Ugrás a tartalomhoz

A farmakológia alapjai

Klára, Gyires, Zsuzsanna, Fürst (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

23. A harántcsíkolt izmok működésére ható szerek: perifériás támadáspontú izomrelaxánsok

23. A harántcsíkolt izmok működésére ható szerek: perifériás támadáspontú izomrelaxánsok

Kelemen Károly, Szebeni Andrea

A harántcsíkolt izmok tónusát egyrészt központi támadáspontú gyógyszerekkel (lásd a Centrális támadáspontú izomrelaxánsok című fejezetet), másrészt perifériás mechanizmusok gátlásával lehet csökkenteni, illetve kikapcsolni.

A perifériás támadáspontok közül a neuromuscularis transzmisszió bénításának és a kontrakciós folyamatot beindító szarkoplazmatikus kalciumfelszabadulás gátlásának van terápiás szempontból is farmakológiai jelentősége.

A neuromuscularis bénítók bevezetése előtt csak veszélyesen mély narkózissal (a gerincvelő teljes „elaltatása”) lehetett elérni a harántcsíkolt izmoknak a műtétek elvégzéséhez szükséges ellazulását. E szerek használata óta a sebészi narkózis veszélyei nagy mértékben csökkentek.

A neuromuscularis szinapszis

A neuromuscularis szinapszis (neuromuscularis junctio) az axoplazma és a szarkoplazma specifikus felépítésű találkozási helye: az a pont, ahol az idegingerület az izomrostra áttevődik (23.1. ábra). A motoros véglemez a szarkolemmának az a specializált, erősen redőzött része, mely az axolemma beboltosulásával (idegvégződés) szemben helyezkedik el. Az ideg és az izom membránja között szinaptikus rés van. A motoros véglemez belső (szarkoplazmatikus) felszínén halmozódik fel az acetilkolin-észteráz. A motoros véglemez és közvetlen környéke rendkívül érzékeny acetilkolin iránt, elektromosan azonban ingerelhetetlen. A szarkolemma többi része ellentétesen viselkedik: elektromosan ingerelhető, acetilkolin iránti érzékenysége minimális.

23.1. ábra. A neuromuscularis szinapszis vázlata (Rövidítések – V: vesicula; M: mitokondrium; ACh: acetilkolin; AChE: acetilkolin-észteráz; JF: szarkolemmaredők, „junctional folds”)

A neuromuscularis szinapszisban elhelyezkedő nikotinérzékeny acetilkolinreceptort sikerült izolálni, és ma már szerkezetét is pontosan ismerjük. A molekuláris farmakológia e rendkívüli sikeréhez hozzásegített az, hogy az elektromos rája myogen eredetű elektromos szervében óriási mennyiségben vannak jelen ugyanolyan acetilkolin-receptorok, mint a motoros véglemezekben, melyek a harántcsíkolt izomrost felszínének kevesebb mint 0,1%-át alkotják.

A kígyómérgekben (a távol-keleti mérges tengeri kígyó, a Bungarus multicinctus és a kobrafélékhez tartozó Naja naja mérgében) előforduló 8000 dalton molekulatömegű α-toxin igen nagy affinitással (látszólag irreverzibilisen) kötődik a receptorokhoz, ezáltal alkalmas jelzésükre és izolálásukra. A receptorizolálás másik eszköze a szulfhidrilcsoportokat jelző maleimidobenzil-trimetil-ammónium volt, melynek kapcsolódása a receptorfehérjéhez agonisták jelenlétében elmarad. A két független megközelítés ugyanazt a fehérjét, illetve a belőle származó peptidet azonosította nikotinérzékeny kolinerg receptorként.

Az elektromos rája tisztított receptorfehérjéjével immunizált laboratóriumi állatok olyan ellenanyagot termelnek, mely az endogén acetilkolin-receptorokkal reagálva a myasthaenia gravishozhasonló tünetegyüttest hoz létre. Ugyanezt a receptort később emlősök harántcsíkolt izmából is előállították.

A neuromuscularis szinapszis nikotinérzékeny kolinerg receptorának szerkezetét a 23.2. ábra mutatja. A receptor négy különböző peptid alegységből álló, 250 ezer dalton molekulatömegű pentamer (az α jelű alegység kétszer fordul elő). Az alegységek aminosavsorrendje részben egybeesik, de csak az α-alegységen található az acetilkolin-felismerő hely (mely a reverzibilis antagonistákat és a kígyómérgek α-toxinját is felismeri). A pentamer áthidalja a sejtmembránt (valamennyi alegység tartalmaz egy hidrofób aminosavakból álló szakaszt, ami valószínűleg az áthidaló helynek felel meg), és – mint a 23.2. ábra a részénlátható – az intra- és az extracelluláris térbe is benyúlik. A virágsziromként elhelyezkedő alegységek egy csatornát fognak körül (lásd 23.2. ábra b).

23.2. ábra. A neuromuscularis junctio kolinerg receptorának vázlata

Minden jel arra utal, hogy az acetilkolin kötőhelye közvetlenül kapcsolatban áll a membrán aktiválásáért felelős ioncsatornával. Feltételezik, hogy két acetilkolin-molekula kapcsolódása a receptorhoz olyan konformációs változásokat eredményez, melyek megnyitják az alegységek által körülfogott ioncsatornát, és lehetővé teszik a nátriumionok beáramlását az elektrokémiai gradiens irányában (23.3. ábra felül).

b) A receptor keresztmetszete, központjában az ioncsatornával

A véglemez területén a receptordenzitás igen nagy (10 000/μ2). Ez azt jelenti, hogy egy motoros véglemezen kb. 50 millió receptor helyezkedik el; ez a mennyiség a membránfelület kb. 20%-át teszi ki. Az acetilkolin-észteráz molekulák száma kb. ugyanannyi, mint az acetilkolin-receptoroké.

A nyugvó állapotban lévő izom motoros véglemezein is van minimális mennyiségű acetilkolin-felszabadulás, ez azonban nem vált ki depolarizációt, és nem keletkezik akciós potenciál. Az acetilkolin állandó, minimális felszabadulásának bizonyítéka, hogy a motoros véglemezről állandó jelleggel levezethetők minimális feszültségű és rövid időtartamú, lokális elektromos változások, ún. „miniatűr véglemez-potenciálok”. Ingerület hatására azonban robbanásszerűen nagy mennyiségű acetilkolin szabadul fel, ennek eredményeként azonnal létrejön a véglemez területén a néhány század másodpercig tartó lokális feszültségkülönbség, a véglemez-potenciál.

A véglemez-potenciálfokozatosan növelhető (nem „minden vagy semmi” természetű), nem terjedő és nincs refrakter periódusa. Ha a motoros véglemez külső felszíne eléggé negatívvá válik a környező membránhoz képest, akkor áramforrásként viselkedik, és helyi áramkörök indulnak meg. A helyi áramkörök az izomrostmembrán szomszédos részén fokozzák a nátriumpermeabilitást, és így terjedő, „minden vagy semmi” jellegű akciós potenciál jön létre. Az idegimpulzus által felszabadított acetilkolin az izommembrán refrakter periódusa alatt elbomlik, így a motoros véglemez repolarizálódik. Ezért egyetlen idegimpulzus normálisan egyetlen izompotenciált eredményez. Kolinészteráz-bénító jelenlétében az acetilkolin stabilizálódik, és a véglemez-potenciál az izommembrán refrakter periódusán túl is megmarad; ezért egyetlen idegimpulzus több izompotenciált eredményez (az izom „repetitív kisülése”). Ha kolinészteráz-bénító jelenlétében nagy adag acetilkolint juttatunk az izomhoz, nagy amplitúdójú és tartós véglemez-potenciál alakul ki. Ez előbb terjedő akciós potenciált és izom-összehúzódást vált ki, de amikor a depolarizáció a véglemez környékére is ráterjed, a helyi áramkörök megszűnnek, és további akciós potenciál nem jöhet létre. Ilyenkor természetesen az idegimpulzus is hatástalan (neuromuscularis blokk). Mivel az acetilkolin-érzékeny terület az izomban körülírt, az ingerelhetetlenség csak a motoros véglemez közvetlen környékén alakul ki.

Az akciós potenciál aktiválja a kontraktilis mechanizmust oly módon, hogy a depolarizáció a transzverzális tubulusrendszer (T-tubulusok) mentén behatol az izomsejt belsejébe és a miofibrillumokat körülvevő longitudinális retikuláris csatornákba. Az elektromos aktivitás felszabadítja a szarkoplazmatikus retikulumból a kötött kalciumot, kalciumionok jelenlétében az aktin- és a miozinfilamentumok „összecsúsznak”: az izom összehúzódik. A relaxáció úgy jön létre, hogy a szarkoplazmatikus retikulum újra felveszi a kalciumot, és az aktin-miozin kapcsolatok szétválnak. Ez a felvétel aktív folyamat, amelyhez ATP-lebomlás szolgáltatja az energiát.

A nátriumpermeabilitás szelektív fokozódásán alapuló terjedő izompotenciállal ellentétben a véglemez-potenciál alapja a véglemez permeabilitásának általános fokozódása nátriummal és káliummal szemben.

Enyhe káliumtúlsúly fokozza az izom ingerlékenységét, mert a membránpotenciál közelebb jut a kritikus depolarizáció szintjéhez. Tartós káliumhatás esetén a nátriumpermeabilitás másodlagos csökkenése (a nátriumszállító rendszer inaktiválódása) következtében depolarizációs blokk alakul ki.

Kalcium hiányában az ingerlékenység nő, és spontán kisülések indulhatnak meg. Kalciumtúlsúly stabilizálja a membránt és ilyenkor csak erősebb impulzusok képesek ingerületet okozni; kalciumtúlsúly ugyanakkor facilitálja az elektromechanikus kapcsolat létrejöttét. Egyes gyógyszerek (például koffein) az intracelluláris kalciummozgás befolyásolása útján hatnak az izomra.

A neuromuscularis transzmisszió bénítói

A neuromuscularis transzmisszió terápiás célra alkalmas bénítói azok a vegyületek, melyek szelektíven gátolják a motoros ideg ingerületének áttevődését a harántcsíkolt izomra, és petyhüdt bénulást képesek létrehozni anélkül, hogy akár az ideg ingerületvezetését, akár az izom direkt ingerelhetőségét és kontraktilitását befolyásolnák (23.4. ábra).

d) A depolarizáló izomrelaxánsok hatásmódja: kötődnek a receptorhoz és blokkolják a csatornát

Neuromuscularis blokkot különböző vegyületek hoznak létre:

Praejunctionalisan, a velőtlen idegvégződéseken ható vegyületek.

Postjunctionalisan, a motoros véglemezen ható szerek.

A praejunctionalis blokkot okozó szerek az idegimpulzus hatását gátolják, de az acetilkolin okozta izomkontrakciót nem. Az acetilkolin szintézisének gátlásával hat a hemikolin, amely megakadályozza a kolin transzportját az idegvégződés membránján. Acetilkolin-felszabadulást gátoló hatása van az aminoglikozid antibiotikumoknak is (streptomycin, neomycin, kanamycin stb.), melyeknek emellett még postjunctionalis, acetilkolin-antagonista hatásuk is van, és amelyek a neuromuscularis transzmisszió zavara esetén kellemetlen mellékhatásokat válthatnak ki. Hasonló problémákat okozhatnak myasthaenia gravis esetén a helyi érzéstelenítők is. Az acetilkolin-felszabadulás szelektív gátlója a botulinum toxin•.

Az ilyen mechanizmussal ható vegyületek közül az egyedüli terápiásan alkalmazható gyógyszer a botulinustoxin, amelyet lokálisan alkalmaznak izomspasmus oldására, ill. kozmetikumként a szem és száj körüli ráncok csökkentésére.

A postjunctionalis blokkotokozó, vagyis a motoros véglemezen ható vegyületek az idegimpulzus és az acetilkolin hatását egyaránt felfüggesztik. A terápiásan használható vegyületek valamennyien ebbe a csoportba tartoznak. Kétféle mechanizmussal jöhet létre a gátlás:

A véglemez nem depolarizálódik az ingerület kapcsán felszabaduló acetilkolin hatására, vagyis a membrán érzékenysége csökken az acetilkolin iránt. E mechanizmussal ható vegyületek a nem depolarizáló izomrelaxánsok.

A véglemez és környéke tartósan depolarizálódik, és ezért válik az ingerület hatástalanná. Így hatnak a depolarizáló izomrelaxánsok.

Postjunctionalis blokkot okozó szerek

Kémia. Hatás–szerkezet összefüggések

Minden ismert neuromuscularis bénító vegyület szerkezeti rokonságban áll az acetilkolinnal (23.5. ábra).

Alul Curare jellegzetes hatása béka ideg–izom-készítményen alternáló direkt/indirekt ingerlés mellett. 10–5 mol/l curare után az indirekt ingerlés nem eredményez kontrakciót, míg a direkt ingerlés hatása változatlan

Nem depolarizáló ágensek:

Izokinolin-származékok:

– tubocurarin

– atracurium

– cisatracurium

– doxacurium

– mivacurium

– metocurin

Szteroid-származékok:

– pancuronium

– vecuronium

– pipecuronium

– rocuronium

Egyéb származékok:

– gallamin

(A pancuronium esetében az acetilkolinnak megfelelő két molekularészt egy merev szteránváz hordozza.)

Depolarizáló izomrelaxáns:

– suxamethonium (succinylcholin)

(A suxamethonium szerkezetileg két, egymáshoz kapcsolódó acetilkolin-molekulának felel meg.)

A nem depolarizáló, kompetitív antagonista hatású izomrelaxánsok általában nagy, merev gyűrűrendszereken, egymástól szigorúan megszabott távolságra (1,0 ± 0,1 nm) hordozzák a két pozitív töltésű nitrogént, míg a depolarizáló izomrelaxánsok, melyek jellegzetes példája a suxamethonium, általában lineáris, flexibilis struktúrák, melyekben lehetőség van az egyes molekularészek szabad rotációjára. A hatékony vegyületekben többnyire mindkét, de legalább az egyik nitrogén kvaterner állapota arra utal, hogy ezek a lipofób vegyületek elektrosztatikus vagy Coulomb-kötésbe léphetnek a receptor megfelelő anioncsoportjaival.

A természetes tubocurarin szerkezetét csak a hetvenes években tisztázták véglegesen, amikor kiderült, hogy a molekulában az egyik nitrogén tercier formában van jelen, noha fiziológiás pH mellett ez a nitrogén is protonált és erős pozitív töltést hordoz.

Hosszú ideig azonban az a nézet uralkodott, hogy a tubocurarin biszkvaterner ammóniumbázis, és ennek alapján születtek a szintetikus analógok. Ez a tévedés végül is hasznosnak bizonyult, mert a biszkvaterner vegyületek lényegesen hatékonyabbak, így a tubocurarin valódi biszkvaterner változata (dimethyltubocurarin, metocurin) az eredeti vegyületnél 23-szor hatékonyabb.

Az izomrelaxánsok kvaterner ammónium jellegük miatt nem lépnek át a vér-agy gáton, ezért centrális hatásaik nincsenek.

Hatásmechanizmus
Nem depolarizáló izomrelaxánsok

A nem depolarizáló izomrelaxánsok kis adagban az acetilkolin kompetitív antagonistái a neuromuscularis junctio nikotinos ACh-receptorain, gátolják a nátriumcsatornák megnyílását (lásd 23.3 ábra c). Ennek megfelelően hatásuk a kompetáló acetilkolin-molekulák számának emelésével felfüggeszthető. Ezért a kolinészteráz-bénítók erősen gátolják a curare hatását az összes izmokon. Ez klinikai alkalmazásuk biztonságát növeli. A kolinészteráz-bénítók közül klinikai célra – a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásának felfüggesztésére – elsősorban a kvaterner származékokat alkalmazzák (neostigmin, pyridostigmin), amelyek nem jutnak be a központi idegrendszerbe, és amelyeknek direkt izgató hatása van a neuromuscularis junctio nikotinos ACh-receptorain.

A curare nagyobb adagjai, legalábbis experimentális körülmények között, közvetlen ioncsatorna-gátló hatást is kifejthetnek, amit kolinészteráz-bénítóval már nem lehet antagonizálni.

A pancuronium és a rocuronium képes gátolni a muszkarinreceptorokat is, és bizonyos esetekben tachycardiát okozhatnak. Ez a mellékhatás nemkívánatos a szívbetegségekben szenvedő betegek altatása során, de azokban a látszólag egészséges alanyok esetében sem, akiknek nem diagnosztizált cardiovascularis rendellenessége van.

Továbbá számos izomrelaxáns (pancuronium, rocuronium, rapacuronium, gallamin) fokozhatja a noradrenalin-felszabadulást már abban a koncentrációban, amely klinikai alkalmazásuk során a plazmában megjelenik.

Depolarizáló izomrelaxánsok

Az acetilkolinhoz hasonlóan megnyitják a nátriumcsatornákat, de azok normális működését megakadályozzák (lásd 23.3 ábra d). Hatásukban két, eltérő mechanizmussal megvalósuló fázist lehet elkülöníteni.

I. fázis (depolarizációs fázis). Az első fázisban a hatás olyan, mint nagy adag acetilkolin hatása kolinészteráz-bénító jelenlétében. Az ioncsatornák megnyílnak, rendszertelen, fibrillációs izomrángások jelentkeznek, majd amikor a depolarizáció a véglemez környékére is kiterjed és a helyi áramkörök megszűnnek, elmarad az akciós potenciál generálása. Terjedő akciós potenciál, vagyis repolarizációval váltakozó depolarizáció hiányában nem aktiválódik a kontrakciós mechanizmus, az izom elernyed és bénul. Ebben a fázisban a kolinészteráz-bénítók az izombénító hatást fokozzák.

II. fázis (deszenzitizációs fázis). A depolarizáló izomrelaxánsok hatásának második fázisában a membrán repolarizálódik, de acetilkolinnal nem depolarizálható. Ezt a részlegesen repolarizált, de az acetilkolinnal szemben érzéketlen (deszenzitizált) membránállapotot szokás „deszenzitizációs blokk”-nak is nevezni. Az állapot sok vonatkozásban ellentmondásos, nemegyszer a kompetitív blokkhoz válik hasonlóvá, amennyiben a kolinészteráz-gátlókkal a bénulás megszüntethető. Ez a nehezen értelmezhető második fázis azonban klinikailag is fontos, mivel a hetvenes évek óta műtéti érzéstelenítés kapcsán is egyre gyakrabban fordul elő, míg a suxamethonium bevezetésének idején szinte ismeretlen volt. Ez felveti az alkalmazott narkotikum és a depolarizáló izomrelaxánsok interakciójának lehetőségét, mivel a változás egybeesik a fluorozott szénhidrogéneknek mint általános érzéstelenítőknek a térhódításával.

Farmakokinetika
Nem depolarizáló izomrelaxánsok

A nem depolarizálóizomrelaxánsokvérszintje előbb gyorsan (eloszlási fázis), majd lassabban csökken (eliminációs fázis). Az idetartozó gyógyszerek erősen ionizált, vízoldékony vegyületek, melyek a lipidmembránokon nehezen jutnak át. A gyomor–bél traktusból nem szívódnak fel, eloszlási volumenük kicsi, a vér volumenét alig haladja meg.

A vesén át kiválasztódó szerek hatástartama hosszú (>60 óra), míg a májban nagymértékben metabolizálódó, illetve az epével nagymértékben kiválasztódó vegyületek (pl. rocuronium, vecuronium•) közepes hatástartamúak; a legrövidebb hatástartamú gyógyszer ebben a csoportban a mivacurium•, amelyet a plazma-kolinészteráz (pszeudo-kolinészteráz) gyorsan lebont (23.1. táblázat, lásd később). Veseelégtelenségben a plazma-kolinészteráz aktivitása csökken, és a mivacurium hatása prolongálódhat.

A rapacuronium nagyon ígéretes gyógyszernek látszott, mivel minden más nem depolarizáló izomrelexánsnál gyorsabban áll be és múlik is el a hatása. Így alkalmasnak tűnt a suxamethonium helyettesítésére rövid tartamú érzéstelenítésben. Tracheaintubáció kapcsán azonban gyakran okozott bronchospasmust, ezért hamarosan kivonták a forgalomból.

A szteroidvázas vegyületekből (pancuronium•, pipecuronium, rocuronium, vecuronium) a májmetabolizmus során keletkező 3-OH-, 17-OH- és 3,17-dihidroxi-származékok gyenge izomrelaxánsok, melyek egy része az anyavegyületnél lassabban ürül ki, és ismételt adagolás esetén kumulálódva, elhúzódó izombénulást okozhat. Az atracuriumból spontán hidrolízis útján laudanozin képződik, amely már lipidoldékony anyag, átlép a vér-agy gáton, és nagy koncentrációban görcsöket okozhat.

Depolarizáló izomrelaxánsok

A depolarizáló hatású suxamethonium ultrarövid hatástartama annak köszönhető, hogy ezt a vegyületet a vérplazmában és a májban előforduló plazma-kolinészteráz (pszeudo-kolinészteráz) nagyon gyorsan (a mivacuriumnál lényegesen gyorsabban) hidrolizálja, előbb a gyenge izomrelaxáns hatású szukcinilmonokolinná, amiből aztán hatástalan borostyánkősav és kolin keletkezik.

A suxamethoniumot a valódi kolinészteráz (acetilkolin-észteráz) nem bontja, és mivel a motoros véglemez környékén plazma-kolinészteráz gyakorlatilag nem található, a suxamethonium neuromuscularis bénító hatása azáltal szűnik meg, hogy vérszintje csökken, és így a hatás helyéről a molekulák az extracelluláris térbe diffundálnak.

Ritka farmakogenetikai anomáliaként (előfordulási arány 1:2500) a plazma-kolinészteráz aktivitás csökkenhet. Ilyen esetekben mind a suxamethonium, mind a mivacurium hatása prolongálódhat. Gyanú esetén az anomália laboratóriumi eljárással kimutatható (a dibucain a normális enzimet lényegesen erősebben gátolja, mint az aberrált enzimet).

Nem depolarizáló izomrelaxánsok

E csoportba tartoznak azok a vegyületek, amelyek kizárólag a motoros véglemezen gátolják kompetitív módon az acetilkolin hatását. Hatástartamuk alapján lehetnek hosszú, közepes és rövid hatástartamúak.

Hosszú hatástartamú (>35 perc) nem depolarizáló izomrelaxánsok

d-Tubocurarin. Dél-Amerikában az Amazonas és az Orinoco vidékén, Ecuadorban és Guyanában főleg Strychnos és egyes Chondrodendron fajokbólősidők óta készítették a bennszülöttek a curarénak nevezett, rendkívül hatékony nyílmérget.

A curare elnevezés többféle rokon szerkezetű alkaloid gyűjtőneve. Közülük a d-tubocurarin a legjelentősebb. A tubocurarint sikerült 1935-ben tubocuraréból, majd 1943-ban a Chondrodendrum tomentosumból kristályosan előállítani. A kristályos tubocurarin fehér, vízben jól oldódó por, és az egyetlen curarealkaloid, amelynek terápiás jelentősége van.

A curaréval megegyező hatással és hatásmóddal rendelkezik az egyes Erythrin fajokból előállítható eritroidin nevű alkaloid, valamint a Strychnos toxifera számos alkaloidja (toxiferinek), melyek között a tubocurarinnál 250-szer hatékonyabb is van.

A curare jellegzetes hatásmódját 1857-ben Claude Bernardfedezte fel. Ez az elemzés a gyógyszertan története szempontjából is nevezetes, mivel ez volt az első egzakt tudományos támadáspont-analízis, és lényegében innen számítható a modern értelemben vett experimentális farmakológia kezdete.

Claude Bernardegyszerű módszerrel mutatta ki, hogy curarebénulásban az érző működés érintetlen marad. A n. ischiadicus kipreparálása után, az ideg alatt lekötötte a béka hátsó végtagját, így az ideg-összeköttetés épségben tartása mellett kizárta azt a vér- és nyirokáramból (Claude Bernard-féle ligatúra), majd beadta a curarét a nyaki nyiroktömlőbe. Az állat megbénulása után a béna láb savba mártására a béka keringésből kiiktatott, tehát nem bénult végtagjának heves rángásával jelezte, hogy a fájdalmat érezte. Mivel a tubocurarin-oldatba mártott ideg nem bénult, és a curarinnal kezelt béka izmai direkt ingerlésre reagáltak, arra a következtetésre jutott, hogy a vegyület támadáspontja a motoros végkészülék. A Claude Bernard-féle analízis és az abból levont következtetés helyesnek bizonyult.

Macska 0,2 mg/ttkg tubocurarin iv. beadása után fejét leejti, összerogy, és a földön kúszva próbál menekülni, majd teljesen kifáradva, elnyúlva fekszik; a cornealis reflex is gyenge. Erős csípésre fejét felkapja, haragosan liheg, pupillája kitágul (adrenalinmobilizáció). 0,25–0,3 mg/kg-tól a rekeszizom is megszűnik működni, az állat megfullad, hacsak mesterséges légzésről nem gondoskodunk. A légzésbénulást 0,05–0,1 mg/kg neostigmin iv. befecskendezésével meg lehet szüntetni úgy, hogy az állat fél perc alatt már teljesen normálisan szaladgál.

Farmakodinámia. A tubocurarin 10–15 mg dózisban iv. embernek adva elernyeszti a hasizmokat, de 25–30 mg-tól már megszűnik a rekeszizom-működés, bénul tehát a légzés. Az öntudat és a fájdalomérzés curare beadása után normális marad. Az izombénulás először a fej izmain észlelhető (fejleesés, szemhéjzárás), majd a nyakra terjed, onnan a végtagokra, a hasizomra, és csak azután bénulnak az intercostalis izmok és utolsóként a rekeszizom. A hatás elmúltával az aktivitás visszatérésének sorrendje fordított. Először a légzőizmok tónusa áll helyre, utána a has-, majd a végtagizmok és végül a nyak, illetve a fej izmaié. A hatás fenntartására kisebb adagok ismételten adhatók. Gépi lélegeztetés mellett a rekeszbénulás nem jelent komplikációt.

A curare típusú hatásra jellemző, hogy az izmok petyhüdten bénulnak, nincs átmeneti tónusfokozódás sem, és kolinészteráz-bénítókkal antagonizálható a hatás. A diethylaether fokozza a bénulást, mivel maga is gyengíti az izomtónust. A halothan az éterhez hasonlóan, de valamivel gyengébben hat.

A neostigmin, a pyridostigmin és a galantamin erősen gátolja a curare hatását az összes izmokon.

Farmakokinetika. A tubocurarin fenti iv. adagjainak hatása néhány perc alatt kifejlődik és 30–40 percig tart. A vegyület oralisan hatástalan, a szájnyálkahártyáról azonban valamelyest felszívódik (5–10 mg tubocurarin sublingualisan adva spasticus szindrómákban hatásos lehet). A tubocurarin a szervezetben nem metabolizálódik, a vérszint gyors csökkenésének oka a szövetekben való eloszlás. A beadott mennyiség 50–60%-a 24 órán belül változatlan formában kiürül a vizelettel. A vegyület kiürítésében az epe is részt vesz.

Mellékhatások. A tubocurarin a hízósejtekből hisztamint szabadít fel, ezért használata asthma bronchiale és más allergiás állapotok esetén kontraindikált. A hisztamin okozta laryngospasmus az intubációt is megnehezíti. A tubocurarin – különösen nagyobb adagokban – a ganglionokat is bénítja, és ez a hisztaminfelszabadítással együtt veszélyes vérnyomássüllyedést okozhat. Promethazinnal együtt adva a tubocurarin okozta hisztaminfelszabadulás következményei enyhíthetők.

Pancuronium•. A curarénál 5–6-szor erősebb hatású, nagyon gyorsan ható, a neuromuscularis junctiót bénító vegyület, hatástartama 40–50 perc. A curaréval szemben az az előnye, hogy nem idéz elő hisztaminfelszabadulást és nincs ganglionbénító hatása. Ezzel szemben blokkolja a cardialis muszkarinreceptorokat és noradrenalint szabadít fel, ezért tachycardiát és enyhe átmeneti vérnyomás-emelkedést okozhat. A szervezetben egy része (15–25%-a) hasonló, de jóval gyengébb hatású 3- és 17-hidroxi-származékokká alakul, nagyobb része változatlan formában ürül a vizelettel. A sebészetben 0,04–0,1 mg/ttkg iv. adagban használatos.

Pipecuronium•. A pancuroniumhoz hasonló vegyület, mely a tubocurarinnál erősebb és tartósabb hatású. Hisztaminfelszabadulást nem okoz, a vérnyomást nem csökkenti, de bradycardiát okozhat. Közepes vagy hosszú sebészi beavatkozások kapcsán 0,06–0,08 mg/ttkg adagban alkalmazható.

Alcuronium•. Egy természetes alkaloidnak, a toxiferinnek a diallilszármazéka. A tubocurarinnál valamivel hatékonyabb, hatástartama 60–80 perc, nem depolarizáló izomrelaxáns (jóllehet a spontán légzés teljes helyreállása hosszabb időt vesz igénybe). Hisztaminfelszabadító és ganglionbénító hatása elenyésző, ezért nem okoz vérnyomáscsökkenést. Kezdő adagja 0,15 mg/ttkg, ismétlő adagja 0,03 mg/ttkg.

Doxacurium. Tartós (90–120 perc) hatású, jól antagonizálható, a májban metabolizálódó és a vesén át ürülő, a tubocurarinnál mintegy hatszor hatékonyabb gyógyszer.

Metocurin. A tubocurarinnál 2–3-szor hatékonyabb, egyébként hasonló hatású vegyület.

Gallamin. Az első szintetikus vegyület (Bovet, 1946), amely a curaréhoz hasonló mechanizmussal, annál mintegy 3–5-ször gyengébben bénítja a motoros véglemezt, és hatástartama valamivel rövidebb.

Hatása specifikusabb, mint a tubocurariné, mivel nem bénítja a vegetatív ganglionokat, és csak nagy adagban okoz hisztaminfelszabadulást. A szíven atropinszerű hatást fejt ki. A szervezetben nem metabolizálódik, változatlan formában és teljes egészében a vizelettel ürül. A placentán áthatol! Kezdeti adagja 1–2 mg/ttkg, 40–50 perc múlva további 0,5–1,0 mg/ttkg adható.

Közepes hatástartamú (20–35 perc) nem depolarizáló izomrelaxánsok

Vecuronium•. A vecuronium a pancuroniumtól csak annyiban különbözik, hogy az egyik nitrogén nem kvarterner, hanem tercier formában van jelen. E minimális szerkezeti változás eredményeként jelentősen mérséklődik a vegyület nemkívánatos szívhatása és megváltoznak farmakokinetikai tulajdonságai. Hatástartama rövidebb (20–30 perc), és eliminációja a vesétől nagyrészt független: a beadott adagnak csak 15%-a ürül a vizelettel, míg nagy része az epével távozik. Kezdő adagja 0,08–0,1 mg/ttkg, ismétlő adagja 0,01–0,05 mg/ttkg.

Atracurium•. A tubocurarinnál valamivel hatékonyabb és a vecuroniumhoz hasonlóan közepes hatástartamú izomrelaxáns. Rövid hatását annak köszönheti, hogy kvaterner csoportjai a szervezetben spontán lehasadnak, így a vegyület izomrelaxáns hatásáért felelős forma eliminációja a vesétől és a májtól is független (Hofmann-elimináció). A lebomlás eredményeként keletkező, centrális izgató hatású laudanozin már átlép a vér-agy gáton. A terápiásan alkalmazott 0,4–0,5 mg/ttkg kezdő adag és a 0,1 mg/ttkg ismétlő adag jelenlétében keletkező laudanozinkoncentráció emelheti a beteg narkotikumszükségletét, de nem közelíti meg a görcsokozó koncentrációt.

Az atracuriumnak különböző sztereizomerjei vannak, melyek egyikét cisatracurium• néven használják nem depolarizáló izomrelaxánsként. A cisatracurium az atracuriumhoz hasonló közepes hatástartamú, és ugyancsak spontán átalakulás útján inaktiválódik, de kevesebb laudanozin keletkezik belőle, és hisztaminfelszabadító hatása is gyengébb.

Rocuronium•. Közepes (30–40 perc) hatástartamú, jól antagonizálható, a májban metabolizálódó és a vesén át ürülő, a tubocurarinhoz hasonló hatékonyságú gyógyszer.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok között a rocuronium hatása áll be leggyorsabban (onset = 1–2 perc, lásd 23.1. táblázat), ami bizonyos klinikai feltételek mellett (például tracheaintubáció) nagy előnyt jelenthet. A cardialis muszkarinreceptorokat enyhén gátolja.

Rövid hatástartamú (10–20 perc) nem depolarizáló izomrelaxánsok

Mivacurium•. Rövid (10–20 perc) hatástartamú gyógyszer, a plazmában lévő pszeudo-kolinészteráz hatására bomlik. Hatását a neostigmin felfüggeszti, a tubocurarinnál mintegy 4-szer hatékonyabb. A teljes iv. anaesthesia (TIVA, lásd Általános érzéstelenítők című fejezetet) fontos eleme.

Fazadinium. A nem depolarizáló izomrelaxánsok között igen rövid hatástartamú vegyület, melynek diazocsoportjai a májban nagyon gyorsan redukálódnak. Klinikai alkalmazásáról még kevés tapasztalat áll rendelkezésre, előnyös lehet rövid beavatkozások kapcsán, veseelégtelenségben szenvedő betegeken.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok interakciói más gyógyszerekkel

Kolinészteráz-bénítókkal a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatása felfüggeszthető, ami klinikai használatukat biztonságossá teszi. A neostigmin és a pyridostigmin az acetilkolin-észteráz bénításával és a motoros idegvégződés acetilkolin-felszabadításának növelésével, míg az edrophonium csak az acetilkolin-észteráz bénításával emeli a receptorért versengő acetilkolin-molekulák számát.

Az inhalációs narkotikumok, így a methoxyfluran, az enfluran, az isofluran és a halothan önmagukban is gátolják a neuromuscularis ingerületátvitelt, és ez a hatás hozzáadódik a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásához.

Több antibiotikum (streptomycin, neomycin, polymyxin, valamint cholistin, kanamycin, viomycin) acetilkolin-antagonistaként viselkedik a motoros véglemezen, egy részük – a streptomycin, a neomycin és a polymyxin – az acetilkolin-felszabadulást is gátolja. Jelenlétükben a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatása nő.

A helyi érzéstelenítők és antiaritmiás szerek nagy adagban a motoros véglemez acetilkolin-receptoraihoz csatlakozó Na-csatornákat is gátolják, és ezzel fokozhatják mind a nem depolarizáló, mind a depolarizáló izomrelaxánsok hatását.

Depolarizáló izomrelaxánsok

Ebbe a csoportba tartoznak azok a vegyületek, amelyek a motoros véglemezt és környékét az acetilkolinhoz hasonlóan, de tartósan depolarizálják. A következőkben felsorolt vegyületek közül csak a suxamethonium (succinyl cholin), és ritkábban a suxethonium használatos sebészi izomrelaxánsként. A decamethoniumnak történeti jelentősége van a depolarizációs blokk mechanizmusának felismerésében (Paton és Zaimis, 1948).

Suxamethonium•. Bovetállította elő 1949-ben, és a klinikumban ma is szinte kizárólag ezt a vegyületet használják a depolarizáló izomrelaxánsok közül.

Farmakodinámia. Emberen 0,5–1,0 mg/ttkg iv. beadását átmeneti fascicularis izomrángások követik, főleg a facialis és a hasi izmokban. A bénulás a végtagizmokban és a nyakizmokban kezdődik, ezt követi a légzőizmok bénulása, és utoljára bénulnak a facialis és pharyngealis izmok. A bénulás a beadás után 1 percen belül alakul ki, és az említett dózis hatása 5–10 perc alatt lezajlik.

Farmakokinetika. A suxamethonium rendkívül rövid hatástartamának oka az, hogy a pszeudo-kolinészteráz gyorsan hidrolizálja szukcinil-monokolinná (ez nem depolarizáló jellegű gyenge izomrelaxáns), majd jóval lassabban borostyánkősavvá és kolinná. A vérplazma nagy enzimaktivitásának következtében a beadott iv. dózisnak csak csekély hányada éri el a neuromuscularis junctiót. A szinapszis környékén gyakorlatilag nincs pszeudo-kolinészteráz aktivitás, ezért a hatás megszűnését valójában a suxamethoniumnak a véglemez térségéből az extracelluláris folyadékba való diffúziója határozza meg.

A pszeudo-kolinészteráznak több, genetikusan determinált változata van. Genetikai anomáliák következtében egyes betegek a suxamethoniumot lassan eliminálják és ilyen esetekben a blokád órákig elhúzódhat. Ezalatt a beteget mesterségesen kell lélegeztetni. Humán szérumból előállított kolinészteráz adásával az ilyen betegek izomműködése helyreállítható.

Mellékhatások

A suxamethonium a szíven, dózistól függően, paraszimpatikus- és szimpatikus izgalmat, bradycardiát és (nagyob dózisban) tachycardiát egyaránt okozhat, mivel izgatja mind a muszkarin-, mind a nikotinreceptorokat. Ez mellékhatásként szívritmuszavarokkal járhat, különösen előzetesen digitalisszal kezelt betegeken.

A gyógyszer hyperkalaemiát okozhat, ami különösen égési sérülések, koponyatraumák után és veseelégtelenségben szenvedő betegeken olyan mértékű lehet, hogy szívmegállást okoz. A hyperkalaemia feltehetően a tartós depolarizációval áll kapcsolatban, valódi mechanizmusát azonban nem ismerjük.

Az izomrelaxációval párhuzamosan fellépő és elmúló hatás a szem belnyomásának emelkedése.

Hisztaminfelszabadító hatása nem számottevő.

Suxamethonium alkalmazása után az operált betegek gyakran panaszkodnak izomfájdalmakról, ami valószínűleg a fascicularis izomrángásokkal kapcsolatos. Ezek a fájdalmak az izomrelaxáns hatás szempontjából küszöb alatti tubocurarinadagok előzetes befecskendezésével megelőzhetők.

A suxamethonium a hasizmok fasciculatiója miatt megnövelheti az intragastricus nyomást, ami fokozza a regurgitáció és az aspiráció veszélyét.

A suxamethonium ritkán (50 ezer narkózis során egy esetben) előforduló, de nagyon veszélyes mellékhatása a malignus hyperthermia. Ezt az örökletes hajlamot a suxamethonium főleg inhalációs narkotikumokkal (halothan, enfluran) együtt adva manifesztálhatja fokozott izomtónus és rendkívüli (43 ºC-ot is elérő) testhőmérséklet-emelkedés formájában, amit arrhythmia és cyanosis kísér. Kezelésére dantrolent alkalmaznak (lásd később).

Suxethonium. Szerkezetileg csak annyiban tér el a suxamethoniumtól, hogy mindkét kvaterner nitrogénhez egy etilcsoport kapcsolódik az egyik metilcsoport helyett. Hatásában azonos a suxamethoniummal, de a pszeudo-kolinészteráz még gyorsabban (kb. másfélszeres sebességgel) bontja.

Hexacarbacholin. Rendkívül erős és igen hosszú (kb. 1 órás) hatástartamú izomrelaxáns, mely éppen hosszú hatástartama (nehezen szabályozható mivolta) miatt nem alkalmas sebészi izomrelaxációra, de felhasználható tetanusos görcsökben.

A depolarizáló izomrelaxánsok interakciói más gyógyszerekkel

A suxamethonium hatását meghosszabbítják az észterkötést tartalmazó helyi érzéstelenítők (például procain), ezeket szintén a pszeudo-kolinészteráz bontja, és ily módon ugyanazért a bontóenzimért vetélkednek. A pszeudo-kolinészteráz bénítói, mint a tacrin és a hexafluronium klinikailag is felhasználhatók a suxamethonium és a suxethonium hatásának prolongálására.

A szívglikozidok és a suxamethonium interakciója veszélyes szívritmuszavarokat okozhat.

A neuromuscularis bénítók klinikai alkalmazása

A gépi narkózis és a mesterséges lélegeztetést szolgáló intubációs technika elterjedésével a neuromuscularis bénítók a korszerű általános érzéstelenítés nélkülözhetetlen gyógyszereivé váltak. Ideális szer nincs, a nem depolarizáló relaxánsok előnye az antagonizálhatósággal (kolinészteráz-bénítók) járó biztonság, míg a suxamethonium előnye a rövid hatástartam. A rendelkezésre álló gyógyszerek mellékhatásaikban is különböznek egymástól. Az alkalmazandó gyógyszer kiválasztásában érvényesülő szempontokat a 23.1. táblázat foglalja össze. Az itt feltüntetett átlagos hatékonyság és hatástartam a beteg egyéni érzékenységétől függően nagy ingadozásokat mutathat. Ezek figyelembevételét és az alkalmazott gyógyszeradag ezekhez való adaptálását teszi lehetővé egy egyszerű humánfarmakológiai eljárás használata a narkózis során. A n. ulnaris elektromos ingerlésével és a m. abductor pollicis feszülésének és elektromos válaszának regisztrálásával a gyógyszerhatás a műtét idején folyamatosan és objektíven követhető, és optimális izomrelaxáció érhető el.

5.2. táblázat - 23.1. táblázat A neuromuscularis bénító gyógyszerek gyakorlati szempontból fontos tulajdonságainak összehasonlítása

Gyógyszer

Relatív haté-konyság*

Kezdő

adag

(mg/ttkg)

A hatás beállta (perc)

Hatás-tartam **

Mellékhatások

Elimináció

Hisz-tamin felsza-badítás

Cardialis muszkarinerg receptorok

Vegetatív ganglionok

Tubocurarin

1

0,3-0,5

4-6

hosszú

mérsékelt

enyhe gátlás

vese (40%), epe

Metocurin

2

0,1-0,4

4-6

hosszú

csekély

enyhe gátlás

vese (40%), epe

Doxacurium

1

0,2-0,8

3-6

hosszú

vese

Pancuronium

~5

0,04-0,1

4-6

hosszú

mérsékelt gátlás

vese (80%), máj

Pipecuronium

~2

0,07

2-A

hosszú

vese (60%), máj

Gallamin

~0,2

12

hosszú

erőteljes gátlás

vese (100%)

Atracurium

1,5

0,3-0,6

2-A

közepes

csekély

HD***+ChE****

Cisatracurium

1,5

0,3-0,6

2-A

közepes

HD***+ChE****

Rocuronium

~1

0,6

1-2

közepes

csekély gátlás

máj (75–90%), vese

Vecuronium

~5

0,08-0,1

2-A

közepes

máj (75–90%), vese

Mivacurium

2

0,2-0,3

2-A

rövid

csekély

ChE****

Suxamethonium

0,3

0,5-1,0

1-1,5

ultrarövid

csekély

serkentés

serkentés

ChE****


* Tubocurarin = 1

** Hosszú: > 35 perc; közepes: 20–35 perc; rövid: 10–20 perc; ultrarövid: 5–10 perc

*** Hofmann-degradáció (spontán hidrolízis)

**** Plazma-kolin-észteráz

A neuromuscularis bénítókat alapvető sebészi indikációik mellett ritkábban más terápiás célokra is felhasználják. Alkalmasak lehetnek a harántcsíkolt izmok görcseinek tüneti kezelésére (epilepsia, helyi érzéstelenítőkkel történő mérgezések, tetanus), amikor természetesen nem helyettesítik az érdemi terápiát, de megakadályozhatják a görcsök közvetlen szövődményeit (például csonttörés, traumák). Ugyanígy korlátozhatják a görcsök veszélyeit a pszichiátriában alkalmazott elektrokonvulzív terápia során is, amikor maguknak a konvulzív manifesztációknak a gátlása nem csökkenti az elektrosokk terápiás hatását. A neuromuscularis bénítók speciális alkalmazása a mellkasfali ellenállás és az önmagában nem hatékony spontán légzés kikapcsolása légzési elégtelenségben szenvedő betegek (például obstruktív légúti betegségben szenvedők) gépi lélegeztetésekor.

A szarkoplazmatikus kalcium-felszabadulás gátlása

A simaizom-görcsoldók analógiájára, melyek a vegetatív beidegzéstől függetlenül hatnak a simaizomsejtekre, sikerült olyan vegyületeket kifejleszteni, melyek a neuromuscularis ingerületátvitel érintése nélkül, direkt muscularis hatással csökkentik a harántcsíkolt izmok feszülését. E csoportban az egyetlen klinikailag is alkalmazott vegyület a dantrolen.

Dantrolen•. Hatásmód. Hidantoinszármazék, mely meggátolja, hogy az izomsejtmembrán normális ingerületi folyamata beindítsa a sejt kontraktilis mechanizmusát. Dantrolen jelenlétében elmarad a miozin és az aktin interakcióját elindító aktivátor kalcium felszabadulása a szarkoplazmatikus retikulumból.

A kalcium felszabadulása a szarkoplazmatikus retikulumból az úgynevezett ryanodinreceptoron keresztül megy végbe. A ryanodinreceptor lényegében olyan kalciumcsatorna, amely kalcium hatására nyitott konformációt vesz fel, és lehetővé teszi, hogy a szarkoplazmatikus retikulumból Ca-ionok áramoljanak a citoplazmába.

A dantrolen a ryanodinreceptoron keresztül fejti ki a hatását, mivel meggátolja a csatorna megnyílását, ezáltal a kontrakcióhoz szükséges kalcium felszabadulását.

Noha az ép neuromuscularis szinapszisban a normálisan felszabaduló mediátor normális izompotenciált hoz létre, ezt nem követi kontrakció. Ez a hatás a harántcsíkolt izom vonatkozásában többé-kevésbé specifikus, a dantrolen hatása a szívizomra és a simaizomra – az eltérő szerkezetű ryanodinreceptorok miatt – nem számottevő.

Farmakokinetika. A dantrolen oralis adagjának kb. harmada szívódik fel a keringésbe; a plazmában a felezési ideje 90 óra, a szervezetben metabolikusan inaktiválódik, és a felszívódott mennyiségnek mindössze 14%-a ürül ki változatlan formában a vizelettel és az epével.

Mellékhatások. Leggyakoribb mellékhatásai: általános izomgyengeség és szedáció, szédülés, eufória. A kezelt betegek 1–2%-ánál azonban súlyos májkárosodást okoz, melynek letalitása 20–30%. A májfunkciót a kezelés során állandóan ellenőrizni kell. Májlézió és szívelégtelenség esetén kontraindikált.

Klinikai alkalmazás, adagolás. Alkalmazható agyi és gerincvelői károsodások okozta spasticus állapotok (harántlézió, Heine–Medin-kór, sclerosis multiplex) kezelésében. Speciális indikációja a malignus hyperthermia, egy ritka familiáris megbetegedés, melyet többek között izomrelaxánsok (suxamethonium) és általános érzéstelenítők manifesztálhatnak (lásd az Általános érzéstelenítőkcímű fejezetet). Az állapot lényege a szarkoplazmatikus retikulum kalciumfelszabadító mechanizmusának – a ryanodinreceptornak – a zavara, amikor a kiváltó inger (például suxamethonium) hatására hirtelen nagy és tartós kalciumkiáramlás indul meg, tömeges izomkontrakciókkal, tejsavtermeléssel és veszélyes hyperthermiával. Az acidosis rendezése mellett dantrolen (1–10 mg/ttkg iv.!) adásával a kórfolyamat leglényegesebb láncszemébe avatkozhatunk be. Alkalmazható továbbá egyes antipszichotikumok által okozott malignus neuroleptikus szindróma kezelésére is.

A kezelést 1-szer 25 mg adaggal kezdik, amely – ha szükséges és lehetséges (tolerabilitás) – 4-szer 50–100 mg-ra emelhető.

Perifériás izomrelaxánsok

5.3. táblázat -

Hatóanyagnév

Gyógyszerforma

Membránstabilizáló izomrelaxánsok

atracurium

inj.

gallamin

inj.

pancuronium

inj.

mivacurium

inj.

pipecuronium

porampulla

vecuronium

inj.

Depolarizáló izomrelaxáns

suxamethonium

inj.

Szarkoplazmatikus kalciumfelszabadulás gátlója

dantrolen

inj., kapsz


Irodalom

Goodman & Gilman (eds): The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th Ed. McGraw Hill, New York, 2006.

Katzung, B. G. (ed.): Basic & Clinical Pharmacology. 9th ed. Lange/McGraw Hill, New York, Chicago, 2004.

Perifériás izomrelaxánsok

Szelektíven gátolják a motoros ideg ingerületének áttevődését a harántcsíkolt izomra, és petyhüdt bénulást okoznak.

A klinikailag használatos gyógyszerek kétféle mechanizmussal hatnak:

A véglemez nem depolarizálódik az ingerület kapcsán felszabaduló acetilkolin hatására, vagyis a membrán érzékenysége csökken az acetilkolin iránt. E mechanizmussal ható vegyületek a nem depolarizáló izomrelaxánsok.

A véglemez és környéke tartósan depolarizálódik, és ezért válik az ingerület hatástalanná (depolarizáló izomrelaxánsok).

Jellemzőik:

A nem depolarizáló izomrelaxánsok hatása kolinészteráz-bénítókkal felfüggeszthető, a depolarizáló izomrelaxánsoknak nincs antagonistájuk.

A depolarizáló hatású suxamethoniumot a plazma-kolin-észteráz (pszeudo-kolinészteráz) gyorsan elbontja, ezért hatása rövid, míg a nem-depolarizáló izomrelaxánsok tartósabb hatásúak.

A suxamethonium a hatás kezdetén fascicularis rángásokat és emiatt posztoperatív izomfájdalmat okozhat.

A perifériás izomrelaxánsok legfontosabb mellékhatásai:

A tubocurarin ganglionbénító és hisztaminfelszabadító hatásával vérnyomáscsökkenést és bronchusszűkületet okozhat.

Az újabb nem depolarizáló izomrelaxánsoknak kevesebb mellékhatásuk van, néhányan (pancuronium, rocuronium) blokkolják a cardialis muszkarinreceptorokat, így tachycardiát okozhatnak.

A suxamethonium bradycardiát vagy tachycardiát és szívritmuszavarokat okozhat (káliumfelszabadító és cardialis muszkarin- és nikotinreceptor-stimuláló hatásával), növelheti a szem belnyomását és ritkán malignus hyperthermiát okozhat.