Ugrás a tartalomhoz

Általános pszichológia 1-3. – 1. Észlelés és figyelem

Csépe Valéria, Győri Miklós, Ragó Anett

Osiris Kiadó

16. fejezet - 13. FEJEZET – Testérzékelés és fájdalom

16. fejezet - 13. FEJEZET – Testérzékelés és fájdalom

Testérzés

A testérzés (szomesztézia) fogalommal a test felszínéről és mélyéből érkező ingerek feldolgozását jelölik. Alapvetően három, jellegében különböző, de egymással össze is függő érzőminőség tartozik ide:

  • bőrérzékelés (pl. tapintás, hőérzés, nyomásérzés), amely többféle érzékfajtát is átfog, közösen szokás őket az „érintés” fogalmába összegyűjteni;

  • mozgásérzékelés (kinesztézia – pl. karhajlítás, fejbiccentés, lábfeszítés), amely a testhelyzetnek, a testrészek egymáshoz való viszonyának, illetve a mozgásoknak az érzékelését foglalja magában;

  • szervérzékelés (zsigeri érzékelés, viszcerocepció – pl. szívdobbanások gyakorisága, hólyagfeszülés, gyomormozgások), amely a belső szervekből származó ingerek feldolgozásának közös elnevezése.

Nem eldöntött kérdés, hogy van-e egy negyedik érzőminőség, a teljesség kedvéért azonban ésszerű külön is említeni, noha az előzőekkel is szoros rokonságban lehet:

  • fájdalomérzés (nocicepció, illetve algesztézia – pl. égési seb, horzsolás, izomhúzódás, gerincsérv, gyomorfekély).

Börérzékelés

A bőr a legnagyobb felületű érzékszerv, területe kb. 175 cm2. A csecsemő teljes testsúlyának 19,7 százalékát teszi ki, míg a felnőttnél ez az arány 17,8 százalék, tehát tömegénél fogva is jelentős szervként fogható fel. Összehasonlításul: a látószerv összfelülete 2 cm2, a hallószervé 4 cm2, a szaglószerveké 6 cm2, az ízérzékelő szervé 8 cm2. A bőrben mintegy 200 ezer érzőidegrost található, a látószervben kb. 1 millió, a fülben 80 ezer, a szagló- hámban 50 ezer, az ízérző területeken pedig 10 ezer. Elmondható tehát, hogy a bőrérzékelés messze a legnagyobb felülettel és a második legnagyobb számú idegrosttal jellemezhető, nagy tehát a súlya az érzékelési folyamatokban. Jelentőségét fokozza az is, hogy a bőr az első érzékszerv, amely az ontogenezis során megjelenik: a 8 hetes magzat (kb. 3 cm hosszú ilyenkor) már jól fejlett bőrrel rendelkezik, és érintésre mozgással reagál. A többi érzékszerv csak később indul fejlődésnek: előbb a hallás szervei alakulnak ki, majd ezt követően a látáséi.

Az újszülött, noha képes hangok és vizuális ingerek felvételére is, szintén elsősorban tapintása révén ismerkedik a világgal (jellemzően a legsűrűbb beidegzésű ujjvégek és ajkak segítségével), és csak jóval később veszi át a vezető szerepet a látás és a hallás. Az érintés azonban ekkor sem veszít sokat jelentőségéből. Jellemző például, hogy a tárgyak felületének tulajdonságait látásunk révén csak akkor tudjuk megbízhatóan megítélni, illetve a textúrájukat azonosítani, ha már előzőleg volt módunk az adott vagy más hasonló felületet megérinteni, ujjainkkal (vagy ajkunkkal) megvizsgálni. Más érzékszervek hiányát vagy csökkent működését részben szintén kompenzálni tudjuk az érintés segítségével (gondoljunk például a vakok számára kifejleszett, pontegyüttesekből álló Braille-írásra; 13.1. ábra), még a látás és a hallás veleszületett együttes hiányát is lehet részlegesen pótolni az érintés és a tapintás révén (megfelelő gondozás esetén az ilyen emberek még műalkotások, például szobrok készítésére is képesek lehetnek, pusztán bőrérzékeik közreműködésével).

A bőrérzékelés alapvetően három érzékfajtát jelent: mechanikai, hő-, illetve károsító ingerek felvételét. Az elsőt mechanorecepciónak, a másodikat termorecepciónak, a harmadikat nocicepciónak nevezik. Itt most csak az előbbi kettőről lesz szó, a nocicepcióval a fájdalom kapcsán foglalkozunk majd. Közös sajátosságuk, hogy receptoraik úgynevezett kontakt receptorok, vagyis aktiválásukhoz az ingereknek az érzőfelülettel érintkezniük kell. Ezért szokták őket együttesen taktilis érzékelésnek, illetve érintésnek nevezni; bár mindkét kifejezést használják szűkebb értelemben, kizárólag a mechanikai ingerekre vonatkoztatva is. A közös elnevezést az indokolja, hogy nagyon sok bőrbeli receptor többfajta ingerre is érzékeny, illetve, hogy a taktilis (érintő jellegű) ingerek többsége több mint egy érzékfajtát ingerel.

13.1. ábra. A Braille-írás ábécéje. A jeleket kiemelkedõ pontcsoportok képezik, amelyeket az olvasó az ujjával tapogat le

16.1. táblázat -

A BOR FELEPITESE

A bor nemcsak érzékszerv, hanem élő, sokféle funkcióval rendelkező szerv; egyik kiemelkedően fontos tulajdonsága állandó megújulásra való képessége, tehát hogy folyamatosan keletkeznek új sejtek a bőralján, és állandóan lelökődnek az elhalt, elszarusodott sejtek a felszínen. A sejtek állandó felfelé mozgása többféle átalakulással jár együtt, ez a bőrt réteges szerkezetűvé teszi. A bőr alsó, a szervezet belsejével érintkező része a bőralja (szubdermisz), efelett van az irharéteg (dermisz), majd a hám (epidermisz), és ennek felszíni része, az elszarusodott felhám. A bőr igen sokféle sejtet, illetve más szerkezeti elemet (pl. különféle rostokat) tartalmaz, és számos függeléket (mirigyeket, szőrtüszőket) találunk benne. Felszínét a szaruréteg alatt szorosan záródó, zsírszerű anyagokkal összecementezett záróréteg borítja, amely a kórokozók behatolását, de a vízvesztést is megakadályozza. A bonyolult felépítésű bőrbe az erek és idegek egész hálózata nő be, amely hálózat nem állandó, hanem a bőr élete során változik; ez vonatkozik a receptorokra is, noha az idegi elemek maguk nem cserélődnek, de hosszuk és elrendezésük változhat. A bőr réteges szerkezete azt is eredményezi, hogy az egyes receptorok különböző mélységekben helyezkednek el, a felszín közvetlen közelétől egészen a bőralja mélyrétegéig; ez érzékenységükben és funkciójukban is jelentős eltéréseket okoz.

A bőr felépítése. Az ábrán a bőr keresztmetszeti képe látható a benne lévő különböző képletekkel együtt


A bör receptorai

Bár az érintést vagy taktilis ingerlést elsősorban a kézzel asszociáljuk, ingerek felvételére az egész testfelület képes, és ennek nemcsak tapintási funkciója van; szerepe van a testtartásban, a járásban (például a talp letételének jelzésében), a védekező reflexekben, a mozdulatok szabályozásában, valamint a személyes tér kialakításában is.

A bőrben lévő receptorok szabad idegvégződések ugyan, tehát az érzőneuronok nyúlványainak végződései, egyes receptorok esetében azonban járulékos struktúrákat, illetve speciális alakzatokat is találunk. A mechanikai ingerek felvételére specializálódott a legtöbb receptor, ezek adekvát ingere általában a bőr különböző méretű deformációja, illetve különböző irányú elmozdulása (szőrtüszők esetén a nyíróerő, tehát az oldalirányú elmozdulás mértéke):

  • A szőrtüszők idegvégződései, amelyek a szőrtüszők tokjában találhatók, és a felszíni mozgásokra – például egészen könnyű felszíni érintés, a ruha mozgásai, szellőfuvallat stb. – reagálnak.

  • A szabad idegvégződések, amelyek a hámban és az irhában találhatók, képesek érzékelni az érintést, bár magas az ingerküszöbük.

  • A Meissner-testecskék, amelyek ovális struktúrát mutatnak, és a bőrléceket alkotó kiemelkedésekben (dermális papillákban) foglalnak helyet. Jellemző rájuk, hogy gyorsan adaptálódnak. Az epidermisz és a dermisz között a test szőrtelen felületén, ujjbegyeken, tenyéren, talpon, nyelven, nemi szervekben találhatók. Ezek a receptorok az enyhe mechanikai ingerekre érzékenyek, az érintés legkisebb formáira is reagálnak. Ezek kerülnek ingerületbe például, ha ujjunkat egy tárgy felszínén könnyedén végighúzzuk (pl. cirógatás).

  • A Pacini-testek, amelyek a bőr mélyebb rétegeiben, az ízületekben, a mély szövetekben, a nemi szervekben és az emlőkben helyezkednek el. Az ujjak nagy számban tartalmazzák, és az erősebb nyomásokat érzékelik. A Pacini-testek a vibrációs érzéseket közvetítik, szerepük van a felszíni mozgások detektálásában. A bőr felszínébe erősebben benyomódó, mozgó ingerek, például dörzsölés, valamint erősebb nyomás, például a kéz megszorítása, ingerlik ezeket a receptorokat.

  • A Merkel-korongok a bazális rétegben helyezkednek el, és a gyors, vibrációs jellegű ingerületekre válaszolnak, illetve érzékelhetik a felszíni mozgásokat is. Valószínűleg ilyen receptorok közvetítik a tartós nyomást, például az ülő-, illetve állófelületeken keletkező hatásokat.

A receptorok alaki jellemzőit mutatja a 13.2.ábra, míg legfontosabb működési sajátosságaik a 13.3. ábrán láthatók.

13.2. ábra. Érzőreceptorok a bõrben: a) Ruffini-testek, b) Merkel-korongok, c) Meissner-testecskék, d) Pacini-testek, e) Krause-féle végtestek, f) szabad idegvégződések a sejtek között

13.3. ábra. A bőrreceptorok néhány fontosabb tulajdonsága (Rosenzweig et al. 2002 nyomán)

A termoreceptorok adekvát ingere a környezetükben lévő szövetek hőmérsékletének változása. A hidegreceptorok ingerküszöbe 0,004 °C/s hőmérséklet-csökkenés, a melegreceptoroké 0,001 °C/s hőmérséklet-emelkedés. Az ingert a receptorok közvetlen környezetének hőmérséklet-változása képezi; az állandó hőmérséklet nem ingerli őket. A hőreceptoroknak is több fajtája van, egyesek közülük több érzékfajtára érzékenyek, azaz polimo- dálisak. (Megjegyezzük, hogy a modalitás fogalmát általában nagyobb érzőműködés-fajtákra – pl. látás, hallás, szaglás stb. – alkalmazzák, de használják az egyes érzőminőségeken belüli alfajták megkülönböztetésére is; a polimodális kifejezésben ez utóbbi értelemben szerepel.) A termoreceptorok közé tartoznak:

  • A Ruffini-testek, amelyek mélyen a bőrben helyezkednek el, hő- és nyomási receptorok.

  • A Krause-féle végtest a hám felszíni rétege alatt helyezkedik el, és leginkább hidegre érzékeny.

A hőmérséklet változására a legérzékenyebb testrészeink az arc, a karok és a kéz, mert ezek a területek akkor is szabadon vannak, amikor teljesen fel vagyunk öltözve.

A receptorok jellemző tulajdonsága a receptív mező (más néven az érzőmező), azaz az egy receptor által ellátott bőrterület nagysága és határának minősége (vagyis az, hogy mennyire éles vagy elmosódott, diffúz a receptív mező széle); az adekvát inger (az, amire a receptor a legalacsonyabb küszöbbel reagál); továbbá az, hogy az inger tartós fennállása esetén a receptorok meddig maradnak ingerületben, azaz az adaptáció. (A 13.1. táblázat összefoglalja a legfontosabb mechanoreceptorok tulajdonságait.) Érdemes megemlíteni, hogy a bőrreceptorok egy része igen gyorsan adaptálódik, ez az oka annak, hogy például nem érezzük testünk felületén a ruhát.

16.2. táblázat -

A BŐRBŐL SZÁRMÁZÓ INGERÜLET TOVÁBBI ÚTJA

Mint említettük, a bőrreceptorok az elsodleges érzősejtek nyúlványainak végződései; sejttestük a periférián, az érzo- ganglionokban van. Az innen kiinduló axonok a hátsó gyökéren, illetve a befelé vezető agyidegeken keresztül lépnek be a gerinc- és nyúltvelőbe, ahol átkapcsolódnak. A rostok egy része közvetlenül vagy köztes neuronok közvetítésével a mozgatóidegsejtekkel kapcsolódik, ez képezi a gerincvelői (nyúltvelői) mozgási reflexek alapját. A rostok más része, nagyobb többsége a gerincvelő más szegmentumaiba, zömmel pedig az agyba fut. A gerincvelőben két pályarendszerben haladnak: az ősibb spinotalami- kus rendszer általános, diffúz, tömeges jellegű információt szállít, míg az újabb lemniszkális vagy közismertebb nevén szomatoszenzoros rendszer a finom, tér- belileg is megtartott, specifikus taktilis információt szállítja. Ez utóbbiak, tehát a szomatoszenzoros rostok a nyúltvelő, majd a talamusz relémagjaiban átkapcsolódnak, végül pedig elérik az agykérget (1. ábra). Az agykéreg elsődleges testérző (szomatoszenzoros) területe (SI kéreg) a nagy oldalsó árok (fissura centralis) mögött helyezkedik el; ezen az egyes mátrix, fájdalomreakció, fájdalomtolerancia, habituáció, hiperalgézia, hiperszenzitivitás, kapuelmélet, komfortérintés, kontakt receptor, krónikus fájdalom, mechanorecepció, mozgásérzékelés, nocicepció, proprioceptorok, protopátiás, pszichogén fájdalom, szociális fájdalom, termorecepció, testérzés, viszceroceptorok testtájak topografikusan képeződnek le, azaz megtartják elkülönült reprezentációjukat. A test teljes térképe egy kissé eltorzított homunkuluszt formál, amely nem a valós testarányokat, hanem a receptorok sűrűségét tükrözi: azoknak a területeknek, ahol a legtöbb receptor van (ujjak, ajkak, nyelv, lábfej stb.), nagyobb, a többinek kisebb kérgi area felel meg. A kis emberkefigurának tehát nagy feje, még nagyobb nyelve és ajkai, illetve keze van, törzse pedig egészen kicsiny (2. ábra). A topografi- kus elrendeződés még a másodlagos testérző mezőn (SII) is megmarad valamelyest, de már nem olyan éles, a magasabb rendű kérgi területeken és különösen az asszociációs kérgen azonban már nincs meg.

Az ősibb felszálló testérző rendszer inkább emocionális reakciók, például védekezés, menekülés megindításában szerepel, az újabb szoma- toszenzoros rendszer pedig az ingerek tulajdonságainak analízisét (alaki sajátosságok, időviszonyok, ingererősség stb.), az inger percepcióját segíti elő, illetve ez szerepel a taktilis explorációban (a tárgyak tulajdonságainak tapintásos felderítésében) és a tárgyak manipulációjában.

1. ábra. A testérző rendszer gerincvelői bemenetei és az agyba felszálló pályák

2. ábra. A testérző receptorok képviselete az agykérgi testérző mezőben. A területek nagysága a receptorok sűrűségével arányos. Figyeljük meg, hogy a fő tapintási területek (pl. ujjak, ajkak, nemi szervek) reprezentációja a többinél sokkal nagyobb


Érintés és kultúra

Az érintés és a tapintás megkülönböztetése nem mindig egyértelmű. Talán azt mondhatnánk, hogy az érintés felületes, könnyű, kis intenzitású nyomást jelent a bőr felszínére; lehet statikus, ha csak egy pontra irányul, és dinamikus, ha a felszínen halad is (Bárdos-Deák-Fogarasi 2003). Az érintés nem szükségszerűen akaratlagos, és nem feltétlenül célja a megismerés vagy észlelés, elsősorban kommunikációs célokat szolgál. A tapintás célzott érintés, amelynek funkciója az, hogy egy objektumról információt szerezzünk. Ilyenkor a figyelem is a megérintett felületre irányul, és a tapintó személy képes a szerzett információkat kognitív úton is megjeleníteni. Az érintés tehát egy általánosabb kategória, a tapintás pedig annak speciális, megismerést szolgáló formája. Ebben a könyvben ezeket a fogalmakat ebben az értelemben használjuk, de megemlítjük, hogy ezt a megkülönböztetést nem mindenki alkalmazza, a két fogalom gyakran keveredik (sajnos ez sok félreértés forrása is lehet).

Hajlamosak vagyunk elfelejtkezni arról, hogy az érintés az egyik legősibb, ontogenetikusan is első kommunikációs eszközünk; ennek ellenére az érintés területén igen jelentős kulturális különbségek mutathatók ki. Az érintés mennyiségi és minőségi sajátosságai a mikroszociális környezetben alakulnak ki, de kiteljesedését számos szociokulturális hatás teszi lehetővé. Minthogy az érintés intim kommunikációs forma, elterjedtsége és elfogadása az adott kultúra, sőt szubkultúra jellegétől függ: a déli, mediterrán népeknél például hagyományosan igen elterjedt és gyakori, az észak-európai területeken viszont ritka, sőt gyakran elfogadhatatlan. Számos természeti nép tartja csecsemőjét állandó testi kontaktusban, máshol különleges érintési szokások alakultak ki, mint például az Indiában honos babamasszázs, amely a csecsemő teljes testére kiterjedő, mérsékelten erős masszírozást jelent, amelyet akár naponta is alkalmaz az anya, gyakran ölében tartva gyermekét (Field 2003). Bizonyára szerepe van ebben az adott nép életmódjának, a népsűrűség történeti alakulásának, a tevékenységek domináló jellegének és még sok más tényezőnek, amelyek a ma már néha nehezen érthető tradíciók, a gyakran meglepően erős intolerancia mögött húzódnak.

Különleges szerepe van az érintésnek a vallási életben, ahol az érintés bonyolult szimbolikával rendelkezhet. Az áldásra emelt kéz, a kézcsók, a hívők érintése egyfajta gyermeki elfogadásra invitál, a felsőbbrendű gondoskodás megtestesítője. Az érintés közvetítheti ezt a gondoskodást indirekt úton is, a szent tárgyak, szobrok, kegytárgyak megtapintása révén.

16.3. táblázat - 13.1. táblázat. A bőr specializálódott érintési receptorainak jellemzői

Jellemző tulajdonság

Receptor

Pacini-test

Meissner-test

Merkel-korong

Ruffini-test

Adekvát inger

vibráció (>200 Hz), felszíni mozgás

érintés

érintés

feszülés (pl. felszíni mozgáskor)

Receptív mező mérete

nagy

kicsi

kicsi

nagy

Receptív mező határa

diffúz

éles

éles

diffúz

Adaptáció

gyors

gyors

lassú

lassú


Érintés és megismerés

Az érintés lehet passzív, és lehet aktív is (Montagu 1971). Az előbbit az egyén mintegy elszenvedi, illetve elfogadja, anélkül hogy figyelme különösebben az érintő objektum felé irányulna. Érdemes megjegyezni, hogy a passzív ingerhatások gyakran a percepciós küszöb alatt maradnak, Head terminológiájával élve, protopátiásak (Head 1920). Ilyen például az, amikor egy nagyobb tömegben az emberek egymáshoz érnek, vagy amikor a villamoson fogódzkodás közben két kéz egymáshoz ér.

Ahhoz, hogy az érintés percepciója létrejöjjön, illetve tartós maradjon, aktív taktilis manipulációra, azaz tapintásra van szükség, az ilyen ingerek messze az észlelési küszöb fölé kerülnek (noha intenzitásuk néha kisebb, mint egyes nem észlelt passzív érintéseké), és epikritikussá válnak. Ha egy tárgyat érintés révén szeretnénk azonosítani, aktívan körül kell tapogatni, hogy elegendő információnk legyen: egy zoknit a kesztyűtől csukott szemmel is el tudunk különíteni, ha kitapogatjuk az ujjakat a kesztyűn (igaz, az ötujjas ’lábtyű’ becsaphatja érzékeinket, bár az ujjak hossza ez esetben is eligazíthat). A tapintás (taktilis manipuláció) lényegi eleme tehát a figyelem: az egyén (vagy egyed) az adott objektum szisztematikus érintése révén deríti fel annak jellemző tulajdonságait. Noha információt passzív érintés révén is szerezhetünk, az aktív érintés sokkal hatékonyabb, durván kétszer annyi az információtartalma, mint a passzívé.

A taktilis manipuláció a csecsemő esetében még a megismerés legfőbb eszköze (nevezik thigotrópiának, érintésmódnak is – Montagu 1971), amelyhez olyan bőrterületeket használ, amelyekben igen nagy a receptorsűrűség: a kezeit, illetve a száját. Ez utóbbi két ilyen felületet is kínál: az ajkakat és a nyelvet, mindkettő igen finom taktilis információ felvételére képes. A kézzel való manipulációval szemben az ajkak használatának nagy előnye, hogy sokkal vékonyabb a bőr, és ezért érzékenyebbek a receptorok, illetve jóval nagyobb számú hőreceptor (sőt nociceptor) is található az ajkakon.

Az aktív érintés a tárgyak térbeli tulajdonságainak megismerését is lehetővé teszi (sztereognosztikus), azaz képesek vagyunk tapintás révén a tárgyakat három dimenzióban is rekonstruálni. Az aktív érintés lehetővé teszi továbbá a felületek tulajdonságainak, a textúrának, a hőmérsékletnek, a nedvességnek, illetve a keménységnek az explorációját. Ez az oka annak, hogy bár a felnőtt emberben elsősorban a látás és a hallás a megismerés eszköze, a tapintás továbbra sem veszít jelentőségéből. Jól érzékelhető ez, ha az ember a piacon gyümölcsöt válogató asszonyokat figyeli: bár a kirakott áruk általában szépek és vonzóak, valódi ítéletet csak akkor tudnak róla alkotni, ha alaposan meg is tapintják (amit persze az árusok nem szeretnek); ha nincs mód a gyümölcsöt megtapintani, inkább nem vásárolnak belőle. Ennek az a magyarázata, hogy a tapintás révén a gyümölcsnek a fogyasztás szempontjából lényegi tulajdonságait lehet megítélni, mint például a puhaságát, a gyümölcshús rugalmasságát, bizonyos mértékig a nedvességtartalmát is. Még inkább a tapintásra kell hagyatkozni akkor, ha egy tárgy hőmérsékletét akarjuk megítélni, amit – kivéve a vörösen izzó tárgyakat – szinte csak érintéssel lehet (13.4. ábra). Paradox módon erre nem az egyébként legjobb felbontású tapintófelület, az ujjak vége a legalkalmasabb, hanem az ajkak (ahol elég vékony a bőr), illetve például a könyök (ahol kevés a másféle receptor, és így kisebb a zavaró hatás).

16.4. táblázat -

AZ ÉRINTÉS ONTOGENEZISE

Mint már említettük, a bőr kialakulása már a 8. embrionális héten eléri azt a fejlettséget, hogy benne működő receptorok vannak. A nyolchetes embrió már határozott reflexes választ mutat például ajkai vagy nyaka megérintésekor. A magzat is állandó érintési környezetben él, amit a magzatvíz folytonos mozgása hoz létre; ez egy finom, elsősorban a felszíni szőrzet által közvetített taktilis inger. Valószínű, hogy a harmadik trimeszter során a magzat már elemi tapintási tevékenységet is végez, elsősorban kezeivel és az ajkaival (Montagu 1971).

A születés után a felületi kontaktus az újszülött és a csecsemő egyik legfontosabb életszükséglete. Mint ahogy azt Harlow vizsgálatai megmutatták, a bőrkontaktus még a táplálásnál is fontosabb, a csecsemő és az anya közötti kötődés elemi eszköze; hiányában zavart szenved a személyiség fejlődése (Harlow 1958). Újszülött kismajmokat, anyjuktól elvéve, műanyákra helyeztek néhány napra. Az egyik szőrős volt, de nem volt rajta táplálékforrás, a másik csupasz drótból volt, viszont a megfelelő helyen cumisüvegek voltak rajta. A szőranyán nevelkedett kölykök később, visszahelyezve a közösségbe, beilleszkedtek, fejlődésük és szociális viselkedésük is normális volt; a drótanyára helyezett kölykök viszont, noha normálisan táplálták őket, nem tudtak beilleszkedni, szociális viselkedésük zavart volt, és főleg az anyai viselkedésben mutattak hiányosságokat. Ez a testi kölcsönhatás adja a biztonságérzetet is, ami szintén elengedhetetlen a normális egyedfejlődéshez. Azt is felismerték, hogy az anyával való bőrkontaktus fontos eszköze az énhatárok kialakulásának, a saját test felismerésének és később a megfelelő leválásnak is (Field 2003). Ez lényegében azt jelenti, hogy az érintésnek elsődleges szerepe van abban, hogy a gyermek a saját testét az anyáétól megtanulja megkülönböztetni, önálló létét, önazonosságát felismeri, és magát mint az anyától független, saját akarattal jellemezhető lényt fogja fel; ez a folyamat feltétlenül szükséges az önazonosság (identitás) kialakulásához. Különleges szerepét elsősorban a pszichoanalitikus irányzatok hangsúlyozzák.

komfortérintés…

Anzieu (1989) a bőr különleges státusát azzal is hangsúlyozza, hogy feltételezi egy sajátságos bőr-Én létét, amely nélkülözhetetlen az Én és a külvilág közötti határfelület definiálásához, az identitás kialakulásához, a megfelelő védelemhez és elkülönüléshez, továbbá kommunikációs funkcióval is rendelkezik. A gyermek normális fejlődése során megtanulja magát az anyjától megkülönböztetni, de ez még nem elég ahhoz, hogy a környezetében is el tudja magát helyezni. Ehhez szükséges az is, hogy a saját teste és a környezet világosan elkülönüljön, az egyes történésekről egyértelműen el tudja dönteni, hogy azok a testében vagy annak felületén, illetve azonkívül, a környezetben történnek-e. Ha nem alakulnak ki világosan a testhatárok, az Én összemosódik a környezetével, és az egyén nem érzékeli, hogy a saját hatóköre meddig terjed. Ez a zavar nemcsak a tárgyi, hanem a személyi környezetre is vonatkozik, mivel ilyenkor a megfelelő személyes tér sem alakul ki. A személyes tér a testből és annak közvetlen környezetéből áll, nagysága a pszichés fejlődés során alakul ki (és egyénenként változó), attól függően, hogy az egyén milyen közelségben érez egy másik embert vagy akár tárgyat már zavarónak. Anzieu vizsgálatai megmutatták, hogy ha a testhatárok nem egyértelműek, sem az énhatárok, sem a személyes tér határa nem éles, az egyén a környezettel folytonos konfliktusban van, mivel úgy érzi, a környezet elemei saját testébe hatolnak be. Valószínű, hogy ezek a zavarok a bőrre mint kommunikációs szervre is kivetülnek, ez állhat számos bőrbetegség hátterében (például a bőr erős hámlása vagy pattanásai tisztátalannak mutatják azt, ezért távolabb tartják a többi embert, megnövelve ezzel a relatív személyes teret).

Az érintés fontos szerepét mutatja az úgynevezett komfortérintés léte, ami nemcsak az embernél, hanem az emlősök többségénél is már kimutatható. Az érintés mint nyugtató, relaxáló, biztonságot nyújtó mozzanat jelentőségét az anyai gondozásból vezethetjük le, amely mélyreható nyomokat hagy a szervezetben. Már patkányoknál kimutatták, hogy a kölykeit rendszeresen nyalogató-kurkászó (grooming) anya lányai is hasonló gondozási viselkedést mutatnak később, és ezt a hatást a gének kifejeződésének megváltozása és az ennek következtében megváltozó hormonális miliő közvetíti. A korai gondozás végső soron az oxitocin (a simaizmokat összehúzó, hipotalamikus eredetű hormon) szintjének emelése révén hat (ami viszont a nőstény kölykökben, illetve leányokban az ösztrogén iránti érzékenység növekedésének közvetítésével jön létre), de felnőtt állatokban, illetve emberben is valószínűleg elsődlegesen ez a hormon közvetíti az érintés komfortot nyújtó hatásait (bár ennek mechanizmusa egyelőre nem ismert).

Az érintés jelentőségét mutatja a megkapaszkodási ösztön (Hermann 1984), illetve a fogási reflex is, amely a főemlősök és az ember csecsemőinek sajátos viselkedése. A megkapaszkodási ösztön akkor aktiválódik, ha a babát valamilyen kapaszkodásra alkalmas felületre helyezik (különösen, ha függőleges a felület), amikor is kezeivel erősen megmarkolja a puhább felületi elemeket (pl. szőrzetet, ruhát), és testével a felülethez simul; eredeti funkciója az anyához való szoros hozzáfekvés. A fogási reflex akkor alakul ki, amikor a baba kezébe valamilyen tárgyat teszünk (például az ujjunkat): ilyenkor a baba erősen megmarkolja azt (akár fel is lehet emelni ily módon). Mindkét típusú ősi reakció a csecsemő és a mama szoros együttmaradását szolgálja. Az érintés fontosságát igazolja az is, hogy az érintéssel operáló manipulációk (különféle masszázsok, érintéses relaxációk, manuálterápiás eljárások) felnőttek esetében is jótékony hatásúak, sőt terápiás eszközök is lehetnek. Különösen jól működik ez gyermekeknél (Demcsákné Kelen Ilona külön eljárást dolgozott ki erre építve – Demcsákné 1982), illetve olyan beteg állapotokban, ahol erős érzelmi regresszió (az emocionális fejlődés egy korábbi fázisába való visszatérés) következik be.

Érintő funkciót teljesít a grooming, vagyis a kontaktápolási viselkedés, magyarul kurkászás is, aminek önmagára irányuló (autogrooming), illetve társas változata (szociális grooming) egyaránt fontos emlősviselkedés. A testfelületen lévő apró idegen tárgyak, egyenetlenségek, esetleg rovarok eltávolítása, az egyén önmagára vagy társára irányuló apró érintései rendkívül megnyugtatóak, ellazulást, társas esetben egyfajta összehangolódást eredményeznek. Nagy jelentőséget tulajdonítanak a kurkászásnak az izgalmi állapot szintjének csökkentésében is. Talán ennek vagy az anya-csecsemő közti testi kontaktusnak késői módosulata az ölelés, amely mind a nyugtatásnak, mind az együttérzésnek, mind pedig a személyek közti harmonikus kommunikációnak kiemelt formája. Az érintésnek különleges jelentősége van a szexuális aktivitásban is, ahol – különösen az embernél – a szexuális előjáték egyik leghatékonyabb eszköze.

A taktilis kommunikáció az anyától való leválás szakaszában is fontos, noha erre az időszakra a tele- receptoros kommunikáció (látás és hallás) válik már dominánssá, vagyis a kisgyermek távolabbi objektumokra irányítja inkább a figyelmét. A biztonságot nyújtó érintés azonban fontos feltétele az énhatárok kialakulásának, a megbízható önazonosság kiépülésének, végső soron az identitástudat kifejlődésének.


Az aktív érintés kapcsán már említettük, hogy tapintás révén a tárgyakról térbeli információt is szerezhetünk. Ehhez azonban körbe kell járatni ujjainkat (vagy ajkunkat) a vizsgált objektumon; ez a mozgás, amit ekkor végzünk, maga is információt hordoz. Abból, hogy az egyik jellemző ponttól a másikig mennyit mozgunk, a tárgy méreteire, a mozgatás útvonaláról az objektum alakjára, míg például a benyomásához szükséges erőből a tárgy keménységére tudunk következtetni. Agyunk a tapintási és a mozgási receptorokból származó ingerületet együttesen értékeli, ezt nevezzük haptikus érzékelésnek. A haptikus érzékelés emlékeztet a látás, illetve a hallás térbeli formáira, a tárgyak formáját, nagyságát, sőt bizonyos mértékig a tárgyak térbeli orientációját, valamint irányokat is észlelni tudunk ily módon. A haptikus megismerés korlátait a szerzett információ feldolgozásának időbeli szűkössége, az egyszerre befogható információ mennyisége és az információ felbontásának korlátossága jelenti. Közismert anekdota szól arról, ahogy a négy világtalan az elefántot próbálja tapintás alapján azonosítani: a hátulsó részen lévő szerint az elefánt lényege egy hatalmas lyuk, a lábainál álló szerint az elefánt egy nehéz oszlop, a törzsét vizsgáló hatalmas, ráncos tömbnek, az orrmányát tapogató pedig vastag kígyónak mondja. A tréfát félretéve, a bonyolult objektumok alakját és térbeli tulajdonságait a látás révén sokkal megbízhatóbban tudjuk megmondani, mint tapintással; ha azonban a felület szerkezete (textúra), a tárgy minőségi tulajdonságai, például keménysége, rugalmassága, hőmérséklete, tömege a kérdés, a haptikus észlelés sokkal előnyösebb. Ha a mozgási információt kivonjuk a haptikus észlelésből, és csak a puszta érintésre hagyatkozunk (például elgémberedtek az ujjaink a hidegben, és nem mozognak), a szerzett információ nagyon szegényes és gyakran csalóka.

13.4. ábra. Hőpontok felkeresése és azonosítása a bőrön hideg, illetve meleg vízzel töltött hőpróbák segítségével

Mozgásérzékelés

A mozgással kapcsolatos érzékszerveket proprioceptorok néven szokás összefoglalni. Ezek az izmokban, az inakban, illetve az ízületekben találhatók, és alapvetően azok működési állapotáról, illetve helyzetéről nyújtanak információt. Valójában tehát nemcsak a mozgás, hanem a testhelyzet érzékeléséről is szó van.

A mozgásérzékelés (kinesztézia) meglehetősen bonyolult funkció. Mivel a sokféle izom, ín és ízület ingereit nehéz lenne egyszerre észlelni, az ingerek zöme az észlelési küszöb alatt marad, azaz protopátiás. A pro- prioceptív ingerek tudatosodását elsősorban a figyelem fókuszálása indítja el, ami főleg a mozgás tanulását szolgálja, ilyenkor az ingerek epikritikussá válnak (Head 1920). Amint a mozdulatok automatizálódnak, az észlelés ismét megszűnik. Jó példa erre az autóvezetés: a kezdő vezetőnek állandóan figyelnie kell a mozdulatait, amikor a sebességet váltja, a gyakorlott vezető gyakran még kérésre sem tud számot adni arról, mikor váltott sebességet, és hogy honnan hová.

16.5. táblázat -

PROPRIOCEPCIO

Az izmok nyújtását a rostokkal párhuzamosan elhelyezkedő izomorsók, feszülését pedig a rostok között elhelyezkedő, virágszerű receptorok érzékelik. Ugyancsak az összehúzódások erejéről vesznek fel információt az ínorsók (amelyek tulajdonképpen az inak megnyúlására reagálnak). Végül az ízületekben lévő különféle receptorok, köztük Pacini-testek is, az elfordulás szögét, illetve kisebb mértékben az ízület torzióját érzékelik. Valamennyi receptorból viszonylag vastag (A p) rostok szállítják az ingerületet az elsődleges érzőneuron felé, amely – a bőrreceptorokhoz hasonlóan – a hátsó gyöki ganglionban van. Ennek axonja lép be a gerincvelőbe, ahol többszörös kapcsolatokat létesít. A proprioceptorokból érkező afferensek egy része közvetlenül vagy interneuronokon keresztül a mozgatóidegsejtekhez kapcsolódik, ezáltal reflexhurok képződik, ez képezi a mozgásszabályozás alapját. A rostok egy másik része, illetve ugyanazon axonok oldalágai is, a bőrérzékelésnél már ismertetett szomatoszenzoros rendszerbe lépnek be és haladnak a felsőbb agyi központok felé.


Proprioceptív ingerek más mechanizmussal is a figyelem középpontjába kerülhetnek: a fájdalom vagy az egyes testrészek rendellenes mozgása/helyzete is lehet kiváltó tényező. Ilyenkor az ingerek epikritikussá válása a védelmet szolgálja, és mindaddig a tudatban maradnak, amíg a veszélyes helyzet fennáll. Érdemes megjegyezni, hogy ilyenkor nemcsak a sérült vagy veszélyeztetett testrész észlelése történik, hanem általában is nő a pro- prioceptív tudatosság: a fájó könyök egy – egyébként öntudatlan – teniszmozdulat minden elemét a figyelem fókuszába hozza, de ilyenkor nemcsak a kéz, hanem a meg-megcsúszó láb is sokkal jobban fáj.

A mozgásérzékelés tudatosodása szándékosan, kognitív úton is elérhető, ezen alapulnak a különböző mozgásterápiás eljárások, illetve a különleges mozdulatokat igénylő sportok vagy más szakmai tevékenységek oktatása is. A Jacobson-féleprogresszív relaxáció (ebben minden egyes izomcsoport mozgatását, illetve ellazítását tudatosítják, hogy aztán csak azokat feszítsük meg, amelyekre egy-egy mozdulatnál szükség van), sőt kisebb mértékben az autogén tréning is vagy a Feldenkraitz-féle testtartás- és mozgáskorrekciós módszer (ennek lényege a különféle rossz mozdulatok, tartási hibák tudatosítása és korrekciója) ezt a lehetőséget használja ki, de szerepelnek propriocepcióra utaló szuggesztiók a különféle hipnotikus indukciókban is (amelyek például a kéz köny- nyűségére utalnak, és annak felemelkedését eredményezik). Összességében azt mondhatjuk, hogy bizonyos helyzetekben fokozódik, általában azonban meglehetősen alacsony a mozgástudatosság; ez utóbbi emelkedését belső és külső tényezők (fájdalom, akadályozott mozgás, célobjektum rendellenes viselkedése, célzott figyelem stb.) egyaránt kiválthatják.

Szervérzékelés

Kémiai-, mechanikai-, illetve hőreceptorok a zsigeri rendszer szinte minden területén vannak, percepciójuk azonban ritka esemény; ezért a szervérzékelés (viszcerocepció) elsősorban a fiziológia és a pszichofiziológia számára jelent kihívást. Attól azonban, hogy ezek az információk ritkán kerülnek a tudatba, és gyakran hozzá sem férhetők a kognitív működés számára, még többszörösen és sok szinten befolyásolják a viselkedést (Ádám 1998, Bárdos 2003).

Noha a zsigerek beidegzése elég sűrű, és összfelületük is hatalmas, a zsigeri percepció, vagyis a belső szervekből érkező ingerek észlelése ritkán fordul elő; akkor is meglehetősen elmosódott és bizonytalan. A gyomor vagy a belek telődése, a hólyag feszülése csak homályos érzetet kelt, a vérnyomás emelkedését vagy a vércukor- szint csökkenését, noha valamiféle érzetek keletkeznek ennek kapcsán, már azonosítani sem tudjuk. A zsiger- működésre vonatkozó, a mindennapokban esetleg észlelt ingerek többsége valójában nem a zsigerekből, hanem szomatikus receptorok, illetve más modalitások ingerületéből származik (gyomorkorgás és szívdobbanások hallás útján, gyomorkontrakciók vagy a szív lüktetése a hasfal-mellkasfal közvetítésével stb.). Valódi zsigeri ingereket elsősorban az ürítéssel kapcsolatos funkciók esetében feltételeznek, de valójában itt is inkább a kontrollt biztosító harántcsíkolt izomgyűrűk feszülésének proprioceptív ingereit észleljük. Vannak olyan zsigeri receptorok, amelyek ingerülete közvetlenül sohasem jut el a tudatba (például a kemoreceptoroké, a vérnyomási receptoroké, általában a tömör, nem üreges szervek, például a máj vagy a vese receptoraié), így nincs közvetlen tudomásunk mondjuk a vércukorszintről vagy a vérnyomásról (arról, hogy azért a viselkedést ezek is befolyásolhatják, alább még lesz szó).

16.6. táblázat -

A VISZCERALIS AFFERENTACIO

A zsigerekben található érzékelőket összefoglalóan viszceroceptoroknak nevezzük. Ezek lehetnek mechanoreceptorok, amelyek az adott zsiger (főleg üreges szervek) falának feszülését, nyúlását, térfogatváltozását, az adott szerv mozgásait, illetve az üregekben lévő levegő, folyadék vagy bennék nyomását érzékelik; lehetnek fizikai és kemoreceptorok, amelyek a légzési gázok – oxigén és szén-di- oxid – nyomását, az ozmotikus koncentrációt, a pH-t, továbbá egyes anyagok – főleg a szőlőcukor, az aminosavak és a lipidek – koncentrációját mérik; termoreceptorok, amelyek a szövetekben létrejövő hőmérséklet-változásokra érzékenyek; és végül nociceptorok, amelyek a szöveti károsodásra, erózióra, illetve a gyulladásos folyamatokra reagálnak. Egy részük úgynevezett alvóreceptor, amit csak hosszan tartó sérülések vagy gyulladási folyamatok aktiválnak.

A receptorok idegrostjai a vegetatív idegekben (tehát a szimpatikus, illetve paraszimpatikus rendszerben) haladnak, részben a gerincvelő, részben a nyúltvelő felé, ahol többnyire átkapcsolódnak. A kapcsolatok egy része a vegetatív efferensek felé irányul, és zsiger-zsiger (viszcero-viszcerális) reflexíveket képez, más részük felszáll az agy, illetve annak magasabb régiói felé. Futnak zsigeri eredetű afferensek a szomatoszenzoros rendszerben is, ingerületük eléri a szomatoszenzoros agykérget. Jelentős célállomás a hipotalamusz, illetve a limbikus rendszer különböző részei, különösen az amygdala és a szeptum. Fontos felismerés az, hogy az afferentáció különböző szintjein összefutnak a zsigeri és testi eredetű afferensek, ez a viszcero-szomatikus konvergencia.


A zsigerekből jövő ingerek zömükben tehát protopátiásak (vagyis az észlelési küszöb alatt maradnak), epik- ritikussá (a kritikus észlelési küszöb felettivé) csak veszély vagy sérülés esetén válnak, illetve a figyelem kifejezett koncentrálása révén kerülhetnek (Ádám 1998). Ez utóbbi sem egyszerű azonban, mert csak erősen ingerszegény környezetben, a többi érzék lanyha működése vagy működésének hiánya esetén valósulhat meg. A zsigeri funkciók tartós percepciója valójában patológiás jelenségnek tekinthető, nem előnyös például, ha valaki állandóan a bélcsatornája mozgásait próbálja érzékelni.

Ugyanakkor a viszcerális eredetű ingerek képesek a viselkedést befolyásolni (Bárdos 2003). Ennek két útja is van: egyfelől általános, diffúz, de mégis címkézhető mintázatokat észlelhetünk, ezt nevezik állapotészlelésnek, másfelől eljuthat tudatunkig az ingereket kísérő érzelmi (emocionális) hatás (szubjektív értékelés). Tipikus állapotészlelés az éhség vagy a szomjúság érzése, aminek azonosítását a csecsemő egészen korán, tanulás révén sajátítja el, de tanulhatók állapotok felnőttkorban is (például ezen a módon lehet valamennyire mégis észlelni a vérnyomás vagy a vércukorszint változásait, pontosabban az ezek által keltett állapotváltozást). Az emocionális hatások – mivel specifikus percepció nem kíséri őket, mint a külső eredetű vagy a proprioceptív ingerek esetében – gyakran elkerülik a figyelmet, hatásukat általában a közérzet szóval szoktuk leírni. A közérzet lényegében a belső eredetű, zsigeri információk összesített mintázata, illetve az ezt kísérő általános emocionális állapot: azt észleljük, hogy valami bennünk kellemes vagy kellemetlen, de azt nem, hogy az valójában mi is.

13.5. ábra. A bőr területeinek megoszlása a gerincvelő szakaszai, illetve azon belül az egyes szegmentumok szerint. a) A gerincvelő négy fő szakasza (nyaki, hát-hasi, deréktáji és keresztcsonti), benne az egyes szegmentumokkal. b) A bőrterületek megfelelő elosztása. c) Annak bemutatása, hogy az egyes szegmentumokhoz tartozó bőrterületek átfednek (Rosenzweig et al. 2002 nyomán)

A zsigeri ingerek diffúz jellege a zsigeri fájdalomban is tükröződik. A pontszerű, időben és térben jól körülhatárolható viszcerális eredetű fájdalom ritka; fekélyek, szöveti károsodás, belső sérülések okozhatnak ilyeneket. A receptorok diffúz és viszonylag szórt elhelyezkedése és a károsító ingerek elmosódott hatása miatt a zsigeri fájdalom általában diffúz és bizonytalan; sem kezdete és vége, sem kiterjedése és lokalizációja nem állapítható meg pontosan. Végül számos olyan zsigeri károsodás létrejöhet, ami önmagában sosem éri el a tudatot, de hatására nem fájdalmas, proprioceptív ingerek okoznak fájdalompercepciót. Ez esetben úgy észleljük, mintha az adott bőr- vagy izomterület fájna, holott a fájdalom valamely belső szervből származik; ezt nevezik referált vagy áttolt fájdalomnak. Az észlelt fájdalom ugyanabban a gerincvelői szelvényben (szegmentumban) jelenik meg, ahová a zsigeri afferens is befut; az egyes zsigerek ily módon jellegzetes mintázattal vetülnek a testfelületre: ezeket nevezik Head nyomán dermatomáknak (Head 1920; 13.5-6. ábra). A zsigeri fájdalom tehát nehéz diagnosztikai feladatot jelent az orvosnak, és nem is mindig sikerül felismerni.

13.6. ábra. A belső szervek képviselete az adott dermatomán (egyszerűsített vázlat)

Fájdalom

A fájdalom tekinthető egyfelől egy speciális érzékfajtának, másfelől élettani jelenségnek, de tekinthető pszichés eseménynek is. Ez a sokszínűség gyakran okoz zavart a fájdalmat tárgyaló publikációk egy részében, mert nem mindig derül ki világosan, melyik folyamatról van éppen szó. Ezen a zavaron segíthet, ha az egyes részjelenségeket eltérően nevezzük el. A fájdalomingerek hatására létrejövő érzőfolyamatokat nevezik nocicepciónak, a fájdalom pszichés folyamatait fájdalomélménynek, a kettő együttes hatására kialakuló élettani folyamatokat pedigfájdalom reakcióknak .

A fájdalomélmény kialakulásának feltétele a nocicepció (lásd alább), de nem minden nociceptív esemény vált ki fájdalomélményt.

A fájdalom kialakulásának – és egyben a fájdalomélmény keletkezésének – három aspektusa (dimenziója) van (Melzack 1977, Price 1988):

  • szenzoros-diszkriminatív, amely a fájdalominger tulajdonságainak, jellemzőinek észlelését jelenti (például hogy egy injekciót hova kaptunk, mennyi időbe telt, amíg beszúrták és kihúzták a tűt, mekkora területet feszít a beadott folyadék, esetleg milyen az adott oldat hőmérséklete);

  • affektív-motivációs, amely a fájdalmat kísérő, általában negatív élményeket és az azokból eredő, az inger elhárítására, megszüntetésére, elkerülésére irányuló vágyat foglalja magában (lényegében tehát azt, hogy injekciót kapni nem jó, az kellemetlen hatású, vagy hogy csíp-e); és – kognitív-értékelő, amely a fájdalomélmény keletkezésébe beépíti a tapasztalatokat, a korábbi fájdalomélmények emlékeit, a tanult fájdalmi folyamatokat, továbbá az elvárást, illetve a kulturálisan meghatározott jellemzőket (például az injekciós fecskendő és tű látványa nyomán elvárjuk a keletkező fájdalmat).

A fájdalom maga tehát igen bonyolult jelenség, ezt tükrözi a Nemzetközi Fájdalomkutató Társaság (IASP) bizottsága által alkotott definíció is (Merskey 1975): „A fájdalom egy kellemetlen szenzoros és emocionális élmény, amely aktuális vagy potenciális szöveti károsodással kapcsolatos, vagy annak terminusaival írható le. ”

A meghatározás több, a fájdalom aspektusaira vonatkozó utalást tartalmaz. Először is azt, hogy a fájdalom egy érzet, azaz szenzoros természetű, megértését tehát ezzel kell kezdenünk. Másodszor, a fájdalom fontos eleme annak élményjellege. Ez az élmény, tehát egy olyan pszichés esemény (is), amely minden egyes személyben egyedi és saját, mások számára közvetlenül nem hozzáférhető, szubjektív. A fájdalomnak ez a jellemzője hasonló az emocionális élményhez, amely szintén egyedi és szubjektív, és aminek valószínű oka az, hogy a fájdalomélmény maga tekinthető egy sajátos emocionális élménynek (affektnek) is. Harmadszor, noha a fájdalom gyakran szöveti sérülés vagy károsodás, esetleg arra irányuló behatás (potenciális károsítás, például egy forró objektum futólagos megérintése) következménye, enélkül is keletkezhet fájdalomélmény (amit viszont többnyire a szöveti sérülések leírására használt fogalomrendszerrel tudunk csak kifejezni). Mint látni fogjuk, fájdalom pszichés úton, illetve szociális kapcsolatrendszerben is keletkezhet, sőt úgynevezett allegorikus formában is megjelenhet (tehát analógiaként, szimbolikusan is használjuk a fájdalommal kapcsolatos fogalmakat; példul azt mondjuk: fáj a szívem érte).

Nocicepció

A kifejezés a latin noxa szóból származik, ami kártételt, illetve sérülést jelent; a nocicepció tehát a károsító jellegű ingerek érzékelését jelenti, erre utal a kifejezés második része. Arról nincs teljesen egységes vélemény, hogy a nocicepció önálló érzékfajtának (modalitás) tekinthető-e, vagy csak más modalitásba tartozó receptorok fokozott működése révén alakul ki, de mivel találtak olyan receptorokat, amelyek csak igen erős, valóban károsító jellegű ingerek esetében kerülnek ingerületbe, a nocicepció mint önálló modalitás létét érdemes elfogadni.

A nociceptív ingerület keletkezése nem egyértelmű függvénye az inger erősségének, abban más paraméterek is szerepelnek. Egy 40 °C körüli hőmérsékletű fémtárgy a bőrhöz érintve kellemes melegérzetet kelt, ha átmérője 20 mm, éles, igen kellemetlen fájdalmat, ha átmérője 2-5 mm, míg elviselhetetlen, szúró fájdalmat, ha átmérője 1 mm körüli. A keletkező érzet nagysága függ az ingerlés időtartamától, valamint a kontextustól is. Az ingerület kialakulásában az idegvégződésekből felszabaduló irritáns, illetve gyulladáskeltő anyagok is részt vesznek, ezek a végződéseket túlérzékennyé is tehetik. Ezt nevezik perifériás érzékenyítésnek vagy szenzibili- zációnak, aminek következtében kisebb intenzitású ingerek is ingerületbe hozzák a nociceptorokat. A későbbiek megértése érdekében fontos megjegyezni, hogy a perifériás érzékenyítés arra a területre korlátozódik, ahol a sérülés bekövetkezett; ezzel szemben a centrális (központi) érzékenységnövekedés nagyobb területekre, akár az egész testre vonatkozóan okoz túlérzékenységet (lásd alább).

16.7. táblázat -

NOCICEPTOROK

A nociceptorok, tehát a károsító ingerek felfogására és idegrendszeri kódolására specializálódott receptorok általában szabad idegvégződések, amelyek sejtteste a hátsó gyöki ganglionokban van (tehát még a periférián), rostjai pedig a legkülönfélébb szövetekben, a bőrben, a nyálkahártyákban, mély hártyákban, zsigeri szervek kötőszöveteiben, szalagokban és ízületi tokokban, csonthártyákban, izmokban, inakban és a vérerek falában végződnek. Vannak közöttük olyanok, amelyek rece- pív mezője pontszerű, másoké kiterjedtebb, gyakran átfedő, szélei néha diffúzak. A receptív mező kiterjedése és alakja időben is változik, illetve függ az inger erősségétől is. A nociceptív ingerek felfogására három lehetőség van:

  • intenzitásfüggő recepció, amikor egy adott receptor gyengébb ingerek esetén az adott modalitásra jellemző érzetet, erősebb inger esetén fájdalomérzetet (pontosabban nociceptív ingerületet) kelt;

  • mintázatfüggő recepció, ahol több, eltérő küszöbű, de azonos modalitásba tartozó receptor létezik, és nociceptív ingerület akkor keletkezik, ha az alacsony és a magasabb küszöbű receptorok egyidejűleg kerülnek ingerületbe; és

  • specifikus recepció, amelynek során speciális, csak a károsító jellegű ingerek felvételére szolgáló, magas küszöbű receptorok ingerületbe kerülése generálja a nociceptív ingerületet.

Valószínű, hogy mindhárom mechanizmus működik, más-más helyeken persze: a bőrben valószínűleg mindhárom előfordul, a zsigerek falában főleg az első és a második, míg az üreges szervek falában valódi, specifikus nociceptorokat is találtak. Nociceptív ingert elsősorban mechanikai és hőhatások keltenek, de bizonyos kémiai anyagok is kiválthatják.


A fájdalomingerek továbbítása

A nociceptív ingerületet vezető idegrostok igen vékonyak, ezért meglehetősen lassan vezetnek. Az Ab (ejtsd: a-delta) típusú rostok velőshüvellyel rendelkeznek, és kb. 15-25 m/s sebességgel terjed rajtuk az ingerület, a C rostok nem rendelkeznek velőshüvellyel sem, ezek a szervezet leglassabban – 0,5-2 m/s sebességgel – vezető idegrostjai. Részben ez felelős azért, hogy a fájdalomérzet keletkezése az ingerhez képest jelentős késleltetéssel alakul csak ki. Az A§ rostok a valós idejű, akut jellegű hatásokat közvetítik (például ha valaki megszúrja a kezét egy tűvel), a C rostok az elhúzódó, különféle érzőminőségekben jelentkező ingerek továbbításában vesznek részt (gyulladásos, illetve hőingereket is továbbítanak; nevezik őket polimodális receptoroknak is, lásd fentebb).

A gerincvelői és nociceptív hálózatok jellemző sajátossága, hogy tartós ingerlés, többféle nociceptív bemenet, illetve bizonyos magasabb idegrendszeri folyamatok hatására a gerincvelői sejtek érzékenysége növekszik; ezt nevezik gerincvelői vagy centrális hiperszenzitivitásnak. A fokozott érzékenységnek kétféle következménye lehet (bár a kettő mechanizmusa nem teljesen azonos): 1. hiperalgézia: azaz fokozott fájdalomérzékenység: már viszonylag kis intenzitású nociceptív ingerek is erős fájdalomérzetet keltenek; valamint 2. allodínia: nem nociceptív ingerek, tehát egyszerű nyomás vagy dörzsölés is keltenek fájdalomérzetet.

A túlérzékenység minden formája lényegében patológiásnak tekinthető, hiszen vagy nagyobb a fájdalomérzet az indokoltnál, vagy akkor is keletkezik fájdalomérzet, ha nincs rá ok. Ezért a fájdalomterápiák egyik fontos célja a túlérzékenység megelőzése, illetve, ha már kialakult, gyors csökkentése.

16.8. táblázat -

FÁJDALOM ES INGERÜLET

Az elsődleges érzősejt a periférián a hátsó gyöki ganglionban van, ennek axonjai lépnek be a gerincvelőbe, illetve a nyaki-feji régióban a nyúltvelőbe. A fájdalompályákról először Descartes dolgozott ki elképzelést (Descartes 1644), híres ábrája sokáig uralta a pszichofiziológiai gondolkodást.

A gerincvelőbe lépő rostok a hátsó szarvi neuronokkal képeznek szinapszist, innen azután többféle úton is haladhat az ingerület: közvetlenül a mozgató- és vegetatív motoros neuronokhoz (ez képezi az elsődleges nociceptív reflexek anatómiai alapját), az azonos vagy szomszédos szegmentumban lévő más neuronokhoz, továbbá a központi idegrendszer más területeihez (felszálló rostok). A specifikus nociceptív neuronok csak károsító ingerekre reagálnak, a széles dinamikus tartományú neuronok nociceptív és más természetű ingereket egyaránt fogadnak, míg a nem nociceptív neuronok csak más természetű ingerekre reagálnak. Az ingerület átadásában serkentő aminosavak (főleg glutamát), illetve neuropeptidek (elsősorban P-anyag) vesznek részt, de más transzmitterek is előfordulnak (utóbbiak inkább módosító hatásúak).


A nociceptív ingerek gerincvelői továbbításával kapcsolatban Wall és Melzack dolgozott ki általános elképzelést, amely – kisebb módosításokkal – máig is elfogadott (Melzack 1977, Wall 2003, Bárdos 2006). Elképzelésüket kapuelméletnek, pontosabban a „fájdalomtovábbítás gerincvelői kapukontroll-mechanizmusának” szokták nevezni (13.7. ábra). Ennek lényege az, hogy a nociceptív jellegű, a vékony idegrostok által közvetített no- ciceptív ingerületen kívül a vastagabb, testérző (szomatoszenzoros) rostok ingerülete is beleszól abba, hogy továbbítanak-e a gerincvelői vetülő (projekciós, más néven transzmissziós) sejtek fájdalomingert az agyi fájdalomközpontok felé; ez utóbbi a feltétele a valódi fájdalomérzet keletkezésének. Az előbbiek (vékony rostok) nyitják, az utóbbiak (vastag rostok) zárják a kaput, a továbbított ingerület nagysága a kétféle ingerület erősségének arányától függ: mennél több a károsító hatás az adott területen, annál nagyobb a továbbított inger nagysága. Ez a mechanizmus biztosítja azt, hogy csak valódi károsító hatások okozzanak fájdalmat, másfajta beérkező ingerek viszont ne. A vastag rostok kaput záró hatása az oka annak, hogy nagy felületű mechanikus vagy hőingerek (dörzsölés, borogatás, alkalmasint ütögetés) csökkenthetik a fájdalom mértékét, és ugyanennek a hatásnak a hiánya játszik szerepet a neuropátiás és neuralgiás fájdalom kialakulásában is (az előbbi esetben a vastag rostok elsorvadnak, például cukorbetegségben vagy bizonyos gyógyszerek hatására; az utóbbi pedig a rostok gyulladásos eredetű, például vírusos megbetegedéséből származik). Minden ilyen esetben erős, hosszan tartó, gyakran csillapíthatatlan fájdalom a következmény (Bárdos 2006). Agerincvelőben lévő transzmissziós neu- ronok rostjai több különböző pályán haladnak az agy felé, ahol végső állomásuk minden esetben a talamusz (Almeida et al. 2004). Innen az információ az úgynevezett agyi fájdalommátrix (13.8. ábra) különböző részeibe halad, amely egy laterális (oldalsó) és egy mediális (középső) részre oszlik; az előbbi főleg a szenzoros-diszkriminatív, az utóbbi inkább az affektív-motivációs, illetve kognitív-értékelő aspektusok feldolgozásáért felelős. A két rendszer összeköttetésben van egymással, ez biztosítja, hogy a fájdalom aspektusai együttesen alakuljanak ki (Bárdos 2006).

13.7. ábra. A fájdalomkapu-mechanizmus vázlatos rajza. A nociceptív ingert az agy felé továbbító (T) sejteket a vékony és a vastag rostok is izgatják (+), míg ezt a hatást a hálózati sejtek (HS) gátolni képesek (-). Ez utóbbiak a gerincvelő hátulsó részén található, idegsejthálózatot képező állomány (substantia gelatinosa) neuronjai. A kritikus pont a befutó rostok kapcsolata a hálózati sejtekkel, amelyeket a vastag rostok aktiválnak (így nem jut el a befutó ingerület a T sejtekre a HS sejtek gátló hatása miatt), míg a vékony rostok gátolnak (így ingerületük továbbítását a HS sejtek nem akadályozzák, a T sejt fájdalomingert továbbít). Ebből az is következik, hogy a vastag rostok ingerlésével gátolható vagy legalábbis csökkenthető a továbbított fájdalominger nagysága. A kapu nyitását, illetve zárását az agyból leszálló, gyors vezetésű idegrostok is befolyásolják, amelyek egy azonnali kognitív értékelés eredményeit közvetítik

13.8. ábra. Az agyi fájdalommátrix egyszerűsített sémája

Az agyi fájdalommátrix elemei mellett járulékos területek is aktiválódnak a fájdalomingerek hatására. A mozgatóterületek (pl. kisagy, mozgató agykéreg) működésének fokozódása valószínűleg a fájdalomreakciók szerveződésével kapcsolatos, ezek motoros komponenseinek kialakításában vesznek részt, míg az úgynevezett periakveduktális szürkeállomány a belső fájdalomcsillapító mechanizmusok központja (lásd alább).

A fájdalom kialakulásában kulcsszerepet játszik a figyelem. A figyelem fókuszálása a nociceptív ingerforrásra erősíti mind az affektív, mind a kognitív folyamatokat, elterelése viszont erősen csökkenti a fájdalomérzet nagyságát. Fontos felismerés az is, hogy a nociceptív ingerek, különösen, ha erősek, általában megváltoztatják, gyakran meg is szakítják az éppen folyó pszichés folyamatokat, és többnyire magukra vonva a figyelmet, a kognitív és érzelmi működés középpontjába helyeződnek. Egy valamelyik végtag sérüléséből eredő fájdalomhullám hatására abbahgyjuk az evést, és a fájó terület dörzsölgetésével kezdünk foglalkozni; amíg a fájdalom nem csökken, az evést nem is tudjuk folytatni. A keletkező fájdalomérzet nagyságát a figyelmen kívül befolyásolja a téri, illetve időbeli szummáció (a különböző helyen, illetve időben érkező ingerek hatásának összeadódása), valamint a bemenet hatására aktiválódó memóriafolyamatok (korábbi hasonló hatások emlékképeinek tudatba kerülése) is.

A fájdalom efferens módosítása

A nociceptoros ingerek továbbítása nemcsak a perifériás és gerincvelői folyamatoktól függ, hanem agyi eredetű leszálló (efferens jellegű) hatások is befolyásolják. Már a kapuelmélet is feltételezte, hogy a nyitási-zárási folyamatokat egy igen gyors vezetésű agyi leszálló rendszer módosítja, mely utóbb valóban létezőnek bizonyult. A nociceptív ingereket szállító, gerincvelőbe futó rostok oldalágai közvetlenül az előagyba futva aktiválnak egy gyorsan vezető leszálló rendszert, amelynek rostjai a kapurendszeren végződnek. Ez a hurok egy gyors kognitív feldolgozás eredményét közvetíti, amely valószínűleg a korábbi tapasztalatok, illetve aktuális elvárások segítségével módosítja a fájdalomingerek beérkezését. Ha tehát az adott környezetben már korábban előfordult inger éri a szervezetet (gondojunk például az iskolai oltások helyszínére), az emléknyomok aktiválása nyíthatja a kaput, az eredmény egy fokozott fájdalomélmény lehet.

A kapufolyamatok azonban csak az egyik célpontját képezik a leszálló hatásoknak. Agyi eredetű rostok már a kapurendszer előtt, a nociceptív ingereket szállító idegpályákon, illetve az azokat fogadó elsődleges neuronokon is végződnek, és közvetlenül befolyásolni képesek a nociceptív ingerület bejutását a központi idegrendszerbe (tehát azok – adott esetben – el sem érik már a kapukat). A legjelentősebb leszálló rendszer a III. agykamra és az abból kiinduló agyvezeték (akveduktusz) alját borító sejtrétegből (periakveduktális szürkeállomány) indul ki, és erős fájdalomcsillapító hatású. Valószínűleg ez a legerősebb belső fájdalomcsökkentő idegpálya, amely endogén opioidokkal (belső eredetű, morfinszerű anyagokkal) működik, és a fájdalomrostokról a hátsó szarvi neuronokra való ingerületáttevődést gátolja a gerincvelőben. Ez tehát azt jelenti, hogy a nociceptív ingerek nem vagy erősen csökkentett mértékben érik el a gerincvelői kapurendszert, és következésképpen kevésbé aktiválják a fájdalomingereket továbbító transzmissziós sejteket is. Ennek eredményeként nem vagy sokkal kisebb mértékben keletkezik fájdalomélmény; ezért beszélhetünk belső fájdalomcsillapító hatásról. A periakveduktális szürkeállomány a teljes fájdalommátrixszal kapcsolatban van, tehát nemcsak a perifériát érő nociceptív ingerek, hanem az agyi fájdalomfeldolgozó mechanizmusok is aktiválni tudják. Ez utóbbi kapcsolat lehet felelős például a kognitív úton, a placebohatással vagy a hipnózissal kiváltott fájdalomcsökkentésért.

Leszálló hatások az agytörzs különböző más részeiről is indulnak, amelyek elsősorban limbikus eredetű hatásokra (például az amygdalából érkezhet ilyen hatás) aktiválódnak. Ezek között nemcsak gátló, tehát fájdalomcsillapító, hanem serkentő, vagyis fájdalomfokozó hatásúak is vannak. Az agytörzsi eredetű leszálló rendszerek egy része működik csak opioidokkal (amelyek többnyire fájdalomgátló hatásúak, és az úgynevezett narkotikus leszálló rendszert alkotják), a többi nem opioid jellegű, többnyire szerotonin, orexin, noradrenalin vagy dopa- min az átvivőanyaguk (ezeket nevezik nemnarkotikus leszálló rendszereknek). A leszállópályák egy része a

hátsó szarvi neuronokon, más része a nociceptív pályák későbbi állomásain végződik, és ezek felelősek az agyi eredetű érzékenységfokozódás (hiperszenzitivitás) és az ennek következtében létrejövő fokozott fájdalomérzet (hiperalgézia és allodínia) kialakulásáért.

A fájdalom leírása és kulturális vonatkozásai

A fájdalom leírására szolgáló szókincsünk meglepően szegényes, a klinikai tapasztalatok szerint is a betegek többségének problémája van a fájdalommal kapcsolatos tünetek elmondásában. Az ílyen kifejezéseink többsége erőszakos cselekményekre utal (szúró, égető, fojtogató, metsző stb.). A jelen-ség oka valószínűleg az, hogy ritkán van, és főleg evolúciós és kulturális fejlődési szempontból ritkán volt szükség a fájdalom pontos leírására, hiszen a fájdalom funkciója nem elsősorban ez, hanem a megfelelő viselkedés kialakítása. Ezért – jobb híján – korábbi tapasztalataink, illetve tanult vagy más módon szerzett (pl. olvasmányok, filmek) ismereteink alapján próbáljuk meg a leírást. Ez ismét csak hasonlít az emóciók leírásának nehézségeire, ami újra csak aláhúzza a fájdalomélmény emocionális jellegét.

A kifejezések, illetve a leírás pontossága a fájdalom jellegétől és erősségétől is függ. Minél erősebb a fájdalom, annál pontosabb a leírás, a bőr-, illetve izomfájdalmak leírása pontosabb, mint a mélyfájdalomé, a legkevésbé pontos (sőt gyakran teljesen bizonytalan, esetleg nem zsigeri területeken jelentkező) a zsigeri fájdalomé. Melzack és Torgerson (1971) szerint a kifejezések lehetnek érzékelési (pl. időbeliség, erősség, ingermodalitás – pl. lüktető, felvillanó, szúró, égető, tompa), indulati (érzelmi, büntetésre utaló, feszültséget vagy vegetatív változást jelző – pl. idegesítő, fárasztó, émelyítő, félelmetes, kegyetlen), illetve értékelő (szenvedést leíró, el- viselhetőséget jelző – pl. enyhe, rettenetes, komisz, kibírhatatlan) jellegűek. A leírás pontosságát kulturális hatások is torzítják, egyes etnikumok (pl. a déli népek) felnagyítják, mások (pl. az északiak) bagatellizálni igyekeznek az élmények visszaadását.

Ami a kulturális különbségeket általánosságban illeti, a nociceptív ingerek érzékelésében nem találhatók lényeges eltérések, vagyis az alapvető fájdalmi mechanizmusokat a kulturális hatások kevéssé befolyásolják; ez még a kapumechanizmust kontrolláló gyors kognitív rendszerre is többé-kevésbé igaz. Jelentős eltérések mutatkoznak azonban a fájdalomtűrésben, illetve a fájdalmi reakciók megjelenésében. Minthogy ez utóbbi függ a fájdalom Jelentésétől” (ti. attól, hogy a fájdalmas inger a károsító hatáson kívül másról, például egy kellemetlen helyzetről vagy veszélyes környezetről is hordoz-e információt), az adott kontextustól, az egyéni tapasztalatoktól és az elvárásoktól is, a szociokulturális szokások, kulturális sztereotípiák hatása jól érvényesülhet. Érdekes, hogy ebben a vonatkozásban csak mesterséges laboratóriumi helyzetekből származó adatok állnak rendelkezésünkre, szisztematikus, tudományos vizsgálatot természetes körülmények között ez idáig nem nagyon végeztek. Az inkább anekdotikus jellegű kulturális antropológiai leírásokból azonban az mégis egyértelműen megállapítható, hogy vannak általános különbségek (pl. a szülés közbeni fájdalmi kommunikációban), és vannak speciális eltérések is. Ez utóbbiak többnyire kiemelt jelentőségű, alaposan előkészített életeseményekkel kapcsolatosak (pl. beavatási szertartások), és igen gyakran valamilyen drog adásával (kábító- és/vagy ajzószerek, fájdalomcsökkentő hatású teák, szesztartalmú italok stb.) is kiegészítik a kultrális hatást.

Az antropológiai és viselkedési megfigyelések egyaránt arra utalnak, hogy a fájdalom értékelése, sőt bizonyos mértékig az affektív komponensek is tanulhatók, illetve a reakciók tanulással módosíthatók. Egy alapvető mintát valószínűleg mindenki gyermekkorában sajátít el, amelyet azután az egyéni tapasztalat, különösen a jelentősebb életesemények, módosíthatnak. Az alapminta kialakulásában kiemelt jelentőségű a család, elsősorban a szülők hozzáállása, amely szinte imprintingszerűen vésődik bele a fejlődő idegrendszeri hálózatba. Ez az alapminta akkor is megmarad, ha az egyén más kultúrkörnyezetbe kerül, noha az új környezet módosíthat rajta.

A fájdalom kialakulása, a fájdalmi reakciók

Kimondott fájdalomérzet csak egy meghatározott küszöbérték felett jön létre, kellemetlen élmények azonban ennél gyengébb, de károsító jellegű ingerek esetén is kialakulhatnak. Ezt a testérzékelés három szintje segítségével érthetjük meg:

- testérzet (szomesztézia), amely a fiziológiás ingerek estében alakul ki (lásd fentebb);

  • köztesérzet (metesztézia), amely bizonytalan, többnyire – de nem kizárólag – kellemetlen belső élményeket takar, a keletkező kellemetlen érzetet nevezhetjük diszkomfortnak (a kellemeset esetleg komfortnak?);

  • fájdalomérzet (algesztézia), amikor valódi fájdalomélmény alakul ki.

Az egyelőre nem eldöntött kérdés, hogy itt diszkrét érzékfajtákról vagy egy folytonos tartományról (kontinuum) van-e szó, de a pszichofiziológiai elemzések inkább ez utóbbira utalnak.

A nociceptív inger hatása a receptorokon három lépcsőben érvényesül: 1. az inger eléri és ingerületbe hozza a receptort; 2. a sérült sejtekből és az ingerelt receptorokból különböző kémiai anyagok szabadulnak fel; 3. a felszabadult anyagok hatására helyi vérbőség és duzzadás (tumor), hőmérséklet-emelkedés (calor) és pirosság (rubor) alakul ki, illetve létrejön a fájdalomérzet (dolor).

Az ezt követő időszakban – az ingerületvezetést, illetve -feldolgozást magában foglaló késleltetés után – kialakul a viselkedési reakció, melynek egyes elemei is sorban jelennek meg: megrezzenés és arousalnövekedés, orientáció és felderítés, figyelem, izomreakciók, védelmi pozíció felvétele és védelmi akciók, zsigeri reakciók, endogén fájdalomcsillapító anyagok felszabadulása, végül a tudatos élmény keletkezése és (ember esetében) esetleg verbalizálása.

A fájdalmi reakció nagysága és kiterjedése függ az inger jellegétől, valamint a belső állapottól is (Wall 2003). Pontszerű sérülések (pl. tűszúrás) többnyire csak helyi reakciókat indukálnak, míg a kiterjedtebb károsodás (pl. rándulás, nagy felületű sérülés, törés, belső szervek elváltozása stb.) az egész szervezetet érintő viselkedési választ generálnak. Érdemes itt is megjegyezni, hogy a reakció nem mindig arra a területre irányul, ahol az inger valójában érte a szervezetet; különösen igaz ez a zsigeri hatások esetében, ahol a fájdalom gyakran az azonos gerincvelői szegmentum által beidegzett bőr- vagy izomterületre vetül (referált vagy áttolt fájdalom; 13.9-10. ábra; Ádám 1998, Bárdos 2003).

13.9. ábra. A belső szervek vetülése a testfelületre – elülső testfél

13.10. ábra. A belsõ szervek vetülése a testfelültere – hátsó testfél

Ha az inger rövid, az ingerület és az agyi aktivitás is rövidesen lecseng, ha azonban a károsító hatás tartósan fennmarad, mint helyi gyulladás vagy mélyebb sérülés esetében, az idegi hálózatok reakciómintázata átalakul. A hosszabban fennálló inger perifériás vagy centrális szenzitizációt indukálhat, ami az idegsejtek fokozódó érzékenységét jelenti. Ha helyi gyulladás is kialakul a receptorok körül, azok túlérzékennyé válnak (hiperszenzi- tivitás), aminek következtében gyengébb ingerek is erős fájdalmat keltenek, ezt nevezik elsődleges hiperalgé- ziának. Ha kiterjedt felületet ért a sérülés (pl. égés, horzsolás stb.), a központi fogadó neuronok is túlérzékennyé válnak, ilyenkor a környező területek ingerlése is erős fájdalmat okoz, ez a másodlagos hiperalgézia. Végül, ha a sérülés perifériás idegrostokat érint (pl. neuropátiákban), akkor nem fájdalmas jellegű behatások, vagyis szokásos ingerek (nyomás, dörzsölés, esetleg az egyszerű érintés) is fájdalmat keltenek, ez az allodínia. A hiperszenzitivitás, hiperalgézia és allodínia a patológiás fájdalomjelenségek körébe tartoznak, hiszen a fájdalom tartós, többnyire már nem indokolt fennmaradását, illetve az indokoltnál sokkal intenzívebb fájadalmat okoznak, és számos kórkép vezető vagy járulékos tünetét képezik. Mivel túlérzékenységet az agyból leszálló rostok is létrehozhatnak, patológiás fájdalom pszichés úton is keletkezhet (lásd alább).

A fájdalom fennmaradása különböző időtartamot ölelhet fel, eszerint van:

  • akut fájdalom (maximum 6 hét),

  • tartós (félakut) fájdalom (6 héttől 6 hónapig),

  • krónikus fájdalom (6 hónapnál hosszabb),

  • krónikus periodikus fájdalom (többször visszatérő fájdalmas epizódok),

- krónikus progresszív fájdalom (6 hónapnál hosszabb, állandóan fokozódó jelleggel).

A természetes úton keletkező fájdalomtól megkülönböztetendő az indukált fájdalom, amikor laboratóriumi vagy kísérleti körülmények között, mesterségesen alkalmazott ingerekkel váltanak ki fájdalmat. Ebben a helyzetben a vizsgált személy többnyire tisztában van azzal, hogy nincs aktuális veszélyhelyzet, továbbá hogy az ingerlés bármikor megszakítható. Emiatt a fájdalom keletkezésének számos eleme, például a váratlanság, az erős emóciók, a memórianyomok aktiválása, a kontextuális tényezők stb. egészen mások, vagy még inkább hiányoznak, ezért a keletkező fájdalom, amit ráadásul általában már előre lát a vizsgálati személy, sokkal kisebb és kevésbé félelmetes is. Ezekkel a különbségekkel érdemes tisztában lenni, hiszen a fájdalomra vonatkozó adatok jelentős része indukált fájdalmi helyzetből származik, ezért klinikai relevanciája korlátozott.

A fájdalmi helyzetekben kialakuló reakció többféle lehet (Wall 2003):

  • a fájdalomfenyegetésre adott válasz (pl. elhúzódás, összegörnyedés),

  • a károsító ingerre való reakció az ingerlés helyén (az inger eltávolítása, az esetleges seb összenyomása, a sérült felület nyalogatása),

  • a fájdalomélmény kiváltotta reakció (dörzsölés, jajgatás, sírás, a végtag rázogatása, ütögetése).

Ezek nemcsak időben és térben eltérőek, hanem mechanizmusuk is különbözik: a fenyegetésre adott válasz tisztán kognitív úton keletkezik, és külső objektumra irányul, vagy ahhoz viszonyul; a közvetlen ingerre adott válasz többnyire reflexes jellegű, és közvetlenül követi a károsító hatást; míg a fájdalomélmény által keltett válasz jelentős késleltetéssel alakul ki, az egész rendszert érinti, és gyakran jelentős belső komponensekkel is jellemezhető.

Néhány, a fájdalomválaszra jellemző viselkedésmintázat:

  • az általános aktivitás csökkenése (passzivitás, behúzódás egy védett helyre),

  • nyugtalanság (ide-oda mozgások, végtagrázás),

  • testtartási változások (pl. összegörnyedés),

  • mozgási eltérések (sántítás, oldalazó mozgás, végtag leszorítása), illetve szokatlan mozgásminták (kacsázás, hajlított végtaggal végzett manipulációk, fej suta tartása),

  • táplálék- és folyadékfelvétel csökkenése (anorexia, anodipszia),

  • csökkent általános önápolás (grooming) a sérült vagy beteg területre irányuló fájdalomcsökkentő viselkedéssel párosulva (dörzsölés, szorítás, vakarás stb.),

  • speciális arckifejezések, hangadás (jajgatás, nyöszörgés, szitkozódás),

  • érzelmi reakciók (pl. visszahúzódás vagy éppen agresszió).

A viselkedési mintázat a fájdalom jellegétől és tartamától is függ, akut fájdalom esetén más, mint krónikus esetben; ennek diagnosztikus értéke is lehet. Az akut fájdalommal együtt járó viselkedésmintázat elsősorban izgal- mi-szorongó jellegű, krónikus fájdalomban inkább passzív-depresszív karakterű.

A tartós és a krónikus fájdalom

A fájdalom alapvető funkciója a riasztás, a szervezet számára ez jelzi, hogy a működésben valamilyen súlyos, károsító vagy azzal fenyegető esemény történik. Ez a funkció azonban csak az akut fájdalom esetén értelmes, a több hónapig vagy éppen évig megmaradó fájdalomhoz ilyen funkció általában nem rendelhető, a krónikus fájdalmat ezért mindenképpen kórosnak kell tekinteni. A hosszan fennálló fájdalom a figyelem állandó magához vonzásával zavarja a normális pszichés működést, ami fokozza a fájdalomérzetet, még jobban magára irányítja a figyelmet, és kialakul egy ördögi kör (Almeida et al. 2004, Wall 2003). E kör megszakítása (pl. relaxációval, kondicionálással vagy ellenkondicionálással, hipnózissal, mozgásterápiákkal stb.) hatékonyan csökkenti, gyakran meg is szünteti a krónikus fájdalmat. A hosszú tartamú fájdalomkórképek abban is eltérnek az akut fájdalomtól, hogy egészen mások a viselkedési velejáróik. A fokozott szorongás, erős izgalmi állapot, az intenzív zsigerműködés helyett egy passzív, depresszív jellegű, visszahúzódó és alacsony energizáltságú viselkedés alakul ki, gyakran jön létre az úgynevezett „használatlansági szindróma” is, amikor az adott végtagot vagy testrészt az ember nem használja, ami funkciócsökkenéshez, sőt esetleg sorvadáshoz is vezethet.

A krónikus fájdalom lehet kezelhető és nem kezelhető; ez utóbbiak például a rákos vagy idegsorvadás eredetű, illetve a mentális betegségekhez (pl. a depresszióhoz vagy skizofréniához) tartozó fájdalmak (a nem kezelhetőség a fájdalomra magára, és nem feltétlenül az alapbetegségre vonatkozik; ez azt jelenti, hogy a fájdalom közvetlenül nem szüntethető meg, amíg az alapbetegség fennáll). Krónikus fájdalom származhat valamilyen traumából, például balesetből, erőszakos cselekményből (poszttraumatikus fájdalom vagy kauzalgia), vázizom- rendszeri zavarokból (pl. gerinc- és hátfájdalom, fejfájások), műtéti utóhatásokból (pl. rosszul összeforrt sebekből, összenőtt szervek feszüléséből stb. – ez a iatrogén fájdalom), agyi folyamatok zavaraiból (centrális, talami- kus eredetű fájdalom, fantomvégtag-fájdalom), valamint idegműködési zavarokból (neuropátiák, neuralgiák).

A tartós és krónikus fájdalmi kórképek kezelését az is nehézzé teszi, hogy ilyen jellegű tünetek szomatizá- ciós rendellenességként, illetve pszichoszomatikus tünetként is kialakulhatnak (Bárdos 2003), ami egészen más megközelítést igényel(ne). Egyelőre még elég nehéz a hosszú tartamú fájdalomkórképek differenciáldiagnosztikája, de vannak már hasznos módszerek az elkülönítésre. További zavaró tényező az, hogy a tartósan fennálló fájdalom szociokulturális megterhelést is jelent, mind a beteg, mind a környezete számára, ami szintén ördögi körbe vonhatja a tünetegyüttest, és hosszú tartamra rögzítheti az állapotot. A krónikus fájdalom kialakulásában számos pszichés tényező szerepét is kimutatták, ez átvezet bennünket a pszichogén jellegű fájdalmi kórképek tárgyalásához.

A fájdalom pszichés tényezői

A pszichés tényezők megértéséhez érdemes visszalépni egy pillanatra a pszichofiziológiai szintre. Egy nocicep- tív inger által kiváltott ingerület nagysága többé-kevésbé egyértelmű függvénye az inger tulajdonságainak, és minden egyes károsító hatás esetében egy konkrét ingerküszöb rendelhető hozzá. Ezt nevezik fájdalomküszöbnek. A fájdalomküszöb meglepően állandónak mutatkozik, mind az egyének, mind a csoportok vonatkozásában, sőt transzkulturális értelemben is (vagyis minden népcsoportban, kultúrában, és azokon belül is minden közösségben, és azok minden egyedében), tehát valószínűleg alapvetően egy biológiai tulajdonság.

Van azonban a fájdalom esetében egy másik határérték is, az elviselhetőség határa – ezt nevezik fájdalomtoleranciának. A tolerancia, szemben a küszöbbel, még egyénen belül sem állandó, pláne nem rögzített populációs vagy kulturális szinten. Ahogy korábban már volt róla szó, a toleranciát számos belső-külső környezeti tényező, szubjektív állapotváltozás, kognitív folyamat, illetve szociokulturális hatás és sztereotípia befolyásolja, ezért ebben igen nagy az egyének közti variabilitás.

A fájdalomérzet mértéke (fájdalompercepció) és a fájdalominger nagysága között nincs egyértelmű megfeleltetés: a percepció függ az éberségi szinttől (arousal), a szorongás fokától, az esetleges depresszív állapot szintjétől, a figyelemtől, az elvárásoktól és a tapasztalatoktól is, emellett nyílt és rejtett információk (az ingerforrás természete és jellemzői, a hozzájuk tapadó egyéb ismeretek – például egy darázs esetében), valamint kontextuális ingerek (cue-k, elsősorban a környezet jellemző ingerei – az előbbi példánál maradva, egy darázsfészek jelenléte) is befolyásolják. Az említetteken kívül befolyással bírnak még a szuggesztiók, a megküzdési stílus (lásd alább), továbbá az esetleges betegségelőnyök is (tehát hogy a fájdalom megléte a személynek bizonyos szociális előnyöket, például több figyelmet, törődést, feladatok alóli felmentést, részvétet stb. hozhat). A sokféle tényező közül kiemelkedik a figyelem (erről már volt szó korábban), továbbá az elvárhatóság (expektancia, illetve anticipáció).

A pszichés folyamatok magasabb szinteken is érintik a fájdalom percepcióját. Központi struktúrák közvetítésével hat a szorongás, amely a fájdalomérzés egyik leghatékonyabb modulátora. Fontos a kognitív stílus (a gondolkodásifolyamatok,

a problémamegoldó képesség milyensége), továbbá a személyiségjellemzők közül a szomatizációs hajlam, a katasztrofizálás és a hipervigilancia. A szomatizáció olyan tünetek megélését jelenti, amelyek a valóságban nem léteznek, és tévesen tulajdonítja őket a személy valamilyen betegségnek; a tünetek gyakran a másként nem megmutatható belső problémák kifejezésére szolgálnak (például a derék- és hátfájás számos esete). A katasztrofizá- lás az egyes események – adott esetben a fájdalom – eltúlzott értékelését, a következményektől való irreálisan erős félelmet jelenti (például egy izomrándulás esetén az adott végtag rákos elfajulásától való félelem), míg a hipervigilancia a túlzott, már igen gyenge ingerekre is erős reakciót produkáló válaszkészséget jelent (kis fájdalom esetén is erős jajgatást, sírást, félelmet).

A fájdalommal kapcsolatos pszichés jelenségek egy másik körét alkotja a fájdalommal való megküzdés. Ez magában foglal kognitív stratégiákat éppúgy, mint viselkedési stratégiákat, hatékonysága fontos vízválasztó a funkcionális, illetve patológiás fájdalom között. Patológiás irányba tolhatják el a megküzdést a betegek fájdalommal kapcsolatos hiedelmei, továbbá a már említett katasztrofizálás egyaránt. Mindkét jelenség rontja a fáj- dalmi állapothoz való alkalmazkodást, és rögzíti a fájdalmas állapotot. A betegeknek nemcsak magával a fájdalommal, hanem számos, az állapothoz szorosan vagy lazán kapcsolódó egyéb jelenséggel is meg kell küzdeniük, beleértve az egészségügyi ellátás különböző stresszeit, a családi és más szociokulturális státus zavarait vagy a kialakuló – látszólagos vagy valódi – fogyatékosságot (diszabilitást). Mindez gyakran vezet oda, hogy a krónikus fájdalmi betegben depresszív állapot, esetenként valódi depresszió alakul ki, és ezzel együtt – vagy önál-lóan is – félelem alakul ki benne (ez utóbbi különösen gyerekekre jellemző, de a fájdalmi állapotokban gyakran észlelhető regresszió következtében felnőttekben is kialakulhat). Mindez könnyen vezethet jellegzetes betegség-magatartás kialakulásához, amely hosszú időre fixálhatja és a terápiával szemben is ellenállóvá (rezisztenssé) teheti a fájdalmas állapotot (Gallon 1982).

Már régóta felmerült, hogy mind a krónikus, mind a pszichés eredetű fájdalom esetleg személyiségfüggő volna. Ennek jellemzésére alkották meg a „fájdalomra hajlamos beteg” (pain-prone patient – PPP) fogalmát (Gallon 1982). Az ilyen betegre jellemző a bűntudatra való hajlam, a fájdalom kifejezésére jól reagáló szocio- kulturális háttér, a szenvedés-legyőzöttség érzése, az erős, kielégítetlen agresszív késztetések, a sajnálat vagy veszteség érzése, továbbá gyakori kockázati tényező a pszichiátriailag is értékelhető hisztériás neurózis és/vagy hipochondria, alacsonyabb intelligenciaszint, a nagy családméret, a testért való aggódás, illetve a rejtett konfliktusok fennállása. Mint minden más személyiségtípus esetén, itt sem dönthető el, hogy konstitucionális (tehát rögzített, beépült) személyiségjegyekről vagy inkább viselkedésmintázatról van-e szó, elképzelhető, sőt valószínű is valamiféle hajlam, kulturális hatások és egyéni életesemények együttes hatásaként létrejövő egyéni reakciómintázat kialakulása.

A nem nociceptív eredetű fájdalom

Számos olyan fájdalmi kórkép ismert, amelyben fizikai sérülés nem mutatható ki, vagy a fájdalom keletkezésének vagy kiteljesedésének idején már nem áll fenn. Ezekre a kórképekre utal az IASP-definíció (430. o.) azon kitétele, hogy a fájdalom „vagy annak [ti. a szöveti sérülések] terminusaival írható le”, tudnillik hogy a beteg úgy számol be a fájdalomról, hogy azt valamely szövet sérüléseként írja le, amit azonban a valóságos helyzet nem támaszt alá. Ha tehát egy élményt a fájdalomra jellemző kifejezések segítségével írunk le, maga is fájdalmi jellegűvé válik, akkor is, ha valódi károsodás nem áll mögötte. Az így képződött élményeket nevezik pszichogén fájdalomnak (Gallon 1982, Merskey 1975). Ha feltesszük, hogy a fájdalom valamiképpen a szervezet működésének integritásában (működési és szerkezeti épségében) bekövetkező zavar jelzése (és nem kötjük magunkat szigorúan csak a fizikai sérülésekhez), akkor a pszichogén fájdalom mint jelző valódi funkcióval bírhat, hiszen a pszichés folyamatokban fennálló zavart jelzi. Ezt erősíti meg az a tény, hogy a pszichogén fájdalmi kórképekben gyakran tetten érhető az agyi fájdalommátrix elemeinek aktiválódása, azaz a pszichés eredetű fájdalom a már törzsfejlődésileg korábbi általános fájdalomérző rendszerre épült rá – tehát a fájdalom affektív-motivációs és kognitív-értékelő aspektusait tekintve valódi fájdalom. A klinikai diagnózis éppen ezért roppant nehéz, hiszen a betegek fájdalomélményeket írnak le, és persze erősen tagadják a pszichés háttérnek még a lehetőségét is (mivel ez utóbbinak erősen pejoratív jelentést tulajdonítanak). Fontos diagnosztikus jegye, hogy a pszichogén fájdalom általában nem ébreszti fel a beteget álmából (szemben a fizikai fájdalommal), általában kétoldali és szimmetrikus, továbbá gyakran állandó vagy éppen nagyon alkalmi (megint csak eltérően a fizikai fájdalomtól, amely többnyire egyoldali, gyakran lüktető és tartósan ismétlődő, jellemző napszakos ritmussal), és gyakran érint egyidejűleg több testtájat is. Jellemzően pszichogén kórkép a migrén, a tenziós (izomfeszülésből eredő) fejfájások, az arcidegzsába, a fibromialgia (megmagyarázhatatlan diffúz izomfájdalmak) vagy a derék- és hátfájás számos esete (Wall 2003). Többségük az izomműködés és/vagy a keringési rendszer zavarainak közvetítésével alakul ki.

A pszichogén fájdalomban még tetten érhetők élettani részfolyamatok, noha a pszichés tényezők már itt is túlnyomó szerepet játszanak. Vannak azonban olyan fájdalmi jelenségek is, amelyekben semmiféle élettani háttér nem található, csak pszichés jellegű zavar: ilyen a szociális fájdalom (Eisenberg-Lieberman 2004). Ebben az esetben a személyek közti viszony áll a fájdalom hátterében, és valóban csak a terminológia emlékeztet a fizikai fájdalomra. Ez a fájdalmi forma is a centrális fájdalommátrix aktivitását igényli (tehát nem valamiféle képzelt fájdalomról van szó). A szociális fájdalom fő kiváltó oka a szeparáció (az elszakadás érzése). Definíció szerint: a szociális fájdalom egy olyan kellemetlen élmény, amely egy jelentős másiktól vagy egy szociális csoporttól való aktuális vagy potenciális pszichés eltávolodás érzéséből származik. Ez magában foglalja a kötődésből eredő távolságérzetet (ti. azt, hogy elszakadt attól a személytől, akihez szorosan kötődik), de a felnőttek szeparációs érzéseit is (ez lényegében egy adott személyhez vagy közösséghez való tartozás megszűnésének érzése). Valószínű, hogy e fájdalmi formát az emlős- és főleg az emberi fejlődésben mutatkozó erős gondozási kényszer hozta létre az evolúció folyamán, és tartotta fenn mind a mai napig is. A szociális kizáródás erős negatív hatású stressz, jelentős motivációt és érzelmi megterhelést jelent, többek között redukálja az önbecsülést. A szociális, a pszichés és a fizikai fájdalom kölcsönösen facilitálhatják egymás megjelenését, azaz érzékennyé teszik a rendszert a többi fájdalmi forma iránt; ez érthető is, hiszen ugyanazokat a centrális mechanizmusokat aktiválják (centrális szenzitizáció).

Végül említést kell tenni az úgynevezett mentális fájdalomról is (Merskey 1975). Szemben az előbbiekkel, ez nem valódi fájdalomjelenség, inkább metaforikus vagy allegorikus kifejeződési forma, amelyet – jobb híján – fájdalmi kifejezésekkel jelenítünk meg (13.11. ábra). Tipikus példája a gyász, amelyet – csakúgy, mint a mentális fájdalom más formáit – fájdalomcsillapítókkal egyáltalán nem lehet enyhíteni.

13.11. ábra. Mentális fájdalom – gyász

ÖSSZEFOGLALÁS

  1. A testérzések fő formái a bőrérzékelés, a mozgásérzékelés (kinesztézia) és a szervérzékelés (viszcerocepció). Szoros kapcsolatban áll velük egy negyedik forma: a károsító ingerek érzékelése (nocicepció).

  2. A bőrérzékelés több modalitást foglal magában: mechanikus érzékelés, hőérzékelés, fájdalomérzékelés. A bőrben többféle, részben polimodális receptor található, ezek eltérő folyamatokra érzékenyek. Egy részük gyorsan, más részük lassan adaptálódik, de kialakul a bőringerekre habituáció.

  3. Az érintés az érzékelés ontogenetikusan első fajtája, igen nagy felületen zajlik; ez a megismerés első eszköze. Az érintés kiemelt jelentőségű a kötődésben és a korai személyiségfejlődés folyamatában. Az érintés mennyisége és elfogadása kulturálisan meghatározott, továbbá szerepe van a vallási rítusokban is.

  4. A mozgásérzékelés bemenetét a proprioceptorok adják, melyek az izmokban, inakban, illetve ízületekben vannak, de hozzájárul a bőrérzékelés is. A mozgásérzékelés funkciója a mozgásszabályozás biztosítása, a testtartás, illetve a testrészek egymáshoz való viszonyának monitorozása.

  5. A szervérzékelés a zsigerekben szétszórva található viszceroceptorok segítségével jön létre, az ingerület a vegetatív idegekben fut. A zsigeri eredetű ingerek alapvetően a belső szabályozásban vesznek részt, ritkán kerülnek a tudatba. A zsigeri ingerek a viselkedést közvetett úton, állapotérzékelésen, a közérzeten, illetve más folyamatok módosítása révén befolyásolják, de – ritkán – tanulási folyamatokban is részt vesznek.

  6. A fájdalom a károsító ingerek hatására vagy a szervezet működésének (beleértve a pszichés folyamatokat is) zavaraira utaló jelzés.

  7. A károsító ingerek felvételére szolgáló folyamat a nocicepció, melynek receptorai a nociceptorok. A nocicep- tív ingerek a gerincvelői kapurendszeren át jutnak az agyba, a kapu nyitását a vastag és vékony idegrostok ak- tivációjának aránya és egy gyorsan vezető leszálló rendszer szabályozza.

  8. A fájdalom feldolgozását végző agyi rendszer a fájdalommátrix, melynek laterális része a szenzoros-diszkri- minatív, mediális része az affektív-motivációs, illetve a kognitív-értékelő dimenzióval kapcsolatos.

  9. A fizikai fájdalom kiváltója valamilyen szöveti sérülés, gyulladás vagy idegi roncsolódás, a pszichogén fájdalom zömében pszichés eredetű, a szociális fájdalmat elsősorban izoláció és szeparáció váltja ki. A mentális fájdalom egyéb belső állapotok leírása a fájdalom szimbolikájával.

  10. A nociceptorok érzékenyítése a perifériás, a gerincvelőé vagy az agysejteké a centrális szenzitizáció, eredménye a hiperszenzitivitás (túlérzékenység). A szenzitizáció következménye hiperalgézia (túlzott fájdalomérzékenység), illetve allodínia (nem fájdalmas ingerek fájdalmasként érzékelése) lehet.

ELLENŐRZŐ KÉRDÉSEK

  1. Melyek a testérzés típusai?

  2. Mi a mechanoreceptorok adekvát ingere?

  3. Mire érzékenyek a hőreceptorok?

  4. Melyek a szomatoszenzoros rendszer fő állomásai?

  5. Milyen kulturális különbségek vannak az érintésben?

  6. Mire szolgál a mozgásérzékelés?

  7. Milyen mértékben tudatosodnak a zsigeri eredetű ingerek?

  8. Mi a referált fájdalom?

  9. Mi a fájdalomküszöb és a fájdalomtolerancia?

  10. Mi a különbség a fájdalomélmény és a fájdalomreakció között?

  11. Mi a nocicepció, és milyen fajtái vannak?

  12. Mi a hiperalgézia és az allodínia?

  13. Mi a kapuelmélet lényege?

  14. Mi a fájdalommátrix, melyek a fontosabb elemei?

  15. Mi a pszichogén, a szociális és a mentális fájdalom?

AJÁNLOTT OLVASMÁNYOK

Atkinson – Hilgard 2005. Pszichológia. Osiris, Budapest.

Berne, R. M. – Levy, M. N. 1996. Principles of physiology. Mosby, St. Louis.

Carlson, N. R. 1998. Physiology of behavior. Allyn and Bacon, Boston.

Goldstein, E. B. 2005. Blackwell handbook of sensation andperception. Blackwell Publishing, Malden.

Rosenzweig, M. R. – Breedlove, S. M. – Leiman, A. L. 2002. Biologicalpsychology. Sinauer Associates Inc.

Publ., Sunderland, MA.

Sekuler, R. – Blake, R. 2000. Észlelés. Osiris, Budapest.