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Digitale Methodik und Inhaltmodernisierung der ungarischen zahnmedizinischen Hochschulausbildung auf Ungarisch, Englisch und Deutsch

Dr. András Fulmer, Dr. Ágnes Bán, Dr. Balázs Gaszner, Dr. Balázs Nagy, Dr. Balázs Sándor, Dr. Bálint Molnár, Dr. Bálint Nemes, Dr. Beáta Benke, Dr. Beáta Kerémi, Dr. Dániel Németh, Dr. Dávid Nagy, Dr. Dezső Szombath, Dr. Dorottya Frank, Dr. Dóra Ottóffy-Kende, Dr. Edina Lempel, Dr. Enikő Orsi, Dr. Erzsébet Bori, Dr. Gábor Gelencsér, Dr. Gábor Kiss, Dr. Gábor Varga, Dr. Gejza Herényi, Dr. Gyula Marada, Dr. Ildikó Szántó, Dr. Iván Mandel, Dr. József Blazsek, Dr. József Szalma, Dr. Judit Rostási-Szabó, Dr. Katalin Vajda, Dr. Katalin Várnai, Dr. Károly Krajczár, Dr. Kristóf Kádár, Dr. Máté Jász, Dr. Pál Tóth, Dr. Tibor Hollósy, Dr. Zsolt Lohinai, Dr. Zsolt Ferenc Németh, Dr. Zsófia Katalin Muzsek, Dr. Zsuzsanna Gurdán, Universität Pecs Institut für Zahnmedizin und Mundchirurgie, Semmelweis Universität Orale Biologie Lehrstul, Dialog Campus Verlag - Nordex GmbH (2014)

Universität Pécs; Semmelweis Universität; Dialog Campus Verlag - Nordex GmbH

4.10. Operative Behandlung – Eniko Orsi

4.10. Operative Behandlung – Eniko Orsi

Anasthäsische Zuständen

Die Therapie der Frakturen anfordern eine Narkose, im allgemeinen eine intratracheale Narkose. Die Frakturen mit Dislokationen führen meistens zur Malokklusion, deshalb ist gebrauchlich die ständige intraoperative Kontroll der Okklusion, das kann nur während einer nasotrachealen Intubation stattfinden, denn die Tubus im Mund diese Okklusionkontroll nicht erlauben wurde.

Der grösste Teil unseren Patienten wird also nasotracheal intubiert.

Abbildung 4.40. Illustration 40. – Die Tubus wird nicht durch die Mundhöhle in die Luftröhre eingeführt,sondern von die Nasenhöhle, dann davon distal in den unteren Luftwegen nach vorne geschoben. Dazu braucht man Praktikum, manchmal werden die nasalen Chonchae ein biesschen gequetscht, verursachend oft eine nasale Blutung, kann aber nur dann problematischer durchgeführt werden, wenn der Patient einen Trismus hat, bei solchen Fällen hilft eine mit einer Fiberoskope assistierte Intubation

Illustration 40. – Die Tubus wird nicht durch die Mundhöhle in die Luftröhre eingeführt,sondern von die Nasenhöhle, dann davon distal in den unteren Luftwegen nach vorne geschoben. Dazu braucht man Praktikum, manchmal werden die nasalen Chonchae ein biesschen gequetscht, verursachend oft eine nasale Blutung, kann aber nur dann problematischer durchgeführt werden, wenn der Patient einen Trismus hat, bei solchen Fällen hilft eine mit einer Fiberoskope assistierte Intubation

Frakturen im Kindheit

Am Beginn dieses Topics müssen wir die Behandlung der älteren Patienten erwähnen und die der verletzten Kindern. Es gibt viele Unterschieden zwischen den Behandlungformen.

Die Kieferfrakturen der Kindheit

In den Kindern sind die reparative Prozesse viel schneller als bei Erwachsenen. Wenn das Kind die Therapie nicht sofort bekommt, die Bruchenden beginnen schon nach 6-10 Tagen sich in abnormalen Lagen zu fixieren, deshalb, bei Kindern verschieben wir die definitive Behandlung nicht länger als einigen Tagen. Die Milchzähnen, und der Wechselgebiss erlaubt oft nicht die sonst leicht durchzuführene Schienung, aber auch die operative Therapie (Plattenosteosynthese) wird wegen den Zahnkeimen wesentlich erschwert.

Bei Kindern probieren wir immer lieber die mehr konservative Lösungen zu wählen. Manchmal kann nur eine Observation bei kleineren Frakturen auch genügend sein, natürlich aber nur in den Fällen, wo die Fraktur keinefunktionelle Abnormalität verursacht hat. Bei grossen Dislokationen kann die operative Therapie nicht vermieden werden, aber unbedingt wichtig ist, dass wir nur kurze monokortikale Schrauben verwenden, nur so können wir die Verletzung der Zahnwürzeln und Zahnkeimen mit grösserer Sicherheit vermeiden.Auch im Oberkiefer muss man die Anwesenheit der Keimen beachten, vor allem, wenn wir den unteren Teil des Oberkiefers operieren, oder die vordere Wand der Kieferhöhle.

Die Kleinkinder erleiden oft Unfälle, und folgende Gelenkfrakturen wegen den Fahrrädern.Das Offenleges der hocheren Gelenkfrakturen ist riskant, und die konservative Therapie dieser Frakturen gibt auch gute funktionelle Resultaten, jedoch muss erwähnt werden, dass die unter 12 Lebensjahren erlittene Gelenkfrakturen in einigen Prozenten zur Störung des Wachstums des Unterkiefers führen können.Wenn wir die zweite Operation (Plattenentfernung) ersparen wollen, können wir auch resorbierbare Platten und Schrauben verwenden.

GrosserFehler ist, wenn die verwendete, eingeschraubte Titan- Miniplatten aus den wachsenden Kiefern der Kindern nicht rausgenommen wurden, denn die Folge in diesen Fällen ist eine kleinere-grössere Gesichtsassymetrie des Kindes abhängend von seinem/ihrem Alter

Die Le-Fort Frakture sind selten, Nasenbeinfraktur und Jochbeinfraktur kommt aber manchmal vor. Wenn die grössere Dislokationen haben, unbedingt notwendig ist die chirurgische Therapie. Nasenbeinfraktur und Septumeinblutung kann im späteren zu einer verformte Nase führen, wenn der patient nicht behandelt wird, aber auch die Nasenatmung kann auch wesentlich erschwert infolge einer unbehandeltenNasenfraktur sein.

Gesichtsfrakturen im Altern

Die Patienten sind entweder gaz zahnlos aber nur partiell,und die Qualität und Quantität des Knochens verändert sindimmer mit dem Jahren. Knochenatrophie, Osteoporose, und veränderte Konditionen des Kreislaufes der Knochen sind typsch.Der Canalis mandibulae wird oberflächlich. Abhängend von der Eigenschaft und Menge der Knochen, müssen wir zwischen den verschiedenen Therapiealternativen wählen. Wir können eine klassische Miniplatenosteosynthese erledigen, oder auch mit –auf die Basis positionierte-Rekonstrktionsplatten können wir den Knochen wiederherstellen.Natürlich ist diese letzte nur aus extraoraler Annäherung möglich

Bei Mittelgesichtsfrakturen, vorzugsweise in den lateralen Mittelgesichtsfrakturen wählen wir die Observation als Therapiealternative oft bei den älteren Patienten, auch wenn die Fraktur eine Dislokationsfraktur ist. Natürlich muss der Patient von der bleibenden Gesichtsassymetrie, und entgültigen Taubheit aufgeklärt werden, aber bei den älteren Patienten in schlechten Konditonen forcieren wir die operative, belastende Behandlung nicht unbedingt. Wir können von der chirurgischen Eingriffen aber nicht verzichten, wenn die Fraktur sehrt ernste funktionelle Veränderungen hervorruft, wie zum Beipiel Störungen der Augenbewegungen, Doppelsehen, Trismus. In solchen Fällen operieren wir den Patienten, wenn die Narkose keine Kontraindikation hat.

Frakturlinie und die Zähne

Die operative Behandlung werde ich mit der Beschreibung der einzelnen Operationen der verschiedenen Frakturentypen verständlicher machen, aber vorher noch einige Wörter über die Zähnen im Bruchspalt. Wenn nach dem Unfall sofort eine antibiotische Therapie beginnt, und auch die chirurgische Behandlung in einigen Tagen statfindet, können wir in den meisten Fällen die Zähne im Bruchspalt behalten.

Bei den Oberkieferfrakturen läuft die Frakturlinie selten zwischen den Zähnen vertikal aus, aber bei dem grössten Teil der Unterkieferfrakturen treffen wir uns mit Zähnen im Frakturspalt. Dieser Zahn kann gesund sein, aber manchmal haben diese Zähne parodontale Erkrankungen, mit verlorener Vitalität, nicht restaurierbaren Kronen. Mit Radices ralictae können wir uns auch treffen. Bei den Angulusfrakturen sind im Frakturspalt meistens Wesheitzähne, die können durchgebrochen sein oder auch impaktiert. Impaktierte Zähne schwächen das Angulusgebiet typischerweise mehr, als nicht impaktierte.

Abbildung 4.41. Illustration 41. – Bei den Frakturspalt befindlichen Zähnen versuchen wir immer den Zahnerhalt zu forcieren, natürlich, wenn der Zahn eine sichere, fast sichere Zukunft hat. Natürlich können wir solche Zähne nicht erhalten, die die Knochenheilung gefährden (Zähne mit Zysten, Zähne ohne Vitalität und mit unrestaurierbaren Kronen), solche auch nicht, die die Reposition erschwären oder verhindern

Illustration 41. – Bei den Frakturspalt befindlichen Zähnen versuchen wir immer den Zahnerhalt zu forcieren, natürlich, wenn der Zahn eine sichere, fast sichere Zukunft hat. Natürlich können wir solche Zähne nicht erhalten, die die Knochenheilung gefährden (Zähne mit Zysten, Zähne ohne Vitalität und mit unrestaurierbaren Kronen), solche auch nicht, die die Reposition erschwären oder verhindern

Abbildung 4.42. Illustration 42. – Bei den Zähnen mit fraglicher Zukunft können wir versuchen den Zahn zu erhalten, aber in diesen Fällen ist unbedingt nötig die endodontische und konservierende Therapie nach der Operation.Diese unterstützende zahnerhaltende Behandlunden und die antibiotische Therapie erlaubt nur selten eine postoperative Infektion wegen des Zahnes, die sogar zu einer Knochenmarkentzündung führen könnte

Illustration 42. – Bei den Zähnen mit fraglicher Zukunft können wir versuchen den Zahn zu erhalten, aber in diesen Fällen ist unbedingt nötig die endodontische und konservierende Therapie nach der Operation.Diese unterstützende zahnerhaltende Behandlunden und die antibiotische Therapie erlaubt nur selten eine postoperative Infektion wegen des Zahnes, die sogar zu einer Knochenmarkentzündung führen könnte

Auf dem linken Bild können wir einen fraglich erhaltbaren Weissheitzahn sehen, wegen der leichteren Reposition und Fixation haben wir den nicht entfernt, bei dem Zahn aber auf dem rechten Bild war es keine Frage: Zahn müsste unbedingt rausgenommen werden, und nicht nur den 3.1- Zahn (daneben zieht sich die Frakturlinie), sondern auch die Frontbrücke und der 4.3 (wegen einer periapikalen Infektion) wurde extrahiert.

Der Zahn im Frakturspalt muss also nicht unbedingt entfernt werden, wenn der gesund ist, wenn Parodontium gesund ist, aber Vitalität hat der nicht mehr(Trepanation ist sofort, in einigen Tagen nach dem Eingriff ist notwendig), wenn die Krone abgebrochen ist, aber Zahnwurzel ist gesund, wenn der Zahn impaktiert ist, ist aber kein Repositionshindernis. Es erleichtert im allgemeinen die Repostition, wenn wir den Zahn nicht rausnehmen, und auch die Infektionsgefahr ist kleiner, wenn wir neben der Frakturlinie keine grosse Extraktionswunde hinterlassen. Zahn wird extrahiert, wenn der unrestaurierbar ist, wenn der mobil ist, wenn der eine periapikale grosse Aufhellung hat oder einen periapikalen Zyst. Wenn Wurzel gebrochen ist, muss der Zahn auch raus, und auch alte „radices relictae” werden extrahiert. Weissheitzähne müssen auch extrahiert werden, wenn herum ein follikulärer Zyst zu befinden ist, oder ein Pericoronitis.

Auf dem Unterkiefer muss unbedingt beachtet werden, dass nach Zahnentfernung (grosser, leerer Zachfach bleibt zurück) die Basis nach der Fixation eröffnen kann, obwohl der obere Teil, Pars alveolaris schön reponiert zu sein scheint. Die benachbarten Kronen können sich zueinander nähern und auch eine Malokklusion kann die Folge sein.

Behandlung der Unterkieferfrakturen

Symphyseale Frakturen:

Typische Fraktur in der Kleinkindheit, oft begleitet mit Gelenkfraktur, manchmal kommt nur bei Erwachsenen vor, bei Ihnen treffen wir uns aber öfter mit parasymphysealen Lokalisationen.

Mit Orthopantomogramm präzisieren wir die genaue Lokalisation und Frakturablauf, wir informieren uns über den Zahnkeimen, über den Status der Zähnen. Bei der Narkose ist notwendig eine intranasale Intubation, wegen den ständigen intraoperativen Okklusiokontrollen

Wenn wir ein Kleinkind operieren, reponieren und fixieren, muss unbedingt beachtet werden, dass es unter den Milchzähnen auch Zahnkeimen zu finden sind. Deshalb verwenden wir lange Schrauben überhaupt nicht, am besten nicht länger als 4 Millimeter, diese sind monokortical. Es ist äusserst wichtig, denn mit der Verlätzung der Zahnkeimen können wir leicht formliche Abnormalitäten und Störungen des Einbruches hervorrufen.

Im Vestibulum schneiden wir so lang, dass mit der Präparation der mukoperiostealen Lappe die Osteosynthese leicht durchzuführen wird. Im allgemeinen bedeutet es einen Schnitt vom Zahn 7.3 bis dem Zahn 8.3. Vom Frakturspalt wird mit einem Volkmann-Löffel die Granulationsgewebe und Hematom entfernt, dann wird die Fraktur gründlich reponiert. Manchmal auch nach einer vollständig aussehenden Reposition sehen wireine kleine Malokklusion. Wichtig ist, dass die Normokklusion viel wichtiger ist, als die „Zell zu Zell“ scheinende Knochenreposition, aber im allgemeinen können wir so lange probieren, bis auch die Reposition, auch die Okklusion gut wiederhergestellt wird.

Nach der manualen Reposition wählen wir die optimal lange Platte aus, und adaptieren auf die Knochenoberfläche. Mit der Hilfe einer Repositionszange kann die reponierte Situation behalten werden.

Die adaptierte Plattenwerden unter die Zange subapikal auf den Knochen gelegt, und mit kurzem Schrauben fixiert. Bei Erwachsenen brauchen wir die riesengrosse, hier vorne wirkende Torsionskräfte zu neutralisieren, das können wir am besten mit zwei untereinander aufgelegte Platten erreichen. Wenn wir nur eine Platte auflegen,und auch ein biesschen zu tief nahe zure Basis, kann vorkommen, dass bei der Basis die Frakturlinie sich verschwindet, die Bruchenden zueinander komprimieren werden, aber zwischen den Frontzähnen sich eine Fraktureröffnung entwickelt.

Nach der Operation machen wir wieder eine Röntgenaufnahme, um den postoperativen Situation zukontrollieren. Bei Kleinkindern brauchen wir die Platten nach 6 Monaten unbedingt rauszunehmen, um die Wachstumsstörungen des Kiefers zu vermeiden. Bei Erwachsenen, wenn die Platte keine Beschwerden verursacht, müssen die Metallstücke nicht unbedingt entfernt werden, wenn aber die irgendeines Symptom hervorrufen, oder neben die Platten eine Infektion auftritt, oder die Platte den Patient stört, können wir die natürlich rausnehmen. Die Entfernung findet aber schon fast immer in lokaler Anaesthesie statt.

Parasymphyseale Frakturen

Die Frakturlinie ist oft nicht gerade sondern schräg, manchmal, erreichend den Foramen mentale ist sogar für eine Taubheit verantwortlich. Auf der Basis treffen wir uns oft mit dreieckformigen Ausbrüchen, die auf der Röntgenaufnahme oft nicht mal zu sehen sind.

Das Offenlegen einer paramedialen Fraktur ist sehr ähnlich zu dem der symphysealen Frakturen. Offensichtlich die Fakturlinie ist nicht in der Mitte, liegt rechts oder links neben der Mittellinie, davon hängt ab, wo wir den Schnitt der Mundschleimhaut im Vestibulum führen, von welchen Zahn zu welchen. Während der Bildung der Lappe müssen wir den mentalen Nerv immer identifizieren, der soll auf keinen Fall scharf verletzt werden. Auch bei der Positionierung der Platte muss der Nerv beachtet werden, es kann mindestens 2-3 Millimeter weit von dem Austrittspunkt des Nervs geschraubt werden, so wird die Platte den Nerv sicher nicht drücken.

Die alternativ chirurgische Lösung für die Behandlung der symphysealen und parasymphysealen Frakturen ist die Fixation mit mindestens zwei, paralell im Knochen eingelegte Zugschrauben, die klammern den Mentum um, ziehen die Frakturenden zueinander. Die Entfernung ist aber sehr problematisch, nicht als ob es bei Erwachsenen in allgemeinem nötig wäre, aber die Frakturen von Kinder werden deshalb nie mit solchen Schrauben fixiert. Das Einlegen beanschrucht noch längere Lappen, als wir bei Plattenosteosynthesen machen würden. Hier hilft auch eine Repositionszange.

Abbildung 4.43. Illustration 43. – Hier haben wir eine preoperative und eine postoperative Aufnahme, die Situationen vor und nach der Behandlung kann so gut zusammengeglichen werden. Wie bei der Ausbildung der Lappe, so bei der Osteosynthe ist sehr wichtigneben der guten Reposition die Schonung des Nervus Mentalis, und die Vermeidung der Verletzung von den Zahnwürzeln

Illustration 43. – Hier haben wir eine preoperative und eine postoperative Aufnahme, die Situationen vor und nach der Behandlung kann so gut zusammengeglichen werden. Wie bei der Ausbildung der Lappe, so bei der Osteosynthe ist sehr wichtigneben der guten Reposition die Schonung des Nervus Mentalis, und die Vermeidung der Verletzung von den Zahnwürzeln

Abbildung 4.44. Illustration 44. – Auf der Aufnahme dargestellte Fraktur (zwischen der 3.1 und 4.1 Zahn) verursachte den Patienten keine Malokklusion (frühe Molarkontakt entwickelte sich wegen der Angulusfraktur ), aber wegen der abnormalen Beweglichkeit könnten wir auf der chiurgischen Therapie der parasympysealen Fraktur auch nicht verzichtet werden

Illustration 44. – Auf der Aufnahme dargestellte Fraktur (zwischen der 3.1 und 4.1 Zahn) verursachte den Patienten keine Malokklusion (frühe Molarkontakt entwickelte sich wegen der Angulusfraktur ), aber wegen der abnormalen Beweglichkeit könnten wir auf der chiurgischen Therapie der parasympysealen Fraktur auch nicht verzichtet werden

Corpus mandibulae Frakturen:

Characteristisch sind die nach Verkehrsunfällen, oft begleitet die auch eine kontralaterale Gelenkfraktur. Wenn die Untersuchung erst nach Tagen nach dem Trauma stattfindet, der Patient erwähnt oft dass die anfängliche grosse Taubheit später wesentlich kleineren Bereich betrifft, und auch nicht mehr so stark ist. In solchen Fällen können wir sicher sein, dass der Nerv nicht entgültige, nur temporäre Verletzungen erlitten hat (Einblutung in den Kanal zum Beispiel). Wenn die Dislokation gross ist, wenn die Bruchenden den Nerv ständig drücken, oder ein Knochenscherbel den Nerv beschädigt, wird die Taubheit nach mehreren Tagen auch nicht wenig ausgeprägt, nur die Operation, Reposition kann den Grund der Taubheit beseitigen. Eine grosse Dislokation sehen wir bei beidseitigen Korpusfrakturen, wenn der vordere Knochenstück von den Fasern des Musculus mylohyoideus nach unten und innen gezogen werden.

Selten sehen wir eine entgültige Taubheit, in solchen Fällen werden die meisten Nervenfasern, oder alle oder der ganze Nerv zerrissen.

Nur erwähnen wir, dass am Beginn des vorigen Jahrhundertes die Korpusfrakturen mit Fixateur externe fixiert werden. Unter den mandibularen Kanal und über den wurden duch die Haut zwei-zwei Knochennägel eingebohrt, die wurden duch ein ausseres Instrument fixiert. Eine kleine Mobilität bleibt auch so zurück. Eine Lappenbildung war nicht nötig, aber so hatten die Chirurgen keine Augenkontroll.

Die Fixation war sehr unangenehm, sogar gemütlich Schlafen konnten die Patienten kaum. Infektionsgefahr entlang den Nägeln war auch nicht gering. Heutzutage kann vielleicht in inveterierten Fällen und Defektfrakturen diese Fixation eine Alternative sein, aber fast immer gibt eine bessere Lösung eine Rekonstruktionsplatten-osteosynthese.

Vor der Epoche der Osteosynthese war die Drahtnaht auch eine gute Lösung für die Immobilisation derKnochenfragmenten, dazu war aber ein extra- oder intraorales Offenlegen benötigt.

Heutzutage, die Behandlung der Korpusfrakturen wird fast nur auschliessich mit Platten absolviert.

Die heutzutage verwendbare kleinere Platten, die auf dem alveolar Prozess unter oder zwischen den Zahnwurzeln aufzulegen sind werden fast immer von extraoral eingelegt.

Wenn wir den Frakturspalt mit Volkmann Löffel ausräumen, müssen wir den Inhalt des Canalis mandibulae schonen.Repositionzange kann nützlich sein. Die Platte muss so fixiert werden, dass die auch distal, auch proximal von der Fraktur mit mindestens2-2 Schrauben festgehalten werden muss. Das bedeutet eine mindestens 4-5 löchige Platte. Optimaler ist 3-3 Schraube, oder 2 untereinander aufgelegte Platten.

Wenn die Fraktur ist in der buccolingualen Richtung schräg, eine grosse sagittale Frakturoberläche ist da, mit Kompressionsschrauben (ohne Platten) können wir auch fixieren, dazu ist aber mindestens drei Schrauben gebrauchlich. Diese sind längere Schrauben, deshalb müssen wir die Stelle der Schrauben klug auswählen, weil die Zahnwurzel ganz leicht angebohrt werden können.

Das Operationsgebiet wird gründlich mit Chirurgenknotengeschlossen werden, denn diefortlaufende Naht ist nie so sicher. An irgeneinem Punkt diese Nahtyp sich herausreisst, werden die Wunderänder lang getrennt, das kann zu verzichterter Knochenheilung führen und sogar auch zur Knochennekrose.

Glücklicherweise ist es nur selten nötig, die Plattenosteosynthese der Korpusfraturen mit MMF zu ergänzen.

Nach einigen postoperativen Wochen brauchen die Patienten nicht mehr weiches Essen zu verzehren, bald können sie den Kiefer normal belasten.

Abbildung 4.45. Illustration 45. – Korpusfraktur, vor der Fixation, nach der Fixation

Illustration 45. – Korpusfraktur, vor der Fixation, nach der Fixation

Abbildung 4.46. Illustration 46. – Die Gefühllosigkeit der Lippe und des Mentums war wegen der grossen Dislokation, genauer , wegen dem Zucken des Nerves. Beim Offenlegen der Fraktur war sehbar, dass der Nerv nicht zerrissen ist, makroskopisch war er intakt. Nach dem Eingriff haben wir den Patient gesagt, dass die Taubheit wahrscheinlich nur temporär ist. Nach 4 Wochen, der Patient hat sich über keine Taubheit mehr beklagt

Illustration 46. – Die Gefühllosigkeit der Lippe und des Mentums war wegen der grossen Dislokation, genauer , wegen dem Zucken des Nerves. Beim Offenlegen der Fraktur war sehbar, dass der Nerv nicht zerrissen ist, makroskopisch war er intakt. Nach dem Eingriff haben wir den Patient gesagt, dass die Taubheit wahrscheinlich nur temporär ist. Nach 4 Wochen, der Patient hat sich über keine Taubheit mehr beklagt

Frakturen der Angulus mandibulae

Die Behandlung der Angulusfrakturen bedingt im allgemeinen ein intraorales Offenlegen, aber machmal, die anatomische Besonderheiten der Patienten erfordern die Verwendung eines transbuccalen Settes. Auf jeden Fall ist eine intraorale mucoperiosteale Dreiecklappe gebrauchlich. Wenn aber die Mundöffnung und die dicke buccale Weichteile das Anbohren und Einschrauben nicht erlauben (zu wenig Platz steht zur Verfügung), müssen wir die Haut über die Fraktur 2 Millimeter lang einschneiden um dort einen Trokar zur Knochenoberfläche einführen zu können, und durch diesen Trokar kann das Anbohren und Schraubeneinleitung schon leicht stattfinden, ohne die Weichgewebe sehr ziehen und strammen zu müssen. Das Auflegen der Platte nach der Adaptation wird natürlich von intraoral erledigt.

Wegen den Muskelziehen und der festsitzenden Bruchenden sind diese Repositionen oft nicht einfach. Der Frakurspalt muss reinigt werden mit der Schonung des Nervs natürlich.

Es kommt vor, dass wegen eines impaktierten Weisheitzahnes die Reposition nicht durchgeführt werden kann, der Zahn bedeutet ein Repositionsverhindernis, der Zahn muss bei solchen Situationen entfernt werden.

Der schwerste Punkt in der Behandlung der Angulusfrakturen kann manchmal die Adaptation der Platte sein. Meistens wird die Linea Obliqua benutzt, dort können wir eine Platte auflegen und die mit einigen Schrauben fixieren. Linea Obliqua ist aber nicht gerade, sondern mehrmals und in mehrere Richtungen gebogen. Diese Oberfläche müssen wir mit der Platte nachahmen. Am besten verwenden wir nicht kürzer als 5 löchige Platten. Leider können wir hier, in diesem Bereich die Repositionszange nicht verwenden, statt dieser wird aber ein intraoperative MMF erledigt,diese wird die reponierte Knochenfragmente während der Osteosynthese nicht bewegen lassen.

Die Wunde wird auch hier mit Chirurgenknoten geschlossen. Wenn die Fraktur eine kontralaterale Gelenkfraktur nicht begleitet, eine postoperative MMF ist nicht nötig. Die während der Operation eingeschraubte MMF Schrauben entfernen wir erst nach einer oder zwei Wochen, wenn die wiederhergestellte Okklusion auch später gut ist. Wenn der Patient nach der Operation noch immer kleinere oder grössere, aber auf jeden Fall eine störende Malokklusion hat, können wir diese MMF Schrauben einigen Wochen lang mit Gummiligaturen verwenden.

Abbildung 4.47. Illustration 47. – Vor der Behandlung konnte der Patient den Mund wegen des Schmerzens /infolge der abnomalen Mobilität/ nicht öffnen, obwohl so grosse Dislokation auf der Aufnahme nicht dargestellt wurde

Illustration 47. – Vor der Behandlung konnte der Patient den Mund wegen des Schmerzens /infolge der abnomalen Mobilität/ nicht öffnen, obwohl so grosse Dislokation auf der Aufnahme nicht dargestellt wurde

Abbildung 4.48. Illustration 48. – Eine, auf der Linea Obliqua aufgelegte Platte ist im allgemeinen genügend, Stabilität können wir schon damit erreichen. Die operative Entfernung des Weissheitzahnes erledigten wir nach sechs Monaten, mit der Entfernung der Platte

Illustration 48. – Eine, auf der Linea Obliqua aufgelegte Platte ist im allgemeinen genügend, Stabilität können wir schon damit erreichen. Die operative Entfernung des Weissheitzahnes erledigten wir nach sechs Monaten, mit der Entfernung der Platte

Gelenkfrakturen

In der Behandlung der Gelenkfraktur tauchen immer die meisten Fragen auf.

Die Problematik der intrakapsulären Gelenfrakturen kommt aus der schwierigen Annäherung der Fraktur, aber nur partiell. Wahr ist aber, das wir ohne Praktikum auch die Äste des Nervus Facialis leicht verletzen können(wenn wir preaurikulär schneiden), wenn aber subangulär, dann haben wir immer grosse Schwierigkeiten mit der Spannung der Weichgeweben, (deshalb ist diese zweite keine Alternative bei intrakapsulären Gelenkfrakturen, nur subcondylare Verletzungen können wir aus diesem Eingang operieren)

Ausserdem, der chirurgische Aufschnitt der Kapsel (bei intrakapsulären Fraturen) ist immer sehr gefährlich, wegen der manchmal postoperativ auftretende Mundöffnungsfähigkeit-einschränkung (Grund: Fibrose im Gelenk)

Die eindeutig abgenommene Manipulation in der Kapsel ist, die Behandlung des abgebrochenen Gelenkkopfes assistiert mit einer Endosope.

Die meisten Kliniken haben aber die Meinung, das die Eröffnung der Kapselauf grosserer Oberfläche mehr schadet, als hilft, hinsichtlich auf die postoperative Mundöffnungsfähigkeit auf jeden Fall.

Wenn der Patient neben der Gelenkfraktur auch andere Mandibulafrakturen hat, müssen wir immer eine operative Reihe bei der Behandlung aufstellen. Zuerst muss immer die äussere, mehr sterile Frakturen behandelt werden, dass bedeutet, wir erledigen zuerst immer die Gelenkfrakturen, nur dann operieren wir intraoal.

Mit der Hilfe einer OP oder CT Aufnahme lokalisieren wir ganz pünktlich, wo die Fraktur sich befindet, ob es unbedingt eine chirurgische Therapie notwendig ist oder nicht. Wenn wir sehen, dass die Fraktur eine ernste Dislokation hat und das verletzten Gebiet erreichbar für eine extraorale Plattenosteosnthese ist, dann machen wir eine extraorale Operation, Schnittlinie liegt in den meisten Fällen subangular.

Der Standpunk unserer Klinik ist, dass bei den sehr hochen, oder intrakapsulären Gelenkfrakturen wirlieber die konservative Therapie wählen. Die Verletzten werden mit guter Rehabilitation (MMF und dann langsame Funktionalisierung, Belastung) selten eine posttraumatische Maloklusion haben, und auch die Mundöffnungsfähigkeit wird normal.

Bei den Patienten, die eine operative Behandlung untergegangen sind (Subkondylare, hoche subkondylare Frakturen mit Dislokation, oder tiefe Gelenfrakturen mit geringerer Dislokation)schneiden wir subangulär. N. maginalis mandibulae muss beachtet werden (Ast des N. Facialis). Die hintere Fasern des Musculus Masseter müssen durchgetrennt werden, dann auf der äusseren Oberfläche des aufsteigenden Astes können wir nach oben vorwärtskommen, und den abgebrochenen Teil finden.

Zwischen den zwei Prozessen, in die Incisura hängen wie einen Knochenhaken ein, damit können .wir den unteren Teil nach unten ziehen, so wird der obere Teil leichter reponierbar.

Wenn der abgebrochene Teil gross genug ist, können wir auchzwei Platten auf den Knochen aufzulegen versuchen. Hier, wegen des Platzmangels, müssen wir die Regel (2-2 Schrauben distal und proximal von der Frakturlinie) nicht immer einhalten. Bei dem Wundveschluss muss auch die Muskulatur genäht werden, nur dann die Haut. Drainierung der Wunde ist notwendig um die Hematombildung zu vermeiden. Hier nähen wir im allgemieinen intrakutan, um die beste Astetik erreichen zu können.

Abbildung 4.49. Illustration 49. – Mit Plattensteosynthe fixierte Gelenkfraktur erspart den Patieneten viel Unangenehmheit

Illustration 49. – Mit Plattensteosynthe fixierte Gelenkfraktur erspart den Patieneten viel Unangenehmheit

Abbildung 4.50. Illustration 50. – Sofort nach der Operation können sie den Mund öffnen, und vorsichtig sogar kauen. (MMF bedeutet dagegen wochenlange Zusammengeschlossenheit des Kiefers)

Illustration 50. – Sofort nach der Operation können sie den Mund öffnen, und vorsichtig sogar kauen. (MMF bedeutet dagegen wochenlange Zusammengeschlossenheit des Kiefers)

Abbildung 4.51. Illustration 51. – Die psychische Belastung ist auch geringer, deshalb, wenn es möglich ist, versuchen wir immer die operative Lösung zu wählen

Illustration 51. – Die psychische Belastung ist auch geringer, deshalb, wenn es möglich ist, versuchen wir immer die operative Lösung zu wählen

Mittelgesichtsfrakturen

Mittelgesichsfrakturen, die die Okklusion nicht beeinflüssen

Nasenbeinfraktur

Sehr häufige Fraktur, isoliert noch viel häufiger, aber die isolierte Fällen werden nicht bei uns behandelt, sondern die HNO-Ärzte sind dafür verantwortlich. Bei uns werden nur die mit Mittegesichtsfrakturen beleiteten Nasenfrakturen behandelt. Die mobile Knochenstücke werden zu den stabilen Knochenteilen mit Platten fixiert, manchmal ist aber auch nur eine Nasentamponade genug, um die dislozierte Knochen zu reponieren und zu fixieren.

Blow out Fraktur

Seltene Frakturform. Hier bricht, wie früher schon erwähnt, nur der Orbitaboden aus, Orbitaränder bleiben intakt. Natürlich kann der Boden gemeinsam mit der Fraktur des unteren Randes auch ausbrechen (typisch bei Jochbeinfrakturen), diese ist aber keine klassische Blow-out Fraktur mehr.

Zu dem Offenlegen des Orbitabodens können wir verschiedene Schnitte verwenden. Die beste Ästhetik erreichen wir, wenn wir transkonjunktival schneiden, aber hierkann nur sehr kleines Gebiet offengelegt werden, gibt wenig Bewegunsfreiheit den Chirurgen. Eine schöne Heilung sehen wir immer auch nach den subziliaren Schtnittführungen, hier wird ein kürzerer oder längerer Schnitt nahe unter den Augenwimpern (2-3 Millimeter, im allgemeinen in einer schon existierenden Falte)geführt, so kann grosse Knochenoberfläche offengelegt werden. Wenn das Defekt medialer liegt, schneiden wir näher zu dem medialen Pol, wenn lateraler, dann dort.

Unter den Fasern des M. Orbicularis Oculi finden wir die Knochenhaut des unteren Orbitarandes. Die wirddurchgeschnitten, und so können wir unter die Knochenhaut nach vorne kommen, den Boden offenlegend. Wenn das Defekt gefunden wird, müssen wir die Hernie rausheben, und das Defekt wiederherstellen. Ob es mit autologem Knochen, mit einer PDS Folie oder Metalnetz stattfindet, ist schon eine sekundäre Frage. Was aber wichtig ist, dass autologen Knochen wir nur mit einer anderen Operation gewinnen können, Belastung ist so grosser. Wenn medial und lateral genug zurüchbleibender Knochen zur Verfügung steht, verwenden wir lieber die Folie (einfacher, resorbierbar), wenn das Defekt grösser ist, ist Metalnetz eindeutig benötigt, das muss aber mit Schrauben zu den Rand befestigt (weniger einfach). Beide, das Netz und auch die Folie muss ausgeschnitten werden, die benötigte Form ist immer individuell.

Die Bewegungen des Bulbus wird immer mit Traktionstesten kontrolliert, dann wird die Wunde in mehreren Schichten geschlossen. Zuerst die Knochenhaut, dann die Muskelfasern, beide mit absorbierbaren Fäden, zuletzt die Haut mit nicht-absorbierbaren dünnen Fäden.

Der unterer geführte infraorbitale Schnitt kann auch eine Altenative sein beim Offenlegen des Orbitabodens, die Heilung ist hier aber manchmal suboptimal, die Narbe sit nict immer so schön.

Orbitaboden kann auch von der Richtung der Kieferhöhle unterstützt werden dazu brauchen wir einen Antrum Ballon, der von der Nasenhöhle eingeführt und mit Salzlösung aufgefüllt wird.

Abbildung 4.52. Illustration 52. – Zur Korrgierung des Orbitabodendefektes sind die Titannetze und PDS Folie verwandbar. So können wir den Patienten eine zweite Operation (autologer Knochen kann auch gebrauchlich sein) ersparen.Auf dem Bild ist eine mit Titannetz ausgeführte Korrigierung eines mehr als 3 cm grosses Defektes zu sehen. Das Netz ist so dünn, dass es kaum sehbar ist. Diese Fraktur ist keine klassische Le-Fort Fraktur, denn auch der laterale Orbitarand frakturierte

Illustration 52. – Zur Korrgierung des Orbitabodendefektes sind die Titannetze und PDS Folie verwandbar. So können wir den Patienten eine zweite Operation (autologer Knochen kann auch gebrauchlich sein) ersparen.Auf dem Bild ist eine mit Titannetz ausgeführte Korrigierung eines mehr als 3 cm grosses Defektes zu sehen. Das Netz ist so dünn, dass es kaum sehbar ist. Diese Fraktur ist keine klassische Le-Fort Fraktur, denn auch der laterale Orbitarand frakturierte

Jochbeinfraktur

Die Jochbeinfraktur ist diehäufigste Mittelgesichtsfraktur. Es ist eine laterale Mittelgesichtsfraktur, mehrere Formen sind bekannt. (komplette, inkomplette, mono-, oder multifragmentale).Die dislokationsfreie Jochbeinfrakturen sind nicht zu operieren, vor späteren Dislokationen braucht man nicht Angst zu haben, Plattenosteosythese ist nicht gebrauchlich. Wenn das Jochbeinsegment am Platz bleibt, aber auf dem Bogen sich eine definitive Impressionsfraktur entwickelt (charakteristische Frakturform), können wir eine geschlossene repostion nach Gillies machen. Eine winzige temporale Schnitt ist dazu benötigt, und unter die Faszia der Temporalismuskulatur führen wir ein Raspatorium unter den Jochbogen nach vorne, dort können wir den eingebrochenen Bogen mit dem Instrument zu reponieren

Manchmal treffen wir uns mit einer isolierten Margo inferior Fraktur.Die Folge ist N. Infraorbitalis Verletzung mit der typischen Tabheit.Subziliarer Schnitt ist zu führen, Reposition und Plattenosteosynthese ist die Therapie auf dem Rand. Bei einer Taubheit muss der Nerv immer offengelegt und gecheckt werden.

Bei den monofragmentalen, kompletten Jochbeinfrakturen ist oft eine geschlossene Reposition mit Kochenhaken auch genug. Nach Reposition (Haken ist unter den Jocbeinkorpus eingestochen, und die Ziehrichtung ist:lateral und anterior) ist das Knochensegment stabil, Osteosynthese ist nicht benötigt. Wenn Jochbein mobil bleibt, müssen wir auch eine Fixation erledigen, aus einem subziliaren Schnitt und/oder auch der laterale Orbitarand kann fixiert werden. Eine Miniplatteosteosynthe folgt, und Wundschluss.

Die multifragmentale Jochbeinfrakturen sind nicht geschlossen zu reponieren. Der Knochen muss unbedingt auch fixiert werden, mit Plattenosteosynthese. Vor Jahrzehnten war auch eine Lösung , dass die vordere Wand der Kieferhöhle offengelegt wurde, und die Höhle mit einer Jodoform Tamponade ausgefüllt wurde,damit wurde das jochben, in allgemeinen in geringeren Massen reponiert. Ausserdem verwendete man auch hier die vorher schon erwähnte Knochennähte, für die Fixation.

Abbildung 4.53. Illustration 53. – Die preoperative und postoperative Aufnahmen zeigen die frühere Disokation schön, und danach die mit der Reposition wiederhergestellte anatomische Lage. Dir Reposition findete mit Platten und Schrauben statt

Illustration 53. – Die preoperative und postoperative Aufnahmen zeigen die frühere Disokation schön, und danach die mit der Reposition wiederhergestellte anatomische Lage. Dir Reposition findete mit Platten und Schrauben statt

Abbildung 4.54. Illustration 54. – Alle Patienten haben Angst vor dem Schnitt unter der Auge, aber sogar die junge weibliche Patienten sind immer mit den Ergebnissen zufrieden

Illustration 54. – Alle Patienten haben Angst vor dem Schnitt unter der Auge, aber sogar die junge weibliche Patienten sind immer mit den Ergebnissen zufrieden

Abbildung 4.55. Illustration 55. – Isolierte Jochbogenfraktur, mit Impression. Hier ist eine geschlossene Reposition (nach Gillies) zu sehen

Illustration 55. – Isolierte Jochbogenfraktur, mit Impression. Hier ist eine geschlossene Reposition (nach Gillies) zu sehen

Abbildung 4.56. Illustration 56. – Temoraler Schnitt, Raspatorium unter die Faszie eingeführt, dann nach unten, unter den Bogen, und Repostion. Keine Plattenfixation ist gebrauchlich

Illustration 56. – Temoraler Schnitt, Raspatorium unter die Faszie eingeführt, dann nach unten, unter den Bogen, und Repostion. Keine Plattenfixation ist gebrauchlich

Abbildung 4.57. Illustration 57. – Unter den Wimpern führen wir den Schnitt, um auf dem unteren Orbitarand arbeiten zu können. Nach einer Reposition ist eine mindestens 4 löchige Platte benötigt um den Fragmenten zu fixieren

Illustration 57. – Unter den Wimpern führen wir den Schnitt, um auf dem unteren Orbitarand arbeiten zu können. Nach einer Reposition ist eine mindestens 4 löchige Platte benötigt um den Fragmenten zu fixieren

Abbildung 4.58. Illustration 58. – Wunde wird mit monophylen Knoten geschlossen

Illustration 58. – Wunde wird mit monophylen Knoten geschlossen

Die Frakturen die die Okklusion beeinflussen

Processus alveolaris Fraktur

Rare Fraktur, isoliert allerdings. Mit Le-Fort Frakturen kombinierend kommt wesentlich öfter vor. Operative Behandlung erfolgt mit der begleitenden Frakturen, im allgemeinen mit Osteosynthese, wenn benötigt mit dentaler Schienung.

Abbildung 4.59. Illustration 59. – Bei der schon früher erwähnten Verletzung (Alter Mann und das Treffen mit einem Eisenrohr), wenn die offengelegt wurde, haben wir uns mit unglaublich zerrüttetem Gebiet getroffen, auch der Knochen aber die Weichgewebe genauso waren gequetscht. Winzige Knochenstücke haben wir überall-eingebettet in der Weichgewebe- gefunden, natürlich ohne Kontakt zur Knochenhaut mehr

Illustration 59. – Bei der schon früher erwähnten Verletzung (Alter Mann und das Treffen mit einem Eisenrohr), wenn die offengelegt wurde, haben wir uns mit unglaublich zerrüttetem Gebiet getroffen, auch der Knochen aber die Weichgewebe genauso waren gequetscht. Winzige Knochenstücke haben wir überall-eingebettet in der Weichgewebe- gefunden, natürlich ohne Kontakt zur Knochenhaut mehr

Abbildung 4.60. Illustration 60. – Es war genauso problematisch die Weichteile wiederherzustellen, wie noch bevor die modifizierte Reposition und Fixation.Einige grössere Knochenstücke waren zu retten, zu reponieren und zu den stabilen Knochenteil zu schrauben

Illustration 60. – Es war genauso problematisch die Weichteile wiederherzustellen, wie noch bevor die modifizierte Reposition und Fixation.Einige grössere Knochenstücke waren zu retten, zu reponieren und zu den stabilen Knochenteil zu schrauben

Abbildung 4.61. Illustration 61. – Nach dem Wundschluss war der Patient mit der Situation absolut zufrieden

Illustration 61. – Nach dem Wundschluss war der Patient mit der Situation absolut zufrieden

Tuber maxillae Fraktur

Diese ist eine –auch nicht zu seltene- Fraktur, mit den auch ein Zahnarzt sich treffen kann, besser gesagt, bewirken kann. Bei den Entfernungen von oberen Molaren kann es vorkommen, dass nicht nur der Zahn zu bewegen beginnt, sondern der Zahn mit einem Stück Oberkieferknochen in einem Block, das kann gut mit der linken Hand gefühlt werden , während des Weichgewebeschutzes.

Wenn es möglich ist, wir forcieren am besten die Beendung der Extraktion nicht, die Folge wäre ein zu grosser Knochenverlust, und Sinuseröffnung.Mit einer Akrilatplatte und Schienung fixieren wir den Knochen mit dem Zahn zusammen für mindestens 4 Wochen, erst dann sollten wir die Extraktion (streng chirurgisch) beenden.

Wenn der Zahn wegen grossen Beschwerden, akut entfert werden sollte, können wir die Extraktion beenden. Eine mukoperiostaele Lappenbildung ist nötig, zum Verschluss der eröffneten Kieferhöhle. Wenn ein für eine Plattenosteosynthese genug grosser Knochenstück sich frakturiert, können wir versuchen, den Knochen zu fixieren. Antibiotische Therapie ist auf jeden Fall benötigt.

Nach dem Eingriff beklagen sich die Patienten über Nasenblutung und grosse Schwellungen. Schmerz ist moderat. Nach zwei Wochen, wenn wir die Nähte rausnehmen sollten sind die Schmerzen und die Schwellung immer weg.

Die sagittale Fraktur des Oberkiefers

Seltene Begleifraktur der zentralen Mittelgesichtsfrakturen. Eine von unten, das Kinn treffende Kraft ist im allgemeinen im Hintergrund, wie schon früher erwähnt, und die Folge ist eine zerrissene palatinale sehr schwer schliessbare Mundschleimhaut, und Malokklusion.Die nasoorale Kommunikation ist auch sehr unangenehm.

Ohne grössere Lappenbildung sind diese Weichgewebedefekte nicht zu schliessen (wie bei Palatoschisis). Der durchgerissene Oberkiefer ist im allgemeinen nicht so einfach zu reponierten , mit unter die Apertura piriformis aufgelegte Platten fixieren wir den Knochen, wenn aber die Repositio nicht durchzuführen ist, können wir den linken und den rechten Maxillateil zueinander mit der Hilfe eines Hyrex Instrumentes nähern. So ist die Wiederherstellung der Okklusion möglich.

Le-Fort I. Fraktur

Nicht zu häufiges Frakturtyp, selten ist eine schöne, bilaterale, klassische Fraktur, ist im allgemeinen von höcherer kontralateralen Mittelgesichtsfraktur oder sagittaler Oberkieferfraktur begleitet. Malokklusion ist charakteristisch, der ganze Pars alveolaris wird in einem Teil nach hinten und unten disloziert. Folge ist ein längeres Mittelesicht.

Abbildung 4.62. Illustration 62. – Artefiziale Le-Fort I. Fraktur und Fixation. (orthognather Eingriff) Hier wird eine Oszillatonssäge benutzt, der zahntragender Teil wird vom anderen Oberkieferteil abgetrennt

Illustration 62. – Artefiziale Le-Fort I. Fraktur und Fixation. (orthognather Eingriff) Hier wird eine Oszillatonssäge benutzt, der zahntragender Teil wird vom anderen Oberkieferteil abgetrennt

Abbildung 4.63. Illustration 63. – Für die Stabilisation verwenden wir L-förmige Miniplatten

Illustration 63. – Für die Stabilisation verwenden wir L-förmige Miniplatten

Zahnbogenmobilität infolge solcher Fraktur wird bei einigen orthognathen Operationen ausgenutzt. Wir verursachen eine chirurgische Knochenfraktur, und dann, die so gewinnene Mobilität ausnützend können wir eine vorige angeborene, genetische, oder verschaffte Malokklusion gut korrigieren. Wir brauchen den mobilen Teil des Obekiefers so mit Platten zu fixieren, dass auch der Biss, auch die Aesthetik gut korrigiert wird.

Leider sieht aber die Situation nach Unfällen ganz anders aus. Bis die chirurgische Trennung eine schöne Frakturlinie produziert, bei den Unfällen trifft sich der Kopf mit stumpfem Trauma, das bedeutet, dass die vordere Wand des Oberkiefes immer eine Mehrstück- und oft eine Defektfraktur erleidet.

Beim Offenlegen der Fraktur (langer Schnitt im Vestibulum führend, dann eine mukoperiosteale Lappe wird gebildet) treffen wir uns im allgemeinen mit einem zerrüteten Gebiet.

Die grössere Knochenstücke, die eine Knochenhautkontakt auch haben, können fixiert werden, aber viel wichtiger ist, dass der zahntragende Teil an den fixen Punkten gründlich fixiert wird. Diese Punkte, wo auch die Knochenqualität genügend sind, sind die Sutura zygomaticomaxillare und das Gebiet der Apertura piriformis.

Drathfixation (innere Suspensionsfixation mit Drahtligaturen, oder Drahtnähte) kommt heutzutage nicht mehr in die Frage, wir arbeiten ausschliesslich mit Miniplatten und Schrauben. Nicht nur weil die wesentlich unangenehmer ist, sondern wir können über keine wirkliche Immobilität der Fragmenten bei einer Drahtfixation schprechen.

Gut erledigte Reposition des Oberkieferfrakturen ist leider keine Gewähr für die Normokklusion, hier ist auch (wie bei Angulusfrakturen) eine intraoperative MMF notwendig.

Zeit der Entfernung von den Suturen ist der postoperative 7-te Tag, dann beklagen sich die Patienten über Schmerz und Schwellung nicht mehr, oder auf jeden Fall viel weniger. Beissen und Kauen ist noch nicht schmerzlos, aber etwas Weiches können sie schon essen, Schrechen ist völlig ungehindert.

Le-Fort II Frakturen

Ein biesschen häufiger als die Le-Fort I. Fraktur, und bilaterale, symmetrische Varianten, die klassische Le-Fort II Fraktur ist auch oft zu sehen.

Malokklusion entwickelt sich nicht in jedem Fall, aber wegen der Mobilität des unteren Knochenteiles müssen wir fast immer chirurgisch eingreifen.

Die Viestückfraktur ist hier noch mehr charakteristisch. Grosse und viele Knochenfragmente fallen in die Kieferhöhle, die sind offensichtlich nicht reponierbar. Die Fraktur betrifft die ganze vordere Maxillawand, den unteren Orbitarand und den Foramen infraorbitale auch oft.

Bei grosser Stufenbildung des unteren Augenhöhlenrandes schneiden wir auch subziliar, nicht nur im Vestibulum. (Orbitaboden wird auch kontrolliert, grosse Defekte werden wiederhergestellt, aber es gibt viele Kliniken, die denken, sogar grosse Defekte ohne Augensymptomen begründen keine oerative Orbitaboden-wiederherstellung ). Der aussere Schnitt kann mesialisiert werden, wenn auch die Nasenbeinen zu fixieren sind. Hier ist zu erwähnen, dass bei beidseitigen höcheren zentralen Mittelgesichstfrakturen eine gute Einganalternative der bikoronale Schnitt auf dem Kopfdecke ist. Kahlköpfigkeit ist eine relative Kontraindikation, sonst gibt dieser Schnitt das beste ästhethische Resultat, und die obere Frakturlinien könnendiese Weise ausgezeichnet erreicht werden.

Nervus infraorbitalis wird auch geprüft, und die herum befindliche anatomische Abnormalitäten hergestellt.

Bei dem intraoralen Offenlegen müssen wir den am meisten stabil Punkt der Zygoma finden, dazu können wir den mobilen Oberkieferteil fixieren, natürlich mit Platten und Schrauben.

Die intraoperativ benutzte MMF Schrauben werden nach der Opreation noch im Mund gelassen, denn minimale Korrigierung der Okklusion ist möglich auch postoperativ.

Abbildung 4.64. Illustration 64. – Eine bilaterale, kombinierte zentrale, zentrolaterale Mittelgesichtsfraktur. Status post Repositionem und Fixationem

Illustration 64. – Eine bilaterale, kombinierte zentrale, zentrolaterale Mittelgesichtsfraktur. Status post Repositionem und Fixationem

Le-Fort III Fraktur

Zentrales Mittelgesicht ist klaghaft, aber neben den mobilen Naseknochen sind die unteren Orbitaränder intakt. Bei forcierter Bewegung des zahntragenden Teiles fühlen wir ausserdem noch abnormale Mobilität bei den lateralen Orbitaränder (temporozygomatische Suturen).

Nach der Reposition (eine temporäre MMF erleichtert unsere Arbeit) erledigen wir die notwendige Fixationen. (auf den gebrochenen lateralen Orbitaränder sind die Plattenosteosynthese notwendig, manchmal auch die Nasenbeine sind zu fixieren).

Auch diese Frakturen sehen fast nie so aus, wie in den Lehrbüchern. Ort begletet diese Frakturen weitere nasoethmoidale Fraktur (Lateralisation der Augenlidkanten, flache,weite Nase ), die die Behandlung wesentlich erschwert.Die Lidkanthen müssen unbedingt zurückfixiert werden, die können wir aber oft mit Nähten, oft nur mit Drahtnähten erledigen, nur so kann eine ästhetische und funktionelle Rekonstruktion vollständig sein.

Manchmal, wenn nicht nur eine, das zentrale Gebiet verletztende Kräfte wirken, sondern höcher zugeschlagende auch, die frontale Regionen erleiden auch eine Fraktur.Gehirntrauma ist in solchen Fällen wahrscheinlicher. Die Frakturen der vorderen Wand des Stirnbeines sind typisch Impressionsfrakturen. Behandlung von diesen ist auch die Aufgabe des maxillofazialen Chirurges, nicht nur eine ästhethische Störung, sondern manchmal auch funktionelle Störungen (Verletzung von N. Suprorbitalis) sollen hier beseitigt werden. Plattenostheosynthese ode Titan-Netz Verwendung kann hier gebrauchlich sein.

Komplikationen nach den nicht behandelten Frakturen

Wenn die Behandlung der verschiedenen Frakturen nicht rechtzeitig stattfindet, treffen wir uns oft mit typischen Komplikationen.

Wenn ein Knochenfraktur nicht reponiert wird, die Folge ist (auch nach entzündungsfreier Knochenheilung) eine Malokklusion, die das Essen, Schprechen erschweren kann, sogar dieAesthetik ungünstig beeinflüssen kann.

Bei den nicht behandelten Unterkieferfrakturen kommt manchmal eine Knochenmarkentzündung vor, mit mehr oder weniger Knochenresorptionen bei den Bruchenden. Extraorale Fistelungen sind charakteristisch. Die Behandlung ist immer problematischer. Extraorales Offenlegen, Ausräumung der infizieren Gebieten und oft (wenn das Knochendefekt gross ist) Rekonstruktionsplatten sind benötigt.

Die Taubheit des Nervus alveolaris inferior infolge des Trauma ist im allgemeinen temporär, wenn der Patient eine Therapie untergeht. Wenn aber nicht, die Taubheit hat eine viel grössere Chance zu persistieren.

Die unbehandelte Patienten mit Gelenkfrakturen ausser der Malokklusion haben oft auch eine weitere typische Komplikation. Das ist die posttrauatische Einschränkung der Mundöffnungsfähigkeit. Mit der obligaten konservativen oder operativen Therapie wird die Trismusgefahr minimalisiert.

Wenn der Patient ein Haemosinus hat, aber keine antibiotische Therapie bekommt, kommt manchmal eine Superinfektion vor, was ohne antibiotische Therapie sehr gefährlich, sogar Lebensgefährlich sein kann.

Bei Mittelgesichtsfakturen, wenn die Therapie wegleibt, kann noch Störung der Augenbewegung, Taubheit der Gesichtshaut und der Frontzähnen, oder auch verminderte Mundöffnungsfähigkeit auftreten.

Plan für den komplizierten,mehrere Gesichtfraktur Behandlung

Bei Verletzungen, wo das Gesicht sich auf grosser Oberfläche verletzt, brauchen wir mehrere Regionen zu behandeln. Fälle aus grosser Höhe und Autounfälle führen oft zu solchen Verletzungen, zu kombinierten Frakturen.

Einige Regel müssen eingehalten werden. So ist die strenge Reihe der knöchernen Rekonstruktion. Natürlich ist jeder Fall individuell, und Improvisation ist auch nötig, aber im allgemeinen können wir sagen, dass:

  • die gefährliche Blutungen sofort gestoppt werden müssen, die offene Weichgewebewunden des Gesichtes so schnell wie möglich versorgt werden müssen.

  • bei der knöchernen Rekonstruktion läuft die Wiederherstellung immer von unten nach oben, wir beginnen die Behandlung immer mit dem Unterkiefer.

  • Auf dem Unterkiefer ist leicht durchzuführen, dass wir zuerst den extraoralen Eingriff erledigen, dann den wenigen sterilen intraoralen. Erste Operation ist die vertikale Höhewiederherstellung (Behandlung der Gelenfraktur), nächste ist die Therapie der üblichen (meistens) kontralateralen Korpus- oder Gelenkfraktur.

  • intraoperative MMF ist fast immer nötig

  • Auf dem Gebiet des Mittelgesichtes wird zuerst die Okklusion hergestellt, mit einer MMF. Dann folgen die intraorale Operationen, Mittelgesicht wird reponiert und fixiert, zu diesen-schon stabilen- zentralen Knochenteilen fixieren wir das Jochbein. Das nasoorbitoethmoidale Komplex wird zuletzt zu den stabilen Teilen fixiert, wenn es nötig ist, mit den frontalen Knochenfragmenten.

Zusammenfassung

Nach der Erkennung der Behandlung der Gesichtsfrakturen ist leicht einzusehen, dass die Nichterkennung der Frakturen der Kiefer und des Jochbeins ein Fehler ist. Wenn die Behandlung, und die Wichtigkeit der Behandlung nicht genug ernst genommen wird, es ist auch ein weiterer Fehler.

Mit den heutzutage verwendbaren Instrumenten sind auch die schwere Verletzungen mit guter Aesthetik und Funktion wiederherzustellen. Das Resultat hängt vom Trauma ab, aber ein schlechtes oder nur befriedigendes Ergebnis ist oft nicht zu akzeptieren, mit Rekonstuktionsoperationen können auch diese verbessert werden.

Literatur

Ádám Kovács: Maxillofaciális traumatológia, 1999

György Szabó: Szájsebészet, maxillofacialis sebészet, 2004

Larry J. Peterson: Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2004

Vámos I., Berényi B., Inovay J.: Szájsebészet, 1986