Ugrás a tartalomhoz

A farmakológia alapjai

Klára, Gyires, Zsuzsanna, Fürst (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

58. Féreg- és rovarellenes szerek

58. Féreg- és rovarellenes szerek

Szalka András

Féregűző és féregölő szerek (antihelmintikumok)

A férgek mind az állatvilágban, mind a trópuson és a szubtrópusi területen élő emberekben igen jelentős számú megbetegedést (helminthiasis) okoznak. A feltételezések szerint a világ lakosságának kb. 60%-a legalább egy bélben előforduló féreggel fertőzött. A férgek az emberi szervezetbe bekerülhetnek étellel (elsősorban nyers vagy nem megfelelően főzött zöldségekkel), bőrön át a fertőzött földből és ritkán direkt kontaktus révén (féreggel fertőzött embertől).

Általában elmondható, hogy a férgeknek komplex életciklusa van, és nagyon sokszor, amíg elérik a végső gazdát, vagy a földben élnek, vagy köztigazdában találhatók. A jól ismert Taenia saginata köztigazdája pl. a szarvasmarha, a Taenia soliumé pedig a sertés. Emberben a kifejlett alakok a szervezet egy bizonyos részén telepednek le és élnek (gyomor-bél rendszer, különböző szervek, szövetek). A megtelepedés alatt, ill. után a szervezet az infekcióra reagálhat klinikai tünetekkel és panaszokkal, de nagyon sokszor a fertőzött egyén tünetmentes marad.

Taxonómiai szempontból a férgek 3 nagycsoportba sorolhatók:

Nematoda – fonálférgek.

Trematoda – mételyek vagy szívóférgek.

Cestoda – szalag- vagy galandférgek.

A helminthiasis gyógyításában használatos gyógyszerek jelentős részét először az állatorvosi medicinában alkalmazták, és innen kerültek át egyesek a humán terápiába. Az antihelmintikumok vagy elölik a szervezetben a férgeket (féregölők), vagy eltávolítják őket (féregűzők). A féregfertőzés megszüntetésére használt gyógyszerek hatásmechanizmusa kevésé ismert, ill. tanulmányozott. Kétségtelen azonban az, hogy a férgek már említett komplex életciklusába avatkoznak be, és így a kifejlett férget elpusztítják. Hatásaik lehetnek:

A férgek mozgását károsítják (neuromuscularis károsítás).

Befolyásolhatják a szénhidrát-anyagcserét.

Tönkretehetik a férgek mikrotubulusait.

Az antihelmintikumok nagy része nem csak egy speciális féreg ellen hatásos, hanem számos, különböző csoportba sorolttal szemben is eredményesen lehet őket alkalmazni.

Nagyon fontos azt is megemlíteni, hogy e gyógyszerekkel nem csak a beteg ember gyógyulását lehet elérni, hanem az ún. féregszámcsökkentő stratégiával az endémiás terület gyermekpopulációjában is kifejezett állapotjavulást lehet elérni (pl. hemoglobinszint-emelkedés, a vasraktárak telítetté válása, a gyermekek gyorsabban növekednek, fizikailag erősebbek lesznek, és szellemi képességeik javulnak).

Benzimidazolok

A humán gyógyításban négy benzimidazol antihelmentikum került alkalmazásra: albendazol, mebendazol• (vermox), tiabendazol, triclabendazol.

A benzimidazolok a szabad β-tubulinhoz kötődnek, és ezáltal megakadályozzák a tubulin polimerizációját, valamint lehetetlenné teszik a mikrotubulusokhoz kötődő glükóz felszívódását. Ennek az a következménye, hogy a féreg mozgásképtelenné válik, elpusztul, majd kiürül szervezetből. Ugyanakkor az is fontos, hogy a benzimidazolok hatnak az emlősök sejtjeire is, de nagyobb affinitással rendelkeznek a férgekkel szemben (szelektív toxicitás). Velük szemben szerzett rezisztencia ritkán alakul ki, ez leginkább a β-tubulinhoz való kötődés megváltozásán alapul.

Albendazol

Hatásspektrum. Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, cutaneous larva migrans, visceralis larva migrans, Gnathostoma spinigerum, Trichinella spiralis, Trichostrongylus spp., Capillaria philippinensis, cysticercosis, Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis, Clonorchis sinensis.

Farmakokinetika. Jobban szívódik fel, mint az egyéb benzimidazol-karbamátok. A szervezetben gyorsan metabolizálódik a féreg ellen aktív albendazol-szulfoxiddá. A metabolit koncentrációja a plazmában, 2–5 órával 400 mg per os bevétel után, 1,31 mg/l. A felezési ideje kb. 8 óra, és főleg az epével választódik ki. A plazmafehérjékhez a szulfoxid kötődése közel 70%-os.

Mellékhatások és toxicitás. A gastrointestinalis mellékhatások enyhék és múlóak. Előfordulhat: májfunkció-károsodás, granulocytopenia, thrombocytopenia, pancytopenia. Terheseknek és 2 éven aluli gyermekeknek nem adható.

Mebendazol

Hatásspektrum. Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Capillaria philippinensis, Angiostrongylus cantonensis, Trichinella spiralis, Trichostrongylus spp., visceralis larva migrans.

Farmakokinetika. Oralis felszívódása rossz. A plazmában koncentrációja nem éri el a 0,03 mg/l-t, ha a beteg 2 × 100 mg/nap mebendazolkezelésben részesült, 3 napon át. Zsírok jelenléte javítja a felszívódást. Döntően a széklettel választódik ki változatlan formában, a felszívódott mebendazol 2%-a távozik a vizelettel.

Mellékhatások és toxicitás. Hasmenés és gastrointestinalis diszkomfortérzés előfordulhat, de a tünetek és a panaszok enyhék. Terheseknek és 2 éven aluli gyermekeknek adása kontraindikált.

Tiabendazol

Hatásspektrum. Az oralisan adható, de a vízben nem oldódó thiazolyl benzimidazol a legtöbb bélben tartózkodó Nematoda ellen igen hatásos antihelmintikum. Larvicid és ovicid aktivitással is rendelkezik. Eredményesen alkalmazható: strongyloidiasisban, trichinosisban, visceralis larva migransfertőzésben (Toxocara spp infekciókban), cutan larva migranshelminthiasisban.

Farmakokinetika. A vékonybélből jól szívódik fel és 1-2 órával a bevétel után éri el a maximális plazmakoncentrációt. A májban nagymértékben metabolizálódik inaktív 5-hidroxi-derivátummá. A tiabendazol 24 órán belül eltávozik a szervezetből, 90%-ban a vizeletben található meg.

Mellékhatások és toxicitás. Számos, a beteg számára kellemetlen mellékhatás jelentkezhet. A leggyakoribbak a következők: hányinger, gyomor-bél rendszeri tünetek és panaszok, láz, idegrendszeri érintettségre utalók (szédülés, érzészavarok, fejfájás, álmosság). Ezek általában múló jellegűek. Vese- és májműködési zavarok kontraindikációt képezhetnek. Szintén ellenjavallt adása 15 kg testtömeg alatti gyermekeknek.

Bithionol

A fascioliasis hatásos gyógyszere. Hatásmechanizmusára jellemző, hogy gátolja a férgekben az oxidatív foszforilációt. Far-ma-kokinetikájáról keveset tudunk, a vizelettel ürül.

Mellékhatásai közül megemelítendők: urticaria, fotoszenzibilitás, gastrointestinalis tünetek és panaszok, leukopenia, toxikus hepatitis.

Diethylcarbamazin

A diethylcarbamazin piperazinszármazék.

Hatásspektrum. A filariasis gyógyszere. Loa loa fertőzés esetén hatásos microfilariasisban és a kifejlett filariát is képes elpusztítani. Ugyanakkor Wuchereria bancrofti és a Brugia malayi infekciókban kifejezetten mikrofilaricid, de lassan képes elölni a felnőtt filariát is. Csak a microfilariákat öli el Onchocerca volvulus helminthiasisban.

Hatásmechanizmus. A diethylcarbamazin a microfilariák izomműködését károsítja, és a felszíni membránjukban alapvető változásokat idéz elő. A kifejlett férgekre gyakorolt hatás mechanizmusa nem tisztázott.

Farmakokinetika. Felszívódása a gyomor-bél traktusból gyors és tökéletes (>90%). A plazmában a felezési ideje 6–12 óra. A vérfehérjékhez csak minimális mennyiségben kötődik. A beadott mennyiség kb. fele, változatlanul ürül a vizeletben, a többi metabolizálódik és részben az is a vesén át távozik.

Mellékhatások és toxicitás. Egészséges emberben e gyógyszer szinte semmiféle mellékhatást nem okoz. A fertőzés miatt kezelt betegekben a jelentkező tünetek és panaszok, döntően allergiás -jellegűek, a nagy mennyiségben elpusztult férgekből származó bomlástermékekkel hozhatók kapcsolatba. Átmeneti tünetek lehetnek: gastrointestinalis zavarok, arthralgiák, fejfájás.

Ivermectin

Az ivermectin makrociklikus lakton antibiotikum, amelyet a Streptomyces avermitilis termel. Benne az avermectinek 2 félszintetikus derivátuma található. Kezdetben állatgyógyászati célra használták, majd igazolták, hogy emberen is igen hatékony, biztonságos és széles spektrumú antiparazita szer.

Hatásspektrum. Onchocerca volvulus, Strongyloides stercoralis, cutan larva migrans, számos Nematoda (Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura)

Hatásmechanizmus. Növeli a GABA mediálta jelátvitel intenzitását a microfilariák perifériás idegeiben, és ez a férgek pusztulásához vezet.

Farmakokinetika. A bevitt mennyiség kb. 60%-a szájon át adva gyorsan felszívódik. A plazmában a felezési ideje megközelítőleg 12 óra, és a vérben a fehérjékhez való kötődése igen nagy mértékű (93%). A májban metabolizálódik, és a metabolitok napokon át ürülnek a székletben (a vizeletben a kiválasztódás minimális, <1%). A szervezetben legnagyobb koncentrációban a májban és a zsírszövetben található, a központi idegrendszerbe gyakorlatilag nem jut be.

Mellékhatások és toxicitás. Onchocerciasis kezelése kapcsán kb. 10%-ban tapasztalható Mazotti-reakció (viszketés 28%, láz 23%, bőrelváltozások – oedema/urticaria 23%, fájdalmas nyirokcsomók 1–14%, nyirokcsomó-megnagyobbodás 3–13%, arthralgia/synovitis 9%). Ezen kívül 1–10%-ban jelentkezhetnek egyéb mellékhatások (pl. tachycardia, bőrviszketés, szédülés stb.).

Kontraindikáció. Az ivermectin adása ellenjavallt terhességben, 5 éven aluli gyermekeknek és a vér–agy gát sérülésével járó betegségekben (a bejutott ivermectin ingerli az agyban elhelyezkedő GABA-receptorokat).

Levamisol•

A levamisol (Decaris) imidazotiazolszármazék.

Hatásspektrum. Igen jó aktivitással rendelkezik az Ascaris lumbricoidesszel, az Ancylostoma duodenaléval és a Necator americanusszal szemben.

Hatásmechanizmus. A férgekben neuromuscularis paralysist idéz elő.

Farmakokinetika. Gyorsan felszívódik a belekből, a májban jelentős metabolizáció megy végbe, és a vizelettel távozik a szervezetből.

Mellékhatások és toxicitás. Hányinger, gyomor-bél rendszeri panaszok, valamint enyhe idegrendszeri érintettségre utaló elváltozások lehetségesek.

Niclosamid

A niclosamid klórt tartalmazó nitroszalicilanilid.

Hatásspektrum. Szalagféreg-fertőzésekben hatásos (Taenia solium, Taenia saginata, Diphyllobotrium latum, Hymenolepis nana), lárvastádiumban hatástalan.

Hatásmechanizmus. Valószínűleg oxidatív foszforiláció és/vagy az ATP-áz stimulálta folyamatok gátlása révén fejti kihatását.

Farmakokinetika. Rosszul szívódik fel a belekből, a metabolizáción átesett niclosamid mind a székletben, mind a vizeletben megjelenik, azok színét sárgára festve.

Mellékhatások és toxicitás. Enyhe hányinger, hasi görcs, szédülés előfordulhat.

Oxamniquin

Szintetikus tetrahidrokinolinszármazék.

Hatásspektrum. Schistosoma mansoni (terápiás szempontból a praziquantel alternatívája).

Hatásmechanizmus. Feltételezik, hogy a DNS-hez kötődik, és ezt követően a férgek megbénulnak.

Farmakokinetika. Az oralis forma gyorsan felszívódik, és 1–3 óra múlva éri el a plazmában a csúcskoncentrációt (15 mg/ttkg dózis beadása esetén 0,3–2,5 mg/l). A felezési ideje kb. 2,5 óra. A bevitt mennyiség nagy része metabolizálódik inaktív formává, majd a vizelettel távozik, 12 órán belül.

Mellékhatások és toxicitás. Szédülés, álmosság, hányinger, fejfájás gyakran előfordul. A vizelet a kezelés folyamán pirossá válhat.

Piperazin

Ciklikus aminvegyület, leggyakrabban a citrátot tartalmazót használták.

Hatásspektrum. Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides.

Hatásmechanizmus. Acetilkolin-blokkolás az izom-ideg végződéseken.

Farmakokinetika. Felszívódása egyénileg különbözik, de ez gyorsan megtörténik a vékonybélből. Hasonlóan a felszívódáshoz, felezési ideje a plazmában nagy variabilitást mutat. Vizelettel ürül.

Mellékhatások és toxicitás. Átmeneti, enyhe gastrointestinalis tünetek és panaszok, valamint idegrendszeri érintettségre utalók előfordulhatnak. Néha előfordulnak hiperszenzitív reakciók is. Epilepsziában adása kontraindikált.

Praziquantel

Szintetikus pirazinokinolinszármazék. Nagy hatású, széles spektrumú biztonságos anthelminikum.

Hatásspektrum. Schistosoma spp., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Paragonimus westermani, Fasciolopsis buksi, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogawai, Metorhis conjunctus, Nanophyetus salmincola, Taenia solium, Taeniasaginata, Diphyllobotrium latum, Hymenolepis nana, Dipylidium caninum.

Hatásmechanizmus. A férgek izomzatában spasticus paralysist idéz elő és diffúz membránkárosodást vált ki (a membrán permeabilitása megváltozik, áteresztővé válik). Általában a Ca++-homeosztázist zavarja meg, a parazitában a konszenzus proteinkináz C-hez kötődik.

Farmakokinetika. Gyorsan felszívódik a gyomor-bél traktusból. Már kb. 2 óra múlva eléri a plazmában a maximális koncentrációt. Nagymértékben kötődik vérfehérjékhez és átjut a vér-agy gáton. A májban metabolizálódik inaktív származékokká, és a vesén keresztül távozik a szervezetből.

Mellékhatások és toxicitás. Nagyon kevés mellékhatásról számoltak be és ezek a panaszok és tünetek múlóak voltak (pl. fejfájás, szédülés, rossz közérzet, gastrointestinalis tünetek). Korábban azt gondolták, hogy terhes nőknél a praziquantel növeli az abortuszok számát, azonban nagyszámú eseten végzett retrospektív tanulmány arra utal, hogy nincs szignifikáns különbség kezelt és nem kezelt terhesekben az abortuszok, ill. koraszülések arányát tekintve.

Pyrantel pamoat

Kémiailag tetrahidropirimidin-származék, ennek a pamoátsóját használják antihelmintikumként.

Hatásspektrum. Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichostrongylus spp.

Hatásmechanizmus. A pyrantel pamoat gátolja a férgekben a neuromuscularis depolarizációt és emiatt spasticus paralysis alakul ki. A kolin-észterázt is bénítja.

Farmakokinetika. Rosszul szívódik fel, és a beadott dózis jelentős része változatlanul a székletbe kerül. A felszívódott pyrantel pamoat metabolizálódik és a vizelettel távozik a szervezetből.

Mellékhatások és toxicitás. Enyhe és közepesen súlyos gastrointestinalis tünetek és panaszok, valamint enyhe idegrendszeriek (álmatlanság, álmosság, fejfájás, gyengeség) kialakulhatnak.

A helminthiasis kezelési lehetőségeit mutatja az 58.1. táblázat.

13.6. táblázat - 58.1. táblázat Kezelési stratégia helminthiasisban

Féreg

Elsô választás

Alternatív kezelés

Nematoda (fonalférgek)

Ascaris lumbricoides

mebendazol 2 × 100 mg/nap, 3 napon át

pyrantel pamoat 11 mg/ttkg (max. 1 g)

vagy

albendazol 400 mg, egyszer

Dracunculis medinensis

metronidazol 3 × 50 mg/nap, 10 napon át

+

féregeltávolítás

Cutan larva migrans

ivermectin 200 μg/ttkg egyszer, 1-2 nap

albendazol 400 mg/nap, 3 napon át

Enterobius vermicularis

pyrantel pamoat 11 mg/ttkg (max. 1 g)

vagy

albendazol 400 mg, egyszer

vagy

mebendazol 100 mg/egyszer

mindegyik kezelés megismétlendô

2 hét múlva

Ancylostoma duodenale,

Necator americanus

albendazol 400 mg, egyszer

vagy

mebendazol 2×100 mg/nap 3 napon át

vagy

pyrantel pamoat 11 mg/ttkg (max. 1 g)

3 napon át

Wuchereria bancrofti,

Brugia malayi

Loa loa

diethylcarbamazin 6 mg/ttkg, egyszer

diethylcarbamazin 6 mg/ttkg, egyszer

Mansonella ozzardi

ivermectin 200 μg/ttkg, egyszer

Mansonella perstans

mebendazol 2 × 100 mg/nap, 30 napon át

vagy

albendazol 2 × 400 mg/nap, 10 napon át

Mansonella streptocerca

diethylcarbamazin 6 mg/ttkg/nap, 14 napon át

vagy

ivermectin 150 μg/ttkg, egyszer

Strongyloides stercoralis

ivermectin 200 μg/ttkg/nap, 2 napon át;

disseminált betegségben a kezelés

legalább 7 nap, de hosszabb is lehet,

ha a beteg csökkent védekezôképességû

albendazol 400 mg/nap, egyszer, 3 napon át

Onchocerca volvulus

ivermectin 150 μg/ttkg egyszer,

ismételve minden 6–12 hónapban

Trematoda (mételyek vagy szívóférgek)

Clonorchis sinensis,

praziquantel 75 mg/ttkg, 3 dózisban, 1 nap

Opisthorchis viverrini

Fasciola hepatica

triclabendazol 10 mg/ttkg, egyszer

Fasciolopsis buski,

Heterophyes heterophyes,

Metagonimus yokogawai

praziquantel 75 mg/ttkg, 3 dózisban, 1 nap

Paragonimus westermani

praziquantel 75 mg/ttkg, 3 dózisban, 2 nap

bithionol 30–50 mg/ttkg/nap, másodnaponként, összesen 10–15 dózis

Schistosoma mansoni

praziquantel 40 mg/ttkg, 2 dózisban, 1 nap

oxamniquin 15 mg/ttkg egyszer,

30 mg/ttkg egyszer, Kelet-Afrika;

30 mgtt/kg/nap, 2 napon át Egyiptom

és Dél-Afrika

Schistosoma haematobium

praziquantel 40 mg/ttkg, 2 dózisban, 1 nap

Schistosoma japonicum,

Schistosoma mekongi

praziquantel 60 mg/ttkg, 3 dózisban, 1 nap

Cestoda (szalag- vagy galandférgek)

Cysticercosis

(Taenia solium)

albendazol 2 × 400 mg, 8–30 napon át,

szükség esetén ismételve,

kortikoszteroiddal kiegészítve

praziquantel 50–100 mg/nap,

3 dózisban, 30 napig szüksége esetén sebészeti beavatkozás

Echinococcus granulosus

aspiráció vagy sebészi eltávolítás,

a perioperatív szakban albendazol

albendazol 2 × 400 mg/nap,

1–6 hónapon át

Echinococcus multilocularis

sebészi eltávolítás vagy aspiráció


Rovarölő szerek (inszekticidek)

Az ektoparaziták, a test külső felületén megtapadó rovarok egy része (pl. szúnyog) csak átmenetileg, vérszívás céljából tapad meg az ember bőrén. Mások tartósan megtalálhatók a bőrön (pl. tetvek) és szintén vért szívnak az emberektől. A vérszívó ektoparaziták az embert táplálkozás céljából keresik fel. Közös tulajdonságuk, hogy nyálmirigyük véralvadásgátló, értágító és viszketést előidéző anyagokat tartalmazó váladéka az emberi szervezetbe jutva bőrizgalmat, duzzanatot és gyulladást okozhat. A kizárólag emberen élősködő ruhatetű azonban vektorként, életmódjából adódóan, fertőző betegséget (kiütéses tífuszt, visszatérő lázat) terjeszthet.

Inszekticideknek (rovarölő szereknek) nevezzük mindazon szereket, amelyek elpusztítják az ektoparazitákat. Emberi kezelésre kizárólag a vegyi módszerek alkalmasak, a használati tárgyak és a helyiségek kezelésére pedig a vegyi és a fizikai eljárások egyaránt alkalmazhatók. Az ember testfelületén bedörzsölés, lemosás, bekenés, porozás ajánlott (pl. ruhatetvesség esetén a személy kezelését 2%-os krezol-szappanos lemosással kell elvégezni).

A rovarölő szerek háromféle módon juthatnak be a rovarokba (aeroszol formájában, táplálékkal, kontakt érintkezés révén). Óvatosnak kell lenni, mert esetleg alkalmazásuk emberben is különböző súlyosságú mérgezést okozhat (pl. ciánozás).

Pediculosis (fejtetvesség)

Az ektoparazita fertőzések – pl. a fejtetvesség – amellett, hogy kellemetlen viszketést okoznak, jelentős közegészségügyi veszélyekkel járnak, szekunder fertőzéseket közvetítenek. A fertőzéseket helyi vagy oralis kezeléssel lehet gyógyítani. A legismertebb antiektoparazita szer az1%-os γ-benzene hexachloride (lindane•, Jacutin). Ritka mellékhatása neuotoxicitása, amely kisebb súlyú gyermekek és felnőttek számára veszélyes lehet.

A permethrin• 0,5% (Nittyfor) tetűirtó hajszesz, fej- és lapostetvesség megszüntetésére, valamint a fejtetvesség megelőzésére egyaránt alkalmas.A Chrysanthemum cinerariaefolium kivonat pyrethrum szintetikus számazéka. 1%-os krém (Nix) formájában is használatos.

A szerves foszfát malathion (Ovide), rezisztens tetvek ellen alkalmazható (újszülötteknél, csecsemőknél használata ellenjavallt).

Phenothrin• (Pedex) 0,3% tetűírtó hajszesz, fejtetű és lapostetű elölésére használható.

Irodalom

Brunton, L. L., Lazo, J. S., Parker, K. L.(eds). Goodman et Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. McGraw-Hill, New York, 2006.

Conder , G. P.: Antihelmintics. In: Finch, R. G., Greenwood, D., Norrby, S. R., Whitley, R. J. (eds): Antibiotic and Chemotherapy. 8th ed. p. 441. Churchill Livingstone, Edinburgh, 2003.

Féreg- és rovarellenes szerek. In: Gyires K., Fürst Zs. (szerk.): Farmakológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2007.

Országos Epidemiológiai Központ: A kórházakban előforduló egészségügyi kártevők elleni védekezésről. Módszertani levél. Epinfo. 13:2. Különszám. 2006.

Pearson, R. D.: Agents active against parasites and Pneumocystis. In: Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. p. 568. Elsevier, Philadelphia, 2005.