Ugrás a tartalomhoz

Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon

Ábrahám Hajnalka, Ács Péter;, Albu Mónika, Bajnóczky István, Balás István, Benkő András, Birkás Béla, Bors László, Botz Bálint, Csathó Árpád, Cséplő Péter, Csernus Valér, Dorn Krisztina, Ezer Erzsébet, Farkas József, Fekete Sándor, Feldmann Ádám, Füzesi Zsuzsanna, Gaszner Balázs, Gyimesi Csilla, Hartung István, Hegedűs Gábor, Helyes Zsuzsanna, Herold Róbert, Hortobágyi Tibor, Horváth Judit, Horváth Zsolt, Hudák István, Illés Enikő, Jandó Gábor, Jegesy Andrea, Kállai János, Karádi Kázmér, Kerekes Zsuzsanna, Koller Ákos, Komoly Sámuel, Kovács Bernadett, Kovács Norbert, Kozma Zsolt, Kövér Ferenc, Kricskovics Antal, Lenzsér Gábor, Lucza Tivadar, Mezősi Emese, Mike Andrea, Montskó Péter, Nagy Alexandra, Nagy Ferenc, Pál Endre, Péley Iván, Pethő Gábor, Pethőné Lubics Andrea, Pfund Zoltán, Pintér Erika, Porpáczy Zoltán, Pozsgai Gábor, Reglődi Dóra, Rékási Zoltán, Schwarcz Attila, Sebők Ágnes, Simon Gábor, Simon Mária, Sipos Katalin, Szapáry László, Szekeres Júlia, Szolcsányi Tibor, Tamás Andrea, Tényi Tamás, Tiringer István, Tóth Márton, Tóth Péter, Trauninger Anita, Vámos Zoltán, Varga József, Vörös Viktor (2016)

Pécsi Tudományegyetem; Dialóg Campus Kiadó-Nordex Kft

8.d. Műtéti megoldások, műtéti technikák traumás eredetű agy- és gerincvelő sérültek ellátásában. – Lenzsér Gábor [Szakmai lektor: Kopniczky Zsolt]

8.d. Műtéti megoldások, műtéti technikák traumás eredetű agy- és gerincvelő sérültek ellátásában. – Lenzsér Gábor [Szakmai lektor: Kopniczky Zsolt]

1. Koponyasérülések műtéti ellátása

A koponya- és agysérülések a morbiditási és mortalitási statisztikák élén állnak. A motorizált társadalmakban a trauma a daganatos és szív-, érrendszeri betegségek után a 3. leggyakoribb halálok. Fiatal korban a halálokok között a trauma áll az első helyen. A balesetek több mint felében a koponyasérülés tehető felelőssé a halálért.

1.1. A koponyasérülések osztályozása

A koponyasérülések súlyosság szerinti osztályozására jelenleg a legelfogadottabb módszer a Glasgow kóma skála (GCS) szerinti felosztás, ami alapján megkülönböztetünk enyhe (GCS:14-15), középsúlyos (GCS:9-13) és súlyos (GCS:3-8) koponyasérülést. Ez a beteg poszttraumás tudatállapotának felmérésén alapuló klinikai felosztás, ami azonban jó közelítést ad a baleset következtében kialakult agykárosodás mértékéről.

A traumás agykárosodás kialakulásában vannak primer (agyzúzódás, agyrázódás, diffúz axonsérülés), az erőbehatás pillanatában kialakuló agyi elváltozások és a sérülést követően, később kialakuló másodlagos agyi elváltozások (intrakraniális vérzés, ödéma, ischémia). A neurotraumatológia elsősorban a másodlagos agysérülések megelőzésével és kezelésével csökkentheti az agykárosodás mértékét.

Jelentős morbiditással járhat még a trauma következményeként kialakuló koponyaűri fertőzés, ennek veszélye alapján a koponyasérülés lehet nyílt vagy zárt. Nyílt a sérülés, ha a koponyaűr közlekedik a külvilággal, megteremtve az utat a kórokozók koponyaűrbe jutásához.

1.2. Az agysérülések pathológiája

1.2.1. Agyrázódás (commotio cerebri)

Az agyrázódás klinikai diagnózis. A idegi működés átmeneti zavara miatt alakul ki, de az utóbbi évek vizsgálatai alapján valószínűnek látszik, hogy a diffúz axonsérülés enyhébb formájáról is szó lehet. Az agyrázódás diagnózis felállításának kritériuma: a sérülés pillanatában kialakuló átmeneti tudatzavar, mely lehet eszméletvesztés, zavartság, amnézia. A sérülést fokális neurológiai jel nem követi, CT vizsgálattal kóros nem mutatható ki.

1.2.2. Diffúz axonsérülés

A koponya accelerációs-rotációs mechanizmusú sérüléseikor az agyban ún. nyíró erők jelentkeznek. Hatásukra petechiális vérzések, axonszakadás és degeneráció, jönnek létre. A sérülés nagyságától függően azonnal enyhébb vagy súlyosabb tudatzavar alakul ki. Igen súlyos esetben azonnali halálhoz vezet.

1.2.3. Agyzúzódás (contusio cerebri)

Az agykéreg zúzódása a koponyát ért mechanikus erőbehatás helyének megfelelően (coup) és a szemközti oldalon (contre-coup) alakulhat ki. Enyhe sérülésnél csak az agytekervény felszíne zúzódik. Nagyobb erőbehatásnál a kontúziós vérzés a kéregállományból beterjed a fehérállományba is.

1.2.4. Traumás koponyaűri vérzés

Az érsérülésből származó koponyaűri vérzések a koponyacsont és az agyburok között, az agyburkok között, vagy magában az agyállományban alakulhatnak ki (epidurális -, subdurális -, intracerebrális vérzés). Térfoglaló jellegű vérzés a tartósan eszméletlen állapottal járó sérültek 1/3-ában alakul ki.

1.2.5. Infekció

A koponyaűrt a külvilág felé nyitottá tevő sérülések (duraszakadással járó nyílt impressziós törés, koponyaalapi törés, penetráló sérülés) megteremtik a kórokozók koponyaűrbe jutásának feltételét, meningitist és/vagy agytályogot okozhatnak. Ez ritkán következik be a sérülést követő 48 órán belül. Gyakran több hónap vagy év elmúltával alakulnak ki a gyulladásos szövődmények.

1.3. A koponyasérülések kezelése

A primer agykárosodás mértéke a sérülés kimenetele szempontjából azért jelentős, mert az - mai ismereteink szerint - nem befolyásolható. A primer agykárosodást, döntően a sérülés pillanatában keletkezett fokális agyállományi sérülések (agyzúzódás) és az acceleráció-deceleráció során az agyban fellépő nyíróerők miatt elszenvedett axonsérülések, a diffúz fehérállományi lézió okozzák.

Terápiásan csak a sérülés pillanatát követően kifejlődő, az agyat másodlagosan károsító folyamatok befolyásolhatók. Ezek két nagy csoportja (1) a koponyaűri nyomás fokozódását, ezzel az agyi vérátáramlás csökkenését, agyi ischémiát, súlyosabb esetben beékelődést okozó kórfolyamatok (intrakraniális vérzés, agyduzzadás), valamint, (2) az intrakraniális teret a kórokozók számára megnyitó sérülések, melyek központi idegrendszeri fertőzést okozhatnak.

1.3.1. Koponyaűri nyomás emelkedését okozó poszttraumás folyamatok

A Monro-Kellie elvnek megfelelően a zárt, tágulásra képtelen intrakraniális térben a koponyaűrben található összetevők (agy, vér, liquor, egyéb (pl. vérömleny, tumor)) bármelyikének növekedése a kompenzációs lehetőségek kimerülése után az intrakraniális nyomás emelkedését okozza. Az agy megfelelő vérellátása az agyi perfúziós nyomás függvénye (CPP), ez pedig a szisztémás artériás középnyomás (MAP) és az intrakraniális nyomás különbsége (ICP). CPP = MAP-ICP. Ha a CPP tartósan 60Hgmm alá süllyed, az agyi ischémiához, másodlagos agykárosodáshoz vezet, de az emelkedett intrakraniális nyomás (ICP > 20Hgmm) megfelelő perfúziós nyomás mellett is káros lehet.

Az intrakraniális nyomás további növekedése beékelődést okoz, az intrakraniális kompartmentek közötti nyomáskülönbség az agyállomány elmozdulását okozza, amely a keményagyhártya és a koponya alkotta résekbe nyomulva az agytörzs, az agyidegek és agyi artériák kompresszióját eredményezi. A leggyakoribb forma a tentoriális beékelődés, amikor a supratentoriális térfoglalás a mediális temporális lebenyt a tentórium nyílásába préseli. Hatására nyomás alá kerül a mesencephalon, a n. occulomotorius és az a. cerebri posterior. Az agytörzsi kompresszió miatt tudatzavar alakul ki, az azonos oldali pupilla kitágul, ellenoldali hemiparesis jelentkezik (a pedunculus cerebriben futó piramispálya kompressziója miatt), az a. cerebri post. ellátási területének megfelelően agyi infarktus alakulhat ki.

Foraminális beélekődés során a hátsó koponyagödörben kialakuló térfoglalás a kisagyi tonsillákat a foramen magnumba nyomja, ekkor a nyúltvelő kerül nyomás alá. A gyorsan kialakuló tudatzavar a jellemző, ún. Cushing triász mellett (bradykardia, hipertonia, légzészavar), a nyúltvelőben helyet foglaló vegetatív központok funkciózavara miatt.

Féltekei térfoglalás a középvonal áttolásával subfalcin beékelődést is okozhat, ekkor a falx cerebri alatt áttolt agyállomány az a. cerebri anterior kompresszióját, az ellátási terület infarktusát okozza.

A koponyaűri nyomás emelkedése a sérülést követően másodlagosan, fokozatosan történik, így sok esetben befolyásolható.

1.3.2. A koponyaűri nyomásemelkedés okai
1.3.2.1. Agyduzzadás

Az agy folyadéktartalmának növekedését jelenti. Az agy térfogatának növekedését az agy vértartalmának (CBV:cerebral blood volume), vagy víztartalmának növekedése okozhatja

  • az agy vértartalmának növekedését az agyi erek dilatációja okozza, az agyi autoreguláció posztttraumás elégtelensége következtében (vascularis engorgement). Ez az elváltozás gyermekkorban a legkifejezettebb, néha gyorsan alakul ki és magas mortalitással járhat.

  • agyödéma: az agyállomány víztartalmának növekedése, mely lehet (1) koponyatraumát követő vér-agy gát károsodás miatt kialakuló diffúz ödéma (vazogén agyödéma), vagy (2) fokális sérülést övező agyödéma, valamint (3) ischémiás agyterületek elsődlegesen intracelluláris ödémája (cytotoxikus ödéma).

Agyduzzadás esetén, a koponya CT felvételeken a bazális ciszternák és a sulcusok szűkek, az agykamrák összenyomottak.

1.3.2.2. Koponyaűri térfoglalás

Trauma követekeztében különböző lokalizációjú vérgyülemek (epidurális, subdurális, intracerebrális/cerebelláris) okozhatnak térfoglalást.

1.4. Műtéti beavatkozások az intrakraniális nyomás csökkentésére

Általánosságban a 20-25Hgmm fölötti intrakraniális nyomás kezelése szükséges, a koponyaűri nyomást ezen érték alatt tartva a mortalitás jelentősen csökken.

Koponyatraumát követő jelentős tudatzavar esetén nagy az esély rá, hogy az intrakraniális nyomás emelkedett, ezért súlyos állapotú betegnél (GCS≤8) az intrakraniális nyomás mérése kötelező.

Az intrakraniális nyomás emelkedését okozó térfoglaló folyamatok közül a különböző vérzések műtéti eltávolítása lehetséges.

Ha a koponyaűri nyomás más módon már nem uralható (ozmotikus diuretikumok, szedáció, liquor lebocsátás, kontrollált hiperventilláció, barbiturátok), dekompresszív craniectomia,

a koponya megnyitása válhat szükségessé, ezzel az agy rendelkezésére álló térfogat növelhető.

1.4.1. Intrakraniális nyomásmérés

Többféle eszköz használható az intrakraniális nyomás mérésére. A mérés helyének megfelelően megkülönböztetünk intraventriculáris, subdurális, subarachnoidális, intraparenchimális nyomásmérőket. A standard nyomásmérő az intraventriculáris katéter, ennek külön előnye, hogy liquor lebocsátással a koponyaűri nyomás is csökkenthető.

Általában frontálisan, a korona varrat előtt, a középvonaltól 3-4 cm-re (vagy a pupilla vonalában) a koponyán furatlyukat ejtve, a dura bemetszését követően kerül a katéter az oldalkamra frontális szarvába. Mint minden műtéti beavatkozásnál, itt is számolni kell esetleges szövődményekkel, melyek közül a leggyakoribb a fertőzés (meningitis, ventriculitis) és az intrakraniális vérzés. A vérzés kockázata intraventrikuláris katéter esetén 1 % körüli, a fertőzés veszélye pedig a nyomásmérés idejével együtt növekszik. Általában 7-10 nap után javasolt a katétert eltávolítani, vagy kicserélni.

A súlyos koponyasérültek kezelésében elsődleges szempont a koponyaűri nyomás folyamatos kontrollálása. A terápiás lépések célja a koponyaűri nyomás normalizálása, tartósan emelkedett ICP újabb térfoglaló vérzés vagy fokozódó ödéma képződésére hívhatja fel a figyelmet.

1.4.2. Traumás intrakraniális vérzések

A halálos kimenetelű koponyasérülések leggyakoribb okai a traumás intrakraniális vérzések. Különös jelentőségüket az adja, hogy az időben felismert és kezelt esetekben a fatális kimenetel elkerülhető, sőt a betegek jelentős részénél teljes gyógyulás érhető el.

A traumás intrakraniális vérzések osztályozása:

Az osztályozás a vérgyülemnek a kemény agyhártyához és az agyhoz való viszonya alapján történik. A vérgyülem lehet:

  • epidurális

  • subdurális

  • intracerebrális

A vérzések egy része nemcsak egy, hanem több térben is előfordulhat egyidejűleg. (pl. intracerebrális és subduráalis)

1.4.2.1. Epidurális vérzés

Általában akkor alakul ki epidurális vérzés, amikor a kontakt erőbehatásra keletkező csonttörés durális eret sért és a következményes vérzés a durát a csontról leválasztja, a preformált epidurális üregben térfoglaló hatású vérömleny keletkezik. Fiatalokban fordul elő leggyakrabban, mivel idős korban a dura jobban tapad a koponyacsont belső felszínéhez (20 év alatt az összes intrakraniális vérzés 2/3-a epidurális vérzés, 50 év felett kevesebb, mint 5%). Leggyakrabban az a. meningea media, vagy annak ágai sérülnek, ennek megfelelően az esetek nagy részében fronto-temporálisan helyezkedik el, féltekei térfoglalást okozva. Az artéria mellett sérülhetnek meingeális vénák, vagy durális sinusok, ezekben az esetekben kevésbé rapid a kialakulás.

Az epidurális vérzések döntő többségében a primer agykárosodás igen enyhe, vagy hiányzik. A kialakult agykárosodást kizárólag vagy döntő mértékben a vérgyülem okozta beékelődés hozza létre. Klasszikus prezentációja az ún. „lucidum intervallum”, amikor a beteg rövid eszméletvesztés után visszanyeri tudatát, majd utána állapota fokozatosan, általában órák alatt súlyosbodik. Ennek oka a növekvő epidurális hematoma következtében kialakuló koponyaűri nyomásfokozódás. Beavatkozás nélkül a tudat romlik, fokális neurológiai tünetek alakulnak ki (hemiparesis, pupilla dilatáció), majd a vitális funkciók romlanak, az intrakraniális nyomáfokozódásra jellemző hipertonia és a bradykardia alakul ki, légzészavar, végül légzésleállás jelentkezik.

Ha az epidurális vérzés nem a temporális regiókban alakul ki a fokális idegrendszeri jelek megjelenésének sorrendisége változik. Frontális vérzésnél az oldaljelek később, a tudatállapot romlása után jelentkeznek. Hátsó koponyagödri vérzésnél a vitális funkciók zavara előbb jelentkezik, a pupillák és a végtagi tünetek hiányozhatnak egészen a mély kóma kialakulásáig. Gyakran hirtelen légzésbénulás alakul ki.

CT felvételen az epidurális vérzés lencse alakú (bikonvex), magas denzitású képlet, mely a koponyacsont belső felszínével érintkezik. A koponya kisebb területére lokalizáltak, mint pl a subdurális vérömlenyek. Gyakran jár térfoglaló hatással (középvonali diszlokáció, beékelődés). 1. ábra

8.17. ábra - 1. ábra: Jellegzetes lencse alakú hiperdenz epidurális hematoma. A beteg rövid eszméletvesztés után tudatát visszanyerte, majd fokozatosan aluszékonyság, bal oldali hemiparesis alakult ki

1. ábra: Jellegzetes lencse alakú hiperdenz epidurális hematoma. A beteg rövid eszméletvesztés után tudatát visszanyerte, majd fokozatosan aluszékonyság, bal oldali hemiparesis alakult ki

Kezelés:

Általában sürgős műtétet igényelnek. A műtét indikált, ha a vérömleny tünetet okoz, vagy tünetmentes esetekben is, ha legnagyobb vastagsága a 15mm-t meghaladja, vagy 5mm-nél nagyobb középvonali diszlokációt okoz. Műtét során a CT-vel kimutatott hematomának megfelelően a vérömleny széléig kiérő craniotomiát kell végezni, majd a dura és a csont között elhelyezkedő vérömlenyt eltávolítani. A vérző durális ereket koagulálni kell, végül a durát a csontszélbe fúrt, sűrűn elhelyezett lyukakhoz öltésekkel rögzítjük, hogy az extradurális teret ismét lezárjuk.

Ha a beteg állapota olyan rapidan romlik, hogy CT vizsgálatra nincs idő, úgy a tágult pupilla oldalának megfelelően próbafuratlyukat lehet készíteni, majd a vérzésnek megfelelően ezt craniectomiára kiegészíteni. video

1. videó.

1. videó.

1.4.2.2. Akut subdurális vérzés

Az akut subduralis hematoma rendszerint rövid ideig tartó, a fej jelentős elmozdulását eredményező accelerációs sérüléseknél fordul elő. Az elsődleges sérülés mértéke (pl. diffúz axonlézió, agyi kontúzió) általában jóval nagyobb, mint epidurális vérzés esetén, ezzel van összefüggésben, hogy mortalitása az előbbinél magasabb (összmortalitás: 50-90%). Tüneteit mind az elsődleges sérülés, mind a vérgyülem okozta kompresszió okozza. Kialakulásának két fő mechanizmusa:

  • kontúziós vérzés kitörése a subdurális térbe, ekkor általában a primer agykárosodás is jelentős

  • hídvénák, vagy a durához kitapadt felszíni erek elszakadása az agy hirtelen elmozdulását követően. Ezekben az esetekben a primer károsodás gyakran kisebb, lucidum intervallum is lehet.

Antikoagulánsok szedése az akut subdurális hematoma kialakulásának esélyét többszörösére emeli és a kimenetelt is jelentősen rontja.

CT felvételen az agyfélteke fölött elhelyezkedő félhold alakú hiperdenz terület látható, de lehet interhemispheriálisan is, a tentórium mentén, vagy a hátsó koponyagödörben. 2. ábra

8.18. ábra - 2. ábra: Traumás akut subdurális vérzés CT képe, mely jelentős középvonali diszlokációt okoz. A beteg felvételi tudatállapota GCS:4

2. ábra: Traumás akut subdurális vérzés CT képe, mely jelentős középvonali diszlokációt okoz. A beteg felvételi tudatállapota GCS:4

Akut műtét szükséges minden tünetokozó, vagy tünetmentes esetben is 15mm-nél nagyobb vastagságú, vagy 5mm-nél nagyobb középvonal diszlokációt okozó subdurális vérgyülem esetén. A műtét során megfelelően nagy craniotomiás feltárás szükséges, amelyből az általában nagy felszínen elhelyezkedő véralvadék eltávolítható. A véralavadékhoz a dura megnyitását követően lehet hozzáférni. Amennyiben a vérzés forrása lokalizálható, azt el kell állítani, a vérző eret koagulálni, a sérült agyfelszínt vérzéscsillapító anyaggal fedni (pl. Spongostan, Surgicel), de sokszor műtét alatt már aktív vérzést nem észlelni. A nagyobb craniotomia indokolt, főleg súlyosabb sérüléseknél a várható agyduzzadás miatt is. Ilyenkor a csontlebeny visszahelyezésétől el lehet tekinteni, ezzel is növelve a duzzadó agy rendelkezésére álló teret. Súlyos állapotú betegeknél, akiknél a preoperatív GCS 8 alatti volt, műtétet követően kamradrain behelyezése szükséges a koponyaűri nyomás postoperatív monitorizálásra. Amennyiben a tudatzavar kisebb fokú volt és beteg műtét után felébreszthető, koponyaűri nyomásmérés nem szükséges, a neurológiai státusz rendszeres vizsgálatával a post-operatív állapot követhető. 3. ábra

A subdurális hematomák esetén a kimenetelt nagyban befolyásolja a preoperatív tudatállapot, pl. GCS:3 esetén a mortalitás 90%, GCS:6-7 esetén 50%.

Tünetet nem okozó, vékony akut subdurális hematoma konzervatívan kezelhető (intézeti obszerváció, véralvadási státusz monitorizálása, kontroll koponya CT), műtéti kezelés ronthatja is az állapotot.

8.19. ábra - 3. ábra: Akut subdurális hematoma miatt végzett műtét. A koponyán ejtett craniotomia után a durát megnyitva és kihajtva látható a vérömleny

3. ábra: Akut subdurális hematoma miatt végzett műtét. A koponyán ejtett craniotomia után a durát megnyitva és kihajtva látható a vérömleny

1.4.2.3. Traumás intracerebrális vérzés

Agyi kontúzióból származó vérzések általában azokon az agyterületeken alakulnak ki, ahol a fejet ért impulzív erőbehatás következtében az agy a csontos koponyának ütközik, ilyenek a frontális, temporális és occipitális pólus, az agyalap. Az ütközés történhet coup és contrecoup módon is. CT vizsgálattal a vérzés helye és nagysága pontosan meghatározható.

CT felvételen magas denzitású területek látszanak az agyállományban, ezek később nőhetnek, összefolyhatnak. Jellemző, hogy a vérzések térfoglaló hatása általában kisebb, mint ami a CT-n látható megjelenéséből várható lenne, későbbi kontroll felvételeken sokszor alig látható kóros a korábbi vérzés helyének megfelelően. Ezért kis állományvérzések, különösen, ha, azok multiplexek nem igényelnek akut műtéti beavatkozást, de a vérzés növekedésének veszélye miatt szigorú obszerváció, ismételt CT vizsgálatok szükségesek.

Műtéti kezelés jelenlegi álláspont szerint a térfoglaló, koponyaűri nyomásfokozódást okozó intracerebrális vérzés esetén szükséges. Ez a térfoglaló hatású vérömleny fölött végzett craniotomiából, majd duranyitást és a sérült agykérgen végzett bemetszést követően a hematoma eltávolításából áll, úgy hogy lehetőség szerint a környező agyállományt ne sértsük. A hematoma üregét az utóvérzést csökkentő anyaggal (pl. Surgicel) burkoljuk.

Amennyiben a vérzés diffúz, más koponyaűri nyomást csökkentő eljárások is szóba jönnek, mint a koponyaűri nyomásmonitorizálás melletti konzervatív kezelés, dekompresszív craniectomia. Egyenlőre nincs rá bizonyíték, hogy a csak fokális tünetekkel járó intracerebrális hematoma műtéti eltávolítása jobb kimenetelt okozna, mint a konzervatív kezelés, ennek eldöntésére jelenleg is folynak klinikai vizsgálatok.

Traumás intracerebrális vérzést okozhat még penetráló koponyasérülés, impressziós koponyatörés, ezekben az esetekben a műtétet sokszor a központi idegrendszeri infekció megelőzése indokolja.

1.4.2.4. A krónikus subdurális hematoma

A krónikus subdurális hematoma a késői intrakraniális vérzések speciális formája. Általában időseket érint, az átlagéletkor 60 év feletti. Kialakulásának mechanizmusa nem teljesen ismert. A subdurális térben kialakuló vérgyülem valószínűleg a hídvénák szakadásával veszi kezdetét. Minden olyan állapot, amely a hídvénák megfeszülését eredményezi - agyi atrophia, alacsony intrakraniális nyomás, (shuntölt hydrocephalus, liquorfisztula) -, vagy véralvadási zavarokat okoz, elősegíti kialakulását. Rendszerint enyhe fejsérülést követően jelentkezik, de az esetek kevesebb, mint felében trauma nem is szerepel az anamnézisben. 20-25%-ban mindkét félteke fölött kialakul.

Kezdődhet akut subdurális hematomaként, ami gyulladásos reakciót provokál, a vérömlenybe fibroblasztok vándorolnak, melyek egy fokozatosan vastagodó tokot képeznek a vérömleny körül. A hematoma a fibrinolysis miatt elfolyósodik, jellegzetes, sötét motorolaj színű folyadékká válik. A tokba idővel kapillárisok nőnek és ezekből a nem teljes értékű erekből származó plazmafiltráció és ismételt mikrovérzések okozzák a vérgyülem növekedését. A hematoma képződésével párhuzamosan folyamatos abszorpció alakul ki az újonnan képződött membránban. A membrán teljes kifejlődése után esetenként az abszorpció nagyobbá válik, mint a folyadéktermelés és így spontán hematoma felszívódás is előfordulhat.

Klinikai kép: a betegek jelentkezhetnek enyhe panaszokkal, mint fejfájás, zavartság, lehetnek ictális jelleggel kialakuló tüneteik, mint beszédzavar, hemiparesis, vagy súlyos progrediáló tünetek, mint a mélyülő tudatzavar.

CT felvételen a subdurális haematoma denzitása idővel jellegzetesen változik, az akutan hiperdenz vérömleny, 1-3 hetesen isodenzzé válik, 3 hét után pedig hipodenz.

A hematomának megfelelően extracerebrális iso-, vagy hipodenz elváltozás látszik az alatta fekvő agyállomány diszlokációjával. Isodenz subdurális hematoma esetén csak az agy diszlokációja hívja fel a figyelmet a vérömlenyre. 4a, 4b ábra

8.20. ábra - 4. ábra: Krónikus subdurális hematoma CT képe. Az első képen isodenz, kétoldali folyadékgyülem látható. A második képen hipodenz krónikus subdurális hematoma középvonali diszlokációval

4. ábra: Krónikus subdurális hematoma CT képe. Az első képen isodenz, kétoldali folyadékgyülem látható. A második képen hipodenz krónikus subdurális hematoma középvonali diszlokációval

Műtéti kezelés szükséges minden tünetokozó és 1cm-nél vastagabb krónikus subdurális hematoma esetén. Mivel a krónikus subdurális hematoma folyékony, ezért nem szükséges craniotomia, átalában egy furatlyuk, vagy egy kis 2-3cm átmérőjű craniectomia elégséges az eltávolítására. A durát megnyitva a hematoma külső fibrózus tokját látni, ezt koagulálni kell, a szivárgó vérzések megakadályozására, majd megnyitva a hematomafolyadék kiürül. A subdurális tér fiziológiás sóoldattal történő átöblítése után a subdurális térbe 2-3 napra draint kell visszahagyni, valamint a beteget laposan érdemes fektetni, a folyadékbevitelt kissé emelni, hogy az összenyomott agy táguljon és a maradék folyadékot kinyomja.

A subdurális folyadék teljes eltűnése gyakran hónapokat vesz igénybe, de klinikai javulás észlelhető már a hematomafolyadék mennyiségének kb. 20%-os csökkenésére is. Ezért, ha nincs progresszió a tünetekben, vagy a folyadék mennyiségében, a reziduális folyadék miatt újabb műtét nem szükséges. A betegek 70%-a az első műtétet követően meggyógyul. Ritkán, többször is recidiváló esetekben, szóba jöhet craniotomiás feltárásból a hematoma tok eltávolítása.

1.4.3. Dekompresszív craniectomia

Amennyiben az intrakraniális nyomás emelkedett marad a térfoglaló mértékű vérömlenyek eltávolítását, liquor lebocsátást és az emelkedett intrakraniális nyomás csökkentését célzó konzervatív kezelési módszerek ellenére is, a dekompresszív craniectomia elvégzése javasolt. Bár a pontos műtéti indikáció felállításához még jelenleg is folyamatban vannak randomizált klinikai vizsgálatok, valószínűsíthető, hogy ha a fentebb említett nyomáscsökkentő terápiás lépések ellenére is hosszabb időre 20-25Hgmm fölött marad az intrakraniális nyomás, az ischémiás agykárosodás elkerülése érdekében a műtét indokolt. Mivel jelentős komplikációkkal járhat, mint pl. subdurális vérzés, az agyállomány csontablakon keresztül történő herniációja, következményes érelzáródásokkal, ezért utolsó lehetőségként történik az alkalmazása. Különösen fiatalabbakban várható a műtéttől jobb kimenetel.

Műtét során a koponyaboltozat jelentős részének az eltávolítása történik, ez lehet bifrontális craniectomia, vagy egy, vagy kétoldali hemispheriális craniectomia. A keményagyhártyát is meg kell nyitni, így a duzzadó agy rendelkezésére álló térfogat megemelkedik, ezzel az intrakraniális nyomás csökken. Amennyiben a beteg felépül, a csonthiányt később pótolni lehet, vagy a megőrzött eredeti csontlebeny visszahelyezésével, vagy különböző csontpótló anyagok, protézisek alkalmazásával.

1.5. Sebészi ellátást igénylő koponyatörések

Itt a műtétet általában nem a koponyaűri nyomásfokozódás kivédése, hanem az infekciós szövődmények elkerülése indokolja. A törés lehet vonalas, vagy impressziós, nyílt, vagy zárt, attól függően, hogy az intrakraniális tér megnyílt-e a külvilág felé. A keményagyhártyán keletkezett szakadás nyit utat a kórokozók intrakraniális terjedésének.

A koponyaboltozat vonalas törései általában nem igényelnek műtéti kezelést.

1.5.1. Impressziós koponyatörés

Ez a töréstípus rendszerint kis felszínű vagy éles tárggyal a koponyára mért ütés következtében alakul ki. Az esetek jelentős részében a sérült nem veszti el eszméletét. A benyomott tört csontdarab gyakran durasérülést, fokális agyi károsodást okoz. A tört csontszélekből, durasérülésből, agyroncsolásból származó vérzés progresszív neurológiai állapotromlást eredményezhet. Nyílt impressziós koponyacsonttörés esetén az intrakraniális infekció veszélye szignifikánsan nő.

Az impressziós koponyatörés műtéti kezelést igényel, ha:

  • az impresszió a csontszélességet meghaladja,

  • a benyomódott csontdarab, vagy következményes vérzés az alatta fekvő agyterület működészavarát okozza,

  • durasérülés esetén,

  • nyílt törés esetén (ha a törés fölött a bőr sérült)

  • kozmetikai okokból (pl. fiatal gyermekek homloktáji benyomatos koponyatörése)

Nyílt impressziós koponyatörés esetén antibiotikus védelemben, tetanusz profilaxis mellett az azonnali műtéti kezelés szükséges. A preoperativ CT vizsgálat nem csak a törés pontos megítélésében fontos, hanem az alatta elhelyezkedő intrakraniális képletek elváltozásáról is felvilágosítást ad. 5. ábra

8.21. ábra - 5. ábra: Impressziós koponya törés CT képe

5. ábra: Impressziós koponya törés CT képe

A műtét a lágyrészsebzés fertőtlenítéséből, a roncsolt részek kimetszéséből és a benyomott csontrész kiemeléséből áll. A benyomódott csontdarab kiemelésének megkönnyítésére általában egy furatlyukat kell helyezni a törés peremére és innen kiindulva a csontfragmentumokat eltávolítani. Ha a dura sérült, vagy ha csont fragmentumok, hajas fejbőr, egyéb külső szennyeződés besodródik az agyállományba, a roncsolt agyrész gondos kitakarítása, alapos vérzéscsillapítás szükséges. A durasérülés vízhatlan zárást igényel. Erősen szennyezett sérüléseknél és különösen akkor, ha a műtéti beavatkozás késik, a benyomott csontrészt el kell távolítani, a rekonstrukciót későbbi időre kell hagyni.

A műtéti beavatkozás halasztható, ha az impressziós törés zárt, és a törés alatti képletek nem sérültek. Ebben az esetben a kiemelt csontfragmentumok visszahelyezhetők, vagy ha eltávolításra kerülnek, csontpótló anyaggal azonnal cranioplasztika is végezhető.

Nincs bizonyíték arra, hogy a benyomódott csontdarab kiemelése a poszttraumás epilepszia kialakulását befolyásolná, az valószínűleg az elsődleges agysérülés következménye.

1.5.2. A koponya penetráló sérülései

A koponyacsonton és a durán áthatoló idegen testek (pl. lövedék) okozta sérülések ellátásának elve a nyílt, impressziós koponyatöréssel azonos, ha a beteg felépülésére esély van. Akut műtéti kezelés szükséges az infekciós szövődmények csökkentésére, valamint a térfoglaló (subdurális, intraparenchymális vérzések) eltávolítása végett.

CT vizsgálat a sugárfogó idegentestet, intrakraniális hematomákat, besodródott csontfragmentumokat kimutatja. Műtét során a behatolás helye körül craniotomiát készítünk, a durát megnyitva a nagyobb vérömlenyeket eltávolítjuk, a sebcsatorna könnyen elérhető helyein debridementet végzünk, a devitalizált szöveteket eltávolítjuk, az elérhető csontfragmentumokkal, idegentestekkel együtt, majd vérzéscsillapítást követően a durát vízzáró módon zárjuk. A dura zárásához, sokszor durapótló anyagot kell használni, ha a keményagyhártya nagyon szakadozott. Duraplasztikára használható autograft, például a koponya periosteuma, fascia lata graft, vagy különböző mesterséges durapótló anyagok, de ezen utóbbiak használata nagyobb infekciós kockázattal jár szennyezett sebekben. Ha az idegentest eltávolítása kockázatos, mert az nehezen elérhető helyen van, akkor az épp agyállomány védelme érdekében benn hagyható. Az agyállományban maradt lövedék nem emeli számottevően a fertőzés, és epilepszia kialakulásának kockázatát.

A prognózist nagyban meghatározza a felvételi tudatállapot, komatózus betegek mortalitása csaknem 100%-os. Rossz prognózist jelent még, ha a sebcsatorna a középvonalon, az agykamrákon, vagy a központi struktúrákon (diencephalon, agytörzs) áthalad.

1.5.3. Koponyalapi törés

A koponyalapi törések jelentőségét is elsősorban az infekciós komplikációk képezik..

Az elülső koponyagödör törése gyakran az arckoponya csontjainak törésével vagy a frontális konvexitás törésével társul, emellett dura és frontobazális agysérülést eredményezhet. A dura sérülés megteremti a feltételét a koponyaűri liquortér és az orr melléküregek közötti kommunikációnak - liquorcsorgást okozva.

A frontobazális koponyatörés klinikai diagnózisát a periorbitális hematoma (pápaszem hematoma), rhinorrhea (agyvízcsorgás orrból) alapján lehet felállítani.

A csontablakkal készült CT felvétel a törést legtöbbször kimutatja. A dura sérülésére és az orrmelléküregek felé nyílt koponyasérülésre utal még az intrakraniális levegőgyülem is. A törés gyakran okozza a szaglóideg, ritkábban a látóideg sérülését.

A középső koponyagödör törései elsősorban az os temporale piramisát érintik. A piramis tengelyéreharántul futó törések gyakran okozzák a VII. és VIII. agyideg sérülését, ritkán eredményeznek agyvízcsorgást. A longitudinális törések gyakori következménye az otorrhea (agyvízcsorgás fülből), viszont ritkább a VII. és VIII. agyideg sérülése.

A középső koponyagödör törésének klinikai jele a retroauriculáris hematoma (Battle jel), a hematotympanon és az otorrhea. Ép dobhártya mellett a dobüregbe kerülő liquor az Eustach kürtön keresztül a garatba ürül.

A hátsó koponyagödör törése általában nem kommunikál légtartó sinussal - nem okoz infekcios szövődményt.

1.5.3.1. A traumás eredetű agyvízcsorgás (liquorrhoea) típusai

Jelentősége általában az elülső koponyagödör törését követő rhinorrhea-nak van, a piramistörést követő otorrhoea majd minden esetben spontán megszűnik.

A durasérüléssel társuló frontobazális koponyatörésmegteremti a feltételét annak, hogy a koponyaűri liquortér és a paranasalis sinusok (sinus frontalis, sinus ethmoidealis, sinus sphenoidalis) között fisztula alakuljon ki. A fisztula fő veszélye az intrakraniális infekció, elsősorban a bakteriális meningitis.

Az esetek nagyobb részében a traumát követően hamarosan észlelhető az agyvízcsorgás (80%-ban 2 napon belül), de van, hogy csak több nap után, az agyduzzanat csökkenését követően az addig elzárt fisztula megnyílásakor jelentkezik. Ha liquorcsorgás nem is észlelhető, a koponyasérülést követően visszatérő meningitis is durafisztulára utal.

Mivel az esetek 2/3-ban a rhinorrhea is spontán szűnik először csak pár napos obszerváció szükséges. Ha 3-5 nap után is fennáll, lumbális liquor drainage kísérelhető meg napi 100-200ml liquor leengedésével. 8 nap liquor drainage-t követően az esetek 80 százalékában a liquorcsorgás megszűnik. Ha a liquorcsorgás nem szűnik, vagy az elülső koponyagödör törését a későbbiekben többször ismétlődő meningitis követi műtét válik szükségessé.

A műtét a dura fisztulájának megszüntetését célozza. A fisztula lokalizációja az esetek egy részében komoly diagnosztikus problémát jelent. Natív, vékonyszeletes, csontablakkal végzett CT felvételen a törés általában látható (90%-os szenzitivitás). Főleg az elülső koponyagödör bázisának coronális síkú rekonstrukciói hasznosak. Iv. kontrasztanyag adását követően a fisztula közelében lévő agyállomány gyakran halmoz, valószínűleg a gyulladás miatt. Ha több helyen is sérült a koponyalap és nem lehet eldönteni, melyik okozza a fisztulát a CT ciszternográphia alkalmas az aktív liquorcsorgás helyének kimutatására. Lumbál-, vagy ciszternapunkcióval a subarachnoidális térbe jutatott kontrasztanyag a fisztulán keresztül az orrmelléküregbe jut. Non-invazív megoldásként MR ciszternográfia is nagy eséllyel kimutatja a fisztula helyét.

A műtét történhet endoszkópos módszerrel az orr felől, általában fül-orr gégészek által, a fisztula helyének lokalizálása után a duranyílást intra és extradurálisan lezárják. Nagyobb defektusok, vagy társuló és ellátandó intrakraniális sérülés esetén transzkraniális, intradurális műtét választandó. Frontális craniotomiát, duranyitást követően a frontális lebenyeket kissé eltartva, a koponyalapon a sérülést felkeresve, arra megfelelő duragraftot (pl. izom, fascia lata) kell helyezni és vízzáró módon rögzíteni (pl. szövetragasztóval).

1.5.4. Gyermekkori speciális törések

A növekvő törés nagyon ritka, az esetek 90%-a 3 éves kor alatt fordul elő, valószínűleg az agy intenzív növekedése szükséges a létrejöttéhez. Mindig durasérüléssel jár. A törésvonalon és a durasérülésen át az intrakraniális tér képletei a subgaleális térbe nyomulhatnak, ott kitapintható terimét okozva.

Műtéttel gyógyítható, a törésvonal mentén craniotomiát kell végezni, a duraszéleket felkeresni és a herniálódott képletek visszahelyezését követően a durát zárni.

A ping-pong törés, valójában nem törés, hanem fokális benyomat a koponyán. Csaknem mindig újszülöttekben észlelhető, a koponyacsont nagyfokú plaszticitása kell a kialakulásához. A temporo-parietálisan elhelyezkedőket nem mindig kell műteni, ha a benyomódás alatt nincs agysérülés. A gyerek növekedése során a benyomat megszűnhet. A frontális benyomatokat kozmetikai okokból érdemes műteni. Műtét során a benyomódás mellé furatlyukat kell helyezni és ez alól a dura és a csont közé nyúlva a csont visszapattintható.

2. Gerincsérülések műtéti ellátása

A gerincsérüléseknek kb. 10 %-a jár gerincvelő sérüléssel, s quadri- vagy paraparesist, -plégiát okoz. Súlyos baleset esetén mindig feltételezhető gerincsérülés, de ha a beteg eszméletlen, ennek tünetei általában nem szembeötlőek!

A gerincvelő károsodásának mértéke határozza meg a sérülés kimenetelét, a csontsérülés és deformitás általában jól kezelhető, mert a vázrendszer regenerációs képessége jó. Az ellátás során arra kell törekedni, hogy a meglévő neurológiai funkciókat megtartsuk, az idegelemek esetleges kompresszióját megszüntessük és a gerincoszlop stabilitását visszaállítsuk. Műtéti kezelést igényelnek a gerinc instabilitásával, vagy a gerincvelő károsodásával járó sérülések.

2.1. Gerinc instabilitás

A klinikailag definiálható stabilitás a gerinc azon tulajdonsága, hogy fiziológiás terhelés mellett nem deformálódik olyan mértékben, ami jelentős fájdalmat okoz, vagy a gerincvelő és a kilépő ideggyökök sérülését okozná.

A különféle gerincsérülések stabilitásra gyakorolt hatásának becslésére többféle felosztás létezik. A klinikai gyakorlatban sokáig alkalmazott volt a Denis féle „hármasoszlop-koncepció”. Ennek megfelelően a csigolyatestek és a porckorongok első fele és az elülső hosszanti szalag az elülső oszlop; a csigolyatest hátsó fele és a hátsó hosszanti szalag a középső oszlop; végül a zygapophyzeális ízületek a teljes hátsó szalagrendszerrel együtt képezik a hátsó oszlopot. Ha bármelyik szegmentumban két oszlop elemei sérülnek, a gerinc instabilnak tekintendő. Egy oszlop sérülése mellett a gerinc általában megőrzi stabilitását.

Újabb felosztás a Magerl féle, ennek a fő kategóriái a sérülés mechanizmusát is tekintetbe veszik: A típusú, kompressziós sérülések, B típusú disztrakciós sérülések és C típusú rotációs sérülések. Az egyes típusok még tovább vannak bontva a sérülés súlyossága szerint, a legstabilabb töréstípus az A1 és a legkevésbé stabil a C3. 6. ábra

8.22. ábra - 6. ábra: Thoracolumbális gerincsérülések Magerl féle beosztása: A típusú, kompressziós sérülések, B típusú disztrakciós sérülések és C típusú rotációs sérülések. Az egyes típusok még tovább vannak bontva a sérülés súlyossága szerint, a legstabilabb töréstípus az A1 és a legkevésbé stabil a C3

6. ábra: Thoracolumbális gerincsérülések Magerl féle beosztása: A típusú, kompressziós sérülések, B típusú disztrakciós sérülések és C típusú rotációs sérülések. Az egyes típusok még tovább vannak bontva a sérülés súlyossága szerint, a legstabilabb töréstípus az A1 és a legkevésbé stabil a C3

2.2. A gerincvelői károsodás formái

Gerincvelő sérülésnél a sérülés alatti gerincvelői szegmentumok által beidegzett motoros, érző és autonóm funkciók kiesnek. A gerincvelő sérülése centrális paresist okoz, fokozott izomtónussal, fokozott mélyreflexekkel, melyekhez a piramis pálya sérülésének jelei (Hoffmann-Trömner, Babinski jel) társulnak. A cauda equina sérülését okozó gerinctraumák, perifériás motoneuron léziót okoznak, izomatrophiával, csökkent izomtónussal, csökkent reflexekkel.

A cervicális és a magas thoracális sérülések a szimpatikus beidegzés megszűnése miatt vazodilatációt, bradykardiát és így hipotenziót (spinális sokk) okoznak.

A gerincvelő sérülés lehet komplett, vagy inkomplett.

A komplett gerincvelő károsodás a gerincvelői harántlézió, ekkor a sérülés helyétől disztálisan minden motoros, érző és autonom működés kiesik. A sérülés szintjétől függően, para- vagy quadriplégia alakul ki, károsodik a belek és a hólyag beidegzése is.

Inkomplett lézió esetén a sérüléstől disztálisan változó mértékben marad motoros, vagy szenzoros beidegzés. Inkomplett lézió a „sacral sparing” is, amikor csak a végbél sphincter akaratlagos kontrakciója megtartott.

2.2.1. Az inkomplett gerincvelő lézió speciális formái
2.2.1.1. Centrális gerincvelői szindróma

Legtöbbször a nyaki gerinc hiperextenziós sérülése okozza. Hajlamosít rá a szűk gerinccsatorna, melyet általában elölről osteophyták, hátulról pedig a megvastagodott sárgaszalag okoz. A gerincvelő középső része a vérellátás szempontjából vízválasztó, így érzékeny az ödémára, ennek megfelelően a centrálisan elhelyezkedő pályák sérülnek, melyek a szomatotópia alapján a felső végtagokat idegzik be. Aránytalanul nagyfokú gyengeség alakul ki a felső végtagokon az alsókhoz képest.

2.2.1.2. Elülső gerincvelői szindróma

A gerincvelő elülső részén futó artéria spinális anterior kompressziója okozza, csontfragmentum, vagy porckorong által. Az ér ellátási területének megfelelően a piramispálya és a tractus spinothalamicus működészavara jelentkezi. A sérülés szintje alatt hiányzik a motoros működés, károsodik a hő-, fájdalomérzés, de a hátsó kötegekben futó afferens pályák épsége miatt a tapintás, a vibráció és az ízületi helyzetérzés megtartott.

2.2.1.3. Brown-Séquard szindróma

A gerincvelő hemiszekciójának a következménye, mely általában áthatoló sérülések következménye (pl. késszúrás, lövési sérülés). Kontralateralis hő- és fájdalomérzés kieséssel és ipszilaterális bénulással, mélyérzés kieséssel jár.

Akut műtét inkomplett gerincvelő léziót okozó, a gerincvelő kompressziójával járó sérülés esetén szükséges. Komplett gerincvelő lézió esetén műtéttel a neurológiai státusz nem javítható.

2.3. A gerincsérüléseknél alkalmazható diagnosztikai eljárások

Neurológiai vizsgálattal a gerincvelősérülés magassága meghatározható. Rtg felvételen a gerincoszlop csontos sérülései látszanak, de a vékonyszeletes CT szükséges a csigolyatörések pontos vizsgálatához. Az MR szerepe a szalagsérülések, gerincvelőkompressziót okozó lágyrészek (pl. traumás porckorongsérv, hematoma) kimutatásában van, valamint a gerincvelő sérülése is látható (kontúzió, ödéma). Különösen fontos az MR vizsgálat, ha a csontos sérülés magassága nem magyarázza a klinikai képet.

2.4. A gerinc sérüléseinek kezelése

A beteg sorsát a trauma pillanatában bekövetkező gerincvelő sérülés mértéke határozza meg. A sérült neurológiai funkciókat helyreállítani nem lehet, így a kezelés célja, a további gerincvelő sérülés megelőzése, valamint a gerinc instabilitásából eredő komplikációk (másodlagos sérülés, hosszas immobilizáció) kivédése.

Az ellátást a gerincvelő dekompressziója, a csontsérülések repozíciója, végül a gerinc stabilizációja foglalja magába.

2.4.1. Konzervativ kezelés

A nyaki gerinc töréseinek konzervatív kezelésére extenziót alkalmazhatunk. A hagyományos Crutchfield kengyellel a gerincre enyhe húzást gyakorolva a stabilizálás mellett lehetőség van az ízületi luxációk megszüntetésére is, ami a repozíció mellett a gerincvelő dekompresszióját is eredményezheti. A nyaki gerinc különböző fokú stabilizálását elérhetjük külső rögzítéssel, kemény rögzítő gallérral és orthezisekkel, ezek között a legmegbízhatóbb a Halo-szerkezet, ami minden irányban stabilizálja a nyaki gerincet. A Halo immobilizálás a nyaki gerinc minden sérülésénél alkalmazható, de igen időigényes, gyakran hónapokig tartó eljárás.

2.4.2. Műtéti kezelés

Akut gerincvelő dekompresszió szükséges inkomplett gerincvelősérülések esetén, ha képalkotó vizsgálatok (CT, MR) gerincvelő kompressziót igazolnak. Abszolút indikációt a neurológiai tünetek progressziója jelent. Gerinccsatorna szűkületet és így gerincvelő sérülést okozhat csont fragmentum, traumás porckorongsérv, luxáció során a csigolyák egymáson történő elmozdulása miatt a csigolyaív.

Műtéti kezeléssel a gerincvelő dekompressziója direkt megszüntethető, amennyiben a fedett repozíció nem volt eredményes az nyitottan megkísérelhető, majd belső rögzítéssel a gerinc stabilizálható. A belső stabilizálás előnye, hogy a külső rögzítéssel, vagy fektetéssel járó hosszas immobilizáció elkerülhető.

Az instabilitás megszüntetésére többféle műtéti megoldás áll rendelkezésünkre. A nyaki gerinc töréseinek stabilizálása történhet a sérülés alatti és fölötti csigolyatestek elülső feltárásból véghezvitt lemezes-csavaros rögzítésével, csontgraft alkalmazásával, ami a csigolyatestek csontos fúzióját serkenti. Hátsó feltárásból rögzíthető a nyaki gerinc a csigolyák massa laterálisaiba helyezett csavarok és hozzájuk erősített rudak alkalmazásával. A műtéti behatolás módját nagyban meghatározza, hogy a kompressziót okozó elváltozás a gerincvelő előtt vagy mögött helyezkedik el, valamint a sérülés mechanizmusa. Amennyiben az elülső képletek sérültek, a gerincvelő elölről komprimált, elülső feltárás szükséges, a hátsó képletek, szalagrendszer sérülése inkább hátsó rögzítést igényel. Törekedni kell a sérült részek stabilizálására és az intakt képletek védelmére.

A thoracolumbális gerinc stabilizálására a legelterjedtebb módszer a hátulsó feltárásból történő transzpedikuláris csavarokkal és hozzájuk erősített rudakkal történő rögzítés. Ritka esetekben szükség lehet a ventrális, vagy oldalirányból végzett lemezes, graftos osteoszintézisre.

2.4.3. A nyaki gerinc sérülései (subaxiális)

Kompressziós törés: A gerincet vertikális irányban érő erőbehatások során alakul ki (alacsony vízbe fejesugrás, közlekedési baleseteknél fejtetőre esés). A csigolyatest elülső részének összeroppanásával jár, neurológiai sérülés nem szokott előfordulni, gallérral kezelhető.

Burst törés: Szintén kompressziós törés, ahol a csigolyatest hátsó fala is sérül, s ehhez társulhat a gerinccsatorna szűkülete a csigolyatest hátsó részének a csatornába mozdulása miatt. Gyakori az idegrendszeri károsodás, gyakran társul hozzá elülső gerincvelői lézió tünetegyüttese. A műtéti kezelés általában elülső feltárásból elvégzett corpectomia (a csigolyatest középső részének teljes eltávolítása) és csontgraft (pl. crista iliaca graft) behelyezése, elülső lemezes-csavaros rögzítés mellett.

Flexiós –kompressziós sérülések: A hátsó oszlop elemei is sérülnek az esetek nagy részében, a csigolyatest kompressziós törése mellett. Instabilitással és gerinvelősérüléssel járhat, ilyen például a könnycsepp törés, amikor két csigolya közötti subluxáció és az alsó csigolya testének kompressziója, annak elülső részéből egy csontfragmentum letörése, együtt fordul elő.

Flexiós-disztrakciós, rotációs sérülések: Az egyik, vagy mindkét kisízület subluxálódhat vagy teljes ficamot szenved, s ebben a helyzetben rögzül. Mivel ehhez a sérüléshez mindig a hátsó hosszanti szalag sérülése is társul, a gerinc instabillá válik. A gerincvelő gyakran sérül és gyakoriak a radikuláris tünetek a kilépő gyökök kompressziója miatt. A műtéti kezelés zárt vagy nyitot repozíciót követő stabilizációból, általában hátsó rögzítésből áll, ami a nyaki gerincen a csigolyák massa lateralisaiba helyezett csavarokkal és az őket összekötő rudakkal lehetséges.

Hiperextenziós sérülések: Ez a sérülésfajta inkább az idősebb korcsoportot érinti, s azokat, akiknél a gerinccsatorna, degeneratív gerincbetegség következtében már egyébként is szűkült. A csontos elemek sérülése gyakran hiányzik. A gerincvelő sérülése általában részleges, melyet elölről a degenerált csigolyatest komprimál, hátulról a hipertrófiás sárga szalag, mely a gerinccsatornába domborodik az extenzió hatására. A sérülés ún. centrális gerincvelő lézióval jár. Sérülést követően a neurológiai státusz általában gyorsan javul és mivel instabilitással sem jár akut műtét nem indokolt. Amennyiben a javulás mértéke nem megfelelő mértékű, vagy a tünetek progrediálnak és gerincsatornaszűkület továbbra is fennáll hátulsó, vagy elülső dekompresszió lehetséges.

2.4.4. A thoracolumbális gerinc sérülései

Kompressziós törés: nagyon gyakori sérüléstípus a thoracolumbális gerincen. A gerincre vertikális irányú erő hat (pl. fenékre esés), mely a csigolya testének ék alakú törését okozza. A csigolyatest magassága csökken. Ha csak az elülső oszlop sérül, nem okoz instabilitást, s neurológiai deficit is csak ritkán társul hozzá. Általában nem igényel műtéti kezelést. Ha a csigolya magassága jelentősen csökkent, vagy jelentős fájdalommal jár, akkor a transzpedikulárisan elvégzett vertebroplasztika, a csigolyatest csontcementtel történő megerősítése szóba jöhet.

Burst törés: szintén vertikális irányú erőbehatásra alakul ki, de a csigolyatest hátsó fala is sérül, csontfragmentum nyomódhat a gerinccsatornába, emiatt itt neurológiai deficit lehetséges, főleg a thoracális szakaszon. Ha a hátsó hosszanti szalag ép marad, a törés stabilnak tekinthető, ekkor műtéti kezelés neurológiailag intakt betegben nem szükséges. Gerincvelősérülés és instabil törés esetén műtét javasolt. A műtét történhet hátsó feltárásból transzpedikuláris csavarokkal és rudakkal történő rögzítéssel. Az elülső dekompressziót ép hátsó hosszanti szalag esetén a két csigolya disztrakciójára végbemenő ún. ligamentotaxis segítheti, a megfeszülő hátsó hosszanti szalag a gerinccsatornába nyomódott csontfragmentumot visszatolhatja. Elülső feltárásból corpectomia, csontgraft behelyezése és lemezes, csavaros rögzítés lehetséges.

Flexiós-disztrakciós, rotációs sérülések: A hátsó hosszanti szalag általában sérül, ezért a sérülés gyakran instabil. A csigolyatest sérülése, általában kompresszió, változó mértékű lehet. Leggyakrabban a Th. XII. és L.I. csigolya magasságában alakul ki. A Th. XII. csigolya teste az L.I-en előre elmozdul, ehhez a hátsó hosszanti szalag, a kisizületek, valamint a csigolyaívek törése társulhat. Az alsó csigolya testének elülső része ék alakú kompressziós törést szenvedhet. A gerincvelő, a conus vagy a cauda károsodását okozhatja. Ha a hátsó szalagrendszer károsodása a döntő, a stabilizáció hátsó rögzítésből végzendő, transzpedikuláris csavarok és rudak segítségével. A csigolyatest jelentős sérülésekor elülső és hátulsó feltárás is szóba jön (ún. „360 fokos rögzítés”).

Hiperextenziós sérülés: ebben a magasságban igen ritka. Ilyenkor az elülső hosszanti szalag szakadását, valamint a porckorong ruptúráját okozza. Az érintett csigolyatest elülső-hosszanti törése társulhat hozzá. A sérülés instabil, súlyos gerincvelő károsodással jár.

2.4.5. Speciális nyaki gerinc sérülések (atlanto-axiális sérülések)
2.4.5.1. Jefferson-törés

A koponyát ért vertikális erőbehatásra (pl. fejesugrás), az atlas az occipitális condylusok és az axis közé szorul és klasszikusan az atlas mindkét ívén kétoldali törés keletkezik. A törés instabil, de gyakran nem jár neurológiai tünettel a gerinccsatorna tágassága miatt a CI magasságban. Az orvoshoz eljutó beteg a fejét két kezével fogva stabilizálja a nagy fájdalom miatt. Kezelése általában Halo rögzítéssel történik.

2.4.5.2. A dens törései

A dens törhet a bázisánál (II. típus, instabilitással jár), ill. ez a törés időnként ráterjedhet a C.II. csigolya testének elülső felszínére is (III. típus), instabilitást okozva. Igen ritka a csúcs törése (I. típus), amely a stabilitást nem befolyásolja. Fiatalokban csak súlyos balesetekben, idősekben kis erőbehatásra is bekövetkezhet. Leggyakoribb a bázisnál bekövetkező törés (II. típus). Kezelése lehet Halo-rögzítés, de gyakori az álízületképződés a dens rossz vérellátása miatt. Amennyiben a ligamentum transversum ép, a dens elülső, tengelyirányú csavaros rögzítése lehetséges, mely után az ízületi rotáció megmarad. Ha a ligamentum transversum sérült csak hátsó atlanto-axiális fúzió végezhető, az atlanto-axiális diszlokáció megakadályozására. Kezelése a CI és a CII transzartikuláris csavaros rögzítésével, vagy a csigolyaívek közötti hátsó dróthurkos rögzítéssel végezhető, de így a CI-II közötti rotáció megszűnik. Atlanto-axiális diszlokáció dens törés nélkül is előfordul, kezelése hasonlóan történik. A III. típusú törések külső rögzítéssel általában jól gyógyulnak.

2.4.5.3. Hangman's törés

Mivel ez a sérülés típus a kötél általi kivégzés során következett be leggyakrabban, nevét is innen kapta. Közlekedési baleseteknél hiperextenziós mechanizmussal hasonló sérülés következhet be. A CII csigolya pars interarticularisa bilaterálisan eltörik, a CII csigolya a CIII-on előre elmozdul. Kezelése Halo-rögzítés, vagy elülső lemezes csavaros rögzítés és fúzió.

Tesztkérdések

  1. Fejsérülés esetén a trauma pillanatában kialakuló, elsődleges elváltozás:

    1. ischémia

    2. térfoglaló vérzés

    3. diffúz axonsérülés

    4. agyödéma

  2. Fejsérülést követő CT vizsgálattal kóros nem mutatható ki:

    1. agyzúzódásban

    2. diffúz axonsérülés esetén

    3. agyrázódás esetén

    4. epidurális vérzésben

  3. Terápiásan befolyásolható elváltozások, kivéve:

    1. koponyaűri nyomásfokozódás

    2. intrakraniális vérzés

    3. intrakraniális fertőzés

    4. diffúz axonkárosodás

  4. A kórosan emelkedett koponyaűri nyomás alsó határa:

    1. 5Hgmm

    2. 15Hgmm

    3. 20Hgmm

    4. 30Hgmm

  5. A koponyaűri nyomás csökkentésére alkalmas, kivéve:

    1. ozmotikus diuretikumok

    2. liquordrainage

    3. kontrollált hipoventilláció

    4. szedáció

  6. Jellegzetes tünete az anisocoria:

    1. tentoriális beékelődés

    2. foraminális beékelődés

    3. subfalcin beékelődés

  7. Koponyasérülés esetén intrakraniális nyomásmérés szükséges:

    1. GCS 14 alatt

    2. GCS 10 alatt

    3. GCS 8 alatt

    4. GCS 3 alatt

  8. „Lucidum intervallum” gyakran előfordul:

    1. agyi kontúzióban

    2. akut subdurális vérzésben

    3. epidurális vérzésben

    4. krónikus subdurális vérzésben

  9. A hídvénák szakadása gyakori oka:

    1. subdurális vérzésnek

    2. intracerebrális vérzésnek

    3. epidurális vérzésnek

    4. agyvízcsorgásnak

  10. Krónikus subdurális hematoma leggyakoribb kezelési formája:

    1. lumbális liquor drainage

    2. furatlyuk, vagy minicraniectomia

    3. dekompresszív craniectomia

    4. craniotomia

  11. Traumás agyvízcsorgás kezelésére alkalmazható eljárás, kivéve:

    1. obszerváció

    2. intraventriculáris liquor drainage

    3. lumbális liquor drainage

    4. duraplasztika

  12. Akut műtét szükséges:

    1. inkomplett gerincvelő lézió esetén

    2. komplett gerincvelő lézió esetén

  13. Felső végtagi túlsúlyú gyengeséget okoz:

    1. Brown Sequard szindróma

    2. centrális gerincvelői szindróma

    3. elülső gerincvelői szindróma

  14. Centrális gerincvelői szindróma kialakulásának leggyakoribb mechanizmus:

    1. hiperextenziós sérülés

    2. burst törés

    3. kompressziós törés

    4. flexiós, disztrakciós sérülés

  15. Az atlas speciális töréstípusa:

    1. Hangman’s törés

    2. dens törés

    3. Jefferson törés

Felhasznált irodalom

Richard Winn: Youmans Neurological Surgery, 6th Edition

Mark S. Greenberg: Handbook of Neurosurgery, 2001, 5th Edition

Rengachary,Wilkins: Neurosurgical operative atlas

Dóczi Tamás: Az idegsebészet alapvonalai orvostanhallgatók részére,1998