Ugrás a tartalomhoz

Belgyógyászati diagnosztika

Gyula, Petrányi (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A vénás rendszer

A vénás rendszer

A vénák vizsgálata két fontos kórkép tisztázása céljából szükséges.

Az akut mélyvénás thrombosis, mely gyakran szövődik pulmonalis emboliával, potenciálisan végzetes kimenetelű betegség, így pontos korai diagnózisa alapvető fontosságú.

A krónikus vénás keringési elégtelenség postthrom- boticus szindróma és/vagy primer varicositas következtében léphet fel. Ennek megfelelően a vizsgálatok a vénás keringés elzáródását, illetve a tágult vénák billentyűinek elégtelensége okozta retrográd áramlást (a refluxot) vizsgálják. Ezen állapotok a vénákban a vérnyomás emelkedésével, a szöveti oxigén- és tápanyagellátás zavarával járnak, melyek hosszú távon nehezen kezelhető szövetkárosodáshoz, vénás fekélyhez vezetnek.

A felületes vénák thrombophlebitise ritkán okoz súlyos vénás keringési zavart, pulmonalis emboliát is csak akkor, ha a mély vénák felé terjed.

Anamnézis

A beteg, illetve rokonainak visszérbetegsége vagy mélyvénás thrombosisa a betegnek fokozott rizikót jelent. Tartós immobilitás, hosszú légi utazás, megelőző malignus megbetegedés, fogamzásgátló-szedés családi előfordulás nélkül is a mélyvénás thrombosis fokozott kockázati tényezője. A hirtelen fellépő végtag- oedema mélyvénás thrombosisra utal, főleg ha fájdalommal, lividebbé váló bőrszínnel társul (4/9. ábra).

A tartós állás, ülés után vagy estére kialakuló, többnyire egyoldali, ujjbenyomatot tartó lábszároedema, a lábszár bőrének hyperpigmentatiója, ekzemája, gyógyult lábszárfekély utalhat krónikus vénás elégtelenségre.

4/8. ábra. sima felszínű, nem meszes plakk color duplex UH-képe

Fizikális vizsgálat

Megtekintés

Felszínes vénák, visszerek vizsgálatakor pontosan meg kell határozni lokalizációjukat. Az alsó végtagon a v. saphena magna (dominálóan a comb és lábszár medialis oldalán fut le) és a v. saphena parva (térdhajlattól a lábszár hajlító és lateralis oldalán) rendszerét kell elkülöníteni.

A varicositas kezdete lehet a lágyékhajlatban lévő saphenofemoralis vagy a fossa popliteában lévő sa- phenopoplitealis kapcsolódás. Sok esetben azonban ezektől distalisan lévő elégtelen perforáns (a felszínes és a mélyvénás rendszert összekötő) vénák ujjbegynyi fascianyílását tapinthatjuk a kóros vénaszakasz kezdeteként.

Mélyvénás thrombosis gyanúja esetén az ellenoldalinál vastagabb végtagot, fénylő, feszes, livid elszíne- ződésű bőrt, tágult, pangó vérrel kitöltött felszínes vénákat, esetleg thrombotizált mélyvénákat keresünk.

A krónikus vénás elégtelenség súlyosabb fokára a varicosusan tágult vénák mellett vastagabb láb, a bőrön látható hyperpigmentatio, ekzema, a lábfejen körbefutó vénás tágulat (corona phlebectatica paraplanta- ris), gyógyult vagy aktív fekély utalhat.

Tapintás

Felszínes vénák tapintásakor mindig keresnünk kell a varicositas kezdetét, mely az alsó végtag területén jelentkezik dominánsan, a v. saphena magna, v. femoralis communis vagy a v. saphaena parva-v. poplitea találkozásánál. Lehetséges azonban az ún. perforátor vénák elégtelensége esetén a végtag bármely más pontjáról is a varicositas indulása. A vénák tágulata a vénás billentyűk elégtelensége okozta reflux, illetve a proximali- sabb vénaszakaszon való áramlás akadálya (thrombo- sis, külső kompresszió) miatt jöhet létre. A reflux, illetve occlusio nem okoz szükségszerűen varicositast, így a vérrel telt feszes vénákat is kórosnak kell tekintenünk, főleg ha a két végtag között eltérés van.

A felületes vénák akut gyulladását könnyű felismerni, a meleg, kifejezetten fájdalmas kötegeket egyértelműen tapinthatjuk.

Mélyvénás thrombosis gyanúja esetén szintén észlelhetők a vénás vérrel maximálisan töltött felszínes vénák (szekunder varicositas), emellett azonban feszessé vált bőr, az ujjbenyomatot tartó praetibialis oe- dema tapintható. Keressünk a mélyben kemény köteg- gé vált thrombotizált vénát, mely nem minden esetben fájdalmas, szemben a thrombophlebitis superficialis mindig kifejezetten fájdalmas voltával. Differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat például izomruptura, haematoma, térdhajlatban kialakult ún. Baker-cysta rupturája.

Homans-jel. A lábfej dorsalflexiójával provokálhatjuk a lábszár hajlítóizmai közt lévő thrombotizált vénák nyúlásra jelentkező fájdalmát.

A végtagkörfogatot mindkét oldalon centiméterszalaggal lemérjük, és megadjuk a mérési helyet is, hogy a követés során az ismételt mérést ugyanott végezhessük (például a patella felső széle felett 10 cm-rel, vagy a tuberositas tibiae alatt 10 cm-rel mérve a comb, illetve a lábszár körfogata jobb és bal oldalon).

Vénás funkcionális próbák

A vénás keringés akadályozottságának (occlusio), illetve a billentyűelégtelenségnek (reflux) a vizsgálatára használjuk.

Perthes-próba

Az alsó végtagi mélyvénák keringésének akadályát vizsgálhatjuk úgy, hogy az álló betegnek gumiszalag segítségével térd felett elszorítjuk a felszínes vénás keringését, és a beteget járatjuk. Normális körülmények között a felületes vénák a mélyvénák felé vezetődnek. Amennyiben ezek elzáródtak, akkor a felületes vénák nem képesek kiürülni járás közben (lábszár- izomzat munkája = vénás pumpa).

Trendelenburg-próba

Fekvő beteg lábait a függőlegesig emeljük, majd a vénák kiürülése után a combot felső harmadában gumiszalaggal enyhén leszorítjuk, és a beteget felállítjuk. Normálisan, vagy ha a billentyűelégtelenség a leszorítástól proximalisan van, a vénák lassan telődnek alulról (mintegy 35 s), de reflux esetén a leszorítás felengedését követően a vénák pillanatok alatt visszatelőd- nek. A gumiszalag felhelyezésének magasságát változtatva pontosan meghatározhatjuk a reflux kezdetét.

Percussiós próba (Schwartz-teszt, kopogtatási teszt)

Álló betegnél egyik kezünk ujjbegyeit a vizsgálandó felületes véna proximalis, a másikét a distalis szakaszára helyezzük, majd a proximalis vénaszakaszt finoman ütögetjük. Reflux esetén a lökéshullámot alsó kezünk ujjaival észleljük (ép vénabillentyűk a lökéshullámot nem engedik át).

Köhögtetési próba (Hackenbruch-teszt)

Álló betegen egyik kezünk ujjbegyeit a véna dista- lis szakaszára helyezzük, a beteget köhögésre szólítjuk fel, ezzel provokálunk lökéshullámot. Értékelése az előzővel egyező.

Műszeres vizsgálatok

CW-Doppler-vizsgálat

Fekvő beteget vizsgálva normális körülmények között a vénák felett már pihegő légzést is követő, belég- zésre szűnő, szélsüvöltésszerű hangot hallhatunk. Ennek oka, hogy a vénás visszaáramlást a belégzéskor növekvő intraabdominalis nyomás növekedése megakadályozza.

Ha a visszaáramlás akadályozott, a légzést követő áramlás megszűnik, de az áramlás gyorsult és folyamatos lesz a collateralis vagy részlegesen elzáródott vénákban.

Felerősíthetjük – például a v. popliteát vizsgálva – az anterográd vénás áramlást: a vérrel telt lábszár- izomzat kompressziójával distalis „A” hang, illetve a retrográd áramlást a comb izomzatát komprimálva: proximalis „A” hang keletkezik (az „A” az angol aug- mentation szóra utal), (4/2. táblázat).

A reflux súlyosságára annak időtartamából tudunk következtetni.

Color duplex ultrahangvizsgálat

A vénás vizsgálatok meghatározó műszere. Segítségével felfedezhetjük a vénás thrombosisokat, következtethetünk azok kialakulási idejére (echogenitás alapján, a recanalisatio mértékéből), meghatározhatjuk a vénatágulat átmérőjét, a reflux fokát, felfedezhetjük az elégtelen perforánsokat.

5.2. táblázat - 4/2. táblázat. Folyamatos hullámú Doppler-készülék használata a vénás rendszer elégtelenségének vizsgálatára

Állapot

Proximalis „A" hang

Distalis „A" hang

Normális

negatív

pozitív

Occlusio

negatív

negatív vagy gyenge

Reflux

pozitív

pozitív


Plethysmographia

A plethysmographiás módszerek segítségével a végtagok globális vénás keringési viszonyának dinamikájáról kaphatunk információt, amire az elsősorban anatómiai viszonyokat tisztázó ultrahangvizsgálatok kevésbé képesek.

A vénaocclusiós plethysmographia segítségével a két végtag térfogatát összehasonlítva meghatározhatjuk, hogy mennyivel több folyadék (vér, illetve oede- ma) van a vastagabb végtagban.

A strain gauge plethysmographia folyamán a végtag kerületének megnövekedéséből következtünk arra, hogy a vénás vér kiürítése után (a végtagot felemelve) mekkora mennyiség telődik vissza, továbbá meghatározhatjuk a feltelődött vénákból a szív felé való véráramlás mennyiségét és gyorsaságát, ami a proximalis vénaszakasz keringésének akadályozottságát mutatja ki. A felemelt végtag leeresztése utáni visszatelődésé- nek időbeli lefolyását photo- és impedancia-plethys- mographiával vizsgáljuk. Ezekkel a módszerekkel a reflux súlyosságát is megítélhetjük.

Thermographia

A gyulladásos folyamatok mindig lokális hőtermeléssel járnak, így ezek termokamerákkal jól észlelhetők. A folyamat lokalizálása differenciáldiagnosztikai segítséget jelenthet. Előnye, hogy non-invazív, gyors, hátránya, hogy nem eléggé szelektív a vénás betegségek igazolására.

Phlebographia

Invazivitása miatt elsősorban a kismedencei területek, illetve a lábszár vizsgálatára szolgál, melyek az ultrahangvizsgálatok számára kevésbé hozzáférhetőek.

CT- és MR-vizsgálat

A mélyvénás thrombosis szövődményeként kialakult pulmonalis embolia, nagy vénák (v. cava, v. ilia- ca) thrombosisának diagnózisában ezek a képalkotó eljárások is hasznos segítséget jelentenek.