Ugrás a tartalomhoz

Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon

Ábrahám Hajnalka, Ács Péter;, Albu Mónika, Bajnóczky István, Balás István, Benkő András, Birkás Béla, Bors László, Botz Bálint, Csathó Árpád, Cséplő Péter, Csernus Valér, Dorn Krisztina, Ezer Erzsébet, Farkas József, Fekete Sándor, Feldmann Ádám, Füzesi Zsuzsanna, Gaszner Balázs, Gyimesi Csilla, Hartung István, Hegedűs Gábor, Helyes Zsuzsanna, Herold Róbert, Hortobágyi Tibor, Horváth Judit, Horváth Zsolt, Hudák István, Illés Enikő, Jandó Gábor, Jegesy Andrea, Kállai János, Karádi Kázmér, Kerekes Zsuzsanna, Koller Ákos, Komoly Sámuel, Kovács Bernadett, Kovács Norbert, Kozma Zsolt, Kövér Ferenc, Kricskovics Antal, Lenzsér Gábor, Lucza Tivadar, Mezősi Emese, Mike Andrea, Montskó Péter, Nagy Alexandra, Nagy Ferenc, Pál Endre, Péley Iván, Pethő Gábor, Pethőné Lubics Andrea, Pfund Zoltán, Pintér Erika, Porpáczy Zoltán, Pozsgai Gábor, Reglődi Dóra, Rékási Zoltán, Schwarcz Attila, Sebők Ágnes, Simon Gábor, Simon Mária, Sipos Katalin, Szapáry László, Szekeres Júlia, Szolcsányi Tibor, Tamás Andrea, Tényi Tamás, Tiringer István, Tóth Márton, Tóth Péter, Trauninger Anita, Vámos Zoltán, Varga József, Vörös Viktor (2016)

Pécsi Tudományegyetem; Dialóg Campus Kiadó-Nordex Kft

9.b. Liquordiagnosztika. – Bors László [Szakmai lektor: Bencsik Krisztina]

9.b. Liquordiagnosztika. – Bors László [Szakmai lektor: Bencsik Krisztina]

1.Bevezetés

A liquor cerebrospinalis (röviden: liquor) az agykamrákat kitöltő, és az agyat valamint a gerincvelőt körbevevő folyadék. Számos létfontosságú funkcióval rendelkezik, többek között a folyadék felhajtó erejével óvja az agyat és a gerincvelőt a fizikai károsodásoktól, valamint segíti a központi idegrendszeri metabolizmus egyensúlyának fenntartását.

A múlt század nagyobbik (koraibb) felében a liquor cerebrospinális vizsgálata volt az egyik legfontosabb és leggyakrabban alkalmazott neurodiagnosztikai módszer. A korszerű non-invazív képalkotó és neurofiziológiai technikák bevezetése után bár kétségtelenül háttérbe szorult, a liquor cerebrospinális vizsgálata mégis nélkülözhetetlen differenciáldiagnosztikai módszer maradt az idegrendszer gyulladásos betegségei, a meningitis, és encephalitis esetén, valamint változatlanul fontos szerepet kap egyes immun mediált gyulladásos kórképek, idegrendszert érintő malignus folyamatok, és a subarachnoidális vérzések diagnosztikájában is.

A liquordiagnosztika részét képezi a liquornyomás mérése, a liquordinamikai tesztek, a liquorban található sejtek mikroszkópos elemzése, a glukóz, az összfehérje, az albumin, az immunglobulin meghatározása, továbbá fertőzés gyanúja esetén a liquor mikrobiológiai vizsgálata.

A legbiztonságosabb és legáltalánosabban használt módszer a liquor cerebrospinális minta nyerésére a lumbálpunkció. Ha elvégzése nem lehetséges a gerinc anatómiai elváltozása vagy lokális gyulladás miatt, kivételes esetekben ciszterna punkció is végezhető, ha pedig elsősorban agykamrákat érintő folyamat merül fel, akkor végső soron agykamrai drainen keresztül is liquor mintához juthatunk.

2. A cerebrospinális folyadék anatómiája és élettana

2.1. Az agykamrák rendszere és a subarachnoideális tér

A liquor cerebrospinális két egymással közlekedő teret tölt ki, az agykamrákat és a subarachnoideális teret. Az agykamrák egymással összeköttetésben állnak: a liquor az oldalkamrákból a harmadik agykamra felé vezetődik el (a két foramen Monroi-n keresztül), amely a negyedik agykamrával áll közvetlen kapcsolatban (az aqueductus cerebrin keresztül). A negyedik agykamra három apró nyílással közlekedik a subarachnoideális térrel (foramen Magendie et Luschka).

A liquor cerebrospinális teljes térfogata felnőttben kb. 150 ml, amiből 30ml található az L1-es csigolya magasságától disztálisan elhelyezkedő subarachnoideális térben („lumbális durazsák”), ami a liquor mintavételének ideális helye is.

2.2. A cerebrospinális folyadék termelődése és felszívódása

A liquor az agykamrákban található plexus choroideusok epiteliumán keresztüli filtráció, valamint aktív transzport útján képződik. Az agykamrákból a subarachnoideális térbe jutva a liquor az agytörzs menti bazális ciszternákon keresztül részben lefelé a gerincvelőt folyja körül, részben pedig felfelé az agy bázisán, majd annak konvexitásán keresztül a sinus saggitalis superiorig áramlik. Végül itt, a villus arachnoidealisokon keresztül szívódik fel. A villus arachnoideálisok a durális sinusokba türemkedve, nagyméretű hólyagcsákat képeznek, és azok mint egy egyirányú szelep, a subarachnoideális térből a vénás sinusokba pumpálják a liquort.

2.3. Az agy és a cerebrospinális folyadék gátrendszere

Az idegsejtek megfelelő működéséhez speciális kémiai miliő szükséges. Még a plazma ionkoncetrációjának és sav-bázis egyensúlyának egyébként fiziológiás ingadozását sem képesek tolerálni. Ennek kiküszöbölése az agyat, a gerincvelőt, és a cerebrospinális folyadékot védő gátrendszereknek köszönhető.

Az agyat és a cerebrospinális folyadékot egy három elemből felépülő gátrendszer szigeteli el a vértől, amely megakadályozza a víz, az ionok és egyéb anyagok gyors diffúzióját a vérből az agyba, illetve a liquorba. A vér-agy gátat az agyi kapillárisok szorosan kapcsolt (tight junction) endothelsejtjei, bazálmembránja, valamint a kapillárisfalat szorosan fedő astrocita nyúlványok 5 rétege alkotja. Ez biztosítja, hogy a vérből közvetlenül az agyszövetbe ne legyen szabad anyag és sejt vándorlás.

A vér-liquor gátat a pókhálóhártya és a plexus choroideusok epithel sejtjei képezik. (Kép001) Az arachnoidea és a plexus choroideus endothel sejtjei nincsenek szorosan összekapcsolva (gap junction), mint a vér-agy gát esetében, így itt korlátozott mértékben, de történhet passzív diffúzió a kapilláris falon keresztül. Ez a bonyolult gátrendszer egyrészt felelős a liquor cerebrospinális termelődéséért, a kémiai komponensek megfelelő szinten tartásáért, másrészt itt is akadályozni kell a hirtelen és nagymértékű anyagmozgást.

A kémiai szubsztrátoknak a liquorból az agyba való szabad diffúzióját a pia mater bazálmembránja és az alatta fekvő astrociták által alkotott folytonos réteg gátolja, így alkotva a liquor-agy-gátat.

9.10. ábra - 1. ábra: Vér-liquor barrier

1. ábra: Vér-liquor barrier

2.4. A cerebrospinális folyadék homeostasisa

A központi idegrendszer gátrendszerei elválasztják az agyat és a gerincvelőt a szervezet más részeinek védelmét biztosító immunológiai mechanizmusoktól. Normális esetben, limfociták és immunglobulinok csak alacsony számban és koncentrációban találhatóak a liquor cerebrospinálisban, és szinte teljesen hiányoznak a gerincvelő-, és agyszövetből.

Ezen kívül a vér-agy gát és a vér-liquor gát az agy és a liquor kémiai összetevőinek igen szűk határok között ingadozó, állandó szintjét tartják fenn. A zsíroldékony anyagok diffúzióval könnyen átjutnak a gátakon, úgy a liquorba mint az agyba. Vízoldékony anyagok átjutása viszont speciális transzport-mechanizmusokhoz kötött. A nátrium döntően a Na-K-ATPáz mediált transzport útján jut be a liquorba. A kálium, kalcium, magnézium és klorid bejutása, ugyancsak aktív transzporttal történik, így ezen anyagok liquorbeli koncentrációja nagymértékben független a szérumkoncentrációjuktól. Glukóz, aminosavak, aminok és hormonok majdnem kizárólag carrier-mediálta transzport útján kerülhetnek az agyba. A széndioxid mozgása diffúzióval történik, ugyanakkor a bikarbonát sokkal lassabban, carrier-mediálta mechanizmussal közlekedik. Ez elvileg veszélyeztetné liquor kényes savbázis egyensúlyát, de a széndioxid koncentrációra különösen érzékeny agytörzsi légzésközpont segítségével mégis meglehetősen állandóan képes tartani.

3. Lumbálpunkció

3.1. A lumbálpunkció indikációja

Lumbálpunkció végzése a következő esetekben szükséges:

3.1.1. Központi idegrendszeri infekció gyanújakor

Liquor sejtszám, fehérje, glukóz, mikrobiológiai tesztek nélkülözhetetlenek a gyors diagnoszikához.

3.1.2. Subarachnoideális vérzés gyanújakor, ha a koponya CT negatív

Ha a liquorban nincs vér, és a tünetek több mint 2 órája fennállnak a lumbálpunkció előtt, akkor a subarachnoidális vérzés kizárható. Vérrel festenyezett liquor minta nyerése esetén végre kell hajtani a véres liquorra vonatkozó differenciál diagnosztikai lépéseket. Ennek részleteit lásd a liquor cerebrospinális vizsgálata (4.2.1.2.) fejezetben.

3.1.3. Immun-mediálta központi vagy perifériás idegrendszeri betegségek gyanúja esetén

Sclerosis multiplex, demyelinizációs polyneuropathiák, paraneopláziás eredetű encephalitisek, neuritisek esetén a fehérje vizsgálatoknak, és a lokális immunglobulin termelődés igazolásának differenciáldiagnosztikai jelentősége lehet.

3.1.4. Liquornyomás és liquordinamikai vizsgálat válik szükségessé

A nyomás és keringési viszonyok tisztázása fontos lehet pseudotumor, liquorstop és hydrocephalus esetén. Részletek a liquornyomás 4.1.1. részben.

3.1.5. Karcinomás vagy limfómás meningitis bizonyításához

Részletes, festett liquorcitológia szükséges. Gyakran ismételten is el kell végezni.

Citokémiai, immuncitokémiai módszerek segíthetik a malignus sejtek tipizálását.

3.1.6. Intratekális therápia szükséges

Leggyakrabban agyi, gerincvelő manifesztációval fenyegető haematológiai malignitásokban, és központi idegrendszeri leukémiában, limfómában.

3.1.7. Spinális érzéstelenítéskor

Az anesztetikumot közvetlenül a spinális durazsákba injektálják.

3.1.8. A liquor cerebrospinális lecsapolása válik szükségessé

Pszeudotumor cerebri, azaz jóindulatú intrakraniális nyomásfokozódás esetén átmeneti terápiaként jön szóba a lumbalpunkció során leengedett folyadék, amíg a termelődés csökkentését célzó gyógyszeres kezelés hatása beáll. Normál nyomású hydrocephalus esetén valószínűleg liquor felszívódási zavar áll fenn, ilyenkor nagyobb mennyiségű agyvíz leengedése egyrészt átmeneti terápiát nyújt (és diagnosztikus értékkel bír), másrészt shunt beültetését megelőzően prognosztizálhatja a tervezett műtét sikerét. Ha műtét nem lehetséges, ismételt lumbálpunkció adhat segítséget, a beteg mozgásképességét karban tartani, és javítani a mentális és vegetatív funkciókat.

3.2. A lumbálpunkció kontraindikációja

A lumbálpunkciónak nincs abszolút ellenjavallata. Ugyanakkor egy indokolatlan lumbálpukció akár a beteg halálát vagy súlyos károsodását is okozhatja, ezért a beavatkozás csak a beteg klinikai állapotának alapos felmérése és a lumbálpunkció potenciális veszélyének gondos mérlegelése után végezhető el.

Különös óvatosság indokolt a következő esetekben:

3.2.1. Gyulladás a lumbálpunkció tervezett helyén

Ha a lumbális területen a bőr, vagy bőr alatti szövetekben körülírt gyulladás van, a lumbálpunkció a subarachnoideális tér fertőződését és meningitist okozhat. A probléma kiküszöbőlhető, ha a punkciót a gyulladás helyétől távolabb végezzük, vagy ha ciszternapunkciót választunk.

3.2.2. Súlyos thrombocitopénia vagy vérzékenység

A véralvadási zavarok hajlamosíthatnak a tűszúrás következtében kialakuló vérzésre a lumbálpunkció helyén, és egy epidurális vagy subdurális vérömleny akár a caudát is komprimálhatja. Lumbálpunkció előtt a véralvadás legalább átmeneti rendezése szükséges: ha a thrombocitaszám 50000/ul alatti, akkor thrombocita transzfúzióval, illetve kumarinizált betegekben friss fagyasztott plazmával. Az alvadási rendszer helyreállítása után a lumbálpunkciót vékony tűvel (22-gauge) kell elvégezni.

3.2.3. Agyi térfoglaló folyamatok

Agydaganatok, intracraniális hematómák, vagy tályogok tentoriális vagy foraminális herniációt okozhatnak a lumbálpunkció elvégzése után. Féloldali neurológiai tünetekkel rendelkező, vagy tudatzavart betegeket a lumbálpunkció előtt CT, vagy MR vizsgálatra kell először utalni, hogy az esetleges középvonali eltolódást, vagy térfoglaló folyamatokat (különösen ha a hátsó koponyagödörben van), ki lehessen zárni.

3.2.4. Pangásos papilla

A fundusok vizsgálata mindig meg kell, hogy előzze a lumbálpunkciót. Ha a szemfenéken papillaödéma látható (Kép002), ciszterna punkció semmiképpen sem végezhető, és a lumbálpunkció is csak akkor, ha arra elengedhetetlenül szükség van (gennyes meningitis, pseudotumor). Ilyen betegeknél a legvékonyabb (22-es méretű) tűt kell használni, majd szoros megfigyelés szükséges a beavatkozás utáni órákban, főleg az esetlegesen kialakuló beékelődési tünetekre koncentrálva. Ha a neurológiai vagy a tudatállapot rosszabbodik, steroid, mannitol és hyperventilláció alkalmazása jön szóba, valamint idegsebészeti konzultáció kérése.

9.11. ábra - 2. ábra: Pangásos papilla

2. ábra: Pangásos papilla

3.3. A lumbálpunkció szövődményei

3.3.1. Postpunkciós fejfájás

A fejfájás kialakulásának mechanizmusa nagy valószínűséggel a punkció helyén ejtett duranyíláson való folyamatos liquor szivárgás lehet, ami miatt az intracraniális nyomás csökken, a liquor cerebrospinálisnak az agy súlyát, mozgását enyhítő felhajtó ereje csökken, így az agyhártyák, agyidegek vongálódása megnő.

A betegek 20-30%-ában alakul ki fejfájás. Többnyire a lumbálpunkció utáni első 3 napon jelentkezik, 3-7 napig tart, ritkán akár hetekig is fennmaradhat. Jellegzetes hogy függőleges testhelyzetben, álláskor, üléskor rosszabbodik, lefekvéskor enyhül, illetve oldódik.

A postpunkciós fejfájás kialakulásának esélyét nem befolyásolja, ha a punkció után egy óránál tovább fektetjük a beteget, ugyanakkor előfordulási valószínűsége csökkenthető vékony tű használatával. Segíthet az is, ha beszúráskor a tű ferde élét, ami úgy viselkedik, mint egy éles kés, a dura rostlefutásával párhuzamosan vezetjük, mert így a rostok csak szétválnak egymástól, de nem szakadnak (vágódnak) el.

Ha a postpunkciós fejfájás mégis kialakul, a megfelelő kezelés az ágynyugalom, sok folyadék bevitele (hányinger esetén akár intravénás infúzióban is), és szükség szerint fájdalomcsillapítók adása. Ritkán szorul beteg a „saját vér tapasz” módszer alkalmazására; elhúzódó és a szokásos kezelésre sem reagáló postpunkciós fejfájás esetén, a betegtől levett vénás vérből néhány millilitert injektálunk a lumbálpunkció helyére, az epidurális tér közelébe, amitől a liquorcsorgás megállítását reméljük. A kezelés fiziológiai mechanizmusát illető bizonytalanságok ellenére a beavatkozás meglepően hatásosnak szokott bizonyulni.

3.3.2. Agyi beékelődés

A lumbálpunkció a lumbális durazsákban lévő liquornyomás kisfokú csökkenését eredményezi, amely normálisan hamar kiegyenlítődik a koponyaűri subarachnoideális tér nyomásával. Ez a folyamat az agyhártyák és az agyidegek enyhe vongálódását okozza, de nem vezet a koponyán és a gerincen belüli lényeges tengelyirányú elmozduláshoz. Ugyanakkor, agyi térfoglaló folyamatok (daganat, ödéma, agyvérzés, agytályog, obstrukciós hydrocephalus) olyan nyomásgrádienst hoznak létre, mely az agy és az agytörzs caudális irányba történő elmozdulását okozza. Ezt a grádiens a lumbálpunció után fokozódhat, és tentoriális, vagy foraminális herniációt hozhat létre. Erre figyelmeztető tünetek közé tartozik a fokozódó fejfájás, a hányinger, góctünetek megjelenése, kérgi vakság, vagy súlyosbodása esetén a légzésritmus változása, a tudatállapot fokozódó zavara, és a vérnyomás fokozódása bradycardiával együtt. A beékelődés elkerüléséhez elengedhetetlen a beteg klinikai állapotának pontos felmérése, illetve a lumbálpunkció veszélyeinek és hasznának gondos mérlegelése.

Ha a lumbálpunkció során a liquor nyomását váratlanul magasnak mérjük (azaz liquornyomás 20 vízcm-nél magasabb), csak a tervezett vizsgálatokhoz feltétlenül szükséges legkisebb mennyiségű liquort szabad levenni, és a következő órákban klinikai állapotát szorosan kell követni. Neurológiai állapotromlás esetén steroid és mannitol terápia indokolt, továbbá idegsebészeti konzultáció szükséges.

3.4. A lumbálpunkció menete

3.4.1. Előkészületek

A beteget tájékoztatni kell a beavatkozásról, annak szükségességéről, esetleges veszélyeiről, majd írásbeli beleegyezését kérni.

A lumbálpunkció célja, hogy a liquor cerebrospinális megfelelő mennyiségű mintájához jussunk a szükséges citológiai, mikrobiológiai/serológiai, immunológiai és kémiai vizsgálatokhoz, illetve hogy a liquor nyomását, és passzázsát ellenőrizzük.

Mielőtt a beavatkozást elkezdenénk, fontos, hogy minden, a bőrfertőtlenítéshez és helyi érzéstelenítéshez szükséges eszköz elő legyen készítve, valamint kéznél legyen lumbáltű, manométer és megfelelő számú mintavételi cső.

A vizsgálatot meg lehet ejteni a teljes sebészi izoláció, és sterilitás szabályainak szigorú betartásával, ahogy klasszikusan az anaestheziológusok végzik műtői körülmények között; ebben az esetben természetesen intézkedni kell komplett steril lumbálpunkciós szett, steril tálca, steril kesztyű, és műtős asszisztens biztosítása felöl.

Neurológiai osztályos körülmények között, mintavételi célból, nem szükséges a fenti, extrém óvatosság. Nem-steril védőkesztyűben, megfelelő bőrfertőtlenítés után, egyszer használatos lumbáltűvel elvégezhetjük a lumbálpunkciót a iatrogén fertőzés legkisebb veszélye nélkül.

Ha a tervezett vizsgálatok párhuzamos liquor és szérum mintát is igényelnek, célszerű a vénás vérvételt a lumbálpunkció előtt közvetlenül megejteni.

Megfelelő segítő személyzet (nővér, betegkísérő) segítségére feltétlenül szükség lesz.

3.4.2. Pozícionálás

A helyes testhelyzet elengedhetetlen a lumbálpunkció sikeréhez.

A beteget magzatpózban, vízszintesen az oldalára fektetjük, hogy a háta derékszöget zárjon be az ággyal. Ha ez a testhelyzet nem lehetséges, kérjük meg a beteget, hogy ülve, kissé előrehajolva boruljon rá egy párnára.

3.4.3. A lumbálpunkció kivitelezése, lépésről lépésre
3.4.3.1. Bőrfertőtlenítés

A háton a bőrt alkohollal megtisztítjuk, majd jódos oldattal nagy területen fertőtlenítjük. Ha sebészi izolációt nem végzünk, a tisztított és fertőtlenített bőrfelülethez, valamint a tűhöz nem szabad hozzáérni.

3.4.3.2. Helyi érzéstelenítés

Ha a beteg szorong a vizsgálattól, kaphat enyhe anxiolytikumot, és ha kéri érzéstelenítést is. 2%-os Lidocainnal infiltrálhatjuk a bőrt, és a subcután szöveteket, és a processus spinosusok közötti területet. Természetesen ehhez nagy óvatosság szükséges, részben hogy ne érjen csontot az érzéstelenítő tű hegye, hiszen az így okozott fájdalomtól az egész érzéstelenítés értelmét veszti. Vigyázni kell arra is, nehogy a tű elérje az epidurális, vagy subarachnoidális teret; az első esetben a gazdag vénás plexusok sérülése lokális vérzést okozhat, ami a lumbálpunkció alkalmával a liquor cerebrospinálist is bevérzi, a második esetben pedig akaratlan spinális anaesthesia történik, ami sem nem cél, se nem veszély nélküli.

A helyi érzéstelenítés végzése tehát ne legyen rutinszerű. A lumbálpunkció gyakorlott kézzel való végzése nem jár nagyobb fájdalommal, mint maga az érzéstelenítés. Érdemes erről meggyőzni a beteget.

3.4.3.3. A tű hegyének beállítása

Fordítsuk a tűt úgy, hogy az éle párhuzamos legyen a gerinc hosszanti tengelyével.

A dura rostjai párhuzamosan futnak a gerinc tengelyével. Ha a tű éle párhuzamos helyzetben van a rostok lefutásával, azokat a tű csak széttolja, de nem vágja át. A lumbálpunkció utáni liquorcsorgás minimalizálható e módszer segítségével.

3.4.3.4. Behatolunk a tűvel a bőr alá

A szúrás helyét még a bőrfertőtlenítés előtt kell kimérni, és jelölni, ami a két crista iliaca vonalában, a L.IV-V csigolyák közötti résben van. A szúrást a középvonalban hajtjuk végre.

18 vagy 19 g-s tűt használjunk, vagy vékonyabbat (20-22 gauge) akkor, ha nem szükséges nyomásmérést végezni.

3.4.3.5. A behatolás szögének beállítása

Hogy elkerüljük a processus spinosusban való fennakadást, a tűnek szigorúan párhuzamosnak kell lennie az ágy felszínével, a tű hegye pedig mutasson a beteg köldöke felé. Ha a tű könnyen halad előre, a subarachnoideális térbe való bejutáskor egy enyhe döccenés, vagy ugrás érezhető. A mandrin eltávolításával nézzük meg, megjelenik-e, illetve csepegni kezd-e a liquor.

3.4.3.6. A lumbáltű durazsákba történt bevezetése után

Sikeres punkció után a tűből eltávolítjuk a mandrint, elvégezzük a rutin ágymelletti vizsgálatokat, majd vizsgálati csövekbe gyűjtjük a liquort. Soha ne szívjuk meg fecskendővel, az könnyen bevérezheti a liquort, és esetleg megsértheti a subarachnoideális térben szabadon lebegő cauda rostokat is. Hagyjuk csepegve távozni a szükséges mennyiséget, ami szokásosan nem több mint 4-5 milliliter. Ebbe beleértendő a manométerből távozó (1-2 milliliternyi) mennyiség is. Ha elakadna a csepegés, a tű óvatos, finom forgatásával, illetve a pozíciójának apró változtatásával tudunk segíteni.

3.4.3.7. Ha a lumbálpunkció nem sikerült

Ha nem jutottunk be a subarachnoideális térbe, vagy ha út közben csontba ütköztünk, de már bejutottunk a processus spinosusok közé, a tű irányát innen már nem tudjuk megváltoztatni. Vissza kell húzni a tűt, egészen a bőr alá, így igazíthatunk az irányon. Ha több irányban is sikertelen a punkció, a szúrás megismételhető egy magasabb csigolyaközben, például az L.III-IV résben. Elvileg lejjebb is mehetünk, a lumbosacralis résbe, de itt nagyobb az esélye, hogy a korábbi próbálkozások miatt a liquor mintánk arteficiálisan véres lesz.

Ha a lumbálpunkció elvégzése a magzatpózban nem lehetséges, próbáljuk meg ülő helyzetben (így általában könnyebben meghatározható a középvonal), majd a tű subarachnoideális térbe juttatása után fektessük vissza a beteget az oldalára.

3.4.4. A lumbálpunkció után

Sikeres punkció után végezzük el a szükséges ágy melletti vizsgálatokat, és gyűjtsük össze a megfelelő mennyiségű liquormintát (ezek részletei a 4. pont alatt található).

Ezután a lumbálpunkciót befejezhetjük, a tűt eltávolíthatjuk. Steril kötést helyezünk a szúrás helyére, ezt 1 napig ne távolítsuk el, és addig víz se érje. A beteget a lumbálpunkció után egy óráig vízszintesen fektetjük. Ha ennél hosszabb ideig rendelünk a betegnek szigorú fekvést, az nem csökkenti a postpunkciós fejfájás megjelenésének valószínűségét, viszont a betegben esetleg aggodalmat kelthetünk, és a várttal ellenkező hatást váltunk ki.

A lumbálpunkció tényét pontosan dokumentálnunk kell a beteg kórlapján, illetve rögzítenünk kell a vizsgálat eredményeit is.

4. A liquor cerebrospinális vizsgálata

4.1. Liquor vizsgálat a betegágynál

A lumbálpunkció során, a betegágynál elvégzendő rutin vizsgálathoz tartozik a liquornyomás mérése valamint a liquor vizuális észlelése, a színét és átlátszóságát illetően. A nyomásmérés után a liquor cerebrospinálist 4 csőbe gyűjtjük, mindegyikbe 1 millilitert; az elsőt citológiai, a másodikat mikrobiológiai/serológiai, a harmadikat kémiai vizsgálatokra, glukóz, fehérje és immunglobulin meghatározásokra vesszük le. Egy negyedik csövet esetleges további vizsgálatokra érdemes félretenni, például ha egy váratlan mérési eredményt lenne szükséges ismételten ellenőrizni, vagy ha a lumbálpunkciót követően merülne fel valamilyen más, fontos vizsgálat szükségessége. A liquor glukóz és immunglobulinok meghatározásához, és értékeléséhez a szérum/plazma glukóz és immunglobulin szintjeinek ismerete is szükséges. Az ehhez szükséges vérvétel a lumbálpunkcióval együtt történjen, lehetőleg inkább előtte.

4.1.1. Liquornyomás mérése

A liquorcerebrospinalis összefüggő folyadékteret képez, így fekvő emberben a koponyán belüli liquornyomás, és a lumbális durazsák liquornyomása egyenlő, vagyis a lumbalpunkció során mért nyomásérték egyben az intracraniális nyomást is megadja.

A nyomásmérést a szúráshoz is alkalmazott magzatpózban végezzük, a mandrin eltávolítása után a lumbáltű végéhez illesztett manométerrel (L-alakú, kalibrált, steril üvegcső, Luer-tipusú összekötővel ellátva). A liquor a beteg hátával derékszögbe beállított üvegcsővet lassan, jól látható módon kezdi feltölteni. Az értéket –centiméterben- akkor olvassuk le, ha a folyadékszint már nem emelkedik tovább.

4.1.1.1. A normális intracraniális nyomás

Az intracraniális nyomás normál értéke 10-15 vízcm közötti. Az intracraniális nyomást nem befolyásolja érdemben a szisztémás vérnyomás, viszont érzékeny a vénás nyomás és a vér széndioxid szintjének változására.

Hasűri nyomásfokozódáskor (például Valsalva-manőverkor, vagy ha a vizsgáló kezével megnyomja a beteg hasát) lelassul a vénás visszaáramlás, az így jelentkező hasi vénás nyomásemelkedés a gerincvelő körüli vénák pangása révén, a liquor nyomásának a növekedéséhez is vezet. A manométerben azonnal meg is emelkedik a folyadékszint.

E jelenség megfigyelésével megbizonyosodhatunk arról, hogy a lumbáltű a megfelelő helyen van, de arról nem ad információt, hogy a liquor cerebospinális keringése, szabad áramlása normális, vagy nincs-e szó spinális blokkról. Spinális blokkot a gerinccsatorna térfoglaló folyamatai okozhatnak azzal, hogy a gerincvelő mentén a liquortereket összenyomja, így a szabad passzázs beszűkül, illetve megszűnik az intracraniális és lumbalis liquorterek között. A liquorkeringés ezen viszonyainak megítélésére rövid időre meg kell emelnünk az intracraniális nyomást. Ezt a kétoldali vena jugularis nyaki szakaszának komprimálásával (ujjainkkal leszorítjuk a nyaki vénákat) tehetjük meg, ugyanakkor a manométeren követni tudjuk a liquor szintjének –normális viszonyok esetén- prompt emelkedését.

Izgatott, szorongó beteg gyakran hyperventillál, ilyen betegben az intrakraniális nyomás hamisan alacsony értékű lehet, a vér széndioxid szintjének csökkenése miatt.

4.1.1.2. Magas intracraniális nyomás

A 15-20 vízcm-es liquornyomás gyanús, a 20 vízcm fölötti pedig mindenképpen kóros értéknek számít. Ha közvetlenül a lumbálpunkció után az alap liquornyomás értékét váratlanul magasnak találjuk, a liquordinamikai passzázs-vizsgálatot nem végezzük el. A lumbáltűt mindjárt eltávolítjuk, a nélkülözhetetlen liquorvizsgálatokhoz meg kell elégednünk a manométerben maradt liquorminta (kb. 1-2 ml) mennyiségével. A beteget a továbbiakban szoros megfigyelés alatt tartjuk, az esetleg kialakuló agyi/kisagyi (tentoriális/foraminális) beékelődés tüneteit figyelve. Ha a neurológiai állapotromlás következne be, mannitol és steroid terápia bevezetése indokolt, és idegsebészeti konzultáció szükséges.

4.1.1.2.1. A magas intracraniális nyomás okai

Magasabb liquornyomás gyakran mérhető bakteriális meningitis, meningoencephalitis, intracerebrális és subarachnoideális vérzés miatt végzett diagnosztikus lumbálpunkció során, (intracraniális térfoglaló folyamatokban rikán kerül sor punkcióra), de előfordul szívelégtelenségben, és hipercapniával járó krónikus obstruktív tüdőbetegség esetén is.

4.1.1.2.2. Pseudotumor cerebri (benignus intracraniális nyomásfokozódás)

A pseudotumor olyan 20-40 vízcm-es nyomásértéket elérő intracraniális nyomásfokozódással járó betegség, mely papillaödémával társul, de a háttérben nincs térfoglaló folyamat, és a magasabb nyomáson kívül a liquor cerebrospinálist minden vonatkozásban normálisnak találjuk. Előfordulhat steroid kezelés megvonása után, terhességben, vagy hyperparathyreosisban, de az ok leggyakrabban ismeretlen marad. Negatív MR vizsgálat után, mely az intracraniális térfoglaló folyamatot és az agyi vénás thrombózist kizárta, a diagnózist lumbálpunkcióval állítjuk fel, amely igazolja a magas intracraniális nyomást. A terápia a liquortermelés csökkentését célozza meg, elhúzódó esetekben, vagy súlyosabb látászavarok esetén shunt-beültetés, vagy sebészi dekompresszió válhat szükségessé.

4.1.2. A liquor cerebrosinális megtekintése

A normális liquor cerebrospinális teljesen átlátszó és színtelen, mint a víz. Patológiás körülmények között viszont zavarossá válhat, vagy elszíneződhet.

4.1.2.1. Zavarosság a liquorban

A liquor cerebrospinális zavarosságát eredményezheti sejtek vagy baktériumok belépése a subarachnoideális térbe, vagy ha emelkedik a fehérjeszint. Zavarossá válhat már akár 200 fehérvérsejt, vagy 400 vörösvérsejt microliterenkénti megjelenésekor.

4.1.2.2. A liquor cererospinális elszíneződése

4.1.2.2.1. Véres liquor

Microliterenként több mint 1000 ép vörösvértest a liquort rózsaszínesre festi, 5000 vörösvértest fölött pedig már kifejezetten „véressé” válik. A liquorban észlelt vér származhat subarachnoideális vérzésből, illetve a központi idegrendszer olyan vérzéses betegségéből, amikor a vérömleny betör a subarachnoideális térbe. De véressé válhat a liquor arteficiálisan is, például „traumás” lumbálpunkció miatt. Traumásnak mondjuk a punkciót, ha a szúrás, vagy a vizsgálat közben vérerek is megsérülnek (leggyakrabban a peridurális vénás plexusok), és a liquormintába emiatt verül vér.

Subarachnoideális vérzéskor a vörös szín egyforma lesz mindegyik mintavételi csőben, és a liquor nem alvad meg. Arteficiális vérzés esetén ezzel ellentétben, színkülönbség lehet az egymás után gyűjtött mintavételi csövek között, és egy idő után alvadék is jelentkezhet a csövekben.

4.1.2.2.2. Xanthochrom liquor

Ugyan a vörösvérsejtek élettartama a vérkeringésben 120 nap, de a liquor cerebrospinálisba kerülve gyors lízisük következik be. A kiszabadult vérfestékek egy mély, sárgás-barnás elszíneződést eredményeznek, melyet a minta centrifugálása után észlelhetünk, és xanthochromiának nevezünk, a liquor felülúszójának konyakszerű megjelenést kölcsönöz.

Subarachnoideális vérzésben a xanthochromia kb. két órával a vörösvérsejtek liquorba lépése után már jelentkezik (vagyis a beteg lumbálpunkciójakor már jelen van), de nem látható abban a liquorcentrifugátumban, amely frissen kontaminálódott vérrel, például egy traumás lumbálpunkció során. A xanthochromia jelenléte, vagy hiánya tehát segíthet differenciálni a valódi és arteficiális vérzés között.

Megjegyzendő azonban, hogy a xanthochromia megjelenhet a liquorban in vitro is, akár már 1 órával a lumbálpunkció után. Ez indokolja azt, hogy a liquor cerebrospinálist a mintavétel után mindjárt le kell centrifugálni, az utólagos vizsgálat már haszontalan.

4.1.2.2.3. Sárga elszineződés a liquor cerebrospinálisban

Kb. 12-24 órával a vérzés után a subarachnoideális térben megkezdődik a haemoglobin-bilirubin transzformáció, ami a véres liquor felülúszójának sötétsárgás xanthochromiáját fokozatosan világos, élénk sárga színűvé változtatja. Ez az elszíneződés hetekkel a vérzés után is még jelen lehet, ami korábbi vérzésre engedhetne következtetni, de figyelemmel kell lenni arra, hogy extrém magas fehérjeszint is okozhat halványsárgás színt a liquorban, és lehet akár szisztémás hiperbilirubinaemia következménye is.

4.2. A liquor cerebrospinális laboratóriumi vizsgálata

4.2.1. Sejtszám

A vizsgálati csőben hagyott liquorminta sejtszáma az idővel fokozatosan csökkenni kezd, mivel a sejtek a gravitáció folytán leülepednek, illetve hozzátapadnak a cső falához. Az ilyen sejtveszteség elkerülése miatt szükséges, hogy a lumbálpunkciót végző orvos a sejtszámot a lumbálpunkciót követő fél órán belül határozza meg. Az az ideális, ha az orvos személyesen, az osztályos „kislaborban”, mindjárt a punkció után elvégzi a sejtszámlálást.

4.2.1.1. Teljes sejtszám

Az elektronikus sejtszámlálók pontatlanok 1000 sejt/mm3 alatti értéknél, így az orvosnak fénymikroszkóppal kell megszámlálni a liquorsejteket:

Egy csepp natív liquorral feltöltjük a Fuchs-Rosenthal kamrát (liquor vizsgálatra alkalmas sejtszámláló kamra), és fénymikroszkóp alatt elvégezzük a sejtszámolást.

Ha nem zsúfolt a látótér, a teljes kamrában számolunk, majd a kamra 3 microliteres össztérfogata miatt, a kapott sejtszámot egy 3-as osztásjellel rögzítjük (például így: a liquor teljes sejtszáma 45/3. - ez azt jelenti, hogy a teljes kamrában 45 sejtet találtunk). Ezres, vagy nagyobb sejtszám esetén a kamra 16x16-os kis négyzetekre való felosztását kihasználva, rész-számolás után kalkuláljuk ki a teljes kamrára vonatkozó teljes sejtszámot.

Egészséges emberben, normálisan nem látunk a liquorban sem vörösvértesteket, sem polymorphonucleáris sejteket, és legfeljebb csak 5 mononukleáris sejtet egy microliterben (azaz a kamrában nem volt több mint 15 sejt, vagyis a teljes sejtszám: 15/3, ez végül is az SI rendszerben használatos 5/microliter értéknek felel meg).

Ha a fentiekben említetteket maghaladó sejtszámot látunk, a liquor sejtképét kórosnak tartjuk. Nagyon fontos, hogy különbséget tegyünk a fehérvérsejtek és vörösvértestek között. A sejtek különböző morfológiájuk alapján általában könnyen elkülöníthetők. Ha ez mégis nehézségekbe ütközne, segít, ha kevés ecetsavat adunk a liquorhoz: a vörösvérsejtek szétesnek, a fehérvérsejtek épek maradnak.

4.2.1.2. Vörösvértestek a liquor cerebrospinálisban

A vörösvértestek jelenléte a liquorban lehet arteficiális, traumás lumbálpunkció eredménye, vagy utalhat subarachnoideális illetve a subarachnoideális térbe törő parenchimás vérzésre. Már említettük, hogy a kifejezetten véres, majd a gyűjtés során feltisztuló liquor arteficiális eredetet valószínűsít. Ha kisszámú vörösvérsejt van csak jelen, a sejtszámláló kamrában megszámoljuk a sejteket, majd az első vizsgálati cső sejtszámát összehasonlítjuk későbbi cső sejtszámával. Ahogy korábban szó volt róla, a xanthochromia megjelenése általában ellentmond a traumás lumbálpunkció lehetőségének, de észben tartandó, hogy a vörösvérsejtek in vitro lízise a traumásan nyert mintában ugyancsak okozhat xanthocromiát, ha a mintát a centrifugálás előtt 30 percnél tovább állni hagytuk.

A vörösvértestek alaki elváltozásának vizsgálata (például a zsugorodott vörösvértest) sajnos nem bír határozott differenciáldiagnosztikai értékkel, mivel a valódi vérzéseken kívül, a traumás punkcióknál is előfordulhat, igaz, ez a pathológiás vérzéseknél sokkal kifejezettebb.

A mikroszkópos vizsgálat megbízhatóbban segíthet az elkülönítésben, a vörösvértestek és a fehérvérsejtek egymáshoz való arányának figyelembe vételével. Akár subarachoideális, akár arteficiális a vérzés, a liquorminta a vörösvértestek mellett mindig fehérvérsejteket is tartalmazni fog. Arteficiális vérzés esetén a fehérvérsejtek és vörösvérsejtek számának aránya a liquormintában megegyezik a perifériás vérben mért aránnyal (kb. 500-700 vörösvértestre jut 1 fehérvérsejt). Ezzel szemben a subarachnoideális vérzés pleiocitózist is okoz, ami a liquorban alacsonyabb vörösvértest/fehérvérsejt arányt fog mutatni, mint a perifériás vérben.

Ha központi idegrendszeri gyulladás esetén traumás lumbálpunkció történik, a fentihez hasonló leletet kapunk, a pontos, gyulladás kiváltotta, valódi liquor fehérvérsejt szám meghatározás itt is lényeges.

Véres liquor valódi fehérvérsejt számát a következő formulával adhatjuk meg:

A pleiocytosis okozta liquor fehérvérsejt szám = L-fvs – (V-fvs x L-vvt/V-vvt)

A röviditések jelentése:

L-fvs = össz fehérvérsejt szám a liquorban

V-fvs = össz fehérvérsejt szám a vérben

L-vvt = össz vörösvértest szám a liquorban

V-vvt = össz vörösvértest szám a vérben

4.2.1.3. Fehérvérsejtek a liquor cerebrospinálisban

Normálisan nem látunk polymorphonukleáris sejteket a liquorban, és microliterenként legfeljebb 5 mononukleáris sejtet. A mononukleáris sejtek döntő része kis lymphocyta (könnyen felismerhető a 6-7 μm sejtátmérőről és a keskeny citoplazmájáról).

Gyakran könnyebb különbséget tenni a polymorphonukleáris és mononukleáris sejtek között, ha a liquorhoz methylénkék festéket adunk (a sejtmagok jobban felismerhetők). Ha a liquorban található fehérvérsejtek pontosabb típusára, az úgy nevezett minőségi sejtképre vagyunk kíváncsiak, részletes citológiai vizsgálat (differential) szükséges. Ehhez a sejtek le kell ülepíteni tárgylemezre, például Sayk-rendszerű gyorsított szedimentációs technikát alkalmazva. A sejtcentrifugákkal ugyan gyorsabb, és egyszerűbb az ülepítés, de a sejtek jelentős hányada sérül, és nehezebben azonosítható. Elterjedt még a Millipore filter technika, ami megfelelő minőséget ad, de a költségek jóval magasabbak ahhoz, hogy rutinszerűen alkalmazzuk.

Végső soron a liquorból a tárgylemezre vitt fehérvérsejteket May-Grünwald-Giemsa festés után, nagy nagyítással (400-1000x) vizsgálhatjuk.

4.2.1.3.1. Pleiocytosis

A liquor fehérvérsejtszám az 1000-10000/μl nagyságrendig is megemelkedik bakteriális meningitisekben, és a neutrophil granulocyták aránya jellemzően meghaladja a 80%-ot. (Kép003)

A bakteriális meningitiseknek egy különleges megjelenése, az úgynevezett „elkent” meningitis, amikor a beteg a meningitis teljes kifejlődése előtt már kapott antibiotikus kezelést. Ilyenkor a tünetek enyhébbek, elkentebbek, és a liquor fehérvérsejt száma is alacsonyabb a megszokottnál, általában 100-as nagyságrendű. Ezekben a liquorokban is fontos találatnak számít, hogy a neutrophilek aránya magas marad.

Serosus meningitisekben a sejtek döntő többsége lymphocyta, és a teljes fehérvérsejtszám is általában egy nagyságrenddel kisebb szokott lenni, mint a gennyes meningitisek esetén (100-1000/μl). (Kép004)

A liquor plazmasejtek számának emelkedését láthatjuk mind infektív, mind immun-mediálta gyulladásokban, így nincs differenciál diagnosztikai értéke több, mint hogy gyulladásos folyamatot jelez.

Parazitás fertőzésekben (például cysticercosisban, toxoplasmosisban) jelentős lehet az eosinophil sejtek megjelenése, még sincs egyértelmű pathognosztikus jelentősége, mert előfordulhat más eredetű gyulladásos kórképekben is.

9.12. ábra - 3. ábra: Purulens meningitis liquorsejtképe

3. ábra: Purulens meningitis liquorsejtképe

9.13. ábra - 4. ábra: Serosus meningitis liquorsejtképe

4. ábra: Serosus meningitis liquorsejtképe

4.2.2. Kórokozók a liquorban

Ha a klinikai kép és a sejszámolás alapján akut bakteriális meningitisre, vagy TBC fertőzésre van gyanú, Gram festést és Ziehl-Nielsen gyorsfestést kell végrehajtanunk a liquor-centrifugátum üledékén. Ha gombás meningitis lehetősége merül fel, India ink készítménnyel azonosíthatjuk a cryptococcus fajokat. A módszer egyszerű, egy csepp liquort lefedünk fedőlemezzel, majd mellé cseppentünk egy csepp India-ink festéket, és hagyjuk, hogy befolyjon a fedőlemez alá; a gombasejtek felismerhetőek a folyadékok találkozási felületén.

Ha a klinikai tünetek, és a liquor sejtképe alapján a központi idegrendszer fertőzéses gyulladása merül fel, a kórokozó azonosításához mikrobiológiai vizsgálatokat is szükségesek. Léteznek különböző technikákkal működő gyors tesztek az egyes baktériális antigének azonosítására (például Latex módszerrel). Ezek, ha a betegség klinikai megjelenésével, a liquor cerebrospinális sejtképével, vagy Gram festésével korrelálnak, hathatós segítséget jelentenek a korai, specifikus antimikróbás kezelés elindításához. Amennyiben ellentmondás adódna, például a sejtképpel, akkor csak az antigén azonosító gyors tesztekre hagyatkozva (figyelembe véve a gyakori kontaminációs eredetű „álpozitív” eredményeket) nem szabad diagnózist, és terápiát alapozni.

Megint csak a betegség klinikai jellegzetességeitől függően kérhetünk baktérium, illetve gomba tenyésztést is a mikrobiológusoktól. Agytályog esetén érdemes anaerob tenyésztést rendelni. A fenti esetekben a liquor cerebrospinális tenyésztésével egy időben, a vérből is indokolt a mikrobiológiai vizsgálat kérése.

A központi idegrendszer vírusfetőzéseiben a vírus tenyésztés általában nem indokolt, de Herpes Simplex, Herpes Zoster, Kullancs Encephalitis Vírus, és HIV fertőzés gyanúja esetén az antitest kimutatásra szerológiai, az antigén kimutatásra pedig polymeráz láncrakciót (PCR) használó teszteket kell végeztetni.

Az idegrendszeri Lyme kór, és szifilisz igazolására is vannak megbízható szerológiai módszerek, tuberkulózis gyanúja esetén pedig a tenyésztés, és állatoltás mellett, a sokkal gyorsabb eredményt adó PCR-t is érdemes igénybe venni (bár utóbbi nem elég szenzitív).

4.2.3. Tumorsejtek a liquor cerebrospinálisban –meningitis carcinomatosa

Az agyhártyák tumoros sejtekkel való infiltrációja a malignus daganatok kb. 5%-ában fordul elő. Ezt meningitis carcinomatosának nevezzük, és a liquor cerebrospinális vizsgálata során hasonló képet látunk, mint a krónikus meningitisekben, azaz viszonylag alacsony számú, döntően mononucleáris elemekből álló sejtkép mellett alacsony lesz a liquor glukóz, és magas a fehérje tartalma. A meningitis carcinomatosát nem ritkán még az elsődleges tumor klinikai megjelenése előtt diagnosztizáljuk, és legnagyobb valószínűséggel azoknál jelentkezik, akiknek tüdő- és emlőcarcinómájuk, vagy rosszindulatú melanómájuk van.

A liquorban előforduló leggyakoribb malignus sejt típus az adenocarcinóma (Kép005).

A definitív diagnózishoz nélkülözhetetlen, hogy megtaláljuk a daganatsejtet a liquorban. Ez azonban gyakran nem egyszerű; a később bizonyosan azonosított esetekben is, az első lumbálpunkció során nyert liquormintában a találati arány nem haladta meg az 50%-ot. Nem kérdéses, hogy ennek a diagnózisnak a felállítása rendkívül lényeges, mind a további kezelés, mind a prognózis szempontjából. A diagnózishoz vezető találati arány nagyban növelhető ismételten végzett lumbálpunciókkal, nagyobb mennyiségű minták vételével, és rendkívül gondosan végzett citológiai vizsgálattal.

9.14. ábra - 5. ábra: Daganatsejt a liquorban (adenocc. mellrákból)

5. ábra: Daganatsejt a liquorban (adenocc. mellrákból)

4.3. A liquor cerebrospinális kémiai vizsgálata

4.3.1. A liquor glukóz vizsgálata

A liquorban található glukóz nagyobbik része a vérből a plexus choroideus és az arahnoidea kapillárisain keresztül jut át facilitált traszport segítségével. Kisebbik része egyszerű diffúzióval kerül a liquor cerebrospinálisba. Tartósan stabil vércukor mellett a liquor glukóz koncentrációja a vér glukóz koncentrációjának körülbelül kétharmada (a liquor-vércukor hányados = 0.6). A liquor glukóz koncentrációja mindig a vér glukóz szintjével párhuzamosan változik, de a liquor glukóz változása lassú, az equilibrium elérése több mint 2 órát is igényelhet. Ezért a liquor-vércukor hányados meghatározásánál különösen fontos hogy a vérvétel a liquorvétellel egyidőben (lehetőleg közvetlenül a lumbálpunkció előtt) történjen.

A liquor cerebrospinális glukóz (illetve a liquor-vércukor hányados) meghatározása neuroinfektív kórképekben nyújthat diagnosztikai segítséget. A központi idegrendszer gyulladásos betegségeiben károsodik a vér-liquor gátnál folyó glukóz transzport. A liquorcukor koncentráció további csökkenését okozza, hogy a subarachnoideális térbe került fehérvérsejtek, és mikrobák cukor felhasználási igénye nagy. Általában kórosnak ítéljük, ha a liquor-vércukor hányados 0.5 érték alá esik, és jelzésértékűnek tartjuk idegrendszeri fertőző betegség irányában. Alacsony hányadost mérhetünk például baktériumok, mycobaktériumok, gombák, vírusok okozta fertőzésekben, de akár sarcoidosisban, és carcinomás meningitisben is.

Ennél fontosabb differenciál diagnosztikai értékkel bír, ha a cukorhányados 0.3-nál is kevesebb. Ilyen mértékű liquorcukor csökkenést csak bakteriális meningitisekben, tuberculosis, vagy gombák okozta agyhártyagyulladásokban figyelhetünk meg, és az antibiotikummal előkezelt „elkent” meningitises betegeknél is ilyen értéket kapunk.

4.3.2. A liquor fehérjék vizsgálata

A központi idegrendszer barrier rendszerei megfelelő működése esetén a makromolekulák - így például a fehérjék- nem, vagy csak nagyon alacsony koncentrációban fordulnak elő a liquor cerebrospinálisban. A normális vér-agy gáton a szérumfehérjék nem lépnek át, a fehérjemolekulák a vér-liquor gáton, a plexus choroideusok kapilláris endotheljein keresztül, pinocytosis útján juthatnak át a liquorba. Vagyis a liquor fehérjekoncentrációja kiváló mutatója a vér-agy gát funkciójának.

A liquor cerebrospinális összfehérje koncentrációja normális körülmények között átlagosan kb. 0.3 g/l, és nem haladja meg a 0.5 g/l-es értéket (egészséges újszülöttekben, csecsemőkben a még éretlen vér-agy, és vér-liquor gát miatt magasabb a fehérjeszint, ahogy időskorban a vér-agy gát struktúrális károsodásával szintén emelkedhet a protein koncentráció).

Az összfehérje gyors szemikvantitatív megítélésére a telített fenol oldattal való precipitációs próbát használjuk (Pándy próba: a sötét hátterű óraüvegbe töltött fenolhoz 1 csepp liquort adunk, normálisnál magasabb fehérje koncentráció esetén, a fehérje szint emelkedéssel párhuzamosan egyre erősebb kicsapódást észlelünk, míg normális fehérje szint esetén nincs precipitáció).

Az összfehérje értéknél pontosabb képet ad a gátműködésről a szérum és liquor albumin koncentrációjának hányadosa (röviden: albumin hányados), melynek normál értéke 200 (használatban van a reciproka is, 0.005). Ennek egyrészt méréstechnikai okai vannak, másrészt az albumin molekula kizárólag a májban szintetizálódik, az agyban sem nem termelődik, sem nem folyik érdemi metabolizmusa, még kóros viszonyok között sem.

Ezért az albumin kiváló viszonyítási molekula, mennyiségi változásait elemezve kiválóan használhatók például az immunglobulin molekulák koncentrációváltozásainak értelmezéséhez is.

4.3.2.1. Emelkedett liquor fehérjeszint

A liquor cerebrospinális fehérje koncentrációja számos neurológiai betegségben emelkedhet.

4.3.2.1.1. Fertőző gyulladásos kórképek

Az akut gennyes meningitisekben, a krónikus meningitisekben szinte kivétel nélkül emelkedett fehérje szintet mérünk a liquorban. Ezzel szemben a központi idegrendszer vírusfertőzései általában normális, vagy csak enyhén emelkedett liquorfehérjével járnak. 2 g/l feletti fehérszint gyakorlatilag 99%-os biztonsággal kizárja a gyulladásos folyamat virális eredetét.

4.3.2.1.2. Immun-mediálta gyulladások

Immun-mediálta polyneuritisekben (Guillain-Barré, CIDP - LINK) jellegzetesnek tartjuk az összfehérje emelkedést, jóllehet legnagyobb valószínűséggel csak a betegség kezdete után 1 héttel válik szignifikánssá. Ezeket a kórfolyamatokat jellemzi még, hogy a fehéremelkedést nem kíséri pleiocytosis úgy, mint a meningitisekben, encephalitisekben (sejt-fehérje disszociáció).

Sclerosis multiplexes (SM - LINK) betegekben mérhetünk néha kissé emelkedett fehérje értéket, de 1.0 g/l feletti érték inkább ellene szól az SM diagnózisának.

4.3.2.1.3. Daganatos betegségek

Az esetek többségében ma már nem tartozik a liquorvizsgálat az idegrendszeri daganatos betegségek diagnosztikájának fegyvertárába. Az ependymomák különösen magas fehérjekoncentrációval járnak, és emeli a fehérjeszintet az akusztikus neurinoma, és liquorkeringést akadályozó meningeoma is.

A meningitis carcinomatosában is jellegzetes a fehérje koncentráció emelkedése (emlékeztetőül: lymphocytás pleiocytosissal, és alacsony glukóz hányadossal együtt az erre gyanús beteg liquorában különös figyelemmel kell keresni a daganat sejteket)

Gerincvelői daganatoknál is emelkedik a liquorfehérje, spinális stop esetén ez extrém magas értéket is elérhet (Froin szindróma: a kihűlő liquorminta, a magas fehérje tartalma miatt „megalvad”).

4.3.2.1.4. Diabetes mellitus

Diabeteses betegek liquorában gyakran mérünk akár 1 g/l-ig emelkedő fehérje szintet, ami még magasabb is lehet, ha diabeteses neuropathiája is van a betegnek.

Megjegyzésre érdemes, hogy ha nem idős embernél, és más idegrendszeri betegséggel sem magyarázható esetben észlelünk váratlanul magas liquorfehérje szintet, akkor feltétlenül gondolnunk kell nem diagnosztizált cukorbetegségre.

4.3.2.2. Immunglobulinok a liquor cerebrospinálisban

Ahogy a fehérjékre általában igaz, úgy az immunglobulinokról is elmondhatjuk, hogy csak elhanyagolható mennyiségben jutnak be a liquortérbe. Például az immunglobulin G (IgG) szérumban és liquorban mért koncentrációjának az aránya 500:1, az IgM-é pedig 1000:1 feletti.

Ha a liquorban mégis magasabb immunglobulin koncentrációt találunk, az három okból történhet.

4.3.2.2.1. A vér-agy gát zavara miatt

Ha valamilyen okból károsodik az agyi kapilláris endothélja, akkor a nagyobb molekulák is könnyebben passzálják a gátat. Bármilyen, a liquor összfehérje emelkedéssel járó (a 4.3.2.1. fejezetben részletezett) kórfolyamat okozhatja. Mivel az immunglobulin emelkedéssel párhuzamosan ilyenkor az albumin szint is magasabb lesz, a két fehérje molekula mennyiségének arányba állításával tudjuk értelmezni a változás okát, vagyis a barrierzavart.

4.3.2.2.2. A szérum immunglobulin koncentráció emelkedése miatt

Ilyenkor a vér-agy gát ép, a szérum-liquor immunglobulin szint aránya nem változik, vagyis például kétszeresére emelkedett szérum IgG koncentráció kétszeres növekedéshez vezet a liquor IgG koncentrációban is.

Ha tehát a magasabb liquor IgG szint mellett a szérum-liquor IgG arány állandó marad, idegrendszeri kórfolyamatról nem kell gondolkoznunk (szisztémás gyulladásról, vagy lymphoproliferativ betegségekről annál inkább).

4.3.2.2.3. Lokális (intratekális) immunglobulin szintézis miatt

Gyulladásos idegrendszeri betegségekben előfordul, hogy az agyszövetben plazma sejtes infiltráció történik. Az agy-liquortérbe (azaz az intratekális területre) került plazmasejtek immunglobulin termelése független lesz a szervezet más részeiben történő immunglobulin termeléstől, így az immunglobulinok liquorbeli koncentrációja úgy fog emelkedni, hogy ebben sem a vér-agy gát funkciója, sem a szérum immunglobulin koncentrációja nem működött közre. Ezt nevezzük intratekális immunglobulin szintézisnek, és jelentése annyi, hogy egy kórfolyamat kapcsán immunglobulint termelő plazmasejtek kerültek az agy-liquortérbe (leginkább tehát gyulladásos kórképekben észleljük).

Az intratekális immunglobulin szintézist kvantitatív módon a liquor és szérum immunglobulin szinteknek, az albumin szintekkel való összevetésével lehet jellemezni. Az IgG-re vonatkoztatva ezt úgy nevezik, hogy IgG index (első leírójáról Link-indexnek is mondjuk).

Az IgG index formulája: L-IgG/S-IgG x S-alb/L-alb,

A röviditések jelentése:

L-IgG: liquor IgG koncentrációja

S-IgG: szérum IgG koncentrációja

S-alb: szérum albumin koncentrációja

L-alb: liquor albumin koncentrációja

Az index normál értéke 0.5 körüli, 0.7 fölött tartjuk kórosnak.

Leggyakoribb neurodiagnosztikai felhasználása az SM betegség azonosításában van, szenzitivitása azonban elég alacsony. SM diagnosztikájában ezért az IgG mennyiségi méréseken kívül az IgG minőségi képét is elemzik.

Ha egy nagy felbontású fehérje elválasztó rendszerben a liquormintát elfuttatjuk, és az IgG-t specifikus antitesttel megjelöljük, akkor az SM-es betegek több mint 90%-ában a liquorban olyan IgG csíkokat látunk (oligoclonal band, röviden OCB, de egy régi elnevezése alapján leginkább oligoclonalis gammopathia, röviden OGP-ként használjuk), aminek megfelelőjét a párhuzamosan futott szérumban nem (Kép006).

Az liquor IgG oligoclonális csikozata nem specifikus ugyan az SM-re, de a betegség klinikai megjelenésével, a képalkotó és elektrofiziológiai vizsgálatokkal kiegészítve hasznos információval szolgál az SM diagnosztikában.

9.15. ábra - 6. ábra: Liquor oligoclonális gammopathia

6. ábra: Liquor oligoclonális gammopathia

5. Jellegzetes eltérések a cerebrospinális folyadékban egyes neurológiai betegségekben

Az alábbi táblázat röviden összefoglalja liquordiagnosztikai tesztek várható eredményeit főbb betegségcsoportokra bontva. (Kép007)

9.16. ábra - 7. ábra: Jellegzetes eltérések a liquorban

7. ábra: Jellegzetes eltérések a liquorban

Tesztkérdések

A: az 1. és 3. válasz igaz

B: a 2. és 4. válasz igaz

C: az 1.,2.,3 válasz igaz

D: csak a 4. válasz igaz

E: mind a négy válasz igaz

F: egyik válasz sem igaz

  1. A liquordiagnoszika nem nélkülözhető az alábbi esetekben

    1. Központi idegrendszeri fertőzés gyanúja

    2. Sclerosis multiplex gyanúja

    3. Subarachnoideális vérzés gyanúja merült fel, de negatív a koponya CT lelet

    4. A koponya CT agyi glióma gyanúját vetette fel

  2. Negatív koponya CT után sem szabad lumbálpunkciót végezni, ha a beteg

    1. Comatózus.

    2. Szemfenekén pangás látszik.

    3. Gennyes otitisének antibiotikus kezelése alatt vagy után láz és fejfájás jelentkezik

    4. Syncumarizált, és INR-je 2,8

  3. A vér-agy gáton passzív diffúzióval nem jut át

    1. az immunglobulin-M

    2. a glukóz

    3. a bicarbonát

    4. a széndioxid

  4. Liquorpassage vizsgálatakor megemelkedik a liquornyomás

    1. Valsalva manőverkor

    2. Hasprésre

    3. A véna jugulárisok megszorításakor

    4. Ha a beteg hyperventillálni kezd

  5. A postpunkciós fejfájásra igaz állítás

    1. Traumás punkciók után jelentkezik

    2. A punkció utáni 2-3 napos fektetéssel megelőzhető

    3. Éjszaka, és hajnalban a legrosszabb

    4. Steroid terápia nem segít a tüneteken

  6. Ha a lumbálpunkció során véres liquort nyerünk

    1. A betegnek vagy subarachnoideális (esetleg kamrába törő) vérzése van, vagy a punkció során arteficiálisan lett véres.

    2. A valódi és az arteficiális vérzés között csak mikroszkópos vizsgálattal lehet különbséget tenni.

    3. A liquor felülúszó vizsgálata csak akkor segít az elkülönítésben, ha mindjárt a punkció után történt a centrifugálás.

    4. A xanhochromia jelenléte egy liquormintában minden kétséget kizáróan bizonyítja, hogy a vérzés NEM arteficiális volt

  7. A betegnek élete legerősebb fejfájása van, de a koponya CT-n vérzés nem látszik

    1. A betegnél lumbálpukciót kell végezni, mert lehet, hogy subarachnoideális vérzése van

    2. A betegnél lumbálpunkciót kell végezni, és ha az is negatív, nincs subarachnoideális vérzése

    3. A betegnél lumbálpunkciót kell végezni, de ha véres liquort nyerünk az még nem bizonyítja a subarachnoideális vérzést

    4. Ilyen esetben a lumbálpunkció mellőzhető, helyette angiográfiát kell végezni.

  8. Lázas, fejfájós beteg liquorában 7200/3 granulocytás pleocytosist találunk, 2,2 g/l összefehérje mellett

    1. A betegnek valószínűleg virális meningoencephalitise van

    2. Ha a liquorcukor is alacsony, a fenti liquorlelet tbc-s meningitisre jellemző

    3. Jóindulatú intracraniális nyomásemelkedés velejárója is lehet

    4. A betegnek valószínűleg bakteriális, gennyes meningitise van

  9. Egy beteg liquorában 50/3 fehérvérsejtet számolunk, és az összfehérje 1,9 g/l

    1. Ez a lelet előfordulhat gombás, vagy tbc-s meningitisben, és meningeális carcinosisban is

    2. Ez sejt-fehérje disszociáció, és Guillain-Barré szindrómában is előforduló lelet

    3. Ha a liquorcukor is alacsony, akkor ilyen leletnél bakteriális eredetű („elkent”) meningitisre is gondolni kell

    4. Sclerosis multiplex akut exacerbációjában is észlelhető lelet

  10. Egy betegnél a klinikai tünetek, és az MR lelet alapján felmerült a sclerosis multiplex lehetősége is. Ha a liquorában oligoclonális IgG csíkokat (OGP) találunk, akkor

    1. Ez a liquorlelet a felmerült sclerosis multiplex diagnózisát támogatja

    2. Ez a lelet diagnózist nem biztosít, csupán azt jelenti, hogy a beteg liquor IgG koncetrációja nagyon magas

    3. Ha a szérumban is ugyanez az OGP látható, akkor elsősorban nem sclerosis multiplexre, hanem valamilyen szisztémás gyulladásos kórfolyamat idegrendszeri manifesztációjára kell gondolni

    4. Ezzel a lelettel a sclerosis multiplex diagnózisa bizonyításra került

  11. Egy krónikusan immunszuppresszív kezelésben részesülő betegnél akut gennyes meningitis esetén Az egyetelen HELYES választ kell bejelölni!

    1. A liquorban a granulocytás pleocytosis kisebb lehet a „szokásosnál”.

    2. A liquorban a lymphocytás pleocytosis nagyobb lehet a „szokásosnál”.

    3. A liquorban nem emelkedik meg a fehérje szint

    4. A liquorban nem csökken a glukóz szint

    5. A liquorból nem érdemes mikrobiológiai vizsgálatot végeztetni

  12. A klinkai tünetek, a kórlefolyás és a képalkotó vizsgálatok alapján egy betegnél gombás vagy parazitás idegrendszeri fertőzésre gyanakodunk Az egyetelen HELYTELEN választ kell bejelölni!

    1. A beteg liquorának citológiai és kémiai vizsgálata szükséges

    2. A beteg liquorából intratekális IgG-szintézis kimutatása szükséges

    3. A beteg liquorából szükséges mikrobiológiai, serológiai vizsgálatot végeztetni

    4. A beteg véréből szükséges mikrobiológiai, serológiai vizsgálatokat kérni

    5. A kórokozók azonosítása mellett HIV teszt is szükséges

  13. Subarachoideális vérzésnél a beteg véres liquormintájában centrifugálás után xanthochromiát észlelünk, MERT

    a vörösvértestek lyzise a liquorban gyorsan megindul.

    1. Az állítás első fele IGAZ, a második fele HAMIS

    2. Az állítás első fele HAMIS, a második felel önmagában IGAZ

    3. Az állítás mindkét fele HAMIS

    4. Az állítás mindkét felel IGAZ, és ÖSSZEFÜGGNEK egymással

    5. Az állítás mindkét fele ÖNMAGÁBAN IGAZ, de nincs közöttük ÖSSZEFÜGGÉS

  14. Ha egy gennyes meningitis gyanú miatt vizsgált beteg liquorát sejtmentesnek találjuk, akkor újra meg kell lumbálni a beteget, MERT

    a mintavételi csőben hagyva a liquort, a fehérvérsejtek lassan leülepednek, ami sejtszámláláskor hibalehetőséghez vezethet.

    1. Az állítás első fele IGAZ, a második fele HAMIS

    2. Az állítás első fele HAMIS, a második felel önmagában IGAZ

    3. Az állítás mindkét felel HAMIS

    4. Az állítás mindkét felel IGAZ, és ÖSSZEFÜGGNEK egymással

    5. Az állítás mindkét fele ÖNMAGÁBAN IGAZ, de nincs közöttük ÖSSZEFÜGGÉS

  15. A meningitis carcinomatosa esetén a beteg liquorában daganatsejtes infiltráció helyett általában csak lymphocytás pleocyosist látunk, MERT

    a malignus sejteket nem lehet a liquorban kimutatni.

    1. Az állítás első fele IGAZ, a második fele HAMIS

    2. Az állítás első fele HAMIS, a második felel önmagában IGAZ

    3. Az állítás mindkét felel HAMIS

    4. Az állítás mindkét felel IGAZ, és ÖSSZEFÜGGNEK egymással

    5. Az állítás mindkét fele ÖNMAGÁBAN IGAZ, de nincs közöttük ÖSSZEFÜGGÉS

Felhasznált irodalom

Barakonyi I, Szántó J, Nikl J. Liquor citodiagnosztika a klinikai gyakorlatban. ISPITA, ZmK, Zalaegerszeg, 1993.

Bors L., Komoly S: Liquordiagnosztika. In.Gyakorlati neurológia és neuroanatomia, szerk. Komoly S, Palkovits M. 300-4. Medicina 2010

Cooper N. Lumbar puncture. Acute Med. 2011;10(4):188-93.

Chern JJ, Tubbs RS, Gordon AS, Donnithorne KJ, Oakes WJ. Management of pediatric patients with pseudotumor cerebri. Childs Nerv Syst. Jan 19 2012;

Baraff LJ, Byyny RL, Probst MA, Salamon N, Linetsky M, Mower WR. Prevalence of herniation and intracranial shift on cranial tomography in patients with subarachnoid hemorrhage and a normal neurologic examination. Acad Emerg Med. Apr 2010;17(4):423-8. 

Boesiger BM, Shiber JR. Subarachnoid hemorrhage diagnosis by computed tomography and lumbar puncture: are fifth generation CT scanners better at identifying subarachnoid hemorrhage?. J Emerg Med. Jul 2005;29(1):23-7. 

Joffe AR. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intensive Care Med. Jul-Aug 2007;22(4):194-207. 

Lambert DH, Hurley RJ, Hertwig L, Datta S. Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache. Reg Anesth. Jan-Feb 1997;22(1):66-72.

Lavi R, Rowe JM, Avivi I. Traumatic vs. atraumatic 22 G needle for therapeutic and diagnostic lumbar puncture in the hematologic patient: a prospective clinical trial. Haematologica. Jul 2007;92(7):1007-8.

Spriggs DA, Burn DJ, French J, et al. Is bed rest useful after diagnostic lumbar puncture?. Postgrad Med J. Jul 1992;68(801):581-3. 

Ahmed SV, Jayawarna C, Jude E. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad Med J. Nov 2006;82(973):713-6.