Ugrás a tartalomhoz

Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon

Ábrahám Hajnalka, Ács Péter;, Albu Mónika, Bajnóczky István, Balás István, Benkő András, Birkás Béla, Bors László, Botz Bálint, Csathó Árpád, Cséplő Péter, Csernus Valér, Dorn Krisztina, Ezer Erzsébet, Farkas József, Fekete Sándor, Feldmann Ádám, Füzesi Zsuzsanna, Gaszner Balázs, Gyimesi Csilla, Hartung István, Hegedűs Gábor, Helyes Zsuzsanna, Herold Róbert, Hortobágyi Tibor, Horváth Judit, Horváth Zsolt, Hudák István, Illés Enikő, Jandó Gábor, Jegesy Andrea, Kállai János, Karádi Kázmér, Kerekes Zsuzsanna, Koller Ákos, Komoly Sámuel, Kovács Bernadett, Kovács Norbert, Kozma Zsolt, Kövér Ferenc, Kricskovics Antal, Lenzsér Gábor, Lucza Tivadar, Mezősi Emese, Mike Andrea, Montskó Péter, Nagy Alexandra, Nagy Ferenc, Pál Endre, Péley Iván, Pethő Gábor, Pethőné Lubics Andrea, Pfund Zoltán, Pintér Erika, Porpáczy Zoltán, Pozsgai Gábor, Reglődi Dóra, Rékási Zoltán, Schwarcz Attila, Sebők Ágnes, Simon Gábor, Simon Mária, Sipos Katalin, Szapáry László, Szekeres Júlia, Szolcsányi Tibor, Tamás Andrea, Tényi Tamás, Tiringer István, Tóth Márton, Tóth Péter, Trauninger Anita, Vámos Zoltán, Varga József, Vörös Viktor (2016)

Pécsi Tudományegyetem; Dialóg Campus Kiadó-Nordex Kft

7.j. A magatartás tanuláselméleti megközelítése. Szokások, attitűdök és azok módosítási lehetőségei. – Füzesi Zsuzsanna 50%, Tiringer István 50% [Szakmai lektor: Kuritárné Szabó Ildikó]

7.j. A magatartás tanuláselméleti megközelítése. Szokások, attitűdök és azok módosítási lehetőségei. – Füzesi Zsuzsanna 50%, Tiringer István 50% [Szakmai lektor: Kuritárné Szabó Ildikó]

Az orvoslás jellege gyökeresen megváltozott a 20. század során. A változások különösen szembeötlőek, ha összehasonlítjuk a század elején és végén jellemző leggyakoribb halálokokat. Míg száz évvel ezelőtt az akut, fertőző megbetegedések jelentették a legnagyobb kihívást, napjainkban a halálozás többnyire krónikus betegségekkel függ össze. A krónikus betegségek (például a kardiovaszkuláris betegségek, a 2-es típusú cukorbetegség) fokozatosan, évek-évtizedek alatt, számos kockázati tényező közrehatásával alakulnak ki. Ezen kockázati tényezők között az életmóddal, egészségmagatartással összefüggők is szerepelnek: például a dohányzás, a mozgásszegénység és az egészségtelen táplálkozás. A kockázati magatartásformák kialakulásának megelőzését és megváltoztatásának intervenciós lehetőségeit, az életmód-változtatás modelljeit a gyakorló orvosnak is ismernie kell, hogy hozzájárulhasson betegei egészségtudatosságának növeléséhez, és segíthessen az egészségkárosító magatartásmódok csökkentésében, megszüntetésében.

A medicina elméleti fejlődését az elmúlt évtizedekben jelentősen meghatározta a WHO 1946-os egészségdefiníciója, amely az egészséget és a betegséget már nem egymást kizáró állapotoknak, hanem folyamatos átmenetnek tekintette, amely szubjektív jóllétként is jellemezhető. Ez a fejlődés alapozta meg az egészségpszichológia tudományának megjelenését is az 1980-as években.

Az egészség megőrzésének, ösztönzésének és az egészségkárosodás megelőzésének kérdéseivel több tudomány is foglalkozik. Ezek között az egyik az egészségpszichológia, mely több diszciplína megközelítését – például a megelőző orvoslásét – is integrálja. Az egészségpszichológia modelljei hangsúlyosan támaszkodnak a magatartás kognitív-tanuláselméleti megközelítésére. A tanuláselmélet a viselkedésmódosítás elősegítésére – a nem kívánatos viselkedés megszüntetésére illetve a kívánatos viselkedés kialakítására – törekszik. A kognitív modellek a viselkedés hátterében álló gondolatok, meggyőződések, értelmezési módok feltárása és adaptív irányba történő módosítása révén kívánják a magatartást módosítani. A kedvezőbb egészségmagatartás elősegítésére irányuló intervenciók ugyanakkor csak a támogató orvos-beteg kapcsolatba ágyazva hatékonyak.

A betegségek változásával az azokhoz történő társadalmi viszonyulásban is hangsúlyeltolódásokat tapasztalhatunk: változik a beteg- és az orvosszerep, a gyógyító kapcsolatok jellege. A klasszikus orvoslás az egészséget és a betegséget egymást kizáró kategóriáknak tekintette, s ezzel az orvos és a beteg között egy hatalmi egyenlőtlenséget is meghatározott. Ma már az egészség és a betegségek tekintetében a páciensek egyre tájékozottabbak, s egyre inkább szeretnének szót kapni a gyógyításukkal kapcsolatos döntésekben, ezért a domináns, aktív orvosszerep illetve az alárendelődő, passzív betegszerep a krónikus betegségek kezelése során nem célravezető.

A hagyományos betegszerep egyik negatívuma az egészségért és betegségért történő felelősség egyoldalú meghatározása – a felelősség általában a betegről a szakemberre hárul. Ennek egyik következménye, hogy többnyire nagyobb teret kap a betegségek kezelése, mint az egészség ösztönzése és a betegségek megelőzése.

A krónikus betegségek gyakoriságából és a medicina megváltozott társadalmi kontextusából következően, korszerű terápiás megközelítésben a betegeket – szubjektív látásmódjukat és elvárásaikat is figyelembe véve – a gyógyítás felelősségteljes résztvevőinek kell tekintenünk.

1. Az egészségmagatartás megváltoztatása

Az egészségi kockázatot jelentő magatartásformák megváltoztatásának számos pozitív hatását igazolták a több évtizedes kiterjedt kutatások. Az Egyesült Államokban az elmúlt időszakban például a férfiak körében jelentősen csökkent a tüdőrák gyakorisága, ami visszavezethető a dohányzást visszaszorító egészségfejlesztő és betegségmegelőző programok hatására. Összességében elmondható, hogy az egészségmagatartás megváltoztatására irányuló intervenciók csökkentik az életmóddal összefüggő halálozást, növelik a várható életkort, és –krónikus betegségek esetében – növelik a szövődménymentes életévek számát.

Egészségmagatartás alatt azon viselkedésformákat értjük, melyek célja az egészség fejlesztése és fenntartása. Jellemzően automatikus, rögzült magatartásmintákat jelent, mint például a biztonsági öv használata vagy a fogmosás. Mivel tartós, stabil viselkedésformákat jelent, gyakran nevezik egészséggel kapcsolatos szokásoknak (health habits) is. Az egészséggel összefüggő magatartásmódok – például a táplálkozási szokások – többnyire koragyerekkorban alakulnak ki, és már 11-12 éves kor körül rögzülnek. Mivel mélyen gyökereznek, alapvetően nehezen megváltoztathatók, tudatosan nehezen kontrollálhatók. További problémát jelent, hogy a kockázati magatartásformákkal összefüggő károsodás fokozatosan alakul ki, a negatív következmények sokáig nem egyértelműek. Az egészségtelen szokások rövid távon gyakran örömteliek, hosszú távon pedig függőségek kialakulásához vezethetnek. A magatartást többnyire erőteljesebben befolyásolják annak rövidtávú, közvetlenül megtapasztalható következményei.

A várható negatív következmények tudatosítását nehezíti továbbá az életmódból adódó kockázatokkal kapcsolatos gyakori megalapozatlan optimizmus; az érintettek lényegesen alábecsülik a különböző megbetegedések kialakulásának személyes kockázatát (amit támogat a racionalizáló hárítás lehetősége, hogy a kockázatok nem egyénekre, hanem csoportokra vonatkoznak).

Szinte minden dohányzó ember tisztában van a dohányzás egészségi kockázataival. A kognitív szintű belátás és a tovább folytatott kockázatot jelentő viselkedés ellentmondására jól alkalmazható a kognitív disszonancia elmélete. A kognitív ellentmondásokat feloldó jellegzetes önigazolások például: „a tüdőrákosok között előfordulnak nem-dohányosok is”, „a környezetszennyezés nagyobb probléma…”. Az ellentmondásokkal történő durva konfrontáció ugyanakkor nem ösztönzi a reálisabb attitűdök kialakulását, mivel a viselkedés racionalizálása éppen az ellentmondásokból adódó feszültség enyhítését szolgálja.

Az egészségmagatartással kapcsolatos további gyakori és jellegzetes megnyilvánulás, hogy a beteg ellenállást mutat a változással szemben. A pszichológia az egyén szabad döntésében való korlátozására, a kényszerítési próbálkozásokra adott válaszát reaktanciaként – reaktív ellenállásként – írja le. Az egészségkockázatot jelentő szokások megváltoztatása szempontjából problémás lehet, ha a segítő szakember egyfajta tekintély-szerepet vesz fel, melyben másoknak előírhatja, hogyan kell helyesen élni. A tekintélyelvűséget erősíti az egészségre káros viselkedéssel szembeni gyakori arrogáns társadalmi attitűd és számos diszkriminatív megnyilvánulás – amit az Egyesült Államokban végzett szociálpszichológiai kutatások „healthism”-ként, egyfajta egészségideológiával terhelt életfelfogásként írnak le. Az elmúlt évtizedek egészségpszichológiai kutatásai és elméleti fejlődése azonban nyilvánvalóvá tették, hogy a káros szokások megváltoztatása eredményesebb, ha a kérdésben az érintettek saját maguk, külső presszió nélkül dönthetnek.

2. Az egészségmagatartás modelljei

Az egészségmagatartás kognitív modelljei az egészségmagatartást befolyásoló meggyőződések és normák rendszerének feltárására törekednek. Végső soron arra keresik a választ, hogyan ösztönözhetők az emberek egészségük megőrzésére és az egészségükre kockázatos magatartásformák megváltoztatására.

Az egészségpszichológiában több modellt is kidolgoztak az egészségmagatartás leírására, előrejelzésére és befolyásolásának megtervezésére. Az elméletek leginkább abban különböznek egymástól, hogy mely tényezők hatását feltételezik az egészségmagatartás hátterében.

Az elméletek egy része ún. folyamatos modell, amelyek abból indulnak ki, hogy az adott egészségmagatartás valószínűsége növekszik, ahogy az azt meghatározó tényezők kifejezettebbé válnak. A stádium-modellek viszont azt feltételezik, hogy az egyén az adott egészséges magatartás kialakítása során – motivációjának mértékétől függően – több, egymástól jól elkülöníthető stádiumon megy keresztül. A modellek különbségének az a gyakorlati jelentősége, hogy a folyamatos modellek alapján kidolgozott programok az egészségmagatartást befolyásoló tényezők ösztönzésével az egészséges viselkedésforma előfordulását egyre valószínűbbé teszik. A stádium-modellek ezzel ellentétben azt feltételezik, hogy az egészséges magatartás kialakulásának támogatására a motiváció szintjétől függően különböző intervenciókat kell alkalmaznunk.

Először a legfontosabb folyamatos modelleket ismertetjük.

Az egészséggel kapcsolatos meggyőződés modellje(Health Belief Model) az egészségmagatartás leírásának klasszikus elképzelése, mely abból indul ki, hogy az adott viselkedésforma, pl. egy szűrővizsgálaton történő részvétel

  • az egyes betegségekre való fogékonyságnak és a betegség súlyosságának (pl. a mellrákkal kapcsolatos fenyegetettség megélésének),

  • az egészségmagatartás várható eredményességének (a szűrővizsgálattól várható kockázatcsökkenésnek),

  • az egészségmagatartással járó szubjektíve megélt előnyöknek és hátrányoknak[189],

  • illetve a cselekvésre késztető vagy azt gátló környezeti tényezőknek az észlelésétől függ (lásd 1. ábra).

7.41. ábra - 1. ábra: Az egészséggel kapcsolatos meggyőződések modellje

1. ábra: Az egészséggel kapcsolatos meggyőződések modellje

Az egészségpszichológiai modellekben az észlelés hangsúlyozása arra utal, hogy az egészségmagatartást a befolyásoló tényezők szubjektív értékelése – tehát attitűdbeli, kognitív tényezők, és nem a betegség objektív súlyossága illetve a preventív magatartás objektív hatékonysága – alakítja.

A Health Belief Model-t számos vizsgálatban használták a különböző egészséggel kapcsolatos magatartásformák előrejelzésére. Az eredmények összességében azt mutatják, hogy a modellben meghatározott tényezők alapján csekély mértékben jósolható be az adott viselkedés; leginkább azért, mert az adott betegséggel kapcsolatos attitűdök nem jó előrejelzői a tényleges magatartásnak. Az egészséggel és betegséggel kapcsolatos meggyőződéseknek akkor van hatásuk, ha ezzel együtt a kívánatos viselkedés motivációja is megerősödik.

Az egészséggel kapcsolatos meggyőződés modelljének gyakorlati szempontból talán leglényegesebb aspektusa a betegségekkel, egészségügyi kockázatokkal kapcsolatos fenyegetettség-érzés hatása. Általános tapasztalat, hogy a fenyegető információknak hosszú távon gyakran csekély hatása van, mivel az általuk kiváltott szorongás ösztönös hárításhoz vezethet („A mi családunkban sokan dohányoznak, mégsem lett senki tüdőrákos”). Ugyanakkor a viselkedés kockázatainak felismerése, és az egészséggel kapcsolatos reális aggodalom nélkül elképzelhetetlen a változási motiváció kialakulása és a változáshoz szükséges erőfeszítések megtétele. Az empirikus vizsgálatok alapján összességében azt mondhatjuk, hogy a fenyegető információk – pl. a cigarettás dobozokon olvasható intések, elrettentő képek – szorongást provokáló hatása a változtatás motiváló tényezője lehet, de csak akkor, ha az egyén abban is támogatást kap, hogyan lehet a fenyegetettség érzésével megküzdeni, pl. azáltal, hogy képessé válik a kockázatos viselkedés megváltoztatására.

A tervezett viselkedés modellje az egészségmagatartás leírásában, a viselkedés előrejelzésében a szubjektív normákon és attitűdökön túl figyelembe veszi a viselkedéssel kapcsolatos kontrollérzést is. (Hisz-e a személy abban, hogy képes befolyásolni az egészségre kockázatos viselkedését, vagy önmagát úgy éli meg, mint akinek kicsúszott a kezéből a viselkedése feletti kontroll?) Az egészséggel kapcsolatos meggyőződés modelljéhez képest a legfontosabb különbség az egészségmagatartással kapcsolatos szándék hangsúlyozása. A tervezett viselkedés modelljében az egészségmagatartással kapcsolatos motivációt az alábbi tényezők befolyásolják (lásd 2. ábra):

7.42. ábra - 2. ábra: A Tervezett viselkedés modellje

2. ábra: A Tervezett viselkedés modellje

  • Attitűdök: hogyan értékeli az egyén az adott viselkedést? Milyen eredményt vár attól? (Pl. „ha rendszeresen járok kocogni, jobb eséllyel maradok egészséges”)

  • Szubjektív normák: melyeket a társas környezet kulcsszereplőinek attitűdje is befolyásol (pl.„a barátom számára fontos, hogy rendszeresen eljárjak kocogni”)

  • A viselkedéssel kapcsolatos kontrollérzés: mennyire könnyűnek vagy nehéznek érzi a személy az adott magatartás megvalósítását („a rendszeres kocogás nem okoz problémát számomra”)

A tervezett viselkedés modellje alapján végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a modell tényezői jól előrejelzik az egészségmagatartás szándékának erősségét, de az nincs nagyon szoros kapcsolatban a tényleges egészségmagatartással. A hétköznapi tapasztalat is alátámasztja, hogy a szándékunk ellenére gyakran nem jutunk el a megvalósításig. Úgy tűnik, hogy a modell jobban használható a tudatosan kontrollálható viselkedésformák (mint pl. a biztonsági öv vagy az óvszer használata) megértésében.

A szociális tanuláselmélet azzal foglalkozik, hogyan alakítjuk ki, és hogyan változtatjuk meg viselkedésünket; feltételezi, hogy a magatartás változásában döntő szerepe van a szociális megerősítéseknek, s a modellkövetésnek.

Az Albert Bandura által kidolgozott elmélet szerint egy új viselkedésforma kipróbálásának motivációja két tényező kölcsönhatásából adódik (lásd 3. ábra):

7.43. ábra - 3. ábra: Albert Bandura szociális-kognitív elmélete

3. ábra: Albert Bandura szociális-kognitív elmélete

  • Meggyőződés arról, hogy az adott viselkedés fontos és eredményes („Ha egészségesen táplálkozom, kisebb a valószínűsége annak, hogy szívinfarktust kapok”): Bandura a viselkedés eredményességének három komponensét írta le: fizikai („Egészségesebb leszek, ha abbahagyom a dohányzást”), szociális („… a barátaim is elismerőek lesznek”), önértékelési („ …megmutatom, hogy van akaraterőm”) .

  • A viselkedéssel kapcsolatban a személyes hatékonyság érzése – nehezítő körülmények ellenére is. („Egészségesebben fogok táplálkozni, akkor is, ha a barátaim emiatt kicsit különcnek fognak tartani”.) A viselkedésünk szabályozásával kapcsolatos kompetenciaérzés inkább folyamatos átmenetet mutat, s kevésbé úgy képzelhető el, mint két szélső kategória (képes vagyok – képtelen vagyok).

Mindennapi tapasztalatunk is alátámasztja, hogy nem elég, ha meg vagyunk győződve egy adott magatartás eredményességéről – pl. a dohányzás abbahagyásának pozitív hatásairól –, arra is szükség van, hogy érezzük, képesek vagyunk annak megvalósítására.

Számos vizsgálat egybehangzó következtetése, hogy a személyes hatékonyság érzése az egészségmagatartás központi tényezőjének tekinthető; az életmód számos vonatkozásának – pl. a nem-dohányzásnak, az egészséges táplálkozásnak és a testi aktivitásnak – hatékony előrejelzője. A személyes hatékonyságot megélő emberek nagyobb célokat tűznek ki, korábban odafigyelnek egészségükre, nagyobb energiákkal küzdenek, kevésbé könnyen adják fel, ha nehézségekkel szembesülnek, s a visszaesések elbizonytalanító hatását is könnyebben kiheverik. A személyes hatékonyság érzését erősíti az a tapasztalat, hogy hasonló helyzetet egyszer már képesek voltunk megoldani. Ezért az egészségmagatartás megváltoztatását támogató programokban fontos szerepe van a próbálkozások ösztönzésének, a hatékony viselkedésformák megtanulásának és gyakorlásának, valamint a korábbi sikeres problémamegoldások tapasztalatainak.

3. A változás folyamata és stádiumai

Az emberek káros szokásaikat általában sokáig nem érzik problémának, sőt, hasznosnak, kellemesnek, szükségesnek, jelentős örömforrásnak, vagy a nehézségekkel történő megbirkózás fontos eszközének tartják. Vizsgálatok szerint, például a dohányzók több mint fele nem fontolgatja, hogy felhagy káros szenvedélyével, s a gondtalanság időszakát éli (ők az úgy nevezett boldog dohányosok, „happy smokers”). A kockázatot jelentő magatartást általában akkor kezdik személyes problémának érezni, ha valamilyen „rossz hírrel” szembesülnek – például valamilyen testi tünetük jelentkezik, nem férnek bele korábbi ruháikba, munkahelyükön megtiltják a dohányzást, az orvos magas vérnyomást, vagy valamilyen kóros laboreltérést talál. Gyakran ezek a zavaró, a fenyegetettség érzését provokáló helyzetek vezetik be a fontolgatás időszakát.

Azonban nem csak a változtatás melletti elköteleződés, hanem annak hosszú távú fenntartása is komoly kihívást jelent. Akik változtattak már valamilyen szokásukon, tudják, hogy a problémára hosszú távon is oda kell figyelni (fel kell készülni várható nehézségekre, a „kockázatos” helyzetek elkerülésére vagy hatékony megoldására és az esetleges megcsúszások kezelésére). A változások csak hosszú távon épülnek be a rutinszerű viselkedésbe (válnak új szokásokká). Ebben a fenntartó fázisban már ritkábban és összességében kevésbé intenzíven kell foglalkozni a korábbi problémákkal; ilyenkor érezhetők már a hosszú távú pozitív változások is. Ennek ellenére a tapasztalat azt mutatja, hogy a szokások megváltoztatása során jellemzően visszaesések is előfordulnak – és inkább szokványosnak, mint kivételesnek tekinthetők.

Az életmód-változtatás transzteoretikus modellje. Prochaska és DiClemente a pszichoterápia hatékonyságvizsgálatai illetve terápiás megfigyelések alapján dolgozták ki a viselkedés-változás általános és transzteoretikus modelljét. A transzteoretikus modellt kezdetben elsősorban függőségi problémákkal küszködő betegek kezelésére alkalmazták, napjainkban azonban szélesebb körben próbálják vele megközelíteni az egészséges magatartásformák kialakításának és a káros szokások abbahagyásának folyamatát.

Prochaska és DiClemente modellje kiemeli, hogy a viselkedés megváltoztatása szakaszokon megy keresztül. A változás stádiumai elkülöníthető pszichológiai – elsősorban motivációs – jellemzőkkel bírnak, amit a támogató szakembereknek is figyelembe kell venniük a segítségnyújtás során: az intervenciós stratégiáknak illeszkedniük kell a kliens/páciens aktuális helyzetéhez.

A transzteoretikus modell alapján a viselkedésváltozás szakaszait az alábbiak szerint foglalhatjuk össze:

A gondtalanság időszakában a személy nem szándékozik a közeljövőben problémás szokásán változtatni; nem tartja őt érintő problémának. Az egyént a problémával – pl. túlzott mértékű alkoholfogyasztásával – gyakran a család, a barátok vagy éppen a munkatársai szembesítik, vagy az orvosa valamilyen aktuálisan jelentkező egészségügyi probléma kapcsán. A szakasz pszichológiai jellegzetessége a tagadás, a probléma bagatellizálása, az ürügyek, magyarázatok használata, ritkábban a projekció és az internalizáció. A tagadás révén ösztönösen nem veszünk tudomást a számunkra kellemetlen jelenségekről. Mint minden védekező/elhárító-mechanizmus esetében, a tagadás hátterében is nehezen elviselhető érzelmek, szorongás, bűntudat, szégyen áll. A tudattalan tagadás hatására a negatív érzelmek okozta feszültség csökken, ugyanakkor torzul vagy kioltódik azon információk észlelése is, melyek segíthetnének a viselkedés megváltoztatásában. A racionalizálás segítségével az egészségünket veszélyeztető viselkedésünkre elfogadható magyarázatokat találunk. A magyarázatok plauzibilisek lehetnek, de egyben megakadályozzák a viselkedés megváltoztatását („Aki ilyen keményen dolgozik, szüksége van egy kis italra.”). A projekcióval a személy külsővé teszi a probléma okát, bűnbakot talál saját viselkedésének magyarázatára. Az internalizáció viszont belsővé teszi a probléma forrását, ami önvádláshoz, bűntudathoz, alacsony önértékeléshez, akár depresszióhoz vezethet. A hárítás miatt jellemző és gyakori, hogy a probléma megbeszélésének kezdeményezései vitákba, veszekedésekbe torkollnak.

A fontolgatás időszakában a személy felismeri a problémát, foglalkozik vele, és komolyan gondolkodik annak megoldásán, de még nem tesz lépéseket a cél elérésére. A személy hosszabb ideig is megragadhat ebben a szakaszban. Az időszak jellegzetessége a probléma illetve a változtatás melletti és elleni érvek mérlegelése. A pro és kontra érvek kiegyenlítik egymást, a személy a remélt nyereségek mellett a változás akadályait is észleli. A változás iránti vágy és az ellenállás egyszerre vagy egymást váltogatva lehet jelen. Az ambivalencia felerősítői és egyben a változás „csapdái” lehetnek:

  • Az abszolút bizonyosság keresése: Az abszolút igazságok iránti igény nem egyeztethető össze a betegségek kialakulásának valószínűségi természetével. Nem mindenki betegszik meg a például a dohányzástól, de az egészség-károsodás bekövetkeztének jelentős kockázata van.

  • A mágikus pillanatra való várakozás: A személy a viselkedés megváltoztatására tökéletesen alkalmas pillanatra vár. Például megmagyarázza, hogy valamilyen megterhelő helyzet miatt egyelőre nem tud foglalkozni a problémával.

  • Vágyteljesítő gondolkodás: Arra vágyakozik, hogy bárcsak „megúszná” az adott viselkedés (például a dohányzás, vagy a mértéktelen táplálkozás) kellemetlen következményeit.

  • Túl korai cselekvés: Ennek tipikus példái az újévi fogadalmak. A személy még nem áll készen a változásra, nem gondolta következetesen végig, hogy a változás milyen nehézségekkel járhat, próba-szerencse alapon próbálkozik.

Az előkészület időszakában konkrétabbá válik és megerősödik a szándék. A személy részletesen átgondolja, mikor és milyen lépéseket fog tenni, elképzeli, hogyan birkózik meg a felmerülő nehézségekkel (ez jelentős különbség a fontolgatás időszakához képest). Ebben az időszakban már apróbb változásokat is végrehajthat, ez azonban még nem elegendő a sikeres leszokáshoz. Átértékeli az önmagához és a problémájához való viszonyulását, keresi a számára legmegfelelőbb cselekvési lehetőségeket. Az előkészület szakaszára jellemző, hogy a személy elfordul korábbi viselkedésétől, új, jövőre irányuló énképet alakít ki – ami támogatja a szokás megváltoztatását. A változás elsődleges céllá válik, máskülönben az elfoglalt, rohanó mindennapokban a változás jelentősége elhalványodhat. Alapvető ebben a szakaszban a változás melletti elköteleződés, amelynek kritikus részei

  • a változtatás kezdetének meghatározása (például a cigaretta letételének időpontja);

  • a változás szándékának kinyilvánítása a társas környezetben;

  • bizonyos változtatások a társas és fizikai környezetben (például az italboltokat érintő szokásos útvonalak helyett új, „kockázatmentes utakon” ér el céljához);

  • valamint a változásra vonatkozó cselekvési terv kidolgozása.

A cselekvés időszakában a személy nap mint nap intenzív erőfeszítéseket tesz a probléma megoldása érdekében, megváltoztatja viselkedését. Ez a leglátványosabb szakasz, és ez jár a legtöbb társas megerősítéssel, valamint ehhez szükséges leginkább az elkötelezettség. A személy figyelme viselkedésének kontrolljára és várható pozitív következményeire, valamint a problémás viselkedést helyettesítő egészséges reagálásokra (relaxáció, a figyelem elterelése) helyeződik. A személy kerüli a megcsúszások lehetőségét, s elkötelezettséget mutat akkor is, ha nehezebb helyzetekkel szembesül. A változtatás azonban még nem kellően stabil, magas a visszaesés kockázata, a személy hajlamos erőfeszítései impulzív feladására. Emiatt a változtatásnak ebben az időszakában különösen fontosak a támogató kapcsolatok.

A változtatás fenntartó időszakában a személy elsősorban a megcsúszások és visszaesések megelőzésén és a viselkedés megváltozásával kapcsolatos nyereségek megszilárdításán dolgozik; a sikeres viselkedés-változás jellemzője a viselkedés hosszú távú megváltozása, amelyben alapvető a problémával kapcsolatos tartós éberség, és a megváltozott életmód, aminek pozitív következményeit is megtapasztalja már. Elköteleződésével a személy az előre nem látható kihívásokkal is képes megküzdeni. Ehhez az is szükséges, hogy megváltoztassa életmódját és kerülje azokat a helyzeteket, amelyek kockázatot jelenthetnek a megcsúszásra. Megszilárduló új életformája ugyanakkor egyre védettebbé teszi a visszaesésekkel szemben.

A visszaesés időszakában a személy a sikeres változtatást követően tartósan visszatér a korábbi problémás viselkedéséhez. A visszaesés általában sikertelenül kezelt megcsúszásként kezdődik. A megcsúszás során a személy továbbra is motivált a megkezdett változtatási program folytatására, a visszaesés alatt azonban motivációja jelentősen csökken, visszakerülhet az előkészület, a fontolgatás vagy akár a gondtalanság stádiumába.

A szakaszok azonosításához az 1. táblázatban mutatunk be egy sémát a dohányzásra vonatkoztatva.

7.44. ábra - 1. táblázat: A káros szokás megváltoztatása aktuális stádiumának meghatározása a dohányzás példáján

1. táblázat: A káros szokás megváltoztatása aktuális stádiumának meghatározása a dohányzás példáján

A szakaszok a viselkedés megváltoztatása során egymást követik, azonban kevésbé lineáris módon, mint inkább egy spirálnak megfelelően, mivel a leszokás folyamatában gyakoriak a visszaesések (lásd 4. ábra).

7.45. ábra - 4. ábra: A szokások megváltoztatásának spirálja a transzteoretikus modell alapján

4. ábra: A szokások megváltoztatásának spirálja a transzteoretikus modell alapján

A transzteoretikus modell tanulsága, hogy a viselkedésváltozás különböző szakaszai más-más intervenciókat tesznek szükségessé. Az is fontos szempont, hogy a célcsoport jelentős része egyáltalán nem motivált a cselekvésre, így másként kell őket megközelíteni, mint azokat, akik már előrébb tartanak a változás folyamatában. Az egyes stádiumok lehetséges segítő stratégiáit a 2. táblázat foglalja össze.

7.46. ábra - 2. táblázat: A viselkedésváltoztatás egyes stádiumaiban a segítő szakember motivációt erősítő stratégiái

2. táblázat: A viselkedésváltoztatás egyes stádiumaiban a segítő szakember motivációt erősítő stratégiái

3.1. A viselkedés megváltoztatásának folyamatai

Minden pszichoterápiás folyamat egyik eredménye a viselkedés megváltozása. Prochaska és munkatársai (2009) a különböző pszichoterápiás megközelítésekben alkalmazott módszerek elemzésével 10 folyamatot azonosítottak, amelyek fontosak az egészség-károsító viselkedésformák megváltoztatásában (lásd 3. táblázat).

7.47. ábra - 3. táblázat: A változás folyamatai (Prochaska, DiClemente és Norcross, 2009 nyomán)

3. táblázat: A változás folyamatai (Prochaska, DiClemente és Norcross, 2009 nyomán)

A modell érdekessége, hogy rámutat: az önállóan sikeresen változtatók hasonló stratégiákat használnak, mint azok, akik professzionális segítséget kapnak. A változás folyamatai kognitív-affektív és viselkedéses folyamatokra oszthatók fel. A kognitív-affektív folyamatok inkább a változás elején, a töprengés és az előkészület időszakában hasznosak, hiszen ilyenkor kell megváltoztatni a problémával kapcsolatos attitűdöket és kialakítani a változtatás szándékát. Ezzel szemben a viselkedéses folyamatok a cselekvés és a fenntartás időszakában hasznosak. Az egyes folyamatokat az alábbiakban részletezzük, kapcsolódásukat a változtatás egyes stádiumaihoz az 5. ábra szemlélteti.

7.48. ábra - 5. ábra: A viselkedésváltoztatás egyes stádiumainak és folyamatainak összefüggése

5. ábra: A viselkedésváltoztatás egyes stádiumainak és folyamatainak összefüggése

  1. A problématudat növelése: a probléma reálisabb észlelése alapozza meg a hatékony reagálást. A személy fokozottabban figyel tapasztalataira, s a problémát jelentő viselkedésével kapcsolatos visszajelzésekre. A problémájával kapcsolatos információk a környezetből, akár médiakampányokból vagy a terápiás kapcsolatból, edukatív programokból is jöhetnek. A problématudat növelésével jobban észreveszi korábbi ösztönös hárításait, s a kognitív disszonanciák enyhítésére irányuló manővereit. Képessé válik arra, hogy a korábbi tudattalan hárításait tudatos megküzdésbe fordítsa át.

  2. Önmaga átértékelése: probléma érzelmi és kognitív átértékelését jelenti. A személy kezdi személyes problémának érezni korábbi szokását. Egyre inkább úgy érzi és gondolja, hogy élete jobb lenne a problémás viselkedés nélkül, például ha többet mozogna, ha csökkenne a testsúlya, ha kevesebb alkoholt fogyasztana, vagy nem dohányozna. A folyamat magában hordozza a viselkedésváltozás melletti és elleni érvek érzelmi és kognitív feldolgozását is. A fontolgatás szakaszában lévők három leggyakoribb átértékelési technikája: (1) „gondolkozz, mielőtt cselekszel”, a szokásszerű egészség-károsító viselkedés reflexszerű végrehajtásának megakadályozása kognitív stratégiákkal (például a Miért is teszem ezt? kérdéssel az önreflexió erősítése); (2) új énkép kialakítása: a vágyott változtatások következményeinek beépítése az énképbe; (3) pro és kontra érvek mérlegelése a döntéshozatalban: a személy átgondolja a változás következményeit saját magára és másokra nézve egyaránt.

  3. Jelentőssé válás és megkönnyebbülés: a káros szokásokat és azok abbahagyását gyakran intenzív érzelmek kísérik. Ezek az erőteljes érzelmi hatások nem egyenlők az egészségügyben gyakori szorongást provokáló kommunikációs stílussal („fear appeals”), melyeknek inkább rövidtávon van hatásuk, hosszabb távon azonban gyakran fokozzák a tudattalan énvédő mechaniumusokat. A viselkedésváltozás folyamatában az érzelmi reagálások azonban hatékony segítséget is nyújthatnak. Hasznos lehet például az adott problémás viselkedéssel kapcsolatos, azonosulást kiváltó játékfilm megtekintése; vagy a személy képzeleti technikák révén érzékenyíthető az adott viselkedés negatív következményeivel kapcsolatban. A probléma érzelmi jelentőségének növekedését követően a változtatás, a leszokás gondolata, vagy tényleges megvalósítása jelentős megkönnyebbülést okozhat.

  4. A társas környezet átértékelése/újraértékelése: a személy mérlegeli, hogy problémás viselkedése illetve annak megváltoztatása milyen hatással lehet társas környezetére. Például tudatosítja magában, hogy a dohányzásával kockázatnak teszi ki a közvetlen környezetében lévő nem dohányzókat (például gyermekeit, házastársát, munkatársait), vagy alkoholizálásával rossz példát mutat gyermekeinek.

  5. Társas ösztönzések: környezetében egyre több lehetőséget lát a problémájával szembeni alternatívákra. A változtatást segítő programokalternatívákat és választási lehetőségeket nyújthatnak számára. Az önsegítő csoportokhoz történő csatlakozás segíthet az elszigeteltség érzésének csökkenésében.

  6. Megállapodás szerinti jutalmak vagy büntetések: mivel a viselkedés következménye alapvető hatással van az adott cselekvés jövőbeni gyakoriságára, a jutalmazás vagy büntetés fontos eszköz lehet a változás elősegítésében. Ennek módszerei például a verbális megerősítések, a szerződéskötés, a viselkedésformálás (ezekről részletesen a viselkedésterápiás módszerek ismertetése során olvashatnak).

  7. Segítő kapcsolatok: a változás megkezdésének előfeltételei és egyben serkentői is. A terápiás kapcsolat, a támogató család és barátok, az önsegítő csoportok ösztönzik a változást, és annak minden szakaszában fontos szerepet játszanak. Fontos annak tudatosítása, hogy a kliens mely kapcsolatokra számíthat közvetlen környezetében. A változtatási programokkal kapcsolatos kutatások alátámasztották, hogy amennyiben segítőként bevonták a házastársakat, nagyobb arányú volt a siker.

  8. Megküzdő viselkedés: a viselkedés módosításának olyan klasszikus technikái, amelyek során az adott problémás viselkedést valamely alternatív viselkedési formával helyettesítjük(ellenkondicionálást alkalmazunk). Ilyen technikák például: (1) a figyelem aktív elterelése és olyan tevékenységek végzése, amely megakadályozza a problémás viselkedést; (2) testedzés:az egyik legalkalmasabb helyettesítő lehet, hiszen általános kedvező hatásai mellett kizár számos egészségkárosító viselkedést; (3) relaxáció:alkalmas arra, hogy helyettesítse például a dohányzásnak tulajdonított nyugtató hatást; (4) „counterthinking”:az irracionális és negatív gondolatokkal szembeni kognitív ellenállást segítő technikák (lásd a rejtett önkontroll ismertetésénél).

  9. Elköteleződés/önfelszabadítás: a választás képességének és szabadságának növelése, beleértve a döntéshozatalt és az elköteleződést. Ehhez szükséges a változtatás képességébe vetett hit is, ami tovább szilárdítja az elszántságot.

  10. A helyzetek kontrollja: a környezet átrendezése annak érdekében, hogy korlátozza, vagy kiküszöbölje az egészségkárosító viselkedést kiváltó kulcsingereket (ismét utalunk a viselkedésterápiás módszerek ismertetésére).

4. Kognitív-viselkedésterápiás módszerek az egészségmagatartás megváltoztatásában

Az előzőekben azt mutattuk be, hogy a viselkedésváltozással szembeni attitűdök előrejelzik, hogy az emberek mennyire motiváltak a változtatásra. A káros szokások megváltoztatásának kognitív-viselkedésterápiás megközelítése – ezzel szemben – magával a problémás viselkedéssel foglalkozik, azokkal a külső-belső kiváltó körülményekkel és azokkal a viselkedési konzekvenciákkal, melyek előidézik vagy fenntartják azt. A kognitív terápiás módszerek azokat a viselkedés hátterében rejlő meggyőződéseket próbálják feltárni és megváltoztatni, melyek az egészségre káros szokásokhoz kapcsolódnak. Az emberek gyakran folytatnak olyan belső monológokat, melyek akadályai lehetnek a viselkedés megváltoztatásának. Pl., ha valaki szeretne lemondani a dohányzásról, elbizonytalanodhat, ha a személyes hatékonyságával kapcsolatos kételyekre koncentrál („soha nem tudok lemondani a dohányzásról”; „én is azok közé tartozom, akik függővé váltak”; „korábban is próbáltam már abbahagyni, de sohasem sikerült”). Az ilyen belső monológok megváltoztatása nélkül a személy nagy valószínűséggel nem tud majd szokásán változtatni, vagy egészséges (absztinens) viselkedését nem tudja hosszú távon fenntartani.

A szokásokkal összefüggő kognitív tényezők felismerése változást hozott a korábbi terápiás szemléletben: elfogadottá vált, hogy a klienst érdemes a saját problémája szakértőjeként kezelni, s „társterapeutaként” bevonni a kezelési folyamatba. A viselkedésváltoztató programok kezdetén a kliens gyakran még inkább a terápiás erőfeszítések „tárgya”, a folyamat előrehaladtával azonban a viselkedés kontrollálása fokozatosan a kliens kezébe kerül át. A terápia végére a beteg elsajátítja a kezelőtől tanult készségeket, saját maga követi figyelemmel viselkedését, módszereket alkalmaz a viselkedése megváltoztatására, megjutalmazza magát a sikerekért, vagy kudarcok esetén megvonja a jutalmakat.

4.1. Önmegfigyelés

Első lépésben a kognitív viselkedésterápiás programok gyakran építenek a viselkedés önmonitorozására. Ennek indoka, hogy a kliensnek – mielőtt változtatni próbálna – először meg kell értenie saját viselkedését. Az önmegfigyelés során a kliens regisztrálja problémás viselkedés gyakoriságát, annak előzményeit és következményeit. Megtanulja viselkedésének differenciált értékelését. Néhány viselkedésforma esetében ez nagyon egyszerű, máskor – mint pl. a cigaretta utáni sóvárgás esetében – a probléma azonosítása nehezebb; ezért a kliensnek gyakorolnia kell a testi érzékeléseire történő odafigyelést. Második lépésben a kliens írásban rögzíti a viselkedésével kapcsolatos tapasztalatait.

Bár az önmegfigyelés a változtatásnak általában csak a kezdeti lépése, már önmagában is ösztönözheti a változást. A kliens gyakran az önmonitorozás segítségével döbben rá a problémás viselkedés gyakoriságára vagy súlyosságára, például hogy milyen sok kalóriát fogyaszt a főétkezéseken kívül, pl. tévénézés közben. A rádöbbenés az egészségkockázat felismerését, s ennek révén a változási szándék kialakulását segíti, amint azt korábban kifejtettük.

4.2. Operáns kondicionálás

Az operáns tanulás értelmében a viselkedés elsősorban a következményekkel, a megerősítésekkel magyarázható. Ha a személy olyan viselkedést mutat, amit pozitív megerősítés követ, a viselkedés gyakoribbá válik, míg ha a megerősítés elmaradását, vagy valamilyen kellemetlen következményt tapasztal, a viselkedés valószínűsége csökken. A megerősítések szisztematikus változtatásával bizonyos viselkedésformák kiépíthetők vagy csökkenthetők.

Az egészséggel kapcsolatos szokások jelentős része operáns válaszként is értelmezhető. Pl. a kliens alkoholfogyasztását fenntarthatja az a tapasztalata, hogy javul a hangulata, vagy a dohányzást megerősítheti a kortárscsoporthoz tartozás szorosabbá válása. Mindkét esetben a megerősítések tartják fenn a problémás viselkedést.

Az operáns tanulás kulcsa a megerősítések gyakorisága. A folyamatos megerősítés során az adott viselkedést minden esetben megerősítjük, ami általában gyors változáshoz vezet. Ez a tanulás azonban könnyen kioltódik: ha elmarad a megerősítés, a személy abbahagyja az újonnan kialakított viselkedést. Viselkedésterápiás tapasztalatok egyértelművé tették, hogy a viselkedés sokkal ellenállóbb a kioltódással szemben, ha a megerősítések időszakosak (intermittálók).

A viselkedésváltoztatás támogatásának egyik lehetősége, hogy kezdetben a személy minden a kívánt viselkedés irányába mutató reagálására megerősítést kap. Ha az új viselkedésforma megtanulása jó irányba halad, a megerősítések már csak a cél irányába tett nagyobb változtatások esetén történnek (ezt a módszert viselkedésformálásnak, „shapingnek” nevezik).

4.3. Modelltanulás

A tanulási folyamatok gyakran direkt megerősítések nélkül történnek, pl. azáltal, hogy valaki szemtanúja, megfigyelője mások viselkedésének. Különösen hajlamosak vagyunk a megfigyeléses tanulásra, ha a viselkedés modelljét közel érezzük magunkhoz. Egy rendszeresen sportoló fiatal pl. visszautasíthatja a kínált cigarettát, mivel gyakran látta, hogy az élsportolók nem dohányoznak. Ugyanakkor a modelltanulás kedvezőtlen hatásai játszanak szerepet kultúránk túlzott karcsúság-ideáljában, vagy bizonyos öngyilkos magatartásformák terjedésében.

A modelltanulás fontos lehet a viselkedésváltozás hosszú távú fenntartásában is. Nagyon sok önsegítő csoport programjában – pl. a Névtelen Alkoholisták csoportjaiban – burkoltan megjelenik a többiek példáján történő tanulás. A személy gyakran van olyan emberek társaságában, akik a sajátjához hasonló problémákkal már sikeresen megbirkóztak. A modelltanulásnak fontos szerepe lehet olyan helyzetekben, ahol az egészségtudatos, vagy preventív magatartás szorongásokkal kapcsolódik. Gyerekek számára pl. megerősítő lehet, ha a védőoltások során társaik nyugodt, szorongásmentes viselkedését látják, de a legfontosabb azonosulási mintát a gyerekek számára a szülők viselkedése jelenti.

4.4. A kiváltó ingerek kontrollja

Az egészségre káros szokások idővel sok szállal kapcsolódnak környezeti ingerekkel, amelyek idővel kulcsingerekké válnak. Például a leszokás elején a cigarettás doboz látványa a pénztárnál történő fizetésnél még erőteljesen kapcsolódik a cigarettázás élményéhez. Az étel illata és látványa könnyen vezet annak elfogyasztásához. A kulcsingerek a viselkedés hatékony kiváltói, mert előrejelzik a várható pozitív megerősítést.

Az evési szokások gyakran kapcsolódnak kulcsingerekhez (pl. a tévénézés alatti nassolás). Az evési szokások megváltoztatására irányuló programok során érdemes a klienseket arra biztatni, hogy alakítsák át otthoni környezetüket, s távolítsák el a kísértést jelentő ízletes, zsírokban gazdag ételeket, hogy étkezésüket a lakás egy adott helyére korlátozzák, s ne egyenek más tevékenységek (pl. tanulás) közben. Az ingerkontroll jelentheti a kulcsingerek hatásának kontrollját is, amikor a kiküszöbölés nem lehetséges (például a dohánytermékek általános előfordulása miatt a kulcsingerekkel történő szembesülés nem elkerülhető). Az ingerkontroll módszerek arra is felhasználhatók, hogy a kliens környezetében az egészséges viselkedést kiváltó kulcsingerek kerüljenek előtérbe – mint pl. emlékeztetők elhelyezése, mint „Ne dohányozz!”, „Nyugodj meg!”, vagy a konkrét teendők listája.

4.5. A viselkedés önkontrollja

A viselkedésváltozást segítő programok során fokozatosan a viselkedés önmegerősítése kerül előtérbe. Önmegerősítés pl., ha a kliens következetesen megerősítéseket alkalmaz egy adott viselkedés gyakoriságának növelése vagy csökkentése érdekében. Pozitív önmegerősítés a kívánt viselkedés utáni önjutalmazás. Pl. a kliens megjutalmazza magát egy mozifilm megnézésével vagy valamilyen más kellemes tevékenységgel, miután sikeresen lefogyott néhány – előre meghatározott – kilogrammot.

Pozitív önmegerősítések hatása a testsúly csökkentésére. Egy vizsgálatban a különböző csoportok összehasonlításakor azt találták, hogy a táplálkozási magatartás önmegfigyelése és az önmegerősítések elősegítették a testsúly csökkenését (önmegerősítésként pl. a kliens a saját céljaira fordítható pénzösszeggel jutalmazta meg magát, vagy oklevelet állított ki a siker eléréséről). A megerősítés leginkább akkor volt hatékony, ha a táplálkozási magatartás megváltoztatására irányult – kevésbé volt eredményes, ha a testsúly csökkentésére.

Az önbüntetés csak akkor hatékony, ha a kliens valóban végrehajtja a büntetést. Ebből adódóan a túlzottan kemény büntetések nem működnek, ezért a gyakorlatban inkább a jutalmak visszavonása révén befolyásoljuk a viselkedést. Például az anorexiás páciens, ha nem éri el a megállapodott testsúlyt, a kórházban a szabad mozgását korlátozzák, vagy ágynyugalomra „ítélik”. A viselkedésváltoztatást hatékonyan ösztönzik az ún. kontingencia-szerződések is.[190] A szerződés során a kliens megállapodik egy másik személlyel, pl. a terapeutával, hogy milyen jutalmak vagy büntetések követik valamilyen viselkedés kivitelezését vagy elmaradását. A kontingencia-szerződés egyik példája, amikor egy amfetaminnal visszaélő kliens próbálta kontrollálni szerfogyasztását. A szerződés értelmében egy jelentős összeget helyezett el terapeutájánál és felhatalmazta őt, hogy minden alkalommal, amikor amfetamint fogyasztott, egy meghatározott összeget utaljon át egy olyan szervezet számlájára, melynek elvei szöges ellentétben voltak a páciensével. A megállapodás nagyon hatékonyan segített a szerfogyasztás kontrolljában…

4.6. Rejtett önkontroll (verbális öninstrukciók)

A viselkedésváltoztatást gyakran kíséri a kliens belső monológja, önkritikája vagy dicsérete. A rejtett önkontroll módszer arra tanítja a klienst, hogy felismerje, és úgy alakítsa belső monológjait, hogy azok ösztönözzék a változtatást. Például, ha egy dohányos cigaretta utáni sóvárgását felerősíti az a gondolat, hogy ő gyenge és képtelen megállni, hogy ne gyújtson rá, akkor ezeket a meggyőződéseket korrigálni kell. A kliens a gyakorlás során olyan gondolatokat ismétel magában, melyek elősegítik a dohányzás abbahagyását (pl. „meg tudom csinálni” vagy „egészségesebb leszek”).

Először a kliens megtanulja figyelemmel követni belső monológjait, s felismeri, hogyan viszonyul önmagához az adott problémahelyzetben. Következő lépésben megtanulja öninstrukciói megváltoztatását, s konstruktív gondolatokat tartalmazó belső monológokat alakít ki.

4.7. Szociális készségek tréningje

Az egészségre kockázatot jelentő magatartásformákat gyakran szociális szorongások mozgatják. Például egy serdülő azért kezdhet el dohányozni, hogy csökkentse a társas helyzetekben megélt szorongását pl. azáltal, hogy cigarettázásával nyugodt, magabiztos benyomást kelt. A társas szorongás a későbbiekben egyfajta jelzőként váltja ki az egészségre káros szokást, ami szükségessé teszi, hogy a kliens a szorongására valamilyen alternatív megküzdési módot találjon. A viselkedés megváltoztatásához ezért kapcsolódnia kell a szorongással történő alternatív megküzdés kidolgozásának és gyakorlásának is. Az egészségmagatartás megváltoztatásában segítő programok gyakori kiegészítője a deficites társas készségek fejlesztése mellett a distressz tolerálásának, a relaxációnak, s a problémamegoldó viselkedésnek a gyakorlása.

5. Az egészséges magatartásra történő motiválás gyakorlata. A Rollnick-féle motivációs interjú

Széles körben elterjedt az a feltételezés, hogy az emberek leginkább azért változtatnak viselkedésükön, mert valaki/valamilyen külső tényező rákényszeríti őket. Az orvosok is gyakran „nyomást” gyakorolnak a betegekre, kioktatnak, magyaráznak, kritizálnak, negatív következményekkel fenyegetnek – mi történik abban az esetben, ha a beteg nem változtat valamilyen káros szokásán. Az empirikus kutatások nem támasztják alá az ilyen orvosi kommunikáció hatékonyságát. A reaktancia elmélete szerint az emberek fontos motivációja az autonómia fenntartása, és a külső kényszerekkel szembeni ellenállás.

Ennek az ellenállásnak sajátos logikája van: olyan emberek, akik egyébként elismernék, hogy egy adott szokásuk miatt aggódnak, védekező reakciókat mutatnak, ha viselkedésükért kritizálják őket. A tapasztalatok alapján úgy tűnik, hogy a viselkedés befolyásolásának hatékonyabb eszköze, ha a beteg saját változtatási motivációját erősítjük. Ezt leginkább egy olyan interjú-stílussal érhetjük el, mely empatikusan, érdeklődően és elfogadóan viszonyul a beteghez. Célszerű a beteg változással kapcsolatos ambivalenciáját természetesnek venni, és inkább annak hátterét tisztázni. Az interjútechnika kevésbé „nyomást”, mint inkább „vonzást” jelent a páciens számára azzal, hogy tisztázó kérdéseket teszünk fel, megbeszéljük a páciens számára fontos célokat, értékeket, támogatjuk az autonóm döntéseket: „ebben a kérdésben természetesen Önnek kell döntenie …”. A konfrontáció és a beteg viselkedésének kontrollálási törekvései helyett eredményesebb az aggodalom kifejezése, s az utasítások helyett az érdeklődő, nyitott attitűd.

 

Orvos: Tartok tőle, hogy sokat fog aggódni egy lehetséges újabb infarktus miatt, ha nem sikerül változtatnia a megbeszélt kockázati tényezőkön. Mit gondol erről?

 

A szociális tanuláselméletben leírt tényezők – az adott viselkedés fontosságával kapcsolatos meggyőződés, s az adott viselkedéssel kapcsolatos önbizalom – néhány egyszerű kérdés segítségével tisztázhatók:

 

Orvos: Mennyire biztos abban, hogy a dohányzás árt az egészségének?

 

Orvos: Mennyire biztos abban, hogy abba tudná hagyni a dohányzást, ha valóban akarná? Mi az, ami leginkább elbizonytalanítja, hogy képes lenne-e erre?

 

Az orvosnak erősítenie kell a bizonytalankodó – vagy a változást eleve lehetetlennek tartó –beteg meggyőződését, hogy képes lehet vagy képessé válhat céljai elérésére.

Az orvos befolyásolhatja a beteget, de nem kontrollálhatja viselkedését. Az emberek kevesebb, mint 20%-a kész arra, hogy egy hónapon belül változtasson valamilyen káros szokásán. Ebből adódóan az orvos feladata elsősorban a beteg változtatási motivációjának erősítése (együttes gondolkodás a probléma természetéről, a megalapozott döntés elősegítése). Fontos figyelembe venni a páciens környezetében lévő változási motivációt erősítő tényezőket (pl. család, munkaadó, média, önsegítő csoport stb.).

Az orvosnak úgy kell szóba hoznia a problémás szokásokat, hogy ne provokáljon ellenállást, vagy racionalizálást. A legeredményesebb viszonyulás az elfogadó érdeklődés. Néhány példa:

 

Orvos: Hogyan alakult a rendszeres mozgásprogram, amit a legutóbbi alkalommal megbeszéltünk? (Pár másodperc figyelmes hallgatás, amely jelzi az orvos nyitottságát a páciens válaszára.)

 

Orvos: Úgy tűnik, eddig nem volt olyan diéta, amit hosszú távon tudott volna tartani. Ha egy kicsit részletesebben átbeszélnénk, hogyan próbált korábban diétázni, talán rájönnénk, eddig miért nem tudott tartósan fogyni?

 

A viselkedésváltozáshoz szükség van a beteg vizitek közötti aktivitására, ezért a program megbeszélésében is ösztönözni kell a beteg aktivitását. Néhány empátiát és érdeklődést tükröző „húzó-kérdés” a követéses vizitek alkalmával:

 

Orvos: Mit gondol, mi a legnagyobb akadálya, hogy rendszeresen mozogjon? (rövid szünet) Mennyire fontos az Ön számára, hogy fogyjon?

 

Orvos: Hogyan próbálna döntésre jutni?

 

Orvos: Eredetileg miért gondolta, hogy változásra lenne szüksége?

 

Orvos: Ha néhány év múlva azt hallanám Önről, hogy sikeresen abbahagyta a dohányzást, mit gondol, mi lenne a legfontosabb ok, ami miatt elhatározta, hogy leszokik?

 

Sok orvos beszámol arról, hogy miután feladta a kényszerítés illúzióját, a betegekkel folytatott beszélgetései élvezetesebbé váltak. Empirikus kutatások is megerősítették, hogy az orvos kevésbé kontrolláló – és ebből adódóan – kevésbé frusztráló megközelítése hatékonyabb a viselkedés megváltoztatásában. Az orvos a tanácsok osztogatásának abbahagyásával kevesebb felelősséget vállal, és fennmaradó energiáját a beteg intrinzik motivációjának megértésére fordíthatja:

 

Orvos: A kutatások azt mutatják, hogy a dohányzás abbahagyása a legfontosabb lépés lehet az egészsége megőrzése érdekében. De mit gondol erről Ön?

 

Ha az orvos például aggódik dohányzó, rendszeresen alkoholt fogyasztó terhes kamasz páciense miatt, azzal befolyásolhatja leginkább, ha erősíti kapcsolatukat. Ha a beteg szégyenli magát és zavarba jön, valószínűbb, hogy védekezően reagál, kerüli a nehéz témákat és sokszor magát az orvost is. De az orvos azt is mondhatja: „El tudom képzelni, hogy eléggé nagy probléma lehetett megtudni a terhességét. Ha ebben a nehéz helyzetben azt mondom, hogy az alkohol és a dohányzás károsíthatja a magzatát, mit gondol erről?” Az orvos empatikus kérdéseivel és elfogadó viszonyulásával a döntések kontrollálása, a gyámkodó attitűd helyett közös döntésekre törekedhet. Például: „Sok mindent át kellene beszélnünk a terhes-gondozási programmal kapcsolatban, de kezdjük mégis az Ön kérdéseivel. Rendben?”

A motivációs interjú modellje az ambivalencia megértésének és explorálásának szükségességét hangsúlyozza. Az emberek ambivalenciája a változtatással szemben természetes: ha valamilyen szokásukon változtatni próbálnak, rövidtávon rosszabbul fogják érezni magukat,; a „mérleg másik serpenyőjében” ugyanakkor az a remény van, hogy hosszú távon pozitív változásokat érhetnek el. Például egy fogyókúrával kapcsolatos dilemmák: „nagyon szeretnék lefogyni, de őszintén szólva, kifejezetten utálok diétázni és nem látom, hogyan tudnék több időt szakítani a rendszeres mozgásra”. A függőségek kapcsán markánsan megmutatkozik a rövidtávú örömök és a hosszú távú pozitív változások reményének feszültsége. A dohányzás közvetlen örömöket jelent, a dohányzás abbahagyása közvetlen rossz közérzetet. A dohányzás esetében jellemző, hogy az érintettek a problémák halmozódását követően jutnak csak el az abbahagyás elhatározásáig.

A hatékony beszélgetést folytató interjúer empatizál a páciens ambivalenciájával, kéri, hogy beszéljen a döntési dilemmáiról és annak következményeiről. Szóba kerülnek a páciens változással kapcsolatos ellentmondásos érzései.

 

Orvos: Úgy tűnik, mérlegeli a rendszeres mozgás lehetőségét, mert megijedt az újabb infarktus lehetőségétől. Mit gondol, hogyan tudja majd eldönteni, mit is tegyen?

 

Ha a beteg nem tud túljutni a döntési holtponton, az orvos a saját türelmetlenségét, frusztráltságát átfordíthatja a beteg iránti aggodalmának kifejezésébe.

 

Orvos: Aggódom amiatt, hogy egyre gyengébb lesz a testi állapota, ha nem próbál rendszeresen mozogni. Mit gondol erről?

 

Orvos: Tartok tőle, hogyha nem kezdi el újból a rendszeres tornagyakorlatokat, a derékfájdalma nem fog javulni, és végül mégis csak a műtétet kell választania, amit kezdetben mindenképpen el szeretett volna kerülni… (néhány másodperces várakozás a válaszra).

 

A motivációs interjú tanulása és alkalmazása során időnként önmagunkra ismerhetünk, újragondolhatjuk a saját szokásaink megváltoztatásának nehézségeit. Saját nehézségeink tudata segíthet türelmesnek maradni, elfogadni a kudarcos próbálkozásokat, a visszaeséseket – melyek a változtatási folyamat természetes részei. Az orvosok életük sok vonatkozásában fegyelmezett emberek, és meglepődhetnek, ha észreveszik saját ambivalenciáik bénító hatását („nagyon szeretném… de pokoli nehéz megvalósítani, mert …”)

A segítő szakemberek gyakran úgy érzik, kötelességük tanácsokat adni, s hogy túl megengedőek, ha a beteget nem próbálják azonnal rávenni a változtatásra. Az ellenálló beteggel szemben az orvos hamar frusztráltnak és tehetetlennek érzi magát, ami könnyen arra csábítja, hogy még keményebben konfrontáljon (moralizáljon), vagy teljes passzivitásba vonuljon, mondván, hogy a változás reménytelen. A motivációs interjú során a kritika és a konfrontáció kerülése nem jelenti azt, hogy ne figyelnénk arra, hogy a páciens hol tart a változtatás folyamatában, s hogy mivel tudnánk őt ebben segíteni.

Fontos azt is szem előtt tartani, hogy a változás folyamat, nem egyszeri esemény. Az orvos feladata az, hogy segítse a beteget az előrejutásban, a változtatás konkrét részleteinek kidolgozásában, és egy olyan életvezetés kialakításában, amely véd a visszaesésekkel szemben. Ebben a megközelítésben a beteg saját maga dönthet, az orvos pedig kihasználhatja a kommunikáció során adódó befolyásolási lehetőségeket.

Tesztkérdések

  1. Egy erős dohányos páciensnő az orvosa tanácsát követően azt a meggyőződését fogalmazza meg: „Biztosan tudom, hogy képes lennék a dohányzást abbahagyni.” Az egészségmagatartás szociális-kognitív modelljében melyik fogalom írja le a fentieket? (D)

    1. az eredménnyel kapcsolatos várakozás

    2. a külső kontroll

    3. szándék

    4. személyes hatékonyság érzés

  2. Egy túlsúlyos asszony elhatározta, hogy ettől a héttől kezdődően evési szokásainak megváltoztatásával próbálja testsúlyát csökkenteni. Meg van győződve róla, hogy kellő akaratereje van a változtatáshoz, elegendő egészséges ételrecepttel rendelkezik, hogy az elhatározását véghezvigye. Az egészségmagatartás melyik modellje írja le ezt a folyamatot? (B)

    1. költség-haszon mérlegelés

    2. személyes hatékonyság érzés

    3. kockázati magatartás

    4. társas összehasonlító folyamatok

  3. A viselkedésváltoztatás transzteoretikus modelljében a motiváció alapján különböző stádiumokat különítünk el. Melyik nem tartozik ezen stádiumok közé? (E)

    1. fontolgatás

    2. előkészület

    3. cselekvés

    4. fenntartás

    5. aggodalom

  4. Az egészséggel kapcsolatos meggyőződések modellje szerint a preventív egészségmagatartást több tényező befolyásolja. Ezek közé nem tartozik: (B)

    1. a betegség észlelt veszélyessége

    2. ha az egyén az tapasztalja, hogy a környezetében mások nem törődnek a probléma megelőzésével

    3. észlelt személyes veszélyeztetettség az adott betegség szempontjából

    4. a preventív egészségmagatartás észlelt hatékonysága

    5. a preventív egészségmagatartás akadályaival szembeni ellenállás

  5. Egy asszony, akinek bizonyítottan magasabb a genetikai kockázata a mellrákra, nagyon ritkán megy el mammográfiás szűrésre, mivel retteg attól, hogy kóros eredményt kaphatna. Az egészséggel kapcsolatos meggyőződések modellje alapján kezelőorvosa mivel növelhetné leginkább a compliance-ét? (A)

    1. hangsúlyozza, hogy a gyakori szűrővizsgálatok növelhetik az esetleges későbbi kezelés sikerességét.

    2. azzal fenyegeti a beteget, hogy nem vállalja a kezelését, ha ilyen ésszerűtlenül viselkedik.

    3. emlékezteti a beteget a mellrák szempontjából lényegesen magasabb kockázatára.

    4. elmagyarázza a páciensnek, mennyire veszélyes, hogy nem megy el a szűrővizsgálatra.

    5. hangsúlyozza, hogy a későn felismert mellrák kezelhetőségére már nincs túl sok esély.

  6. Egy dohányzó beteg az orvosa intésére, hogy veszélyezteti az egészségét, az alábbi érvvel támasztja alá, hogy miért nem fogja abbahagyni a dohányzást: „A környezetszennyezésből adódó kockázatokhoz képest a dohányzás szinte ártalmatlan.” Az alábbi elméletek közül melyik magyarázza leginkább a páciens viselkedését? (A)

    1. kognitív disszonancia-csökkentés

    2. személyes hatékonysággal kapcsolatos várakozások

    3. kontrollattitűdök

    4. a tervezett viselkedés modellje

  7. Melyik sajátosság nem jellemző az interjúer attitűdjére a motiváló beszélgetésben? (D)

    1. elfogadás

    2. empátia

    3. aktív meghallgatás

    4. meggyőző készség

  8. Megbízható kutatások alapján feltételezhető, hogy a halálesetek jelentős részét meg lehetne előzni, ha az emberek változtatnának életmódjukon, nem dohányoznának, egészségesebben táplálkozhatnának és rendszeresebben mozognának. (A)

    1. igaz

    2. hamis

  9. A családnak és a barátoknak kevés befolyása van az egyén egészségmagatartására. (B)

    1. igaz

    2. hamis

  10. A személyes hatékonyság-érzés az egyénnek az a meggyőződése, hogy képes saját viselkedését kontrollálni. (A)

    1. igaz

    2. hamis

  11. Ha az emberek azt látják, hogy mások életmódja is egészségtelen, saját egészségi kockázataikat magasabbnak élik meg. (B)

    1. igaz

    2. hamis

  12. A kognitív viselkedésterápiák, melyeket az életmódi szokások megváltoztatásában alkalmaznak, egyre inkább az ön-megerősítés terápiás modelljét használják. (A)

    1. igaz

    2. hamis

  13. Az életmódi szokások megváltoztatásának egyik jelentős problémája az a tendencia, hogy az emberek könnyen visszaesnek a kezdeti sikeres változtatást követően, korábbi egészségtelen szokásaikba. (A)

    1. igaz

    2. hamis

  14. A magasabb kockázatú populációk esetében történő intervenciók vitatottak, mivel azok jelentős stresszt okozhatnak a kockázatokról történő felvilágosítás során (A)

    1. igaz

    2. hamis

  15. Sorolja fel a változási motivációt erősítő legfontosabb stratégiákat minden szakasz esetében!

Felhasznált irodalom

Kállai J., Varga J., Oláh A. (2007): Egészségpszichológia a gyakorlatban. Medicina, Budapest, 279–303.

Prochaska, J. O., Norcross, J. C., DiClemente, C. C. (2009): Valódi újrakezdés. Ursus Libris Kiadó.

Reuter, T., Schwarzer, R. (2009): Verhalten und Gesundheit. In: Bengel, J., Jerusalem, M. (Hrsg.): Handbuch der Gesundheitspsychologie und Medizinischen Psychologie. Hogrefe, Göttingen, 34–45.

Taylor, Sh. E. (2006): Health Psychology. Mcgraw-Hill, Columbus, 45–80.

Urbán R. (2007): Az egészségkárosító viselkedések klinikai egészségpszichológiai megközelítése. In: Kállai J., Varga J., Oláh A. (Szerk.) Egészségpszichológia a gyakorlatban. Budapest, Medicina, 279-303.



[189] Pl. a mammográfiás szűrésekkel kapcsolatos egyik probléma a módszer alacsony specifitása (jelentős a fals pozitív eredmények aránya, ami az érintettek számára jelentős stresszt okoz a rákos betegség lehetőségének végleges kizárásáig. Azokban az országokban, ahol erről a problémáról a közvéleményt nyíltan tájékoztatták, jelentősen visszaesett a szűrésen történő részvétel aránya.

[190] A kontingencia a célviselkedés és a következmény kapcsolatát jelzi: azt, hogy milyen valószínűséggel követi megerősítés (vagy büntetés) az adott viselkedést.