Ugrás a tartalomhoz

A magyarországi fogorvosképzés módszertani és tartalmi modernizációja korszerű hosszanti digitális tananyagfejlesztéssel három nyelven

Dr. Bán Ágnes, Dr. Benke Beáta, Dr. Blazsek József, Dr. Bori Erzsébet, Dr. Frank Dorottya, Dr. Fulmer András, Dr. Gaszner Balázs, Dr. Gelencsér Gábor, Dr. Gurdán Zsuzsanna, Dr. Herényi Gejza, Dr. Hollósy Tibor, Dr. Jász Máté, Dr. Kádár Kristóf, Dr. Kerémi Beáta, Dr. Kiss Gábor, Dr. Krajczár Károly, Dr. Lempel Edina, Dr. Lohinai Zsolt, Dr. Mandel Iván, Dr. Marada Gyula, Dr. Molnár Bálint, Dr. Muzsek Zsófia Katalin, Dr. Nagy Balázs, Dr. Nagy Dávid, Dr. Nemes Bálint, Dr. Németh Dániel, Dr. Németh Zsolt Ferenc, Dr. Orsi Enikő, Dr. Ottóffy-Kende Dóra, Dr. Rostási-Szabó Judit, Dr. Sándor Balázs, Dr. Szalma József, Dr. Szántó Ildikó, Dr. Szombath Dezső, Dr. Tóth Pál, Dr. Vajda Katalin, Dr. Varga Gábor, Dr. Várnai Katalin, PTE Fogászati és Szájsebészeti Klinika, Semmelweis Egyetem FOK Orálbiológiai Tanszék, Dialóg Campus Kiadó - Nordex Kft. (2014)

Pécsi Tudományegyetem; Semmelweis Egyetem; Dialóg Campus Kiadó - Nordex Kft.

1.25. A só-víz háztartás zavarainak orális vonatkozásai – Blazsek József

1.25. A só-víz háztartás zavarainak orális vonatkozásai – Blazsek József

Tartalom – vázlat:

  • A szervezeti hidratáltság és a szöveti funkciók.

  • A víz-háztartásunk alapjai, A folyadék és elektrolit forgalom szabályozása, Elektrolitok.

  • Folyadék zavarok: Dehidrációk, Hiperhidrációk, Elektrolit zavarok.

  • A víz és só forgalom hatásai az orális funkciókra.

A 60-65%-nyi víztartalmú szervezetünket éltető folyamatok - anyagfelvétel, anyagcsere, kiválasztás biokémiai, biológiai működései - vizes közegben zajlanak. A felületi szöveteink életképességét, védelmi funkcióinak intaktságát is nagymértékben befolyásolja a szövetek hidratáltsága, szekréciós képessége és főként nyálkahártyák esetén a nedvesítő bevonó réteg jelenléte. A szájüregünk funkcionális feltételei között alapvető a megfelelő minőségű és mértékű nyál. A külső-elválasztású mirigyek szekrécióját a szervezet hidratációs és ion viszonyai alapvetően meghatározzák. Vízmegvonás mellett nemcsak a vizelet lesz minimális, de a verejték, a könny, a nyál termelése is lecsökken. Ezeknek hosszútávon számos, az életminőséget lerontó krónikus állapot lehet a következménye (gyulladások a szaruhártyán és a bőrön; táplálék felvételi és emésztési zavarok, szájnyálkahártya sérülések és gyulladások, ízlelési zavarok; fokozott caries hajlam, stb.). A szervezet alapvető hidratáltságát és ionkészletét érintő állapotok tehát az általános anyagcserét befolyásoló hatásaik mellett a szájüregi funkcionális egység működésére is kihatnak.

A civilizációs körülmények között élő egészséges ember vízforgalma az alapigény (napi 40ml/tskg) mellett, az igen változatos életmód, munka, élvezeti-tevékenység viszonyok szerint változó extra igényétől függ.

1.296. ábra - 1. ábra – A napi vízszükséglet kiszámítása

1. ábra – A napi vízszükséglet kiszámítása

Egyes kóros állapotok jelentősen megváltoztatják a napi folyadékigényt. Ezek között a diabetes mellitus és diabetes insipidus, az akut és krónikus vesebetegségek; az égés és a gyulladás fokozott exudációs állapotai; a láz; a tartós hasmenés és hányás; a krónikus sipolyok, occult vérzések kerülnek elsődlegesen szóba a drasztikusan megemelkedett napi folyadékforgalom esetén.

A napi ürítés-kiválasztás mennyisége széles határok között változhat.

Fő tényezői:

  • vizelet 1000-1500 ml,

  • nyál és emésztőnedv 5 -9 l, ennek csak 1-2 % - marad a bélben, ez a székletvíz 100-200 ml,

  • tüdőpára és bőrpára (perspiráció insensibilis) 500-1000 ml,

  • verejték (perspiráció sensibilis) 400-1500 ml.

Összesen mintegy 2000 - 4200 ml naponta.

1.297. ábra - 2. ábra – Felületi vízleadásunk

2. ábra – Felületi vízleadásunk

1.298. ábra - 3. ábra – Alapigényt változtató állapotok

3. ábra – Alapigényt változtató állapotok

1.299. ábra - 4. ábra – Átlagos napi vízforgalom változása

4. ábra – Átlagos napi vízforgalom változása

E rendszeres tényezőkhöz időnként megemelkedett mennyiséggel hozzáadódhatnak járulékos veszteségek is, mint pl.: könnyezés, orrváladékozás, nyálfolyás-köpet, fokozott izzadás, lactatio, hányás, hasmenés, vérzések, exudatum (seb), égési váladék – mint folyadék veszteség.

Az egyensúly elérése érdekében a napi folyadékfelvételünk átlagos körülmények között a következő arányok szerint történik:

  • folyadékban 1000 - 1500 - 2600 ml,

  • szilárd táplálékban 700 -1000-1200 ml,

  • metabolikus anyagcsere víz 300-400 ml.

Összesen: 2000-4200 ml napi beviteli mennyiség.

Teljes vízmegvonás mellett a túlélési remény 8-10 nap lehet.

1.300. ábra - 5. ábra – Maximális vízvesztés

5. ábra – Maximális vízvesztés

A folyadékterünk optimális mennyisége két központi regulátor mechanizmussal (baro- és ozmoreceptorok) biztosított. Túlzott folyadékbevitel esetén (volumenfokozódás és ozmózis csökkenés) az ozmorerceptorok a hypothalamus antidiuretikus hormon (ADH, vasopressin) elválasztás csökkentésével a vízvisszaszívást csökkenti a vesékben.

1.301. ábra - 6. ábra – A fokozott vízbevitelt a vese képes extra kiválasztással kompenzálni

6. ábra – A fokozott vízbevitelt a vese képes extra kiválasztással kompenzálni

1.302. ábra - 7. ábra – Fordított kompenzációra is képes, tehát kompenzálja a csökkent vízbevitelt és/vagy növekedett vízvesztést

7. ábra – Fordított kompenzációra is képes, tehát kompenzálja a csökkent vízbevitelt és/vagy növekedett vízvesztést

Így a vizelet mennyiségét növeli, ami egyértelműen volumencsökkentő. Más oldalról a bevitt extra folyadékvolumen növeli a vérnyomást. A szív pitvarizom feszülésére fokozódik az ANP (atralis natriuretikus peptid) elválasztása, ami a vesékben a Na-ürítés fokozásával parallel vizet is ürít. Az erek (aorta, a. carotis communis) baroreceptorainak feszülése reflexesen csökkenti egyrészt a mineralokortikoid, másrészt a renin-angiotenzin-aldoszteron elválasztást, ami mérsékli a Na-visszaszívást a vesetubulusokban és további sóhoz kötött vízürítéssel az izovolémia helyreállítását segíti. Ez történik egy sörözés közben és után. Érdekes, hogy a szomjúság központ folyadék felvétel gátlása ilyenkor „elsikkad” valahogy!

Fordított irányban - szomjazásban, vízigény fokozódáskor – az előbbi mechanizmusok fordított irányban működve ADH, illetve aldoszteron és mineralokortikoid elválasztás fokozásán keresztül vízvisszatartással mérsékelik a folyadékhiányt.

Az előbbi mechanizmusokban is fontos szerepe van a nátriumnak (Na+ 58mmol/tskg), amelynek 95%-a az extracelluláris térben található. A kálium (K+ 54mmol/tskg) 91%-a intracelluláris. A sejtek környezeti állandóságát és működési feltételeit egyaránt kiszolgálják a kalcium (Ca2+ 2,1-2,6 mmol/l) szabályozása; a klorid ion (Cl 33mmol/tskg), valamint a pH-t meghatározó hidrogén ion (H+) szintjének változása.

A folyadékvolumenünk kb. 55%-a sejtekben található. A membránokkal elválasztott tereinkben a funkciók alapján különböző ozmotikusan aktív molekulák (ionok és nem ionos) vannak jelen.

1.303. ábra - 8. ábra – A folyadékterek ionmegoszlási viszonyai

8. ábra – A folyadékterek ionmegoszlási viszonyai

A különbözőség ellenére normálisan a köztük lévő ozmotikus nyomás azonos (izozmotikus: 340mOsmol ill. 650kPa)

Folyadék zavarok: Dehydrációk, Hyperhydrációk, Elektrolit zavarok

Ha a folyadékterek volumene és/vagy ozmotikus aktivitása változik kóros arányok jöhetnek létre. A normovolumen mellett lehet izo-, hiper- és hipozmózis; de ugyan ezek lehetnek hipervolémia és hipovolémia mellett is, tehát összesen 9-féle megjelenés lehetséges.

1.304. ábra - 9. ábra – A folyadékterek víz és ozmotikus viszonyai

9. ábra – A folyadékterek víz és ozmotikus viszonyai

1.305. ábra - 10. ábra – Dehidráció

10. ábra – Dehidráció

1.306. ábra - 11. ábra – Hiperhidráció

11. ábra – Hiperhidráció

A szervezet sejtjeinek a környezetük izozmózisa a legfontosabb. Ezért ha ettől eltérés van, az egyensúlyi reguláció először az ozmózis helyreállítását végzi. Például hiperozmotikus hipervolémiában elsősorban a hiperozmózis csökkentése indul el még akkor is ha ez további volumennövekedéssel jár. Vagy hipozmotikus hipovolémiában először vízleadással rendeződik az ozmózis és ezután a volumenpótlás. A rendeződésben az előbbiekben már említett regulációs mechanizmusok vesznek részt. A kóros állapotok kialakulásában is ezen mechanizmusok zavarai állnak a háttérben.

1.307. ábra - 12. ábra – Víz és sóháztartási zavar kialakulása

12. ábra – Víz és sóháztartási zavar kialakulása

Például az ADH termelődési deficitje, vagy receptor konfiguráció problémája jelentős mértékű – akár 10-15 literes – napi vizeletürítést és ezzel arányos vízfelvételt jelent diabetes insipidusban.

1.308. ábra - 13. ábra – Diabetes insipidus (DI)

13. ábra – Diabetes insipidus (DI)

Fő elektrolitunk a nátrium. A gyakorlatban inkább a beviteli többlet dominál, ami volumenterheléssel is együtt jár. A Na-anyagcsere zavarok hiánnyal, vagy többlettel járnak.

1.309. ábra - 14. ábra – Primér Na+ anyagcserezavarok

14. ábra – Primér Na+ anyagcserezavarok

1.310. ábra - 15. ábra – Szekunder Na+ anyagcserezavarok

15. ábra – Szekunder Na+ anyagcserezavarok

A másik alapvető ionunk a kálium, amely a sejt-citoplazma fő kationja. Többlet lesz a sejtközötti folyadékban, ha a K+ ion szekréció vagy a sejtekből kiáramlás megnő (hyperkalémia szövetsérülésekben).

1.311. ábra - 16. ábra – K+ anyagcserezavarok HIPOKALÉMIA

16. ábra – K+ anyagcserezavarok HIPOKALÉMIA

1.312. ábra - 17. ábra – K+ anyagcserezavarok: Hiperkalémia kialakulása

17. ábra – K+ anyagcserezavarok: Hiperkalémia kialakulása

1.313. ábra - 18. ábra – K+ anyagcserezavarok: következmények

18. ábra – K+ anyagcserezavarok: következmények

1.314. ábra - 19. ábra – Szilikon bevonatú alvadásgyorsítót tartalmazó vérvételi cső ionok laboratóriumi vizsgálatához

19. ábra – Szilikon bevonatú alvadásgyorsítót tartalmazó vérvételi cső ionok laboratóriumi vizsgálatához

1.315. ábra - 20. ábra – Vizelet vizsgálathoz használt vizeletgyűjtő cső

20. ábra – Vizelet vizsgálathoz használt vizeletgyűjtő cső

A víz és só forgalom hatásai az orális funkciókra

Minden állapot, mely az alapvető hidratáltságunkat csökkenti és alapvető ion-egyensúlyunkat rontja kiinduló pontja lehet a szájüregünkben kialakuló kóros folyamatoknak. Alapvetően a hipovolémiás vértérfogat vérellátási és oxigenizációs zavara következtében kialakuló regeneráció csökkenés az epitheliumban és csökkent védelem az immunrendszer elégtelensége miatt állnak a háttérben. A csökkenő nyáltermelés erősen rontja a szájüregi öntisztulást (clearance), aminek fokozódó dentális plakk képződés, majd ennek nyomán gingivális gyulladások és caries kialakulás lesz a következménye. Ezért is van nagy jelentősége a fogászati páciensek anamnézisénél a víz- és ionháztartási paramétereknek (nyálvolumenek, viszkozitás érték).

Teszt – A só-víz háztartás zavarainak orális vonatkozásai (válaszok)

1. Drasztikusan megemelkedett folyadékigénnyel járó álapotok – kivéve egyet, ezt jelölje!

  1. Fokozott vasopressin (ADH) termelés

  2. Diabetes mellitus

  3. Diabetes insipidus

  4. Láz, gulladás

  5. occult vérzések

2. Teljes vízmegvonás mellett a lehetséges túlélés maximális időtartama?

  1. 3-5 nap

  2. 6-7 nap

  3. 8-10 nap

  4. 12-13 nap

  5. kb. 2 hét

3. Zúzódásoknál, szövetsérüléseknél várható:

  1. A plazma Na+ szint megnő

  2. A plazma K+ szint megnő

  3. Vizelet ammónia szint csökken

  4. A nyál pH csökken

  5. Alkalózis esély fokozódik