Ugrás a tartalomhoz

Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon

Ábrahám Hajnalka, Ács Péter;, Albu Mónika, Bajnóczky István, Balás István, Benkő András, Birkás Béla, Bors László, Botz Bálint, Csathó Árpád, Cséplő Péter, Csernus Valér, Dorn Krisztina, Ezer Erzsébet, Farkas József, Fekete Sándor, Feldmann Ádám, Füzesi Zsuzsanna, Gaszner Balázs, Gyimesi Csilla, Hartung István, Hegedűs Gábor, Helyes Zsuzsanna, Herold Róbert, Hortobágyi Tibor, Horváth Judit, Horváth Zsolt, Hudák István, Illés Enikő, Jandó Gábor, Jegesy Andrea, Kállai János, Karádi Kázmér, Kerekes Zsuzsanna, Koller Ákos, Komoly Sámuel, Kovács Bernadett, Kovács Norbert, Kozma Zsolt, Kövér Ferenc, Kricskovics Antal, Lenzsér Gábor, Lucza Tivadar, Mezősi Emese, Mike Andrea, Montskó Péter, Nagy Alexandra, Nagy Ferenc, Pál Endre, Péley Iván, Pethő Gábor, Pethőné Lubics Andrea, Pfund Zoltán, Pintér Erika, Porpáczy Zoltán, Pozsgai Gábor, Reglődi Dóra, Rékási Zoltán, Schwarcz Attila, Sebők Ágnes, Simon Gábor, Simon Mária, Sipos Katalin, Szapáry László, Szekeres Júlia, Szolcsányi Tibor, Tamás Andrea, Tényi Tamás, Tiringer István, Tóth Márton, Tóth Péter, Trauninger Anita, Vámos Zoltán, Varga József, Vörös Viktor (2016)

Pécsi Tudományegyetem; Dialóg Campus Kiadó-Nordex Kft

7.c. Sebészi úton gyógyítható agyi érbetegségek. – Hudák István [Szakmai lektor: Vörös Erika Sarolta]

7.c. Sebészi úton gyógyítható agyi érbetegségek. – Hudák István [Szakmai lektor: Vörös Erika Sarolta]

A központi idegrendszer heveny vérellátási zavarát stroke-nak nevezzük, eredetét tekintve vérzéses és iszkémiás lehet.

A vérzéshez olyan ér rendellenességek vezetnek, mint a saccularis aneurysmák, cerebrális és spinális arteriovenosus malformatiók (AVM), arteriovenosus fistulák (AVF), duralis fistulák és duralis malformatiók. Ezek között veleszületett és szerzett ér anomáliákat különböztethetünk meg. Minden intrakraniális vérzés 15-20 % halálozási kockázatot jelent. A különböző statisztikák szerint az összes vérzés 24%-a subarachnoidealis, 41%-a intracerebralis, 12%-a intraventricularis és 23%-ban az előzőek valamilyen kombinációja.

A stroke a fejlett gazdaságú országokban, a szívbetegségek és rosszindulatú daganatok után, a harmadik leggyakoribb halálok. Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az első hónapban az ellátó osztály típusától függően 12–18%, az első évben 25–30%. A stroke után önellátó, de valamilyen formában segítségre szoruló betegek aránya 32–42% között mozog. Míg az Európai Unió országaiban az akut stroke-os betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 100 000 lakosra 8–10 beteg, addig hazánkban ez a szám nőknél 40/100 000, férfiaknál 60/100 000. A stroke bármely életkorban előfordulhat, azonban 45 év felett válik egyre gyakoribbá. A fő kiváltó okok a különböző korcsoportokban változnak. A stroke az agy körülírt területeinek hirtelen kialakuló, átmenetileg fennálló vagy - kedvezőtlen esetben - véglegessé váló funkciókárosodása, amely úgy jön létre, hogy a kérdéses agyi régió vérátáramlása (perfúzió) és ilyen módon a szövetek oxigén- és tápanyagellátása valamilyen okból jelentősen lecsökken, vagy megszakad. Ennek leggyakoribb oka, ha az agyi erekben valamilyen akadály képződik, ami lehet vérrög, vagy az illető ér görcsös összehúzódása által okozott szűkület. Az agyszövet normális működésének feltétele ugyanis a megfelelő vérellátás, mivel a vér szállítja a nélkülözhetetlen oxigént és a tápanyagul szolgáló cukrot a sejtekhez, ehhez pedig az szükséges, hogy a vér az erekben akadálytalanul és megfelelő mennyiségben áramoljon. Az akut stroke ellátás megszervezésénél legfontosabb feladat az időveszteség minimalizálása. Első lépés a stroke helyének, típusának (iszkémiás vagy vérzéses), továbbá ha lehetséges, a mechanizmusának (pl. thrombózis, embólia, érfalrepedés, érfalgyulladás, daganat okozta, vérkép eltérés okozta) megállapítása. Nagyon fontos a stroke lefolyását befolyásoló társbetegségek felderítése is. A stroke típusának ismerete azért elengedhetetlen, mert az iszkémiás és vérzéses infarktus kezelése eltérő. A vérzéses stroke a vérömleny sebészeti eltávolítását is szükségessé teheti. Ezt a beavatkozást idegsebészeten végzik el.

1. Aneurysmák

Az „aneurysma” szó a görög nyelvből származik, ami azt jelenti, verőértágulat, kiöblösödés. Az intracerebralis saccularis aneurysma (SA) kb. 10 százalékban örökletes, családi betegség. Megkülönböztetünk valódi és pseudoaneurysmákat. Az intrakraniális valódi aneurysmák feloszthatók saccularis, fusiform és dissectiós aneurysmákra. Az artéria fala normális esetben 3 rétegből áll: belső endothelialis réteg (intima), a középső sima izom réteg (media), és a külső kötőszövetes réteg (adventitia). Az aneurysmák nyakánál a normális falszerkezet megszűnik. Az aneurysma zsák csak intimából és adventitiából áll, a media rétege hiányzik, a lamina elastica interna degenerált. Az aneurysmák általában a nagyobb erek bifurkációjában keletkeznek, gyakran thrombust tartalmaznak. Az aneurysmás betegek mintegy 10%-ánál egyidejűleg AVM is észlelhető. A multiplex aneurysmák aránya is viszonylag magas. Az aneurysma az esetek 32%-ában többszörös.

7.8. ábra - 1. ábra: DS - angiográfia. Egy betegben talált multiplex aneurysma

1. ábra: DS - angiográfia. Egy betegben talált multiplex aneurysma

A becslések szerint a lakosság 1-10%-a hordoz nem vérzett aneurysmát. Ugyanakkor agyvérzéses aneurysma ruptura (subarachnoidealis, intracerebralis, intraventricularis) 100 000 lakosonként 10-19 esetben fordul elő. Az aneurysma ruptura akut mortalitása 15-20%-ra tehető. A betegek másik részénél jelentős százalékban tartós központi idegrendszeri károsodás marad vissza. A rupturált aneurysma újra vérzésének veszélye már az első órákban is jelentős, 50%-uk pedig az első fél évben reped meg újra. Az aneurysma rupturát az esetek 15-20%-ában nem vagy későn ismerik fel, vagy a helyszínen bekövetkező halál miatt nem is kerül észlelésre. Az aneurysma repedés korai szövődményei a vérzés ismétlődése, az agyödéma, az érgörcs és a liquor felszívódási zavarából eredő hydrocephalus. Utóbbi következményeként agyi infarktus, állományi vérzés is kialakulhat. A nem kezelt aneurysma 3–4%-a már az első 24 órában újra vérzik. Az első reruptura 60–70%-os összmortalitással jár, a következő reruptura mortalitása még nagyobb. A vérzett aneurysmák sürgős lokalizálása és a végleges ellátás mielőbb ajánlott, mivel az ellátatlan rupturált aneurysmáknál fokozott vérzésveszély áll fenn. A Cooperative Aneurysm vizsgálat szerint az érgörcs incidenciája SAH betegekben 32%. A klinikailag tünetet okozó vasospasmus a ruptura után 3–5 nappal jelenik meg, az 5–14. nap között tetőzik, majd a 2–4. hét folyamán fokozatosan oldódik. Ha a betegek nem kapnak megfelelő kezelést, 20–30%-uk szenved agyi infarktust vagy hal meg a vasospasmus következményei miatt. Az érgörcs okozta halálozás még korszerű gyógykezelés mellett is magas (15–20%). A vasospasmus megelőzésére az ún. „3 H” terápiát (hipertenzió, hipervolaemia, haemodilúció) akkor lehet biztonsággal alkalmazni, ha az aneurysmát előzőleg elláttuk. A subarachnoidealis vérzés további következménye a liquor szubakut, majd krónikus keringési és felszívódási zavara, amely a vérnek a liquorutakat és a felszívófelületeket károsító hatása miatt alakul ki. A subarachnoidealis vérzést – az aneurysma lokalizációjától függően – 15–20%-ban kíséri liquorfelszívódási zavar. A liquorpassage helyreállítása egyfelől az elérhető cisternák fenestratiojával illetve a III. kamra lamina terminalisának megnyitásával, másrészt a liquor átmeneti (kamradrain), vagy állandó (ventriculoperitoneális shunt) elvezetésével oldható meg.

1.1. Diagnosztika

Subarachnoidealis vérzés hirtelen, ütésszerű fejfájással jelentkezik. Ezt követően általában valamilyen szintű agytörzsi tudatzavar (somnolentia, sopor, coma), meningeális izgalmi tünetek, neurológiai kórjelként n. oculomotorius paresis jelentkezik. Akut spontán agyvérzés gyanújakor koponya-CT vagy MR vizsgálatot kell végezni, lehetőleg CT angiográfiával kiegészítve.Ezek alapján a végleges aneurysma-ellátáshoz szükséges információk (lokalizáció, fundus iránya, heamatoma eltávolításhoz megfelelő feltárás) legtöbbször megszerezhetők. Fontos a kamrák tágasságának értékelése, mivel az acut hydrocephalusnak fontos terápiás következményei vannak. Aneurysma ruptura okozta SAH esetén a CT vizsgálat 2-3%-ban negatív lehet. Ugyancsak negatív a CT, ha a vérzés forrása extraduralis érszakaszon van. A vér döntő többsége 10 nap alatt kimosódik a subarachnoidealis terekből, ezért a vérzés kialakulása után 2-3 napnál később készült negatív CT vizsgálat nem kizáró értékű. Lezajlott vérzés és/vagy azt követő műtét után a CT a betegek követésére is alkalmas. Fontos szerepe van a kamrák méretének (hydrocephalus) illetve az esetleges spasmus okozta iszkémiás károsodás vizsgálatában.A megfelelően készített CT angiográfia az 5 mm-nél nagyobb aneurysmákat nagy biztonsággal kimutatja. Ezek egy részében CTA alapján eldönthető, hogy endovaszkuláris vagy transzkraniális aneurysma ellátás javasolt-e, illetve transzkraniális műtét DSA nélkül elvégezhető-e. A különleges terápiás kérdések eldöntésében a 3D rekonstructiónak nagy jelentősége van.

A hagyományos MR akut stádiumú SAH vizsgálatára csak korlátozottan alkalmas. Leginkább a protondenzitású és FLAIR szekvenciás felvételek mutatják a subarachnoidealis vért hyperintenzitás formájában. Szubakut stádiumban már a T1 súlyozott képeken is fehér a sulcusok tartalma a vérzésnek megfelelően. Krónikus stádiumban a T2 jellegű felvételek jelzik a SAH-ból származó hemosiderin lerakódást. Újabban az ún. szuszceptibilitás súlyozott felvételeket alkalmazzák igen jó eredménnyel bármilyen korú vérzés kimutatására, mely a vér jelenlétére jelvesztéssel reagál. A T2 súlyozott felvételek az 5 mm-nél nagyobb aneurysmákat fokális jelvesztés formájában többnyire szintén ábrázolják. Az MR a nagyobb aneurysmáknál hasznos vizsgálat az aneurysma és a környező strukturák viszonyának elemzésére, ezért a műtéti tervezéshez szükséges lehet. Általában a többsíkú T1 súlyozott képek a leginformatívabbak. Kontrasztanyag nem szükséges. Mivel az MR aneurysma kizárására korlátozottan alkalmas, továbbá kivitelezése az általában rossz állapotú akut SAH betegeknél akadályba ütközhet, a SAH okának felderítésére ritkán használjuk. Kiegészítő szerepe azonban van a kimutatott aneurysmák áramlástani és morfológiai elemzésében, ahol hasznos többlet információt nyújthat. Az aneurysma ruptura okozta SAH diagnózisa teljessé a megrepedt aneurysma kimutatásával válik. Erre ma a legmegbízhatóbb módszer egyelőre a digitális szubtrakciós angiográfia (DSA).A kimutatott vérzésforrás pontos morfológiai analízise alapján lehetővé teszi a terápiás terv meghatározását, és adott esetben az endovaszkuláris kezelés vele egy ülésben elvégezhető. A terápiás terv felállításához meg kell állapítani az aneurysma lokalizációját, a nyak és zsák méretét, a nyak és a környezetében eredő normális ágak, valamint a szülőér viszonyát. A multiplicitás lehetősége miatt minden esetben négy-ér vizsgálatra van szükség, szelektív a. carotis interna és vertebralis töltésekkel, standard antero-posterior, oldal és ferde irányokban. A rotációs angiográfia segítségével a pontos megítélést nagyban elősegítő 3D rekonstrukciókhoz juthatunk. A transzkraniális behatolásoknak megfelelő irányú felvételek is igen hasznosak, protokolljuk és rutinjuk azonban inkább csak a végleges ellátást nagyobb számban végző intézményekben, az idegsebésszel állandóan együttműködő neuroradiológiai egységekben alakult ki. Esetleg társuló arteriovenosus malformatio kizárására a. carotis externa töltésekre is szükség van.Subarachnoidealis vérzés esetén, ha a non-invazív képalkotó eljárások nem mutattak aneurysmát, DSA vizsgálatot kell végezni, ami még ma is „gold standard”-nak tekinthető az érrendelleneségek diagnosztikajában. Ennek eredménye alapján lehet kezelési stratégiát és módszert választani.

1.2. Az aneurysma ellátás alapelvei

Intrakraniális vérzés esetén mindegyik potenciális vérzésforrást jelentő aneurysmát kezelni kell. Az ellátás elsődleges célja a reruptura megelőzése, másodlagos célja pedig megteremteni a klinikai vasospasmus kivédéséhez, illetve ellátásához szükséges hiperdinamikus kezelés feltételeit. Az aneurysma zsákot teljesen ki kell iktatnunk a keringésből, mert a részleges ellátás nem védi meg az újravérzéstől. Az agyi aneurysmák ellátása ma két úton történhet: transzkraniális műtéttel, amelynek során a zsák és a szülőér közötti kommunikációt biztosító nyakra fém klipp kerül, ami az aneurysmát kiiktatja a keringésből; vagy endovaszkuláris technikával, amelynek során az aneurysma zsákot valamilyen anyaggal kitöltve zárjuk el. A vérzett aneurysma végleges ellátását ideális esetben célszerű minél előbb elvégezni, lehetőleg a rupturát követő 48–72 órán belül. Térfoglaló állományi haematoma esetén a transzkraniális műtét előnyösebb, mivel egy ülésben azt is el lehet távolítani. Ha a haematoma nem térfoglaló a preoperatív CT szerint, teljes eltávolítása nem erőltetendő. A térfoglaló vérömlenyek subtotális megkisebbítése lényegesen javítja a posztoperatív eredményeket. Ideális kezelési menetrend első lépése a vérzést követő 48-72 órán belül elvégzett angiográfia. Ha a kimutatott aneurysma endovaszkuláris elzárásra alkalmas, az angiográfiát narkózis, majd egy ülésben endovaszkuláris műtét követi. Az endovaszkuláris elzárásra alkalmatlan aneurysmák az angiográfia után optimális esetben rövidesen transzkraniális ellátásra kerülnek. A feltárás megválasztásában döntő szerepet játszik a tápláló ér helye, lefutása, az aneurysma nyak helyzete, a fundus és a vérzés iránya, a szomszédos ideg elemekhez (elsősorban agyidegek) való viszonya. Ideális esetben ezeket az információkat a preoperatív vizsgálatok tisztázzák. Különlegesek a feltárás, vagy feltárások szempontjai multiplex aneurysmák esetén, amikor a cél valamennyi érzsák ellátása, ha ennek feltételei azonban alkalmilag nem adottak, akkor kompromisszumokra kényszerülünk. Az aneurysma preparálás során számolunk azzal, hogy a fundus gyenge falu, újrarepedése manipulációnkra bekövetkezhet, ezért fontos szabály, hogy az aneurysma tápláló ágát kell előbb felkeresni (proximális kontroll), majd a nyakat tisztázni. A zsák disztális részét és specifikusan a fundus érintését, mozdítását lehetőség szerint kerülnünk kell, illetve arra a fázisra halasztjuk, amikor a nyak biztonsággal átfogható. Ekkor iktatjuk ki a zsákot a keringésből, amelyhez ma már MR-kompatibilis (nem mágneseződő) klippek állnak rendelkezésre. A nyak teljes átfogását az mutatja, hogy ha a zsákot megnyitjuk, onnan vérzést nem kapunk. Ellenkező esetben a klipptől disztálisan újabb klippet helyezünk el a zsákra és az eredeti klippet addig igazítjuk vagy cseréljük, amíg a zsák vérzése biztosan megállt. A többszörös aneurysmák számos stratégiai problémát vetnek fel. Ha valamely okból az aneurysma klippelése mégsem végezhető el (a beteg rossz állapota, intraoperatív szövődmények miatt), a szabályos alakú, 4-7 mm érzsák hagyható inkább későbbi beavatkozásra vagy endovaszkuláris kezelésre. A klippelt aneurysmák követése is szükséges, hasonlóan az endovaszkulárisan elzártakhoz, mert képesek recidiválni.Jelenleg is folyik a vita a tekintetben, hogy mi a megrepedt aneurysmák kezelésének optimális módja. Különböző nemzetközi tanulmányok szerint, az endovaszkuláris eljárás a jobb, ezért, lehetőség szerint, ez az első választandó módszer. Endovaszkuláris műtét alapesetében mikrokatétert vezetünk az aneurysma zsákba, amelyet azután platinából készült mikrospirálokkal töltünk ki. Különböző – olykor nem olcsó - eszközök (vezetőkatéterek, mikrokatéterek, mikrovezető drótok, mikrospirálok, mikroballonok, ballonkatéterek, mikroballonkatéterek, stentek, embolizáló folyékony anyagok) az endovaszkuláris műtét nélkülözhetetlen feltételei. Külön-külön vagy kombinációban történő alkalmazásuk gyakorlatilag bármilyen elhelyezkedésű és alakú aneurysma elzárását lehetővé teszik. A mikrospirált acélvezető dróthoz forrasztják, amelynek segítsével a mikrokatéteren át az aneurysma üregébe tolható. Az aneurysma teljes elzárásához több spirált vagy más eszközt is alkalmazhatunk egyidejűleg. A spirálok bevezetését addig folytatjuk, amíg az ismételt angiográfiák során a zsákban kontrasztanyag telődés már nem mutat ki. Egyes spirálok felszínéhez thrombosist elősegítő gyógyszert vagy ún. hydrogélt rögzítenek; utóbbi megduzzadva fokozza a zsák kitöltöttségét.

7.9. ábra - 2. ábra: A. Arteria basilaris csúcsi óriás aneurysma. B. Az aneurysma zsák GDC-vel (mikrospirál) feltöltve

2. ábra: A. Arteria basilaris csúcsi óriás aneurysma. B. Az aneurysma zsák GDC-vel (mikrospirál) feltöltve

Az endovaszkuláris műtét minimálisan invazív, koponya megnyitás nem szükséges. Bármilyen lokalizációjú aneurysma elérhető és több, különböző lokalizációjú aneurysma elzárása is lehetséges egy beavatkozás során. Endovaszkuláris műtét után thrombózis profilaxisra thrombocyta aggregáció gátlók és antikoagulánsok alkalmazhatók. Nyitott műtét után ez veszéllyel jár. A mikrospirállal való aneurysma kezelés fokozza a beavatkozás biztonságosságát és javítja a kezelés eredményeit. Accidentális aneurysma esetén post-operatív költségek alacsonyabbak, mert rövidebb a kórházi bennfekvés.

Az endovaszkuláris aneurysma occlusiót lehetőleg non-invazív angiográfiás módszerrel rendszeresen kontrolláljuk. Az aneurysma újratelődése esetén az ismételt beavatkozás végezhető.

2. AVM

Cerebrálisarteriovenosus malformatio(AVM), általában veleszületett, de nem örökletesfejlődési rendellenesség, éranomália. Az artériás és a vénás rendszer közötti közvetlen, kapillárisok nélküli abnormális kapcsolat, amely éppen ezért hatást gyakorol a haemodinamikára. Az AVM-ben a normálisnál gyorsabb véráramlás befolyásolja a nyomásviszonyokat és ez kóros érfali elváltozásokat hoz létre. Az AVM ereiben a nyomás alacsonyobb, mint az arteriális rendszerben, de magasabb, mint a vénásban, így az arteriás érfal izomrétege atrophiás lesz, a vénák lumene pedig kitágul. Ennek következménye az agyszövet perfúzió zavara, ami epilepsziás rohamot provokálhat. Az intravaszkuláris nyomás fokozódása a kóros falú érképletek megrepedését okozhatja. Arteriovenosus malformatiók, részben az állományban vagy annak felszínén, részben a durában (duralis AVM, duralis arteriovenosus fistula, AVF) fordulnak elő. Az AVM általában 40 éves kor előtt okoz tüneteket. Gyakoriságát tekintve 1-18 AVM fordul elő 100000 lakos közt. Az agyi AVM-ek vérzési esélye évente 1-3 százalék. Az összes AVM 20-25%-a lokális vagy generalizált görcsrohamokkal nyilvánul meg. Az AVM hosszú ideig tünetmentes lehet, néha fejfájást okoz. Elhelyezkedéstől függően eltérő neurológiai tüneteket produkál, úgymint szédülés, koordináció-, látászavar, bénulás. Újszülötteknél a véna Galeni AVM miatt hydrocephalus, valamint súlyos szívelégtelenség alakulhat ki. Az AVM-eket számos szempontból lehet osztályozni. A prognózis valószínűségét - az elváltozás mérete, elhelyezkedése és a vénás elfolyás típusa alapján - öt fokozatba osztó Spetzler-Martin (1986) skála a legelterjedtebb, ahol az 1-3 pontérték jelenti az alacsonyabb (műtét utáni maradandó deficit gyakorisága 3% alatt), a 4-5 pontérték pedig a magasabb (akár 20%-os gyakorisággal kialakuló perzisztáló deficit) kockázatú eseteket.

7.10. ábra - 3. ábra: A. Az a.vertebralis angiográfia (nem standard projekció) jobb oldali kisagyi AVM-et ábrázol. A malformatiót a jobb oldali a.cerebelli superior, a.cerebelli anterior inferior és az a.cerebelli posterior inferior is táplálja. B. AVM szuperszelektiv embolizációja után kóros érképlet gyakorlatilag nem látszik

3. ábra: A. Az a.vertebralis angiográfia (nem standard projekció) jobb oldali kisagyi AVM-et ábrázol. A malformatiót a jobb oldali a.cerebelli superior, a.cerebelli anterior inferior és az a.cerebelli posterior inferior is táplálja. B. AVM szuperszelektiv embolizációja után kóros érképlet gyakorlatilag nem látszik

A duralis artériák és a duralis sinusok vagy duralis vénák, esetleg corticalis vénák között kialakult kóros összeköttetéseket duralis fistuláknak nevezzük. A betegség természetes lefolyása a vénás elfolyás jellegétől függ. Amennyiben a vénás elvezetés duralis sinuson keresztül anterográd irányba történik (Borden I. típus), úgy a betegség nem jár sem vérzés, sem kritikus intrakraniális vénás nyomásfokozódás veszélyével, így kezelése nem is indokolt. Ez alól kivétel, ha olyan zavaró fülzúgást vagy egyéb (például szemészeti) tünetet okoz, amelyet a beteg már nem tolerál. Ha a shunt retrográd irányban tölt duralis vénát vagy sinust (Borden II. típus) vagy közvetlenül subarachnoidealis vénába ömlik (Borden III. típus), akkor SAH veszélye fenyeget, ezért az elzárás feltétlenül indokolt.

 

A spinalis érmalformatiók felosztása (Spetzler és mtsai)

Neoplasztikai érrendeleneség

hemangioblastoma

cavernous malformation

Spinalis aneurysmák

Arteriovenosus fistulák

extraduralis

intraduralis

ventralis

dorsalis

AVM

extra–intraduralis

intraduralis

intramedullaris

compact

diffus

conus medullaris

 

A spinalis malformatiók között a leggyakoribb a duralis AVF, amely kb. 70%-ot tesz ki. Általában a thoracolumbalis szakaszon található. A fistula általában úgy képződik, hogy a radiculomeningealis arteria egyenesen a radicularis vénába ömlik az ideggyök mellett. Az így keletkező vénás hypertensió, hypoxia és gerincvelő ödéma miatt neurológiai tünetek alakulhatnak ki. A lassú véráramlású AVF ritkán reped meg, ilyenkor azonban vérzést okoz.

7.11. ábra - 4. ábra: A. Spinalis angiografia ábrázolja a spinalis duralis artériovenosus fistulát. B. Spinalis duralis fistula embolisatio után

4. ábra: A. Spinalis angiografia ábrázolja a spinalis duralis artériovenosus fistulát. B. Spinalis duralis fistula embolisatio után

Az ún. glomusos AVM (az összes spinalis malformatio 20%-a) rövid szakaszon belül az elülső és/vagy hátsó spinalis artériából alakul. A nidális rész általában intramedullárison helyezkedik el, néha azonban a subarachnoidealis térbe is beterjed. Első neurológiai tünete gyakran már maga csak a heveny vérzés. A parenchymalis ágból táplálkozó ún. juvenilis gerincvelő malformatio intra- és extramedullaris kiterjedésű lehet. Ez az elváltozás jellemzően fiatal felnőttek és gyermekek betegsége.

A pialis AVF a gerincvelő felületén intraduralisan - extramedullarisan egy spinalis artéria és egy ugyancsak spinalis véna között kialakult direkt sipoly. Tipikusan 30 év fölött jelentkezik.

2.1. Diagnosztika

Az érmalformatiók diagnózisának felállítása általában non-invazív módszerekkel (CT-CT angiográfia vagy MR-MR angiográfia) sem ütközik nehézségekbe, de a kezelés előtti részletes morfológiai és haemodinamikai ábrázolás többnyire csak DSA-val lehetséges. A kontrasztanyaggal végzett CT, de különösen az MRI igen érzékenyen ábrázolja a központi idegrendszeri érelváltozásokat. A multidetektoros CT-vel készült CTA lehetővé teszi milliméteres nagyságrendű perifériás érképletek jó minőségű ábrázolását, és tetszés szerint a felvétel több fázisban is megismételhető, így az artériák után a vénák telődésére optimalizált késői fázisú felvételek is készíthetők. Az érrendszer MR angiográfiával történő ábrázolása kontrasztanyag alkalmazásával és a nélkül is lehetséges. Natív MRA készítését az teszi lehetővé, hogy az áramló vér mágneses sajátságai eltérnek a stacioner szövetekéitől. Ezt kihasználva olyan méréseket készíthetünk, amelyek csak a mozgó vért ábrázolják, így kirajzolva az erek lumenét. Az ún. time of flight (TOF) technikájú MRA a DSA-hoz hasonló 3D megjelenítést nyújt meglehetősen jó térbeli felbontással. Viszonylagos időigényessége miatt a gyakorlatban csak az intrakraniális artériák ábrázolására használatos. Az ugyancsak kontrasztanyag nélküli fáziskontraszt MRA technika jelentőségét az adja, hogy segítségével az áramlás iránya és sebessége is mérhető. A kontrasztanyag-bólus intravénás beadásával végzett MRA vizsgálat technikája hasonló a CTA-éhoz: a bólus beadását követően megfelelő késleltetéssel történik az adatgyűjtés a vizsgált érszakasz szintjében, amelyeket utólagosan feldolgozva készülnek DSA-szerű, illetve a különböző típusú 3 dimenziós ábrázolások. A korszerű berendezések lehetővé teszik a mérés egy légzésvisszatartásban (10-20 sec) történő kivitelezését. A paramágneses gadoliniumot tartalmazó MR kontrasztanyag akkumulációjának helyén a T1 relaxációs időt erőteljesen rövidül, ami a kontrasztanyaggal feltöltött érképletekben jelintenzitás emelkedést eredményez. A csontok megfelelő technikával mind a CTA mind az MRA felvételekről eltüntethetők. Az MR-angiográfia egyre jobb térbeli felbontású képeket nyújt az erekről, de a fizikai törvényszerűségekből adódó műtermékek miatt diagnosztikus megbízhatósága még nem teljesen kielégítő. A Seldinger technikával végzett katéteres DSA adja még ma is a legrészletesebb morfológiai és haemodinamikai adatokat az AVM-ekről. Egyetlen hátránya az invazivitás. Az DSA vizsgálat során az az agyi erekről szelektív és szükség szerint szuperszelektív értöltéseket készítünk, melyeket 3D rekonstrukcióval is kiegészíthetünk. A vizsgálat célja a kimutatott AVM pontos morfológiai és haemodinamikai analízise, amely lehetővé teszi a terápiás terv meghatározását. Ennek érdekében meg kell ítélni az AVM lokalizációját, méretét, a környezetében eredő véna és artéria ágakat, valamint draináló rendszert.

7.12. ábra - 5. ábra: A bal oldali a.carotis angiografia a vena magna Galeni aneurysmatikus malformatióját mutatja Town-féle és lateralis projekcióban

5. ábra: A bal oldali a.carotis angiografia a vena magna Galeni aneurysmatikus malformatióját mutatja Town-féle és lateralis projekcióban

A multiplicitás lehetősége miatt minden esetben négy-ér DSA szükséges, szelektív a. carotis interna/externa és a. vertebralis töltésekkel standard és ferde irányú felvételekkel, vagy rotációs angiográfiás sorozattal és optimálisan 3D rekonstrukcióval.

2.2. Kezelés

Az agyi AVM-ek kezelése régebben az idegsebészet csúcsát jelentette, mivel technikailag a legnehezebb és a legnagyobb mortalitással járó betegségek közé tartoztak.

Az agyi és gerincvelői AVM-ek kezelésekor a fő cél a tápláló arteriák és az elvezető vénák közötti kóros erek kiiktatása a keringésből. Erre háromféle eljárás áll rendelkezésre: direkt műtéti eltávolítás, endovaszkuláris embolizáció és sugársebészet. A választás az AVM típusától, méretétől és elhelyezkedéstől függ.

A sebészi kezelést általában akkor kell fontolóra venni, ha az AVM vérzett, illetve az agy vagy gerincvelő felszínén helyezkedik el és viszonylag kisméretű. Az agyi AVM-ek műtétekor azIfA műtéti eltávolítás során az idegsebész craniotomiát készít, és az érmalformatiót mikrosebészeti technikával távolítja el. Ilyenkor a nidus különleges klippekkel előbb lezárásra kerül, majd optimális esetben teljes egészében eltávolítják. The skull bone is then secured back in place with miniplates and the incision in the scalp closed. A mélyen helyezkedő AVM-eket általában nem lehet hagyományos műtéti technikával eltávolítani a nélkül, hogy a funkcionálisan fontos agyterületek ne sérülnének. Ezeket endovaszkuláris úton lehetőség szerint embolizáljuk, és sugársebészettel vagy mikrosebészettel kombinálva kezeljük. A műtéti eltávolítás során maradandó neurológiai szövődmények akár 15 százalékos gyakorisággal is előfordulhatnak. A könnyen hozzáférhető, kicsiny AVM-ek esetében ez az arány kedvezőbb, kb. 5% vagy az alatt marad. Az ilyen elváltozások komplett eltávolítására is jó esély van - mintegy 94-100% -, ezért ilyen esetekben a mikrosebészeti módszer a megfelelő kezelési mód.

1. videó.

1. videó.

A Stereotactic radiosurgery sztereotaxiás sugársebészet (SRS) nem invazív, besugárzásos technikát használ az agyban mélyen elhelyezkedő különféle léziók kezelésére (arteriovenosus malformatiók, cerebrális cavernomák, meningeomák, extrakraniális tumorok agyi metasztázisai). Főleg kisebb méretű (≤ 3 cm) agyi elváltozások terápiájában eredményes. A sugársebészeti kezelés gyakran az AVM többlépcsős kezelésének egyik eleme. Sugársebészetre a kisméretű AVM vagy a több lépcsőben kezelt, operált/embolizált angiomák kisebb méretű maradványai kerülnek. A sugársebészeti kezelés hatására az érgomolyag kóros ereiben az érbelhártya burjánzásnak indul, ami az erek fokozatos elzáródásához vezet. A kezelés hatása 2-3 év alatt alakul ki, a betegség követése non-invazív angiográfiával vagy direkt érfestéssel történik. A kezeléstől a teljes elzáródásig terjedő időben az angiomák vérzésveszélye fennmarad. A sugársebészeti kezeléssel kapcsolatos maradandó neurológiai szövődmények a betegek mintegy 2-10%-át érintik. A besugárzás egyszeri nagy dózisa szövetlehalást indukál az ép szövetben is, ezért a kezelésnél a célpont pontos kijelölése elengedhetetlen. A célzás pontosságát egy a koponyához rögzített, sztereotaxiás keret biztosítja, amely a sugártervezés során 3 dimenziós koordináta-rendszerként szolgál. Ezt a keretet a kezelés elején helyi érzéstelenítésben, több ponton rögzítjük a koponyához. A keretben történik a tervezéshez szükséges CT/MR vizsgálat, és ez a keret szolgál majd a sugárterápiás készülékben való elhelyezésre is.

Az utóbbi időben az AVM-ek intervenciós ellátásának új koncepciói jelentek meg. Az endovaszkuláris módszer több új eszközzel, embolizáló anyaggal és technikával gazdagodott. Ilyen újonnan bevezetett eljárás a kombinált transarteriális és transvenosus embolizáció, mely megkönnyíti a malformatio nidusának teljes elzárását. Az OutcomeAVM embolizációjára ma már szinte minden lehetséges megközelítést felhasználunk (transarteriális nidus embolizáció, transarteriális - transnidális draináló véna embolizáció, közvetlen AVM draináló véna okklúzió, transvénás retrográd nidus embolizáció, kombinált transarteriális - transvénás embolizáció) annak érdekében, hogy a kóros ereket elzárjuk, miközben az ép területeket minél inkább megkíméljük. A régebben csaknem kizárólagosan alkalmazott transarteriális embolizáció számos korlátját (sok „nem katéterezhető” kis tápláló ér, eloquens területen lévő AVM, angiográfia számára occult tápláló artéria, több kompartmentű nidus, stb) ezek az új technikák sikerrel hidalják át. A kombinált transarteriális - transvénás behatolási technika csökkenti a szövődmények számát. Lehetővé teszi továbbá, hogy csupán a kóros véna és a fisztulózus szakasz kerüljön elzárásra, ami azért fontos, mert a malformatio nidusa képes regenerálódni, ha csak a tápláló artériákat és az elvezető vénákat zárjuk el. Az AVM embolizáció során a vérzés megelőzésére az arterio-vénásnyomás gradiens monitorizálás is megfontolandó. Poszt-intervencionálisan viszont kontrollált hypotensióval biztosítható avér áramlásának fokozatos változtatása a kialakult új nyomásviszonyok közt.

3. Érszűkületek, érelzáródások és következményeik

Stroke-ot stenoocclusív érelváltozások, thromboemboliás folyamatok, valamint posthaemorrhagiás érgörcs okozhat. Kialakulásuk módja szerint két nagy csoportba oszthatók, iszkémiás- és vérzéses stroke-okra. Iszkémia oxigén-hiányos állapotot jelent, úgy alakul ki, hogy az agyszövethez nem jut elegendő mennyiségű oxigénben gazdag vér az artériákon keresztül, vagy pedig a szövetek által felhasznált vér nem tud újabb adag oxigénben gazdag vérre kicserélődni, mivel a vér a vénákon keresztül nem tud kellő ütemben elfolyni, azaz pang. Az iszkémiás stroke-okban - amelyek a stroke-ok túlnyomó többségét, mintegy 80 %-át teszik ki - a szöveti átáramlás zavar, és következésképpen az oxigénhiány (iszkémia) leggyakoribb oka a vért szállító artériák elzáródása. Ha az artéria elzáródását a szívből vagy az ér proximális szakaszából származó vérrel sodródó törmelék zárja el, akkor embóliás stroke-ról beszélünk. Embólus sokféle anyag lehet, például vérrög, koleszterol-kristály, meszes-plakk darabok. Abban az esetben, ha az artériát helyben képződő vérrög szűkíti vagy zárja el, trombózisról beszélünk. Elzáródhat az artéria az artériafal gyulladása vagy a fokozott vérnyomás okozta érfal vastagodás és meszesedés miatt is. A cukorbetegség is érfal károsodáshoz vezet. Vérrögképződés történhet az elvezető agyi vénákban is, ekkor vénás trombózisról beszélünk. Előfordulhat az is, hogy a vérnyomás kritikus esése miatt (pl. heveny szívinfarktus, szívritmuszavar esetén) ún. határzóna-infarktusok alakulnak ki, ami azt jelenti, hogy a nagyobb artéria-ágak ellátási területeinek határán levő agyterület szenved el oxigénhiányos károsodást.

3.1. Diagnózis

A nyaki érszűkületek tünetei a legtöbb esetben összefüggenek az agy oxigén ellátásának csökkenésével. Éppen emiatt első körben állandó szédülés és látászavar alakul ki, ami hányingert és hányást válthat ki.

Az érszűkületek többségében a következő tünetek és előjelek lehetnek: átmeneti látásvesztés az egyik szemen, kettős látás, látótérkiesés, beszédmegértési zavarok, szóformálási nehézségek (afázia), zavartság, szédülés, fejfájás, hirtelen fellépő eszméletvesztés. Ezek a tünetek lehetnek múló jellegűek vagy maradandóak, és együtt vagy külön-külön is előfordulhatnak. A diagnózis leginkább akkor egyértelmű, ha fülzúgás mellé a fej hátrahajlításával szédülés tapasztalható. Minden stroke-ban a lehető legrövidebb időn belül natív CT-t kell készíteni annak megállapítására, hogy vérzéses vagy iszkémiás stroke-ról van-e szó. A CT perfúzió és a CT angiográfia a penumbráról és az elzáródás helyéről és kiterjedéséről nyújt felvilágosítást, ami a thrombolysis megtervezéséhez szükséges információ. Hasonló adatokhoz koponya-MR, MR-angiográfia, diffúziós és perfúziós MR vizsgálattal is hozzájuthatunk, de többnyire körülményesebben. A DSA az intraarteriális thrombolízis és/vagy thrombektómia végzésekor segít.

3.2. Kezelés

Iszkémiás stroke esetében, amennyiben a beteg állapota lehetővé teszi, és a stroke jelentkezése óta nem telt el 3 óránál több, a stroke-centrumokban sor kerülhet gyógyszeres thrombolízisre, vagyis a thromboembólus kémiai feloldására, és ezzel az elzáródott ér megnyitására. Felkészült centrumokban órás időkorláttal a thromboembólus érkatéter segítségével történő eltávolítása is lehetséges. Ha az előbbi beavatkozások nem végezhetők el pl. időtúllépés miatt, akkor infúzióba tett agyi anyagcsere- és keringésjavító gyógyszereket kell a stroke-os betegeknek adni. Fontos az inzultust előidéző alapbetegség (pl. szívritmuszavar) azonosítása és egyidejű kezelése is. Előfordul, hogy a meszesedés miatt súlyosan beszűkült carotis artériákat (az agyat vérrel ellátó fontos verőerek, amelyek a nyak két oldalán könnyen tapinthatók) műtéttel kell kitisztítani (carotis endarterectomia), esetleg mesterséges érrel egy szakaszukat kicserélni, vagy endovaszkuláris angioplasticával és stentbeültetéssel kitágítani.

Az aszimptomás carotis stenosis műtéti megoldásával foglalkozó vizsgálatok arra a következtetésre jutottak, hogy a műtét csökkenti az ipszilaterális és az egyéb stroke incidenciáját is. A carotis műtét abszolút haszna azonban csekély, évente kb. 1%, ezért csak azokban a centrumokban fontolandó meg a műtét, ahol a perioperatív komplikációs ráta kisebb, mint 3%. A magas stroke rizikójú csoportba tartozó betegeknek (80% feletti szűkülettel rendelkező férfiak, akiknek a várható-élettartam több mint 5 év) származhat előnye a megfelelő centrumban végzett műtétből. Amaurosis fugax esetén CEA végzése még enyhébb carotis stenosis esetén is javasolt, különösen, ha a plakk ulcerált felszínű, ami a stroke kockázatát 10-szeresére növeli. Enyhe vagy közepesen súlyos intrakraniális és súlyos extrakraniális stenosis kombinációja esetén a CEA szintén megfontolandó.

Klinikailag tünetmentes carotis stenosis esetén mindenekelőtt CT vagy MRI vizsgálatot végzünk, annak eldöntésére, hogy van-e ipsilateralis infarktus, hiszen ha van, a beteg többé nem tekinthető „tünetmentes” carotis stenosisosnak, ezért a „tünetes” betegek irányelvei szerint kell haladni. A tünetekkel járó carotis stenosisban szenvedő betegeknél már az 50%-os szűkületet meghaladó esetekben is javasolt a műtét. A műtét nem teszi feleslegessé a többi rizikófaktor kezelését és a thrombocyta aggregációgátló kezelést. Két nagy tanulmány elemzése alapján a műtéti indikáció felállítható az angiográfiás vizsgálat (DSA), vagy a duplex ultrahang+MRA alapján, ha a két utóbbi vizsgálat eredményei megegyeznek.

Az a.carotis 70–99%-os szűkületekor rekonstrukciós műtét javasolt, ha a betegnek TIÁ-ja vagy minor stroke-ja zajlott. Rekonstrukciós műtét lehet indokolt az a.carotis 50–69%-os szűkülete esetén is, ha nincs súlyos neurológiai maradványállapot, és a stroke a műtétet megelőző fél évben zajlott. 50%-nál kisebb fokú carotis stenosis esetén műtét nem javasolt. Súlyos maradványtünetek esetén a beavatkozás szintén nem indikált. A műtéti indikáció felállításánál módosító tényezőként szerepelnek a beteg várható életkilátásai, életminősége és a fennálló társbetegségek.

Az arteria carotis extracranialis stenosisa esetén műtét helyett egyre gyakrabban kerül sor perkután ballonos dilatatióra és stent behelyezésére. Ez az ún. percutan transluminalis angioplastica (PTA) olyan eljárás, amely miatt nem kell a betegnek hosszan kórházban tartózkodnia, és általános anaesthesiára sincs szükség. A módszerrel a sebészileg nehezen vagy nem megközelíthető szegmentumok is elérhetőek. A carotis angioplasztika célja a CEA-hoz hasonlóan a stroke megelőzése vagy kezelése. Restenosisok esetén a ballonos tágítás és a stentbehelyezés ugyancsak megfelelő módszer lehet.

Arteria cerebri media főtörzs vagy a.basilaris elzáródás esetén a thrombus eltávolítás hatórás időablakkal hatékonyan alkalmazható, jelentősen javítva a kórfolyamat prognózisát. Az endovaszkuláris thrombus eltávolításhoz különböző mechanikus eszközök, spirálok, stentek, aspiratorok állnak rendelkezésre. Az eredményeket az eredeti status mellett a collateralis keringés állapota nagyban befolyásolják. Három-hat óra között tünetek esetén 20-30 mg rTPA infúziós pumpával 1 óra alatt történő beadása viszonylag kevés szövődménnyel járó egyszerű megoldás lehet. Nagyobb dózis esetén azonban a szövődmények (vérzés) arányának növekedésével kell számolni.

Az 1985-ben lezárt nemzetközi, multicentrikus vizsgálat válogatatlan iszkémiás stroke-ok esetén nem igazolta az EC-IC bypass rutinszerű végzésének eredményességét. Egyéni mérlegelés alapján azonban (például: moya-moya betegség, ICA-occlusio + haemodinamikailag instabil állapot + megkímélt parenchyma esetén) ez a műtéti típus is hasznos lehet.

4. Érgazdag daganatok

A központi idegrendszeri daganatok 3-5%-ot érnek el az összes tumor közül. Ezek 80%-a agyi daganat, 20%-a spinalis. A daganatok kóros szövetszaporulatnak felelnek meg, származásuk szerint pedig idegszövet és nem idegszövet eredetűek lehetnek. Szövettani eredmény alapján - mint más szervekben is -, malignus és benignus tumorok különböztethetők meg. De „prognosis pessima”-t jelenthetnek azok az agyi vagy koponyaűri jóindulatú terimék, amelyek elhelyezkedésük révén nem távolíthatók el agykárosítás nélkül. Az érgazdag daganatok, a jóindulatú angioma, meningeoma, glomus jugulare tumor, és a rosszindulatú angiosarcoma, haemangioblastoma akár lassú növekedéssel is előbb utóbb agykárosodáshoz vezető térszűkületet okoznak, ami az elhelyezkedéstől függően különböző neurológiai tüneteket produkál.

4.1. Diagnosztika

Minél korábbi a diagnózis, annál kisebb a funkcióvesztés és a reziduális lézió, annál hatékonyabb a kezelés és a rehabilitáció.

7.13. ábra - 6. ábra: A. Spinalis angiográfia felvételen csigolyatest hemangioma ábrázolódik. B. Az embolizáció után hemangioma nem telődik

6. ábra: A. Spinalis angiográfia felvételen csigolyatest hemangioma ábrázolódik. B. Az embolizáció után hemangioma nem telődik

A központi idegrendszeri daganatok diagnosztikája során meg kell állapítani, hogy az észlelt tumor primer vagy áttét.   CT vagy MRI eredményei alapján lehet következtetni a daganat típusára, azonban pontos diagnózist csak a szövettani eredmény kimutatja. Ha vizsgálatok alapján kiderül, hogy érgazdag daganatról van szó, akkor DSA segítségével embolizálni lehet a tumor tápláló ereket műtéti beavatkozás előtt.

7.14. ábra - 7. ábra: A. A képen látható egy érgazdag meningeoma. B. Meningeoma az embolizáció után

7. ábra: A. A képen látható egy érgazdag meningeoma. B. Meningeoma az embolizáció után

4.2. Kezelés

A kezelés alapja rendszerint a daganat teljes sebészi eltávolítása. Amennyiben a daganatot nem lehet nyitott műtéttel teljes egészében eltávolítani, úgy endovaszkuláris embolizáció, sugárkezelés valamint kemoterápia alkalmazására kerülhet sor, vagy ezeket kombináljuk. A sebészi beavatkozás előtt a hipervaszkularizált tumorokban a nagy vérveszteség megelőzése céljából endovaszkuláris tumorér-embolizációt alkalmazunk. Ez csökkenti a műtét közbeni vérzést, ezzel könnyítve a műtét kivitelezését. A hatékony embolizációhoz az embolizáló anyagnak be kell jutni a daganat kis ereibe, nem elegendő elzárni csupán a tápláló arteriákat. Az ún. szuperszelektív embolizációval megelőzhető az egészséges szövetek necrosisa és az azzal járó súlyos kozmetikai szövődmények. Bizonyos esetekben a tumor embolizáció önmagában és lehetséges.

5. Ér trauma és iatrogen komplikáció

Értrauma vagy iatrogén komplikáció következménye is lehet iszkémia vagy haemorrhagia. Különböző fistulák, pseudoaneurysmák, disszekciós aneurysmák, érrupturák, stenosisok, angiospasmusok alakulhatnak ki. A kezelési taktika a CT, MR és DSA eredmény alapján, a sérülés eredetétől függően angioplastika vagy embolizáció lehet.

Nem gyakran fordul elő, de súlyos következménnyel jár a direkt carotideo-cavernosus fistula, amely kóros összeköttetés az a.carotis interna és a sinus cavernosus között. Általában koponyatörés, vagy saccularis aneurysma ruptura következtében alakul ki. A gyors véráramlású, magas nyomású artériás és a lassú áramlású, alacsony nyomású vénás rendszerek közötti összeköttetés miatt a vénás oldalon pangás alakul ki. A traumás anamnézis és a jellegzetes klinikai tünetek - pulzáló exophthalmus, fájdalom az orbitában, n.oculomotorius paresis, progresszív látáscsökkenés - alapján feltételezhető a CCF kialakulása, ami sürgős beavatkozást igényel. A beavatkozás célja az arterio-venosus shunt elzárása, ezzel a vénás nyomásfokozódás és a következményes pangás megszüntetése.

A kezelés történhet mind nyitott koponyaműtét, mind endovaszkuláris beavatkozás útján. A kisebb megterhelés miatt, az utóbbit részesítjük előnyben.

7.15. ábra - 8. ábra: A. A jobboldali carotis angiográfia során az a.carotis interna intracavernosus szakaszán carotideo-cavernosus fistula ábrázolódik. A draináló vénája a v.ophthalmica superior erősen kitágult, a v.angularis is ábrázolódik. B. A carotideo-cavernosus fistulát ballonnal elzárva a vérkeringés normalizálódott

8. ábra: A. A jobboldali carotis angiográfia során az a.carotis interna intracavernosus szakaszán carotideo-cavernosus fistula ábrázolódik. A draináló vénája a v.ophthalmica superior erősen kitágult, a v.angularis is ábrázolódik. B. A carotideo-cavernosus fistulát ballonnal elzárva a vérkeringés normalizálódott

A CCF sebészeti kezelése régebben az a.carotis internának a sinus cavernosus alatt és fölött végzett ligaturájával történt. A fistula ballonos embolizációjának alkalmazása óta az endovaszkuláris beavatkozás önálló módszerré vált. Jelenleg a CCF ballonos kezelésén kívül leválasztható spirálokat, stenteket, különböző embolizáló polimereket alkalmazhatunk a fistula elzárására transvénás vagy transarteriális behatolásból. A fistula típusától (traumás, spontán), nagyságától, az erek állapotától függően választjuk ki a megfelelő elérési módot (transarteriális vagy transvénás) és az optimális elzáró eszközt. Bármelyik beavatkozás végső célja a fistula elzárása és az a.carotis interna egyidejű megkímélése.

Tesztkérdések

  1. Melyik központi idegrendszeri érbetegségek lehetnek a spontán heveny vérzés forrása?

    1. Érszűkület. (nem)

    2. Saccularis aneurysma.

    3. Arteriovenosus malformatiók és fistulák.

    4. Duralis fistulák és malformatiók.

  2. Subarachnoidealis vérzés klinikai megnyilvánulásai:

    1. Ütésszerű fejfájás.

    2. Agytörzsi tudatzavar.

    3. Meningeális izgalmi tünetek.

    4. Vizuális és hallási hallucinációk. (nem)

  3. A vérzett aneurysma végleges ellátását ideális esetben célszerűbb elvégezni a rupturát követő

    1. 3-6 hét múlva. (nem)

    2. Mielőbb, de legalább 72 órán belül.

    3. Egy éven belül. (nem)

  4. Milyen diagnosztikai vizsgálatot érdemes alkalmazni legrövidebb időn belül a stroke gyanúja esetén?

    1. Doppler vizsgálat. (nem)

    2. MR-angiográfia. (nem)

    3. Natív CT.

    4. Koponyaröntgen. (nem)

  5. Hypervascularis daganat a sebészi eltávolítás előtt, a vérveszteség megelőzésére minek van kitéve?

    1. Sugárkezelésnek. (nem)

    2. Kemoterápiának. (nem)

    3. Endovascularis embolizációnak.

  6. Direkt carotideo-cavernosus fistula kialakulásának okai:

    1. Koponyaalap törés.

    2. Hydrocephalus. (nem)

    3. Saccularis aneurysma ruptura.

    4. Liquor felszívódási zavara. (nem)

  7. A vasospasmus megelőzésére az ún. „3 H” terápia:

    1. Hypertenzió.

    2. Hypotenzió. (nem)

    3. Hypervolaemia.

    4. Hypovolaemia. (nem)

    5. Haemodilúció.

  8. Milyen vizsgálatot tekintenek „gold standard”-nak az érrendellenességek diagnosztikájában?

    1. Natív CT.

    2. DSA. (+)

    3. CT-angiográfia.

    4. MR-angiográfia.

  9. Az aneurysma repedés korai szövődményei:

    1. Vérzés ismétlődése.

    2. Subdurális haematoma. (nem)

    3. Agyödéma.

    4. Érgörcs.

    5. Liquor felszívódási zavarából eredő hydrocephalus.

  10. Az agyi aneurysmát kiiktatják a keringésből

    1. Transzkraniális műtéttel.

    2. Endoszkópos technikával. (nem)

    3. Endovascauláris módon.

    4. Sztereotaxiás sugárkezeléssel. (nem)

  11. Az a. carotis stenosis tünetei a következők lehetnek:

    1. Átmeneti látásvesztés az egyik szemen.

    2. Kettős látás.

    3. Látótérkiesés.

    4. Exophthalmus. (nem)

    5. Beszédértési zavar.

    6. Szótalálási nehézítettség.

    7. Nyelési nehézség. (nem)

    8. Zavartság.

    9. Hirtelen fellépő eszméletvesztés.

    10. Szédülés.

    11. Fejfájás.

  12. A direkt carotideo-cavernosus fistula tünetei:

    1. Pulzáló exophthalmus.

    2. Fájdalom az orbitában.

    3. N.oculomotorius paresise.

    4. Beszédzavar. (nem)

    5. Progresszív látáscsökkenés.

    6. Vizuális hallucinációk. (nem)

  13. Melyik betegség igényel sürgős ellátást?

    1. Vérzett aneurysma.

    2. Nem vérzett AVM. (nem)

    3. Duralis AVF. (nem)

    4. Direkt carotideo-cavernosus fistula.

    5. A. carotis stenosis <50%. (nem)

  14. Az Outcome AVM endovascularis embolisatiójanak űtjai:

    1. AVM tápláló artéria embolisatió. (nem)

    2. Transarteriális nidus embolisatió.

    3. Ttransarteriális-transnidális draináló véna embolisatió.

    4. AVM draináló véna okklúzió.

    5. Transvénás retrográd nidus embolisatió.

    6. Kombinált transarteriális-transvénás embolisatió.

  15. Az AVM-ben iellemző

    1. Gyors véráramlás.

    2. Lassú véráramlás. (nem)

    3. Vérnyomás alacsonyobb, mint az arteriális rendszerben.

    4. Vérnyomás magasabb, mint a vénás rendszerben.