Ugrás a tartalomhoz

Az orvosi mikrobiológia tankönyve

Tibor, Pál

Medicina Könyvkiadó Zrt.

4.2. LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

4.2. LÉGÚTI FERTŐZÉSEK KLINIKAI MIKROBIOLÓGIÁJA

Deák Judit

Az légúti fertőzések különböző formái a klinikai gyakorlatban előforduló leggyakoribb infekciók közé tartoznak. Az alsó és felső légutak a külvilággal közvetlen kapcsolatban lévő, egymással folytonos egységet alkotnak. Ennek egyrészt az a következménye, hogy a légúti kórokozók többsége a külvilágból származik, exogén eredetű. Másrészt a két anatómiai részegység, azaz az alsó és felső légutak kórokozói között bár távolról sem teljes, de jelentős átfedést találunk. Harmadrészt a felső légutak rendkívül gazdag normál flórával rendelkeznek, ami a légutakból történő „tiszta” mintavételt teszi nehézzé. Végül tekintve, hogy a normál flóra tagjai között nem ritkán potenciálisan kórokozó fajok is fellelhetőek, a légúti mikrobiológiai leletek értékelése különös körültekintést igényel.

A légúti fertőzések egy része primer, elsődleges, azaz egy adott kórokozóval való találkozás (illetve az ennek következtében kialakuló gyulladásos válasz) hozza létre a jellegzetes tüneteket. A legtöbb vírusfertőzés, a streptococcus torokfertőzés, a torokgyík, a szamárköhögés, a típusos tüdőgyulladások jelentős része tartozik ebbe a kategóriába. Emellett gyakoriak a másodlagos fertőzések, amikor egy kialakult – gyakran virális – fertőzés, esetleg steril gyulladás vagy allergiás reakció okozta gyulladás talaján jön létre egy másodlagos – általában bakteriális – infekció. Gyakran másodlagos fertőzés például a bakteriális középfülgyulladás vagy a vírusfertőzésekhez (pl. influenza) társuló súlyos, általában Staphylococcus aureus által okozott tüdőgyulladás.

A légutak normál flórája

A felső légutakban vegyes normál baktérium flóra, microbiota él, mely különösen a szájüregben rendkívül gazdag és változatos (4.2.1. táblázat).

4.1. táblázat - 4.2.1. táblázat. A felső légutakat kolonizáló mikroorganizmusok

JELLEMZŐ

ELŐFORDUL

Orális (viridans) streptococcusok

Neisseria fajok

Coagulase negatív Staphylococcus fajok

Haemophilus influenzae

Haemophilus parainfluenzae

Moraxella fajok

Corynebacterium fajok („diphtheroidok”)

Bacteorides fajok

Anaerob coccusok (Veilonella)

Peptostreptococcus

Fusiform baktériumok

Treponema fajok

Mycoplasma fajok

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pneumoniae

Bélbaktériumok, ideértve a Klebsiella pneumoniae-t

Pseudomonasa aeruginosa

Neisseria meningitidis

Neisseria gonorrhoeae

Corynebacterium diphtheriae

Candida albicans

Entamoeba

Trichomonas

CMV*

EBV*

HSV*


*Latens formában a nyirokcsomók, nyálmirigyek sejtjeiben, idegsejtekben

Ennek tagjai között változó gyakorisággal potenciális kórokozók is megtalálhatóak. A tünetmentes hordozás mellett ezek gyakran kóroki szerepet is játszanak. Igaz, általában nem a jellemzően kolonizált részeken okoznak fertőzéseket, hanem a légutak egyéb területeire jutva vagy a légutaktól független szervekben. Erre példaként említhetjük a Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae hordozását a garatban, orrgaratban, illetve S. aureus hordozást az orrban. Ezen kórokozók közül ugyanakkor a S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus középfülgyulladást és alsó légúti fertőzéseket okoz, míg a N. meningitidis központi idegrendszeri és véráram, illetve a S. aureus véráram és egyéb változatos gennyes fertőzések oka. Ritkán előfordulhat egyes kórokozók tünetmentes hordozása az egyébként kiváltott klinikai tünetek jellemző helyén is (pl. S. pyogenes hordozásaagaratban).

Az alsó légutak, noha oda állandóan levegő áramlik be a külvilágból, és így mikrobiológiai értelemben nem tekinthetőek sterilnek, állandó saját flórával nem rendelkeznek.

A fertőzés terjedése

A légúti infekciók jelentős része szennyezett aeroszol belégzésével alakul ki. A köhögéssel, tüsszögéssel vagy egyéb módon (pl. párásítók) a levegőbe kerülő aeroszolban lévő cseppek mérete változó (4.2.1. ábra).

4.2.1. ábra. A cseppfertőzés. (CDC, Public Health Image Library, USA No. 11162. James Gathany felvétele)

Egy 100 µm átmérőjű partikula néhány másodperc után lehull a szoba padlójára, a 10 µm körüliek mintegy 20 percig, az ennél kisebbek még tovább lebegnek a levegőben – tehát különösen alkalmasak a kórokozók továbbítására. A 6 µm átmérőjű, vagy ennél nagyobb méretű partikulák megtapadnak az orrkagyló nyálkahártyáján, a kisebbek viszont közvetlenül az alsó légutakig jutnak, így légúti, főleg alsó légúti fertőzést elsősorban ezek okoznak. Az aeroszol cseppek mérete mellett a fertőzés kialakulásának valószínűségét a kórokozók kiszáradással, UV-fénnyel szembeni ellenállókészsége, illetve végső soron a szervezetbe kerülő kórokozók száma, virulenciája befolyásolja. Jellemzőn endogén aetiológiájuak a vegyes, száj-garat flóra tagjai által kiváltott aspirációs pneumonia esetek. Egyes légúti kórokozók a szennyezett kézről is bejuthatnak a szájba, orrba így ezek közvetlen, kéz-kéz, vagy élettelen tárgy-kéz kontaktussal is átvihetőek.

Felső légúti fertőzések

A leggyakoribb felső légúti fertőzést, a náthát az esetek többségében vírusok okozzák (4.2.2. táblázat). A vírusfertőzések antibiotikum-kezelése a tünetek enyhüléséhez nem járul hozzá, azonban óriási szerepe van az antibiotikum-rezisztencia kialakulásában.

4.2. táblázat - 4.2.2. táblázat. A felső légúti fertőzések legfontosabb kórokozói

MEGBETEGEDÉS

VÍRUSOK

BAKTÉRIUMOK ÉS GOMBÁK

Nátha

Rhino-, corona-, adeno-, parainfluenza-,influenza-, RSV, human metapneumovírus,

néhány Coxsackie A vírus

Ritka

Pharyngitis,

tonsillitis*

Adeno-, influenza-, rhino-, Coxsackie A, ritkábban B vírusok, EBV,

parainfluenza vírus 1-3 típus, CMV, HSV, HIV

S. pyogenes, C és G csoportú streptococcusok, Arcanobacterium haemolyticum, C. diphteriae, C. ulcerans, B. pertussis, N. gonorrhoeae, T. pallidum, Borrelia vincenti, C. pneumoniae, M. pneumoniae, fusiform bacillusok, spirochaetak

Peritonsillaris és retropharyngealis tályog

S. pyogenes, S. aureus

H. influenzae , (főleg csecsemőknél és kisdedeknél)

oralis anaerobok, Fusobacterium fajok

Epiglottitis

Influenza B vírus

H. influenzae, S. pneumoniae

N. meningitidis, S. pyogenes

S. aureus

Otitis media, sinusitis

RSV,

egyéb felső légúti vírusok

S. pneumoniae, H. influenzae (toknélküli) , M. catarrhalis

anaerobok, gombák


*Az esetek egyharmadában nincs kimutatható etiológiai ágens. Bold kiemeléssel a leggyakoribb ágensek szerepelnek

A garatképletek gyulladása is gyakrabban vírusos eredetű, mint bakteriális. A kórokozó vírusok részben megegyeznek a nátha okozóival, részben eltérnek azoktól (pl. EBV, CMV). Utóbbi fertőzések emlékeztethetnek a streptococcusok okozta gennyes mandulagyulladásra is, és az általuk okozott fertőzés gyanúját nem ritkán az antibiotikum-kezelés hatástalansága kelti fel (természetesen az egyéb, szisztémás tünetek és laboratóriumi leletek – szerológia, vérkép – mellett). Klinikailag a vírusos és bakteriális kórképek nem különíthetőek el biztonsággal, bár a vírusfertőzések általában enyhébb lefolyásúak, kevesebb váladékozással járnak.

Fontos, hogy bár nem ritka izolátumok, a S. aureust, illetve a H. influenzaet általában nem tekintjük a torokgyulladás kóroki tényezőinek. A védőoltások bevezetése óta a garatképletek ritka fertőzése a torokgyík. Orális szexet folytatók között előfordulhat a gonorrhoeás pharyngitis, bár az is, hogy a kórokozó a garatképleteket tünetmentesen kolonizálja. Egyes feltételezések szerint ennek komoly szerepe lehet az itt fokozott antibiotikum-hatásnak kitett kórokozónál a rezisztencia kialakulásában.

A peritonsillaris, a retrotonsillaris és a retropharyngealis tályog relatíve ritkán előforduló kórképek, melyeket döntően pyogen coccusok, illetve anaerob mikrobák okoznak.

Az akut epiglottitis halaszthatatlan kezelést igényel, tekintve, hogy a gyulladt, vizenyős szövetek a légutak elzáródásához, légzési elégtelenséghez, pár óra alatt fulladáshoz vezethetnek. A Hib vakcina bevezetése előtt a kórkép általában a 2–4 éves korcsoportban fordult elő, az esetek többségében a kórokozó a H. influenzae b szerotípusa volt. Az említettnél idősebb korcsoportban előfordulnak S. pneumoniae által okozott esetek is.

A felső légutakkal meglévő közvetlen anatómiai kapcsolat, illetve a hasonló kórokozóspektrum miatt a felső légúti fertőzések között szokás tárgyalni a melléküregek és a középfül infekcióit is. A középfül akut gyulladása elsősorban a kisgyermekkorra jellemző. Az esetek legalább fele priméren vírusos, a kórokozó főként az RSV, de számos egyéb vírus is szerepet játszhat. Nem ritka, hogy e fertőzések miatt gyulladt nyálkahártya másodlagos bakteriális infekciónak nyújt alapot. Ehhez az is hozzájárul, hogy a felső légúti fertőzések következtében kialakuló tüsszögés, köhögés által létrehozott nyomásnövekedés elősegíti a régió flórájának a középfülbe (illetve a sinusokba) való jutását. A leggyakoribb kórokozók a S. pneumoniae, a H. influenzae (nem b csoportú, illetve tok nélküli törzsek) és a Moraxella catarrhalis. A sinusok, illetve a középfül krónikus gyulladásaiban számos egyéb kórokozó etiológiai szerepe is felmerül, ideértve az anaerob baktériumokat és gombákat is.

Felső légúti fertőzések laboratóriumi diagnosztikája

A felső légúti infekciók egy részénél (pl. nátha) az etiológia (vírus) a klinikai kép alapján valószínűsíthető, ezért terápiás következmény hiányában a diagnózis laboratóriumi megerősítésére nincs szükség. Ez alól kivétel, ha – főleg kisgyermekeknél – a fertőzés mélyebbre terjed (pl. RSV). Természetesen, ha a baktériumok kóroki szerepe felmerül, szükségessé válhat azok kimutatása, illetve tenyésztése. Ez a kései szövődmények elkerülése miatt különösen igaz az olyan kórképekre (pl. torok és mandulagyulladás), ahol a S. pyogenes szerepe valószínű.

Az akut epiglottitis etiológiájának mikrobiológiai igazolására tett kísérlet – hacsak nem a vérből történik – kimondottan ellenjavallt: az amúgy is légzési problémákkal küzdő, életveszélyben lévő betegnél a gyulladt, vizenyős epiglottis tupferes érintése reflexes légzési zavarokat, görcsöt válthat ki.

Az orrváladék tenyésztése elsősorban a S. aureus hordozás kimutatására, tehát járványügyi vizsgálatok során indokolt. A mintavétel során mindkét orrüreg első harmadának nyálkahártyáját steril fiziológiás oldattal nedvesített tamponnal áttöröljük, majd a mintavevőt transzport közegbe helyezzük.

Torokváladék vételére, a S. pyogenes tenyésztésére vattatamponnal vett minta alkalmas. A spatulával lenyomjuk a nyelvet, és a beteget folyamatos „e” hang kiadására kérjük. Eközben áttöröljük a kóros elváltozást mutató mandulákat (mandulacsonkot) és a hátsó garatívet. Kerüljük a tampon szájnyálkahártyával, nyállal, fogakkal történő kontaminálódását. A mintavevőt transzportközegbe helyezzük. Amennyiben a feltételezett diagnózis torokgyík, a legideálisabb az álhártya alatti területről mintát venni, azonban nagyon vigyázva, mert a lelökött, laza membrán az alsó légutakba kerülve fulladást okozhat.

A tamponnal vett minta a bakteriológiai leoltás mellett alkalmas különböző immunológiai módszerekkel a kórokozók (leggyakrabban S. pyogenes)antigénjének kimutatására is. A különböző, ún. gyorstesztek (pl. agglutinációs tesztek) – bár fajlagosak – viszonylag alacsony érzékenységűek (a pozitív eredmény bizonyító értékű, a negatív lelet nem zárja ki az etiológiát, így a tenyésztés változatlanul szükséges). Ezért ezek a tesztek inkább az orvosi rendelőkbe, mint a laboratóriumba valók. Általában érzékenyebbek a mikrobiális antigének (pl. pertussis, diphtheria, különböző vírusok) kimutatására szolgáló valódi laboratórium tesztek, az immunfluoreszcencia és ELISA.

Amennyiben felmerül az anaerob etiológia (pl. tályogok, krónikus sinusitis, otitis media), gondoskodni kell a mintának (punctátum, sebváladék) késedelem nélkül a laboratóriumba való juttatásáról. A torokgyulladás vírus-etiológiájának (pl. EBV, CMV) tisztázásában az egyéb jellemző klinikai tünetek (pl. generalizált lymphadenopathia) mellett a szerológiai, hematológiai vizsgálatok is segítenek.

Nasopharyngeális mintát hajlítható, vékony fémszárú tamponnal (nasopharyngeális tampon) vehetünk. Akkor járunk a nasopharyngeális üregben megfelelő mélységben, ha tüsszentési ingert sikerült kiváltanunk a mintavétellel. Erre a célra (úgy tenyésztésre, mint molekuláris vizsgálatokra) a legalkalmasabbak a Dacron tamponok, tekintve, hogy a vattából készültek egyes mikrobák növekedését gátolhatják. A nasopharyngeális minta különösen alkalmas N. meningitidis és S. pneumoniae hordozás, illetve Bordetella pertussis és Corynebacterium diphtheriae fertőzés vagy hordozás kimutatására. Természetesen az utóbbi két kórokozó irányába történő vizsgálat nem tartozik a rutin eljárások közé, a gyanút feltétlenül közölni kell a laboratóriummal, hogy az a megfelelő táptalajokat (pl. Bordet–Gengou, illetve Loeffler és egyéb speciális szelektív médiumok), vagy az antigén és/vagy gén-detektáló eljárásokat alkalmazza.

A nasopharyngeális üregbe fecskendezett, majd a fecskendőbe gyűjtött PBS-oldat (nasopharyngeális mosófolyadék), illetve a nasopharyngeális aspirátum vírusok (pl. influenza, RSV), illetve a B. pertussis és C. diphtheriae antigénjei, valamint génjeik kimutatására megfelelő minta.

Középfülfertőzéseknél az etiológia pontos tisztázása nem egyszerű, tekintve, hogy a külső hallójárat – ahova egy esetleges dobhártya ruptura vagy tympanocentézis után a váladék jut, saját flórával rendelkezik. A „másik oldal felől”, azaz a felső légutak felől sem egyszerűbb a helyzet, mivel ennek flórájában, mint láttuk, gyakoriak a középfülgyulladás leggyakoribb bakteriális ágensei. Tekintve, hogy az akut esetek leggyakoribb bakteriális kórokozói jó eséllyel feltételezhetőek, ezek többségében mikrobiológiai diagnózis nélküli antibiotikum-kezelésre (pl. amoxicillin) kerül sor – általában jó eredménnyel. Laboratóriumi vizsgálatra a kezelésre nem reagáló, illetve krónikus esetekben van különösen szükség. Mikrobiológiai szempontból – a tympanocentesissel szemben – a vacutaineres, tehát a vérminták vételére szolgáló eszközzel végzett mintavétel részesítendő előnyben a kontamináció kisebb valószínűsége miatt. Ez a minta, gyors feldolgozás esetén, anaerob tenyésztésre is alkalmas.

Sinus aspiratum minták vizsgálatára szintén elsősorban kezelésrefrakter és krónikus esetekben kerül sor. E célra gyakorlatilag csak az aspirátumok, sebészi vagy endoszkópos átöblítéssel vett minták az alkalmasak, de a felső légúti kontamináció így sem zárható ki. Természetesen e minták anaerob módon is feldolgozhatóak.

Különböző felső légúti vírusfertőzés gyanúja eseten a mintákat a tünetek megjelenésétől számított 3–5 napon belül érdemes levenni. A torokváladékot a bakteriológiai mintavételhez hasonlóan fém, fa, vagy műanyag pálca (pl.: diftériapálca) végére erősített steril vattatamponnal vehetjük, melyről aztán 5–10 másodpercig tartó alapos forgatással a levett váladékot és sejteket a Vírus Transzport Médiumot(VTM) tartalmazó csőbe mossuk, majd a mintavevő eszközt eltávolítjuk. Ugyancsak alkalmas minták vírusok tenyésztésére a toroköblítő folyadék, a gargarizátum, az orrból, az alsóbb légutakból leszívott váladék. A mintákat hűtve kell tárolni, de fagyasztani tilos őket.

A felső légúti fertőzések diagnosztikájában a szerológiai vizsgálatok szerepe korlátozott. Az AST is inkább a streptococcus utóbetegségek esetén egy korábbi fertőzés igazolására, mint az akut fertőzése aetiológiájának megerősítésére szolgál.

Alsó légúti fertőzések

A larynxot, tracheátérintő infekciók átmenetet képeznek az alsó és felső légúti fertőzések között. Célszerű azonban a mélyebbre hatoló fertőzések közé sorolni őket, hiszen nem ritkán a bronchusokig terjednek tracheobronchitistokozva. A gége fertőzéseinek leggyakoribb kórokozói vírusok (parainfluenza, esetleg RSV, influenza vagy adenovírusok), de szokványos légúti patogén baktériumok mellett Mycobacterium tuberculosis, B. pertussis és C. diphtheriae is lehet etiológiai ágens (4.2.3. táblázat).

4.3. táblázat - 4.2.3. táblázat. A gyakoribb alsó légúti fertőzések legfontosabb kórokozói

MEGBETEGEDÉS

VÍRUSOK

BAKTÉRIUMOK ÉS GOMBÁK

Laryngitis, tracheitis, tracheobronchitis

Adeno-, parainfluenza-,

influenzavírus, RSV

S. pneumoniae, H. influenzae b, M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis

Acut bronchitis

Adeno-, influenza-, rhino-, parainfluenza-, coronavírusok

S. pneumoniae, H. influenzae b , M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis

Bronchiolitis

RSV

M. pneumoniae

Chronicus bronchitis acut exacerbatio

Influenza-, parainfluenza-, coronavírusok, RSV

H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa,

Közösségben szerzett típusos pneumonia

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes,

Közösségben szerzett atípusos pneumonia

RSV, parainfluenza 3, 1, 2 típusok, influenza-, adeno-, cytomegalo-, HSV, VZV, human metapneumo-, morbilli vírus

C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. psittaci, C. burnetii.

Kórházban szerzett tüdőgyulladás

S. aureus , bélbaktériumok , P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia, L. pneumophila

Aspirációs pneumonia

Vegyes flóra, anaerobok

Mucoviscidosisos betegek tüdőgyulladása

P. aeruginosa , a B. cepacia, S. maltophilia, S. aureus, H. influenzae


Bold kiemeléssel a leggyakoribb ágensek szerepelnek

Az akut bronchitisek 60%-át légúti vírusok (rhino-, corona, influenza és adenovírusok) okozzák. A fennmaradó 40% bakteriális etiológiájú, melyeket elsősorban Mycoplasma pneumoniae, illetve nem ritkán másodlagos fertőzésként a S. pneumoniae, H. influenzae b típusa, a M. catarrhalis, esetleg a Chlamydophila pneumoniae baktériumok egyike okozza. Köhögés és purulens köpet ürítése a vezető tünetek.

A krónikus bronchitis, illetve az obstruktív pulmonaris betegség (COPD) patológiai alapjainak létrehozásáért nem elsősorban mikroorganizmusok a felelősek (hanem pl. dohányzás és egyéb tényezők), de az idült állapot fenntartásához hozzájárulnak. Meghatározó szerepük van viszont az akut exacerbatiókban, melyek mintegy felét vírusok (pl. influenza), másik felét baktériumok, leggyakrabban S. pneumoniae, illetve tok nélküli H. influenzae okozzák.

A bronchiolitis, azaz az alveolusokat megelőző legkisebb légjáratok gyulladása jellemzően a kisgyermekkor (általában 2 éves kor alatt) betegsége, mely e légutakról a tüdő interstitiumára terjedhet súlyos légzési elégtelenséget okozva. Az esetek legalább háromnegyed részéért az RSV a felelős, emellett egyéb vírusok, esetleg M. pneumoniae szerepe jöhet szóba.

Az akut pneumonia az alveolaris tér, interstitium, és bronchiolusok kórokozókkal történő inváziója által alakul ki. A fertőzés általában inhaláció, ritkábban a felső légúti flóra aspirációja révén jön létre, esetleg a fertőzés a környező szövetekből közvetlenül vagy hematogén úton terjedhet az alsó légutakra.

A lobáris pneumonia a tüdő egy vagy néhány lebenyét érinti, a bronchopneumonia ennél diffúzabb képet mutat. Jóllehet a klasszikus lobáris pneumoniát elsősorban a S. pneumoniae és a K. pneumoniae (az ún. Friedlender pneumonia) okozzák, azt más kórokozók is kiválthatják, illetve ezek esetében sem ez a kizárólagos megjelenési forma. Az interstitiális pneumonia az interalveoláris septumok, peribronchiális szövetek főleg vírusok okozta diffúz gyulladása, míg a tüdőtályogokkal, cavitációval járó nekrotizáló tüdőgyulladás döntően bakteriális eredetű fertőzés.

A közösségben szerzett felnőttkori típusos tüdőgyulladások többségét S. pneumoniae és H. influenzae (b típus, de „nem tipizálható” törzsek is gyakoriak) és M. catarrhalis, ritkábban K. pneumoniae okozzák. Az atípusospneumonia kevésbé hirtelen alakul ki, jellemzően „szárazabb”, kevesebb köpettel jár, tünetei enyhébbek, gyakori a hospitalizációt nem igénylő „walking pneumonia” forma. Kórokozói a leggyakrabban M. pneumoniae, C. pneumoniae, illetve Legionella pneumophila, C. psittaci, Coxiella burnetii. A vírusos tüdőgyulladások ritkábbak (pl. influenza A és B, adenovirus, ritkán, de súlyos klinikai képpel a kanyaróvírus), egyrészt elsődleges fertőzés formájában zajlanak, másrészt (pl. influenza A) súlyos másodlagos, pl. S. aureus okozta, fertőzésekhez vezethetnek.

Gyermekkorban jellemzőbb a vírusok (RSV, parainfluenza, humán metapneumovírus) által okozott atípusos forma, bakteriális fertőzések főleg másodlagos infekcióként alakulnak ki vírusfertőzést (pl. kanyaró) követően. A szülés során megfertőzött újszülöttekben alakulhat ki a C. trachomatis által kiváltott súlyos interstitialis tüdőgyulladás.

Nem ritka, hogy a pneumonia során a gyulladás ráterjed a mellhártyára is. Így nem meglepő, hogy a keletkezett gyulladásos exsudatum fertőzése révén kialakuló empyema kórokozói megegyeznek a tüdőgyulladáséival.

A kórházban szerzett, nosocomiális tüdőgyulladások kórokozói a S. aureus (gyakran MRSA) mellett elsősorban Gram-negatív fajok jellemzően antibiotikum-rezisztens törzsei. A bélbaktériumok mellett, különösen mesterségesen lélegeztetett betegek között súlyos gondot jelentenek a multidrog-rezisztens Pseudomonas aureginosa és Acinetobacter baumannii törzsek, míg a csecsemő intenzív osztályokra különösen jellemzőek a Stenotrophomonas maltophilia izolátumok.

Az aspirációs pneumonia értelemszerűen nyelési zavarokkal rendelkezők, eszméletüket vesztettek, lélegeztetettek között alakul ki. Kórokozói a felső légutak flórájából származnak, így a közösségben (pl. alkoholisták esetén) elsősorban Gram-pozitív organizmusok fordulnak elő, míg kórházi eseteknél gyakoriak a Gram-negatív törzsek. Mindkét esetben jellemző a vegyes flóra és az anaerob mikrobák jelenléte, ami a jellegzetes rossz, „rothadásszagú” leheletért felelős. Jellemző a tályogok kialakulása.

Sajátos problémát, nem ritkán a halál közvetlen okát jelenti a mucoviscidosisos (cystás fibrosis) betegek tüdőgyulladása. Esetükben a sok nyákot termelő, rezisztens P. aeruginosa törzsek, a Burkholderia cepacia, S. maltophilia, S. aureus, H. influenzae a jellemző kórokozók, melyek az ismétlődő akut fellángolásokat okozzák.

A különböző immunhiányos betegségekben szenvedők között a kórokozók széles skálája hozhat létre súlyos alsó légúti fertőzéseket: pl. atípusos mycobacteriumok (pl. a M. avium-intracellulare komplex), CMV, Toxoplasma gondii, és számos gombafaj: Aspergillus, Zygomycetes, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii.

A fenti, hazánkban is rendszeresen előforduló fertőzések mellett számos vírus-, (pl. a hantavírus, SARS, hendra, nipah) és gomba (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracocidioides brasiliensis, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii) okozhat súlyos alsó légúti fertőzéseket. Ezekre Európában elsősorban mint behurcolt fertőzésre kell számolni. Az alsó légutak parazitás infekciói viszonylag ritkán fordulnak elő. A paraziták különböző fejlődési alakjai vándorlásuk során, vagy felnőtt féregként rendszeresen vagy esetenként áthaladnak (Ascaris, Strongyloides) vagy megtelepülnek (Paragonimus westermani) az alsó légutakban, illetve cystát képezhetnek azokban (Echinococcus granulosus).

Az alsó légúti fertőzések laboratóriumi diagnosztikája

Nyomatékosan kell hangsúlyozni, hogy a „tüdőgyulladás” klinikai és nem mikrobiológiai diagnózis. A mikrobiológia csak az aetiológia tisztásában segít, a diagnózis felállításában a klinikai és radiológiai leletek az elsődlegesek.

Súlyos, hospitalizációt igénylő pneumonia esetén kötelező a hemokultúrafüggetlenül a légúti minták vizsgálatától.

Az alsó légúti fertőzések során leggyakrabban laboratóriumi vizsgálatra küldött minta a köpet. Tekintve, hogy ez a talán leggyakrabban hibásan vett mikrobiológiai vizsgálati anyag, nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy csak a mélyről jött, gyulladásos exsudátum alkalmas a feldolgozásra, a száj és a felső légutak flórájával szennyezett nyál nem. Legmegfelelőbb a kora reggeli köpet, a kontaminációt csökkenti a megelőző fogmosás és nem antibakteriális folyadékkal végzett gargarizálás. Amennyiben a beteg nem tud egyedül köpetet üríteni, antibakteriális szert nem tartalmazó sóoldat párájának belégzése, esetleg fizikotherapeuta segíthet.

A beérkező minta minőségét a laboratórium mikroszkóposan ellenőrzi. Az elsősorban laphámsejteket (gyakran alkalmazott határérték a ≥ 25 laphámsejt / kisnagyítású látótér), és nem a gyulladásos exsudátumot jellemző polymorphonucleáris fehérvérsejteket tartalmazó mintát (azaz tulajdonképpen nyálat) a laboratórium feldolgozásra alkalmatlannak minősíti, és új mintát kér (4.2.2. ábra). Fontos, hogy ez a kritérium elsősorban a típusos bakteriális alsó légúti fertőzések esetén alkalmazható, az atípusos esetekre, vírus és egyes gombafertőzésekre, Legionella és Mycobactérium infekciókra kevésbé jellemző a neutrophil sejtekkel elárasztott köpet.

4.2.2. ábra. Nyál és köpet mikroszkópos képe. A: feldolgozásra alkalmatlan nyál. (Gram-festés, 20 x objektív), A’: immerziós nagyítással jól láthatóak a normál szájflóra képviselői, B: feldolgozásra alkalmas, valódi köpet (Gram-festés, 20 x objektív), B’: ebben a kenetben mindössze néhány baktériumsejt látható (sárga nyíl). (Dr. Sonnevend Ágnes anyagából)

Speciális mintavételi eljárás a beteg közvetlenül a táptalajra való köhögtetése. Elsősorban szamárköhögéses, diphteriás illetve mucoviscidosisos betegek alsó légúti fertőzéseinek diagnosztikájában használható módszer.

Tracheaváladék, endotracheális aspirátum, a merev bronchoszkóp ellenőrzése mellett leszívott minták a köpettel azonos megítélés alá esnek, mivel nem mentesek a normál flórával történt szennyezéstől. Napjainkban ilyen mintát elsősorban meglévő endotracheális tubuson keresztül veszünk, tekintve, hogy ez az eljárás a beteget alaposan megterheli. Értékelésében, a klinikailag releváns kórokozónak a tubusokat, a tubus környékét gyakran kolonizáló flórától való elkülönítésben segíthet a mintha kvantitatív feldolgozása, a csíraszámolás. E minták anaerob feldolgozásra nem alkalmasak.

A bronchoalveolaris lavage (BAL) során a mély légutakba levezetett flexibilis bronchoszkópon át 20–50 ml steril fiziológiás sóoldatot juttatunk a légutakba, majd azt visszaszívjuk. Bár a minta nem tökéletesen mentes a kontaminációtól, sokkal jobb minőségű, mint a köpet vagy az aspirátum. A BAL minta alkalmas anaerob feldolgozásra is. Csíraszámolást végezve belőle a 104 CFU/mL határértéknél nagyobb számú kórokozó (egyes laboratóriumok 103, mások 105 CFU/mL értéket használnak) jelenléte, különösen a festett készítményben fagocitált, intracelluláris mikrobák esetén, határozott jele az izolátum etiológiai szerepének.

A szintén fiberoszkóppal végzett tüdőbiopszia, illetve védett kosaras biopszia kiváló minőségű, szennyezéstől mentes mintát szolgáltat, mely anaerob feldolgozásra is alkalmas, csakúgy, mint mikrobiológiai vizsgálat céljából ritkán végzett transcutan biopszia.

A pleuraváladékesetén a mintát punkcióval nyerjük (5–20 ml). Tekintve, hogy a pleuraváladékban gyakran igen alacsony a kórokozók csíraszáma, a tamponnal vett minta vizsgálatra nem alkalmas. Ha csak tenyésztésre kerül sor, vehetjük a mintát hemokultúra palackba is, de ilyenkor mikroszkópos és molekuláris vizsgálatokra nincs lehetőség.

Az alsó légúti minták feldolgozása során a mikroszkópia– a köpetminta alkalmasságának minősítése mellett – értékes információkkal szolgálhat. A kísérő flórától mentes minta esetén a domináló morfotípus utalhat pneumococcusra, haemophilusra, Gram-negatív pálcák által okozott fertőzésre, aminek – egyéb klinikai adatok mellett – hatása van a megkezdendő antibiotikum-kezelésre. Egyes fertőzések (pl. szamárköhögés, legionellosis, chlamydia/chlamydophila és vírusfertőzések) gyanúja esetén lehetőség van célzott, immunfluoreszcenciás, illetve immunhisztokémiai vizsgálatokra, valamint a minták szövettani feldolgozására. E szövettani vizsgálatoknak különösen mycobacterium- és vírusfertőzésekben (pl. CMV), gombák, esetleg paraziták okozta infekciókban van jelentősége.

A gombasejtek és fonalak felismerését megkönnyíti az egyéb képleteket feloldó 10% KOH kezelést követő natív mikroszkópia. Hasonlóan a tenyésztési eredményekhez, a mikroszkópos vizsgálatnak is sokkal nagyobb a bizonyító ereje, ha tiszta, mélyről vett mintából végezzük.

A diagnosztika fontos része a tenyésztés. Minden, az alsó légúti fertőzések „szokásostól” (pyogen coccusok, Haemophilus, bélbaktériumok, nem fermentálók) eltérő etiológiájával kapcsolatos gyanút a laboratóriummal meg kell osztani, különben az nem vizsgálja a mintát pl. szamárköhögés, mycobactériumok és az atípusos pneumoniát kiváltó kórokozók irányába. Ezek vizsgálatához olyan táptalajokra, eljárásokra (pl. antigén és/vagy géndetektálás) van szükség, melyek nem részei a rutin eljárásoknak.

Különösen az atípusos pneumoniák esetén jelentős szerepe van a kiegészítő vizsgálatoknak. Ezek közül a legfontosabbak szerológiai tesztek, melyeket kiterjedten alkalmazunk Mycoplasma, Chlamydia/Chlamydophila, Coxiella fertőzések igazolására. Természetesen ezek indirekt eljárások, így gyanúkeltő elsősorban az akut szakban mért magas IgM titer, bizonyítékot a titer legalább négyszeres emelkedése jelent. Egyes kórképeknél lehetőség van a kórokozó antigénjeinek a vizeletből való kimutatására is (pl. legionellosis).

A leggyakoribb légúti fertőzések kezelésének alapvető kérdései

A vírusok által okozott felső légúti fertőzések, és ezek jelentik az infekciók többségét, antibiotikum kezelést nem igényelnek. A torok/mandulagyulladás bakteriális (azaz elsősorban S. pyogenes) etiológiája, illetve annak alapos gyanúja esetén a beteget orális, illetve parenterális béta-laktám kezelésben kell részesíteni 10 napig, amire a szűk spektrumú, de az e kórokozóval szemben változatlanul hatásos penicillin a legalkalmasabb. Béta-laktám allergia esetén makrolidok adása javasolt. Ennek elmulasztása jelentősen növeli a poststreptococcalis szövődmények (rheumás láz, glomerulonephritis) kialakulásának veszélyét.

A bakteriális középfülgyulladások kezelésében elsősorban az amoxicillin vált be, bár sok múlik a leggyakoribb kórokozók helyi rezisztencia viszonyain. A kezelés általában hatásos még mérsékelten béta-laktám rezisztens pneumococcus törzsek esetén is, de nem hat a béta-laktamázt termelő haemophilus törzsekre. Esetükben elsősorban az amoxillin-clavulánsav kombináció lehet hatásos. A középfülgyulladás sebészi kezelésének (tympanocentesis) indikációjáról megoszlanak, és változnak, a vélemények, ennek tárgyalása a gyermekgyógyászat, fül-orr-gégészet tárgykörébe tartozik. A krónikus otitis media, sinusitis esetek kezelése, tekintve változatos aetiológiájukat, sokkal nehezebb, nem ritkán igényel üregi átöblítést, sebészi beavatkozást.

Az epiglottitis kezelésében a légutak átjárhatóságának biztosítása az elsődleges, amit általában parenterális antibiotikum (pl. 3. generációs cephalosporin, allergia esetén chloramphenicol) kezeléssel egészítenek ki.

Az akut, nem komplikált bronchitis önmagában általában nem igényel antibiotikum-kezelést. Pertussis gyanúja, illetve annak igazolása esetén makrolid kezelés javasolt. Súlyos influenza kezelésére az „uncoating” gátló amantadin és rimantadin mellékhatásai és korai rezisztencia kialakulás miatt ma már ritkán használt szerek. A virus release inhibitorok (zanamivir és oseltamivir) az új influenza és a szezonális influenza kezelésére is alkalmasak és javasoltak. A ribavirin DNS és RNS vírusfertőzések kezelésére is alkalmas. A légúti infekciók közül az RSV okozta pneumonitis kezelésére vezették be.

A krónikus folyamatok akut fellángolása alkalmával elsősorban amoxicillin, amoxicillin-clavulánsav, doxycyclin, újabb makrolidok, súlyos esetben az újabb fluoroquinolonok (moxifloxacin, levofloxacin) a szóba jöhető szerek.

Közösségben szerzett, egyébként egészséges ember tüdőgyulladása esetén, tekintve az atípusos esetek gyanúját, elsősorban doxycycline vagy újabb azythromycin, clarythromycin, egyéb betegségek (pl. COPD, diabetes) meglétekor moxifloxacin, levofloxacin ajavasolt, és ezek, esetleg a harmadik generációs cephalosporinok az elsősorban választandó szerek, amennyiben a beteg állapota hospitalizációt indokol. Fontos, hogy szemben a központi idegrendszer fertőzéseivel, a béta-laktámokkal szemben csak mérsékelten érzékeny S. pneumoniae törzsek által okozott fertőzések kezelhetőek e szerekkel.

Aspirációs pneumonia esetén a kezelésnek mindenképpen ki kell terjednie az anaerob mikrobák irányába, amire a clindamycin a legalkalmasabb.

A kórházban szerzett tüdőgyulladásokkezelése, a gyakori rezisztencia és a gyakran meglévő súlyos comorbiditás miatt általában nehéz. Az empirikus kezelés a várható kórokozótól, a multidrog rezisztencia helyi valószínűségétől függ. Általában parenterális harmadik generációs cephalosporin, esetleg aminoglikozidokkal kombinálva, fluroquinolon önmagában vagy béta-laktámokkal együtt a választandók. ESBL termelők valószínűsége esetén akár kezdetben is felmerülhet carbapenemek adása akár önállóan akár kombinációban, míg MRSA veszély esetén vancomycin, illetve linezolid a választandó szerek. Multidrog rezisztens nem fermentálók (pl. Acinetobacter, Pseudomonas) által okozott fertőzések kezelésére újra használatba kerültek a korábban toxicitása miatt mellőzött polipeptidek (pl. colistin), melyek parenterális adagolásuk mellett aerosolként belélegeztetve is hatásosak. Természetesen biztos mikrobiológia diagnózis birtokában az eredeti, empirikus kezelés spektrumát minden esetben a lehetőség szerint szűkíteni kell.