Ugrás a tartalomhoz

Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon

Ábrahám Hajnalka, Ács Péter;, Albu Mónika, Bajnóczky István, Balás István, Benkő András, Birkás Béla, Bors László, Botz Bálint, Csathó Árpád, Cséplő Péter, Csernus Valér, Dorn Krisztina, Ezer Erzsébet, Farkas József, Fekete Sándor, Feldmann Ádám, Füzesi Zsuzsanna, Gaszner Balázs, Gyimesi Csilla, Hartung István, Hegedűs Gábor, Helyes Zsuzsanna, Herold Róbert, Hortobágyi Tibor, Horváth Judit, Horváth Zsolt, Hudák István, Illés Enikő, Jandó Gábor, Jegesy Andrea, Kállai János, Karádi Kázmér, Kerekes Zsuzsanna, Koller Ákos, Komoly Sámuel, Kovács Bernadett, Kovács Norbert, Kozma Zsolt, Kövér Ferenc, Kricskovics Antal, Lenzsér Gábor, Lucza Tivadar, Mezősi Emese, Mike Andrea, Montskó Péter, Nagy Alexandra, Nagy Ferenc, Pál Endre, Péley Iván, Pethő Gábor, Pethőné Lubics Andrea, Pfund Zoltán, Pintér Erika, Porpáczy Zoltán, Pozsgai Gábor, Reglődi Dóra, Rékási Zoltán, Schwarcz Attila, Sebők Ágnes, Simon Gábor, Simon Mária, Sipos Katalin, Szapáry László, Szekeres Júlia, Szolcsányi Tibor, Tamás Andrea, Tényi Tamás, Tiringer István, Tóth Márton, Tóth Péter, Trauninger Anita, Vámos Zoltán, Varga József, Vörös Viktor (2016)

Pécsi Tudományegyetem; Dialóg Campus Kiadó-Nordex Kft

3.n. Fejfájások és fájdalomszindrómák. – Nagy Ferenc [Szakmai lektor: Tajti János]

3.n. Fejfájások és fájdalomszindrómák. – Nagy Ferenc [Szakmai lektor: Tajti János]

A fejfájás az a panasz, amellyel az emberek leggyakrabban orvoshoz fordulnak. Hátterében ritkán áll organikus betegség. A visszatérő fejfájások okaként gyakran a krónikus elsődleges fejfájások tehetők felelőssé, de fejfájást okozhat szemészeti probléma, szinuszitis, fogászati betegség, gyulladásos betegségek, agydaganat, agyvérzés, agyhártyagyulladás, stressz, alvászavar, éhezés. Jóindulatú fejfájás betegségek járhatnak elviselhetetlen fájdalommal és rosszindulatú betegségek okozhatnak enyhe fejfájást. Azok a betegek, akik fejfájásuk miatt szakemberhez fordulnak, csaknem mindig attól tartanak, hogy valamilyen súlyos betegség kísérő tünete a fájdalmuk. A fejfájós betegek főképp abban keresnek megerősítést, hogy nincs agydaganatuk vagy valami más súlyos betegségük és csak másodlagosan tartják fontosnak a fájdalomcsillapító kezelést.

Fentiekből kiindulva természetes az az elvárás, hogy minden szakterület orvosa egyformán tisztában legyen a fejfájások diagnosztikájával és kezelésével.

Az alábbi fejezet célja az, hogy bemutassa, hogyan osztályozhatók a fejfájások, az osztályozáson keresztül hogyan juthatunk el a diagnózisig és diagnózis esetén milyen gyógyszeres kezeléseket választhatunk.

A fejfájás diagnózisának felállításában különösen igaz az a gyakran hangoztatott orvosi tétel, hogy a diagnózis alapja az anamnézis felvétele. Talán ez az egyetlen olyan betegség, legalábbis a primer fejfájások esetén, ahol a diagnózis nem vizsgálatokon, hanem tisztán a beteg fájdalmára vonatkozó beszámolón alapul. Elsődleges fejfájásokban nincs olyan marker, diagnosztikus vizsgálat vagy eljárás, amellyel a kórisme biztosan alátámasztható. Fontos a beteggel is megértetnünk, hogy a feltett kérdésekre adott válaszai az egyedüli támpontok a fejfájás diagnózisához, és a kezelés hatékonyságához. Mindez félreértésekhez is vezethet, mivel a betegek gyakori elvárása erős fájdalom esetén éppen a részletes vizsgálatok, leginkább koponya MRI végzése, és nem a fájdalmuk részletekbe menő leírása, megfogalmazása. Egy másik probléma, amit figyelembe kell vennünk a fájdalommal kapcsolatos anamnézis felvételekor, hogy memóriánk a fájdalomra nézve nem mindig pontos. Erre bizonyíték például az a gyakran észlelhető jelenség, hogy egy fejfájás roham alatt vagy közvetlenül utána a betegek mihamarabb szeretnének neurológiai konzultációt fejfájásuk okának tisztázása érdekében, még akkor is, ha az évek óta ismétlődő fejfájás. Ugyanakkor néhány héttel a fejfájás roham után, vagy egy fájdalommentes periódusban a betegeknek már nincs kifejezett késztetése, hogy fejfájás specialistát keressen fel. Ilyenkor gyakran találkozunk azzal, hogy a konzultációt hozzátartozója forszírozza inkább, mint maga a beteg. Egy másik, az anamnézis pontosságát érintő kérdés, a fejfájások társadalmi megítélése. Ismert jelenség, hogy fejfájásra hivatkozva magyarázzák meg mulasztásukat az emberek. Ebből következik, hogy olyan helyzetben, ha valaki az amúgy ellenőrizhetetlen fejfájásra hivatkozva menti ki magát kötelezettsége alól, sokakban felmerül a szimulálás, jobb esetben a szomatizáció lehetősége. Gyakran látjuk, hogy egy frusztrált, vagy stressz helyzetben az emberek fájdalmasan a fejükhöz kapnak, jelezve ezzel kilátástalan helyzetüket. Ez a mozdulat minden kultúrában ugyanazt, a tehetetlenséget, félelmet, fájdalmat jelenti. Talán ennek háttere az lehet, hogy akár szervi, akár lelki problémáink miatt „fő a fejünk”, az fejfájáshoz vezethet. Ezek a jelenségek betegek és orvosaik megítélését befolyásolhatják az orvos-beteg kapcsolat során. Következésképpen a fejfájást panaszolóból önkéntelenül is a panaszok túlzását, az orvosból vagy a beteg környezetéből pedig a panasz bagatellizálást válthatja ki.

1988. évet megelőzően a fejfájások leírásában az orvosok különböző szabályokat követtek, az egyes fejfájás típusok jellemzésére és többször egymásnak ellentmondó definíciókat használtak. A fejfájások modern beosztásában sokat segített, amikor 1988-ban, majd 2004-ben a Nemzetközi Fejfájás Társaság (International Headache Society, IHS) létrehozott egy fejfájás osztályozási rendszert, amely azóta a diagnosztikus munkának és klinikai kutatásoknak egyaránt standardjává vált. A legutóbbi kritériumrendszer 2013-ban jelent meg: Cephalalgia 2013;33 629-808 http://cep.sagepub.com/cgi/content/full/33/9/629

A beosztás a fejfájásokat két nagy csoportra osztotta:

Primer fejfájások csoportjaira (1.-4. csoport), amely a migrén-t (1.) tenziós-típusú fejfájást (2.), cluster fejfájásokat (3.) és egyéb primer fejfájásokat (4.) tartalmazza. A szekunder fejfájás betegségeket 5-12 csoportba osztották be. A beosztás több mint 300 fejfájás típust tartalmaz, és nagy segítséget ad a fejfájások pontos kódolásában. Általa megbízhatóbakká váltak a fejfájással kapcsolatos epidemiológiai és klinikai kutatások is. A klasszifikáció nem betegséget, hanem fejfájás rohamokat osztályoz, ha valakinek több fajta fejfájása van, azok mindegyike külön-külön diagnózist kap. 2004-ben a beosztást revideálták, és ez által még könnyebben használható. A primer fejfájás típusok diagnózisa a beteg előző rohamokról tett beszámolója alapján születik, a pontos kórisme az adott diagnózishoz szükséges kísérő tünetek a megadott szabályok szerinti fennállásán vagy hiányán alapul (például migrén aurával vagy migrén aura nélkül). A beosztás 4. csoportja különböző fejfájás típusokat tartalmaz, amelyek hátterében nincs kimutatható strukturális károsodás, mint például a szexuális aktivitáshoz kapcsolódó elsődleges fejfájás, vagy hemicrania continua.

1. Fejfájás diagnózisa

Az első lépés a fejfájások diagnózisának felállításában annak eldöntése, hogy a fejfájás valamilyen más betegség kísérő tünete-e (szekunder fejfájás), vagy primer fejfájással állunk szemben. Utóbbi esetben tehát maga a fejfájás a betegség. A diagnózist az anamnézis felvételén túl általános belgyógyászati és neurológiai vizsgálatra alapozzuk. Bármilyen betegségre utaló fizikális eltérés esetén további eszközös vizsgálatok elvégzésére van szükség. Fejfájós beteg kikérdezése során hasznos szem előtt tartanunk a „figyelmeztető jelek fejfájásban” listáját, mely primer-szekunder fejfájások elkülönítésében ad segítséget.

Fejfájás számos metabolikus betegség tünete lehet, különösen azokban az esetekben, amikor a betegség kognitív zavarokhoz is vezethet. Ilyenek a hipernatrémia, hiponatrémia, acidosis, máj és veseelégtelenség. Ezekben az esetekben a fejfájás általában enyhe tünet, a betegség azonban irritációhoz, konfúzióhoz, dezorientációhoz, akár kómához is vezethet. Amikor az agykérgi funkció súlyosan érintett, akkor a fejfájás a továbbiakban már nem tekinthető elsődleges panasznak, kivéve a következő eseteket:

  1. Hipercapnia: a hiperkapnia mellett kialakulhat egyeseknél erős fejfájás, továbbá kifejezett vazodilatáció és papilla ödéma is.

  2. Acidózis: az acidózis együtt járhat fejfájással. Hátterében itt is vazodilatáció állhat, melyet az acidózis következtében kialakult agyi autoreguláció zavarának tulajdonítanak.

  3. Pajzsmirigy betegség: főleg a pajzsmirigy alulműködést kíséri fejfájás, mechanizmusa ismeretlen és általában megszűnik, ha a metabolikus zavart rendezték.

  4. Mellékpajzsmirigy betegségben: intenzív krónikus fejfájás okozója mellék-pajzsmirigy alulműködés esetén. A fájdalom kétoldali, izmok nyomásérzékenysége kísérheti. Hat hónap eltelte is szükséges lehet ahhoz, hogy a betegség rendeződése után a fejfájás javuljon vagy megszűnjön.

2. Az anamnezis jelentősége fejfájásban

Ahogy korábban már említésre került, a legtöbb fejfájós beteg neurológiai vizsgálatakor nem fogunk neurológiai kórjelet találni, ezekben az esetekben a diagnózis felállításában a beteg beszámolójára kell hagyatkoznunk.

A fejfájás kezelése nem „egy-vizites találkozás”, az a szakember, aki a fejfájás kezelésébe kezd, várhatóan hosszabb kapcsolatot alakít ki a betegével. Ezért is fontos a részletes kikérdezés, mely megalapozza a beteggel a megfelelő terápiás kapcsolatot.

Mivel gyakori, hogy egy beteg több fejfájástól is szenved, a fejfájásra vonatkozó kérdések feltétele előtt tisztázni kell, hogy a betegnek hány fejfájása is van. Ha ezt nem tisztázzuk, a feltett kérdésekre a válaszait hol az egyik, hol a másik fejfájásra vonatkozóan adja meg a beteg. Ez számos hibát, félreértést és pontatlan diagnózist szülhet. Ha ilyen helyzettel állunk szemben, kérjük meg a beteget, hogy válaszait csak arra fejfájására vonatkozóan adja, amelyik miatt felkereste a rendelőnket, vagy amelyik a legnagyobb problémáját jelenti. Érdemes megnyugtatni ilyenkor a beteget, hogy későbbiekben a további fejfájásaival is foglalkozni fogunk.

A leggyakoribb fejfájások a tenziós típusú, a migrén, az éhség okozta, láz provokálta, ezeket követi az orr, fog, szinusz betegségeket kísérő fejfájás és a szemészeti problémákat kísérő fejfájás. A menigitis, agydaganat, intrakraniális aneurizma, agytályog okozta fejfájásokat és a cluster fejfájást tartják a legintenzívebbnek, szerencsére ezek a fejfájások a legritkábbak, jelentőségüket súlyosságuk határozza meg.

2.1. A fejfájás kezdete

A primer fejfájások kezdete a gyermekkorra, serdülő korra vagy fiatal felnőtt korra tehető, az 50 év feletett jelentkező első fejfájás organikus betegség (arteritis temporális, daganat, metasztázis, cerebrovaszkuláris betegség) gyanúját veti fel. Migrén menopauza után általában megszűnik, de ritkán akkor kezdődik. Tenziós fejfájás bármely életkorban indulhat. Alvászavar okozta fejfájás idős korban kezdődik.

2.2. Lokalizáció

Cluster fejfájás kizárólag féloldali, migrén váltogatja az oldalt, gyakrabban érintett mindkét oldal, de 40%-ban féloldali fejfájással jár. Cluster fejfájásban a szem körül és mögött jelentkezik a fájdalom, mely gyakran tarkó tájékára sugárzik. A migrén bárhol okozhat fájdalmat a fejen vagy az arcon, de gyakran és típusosan halánték-tájon fáj. Fog, melléküreg és szem eredetű betegségek frontálisan okoznak fejfájást, de a fájdalom sugározhat tarkóba, nyakba, hátba is. Paraselláris folyamatok okozta fejfájások bitemporálisak. Szigorúan a szem környékére lokalizálódó fájdalom szemészeti eredetre utalhat. Trigeminus neuralgia az arc bármely területén okozhat fájdalmat. Hátsó scalai folyamatok leginkább occipitális lokalizációjú fájdalmat okoznak, diszlokációval járó térfoglaló folyamatoknál a betegek frontális és fejtetőre lokalizáló fájdalmat panaszolnak. Térfoglaló folyamatok a nagyobb diszlokációt megelőzően a tumor oldalán, amíg szubdurális vérzések a károsodás oldalán a vérzés lokalizációjában, leginkább fronto-parietálisan okoznak fájdalmat.

Hipofízis daganat a fejtetőn okoz fájdalmat. Subarachnoidealis vérzés típusos esetben tarkótáji fájdalommal jelentkezik.

A tenziós fejfájás fájdalom maximuma az occiputon, nyakon és a vállakon van, de gyakran a frontális régió is érintett. Többségében a tenziós fejfájás kétoldali, de féloldali is lehet.

Diafragmát érintő betegségek vállban és nyakban sugárzó fájdalmat, míg a szív eredetű ischemia occipitális régió és állkapocs fájdalmat okozhat.

2.3. Gyakoriság

A fejfájás gyakorisága és előfordulásának mintázata nagyban hozzájárul a diagnózishoz. Az epizodikus tenziós fejfájás havonta 15-nél kevesebbszer jelentkezik, ha gyakoribb krónikus tenziósként diagnosztizáljuk. A tenziós fejfájás napszaki ingadozása is jellegzetes lehet, a délelőtti és esti órákban kifejezettebb a fájdalom, lefekvés után mérséklődik, és ritkán zavarja az elalvást.

Cluster fejfájás jelentkezésének szezonális jellege is lehet ,ilyenkor ősszel és tavasszal indulnak a periódusok, melyek 2-3 hónapig is tarthatanak. A peridóus alatt a betegek 2-6 fejfájásról számolnak be naponta, melyek időztartama 30-120 perc. Nem ritka, hogy pontosan ugyanabban az időpontban jelentkeznek a rohamok.

A fejfájás megjelenésének mintázata hasznos preventív stratégia megválasztását segítheti: menstruális migrén esetén például a perimenstruális időszakban alkalmazott nonszteroid gyulladáscsökkentők lehetnek hatékonyak. Éjszakai cluster fejfájást este alkalmazott ergot készítmény kivédheti.

Csaknem minden primer fejfájásnál felderíthető egy betegre jellemző gyakorisági mintázat. Ilyen mintázatot az organikus eredetű fejfájások nem mutatnak. Jellemző viszont az organikus fejfájásra, hogy gyakorisága és súlyossága az idővel egyre növekszik. Ilyen esetekben az okot tisztázó diagnosztikus vizsgálatokra van szükség. Régóta fennálló fejfájásnál hasznos megkérdezni a betegtől, hogy a fejfájás mentes időszakokban, vagy a rohamok között panaszmentes-e? Igen válasz esetén, az évek óta fennálló fejfájás biztosan jóindulatúnak tartható.

2.4. Intenzitás

A fájdalom intenzitása jellemző az egyes típusokra. Az fejfájás intenzitását vizuális analóg skálán vagy verbális analóg skálán mérhetjük. Ezeken a skálákon a beteg 0-10-ig osztályozza a fejfájásának intenzitását. 0 pontot adnak, amikor nincs fájdalom, 1-es amikor a fájdalom csak minimális diszkomfortot okoz, 5-ös érték erős intenzív fájdalmat, 10-es fájdalom megsemmisítő fájdalmat jelez. A skála használatával vezetett rohamnapló diagnosztikus segítség és alkalmas a kezelések hatékonyságának objektívebb megítélésére is. A migrén fájdalom erős (5 feletti), a tenziós mérsékelt-enyhe fájdalom (3-5 közötti). A cluster fejfájás vagy a trigeminus neuralgia nagyon intenzív fájdalom, 8-10-es értékkel jelzik a betegek.

2.5. A fájdalom karaktere

A tenziós fejfájósok tompa nyomó fájdalomról panaszkodnak, fejtetőn zsibbadó érzéssel. Gyakori leírás, hogy mintha „abroncs lenne a fejem körül” vagy mintha „valami feszítené kifelé belülről a fejemet”. Cluster fejfájásban a szem mögötti égő-parázsló éles fájdalmat panaszolnak. Organikus fejfájásokban gyakran említenek lüktető, pulzáló fájdalmat. Neuralgiákban csaknem mindig éles, késszúrás-szerű, áramütésszerű, villogó fájdalomról beszélnek a betegek. Subarachnoideális vérzésnél jelentkező fájdalom ütésszerű, nagyon erős („életem legerősebb fejfájása”), nagyon hirtelen alakul ki és gyakran kísérik neurológiai kórjelek. Organikus fejfájásokban a fájdalom karakterét nagyban befolyásolja az, hogy milyen strukturából indul ki a fájdalom. Testünk legnagyobb sűrűségben az agyhártyákon tartalmaz fájdalomérző receptorokat. Sok fájdalomérző receptor van az intracraniális ereken is a belépéstől számított 1-2 cm-ig, az agy állományában azonban már nincs fájdalom továbbítására szerveződött érzékszerv. Ezért fájnak ritkán az agydaganatok, illetve már csak akkor okoznak fejfájást, ha jelentős diszlokációval járnak, vagy bevérzése miatt a vér eléri az agyhártyákat vagy az agykamrát. Az agydaganotknak ezért ritkán az első tünete a fejfájás. Más a helyzet az agyi metasztázisokkal. A kis metasztázist is nagy ödéma övezheti, amely a fájdalmas struktúrák vongálása révén viszonylag korán okozhatnak fejfájást.

2.6. Lefolyás

Az akut, hirtelen fellépő fejfájás gyakrabban organikus eredetűek, évek óta ugyanolyan mintát mutató fejfájások jóindulatú volta valószínű.

2.7. Fejfájások időtartama

A migrén típusosan 4-72 óráig tart, előfordul azonban hogy csak 10-20 perces, de ritkán hetekig is eltarthat. Tumoros fejfájás mindennapos lehet, de napközben gyakran változtatja az intenzitását. Tenziós fejfájás akár hónapokig, évekig is fennállhat.

2.8. Prodroma

Migrénre jellegezetes. Roham előtt 1-2 nappal édesség iránti vágy, hangulat változás, nyugtalanság, éhségérzet jelentkezhetnek.

2.9. Kísérő tünetek

A legtöbb fejfájást a fájdalmon túl egyéb tünetek kísérhetik, melyek súlyosbítják a fejfájást, de segíthetnek a típus felismerésében, diagnosztikus besorolásában. A kísérő tünetek jelenléte vagy hiánya diagnosztikus kritérium lehet. Megelőzhetik a fejfájást, kialakulhatnak a roham alatt, de utána is jelentkezhetnek. Culster fejfájásban az orrdugulás, szemkönnyezés, migrénben hányinger, hányás, fénykerülés, tenziós fejfájásnak a nyak- tarkótáji izomzat merevsége, feszessége jellegzetes kísérő tünetei.

  • gastrointesztinális zavarok: hányinger, hányás migrénben a leggyakoribb, hányás hányinger nélkül, a reggeli órákban hányinger nélküli hányás az agydaganat okozta fejfájásban jellegzetes.

  • polyuria: szinte kizárólag migrénben fordul elő.

  • hangulat: tenziós fejfájásban gyakori a feszült, irritábilis személyiség, migrénben levertség és felhangoltság egyaránt előfordulhat.

  • neurológiai tünet: intrakraniális folyamatra utal, ugyanakkor migrénes roham része is lehet neurológiai tünet.

  • vizuális tünetek: vizuális tünetek migrénben nem tartanak tovább 1 óránál és általában megelőzik a rohamot. Hemianopiát okozhat migrén mellett agydaganat ugyan úgy, mint cerebrovasculáris történés vagy epilepsziás roham is. Elkülönítés az első rohamnál okoz főleg nehézséget.

  • szédülés: szinte valamennyi fejfájást típust kísérheti akár a forgó jellegű szédülés (vertigo) akár a téri orientációs zavar (dizziness). A migrénes vertigo az egyik leggyakoribb oka a szédülésnek egyúttal a leggyakoribb centrális eredetű szédülés. Tenziós és posttraumás fejfájásokban is gyakori a főleg fejmozgatásra jelentkező szédülés. Megjegyzendő azonban, hogy a hirtelen fellépő szédüléssel járó betegségek (Meniere-betegség, BPPV, vertebrobasilaris területen kialakult stroke) esetén viszont gyakori, hogy (nem feltétlenül migrénes) fejfájás a kísérő tünet.

2.10. Kiváltó tényezők

Számtalan migrén kiváltó tényezőt ismerünk. Ezek külső, belső tényezők egyaránt lehetnek. Villogó fény, zsíros ételek, citrusfélék fogyasztása, kávé, kakaó, koffeinmegvonás, kevés vagy túl sok alvás, gyógyszerek, alkohol, megerőltető mozgás, stressz, menstruáció, orgazmus. Terhességben javul a migrén, de ritkán előfordulhat, hogy ekkor rosszabbodik. Trauma oka is, de triggere is lehet a fejfájásnak.

2.11. Javulást elősegítő tényezők

Migrénesek szeretnek sötét csendes szobában mozdulatlanul lefeküdni, mert az csökkenti a fájdalmukat. Migrénes rohamra jellemző lehet, hogy alvás után szűnik meg teljesen a fájdalom. Az arteria superficialis temporális kompressziója is gyakran enyhülést okoz. Ennek az érnek a tudattalan masszírozása, dörzsölése félreérthetetlenül felismerhetővé teszi a migrénes fejfájásukat leplezni akarókat is. Hirtelen felülés vagy felállás átmenetileg csökkenti a migrénes fájdalmat, lehajolás, lécsőn járás rosszabbítja. Agydagant okozta fejfájás álló helyeztben lehet rosszabb, fekve enyhülhet. Nagyon jellegzetes a cluster roham alatt a beteg viselkedése, fel-alá járkál, ringató mozgást végez, szinte soha nem fekszik le. Ez a viselkedés többnyire csak cluster fejfájásban észlelhető.

2.12. Családi anamnézis

Migrénesek több mint felében található a szülők között migrénes. Cluster fejfájásban nem észlelhető családi halmozódás. Tenziós fejfájás az esetek harmadában mutat családi előfordulást.

2.13. Neurológiai és fizikális vizsgálat

Fizikális vizsgálat célja a fejfájás organikus eredetének vagy szisztámás okainak keresése, illetve kizárása. Neurológiai vizsgálattal az idegrendszeri betegség következtében fellépő fejfájások azonosíthatók. Fontos hangsúlyozni, hogy az elsődleges fejfájásokban nem található a fejfájást magyarázó sem neurológiai sem fizikális vizsgálati eltérés. Ugyanakkor szem előtt kell tartanunk azt a tényt is, hogy negatív neurológiai státus esetén is lehet a fejfájás szervi, koponyán belül elhelyezkedő folyamat következménye. Azaz fontos szem előtt tartanunk azt a szabályt, hogy nem minden koponyán belüli betegség okoz feltétlenül idegrendszeri tünetet.

3. Sürgős ellátást igénylő fejfájások

  1. Ha az új fejfájás egy akut szisztémás betegség tünete.

    A diagnózis alapja az azonosított betegség és a fejfájás kapcsolatának megállapítása. A kezelés a fejfájást okozó betegség kezelésén alapul.

  2. Az „életem legrosszabb fejfájása” esetén

    Függetlenül attól, hogy a hirtelen fellépő nagyon erős fejfájást megelőzően voltak-e visszatérő fejfájások vagy sem. Általában neurológiai tünetek, hányinger, hányás , néha fokális neurológiai tünet kíséri.

  3. Az „utolsó csepp a pohárban” fejfájás esetén

    Amikor a krónikus fejfájás tűrhetetlenné válik, vagy nem reagál korábban hatásos gyógyszerekre.

Elsődleges szempont fejfájás esetén annak eldöntése, hogy a fájdalom elsődleges fejfájás betegség, vagy organikus betegség következménye-e.

Idegrendszeri illetve egyéb szisztémás betegség az alábbi esetekben keresendő fejfájás hátterében:

Figyelmeztető jelek fejfájásban

  1. Új fejfájás jelentkezése esetén, ha a beteg életkora 50 felett van

  2. Hirtelen fellépő erős („villámcsapás”) fejfájás bármely életkorban

  3. Szubakut kezdetű fejfájás, mely fokozatos rosszabbodást mutat (progresszív fejfájás)

  4. A fejfájást láz, hányinger, hányás kíséri, mely nem magyarázható más szisztémás betegség tüneteként

  5. Fejfájás jelentkezésekor fellépő bármely fokális neurológiai tünet, tudat-, viselkedés zavar, papilla oedema, kötött tarkó, olvasási, gondolkodási vagy írási nehézség.

  6. Ha nincs egyértelmű magyarázat a fejfájásra és elsődleges fejfájással sem magyarázható

  7. Új fejfájás gyógyult vagy jelenleg is daganatos vagy immunszupressziót okozó betegségben szenvedő páciensnél

  8. Ha fejfájást a testhelyzet provokálja vagy befolyásolja

  9. Kezelésre nem reagáló fejfájás

  10. Fejfájás és epilepsziás roham együttes előfordulása

  11. Új „mindennapos” fejfájás

  12. Mindig azonos oldali fejfájás

A fenti esetekben tehát a betegnél mihamarabb vizsgálatokat kell elvégeznünk, mivel ezekben az esetekben a fejfájás hátterében nagyobb valószínűséggel feltételezhető az organikus eredet.

A fejfájás betegségek nagyobb részét az anamnézissel, a fizikális és neurológiai vizsgálattal biztonságosan diagnosztizálni lehet, és nincs szükség további kiegészítő eszközös vizsgálatok végzésére. Amikor azonban egyértelműen nem dönthető el, hogy primer vagy szekunder fejfájással állunk szemben a differenciál diagnózishoz eszközös vizsgálatokat végzünk. A következő részben a fejfájások esetén használható diagnosztikus eljárások indikációit és értékét tárgyaljuk. A fejfájásban végzett diagnosztikus tesztek elvégzésére betegnek, orvosnak egyaránt nagy a motivációja: a beteg részéről nagy megnyugvást jelent, ha valamilyen vizsgálat, de leginkább a képalkotó vizsgálat készül. Ezt a betegek sokszor ki is nyilvánítják. Ha az orvosnak kevés az ideje a kikérdezésre, egy negatív képalkotó eredmény rövidre zárja a kivizsgálást. De nagyon gyakran társszakmák fejfájás miatt kért konziliumainak is – kimondva, kimondatlanul – a képalkotó vizsgálat indikációja a célja. Az egyre inkább terjedő „defenzív medicina” a fejfájások esetén kért neurológiai konziliumtól a az organikus betegség igazolását vagy kizárását várja el.

A koponya CT vizsgálat is érzékeny vizsgálat a fejfájás organikus eredetének tisztázásában, de CT vizsgálat választása esetén (MRI vizsgálattal szemben) tisztában kell lennünk azzal, hogy melyek azok a betegségek, melyeket CT vizsgálat nem, vagy nem mindig detektál. Ezek a következők:

  • Vaszkuláris betegségek: aneurizmák, a hátsó scala AV malformációi, carotis, vertebralis disszekció, vénás trombózis, vaszkulitis, szubdurális és epidurális hematoma

  • Neopláziák: primer tumorok, meningitis carcinomatosa, hypophysis daganatok, bevérzések

  • Cervikális folyamatok: Chiari malformáció, foramen magnum tumorok

  • Infekciók: szinuszitisek, meningiencephalitis, agytályog

A magasabb ára ellenére az MRI vizsgálatot részesítsük előnyben fejfájás hátterében keresett organikus betegség vizsgálatához. Az MRI vizsgálat mellett szól még az a tény is, hogy nem jár sugárterheléssel. Ha fejfájós betegnek MR vizsgálatot készítünk érdemes felhívnunk a figyelmét arra, hogy a tenziós, és még gyakrabban a migrénes fejfájás esetén a felvételeken T2 hyperintenz gócok lehetnek- Ezeknek a gócoknak a jelentősége a legtöbb esetben minden klinikai relevancia nélküli. Gyakori azonban ilyenkor, hogy a felvételeket leletező radiológus multiplex vasculáris károsodásnak vagy sclerosis multiplexere jellemző gócokként írja le az említett elváltozáskokat, számos bonyodalmat okozva ezzel a betegnek, neurológusnak egyaránt.

Elektroencefalográfia (EEG):

Az EEG vizsgálat kevés segítséget ad a fejfájás diagnózisának felállításában. Intrakraniális daganatos betegségek kórisméjében a képalkotó eljárás adekvát vizsgálat.

Lumbal punkció:

A liquor vizsgálatának segítségével diagnosztizálható a meningitis, encephalitis, meningosis carcinomatosa vagy lymphomatosa, subarchnoideális vérzés, magas vagy alacsony liquornyomás okozta fejfájás. A punkció feltétele, hogy 50.000-nél nagyobb legyen a szérumban a thrombocyta száma. A posztpunkciós fejfájás gyakorisága 30%-ra tehető a beavatkozás után, bár ezt nagymértékben befolyásolja a lumbal-tű nagysága, minősége.

Laboratóriumi tesztek:

Általában fejfájás esetén nincs szükség laborvizsgálatok elvégzésére, mert legtöbbször nem adnak segítséget a diagnózis felállításában. Arteritis temporális esetén süllyedés és CRP meghatározás, autoimmun betegségek gyanúja esetén ( főleg lupus) ANA, Rh factor, LA meghatározás, kezelésre nem reagáló mindennapos fejfájás esetén anticardiolipin antitest meghatározás, elhúzódó aurák esetén alvadási vizsgálatok, TSH meghatározás, esetleg fejfájás megelőzésére alkalmazott gyógyszerek szintjének meghatározása lehet indokolt azokban az esetekben, ha a tünetek alapján szisztémás betegség gyanúja merülne fel és mégis laborvizsgálatokra szánjuk el magunkat.

4. Önálló fejfájás szindrómák

A fejezet további részében az önálló fejfájás betegségek, más néven az úgynevezett primer fejfájás syndromák kerülnek ismertetésre.

4.1. Migrén

Klinikum

A migrén prevelenciája jelentősen változik a különböző közleményekben, különösen attól függően, hogyan definiálják a demográfiai adatokat, a migrén-t és a study-ban résztvevő személyeket. Mivel a migrén prevelenicája jelentősen változik az életkorral, a rasszal, a geográfiás és a szocioökonomiai státusszal, lényeges szóródás mutatkozhat a különböző vizsgálatokban.

Migrén a lakosság 8-12 %-át érinti. Az egyes rohamok az esetek közel felében 24 óráig, vagy annál rövidebb ideig tartanak. Jellegzetes, hogy a teljes fájdalommentesség alvás után jelentkezik. A migrénes roham gyakorisága is jelentős változékonyságot mutat. Vannak, akiknek évente van csak egy-két rosszulléte, előfordul azonban, hogy valakinek hetente több rohama is van.

A migrénes fájdalom jellemzően lüktető, pulzáló, görcsös karakterű, az esetek több mint felében féloldali. A fejfájást émelygés, hányinger, ritkábban hányás kíséri. A migrénes roham alatt a betegeket zavarja a fény és a hang. Szívesebben tartózkodnak elsötétített és csendes helyen. Jellemző a migrénes fájdalomra, hogy a fizikai aktivitásra, pl. lehajolásra, vagy lépcsőn járásra a fájdalom fokozódik. A migrénesek kevesebb mint negyedében jelentkezik aura-tünet, ez sem minden fejfájás rohamnál. Az aura-tünetek az esetek több mint 90 %-ában vizuális. Fénylő csillámok észlelése, scotomák megjelenése, villogó zig-zag vonal észlelése jellemzi. Ritkábban a rohamokat végtagzsibbadás, vagy beszédzavar vezeti be. A „spreading depression”-nak megfelelően vizuális aura terjedhet a különböző szenzoros és motoros corticalis területeken, ezért a vizuális aura után a kéz, majd az arc zsibbadása, később pedig beszédzavar vagy végtaggyengeség is előfordulhat. Típusos esetben az aura-tünetek 10-20 percig tartanak.

Amikor az aura első alkalommal jelentkezik gyakran kifejezett szorongás kíséri. Neurológiai jelentőségét az aurának az elkülönítő kórisméje adja. Epilepsziás rosszullét, transiens ischaemias attack, amaurosis fugax, sroke jönnek szóba, mint elkülönítendő betegségek. A leggyakoribb migrénnel együtt járó tünet a hányinger és a hányás. A hányinger több mint 90 %-ban, a hányás 70 %-ban jár együtt a migrénes rohamokkal. A fonofóbia és a fotofóbia 80-90 %-os gyakorisággal kíséri a migrénes rohamokat.

Migrén klinikai fázisai

Az akut migrénes rohamok megjelenése az migrén iránti individuális sérülékenység függvénye. Minél alacsonyabb ez a küszöb, annál gyakoribbak a rohamok. Az egyes rohamokat belső vagy külső környezeti provokáló tényezők aktiválják, vagy ezen tényezők összessége generálja. A migrénes fejfájás roham indulását legtöbb betegnél általában 24 órával a rohamot megelőzően vegetatív, vagy affektív tünetek jellemzik. Ezt a fázist hívják prodrómának, melyet nem célszerű összekeverni az aurával. Az aura fázisban focalis neurológiai tünetek állnak fönn, maximum 1 óra időtartammal. A tünetek vizuálisak, sensorosak, beszédzavarból állhatnak, de akár az agytörzsi tünetek is lehetnek. Tipikusan az aura-tünetek megszűnte után kezdődik migrénes fejfájás, mely általában egyoldali, lüktető jellegű, hányinger, hányás, fonofóbia és fotofóbia kíséri. Kezelés nélkül a fejfájás 24 óráig, ritkán 72 óráig is eltart. A fejfájás megszűnte után a következő fázis, az úgynevezett rezolúció fázisa kezdődik. Ebben a periódusban gyakran következik be mély alvás. 24 órával a spontán lüktető fájdalom megszűntével több beteg tapasztal fáradtságot, a fejfájás átmeneti visszatérését - ugyanazon a területen, ahol korábban a fejfájása volt -, másodpercekre, vagy percekre, különösen akkor, ha köhög, vagy hirtelen fejmozdulatokat vagy Valsalva-manővert végez. Ezt a fázist gyakran hívják úgy, hogy a „migrén másnaposság” fázisa.

A migrén- mechanizmusát vizsgáló kutatások három kérdés köré csoportosulnak:

  1. Az első, amiben a migrén iránti sérülékenységet kutatják, hogy melyek azok a külső-belső tényezők amely a rohamokhoz és azok generalizációjához vezetnek.

  2. A trigeminális cervicalis fájdalomrendszer aktivációjának kérdése.

  3. Melyek a fájdalmat okozó aktiváció központi idegrendszeren belüli modulációjának lehetőségei.

A migrén öröklődésének genetikai háttere meglehetősen komplex, azonban ikervizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a migrén famíliáris öröklődést mutat. Molekular-genetikai bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a feszültség-függő kálcium csatorna, a 19-es kromoszómán azonosított mutációja felelős a famíliáris hemiplegias migrén közel 50%-áért (FHM1). Emellett a ATT1A2 gén, amely a nátrium-kálium csatorna alfa2 alegységét kódolja, szintén a famíliáris hemiplegias migrén 2-es típusával (FHM2) mutat kapcsolatot, és az 1Q 23 kromoszómához köthető. Az FHM3-ban a mutáció a 2q24 kromoszómán az SCN1A génben jön létre, mely a neuronális feszültsé-függő Na (Nav 1.1) ioncsatorna 1 alegységét kódolja. További vizsgálatok bizonyították, hogy a D2 receptor génje szintén szerepet játszhat a migrén keletkezésében.

A feszültség-függő kálcium csatornák 19-es kromoszómán bekövetkező mutációja felelős a famíliáris hemiplegiás migrén-ért és az epizodikus ataxia 2-es típusáért. Ezen összefüggés felfedezése jelentősen hozzájárult a migrén patofiziológiájának megértéséhez. A neuronalis kálcium csatornák mediálják, vagy segítik elő a serotonin (5-HT) felszabadulást a középagyban. Ezen csatornák károsodása, vagy diszfunkciója a serotonin-felszabadulást befolyásolva prediszponálhat a migrén kialakulására, vagy károsíthatja a migrén kialakulását megszüntető mechanizmust. A magnézium és a kálcium csatornák interakcióinak lehetséges szerepére utalnak azok a megfigyelések, hogy magnézium hiány észlelhető a migrén roham alatt az agykérgében, valamint hogy a migrén aurát indító „spreading depression” kialakulása is a kálcium csatornák működéséhez köthető.

A spreading depression jelensége univerzális jelenség. Leo bizonyította, hogy a kérget érintő bármely toxikus, vagy mechanikusan károsító anyag a terület vérátáramlásának jelentős csökkenését hozza létre, kb. 1 cm2-nyi területen. Ez a vérkeringésében deprimált terület aztán 3-6 mm/perc sebességgel vándorolni kezd. A spreading depression alatt bizonyítottan agykérgi oligaemia áll fenn, melyet az aura alatt végzett cerebralis vérátáramlás vizsgálatok igazoltak. Funkcionális MRI vizsgálatokkal igazolták továbbá, hogy indukált és spontán migrén aura nem provokálható ischaemiaval, ellenben összefüggést mutat a neuronok kisülésével és a kisüléssel kapcsolatos azon cellularis elemekkel, amelyek az agykérgi spreading depressionért felelősek. A vascularis változások követik a vizuális aurát. Feltételezik, hogy a beteg, akinek vizuális aurája van, ugyanabban az időpontban a vizuális és sensoros tünetek egy trigeminalis cervicalis noticeptív neuronális aktivációt provokálnak.

A migrén kezelése

Effektív migrén-kezelés a pontos diagnózison alapul. A migrén jelentős változékonyságot mutat frekvenciájában, súlyosságában és a beteg életminőségére gyakorolt hatásában. A kezelést mindazonáltal nemcsak a diagnózisra kell alapozni, hanem fontos a beteg elvárása is a terápiával kapcsolatban. Elsősorban kezeljük a legkellemetlenebb, vagy legzavaróbb tüneteket a megfelelő módon. A kezelésben figyelembe kell venni több olyan kísérőbetegséget is, amelyek a választandó gyógyszeres kezelés minőségét megszabhatják. Ilyenek a cardiovascularis betegségek, pszichiátriai betegség, pl. depressio, neurológiai betegegség (epilepsia), gastrointestinalis betegség, asthma. A menstruális migrén nagy része javulni szokott terhesség alatt. Fontos itt megjegyezni, hogy egyedül a paracetamol az egyedüli olyan fájdalomcsillapító, amelyeknek biztosan nincs teratogen hatása, igy biztonsággal alkalmazható migrénes rohamban terhesség esetén is.

Farmako-therápia, gyógyszeres kezelés

A migrén gyógyszeres kezelése lehet akut, vagy preventív kezelés. Gyakori rohamok esetén a betegeknél mindkettőt alkalmazhatjuk. Az akut kezelés célja, hogy minél hamarabb, lehetőség szerint két órán belül a fájdalmas rohamot megszüntesse és megelőzze egy esetleges újabb roham kialakulását. A preventív terápia célja, hogy a fejfájás rohamok frekvenciáját és súlyosságát is csökkentse, továbbá az előforduló rohamokat könnyebben kezelhetővé tegye. Csak akut kezelést alkalmazni nem több mint havi 4-6 roham esetén célszerű. A preventív terápia beállítását abban az esetben célszerű, ha a migrénes fájdalom összesítve 72 óránál tovább tart havonta. A preventív kezelés célja a migrénes fájdalom gyakoriságának, időtartamának, a fájdalom erősségének csökkentése, a migrénes beteg életminőségének növelése, javítása. Minden alkalommal, mielőtt termékeny migrénes nőnek állítunk be kezelést, a lehetséges teherbeesés lehetőségéről, illetve a megfelelő fogamzásgátló alkalmazásáról gondoskodnunk kell. A migrén profilaxisának megkezdését az alábbi esetekben célszerű megfontolni:

  1. ha a migrén 3, vagy több alkalommal jelentkezik havonta

  2. ha egy-egy roham időtartama meghaladja a 48 órát,

  3. ha a fejfájás erőssége rendkívül súlyos

  4. abban az esetben, ha nem jól kezelhetők az egyes migrénes rohamok

  5. ha a fejfájásrohamok hosszú auraperiódus után jelentkeznek

  6. abban az esetben, ha a migrén akut kezelés eredménye elégtelen, vagy nem várt mellékhatásokkal jár.

Az alábbiakban evidenciával rendelkező preventív kezelések kerülnek felsorolásra:

  1. Az összes non-selectív bétablokkoló hatékony migrén perventív készítmény. Legtöbb vizsgálat a propranolollal van, mellékhatása szédülés, fáradtság, hypotonia, alvászavar, bronchospasmus, bradycardia, hypoglicaeima és impotencia. Relatív kontraindikáció az atrioventricularis block, diabetes, depresszió.

  2. Flunarisin és verapamil (kálcium csatorna antagonisták) A flunarisin-nek nincs vérnyomáscsökkentő hatása, ugyanakkor használata mellett gyakori a testsúlygyarapodás, emellett fáradtságot, álmosságot, depressiot provokálhat. Ritkán tremort és hyperkinesiseket okozhat. Dystoniaban és depressioban abszolút kontraindikációt, famíliáris Parkinson-kórban pedig relatív kontraindikációt jelent az adagolása.

  3. Valproat, topiramat (antiepilepticumok), mely mellett fáradtság, szédülés, tremor, bőrkiütés, hajhullás, testsúlygyarapodás, ritkábban májenzim-emelkedés alakulhat ki. Terhességben különösen ellenjavallt, alkoholizmusban és polycistás ovarium szindrómában is. Topiramat alkalmazása esetén fáradtság mellett cognitív zavar, testsúlycsökkenés, paraesthesiák alakulhatnak ki, gyakran számolnak be az ízek megváltozásáról, és psychés változásokat is okozhat, ritkán glaucomát okozó hatása is lehet.

Nem javasolnak továbbiakban migrén profilaktikus kezelésre clonidint, diureticumokat, hormonkészítményeket, lamotrigint, lítiumot, neurolepticumokat, reserpint. Hatás nélküliek voltak migrénes fejfájásra az autogen tréning, a fej és a nyak injectios kezelése, a homeopathiás kezelések, mágneses kezelés, massage, oxigén inhaláció vagy a hyperbarikus kezelés.

Migrén roham akut kezelése

Az akut migrénes roham kezelése lehet specifikus és non specifikus. Az akut migrénes rohamok esetén az első választandó szerek az egyszerű fájdalomcsillapítók, a nonsteroid antiinflammatoros gyógyszerek (NSAID) és az acetylsalicylsav (ASA). Ezek a gyógyszerek a prosztaglandin szintézis gátlásán keresztül hatnak és hatással lehetnek a perifériás receptorokra, valamint a gyulladásos mediátoroknak a felszabadulására is. Az ASA feltehetően blokkolja a neurogen plazmaprotein extravazációjáz is, továbbá az ASA-nak centrális hatása is lehet, gátolja a trigeminális nociceptorok centrális terjedését. Több kontroll vizsgálat van arra vonatkozóan, hogy az ASA hasonlóan hatékony lehet migrénes roham kezelésében, mint a triptánok. Tanulmányok vannak továbbá arra, hogy migrénes roham kezelésére a paracetamol (acetamaminofen) ASA, ibuprofen, naproxen, tolfenamid, diclofenac is hatékonyak. Az egyszerű fájdalomcsillapítók kombinálhatók továbbá koffeinnel, vagy hányinger csillapítókkal. Utóbbi jól csökkentheti a migrénes roham alatt gyakran kialakult gyomoratóniát, ezzel segítve a fájdalomcsillapító gyógyszer hatékonyabb felszívódását. Az akutan alkalmazott gyógyszerek hatékonyságát az is befolyásolja, hogy a fájdalom mely fázisában adják. Minél korábban adjuk a gyógyszert, annál hatékonyabb lehet. Az ergotamin és dihydroergotamin több országban oralisan és parenteralisan is rendelkezésre áll a migrénes rohamok kezelésére. Triptánoknál kevésbé hatékony kezelés, és alkalmazásukkor érszűkítő mellékhatásaikkal és függőség kialakulásával komolyan számolni kell.

Triptánok

Valamennyi serotonin 5-HT1B’D-receptor agonista az exctracanialis erek falában található 5-HT1B’ receptorokon fejti ki a hatását. Az agonista hatás az arteriák vasoconstrictioját okozza, amely legkifejezettebb a cerebralis, a duralis ereken és kevésbé észlelhető a coronariákon és a peripherias ereken .

A migrénes rohamok kutatások során észlelt véna jugularisban megemelkedő CGRP koncentrációt a sumatriptan injectio csökkenti. Sumatriptan volt az első és azóta is ezáltal vált az úgynevezett klasszikus triptan-ná. A gyógyszer-kipróbálásokban az újabb triptanokat a sumatriptan hatékonyságához hasonlítják. Egy órával a sumatriptan bevétele után a betegek 30-40 %-ában jelentős fájdalomcsökkenés következik be 2 órával pedig az 50-70 %-ukban. A migrén-t kísérő hányinger, hányás, fono-, fotofóbia szintén megszűnnek a gyógyszeres kezelés hatására. A triptan kezeléssel a legnagyobb probléma a fejfájások visszatérése, amely a beteg 20-40 %-ában előfordul. Ezekben az esetekben feltételezhető, hogy a triptanok javítják a migrénes tüneteket, de nem képesek”a migrén generátor” kikapcsolására az agytörzsben. Talán NSAID gyógyszerekkel történő kombináció triptanokkal csökkentheti a migrénes roham visszatérésének gyakoriságát. A triptanok alkalmazásánál másik szövődménye, hogy gyakori alkalmazásuk esetén drog indukálta fejfájás alakulhat ki.

A leggyakrabban használt triptanok: sumatritptan, mely parenteralisan is adható, amitriptan (2,5 és 5 mg-os tablettái vannak forgalomban), naratriptan (2,5 mg-os, kevésbé hatékony mint a sumatriptan), rizatriptan (5 és 10 mg-os dózisokban elérhető), eletriptan (40- és 80 mg-os) amely csaknem olyan hatékony, vagy még hatékonyabb is, mint a sumatriptan. A triptanok mellékhatása, fáradtságérzés, szédülés, gyengeségérzés, nyaki fájdalom, szedáció, mellkasi fájdalom. A sumatriptan parenteralis alkalmazásánál ezek a tünetek 40 %-os gyakorisággal fordulnak elő, zsibbadásérzés, szédülés, feszültségérzés jelentkezhetnek. Antiemeticumok is alkalmazhatóak migrén akut kezelésére, Magyarországon domperidon és a metocolpramid elérhetők. Hatékonyságuk abban rejlik, hogy a migrénes roham alatt észlelhető gyomoratromiát megszüntetik, ezáltal a migrénes roham is jelentősen javulhat, illetve az egyéb analgeticumok hatékonysága is kombinációs kezelésben alkalmazásuktól hatásosabb lehet.

4.2. Cluster fejfájás

Relatíve ritka, rendkívül súlyos, epizodikus primer fejfájás, melyet kb. 300 évvel ezelőtt ismertek fel. A betegek gyakran dohányosok, bár nincsen a dohányzásra oki összefüggés. Az IHS classificatioja szerint epizodikussága és a klinikai tünetek által állapítható meg a diagnózis. Általában autonom tünetekkel jár együtt, ilyenek a könnyezés, az orrdugulás, a conjuctiva belövelltsége, teljes, vagy részleges Horner-syndroma. A rohamok 15 perctől 3 óráig tartanak, a rohamok frekvenciája rendkívül változó, 1/nap frekvenciától 8/nap frekvenciáig. A legtöbb beteg Cluster fejfájás alatt agitált, fel-alá járkál, nehezen tud egy helyben megmaradni. Ellentétben a migrénesekkel, akik szívesebben fekszenek mozdulatlanul. A ”cluster” (szőlőfürt) elnevezést a jellegzetesen periódusokban, csoportokban jelentkező jellege miatt kapta. A rohamok, rohamperiódusok 6 héttől néhány hónapig tartanak. Ezeket a periódusokat epizodikus cluster fejfájás periódusoknak nevezzük. Azokban az esetekben, amikor a periódusokat nem szakítja meg fejfájásmentes időszak vagy kevesebb, mint 1 hónap - ilyen az esetek 10-15 %-a -, krónikus cluster fejfájásról beszélünk. A krónikus esetek kezelése kihívást jelent, hiszen gyakran ellenállnak a szokásos, egyszerű kezeléseknek. Cluster fejfájás prevelenciája 0,1 %. A harmadik- negyedik évtizedben jelentkezik, férfiaknál három-négyszer gyakrabban, mint nőknél. Nagyon ritka a családi halmozódás. A betegek a rohammentes periódusban panaszmentesek, és ilyenkor fejfájásuk sem provokálható. Fejfájás periódusban ellenben, vagy a krónikus formában alkohol, vagy nitrátok néhány percen belül fejfájás rohamot provokálhatnak. Remisszióval járó periódusok néha évekig is eltarthatnak, azonban az epizodikus cluster fejfájások közel 10 %-a krónikus cluster fejfájásba mehet át.

4.2.1. Therápia

A cluster fejfájást helytelenül vascularis fejfájásnak tartották, amely a cavernosus sinus gyulladásos folyamatának következménye lehet. Figyelembe véve a rohamok periodicitását, tisztán vasogén eredettel a fájdalom szindróma nem magyarázható. MR volumetriás vizsgálatokkal a hypothalamus posterior szürkeállományának a térfogatcsökkenését, PET vizsgálat pedig functio változását mutatták ki. Miután trigemino-vascularis aktiváció látható a migrén-ben ugyanúgy, mint a cluster fejfájásban, várható volt, hogy az akut therápiák egyformán hatékonyak lesznek mindkét fejfájás típusban. Ugyanakkor, mivel mindkét fejfájás kiindulása a két fejfájás esetén különböző agyi régiókból származik, a megelőző kezelés mint látni fogjuk jelentősen különbözik. A klinikai tapasztalat a teoretikus elképzeléseket megerősítették: a triptanok mindkét fejfájás rohamban akut kezelésként hatékonyak, ugyanakkor a kulcs preventív gyógyszerelés mindkét fejfájásban különbözőek. Cluster fejfájásban, ellentétben a migrénnel, előtérben van a megelőző kezelés a rohamkezeléssel szemben. Mindazonáltal cluster fejfájásban is alkalmazunk rohamgyógyszerelést. A rohamokban a gyorsan ható gyógyszerekre van szükség, ezért a szájon keresztül alkalmazott gyógyszerek lassú felszívódásuk miatt egyáltalán nem jönnek szóba. A triptanok subcutan, sumatriptan 6 mg a legjobb választás cluster roham akut kezelésére. Gyorshatású, néhány perc alatt csillapítja a fejfájást. Naponta kétszer adva különösebb veszély nélkül alkalmazhatja a beteg hosszú távon is. 100 %-os oxigén inhalációja 7-12 liter/perc dózissal gyorsan és nagyon hatékonyan csillapítja a fájdalmat a legtöbb cluster fejfájásban. Folyamatosan kell inhalálni 15-20 percig a maszk levétele nélkül.

4.2.2. Preventív kezelés

Olyan preventív gyógyszert kell alkalmaznunk, amely viszonylag hamar megszünteti a rohamokat, és tartós remissziót hoz létre kevés mellékhatással, viszonylag hosszú periódusra. Corticosteroidok az egyik leghatékonyabb és leggyorsabban ható preventív készítmények. Számos mellékhatásuk miatt csak válogatott esetben alkalmazhatók és alkalmazásuk nem javallt 2-3 hétnél tovább. Az első héten másnaponta 500 mg/nap dózis, majd ezt követően minden nap testsúly-kilogrammonként 1 mg, a harmadik héten fokozatosan csökkentjük a dózist. Mivel a steroid elhagyása gyakran a rohamok visszatérését eredményezi, steroid alkalmazása csak a további megelőző gyógyszeres kezelés bevezetéseként alkalmazható. Azokban az országokban, ahol alkalmazható és hozzáférhető az ergotamin, a cluster fejfájásban rövid időszakban hatékony lehet az epizodikus cluster fejfájás kezelésére, különösen akkor, mikor a rohamok jól meghatározott időszakokban a nap egy adott szakaszában, nappal, vagy éjszaka jelentkeznek. Ilyenkor az ergotaminból 1-2 mg. per os vagy rektálisan alkalmazható, általában egy órával a várható roham előtt. Együttes alkalmazása a sumatriptannal kontraindikált.

Verapamil hatékony preventív szer az epizodikus és a krónikus cluster fejfájásban is. A szokásos adagja napi 240-től 960 mg-ig terjedhet. Általában napi 2x80 mg dózissal kezdjük a therápiát és 2-3 hetente addig emeljük dózist (maximum napi 960 mg-ig), amíg a fejfájás nem enyhül. Tekintettel arra, hogy a verapamil átvezetési zavart okozhat a szívben, ezért magas dózisoknál alkalmazása alatt az EKG-t célszerű végezni.

A lítium hatékony gyógyszer a cluster fejfájás megelőző kezelésére, különösen a krónikus cluster fejfájáséra, kevésbé az epizodikusra. A therápiás és toxikus szérum lítium szint olyan közel áll egymáshoz, hogy szükséges a lítium a vérszint monitorozása. A szükséges therápiás értékét általában a betegek 60-1200 mg napi dózis mellett érik el. A rohammegelőző hatás a terápiás szint elérése után várható. Kontraindikált lítium terápia mellett NSAID gyógyszerek alkalmazása. A valproat, pizotifen, topiramat, gabapentin, melatonin hatékonysága cluster fejfájásban még nem bizonyított. Olyan elkeseredett esetekben, amikor a gyógyszeres kezeléssel nem érünk el kellő javulást, megpróbálkozhatunk a trigeminus ideg sensoros rostjainak termocoagulatios roncsolásával. Irodalmi adatok szerint az esetek 80 %-ában a betegek javulásról számolnak be, de egyértelmű hosszútávú követés még nem áll rendelkezésünkre. Általános szabály azonban a sebészi kezelés alkalmazása előtt valamennyi gyógyszeres kezelés hatékonyságát lemérni.

4.3. Paroxysmalis hemicrania

A Nemzetközi Fejfájás Társaság a paroxysmalis hemicrania krónikus és epizodikus formáit definiálta. Klinikai szempontból legjellegzetesebb tünetek a női dominancia, féloldali, általában fronto-temporalis, nagyon erős fájdalom, rövid ideig (2-45 percig) tartó rohamok. Nagyon gyakori rohamok (naponta több mint 5 roham), kifejezett autonom tünetek a fájdalom oldalával azonos oldalon jelentkeznek. Igen kifejezett és gyors terápiás választ mutat indometacinra (72 órán belül). A paroxysmalis hemicrania nők esetében háromszor gyakoribb mint férfiaknál. Prevelenciája 0.1 %, vagy még ennél is kevesebb. A rohamok átlagos napi frekvenciája 2- és 40 között váltakozik. A fájdalom jellegzetesen néhány perces, maximum 45 percig tart. Csaknem mindig egyoldaliak és parasympaticus autonom aktiváció kíséri. A betegség felnőtt korban átlagosan 30 éves korban kezdődik. A hemicraniára jellegzetes a trigeminal-autonom reflex aktiváció, melyet CGRP, VIP transzmitter emelkedés kísér. A terápiájában kizárólag az indometacin kezelés hatékony. Általában a szokásos dózis fokozatosan 3x50 mg/nap, ritkán van szükség 2x75 mg/nap dózisra. A legtöbb beteg protonpumpa-gátló kezelést is igényel az indametacin kezelés mellett a gyomropanaszok megelőzésére vagy enyhítésére.

4.4. Tensiós típusú fejfájás

A leggyakoribb fejfájás típus. Patofiziológiája máig nem ismert, ebből adódóan a kezelési stratégiági sem specifikusak. 1988 előtt, amikor még nem volt nemzetközileg elfogadott fejfájás klasszifikáció, a tenziós fejfájást izomkontractios fejfájásnak, pszichogén fejfájásnak, stressz okozta fejfájásnak hívták. 1988-as fejfájás klasszifikációt követően a tensiós fejfájást epizodikus és krónikus formára osztották és a diagnosztikus kritériumok alapján különítették el a migrénes fejfájástól. A krónikus tenziós típusú fejfájásban a fájdalom súlyosabb és több a kísérő tünet. Gyakran gyógyszer-túlhasználat kíséri és kevésbé befolyásolja a stressz, mint az epizodikus formát. Korábban felmerült annak a lehetősége, hogy a krónikus tenziós fejfájás a migrén következménye lenne, azonban az úgynevezett „continuum theory” nem állta meg a helyét. Mai ismereteink szerint a migrén és a tenziós típusú fejfájás különböző betegségek, más-más eloszlást, életkort és nemi dominenciát mutatnak. A migrén és tenziós fejfájás tehát két különböző betegség, felismerésük és elkülönítésük nehézségét az adja, hogy sok fejfájós betegnél mindkét típusú fejfájás megtalálható. Különösen tenziós típusú fejfájásra igaz, hogy migrénesek körében gyakrabban fordul elő. Ez arra utalhat, hogy a migrén egy specifikus kiváltó tényezője lehet a tenziós típusú fejfájásnak, a genetikailag prediszponált személyeknél. A tenziós típusú fejfájás diagnózisának is feltétele az organikus eredet kizárása. Mivel a migrén diagnosztikus kritériumai specifikusabbak, mint a tenziós típusú fejfájáséi, elöbbi diagnosztizálható könnyebben. Ebből adódik az, hogy organikus eredet kizárására tett vizsgálatokat sokkal gyakoribban végeznek tenziós fejfájásban mint migrénben. Neurológiai kórjel, paresis, érzészavar, koordinációs zavar, neuropsychologiai károsodás, orientációs zavar, gondolkodás-zavar nem tartozik a tenziós fejfájáshoz.

3.8. táblázat - 1. táblázat: Differenciál diagnózis tenziós típusú fejfájás esetén strukturális lézióval, vagy anélkül

Tenziós típusú fejfájás strukturális lézióvalTenziós típusú fejfájás strukturális lézió nélkül
frontalis sinusitis, hypertonia, tumor, hydrocephalus, glaucoma, pseudo tumor cerebri, arteritis temporalis, meningitis, subarachnoidealis vérzés, carotis dissectio, ischaemias stroke, subduralis vérzés, cerebralis vérzésinfluenza, vagy infectio okozta fejfájás, alkohol okozta, vagy másnaposság, posttraumás fejfájás, köhögési fejfájás, nitrát fejfájás, titer fejfájás, magassági fejfájás, hypoglicaemia


Az irodalmi adatok szerint a tenziós típusú fejfájás gyakorisága 38-47 % között mozog epizodikus tenziós fejfájás esetén, és 3-4 % körül krónikus tenziós fejfájásban. Ellentétben a migrénnel, ebben a fejfájásban a női érintettség csak alig kifejezettebb, a férfi-nő arány 4:5. A fejfájás valamivel korábbi években kezdődik, mint a migrén és a prevelencia az életkor növekedésével csökken. Máig nem dőlt el az a kérdés, hogy a tenziós típusú fejfájásban a fájdalom a myofascialis szövetekből, vagy pedig az agy centralis fájdalom mechanismusának zavarából ered. Vizsgálatok eredményei mindkét hipotézist támogatják. Feltételezhető, hogy mindkét mechanizmus, a perifériás és a centrális is szerepet játszhat a tenziós fejfájás kialakulásában. A megnövekedett feszülés, amely a legjobban hangsúlyozott és konzisztens megfigyelés a betegeknél, valószínűleg a perifériás nociceptorok aktivációjának eredménye. Ugyanakkor a csökkent fájdalomküszöb, amely különösen a krónikus tenziós fejfájásoknál kimutatható, centrális eredetűnek tűnik. A tenziós fejfájásban leggyakrabban a stressz és a mentális feszültség említett precipitáló faktor, bár ez a jelenség ugyanolyan gyakran fordul elő tenziós fejfájásban, mint migrénben. Ezt erősíti az a megfigyelés is, az epizodikus tenziós fejfájásban talált személyiségtesztek nem mutatnak statisztikai eltérést, míg krónikus tenziós fejfájásban gyakran találnak depressziót és szorongást. Krónikus tenziós-típusú fejfájásban a genetikai prediszpozició is megtalálható (3-szor gyakoribb az első fokú rokonoknál).

Gyógyszeres kezelés – akut epizódok kezelése

Patofiziológiai mechanizmus ismeretének hiánya miatt sem szelektív, sem specifikus terápiák nem ismertek. Tradicionális kezelése az akut epizodikus fejfájásnak az egyszerű fájdalomcsillapítók és a nonsteroidok. Nonsteroidok közül az ibuprofen (200-400 mg), ketoprofen (25 mg), naproxen sodium (275 mg) alkalmazhatók. Triciklikus antidepresszánsok a legszélesebb körben alkalmazott krónikus tenziós fejfájásban. Hatékonysága epizodikus fejfájásban nem megerősített. Jótékony hatása alapján minimum 30 %-os fájdalomcsökkenés észlelhető amitriptilin alkalmazása során placeboval történő összevetésével. A triciklikus amitriptilin hatékonysága független az antidepresszáns hatásától és sokkal kisebb dózisban használjuk (10-75 mg/nap) mint azt depresszíóban tették. Kisebb esetszámú kontrollált tanulmányok alapján a botolinum toxin alkalmazása a pericranialis izmokban is profilaktikus hatással rendelkezik. A szelektív COX2-gátlók alkalmazását a kevesebb gastrointestinális mellékhatásuk indikálja. Nem célszerű alkalmazni tenziós fejfájásban hatástalanságuk miatt izomlazító kezelést.

4.5. Gyógyszer-túlhasználat okozta fejfájás

A fejfájás-csillapítók nem megfelelő, túlzott használata az egyes fejfájás epizódok kezelése során krónikus, mindennapos fejfájás kialakulását eredményezheti. Ennek a fejfájásnak a jellemzője, hogy refrakter mind a gyógyszeres, mind pedig a nem gyógyszeres kezelésekre. Azoknál a betegeknél, akik minden nap használnak fájdalomcsillapítót, (például gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítót, opidoidot, ergotalkaloidot, triptant) a mindennapi szerhasználat krónikus fejfájáshoz vezethet. Megfordítva, annál a betegnél, aki mindennapos fejfájásról panaszkodik, vagy minden másnap tapasztal fejfájást, nagy valószínűséggel a folyamatosan alkalmazott analgeticus szer tartja fenn a fejfájását. Fontos megjegyeznünk, hogy kísérleti munka ezen a területen máig nem történt, tehát az ilyen jellegű fejfájások klinikai és kezelési tapasztalati a klinikai megfigyelésekből származnak. A fejfájás központokban kezelt betegek 5-10 %-a gyógyszer-túlhasználatból adódó fejfájástípushoz tartoznak. Azok az orvosok, akik gyakran kezelnek fejfájásokat, komoly tapasztalatra tesznek szert ebben a fejfájás típusban. Éredekes, hogy cluster fejfájások között szinte soha nem fordul elő gyógyszer-túlhasználat okozta fejfájás.

Kérdőíves felmérések szerint ez a fejfájás típus a harmadik leggyakoribb fejfájás! A gyakoriság mellett a probléma súlyát az is jelzi, hogy a krónikusan alkalmazott analgetikus gyógyszerek fejfájást kiváltó hatáson túl számos további mellékhatással is számolnunk kell. Több megfigyelés is igazolta, hogy a gyógyszerek túlhasználatából adódó fejfájás eleve a fejfájásban szenvedőkre szorítkozik elsősorban. Ezen belül is leggyakrabban migrénes és tenziós típusú fejfájások esetén alakul ki. Megfigyelések szerint a nem migrénes fejfájások között az analgeticumok tartós alkalmazása pl. arthritis miatt, nem növeli a fejfájás gyakoriságát. A gyógyszer túlhasználatának hátterében számos pszichológiai faktor feltételezhető, pl. hogy számos migrénes profilaktikus céllal szedi a fájdalomcsillapítót, aggódva amiatt, hogy hiányozni fog a munkájából, vagy fontos eseményekről. Más migrénesek a küszöbön álló újabb fejfájás megelőzése céljából alkalmaznak fájdalomcsillapítót gyakrabban.

A megvonás egy további faktor, mely provokálhat fejfájást. Gyakori jelenség, hogy a valaki csökkent a korábban tartósan alkalmazott gyógyszerein, fejfájása vagy a korábbi fejfájás erősödése, rosszabbodása észlelhető. Barbiturát tartalmú fájdalomcsillapítók vagy gyógyszerek tovább fokozzák a lehetőségét az addikciónak. A fájdalomcsillapítók psychotropikus mellékhatásai, vagy a szedatív tartalmú szerek eufóriát okozó hatása, esetleg stimuláló hatásuk is dependeciához vezethet. A gyógyszer megvonás okozta fejfájás a gyógyszerelés befejezésekor hasonlít a súlyos, vagy elhúzódó migrénes rohamokban a migrénes betegeknél. Ezen jellemző segítségünkre lehet abban, hogy felismerjük az analgetikumok okozta rebound fejfájást a primer fejfájásban szenvedők között.

Az alábbi klinikai jellemzők segítenek abban, hogy felismerjük a gyógyszer-túlhasználat okozta fejfájásokat:

  1. a fejfájás refrakter a gyógyszerelésre, naponta vagy szinte naponta jelentkezik,

  2. a fejfájás primer fejfájásos betegnél jelentkezik, akiknél a gyógyszer alkalmazása nagyon gyakran azonnali javulást eredményez,

  3. a nagy dózisok alkalmazása.

A fejfájás maga változó súlyosságában, típusában, lokalizációjában időről-időre. Pszichikai és intellektuális megerőltetések fejfájást produkálnak, más szóval a fejfájás küszöb alacsony. A fejfájásokat hányinger és más gastrintestinalis tünek – nyugtalanság, szorongás, irritabilitás, memória-zavar, intellektuális koncentrációs probléma, deprressio kíséri. Az ergot és triptan túlhasználat hideg végtagokat eredményezhet, tachycardiat, paraesthesiat, csökkent pulzust, magas vérnyomást, szédülést, izomfájdalmat, gyengeséget a lábakban és depressiot. A gyógyszer iránti tolerancia következtében a betegek egyre nagyobb mennyiségű szert igényelnek. Megvonási tünet, majd spontán javulás észlelhetők, amikor a beteg a gyógyszerelést hirtelen abbahagyja. Profilaktikus kezelés alkalmazása csaknem mindig hatástalan.

A gyógyszer-túlhasználat okozta fejfájások között a migrénes fejfájás a gyakorisága a legmagasabb, másodikként a tenziós típusú fejfájások említendők, és csak néhány százalékban fordulnak elő kevert, vagy más típusú fejfájások. A nők között gyakoribb ez a fajta fejfájás. Jellegzetes, hogy a primer fejfájás több évtizedes fennállása után nagy valószínűsége annak, hogy kialakul. Átlagosan 10 év után jelentkezik a mindennapos fejfájás. A megvonásos therápia mint kezelés, az esetek nagy részében az első néhány hónapban hatékony. A relapsus gyakorisága viszont meglehetősen magas, 40 %-os. A gyógyszer azonnali megvonása az egyetlen lehetőség a gyógyszer-túlhasználat okozta fejfájás kezelésében. Fontos a megelőzés, melynek része, hogy a beteget tájékoztatjuk arról – különösen a kevert, migrénes és tenziós fejfájások esetén -, hogy csak a migrane-s fejfájások esetén használjon a beteg specifikus anti-migrén kezelést. Célszerű az ergotamin dózisát rohamonként 4 mg, hetente nem többször, mint két alkalommal, és havonta nem több, mint 20 mg dózisban meghatározni. Ezzel megelőzhető a függőség. Ugyanez az elv követendő a triptanokkal is. A triptanok alkalmazását szükséges csak rohamokra korlátozni, és nem többször alkalmazni, mint 12-szer havonta. Azok a migrén- ellenes szerek, amelyek barbiturátot, koffeint, codeint vagy trankvillánst tartalmaznak, kerülni kell. Valószínűleg a migrén profilaxis korai megkezdése preventív hatású a drog-indukálta fejfájás kialakulására nézve.

4.6. Atípusos arcfájdalom

Az atípusos arcfájdalom fogalmának bevezetése a trigeminus neuralgiától való fájdalom elkülönítése során volt szükség. Olyan fájdalmakra használjuk, amely az arc régiójában jelentkezik és ahol fájdalom jellege nehezen klasszifikálható. A fájdalom nem feltétlenül tartja be az egyes idegellátási territoriumokat,féloldali az esetek 2/3-ában és kétoldali az 1/3-ában. A betegek többségében a fájdalom egyik oldalon erősebb, mint a másikon. Leggyakrabban a maxillaris regióra lokalizálódik, vagy az arc alsóbb részére és gyakran az arc felszínének felsőbb rétegére lokalizálják a fájdalmat. Néha mély rétegekben is előfordulhat, ritkábban mély és felületes fájdalom együttesen is előfordul. A trigger-zóna és kiváltó tényezők nem jellemzőek, de stressz, higed, időjárásváltozás súlyosbító tényező lehet. A fájdalom leírásánál égő, nyomó, lüktető, szúró jellegű. Ritkán zavarja az alvást és csaknem 90 %-ban állandó a fájdalom folyamatos fluktuáló intenzitással. Számos betegnél az érzésszenzációk emlékeztetnek a pszichotikusoknál észlelhető coenestopathiás érzésekhez. Hypaesthesia, paraesthesia gyakran előfordul. A betegek 90 %-a nő, 30-60 év közötti. A fájdalommentes időszakok előfordulása gyakori, melyek spontán, vagy terápia hatására következnek be és néhány héttől néhány hónapig tartanak. Az atípusos arcfájdalommal jelentkező beteg ritkán jelentkezik mint új beteg a neurológusnál. Jelentkezését megelőzően számos más disciplina képviselője vizsgálta már, többszörös CT és röntgen-vizsgálatokon, fogászati-, sinus beavatkozásokon, gyökéreltávolításon, protézis beavatkozáson, trigeminus ideg coagulation és orrüreg sinus-műtéteken estek át. Az átlagosan a hatástalan műtéti beavatkozások száma 3-4 között van a diagnózis felállításakor. Egyik beavatkozásnak sincsen hosszútávú hatása. A műtéti beavatkozások gyakran az érzéstelenítés és a műtéti sebzések révén másodlagos lágyszövet károsodást és idegkárosodást hoznak létre, amely a krónikus fájdalom és a krónikus neuropátiás fájdalom kialakulásához vezetnek. A nem megfelelő sebészi beavatkozások a fájdalom kezelhetetlenségét vetítik előre. A krónikus szindrómát nagyon nehéz kezelni, illetve gyógyítani. Az atípusos arcfájdalomban szenvedő betegek nagy részénél egyéb pszichológiai eltérések is azonosíthatók. Depresszió a leggyakoribb eltérés. Triciklikus antidepresszánsok és MAO inhibitorok képesek enyhíteni az atípusos arcfájdalmat, nemcsak az antidepresszáns, hanem a járulékos fájdalomcsillapító hatásuk révén. Sumatriptan és selectív 5HT receptor agonisták átmeneti javulást hozhatnak. A legtöbb beteg azonban a kezeléseket hatástalannak tartja. Másrészről az 5HT antagonisták a betegek 40 %-ában súlyosbítják a fájdalmakat. Atípusos arcfájdalom jelentősége abban van, hogy a legtöbb beteget nem, vagy tévesen diagnosztizálják és strukturális organikus betegségnek tartják, ezáltal nem megfelelő, vagy irreverzibilis kezeléseknek vetik alá. Gyakori, hogy pszichiáter a kezelés utolsó állomása. A beteg stigmatizálásra kerül, mint pszichiátriai beteg. Fontos szem előtt tartanunk, hogy a betegeknek a fájdalma „valóságos” és nem beképzelt. A betegekkel történt egyezség során szükséges annak az ismertetése, hogy feltehetően a fájdalom kezelés nem okoz teljes tünetmentességet vagy fájdalom mentességet, csak számottevő javulásra lehet számítani. Célszerű a lehető legkonzervatívabb kezelési módokat alkalmazni. Hatékony lehet a gyógyszeres kezelés mellett a viselkedés-terápia, és biofeedback, mely megtanítja a betegeknek a fájdalom kontrollálását és a jobb stressz-kezelést. A psychotherápiával a pszichológiai tünetek enyhítése várható. Fontos, hogy a beteg munkája megmaradjon és ne legyen a fájdalom a beteg és a család centrális kérdése. Analgeticumok és opioidok kerülése javasolt. Részben azért, mert hatástalanok, részben mert használatuk provokálhat további gyógyszer-indukálta fej-, és arcfájdalmakat.

4.7. Trigeminus neuralgia (Tic douloureux)

Nagyon erős, villanó, áramütésszerű fájdalom rohamokkal jellemezhető, melyek rendkívül súlyosak, féloldaliak, lancináló jellegűek, melyek a trigeminus ideg territoriumán alakulnak ki. Leggyakrabban a III. ág területén jelentkezik. A rohamok a nap folyamán számos alkalommal visszatérnek, másodpercektől percekig tartó „sorozatok” formájában. Spontán és stimulációra is megjelenhetnek. Hosszú remissziók jellemzőek, melyek hónapokig, évekig is eltarthatnak, különösen a betegség kezdeti szakaszában. A triggerek, a rágás, a beszéd, a fogmosás, a fogsor kivétele vagy betétele, az arc simogatása, borotválkozás. A trigeminus neuralgia mellett hemifacialis spasmus és glossopharingealis neuralgia is beletartozhat a klinikai képbe. Akkor, ha e három syndroma együtt fordul elő, a vascularis kompresszió ténye biztosra vehető. A leggyakoribb szimptómás oka a trigeminus neuralgiának a sclerosis multiplex. Megközelítően a trigeminus neuralgiás betegek 2-4 %-ának van sclerosis multiplexe, míg a sclerosis multiplexben szenvedők 1,5 %-ában fordul elő trigeminus neuralgia. A differenciál diagnózis fontos trigeminus neuralgiában. Elkülönítendő a glossopharingeus neuralgia, atípusos arcfájdalom, aurico-temporalis szindróma és SUNCT-szindróma (rövid neuralgias fájdalom, konjunktívális belövelltséggel és könnyezéssel). Az elkülönítésben nehézséget okozhat az, hogy trigeminus neuralgiában is előfordulhat könnyezés az esetek 25 %-ában.

Therápia

Az aberráns, gyakran arterioscleroticusan megnyúlt és dilatált arteriák a kisagy-híd szögletben szegmentális demyelinisatiot okozva hozza létre károsodást. A fájdalomnak úgy gondoljuk, hogy a demyelinizált axonok között fellépő ephapticus transmissio („rövidzár”) következtében alakul ki. Gyógyszeres kezelések közül első választandó szer a carbamazepine, melyre a betegek 60-80 %-a reagál az első hónapokban, később hatékonysága 25% alá csökken. Carbamazepine hasonló hatékonyságot mutat, mint az oxcarbamazepine, a Baclofen azonban kevésbé hatékony. Lamotrigin az esetek 80 %-ában tűnik hatékonynak. A gyógyszer kiütést okozó hatása és lassú titrálhatósága miatt kevésbé kézenfekvő az alkalmazása. Gabapentin szintén hatékony 900 és 2400 mg/nap dózis között. Intervenciós, operatív és radiosebészeti therápiák jönnek szóba, ha a gyógyszeres kezelés hatástalan. A mikrosebészeti eljárás kivételével mindegyik beavatkozás maradandó szenzoros károsodást okoz.

4.8. A lumbalpunctio után kialakult fejfájás

Ez a fejfájás szindróma egy pozícionális, jóindulatú, álló testhelyzetben jelentkező, vízszintes testhelyzetben javuló, vagy megszűnő fájdalom. A fájdalom alapvetően occipitalis, de lehet frontalis, parietalis, vagy diffúz, és a lumbalpunction átesettek 20-40 %-ában előfordul. Hányinger, szédülés, nyakmerevség, derékfájdalom gyakori kísérő tünete. Előfordulhat látászavar, fonofobia, csökkent hallás, tinnitus, ritkán abducens paresis. Típusosan a tünetek a lumbalpunctio után 24-48 órával kezdődnek és átlagosan 4 napig tartanak. A post-lumbalpunctios fejfájás tünetei ritkán tartanak egy hétnél tovább, egy hónapon belül mindig megszűnnek. Kevésbé gyakori gyerekek között és 60 év felett. A nőknél kétszer gyakoribb, mint férfiaknál. Gyakorisága összefüggést mutat a tű vastagságával és a tű élességével is. A fejfájás idejére ágynyugalmat javaslunk, szükség esetén antiemeticumok és szedatívumok is alkalmazhatók. Abban az esetben, ha a fejfájás súlyos és jelentős mozgáskorlátozottságot okoz, a postpunctios fejfájás idejére profilaktikus, alacsony molekula-súlyú heparin (LMWH) kezelés bevezetése indokolt.

Tesztkérdések

  1. Elsődleges szempont fejfájás esetén annak eldöntése, hogy (A)

    1. A fájdalom elsődleges fejfájás betegség, vagy organikus betegség következménye-e.

    2. Milyen a fejfájás lefolyása

    3. Milyen a fájdalom karaktere

  2. Minden fejfájás diagnózisának felállításához szükséges az alábbi fájdalommal kapcsolatos szempontok megválaszolása: (D)

    1. Kezdet

    2. Lokalizáció

    3. Gyakoriság

    4. Mindegyik

  3. Sürgős, azonnali ellátást igényel a fejfájás, ha: (A)

    1. Ha az újonnan megjelent fejfájás egy akut szisztémás betegség tünete.

    2. Ha hónapok óta fennáll

    3. Mindkettő

  4. Sürgős, azonnali ellátást igényel a fejfájás, ha: (B)

    1. Hányingerrel jár

    2. Az „életem legrosszabb fejfájása” és a „progresszív fejfájás”

    3. Kétoldali fejfájás esetén

  5. Sürgős, azonnali ellátást igényel a fejfájás, ha: (C)

    1. Mindennapos fejfájás

    2. Migrénes fejfájás

    3. Az „utolsó csepp a pohárban” fejfájás

  6. Sürgős, azonnali ellátást igényel a fejfájás, ha: (C)

    1. Tenziós fejfájás

    2. Neuralgia

    3. Testhelyzettől függő a fejfájás

  7. Sürgős, azonnali ellátást igényel a fejfájás, ha: (D)

    1. Ha a fejfájással egy időben neurológiai tünet is jelentkezik

    2. Fejfájással időbeni kapcsolatban álló epilepsziás roham

    3. Szemfenéki pangás és fejfájás

    4. Mindegyik a fentiekből

  8. Organikus fejfájásra kell gondolnunk az alábbi esetekben: (D)

    1. Új fejfájás jelentkezése esetén, ha a beteg életkora 50 felett van

    2. Hirtelen fellépő, erős („villámcsapás”) fejfájás bármely életkorban

    3. Szubakut kezdetű fejfájás, mely fokozatos rosszabbodást mutat (progresszív fejfájás)

    4. Mindegyik a fentiekből

  9. Organikus fejfájásra kell gondolnunk az alábbi esetekben, kivéve ha: (D)

    1. A fejfájást láz, hányinger, hányás kíséri, mely nem magyarázható más szisztémás betegség tüneteként

    2. Fejfájás jelentkezésekor fellépő vagy azzal időbeni kapcsolatot mutató bármely fokális neurológiai tünet, tudat-, viselkedés zavar, papilla oedema, kötött tarkó, olvasási, gondolkodási vagy írási nehézség.

    3. Ha nincs egyértelmű magyarázat a fejfájásra és elsődleges fejfájással sem magyarázható

    4. Évek óta ismétlődő, hasonló módon kialakuló és lezajló a fejfájás

  10. Organikus fejfájásra kell gondolnunk az alábbi esetekben, kivéve ha: (D)

    1. Új fejfájás gyógyult vagy jelenleg is daganatos vagy immunszupressziót okozó betegségben szenvedő páciensnél

    2. Ha fejfájást a testhelyzet provokálja vagy befolyásolja

    3. Kezelésre nem reagáló fejfájás

    4. A háttérben gyógyszerfüggőség azonosítható

  11. Organikus fejfájásra kell gondolnunk az alábbi esetekben, kivéve ha: (C)

    1. Fejfájás és epilepsziás roham együttes előfordulása

    2. Új, „mindennapos” fejfájás

    3. Abroncsszerű fejfájás esetén

    4. Mindig azonos oldali fejfájás

  12. A fejfájás diagnózisának felállításához szükséges az alábbi fájdalommal kapcsolatos szempontok megválaszolása, kivéve: (B)

    1. Időtartam

    2. A beteg neme

    3. Prodroma

    4. Kísérő tünetek

  13. A fejfájás diagnózisának felállításához szükséges az alábbi fájdalommal kapcsolatos szempontok megválaszolása, kivéve: (B)

    1. intenzitás

    2. milyen gyógyszer csillapítja

    3. karakter

    4. lefolyás

  14. A fejfájás diagnózisának felállításához szükséges az alábbi fájdalommal kapcsolatos szempontok megválaszolása, kivéve: (D)

    1. kiváltó tényezők

    2. enyhítő tényezők

    3. családi tényezők

    4. kísérő betegségek

  15. Migrénes szédülésre jellemző: (D)

    1. centrális vesztibuláris tünetek lehetnek jelen

    2. a szédülés több napig is eltarthat

    3. fejfájás nélkül is jelentkezhet

    4. mindegyik a fentiekből

Felhasznált irodalom

Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain. Cephalalgia 8:1-96, 1988.

Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 24:1-160, 2004.

Tajti, J., Vécsei, L. Migrén. In.: Fejfájás. Ed.: Vécsei, L. B+V Lap- és Könyvkiadó, Budapest, pp. 13-72, 2002.

Diener, H.C., Goadsby P.J. Migraine. In: Neurological Disorders. Ed: Brandt T. Elsevier Science UK, pp. 1-16, 2003

Goadsby P.J.,Brandt T. Cluster Headache. In: Neurological Disorders. Ed: Brandt T. Elsevier Science, UK, pp. 17-23, 2003

Jensen R., Olesen J., Diener H.C. Tension Type Headache. In: Neurological Disorders. Ed: Brandt T. Elsevier Science, UK, pp. 23-30, 2003

Dieterich M., Feimann C. Atypical Facial Pain. In: Neurological Disorders. Ed: Brandt T. Elsevier Science UK, pp. 59-66, 2003

Komoly Samuel, Palkovics Miklós. Gyakorlati neurológia és neuroanatómia. Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2010.

Wolff’s Headache and Other Head Pain. Seventh Edition.Ed: Silberstein S.D., Lipton R.B., Dalessio D.J. Oxford University Press, 2001