR-Untersuchung können wir verschiedene spezielle Messungen durchführen, die uns ebenfalls bei der Einschätzung ob krankhaft oder nicht, bzw. bei der genauen Lokalisation der Grenzen des Tumors helfen können.

Zur Verbreitung müssen wir den kürzesten Weg auswählen, der muss auch in den meisten Fällen durch anatomische Kanäle (Zisternen, Sulcus) verlaufen, auch so die vollkommenste Bewahrung der Anatomie bestrebend. Den Tumor – wenn die Möglichkeit wegen der Blutungskontrolle besteht- verkleinern wir von Innen aus, die umgebenden normalen Strukturen nicht berührend.

Bei Wirbelsäulentumor, ob wir es in Notlage (wenn der neurologischer Status sich verschlechtert) oder bei einer geplanten Operation durchzuführen haben, ist die Hauptsache die Dekompression. Das bedeutet die Enthemmung des Rückenmarks so, dass die Stabilität der Wirbelsäule bestehen bleibt, z.B. mit Anwendung von Instrumentation (Schrauben, Cage, Stangen).

Bei Rückenmarktumoren treffen wir oft auf degenerierenden neurologischen Status, weil die Patienten häufig deswegen auf die Neurochirurgie gelangen. In diesen Fällen besteht nicht immer die Möglichkeit auf eine vollständige Untersuchung, das heißt auf eine korrekte onkologische Statusvermessung. Die Vernünftigkeit kann in solchen Fällen helfen, die Grenzen zu setzen.

8.3. Die Strahlentherapie

Die Strahlentherapie wird bei der Behandlung der Gehirntumoren früher oder später unvermeidlich. Insofern die chirurgische Resektion nicht vollständig sein kann, ist die lokale Bestrahlung notwendig, z. B. bei Tumoren mit niedrigem Grad. Es kann die primär gewählte Therapie sein, wenn die Krankheit es ermöglicht, beim inoperablen, aber die Herkunft mit histologischer Musterentnahme geklärten Tumor. Sofern die Rede über Rezidiv ist, kommt ebenfalls die Bestrahlung in Frage. Es ist im weiteren bei jedem Tumor mit hoher Malignität, bzw. bei Tumormetastase empfohlen.

Die unabdingbare Voraussetzung der Strahltherapie ist der kooperierende Kranke. Ausschließender Umstand ist der fortgeschrittene, dem Endstatus nahe onkologischer, neurologischer Status, die nicht beeinflussbare psychologischen Symptome, die mit bildgebenden Untersuchungen bestätigte umfassende Expansion die die Strukturen der Mittelachse betrifft.

Im Fall von Tumoren des Hirnstamms und der Wirbelsäule, bzw. wenn es sich um Expansion mit niedrigem Grad handelt verwenden wir 50-54 Gy, bei Tumoren mit hoher Malignität 60-66 Gy Strahlungdosis.

Die Planung der Strahlentherapie benötigt die Durchführung von bildgebenden Untersuchungen (CT, MR, PET/SPECT).

8.3.1. Bestrahlung des gesamten Neuroaxis

Das bedeutet die Bestrahlung des gesamten Gehirns, bzw. des Rückenmarks. Bei schlecht differenzierten, embryonalen, bzw. bei Tumoren von ependymaler Herkunft kann es notwendig sein.

8.3.2. Volle Hirnbestrahlung (WBRT, whole brain radiotherapy)

Wir wenden es am häufigsten bei mehrknötigen metastatischen Prozessen an, aber das ist Teil der wählbaren Therapie bei mehrknötigen primären Prozessen, primären Hinrlymphomen.

8.3.3. Stereotaktische Strahlentherapie

Bei dieser Therapiemodalität ist die feste Befestigung des Schädels wichtig, die wir hinsichtlich auf die Verwendung von mehreren Malen mit einer formbaren, thermoplasten, d.h. die Form des Gesichts folgenden Maske erreichen. Die CT-Untersuchung auch mit der Maske ist ebenfalls wichtig, mit derer Hilfe die Strahlungsplanung verwirklicht werden kann. Es können in mehreren Sitzungen, einzeln auch über 2 Gy Stahlenfraktionen auf das Zielgebiet verwendet werden, bis wir das erstrebte Gesamtdosis erreichen. Das Prinzip der Strahlenbiologie ist in diesem Fall die höhere Empfindsamkeit der tumorösen Zellen auf die Bestrahlung, bzw. dass die abgegebene Strahlungsdosis kumuliert. Man strebt danach, dass die entsprechende Dosis sich nach der Therapie im Zielvolumen anhäuft.

8.3.4. Strahlenchirurgie

Es ist ebenfalls wichtig die genaue Befestigung des Kopfes entweder mit Hilfe von einer Maske oder einem Rahmen, da es sich um eine Methode mit einer Sitzung handelt, dann führen wir mit der gewählten Befestigung CT- und MR -Untersuchung durch, die wir fusionierend den Eingriff planen und das Zielvolumen bestimmen. Mit dieser Methode kann eine submillimeter Präzisität erreicht werden, daneben, dass die Strahlendosis ausschließlich im Zielvolumen absorbiert wird, das heißt die umgebenden Gewebe bekommen keine kritische Menge von der Bestrahlung ab. Dank dem Ganzen kann man die gewählte Strahlendosis in einer Sitzung abgeben. Diese Methode benutzen wir für die Behandlung von Expansionen, die kleiner sind als 14 cm3.

8.3.5. Nahbestrahlung

Solche invasive, brachytherapische Methode, im Zuge derer wir künstliche Isotope in das Zielgebiet bringen.

8.3.6. Komplikationen

Frühkomplikationen sind das fokale oder diffus irradiatione Gehirnödem. Es soll mit den früher erörterten druckmindernden Stoffen behandelt werden.

Spätkomplikationen sind die diffuse oder fokale Radionekrose, die wir mit Steroiden behandeln, die Leukoenzephalopathie, die aspezifischen, multizystischen Gehirnschädigungen.

8.4. Chemotherapie

8.4.1. Der Durchbruch der Blut-Hirn-Schranke

Wie es bekannt ist, schützt die Blut-Hirn-Schranke das Hirngewebe. Bildlich gesprochen, die im Blut zirkulierenden Materialien können unter strenger Kontrolle durchqueren. Es ist also problematisch den Medikamenten, dadurch den chemotherapischen Stoffen durchzukommen. Nach unseren heutigen Kenntnissen wird die Blut-Hirn-Schranke bei den malignen Tumoren aufgeschlossen, aber die Hereinverschaffung der wasserlöslichen Stoffe kann auch so ein Problem bedeuten. Weiterhin ist die Schranke um den Tumor herum heil, aber bei infiltierenden Tumoren befinden sich auch in diesen Gebieten Tumorzellen.

Auf das Problem ist es eine Teillösung, wenn wir zusammen mit dem chemotherapischen Stoff Mannitol geben, das heißt wir durchbrechen die Schranke osmotisch. Das bedeutet eigentlich dann eine reversible Schädigung.

Die Effektivität kann erhöht werden, wenn wir die Stoffe intraarterial oder intratumoral verwenden. Diese Methoden sind auch deshalb bedenkenswert, weil die Vorkommenswahrscheinlichkeit der systematischen Nebenwirkungen so geringer sein kann.

8.4.2. Alkylierende Stoffe

Die alkylierenden Stoffe sind allgemein gebräuchlich gegen Tumore des Nervensystems. Die alkylierende Agenzien bringen mit den DNS-Strängen verbunden Querbände zustande, dadurch die Transcription, Translation verhindernd. Zu den alkylierenden Stoffen gehören z. B. die Nitrosoverbindungen. Am öftesten wird BCNU (1,3-Bis(2-Chlor-Äthyl)-1-Nitroso-urea) CCNU (2-Chlor-Äthyl-3-Ziklohexil-1-Nitrosourea), bzw. ACNU (1,4Amino-2-Metyl-5-Pirimidil-metyl-3-2-Chlor-Äthyl-Nitrosourea). Alkylierende Stoffe sind im weiteren Procarbazin, Dacarbazin, Cyclophosphamid, Cisplatin, Carboplatin, Dipromodulcitol.

Herausragend zwischen den alkylierenden Stoffen ist Temozolomid (Temodal), das Dacarbazin imidazo-tetrazin Derivat ist. Den Stoff zusammen mit Strahlentherapie verwendet (STUPP-Protokoll) kann sich das durchschnittliche Überleben der Glioblastomkranken von 12 Monaten auf 15 Monaten verlängert werden.

8.4.3. Antimetabolite

Antimetabolit ist z. B. Methotrexat, was ein Folsäure-Analog ist, also wirkt als ein Hemmer der DNS-Synthese.

Wir verwenden es sie für die Behandlung von Medulloblastom, primitiven Neroectodermale Tumoren und von primären Hirnlymphomen. Urazil-Analoge sind 5 Fluorourazil, Zitosin arabinosid, bzw. Thioguanin.

8.4.4. Natürliche Stoffe

Hierhin gehört Vincristin, das in Kombination (PVC) für die Behandlung von anaplastischem Oligodendrogliom, Oligoastrozytom und primärem Hirnlymphom verwendbar ist.

Teil dieser Wirkstoffgruppe ist auch noch Etopozid (VP 16), bzw. Doxorubicin. Beide sind Topoiomerase II-Hemmer.

Testfragen

  1. Mögliche äthiologische Faktoren, die zu der Herausbildung von Gehirntumor beitragen:

    1. UV Strahlung

    2. Elektromagnetisches Kraftfeld

    3. Mikrowellen

    4. ionisierende Strahlung

  2. Die histologischen Eigenschaften der WHO Grad IV Tumore:

    1. Nekrose

    2. erhöhter mitotischer Index

    3. nukleare Atypie

    4. gut differenzierte Zellen

  3. Tumore von neuroepithelialer Herkunft:

    1. Astrozytom

    2. Ependymom

    3. Oligodendrogliom

    4. Meningeom

  4. Tumore, die typische Metastasen sind im Zentralnervensystem:

    1. Lungenkarzinom

    2. Brustkarzinom

    3. Melanoma malignum

    4. Prostatakarzinom

  5. Bei Beginn der Gliombildung auftretende Mutationen:

    1. IDH Mutation

    2. TP 53 Deletion

    3. EGFR Mutation

    4. LOH im Fall von 10. Chromosoms

  6. Die typischen Eigenschaften der epigenetischen Veränderungen:

    1. die DNS-Sequenz verändert sich

    2. reversibile Veränderung

    3. MGMT bindet Metilgruppen zur DNS-Kette

    4. DNMT ist der Hauptleiter des Vorgangs

  7. Typischen Symptome des Hirntumors:

    1. Kopfschmerzen

    2. Brechreiz

    3. Schwindel

    4. Schwächegefühl

  8. Möglichen Symptome des Gehirntumors:

    1. Faszikulation

    2. epileptische Anfälle

    3. schlaffe Parese der Glieder

    4. Hemiparese

  9. Symptome des Tumors im Temporallappen:

    1. Lähmung des Nervus oculomotorius

    2. Blickfeldausfall

    3. Gedächtnisstörungen

    4. okklusiver Hydrozephalus

  10. Symptome der Tumore mit Lokalisation im Hirnstamm:

    1. Dysphagie

    2. Koordinationsstörungen

    3. Augenbewegungsstörungen

    4. Hirnnervsymptome der gleichen Seite

  11. Syptome der Cauda equina Tumoren:

    1. Inkontinenz

    2. schlaffe Parese

    3. Radixschmerz

    4. Faszikulation

  12. Entsprechende Bildgebende Verfahren für die Diagnose der Hirntumore:

    1. MR Untersuchung

    2. DSA

    3. CT Untersuchung mit Kontraststoff

    4. Röntgenuntersuchung

  13. Für die Reduzierung des Hirndrucks gebräuchliche Medikamente:

    1. Steroid

    2. Mannitol

    3. Glycerin

    4. Temozolomid

  14. Zu den Grundprinzipien der chirurgischen Entfernung der Hirntumore gehört:

    1. in toto Resektion

    2. die Annäherung der Tumore durch die anatomischen Kanäle

    3. der gesammte Tumor muss entfernt werden

    4. die Tumormasse reduzieren wir von innen aus, ohne das wir die umliegenden Strukturen berühren würden

  15. Alkylierende Stoffe:

    1. Methotrexat

    2. 5-Fluorouracil

    3. Vincristin

    4. Dacarbazin

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