Ugrás a tartalomhoz

Megelőző orvostan és népegészségtan

Róza, Ádány (2011)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Malnutríció

Malnutríció

A különböző betegségek és kóros állapotok kialakulásához vezető tápanya- és energiahiányt malnutríciónak nevezzük. Az emberiség történetében a legtöbb betegséget és halálesetet a malnutríció és a fertőző betegségek okozták, és – bár a Föld népeinek táplálkozása alapvető változáson megy keresztül – az emberiség legáltalánosabb és legnagyobb táplálkozással kapcsolatos gondja még mindig a malnutríció. Az éhező emberek száma nem csökken, 2010-re elérte a kritikus 1 milliárdot, minden 7. ember a Földön éhezik. A táplálkozási hiánybetegségben szenvedők túlnyomó része a gazdaságilag kevéssé fejlett országokban él. Különösen veszélyeztetettek a fejlődő világ falusi és városi szegényei, az ismétlődő aszályok, árvizek, polgárháborúk által sújtott területeken élők, közöttük is kiemelten a nők, a gyerekek, az időskorúak és a menekültek. Malnutríció azonban nemcsak a fejlődő országokban fordul elő. A társadalom peremén élő szegények, és különösen a hajléktalanok körében az alultápláltság és a fertőző betegségek kockázata nagy a gazdaságilag fejlett országokban is. Magyarországon is jelentős az a szociálisan hátrányos helyzetű réteg, amelynek nincs rendes megélhetése, lakása, amely kimarad a rendszeres egészségügyi ellátásból, és nem megfelelő a táplálkozása sem. A malnutríció nem mindig okoz klinikai tüneteket, de latens formában is kimutatható biokémiai és funkcionális vizsgálatokkal.

Alultápláltság huzamos ideig fennálló elégtelen táplálékfogyasztás, éhezés következményeként fejlődik ki. Egyes esszenciális tápanyagok izolált hiánya az adott tápanyagra jellemző hiánybetegség formájában jelentkezik. A Földön a legelterjedtebb hiányállapotok a vashiány, a jódhiány, az A-vitamin-hiány és a D-vitamin-hiány. A gazdaságilag fejlett országokban is figyelmet érdemel a folsavhiány és a vegetáriánusok között gyakori B12-vitamin-hiány.

Éhezés és alultápláltság

Az éhezéses malnutríció hatására súlyos funkcionális, majd morfológiai károsodások alakulnak ki. Az éhező ember fáradékonnyá válik, munkavégző képessége csökken, hipotermiás lesz, a hideggel szemben érzékeny, étvágytalan. Nőknél a menstruáció is megszűnhet. A fertőzésekkel szembeni ellenállás csökken. Nemcsak a zsírszövet fogy el, hanem az izomzat és a parenchymás szervek is atrofizálnak, a test elsorvad (cachexia).

A gyermekkori alultápláltság még mindig a listavezető a Földön a halálozást és a rokkantságot okozó tényezők között, évente több mint 2 millió 5 éven aluli gyermek halálát okozza. A hiányos táplálkozás miatt a fejlődő országokban a gyermekek több mint 1/3-a alacsonyabb mint az életkorának megfelelő érték, az 5 évesnél fiatalabbak között a kis súlyúak számát 150 millióra becsülik. Felnőttek esetében az alultápláltság legjellemzőbb indikátora az alacsony (< 18,5) testtömegindex. A tünetek a krónikus éhezés tüneteihez hasonlóak. Hosszan fennálló súlyos alultápláltság esetén a visszatáplálás-gyógyítás is nehéz feladatot jelent. Az elégtelen táplálékellátás különösen súlyosan érinti a gyermekeket. Gyermekekben a krónikus alultáplálás hatására kialakuló kórképeket protein-energia malnutríció néven foglalja össze az irodalom, bár a tápanyag-energia hiány elnevezés kevésbé lenne félrevezető. A gyermekek növekedése, fejlődése lelassul, testmagasságuk, ill. testsúlyuk elmarad az adott életkorban elvárt értékektől. A protein-energia malnutríció körébe tartozik két klinikai kórkép, a kwashiorkor-betegség és a táplálkozási marasmus, ill. a két szindróma közötti átmeneti kórképek. Kialakulásukban nemcsak a fogyasztott táplálék jellemzően alacsony energia- és fehérjetartalma játszik szerepet, hanem egyéb esszenciális tápanyagok hiánya is. A szegénység, nélkülözés mellett fontos oki tényezők a tudatlanság, a táplálkozási ismeretek hiánya és a rossz higiénés körülmények és zsúfoltság miatt gyakori enterális és légúti fertőző betegségek.

A táplálkozási marasmusban szenvedő gyermek testtömege kevesebb mint 60%-a az életkornak megfelelő referenciaértéknek, növekedése teljesen leáll. Rendkívül sovány, atrófiás, zsírpárnái eltűntek, izomzata sorvadt, bőre laza, lógó, hasa erősen előredomborodik, haja hiányzik. Hipotermiás, hidegre és fertőzésekre igen érzékeny.

A kwashiorkor-betegség hirtelen alakul ki az alultáplált gyermekeken, a klinikai tünetek többnyire fertőző betegség lezajlása után manifesztálódnak. A kórkép feltűnő jellemzője a testszerte megjelenő ödéma, a megnagyobbodott zsírmáj és a bőr és haj elváltozások. Kezdetben proteinhiányra vezették vissza a kórkép kialakulását, később az aflatoxin-expozíció oki szerepe is felmerült. Újabb kutatások szerint a kórkép kialakulásában a megnövekedett oxidatív stressz játszik szerepet, ami a szabadgyökök eliminálásában fontos szerepet játszó enzim kofaktorok hiányára és a fertőző betegség lezajlására vezethető vissza. A kwashiorkor az elsőszülött gyermeken gyakran akkor alakul ki, amikor a második gyermek megszületik, és az anya abbahagyja az elsőszülött gyerek szoptatását, ugyanakkor nem biztosít számára megfelelő minőségű táplálékot. A kwashiorkor súlyos betegség, döntő a korai felismerése. Az interkurrens fertőzések halálos veszélyt jelentenek, a visszatáplálás orvosi-gyógyintézeti feladat.

Magyarországon a protein-energia malnutríció súlyos foka szerencsére nagyon ritka, inkább csak szekunder módon, különböző betegségek következtében fordul elő, nem a hiányos tápanyagbevitel következménye. Enyhe fokú, látens protein-energia malnutríció előfordulásával azonban számolnunk kell. Kialakulásában gazdasági, szociális problémák és biológiai tényezők szerepelnek. Ez utóbbiak között a fehérjeintolerancia, fehérjeallergia, laktóz intolerancia, tehéntej-érzékenység és más allergiás betegségek játszanak szerepet.

Gyakori vitaminhány-betegségek

A-vitamin-hiány

Az A-vitamin nélkülözhetetlen a látáshoz, a cornea, a bőr és a nyálkahártyák épségéhez, a normális reprodukcióhoz és a növekedéshez. Hiányában farkasvakság, xerophthalmia, keratomalácia, teljes vakság, továbbá bőr- és nyálkahártya-léziók alakulnak ki. Károsodik az immunrendszer, gyakoriak és súlyos kimenetelűek a fertőzések, lassul a növekedés.

Az A-vitamin-hiány-betegség főleg a fejlődő országokat sújtja, kisgyermekek és terhes nők körében a leggyakoribb. Az A-vitamin-hiányban szenvedő iskoláskor előtti gyermekek számát a Földön jelenleg mintegy 190 millióra becsülik, közülük több mint 5 millió szenved farkasvakságban és xerophtalmiában, amely végleges vaksághoz vezet. A világtalanná váló gyermekek több mint fele néhány hónap alatt különböző fertőzésekben meghal. A WHO becslése szerint az összhalálozás 1,4%-a (évente 0,8 millió haláleset) A-vitamin-hiány következménye.

Az A-vitamin (retinol) az állati eredetű élelmiszerekben (máj, tőkehalmáj, tej, tejtermékek), provitaminjai a karotinok (legjelentősebb a β-karotin) az aranysárga és az élénkzöld növényi élelmiszerekben (sárgarépa, sütőtök, dinnye, paradicsom, spenót) találhatók meg. Az élelmiszerek teljes A-vitamin-értékét retinolekvivalensben (RE) adják meg oly módon, hogy a provitaminok mennyiségét is átszámítják a belőlük képződő A-vitamin-mennyiségre. (1 RE = 1 µg retinol = 6 µg β-karotin = 12 µg más A-provitamin karotin.) Felnőtt férfiak javasolt napi A-vitamin-bevitele 600, nőké 500, terheseké 800, szoptató anyáké 850 μg RE, míg gyermekeknek az életkortól függően 400–600 μg RE a napi szükséglete. Az A-vitamin-készítmények krónikus túladagolása májkárosodáshoz vezet, csontkárosító hatású, hajhullást, kettős látást, hányást, fejfájást okoz. A napi bevitel nem lehet több mint 7500 μg nők ill. 9000 μg férfiak esetében. Kisgyermekek napi rutin adagja életkoruktól függően nem haladhatja meg a 900–3000 μg-ot. Ugyanakkor a szervezet félévenként egyszeri nagy dózist jól tolerál. A retinol teratogén hatású, több mint 3000 μg napi bevitele a fejlődési rendellenességek kockázatának növekedésével jár. A máj retinol-tartalma állatfajtától függően 4–10 mg/100g, ezért fogyasztása óvatosságból nem ajánlott terhesség esetén ill. gyermeket épp vállalni akaró nőknek. A β-karotin tartalmú élelmiszerek túlzott bevitele a bőr ártalmatlan sárgás elszíneződését okozhatja, de más veszélyt nem jelent.

Az A-vitamin-hiány jelenleg több mint 120 fejlődő országban jelentős népegészségügyi probléma. Az elégtelen A-vitamin-ellátás (szérum retinol < 0,70 μmol/l) már a klinikai tünetek megjelenése előtt az immunrendszer csökkent működését okozza, növeli a gyermekkori morbiditást és mortalitást. Az A-vitamin-hiányos betegségek kontroll programjának részeként, a gyermekkori védőoltási programhoz csatolva A-vitamin-olaj kapszulákat osztanak szét a fejlődő országokban (évente kétszer 30 mg csecsemőknek ill. 60 mg gyermekeknek és szoptató anyáknak). A nemzetközi kontroll program kiemelkedően sikeres, a rászoruló gyermekek mintegy 70%-ához jut el. Igen költséghatékony, a kapszula ára csak pár dollár, hatására a kanyaró miatti halálozás 50%-al, a diarrhea miatti halálozás 33%-al, az összhalálozás 23%-al csökkent.

Magyarországon a súlyos A-vitamin-hiány nem volt soha jellemző, de a két világháború között a mérsékelt A-vitamin-hiány igen gyakori volt, pl. Szabolcs-Szatmár megyében a szegények 70-80%-a, a Dunántúlon 50%-a szenvedett farkasvakságban.

D-vitamin-hiány

A D-vitamin (egyaránt jelöli a D3-kolekalciferolt és a D2-ergokalciferolt) elsősorban a kalcium- és foszforanyagcsere biztosításához, az enterális kalcium- és foszfátfelszívódás elősegítéséhez, a csontosodáshoz, a csontok növekedéséhez és átépüléséhez és a testfolyadékok kalciumszintjének szabályozásához nélkülözhetetlen. Az elmúlt években kiderült, hogy a legtöbb sejt, szövet tartalmaz D-vitamin- receptort, és a vérben keringő 25-hidroxi-D-vitamint (25-OH-D) képes aktív 1,25-dihidroxi-D-vitaminná (1,25-(OH)2-D) alakítani. A D-vitamin fontos szerepet tölt be a sejtproliferáció, a neuromuszkuláris és immunfolyamatok szabályozásában is.

A D-vitamin csak akkor esszenciális tápanyag, ha a bőrben a nap ultraibolya sugarainak hatására 7-dehidro-koleszterinből nem keletkezik elegendő D3-vitamin. Nagyon kevés élelmiszer gazdag D-vitaminban (tőkehalmáj, zsíros hal, tojássárgája), jelentősebb forrást a lakosság számára a D-vitaminnal dúsított termékek jelentik (margarin, tej). A D-vitamin-hiánybetegség a XIX. század elején Angliában nagyon gyakori kórkép volt a szegény sorsú nagyvárosi csecsemők és gyerekek között, akiknek a bőrét nem érte napsugár, és D-vitamin-tartalmú élelmiszert is alig fogyasztottak. Tartós D-vitamin-hiány esetén gyermekekben rachitis alakul ki. D-vitamin-hiányban a rossz kalcium- és foszfátfelszívódás miatt a szervezetben kalcium- és foszfáthiány alakul ki. A csontok ásványi anyag tartalma elégtelen, csontdeformitások alakulnak ki, gyakoriak a törések. Károsodik a csontok folyamatos átépülését biztosító mechanizmus, a csontreszorpció elégtelen, az osteoid és az újonnan képződő porc nem meszesedik, és a csontok hossznövekedése is sérül. Felnőttekben a D-vitamin-hiány osteomalaciát okoz. Az elégtelen D-vitamin-ellátottság a kalcium-felszívódást csökkentő hatása miatt hozzájárul az osteoporosis kialakulásához is.

A gazdaságilag fejlett országok urbanizációs viszonyai között a D-vitamin-hiány szempontjából a csecsemők, a nagyon fiatal kisgyermekek és a mozgásukban korlátozott időskorúak veszélyeztettek. Többnyire napi 15–30 perc a szabadban normál öltözékben elegendő, hogy a ruhával nem fedett bőrben UV-sugárzás hatására elegendő D-vitamin képződjön. A D-vitamin bőrben történő szintézisét számos tényező befolyásolja: a földrajzi elhelyezkedés, az évszak, a bőr pigmentációja, a ruházat, fényvédő használata. Idősebbekben csökken a bőr D-vitamint szintetizáló képessége is.

Csecsemőknek és 3 éven aluli kisgyermekeknek D-vitamin-kiegészítést javasolnak, mert ilyenkor a csontfejlődés és -növekedés nagyon intenzív korszaka zajlik, és az anyatej sem tartalmazza a szükségleteket kielégítő D-vitamin mennyiséget. Csecsemőkorban naponta, 1 éves kortól csak a téli hónapokban ajánlott a D-vitamin-kiegészítés (napi 10 µg, azaz 400 egység D-vitamin). 3–18 éves korban, továbbá a terhesség és a szoptatás alatt is napi 10 µg, felnőtteknek napi 5 µg a D-vitamin-szükségletük.

A városokban lakó, mozgásszervi betegségekkel küszködő idős emberek jelentős hányada azonban ritkán megy ki a szabadba, és táplálkozásuk sem megfelelő. A D-hipovitaminózis és az elégtelen kalciumbevitel elősegíti az osteomalacia, ill. az osteoporosis kialakulását, progresszióját. A következményes törések és korlátozottság circulus vitiosushoz vezetnek. Az idősek aránya Európa-szerte nő, így az időskorúak D-vitamin-hiánya egyre súlyosabb probléma. Lehetőség szerint idős korban is a szabadban töltött idő növelésével és kiegyensúlyozott táplálkozással kell elérni a D-vitamin-szükséglet fedezését. Felmérések szerint azonban időseknek, különösen az intézményben élőknek alacsony a szérum D-vitamin szintje (50 nmol/l alatti szérum 25-OH-D elégtelen D-vitamin-ellátottságra utal), ezért 65 éves kor felett mindenkinek napi 10 µg D-vitamin-kiegészítés ajánlott. A D-vitamin-szükségleti referenciaérték huzamos túllépése káros, napi 50 µg bevitele már hypercalcaemiához vezet, s vesekőképződés léphet fel.

Folsavhiány

A folsav szintetikus formáját (pteroil glutaminsav) és a természetben előforduló folát mono- és poliglutamátokat közös néven folátoknak nevezzük. A folsav általános metildonor, enzimkofaktorként részt vesz a nukleinsavak és az aminosavak szintézisében. Hiányában súlyos zavarok lépnek fel a homocisztein-metionin-anyagcserében, és károsodik a sejtosztódás. A folsavhiány megaloblastos anémiát okoz. A biológiailag aktív tetrahidrofolsav kialakulása B12-vitamin-függő folyamat. A folsavszükségletet jelentősen megnövelik mindazok a fiziológiás állapotok, amelyek a sejtosztódás fokozódásával járnak (növekedés, terhesség, laktáció). A terhesség alatti folsavhiány a velőcsőzáródási rendellenességek (pl. spina bifida) emelkedett kockázatával jár, valamint a magzat növekedési retardációját idézi elő, ami alacsony születési súlyhoz vezet.

Népegészségügyi szempontból nagy jelentőségű megfigyelés, hogy a folsav-szupplementáció csökkenti a velőcsőzáródási rendellenességek gyakoriságát. Perikoncepcionális folsavadagolással szignifikáns védőhatást lehet elérni. Felnőttkorban csökkentheti a cardiovasculáris betegségek előfordulási gyakoriságát lényegesen megnövelő hyperhomocysteinaemia mértéket is.

A folátokat mikroorganizmusok és növények képesek szintetizálni, az emlősök nem tudják előállítani. Élelmiszereink közül folátban leggazdagabbak a máj, a zöld leveles zöldségek, hüvelyesek, élesztőkivonat. A természetben előforduló folát könnyen lebomlik, így jelentős lehet a veszteség a tárolás, feldolgozás során. A lakosság folsav- ellátottsága jelentős mértékben javítható folsavval dúsított élelmiszerekkel. Egyes gabonakészítményekhez, extrudált termékekhez és néhány kenyérféléhez szintetikus folsavat adnak, mely a természetes folátokkal ellentétben stabil vegyület.

A folátszükségleti referenciaértékeket újabban folátekvivalensben (FE) adják meg, amely figyelembe veszi az élelmiszerekben természetesen előforduló folátok és a szintetikus folsav felszívódása közötti különbségeket. (1FE = 1 µg folát = 0,6 µg folsav). Csecsemőknek napi 60–80 µg, gyermekeknek életkortól függően 160–400 µg, felnőtteknek 400 µg a napi folát szükséglete. Fogamzóképes korban lévő nőknek 600 µg/nap folátbevitel javasolt, ez a mennyiség terhesség esetén is elegendő. A laktáció alatt napi 500 µg fogyasztása javasolt.

A hyperhomocysteinaemia nemkívánatos következményeinek megelőzésére a teljes lakosságnak javasolják a folsavval dúsított élelmiszerek fogyasztását. A velőcsőzáródási rendellenességek csökkentése érdekében az elmúlt években már 60 országban tették kötelezővé a kenyérliszt folsav dúsítását, figyelembe véve azt a tényt, hogy a terhességek közel fele nem előre tervezett és így a folsav szupplementáció későn kezdődik el. Hazai felmérések szerint a terhes nők jelentős része szed folsavkészítményt, azonban kevesebb mint 10%-uk teszi ezt a terhességet megelőzően is.

A megaloblastos anémia egyaránt kifejlődhet folsavhiányban és B12-vitamin-hiányban. Nagy mennyiségű folsav adása (1000 µg) a B12-vitamin hiányában kialakuló anémiát is megszünteti, de a súlyos neuropathiát nem védi ki. Ezért folsavhiány gyanúja esetén mérlegelni kell a B12-vitamin-hiány fennállásának lehetőségét is, és szükség esetén a folsavhiány mellett a B12-vitamin hiányát is korrigálni kell.

B12-vitamin-hiány

A B12-vitaminnak (kobalamin) a vitaminban lévő kobaltion béta-ligandja alapján 4 formáját különböztetjük meg: metil-, deoxiadenozil-, hidroxi- és cianokobalamint. Az első három forma fordul elő az élelmiszerekben, de gyógyszerkészítményekben a cianokobalamint használják, mert ez a legstabilabb forma. A B12-vitamin két enzim, a metilmalonil-CoA-mutáz és a metionin-szintáz esszenciális kofaktora. Hiányában megaloblastos anaemia és súlyos neuropathia alakul ki, és megnő az atheromatosus artériakárosodás, a thromboemboliás vénabetegségek, a zsírmáj és a velőcsőzáródási zavar kockázata.

B12-vitamint csak a mikroorganizmusok képesek szintetizálni. Az emberben a kobalamin bonyolult transzportmechanizmuson keresztül, a gyomor által kiválasztott intrinsic faktor segítségével az ileum alsó szakaszán szívódik fel receptorokhoz kötődve. Idősebb korban gyakori az atrophiás gastritis, ami a gyomorsav-szekréció csökkenése miatt okozhat B12-vitamin-hiányt. Gyakorlatilag minden állati eredetű élelmiszer (máj, hús, hal, tojás tej és a tejtermékek) tartalmaz B12-vitamint.

Felnőttek szervezetében 3–5 mg kobalamin található, ennek mintegy 80%-a a májban. Szervezetünk B12-vitamin-készletének naponta csak mintegy 0,1%-át veszíti el, ezért hiánybetegség csak a bevitel huzamos hiánya vagy a felszívódási mechanizmus tartós károsodása esetén alakul ki.

A növényi élelmiszerek nem tartalmaznak B12-vitamint, ezért a vegetáriánus táplálkozás, különösen a kizárólag növényi élelmiszerek fogyasztása (vegán táplálkozás) fokozott kockázatot jelent a B12-vitamin-hiányra. A hosszú éveken át szigorú vegetáriánus étrendet követők számára fontos ajánlás, hogy étrendjükbe iktassanak be B12-vitaminnal dúsított élelmiszert, vagy fogyasszanak B12-vitamint is tartalmazó vitamintablettákat.

A B12-vitamin szükségleti referenciaérték gyermekeknek az életkortól függően napi 0,4–1,8 µg, felnőtteknek 2,4 µg, terheseknek 2,6 µg, a laktáció alatt 2,8 µg.

A mikroelemellátás zavarai

Vashiány

A vas központi szerepet játszik az oxigéntranszport-folyamatokban, az oxidatív anyagcserében és a sejtnövekedésben is. Ugyanakkor az ionos vas részt vesz azokban a folyamatokban, amelyek a toxikus szabad gyökök képződéséhez vezetnek.

A felnőtt ember szervezete 3–4 g vasat tartalmaz, ennek mintegy 75%-a metabolikusan aktív vegyületekben van jelen, 25%-a képezi a vasraktárakat. A funkcionális vas legnagyobb része (mintegy 2 g) hemoglobinhoz kötött, egy kisebb rész van a mioglobinban (mintegy 0,2 g), és további 0,15–0,2 g található egyéb hemenzimekben és nem hem enzimekben. A szervezet vasegyensúlyának fenntartásában három mechanizmus játszik fontos szerepet. Az egyik a vörösvértestekben található vas újrahasznosítása, az elpusztult vörösvértesteket a retikuloendoteliális rendszer makrofágjai degradálják. A vasat egy szérumprotein, a transzferrin szállítja a különböző szövetekhez, melyek a transzferrinreceptorok számával szabályozzák a vas felvételét. A második mechanizmus a specifikus tárolófehérje, a ferritin hozzáférhetőségének befolyásolása. A harmadik pedig a vas bélből történő felszívódásának szabályozása; ha csökken a szervezet vasraktára, akkor nő a vas felszívódása, ill., ha a vasraktárak telítettek, akkor csökken a vas felszívódása. Ez az egyensúlyi állapot csak bizonyos határokon belül tartható fenn, ha a vasveszteség egy kritikus pont alá süllyed, a vashiány tünetei jelentkeznek. Káros a túl sok vas bevitele is, különösen a hemochromatosisban szenvedőknél nagy a kockázat. Ez az autoszóm recesszív módon öröklődő betegség 1:250 gyakorisággal fordul elő az európai népcsoportban. A betegekben a vas felszívódása a bélből a szervezet vasraktárainak telítettsége ellenére sem csökken, és a vas hemosziderin formájában lerakódik különböző szövetekben, ezzel májcirrhosist, cardiomyopathiát, diabetest, arthropathiát, hypogonadizmust és hyperpigmentációt okozva.

A vasanyagcsere szabályozásában úgy tűnik, központi szerepet tölt be egy, a májsejtek által termelt peptidhormon, a hepcidin. A hepcidin a ferroportin vascsatornához kötődve gátolja a makrofágok vasleadását és a bélhámsejteken keresztül történő vas felszívódását, így következményes vashiányt okoz. Ferroportin-csatorna található a májsejteken is, melyen keresztül a szervezet vasstátuszát monitorozzák, és a szükségleteknek megfelelően szintetizálnak hepcidint. Régi megfigyelés, hogy a krónikus fertőző betegségek, daganatos kórképek, trauma és más gyulladásos betegségek gyakori kísérője a vashiányos anaemia. Gyulladás hatására a makrofágok egy interleukint (IL-6) választanak ki, melynek hatására a májsejtek hepcidint termelnek, ami vashiányhoz vezet. Fertőző betegségek esetén az alacsony vasszint kedvező hatású, mert fokozza a gazdaszervezet védekező képességét a szaporodásukhoz vasat igénylő extracelluláris kórokozók ellen. Daganatos betegségek esetén az alacsony vasszint csökkenti az oxidatív stressz mértékét, mely lassíthatja a progressziót. Ismert a vastúlterhelés és egyes humán daganatok előfordulási gyakorisága közötti pozitív összefüggés is. Anaemia, hypoxia, ill. hemochromatosis a hepcidinszintézis csökkenéséhez vezet. Az utóbbi esetben a csökkent hepcidinszint magyarázatul szolgál az ismert jelenségre, a vasraktárak telítettsége esetén is tovább folyó vasfelszívódásra.

Az európai étkezési szokások mellett a táplálék MJ-onként kb. 1,5 mg vasat tartalmaz. Ennek mintegy 10%-a hemkötésű vas, ami az elfogyasztott húsban lévő hemoglobinban és mioglobinban található. A hemvas felszívódása rendkívül jó hatásfokú, a szervezet vastelítettségétől függően 10–40%-a, átlagosan mintegy 25%-a szívódik fel. A szervetlen, nem-hem vas felszívódása lényegesen rosszabb, 2–10%, azt számos táplálkozási tényező befolyásolja. A nem-hemas felszívódását gátolják a növényi élelmiszerekben található fitátok (teljes kiőrlésű gabonafélék, fényezetlen rizs, hüvelyesek), polifenolok (tea, kávé, kakaó, vörösbor), oxalátok (sóska, spenót, rebarbara) és egyes növényi fehérjék (szója). A magas kalciumbevitel is gátolja a vas felszívódását. A fitátok gátló hatása csökkenthető előáztatással, főzéssel, valamint csíráztatással. C-vitamin, hús és hal fogyasztása, valamint fermentált élelmiszerek (savanyú káposzta, szójaszósz) elősegítik a vas felszívódását. A C-vitamin szerepe a vasfelszívódásban annyira jelentős, hogy a C-vitamin egyik fiziológiás szerepének is tekinthető. Minden étkezésnek minimum 25 mg C-vitamint kell tartalmaznia, ha sok vasfelszívódást gátló anyag van jelen, akkor még többet. A hemvas felszívódásában csekély különbségek vannak, de a nem-hemvas felszívódásában hússzoros különbségeket is észleltek. Vegyes táplálkozás mellett az összes vas felszívódása 10%-ra tehető.

A vashiányt és a vashiányos anémiát gyakran, de tévesen szinonimaként használják. A vashiány a szervezet vasraktárainak megfogyatkozását, kiürülését jelenti, a vashiányos anémiát a szérum hemoglobin-koncentrációjának kritikus érték alá esése alapján definiálják. A vashiány, a vashiányos anaemia fokozatosan alakul ki. Először csak a raktározott vas mennyisége csökken, amelyet a szérum ferritinszintjének csökkenése jelez (< 15 µg/l). Ha a vashiány fokozódik, csökkenni kezd a szérum vasszintje és a szérum transzferrin szaturációja, nő a vörösvértestek protoporfirin-koncentrációja. Ha ilyenkor nagyobb vérveszteség éri a szervezetet (baleset, műtét, véradás), akkor a vérképzés igen lassú. Egy feltöltött vasraktárakkal rendelkező személy napi 40 mg vasat tud mobilizálni a vörösvértestképzéshez, míg az üres vasraktárral rendelkező csak a napi vasfelszívódásból származó néhány mg-ot tudja erre a célra fordítani. A vashiány további progressziója esetén fejlődik ki a hypochrom mikrociter anémia. A vashiány számos egyéb tünettel is jár, nyálkahártya- és bőrelváltozások lépnek fel (angularis stomatitis, nyelvgyulladás, fájdalmas nyelés, atrófiás gastritis, körömelváltozások). Romlanak az immunfunkciók, a fertőző betegségekkel szembeni ellenállás csökken. Gyakoriak a bőr- és nyálkahártya-candidiasisok, az enteritisek és a hűléses betegségek. A vashiány veszélyezteti a fizikai és szellemi fejlődést, a teljesítőképességet. A felnőttkori vashiány súlyosan érintheti a munkavégző képességet. A teljesítménycsökkenés az anémiával még nem járó esetekben is megfigyelhető. A vashiány jelentősen befolyásolja a gyermekek koncentrálóképességét, csökken a figyelem, a memória, a tanulási képesség, romlik a teljesítmény.

A vashiány rendkívül gyakori táplálkozási hiánybetegség; az emberiség mintegy egyharmada szenved enyhébb vagy súlyosabb vashiányban. Különösen a nők és a gyermekek között gyakori. A fejlődő országokban a vashiány a lakosság különböző rétegeit egyaránt érinti, férfiak és nők, gyermekek és idősek 40–50%-a anémiás. A fejlett országokban legveszélyeztetettebbek a terhes nők és a kisgyermekek, körükben az anémia prevalenciája 20–30%-ra tehető. Hazánkban a felmérések szerint minden 5. reproduktív korban levő nő és minden 3. kisgyermek szenved vashiányos anémiában.

Vashiány kialakulása szempontjából a gyors növekedésben lévők, a vérveszteséget elszenvedők és a húsféléket nem fogyasztók (vegetáriánusok) a veszélyeztetettek. 1 éves korra a csecsemő vaskészleteit felhasználja, ezért a kisgyermekek táplálékának vastartalmára különösen oda kell figyelni. A vashiány a fogamzóképes kórú nőkben mindvégig gyakori, különösen veszélyeztetettek a vérzészavarban szenvedők. A terhesség alatt rendkívül nagy a vasszükséglet a placenta és a magzat gyors növekedése miatt, terhesekben a vashiányos anémia is gyakori. A helyzetet súlyosbítja, hogy a nők jelentős hányada kedvezőtlen vasstátusszal kezdi a terhességet, s ezért a táplálékkal elfogyasztott vas általában nem fedezi a terhes nők vasszükségletét; a terhesség második-harmadik trimeszterében napi 30 mg vas bevitele javasolt. Reproduktív korban levő nőknek 15 mg, férfiaknak 12 mg vas bevitele ajánlott, ha a 10%-os vasfelszívódási aránnyal számolunk.

Népegészségügyi szempontból a vashiány megelőzése és a vastúladagolás elkerülése egyaránt fontos feladat. A vashiányos állapot megelőzésében legfontosabb a helyes táplálkozás, a változatos és kiegyensúlyozott étrend. Főétkezések során törekedni kell vasfelszívódást elősegítő ételek (pl. magas C-vitamin tartalmú gyümölcs, gyümölcslé) fogyasztására és a vasfelszívódást gátlók (pl. tej, tejtermékek, tea) kerülésére, ill. kontrollált fogyasztása. A fizikailag kevéssé aktív, és így mérsékelt energiaigényű emberek esetében nehéz biztosítani a táplálékból a szükségletnek megfelelő vas felvételét. Az élelmiszerek vassal történő dúsítása (liszt, cukor) még nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, a vassal dúsított készítmények a szegényebb, vidéki, legjobban sújtott lakosságcsoportokhoz nem jutnak el, a vashiány globális prevalenciája nem csökken. A krónikus vastúladagolás elkerülése érdekében kerülni kell az indokolatlan szupplementációt. Vastabletták véletlen lenyelése a hatéven aluli gyermekek között előforduló mérgezések gyakori oka. Mérgezés tünetei 20 mg/ttkg felett észlelhetők, 60 mg/ttkg dózis súlyos mérgezést okoz, ami akár halálos kimenetelű lehet a nekrotizáló bélgyulladás, máj- és szívizom-károsodások, metabolikus acidózis és a kialakuló sokk következtében.

Jódhiány

A jód a pajzsmirigyhormonok, a tiroxin (T4) és a trijód-tironin (T3) nélkülözhetetlen alkotórésze. Hiányában növekedési és fejlődési zavar lép fel, siketség, idegrendszeri károsodások, a szellemi tevékenység lelassulása, apátia, jellegzetes bőr- és szőrzetváltozások alakulnak ki. A terhesség és a kora gyermekkor alatt érvényesülő súlyos jódhiány fejlődési rendellenességeket és súlyos pszichomotoros fejlődési zavart okoz. A kreténekre súlyos mentális károsodás jellemző. A terhesség alatti jódhiány növeli az abortusz, a halvaszületés, a veleszületett rendellenességek és az újszülöttkori halálozás gyakoriságát.

A jódhiány következtében a pajzsmirigy megnagyobbodik, golyva (struma) fejlődik ki, melyet pajzsmirigy-alulműködés jellemez. A golyva előfordulása a serdülők körében a leggyakoribb. A jódhiányt népegészségügyi jelentőségűnek tekintik, ha 6–12 éves gyermekek körében a golyva prevalenciája 5%-nál nagyobb. A golyvának tapintással a következő stádiumait különítik el: 0 stádium: nincs tapintható vagy látható golyva; I. stádium: tapintható, de a nyak normál helyzetében nem látható golyva; II. stádium: a golyva jól látható a nyak normál helyzetében, és összhangban van a tapintható megnagyobbodással. Magyarországon 1994–1997-ben végzett iskolaorvosi vizsgálatok szerint iskolás gyermekek körében átlagosan 11% (4–23%) volt a golyva prevalenciája. A jódellátottság vizsgálatára a megtekintésen és tapintáson alapuló golyvavizsgálat mellett alkalmazzák az ultrahangos pajzsmirigytérfogat-vizsgálatot. Ultrahangkészülékkel végzett szűrővizsgálat adatai alapján a magyar iskolás gyermekek pajzsmirigye átlagosan 135–144%-a a normális jódellátottságú országokban mért értékeknek, a 97-s percentilisnél a fiúk 25%-ának, ill. a lányok 17%-ának volt nagyobb a pajzsmirigye egy 2003-as felmérés szerint. Populációs vizsgálatokban a lakosság jódellátottságának jó indikátora a vizelettel ürített jód mennyisége. Megfelelő jódellátottságra utal, ha a vizelet literenként 100–200 µg jódot tartalmaz, enyhe jódhiány áll fenn 50–100 µg/l, mérsékelt jódhiány 20–50 µg/l és súlyos jódhiány 20 µg/l alatti jódürítés esetén. 200 µg/l feletti vizeletjód értékek a jód indukálta hyperthyreosis kockázatát jelzik. Magyarország az iskolások átlagos vizeletjód értékei alapján enyhén jódhiányos területnek tekinthető.

A jódhiány minden életkorban csökkenti a fizikai és szellemi teljesítőképességet. Enyhe jódhiányban szomatikus tünetek nem észlelhetők, de a szellemi teljesítmény kismértékű csökkenését leírták. A hosszan tartó mérsékelt és súlyos jódhiány különösen gyermekkorban befolyásolja nagymértékben a szellemi fejlődést, teljesítményt. A gyermekek intelligenciája csökkent, a lemaradás IQ-ban kifejezve átlagosan 12–13,5 pont a megfelelő jódellátottságú társaikhoz képest.

Az emberiség történetében a jódhiány súlyos és gyakori hiánybetegségeként ismert. Élelmiszereink közül az egyedüli jó jódforrást a tengeri moszatok és halak jelentik, ezért tengerparti területeken ritkán fordult elő jódhiány, de a hegyvidékeken mindig gyakori volt. A legnevezetesebb jódhiányos terület Afrikában a Kilimandzsáró vidéke, Ázsiában a Himalája, Dél-Amerikában a Cordillerák, Európában a Pireneusok, az Alpok, a Kárpátok és a Kaukázus falvai. Hazánkban az 1930-as évektől kezdődően vannak adatok a golyva előfordulásával kapcsolatban, az 1950-es évekig Észak-Magyarországon és a Dunántúlon gyakori volt. Sok településen az iskolás gyermekek fele golyvás volt.

A jódhiány kialakulása az ivóvíz és a táplálék elégtelen jódtartalmával magyarázható, amit súlyosbíthat a táplálékban a goitrogenek jelenléte. Újabban a szelénhiány kóroki szerepét is felvetik. Régebben, amíg a lakosság élelmiszer- és vízfogyasztása jellemzően helyi élelmiszerforrásokra és víznyerő helyekre épült, a jódhiány szempontjából veszélyes területeket a kutak vizének jódtartalma alapján azonosították. Ahol a talajvíz bázisú kút vizében kevés volt a jód, ott az emberek az ivóvízzel kevés jódot fogyasztottak, és várhatóan a helyben termelt élelmiszerek jódtartalma is alacsony volt, hiszen a talaj is jódszegény volt. Ezeken a területeken volt elsősorban szükség jódszupplementációra. Ez az alapelv ma már csak részben érvényes: egyrészt azért, mert az ivóvíz nem a helyi talajvízre épült kutakból származik, másrészt pedig azért, mert az élelmiszer-ellátás globalizálódott. A jódhiány megelőzésére kidolgozott első eredményes intervenció Svájcban indult az 1920-as években, itt alkalmazták először a jódozott konyhasót. Ez a módszer azóta világszerte elterjedt, Magyarországon is. Ennek segítségével sikerült a XX. század második felében felszámolni a hazai golyvaendémiás gócokat.

A jódszükségleti referenciaérték serdülők és felnőttek számára napi 150 µg, a terhesség és a laktáció időszakában napi 220, ill. 290 µg. A só jódozásánál a nátrium-klorid-fogyasztást kell alapul venni, Európában l kg sóhoz 20–40 mg-ot adnak. A jódhiány jelenleg a Földön mintegy 2 milliárd embert veszélyeztet. A fejlődő országokat is érintő Univerzális Sójódozási program csak 1990-ben indult el, célja, hogy a Földön a háztartások több mint 90%-a jódozott sót fogyasszon. A program következtében a jódhiányos országok száma mára a felére csökkent, azonban a világ iskoláskorú gyermekeinek és felnőtt populációjának egyharmada még mindig elégtelen jódellátottságú (VIII-3. táblázat). Az elmúlt évtizedek erőfeszítéseinek ellenére a jódhiány továbbra is jelentős népegészségügyi probléma maradt Európában, bár a súlyos mentális károsodást okozó jódhiány nagyon ritka. Európában a jód a lakosság számára többnyire csak asztali só formájában érhető el, ellentétben a fejlődő országokkal, ahol az élelmiszeripar és a mezőgazdaság is jódozott sót használ. Miután az átlagosan jellemző napi sóbevitel 8–10 g és ennek 90%-a feldolgozott élelmiszerekből kerül a szervezetbe, a mintegy 1g jódozott asztali só nem biztosítja a megfelelő szükségleteket. A jódellátottságot tovább rontja, hogy a háztartásoknak csak kevesebb mint fele használ jódozott sót Európában. Feltehetően tovább csökken a lakosság sóbevitele a cardiovascularis betegségek megelőzése érdekében megfogalmazott nemzetközi ajánlások és programok következtében is. Természetesen a jódozott só használatának ajánlása nem szabad, hogy a sófogyasztás növelésére buzdítson. Európában a kevesebb, de jódozott só élelmiszeripari használata hozhat előrelépést mindkét területen, addig is fontos a lakosság figyelmének felhívása, hogy a háztartások jódozott sót használjanak.

10.3. táblázat - VIII-3. táblázat Elégtelen jódellátottság előfordulása az átlagpopulációban és a jódozott sót használó háztartások aránya WHO-régiók szerint

WHO-régió

Elégtelen jódellátottság

Jódozott sót használó háztartások

(%)

millió fő

(%)

Afrika

41,5

312,9

66,6

Amerika

11,0

98,6

86,8

Délkelet-Ázsia

30,0

503,6

61,0

Európa

52,0

459,7

49,2

Földközi-tenger keleti térsége

47,2

259,3

47,3

Csendes-óceán nyugati térsége

21,2

374,7

89,5

Összesen

30,6

1900,9

70,0


Forrás: WHO, UN, UNICEF, 2006

Túl sok jód hyperthyreosist indukálhat; különösen a régóta jódhiányos területeken észlelték, hogy a jódszupplementáció megkezdésekor főleg 40 év fölött – ha ritkán is – thyreotoxicosis (ún. jódbasedow-betegség) lépett fel. Az európai ajánlás szerint a jódbevitel életkortól függően nem haladhatja meg gyermekek esetében a 200–500 µg-ot, felnőtteknél a 600 µg-ot.

Szelénhiány és szeléntoxikózis

Az emberi szervezetben szinte csak nyomokban fordul elő, de létfontosságú szerepet játszik a növekedésben, a spermatogenezisben, az izomműködés, az immunrendszer, a máj, a pajzsmirigy és az idegrendszer funkcionális integritásának fenntartásában. A szelén egyedülálló módon egy aminosav, a szelén-cisztein formájában található meg a szelénproteinekben. Ezek egyik csoportja a glutation-peroxidáz és tioredoxin-reduktáz enzimek, amelyek szerepet játszanak a szabadgyökök eltávolításában. A szelénproteinek másik csoportjába tartozó jódtironin-dejodinázok a pajzsmirigyhormonok aktiválásában vesznek részt. A plazmában található szelénprotein P igen gazdag szelénben, különböző szövetek szelénellátásában játszik szerepet, és antioxidáns aktivitása is van.

Egyes populációk szelénbevitele nagyon különbözik, függ az adott földrajzi területen termesztett gabonafélék szelénkoncentrációjától. Kínában írták le az endémiás cardiomyopathiát, a Keshan-betegséget, ami napi átlagban 12 µg-nál kevesebb szelén bevitelekor alakul ki.

Magas szeléntartalma van a tenger gyümölcseinek (kagyló, rákok, csigák, halfélék), a húsféléknek és a tejtermékeknek. Jelentős lehet azonban a gyümölcsök és zöldségfélék szelénkoncentrációja is, amennyiben termőtalajuk gazdag szelénben. Különösen sok szelént tartalmaz a brazil paradió.

Felmerült az alacsony szelénbevitel és a szív- és érrendszeri, ill. egyes daganatos betegségek kockázata közötti kapcsolat. A táplálékból származó szelén és szelénszupplementáció (200µg) protektív hatását írták le prosztatadaganatok esetén, azonban a szív- és érrendszeri betegségek kapcsán ezt a hatás nem bizonyított.

A nyomelemek közül a szelén feltűnően keskeny terápiás dózistartománnyal rendelkezik. A szelén ajánlott napi adagja felnőtteknek 55–75 µg. A maximális napi dózist 400 µg-ban állapították meg. Túl sok szelén bevitele émelygést, fokhagymaszagú leheletet, fehérfoltos körmöket, hajhullást, gyengeséget, idegességet okoz.

A különböző táplálékok szeléntartalma alapján nagy biztonsággal kijelenthető, hogy a napi táplálkozással felvett szelén mennyisége nem toxikus, óvatosságot a különböző táplálék-kiegészítők használata igényel. Klinikai kísérletek adatai szerint szeléntartalmú táplálék-kiegészítők tartós szedése, különösen normál szelénstátuszú egyének esetén, növeli a 2-es típusú diabetes kockázatát, emeli a trigliceridszintet és a vérnyomást.