Ugrás a tartalomhoz

Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon

Ábrahám Hajnalka, Ács Péter;, Albu Mónika, Bajnóczky István, Balás István, Benkő András, Birkás Béla, Bors László, Botz Bálint, Csathó Árpád, Cséplő Péter, Csernus Valér, Dorn Krisztina, Ezer Erzsébet, Farkas József, Fekete Sándor, Feldmann Ádám, Füzesi Zsuzsanna, Gaszner Balázs, Gyimesi Csilla, Hartung István, Hegedűs Gábor, Helyes Zsuzsanna, Herold Róbert, Hortobágyi Tibor, Horváth Judit, Horváth Zsolt, Hudák István, Illés Enikő, Jandó Gábor, Jegesy Andrea, Kállai János, Karádi Kázmér, Kerekes Zsuzsanna, Koller Ákos, Komoly Sámuel, Kovács Bernadett, Kovács Norbert, Kozma Zsolt, Kövér Ferenc, Kricskovics Antal, Lenzsér Gábor, Lucza Tivadar, Mezősi Emese, Mike Andrea, Montskó Péter, Nagy Alexandra, Nagy Ferenc, Pál Endre, Péley Iván, Pethő Gábor, Pethőné Lubics Andrea, Pfund Zoltán, Pintér Erika, Porpáczy Zoltán, Pozsgai Gábor, Reglődi Dóra, Rékási Zoltán, Schwarcz Attila, Sebők Ágnes, Simon Gábor, Simon Mária, Sipos Katalin, Szapáry László, Szekeres Júlia, Szolcsányi Tibor, Tamás Andrea, Tényi Tamás, Tiringer István, Tóth Márton, Tóth Péter, Trauninger Anita, Vámos Zoltán, Varga József, Vörös Viktor (2016)

Pécsi Tudományegyetem; Dialóg Campus Kiadó-Nordex Kft

9.c Agyi vérellátási zavarok diagnosztikája (CT, MRI, DSA, extracraniáliserek UH vizsgálata, transcranialis doppler). – Kövér Ferenc [Szakmai lektor: Vörös Erika Sarolta]

9.c Agyi vérellátási zavarok diagnosztikája (CT, MRI, DSA, extracraniáliserek UH vizsgálata, transcranialis doppler). – Kövér Ferenc [Szakmai lektor: Vörös Erika Sarolta]

A tudat és a magasrendű agyi működések ép agyi parenhimát és ehhez zavartalan vérellátást igényelnek. Az agyhoz vezető nyaki és a koponyán belüli erek (valamint az onnan elvezetők is) biztosítják a keringés fönntartását, és a fejlődési zavaraik, betegségeik a jellegüktől és mértéküktől függően eltérő tartamú és súlyosságú működészavarokban nyilvánulnak meg. A cerebrovaszkularis betegségek részletes kifejtése a 7.b. fejezetben történik. Jelen fejezet az erek betegségeivel és a következményes elváltozások képi diagnosztikájával foglalkozik a modalitások, azaz a képalkotó eszközök szempontjából.

Az agyi keringészavarok képalkotó vizsgálata óriásit fejlődött az utóbbi két évtizedben. Mindezt az tette lehetővé az egyik oldalról, hogy a stroke-ot elszenvedettek korábbi konzervatív kezelése helyébe valódi javulással bíztató terápiás módszerek léptek. A terápiás megoldások változása folyamatos, manapság a mechanikus trombektomiák jelentik annak csúcsát. Másik oldalról a képalkotó technikáknak is fejlődniük kellett, hogy minél jobban megfeleljenek annak az elvárásnak, amelyet a kezeléshez való betegkiválasztás képi megalapozása velük szemben támasztott.

A cerebrovaszkuláris kórképekben a beteg átvizsgálása pontosan kidolgozott algoritmus szerint történik, melyben főleg a CT technikának jut döntő szerep. A helyi sajátosságok ezt persze némileg befolyásolhatják. A gyakorlott munkatársak az összeszokott csapatmunka szerepe is kiemelt jelentőségű, mert csak ilyen körülmények között végezhetők el valóban gyorsan a valós diagnosztikus értékű vizsgálatok; tudatában annak, hogy:

AZ IDŐ – AGY!

1. Ultrahang – UH

A vizsgált szövetekről visszaverődő ultrahang hullámok megjelenítésén alapuló módszer a legbiztonságosabb és legolcsóbb ismételhető vizsgálati technika. A különböző fajtái nagyon összetetten alkalmasak a morfológiai elváltozások (pl. szűkület) és a működések (pl. áramlás) ábrázolására.

A carotis artériák felszín közeli elhelyezkedésük miatt a legáltalánosabban elterjedt carotis duplex ultrahanggal (B-módú és Doppler UH együttesen) nagyon jól vizsgálhatók: a módszer tapasztalt vizsgáló kezében nagy pontosságú, és kvantitatív méréseket tesz lehetővé. Mérhető a szisztolés csúcssebesség, a vég-diasztolés sebesség, carotis interna/communis sebesség-arány. http://radiopaedia.org/cases/high-grade-left-internal-carotid-artery-stenosis A nyaki szakasz megítélésében viszonylag pontos módszer az UH technika, de precizitását korlátozzák a kanyargós erek, a meszes plakkok, és az elzáródás közeli állapotok is. Carotis elzáródás gyanúja esetén, ha nem látszik disztális áramlási jel, az artéria ophtalmica áramlási irányának megváltozása is az elzáródás valószínűségét erősíti meg. A szűkületek százalékos meghatározásában

ugyan az UH hajlamos a (mintegy 10 százalékkal való) túlértékelésre. Emellett az ún. NASCET kritériumoknak megfelelőn nem a területeket, hanem az átmérőket összehasonlítva adja meg az értéket (ráadásul az elmenő ér egyenletessé vált szakaszát, nem pedig a carotis interna eredés utáni bulbus élettanilag is tágabb átmérőjét) veszi viszonyítási alapnak. http://www.revespcardiol.org/imatges/255/255v60n07/grande/255v60n07-13109919tab08.gif A carotis szűkületek százalékos mértéke csak az előrehaladott ateroszklerózis esetében informál a helyzet súlyosságáról.

(CCDS=color coded duplex sonography) Színkódolt duplex ultrahang. A legfontosabb korlátja a teljes elzáródás és a subocclusiv vagy kritikus szűkület elkülönítése.

Plakk-analízis: Évtizedek óta ismert az összefüggés a plakk morfológia és a stroke fenyegetettség között: a plakk lipid-tartalmú magja, a fibrosus sapkája, meszesedései és kifekélyződése az ultrahang vizsgálatok során kimutatható sajátosságok. Az ún. fibrolipid plakkok mind magukban, mind például stent beültetés során nagyobb valószínűséggel okoznak embolizációt, mint az ún. fibrokalcifikációsak. http://www.ajnr.org/content/33/9/1642/F6.expansion.html

A Duplex ultrahang leletnek tartalmaznia kell a plakk echogenitását, ugyanis a nem echogén plakk embolizáció veszélyt jelent. Meg kell állapítania a lehetséges plakk összetételt, és végül a plakk felszíni megjelenését is, amely lehet sima, szabályos, szabálytalan, ulcerált.

Az utóbbi években az ateroszklerózis és a stroke – vagy szívizom infarktus összefüggéseinek vizsgálata az ateromatózus plakkok tanulmányozására koncentrált, összefüggést keresve a bennük lévő neovaszkularizáció és gyulladás, valamint a plakk ún. vulnerabilitása – azaz sebezhetősége között, ami azt jelenti, hogy trombózis és ruptúra hajlamukkal fokozott veszélyt jelentenek az agyi vagy a szív vérellátásra. http://www.vpdiagnostics.com/wp-content/uploads/2012/06/Different-types-of-vulnerable-plaque1.jpgKontrasztanyag adással kiegészített ultrahang technikával a képek kvantitatív analízisével a plakkbeli neovaszkularizáció mértéke meghatározható. A plakk instabilitásra vagy vulnerabilitásra utaló nem invazív vizsgálati eredmények is figyelembe veendők a konzervatív vagy rekonstruktív kezelési döntés meghozásakor.

A korszerű nagy felbontású ultrahang készülékek úgy nevezett B-módú képein az intima-média vastagság (IMT)http://www.ultrasonix.com/sites/default/files/product_photos/research/imt.jpg is nagyon pontosan meghatározható, és ez az arteria carotis communisban mért érték az ateroszklerózis korai markerének tekinthető, amely mind a kardiovaszkularis rizikófaktorokkal, mind a cardio- és cerebrovaszkularis események valószínűségével is korrelál. Standard mérési technikával követhetők a korai ateroszklerotikus folyamatok, az azt befolyásoló tényezők, valamint a gyógyszerhatások is. A koronáriaszklerózisnak az arteria carotis communis és externa IMT jó indikátora.

TIA és stroke esetén az embolus a kardiovaszkularis rendszer proximálisabb részéből is származhat, amelynek első kiindulási helye a szív maga lehet. Transztorakális vagy transzözofágeális echokardiográfiával kimutatható a nyitott foramen ovale, szívbillentyű-betegség, szívbeli trombus, így a vizsgálat az embólus cardiogén eredetét igazolhatja. Ábrázolja a vizsgálat az aorta potenciális embóliaforrásként szóba jövő aterómáit is.

2. TCD transzkraniális doppler vizsgálat

TCDtranszkraniális doppler vizsgálat a Doppler elven működő UH módszer, amely azon alapszik, hogy a visszaverődő hanghullámoknak a vizsgált mozgó tárgy (vörösvértestek) sebességével arányosan változik a frekvenciája. Felhasználható az agyi erek áramlási sebességének mérésére, és ottani szűkületek vagy subarachnoidalis vérzés utáni spazmus mértékének és változásának a megállapítására. Hemodinamikai paraméterek mérhetők és változásaik is követhetőek a különböző kezelésekkel összefüggésben, pl. carotis endarterektomia vagy stent beültetés után. A vizsgálhatóság korlátját az esetek közel egy ötödében a túl vastag halántékcsont jelentheti. A többi UH módszerhez hasonlóan erősen operátor függő, ezért nem a módszer önmagában, hanem a nagy tapasztalatú végzői által jelent fontos klinikai előnyt.

TCDalkalmas arra is, hogy fél-, vagy teljesen automata módon a halántéktájra rögzítve jelezze az intrakraniális agyalapi artériákban megjelenő mikroembólusokat. Ez az észlelés akár spontán vizsgálva jelzi a stroke-fenyegetettséget-, akár beavatkozások (endarterektomia, stent beültetés és angioplasztika) során létrejövő mikroembolizációkat képes észlelni.

fTCD-Funkcionális vizsgálatra is felhasználható. Carotis szűkület esetében standard időtartamú (30 mp) légzésvisszatartás közben két oldalról temporalis fejjel észlelve az agyi erek átáramlását a cerebrovaszkuláris reaktivitás értékelésére is használatos. Az ily módon megmutatkozó kóros reaktivitás a carotis szűkület mértékénél pontosabban jelzi a TIA vagy stroke fenyegetettséget. A cerebrovaszkuláris rezerv kapacitás a provokációs tesztek során észlelt maximális véráramlási sebességnövekedésnek a nyugalmi sebesség százalékában való kifejezése, ami az agyi arteriolák tágulékonyságának mutatója. Ez is fontos adat, mert az arteriolák rugalmasságának csökkenésével nő a stroke rizikója.

TCDagyhalál megállapításában is kiegészítő módszer lehet, ha ugyanis 30 perc különbséggel végzett két TCD vizsgálat nem észlel agyi keringést olyan helyen és szögben vizsgálva, ahol korábban észlelhető volt, írásos leletbe foglalva megfelel az agyhalál egyik képalkotó eszközös bizonyítására.

3. SPECT (= single photon emission computed tomography)

SPECT (= single photon emission computed tomography) orvosi izotópok foton emissziós detektálásán alapulóan a nukleáris diagnosztikai módszer. Intravénás injekcióval a szervezetbe juttatott izotóp eloszlása külső detektálással leképezhető. Jellemzője, hogy megfelelő regionális adatok nyerhetők az agyról, de csekély az időbeli feloldó képessége, nem alkalmas az agyi hemodinamika folyamatos monitorozására. Ionizáló sugárzással működik, és viszonylag drága.

A 99mTc-HMPAO-val végzett agyi perfúziós SPECT vizsgálatok a regionális agyi vérkeringési zavarok megítélésében rutin vizsgálatok, és vazodilatációt okozó acetazolamid (Diamox) provokáció mellett az agyi perfúziós rezervkapacitás állapota is megítélhető felhasználásukkal. Lassan kialakuló szűkületekben ugyanis az agyi érrendszer jó kompenzációra képes, és nincs érdemi eltérés a regionális vérkeringésben. Terhelésre azonban a rezerv kapacitás beszűkülése jön létre, a megnövekedett vérellátási igényt a keringés már nem tudja kielégíteni, és agyi iszkémiás károsodások jelenhetnek meg. A funkcionális és provokációs SPECT módszerek az érszűkületek százalékos adatai valamint a statikusnak nevezhető MRI perfúzió mellett bonyolult klinikai problémák megoldásához, a klinikai döntés meghozatalában is segíteni tudnak.

Az acetazolamid provokációval végzett agyi rezerv kapacitás meghatározás SPECT vizsgálati eredménye például hozzá járulhat a carotis revaszkularizáció hatékonyságának megítéléshez is.

Természetesen a pozitron emisszión alapuló fejlettebb nukleáris medicina technika, a PET is alkalmas funkcionális agyi keringésvizsgálatok végzésére, de e drága és nem hozzáférhető vizsgálatoknak Magyarországon gyakorlati lehetősége nincs.

A 99mTc-HMPAO-val készített agyi perfúziós scintigramm esetén a hiányzó koponyaűri izotóp aktivitás a klinikai tünetek mellett az agyhalál egyik műszeres bizonyítéka lehet a legújabb (2012-es) jogszabály szerint is.

4. CT: a computer tomográfia

CT: a computer tomográfia azon alapszik, hogy röntgensugár sok irányból keresztülhaladva a test egy vékony szeletén a sugárforrással szemben elhelyezkedő detektorok mérik a sugárzás gyengülését, amelynek mértéke megfelelő algoritmus segítségével kiszámolható. A sugárelnyelés mértékét a szürke skála adott árnyalatához rendelve a digitális képből analóg kép állítható elő, amely ún. denzitásokat jelenít meg. Az alacsonyabb denzitású területek (víz) a képen sötétebb szürke, a nagyobb denzitásúak (szövetek) pedig világosabb szürke árnyalatúak lesznek. Manapság a sokszeletes CT technikai igen gyors- pár másodperces - vizsgálati időt jelent a natív koponya vizsgálatoknál, de az angiográfiák is gyorsan lebonyolíthatók. A mozgás ilyenkor nehezíti a megítélést, de általában lehetetlenné nem teszi. Az utófeldolgozás csak a CTA és CTP esetében jelent pár perces időtöbbletet, amit az időablakon belül figyelembe kell venni.

A computer tomográfia előnye a jó hozzáférhetősége, a sürgősségi ellátás keretében való elérhetősége, a stroke esetén az iszkémiás és vérzéses forma azonnali gyors elkülönítése, az értékelés egyszerűbb volta, a vizsgálat gyorsasága és viszonylagos olcsósága is (az MRI-hez képest). A gyors CT-t kevésbé befolyásolják az esetleg zavart beteg mozgásából adódó műtermékek, míg ezek az MRI-t szinte értékelhetetlenné is tehetik. A hátrányát jelentő ionizáló sugárzás miatt törekedni kell a dóziscsökkentő módszerek alkalmazására, és a vizsgálatnak csak a feltétlen szükséges esetekben való ismétlésére.

Az ionizáló sugárzások potenciális káros hatásaira nagy figyelem irányul az utóbbi időben, ami egyrészt a berendezés-gyártók részéről egyre fejlettebb dóziscsökkentő módszerek alkalmazását jelenti. Másrészt a nagyon átgondolt vizsgálati indikációk és az egyes országokban már bevezetett egyéni sugárterhelési igazolványok alkalmazása segíthet. A vizsgálatot végzők felelőssége mindenesetre megmarad, a lehető legtöbb releváns információ kinyerését kell elősegíteniük, miközben a sugárterhelés minimalizálására törekednek.

Natív koponya CT vizsgálat

A natív CT képen a likvor a legsötétebb, a szöveti struktúrák világosabbak. A fehérállomány és a szürkeállomány közül a fehérállomány sötétebb a magasabb zsírtartalom miatt. Az ödéma folyadék hipodenzebbé, a friss vér hiperdenzebbé teszi az érintett területeket. A térfoglaló hatás miatt a környező struktúrák diszlokáltak, komprimáltak. Az agyi féltekék szimmetriája megkönnyíti a jól működő féltekéhez viszonyítva a tünetes oldali elváltozások észlelését.

Mit is igényel az akut stroke-ellátás a képalkotástól:

Állapítsa meg, milyen patológiáról van szó!

Határozza meg pontosan a lokalizációt!

Tisztázza a vaszkuláris anatómiát!

Mutassa ki: Van-e megmenthető agyállomány, és mekkora a kiterjedése?

Másképpen: maximális információt minimális idő alatt !

A patológiai folyamatot a natív CT vizsgálat valószínűsíti: ha nincs sem állományi, sem subarachnoidális vérzés, nem látszik tumor vagy tályog, és traumára gyanús vérzés sincs, akkor a sajátos stroke vagy TIA hátterében az iszkémiás eredet merült föl.

Az agyi iszkémia a szokásos 3 vagy 4,5 órás terápiás időablakon belül csak alig észrevehető ún. korai iszkémiás jeleket okoz.

9.17. ábra - 1. ábra: Két órája kezdődött jobb oldali végtagbénulás és kifejező beszédzavar. Natív CT vizsgálat bal oldali jelzett putament és insularis szalagot érintő denzitáscsökkenés, ami csak a másik oldallal összevetve észlelhető. (Az 1.-6. kép ugyanazon CT vizsgálatból származik)

1. ábra: Két órája kezdődött jobb oldali végtagbénulás és kifejező beszédzavar. Natív CT vizsgálat bal oldali jelzett putament és insularis szalagot érintő denzitáscsökkenés, ami csak a másik oldallal összevetve észlelhető. (Az 1.-6. kép ugyanazon CT vizsgálatból származik)

(Az ablakolás ilyenkor nagy segítség lehet, az alapbeállítások megváltoztatásával, így az ablakszélesség csökkentésével szembetűnővé válhatnak olyan csekély eltérések is, amelyek emberi szemmel szinte észrevehetetlenek.)

A minél korábban jelenik meg a hipodenztás egy adott területen, annál valószínűbb a károsodás visszafordíthatatlansága. A CT vizsgálat értelme ilyenkor a vérzés kizárása, illetve olyan elváltozások kimutatása, amelyek TIA vagy stroke-szerű tünetek hátterében lehetnek, de nem iszkémiás eredetűek (pl. tumor, trauma). A korai stroke-jelek a natív CT vizsgálat során.

  • A szürke-fehérállomány határ elmosódása, körülírt denzitáscsökkenése mely az iszkémia következtében létrejövő citotoxikus ödéma megjelenéséből adódik.

  • A kezdődő ödéma miatt nucleus lentiformis a környezettel összemosódik. A jelenség a másik oldallal való összevetésben, és az ablakolás változtatásával válik érzékelhetővé.

    9.18. ábra - 2. ábra: Az előző ábrán látszott szelet megváltoztatott ablak-paraméterekkel, ahol feltűnőbbé vált a bal putamen elülső részét érintő oldalkülönbség, a hipodenzitás “kemény” ábrázolásával

    2. ábra: Az előző ábrán látszott szelet megváltoztatott ablak-paraméterekkel, ahol feltűnőbbé vált a bal putamen elülső részét érintő oldalkülönbség, a hipodenzitás “kemény” ábrázolásával

  • Insularis szalag eltűnése szintén az ödéma korai diszkrét megjelenése az a. cerebri media terület érintettsége során

  • A sulcusok keskenyedése az ödéma okozta agyduzzadás finom jelének tekinthető

  • Az a. cerebri media hiperdenzitása (Gács jel (Gács Gyula 1983) –vagy dense media sign) az ér tromboemboliájának a gyanúját veti föl. Az alvadék denzitása a z alakos szövetelemek besűrűsödése miatt ugyanis magasabb (70 HU körül van), mint a folyékony véré. A denzitásértékek mérhetők, a két artéria cerebri média denzitás összevethető, ami objektívebbé teheti az első ránézésre felmerülő különbséget. Ki kell azonban zárni ilyenkor is, hogy nem pseudo hiperdenz mediáról van-e szó, pl. meszesedés, hematokrit emelkedés vagy korábbi kontrasztanyag adás miatt. Arra is figyelemmel kell lenni, hogy nem a környező agyállomány hipodenzitása következtében látszik-e viszonylagosan magasabb denzitásúnak az ér pl. környező tumor, gyulladás vagy contusio esetében. Természetesen ez a jel nemcsak az a. cerebri media, hanem a többi nagyobb ér esetén is hasznos jele lehet az akut tromboembóliának.

9.19. ábra - 3. ábra: A korábbi képeken is látszott stroke-os következmények hátterében a hiperdenz média jel az a. cerebri media főtörzsének az elzáródását bizonyítja

3. ábra: A korábbi képeken is látszott stroke-os következmények hátterében a hiperdenz média jel az a. cerebri media főtörzsének az elzáródását bizonyítja

Az agyi infarktusok topográfiailag a következő módon oszthatók föl:

  • Territoriálisak

  • Lakúnárisak

  • Fehérállományiak

  • Határterületiek

Ezek az infarktus lokalizációk utalnak a tromboembóliás, kis ereket érintő vagy hemodinamikai eredetre -, a stroke fajtájára -, de még a terápiás időablak szélességére is, ami azért fontos, mert a hátsó keringésben 4,5 órán túl is megkísérelendő a trombus feloldása vagy eltávolítása.

Az infarktusok megjelenésének szabályos lefolyása van, a fent részletezett korai vagy hiperakutként is megnevezhető sajátosságok az idő múlásával megváltoznak. Az akut-szubakut stádiumban az ödéma fokozódása a térfoglaló hatás növekedésével jár, amely végletesen súlyos esetben – malignus média szindroma – olyan mértékű lehet, ami életmentő célzatú dekompresszív kraniotomiát indokol. Az ún. „fogging effect” vagy ködbeveszés az infarktus átmeneti eltűnését jelenti a CT vizsgálattal való követés során. Leginkább 5-10 nappal az infarktus kezdete után észlelhető, de akár sokkal később is megjelenhet, és a stroke-ot követő hiperémiával áll összefüggésben. Az infarktus mérete és súlyossága a köd-hatást is korlátozza, nagy infarktusok esetén általában nem teljes. A szubakut infarktusok további jellemzője a luxusperfúzió kialakulása lehet, amely a károsodott területet ellátó artériák kitágulásából és következményes kontraszthalmozásból adódik.

Az infarktus a krónikus fázisban az ellágyult és elhalt agyállomány összehúzódásával jár, denzitása a likvoréhoz válik hasonlóvá, és elvesztvén szöveti tartását, a környező agykamra részek az érintett terület szomszédságában kompanzatórikusan kitágulnak.

A koponyaűri vérzések elkülönítése az iszkémiás keringészavarokétól CT vizsgálattal egyszerű. Az iktális klinikum mellett észlelt hiperdenz agyállományi térfoglalás, vagy kamrába törő folyamat, esetleg a subarachnoidális teret is többé-kevésbé kitöltő vérzés elhelyezkedése és megjelenése nagy valószínűséggel utal az eredetre. A nem traumás koponyaűri vérzések okai: hipertónia, agyalapi aneurizma ruptúra, koponyaűri érmalformáció (arterio-venózus, duralis fisztula) ruptúrája, artéria elzáródásból származó, agyi véna vagy sinus trombózisa miatti, tumor bevérzés, vagy encefalitis (pl. herpes) lehetnek.

Az állományi vérzéseknek is típusos időbeli változásuk van. Az agyállományba kilépett friss vér alakos elem tartalma bekoncentrálódik, ezért denzitása megnő (akár 95 HU). Ezt követően a vérzés denzitása folyamatosan –a széli részükön kezdődően – csökken, és a kiindulási térfoglaló hatás is mérséklődik. Szubakut fázisban fokozatosan izodenzzé, majd hipodenzzé válnak. Ebben a stádiumban széli kontrasztanyag halmozást mutathatnak, ami alapján tályoggal, tumorral téveszthetők össze. A differenciálásban a klinikai kép segíthet. Krónikus esetben a vérzések az iszkémiával azonos módon hipodenzzé válnak, térfoglaló hatásuk megszűnik.

Az érmalformációk és aneurizmák megrepedéséből származó koponyaűri vérzéseket másik fejezet tárgyalja. Itt csak annyi technikai és munkameneti megjegyzést fontos tenni, hogy ezeknek a vérzéseknek az okát tisztázandó a natív CT vizsgálatot egy ülésben angiográfiás protokollal kell kiegészíteni, amely általában elegendő információt nyújt a vérzésforrásról a továbblépés időzítésére és módjára vonatkozó döntésekhez is.

Értékes jel lehet az ún. spot-sign állományvérzések esetén, amely a kontrasztanyag folyamatban lévő extravazációját mutatja a hematoma szélén, ezáltal a vérzés fenyegető növekedésére utal.

CT-angiográfia(CTA) – A viszonylag csekély mennyiségű (kb.50 ml) jódos kontrasztanyag adásával, gyors adatgyűjtésre alkalmas (helikális üzemmódban működtethető) CT berendezéssel, jól beállított protokollal készült CTA mind a nyaki, mind az intrakraniális ereket jó felbontással ábrázolja. A nagyobb artériák elzáródását biztonságosan képes bizonyítani, és segít megalapozni akár a trombolitikus, akár a trombektomiás kezelési indikációt.

9.20. ábra - 4. ábra: A CT angiográfia koronális rekonstrukciója bizonyítja a carotis trombózist, ami az a. cerebri mediára is ráterjed, valamint mutatja a media ágredszer retrográd úton való kirajzolódását leptomeningeális anasztomozisokon keresztül

4. ábra: A CT angiográfia koronális rekonstrukciója bizonyítja a carotis trombózist, ami az a. cerebri mediára is ráterjed, valamint mutatja a media ágredszer retrográd úton való kirajzolódását leptomeningeális anasztomozisokon keresztül

9.21. ábra - 5. ábra: VRT kép az agyalapi erek szemléletes ábrázolásával, amely mind a carotis, mind a media elzáródást bizonyítja

5. ábra: VRT kép az agyalapi erek szemléletes ábrázolásával, amely mind a carotis, mind a media elzáródást bizonyítja

A CTA – előnye, hogy nem csak luminográfia, mint a DSA és az MRA, amelyek csak a kontrasztanyaggal megfestett áramló vért ábrázolják az ereken belül, hanem az érfalat annak fontos elváltozásaival együtt képes megjeleníteni.) Nagy érterületet képes egy ülésben ábrázolni. Stroke–os beteg átvizsgálásakor általában az aortaívtől az intrakraniális erekig terjedő képet készítünk mindössze néhány perces vizsgálati idő alatt. Hátránya az ionizáló sugárzás alkalmazása, ezért a követés során a non invazív, ill. sugárzással nem járó módszerekkel (UH/MRA) kell kombinálni.

A sokszeletes CTA a stroke-ot okozó embóliaforrások tisztázásban is fontos szerepet játszhat a szív és a szupraaortikus valamint intrakraniális erek átvizsgálásában. Míg a kardiális embóliaforrásokban kissé csekélyebb az érzékenysége, addig a nagyér aterómák kimutatásában 100%-os. Kitűnő lehetőséget nyújt az ateroszklerotikus plakk morfológiájánal és összetételének részletes elemzésére is, különös tekintettel az embologenitásra (http://www.ajnr.org/content/33/9/1642/F1.expansion.html). A CTA a durván meszes plakkok esetében a szűkület mértékének a túlbecsülésére hajlamos, amit az magyaráz, hogy még a nagyon gyorsan készülő CT szelet során is elmozdul annyit a pulzáló ér, hogy a falában levő vaskos meszesedés nagyobbnak látszódjon a valóságos méreténél. A technika előnyének tekinthető, hogy egyúttal az agyalapi kollateralisokat is egyszerűen és gyorsan ábrázolja, és szemben az UH vizsgálatokkal, nem annyira operátorfüggő. A CT berendezések fejlődése, az egyre több detektorsort tartalmazó és gyorsabb valamint nagyobb térbeli felbontást nyújtó eszközök létrehozása mellett a computertechnika folyamatos evolúciójának köszönhetően a képfeldolgozásban is egyre újabb lehetőségeket teremt: csontok kivonása, érlefutást követő rekonstrukciós síkok létrehozása, stenosis mérő programok stb.

A CTA ún. forrásképei (SI=source images) az iszkémia kiterjedésének a korai megállapításában nagyon fontos szerepet játszanak. Korábban úgy vélték, hogy ezek a forrásképek az agyi vérvolumennel (CBV) korrelálnak, a legújabb vizsgálatok eredményei pedig azt támasztják alá, hogy ehelyett inkább az agyi vérátáramlás (CBF) megjelenítői.

9.22. ábra - 6. ábra: A CT angiográfia forrásképe kontrasztanyag adás után, amely a már korábban hipodenznek mutatott területen a vérátáramlás zavarára utaló kisebb denzitásfokozódást is mutat

6. ábra: A CT angiográfia forrásképe kontrasztanyag adás után, amely a már korábban hipodenznek mutatott területen a vérátáramlás zavarára utaló kisebb denzitásfokozódást is mutat

A thrombolízisre alkalmas betegek kiválasztását elősegítő osztályozó skálák közül az ASPECT (http://www.ajnr.org/content/28/10/1975.full) a legelterjedtebb, ami eredetileg a natív CT képeken látott korai iszkémiás jelek kiterjedésének elemzésén alapul. A CTA forrásképekkel együtt értékelve prognosztikus jelentőségét még tovább lehet fokozni. Ha a perfúziós deficit kiterjedése az arteria cerebri media ellátási terület 1/3-ánál nagyobbnak látszik, akkor az a trombolízis valószínű hatástalanságát, így a kockázatok oktalan vállalását vetíti előre.

A nyaki és a koponyán belüli erek ábrázolása kontrasztanyag adása után lehetővé teszi az elzáródás helyének biztos meghatározását. A trombus kimutatása mellett láthatóvá válik az a kollateralis rendszer is, ami a keringés helyreállásáig is segítséget nyújthat a károsodás kiterjedésének mérsékléséhez.

A műtét utáni állapotok alakulásának CTA nyomon követése során a beépített eszközök (stentek, clipek, aneurizmákat elzáró leválasztható platina spirálok) műtermékei értékelhetetlenné tehetik a képet. Erre valamint a sugár-egészségügyi szempontokra is tekintettel, a nyaki ereknél leginkább UH kontrollt, intrakranialisan viszont MR angiográfiás ellenőrzést végzünk.

CTP – CT perfúziós vizsgálatok: a CT berendezés gyártók igyekeztek a kontrasztanyag beadás utáni denzitás-változások számítógépes feldolgozásából (pl.: a Dynamic contrast-enhanced computed tomography (DCE-CT) amit már a molekuláris képalkotás körébe is sorolnak széleskörű lehetőségei által,) a fontos agyi véráramlási és vértérfogati paramétereket kiszámítani. Mindezek színes térképekkel ábrázolva hasznos segítségül szolgálnak egy adott stroke esetén a legmegfelelőbb kezelés megválasztásában. (http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0009926010001844-gr2.jpg) A sokdetektoros CT készülékek képesek ilyen perfúziós vizsgálatok gyors elvégzésére, de az a vizsgálati tájék = vizsgált szeletvastagság nagyon különböző lehet a gép típusától és a szeletszámától (korától) függően. Ezen esetekben a sugárterhelést alapvetően fontos figyelembe venni, különösen, ha valami ok miatt ismétlés szükséges, hiszen pár cm-es vizsgálati mezőben a törzsdúcok magasságában álló asztal mellett a dinamika meghatározására a röntgencső olyan terhelést adhat le, ami már látható sugárkárosodást (hajhullást) is okozhat.

9.23. ábra - 7. ábra: Imanishi cikkének ábrája a négyszeri agyi perfúziós CT és DSA utáni sugárkárosodásról: a CT vizsgálati síkjában hajhullás következett be

7. ábra: Imanishi cikkének ábrája a négyszeri agyi perfúziós CT és DSA utáni sugárkárosodásról: a CT vizsgálati síkjában hajhullás következett be

A CT Perfúziós vizsgálat során a következő paraméterek mérhetőek:

CBV – cerebral blood volume, vagy agyi vérvolumen, azaz az egységnyi (100 g) agyszövetre jutó vérmennyiség, amelynek normális értéke 4-5 ml/100g.

CBF – cerebral blood flow, vagy agyi vérátáramlás, azaz az egységnyi (100 g) agyszövetre jutó vérátáramlás térfogata percenként, amelynek értéke egészségesekben a szürke állományra vonatkoztatva 50-60ml/100g/perc

MTT- mean transit time, vagy átlagos tranzit idő, amely az artériás befolyás és a vénás kifolyás közti különbség

TTP – time to peak, azaz a kontrasztanyag beadásának kezdetétől a vizsgált területen maximális koncentráció eléréséig eltelő időtartam

A perfúziós CT képalkotás elvileg azon alapszik, hogy míg a penumbra területe akár (1) emelkedett MTT mérsékelten csökkent CBF (>60%) és normális vagy fokozott CBV (80-100% vagy több) az autoregulációs mechanizmus következtében, vagy (2) megnyúlt MTT kifejezetten csökkent CBF (>30%) és mérsékelten csökkent CBV (>60%); addig az infarktusos szövet területe súlyosan csökkent CBF (<30%) és CBV(<40%) fokozott MTT-t mutat.

PERFÚZIÓS STROKE ALGORITMUS
Állapot TTP CBF CBV
Stenosis/occlusió, jó kollaterálismegnyúltnorm.norm.
Oligémia, valószínű túlélésmegnyúltmérs. csökkent >60%norm.vagy enyhén csökk.
Penumbramegnyúlterősen csökkent >30%mérs. csökk. >60%
Irreverzibilis károsodásmegnyúlt v. nem mérhetősúlyosan csökkent <30%erősen csökk. >30%

Egyszerűbben a penumbra a CBF kiesés és a CBV kiesés térfogatának a különbsége.

A penumbra azt a fenyegetett, de még el nem halt agyállományt jelenti, amely időben és hatékonyan végzett revaszkularizációs kezelésre életképes marad. Ez az a megmenthető agyállomány, amire a stroke kezelés irányul.

9.24. ábra - 8. ábra: CT pefúziós vizsgálat Siemens feldolgozása, a piros szín az infarktusos mag-, a sárga pedig a veszélyben levő penumbra területét mutatja

8. ábra: CT pefúziós vizsgálat Siemens feldolgozása, a piros szín az infarktusos mag-, a sárga pedig a veszélyben levő penumbra területét mutatja

A betegkiválasztás fontossága. A megfelelő (= akiknek nagyobb hasznukra válhat a kezelés, mint amennyit kockáztatnak azzal) betegeket szabad csak kitennünk a kezelés kockázatának, csak így lehetnek jogosak a súlyos pénzügyi és emberi ráfordításaink. Mik szükségesek ehhez: a baj pontos tisztázása, a kísérő körülmények megállapítása, azoknak a független változóknak a számba vétele, amelyek a kórjóslatot eldöntik. (Elzáródott ér, kollaterálisok, időablak, a károsodott terület kiterjedése, a megmenthető agyállomány léte/aránya, értékelő skálák alkalmazása {ASPECT – a kiterjedésen alapszik, a HIAT és THRIVE kor, a neurológiai állapot súlyossága és komorbiditási tényezők figyelembe vételével számol}

Összefoglalóan megállapítható, hogy a natív CT vizsgálat, a CT angiográfia és a CT perfúzió együttesen gyors, átfogó és pontos stroke értékelés elősegítésére képesek, és támogatják a terápia megalapozott megválasztását.

5. MRI Mag-mágneses rezonanciás képalkotás

Az emberi test egyik fő alkotóelemének a hidrogénnek (illetve annak atommagjának) külső mágneses gerjesztése és detektálása szövetspecifikus szeleti képalkotást tesz lehetővé. Képes morfológiai és funkcionális megjelenítésre.

A korszerű MR képalkotás az agyi véráramlási zavarok okainak és következményeinek a kimutatásában nagyon fontos szerepet játszik, különös hangsúllyal a diffúzió súlyozott és perfúzió súlyozott módszerekre, amelyek a megmenthető penumbra kimutatásában kiemelkedő fontosságúak, és segítenek megalapozni a hatékony stroke terápiát.

Már a rutin MR szekvenciák is érzékenyebbek és specifikusabbak az akut agyi iszkémia kimutatásában a terápia szempontjából döntő fontosságú első néhány órában, mint a CT vizsgálat. A több síkban való ábrázolás további előnyt jelent. A T2 súlyozott és FLAIR szekvenciáknál megjelenő magas jelintenzitás a hiperakut iszkémia jeleként észlelhető.

9.25. ábra - 9. ábra: MR vizsgálat FLAIR koronális mérése, ahol a törzsdúci és inzuláris hiperintenzitás az iszkémiát mutatja (A 9.-13. kép egyazon MR vizsgálatból származik, az 1.-6. képen látható CT-s pácienséből)

9. ábra: MR vizsgálat FLAIR koronális mérése, ahol a törzsdúci és inzuláris hiperintenzitás az iszkémiát mutatja (A 9.-13. kép egyazon MR vizsgálatból származik, az 1.-6. képen látható CT-s pácienséből)

9.26. ábra - 10. ábra: A hiperakut MR képen a bal oldali striatum károsodása csak igen halványan sejthető

10. ábra: A hiperakut MR képen a bal oldali striatum károsodása csak igen halványan sejthető

Hasonlóan a CT vizsgálatokhoz a fehér és szürkeállomány (törzsdúcok) a T2 súlyozott szekvenciákon is összemosódnak. A citotoxikus ödéma miatt megduzzadó gyrusok a sulcusokat összenyomják.A T2 súlyozott képen pedig az elzáródott érnek megfelelően az áramlási jelmentesség (flow void) megszűnik. Ugyancsak a CT-hez hasonlóan az éren belüli trombus is láthatóvá tehető T2* és FLAIR szekvenciával egyaránt.

Ugyanakkor e két említett mérésnél a jelmentes T2* és hiperintenz FLAIR jel vérzést bizonyít. A hiperakut stroke-ot kísérő esetleges vérzések kimutatásában az újabban elterjedt szuszceptibilitás súlyozott szekvencia (SWI vagy SWAN) nagyon hatékony módszer. Az amiloid angiopátia az idős normotenzív páciensek agyvérzésének a leggyakoribb oka, fontos a betegség időben történő kimutatása: az agyban a cortico-medullaris határon levő kis jelmentes gócok látszanak az SWI szekvenciánál. A vérzések gyors és biztos kimutatása is hozzájárul a stroke terápia megfelelő módszerének a kiválasztásához.

A rutin MR szekvenciák diffúzió súlyozott felvételek nélkül kevésbé szenzitívek a stroke első óráiban. Ezért manapság a rutin koponya MR képalkotásnak feltétlenül része kell legyen a diffúzió súlyozott mérések elkészítése, annál is inkább, mert általában a vizsgálat időtartama az egy percet sem éri el.

DWI - Diffúzió súlyozott képalkotás az idegrendszerben – agyban levő víz mozgását ábrázolja (Brown-mozgás és nagyon érzékeny ennek megváltozásásra, így a storke-ban kialakuló diffúziós gátlásra. Az iszkémiás eredetű agyi károsodásokban – a vérellátási zavar miatti energia metabolizmus károsodás következtében a sejtekbe víz áramlik be, citotoxikus ödéma alakul ki. A sejtfalak a víz Brown mozgását akadályozzák. DWI-vel ez a gátolt diffúzió nagyon jól el elkülöníthető a fokozott diffúzióval járó interstíciális ödémától, amelyet például tumorok, tályogok esetén látunk. A gyors, egyszerű, a fentebb említett rutin szekvenciákhoz képest kisebb térbeli felbontású, de a korai iszkémiás eltérésekre nagyon érzékeny diffúziós vizsgálat az agyi keringészavarok következményeinek tisztázásában alapvizsgálat kell legyen. Alkalmas és fontos lehetőség a különböző típusú agyi ödémák (citotoxikus és vazogén) elkülönítésére.

9.27. ábra - 11. ábra: A diffúzió súlyozott ún. TRACE kép, amely a citotoxikus ödémát igen feltűnő hiperintenzitással mutatja a bal striatum területében

11. ábra: A diffúzió súlyozott ún. TRACE kép, amely a citotoxikus ödémát igen feltűnő hiperintenzitással mutatja a bal striatum területében

9.28. ábra - 12. ábra: A diffúzió súlyozott ún. ADC térkép, amely a citotoxikus ödémát igen feltűnő hipointenzitással mutatja a bal striatum területében. A TRACE és ADC együttes értékelése az ödéma jellegét és az iszkémia korát is jelzi

12. ábra: A diffúzió súlyozott ún. ADC térkép, amely a citotoxikus ödémát igen feltűnő hipointenzitással mutatja a bal striatum területében. A TRACE és ADC együttes értékelése az ödéma jellegét és az iszkémia korát is jelzi

A DWI képen megjelenő magas jeladású terület nem jelent minden esetben diffúziós gátlást, hanem adott esetben a párhuzamos T2 hiperintenzitás átragyogása (T2 shine through) is okozhatja, amely téves következtetésre vezethet. Ennek kiküszöbölésére használjuk a látszólagos diffúziós koefficiens térképeket (ADC-térkép), melyek a diffúzió kvantitatív adataiból készülnek. Az infarktus korának a megítélésében a diffúzió súlyozású képeket az ADC- térképpel együtt kell értékelni, így lehet a legpontosabban megállapítani a hozzávetőleges korukat. Az értékelést nehezíti, hogy kb. 10-14 nap után mind a DWI mind az ADC térkép eltérései eltűnnek, ún. pszeudonormalizáció alakul ki, azaz az addig magas jelű diffúziós jel – mielőtt alacsonnyá válna-, egyúttal az alacsony ADC megjelenés pedig mielőtt magassá alakulna átmenetileg azonossá lesz a normális környezetével. A T2 és FLAIR szekvenciákkal való együttes értékelés, és a klinikum ismerete ilyenkor is támogat a megfelelő értelmezésben.

A diffúzió megítélésben gondot jelenthetnek bizonyos körülmények: a csontközeli infarktusok, az agytörzsi infarktusok, és a hiperakut (10 percen belüli) infarktusok is.

A penumbra – azaz a stroke korai stádiumában reperfúzióval még megmenthető terület – MR vizsgálattal is meghatározható. A DWI mutatja a végleges károsodást, Ha azonban a következőkben részletezendő perfúziós deficit (PWI) területének nagyobb a centrális DWI léziónál (diffusion-perfusion mismatch), akkor érdemes beavatkozni. A penumbra elmélet lényegi pontja, hogy ha a nagyobb perfúziós deficit volumenéből levonjuk a károsodott diffúziójú területét, akkor megkapjuk azt az agyvolument, amit megfelelő gyógyszeres vagy mechanikus trombektomiás kezeléssel még reményünk lehet helyrehozni.

PWI – Perfúzió súlyozott képalkotás : a szeleti képalkotás morfológiai sajátosságai és a kontrasztanyag beadás utáni jelintenzitás-változások detektálása a CTP-hez hasonlóan alapvetően fontos véráramlási és vérvolumen paraméterek mérését, és ez által a keringés funkcionális megjelenítést tesz lehetővé. Fontos jellemzője, hogy nemcsak az irreverzibilisen károsodott agyat ábrázolja, mint a DWI, hanem az agy azon részét, amelynél a perfúziós károsodás különböző mértéke áll fönn, és amely a megmenthető agyállományt is magában foglalja. A kontrasztanyag beadással járó ún. exogén technika azon alapszik, hogy a kontrasztanyag a T2* mérésen a szuszceptibilitás miatt jelcsökkenéssel jár, így a kontrasztanyag eloszlás térkép-szerűen ábrázolható. MRI során készülő MRP vizsgálat az egész koponya, a teljes agy ábrázolásával - az iszkémiás károsodások pontos kimutatása mellett - fontos kiegészítő információkat tud nyújtani agyi tumoros folyamatok dignitásáról is, A malignusabb tumor-részek érgazdagsága és vérkeringési jellegzetességei egészen eltérőek a jóindulatúaktól, így a perfúziós vizsgálat az agyi szövetminta/biopsia vételhez szükséges célpont meghatározásában is kulcs-információkat tud nyújtani.

ASL artériás spin jelöléses perfúziós technika-PWI – kontrasztanyag beadás nélküli endogén artériás spin jelöléses perfúziós MRI, ami azon alapszik, hogy az érben áramló vér protonjainak spin polaritását rádiófrekvenciás pulzus átfordítja és így érik el a mérési szeletet. Összesen két képsorozat készül szeletenként: egy áramlásra érzékeny, és egy további nem érzékeny sorozat. Ha a szokványos szubtrakciós módszerrel kivonjuk az áramlás-érzékenyből a nem érzékenyet, akkor megkapjuk a képsíkot elérő jelölt protonokat. Ebből a szubtrahált képből kalkulálhatók a perfúziós paraméterek.

A különböző perfúziós térképek közül a MTT- átlagos tranzit idő térképe mutatja a legnagyobb kiterjedésű perfúziós zavart. Ehhez viszonyítva a CBV –agyi vérvolumen térkép mérete inkább alulbecsüli a végleges infarktus méretét.

A diffúziós és perfúziós eltérések összehasonlításából adódó következtetések:

Az akut stroke képalkotás során a következő három minta egyike észlelhető:

  1. A nagyereket érintő stroke-ok estén típusosan a DWI károsodás mérete kisebb, mint a perfúziós lézióé.

    Az akut stroke képi értékelésében azok a területek, amelyek mind diffúziós, mind perfúziós eltérést mutatnak, irreverzibilisen károsodott szövetet jeleznek, míg a perfúziós károsodást mutató, de normális diffúziójúak a penumbrát – azaz a megmenthető agyállományt jelenítik meg.

  2. Ha a diffúziós és a perfúziós károsodás mérete azonos, az a penumbra hiányát jelenti.

  3. Amikor a diffúziós lézió nagyobb a perfúziósénál, vagy csak diffúziós eltérés látszik, perfúziós zavar nem is látható, az iszkémiás szövet korai reperfúzióját jelenti, és egyben arra utal, hogy a diffúziós károsodás mérete nem is fog lényegesen változni az idő múlásával.

MR Angiográfia - MRA – A Time of Flight vagy TOF metódus az artériákban (vagy a vénákban) áramló vért ábrázolja kontrasztanyag adása nélkül, csupán a vér elmozdulásából adódó MR jeleket kiaknázva. Alkalmas az agyalapi erek állapotának, tágulatainak/szűkületeinek, és a köztük levő kollateralisok rendszerének a kimutatására .

9.29. ábra - 13. ábra: 3D TOF MR angiográfia MIP rekonstrukciója, amely a bal oldali carotis és media elzáródást kontrasztanyag adása nélkül képes igazolni

13. ábra: 3D TOF MR angiográfia MIP rekonstrukciója, amely a bal oldali carotis és media elzáródást kontrasztanyag adása nélkül képes igazolni

Előnye, hogy gyors, egyszerű, non invazív. Az utófeldolgozás során lehetőség van a nyert adatok célszerű átalakítására a képminőség, ezáltal a pontosabb diagnózis érdekében. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy az áramlási jelvesztésen alapuló képalkotás miatt a turbulens áramlást szűkületként jelenítheti meg. A vérmaradványok T1 súlyozásnál mutatkozó magas jele az erek pontos megítélését, érmalformáció vagy aneurizma keresését megnehezíti.

Az ún. phasis contrast (PC) MRA a keringés sebességének vagy irányának alapján szelektíven is képes ábrázolni az intrakranialis ereket, bár térbeli felbontása elmarad a TOF MRA-étól. Intravénás kontrasztanyagot nem igényel.

MRA – kontrasztanyag adással kiegészített változatainak statikus (CE-MRA= contrast enhanced MRA) és dinamikus (TRICKS = Time Resolved Imaging of Contrast KineticS) formája van. Egyetlen gadolinium tartalmú kontrasztanyag-bólussal képesek a szív és a koponyatető között az összes ereket ábrázolni. Míg az első jó térbeli, addig a második elfogadható időbeli felbontóképességgel rendelkezik. A bonyolultabb vizsgálati technika azonban több hibalehetőséget hord magában. Emellett a kontrasztanyag adási igény kockázat növelő és drágító tényező is egyben.

A kontrasztos MRA nagyobb szenzitivitású és specificitású mint a Doppler UH a 70-99%-os carotis sztenózisok esetében.

Plakk analízis a nyaki carotis szakaszon MR vizsgálattal is végezhető: manuálisan vagy automatizált módon is lehetséges a carotis plakk vizsgálata. Az érfal, a plakk nekrotikus magja, bevérzése, a cholesterin, a fibrotikus komponens, a kalcifikáció és a maximális falvastagság is megbízhatóan ábrázolható. (http://www.ajnr.org/content/33/9/1642/F4.expansion.html). Automatizált MR vizsgálattal jól meghatározható az átlagos carotis communis falvastagság (MWT), ami jól korrelál a duplex UH vizsgálattal mért intima-media vastagsággal(IMT). Ezen jól reprodukálható MR alapú módszer az ateroszklerózis mértékének és gyógyszeres kezelésre való változásának megbízható kimutatását nyújtja.

Molekuláris képalkotással már a trombus kimutatás is lehetővé fog válni: http://www.nature.com/nrcardio/journal/v6/n9/fig_tab/nrcardio.2009.119_F4.html.

Stentelt erek posztoperatív vizsgálata – a stentek anyaga (nitinol, platina-iridium, rozsdamentes acél, ötvözet)vagy a végjelzők jelmentes műtermékei nehezíthetik a megítélést. Gadolinium tartalmú MRI kontrasztanyag adásával kiegészített speciális nagy billentési szögű (FA=flip angle) grádiens echo vagy SSFP MRI szekvenciák mellett hasonlóan nagy billentési szögű MR angiográfiás technikák ilyen esetben is ártalom (ionizáló sugárzás és invazivitás)nélkül tudják a stent szűkületeket megítélni. Az endovaszkuláris beavatkozások utáni követés során a stenten belüli szűkület túlértékelése vagy a műtermékek zavarta megítélhetetlenség egyaránt elkerülendő.

MRS = MR Spektroszkópia Az MR nyújtotta in vivo agyi metabolit meghatározások egyes betegségek elkülönítésében nagyon hasznos és fontos kiegészítő szerepet játszanak. Olyan fontos a betegség kezdetén az időfaktor, ezért az agyi energia-metabolizmus károsodásának igazolása az akut szakban időrabló ártalom, legföljebb a chronikus szakban differenciáldiagnosztikai célból jöhet szóba

Invazív:DSA –azaz digitális szubtrakciós angiográfia (DSA LINK http://www.radiologia.hu/radiwiki/index.php/Az_angiogr%C3%A1fi%C3%A1s_k%C3%A9sz%C3%BCl%C3%A9k_technikai_saj%C3%A1toss%C3%A1gai)

Intervenció részeként: nyaki- intrakraniális stent/PTA, trombectomia, SAH utáni aneurizma elzárás vagy esetleg spazmus angioplasztikája, érmalformációk tápláló és elvezető ereinek elzárása.

Fiatalok nem pontosan tisztázott stroke-ja biztos okának megállapításához

Másképpen nem/nehezen bizonyítható agyi érelváltozások kimutatására: vaszkulitiszek, disszekció.

9.30. ábra - 14. ábra: DSA kép bal oldali carotis communis töltésből, amely az interna oszlásában mind az anteriorra, mind a media főtörzs kezdetére terjedő arteritiszre utaló szűkületeket mutat. A media főtörzsön az oszlás előtt is súlyos szűkület látszik

14. ábra: DSA kép bal oldali carotis communis töltésből, amely az interna oszlásában mind az anteriorra, mind a media főtörzs kezdetére terjedő arteritiszre utaló szűkületeket mutat. A media főtörzsön az oszlás előtt is súlyos szűkület látszik

A katéteres négyér-angiográfia a gold standard, mivel az egész koponyaűri érrendszert és a nyaki ereket is igen részlet-gazdagon lehet ábrázolni. A kizárólag diagnosztikus célú DSA-k súlyos szövődményeinek aránya elemzések szerint 1% körüli. A CT és MR angiográfiák fejlődése mind jobban kiválthatóvá teszi az invazív angiográfiákat.

Technikája:DSA műtőben általános műtéti feltételeket biztosító bőrdezinfekció és izolálás után helyi érzéstelenítésben az a. femoralis (vagy a. radialis, a.brachialis, a axillaris) ún. Seldinger módszerrel megkatéterezve onnan minden szupraaortikus ér (így az agyhoz menő carotisok és vertebralisok, valamint a gerinchez vezető erek is szelektíven megkereshetők és kontrasztanyag adással megtölthetők, miközben röntgensugár segítségével sorozatfelvétel készül. Eképekből kivonva az ún. maszkként használt kontrasztanyag mentes alapfelvételt (szubtrakció), elérhető hogy csak az ereket lássuk egyéb zavaró struktúráktól mentesen. A DSA lineáris és időbeli felbontása az összes hasonló célra használt angiográfiás eljárásnál jobb. Különösen a hemodinamikai információk terén pótolhatatlan ma még. További előnye a rotációs 3D képfeldolgozási lehetőség (1. videó), amely alkalmas az aneurizmák összes kezeléshez fontos jellemzőjének tisztázására, és az endovascularis beavatkozáshoz szükséges munka-projekciók kiválasztására. Hátránya az invazívitás. Az érrendszerbe történő behatolás vérzéses és akár az ér első felszínéről lesodródó, akár a katétereken és drótokon keletkező trombemboliás szövődményeket egyaránt okozhat. Az ionizáló sugárzással történő vizsgálat során a sugár-egészségügyi elvek alkalmazására maximálisan figyelemmel kell lenni, mind a páciens, mind az orvosi-szakasszisztensi sugárterhelést minimalizálva.

1. animáció: Arteria communicans anterior aneurizma 3 dimenziós rotációs angiográfiából származó számítógépes rekonstrukciója, a mozgása közben az elváltozás alakja valószerűbben érzékelhető.

1. animáció: Arteria communicans anterior aneurizma 3 dimenziós rotációs angiográfiából származó számítógépes rekonstrukciója, a mozgása közben az elváltozás alakja valószerűbben érzékelhető.

A DSA valójában a teljességből kiragadott luminográfia, mert csak az áramló erek lumenét ábrázolja a vérbe juttatott –és ott fölhíguló - jódos kontrasztanyag sugárfogó hatását kihasználva, ahol az érfal eltérései (disszekció, sztenozis) csak közvetve mutatkozhatnak meg. Az erek belső felszínének szabálytalanságai és egyenetlenségei láthatóvá válnak, de az érfal egészét, az ateroszklerotikus plakkokat, vagy a részlegesen betrombotizált aneurizmák eltömődött részleteit nem képes ábrázolni. Ezért a DSA-nak szeleti képalkotó módszerekkel (CT és MRI) való együttes értékelése nyújtja a legteljesebb képi információt.

  • Szűkületek és elzáródások (ateroszklerózis) invazív DSA-val történő ábrázolása akkor jön szóba, ha a megelőző nem invazív módszerekkel (nyaki UH, CTA vagy MRA) olyan elváltozás derül ki, amelynek az endovaszkuláris megoldása válik szükségessé. Ilyenkor az intervenció részeként először fel kell térképezni az elváltozás pontos morfológiai viszonyait, meg kell bizonyosodni a kezelés indikációjáról valamint lehetőségéről. Ezt követően lehet csak elvégeznia szakma szabályai szerint az éren belüli műtétet , pl. nyaki vagy intrakraniális angioplasztikát és stent beültetést.Hasonlóan az előbbiekhez, stroke-ot okozó agyi nagyér-elzáródások (carotis, media főtörzs, basilaris) esetén az időablakon belüli mechanikus trombus-eltávolítás előtti is DSA vizsgálat az első lépés.

  • Aneurizmák, arterio-venózus malformációk, fistulák esetében is a DSA az első invazív diagnosztikus lépés az elváltozás meghatározó jellegzetességeinek ábrázolására, amit aztán követhet az éren belüli terápiás beavatkozás, - akár keringésből való kirekesztéssel-elzárással, akár az áramlás megtartásával.

  • Szeleti képalkotással (CT/MRI) bizonytalan jellegű intrakraniális elváltozások pontosítása: pl. vaszkulitisz gyanúja esetén az artériák egyenetlenségeit csak a DSA vizsgálattal lehet bizonyítani.

  • Agyhalál megállapításához az agyi károsodás elsődlegességének vagy másodlagosságának, - valamint a beteg korának függvényében meghatározott megfigyelési idő szükséges. Ennek a max.72 órás időtartamnak a lecsökkentéséhez a hiányzó agyműködés irreverzibilitását bizonyító műszeres vizsgálatok alkalmazhatók (TCD, perfúziós scintigramm és négyér angiográfia). A DSA során ilyen esetben egyértelműen bebizonyosodik, hogy nincs agyi értelődés. (A magyar szabályozás a jelzett három módszer egyikének alkalmazását írja elő, míg másutt a megfelelően alkalmazott kisebb invazívitású CT angiográfia lelete is bizonyító erejű lehet.)

Endovascular Optical Coherence Tomography - OCT Az endovaszkulárisan bevezetett optikai koherencia tomográf fénnyel működő „ultrahang”-nak felel meg, amellyel igen nagy fölbontású, leginkább a mikroszkópos képhez hasonlatos felvételeket lehet készíteni. Már alkalmazzák koronáriák belső felszínének ábrázolására. A koronáriákban különösen jó felbontással ábrázolja az in-stent resztenozist ezért bizonnyal a nyaki erek vizsgálatára is ki fog terjedni (http://www.ajnr.org/content/33/9/1642/F7.expansion.html).

Tesztkérdések

  1. Az ultrahang módszerrel történő carotis érszűkület-meghatározásnál (C)

    1. a sebesség adatok elégségesek

    2. a mért lumen area arányokat kell megadni a pontos lelethez

    3. az átmérő arányokat kell megadni a NASCET szerint

    4. a communis átmérő és az interna szűkület aránya lényeges

  2. Az ultrahangos duplex leletnek plakk analízis során a tartalmaznia kell (A)

    1. az echogenitást, a plakkfelszín jellegét, az ulceráltságot, az összetételt

    2. a plakk denzitását, a kalcifikáció százalékos mértékét

    3. a plakkon belüli jelintenzitásokat, szuszceptibilitási eltéréseket

    4. az izotóp-dúsulás százalékos arányait

  3. A transzkraniális doppler vizsgálat nem alkalmas (D)

    1. Az agyi erek áramlásának mérésére

    2. Mikroembolizáció detektálására

    3. Cerebrovaszkulási reaktivitás megállapítására

    4. Agyvérzés előrejelzésére

  4. A SPECT vizsgálat (D)

    1. Ionizáló sugárzás nélkül működő speciális CT

    2. Tisztán morfológiai módszer

    3. Folyamatos keringésmonitorozásra képes

    4. Izotópdetektáláson alapuló nukleáris orvosi módszer

  5. A computer tomográfia előnyei közé nem tartozik (B)

    1. Nem invazív, nagy felbontású

    2. Ionizáló sugárzással történik

    3. Gyors, jól hozzáférhető

    4. A stroke diagnosztikában megbízhatóan alkalmazható

  6. Az acut stroke diagnosztika legfontosabb célja (C)

    1. A koponyatörés kizárása

    2. A hipertónia kezelését támogatni

    3. Kimutatni, hogy van-e megmenthető agyállomány

    4. Az agyi atrófia pontos ábrázolása

  7. Az acut stroke-ban a CT-nek nem feladata (C)

    1. A esetleges vérzés biztos kimutatása

    2. Egyéb okok (trauma, tumor, tályog) kizárása

    3. A trombolitikus gyógyszer adagja meghatározásának elősegítése

    4. A stroke hátterében levő kórfolyamat tisztázása, a károsodás lokalizációjának a megállapítása

  8. A hiperacut CT stroke után 3 órán belül (C)

    1. Nem képes még a vérzés kizárására

    2. Jól mutatja az agyi infarktus teljes kiterjedését

    3. A finom eltéréseket az ablak-beállítások módosításával mutathatja

    4. A középvonali diszlokáció kimutatására nem képes

  9. A korai stroke jelek közé nem tartozik: (D)

    1. Az agyállomány halványulása

    2. Az esetleg megjelenő hiperdenz média (Gács-) jel

    3. A nucleus lentiformis és az inzuláris szalag eltűnése

    4. A sulcusok kiszélesedése

  10. Az agyi infarktus szabályos lefolyása szerint (A)

    1. Először az ödéma következtében térfoglaló hatása is lehet

    2. Utána a kamra rátágul az ödémás területre

    3. A luxusperfúzió a krónikus állapot velejárója

    4. Végül az infarktusos agy visszanyeri eredeti denzitását

  11. Az állományi vérzések időbeli lefolyása során (B)

    1. Az eredetileg 30-40 HU körüli denzitásuk fokozatosan nő

    2. A széli részükön csökken az idő múltával a denzitásuk

    3. Térfoglaló hatásuk nem múlik el

    4. Széli részükön kontrasztanyag halmozás nem fordulhat elő

  12. Luminográfia – azaz csak az ér lumenét ábrázolja (B)

    1. Az UH, TCD

    2. DSA, MRA

    3. CTA

    4. MRI

  13. Az MRI vizsgálat (C)

    1. Nem képes az infarktusos mag és a veszélyben levő penumbra elkülönítésére

    2. A különböző korú infarktusokat azonosan ábrázolja

    3. Diffúzióval a citotoxikus ödémát kimutatja az iszkémia jeleként

    4. Vérzéseket nem tud kimutatni

  14. Az MR perfúziós vizsgálatok (D)

    1. Csak kontrasztanyag adással végezhetők

    2. Kizárólag stroke-ban rendelkeznek klinikai haszonnal

    3. MR spektroszkópiával kiegészítve igazán értékesek az acut stroke-ban

    4. A diffúziós mérésekkel összevetve segítenek a terápiás döntéshozatalban

  15. A DSA vizsgálat jellemzője (B)

    1. Nem invazív és kockázatmentes módszer, akárhányszor ismételhető

    2. Az agyi erek ábrázolásában gold standard, nagy fölbontású, a keringés folyamatát is megjeleníteni képes

    3. A szeleti képalkotás nélkül is teljes körű diagnosztikai erejű a koponyán belül

    4. Minden agyi betegség tisztázásában nélkülözhetetlen

Név- és rövidítésmutató

ADCApparent diffusion coefficient
Angiográfiaérfestés, érábrázolás
ASLartériás spin jelöléses perfúziós technika-PWI
ASPECTAlberta Stroke Program Early CT Score
CBFagyi vérátáramlás
CBVagyi vérvolumen
CCDScolor coded duplex sonography
CE-MRA Contrast enhanced MRA
CTcomputer tomográfiás vizsgálat
CTAcomputer tomográfiás angiográfia vizsgálat
CTPCT perfúziós vizsgálat
DCE-CTDynamic contrast-enhanced computed tomography
DSAdigitális szubtrakciós angiográfia
DWIDiffúzió súlyozott képalkotás
EVOCTEndovascular Optical Coherence Tomography
FAflip angle – billentési szög
FLAIRFluid attenuated inversion recovery
Flow voidáramlási jelmentesség
HIATHouston intraarterial therapy
IMTintima-média vastagság
In-stent restenosisStentelés utáni – stenten belüli újabb szűkület kialakulása
c.m. Kontrasztanyag
luminográfiaCsak az éren belüli (lumen) viszonyokat mutató vizsgálat
MIPmaximal intensity projection
MRImag mágneses rezonanciás vizsgálat
MRSMR Spektroszkópia
MTTmean transit time vagy átlagos tranzit idő
MWTmean wall thickening - átlagos carotis communis falvastagság
NASCETNorth American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
PCphasis contrast angiográfiás technika
Penumbramég nem visszafordíthatatlanul károsodott vérellátású terület
PETpozitron emissziós tomográfia
PTAPercutan transluminaris angioplatica
PWIPerfúzió súlyozott képalkotás
SAHSubarachnoidal haemorrhage, subarachnoidalis vérzés
SIsource images, a CT angiográfia forrásképei
SPECTSingle Photon Emission Computer tomográfiás vizsgálat
SSFPSteady-state with free-precession
Strokeagyi érkatasztrófa, szélütés vagy gutaütés
SWI és SWANszuszceptibilitás súlyozott szekvencia
TCDtranszkraniális doppler vizsgálat
THRIVETotaled Health Risks in Vascular Events
TIAátmeneti agyi iszkémiás roham
TOFTime of Flight angiográfiás technika
TRACENyom, diffúzió súlyozott vizsgálat egyik része
TRICKSTime Resolved Imaging of Contrast KineticS
Thrombectomymechanikus trombus-eltávolítás éren belüli intervencióval
Thrombolysiskémiai trombus föloldás
TTPtime to peak
USultrahang vizsgálat
VRTvolume rendered technique – térfogati rekonstrukció

Felhasznált irodalom

Allmendinger AM, Tang ER, Lui YW, Spektor V. AJR Am J Roentgenol. 2012 Jan;198(1):52-62. doi: 10.2214/AJR.10.7255.

Vinodkumar Velayudhan, DO; Chief Editor: L Gill Naul, MD Stroke Imaging Medscape.com

Reinoud P H Bokkers, Matthias J P van Osch, Catharina J M Klijn, L Jaap Kappelle, Jeroen Hendrikse: Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:1011-1016 doi:10.1136/jnnp.2010.233338

Julio A Chalela, Chelsea S Kidwell, Lauren M Nentwich, Marie Luby, John A Butman, Andrew M Demchuk, Michael D Hill, Nicholas Patronas, Lawrence Latour, and Steven Warach: Lancet. 2007 January 27; 369(9558): 293–298. doi:  10.1016/S0140-6736(07)60151-2

http://www.strokecenter.org/professionals/resources/guidelines-consensus-statements/

http://www.radiologia.hu/radiwiki/index.php/K%C3%89PALKOT%C3%81S_ESZK%C3%96ZEI_-_avagy_az_orvosi_k%C3%A9palkot%C3%A1s_fizik%C3%A1ja

Ashok Srinivasan, MD, Mayank Goyal, MD, Faisal Al Azri, MD and Cheemun Lum, MD http://radiographics.rsna.org/content/26/suppl_1/S75.full

Dhamija RK, Donnan GA. The role of neuroimaging in acute stroke. Ann Indian Acad Neurol [serial online] 2008 [cited 2013 Mar 2];11:12-23. Available from: http://www.annalsofian.org/text.asp?2008/11/5/12/41715