Ugrás a tartalomhoz

Belgyógyászati diagnosztika

Gyula, Petrányi (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A mintavétel

A mintavétel

A vizsgálatok elvégzéséhez és az eredménynek a kérőhöz való késedelem nélküli visszajuttatásához a laboratóriumnak megfelelő mintára, valamint a mintára vonatkozóan pontos információkra van szüksége.

A beteg és a minta azonosítása

A vizsgálatkéréshez tartozó adatok (akár kérőlapon, akár számítógépes terminálon keresztül továbbítják) hibátlan közlése és kezelése fontos a beteg és a minta azonosításában.

A legfontosabb adatok a kérőlap fejlécén a következők lehetnek: a beteg neve, születési ideje, TAJ-szá- ma, a mintavétel pontos időpontja, a vizsgálat elrende- lője (orvosi pecsétszám), a mintavevő, egyéb közlendők, valamint a megfelelő helyen a kért vizsgálatok bejelölése.

A mintát tartalmazó ún. primer edény vignettáján jól olvashatóan a következőknek kell szerepelni a tévedést kizáró azonosításhoz: a beteg TAJ-száma, nevének kezdőbetűi, a mintavétel pontos időpontja, a beküldő azonosítója.

Vonalkód használata lényegesen megkönnyíti és felgyorsítja nagyszámú minta helyes kezelését. A laboratóriumba beérkező (primer) edényeken szereplő vonalkódjelölést ugyanis a laboratóriumi automaták is „látják”, azaz a gépekbe helyezve a mintafelismerést követően akadálytalanul következhet az analízis.

A vizsgálati anyagok

Az alábbi minták kerülhetnek laboratóriumi vizsgálatokra:

  • Vénás vér, szérum vagy plazma.

  • Artériás vér, kapillárisvér.

  • Vizelet, széklet.

  • Liquor.

  • Köpet és nyál.

  • Sejt és szövet.

  • Aspirátumok, például mellkasi, hasi, ízületi folyadékok, sebváladék.

  • Kövek.

A biológiai minták kezelésének egészségügyi szempontjai

A minták kezelésére – a helytől függetlenül (például kórteremben, orvosi rendelőben, a beteg otthonában, laboratóriumokban végzett vizsgálat) – szigorú munkavédelmi szabályok vonatkoznak. Mind a vérvételnél, mind a primer csövek kezelésénél gumikesztyű használata kötelező.

Az egyszer használatos eszközök előírásainak szigorú betartása jelentősen csökkenti a fertőzésveszélyt. A zárt vérvétel alkalmazása az orvosi laboratóriumi tevékenység alapvető követelményeihez tartozik.

Vérminta

Kórházi betegeknél általában a nap azonos időszakában (ideálisan reggel 7 és 8 óra között), a reggeli gyógyszeradag bevétele előtt szokták a rutinszerű vérvételt elvégezni. Járóbeteg-rendeléseken ettől jelentősen eltérő időpontokban kerülhet sor a mintavételre, rendszerint azonban a már említett diétás megszorítások betartásával. A beteg állapotában bekövetkező hirtelen változások sürgősségi vizsgálatot tesznek indokolttá: ilyenkor a vérvétel is eltekint a szokásos betegelőkészítési előírások betartásától.

A vérvétel eszközei

Vért az e célra gyártott vérvételi csövekbe kell venni (primer csövek), melyek egyúttal a további mintaelőkésztésre is alkalmasak (zártak, szállíthatók, hűthe- tők, centrifugálhatók, mérőautomatákba helyezhetők). A különböző vizsgálatokhoz készen kapható, egyszer használatos, zárt vérvételi edényeket alkalmazunk, melyek az analízishez esetleg szükséges alvadásgátlót a megfelelő mennyiségben tartalmazzák.

Kétféle rendszer létezik:

  • A vacutainer típusú gumidugós, zárt csövek, melyek belsejében vákuum van, ezért a zárókupakot nem szabad eltávolítani. A rendszer további tartozéka speciális hüvely kétvégű tűvel.

  • A lecsavarható sapkával vagy dugóval ellátott csövek, melyekbe a vért a sapka levétele után „nyitott módon” fecskendővel töltjük. Ha ezekben alvadás- gátló anyag van, akkor a cső oldalán jelzés mutatja, hogy meddig telődjön vérrel.

Az utóbbi rendszer olcsóbb, de kevésbé biztonságos. A könnyebb kezelhetőség végett a mintavételi edények zárókupakja különböző színű, de rendeltetésük és az adalékanyagok a vignettán is olvashatók. A 21/5. ábra a gyártó cégektől függetlenül, tájékoztatásképpen mutatja be a különböző zárt vérvételi cső típusokat.

Natív, alvadásgátló-mentes (piros) cső szilikonozott és szilikonmentes változatban is kapható. Az alvadék- képződés után a mintát centrifugálva a szérumot nyerjük vizsgálati anyagként. Egyes csövek apró műanyag golyókat vagy gélt is tartalmaznak az alvadék, az alakos elemek és a szérum szeparálásának megkönnyítésére. Ezek a csövek drágábbak, sárga jelzésűek.

EDTA káliumsóját tartalmazó (lila) csövet a teljes vér, a vérkép, a vörösvértestek, valamint a plazmakomponensek vizsgálatához használunk.

Heparinos (zöld) cső lítium-heparinátot tartalmaz. Akkor választjuk, ha már az enyhe in vitro haemoly- sis is zavarja a mérést (például plazmahemoglobin).

A citrátos cső (kék) 3,8% nátrium-citrát-oldatot tartalmazó edény. 1 : 9 citrát és vér aránnyal az alvadási vizsgálatokhoz, 1 : 4 arányban pedig (fekete kupakos cső) a vörösvértest-süllyedés sebességének meghatározásához használatos. A csövek vákuumtartalma „irányítja” a helyes antikoaguláns : vér arányt.

Fluorid + K-oxalát vagy Li-heparin + jód-acetát tartalmú csövek (mindkettő szürke) a plazmaglukóz és a -tejsav meghatározáshoz tetszőlegesen használatosak.

Heparinozott üvegkapillárisok fehér zárókupakkal a sav-bázis paraméterekhez, valamint elektrolitok, metabolitok teljes vérből végzendő, betegközeli méréséhez használatosak.

21/5. ábra. Zárt vérvételi rendszer mintacsövei

A vénapunkció technikája

Vérvétel fecskendőbe

A vérvételt a beteg ülő vagy fekvő helyzetében végezhetjük, a lógatott kar közelében leülünk. Ha a beteg magas vizsgálóasztalon ül, akkor állva is végezhetjük, a lényeg az, hogy mindvégig kényelmes helyzetben maradjunk. A szükséges vér összmennyiségét befogadni képes fecskendőre 21-es (zöld kónuszú) tűt illesztünk. Kikeressük a megfelelő vénát. A vérvétel helye legtöbbször a kar perifériás vénája, a könyökhajlatban általában találunk alkalmas összekötő vagy főágat. Egészséges felnőttön leggyakrabban a vénák mindenféle manipuláció nélkül is jól kivehetők, illetve tapintással fellelhetők. Ha alkalmas véna nem látható, akkor a könyökhajlat fölött kb.10 cm-re enyhe elszorítást alkalmazunk széles, tépőzáras vagy egy mozdulattal nyitható csatú gumiszalaggal. Szükség esetén az alkar oldalán, esetleg a kézháton is próbálkozhatunk. A nehezen mutatkozó véna feletti bőrt pas- kolva vagy az alkar felől a bőrt felfelé simítva a vénák jobban kidomborodnak. Két percen túli pangatást ne alkalmazzunk.

A bőrt a kiválasztott vénaszakasz felett izopropilal- kohollal átitatott vattával letisztítjuk, a néhány másodpercnyi száradás közben a fecskendőt ügyesebbik kezünkbe fogjuk, és a tűről eltávolítjuk a védőburkot. A tervezett punkció helyénél szabad kezünkkel alulról a kart átfogva a bőrt megfeszítjük, ezzel egyben a kar elmozdulása ellen is védekezünk.

A fecskendőt a tűvel a véna lefutási irányában a bőrfelszínhez képest mintegy 30°-os szögben tartva a bőrt rövid mozdulattal átszúrjuk, vigyázva, mert bőr alatt a tű már igen könnyen siklik előre. Óvatosan átszúrjuk a vénafalat, a véna átmérőjénél nem mélyebben. A fecskendőt ekkor kissé lesüllyesztve, a tű hegyét a vénán belül annak tengelyében előretoljuk néhány mm-rel, hogy a tű ferde nyílása bizonyosan teljes egészében a véna üregébe kerüljön. Idős emberek vénái a laza bőr alatt könnyen kitérnek a tű elől, könnyen szétrepednek, nagyobb óvatosságra van szükség. A fecskendőt változatlan helyzetben tartva, másik kezünkkel a dugattyút lassan visszahúzzuk (minél vastagabb a fecskendő, annál lassabban), a vérnek könnyedén kell a fecskendőbe áramlania. A kellő mennyiség elérésekor az elszorítást felengedjük, a fecskendőt a tűvel együtt eltávolítjuk, a nyújtva tartott karra a szúrás helyére száraz vattát helyezünk, amelyet a beteg másik kezével átfogva több percen keresztül rászorít a szúrás helyére, a könyök behajlítása nélkül; alvadásgátlót szedő vagy vérzékeny beteg akár tíz percen túl is. Rögzítő tapaszt csak akkor alkalmazhatunk, ha a betegnek nincs tudomása ezzel szembeni (elég gyakori) túlérzékenységről.

A fecskendőből a vért az előzetesen megfelelően feliratozott vákuumos mintacsövekbe adagoljuk a dugó egyszerű átszúrásával: a vákuum a megfelelő mennyiségű vért a cső belsejébe szívja (zárt vérvételi rendszer!). A művelet után a fecskendőt a tűvel együtt azonnal gyűjtődobozba dobjuk. Az alvadás- gátlót tartalmazó mintacsöveket késedelem nélkül többször (legalább ötször) fel-le fordítjuk (de nem rázzuk), hogy az alvadásgátló alaposan elkeveredjék a vérrel.

Előfordulhat, hogy vérvétel közben további mintavételhez fecskendőt kell cserélnünk, vagy esetleg a vérvételt intravénás injekcióval folytatjuk. Ilyenkor az esetleges leszorítást felengedjük, szabad kezünk hüvelyk- és mutatóujjával a tű kónuszát megfogjuk, kis- ujjunkkal a vénában nyugvó tű hegye felett a bőrre finoman rátapintunk, hogy a vér visszafolyását megakadályozzuk, a fecskendőt csavaró mozdulattal leválasztjuk a tűről, és az új fecskendőt a kónuszba szorítva folytatjuk tevékenységünket.

Vákuumcsöves vérmintavétel

A vákuumcsöves vérmintavétel annyiban különbözik a leírtaktól, hogy a vénapunkciót speciális átlátszó hüvelybe (harangnak is nevezik) illesztett kettős tű külső végével végezzük, majd a vákuumos csövet dugójával előre a hüvelybe tolva rászúrjuk a belső tűre, és hagyjuk a vért szabadon a csőbe áramlani. Ha ez befejeződött, a csövet kihúzzuk a hüvelyből, és vagy befejezve az akciót, kihúzzuk a hüvellyel együtt a tűt a vénából, vagy új csövet illesztve a hüvelybe folytatjuk a vérvételt.

A csőcsere közben a belső tűre visszanyomuló rugalmas anyag meggátolja a vér csurgását.

A vérvétel befejeztével a hüvelyt (ha egyszer használatos) a kettős tűvel együtt bedobjuk a gyűjtőbe. Kereskedelmi forgalomban a hüvely többször használatos formája is kapható.

Intravénás kanül behelyezése

Rövid időn belüli ismételt vérvételhez (terheléses vizsgálatok, intenzív betegellátás), különösen rossz vénájú betegen, hogy ne kelljen a beteget gyakran megszúrni, rövid műanyag kanült helyezhetünk be egy megfelelő vénába (lehetőleg ne a könyökhajlatba vagy a csukló tenyéri oldalánál), és tapasszal rögzítjük. A kanült a vérvételek között az üregét kitöltő mandrin tartja lezárva. Vérvételkor a mandrint kihúzzuk, fecskendővel 1 ml vért leszívunk, azt nem használjuk fel, a vérmintát másik, tiszta fecskendőbe szívjuk. Ennek eltávolítása után a kanülbe 1 ml heparinos fiziológiás sóoldatot injektálunk és visszahelyezzük a mandrint.

A kanülbehelyezés kisműtétnek számít, orvosi feladat. Felügyelet melletti elsajátítása a szakorvosképzés törzsanyagához tartozik.

Arterializált kapilláris vér vétele

Olyan vizsgálatokhoz használjuk vénás vér helyett, ahol mi az artériás vér paramétereire vagyunk kíváncsiak, de a sokkal invazívabb artériás vérvételt el akarjuk kerülni (például a vér tejsav- vagy sav-bázis paramétereinek meghatározásához).

A melegen tartott, jó keringésű kézujjak szúrásra spontán kibuggyanó vére gyakorlatilag az artériás viszonyokat tükrözi. Hidegben az ujjakat előzőleg erősen dörzsölni kell.

A II-IV. ujj körömpercének laterális részén ejtjük a szúrást a rugós és egyszer használatos tűt tartó szerkezettel (az ujjbegy csúcsa sokkal érzékenyebb és vére kevésbé arterializált). A spontán kibuggyanó vér- csepphez tartjuk a heparinozott üvegkapilláris egyik végét, a kapillárist kissé lefelé döntve az a vért beszívja. Ügyeljünk a buborékmentességre. Az üvegkapillárisba parányi rozsdamentes acéltűt helyezünk, és a kapilláris két végét a mellékelt fehér kupakokkal a külső légtértől elzárjuk. Egy a kapilláris oldalához tartott mágnessel az acéltűt oda-vissza húzogatva oldjuk be a heparint a kapilláris faláról a vérbe.

Vérvétel egyéb speciális mintatárolókba

Bakterológiai (például hemokultúra), parazitológi- ai, szerológiai vagy áramlás citometriai vizsgálatokhoz a vérmintákat szigorú előírásoknak megfelelő speciális edényekbe kell felvenni és az analízisig tárolni. Speciális edényeket igényelnek a rendkívül érzékeny molekuláris genetikai vizsgálatok is (például fertőző ágensek kimutatására).

Artériás vérvétel

Artériás vérvételhez leginkább az intenzív betegellátásban folyamodunk, ha a beteg keringési állapota a vénapunkciót nem teszi lehetővé. A beavatkozás orvosi feladat, és szakorvosi végzettséget vagy szakorvosi felügyeletet igényel. A mintán fel kell tüntetni az artériás eredetet.

Szűrőpapíros vérvétel

A mintavételnek ez a módja elsősorban szűrővizsgálatoknál terjedt el. A szűrőpapíron beszárított vér- cseppek a kis mintaigényű, célzott laboratóriumi vizsgálatoknak megfelelnek. A könnyen kezelhető és szállítható minták lényeges anyagi ráfordítás nélkül juttathatók el a szűrőprogramot irányító, esetleg távoli laboratóriumi központba (például újszülöttek TSH- szűrése).

A vérminták előkészítése laboratóriumi vizsgálatokhoz

A mintát a mintavételt követően késedelem nélkül, a vizsgálati anyagnak megfelelő körülmények között kell laboratóriumba szállítani. A szállítás során általában az extrém fizikai (hőmérséklet) és mechanikai (rázkódás) hatások elkerülésére kell törekedni. Különleges esetekben a „megfelelő körülmények” – a mérendő komponenstől függően – igen eltérőek lehetnek: például akár jégfürdő (vérammónia), melegített és ter- mosztatizált szállítás (krioproteinek, hemokultúra), fagyasztott vagy liofilizált plazma (peptidek és hormonok).

A vérminta teljes vérként csak akkor továbbítható laboratóriumba, ha a minta késedelem nélküli szállítása és laboratóriumi feldolgozása biztosított. Ellenkező esetben akkor járunk el leghelyesebben, ha a mintavételt követően (például családorvosi rendelőben) a szérum vagy plazma leválasztását centrifugálással elvégezzük, és az így nyert mintákat hűtőszekrényben (4 °C) tároljuk, bevárva a nem sürgős anyagok reguláris laboratóriumi transzportját. A minták összetétele ugyanis lényegesen nem változik, ha figyelembe vesszük a következőket.

  • A teljes vérmintát kémiai és hematológiai vizsgálatokra soha ne tegyük hűtőszekrénybe, hanem centrifugáljuk le: az alvadásgátolt mintát azonnal, a natív vért a szobahőmérsékleten bekövetkezett teljes alvadás után (min. 15 perc).

  • Szérum vagy plazma nyeréséhez a natív vagy alva- dásgátolt vérmintát szobahőmérsékleten 2000 x g centrifugális erővel 15 percig ülepítjük. A szérum mint felülúszó eltávolítását az alvadék tetejéről de- kantálásnak nevezzük: elvégzése két órán belül ajánlott. Az alvadásgátolt vérből centrifugálással szupernatánsként plazmát nyerünk. Az utóbbi csaknem azonos a keringő vér sejtmentes frakciójával, de alvadásgátlót is tartalmaz. A felülúszót (szérumot, illetve plazmát) egy másik száraz edénybe át- pipettázhatjuk, és megfelelően jelölve hűtőszekrényben tárolhatjuk.

  • A szérum-, illetve plazmaminták az enzim- és szub- sztrátvizsgálatokhoz, plazmafehérjék, immunglobulinok és specifikus antitestek meghatározásához

  1. 8 °C-on egy hétig eltarthatók, de például a hőérzékeny LDH 4-5 izoenzimfrakciókat néhány napon belül meg kell határozni.

  • A szteroidhormonok és a tumormarkerek általában relatíve stabilak, szobahőmérsékleten akár 3 napig is. A peptidhormonok meghatározásához a mintákat fagyasztva kell tárolni (-20 °C), ha aznap nem kerülnek meghatározásra. Különösen instabil paraméter többek között az ACTH, a VIP, az inzulin, a növekedési hormon, a kalcitonin.

  • Az alvadási vizsgálatokhoz használt thrombocyta- szegény plazma a 9 : 1 arányú citrátos vérből 1500 x g 15 perces ülepítéssel nyerhető, a vérvételtől számított maximum 8 óráig szobahőmérsékleten tárolható, de az alvadási faktorok aktivitása három órán belül meghatározandó.

  • A vérkenet vizsgálata K-EDTA-s teljes vérből 5 órán belül elvégzendő. A teljes vérkép automatával (fehérvérsejt-differenciálással együtt) a vérvételtől számított 8 órán belül meghatározandó, de a csak vörösvértest- és fehérvérsejt-„számoláshoz” 24 órát is várakozhat szobahőmérsékleten a minta. Mérés előtt a mintát rázás nélkül alaposan fel kell keverni: erre legalkalmasabb a csöveket lassan forgató-bil- legtető külön készülék, ha automatánk ezt egyébként nem végezné el.

  • A szérum- vagy plazmaminták hosszabb tárolása mélyhűtést igényel (egyesek -70 °C-ot). Felolvasztás után az ismételt fagyasztás általában nem engedhető meg.

Egyéb biológiai minták

Vizeletminták

Minőségi (kvalitatív) vizeletvizsgálatokhoz a középsugárból felfogott random (tetszőleges időpontú) vizeletmintát vagy reggeli első vizeletmintát használhatunk. Az utóbbi megfelelőbb a spontán koncentrálóképesség vizsgálata szempontjából. Mennyiségi (kvantitatív) vizeletvizsgálathoz rendszerint 24 órás időtartamban gyűjtjük a vizeletet. A gyűjtést a beteg üres hólyaggal kezdje és fejezze be. A gyűjtési idő végén a megmért térfogatot és a gyűjtési időt feljegyezzük a kísérő kérőlapon. A laboratórium számára szükséges mennyiséget (általában 10-20 ml) az összekevert vizeletből emeljük át az erre a célra forgalmazott, jól záródó, sárga fedelű, feliratozott tégelybe.

Székletminták

A széklettartályokat laboratóriumunk az ÁNTSZ által forgalmazott standard, kettős falú edényként szerzi be.

Punkciós folyadékok, biopsziás anyagok, mikrobiológiai mintavétel

A klinikai biokémiai vizsgálatok során jórészt PCR technikát alkalmazó, molekuláris biológiai módszerekkel végzik a különböző fertőző ágensek gyors és nagy érzékenységű kimutatását. A mintavételre és a szállításra alkalmas, speciálisan kiképzett edények a laboratóriumokból igényelhetők.