Ugrás a tartalomhoz

Belgyógyászati diagnosztika

Gyula, Petrányi (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Gyakoribb endokrin kórképek

Gyakoribb endokrin kórképek

Pajzsmirigybetegségek

A pajzsmirigy funkcionális állapotát a szérum TSH- val vizsgáljuk, amit konkrét pajzsmirigybetegség gyanúja esetén a szérum szabad tiroxin (free thyroxin, fT4), esetleg szabad trijódtironin (fT3), illetve pajzsmirigyellenes autoantitest vizsgálatával egészítünk ki, esetleg scintigraphiát is végzünk. A morfológiai elváltozásokat elsősorban ultrahanggal vizsgáljuk.

A pajzsmirigy megnagyobbodását strúmának (golyva) nevezzük, ez a kifejezés a funkcionális állapotról önmagában semmitmondó (14/9. ábra).

14/9. ábra. Strúma

Az euthyreoid strúma a pajzsmirigy megnagyobbodása normális pajzsmirigyfunkció mellett. Lehet diffúz vagy göbös (nodularis, multinodularis). Oka lehet jódhiány vagy egyéb, valószínűleg genetikai ok, de hosszas fennállása során funkcionális változás is kialakulhat benne.

A pajzsmirigy jelentős megnövekedése a nyelőcsőre gyakorolt nyomás révén nyelési nehézséget okozhat, a trachea kompressziója légzési stridorral jár. Trachealégsáv-felvétel és nyelésröntgen végzendő, ha a strúma nagyméretű, illetve a betegnek légzési és/vagy nyelési panaszai vannak. A göböket ultrahanggal, illetve scintigraphiával értékeljük.

A pajzsmirigy göbös elváltozásai

A lakosság 4-7%-ának van tapintható és/vagy látható pajzsmirigygöbe. A boncolási leletek alapján a göbök előfordulásának gyakorisága 20-30%. Az 1 cm- nél kisebb göbökkel különösebb teendő nincs, csak megfigyelés. Az 1 cm-nél nagyobb, bármilyen funkcionális állapotú pajzsmirigybetegség esetén észlelt göbök természetét mindig tisztáznunk kell. A leglényegesebb kérdések: áll-e malignus folyamat a göb- képződés hátterében, illetve észlelhető-e eltérés a pajzsmirigy működésében?

A pajzsmirigy göb lehet solitaer vagy multinodularis. A tapintható göbök 5-10%-a lehet malignus. A so- litaer göbök esélye a malignitásra nagyobb. A göbkép- ződés gyakorisága az életkorral nő. Egy adott göb ma- lignitásának valószínűsége fiatalkorban, időskorban (70 felett) és férfiak esetében nagyobb. A fej-nyak régió fiatalkori külső besugárzása évtizedekkel később 30%-os gyakorisággal okoz göbképződést, amelyek egyharmada malignus. A göbök egyébként lehetnek fokozott funkciójúak (scintigraphia alapján meleg, illetve forró göbök), illetve csökkent működésűek (hűvös, hideg göbök). A hideg göbök 6-12%-a lehet ma- lignus.

A göbökben gyakori a vérzés, a lágyulás, így cysták is keletkezhetnek, de lehet bennük kolloid is (kolloidcysta, cysta colloides). Szintén gyakori a hegképződés és a meszesedés. Egyesek szerint a cysták malignizálódásának veszélye a soliaer elváltozásokéval egyenlő (kb. 10%), ezért a cystatartalom minden esetben citológiailag megvizsgálandó. A 3 cm-nél nagyobb cysta, véres bennék vagy gyors újratelődés fokozottabb kockázatot jelent malignitásra.

A diagnosztika alapja a tapintás, illetve a képalkotó technikák, azaz az ultrahang és/vagy scintigraphia, illetve a vékonytű-aspiratiós biopszia. Ez utóbbiak közül az dönti el, hogy melyikkel kezdünk, hogy melyikhez van könnyebb hozzáférési lehetőségünk. Lehet az a stratégia alapja, hogy minden pajzsmirigygöbből mintát veszünk, de az is, hogy előbb scintigraphiát végzünk, és csak a hideg göböket biopsziázzuk.

A vékonytü-biopszia segítségével a göb természetét illetően a következő adatokhoz juthatunk:

  • Benignus elváltozás.

  • Malignus elváltozás.

  • Kérdéses (nem eldönthető dignitás).

A scintigraphia a göbök helyét, méretét és funkcionális aktivitását mutatja meg, de nem tud differenciálni a benignus és malignus elváltozások között. Végzése mindenképpen indokolt a következő esetekben:

  • Multinodularis strúma esetén a göbök funkcionális állapotának megítélésére.

  • FNAB során felmerült follicularis neoplasia gyanújakor.

  • Graves-Basedow-kóros beteg pajzsmirigyében jelentkező göb esetén.

Az ultrahangvizsgálat sem tud egyértelműen differenciálni benignus és malignus elváltozások között, de alkalmas a következők eldöntésére:

  • Nehezen tapintható göbök megítélésére.

  • A göbök belső szerkezetének felderítésére.

  • Cysticus és solid göbök elkülönítésére.

  • A göbök nagyságának, illetve változásának vizsgálatára.

  • Nyaki nyirokcsomók vizsgálatára.

  • FNAB vezérlésére.

A röntgenfelvétel is adhat értékelhető adatot a gö- bök diagnosztikájában. A pajzsmirigyben elhelyezkedő kalcifikáció lehet pontozott (papillaris carcinoma), floccularis (medullaris carcinoma) vagy kagylószerű (benignus cysta). A göbök hatását a pajzsmirigyfunk- cióra hormonvizsgálatokkal lehet tisztázni.

Hypothyreosis

A pajzsmirigyhormonok csökkent szekréciójának következménye hypothyreosis (14/10. ábra). Száraz bőr, püffedt, myxoedemás küllem, meglassult mozgás, aluszékonyság, bárgyú tekintet, elhízás, hulló haj és szőrzet (a szemöldök laterális része hiányzik: Hertoghe- tünet), székrekedés jellemzi.

14/10. ábra. Hypothyreosis

Oka leggyakrabban megelőző autoimmun thyroidi- tis, műtét vagy radiojódkezelés. Primer (pajzsmirigy eredetű) hypothyreosisban a TSH emelkedett, a szabad pajzsmirigyhormonok szintje a normálisnál alacsonyabb. Szekunder (hypophysaer) hypothyreosis- ban a szérum-TSH csökkent koncentrációt mutat, szintén alacsony szabad hormon értékekkel.

A congenitalis hypothyreosist mielőbb észlelni kell, mivel pajzsmirigyhormon hiányában a központi idegrendszer fejlődése súlyos zavart szenved, és ennek cretinismus lesz a következménye. Az újszülöttek TSH-szűrése kötelező Magyarországon is.

Az autoimmun eredetű hypothyreosis tiroxin- szubsztitúciós kezelésének megkezdése előtt az olykor társuló, szintén autoimmun eredetű hypadreniát a plazmakortizolszint vizsgálatával ki kell zárni.

Hyperthyreosis

A hyperthyreosis-szindróma a pajzsmirigy hormontúltermelésével járó kórkép, amelyben a pajzsmi- rigyhormonok fokozott hatásaival kell számolnunk. A szindróma hátterében több ok állhat:

  1. Autoimmun folyamat (TSH-receptor-stimuláló autoantitestek): Graves-Basedow-kór.

  2. Benignus hormontermelő adenoma: autonóm (toxikus) adenoma, mely lehet solitaer (Plummer-kór) vagy multinodularis.

  3. Jódterhelés által indukált hyperthyreosis: jód-Base- dow.

  4. Thyroiditis korai szakasza: a follicularis sejtek szétesésekor kiáramló hormonok okozta hyperthy- reosis.

  5. Iatrogén eredetű: pajzsmirigyhormonok túladagolása.

  6. Extrathyreoidalis pajzsmirigyszövet okozta hyper- thyreosis.

  7. Differenciált malignus pajzsmirigytumor, illetve metastasisai okozta hyperthyreosis.

  8. TSH-t termelő hypophysaer adenoma.

  9. Trophoblasttumorok.

A felsorolt hyperfunctiók 98%-át az első két kórkép okozza.

A hyperthyreosis-szindróma jellemző tünetei: nyugtalanság, csökkent melegtolerancia, alvászavar, jó étvágy ellenére bekövetkező fogyás, hasmenés, szívdobogásérzés, a beteg vizsgálatakor regisztrálható tachycardia, nedves, meleg bőr, finom hullámú kéztre- mor, hőemelkedés. Szemtünetek: kilátszó fehér sclera (Grafe-tünet), tág szemrés (Dalrymple-tünet), ritka pillacsapás (Stellwag-tünet), konvergenciagyengeség (Möbius-tünet). Az egy- vagy kétoldali exophthalmus kísérője lehet a Graves-Basedow-kórnak, azonban nem feltétlenül van jelen. Az endokrin ophthalmopa- thiát önálló entitásnak kezeljük, a nem Graves-Base- dow-hyperthyreosis formákban ritkább. A beteg ideges benyomást kelt, hangulatzavarok előfordulnak. A pajzsmirigy megnövekedését nem mindig észleljük. Időskorban a beteg lehet apátiás, ami a gyors felismerést megnehezíti.

Ha a fizikális vizsgálat felveti hyperthyreosis lehetőségét, akkor a szérum TSH-mérése az elsőként választandó eljárás, amelyet kiegészítünk a szabad pajzsmirigyhormonok (free-T4 és T3, azaz FT4, FT3) vizsgálatával. Primer (pajzsmirigy eredetű) betegségnél a TSH a feedback miatt szupprimált (metodikától függ, de általában a TSH < 0,1 mE/l-nél, normálisan: 0,3-4,6 mE/l). A szabad pajzsmirigyhor- mon értékek (normális FT4: 9-26 pmol/l, normális FT3: 2,2-5,4 pmol/l) emelkedettek. Az FT3 vizsgálata a diagnózis szempontjából csak akkor lényeges, ha tünetes betegen a nagyon alacsony TSH mellett a normálist meg nem haladó FT4-et találunk. Az FT3 a kezelés kezdeti szakában még magas maradhat, mikor már az FT4 normalizálódott. A TSH-receptor-el- lenes antitestek (TRAb) jelenléte Graves-Basedow- kórra utal.

Ha hyperthyreosisos beteg pajzsmirigyében göböt tapintunk, az ultrahang mellett scintigraphiát is végzünk autonóm adenoma kiderítésére, amely forró göb- ként jelenik meg.

Thyroiditis gyanújakor anti-thyreoidea-peroxidáz (anti-TPO) antitestek szérumkoncentrációjának mérése segíthet autoimmun thyroiditis diagnózisának felállításában.

A hyperthyreosisos (thyreotoxicus) krízis életveszélyes állapot, amelyben a pajzsmirigy-túlműködés tünetei felerősödnek: magas láz (hyperpyrexia), gyengeség, remegés, nyugtalanság, izzadás, tachycardia, gyakran pitvarfibrillatio, keringési elégtelenség jellemzi. Szinte mindig kisebb-nagyobb fokú hypadrenia is fennáll, amelynek észlelése és megoldása döntő lehet a betegség kimenetele szempontjából.

A pajzsmirigy akut gyulladása rendkívül ritka. Ilyenkor magas láz, elülső nyaki fájdalom jellemző.

A szubakut thyroiditis subfebrilitast, mérsékelt fájdalmat okoz, spontán megszűnik, a de Quervain- (gra- nulomatosus vagy óriássejtes) thyroiditis igen erős lokális fájdalmat, duzzanatot, a mirigytájon kifejezett tapintási érzékenységét okoz, amelyet gyorsult vér- sejtsüllyedés és CRP-emelkedés kísér, anti-TPO antitestek nincsenek jelen. Nem ritkán felső légúti hurut előzi meg.

A krónikus (lymphocitás, autoimmun, Hashimoto-) thyroiditist még enyhébb panaszok kísérik, gyakran teljesen tünetmentes. A pajzsmirigy fokozatosan kisebbé, igen tömött tapintatúvá, szinte keménnyé válik a lymphocytás beszűrődéstől. Az anti-TPO antitestek mindig magas titerben találhatók a keringésben. A mirigy tönkremenetelével a betegség szinte kivétel nélkül hypothyreosisba torkollik. Követése során ismételten kell ultrahangvizsgálatot végezni, mert idővel malignus elfajulás jelentkezhet.

A post partum thyroiditis a szüléseket követően 3–16%-os gyakorisággal alakul ki, és a későbbiekben az esetek 25-50%-ában hypothyreosist eredményez. Különösen gyakori 1-es típusú diabetes mellitusos beteg terhessége után.

A Riedel-strúmára (krónikus fibrosus thyroiditis) jellemző a kemény tapintási lelet (fibrosis), a gyakori légúti kompressziós és dislocatiós tünetek.

Iatrogén thyroiditis jelentkezhet a-interferon-, in- terleukin-2-, amiodaronkezelés, illetve irradiáció után.

A thyroiditisek elkülönítésében és követésében a pajzsmirigy vékonytű-biopsziának döntő szerepe van.

A pajzsmirigy daganatai

A pajzsmirigy daganatai az összes daganat 1-2%-át teszik ki. Pontos etiológiájuk nem ismert, de kialakulásukban fontos szerepet játszik a fej-nyak területét érő külső besugárzás (l. a Csernobil után Ukrajnában többszörösére növő incidenciát), a jódanyagcsere állapota (jódhiányban a follicularis, jódtúlsúlyban a papil- laris carcinoma fordul elő gyakrabban), egyes onko- gének aktiválódása és tumorszuppresszor gének inaktiválódása (trk, N-ras, RET stb.).

A pajzsmirigyrákokat alapvetően két csoportra oszthatjuk fel: differenciált és nem differenciált daganatok. A differenciált rákok relatíve jobb indulatúak, illetve megtartott pajzsmirigyhormon-képzésük több terápiás beavatkozási lehetőségre teremt alapot.

A differenciált pajzsmirigydaganatok közé a papil- laris és a follicularis carcinomát soroljuk.

A papillaris carcinoma az összes pajzsmirigyrák 70%-a. A nő-férfi arány 3:1. Elsősorban a 40-50. életév táján jelentkezik, gyorsan ad nyirokcsomóáttétet.

A follicularis rák a pajzsmirigyrákok 20%-át adja. Nőkben ez is gyakoribb, mint férfiakban. Ritkábban ad áttétet. Mind a papillaris, mind a follicularis daganatok általában thyreoglobulint szekretálnak, jelezvén differenciáltságuk fokát.

A Hürthle-sejtes dagant az előbbieknél rosszabb indulatú.

Az anaplasticus pajzsmirigyrák differenciálatlan, rendkívül malignus, a pajzsmirigyrákok 5-10%-át képezi. Leggyakrabban 70 éves kor felett jelentkezik, gyakran már metastasisokkal együtt, ezért sokszor már felismerésekor is inoperábilis.

A medullaris rák a pajzsmirgyben található, kalci- tonint termelő parafollicularis C-sejtekből származik. Az esetek 80%-ában sporadicus, 20%-ában autoszo- mális domináns módon öröklődik, és nem ritkán a multiplex endokrin neoplasia (MEN) 2A és 2B típusával társul. A szérumkalcitonin-koncentráció megemelkedése jó jelzője a betegségnek.

A pajzsmirigyben előfordulhatnak még nem hám eredetű tumorok, lymphomák, sarcomák, teratomák, illetve egyéb daganatok metastasisai.

A pajzsmirigyrákok diagnosztikájában a scintigra- phia, az ultrahangvizsgálat, valamint a vékonytű-biop- szia játssza a főszerepet.

A megfelelő kezeléssel feltételezetten tumormentesített betegen időről-időre teljestest-scintigraphiát végzünk tumorrecidiva, illetve metastasisok felderítésére. A követésben a szérum thyreoglobulinkoncentrá- cióját is évente vizsgáljuk, aminek pajzsmirigyirtott betegen elvileg közel nullának kell lennie. Emelkedett érték differenciált daganat vagy áttétjének jelenlétére utal. A mérést mindig antithyreoglobulin-antitestek egyidejű vizsgálatával végezzük, mert azok jelenléte hamisan alacsony thyreoglobulinszintet eredményezhet. A követéses vizsgálatok előtt egy hónapra a tiro- xinterápiát ki kell hagyni (szupprimált TSH mellett nincs jódfelvétel), vagy a tiroxinkezelés fenntartása mellett rekombináns humán TSH injekciót alkalmazhatunk az ellenőrző vizsgálatok előtt.

Mellékpajzsmirigy-betegségek

Hyperparathyreosis

A parathormon (PTH) túltermelése lehet primer (adenoma, hyperplasia vagy carcinoma), szekunder (egyéb betegség következtében kialakuló fokozott

PTH-szekréció, például krónikus veseelégtelenségben) és tercier (hosszú ideig fennálló szekunder típus átmehet autonóm adenomába). Primer hyperparathy- reosisban generalizált osteoporosis látható főként a corticalis csontokon, ritkán osteitis fibrosa cystica (Recklinghausen-kór). Gyakoriak a cystosus subpe- riostealis felritkulások, csonttörések és/vagy veseszindróma (kalcium-vesekövesség, nephrocalcinosis, beszűkült vesefunkció).

Extrém magas szérumkalciumszint esetén ozmotikus mechanizmusú polydipsia és polyuria jelentkezik. A vérnyomás kissé emelkedettebb lehet, szívritmuszavarok gyakoriak, előfordulhat akut pancreatitis, ulcus ventriculi és hangulatzavar. A szérum ionos és összkal- cium értéke emelkedett (> 1,25, illetve 2,70 mmol/l), a foszfor csökkent (< 0,80 mmol/l), a vizelet-kalciumki- választás magasabb (> 7,0 mmol/24 óra), a szérum al- kalikus foszfatáz aktivitás gyakran a normális felső határa fölötti (> 280 IU/l). A szérum-PTH a magas kalciumkoncentráció ellenére jelentősen emelkedett (> 65 pg/ml), jelezvén, hogy autonómiáról van szó, azaz a feedback mechanizmus nem működik.

Tercier hyperparathyreosisban a helyzet nagyon hasonló.

Szekunder hyperparathyreosisban a különbség az, hogy a klinikai képet az alapbetegség határozza meg. Ennek megfelelően a fokozott PTH-elválasztás az alapbetegség által csökkentett szérumkalciumot próbálja kompenzálni, ezért a szérumkalcium-koncentrá- ció általában alacsonyabb vagy a normális alsó határa körül található.

Hypoparathyreosis

Elégtelen parathormonszekréció vagy -hatás következtében kialakuló kórképek.

Oka szerint lehet idiopathiás, autoimmun, receptordefektus, illetve posztreceptor-defektus, de leggyakoribb a parathyreoideák eltávolítása, illetve bántalma pajzsmirigyműtét kapcsán (thyreopriv tetania).

A PTH hiányában csökkenő szérumkalciumszint izomgyengeséget okoz. Az akut tetaniás rohamokra jellemző a száj körüli zsibbadás, majd a kéz és az ujjak flexiója („szülészkéz” vagy „őzfejtartás”, 14/11. ábra), a lábon carpopedalospasmus, a hátizmok görcse miatt hátrafelé konkáv testtartás (opisthotonus), az arcon „risus sardonicus” („ördögi mosoly”), gégegörcs miatt stridoros légzés, végül az egész testre kiterjedő tónusos görcsroham is bekövetkezhet, akár halálos kimenetellel.

14/11. ábra. Hypocalcaemiás (tetaniás) „szülészkéz! vagy „őzfej”-tartás

Az iatrogén thyreopriv tetania már a pajzsmirigy- műtétet követő napokban felléphet, ha hetek múlván is észlelhető, akkor valószínűleg a PTH-termelés végleges elégtelenségével, megszűnésével kell számolnunk.

Latens görcskészség kimutatására szolgál a Chvos- tek-tünet: a nervus facialis középső ága felett (a paro- tis előtt) az arcot enyhén ütögetve az azonos oldali arcfél rángását vagy csak a felső ajak összehúzódását figyelhetjük meg. A Trousseau-tünet vizsgálatakor a felkart vérnyomásmérő mandzsettával középvérnyomáson tartva a kezekben 1-3 perc alatt „őzfejtartás” alakul ki.

Mellékvese-betegségek

Mellékvesekéreg-túlműködés

Veleszületett mellékvesekéreg-túlmú'ködés

A congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH, conge- nitalis adrenogenitalis szindróma) a kortizolbioszinté- zis veleszületett zavara következtében alakul ki a visszacsatolási mechanizmus által fokozott ACTH- termelődés eredményeképpen.

A bioszintézis zavara hátterében többféle enzimdefektus, illetve egy transzportfehérje aktivitásának csökkenése állhat, leggyakoribb a 21-hidroxiláz-en-

Krónikus hypocalcaemiában gyakran látunk törékeny körmöket, a fogakon zománchibát, szürkehályogot a szemlencsékben, valamint az agyi erek fokozott elmeszesedését. A diagnózishoz az alacsony szérum- és PTH-szint vezet. Normális lehet a PTH, ha receptordefektusról van szó (pseudohypoparathyreosis).

zimdefektus. A génhibák okozta zavar különböző fokozatú lehet, a tüneteket a szteroidhormon-képzésben bekövetkezett defektus helyétől és a génhiba jellegétől függően a normálishoz képest felszaporodó egyéb szteroidhormonok mineralokortikoid, illetve androgén hatásai okozzák.

Már csecsemőkorban jelentkezhet a só- és vízháztartás zavara, pseudohermaphroditismus, később pu- bertas praecox, leánygyermeken hirsutismus, virilisa- tio: megnagyobbodott clitoris és szeméremajkak, korai és férfias kopaszodás, oligoamenorhoea.

A csak felnőttkorban manifestálódó, általában enyhébb zavart okozó formákat késői megjelenésű adre- nalis hyperplasiának (late onset adrenal hyperplasia, LAH) nevezzük. Virilisatiót okozó más kórképektől, polycystás ovarium szindrómától kell elkülöníteni.

Cushing-szindróma

A mellékvesekéreg kortizoltermelésének fokozódása okozza.

A törzsre lokalizálódó kövérség, „holdvilág”-arc (14/12. ábra), a bőrön striák (14/13. ábra), a nyak hátsó részén zsírpúp, magasabb vérnyomás, esetleg emelkedett vércukorszintre utaló tünetek (polydipsia, po- lyuria, szeméremtesti viszketés, a szájban candidiasis) észlelhetők.

14/13. ábra. Cushing-kóros beteg oldalról striákkal

Az ok lehet a hypophysis ACTH-termelő adenomája vagy hypothalamicus CRH-túltermelés, ezt nevezzük Cushing-kórnak. Más ok esetén Cushing-szindró máról beszélünk: ezt a mellékvesekéreg hyperplasiája vagy adenomája, ritkán carcinomája okozza. Előfordulhat az endokrin rendszeren kívüli, ún. ectopiás ACTH-termelő tumor (például tüdőtumorokban) vagy ectopiás CRH-termelő tumor (például carcinoidban) következtében is.

A diagnosztikában a 24 órás vizelet szabad kortizol ürítés (normálisan: 60-250 nmol/24 óra), a plazma- ACTH (normális: 10-60 pg/ml) és -kortizol (normális: 100-700 nmol/l) meghatározás, illetve napi ingadozásának elmaradása, a szuppressziós próbák és a hypophysis, valamint a mellékvesék képalkotó eljárásokkal való vizsgálata (UH, CT, MR) a döntő. Lehetőség van a fontosabb enzimek génjeinek molekuláris genetikai vizsgálatára is.

A rövid dexamethasonszuppresszió kivitele: reggel 8.0 és este 20.00 órakor plazmakortizol-mérés, azután 1 mg dexamethason per os éjfélkor, majd másnap reggel 8.00 órakor plazmakortizol-mérés. Normálisnak tekintjük, ha ennek értéke <50 nmol/l.

Kétnapos szuppresszió: 4 x 0,5 mg dexamethason per os 2 napig, majd az utolsó adag után 2 órával plaz- makortizol-mérés. Normálisnak tekintjük, ha ennek értéke <50 nmol/l. A szuppressziós tesztek többféle módosított változata is használatos.

Mellékvesekéreg-elégtelenség (hypadrenia)

A mellékvesekéreg-hormonok krónikusan fennálló elégtelen termelődésére jellemző: gyengeség (adyna- mia), alacsony vérnyomás, amely felálláskor tovább csökken (orthostaticus hypotensio, Schellong-tünet), fogyás, barna bőrpigmentatio, hányinger, hányás, illetve a betegség kezdetén a szájnyálkahártyán szürkés foltok, majd a tenyerek redőiben megjelenő barnás elszíneződés (14/14. ábra).

14/14. ábra. Addison-kóros (bal oldalon) és egészséges (jobb oldalon) tenyér

A primer hypadrenia (Addison-kór) oka többnyire autoimmun betegség, ritkábban tbc, gombás fertőzés, syphilis, amyloidosis, haemochromatosis.

Relatív hypadrenia kialakulhat thyreotoxicus krízisben vagy öregkorban, kortikoszteroiddal kezelt betegen közbejövő lázas betegség, trauma esetén.

Szekunder hypadrenia a hypophysis ACTH-terme- lés és ritkán a tercier forma a hypothalamicus CRF- képzés elégtelenségének következtében alakulhat ki (például hypophysisműtét, gyulladás, tumor, trauma után). Ilyenkor az Addison-kórra jellemző hyper- pigmentatio elmarad (MSH sem termelődik: „fehér” Addison).

Autoimmun hypadrenia gyakran jár együtt autoimmun eredetű hypothyreosissal, ezért a TSH-meghatá- rozás is minden esetben szükséges.

Akut kétoldali mellékvese-elégtelenségben a súlyos tünetek hirtelen alakulnak ki, de a krónikus tünetek (például elektroliteltérések) hiányoznak. A háttérben a mellékvesék bevérzése áll (hasi sérülés, sepsis, égés, vérzékenységgel járó állapotok, antikoaguláns kezelés stb.). Gyermekkorban a meningococcus-sep- sis okozhat ilyen kórképet (Waterhouse-Friderichsen- szindróma).

Hypadreniás krízisben láz, hasmenés, hányás, esetleg hasi fájdalom jelentkezik (akut hasi katasztrófát is utánozhat), amely hypotoniába, anuriába, keringési elégtelenségbe mehet át, és megfelelő kezelés hiányában a beteg halálával végződhet.

Laboratóriumi vizsgálattal hyponatraemia, hyper- kalaemia és hypochloraemia észlelhető. A plazmakor- tizol és -ACTH koncentrációját megmérve, illetve a stimulációs próbákat alkalmazva a mellékvesekéreg- elégtelenség tényét és szintjét (mellékvesekéreg- hypophysis-hypothalamus) állapíthatjuk meg.

Rövid ACTH-teszt: 250 ^g ACTH iv. adása előtt, majd 30 és 60 perc múlva plazmakortizol-mérést végzünk. Normális esetben a kortizolkoncentráció 600 nmol/l fölé emelkedik.

A szubsztitúciós kezelésben részesülő betegek állapotát nem a szérumkortizolszinttel követjük, mert az megfelelő beállításnál is alacsony lehet, hanem fizikális jelekkel: a beteg erőnléte, testsúlya, normális és felállásra nem csökkenő vérnyomás, illetve normális elektrolitszintek.

A glukokortikoidhatás a plazma-ACTH, a minera- lokortikoidhatás a plazmarenin-aktivitás segítségével vizsgálható, bár ezek sokszor a megfelelő szubsztitúció ellenére is magasabbak maradhatnak.

Primer hyperaldosteronismus (Conn-szindróma)

A mineralokortikoid-túltermelés vagy fokozott aktivitás következtében hypertonia keletkezik. A háttérben leggyakrabban mellékvese-hyperplasia vagy -ade- noma áll.

A betegek fejfájásra, izomgyengeségre, polydipsiá- ra, polyuriára panaszkodnak.

A laboratóriumi leletekben hypokalaemia, hyper- natraemia, alkalosis, hyposthenuria, a keringésben magas aldosteron- és szupprimált reninakivitás állapítható meg. Jó szűrőmódszer a plazma aldoszteron/ renin aktivitás hányados számítása. Dinamikus tesztekkel (posturalis vagy furosemidteszt, kaptoprilteszt, sóterhelés, illetve angiotenzin II teszt) vizsgáljuk az aldoszterontermelődés autonómiáját.

A primer hyperaldosteronismus eredetét elsősorban CT-vel lokalizáljuk, esetleg scintigraphiával, illetve a mellékvesevéna szelektív katéterezésével és az abból végzett hormonmeghatározással.

Phaeochromocytoma

A mellékvesevelő adrenalin, noradrenalin, illetve ezek metabolitjainak a fokozott termelődésével járó benignus tumora okozza a phaeochromocytoma tüneteit, amelyek vérnyomáskiugrásokból vagy állandóan magas vérnyomásból, fejfájásból, szívdobogásból, szédülésből, mellkasi nyomóérzésből és a roham után (ha a vérnyomás-emelkedés rohamszerű volt) nagy mennyiségű vizeletürítésből állnak.

Gyanú esetén vizeletből és szérumból végzünk ka- tekolamin- (adrenalin, noradrenalin, metanefrin, do- pamin, vanilmandulasav) meghatározást.

Végezhetünk phentolamintesztet is: 1-5 mg phen- tolamin iv. adása után 3 perccel a systolés érték legalább 35 Hgmm-rel, a diastolés érték 25 Hgmm-rel csökken. Ilyen mértékű csökkenés előfordulhat más eredetű hypertoniában is, de phaeochromocytomában gyakoribb és a vérnyomáscsökkenés még 30 percen túl is tart.

Ha a mérések a gyanút igazolják, képalkotó eljárásokkal (CT, MR, scintigraphia) próbáljuk a phaeo- chromocytomát lokalizálni, kétes esetben szelektív an- giographiás vizsgálatra kerülhet sor.

Hypogonadismus

A hypogonadismus a nemi hormonok termelődésének elégtelensége. Származhat a hypothalamus, a hy- pophysis vagy a gonadok hibás működéséből. Eunu- choidismusról van szó, ha a gonadok megvannak, de kevesebb hormont termelnek. Eunuchismusnak nevezzük, ha a gonadok megvoltak, de tönkrementek vagy eltávolításra kerültek.

A hypogonadismus tünetei attól függenek, hogy az állapot a pubertás előtt vagy után alakul-e ki. A pubertás előtti hypogonadismusra jellemző a magasnövés, a végtagok hosszúak, az alsó testfél nagyobb („nyakigláb”), finom, puha haj, elmarad a szekunder nemi jelleg kialakulása, gyér hónalj- és fanszőrzet. A gonadok hypoplasiásak, a külső genitalék fejletlenek.

A pubertás utáni hypogonadismusban a testméretek normálisak, a bőr simább, a haj lágyabb, kevesebb a szőrzet, férfiakon gynaecomastia jelentkezhet.

Klinefelter-szindrómában az XXY kromoszomális elrendeződés hatására férfi fenotípus alakul ki, azonban azoosperiával, a heretubulusok hialinos degenerációjával. Az alkat eunuchoid, magas növés, normális szőrzet, esetleg gynaecomastia. Jellemzők az atrophiás herék, magas szérum-FSH-val.

A Turner-szindróma kromoszomális képlete X0, és ennek következtében a betegnek gonaddysgenesise van, amely a csíkgonadtól a teljes agenesiáig terjedhet. Az ilyen nőkre jellemző a rövid nyak, a zsírpúp, az ösztrogénhiány és a csontritkulás, valamint cardio- vascularis rendellenességek.

A kromoszómarendellenességek penetrációja az alaptípusokon belül is változó mértékű, mozaicizmus is előfordul. A nemi fejlődés zavaraiban a nemi szervek funkcionális és képalkotó eljárásokkal végzett vizsgálata, valamint kromoszómavizsgálat szükséges a korai felismerés érdekében.

A csontanyagcsere zavarai

Rachitis, osteomalacia

A D-vitamin, illetve hatásának hiánya gyermekkorban rachitist (angolkór), felnőttkorban csontlágyulást (osteomalacia) okoz. D-vitamin-hiány kialakulhat napfényhiány miatt, amely a szabad levegőn tartózkodás hiánya is lehet, de egyre gyakoribb a ruházkodás, a napvédő krémek használata következtében kialakuló rachitis, illetve osteomalacia. Előfordulnak congenita- lis rachitisek is, amelyek enzim- vagy receptordefektus következményei.

Tünetei: deformált csontváz, nagy, négyszögletes koponya (caput quadratum), tátongó kutacsok, tyúk mell, a porcos és csontos borda határa megvastagodott (rachitises olvasó), fokozott háti kyphosis és scoliosis, elgörbült végtagok. A gyermekek a növésben is elmaradottak (néha szellemileg is). A fogfejlődés is zavart.

Röntgenfelvételen széles csontosodási vonal látható a csöves csontok epiphysisfugáiban, a medence szív alakú, görbék a végtagcsontok, pseudofracturák (Looser-zónák) jelennek meg főként a hosszú csöves csontokon (14/15. ábra).

A felnőttkori osteomalaciában a betegek csont- és izomfájdalmakra panaszkodnak, később a végtagcsontok itt is elgörbülnek, eltörnek. Röntgenen a mésztartalom jelentős csökkenése látható, üvegszerűen áttetsző csontokkal, Looser-zónákkal.

Mindkét kórképben alacsony a szérumkalcium és -foszfátszint, illetve a vizelet-kalcium- és foszfátkiválasztás, időnként emelkedett szérum alkalikus foszfa- táz aktivitással. A PTH is gyakran meghaladja a normálérték felső határát.

14/15. ábra. Osteomalaciás medence röntgenképe Looser-zónával

Osteoporosis

Az osteoporosis a csontrendszer szerves és szervetlen állományának csökkenésével járó betegség, amelyben egyúttal a csontszövet mikroarchitektúrája is sérül. Mindez a csont szilárdságának csökkenéséhez, a törési kockázat növekedéséhez vezet. Az öregedéshez társuló csontritkulás (korral járó vagy involú- ciós osteoporosis) hátterében genetikai és hormonális változások állnak: az ösztrogének és az androgének egyaránt csontvédő hatásúak, termelődésük csökkenése a korral fokozott csontvesztést idéz elő.

A nők osteoporosishajlama a menopausától egyre kifejezettebbé válik (postmenopausalis osteoporosis), korai vagy operatív úton előidézett menopausában hamarabb jelentkezik.

Számos betegség is okozhat szekunder módon csontvesztést (hyperthyreosis, tiroxintúladagolás, Cushing-kór, dohányzás, inaktivitáshoz vezető állapotok, senyvesztő betegségek, a gravitáció hiánya űrhajósokon stb.). Sovány testalkatúak csonttömege eleve kisebb, ezért osteoporosisra hajlamosabbak. Terhesség alatt, illetve szoptatás közben is alakulhat ki osteo- porosis.

Eleinte a betegségnek nincs sok fizikális tünete („néma járvány”), később azonban a csigolyák magassága csökken, ezáltal a beteg testmagassága is csökken. Fokozódik a háti kyphosis és a lumbalis lordosis, a has előreesik, a medence dőlésszöge csökken és csí- pőhyperextensio, valamint flexiós térdtartás alakul ki. A beteg háti és végtagfájdalma sokszor kimutatható egyéb ok nélkül is jelentkezik, ami valószínűleg a trabecularis állományban bekövetkezett microfracturák- nak tulajdonítható. Amennyiben a csigolyák lelapulá- sa, összeroppanása a kilépő idegek izgalmát okozza, a fájdalom kisugározhat a test bármely részébe, és utánozhatja hasi vagy mellkasi betegségek klinikai képét is. Fájdalmat okozhat, ha a csigolyák magasságának csökkenése következtében a bordaív a medence felső éléhez dörzsölődik (normálisan ez a távolság tenyérnyi). A Baastrup-szindróma a csigolyák lelapulásakor összeérő processus spinosusok összedörzsölődéséből származik. Erre jellemző, hogy hátrahajláskor fokozódik. A lumbalis csigolyák állapotának megítélésére jól használható az ún. Michaelis-rombusz vizsgálata. Ennek felső csúcsát a LV-ös csigolya processus spinosu- sa, oldalsó csúcsait a sacroiliacalis ízületek középpontja, alsó csúcsát pedig a farpofák találkozási pontja határozza meg. Egészségesekben a két oldalpontot összekötő egyenes által kialakított alsó és felső háromszög egyforma. A lumbalis csigolyák, elsősorban az LV-ös kompressziójakor a processus spinosus lejjebb kerül, így a rombuszban lévő felső háromszög ellapul.

Primer osteoporosis esetén laboratóriumi vizsgálattal csökkent osteoblast- és a megnövekedett osteoclast- aktivitást, normális Ca-, P-, PTH-szintet, normális (csontspecifikus) alkalikus foszfatáz enzimaktivitást találunk, ha a csontritkulást okozó egyéb betegségeket, állapotokat kizártuk.

Rtg-tüneteket már csak az előrehaladottabb osteo- porosis okoz, az osteoporosis fokának megállapításához, illetve korai felismeréséhez az osteodensitomet- riát használjuk. Mivel csökkent ásványianyag-tartal- mat más betegség is okozhat (például osteomalacia, hyperparathyreosis), a differenciálásban a laboratóriumi vizsgálat, a rtg és szükség esetén a csontbiopszia szövettani vizsgálata döntő.

Hypophysisbetegség

Hyperprolactinaemia, prolactinoma

A fokozott prolaktintermelődés nőkben menstruációs rendellenességet (raro- vagy amenorrhoeát), teherbe esési nehézséget (infertilitást), spontán vagy csak az emlő préselésekor jelentkező tejcsurgást (galactorrhoeát) válthat ki. Férfiakban erectiós zavart, olykor emlőduzzanatot (lehet aszimmetrikus is) és galactorrhoeát okozhat. Oka leggyakrabban a hypophysis prolaktintermelő adenomája. A növekvő tumor fejfájást, a chiasma opticum nyomása látótérkiesést okozhat.

Gyanú esetén szérumprolaktinszintet mérünk, amelynél lényeges, hogy reggel és stresszmentes körülmények között tegyük, hiszen a prolaktin a korti- zolhoz és a növekedési hormonhoz hasonlóan stressz- hormon. Számos gyógyszer (a gyomor-bél traktus motilitását fokozó metoclopramid és domperidon, a legtöbb pszichofarmakon), az emlő nyomása-ingerlé- se, szoros melltartó, mellkasfali betegségek, primer hypothyreosis is elég jelentős prolaktinszint-emelke- dést tud okozni, de a normális felső határának többszörösét elérő prolaktinszint organikus eredet mellett szól.

A hyperprolactinaemia bizonyítása után MR vagy CT segítségével vizsgáljuk a hypophysist. A 10 mm alatti tumort microadenomának, a felett macroadeno- mának nevezzük. Előfordul, hogy a prolaktintermelő sejtek nem koncentrálódnak egy területre (nem képeznek kimutatható göböt), ez nehezíti a radiológiai diagnózist.

Acromegalia, gigantismus

A növekedési hormon (GH) fokozott szekréciója gyermekkorban (amíg az epiphysisfugák nyitottak) óriásnövést, felnőttkorban acromegaliát okoz. Gigan- tismusban a nagy testmagasság mellett feltűnő, hogy a végtagok a normálisnál hosszabbak. Acromegaliában a homlokcsont orbita feletti részének előreugrása, a száj és az orr megvastagodása majomszerű küllemet kölcsönöz a betegnek (14/16. ábra).

14/16. ábra. Acromegalia

Egyúttal a kéz és a láb is szélesebbé válik. A nyelv és a belső szervek is megnagyobbodnak számos későbbi szövődményt okozva. Nem ritka a fejfájás (az agyidegek kilépési nyílásai beszűkülnek), valamint a háti és ízületi fájdalmak (az intervertebralis és az ízületi rések is beszűkülnek). Látótérkiesést (bitempora- lis hemianopsia) a sellából kinövő, ún. suprasellaris tumor okoz.

Az éhgyomri GH-szint nem mindig emelkedett, ezért 75 g oralis glukózterhelés kapcsán vizsgáljuk a hormonszint szupprimálhatóságát: a cukoroldat meg- ivása előtt, majd 30, 60, 90 és 120 perc múlva mérjük a GH-szintet. Normálisan nagy érzékenységű módszerrel (IRMA, IFMA) a GH 1 qg/l alá, kisebb érzékenységű módszer (RIA) esetén 2 qg/l alá csökken.

Az emelkedett keringő IGF-1 koncentráció szűrésre is alkalmas módszer, mivel a 24 órás integrált GH- elválasztást tükrözi.

A hypophysisadenomát MR-rel vagy CT-vel lokalizáljuk.

Nanosomia

Az endokrin hátterű növekedési retardáció oka lehet a GHRH-GH-IFG tengely működésének elégtelensége, hypothyreosis, diabetes mellitus, gonaddys- genesis, D-vitamin-hiány, glukokortikoidtúltermelés, pubertas praecox, hypoparathyreosis.

GH hiányában kialakuló hypophysaer törpeség részarányos testi alkatot jelent, sokáig nyitott epiphy- sisfugákkal. Nem ritkán társul hypogonadismussal. A növekedési hormon szekréciója stimulációs próbákkal (inzulin hypoglykaemiás teszt, GHRH-arginin teszt, glukagonteszt) nem provokálható.

A Laron-törpék a GH-receptor érzéketlenségének következtében nem reagálnak GH-ra és az IGF-1- szekréciójuk fokozott.

Hypopituitarismus (Simmonds-kór)

A hypopituitarismus a hypophysis elülső lebeny több hormonjának kiesése következtében alakul ki, így a tünetei is azoknak a keverékéből adódnak (hy- pothyreosis, hypadrenia, hypogonadismus). Leggyakrabban gyengeség, étvágytalanság, hypotonia (pozitív Schellong-tünettel), amenorrhoea, erectiós zavar, sorvadt genitalék, a szőrzet gyérülése, száraz bőr észlelhető, de a betegek nem feltétlenül kórosan soványak.

Oka adenoma vagy egyéb tumor, gyulladás. A Shee- han-szindróma az adenohypophysis szülési shock alatt kialakuló ischaemiás necrosisa miatt jön létre.

A hypophysisnyél sérülése is állhat hypopituitaris- mus hátterében, gyakran hyperprolactinaemiával. Ez azért van így, mert a legtöbb hypophysis-trophormon a stimulatorikus releasing hormonok szabályozása alatt áll, kivéve a prolaktint, amelynek szekrécióját a hypothalamicus gátló dopamin határozza meg. Ennek kiesésekor, például a hypophysisnyél sérülése miatt, a prolaktinszekréció gátló tónusa elvész, a prolaktinel- választás növekszik, viszont a többi trophormon termelődése csökken.

Diabetes insipidus

A centrális diabetes insipidust az antidiuretikus hormon (ADH, másképpen arginin-vazopresszin, AVP) termelődésének csökkenése okozza, a nephrogen dia- betes insipidus a vese AVP iránti érzéketlensége következtében alakul ki. Jelentős, akár napi 10-15 literes polyuria, polydipsia jellemzi, mely éjjel-nappal zavarja a beteget. Más polyuria-polydipsiával járó betegséggel ellentétben gyengeség, fogyás, izzadás nem kíséri.

A napi vizeletmennyiség 3 l fölött van, fajsúlya nem emelkedik 1010 g/ml fölé, de gyakran annál sokkal alacsonyabb. Szomjaztatáskor a vizeletürítés változatlan marad, ami haemoconcentratióhoz, hypernat- raemiához vezet, ezzel párhuzamosan a beteg fejfájásra, hányingerre, hasmenésre panaszkodik, amelyet collapsus követhet.

A többi polyuriával járó kórképtől (diabetes melli- tus, veseelégtelenség, hyperparathyreosis, Conn- szindróma) azok jellemző tünetei és laboratóriumi leletei alapján különítjük el. A primer polydipsia (ivási kényszer) esetében azonban gyakran csak a diabetes insipidust bizonyító módszerek alkalmasak a diagnózis kizárására vagy megerősítésére.

Ha a polyuria-polydipsia szindróma egyéb okait kizártuk, alkalmazhatjuk a szomjaztatási próbát: normális esetben a vizeletfrakciók fajsúlya egyre emelkedik. Az oralis só- és vízterhelési próba: 20 ml/tskg víz, illetve 0,9%-os NaCl megitatása után 4 óra alatt ürített vizeletfrakciók közül normális AVP-rezerv esetében a sóterhelés utáni vizeletvolumen a kisebb. Vazopresszin- érzékenységi próba: a 15 qg DDAVP (1-dezamino-8D- arginin-vazopresszin) intranasalis adása előtti és utáni 12 órás vizeletmennyiséget hasonlítjuk össze, normális esetben a hormonadás utáni mennyiség jelentősen kisebb, ha nem, nephrogen diabetes insipidus gyanúja merül fel. A szérum antidiuretikus hormon szintje a centrális formában alacsony, a nephrogen formában emelkedett.

Polycystás ovarium szindróma (PCOS)

A PCOS a nők egyik leggyakoribb endocrinopathiá- ja, 4-10%-uknál fordul elő. A betegek többségében kimutatható, feltételezhetően öröklött inzulinrezisztenica hyperinsulinaemiát okoz, ami az ovariumok krónikus hyperstimulatiójához és számos egyéb hormonális-me- tabolikus zavarhoz vezet. Jellemző az anovulatio, amely gyakran rendszertelen menstruációval is jár. A petefészkekben a kiéretlen folliculusokból sok kis (3-9 mm) cysta fejlődik ki. Fokozódik az ovarialis és a mellékvesekéreg eredetű androgén termelése is.

Számos tünete esetenként is változatos kombinációban jelentkezhet.

  1. Hyperandrogen tünetek: seborrhoea, acne, hypertrichosis, androgén alopecia.

  2. Nőgyógyászati tünetek: menstruációs zavar (oligo- vagy amenorrhea), teherbe esési nehézség, teherbe esés esetén viszont korai abortusok, gestatiós dia- betes, placentaris elváltozások alakulhatnak ki.

  3. Inzulinrezisztenciával kapcsolatos tünetek: A betegek egy része túlsúlyos, fokozódik a diabeteshaj- lam és a cardiovascularis betegségek kockázata, gyakori a hypercholesterinaemia. A nyakon, a testhajlatokban fokozottan pimentált, selyemfényű, hyperkeratoticus területek (acanthosis nigricans) is láthatók néha, leginkább az elhízott betegeken.

A változatos tünetek miatt a betegekben az alapprobléma sokáig felfedezetlen marad, gyakran csak a tünetek sikertelen kezelése, illetve meddőségi vizsgálatkor végzett alhasi ultrahangvizsgálat irányíthatja rá a figyelmet.

A diagnózist nehezíti, hogy nincs jellegzetes laboratóriumi tünete, továbbá a polycystás ovariumok sok más endokrin betegségben, de olykor kimutatható egyéb eltérés nélkül is megtalálhatók.

Az ún. rotterdami kritériumok alapján polycystás ovarium szindrómáról beszélünk, ha az alábbi három lehetőség közül kettő fennáll:

  • Oligoamenorrhoea és/vagy anovulatio.

  • Hyperandrogenismus klinikai és/vagy laboratóriumi jelei,

  • Polycystás ovariumok kimutatása ultrahanggal, és egyéb endokrin betegség kizárható.

A diagnózist tehát nem egyes laboratóriumi értékekre alapozzuk, azok igen változatos volta miatt. PCOS-ban lehet emelkedett LH/FSH arány (>3), a ciklus 3-5. napján meghatározott hormonszintekben lehet enyhén emelkedett dehidroepiandroszteron-szul- fát (DHEAs), androsztendion, szabad tesztoszteron, prolaktin. Ezek jelentős emelkedése vagy kifejezett 17-OH-progeszteron-, kortizol-, TSH-szint észlelése esetén azokat okozó más endokrin kórképeket kell keresni. Magasabb éhomi vércukorszint, kóros cukorterhelési görbe sem ritka. Az inzulinrezisztencia mérésére az egyéni diagnosztika szempontjából megbízható módszer egyelőre nincs, az éhgyomri vércukor- és az éhgyomri inzulinszint méréséből való következtetés hibahatára ezt nem engedi meg.

A radiológiai kritérium, hogy hasi vagy még célszerűbben transvaginalis ultrahangvizsgálattal a két ovariumban összesen legalább 12, 3-9 mm-es cystát észleljünk, vagy az ovarium-térfogat haladja meg a 10 ml-t.