Éva, Oláh (2008)
Medicina Könyvkiadó Zrt.
Velkey György
A súlyosan beteg gyermekek éhezésének okai:
● nem elégséges táplálás,
● az akut eseményeket követő (ún. posztagresszív) katabolikus anyagcsere; az energia- és tápanyag-raktárak kiürülése,
● krónikus alapbetegség – rossz kiindulási tápláltsági állapot.
Az éhezés legfontosabb funkcionális következményei:
● romló nyálkahártya- és immunvédekezés (cellularis és humoralis),
● izomgyengeség; gyengébb légzőmozgások; romló gázcsere,
● romló szöveti és szervi regenerációs képesség (rossz sebgyógyulás, decubitusok),
● romló neurotranszmitterfunkció,
● a máj romló gyógyszer- és toxinmetabolizáló képessége,
● cardialis diszfunkció; romló pumpafunkció, bradycardia, alacsony vérnyomás,
● a bélnyálkahártya atrophiája; intestinalis malabszorpció, a baktériumflóra megváltozása („bakteriális transzlokáció”),
● a vesetubulusok atrophiája; polyuria, acidosis.
A diagnosztika lépései:
● Táplálási/táplálkozási anamnézis.
● Antropometriai mérések:
– súly- és súly–hossz percentilek,
– testtömegindex [body mass index; BMI = testtömeg/testmagasság (ttkg/m2)] percentilise,
– bőrredővastagság.
● Plazmaproteinek vizsgálata:
– szérumalbumin (felezési idő: 20 nap),
– szérumtranszferrin (felezési idő: 8 nap),
– szérumprealbumin (felezési idő: 4 nap),
– szérum retinolkötő fehérje (felezési idő: 12 óra).
● 24 órás gyűjtött vizelet vizsgálata
– kreatininürítés – izomtömeg megítélésére (azonos magasságú gyermekhez viszonyítva),
– ureanitrogén-ürítés – nitrogénegyensúly számolására.
nitrogénegyensúly = (fehérjebevitel {g/24 óra}/6,25) – (urea-nitrogén-ürítés {g/24 óra} + 4)
● Egyéb biokémiai mérések
– hemoglobin, glukóz,
– makroelemek (kálium, kalcium, magnézium, foszfor),
– nyomelemek (cink, réz, mangán, szelén, jód, króm).
● Immunológiai vizsgálatok:
– limfocitaszám,
– bőrtesztek.
Velkey György
Betegeinket táplálni mindig elemi kötelességünk, mégpedig minden lehetőséget megragadva: természetes módon vagy valamilyen táplálószondán keresztül, de szükség esetén részben vagy teljesen parenteralis úton is.
Definíció, általános megállapítások
A táplálás célja: a kezdeti táplálékbeépítést, valamint a posztagressziós shock és katabolikus fázist leszámítva a teljes energia-, víz-, makroelem, fehérje-, nyomelem- és vitaminigény kielégítése.
Szükséges tápanyagok a posztagresszív anyagcsere-változás egyes fázisaiban:
● a shock fázisban (az agresszió utáni néhány órában):
– folyadék,
– makroelemek (nátrium, klorid).
● a katabolikus fázisban (a shock fázis utáni néhány napon):
– folyadék,
– makroelemek (nátrium, klorid, kálium, kalcium, magnézium, foszfát),
– glukóz.
● az anabolikus fázisban (a katabolikus fázis utáni néhány héten):
– folyadék,
– makroelemek,
– nyomelemek,
– szénhidrátok,
– lipidek,
– aminosavak (fehérjék),
– zsírban és vízben oldódó vitaminok.
A táplálással biztosítandó folyadék-, elektrolit-, energia- és tápanyagigényt, kiegészítő tápanyagokat foglalja össze a XXXVIII/2-1. táblázat.
2.69. táblázat - XXXVIII/2-1. táblázat A táplálással biztosítandó folyadék-, elektrolit-, energia- és tápanyagigény, kiegészítő tápanyagok. Az egészséges és beteg gyermek energiaigénye (50–60% szénhidrát-energia, 40–50% zsírenergia formában)
|
egészséges gyermek (100%): |
|
|
10 ttkg alatt |
100 kcal/ttkg |
|
10–20 ttkg között |
1,000 kcal + 50 kcal a 10 ttkg feletti kilogrammonként |
|
20 ttkg felett |
1500 kcal + 20 kcal a 20 ttkg feletti kilogrammonként |
|
beteg gyermek (az egészséges igényét 100%-nak véve): |
|
|
enyhe stressz (pl. elektív kisműtét, anaemia) |
100–120% |
|
közepes stressz (pl. csonttörés, senyvesztő krónikus betegség) |
120–140% |
|
nagy stressz (pl. sepsis, nagy műtét, polytrauma) |
140–160% |
|
súlyos stressz (pl. égésbetegség) |
170–200% |
|
a malnutríció gyors rendeződésekor (anabolikus fázisban) |
170–200% |
|
láz (1 °C/24 óra) |
112% |
|
A gyermekek vízigénye |
100 ml/100 kcal energiaforgalom |
|
A gyermekek elektrolitigénye |
|
|
Na+ |
2–2,5 mmol/100 kcal energiaforgalom |
|
K+ |
2–2,5 mmol/100 kcal energiaforgalom |
|
Cl– |
2–2,5 mmol/100 kcal energiaforgalom |
|
Ca2+ |
1,25–5 mmol (50–200 mg)/ttkg |
|
Mg++ |
0,12–0,24 mmol (30–60 mg)/ttkg |
|
PO44– |
0,1–0,2 mmol (3–10 mg)/ttkg |
|
A gyermekek fehérjeigénye |
|
|
egészséges gyermek: |
|
|
koraszülött |
3,0–3,5 g/ttkg/nap |
|
csecsemő |
2,0–2,5 g/ttkg/nap |
|
kisded és óvodás |
1,5–2,0 g/ttkg/nap |
|
kisiskolás |
1,0–1,5 g/ttkg/nap |
|
serdülő |
1,0 g/ttkg/nap |
|
beteg gyermek (az egészséges igényét 100%-nak véve): |
|
|
enyhe stressz (pl. elektív kis műtét, anaemia) |
150–180% |
|
közepes stressz (pl. csonttörés, senyvesztő betegség) |
200–280% |
|
nagy stressz (pl. sepsis, nagy műtét, polytrauma) |
250–300% |
|
súlyos stressz (pl. égésbetegség) |
300–400% |
|
a malnutríció gyors rendeződésekor (anabolikus fázisban) |
300–400% |
|
Kiegészítő tápanyagok |
|
|
Nyomelemek |
cink, vas, fluor, réz, mangán, jód, szelén, króm és molibdén |
|
Vízben oldódó vitaminok |
thiamin (B1-vitamin), riboflavin (B2-vitamin), pyridoxin (B6-vitamin), cyanokobalamin (B12-vitamin), niacin, pantoténsav, biotin, folsav, ascorbinsav (C-vitamin) |
|
Zsírban oldódó vitaminok |
A-, D-, E-, K-vitamin |
Általános megállapítások
Az enteralis táplálás előnyei:
● A belek emésztő, felszívó és védekező funkciójának kiaknázása.
● A bélnyálkahártya táplálása (döntően a luminalis oldalról történik!), védelme:
– a későbbi táplálási problémák kivédésére (boholyatrophia stb.),
– a bakteriális transzlokáció, endogen sepsis és sokszervi elégtelenség elkerülésére.
● A máj fehérjeszintézisének fenntartása.
● A cholestasis elkerülése.
● A gastrointestinalis vérzés rizikójának csökkentése.
● A parenteralis táplálás szövődményeinek elkerülése.
● Az ápolószemélyzet megterhelésének csökkentése.
● Költségkímélés.
Az enteralis táplálás kivitelezése
Az enteralis táplálás formái
● Szájon át táplálás:
● Előnye:
● a szonda okozta kóros reakciók kiküszöbölése,
● fiziológiás emésztési folyamat és enterohormonális válasz,
● jobb ozmotikus tolerancia,
● etetések közti mobilitás,
● dumping szindróma elkerülése.
● Gyomorba táplálás:
● Előnye:
■ eszméletlenség, nyelési rendellenesség, intenzív kezelés mellett is kivitelezhető.
– Orogastricus szondán.
● Előnye:
■ az orrjárat szabadon marad.
– Nasogastricus szondán.
● Előnye:
■ könnyebb gondozás,
■ a nyálelválasztást kevésbé fokozza
– Percutan endoscopos gastrostomán (PEG) [hosszú (>4 hét) gastricus táplálásnál javasolt].
● Előnye:
■ kis beavatkozással kivitelezhető,
■ nagyobb átmérőjű táplálószonda,
■ nem okoz légúti obstrukciót,
■ nyálelválasztást, garafreflexet nem serkent.
– Sebészi gastrostomán {hosszú (>4 hét) gastricus táplálásnál javasolt}
● Előnye:
■ a nagyobb átmérőjű táplálószonda,
■ nem okoz légúti obstrukciót.
● Vékonybélbe táplálás:
● Előnye:
■ enteralis táplálás lehetőségét jelenti a gyomor motilitási zavaraiban.
– Nasodoudenalis vagy nasojejunalis szondán.
● Előnye:
■ nem invazív.
– Sebészi jejunostomán.
● Előnye:
■ műtét során kialakítható stoma,
■ lehetséges korai posztoperatív táplálás,
■ nem okoz légúti obstrukciót,
■ nyálelválasztást, garatreflexet nem serkent,
■ lehetséges tartós táplálás vékonybélbe.
A tápszer kiválasztása
● Koraszülöttek, csecsemők:
– anyatej,
– az életkornak és betegségnek megfelelő csecsemőtápszer.
● Kisdedek és gyermekek:
– azéletkornak megfelelő gyermektápszer.
● Speciális helyzetek:
nagy fehérje- és energiaigény: magas fehérje- és kalóriatartalmú tápszer
nagy fehérjeigény: magas fehérjetartalmú tápszer
légzési elégtelenség: magas lipidtartalmú tápszer
gastrointestinalis funkciózavar: elementalis vagy semielementalis tápszer
máj-, vese- és cukorbetegek: speciális tápszerek
A tápszer bevezetése
● Fokozatosan emelkedő adagok a tolerancia szerint.
● Gyomorba táplálásnál:
– előbb az ozmolalitást emeljük, aztán a volument,
– a táplálás bolusokban történik.
● Vékonybélbe táplálásnál:
– előbb a volument emeljük, aztán az ozmolalitást,
– folyamatos táplálás (pumpával).
Az enteralis táplálás szövődményei
● A tápszondával kapcsolatos szövődmények, gondok:
– szöveti sérülés a szonda bevezetésénél,
– légúti aspiráció a szonda bevezetésénél,
– orrmelléküreg-gyulladás,
– bélrendszeri vérzés, fekély, perforáció,
– lokális vagy generalizált infekció,
– a szonda kicsúszása, elmozdulása,
– szondaelzáródás.
● A tápanyag-bevitellel kapcsolatos szövődmények:
– émelygés, hányás, aspiráció,
– regurgitáció, reflux,
– dumping szindróma,
– hasmenés, székrekedés,
– metabolikus szövődmények,
– a folyadék- elektrolit- és sav–bázis-háztartás zavarai,
– a tápanyag-metabolizmus zavarai (lásd gasztroenterológia).
Definíció
A tápanyagok bejuttatása részben vagy egészében (teljes parenteralis táplálás) a bélrendszer megkerülésével az érpályába történik.
Indikációk:
● Súlyos katabolikus állapot: pl. égés, sepsis, sokszervi elégtelenség.
● A szájon át történő etetés 2–3 napon túli tilalma (ha a gyermek enteralisan sem táplálható, pl. enterocutan fistula, paralyticus ileus).
● Kezelhetetlen hányás: pl. súlyos akut pancreatitis.
● Súlyos hasmenés: pl. súlyos fertőzéses hasmenés, kemoterápiás szövődmény.
● Vékonybél-obstrukció – mechanikus ileus.
● Súlyos malabszorpció: pl. rövid bél szindróma, súlyos nyálkahártya-károsodás.
Az egyes tápanyagok parenteralis használatának fontosabb szabályai
Glukóz
● Kezdeti igény: 2,5–5,0 g/ttkg/nap
● Maximális igény: 15–20 g/ttkg/nap
● A dózis emelése: a beteg toleranciájától függően néhány, vagy több nap alatt
● Energiatartalom: kb. 4 kcal/g
● Ozmotikus terhelés: 5,5 mosm/g
Mivel perifériás vénába az ozmotikus gradiens miatt bekövetkező vénaszakadás következtében 12,5%-osnál töményebb cukoroldat tartósan nem adható, gyakran a glukóz nagy ozmotikus aktivitása miatt kényszerülünk centrális parenteralis táplálásra.
● A fokozott mértékben képződő szén-dioxid miatt légzési elégtelenség léphet fel!
● A koncentrált cukorinfúzió hirtelen elhagyása reaktív hypoglykaemia veszélyével járhat!
Lipidek
● Csak előzetesen glukózzal történt feltöltés után.
● Energiatartalom: kb. 9,3 kcal/g.
● A vénákra protektív hatásúak.
● Esszenciális zsírsavak is! (Az ezirányú hiányállapot megelőzhető, ha a szükséges energiának 4–8%-át zsírkészítményekkel biztosítjuk.)
● Bevezetés: 0,5 g/ttkg/nap dózisról indulva, naponta, a toleranciától függően maximum 0,5 g/ttkg/nap dózissal emelve, maximálisan 4 g/ttkg/nap dózisig.
● Légzési elégtelenség veszélye (ronthatják a tüdőkeringést)!
● Primer vagy szekunder immundeficiencia alakulhat ki (fagocitafunkciót rontják)!
Aminosavak
● Pozitív nitrogénegyensúly fehérjekészítményekkel nem, csak aminosav-készítményekkel érhető el parenteralis táplálás során.
● 1 g nitrogén (6,25 g fehérje) beépüléséhez 200–300 kalória energiabevitel szükséges (Az aminosav-oldatok adását csak a megfelelő energiaellátás után kezdhetjük meg).
● Bevezetés: 0,5 g/ttkg/nap dózisról indulva, naponta, a toleranciától függően maximum 0,5 g/ttkg/nap dózissal emelve, maximálisan 3 g/ttkg/nap dózisig.
● A betegek korának és betegségének megfelelő oldatokat használjuk (újszülöttek, gyerekek, máj- vagy vesebetegek).
● Glutaminbevitel! (A belek táplálásában, a vesék és az immunrendszer megfelelő működésében fontos szerepe van.)
● Metabolikus acidosis, hyperammonaemia vagy azotaemia jöhet létre!
Nyomelemek és vitaminok
● A szükségletek biztosítása intravénás készítményekkel lehetséges.
● Teljes parenteralis táplálást csak centrális vénás kanülön keresztül végezhetünk, mivel a nagy ozmoláris terhelést a perifériás vénák nem bírják.
A parenteralis táplálás szövődményei
● Technikai szövődmények:
– A centrális vénakatéter bevezetésének szövődményei:
● vérzés, légmell, diszlokáció,
● a tartós vénakanülálás szövődményei,
● thrombosis, légembolia, sepsis.
● Infúziós szövődmények:
– Kontaminálódás, pyrogentartalom, inkompatibilitás.
● Anyagcsere-szövődmények:
– A folyadék-, elektrolit- és sav–bázis-anyagcsere zavarai.
– A szénhidrát-háztartással kapcsolatos szövődmények:
● hyperglykaemia, glycosuria, osmodiuresis,
● hypoglykaemia, májlézió, metabolikus acidosis,
● hypercapnia, respirációs acidosis.
– Az aminosav-háztartással kapcsolatos szövődmények:
● aminoacidaemia, hányás, gyengeség,
● hyperammonaemia, azotaemia, metabolikus acidosis.
– A lipidháztartással kapcsolatos szövődmények:
● romló alveolaris ventilatio,
● romló fagocitafunkció, immundeficiencia,
● acetonaemia, cholestasis, zsírembolia.