Ugrás a tartalomhoz

Belgyógyászati diagnosztika

Gyula, Petrányi (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

7. fejezet - 6. FEJEZET – A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy – Lonovics János

7. fejezet - 6. FEJEZET – A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy – Lonovics János

A máj és az epeutak vizsgálata

A máj mint a szervezet legnagyobb mirigyes szerve és a májból összeszedődő, a Vater-papillán a duo- denumba szájazó epeutak olyan funkcionális egységet képeznek, amelynek megbetegedései ugyan patogene- tikai és didaktikai szempontból elkülönülnek egymástól, sok ponton azonban átfedést és olyan sajátos kölcsönhatásokat mutatnak, ami indokolja ezen betegségek diagnosztikájának közös tárgyalását: például vírusinfekció előidézte májparenchyma-károsodás okozhat differenciáldiagnosztikai problémát felvető intrahepa- ticus cholestasist, ugyanakkor elhúzódó extrahepati- cus elzáródás a májparenchymát és a portalis keringést súlyosan károsító szekunder biliaris cirrhosis kialakulásához vezethet.

Panaszok és tünetek

Az esetek nagy részében a betegeknek egyáltalán nincs panasza, vagy olyan általános panaszok jelentkezhetnek, mint gyengeség, fáradtságérzés, munkaképesség-csökkenés, étvágytalanság, teltségérzés, puffadás, hányinger, amelyek oki összefüggése a máj- és epeútbetegségekkel sokszor kérdéses. Gyakori diagnosztikus hiba, hogy ezeket az ún. dyspepsiás jellegű panaszokat máj- vagy epekőbetegség jellegzetes tüneteinek tartják. Természetesen a májcirrhosis következtében kialakult portalis hypertensio gyakran jár puffadással, ebben az esetben az oki összefüggés nyilvánvaló, és nemegyszer fontos előjelzője lehet az ascitesképződésnek.

A jobb bordaív alatti fájdalom az egyik leggyakoribb panasz. Tompa fájdalmat válthat ki a májtok feszülése akut hepatitis, krónikus májpangás esetén. Intenzív fájdalommal járhat a hirtelen kezdődő májpangás (akut jobb szívfél elégtelenség, Budd-Chiari-szindróma), heveny cholangitis, májtályog vagy a májtokot elérő daganat. A krónikus hepatitisek nagy részében a fájdalom vagy enyhébb, vagy egyáltalán nem jelentkezik.

Az epehólyag és az epeutak betegségeire jellemző fájdalom az epekő migrációja következtében fellépő epekólika (epekőroham, kőkólika), amelyet a ductus cysticusba, a ductus choledochusba vagy a Vater-pa- pillába ékelődött kő által kiváltott simaizomspasmus okoz. A kontrakció hatására az intraluminalis nyomás megemelkedik, és a feszülés az érzőidegek ingerlése révén jellegzetes súlyos, állandó égő fájdalmat okoz, amely az epigastriumból vagy ritkábban a jobb bordaív alól indul ki, és gyakran a hátba, a jobb scapulatáj- ra, az interscapularis térbe vagy a jobb vállba sugárzik ki. Az epekólikát általában nagy mennyiségű vagy zsírosabb étel fogyasztása váltja ki, nagyon gyakran azonban semmiféle kiváltó tényezőt nem tudunk felfedni, és meglepően gyakran éjjel lép fel. A laikus nyelv, de sokszor az orvosok is epegörcsről beszélnek, pedig a fájdalom nem görcsös jellegű, azaz nem shu- bokban jön, hanem állandó, monoton, rendkívül nagy fájdalom, amely pillanatokra sem szűnik. A fájdalom szintje gyorsan emelkedik, kb. 15 perc alatt éri el a maximumát, a beteg nagyon nyugtalan, képtelen olyan pozíciót találni, amely a fájdalom enyhüléséhez vezet. A panaszok kezelés nélkül csak lassan, órák múlva szűnnek. Az epekólikát hányinger, hányás, verejtékezés, choledocholithiasis esetén sárgaság kísérheti. Amennyiben a fájdalom hat órán túl is fennáll, a hányás nem szűnik, láz jelentkezik, szövődmény (cholecystitis, suppuráló cholangitis, biliaris pancreatitis stb.) kialakulására kell gondolnunk.

Lázat okozhat kezdeti szakában a heveny hepatitis. Inkább járnak lázzal azonban az epehólyag és az epe- utak gyulladásos betegségei, a cholecystitis és a cholangitis különböző formái. A láz septicus jellegű lehet heveny gennyes vagy gangraenás cholecystitisben, heveny suppuráló cholangitisben, májtályogban. Lázzal járhatnak a máj primer vagy metastasisos daganatai, a máj luese. Időnként láz jelentkezhet előrehaladott májcirrhosisban is. A krónikus cholecystitis és cholan- gitis inkább subfebrilitassal járhat. Főleg a choledo- cholithiasishoz társuló akut suppuráló cholangitisre jellemző a fájdalomból, sárgaságból és hidegrázással

is járó lázból álló tünetegyüttes (Charcot-triász), amely az esetek több mint 70%-ában megtalálható.

A máj- és az epeutak betegségeiben igen fontos tünet a sárgaság (icterus), amely lehet praehepaticus, hepati- cus és posthepaticus eredetű. Ha a sárgaság fájdalommal jár, epeköves etiológiára kell gondolnunk, míg a fájdalmatlanul kialakuló sárgaság inkább a májpa- renchyma megbetegedéseire, hepatitisre, fokozott haemolysisre vagy az epeutak nem kő eredetű elzáródására utal. A fájdalmatlanul kialakuló elzáródásos sárgaság leggyakoribb oka malignus betegség (pancreasdaganat, cholangiocarcinoma, Vater-papilla-carcinoma, májkapuban elhelyezkedő nyirokcsomó-megnagyobbodás).

A sárgaság olyan fontos, számos ok következtében kialakuló szindróma, amelyet külön szükséges tárgyalni. Ugyancsak külön kerül tárgyalásra a májelégtelenség szindrómája, ezen belül a máj vascularis és parenchymás decompensatiójának diagnosztikus megközelítése.

Anamnézis

A májbetegek anamnézisében különösen fontos a szeszes italok, a narkotikumok fogyasztásának, a szexuális szokások, a korábban kapott transzfúziók ismerete. Ugyancsak fontos az anamnesztikus vérzések regisztrálása, amely lehet portalis hypertensio következménye, de eredhet az alvadási tényezők parenchymaká- rosodásból származó hiányából vagy a K-vitamin-fel- szívódás elzáródás okozta elégtelenségéből. Ki kell kérdeznünk a beteget arra vonatkozóan is, hogy szedett-e tartósan cholestasist vagy egyéb toxikus májkárosodást okozó szereket (például anabolikus szteroidok, phenothiazinszármazékok, hormonális fogamzásgátlók, antituberkulotikumok, anesztetikumok, antidepresszáns szerek, citosztatikumok, nem szteroid gyulladásgátók, diuretikumok, methyldopa, propylthiouracil, paraceta- mol), vagy ki volt-e téve májkárosodást okozó egyéb bántalmaknak (például növényvédő szerek, széntetra- klorid, májkárosodást okozó gázok vagy gőzök).

Tisztáznunk kell, hogy szerepelt-e az anamnézis- ben akut hepatitis, bakteriális, gombás, protozoon vagy féreg okozta májfertőzés, terhességi cholestasis, gyermekkori májbetegség.

Fizikális vizsgálat

Megtekintés

A máj és az epehólyag megbetegedései önmagukban csak ritkán okoznak a megtekintés során detektálható lokális elváltozásokat. Extrém nagy májdaganat esetén látható a jobb bordaív alatt elhelyezkedő, előredomborodó, az epigastriumot vagy a bal hypochondrium egy részét kitöltő terime. A lép megnagyobbodása a bal hypochondriumban idézhet elő látható kidomborodást.

Sovány beteg vékony hasfalán kirajzolódhatnak a megnagyobbodott epehólyag körvonalai, ami kőelzáródás vagy malignus betegség következtében alakulhat ki.

Könnyen észrevehetők azonban a máj- és epeútbe- tegségek következtében kialakuló tipikus általános jelek és elváltozások. A sárgaság pirosas árnyalata (rubin icterus) hepatitis, inkább sárga jellege (flavin icterus) haemolysis; sötétzöldes, barnás árnyalata (verdin icterus) elzáródásos eredet mellett szól. A hosszan fennálló, nagyfokú sárgaságban a sötét, feketés árnyalat dominál (icterus melas), amely tartós, leginkább pancreasfej-carcinoma okozta elzáródásra jellemző. Primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek bőre fakó, barnásszürkés árnyalatú, az érdes bőr már a sárgaság előtti periódusban is jellegzetes kaparási nyomokat tartalmaz, amelyet az intrahepaticus cholestasis következtében kialakuló bőrviszketés vált ki. Primer biliaris cirrhosisban, de egyéb cholestaticus betegségekben is gyakori xanthelasmák vagy xanthomák megjelenése.

A sárgaság, mértékétől függően, kezdetben csak a sclerán, esetleg a has bőrén látszik, és csak később, mértékének fokozódásával terjed ki az egész bőrfelületre. A vizsgálatot természetes megvilágításban kell elvégezni, mert a sárgaság, különösen a kezdeti szakban mesterséges fényben egyáltalán nem vagy csak rosszul látszik.

Májcirrhosisra jellegzetes bőrelváltozások a legtöbbször a mellkas elülső oldalán a manubrium sterni feletti területen és a supraclavicularis árok bőrén található csillag- vagy póknaevusok (spider naevus), amelyek egy jellegzetes piros magból kiinduló, sugárirányba terjedő, póklábszerűen elágazó hullámos szárakból álló bőrjelenségek, alapjuk artériás értágulat. Amennyiben a csillagnaevusra üveglappal nyomást gyakorolunk (vitropressio), a póklábak elhalványulnak, és jól láthatóvá válik a középső artériás mag lüktetése, amelyből az üveglap-leszorítás megszüntetése után újra feltelődnek a póklábszerű elágazások.

Ugyancsak májcirrhosisban észlelhetjük a tenyér és a talp kiemelkedő domborulatainak pirosas, rózsás színét, az ún. erythema palmare és erythema plantare bőrjelenségét.

A bőr elvékonyodott, sérülékeny, gyakoriak a bevérzések (petechia, purpura, ecchymosis, suffusio).

A májcirrhosisra jellemző a betegek szőrtelensége, a hónaljszőr megritkul vagy kihull, a mellkas szőrzete gyér vagy hiányzik, a fanszőrzet és a pubes szőrzete is megritkul vagy eltűnik. Jellegzetes elváltozás lehet a gynaecomastia, amelyet az antiandrogen hatású spiro- nolacton vízhajtó kezelés fokozhat. A here gyakran atrophiás.

A has elődomborodását meteorismus okozhatja, nagyobb és tartósabb elődomborodás ascites következménye. A portalis hypertensio jellegzetes megnyilvánulása lehet a hasfal tágult vénahálózata, különösen a köldök körül megjelenő caput Medusae.

Wilson-kórban Kayser-Fleischer-gyűrű jelenhet meg a corneán. Dupuytren-contractura főleg az alkoholos és a diabetesszel társult cirrhosisban figyelhető meg. A meglazult hasfal miatt cirrhosisban gyakoriak az umbilicalis, scrotalis vagy inguinalis sérvek.

Az előrehaladott, vascularisan és parenchymásan decompenzált cirrhosisos beteg kinézete a felső testrész atrophiájával, nagy elődomborodó hassal, oede- más lábszárakkal, sárgasággal, csillagnaevusokkal, vénatágulatokkal, véraláfutásokkal tarkított, eythema palmaréval vagy erythema plantaréval járó bőrjelenségekkel olyan jellegzetes képet mutat, hogy a májcir- rhosis a levetkőztetett beteg általános megtekintésével diagnosztizálható.

Tapintás

Az ép máj nem tapintható, minthogy alsó széle még mély belégzésben sem haladja meg az alsó bordaívet. Ha a máj tapinthatóvá válik, az májmegnagyobbodást vagy diszlokációt jelez. Az anatómiai variációként észlelt tapintható Riedel-lebeny gyakran kóros jelenség: májmegnagyobbodás látszatát keltheti.

A májat célszerű a fekvő beteg jobb oldala felől, a beteggel szembefordulva tapintani. A vizsgálatot megkönnyíti, ha a beteg hasizmait sikerül ellazítani, amit különböző műfogásokkal, a két láb felhúzásával, a térdek enyhe hajlításával, a beteg figyelmének elterelésével érhetünk el. Kórosan ingerlékeny, csiklandós beteg vizsgálatánál segíthet, ha megkérjük a beteget, hogy kezeit helyezze a mi tapintó kezünkre.

Helyezzük mindkét kezünket a jobb bordaív alatti területre úgy, hogy ujjaink begye a kopogtatással megítélt májtompulat alsó széle alatt legyen (6/1. ábra). Enyhe lefelé és felfelé irányuló nyomást gyakorolva szólítsuk fel a beteget, hogy vegyen be mély levegőt. A tapintásra legérzékenyebb ujjbegyeinkkel érzékeljük a lefelé mozgó májat, amint nekiütközik tapintó kezünknek, ekkor a nyomást csökkentve hagyjuk a májat tapintó ujjaink alatt lefelé siklani. Ezzel a manőverrel egy lépésben megítélhetjük a májszél és a máj elülső felületének állapotát, simaságát vagy egyenet- 6/1. ábra. A máj tapintása lenségét, tömöttségét vagy lágyságát, a máj szélének tompa lekerekítettségét vagy élességét, esetleges érzékenységét. A normális máj széle éles és puha, felülete sima, enyhe nyomásérzékenységet mutathat.

6/1. ábra. A máj tapintása

A máj tapintásának egy másik módszere, hogy bal kezünket tenyérrel felfelé a beteg alá nyúlva a hátsó lumbocostalis szögletre helyezzük, jobb kezünkkel pedig a leírt módon végezzük a máj tapintását. Ezzel a módszerrel lehetőségünk nyílik arra is, hogy a jobb bordaív alatt észlelhető rezisztenciát, például a megnagyobbodott vesét ballotálva vagy a megnagyobbodott epehólyagot két tenyerünk közé fogva elkülönítsük a megnagyobbodott májtól. Általában nincs szükség a beteg feje felől való tapintásra (az angol „hook- ing” technikának nevezi), amikor tapintó kezünkkel a mellkas felől nyúlunk a jobb bordaív alá és próbáljuk megtapintani a májat.

A normális máj tapinthatóvá válik mély rekeszállás, jobb oldali pleuralis folyadékgyülem vagy pneu- mothorax okozta diszlokáció, astheniás alkat vagy gastroenteroptosis esetén.

A megnagyobbodott máj általában jól tapintható. A megnagyobbodás mértéke igen különböző, a mély belégzésben elérhetőtől az egész jobb hasfelet, sőt a bal bordaívet is kitöltő nagyságig terjedhet. Általában a tapintható májszél távolságát a bordaívtől a medio- clavicularis vonalban adjuk meg, centiméterben kifejezve.

A zsírmáj, az idült pangásos máj, az alkoholos (finom göbös) cirrhosis, a v. portae vagy v. hepatica idült thrombosisa, lymphoid leukaemiás infiltráció, rickett- siosis, amyloidosis, schistosomiasis, kala-azar esetén a máj puha vagy mérsékelten rezisztens, nem nyomásérzékeny, általában lekerekített szélű, egyenletes. Akut jobb szívfél elégtelenség, akut hepatitis, akut cholangitis, amoebás hepatitis, multiplex májtályog esetén a máj kifejezetten nyomásérzékeny. Steatohe- patitis (alkoholos és nem-alkoholos steatohepatitis, rövidítve NASH esetén egyaránt) a megnagyobbodott máj a társuló gyulladás miatt szintén gyakran nyomásérzékeny. Postnecroticus cirrhosis vagy előrehaladott portalis cirrhosis, tercier syphilis, carcinomametasta- sis esetén a máj tömött és göbös. A rosszidulatú primer vagy metastaticus tumorok mellett a jóindulatú tumorok is göbök formájában tapinthatók lehetnek. Ugyancsak tapinthatók a máj felszínét kidomborító anatómiai elváltozások, mint az echinococcus-cysta. A májmegnagyobbodás legkifej ezettebb carcinoma- metastasis és krónikus myeloid leukaemiás infiltráció esetén. A máj rosszindulatú daganata kifejezetten re- zisztens, néha egészen csontkemény lehet.

A májbetegségek legnagyobb része (krónikus hepatitis, májcirrhosis, amyloidosis, zsírmáj, haemochro- matosis, tárolási betegségek stb.) tapintásra tehát fájdalmatlan. A máj és az epeutak gyulladásos megbetegedései (akut hepatitis, cholangitis, cholecystitis, májtályog, ritkán a májcarcinoma is) kifejezett tapintási érzékenységgel, fájdalommal járnak. Gyorsan bekövetkező májpangás is fájdalmat okoz.

Tapintással észlelhető a máj pulzálása, amely lehet egyirányú, átvett pulzáció tág hasi aorta vagy aorta- aneurysma esetén vagy expanziós pulzáció, amelyet legtöbbször tricuspidalis insufficientia okoz. A pozitív vénapulzusnak vagy valódi pulzációnak megfelelő jelenség esetén a máj elülső és alsó felszíne egyaránt pulzál.

A tapintható máj nagyságának változásai a betegség lefolyásáról adhatnak felvilágosítást. Alkoholos cirrhosisban a máj fokozatos megkisebbedése a betegség progressziójára (atrophiás cirrhosis, májzsugorodás) utal, a hepatitises nagy máj gyors megkisebbedé- se súlyos klinikai tünetek mellett az atrophia hepatis flava jele lehet. Javuló klinikai tünetek mellett viszont a javulást, gyógyulást jelzi.

Pangásos máj megkisebbedhet eredményes cardia- lis kompenzáló kezelés folyamán.

A májmegnagyobbodás leggyakoribb okait a 6/1. táblázatban mutatjuk be.

A normális epehólyag nem tapintható. A megnagyobbodott, tapintható epehólyag mindig patológiás elváltozás következménye. Az epehólyag megnagyobbodása leggyakrabban a ductus cysticus elzáródása (epekő, tumor, gyulladásos szűkület) folytán jön létre. A következményes epehólyag-megnagyobbodást hydrops vesicae felleaenek nevezzük. Akut cholecys- titis vagy gyulladásos folyadékgyülem elgennyedése (empyema vesicae felleae) esetén az epehólyag kifejezetten nyomásérzékeny. Az epehólyag gyulladásos betegségeiben a nyomásérzékenység akkor is fennáll, ha az epehólyag maga nem tapintható. Ilyenkor tapintó kezünkkel a jobb bordaív alá nyomulunk, az epehólyag feltételezett helyének megfelelően; gyulladás esetén fájdalmasságot tapasztalhatunk, különösen akkor, ha a beteget mély belégzésre szólítjuk fel. A fájdalmasság olyan mértékű is lehet, hogy a rekeszizom védekező összehúzódása a beteg mély belégzését megszakíthatja. Ez az ún. Murphy-jel, amely az epehólyag heveny gyulladására jellemző. A fájdalom a gyulladás mértékének növekedésével párhuzamosan olyan mértékben fokozódhat, hogy a hasi izomzat reflex-összehúzódásához, az ún. défense kialakulásához vezethet. A lokális izomvédekezés jelezheti az akut gangraenás cholecystitist vagy az annak perforatiója- kor kialakuló lokális peritonitist, míg az epehólyag perforatiója következtében kialakuló diffúz peritonitis esetén az egész has deszkakeménnyé válik.,

7.1. táblázat - 6/1. táblázat. A májmegnagyobbodás és a tapintható máj leggyakoribb okai

Tapintható normális nagyságú máj

lenyomott rekesz

subdiaphragmaticus laesiók

Riedel-lebeny

gastroenteroptosis

emphysema

asthma

pleuralis folyadék subphrenicus tályog

Valódi hepatomegalia

keringési zavarok

epeút-obstructio, cholangitis, szekunder biliaris cirrhosis infiltratív megbetegedések

gyulladásos betegségek daganatok

polycystás máj, congenitalis fibrosis

jobb szívfél elégtelenség v. hepatica thrombosis

extramedullaris haematopoesis, leukaemia, lymphoma zsírmáj, Gaucher-kór és egyéb lipidosisok

glikogénfelszaporodás (glykogenosis, diabetes) amyloidosis

haemochromatosis és haemosiderosis

granulomaképződés

(tuberculosis, sarcoidosis)

hepatitis

steatohepatitis

cirrhosis hepatis

primer és metastaticus daganatok


Ritkán tapintható az epehólyag tumora vagy a kővel telt epehólyag is. Krónikus cholecystitises, zsugorodott köves epehólyag esetén az epehólyag fala nem ép, így még epeelfolyási akadályozottság következtében sem képes tágulni, így általában nem tapintható. Amennyiben az epeelfolyási akadályozottság ép epehólyag mellett lép fel, az epehólyag az epepangás következtében fokozatosan kitágul és jól tapintható. Ez az ún. Courvoisier-tünet; az epehólyag fájdalmatlan megnagyobbodása egyidejű sárgaságban pancreascar- cinoma mellett szól.

Izolált lépmegnagyobbodás esetén splenomegaliá- ról beszélünk. Ép körülmények között a lép nem tapintható. A lép kismértékű vagy akár jelentékenyebb mértékű megnagyobbodása a lép puha állománya miatt tapintással aránylag nehezen ítélhető meg. Az ultrahangvizsgálatok tanúsága szerint a lépmegnagyob- bodás felismerése még tapasztalt vizsgáló számára is problémát jelenthet. Ha azonban a lép állománya tömöttebbé válik, a megnagyobbodott lép jól tapintható, különösen mély belégzésben. A lépet a bal bordaív alatt legelőnyösebben a máj tapintása céljából elfoglalt helyzetből tapinthatjuk jobb kezünk ujjainak te- nyéri oldalával úgy, hogy a beteget mély belégzésre szólítjuk fel. A tapintás hatékonyságát fokozhatjuk azáltal, hogy a másik kezünkkel megtámasztjuk a bal lumbocostalis tájat, és a tapintást mély belégzésben megismételjük. Így a nehezen tapintható lép is tapint- hatóvá válik. Egy másik műfogás esetén, amikor a beteget a jobb oldalára fordítjuk, a gravitáció hatását használjuk ki, amelynek következtében a lép előrefelé és jobbfelé mozdul el és válik könnyebben tapintható- vá. A tapintó ujjunknak ütköző, a légzőmozgást követő lépet a rajta észlelhető bevágásból (crena lienalis) könnyen felismerjük. A megnagyobbodott lépet e két tulajdonság alapján tudjuk elkülöníteni a légzőmozgást nem követő bal vesedaganattól (amely egyben ballotálható is) vagy a colon bal flexurájának daganatától. A lépmegnagyobbodás leggyakoribb okait a 6/2. táblázat foglalja össze.

7.2. táblázat - 6/2. táblázat. A lépmegnagyobbodás leggyakoribb okai

  1. Infekciók

mononucleosis infectiosa, bakteriális sepsis vagy endocarditis, tbc, malaria, leishmaniasis, trypanosomiasis, vírushepatitis, AIDS, lépabscessus

  1. Autoimmun kórképek

rheumatoid arthritis, SLE, immunhaemolyticus anaemiák, immunthrombocythopeniák és neutropeniák

  1. A lép keringési zavarai

cirrhosisok portalis hypertensióval, v. hepatica obstructio, v. portae thrombosis, lépvénathrombosis, krónikus jobb szívfél elégtelenség

  1. Vörösvértest-anomáliák

sphaerocytosis, sarlósejtes anaemia, ovalocytosis, thalassaemiák

  1. A lép infiltratív megbetegedései

-jóindulatú kórképek: amyloidosis, raktározási betegségek, fibromák, haemangiomák, lymphangiomák, extramedullaris vérképzés – rosszindulatú kórképek: leukaemiák, lymphomák, angiosarcomák, primer és metastaticus daganatok, myeloproliferativ szindrómák

  1. Egyéb okok

idiopathiás splenomegalia, sarcoidosis, thyreotoxicosis


A lép a máj betegségeinek nagy részében szintén megnagyobbodik, a két szerv együttes megnagyobbodását hepatosplenomegaliának nevezzük.

Kopogtatás

A májtompulatot legcélszerűbben hanyatt fekvő betegen határozzuk meg. A mindennapi gyakorlatban a májtompulat felső és alsó határát határozzuk meg úgy, hogy a várható határral párhuzamosan elhelyezett ujjunkon kopogtatunk (6/2. ábra). A májtompulat felső határa a tüdő alsó határával egyezik meg, a tüdő éles, nem dobos kopogtatási hangja a májtompulat elérése esetén tompává válik. Általában elég az abszolút májtompulatot meghatározni (a relatív tompulat efelett 1-2 cm-re helyezkedik el), amely nagyjából egyenes vonal, a sternum mellett a 6. borda alsó szélén halad, a medioclavicularis vonalban a 7. borda felső szélén, a hónaljvonalban a 7. borda alsó szélén helyezkedik el. A májtompulat alsó határának kopogtatására akkor van szükség, ha azt a tapintás során biztonsággal nem tudjuk meghatározni. A májtompulat kopogtatásával meghatározhatók a máj alaki, nagyságbeli eltérései vagy diszlokációja, amelyeket a tapintás fejezetben részleteztünk.

6/2. ábra. A májtompulat

A májtompulat eltűnése általában azt jelenti, hogy a hasüregbe levegő került, ami üreges szerv perfora- tióját jelzi. Igen fontos fizikális jel, amely a perfora- tio legfontosabb diagnosztikus ismérve és egyben műtéti indikációja is. Fontos megjegyezni, hogy perforatio esetén a májtompulat nem csak elöl, hanem a hónaljvonalban és hátul kopogtatva is eltűnik. Ha a májtompulat csak elöl tűnik el, az általában a máj és rekeszizom közé került kitágult vastagbél következménye (Chilaiditi-szindróma: interpositio hepatodia- phragmatica) lehet. Kis mennyiségű levegő csak álló vagy ülő beteget vizsgálva okozza a májtompulat eltűnését.

Az epehólyag tompulatot általában akkor ad, ha nagymértékben kitágult. A megnagyobbodott epehólyagot általában tapintással ítéljük meg, nagyfokú nyomásérzékenység esetén szükségessé válhat azon- 6/3. ábra. A léptompulatban az epehólyag-tompulat kopogtatással való meghatározása.

6/3. ábra. A léptompulat

A lép tompulatának kikopogtatásához a beteget a jobb oldalára fektetjük, és a középső hónaljvonal mentén halkan kopogtatva egészséges emberen a lép- tompulat felső határát a 9. bordán, alsó határát a 11. bordán találjuk meg (6/3. ábra). A lép tompulata előrenéző ellipszisrészlet. Ha a lép tompulata előrefelé meghaladja az elülső hónaljvonalat, felfelé a 8., 7. vagy 6. bordáig ér, lefelé pedig túlterjed a 11. bordán, lépmegnagyobbodásról (splenomegalia) beszélünk, amelynek leggyakoribb okait a tapintás tárgyalásakor ismertettük. A normális léptompulat területében hangosan kopogtatva dobos kopogtatási hangot hallunk („a lép átkopogtatható”). Ha a lép jelentősen megvastagodott, erős kopogtatáskor is tompa hangot kapunk.

A szabad hasűri folyadék (ascites) határa kopogtatással meghatározható, amely a háton fekvő beteg esetében lefelé homorú tompulatot ad. A vizsgálat nem túl érzékeny, mivel legalább 1,5-2 liter ascites esetén ad értékelhető fizikális jelet. A szabad hasűri folyadékra jellemző, hogy annak a határa a beteg elforgatásával változik Az angol szakkifejezéssel „shifting dullness”-nek (elmozduló tompulatnak) nevezett jelenséget úgy váltjuk ki, hogy például a jobb oldalára fordított betegnél észlelt tompulat a beteg ellenkező oldalára fordulásakor áthelyeződik a beteg bal oldalára. Négykézláb elhelyezkedő beteg hasát kopogtatva ebben a helyzetben a has legalsó részén (alul) összegyűlő kisebb mennyiségű ascites is kikopogtatható.

Hallgatódzás

A máj nagyságát a kopogtatás és hallgatódzás kombinálásával is megítélhetjük, az ún. scratch ausculta- tio egyesíti egy sajátos (kaparó) kopogtatás és a hallgatódzás előnyeit.

Portalis hypertensio esetén a periumbilicalis keringés fokozódása következtében erős áramlási zörej jelenhet meg a köldök körül (Cruveilhier-Baumgarten-szindróma). Arterioportalis anastomosisok esetén systolodiastolés zörej hallható a máj vagy a lép felett. A máj felszínét elérő tumor vagy lépinfarctus esetén dörzszörej jelenhet meg.

Képalkotó eljárások

Ultrahangvizsgálat

A máj UH-vizsgálatához nem szükséges a beteg előkészítése, de az epehólyag, az epeutak, a pancreas, valamint a lép együttes vizsgálata érdekében célszerű azt 5-6 órás éhezés után végezni.

UH-vizsgálattal a máj nagysága, alaki variációi, a parenchyma állapota, a májban lévő gócos elváltozások, a májban futó epeutak patológiás elváltozásai, a v. portae és a v. hepaticák keringési zavarai nagy pontossággal vizsgálhatók.

Normális esetben a máj homogén echoszerkezetű, alsó határa nem haladja meg a bordaívet, reflektivitá- sa a veséével megegyezik. Intrahepaticusan a v. portae és a v. hepatica ágai jól megítélhetők; a perifériás epe- utak és az a. hepatica ágak kisebbek annál, hogy elkülöníthetők legyenek. A májkapuban a portalis triász (ductus choledochus, a. hepatica, v. portae) kitűnően ábrázolható. Az epehólyag 6-8 órányi éhezés után körte alakú, folyadékkal telt (echomentes), vékony falú képlet formájában ábrázolódik.

A diffúz májbetegségek megváltoztathatják a máj- parenchyma reflexióját, UH-gyengítését, homogenitását és érstruktúráját, mindezekhez nagyság-, alak- és kontúreltérések társulhatnak. A trigliceridek különböző patológiás folyamatok következtében bekövetkező kóros felszaporodása okozza a zsírmájat, amely lehet diffúz vagy részleges. Az előbbi esetben a máj reflek- tivitása diffúzan és homogénen növekszik, a máj az esetek 75-80%-ában megnagyobbodik. A részleges zsírmáj fokális, echodús térfoglaló folyamatot (focal deposition) utánozhat. Előfordulhat az is, hogy a máj nagy részét érintő zsírinfiltráció bizonyos területeket kihagy (focal sparing), ami echoszegény jelet ad. Mindkét elváltozás komoly diagnosztikai és differenciáldiagnosztikai problémát okozhat. Tumortól való elkülönítésükre szükség lehet CT-, MR- vagy kolloid scintigraphiás vizsgálatra.

Akut hepatitisben a máj megduzzadhat, reflexiója csökkenhet, azonban ezek nem specifikus jelek. Krónikus hepatitisben az UH-vizsgálat segíthet a cirrho- sisba való progresszió felismerésében, amelynek előrehaladott formájában durva echostruktúra (zsírlerakódás esetén fokozott reflexió), egyenetlen májkontúr és splenomegalia alakul ki. A nagyobb regenerációs gócok echoszegény képletek formájában a hepatocel- lularis carcinomát utánozhatják. A portalis color duplex Doppler-technika az esetek zömében alkalmas a portalis hypertensio okainak (prae-, intra- vagy post- hepaticus) elkülönítésére, a v. portae, a v. hepatica ágak és a lépvéna keringési zavarainak, részleges vagy teljes elzáródásának igazolására.

A gócos májbetegségek diagnosztikájában is az UH az első képalkotó vizsgálóeljárás. A vizsgálattal lehetségessé válik a gócok igazolása, mennyiségük, méretük és elhelyezkedésük meghatározása. A cysták (simplex cysták vagy polycystás májelváltozás) akusztikailag homogén, echomentes, folyadéktartalmú képletek, amelyeket mögöttes hangerősítés kísér. Az echinococ- cus-cystában vizualizálhatók a leánycysták septumai, valamint a hangárnyékot adó meszesedés is. Az abscessus (pyogen vagy amoebás májtályog) kifejlett formájában egyenetlen falú cystosus képlet, amely belső echókat tartalmazhat. Az intrahepaticus haematomában a vér belső echókat tartalmazó képlete idővel cystosus- sá válik, szervüléskor echodús lesz. A haemangioma a leggyakoribb véletlen lelet az UH-vizsgálat során. Kb. 70%-uk mutat típusos UH-képet: kicsi, kerek, homogén, echodús, éles kontúrú solid képletek formájában.

A típusos 2 cm-nél kisebb elváltozások esetén, tünetmentes betegekben elégséges a fél, később évente végzett UH-kontroll. Nagyobb elváltozások vagy atí- pusos kép esetén azonban további vizsgálatok szükségesek.

A malignus daganatok (primer hepatocellularis car- cinoma, cholangiocarcinoma, metastaticus carcino- mák) UH-képe nem specifikus, általában echosze- gény, solid gócok formájában jelennek meg, de előfordulnak echodús vagy kevert formában is. Sajnálatos módon a benignus májelváltozások (májsejtadenoma, haemangioma, fokális nodularis hypeplasia) echo- struktúrája hasonló lehet, ezért a pontos diagnózis felállítása leggyakrabban csak célzott májbiopszia során nyert minta hisztológiai vizsgálatával lehetséges.

Az epeútrendszer UH-vizsgálata során a kőmentes normális epehólyag nagy találati aránnyal vizualizál- ható. Legtöbb problémát kövér beteg vizsgálata jelent, de zavarhatja a megítélést nagy mennyiségű gáz jelenléte is. Az epehólyag megnagyobbodhat az epeúti obstructio részjelenségeként. Amennyiben az epehólyag megnagyobbodását a ductus cysticusba vagy a ductus choledochusba ékelődött epekő okozza, a jelenséget általában előzetes fájdalom, epekólika előzi meg. Az epehólyag fájdalmatlan megnagyobbodása (Courvoisier-epehólyag) egyidejű sárgaságban panc- reascarcinoma okozta obstructio mellett szól. Az UH az epehólyagban lévő követ nagy biztonsággal (közel 97%-os pontossággal) ábrázolja, általában intenzív echo és mögöttes hangárnyék formájában (6/4. ábra).

6/4. ábra. Epehólyagkő UH-képe

Microlithiasis esetén a hangárnyék hiányozhat. Néha a sűrű epe az epehólyag fundusában leülepszik, az ultrahangképen éles határral válik el a fölötte úszó tiszta epétől – sludge-képződés. Ez utóbbi elváltozásokkal gyakran találkozunk hosszasan éhező vagy tartósan parenteralisan táplált, nagyobb műtétet elszenvedett betegekben.

UH-gal jól látható az epehólyag falának megvasta- godása. Az akut gyulladás diagnózisát a fal megvasta- godása mellett annak rétegezettsége, a környezetében kialakult oedemás sáv vagy folyadékgyülem támasztja alá. A fal körülírt, polypoid megvastagodása gyulladás, adenomyomatosis, cholesterinosis, adenoma, papillo- ma vagy carcinoma következménye lehet. A 2 cm-t meghaladó átmérőjű, illetve a környező szöveteket infiltráló elváltozások malignitásra gyanúsak. Az epeúti kövesség csak az esetek kb. 50%-ában mutatható ki. Az epeutak tágulata jól felismerhető, de az obstructio oka (kő, Oddi-sphincter-dysfunctio, az epevezeték vagy a pancreasfej tumora, külső benyomat) sokszor rejtve marad. Cholecystectomián átesett betegek esetében a mérsékelt fokú tágulat normális jelenség.

Az epeutak daganatos elváltozásai, illetve gyulladásai különösen kezdeti stádiumban UH-vizsgálattal sokszor nehezen ábrázolódnak, vagy nem specifikus jeleket (obstructio, körülírt, irreguláris epeúttágulat stb.) mutatnak. A cholangiocellularis carcinoma perifériás és hilaris (Klatskin-tumor) formája eltérő echo- képet ad. A perifériás forma általában nagy daganat, könnyebben vizualizálható. A hilaris forma viszont korán okoz epeúti obstructiót, ezért hamarabb felhívja magára a figyelmet.

Differenciáldiagnosztikai problémát okozhat az epeutakba került levegő intenzív echója, mely – a mögöttes hangárnyékkal együtt – kő képét utánozhatja.

A transabdominalis UH-vizsgálat felbontóképességét jelentősen meghaladja az endoszkópos UH-é.

Röntgenátvilágítás és -felvétel

A máj-epeútrendszer natív röntgenvizsgálatának diagnosztikus értéke csekély. Meszesedés ábrázolód- hat a máj bizonyos gócos folyamataiban (echinococ-cus-cysta, haemangioma, hepatocellularis carcino- ma), valamint az epeútrendszer egyes elváltozásaiban (mésztartalmú kő, porcelán-epehólyag, mésztej-epe). Látható lehet kóros gázgyülem egyes májelváltozásokban (tályog), az epeutakban (epehólyag-perforatio, gangraenosus cholecystitis, papillotomia, chole- dochojejunostomia következtében), illetve a v. portaeban (enteritis necrotisans súlyos formáiban). Az eperendszer kontrasztanyagos röntgenvizsgálatát (per os vagy intravénás cholegraphia) csak igen ritkán alkalmazzuk.

Endoszkópos retrográd cholangio- pancreatographia (ERCP)

Az ERCP az epeutak, az epehólyag és a pancreas- vezeték vizsgálatára szolgáló kombinált endoszkópos és radiológiai eljárás. A Vater-papilla endoszkópos ka- nülálását követően kontrasztanyagot juttatunk az epe- utakba, illetve a pancreasvezetékbe, miközben röntgen-képerősítő és/vagy felvételek felhasználásával értékeljük a kirajzolódó vezetékrendszer morfológiáját. Az ERCP-t a biliopancreaticus képalkotó vizsgálatok „arany standard”-jának tekinthetjük, mivel a vizsgálat érzékenysége és specificitása a legmagasabb (6/5. ábra), de invazív jellegű, ezért csak speciális technikai feltételek, szakmai ismeretek és gyakorlat birtokában végezhető.

Az ERCP fontosabb indikációi:

  • Más diagnosztikus eljárással nem tisztázható epe- és pancreasbetegség gyanúja.

  • Elzáródásos sárgaság klinikai képe.

  • Akut biliaris pancreatitis.

  • Az epeutak és a pancreas operatív endoszkópos be- avatozásainak bevezetéseként.

  • Az epeutak és a pancreas tervezett műtétei előtt.

  • Egyéb: ismeretlen eredetű hasi fájdalom, fogyás, cholestasis, ascites vagy pleuralis fluidum, a szérum- pancreasenzim szint emelkedése, recurráló pancrea- titis, pancreaselégtelenség.

6/5. ábra. ERCP: choledocholithiasis

Mivel a diagnosztikus ERCP során észlelt eltérések jelentős részében operatív endoszkópos beavatkozásra is szükség van, lehetőség szerint csak ennek birtokában végezzünk diagnosztikus vizsgálatot is. A Vater-papilla megtekintése lehetőséget ad a papilla morfológiai eltérései (például tumorok) gyanújának tisztázására is. Ha a papilla makroszkópos képe és/vagy a tágult vezetékrendszer alapján felmerül a tumor lehetősége, akkor endoszkópos sphincterotomiát (EST) követően mintát veszünk a papillából szövettani értékelésre.

Endoszkópos Oddi-sphincter-manometria (ESOM)

Az Oddi-sphincter működésének közvetlen vizsgálatára az ESOM gyakorlati alkalmazásával nyílik mód, melynek során az epeútba nyomásmérő kanült vezetve meghatározhatjuk az Oddi-sphincter nyomását és annak időbeli változásait. Alkalmas az Oddi- sphincter motilitásának közvetlen mérésére, motilitási és organikus elfolyási zavarainak felismerésére és mértékének numerikus meghatározására.

Legfontosabb klinikai indikációi a következők:

• Az Oddi-sphincter organikus szűkülete vagy Nardi- teszttel igazolt Oddi-sphincter-dyskinesis, illetve a Wirsungo-dyskinesis azon eseteiben, amikor kezelésként endoszkópos papillotomiát tervezünk.

• Epehólyaggal rendelkező, acalculosus epés fájdalmakban szenvedő betegekben akkor, ha a laboratóriumi vagy hepatobiliaris scintigraphiás vizsgálat felveti epeürülési zavar gyanúját.

A leggyakoribb manometriás abnormalitás az Oddi-sphincter basalis nyomás tartósan emelkedett szintje (> 35 Hgmm), mely Oddi-sphincter-stenosis fennállását igazolja. A ritkább, de kevésbé reprodukálható manometriás eltérések – emelkedett fázikus kontrak- ciós amplitúdók (>250 Hgmm), a fázikus kontrakciók gyakoriságának növekedése vagy tachyoddia (>12 kontrakció/perc), gyakori retrográd fázikus kontrakci- ós tevékenység (> 50% retrográd peristaltica), inter- mittáló (de amylnitrit adására normalizálódó) basalis nyomásemelkedés (> 35 Hgmm), cholecystokinin adását követő hiányzó relaxáció (paradox válasz) – inkább Oddi-sphincter-dyskinesisre jellemzőek.

Az ESOM ellenjavallatai az akut pancreatitis, illetve az endoszkópia ismert általános relatív és abszolút ellenjavallatai. Leggyakoribb szövődménye a postmano- metriás enyhe oedemás pancreatitis, melynek gyakorisága az Oddi-sphincter-dysfunctiós betegekben elérheti a 14%-ot. Necrotizáló pancreatitis előfordulását is észlelték Oddi-sphincter-manometriát követően, gyakorisága 1% alatt van. A vizsgálat kapcsán ritkán cholangi- tist és szeptikus szövődményeket is észleltek. A post- manometriás szövődmények gyakrabban jelentkeznek Oddi-sphincter-dyskineticus betegekben, különösen akkor, ha a diagnosztikus eljárást nem követi azonnali terápia is endoszkópos papillotomia formájában.

Percutan transhepaticus cholangiographia (PTC)

A PTC során az epeutak feltöltésére a hasfalon keresztül a májba vezetett tű segítségével kerül sor. A befecskendezett kontrasztanyag a röntgen képerősítőn/felvételen kirajzolja az epeútrendszert, ezáltal pontos morfológiai adatokat szolgáltat. A vizsgálatot akkor végezzük el, ha az ERCP-t anatómiai okok (például duodenumszűkület, biliodigestiv anastomosis stb.) miatt nem lehet kivitelezni. A PTC elvégzésének feltétele az UH-val vagy CT-vel igazolt intrahepaticus epeúti tágulat.

Komputer-tomographia (CT)

A CT-vizsgálat indikációja leggyakrabban a gócos májelváltozások kimutatására vagy jellemzésére irányul, ezért minden esetben törekedni kell a környező 6/6. ábra. Májmetastasisok CT-képe extrahepaticus szervek és a tumor vérellátásának elemzésére is. A natív CT a májbetegségekben kevéssé informatív, szerepe elsősorban előzetes tájékozódás, a nagyobb térfoglaló elváltozások lokalizálása, meszesedések kimutatása. A helikális CT technikával kombinált kontrasztfokozásos technika segítségével egyetlen befecskendezéssel vizualizálható az artériás és a vénás fázis is, ami nagymértékben javítja a májdaganatok kimutathatóságát és vizualizálja a tumorok vérellátását.

6/6. ábra. Májmetastasisok CT-képe

A legfontosabb és leggyakoribb fokális májelváltozás a metastasis. CT-vel csaknem minden metastasis hipodenz natív vizsgálattal és vérellátásának megfelelően hiperdenz lesz a kontrasztanyag beadása után (6/6. ábra).

Haemangiomák kimutatására speciális vizsgálati technikaként a késői felvételt alkalmazzuk, mivel a haemangiomán belüli lassú áramlású erek esetleg több perccel a beadás után tárolják a kontrasztanyagot.

A normális epehólyag a CT-képeken folyadék den- zitású, vékony falú képletként mutatkozik, mely a kontrasztanyagot csak a falában halmozza. A normális tágasságú intrahepaticus epeutak nem ábrázolódnak, az extrahepaticus-intrapancreaticus szakasz vékony, folyadéktartalmú tubularis struktúraként ábrázolódik.

Az intravénás kontrasztanyag alkalmazása az eperendszer ábrázolását lényegesen nem javítja, azonban a parenchymás szervek (máj, pancreas) megítéléséhez nélkülözhetetlen, és segít az epevezeték és az erek elkülönítésében.

Az epekövek kimutatásában a CT nem játszik jelentős szerepet (csak a hólyagepétől eltérő sugárelnye- lésű kövek ábrázolódnak).

A gyulladásos, daganatos eltérések vonatkozásában a CT jelentős többletinformációt nyújthat a gyulladás szövődményes, súlyos formáinak (abscessus, gangrae- na), a daganatok környezetre terjedésének, a májérintettség fokának megítélésében. CT-vel megbízhatóan ábrázolhatók a malignus folyamatok intrahepaticus (haematogen), illetve májkapui (lymphogen) áttétei is.

Az epeúti obstructio eseteinek többségében a hagyományos CT nem nyújt többet az UH-vizsgálatnál. A helikális CT megjelenésével bevezetett CT-cholan- giographia lényegesen jobb vizualizációt és térbeli megjelenést biztosíthat. A többfázisú kontrasztanyagos CT-vizsgálat szerepet játszik a cholangiocarcino- ma diagnózisának felállításában is, az arra jellegzetes késői, inhomogén halmozás ábrázolása révén.

Mágneses rezonancia (MR-) vizsgálat

Fokális májelváltozások megítélésében pontosabb és érzékenyebb az UH-nál, eléri és bizonyos esetekben meghaladhatja a dinamikus CT pontosságát. Kiváló konrasztfelbontása alapján a normális májállomány és a kóros szövetek közötti differenciálásra a legjobb módszer. Akkor is alkalmazható, amikor kont- rasztos CT-vizsgálat ellenjavallt. A spin-echo technika alkalmas a máj anatómiai ábrázolására és karakterizá- lására, a kontrasztanyag alkalmazásával kombinált dinamikus MR alkalmas a máj zsír- és vastartalmának meghatározására, illetve a gócok keringési sajátosságainak elemzésére és MR-angiographiás vizsgálatra.

Az MR kitűnően jelzi a máj diffúz vagy lokális (például fokális noduláris hyperplasia) zsíros infiltrá- cióját, haemosiderosisban a vas, Wilson-kórban a réz lerakódását. MR-angiographia jól használható a por- tathrombosis és a portalis hypertensio értüneteinek felismerésében. Az MR-vizsgálat a legpontosabb módszer haemangioma diagnosztizálására.

Az eperendszer betegségeinek vizsgálatában az MR teljesítőképessége lényegében megegyezik a CT-ével, azonban lényeges eltérés, hogy kontrasztanyag adására nincs szükség, mert az MR lágyrész-felbontása kontrasztanyag alkalmazása nélkül is eléri a CT-vizs- gálatét, így a parenchymás és folyadéktartalmú szervek elváltozásainak kimutatásában megfelelő vizsgálati technika (légzéskompenzáció, zsírszuppresszió stb.) alkalmazásával használata előnyösebb lehet. Az MR-cholangiographia az epeutak, az MR-pancreato- graphia (összefoglaló rövidítésben MRCP) a pancreas- vezeték vonatkozásában helyettesíteni tudja a diagnosztikus célú ERCP, PTC és CT-cholangiographiás vizsgálatot (6/7. ábra).

Az MRCP során kapott kép minősége jelentősen javítható, ha a vizsgálatot szekretin adását követően megismételjük. E hormon hatására fokozódik az epe és a pancreasnedv elválasztása, ami pontosabb és 6/7. ábra. MRCP: ép viszonyok részletgazdagabb képeket eredményez. Az ún. szekre- tinnel érzékenyített MRCP (S-MRCP) vizsgálat során a szekrétumkiürülés dinamikájának és a duodenumte- lődés mértékének változása alapján a pancreas exo- krin funkciójának jellemzésére is lehetőség nyílik.

6/7. ábra. MRCP: ép viszonyok

Pozitronemissziós tomographia (PET)

A PET módszerét a máj, az epeutak és a pancreas malignus folyamatainak diagnosztizálásában egyre kiterjedtebben alkalmazzák. Az eljárás során pozitront (P+-részecskét) kibocsátó in vivo radioizotópos módszerrel jelzett, F-18-2-D-dezoxiglukózt (FDG-t) használunk. A malignus folyamatok FDG-felvétele fokozott. A jelzett FDG halmozása PET-kamerával detektálható és párhuzamosan végzett CT-vizsgálattal anatómiailag is pontosan lokalizálható. Mindezek miatt a PET vizsgálat a benignus és malignus gócos elváltozások differenciáldiagnosztikájában egyre fontosabb szerepet kap.

Radioizotópos vizsgálatok

Hepatobiliaris scintigraphia

A hepatobiliaris scintigraphia lényege az olyan izotóppal jelölt és a szervezetbe bejuttatott vegyületek (99mTc -IDA analógok, N-szubsztituált iminodiacetát – IDA – származékok: EHIDA, DISIDA) gamma-kamerával való leképezése, amelyeket a hepatocyták metabolizálnak és az epébe kiválasztanak. Ilyen módon az eljárás alkalmassá válik a globális hepatocyta- funkció megítélése mellett az epeszekréció és az epe- elfolyás dinamikájának vizsgálatára, amely jelenleg a vizsgálat legfőbb indikációja. Az eljárás a májbetegségek diagnosztikájában is használható, alkalmas a fo- kális noduláris hyperplasia (FNH) kimutatására és a máj epeelválasztó működésének vizsgálatára. A vizsgálat során vizualizálhatjuk a májparenchymát, az int- ra- és extrahepaticus epeutakat és az epehólyagot. A kvantitatív hepatobiliaris scintigraphiás (QHBS) eljárással ezen felül alkalmunk nyílik ROI (regions of interest) technikával idő-aktivitás görbéket generálni a májparenchyma, a centrális epeutak, a choledochus, az epehólyag és a bél vetületéről. A fenti területeken meghatározott Tmax- és T1/2-értékek és a 45. és 60. percben a maximális aktivitás százalékában kifejezett aktivitásreziduum mennyisége alapján az epeürülés dinamikájának változásai pontosan nyomon követhetőek.

Az eljárás alkalmas az epehólyag kontrakciós funkciójának megítélésére és az epehólyag ejekciós frakció kvantitatív mérésére is (a klinikai gyakorlatban 1 ng/tskg/min cörulein iv. adását követően). A QHBS alkalmas módszer a cholecystectomizált betegek epe- elfolyási zavarának detektálására is. A hagyományos QHBS önmagában csupán az Oddi-sphincter működészavara által okozott másodlagos epeelfolyási zavar kimutatására használható eljárás, de nem alkalmas az epeelfolyási zavar funkcionális vagy organikus eredetének elkülönítésére. Az amylnitrittel érzékenyített QHBS viszont alkalmas eljárás az Oddi-sphincter- dyskinesis által okozott funkcionális Oddi-sphincter- spasmus kimutatására, azaz az organikus és funkcionális epeelfolyási zavar elkülönítésére is. Az elhúzódó izotópürülést mutató kvantitatív paraméterek amylnit- rit adását követő normalizálódása funkcionális Oddi- sphincter-spasmus által okozott epeelfolyási zavar mellett szól. Amylnitritre sem javuló, perzisztáló epe- elfolyási zavar az Oddi-sphincter organikus megbetegedéseire (például Oddi-sphincter-stenosis) utal. A morfin alapú provokációs tesztek (Debray-teszt, Nardi-teszt) QHBS-sel kombinált formája szintén alkalmas módszer az Oddi-sphincter-dyskinesis diagnosztizálására. Saját gyakorlatunkban a neostig- min-morfin adásával (Nardi-teszt) kombinált hepato- biliaris scintigraphiát használjuk. A vizsgálat során a betegek 10 mg morfint kapnak sc., majd fél óra múlva 0,5 mg neostigmint im., valamint ezzel egy időben 140 MBq EHIDA-t iv. A provokációs teszt pozitívnak tekinthető, ha típusos biliaris jellegű görcsös fájdalom mellett az izotópvizsgálat kifejezett transpapillaris epeelfolyási zavart mutat: a choledochus felett az idő-aktivitás görbe akkumulációs típusú, és a 60. percig bélaktivitás még nem detektálható. Hasonló eredményeket adhat a koleretikum-morfin adással (Deb- ray-próba) kombinált QHBS-vizsgálat.

Az akut cholecystitis korai diagnózisára a hepatobi- liaris scintigraphia a hasi UH mellett elsőként választható eljárás, amelynek értékelése során azt tapasztalhatjuk, hogy pozitív esetben a normális ütemű izotópfelvétel és -kiválasztás mellett az epehólyag nem telő- dik radiofarmakonnal. A vizsgálat szenzitivitása akut cholecystitis esetén 95%, specificitása 90-99%. Az akut cholecystitishez társuló komplett ductus cysticus obstructio (teljesen hiányzó epehólyag-telődés) és a krónikus cholecystitis (késői epehólyag-telődés) elkülönítése az esetek egy részében 4, illetve 24 órás felvételeket igényel.

Posztoperatív állapotokban, choledochotomia, la- paroscopos cholecystectomia után az esetleges epe- csorgás kizárására, illetve kimutatására is jól alkalmazható a hepatobiliaris scintigraphia. A radiofarma- kon-kilépés által okozott, a máj alatt vagy a choledo- chus mellett megjelenő, perzisztáló, esetleg növekvő aktivitásreziduum érzékeny jele a posztoperatív epe- csorgásnak.

Szomatosztatinreceptor-scintigraphia

A 111In-mal jelzett octreotidanalóggal végzett re- ceptor-scintigraphia (octreoscan) alkalmas mindazon kóros folyamatok lokalizálására, amelyek szomato- sztatinreceptor-dúsak. A máj, az epeutak, valamint a pancreas vonatkozásában leggyakrabban carcinoid és a hasnyálmirigy endokrin tumorainak, illetve azok májmetastasisainak kimutatására használják.