Ugrás a tartalomhoz

A farmakológia alapjai

Klára, Gyires, Zsuzsanna, Fürst (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

40. Az emésztés farmakológiája, a máj- és epeműködésre ható szerek

40. Az emésztés farmakológiája, a máj- és epeműködésre ható szerek

Gyires Klára

A gyomorsav-elválasztás fokozása, illetve hiányának pótlása

A gyomorban az emésztést fokozó szerek (stomachica), a keserűanyagok (amara) és a fűszerek (aromatica) reflektorikusan növelik a gyomornedv-elválasztást.

A keserűanyagok a száj nyálkahártyájáról kiváltódó reflexszel hatnak, étvágyat gerjesztenek, éhségérzetet okoznak. A keserűanyagokat kevéssel étkezés előtt kell bevenni, mert amíg koncentráltan a gyomorban vannak, csökkentik a szekréciót. Az alkalmazott keserűanyagok leggyakrabban növényi eredetűek, melyekből étvágygerjesztés céljára teákat, szeszes kivonatokat stb. készítenek.

A Magyar Gyógyszerkönyvben jelenleg a következő drogok, illetve készítmények szerepelnek: Cariophylli flos (szegfűszeg), Chinae succirubrae cortex, Cynosbati pseudofructus (csipkebogyó), Strychni semen, Extractum strychni siccum, Tinctura amara, Tinctura chinae composita, Tinctura strychni. Keserű, fűszeres ízű hatóanyagokat tartalmaz a vermut készítéséhez felhasznált fehér üröm (Artemisia absynthium), valamint a narancshéj, melyből ízesítő tinktúra (Tinctura aurantii) készül.

Étvágygerjesztő hatásúak a fűszerek is, melyek a gyomor és a bél nyálkahártyáját izgatva vérbőséget okoznak, fokozzák a szekréciót, a perisztaltikát, elősegítik a gázok eltávozását, a sphinctereket ernyesztik, és elősegítik a nehezen emészthető ételek feldolgozását (karminatív hatás). A fűszerek szeszes kivonata (Tinctura aromatica) hasznos stomachicum, illetve karminatívum. A sósavtermelést fokozza továbbá a koffein, a híg alkohol, a kolinerg izgalom, a gasztrin és a hisztamin.

Savhiányban tartósan szükségessé válhat a HCl pótlása. A pótlásra 10%-os sósav alkalmas (Acidum hydrochloridum dilutum), melyből 10–40 cseppet kell egy pohár vízbe tenni, és étkezés előtt, közben és után – a fogzománc kímélése céljából szívószál alkalmazásával – 3 részletben elfogyasztani. Ez a kis mennyiségű sav elegendő lehet achylia gastrica, illetve gastricus diarrhoea terápiájára. Szükséges lehet azonban a sav tényleges pótlására ennél nagyobb (3–8-szoros) mennyiségű sósav beadása is. A sósavat gyakran pepszinnel adják együtt. Ilyenkor 1%-nál töményebb HCl-t nem szabad alkalmazni, mert inaktiválja az enzimet. Kényelmesebb a sósavat tabletta formájában szedni. Erre alkalmas a trimetilglikolnak sósavval alkotott intramolekuláris sója (Betainium chloratum), amely feloldása során a vízben betainra és sósavra hidrolizál. Egy grammja 40 csepp híg sósavnak felel meg. Alkalmas savpótlásra a citromsav (acidum citricum) és a borkősav (acidum tartaricum) is.

Savtermelési zavarokban pufferoló tablettákat is alkalmaznak, ezek mind hypo-, mind hyperaciditasban hasznosak lehetnek, például a NaH2PO4 és a NaHSO4, két savanyú só keveréke a gyomornedv pH-ját 2,7-re állítja be.

Az emésztőenzimek pótlása

Pepszin. Savhiány esetén a sósavval együtt pepszint (Pepsini pulvis) is szoktak adni. Ennek terápiás szükségessége kétséges, mivel a sósav adása maga is megindítja a pepszintermelést.

Pancreasenzim. Ha a pancreas enzimtermelése 10% alá csökken, a zsírok és a fehérjék emésztésének csökkenés következtében malabsorptio, steatorrhoea, fogyás és hasmenés léphet fel. Az emésztőnedvek hiányos termelésének hátterében krónikus pancreatitis, cysticus fibrosis, illetve pancreasresectio állhat. A pancreasenzimek pótlására alkalmas preparátumok a pancreatinés a pancrelipáz,melyekamiláz, lipáz és proteáz keverékét tartalmazzák. A pancreatin pancreaskivonat, melyben az enzimtartalom kicsi, a pancrelipázban az enzimek feldúsítva találhatók; kb. 12-szer nagyobb a lipáz- és 4-szer nagyobb a proteolitikus enzimaktivitása. Terápiásan elsősorban a pancrelipáz-tartalmú preparátumokat használják.

A pancreasenzimeket tartalmazó készítmények bélben oldódó és nem bélben oldódó preparátumok formában vannak forgalomban. Mivel a gyomor-HCl és a pepszin a pancreasenzimeket inaktiválja, a nem bélben oldódó készítményekhez savszekréció-gátlókat kell rendelni. Forgalmaznak kapszulált formát is, amely az enzimet savrezisztens microsphaera formában tartalmazza.

A pancreasenzimeket tartalmazó preparátumokat minden étkezésnél be kell venni. Szétrágás nélkül kell lenyelni, mivel nyálkahártya-irritációt, mucositist okozhatnak.

Proteáz. Proteázintraduodenalis bevitele gátolja a kolecisztokinin szekrécióját és ennek következtében a pancreasenzimek termelődését. Ez az alapja a pancreasenzimek alkalmazásának krónikus pancreatitis esetében; adásuk hatására csökken a pancreas működése, a járatokon belüli nyomás és a fájdalom.

Proteázinhibitorok. A proteázinhibitoroknak, melyeket állati szövetekből, illetve növényekből állítanak elő, farmakológiai jelentőségük lehet olyan kórfolyamatokban, ahol a fokozott fehérjebontás káros lehet, például traumás és posztoperatív szövetsérülésekben, valamint akut pancreatitisben. Proteázinhibitor hatású (a kallikreinin aktiválása révén) az aprotinin.

Galantozidáz. Laktózintolerancia esetén alkalmazható a galantozidázt(β-galantosidase) tartalmazó készítmény, mely a laktózt glukózra és galaktózra bontja.

Epesav. Az epesavakattartalmazó gyógyszerkészítményeket gyakran alkalmazzák az emésztés elősegítésére, mivel a hatásukra fellépő fokozott epeszekréció javítja a felszívódást, emésztési zavarok esetén csökkenti a teltségérzetet, a flatulentiát.

A máj- és epeműködésre ható szerek

Epesavak

A májban termelt epe az epehólyagban kb. 1/10-re besűrűsödve raktározódik. A duodenumba való beömlését az emésztési folyamatnak megfelelően a szekretin és a kolecisztokinin szabályozza. Az epesavak és a bilirubin a vékonybélből felszívódnak és visszajutnak a májba, így fiziológiás körülmények közt minimális az epesav- és a bilirubinveszteség.

Kémia. Az epe epesavakat, koleszterint, mucint, bilirubint és mészsókat tartalmaz.

A legfontosabb epesav a cholsav, achenodeoxycholsav (chenodeoxycholic acid, CDCA, chenodiol) (primer epesavak), valamint a deoxycholsav (szekunder epesav), mely az előzőkből képződik a colonban baktériumok hatására, és amely felszívódását követően a primer epesavakkal együtt vesz részt az epesavak körforgásában. Kis mennyiségben jelen lévő epesav még az ursodeoxycholsavés a litocholsav. Az epesavak főleg glicinnel és taurinnal kötődve, mint például glycocholsav, taurocholsav, glycochenodeoxycholsav és taurochenodeoxycholsav vannak jelen az epében. Félszintetikus származék a dehydrocholsav(acidum dehydrocholicum).

Hatások. Koleretikus (cholagog) hatásúak, amelyen az epetermelés fokozását értjük. El szokták különíteni a hidrokoleretikus hatást, amikor egy vegyület nagyobb víztartalmú, hígabb epe termelődését váltja ki.

Az epesavakon kívül – melyek a leghatékonyabb koleretikumok – koleretikus hatással rendelkezik a szekretin, a hisztamin, a fehérje-bomlástermékek (albumózok, peptonok), a mentol, a retek, a glaubersós ásványvizek, a szalicilsav stb.

Az epesavak – az epében ugyancsak jelen lévő foszfolipidek segítségével – emulgeálják, oldatban tartják az epében lévő koleszterint. Ha az epesavak koncentrációja túl kicsi vagy a koleszterin koncentrációja túl nagy az epében, a koleszterin kicsapódik, és megindul a kőképződés az epehólyagban. Ennek alapján meggátolható a kőképződés, illetve a már kialakult kő feloldható az epe epesavtartalmának növelése vagy koleszterinszintjének csökkentése révén.

Az epesavak emulgeálják a táplálék zsírtartalmát, így elősegítik az emésztés és a felszívódás folyamatát.

Vannak vegyületek, melyek kolekinetikus hatásuk révén serkentik az epehólyagból az epe kiürülését. Ezen hatásukat vagy a duodenumból kiinduló reflexszel, vagy hormonális úton váltják ki. Ilyenek például az olaj-, a pepton-, a kolecisztokinin-, a glaubersó-, az illóolaj-tartalmú drogok, például a Curcuma domestica. A MgSO4 (10–30%-os oldat) és a sorbitol (10–30%-os oldat) szintén kiüríti az epehólyagot.

Indikáció

Az emésztés elősegítése. Mivel a fokozott epeszekréció elősegíti a zsírok emulgeálását, fokozza a felszívódást, csökkenti a teltségérzetet, a flatulentiát.

A kőképződés gátlása. Az epesavak indukálta fokozott epeszekréció elősegíti az epében lévő koleszterin emulgeálását, oldatban tartását, valamint az intrahepaticus epeutak megtisztulását, az epeutakban a pangást, ezáltal a pangás következtében fellépő gyulladás csökkenését.

Primer biliaris cirrhosis. Korai fázisában javítja a májfunkciókat és a szövettani képet.

Kontraindikáció. Akut hepatitis, epehólyagtályog, valamint az epejáratok mechanikus obstrukciója.

Epesavtartalmú szerek

Chenodiol.Epekő oldására leggyakrabban a chenodiolt használták, mely részben gátolja a koleszterin szintézisét a májban, részben növeli az epében az epesavak arányát. Mivel az epe koleszterinnel való telítettsége csökken, a korábban kő formájában kicsapódott koleszterin képes ismét feloldódni. Alkalmazásától csak akkor várható eredmény, ha az epekő csak koleszterinből áll, ha a máj- és az epehólyag-funkció normális, és a kő mérete kisebb mint 5 mm.

A chenodiol 6–24 hónapos szedése után a betegek 60%-ában várható eredmény. A gyógyszer szedésének befejezése után gyakori a kő újraképződése.

Mellékhatásként hasmenést (40%) és májkárosodást (3%) okozhat.

Dózis: 15 mg/ttkg/nap.

Ursodeoxycholic acid• (UDCA, ursodeoxykolsav). A másik alkalmazott epesav, mely kevesebb mellékhatással rendelkezik és sokkal kisebb mértékben okoz májkárosodást és diarrhoeát. Kőoldás mellett primer biliaris cirrhosisban is alkalmazzák.

Dózisa 10 mg/ttkg/nap 12–24 hónapon át.

Epeadszorbensek

A cholestyramin gyanta egy bázikus anioncserélő gyanta vízben oldhatatlan kloridja, mely megköti az epesavakat a bélben, és így meggátolja felszívódásukat. Hasonló hatású a cholestipol.

Terápiásan felhasználható:

Koleszterinszint csökkentésére az arteriosclerosis megelőzése céljából.

Obstipálószerként, ugyanis a vékonybélben fel nem szívódott fölös mennyiségű epesav a vastagbélbe jutva gátolja a víz- és az elektrolit-visszaszívást, és hasmenést okozhat (például vékonybél-resectio után). A cholestyramin epesavakat megkötő hatása következtében gátolhatja az így létrejött hasmenést.

Krónikus, elzáródásos icterusban, mivel a cholestyraminnal gátolható a bélbe jutó epefrakció visszaszívódása, és így enyhíthetők a krónikus icterus kellemetlen tünetei (pruritus).

Mellékhatása steatorrhoea.

Májműködésre ható szerek

Gyógyszerek okozta májkárosodás

A máj a közti anyagcsere legfontosabb szerve, amely központi szerepet játszik a szénhidrát-, a lipid- és a fehérje-anyagcserében, valamint a gyógyszerek, vegyi anyagok metabolizmusában, detoxikálásában. A különböző vegyületek oralis beadás esetén először a májba jutnak a felszívódás során, és csak ezután jutnak be a szisztémás keringésbe. Így a májat a vegyületek nagyobb koncentrációja éri, mint a többi szervet. Ennek következménye, hogy számos gyógyszer fejt ki májkárosító (hepatotoxicus) hatást. A gyógyszerek okozta hepatotoxicus hatás megjelenési formáját tekintve a következő típusokra osztható:

A májkárosodás előre várható, megjósolható és kialakulása dózisfüggő. A májkárosító hatás állatkísérletekben és modelleken jól reprodukálható.

Ezek a gyógyszerek egyrészt direkt májsejtkárosodást okozhatnak, mint például a paracetamol és a vas túladagolása, napi 2 g-nál nagyobb dózisú szalicilát, tetracyclin, továbbá methotrexat, azathioprim és a kísérletes májkárosodás előidézésére alkalmas szén-tetraklorid.

Másrészt a bilirubin metabolizmusát, kiválasztását zavarhatják meg és okoznak cholestasist például az androgének, az anabolikus szteroidok, az ösztrogének, a progesztogének és a rifampicin.

A májkárosító hatás nem jósolható meg előre, nem dózisfüggő. Az adott gyógyszert szedőkön relatíve kis százalékban alakul ki. A májkárosodás valószínűleg hiperszenzitív alapon fejlődik ki, és gyakran kíséri egyéb hiperszenzitív reakció, például bőrkiütés, ízületi fájdalom. Gyakrabban fordul elő a gyógyszer ismételt adásánál.

Akut májsejtnekrózist okoz a gyógyszerek egy része, például halothan, MAO-bénítók, az antiepileptikumok és az antituberkulotikumok egy része, szulfonamidok, phenylbutazon, indometacin, ibuprofen, methyl-dopa, quinidin. E gyógyszereknél a májkárosodás mértéke a májfunkciós próbák enyhén pozitívvá válásától az akut hepatitis kialakulásáig változhat.

Cholestasis, elzáródás és sárgaság tünetei jelenhetnek meg chlorpromazin, chlorpropamid és thiouracil szedése során.

Krónikus aktív hepatitis. Egyes vegyületek tartós bevitelekor alakulhat ki, mint például methyl-dopa, dantrolen, nitrofurantoin, isonicid tartós szedését követően.

Májfibrosis vagy -cirrhosis. Kialakulhat például alkohol tartós fogyasztásakor, illetve methotrexat krónikus adása során. Az utóbbi esetben csökkenthető a májkárosodás, ha hetente visznek be nagyobb dózist a szervezetbe, a naponta adott kisebb dózisok helyett.

Jóindulatú májdaganat. Kialakulhatnak szintetikus androgének, anabolikus szteroidok nagy dózisai, illetve fogamzásgátlók tartós (több mint 5 év) szedése után.

Az itt említett vegyületeken kívül természetesen sok egyéb gyógyszer rendelkezik enyhébb-súlyosabb májkárosító hatással.

Májvédő szerek

Májvédő anyagnak tekintjük azokat a vegyületeket, amelyek a kísérleti májkárosodást kivédik és a máj ellenálló képességét fokozzák. A legtöbb farmakológiai tankönyvből ez a fejezet hiányzik, mivel a bizonyítékon alapuló terápiás elv alapján hatásos májvédő szer nem áll rendelkezésre.

Ismeretes azonban néhány vegyület, mely a különböző jellegű májkárosodást – direkt, indirekt módon – csökkentheti.

Akut májnekrózis esetén adható a silymarin•, egy flavonolignán-származék. A Silybum marianumból(máriatövis) vonják ki, a népi gyógyászatban már régen ismert. A silymarin keverék, a fő izomer a silibinin, amely állatkísérletben védelmet nyújt a szén-tetraklorid, az amanitin és a phalloidin májkárosító hatásával szemben. Antioxidáns és szabadgyökfogó hatással is rendelkezik. Ezenkívül gátolja a lipidperoxidációt, fokozza a májsejtek regenerációját és membránstabilizáló hatású. Klinikai alkalmazása gombamérgezésben, alkoholos májbetegségekben, májcirrhosisban, krónikus hepatitisben javasolt.

A beteg – csak csökkent detoxikálásra képes – májat tehermentesíteni lehet a toxikus anyagokat termelő bélflóra visszaszorításával. Erre a célra a széles spektrumú, a tápcsatornából gyakorlatilag fel nem szívódó neomycin•-t, ill. újabban a rifaximin-t (lásd a Baktériumellenes szerek című fejezetet) használják, mely helyi hatása révén visszaszorítja a bélbaktériumok szaporodását. A neomycin tartós adagolása során számolni kell az esetleg kis mennyiségben felszívódó neomycin nephrotoxicus hatásával. Fontos továbbá a szintetikus diszacharidszármazék, a laktulóz. A hashajtó hatású laktulóz a bélben szerves savakra bomlik, amelyek jelenlétében gátolt az ammónia és egyéb, a központi idegrendszer számára toxikus anyagok felszívódása. Lehetséges, hogy a laktulóz hatására megváltozik a normális baktériumflóra.

A tioktánsav (acidum thiocticum) vagy liponsav diszulfidtartalmú vegyület. Mint májvédőszer több mint 10 éve alkalmazott készítmény hazánkban. Állatkísérletek szerint védelmet nyújt a szén-tetraklorid májkárosító hatásával szemben, megakadályozza a kóros zsírdepozíciót és elősegíti a glikogén lerakódását. Alkalmazható akut és krónikus hepatitisben, alkoholos májkárosodás és Amanita phalloides mérgezés esetén.

Kolin és metionin adása zsírmáj esetén jó hatású lehet. Hatásmechanizmusuk valószínűleg az, hogy a kolin alkotórésze a zsírtranszportban részt vevő lecitinnek és egyéb foszfolipideknek. A metionin a kolinképzéshez szükséges metildonor, ez magyarázza a kolinéhoz hasonló májvédő hatását. A metionint jó hatásúnak találták paracetamol és szén-tetraklorid okozta májkárosodás esetén.

Inzulin•–glukagon• kombináció jó hatásúnak bizonyult állatkísérletben vírusos hepatitis ellen. Humán vizsgálatok szerint alkoholos hepatitisben is kedvező hatású.