Ugrás a tartalomhoz

Gyermekgyógyászati kézikönyv I.

Éva, Oláh (2008)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

III. fejezet – Növekedés és fejlődés csecsemő- és gyermekkorban

III. fejezet – Növekedés és fejlődés csecsemő- és gyermekkorban

Oláh Éva

III/1. fejezet – Növekedés csecsemő- és gyermekkorban

Oláh Éva

Általános megállapítások

A fizikális növekedést a testtömeg, a testmagasság, a fejkörfogat és a mellkörfogat méretének változásával ellenőrizzük. A méréssel kapott adatokat a megfelelő percentilis táblázatba illesztve értékeljük. A percentilis görbék vagy táblázatok az adott tulajdonság szempontjából reprezentatív populáció nagyszámú egyedének egyéni mérési adatai alapján készülnek. A percentilis ábrákon feltüntetett 3, 10, 25, 50, 75, 90 és 97-es értékek mutatják, hogy az adott életkorú csecsemők vagy gyermekek hány százalékának kisebb, hány százalékának nagyobb a mérete (súlya, hossza, fejkörfogata stb.) a vizsgált csecsemő vagy gyermek értékétől.

A módszer jelent ő sége:

● lehetővé teszi a vizsgált személy egyéni megítélését,

● tájékoztat a növekedés üteméről, és

● megmutatja, hogy az egyed értékei hogyan viszonyulnak a népességminta alapján irányadónak mondható 50-es percentiles értékhez:

A 10-es percentilis alatti és a 90-es fölötti értékek már különös figyelmet érdemelnek (alkati adottság mellett táplálási hibára, vagy rejtett betegségre utalhatnak).

A 3-as percentilis alatti és a 97 percentilis fölöttiek kivizsgálása már mindenképpen szükséges az elmaradás, vagy a kóros mértékű gyarapodás okának tisztázására.

A 3-as percentilis alatti és a 97-es percentilis fölötti értékek esetén az eltérés mértékét standard deviációban (SD) fejezzük ki.

Figyelembe kell vennünk az individuális különbségeket. Még egészségesen sem vagyunk egyformák! Ezért a fejlődés-növekedés mértékét és dinamizmusát minden gyermek esetében csak saját magához lehet viszonyítani. Ehhez folyamatos ellenőrzés szükséges.

A fizikális növekedés mérföldkövei

Testtömeg (súlygyarapodás)

Az intrauterin növekedés legnagyobb a harmadik trimeszterben, mértéke alapvetően meghatározza a gyermek fejlődését.

Az újszülött – az ún. iniciális súlyesés után (ami nem haladhatja meg a születési súly 10%-át) egy, legkésőbb két hetes korára visszanyeri a születési súlyát, majd 5–6 hónapos korára megkétszerezi azt. A gyors növekedési tempó az első élethónapokban folytatódik, majd a második félévben kissé lelassul (III/1-1. táblázat).

Gyermekkorban a súlynövekedés üteme lelassul, 2–5 év között igen mérsékelt, majd serdülőkorban, 13–17 év között ismét intenzívvé válik, már kifejezett nemi különbségekkel.

A várható testtömeg becslésére az alábbi képletek szolgálnak:

2–7 év között: átlagos testtömeg (ttkg) = 2-szer az évek száma + 8

8–12 év között átlagos testtömeg (ttkg) = 3-szor az évek száma

2.15. táblázat - III/1-1. táblázat Az egészséges csecsemő gyarapodása. Az első hét végére visszanyeri születési súlyát

2-4. hét

hetente

150–200 g

1-3. hónap

havonta

600–900 g

3-6. hónap

havonta

500–800 g

6-9. hónap

havonta

300–500 g

9-10. hónap

havonta

200–250 g


Definíció és általános megállapítások

Növekedés (mennyiségi kategória)

A testméretek: testtömeg, a testhossz, a fej- és mellkörfogat, valamint a szervek mennyiségi változása, nagyobbodása, méretbeli növekedése.

Fejl ő dés (min ő ségi kategória)

Az egyed és szervei funkcionális érésének, a sztatikai, mozgásbeli, érzékszervi és pszichés teljesítmények finomodásának, differenciálódásának, az egyed környezetétől való függetlenné válásának folyamata.

A növekedést és fejlődést, mint összetett biológiai folyamatokat belső (endogén) és külső (exogén) tényezők befolyásolhatják.

Belső tényezők: pl. genetikai adottságok, a nem, valamely rasszhoz tartozás, alkati adottságok, hormonális jellemzők.

Külső hatások: természeti, társadalmi és gazdasági tényezők (egy ország gazdasági jóléte, vagy szegénysége, a család szociális helyzete, szülők iskolai végzettsége, műveltsége, foglalkozása, életmódja stb).

A növekedés és fejlődés szakaszait mutatja az I/1-1. ábra.

A növekedés és fejlődés folyamatos, de nem egyenletes. Legintenzívebb a méhen belüli időszakban, intenzív a csecsemőkorban, majd lelassul, s a serdülőkorban ismét ugrásszerűen felgyorsul, sebessége azonban az első évben észlelhető ütemet nem éri el. A fejlődés során egyszer a mennyiségi, másszor a minőségi változások dominálnak.

A növekedés és fejlődés szakaszai (lásd I/1-1. ábra)

● Intrauterin élet (a fogamzástól a megszületésig)

● Újszülöttkor (szűkebb értelemben 0–6 nap, tágabb értelemben 0–27 nap)

● Csecsemőkor (28–365 nap)

● Kisdedkor (1–3 év)

● Óvodáskor (4–6 év)

● Iskoláskor (7–14 év)

● Adolescenskor (15–20 év)

III-1. ábra A gyermekkor egyes korcsoportjai

Hossznövekedés

A hossznövekedés üteme: az első évben 2cm/hó, az egy éves gyermek 75cm hosszú.

A 2. évben a növekedés üteme gyorsabb, a 3. évben lassabb az első évben észlelthez képest. A születési hossz 3–4 éves korra duplázódik. A hossznövekedés üteme a serdülőkorig évről évre csökken, majd lányoknál 10–12, fiúknál 12–14 éves korban felgyorsul: lányok 8–9 cm-t, fiúk 10–10,5 cm-t nőnek évente. A maximum elérése után a növekedés üteme visszaesik, két év múlva 3cm/év, majd befejeződik

A 0–2, 0–6 és 3–18 év közötti fiúk és lányok hazai szerzők által összeállított súly és hossz percentilisei, valamint 0–6 éves fiúk és lányok testmagasságra vonatkoztatott testtömeg percentilisei a XXXIV/1. fejezetben láthatók.

A várható testhossz becslésére 8 éves korig az alábbi képlet használható:

magasság (cm) = 5-ször az évek száma + 80.

Testfelszín

A testtömegkilogramra jutó testfelszín annál nagyobb, minél kisebb a gyermek. Meghatározása nomogram segítségével történik (lásd XXXIV/1. fejezet).

Jelent ő sége:

● számos élettani folyamat a testfelület függvénye (perspiratio insensibilis, alapanyagcsere, hőleadás, oxigénfogyasztás, légzésvolumen, clearance stb.)

● egyes gyógyszerek adagolása testfelület-arányosan történik (kortikoszteroid, citosztatikumok stb.)

A testfelszín megközelítő átlagértékei:

● Érett újszülött: 1/4 m2

● 2 éves gyermek: 1/2 m2

● 9 éves gyermek: 1 m2

● Felnőtt: 1,73 m2

Testarányok

Az életkorral változnak. A csecsemő feje relatíve nagy, törzse aránylag hosszú, végtagjai rövidek. (Lásd III/1-1. ábra, III/1-2. táblázat.)

III/1-1. ábra A testarányok változása

Testtömegindex

A testtömegindex (TI), vagy body mass index (BMI) a méterben kifejezett testmagasság négyzetére jutó testtömeg kg-ban kifejezve. A csecsemő és gyermek tápláltsági állapotáról, testfelépítéséről tájékoztat.

A testtömegindex kiszámítására szolgáló képlet:

TI = testtömeg (kg) / testmagasság 2 (m 2 )

Bőrredővastagság

A tápláltság objektív megítélésére szolgáló adat. Meghatározása: speciális eszköz segítségével a felkar hátsó részén, a m. triceps fölött, valamint a scapula csúcsa alatt történik. Az eredményt percentilis görbék segítségével értékeljük.

A TI-re és a bőrredővastagságra vonatkozó általánosan használatos hazai percentilis görbével nem rendelkezünk.

Fejkörfogat

Az első 5–6 hónapban a fejkörfogat növekedése az idegsejtek postnatálisan is folytatódó szaporodásának, később az idegsejtek növekedésének és a támasztószövet proliferációjának tulajdonítható.

A frontooccipitalis fejkörfogat lehet a normálisnál kisebb (microcephalia), vagy nagyobb (macrocephalia) (lásd még II/1., XVI/ 2. és XVIII/2. fejezet).

Microcephalia esetén gyakoribb az értelmi fogyatékosság, de nincs direkt összefüggés a kis fejméret és a csökkent intelligencia között. A microcephalia, akár genetikai eredetű, akár szerzett betegség következménye (pl. iu. infekció), befolyásolja a kognitív funkciókat.

Macrocephaliát okozhat a hydrocephalus, amely értelmi fogyatékossággal jár. Hydrocephalus nélküli macrocephalia – értelmi fogyatékossággal vagy anélkül – anyagcsere-betegség,D-vitamin-hiány („pseudohydrocephalus”) vagy anatómiai rendellenesség következménye lehet. A macrocephal esetek 50%-a családi vonás, és nincs hatása az intellektuális fejlődésre.

A fejkörfogat növekedési üteme:

Érett újszülött 34–35cm.

0–3 hó 2 cm/hó

3–6 hó 1 cm/hó

6–12 hó 0,5cm/hó,

Egy éves korig összesen: 12 cm,

1 éves korban a fejkörfogat: 46 cm.

● A micro- és macrocephalia megítélésekor a fejkörfogat mérése mellett a szülők fejméreteit is vegyük figyelembe!

● A fejkörfogatot a mellkörfogathoz viszonyítjuk. Egyéves korban mindkettő 46 cm.

Fogzás

A tejfogak megjelenési időpontja és a fogváltás széles határok között változik. A tejfogak átlagos megjelenési idejét és a fogváltás menetét a III/1-3. táblázat mutatja.

A 20 tejfogból álló dentíció a 26–30. hónap körül fejeződik be.

A fogváltás 6–7 éves kortól 12–13 éves korig tart.

2.16. táblázat - III/1-2. táblázat Testarányok (lásd még III/1-1. ábra)

Fejmagasság és a testhossz aránya

Ülőmagasság/testhossz aránya

Alsó testfél/felső testfél

(symphysis alatti és feletti testrész) aránya

újszülött: 1: 4

csecsemő: 0,65

újszülött: 1: 1, 7

kisded: 1: 6

4 éves: 0,56

felnőtt: 1: 1

felnőtt: 1: 7–8

felnőtt: 0,50


2.17. táblázat - III/1-3. táblázat A tejfogak megjelenésének és kihullásának várható időpontja

Megjelenik

Kihullik

alsó

felső

alsó

felső

Középső metsző

5–8. hónap

6–10. hónap

6–7. év

7–8. év

Szélső metsző

7–10. hónap

8–12. hónap

7–8. év

8–9. év

Szemfog

16–20. hónap

16–20. hónap

9–11. év

11–12. év

Első őrlők

11–18. hónap

11–18. hónap

10–12. év

9–11. év

Hátsó őrlők

2–3. év

2–3 év

11–13 év

9–12. év


(Forrás: Méhes Károly: Növekedés, In Maródi L. (Szerk.) Gyermekgyógyászat, Medicina, 1999.)

Csontkor

A porcszövet elmeszesedésének állapotát, a csontok fejlettségét jelzi.

Megállapítása: bármely csontmag kimutatásával lehetséges, a gyakorlatban a bal kéz és csukló csontmagvainak megjelenése alapján történik.

A fizikális növekedés jellemző paramétereit a III/1-4. táblázat foglalja össze.

● A növekedés és fejlődés mérföldkövei egyénenként eltérőek lehetnek a gyermekek genetikai és etnikai jellemzőitől függően.

● Az alsó végtagok növekedése gyakran a tibia torziójával és az alsó végtagok elgörbülésével jár, ami 3 éves korra rendszerint korrigálódik.

● A testzsír aránya folyamatosan csökken: 1 éves korban 22%, 5 éves korban 15%.

● Noha az átlag méretek alatt és felett lévő egyedek többsége egyébként normális fejlődést mutat, e csoportokban gyakoribb a fejlődési zavar.

● Számos genetikai szindróma jár növekedésbeli elmaradással. A magas növéssel járó szindrómák száma kevés.

● Az alacsony és magas növés megítélésekor a familiáris jellemzőket figyelembe kell venni.

2.18. táblázat - III/1-4. táblázat A fizikális növekedés mérföldkövei

Életkor

Fejkörfogat

Testhossz

Testsúly

Fogzás

Újszülött

34,0–35,0 cm

50–52 cm

3,0–3,5 ttkg

két hét: szül. súly

0–3 hónap:

+2 cm/hónap

+ 2,5 cm/hónap

4–6 hónap:

+1 cm/hónap

+ 2 cm/hónap

5–6 hónap:

középső metszők: 6. hónap

7–12 hónap:

+ 0,5 cm/hónap

a születési súly kétszerese

oldalsó metszők: 8. hónap

7–9 hónap:

+1,5 cm/hónap (átlag: 1 cm/hónap)

10–12 hónap:

1 cm/hónap (átlag: 2 cm/hó)

1 év

46–47 cm

75–76 cm

10,0 ttkg

első rágófogak: 14 hónap

születési súly háromszorosa

szemfogak: 19 hónap

2 év

49,0 cm

89–90 cm

12,0–12,5 ttkg

születési súly négyszerese

hátsó rágófogak: 24 hónap


III/2. fejezet – Fejlődés csecsemő- és gyermekkorban

Oláh Éva

A fejl ő dési folyamatot az alábbi területeken követjük (lásd III/2-1. táblázat):

● mozgásfejlődés (nagymozgások, finommozgások),

● nyelvi,

● kognitív és

● pszichoszociális fejlődés.

2.19. táblázat - III/2-1. táblázat Összefoglaló táblázat a gyermek fejlődéséről 5 éves korig

Életkor

Nagymozgás

Finommozgás

Nyelv/beszéd

Kognitív

Pszichoszociális

1 hónap

flexor tónus dominancia, összerendezetlen végtagmozgás

kéz ökölben, fogóreflex

hangra összerezzen, differenciálatlan sírás

20 cm-re fixál, habituáció

arcot fixál, követ, anyja hangjára megnyugszik

2 hónap

ATNR-dominancia, fejét 45 fokban emeli

kezét nyitogatja

elnyújtott és torokhangokat ad

tárgyat 90 fokban követ

szemkontaktus, mosolyog

3 hónap

alkarra támaszkodik, szimmetrikus végtagmozgás, fejét stabilan tartja

kezét középre hozva nézegeti, tárgyat megfog

szemével a hang irányába tekint, gügyög

azonnal fixál, 180 fokban követ, kezében fogott tárgyra néz

hangadással válaszol

6 hónap

forog, hason fekve kéztámasz, koordinált végtagmoz gás, lábujjait szájba veszi

biztosan nyúl, fog, hüvelykujjal opponál, egyik kézből másikba átvesz, szájba vesz

sok hangzót használva gagyog, hangosan nevet

leejtett tárgy után néz, a tárgyakat ütögeti, rázza

anyjához szelektíven kötődik, mimikát érti

9 hónap

négykézlábra áll, mászik, esetleg ül, áll

mutatóujját használja, elenged, kézzel eszik

nevére figyel, tiltást érti, ciklizál

két tárggyal játszik, gesztust utánoz

kukucs játékot játszik, idegentől fél

12 hónap

stabilan ül, áll, 1-2 lépést megtesz

csippentő fogás, kanállal próbálkozik

első szavak, halandzsabeszéd, sok szót ért

funkcionális játék, körformát helyére tesz, letakart játékot megtalál

jó kontaktuskészség, örömmegosztás, szeparációs szorongás

18 hónap

önállóan, stabilan jár, székre mászik

3 kockából tornyot épít, firkál, zokniját leveszi

testrészeit megmutatja, 15–20 szót használ, szavakat utánoz

ki-berámol, szimbolikus játék saját test bevonásával

házimunkát utánoz, szeret a családtagokkal lenni

2 év

jól fut, lépcsőn mellélép

5 kockából tornyot épít, könyvben lapoz, tisztán eszik, kezet mos

szavakat kapcsol, kb. 50 szót használ, képet megmutat

szimbolikus játék babával, többszörösen eldugott tárgyat megtalál

akarata van, ellenkezik, paralell játék

3 év

lépcsőn felfelé váltott lábbal megy, páros lábbal ugrik, triciklizik

ollóval vág, gyöngyöt fűz, 10 kockából tornyot épít

3 szavas mondatot mond, ragoz, 250 szót használ, „mi ez?” korszak

4 kockából vonatot épít, másol, rajzát megnevezi, kört másol, 3 formát kirak, 3-ig megszámlál

szerepjáték, mások érzéseit megérti, tudja a nevét, nemét, szobatiszta

4 év

lépcsőn lefelé váltott lábbal megy, egy lábon ugrál

a ceruzát ujjai között fogja, levetkőzik, egyszerű ruhát felvesz

4-5 szavas mondatokban beszél, „miért?” korszak, mesét mond, 4 színt megnevez

minta után 5 kockából kaput épít, embert rajzol 3 testrésszel, keresztet másol

barátja van, a családtagok nevét tudja, gyakori félelmek

5 év

biciklizik, egy lábon 8 másodpercig megáll, szökdécsel

önállóan öltözik

jól érthetően beszél, történetet elmesél, szavak jelentését kérdezi

minta után kockából lépcsőt épít, emberrajza jól felismerhető, 10-ig megszámlál

kooperatív, együtt játszás, energikus, indulatos


A fejlődés mérföldkövei

Mozgásfejlődés

A motoros fejlődésről az anamnézis és a közvetlen megfigyelés alapján alkothatunk képet.

Nagymozgás

A nagymozgások fejlődési lépései: a fej emelése, a forgás, a felülés, a felállás és a járás (III/2-1. ábra).

A legtöbb gyermek másfél éves korára segítség nélkül jár. 2 éves korra a korábbi merev, széles alapú járás rugalmas, biztos járássá fejlődik, a súly a sarokról a lábujjra tevődik át (lásd III/2-1. táblázat).

III/2-1. ábra A nagymozgás alakulása hason fekvésből (átvéve a szerző engedélyével: Gallai M.: Az egészséges gyermek fejlődése. In Maródi L. (szerk.): Gyermekgyógyászat, Medicina, 2000.)

Finommozgás

Az első év során a fogás képessége fejlődik ki (III/2-2. ábra). A második év alatt a gyermek megtanulja játékában eszközként használni a tárgyakat(lásd III/2-1. táblázat).

Figyelmeztet ő jelek a motoros fejl ő dés során:

● A három hónapos korban is fennálló oldalra dőlés gyakran az egyik oldalt érintő neuromuscularis funkciózavar legkorábbi jele.

● A spontán békatartás hypotoniára, gyengeségre utal, míg a keresztezés („ollótartás”) a hypertonia jele.

Korai megfordulás (1–2 hónapos korban), közvetlenül állásba húzhatóság 4 hónapos korban (ülésbe húzás helyett), W-ülés, „nyuszi szökdécselés” és a nagy lábujjon való járás tartós fennmaradása spasticitás jele lehet.

● Ha 18 hónapos kor előtt az egyik kéz dominanciáját észleljük, az ellenoldali végtag esetleges hemiparesis okozta gyengeségét kell kizárnunk.

III/2-2. ábraA fogás fejlődése

Intellektuális képesség

Az intellektuális képesség első és legjobb mutatója a nyelvhasználat, a második legjobb a kognitív fejlődés összetevői közül a problémamegoldó képesség. A durva mozgásfejlődés nem mutat összefüggést a kognitív képességgel. A legtöbb értelmileg fogyatékos csecsemő időben jár.

Nyelvi fejlődés

A „felfogó”(receptív) nyelvi képesség a nyelv megértésének képességét, a kifejező(expresszív) nyelvi készség pedig a gyermeknek azt a képességét tükrözi, hogy vannak gondolatai, elképzelései, és azokat tudatni akarja másokkal.

A nyelvi fejl ő dés szakaszai:

A beszéd előtti periódus (0–10 hó):

– A receptív nyelvi készség periódusa: a csecsemő egyre jobban képes lokalizálni a hangokat, pl. egy csengőt. A kifejező nyelv ekkor a gügyögés.

● 3 hónapos korban a csecsemő hallva a felnőtt beszédet, kezd hangokat képezni.

● 6 hónapos korban sok hangzót használva gagyog, hangosan nevet.

● 8 hónapos korban a nevére figyel.

A megnevezési periódus (10–18 hó):

– A csecsemő felismeri, hogy az embereknek és a tárgyaknak nevei vannak. Kezdi a papa és mama szavakat adekvátan használni. Hamarosan felismeri és megérti a saját nevét és a „nem” jelentését. 12 hónapos korra mintegy 50 szót megért. Egyszerű utasítást gesztus segítségével, a második év kezdetén már gesztus nélkül is ért. A csecsemő az első születésnapja előtt – a mama, papán kívül – legalább egy igazi szót mond. A beszéde jellemzően „halandzsa beszéd”, azaz a nyelvre jellemző hangzókészlettel és dallammal folyamatosan beszélget a saját nyelvén. Majd egyre több „igazi” szót mond. Másfél éves korára mintegy 20–25 szót használ.

Szókapcsolat periódus (18–24 hó).

Két éves kor körül kezdi igazán használni a nyelvet a gondolatai és szükségletei közlésére. Hat–nyolc hónappal az első szó kimondása után kezdi kombinálni a szavakat. Az első szókapcsolatok távirati stílusúak: pl. „papa el”. Mondja, amit csinál, megnevezi a képeket. Egy idegen is megérti a hallottak 50%-át.

Három éves korára a szókincse kb. 500 szóra nő, beszédének 75%-a az idegenek számára is érthető. Kezd teljes mondatokban beszélni és egyre több „Miért”-et kérdez, többes számot használ. Megmondja hány éves, fiú vagy leány, dalol.

● A 4 éves gyermek 4–5 szavas mondatokban beszél. „Miért” korszak. Mesét mond, négy színt megnevez. Használja a múlt időt. Elmondja az élményeit, tudja mindkét nevét.

Öt éves korban folyamatosan beszél. Tízig, vagy még tovább meg tudja számolni a tárgyakat, érti az „előtte”, „utána”, „amíg”, „ha”, „aztán” szavak jelentését. Megnevez érzelmeket, és viccet mesél. A múlt idő mellett a jövő időt is használja. Számol 10-ig, megismeri az ABC betűit.

Két és fél és 4 éves kor között természetes, hogy a beszéd tempója és ritmusa még nem tökéletes (akadozó). Ha 4 éves kor után sem válik a beszéd folyékonnyá, esetleg még romlik is, kivizsgálás szükséges.

● Az idegeneknek érteni kell 25– 50%-át annak, amit egy 2 éves, 75%-át annak, amit egy 3 éves és 100%-át annak, amit egy 4 éves gyermek mond.

● A hangok (r, l, sz stb.) kiejtésével akár 7 éves korig is lehetnek gondok.

Kognitív fejlődés (gondolkodás)

Problémamegoldó képesség

● Az 1 éves gyermek megismeri a tárgyakat és ismeri azok funkcióját, kezdi azokat eszközként használni.

● Másfél éves kor körül kezdi megnevezni a tárgyakat és azok funkcióját, rendszerezi azokat, képes később felismerni ugyanazt a tárgyat vagy a hasonlókat, sőt azonosítani tudja azokat a képen látott azonos tárgyakkal.

Tárgyi állandóság

Csecsemőkor: amíg a „tárgyi állandóság” képessége nem alakul ki, egy olyan személy, vagy tárgy, amit/akit a csecsemő nem lát, akiről, amiről nem tud, vagy annak eltűnése nem vált ki reakciót. Szeparációs félelem lép fel, ha a szeretett személy elhagyja a szobát.

● Az 1 éves gyermek megtalálja a letakart játékot.

Másfél éves korban ki-berámol, egy tárgyat el tud helyezni két réteg alatt (pl. egy kockát beteszünk egy pohár alá, és azt lefedjük egy ruhával).

Kétéves korban szimbolikus játékot játszik a babával, többszörösen eldugott tárgyat megtalál.

Hároméves kor körül teljes tárgyi állandóság fejlődik ki; a gyermek megtalál egy elrejtett tárgyat akkor is, ha nem látta, amikor eldugták. Rajzát megnevezi, kört másol. 3-ig megszámlál.

Négyéves korban minta után 5 kockából kaput épít.

Ötéves korban lépcsőt épít, emberrajza jól felismerhető, 10-ig megszámlál.

Oksági összefüggések

● Először a csecsemővéletlenül ismeri fel, hogy adott cselekedete bizonyos hatást vált ki. Aztán megtanulja, hogy bizonyos cselekvések következetesen ugyanazzal az eredménnyel járnak.

Egy–három éves kor között: átmenet a szenzoromotoros gondolkodásmódról a tevékenységet előkészítő gondolkodásmódra. A szenzoromotoros periódus alatt a gyermek elsősorban tapasztalatot szerez a világról úgy, hogy megtapintja, megnézi, meghallgatja a dolgokat.

18–24 hónap között: Az előkészítő gondolkodásmódot a szimbolikus gondolkodás váltja fel: a gyermek képes elképzelni valamit, és problémákat megoldani.

Három éves korában kitalál játékokat és utánoz.

Figyelmeztet ő jelek a kognitív és nyelvi fejl ő désben:

● A nyelvi fejlődés a verbális intelligencia, a problémamegoldás a nem verbális intelligencia megítélését teszi lehetővé. Ha az elmaradás globális (mindkét képesség fejlődése hiányos), felmerül az értelmi fogyatékosság gyanúja.

● Ha eltérés van a nyelvi képesség és a problémamegoldás között, pl. csak a nyelvi képesség hiányos, a nagyothallást, vagy kommunikációs rendellenességet kell kizárni.

● Ha akár a nyelvi képesség, akár a problémamegoldás hiányos, később nagy valószínűséggel tanulási zavarral kell számolnunk.

● A beszéd késése esetén audiológiai vizsgálatot kell végezni a halláscsökkenés, illetve siketség kizárására. A siket csecsemő csak 6 hónapos korában kezd gagyogni, s később ez a hangképzés is fokozatosan csökken.

Pszichoszociális fejlődés

Definíció

A gyermek személyiségfejlődése; az a folyamat, amelynek során a gyermek megtanul a társadalmi elvárásoknak megfelelően viselkedni, és beilleszkedni a szűkebb és tágabb környezetébe (lásd III/2-1. táblázat).

A pszichoszociális fejl ő dés összetev ő i:

Emocionális fejlődés:

Az emóciók már csecsemőkorban is jelen vannak és bizonyos reakciókat váltanak ki (pl. a fájdalom sírást). Az emóciók megnyilvánulásáért a limbicus rendszer a felelős.

Szocializálódás:

A szocializálódás első állomása az anyához (gondozóhoz) való ragaszkodás. Amikor ez az érzés a csecsemőben kifejlődött, az illető egyszerű megpillantása mosolyt vált ki belőle. A csecsemő mosolyával különbséget tesz az ismerős és ismeretlen személyek között; megtanulja használni arra, hogy manipulálja a környezetét, és kifejezze megelégedettségét. A gyermek bizonyos helyzetekre adott emocionális reakciója és magatartása már ekkor természetét, temperamentumát tükrözi.

Alkalmazkodóképesség:

– Ez jelenti az önálló evést, öltözködést, szobatisztaságot és az egyéb napi funkciók önálló ellátását. E funkciók kialakulását befolyásolja a környezet, valamint a gyermek motoros és kognitív fejlettségi szintje.

– Az egy-három éves kor közötti korszakot a gyermek autonómiáért és függetlenségért való megnyilatkozásai, a családhoz való ragaszkodás jellemzi; akarata van, ellenkezik.

– Hároméves kor körül megérti mások érzéseit, tudja nevét, nemét, szobatiszta. Ekkor kezdődik a „Miért” korszak.

– Négyéves kor körül gyakoriak a félelmek, öt éves korban egyre inkább együttműködő, részt vesz a közös játékban, energikus, indulatos.

Figyelmeztet ő jelek a pszichoszociális fejl ő désben:

● A hasfájás a „nehéz” természet korai megnyilvánulása lehet.

● A mosoly megjelenésének késéseragaszkodási problémát jelezhet, amit anyai depresszió, a gyermek elhanyagolása, bántalmazása válthat ki. A mosoly késése, vagy hiánya a vizuális és kognitív képesség károsodására is utalhat.

● A szociális kapcsolatok kialakulásának késése, vagy hiánya autizmus jele is lehet. Utóbbi a megkésett, vagy kóros beszédfejlődéssel, és sztereotip magatartási formák megjelenésével társul.

● Az adaptív funkciók késése a túl óvó, féltő szülők, vagy a tisztaság és a rend túlzott megkövetelése esetén figyelhető meg.

Kapcsolatteremtés

Szül ő -gyermek kapcsolat

Elválás:

A 3 éves gyermek könnyen elválik a szülőktől. Egyes gyermekeknek szükségük van bizonyos „összekötőre”, rendszerint valami puha tárgyra, ami mintegy szimbolikusan a szülőket helyettesíti.

Félelem és fantázia:

A korai fantázia nem különböztethető meg a valóságtól, s ezért gyakran félelmet szül. Négy éves kor körül a gyermekek gyakran félnek az álmoktól, amelyekről maguk is állítják, hogy nem valódiak.

Dac:

Jellemző a 2 éves gyermekre, de már ritka 5 éves kor körül. Hat éves korban egy újabb csúcs jelentkezik, válaszként az iskolai stresszre. A dacreakciót kiválthatja: szülői kényszer, családi modellváltozás (testvér születik), erőszak, beleértve a fizikai büntetést, alacsony ingerküszöb, fokozott reaktivitás, vagy az alkalmazkodóképesség hiánya, gyengeség, éhség, és a megszokás hiánya. A túlzott szülői reakció, a dacreakció elkerülésére irányuló kísérletek csak rontják a helyzetet.

Ellenkezés:

Az óvodáskorú gyermekek az esetek felében szembeszegülnek a felnőtt kérésével. A határozott, szigorú, de gyermekeiket szeretettel, biztatva és okosan nevelő szülőknek sokkal fegyelmezettebb gyermekeik lesznek. A nevelésnek tartalmaznia kell egy pozitív késztetést a kívánt magatartás kialakítására; erősíteni egy olyan együttműködést, ami segíti a szülő-gyermek kapcsolat kialakulását.

Testvérkapcsolatok

Gyakori a rivalizálás a nagyobb testvérrel. Ezt elősegíti: szembeszegülés a szülővel, a kötődés bizonytalansága, családi ellentétek, testi fenyítés. Az óvodáskorú gyakran látszólag visszafejlődik, ha új baba születik a családban: „rossz” lesz, szopja az ujját, megszűnik szobatiszta lenni.

Teend ő k a testvérkapcsolat javítására:

Megelőzés: a testvérrel való kapcsolat időben történő előkészítése: az idősebb gyermek és az apa együttműködése, a mama segítése a szülés után, megfelelő idő eltöltése a nagyobb gyermekkel, beszélgetés a megszületendő gyermekről.

● A testvérrel szembeni agresszió azonnali megfékezése.

● Fontos a gyermek érzéseinek ismerete.

Dicsérettel, tanítással, veszekedés esetén figyelmének elterelésével neveljünk.

● A kisebb testvér csetepatéit nem kell tudomásul venni. Komoly veszekedés esetén a gyermekeket, vagy a vita tárgyát el kell távolítani. A fizikai rendreutasításra időnként mindkét gyermeknek szüksége lehet.

Kortárskapcsolatok

Játék:

– 2 éves kor körül leginkább külön-külön, párhuzamosan játszanak.

– 3 éves kor körül már képesek közös játékot kezdeményezni, vannak közös céljaik az együttjátszásban. Előtérbe kerül a fantázia, vagy az „úgy tesz, mintha ….” játék.

– 4 éves kor körül már vannak kiválasztott barátaik. A korábban gyakori agresszív uralkodni vágyás 2 és 1/2 éves korra javul. Az ellenséges kitörések gyakoribbak fiúkban, főleg azokban, akiket fizikai bántalmazással büntetnek, akik erőszakot tapasztalnak, vagy akiknek nehéz elszakadásos élményben volt részük (III/2-2. táblázat).

Önállóvá válás

Ez a folyamat az eszközök használatában, az önálló evésben és öltözködésben, s a szobatisztaság kialakulásában követhető nyomon (III/2-3. táblázat).

Az értelmi és mozgásfejlődés megítélésében percentilis táblázatok vannak segítségünkre (III/2-4. táblázat).

2.20. táblázat - III/2-2. táblázat Kortárs kapcsolatok

2 éves

3 éves

4 éves

5 éves

Kapcsolatok mennyisége

párhuzamos játék, utánoz másokat, magában beszél, egyedül játszik, odaad játékot (interaktív)

szerepet játszik, egyes barátokat jobban szeret má soknál, együtt játszik másokkal (kooperatív)

közös játék, legjobb barát a 2 évvel fiatalabb, átmegy egyedül a szomszédba, közös játék

baráti kör

Interakciók tartama

rövid ideig egyedül felnőttek nélkül, hirtelen változás a tevékenység intenzitásában

20 perc a társakkal

szívesebben játszik másik gyermekkel, mint egyedül

Képzelet szintje

szimbolikus játék a babával, utánozza a házi munkákat

egyszerű képzelt játék, az ismeretlen lehet szörnyeteg

kitalál képzelt játékot, különbséget tesz a képzelt és a valóságos dolgok között, furcsa meséket mond

cselekvést színlel, felöltözik

Képzeletbeli barátok

lehet

gyakori

ha van, személyes

Kedvenc játék, cselekvés

tárgyak, amik mozognak, forognak, egymásba illeszthetők; víz, könyvek, zene, mesehallgatás

mesehallgatás, le- és felöltözteti a babát

énekel, táncol,szerepet játszik, mesét hallgat

Szabályok használata

képes megfordulni, tulajdonjog, „enyém”, „ez a helye”

bizonyos dolgokat kérésre megoszt

dolgokat spontán megoszt, egyszerű játékszabályokat betart, változóan követel, vagy együttműködik

követi a játékszabályokat

Agresszió

erőszakos a dolgok megszerzésében

megtárgyal konfliktusokat

örömet akar szerezni a barátoknak


2.21. táblázat - III/2-3. táblázat Az önállóság kifejlődése

2 éves

3 éves

4 éves

5 éves

Evés

használja az evőeszközöket

kicsit kiönt

segít az asztalt megteríteni

segít főzni

Öltözködés

levetkőzik, egyszerű ruhát felvesz

segítséggel felöltözik, kigombol

felöltözik, a szoros ruhákat kivéve

Szobatisztaság

szobatiszta, de, felnőtt unszolására

szobatiszta magától

önállóan végzi a dolgát


Ajánlott irodalom:

Alison Mackonochie: A kisgyermekek dührohamai és egyéb rossz viselkedési formák, Hajja és Fiai Kiadó, Debrecen, 2005.

III/3. fejezet – Gyarapodási képtelenség (Failure to thrive)

Oláh Éva

Definíció és általános megállapítások

Olyan malnutriciós szindróma, amelyet gyarapodási képtelenség, vagy súlyvesztés jellemez, és amely organikus, magatartásbeli és környezeti faktorok együttes hatására vezethető vissza. A megítélésben fontos szempont, hogy a gyermek fejlődésében mindig volt-e bizonyos elmaradás, vagy egy ideig jól gyarapodott.

A gyarapodási képtelenség gyanúja akkor merül fel, ha a gyermek súlya a korának megfelelő 3-as percentilis alatt van. A gyarapodási képtelenség tünet (nem diagnózis!), amelynek az okát tisztázni kell. Noha minden társadalmi rétegben előfordul, gyakoribb a rossz szociális körülmények között élők között. Az alapellátásban a gyermekek 10%-ában figyelhető meg. Az ilyen gyermekek verbális intelligenciája rosszabb, beszédfejlődése lassúbb, olvasási készsége gyengébben fejlődik, szegényesebb a szociális érése és gyakoribb a magatartászavar.

A gyarapodási képtelenség tünet (nem diagnózis!), amelynek az okát tisztázni kell!

Diagnosztikus kritériumok

● A két évesnél fiatalabb gyermek súlya több mint egy alkalommal a 3-as és az 5-ös percentilis érték közé esik.

● A két évesnél fiatalabb gyermek testsúlya kevesebb, mint a korának megfelelő ideális súly 80%-a. (Az ideális súly, az ún. „kell” súly kiszámítható, ha a születési súlyhoz az első hónapra számítva 300 g-ot, a 2–6. hónapra havi 600 g-ot, a 7–12. hónapra havi 500 g-ot hozzáadunk) (lásd III/1. fejezet).

● A két évesnél fiatalabb gyermek súlygörbéje két nagy percentilis vonalat keresztez lefelé.

Kivételek a fenti megállapítások alól:

● genetikailag determináltan (familiárisan) alacsony növésű gyermekek,

● intrauterin retardált (small for gestational age) csecsemők,

● koraszülöttek,

● azok a túlsúlyos csecsemők, akiknek a növekedési rátája nő, míg a súlygyarapodási rátája csökken,

● a normálisan is sovány csecsemők.

Okai

● Elégtelen kalóriabevitel (III/3-1. táblázat),

● Malabszorpció, maldigeszció (III/3-2. táblázat),

● Fokozott kalóriaigény (III/3-3. táblázat).

2.22. táblázat - III/3-1. táblázat Elégtelen kalóriabevitel okai

Étvágytalanság

Anaemia (pl. vashiányos)

Pszichoszociális problémák (pl. apathia)

Központi idegrendszeri betegség (pl. hydrocephalus, tumor)

Krónikus infekció (pl. húgyúti infekció, AIDS)

Gastrointestinalis probléma (pl. reflux oesophagitis okozta fájdalom)

D-vitamin-túladagolás

Emésztési zavar

Pszichoszociális probléma (pl. apathia)

Központi idegrendszeri károsodás (pl. hyper- vagy hypotonia)

Craniofacialis rendellenességek (pl. choanaatresia, ajak- és szájpadhasadék, micrognathia, glossoptosis)

Dyspnoe (pl. congenitalis szívbetegség, tüdőbetegség)

Táplálási probléma

Generalizált izomgyengeség/izombetegség (pl. myopathia)

Tracheooesophagealis fistula

Genetikai szindróma (pl. Smith–Lemli–Opitz-szindróma)

Teratogén ártalom (fetalis alkoholszindróma)

Táplálék hozzáférhetőségének hiánya

Nem megfelelő táplálási technika

Nem megfelelő táplálékmennyiség

Nem az életkornak megfelelő táplálék

Éheztetés (elhanyagolás, bántalmazás, pszichoszociális ok)

Hányás

Központi idegrendszeri betegség (pl. fokozott intracranialis nyomás)

Gyomor-bél traktus obstrukció (pl. pylorusstenosis, malrotatio)

Gastrooesophagealis reflux

Gyógyszerek (pl. Ipecacuanha szirup)


III/3-2. táblázat. Az elégtelen felszívódás okai

2.23. táblázat -

Malabszorpció (lásd XVII. fejezet)

Biliaris atresia vagy cirrhosis

Coeliakia

Cystás fibrosis (maldigeszció)

Enzimhiány

Táplálék- (fehérje-) érzékenység vagy intolerancia

Immundeficiencia

Gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség, colitis ulcerosa)

Hasmenés

Bakteriális gastroenteritis

Parazitafertőzés

Hepatitis

Hirschsprung-betegség

„Újratáplálásos” hasmenés (enteralis infekció okozta hányások, műtét miatt kihagyott táplálás újrabeindítása)


2.24. táblázat - III/3-3. táblázat A megnövekedett kalóriaigény okai

Fokozott anyagcsere/fokozott kalóriafelhasználás

Krónikus/visszatérő infekció (pl. húgyúti fertőzés, tuberculosis)

Krónikus légzési elégtelenség (pl. bronchopulmonalis dysplasia)

Congenitalis szívbetegség/szerzett szívbetegség

Malignus betegség

Krónikus anaemia

Gyógyszerek (pl. pajzsmirigyhormon-túladagolás)

Endokrin betegségek (pl. hyperthyreosis, hyperaldosteronismus)

A kalóriafelhasználás zavara

Anyagcsere-betegségek (pl. aminoacidopathiák, a szénhidrát-anyagcsere veleszületett zavarai)

Renalis tubularis acidosis

Krónikus hypoxaemia (pl.cyanoticus szívbetegség)


Diagnózis

Anamnézis

● A táplálásra vonatkozó adatok: szoptatás, mesterséges táplálás, a szolid ételek bevezetésének módja és ideje, ki eteti a csecsemőt, testhelyzet és elhelyezés etetés alatt, székletürítési szokások, hányás. A helytelen táplálási mód, elégtelen kalóriabevitel felismerése.

● A fejlődésre vonatkozó adatok: terhességi és perinatális események, fejlődési állomások, a csecsemő természete, napi életrendje.

Pszichoszociális anamnézis: a család összetétele, szülők foglalkozása, anyagi helyzet, stressz, izolálódás, gyermeknevelési elvek, anyai depresszió, gondatlanságra, vagy bántalmazásra utaló adatok.

Családi anamnézis: testmagasság, testsúly, betegségek, alkati alacsony növés, örökletes betegségek, vagy fejlődésbeli elmaradásra vonatkozó családi adatok.

Fizikális vizsgálat

Testmagasság, testsúly, fejkörfogat mérése és megítélése a percentilis táblázatok segítségével. Három független mérés során kapott 3-as percentilis alatti érték organikus betegségre utal. Ha emellett a csecsemő növekedési üteme a megfigyelési periódus alatt állandó, valószínűleg intrauterin retardációról van szó.

● Ha a gyermek testtömeghez (súlyhoz)viszonyított median életkora kisebb, mint a hosszhoz viszonyított median életkora, akkor alultápláltságra kell gondolnunk.

Dysmorphiás jelek(lásd XVI. fejezet) keresése.

Organikus betegségekre (központi idegrendszer, a légutak, a szív, a gastrointestinalis traktus rendellenességei) utaló tünetek.

Elhanyagoltságra, bántalmazásra utaló fizikális jelek (elégtelen higiéné, tisztázatlan eredetű horzsolások, hegek (lásd VII/8. fejezet!) észlelése.

● A gyermekés/vagy a szülő nem megfelelő viselkedésére (fel)figyelünk:

– csecsem ő : pl. etetés, vagy játszás alatt kerüli a szemkontaktust, nem akar szopni vagy nyelni, averzió az oralis stimulációval szemben,

– anya: nem megfelelő táplálási technika, nem megfelelő viselkedés a gyermekkel.

Laboratóriumi vizsgálatok

Szérum:

– Organikus eredet kizárására:

● vvs-süllyedés, CRP, procalcitonin,

● kvantitatív és kvalitatív vérkép (anaemia, leukocytosis, eosinophilia),

● vér ureanitrogén, kreatinin (vesebetegségek),

● szérum elektrolitok (vesebetegség),

● tuberculin-teszt (specifikus folyamat),

● ureakilégzési teszt (H. pylori?),

● verejtékteszt (cystás fibrosis kizárására),

● T3, T4, sTSH (hyperthyreosis),

● mellékvesehormonok,

● vérgázanalízis (acidosis, hypoxaemia?).

– Súlyos malnutrició esetén a fehérjestátusz ellenőrzésére, a biokémiai rachitis, malabszorpció, maldigeszció kizárására:

● összfehérje, albumin,

● májfunkciós vizsgálatok (protrombinszint), enzimek.

● alkalikus foszfatáz, szérum kalcium, foszfor,

● vas, vaskötő kapacitás, ferritin, transzferrin szaturáció.

Vizelet:

● általános vizsgálat és tenyésztés (húgyúti infekció),

● pH,

● elektrolitürítések (mellékvese-betegség),

Széklet:

● vér, pH, enzimek (tripszin, diasztáz),

● széklettenyésztés, féregpete, protozoon

Mikrobiológiai vizsgálat:

● A széklet és vizelet bakteriológiai vizsgálata mellett HIV-szűrés.

Képalkotó vizsgálatok

Röntgenvizsgálat:

– Csontkor-meghatározás: kéztőcsontok (a normális csontkor szisztémás krónikus betegség és hormonális rendellenesség ellen szól).

– Melléküreg-felvétel (góc?).

– Mellkasfelvétel (krónikus tüdőfolyamat, szív nagysága, konfigurációja).

Ultrahangvizsgálat:

– Hasi UH: (GER?).

– Szív UH (veleszületett szívbetegség).

– Koponya UH (térszűkítés?).

Eszközös vizsgálatok

EKG.

Endoszkópos vizsgálatok (H. pylori, gastritis, gyulladásos bélbetegség?).

Légzésfunkciós vizsgálat (krónikus tüdőbetegség?).

Egyéb vizsgálatok

● Szemészet (pangás?).

● Neurológiai vizsgálat (központi idegrendszeri folyamat?).

Tanácsok a szülőknek

● Próbáljanak nyugodtak lenni; az étkezés legyen kellemes; kerüljék a vitákat étkezés alatt.

● Biztassák a gyermeket, de kerüljék az evés erőltetését és a büntetést.

● Használjanak pozitív késztetést (pl. dicsérjék meg, ha szépen evett). A táplálék megvonása nem helyes büntetési módszer.

● Engedjék, hogy a gyermek maga egyen, ha akar. Ne törődjenek a rendetlenséggel, készítsék elő a helyet (pl. újságpapírt a földre).

● Egyen együtt az egész család! A kisebb gyermekek szívesen utánozzák a jobban evő idősebb testvért vagy a szülőket.

● Legalább egy órával az étkezés előtt ne egyen és igyon a gyermek, hogy jobb legyen az étvágya.

● Mindig kínálják meg a gyermeket szolid táplálékkal a folyadék előtt. A gyümölcslevet korlátozzák napi 2–3 dL-re. A túlzott folyadékbevitel csökkenti az étvágyat.

● Iktassanak be rendszeres étkezést és uzsonnát meghatározott időre. Ne kapjon édességet, ha nem fejezte be az étkezést.

● Fordítsanak figyelmet a gyermek egyéni tulajdonságaira: kívánság, éhség, jóllakottság, kedvenc ételei.

● Kerüljenek minden olyan zavaró tényezőt (pl. televízió) étkezés alatt, ami elvonja a gyermek figyelmét.

Kezelés

Fokozott kalóriabevitel: A normális, egészséges csecsemő 100 kcal/ttkg/nap kalóriát igényel. A növekedési elégtelenségben szenvedők kalóriaigénye 150 kcal/ttkg/nap.

Csecsemők kezelése:

Kalóriabevitel növelése: A tápszer egy egységére jutó kalóriamenyiséget kevesebb víz hozzáadásával, több szénhidrát (glukóz polimer formájában), vagy zsír (középláncú trigliceridek, vagy olaj formájában) hozzáadásával növelhetjük.

– Ha a táplálkozási zavar rendeződik, a csecsemő rendszerint maga is megköveteli a súlynövekedéshez szükséges mennyiséget. Ekkor helyes annyit adnunk, amennyit elfogyaszt.

Idősebb gyermek kezelése:

– A táplálékok kalóriatartalma növelhető különböző adalék anyagok hozzáadásával: tejtermékek, margarin, olaj, mogyoróvaj.

– Ha a kisded, vagy nagyobb gyermek a megfelelő oralis táplálásra nem gyarapodik, az étrendet nasogastricus szondán át történő táplálással kell kiegészíteni.

Súlyosan beteg gyermek esetében a kalóriabevitel centrális táplálással vagy percutan gastrostomán (PEG) biztosítandó (lásd XVII. fejezet).