Ugrás a tartalomhoz

Belgyógyászati diagnosztika

Gyula, Petrányi (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A fontosabb máj- és epeúti szindrómák diagnosztikája

A fontosabb máj- és epeúti szindrómák diagnosztikája

Icterus

Icterusnak nevezzük az epefesték (bilirubin) vérben és szövetekben való felszaporodása következtében létrejövő sárga elszíneződést. Subicterus enyhe fokú sárgaságot jelent, többnyire csak a sclerán látható. A bi- lirubin-anyagcsere zavarának anatómiai lokalizációja szerint az icterus lehet:

  1. Praehepaticus vagy haemolyticus icterus.

  2. Hepaticus vagy parenchymás icterus.

  3. Posthepaticus vagy obstructiós icterus.

Praehepaticus icterus

Oka a fokozott bilirubinképzés (haemolysis, ritkábban haematoma, infarctus), amikor a máj bilirubinfel- dolgozó képességét meghaladja a fokozott képzésből származó kínálat. A praehepaticus icterusra jellemző a nem konjugált (dominálóan indirekt) hyperbilirubinae- mia. Mivel az indirekt bilirubin nem képes kiválasztódni a vesén keresztül, a vizeletben bilirubin nem mutatható ki (acholuriás icterus). A fokozott képzésből származó indirekt bilirubin a májban konjugálódva, nagy mennyiségben választódik ki az epével, pleiochrom, sötét, koncentrált epe ürül a duodenumba és keveredik el a duodenum- és vékonybélnedvvel és a széklettel. A bélben képződő urobilinogén a keringésbe jutva kiválasztódik a vizelettel, nagymértékű urobilinogenuriát eredményezve. Haemolyticus icterusban megtaláljuk a haemolysis egyéb jeleit is: a vörösvértestek élettartama megrövidült, a haptoglobinszint csökkent vagy hiányzik, jelentős anaemia alakulhat ki, a csontvelő fokozott működését tükrözve reticulocytosis lép fel stb.

Hepaticus vagy parenchymás icterus

A hepaticus icterus oka a máj megbetegedése. Bizonyos kivételektől eltekintve (Gilbert-szindróma, Crigler-Najjar-szindróma, l. később) a májsejtek bán- talma miatt a citoszomális enzimek szintje (SGOT, SGPT) megemelkedik, a konjugált bilirubin a Disse- tereken keresztül a keringésbe regurgitál, és túlnyomóan direkt hyperbilirubinaemiát eredményez. A bilirubin a vizeletben is megjelenik, a vizelet megsötétül, a bilirubinreakció pozitívvá válik. Az epével viszonylag kevesebb bilirubin választódik ki, a széklet is halványabb lehet, azonban a székletben képződött urobi- linogén felszívódva megjelenik a vizeletben fokozott urobilinogénpozitivitást eredményezve. A hepatocel- lularis icterus leggyakoribb okai a vírushepatitisek (primer hepatotrop vírusok: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, szekunder hepatotrop vírusok: EBV, CMV stb., egzotikus vírusok: sárgaláz, dengue-láz stb.), az alkoholos hepatitis, gyógyszerek, ipari mérgek okozta májkárosodások, autoimmun kórképek (autoimmun hepatitis, primer biliaris cirrhosis), pangásos máj, bakteriális fertőzések (cholangitisek), spi- rochaeta-infekciók, a májat infiltráló kórképek (tuber- culosis, sarcoidosis, lymphoma). A májparenchymás kórképekben a hepatocyták károsodása társulhat intra- hepaticus cholestasissal, amelynek következménye a cholestaticus enzimek szintemelkedése, a széklet acholiássá válása, a vizeleturobilinogén eltűnése. Az intrahepaticus cholestasis differenciáldiagnosztikai jelentőségét az obstructiós icterus fejezetben érintjük.

A hepaticus icterus külön csoportját képezik a con- genitalis familiaris hyperbilirubinaemiák. Gilbert- szindrómában és Crigler-Najjar-szindrómában domi- nálóan indirekt hyperbilirubinaemiát találunk. A Gil- bert-szindrómában az icterus oka a glukuronil-transz- feráz csökkent funkciója. A többnyire fiatal egyének mája normális szerkezetű; ártalmatlan állapot, kezelést nem igényel. A diagnózist segíti az ún. éhezési próba, melynek hatására az eleve emelkedett indirekt bilirubin szint megemelkedik. A Crigler-Najjar- szindróma alapja genetikai defektus, a glukuronil- transzferáz hiánya. Az I. típusban szenvedő gyerekek az első életévben meghalnak, a II. típusú betegek megérik a felnőttkort.

A ritka konjugált hyperbilirubinaemiák csoportjába a Dubin-Johnson-szindróma és a Rotor-szindróma sorolható, az előbbiben a májban kifejezett pigmentlerakódás figyelhető meg, amely az utóbbiban hiányzik. Ritka, jó prognózisú kórképek, kezelést nem igényelnek.

Posthepaticus vagy obstructiós icterus szindróma

Obstructiós icterusról akkor beszélünk, amikor az extrahepaticus epeutakban képződött akadály az epe- elfolyást gátolva sárgaságot okoz. Az elzáródás következtében a konjugált bilirubin a Disse-tereken keresztül a systemás keringésbe kerül és direkt hyperbiliru- binaemiát okoz. A direkt vízoldékony bilirubin a vesén keresztül kiválasztódik a vizeletbe, a vizelet sötét színűvé válik, bilirubintartalma megnő. Teljes elzáródás esetén a béltraktusba nem kerül bilirubin, urobili- nogén sem tud képződni, a széklet acholiás lesz, a vizeletben viszont az UBG-reakció negatív. Részleges elzáródás esetén a széklet csak hypocholiás, a vizeletben is lehet urobilinogén. A cholestaticus enzimek (al- kalikus foszfatáz, GGT) szintje azonban mindkét esetben emelkedett.

Az epeutakat elzáró betegségek három csoportra oszthatók:

  1. Epekőbetegség.

  2. Az epeutak intrinsic betegségei.

  3. Az epeutak extrinsic obstructióját okozó kórképek.

A choledocholithiasis az obstructiós icterus leggyakoribb oka. A koleszterinkövek az epehólyagból jutnak a d. choledochusba, a fekete pigmentkövek leggyakrabban haemolysisből származnak, a barna pigmentkövek az inficiált epeutakban képződnek.

Az epeutak congenitalis betegségeiben (atresia, Caroli-betegség) szenvedők ritkán érik meg a felnőttkort. A gyulladásos betegségek közül a primer sclerotizáló cholangitis gyakran okoz obstructiós icterust, míg az AIDS indukálta cholangiopathiában ez ritkábban fordul elő. Kemoterápiás kezelések kapcsán is kialakulhat obstructiót okozó epeúti strictura, a malignus betegségek közül a cholangiocarcinoma és a Vater-papilla- carcinoma okoz leggyakrabban elzáródásos sárgaságot.

Az epeutakat külső kompresszió révén elzáró malignus betegségek közül leggyakrabban a pancreasfej- carcinoma okoz elzáródásos sárgaságot, de más malignus folyamatokból eredő nyirokcsomó-metastasi- sok is elzárhatják a choledochust. A gyulladásos betegségek közül a pancreatitis a leggyakoribb ok, akut pancreatitis esetén oedema, pancreaspseudocysta, krónikus pancreatitisben fibroticus, meszes szövet zárja el az epevezetéket.

Az elzáródásos sárgaság differenciáldiagnosztikájában hasznos segítséget nyújthat a gondosan felvett anamnézis. Fájdalommal, esetleg lázzal járó icterus epekövesség, társuló cholangitis vagy akár biliaris pancreatitis mellett szól. Fájdalmatlanul bekövetkező sárgaság, különösen ha étvágytalansággal és fogyással társul, malignus folyamatot valószínűsít. Alkoholos anamnézis esetén gondolnunk kell krónikus pancreati- tis lehetőségére. Fontos tudni, hogy a protrombintarta- lom csökkenhet hosszan fennálló elzáródásos sárgaságban, azonban a protrombinszint parenteralis K-vi- tamin-adással normalizálható.

Differenciáldiagnosztikai problémát jelenthetnek azok a sárgasággal járó májparenchymás kórképek, amelyek intrahepaticus cholestasissal és az alkalikus foszfatáz szint emelkedésével járnak:

  1. A májat infiltráló kórképek közül leggyakoribb a tuberculosis, a sarcoidosis, a lymphoma (főleg Hodgkin-kór), az extenzív carcinomametastasis, a ritkább okok közül az amyloidosis emelhető ki.

  2. Az intrahepaticus epeutakat érintő kórképek közül a primer biliaris cirrhosis, a szervtranszplantáción átesett betegek graft versus host betegsége, a chlorpromazin, chlorpropamid, erythromycin okozta, cholestasissal járó intrahepaticus epeútgyulladás említhető.

  3. A gyógyszerek közül a fogamzásgátlók és az ana- bolikus szteroidok okoznak gyakran cholestasist, a benignus recurráló cholestasis oka valószínűleg au- toszomális recesszíven öröklődő genetikai ártalom.

  4. A vírus-hepatitisek és az alkoholos hepatitis szintén járhat intrahepaticus cholestasissal. E kórképek pontos diagnosztikus elemzése meghaladja ennek a fejezetnek a határait, differenciáldiagnosztikai szempontból a képalkotó eljárások nyújtanak segítséget, amelyekkel (hasi UH, CT, ERC) az epeúttá- gulattal járó obstructiós icterus jó megközelítéssel elkülöníthető az epeúttágulattal nem járó intrahepa- ticus cholestasissal járó állapotoktól.

Májelégtelenség

Amíg a májbetegségben a parenchymapusztulás és -regeneráció egyensúlyban van, és amíg a v. portae által szállított vér átfolyási akadályozottsága nem ér el egy kritikus fokot, a májműködés parenchymásan és vascularisan kompenzáltnak tekinthető. Amennyiben a portalis áramlás jelentősen beszűkül, és a regeneráció a parenchymapusztulással nem tud lépést tartani, a májműködés dekompenzálttá válik. A decompensatio lehet vascularis, parenchymás és vegyes.

A vascularis decompensatio legjellegzetesebb megnyilvánulási formái a collateralis érhálózat kialakulása, az ascitesképződés és a portalis encephalopathia. Az ascitesképződésben a cirrhosis következtében kialakult portalis hypertensio és a hypoalbuminaemia mellett leggyakrabban lokális és systemás hemodina- mikai változások játszanak döntő szerepet. A portalis hypertensio következtében már az ascites megjelenése előtt az egész bélcsatornában pangás alakul ki, kínzó teltségérzéssel, kifejezett meteorismussal. A portalis keringés akadályozottsága miatt a v. portae rendszeréből a vér a máj megkerülésével a kitágult collateralis ágakon keresztül jut a systemás keringésbe. Klinikai szempontból legfontosabbak a szemmel is látható tágult köldök körüli vénák (caput Medusae), az oeso- phagus és a cardia területén jelentkező, endoszkóppal vizualizálható varixok és a belső haemorrhoidalis csomók. A kitágult vénák könnyen megrepedhetnek és nemegyszer halálos oesophagus- vagy cardiavarix- vérzést okoznak. A máj méregtelenítő funkciójának kiiktatódása következtében a béltraktusból felszívódó toxikus anyagok (nitrogéntartalmú anyagok, például ammónia) a collateralisokon keresztül a systemás keringésbe jutva váltják ki a portalis encephalopathia jellegzetes tünetegyüttesét.

A parenchymás decompensatio lényege a májsejtek működésének csökkenése, illetve megszűnése, amelynek fizikális jele a mély sárgaság. A nagy máj megkisebbedik, a protrombintartalom és az egyéb véralvadási faktorok szintjének csökkenése miatt súlyos vérzékenység alakul ki. A parenchymapusztulás következtében fellépő perifériás artériás vasodilatatio vezet az effektív artériás vérvolumen csökkentése révén a syste- más kompenzáló hemodinamikai változásokhoz, amelyek a portalis visszaáramlás fokozásával tovább növelik a portalis hidrosztatikai nyomást, és kóros circulus vitiosust indítanak el, ezáltal az ascitesképződés tovább fokozódik, és végül máj eredetű veseelégtelenség, he- patorenalis szindróma alakulhat ki. A totális májelégtelenség végül endogén comába torkollva vezethet a beteg halálához. Megjegyzendő, hogy endogén coma leggyakrabban toxikus májártalomban (gombamérgezés, szén-tetraklorid-mérgezés, atrophia hepatis flava, sepsis) alakul ki, cirrhosis végállapotaként ritkán jelentkezik, mivel a betegek az endogén coma kialakulása előtt egyéb szövődmények – vérzés, infekció (például spontán bakteriális peritonitis), elektrolitzavar, intercur- rens megbetegedés stb. – miatt életüket vesztik. Cirrho- sis végállapotában viszont gyakori az ún. exogén coma, amelyet leggyakrabban vérzés, fehérjedús étkezés, diu- retikumok használata, a keringés megingásához vezető hasmenés válthat ki. A fehérjékből a bélbaktériumok által termelt nitrogéntartalmú anyagok, leggyakrabban az ammónia neurotoxikus hatása révén váltja ki a portalis encephalopathia tünetegyüttesét, amely a jellegzetes kéztremortól (flapping tremor) az íráskészség romlásán, ingerlékenységen, személyiségváltozáson (bizarr cselekedetként például az addig a társadalmi normákat tökéletesen respektáló beteg a kórterem közepére vizel) keresztül a teljes eszméletvesztésig terjedhet. He- paticus encephalopathiában a toxicitás mértékének kvantitatív meghatározására a szérumammónia-szint mérését használjuk.