Megelőző orvostan és népegészségtan
Ádány Róza (2011)
Debreceni Egyetem
A lakosság egészségi állapotának jellemzésére elsősorban a halálozási adatok szolgálnak, mert a fejlett országokban ezek a legmegbízhatóbb és legteljesebb körű adatok, amelyeket rutinszerűen gyűjtenek. A mortalitási adatok elemzése bár alapvető egy adott populáció egészségi állapotának megítéléséhez, azonban nyilvánvaló, hogy önmagukban nem elégségesek a lakosság egészségi állapotának teljes körű jellemzéséhez. A mortalitási adatok mellett a morbiditási adatok elemzése is fontos, hiszen a mortalitási és morbiditási struktúra nem fedi le egymást. Sok olyan megbetegedés van, amelyek ma már általában könnyen és eredményesen gyógyíthatóak (pl. a fertőző betegségek egy része), vagy ugyan évtizedekig fennállnak és nagy mértékben csökkentik az egyén életminőségét, de nem vagy ritkán vezetnek halálhoz (pl. depresszió, derék- és hátfájás, osteoporózis). A morbiditási adatbázisok megbízhatósága azonban jelentősen eltérhet egymástól, amit az adatok elemzésénél szükséges figyelembe venni.
A morbiditási adatbázisok közül a legmegbízhatóbbak:
- kötelező, folyamatos bejelentések (pl. fertőző betegségek)
- felügyeletek
- regiszterek (pl. rákregiszter)
- alapellátási adatok (csak bizonyos esetekben).
A morbiditási adatbázisok közül kevésbé megbízhatóak:
- táppénzes
- rokkantsági nyilvántartások
- kórházi adatbázisok (GYÓGYINFOK).
Morbiditási adatokhoz nem csak adatbázisokból juthatunk, hanem egészség-magatartás felmérésekből és vizsgálatokon alapuló felmérésekből is.
A lakosság egészségmagatartásának megítélésére az általános populáció vagy a populáció egy adott csoportja körében kérdőíves felméréseket szoktak végezni. Magyarországon bár számos felmérés készült az utóbbi évtizedekben, ezek közül négy volt reprezentatív a felnőtt magyar lakosságra, az Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF), melyet 2000-ben, 2003-ban és 2009-ben végeztek, valamint a 2009-es Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF).
A vizsgálatokon alapuló lakossági morbiditási felmérések körébe tartozik a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskolája és az illetékes ÁNTSZ intézetek által 2001-ben végzett, bizonyos krónikus betegségek esetén a rejtett morbiditás nagyságának feltárását célzó vizsgálata.
A lakosság halálozási viszonyainak vizsgálata az általános halálozás elemzésével kezdődik, nemenként. Ezeken kívül speciális problémakörökhöz kötődő mortalitást is vizsgálunk:
- anya-, csecsemő-, és nővédelem
- korai halálozás
- időskori halálozás
Az általános halálozáson belül kitüntetett figyelmet érdemel az ún. korai halálozás vizsgálata, ami az 1-64 éves életkorra vagy annak egy meghatározott korintervallumára terjed ki, míg az időskori halálozás a 65 éves és idősebb korosztály halálozásának vizsgálatát jelenti.
Az anya-, csecsemő-, és nővédelem körébe tartozó mortalitási elemzések:
- csecsemőhalálozás,
- 5 éven aluliak halálozása
- anyai halálozás
- magzati veszteség
- a szülés körüli (perinatális) halálozás.
A halálozási adatokon alapul a várható élettartam kiszámítása is.
A demográfia alapjai című fejezetben már tárgyaltuk a nyers halálozási arányszám kiszámítását, illetve a Standardizálás című fejezetben elsajátítottuk a direkt és indirekt standardizált halálozási arányszámok kiszámításának módját és használatát. Az interneten elérhető adatbázisokban általában a halálozás abszolút száma, a nyers halálozási arányszámok és sok esetben a standardizált arányszámok is megtalálhatóak. Fontos hangsúlyozni, hogy abban az esetben, ha széles korcsoportot vizsgálunk, a halálozás térbeli és időbeli összehasonlításához csak a kor szerint standardizált halálozási arányszámok használhatóak.
Csecsemőhalálozás
Csecsemőhalálozásnak tekintjük az élveszületést követően az egy éves életkor előtt bekövetkezett halálozást.
Csecsemőhalálozási arányszám = egyévesnél fiatalabb korban elhalt élveszülottek évi száma/az élveszülöttek ugyanazon száma x 1000
Érdemes megjegyezni, hogy a csecsemőhalálozási arányszám nem tekinthető szabályos arányszámnak, ugyanis a számlálóban szereplő esetek nem a nevezőben szereplő esetekből kerülnek ki teljes egészében, hiszen egy adott évben egyévesnél fiatalabban meghaltak születhettek az előző évben és az adott évben születettek közül lesznek olyanok, akik a következő naptári évben halnak meg, ami némileg torzítja ezt az arányszámot.
A csecsemőhalálozási arányszám az adott ország egészségügyi és szociális ellátásának minőségi indikátoraként is használatos.
A csecsemőhalálozás a fejlődő afrikai országokban a legmagasabb a világon (100-180‰). A fejlett európai uniós országokban (EU15) folyamatosan csökken a csecsemőhalálozás mértéke (2009-ben 3,73‰). Ez a tendencia jellemző az uniós közép-kelet-európai országokban (EU12) és Magyarországon is (1. ábra), ahol a csecsemőhalálozási arányszám magasabb a fejlett európai uniós országok szintjénél (2009-ben 1,38-szorosa volt). Magyarországon a ’60-as években tapasztalható 45‰-et meghaladó szintről a folyamatos csökkenésnek köszönhetően a csecsemőhalálozás 2009-ben érte el a történelmi minimumértékét (5,1‰) (1. táblázat). Magyarországon belül az egyes megyék között jelentős eltérések mutatkoznak. Évek óta Borsod-Abaúj-Zemplén megyében a legmagasabb a csecsemőhalálozás, a legkedvezőbb mutatóval Veszprém megye rendelkezik (2009-ben 3,1‰), ami megközelíti a világon a legalacsonyabb csecsemőhalálozási arányszámmal rendelkező Svédország szintjét (2008-ban 2,49‰).
EU15: az Európai Uniót 2004 május 1. előtt alkotó 15 ország
EU12: az Európai Unióhoz 2004. május 1-jén és 2007. január 1-jén csatlakozott országok
(Forrás: WHO/Európa Health for All Adatbázis, 2011. január)
7.9. táblázat - Az élveszületettek és csecsemőhalottak száma és a csecsemőhalálozási arányszám alakulása Magyarországon 1960-2010
| Év | Élveszületések száma | Csecsemőhalálozások száma | Csecsemőhalálozási arányszám (1000 élveszülöttre) |
|---|---|---|---|
| 1960 | 146 461 | 6 976 | 47,6 |
| 1970 | 151 819 | 5 449 | 35,9 |
| 1980 | 148 673 | 3 443 | 23,2 |
| 1990 | 125 679 | 1 863 | 14,8 |
| 2000 | 97 597 | 900 | 9,2 |
| 2005 | 97 496 | 607 | 6,2 |
| 2008 | 99 149 | 553 | 5,6 |
| 2009 | 96 442 | 495 | 5,1 |
| 2010 | 90 350 | 480 | 5,3 |
(Forrás: Demográfiai évkönyv, 2009. KSH, Bp., 2010; www.ksh.hu)
Az élveszületés utáni első életév folyamán jellegzetes időszakok különíthetők el a csecsemőhalálozás kor szerinti halmozódása alapján:
- az újszülöttkori (neonatális vagy korai) csecsemőhalálozás 0-27 napos korban,
- ezen belül is el szokták különíteni
§ a 0-6 napos (korai neonatális)
§ a 7-27 napos (késői neonatális) újszülöttkori halálozást,
- a késői (posztneonatális) csecsemőhalálozást a 28 napos kortól az 1 éves kor betöltése előtti halálozás (az első születésnap már nem tartozik a csecsemőkorhoz).
A fejlett országokban a csecsemőhalálozás legnagyobb része a neonatális korban, azon belül is a korai neonatális periódusban következik be. Ezzel szemben a fejlődő országokban a posztneonatális halálozás súlya a jelentősebb, aminek hátterében általában fertőző betegségek állnak.
Különösen magas a kis súllyal születettek halálozása, halálozásuk több, mint hússzorosa a normál súllyal született újszülöttek halálozásának annak ellenére, hogy halálozásuk az utóbbi évtizedekben jelentősen csökkent (2. táblázat). Magyarországon a kis súllyal születettek aránya különösen magas (2009-ben 8,4%) az európai országokéhoz képest.
7.10. táblázat - A csecsemőhalálozás alakulása születési súly szerint, és a kis súllyal születettek aránya Magyarországon (1970-2009)
| Év | <2500 | 2500≤ | A <2500 g súllyal született élveszülöttek aránya ( %) |
|---|---|---|---|
| Gramm súllyal született 1000 élveszülöttre jutó csecsemőhalálozás | |||
| 1970 | 229,8 | 12,7 | 10,7 |
| 1980 | 152,7 | 8,2 | 10,4 |
| 1990 | 106,1 | 5,5 | 9,3 |
| 2000 | 73,6 | 3,3 | 8,4 |
| 2006 | 46,2 | 2,1 | 8,3 |
| 2007 | 46,6 | 2,3 | 8,2 |
| 2008 | 46,2 | 1,9 | 8,3 |
| 2009 | 43,6 | 1,6 | 8,4 |
(Forrás: Demográfiai évkönyv, 2009. KSH, Bp., 2010)
5 éven aluliak halálozása
Az 5 éven aluliak halálozási arányszáma az 5 év alatti életkorban elhunytak számának és az élveszülöttek számának a hányadosa, egy adott évben.
5 éven aluliak halálozási arányszáma = 5 évesnél fiatalabb életkorban bekövetkezett halálozások évi száma/az élveszületettek ugyanazon évi száma x 1000
Ez az arányszám nem szabályos, mert nem az 5 évesnél fiatalabbak száma szerepel a nevezőben.
Az 5 éven aluliak halálozása a fejlett országokban rendkívül alacsony. Ezzel szemben az 5 éven aluliak halálozása a fejlődő országokban - különösen Afrikában (150‰-nél magasabb) és Közép-Ázsia országaiban – még mindig jelentős, melyen belül a csecsemőhalálozás teszi ki a halálozás nagyobb részét. A fejlődő országokban elsősorban az oltások hiánya miatt kialakuló fertőző betegségekben és az alultápláltság következtében magas a halálozás.
Anyai halálozás
Az anyai halálozás a nők terhességgel, szüléssel és gyermekággyal (a terhesség befejeződését követő 42 nap (6 hét)) kapcsolatba hozható halálozás. Így nem tartozik az anyai halálozás körébe a balesetek vagy erőszakos halálokok vagy azok a krónikus betegségek miatt bekövetkezett halálozások, amelyek nem függenek össze a fent felsorolt eseményekkel.
Anyai halálozás = az anyai halálesetek száma/az élveszülöttek ugyanazon évi száma x 100000
Az anyai halálozás nem szabályos arányszám, mert a nevezőben nem a terhes, szülő és gyermekágyas nők száma, hanem az élveszülöttek száma szerepel, mert az érintett populáció száma nem állapítható meg pontosan.
A fejlett országokban az anyai halálozást is az egészségügyi ellátás minőségi indikátorának tekintik. A fejlett országokban – így Magyarországon is – az elmúlt évtizedekben folyamatosan csökkent az anyai halálozás mértéke, azonban érdemes megjegyezni, hogy az utóbbi években hazánkban ez a csökkenő tendencia megfordult és 2008-ban az EU15 országok halálozási átlagának 2,8-szorosa volt. Az európai országok közül évek óta Kirgizisztánban a legmagasabb az anyai halálozás, több, mint 12-szerese az EU fejlett országaiban tapasztalható halálozáshoz képest.
7.16. ábra - Az anyai halálozás* alakulása Magyarországon, Kirgizisztánban és Európa régióiban (1970-2009)
EU15: az Európai Uniót 2004 május 1. előtt alkotó 15 ország
EU12: az Európai Unióhoz 2004. május 1-jén és 2007. január 1-jén csatlakozott országok
*3 éves mozgó átlag
(Forrás: WHO/Európa Health for All Adatbázis, 2011. január)
Magzati veszteség, terhességmegszakítás, magzati halálozás
A magzati veszteséget a terhességmegszakítások és a magzati halálozás által együttesen okozott életveszteség alkotja.
Magzati veszteség = terhességmegszakítások és az elhalt magzatok adott évi száma/élveszülöttek ugyanazon száma x 100
Ez a mutató nem szabályos halálozási arányszám, mert a nevezőjében az élveszülöttek száma szerepel a megfogant magzatok száma helyett, mert a megfogant magzatok száma nem állapítható meg pontosan.
A terhességmegszakítások előfordulását a produktív korú (15-49 éves) nők körében a terhességmegszakítási arányszám méri:
Terhességmegszakítási arány = terhességmegszakítások évi száma/15-49 éves nők évközepi száma x 1000
A magzati halálozáson belül a terhesség időtartamától függően a következő csoportokat különböztetjük meg:
korai magzati halálozás a 22. teljes terhességi hét betöltése előtt bekövetkezett vetélés,
középidős magzati halálozás a 22. terhességi hét betöltése napjától a 23. és 24. terhességi hetek során bekövetkezett vetélés,
késői magzati halálozás (halvaszületés)
ha a fogamzástól számítva legalább 24 teljes hét telt el vagy
ha a magzat hossza 30 cm vagy meghaladja azt vagy
ha a magzat súlya 500 g vagy több.
A késői magzati halálozás a születés körüli (perinatális) halálozás értékét befolyásolja. A perinatális halálozás ugyanis a késői magzati halálozásának és az élveszülöttek első heti – 0-6 napos korban bekövetkezett – halálozásának összegét viszonyítja a halvaszülöttek és élveszülöttek számához.
A terhességi hét pontos megállapítása sok esetben nehézkes és a magzati halálozáson belül a csoportokba való besorolás sem egységes az egyes országokban, ezért ezeknek a halálozási mutatóknak az elemzése és összehasonlítása esetén minden esetben tájékozódni kell, hogy az adott országban hogyan történik a csoportokba sorolás.
Várható élettartam
A várható élettartam egy indexmutató. Azon életévek átlagos számát fejezi ki, amelyet meghatározott korú egyének a továbbiakban megélhetnének, ha az adott évi korspecifikus halálozási arányszámok a jövőben is változatlanul érvényesülnének. Mivel a mutató egy adott év korspecifikus halálozási arányszámai alapján kerül kiszámításra, ezért mindig szükséges megadni, hogy a mutató mely évre (időszakra) vonatkozik.
A leggyakrabban alkalmazott mutató a születéskor várható átlagos élettartam, ami azon életévek számát jelenti, amelyet az adott évben születettek megélhetnének az adott évi korspecifikus halálozási arányszámok jövőbeni változatlan érvényesülése esetén.
A WHO 2009-re vonatkozó statisztikai adatai szerint (World Health Statistics 2009. WHO, 2011) a világon a WHO Afrikai Régiójában található országokban volt a legalacsonyabb a születéskor várható élettartam: Malawiban (férfiak: 44 év; nők: 51 év) és Mozambikban (férfiak: 47; nők: 51 év). A világon a születéskor várható átlagos élettartam évek óta Japánban a legmagasabb, a férfiaknál 80 év, a nőknél 86 év volt 2009-ben. Mivel a fejlődő országokban a magas csecsemőkori halálozás csökkenti jelentős mértékben a születéskor várható átlagos élettartam mértékét, ezért a későbbi életkorokban már nem tapasztalható olyan nagy különbség a fejlett és fejlődő országok mutatói között.
Az európai országok között 2007-ben Svájcban volt a legmagasabb a születéskor várható átlagos élettartam (férfiak: 79,62 év; nők: 84,51 év), de számos fejlett európai ország mutatója meghaladta a 80 évet a két nem átlagában (pl. Franciaország, Svédország, Hollandia, Norvégia, Ausztria).
Magyarországon a születéskor várható átlagos élettartam a férfiak körében az 1970-es évektől a ’90-es évek közepéig mintegy 2 évvel csökkent, majd fokozatosan emelkedett. A nők körében is hasonló folyamat figyelhető meg, azzal a különbséggel, hogy náluk a ’90-es évek közepéig 2 évvel növekedett a mutató értéke.
A várható élettartam mutatón kívül az utóbbi években több olyan indikátort is kifejlesztettek, amelyek nem csak a megélhető életévek számát, hanem a minőségét is figyelembe veszik. Ezt az indokolta, hogy a születéskor várható átlagos élettartam az utóbbi évtizedekben jelentősen nőtt a fejlett országokban, azonban ez a számadat nem adott arról felvilágosítást, hogy milyen minőségben élhetőek meg ezek az évek.
7.11. táblázat - A férfiak és nők várható élettartamának alakulása egyes kiemelt életkorokban, Európa néhány országában, 2008
| Ország | 0 | 15 | 45 | 65 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| éves életkorban várható élettartam | |||||||||
| Férfiak | Nők | Férfiak | Nők | Férfiak | Nők | Férfiak | Nők | ||
| Franciaország | 77,85 | 84,84 | 63,28 | 70,23 | 34,79 | 40,98 | 18,53 | 23 | |
| EU15-átlag | 77,9 | 83,35 | 63,35 | 68,75 | 34,67 | 39,42 | 17,85 | 21,33 | |
| Magyarország | 70,02 | 78,32 | 55,62 | 63,86 | 27,35 | 34,75 | 14,01 | 18,19 | |
| Kazahsztán | 61,94 | 72,53 | 48,96 | 59,38 | 24,12 | 31,62 | 11,53 | 15,39 | |
EU15: az Európai Uniót 2004. május 1. előtt alkotó 15 ország (Forrás: WHO/Európa Health for All Adatbázis, 2011. január
A férfiak ás a nők születéskor várható átlagos élettartama között minden országban különbség tapasztalható, a nők javára. Magyarországon 2008-ban 8,3 év volt a különbség a férfiak és a nők mutatója között (3. táblázat).
A fejlett európai országokhoz képest Magyarországon a különböző életkorokban várható átlagos élettartam jelentős elmaradást mutat (3. táblázat). Franciaországban 2008-ban a férfiak születéskor várható élettartama 7,83 évvel, az EU15 országokban 7,88 évvel haladta meg a Magyarországon élőkét, míg a nők esetén 6,52 és 5,03 év volt a különbség. Míg a 45 éves magyar férfiak életkilátásai közel a születéskor várható élettartamban tapasztalható különbséget mutatta (7,32 év), addig a magyar nők esetén jóval kisebb a különbség (4,67 év) az EU fejlett országaihoz képest, ami a magyar férfiak magas középkorú halandóságát mutatja.
A magyar férfiak és nők életkilátásai 2008-ban minden korcsoportban jobbak voltak, mint Kazahsztánban, azonban a születéskor várható élettartamban tapasztalható 6-8 éves előny a 45 éves életkorban várható élettartamban kb. 3 évre csökken.
A két leggyakrabban alkalmazott új indikátor:
egészségesen várható élettartam
egészségkárosodástól mentes várható átlagos élettartam
Az egészségesen várható élettartam számának angol megfelelője a Healthy Life Years (HLY). Ezt a mutatót az Eurostat vezette be. Az egészségesen leélhető életévek egy adott életkorban a tartós (fizikai) tevékenység korlátozottsága nélkül várható életévek számát fejezi ki. A számítása úgy történik, mint a várható élettartamé, levonva belőle a tartós tevékenység korlátozottságában eltöltött évek számát. A tartós korlátozottságra vonatkozó adatok a Jövedelem és életkörülmények kérdőívben feltett kérdésekre adott válaszokból állnak rendelkezésre (Forrás: www.healthindicators.eu; www.ehemu.eu). Az európai országokban várható élettartamokra vonatkozó adatok a European Health Expectency Monitoring Unit honlapján érhetők el (www.ehemu.eu; www.healthy-life-years.eu).
7.12. táblázat - A 0 és 65 éves életkorban várható élettartam és az egészségesen várható élettartam Magyarországon és Európa régióiban, 2008
| Ország | 0 | 65 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Várható élettartam | Egészségesen várható élettartam (HLY) | Várható élettartam | Egészségesen várható élettartam (HLY) | |||||
| Férfi | Nő | Férfi | Nő | Férfi | Nő | Férfi | Nő | |
| Magyarország | 69,98 | 78,25 | 54,65 | 57,97 | 13,95 | 18,12 | 5,52 | 6,34 |
| EU15-átlag | 77,95 | 83,64 | 61,59 | 62,17 | 17,88 | 21,52 | 8,53 | 8,74 |
| EU25-átlag | 76,84 | 82,73 | 60,89 | 61,84 | 17,4 | 20,92 | 8,23 | 8,39 |
EU15: az Európai Uniót 2004. május 1. előtt alkotó 15 ország
EU25: az Európai Uniót 2007. január 1. előtt alkotó 25 ország
(Forrás: www.ehemu.eu)
Magyarországon – mint azt már korábban láttuk – mind a születéskor, mind a 65 éves életkorban várható élettartam elmarad az EU15 országok átlagától. Ez a különbség megmutatkozik az egészségesen várható élettartamokban is (4. táblázat). A magyar férfiak születéskor várhatóan életük 78%-át töltik egészségesen, míg az EU15 átlaga 79%, a magyar és az EU15 –ben élő nők esetében 74%-os ez az arány, ami azt mutatja, hogy a hosszabb várható élettartam nem jelenti az egészségesen várható élettartamban leélt évek arányos meghosszabbodását, sőt a férfiak (bár rövidebb ideig élnek) életük nagyobb részét töltik egészségesen, mint a nők.
Az egészségesen várható élettartam indikátortól különbözik az egészségkárosodástól mentes várható átlagos élettartam (Health-Adjusted Life Expectancy – HALE, korábban Disability-Adjusted Life Expectancy – DALE) mutató, amely azon életévek száma, amelyet az egyén adott életkorban (általában születéskor) teljes egészségben élhet az adott évi morbiditási és mortalitási arányszámok érvényesülése esetén. Az egészségkárosodásban eltöltött időtartamot súlyozva veszik figyelembe. A HALE (DALE) mutatókat a WHO használja elsősorban. Meg kell azonban jegyezni, hogy mindkét indikátor kiszámításához a halálozási adatok mellet olyan adatok (megbetegedési és egészségkárosodással kapcsolatos adatok) is szükségesek, amelyek csak korlátozottan vagy nem mindig megbízhatóan állnak rendelkezésre, ezért ezen mutatók összehasonlítása csak kellő körültekintéssel lehetséges