Ugrás a tartalomhoz

Preventív fogászat

Ida, Nyárasdy, Jolán, Bánóczy (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A fogszuvasodás etiológiája és patogenezise

A fogszuvasodás etiológiája és patogenezise

(Tóth Zsuzsanna)

A fogszuvasodás keletkezésére vonatkozóan az elmúlt évtizedekig százával születtek elképzelések. Ezek között egyes részmechanizmusok a mai tudásunknak is megfelelő magyarázatot nyertek. Ezek az elméletek a fogszuvasodás keletkezésében különféle külső (exogén), illetve belső (endogén) tényezőket, a fog keményszöveteinek szervetlen és szerves állományát roncsoló (demineralizációs, ill. proteolitikus) folyamatokat neveznek meg elsődleges fontosságúnak.

A négyezer évvel ezelőtti, a fogban élő szú jelenlétével magyarázott feltételezéstől hosszú út vezetett addig, amíg a tudományos vizsgálómódszerek fej-lődésével a fogszuvasodás kóroktana napjainkra tisztázódott.

A fogszuvasodás kialakulásának korszerű magyarázata

A fogszuvasodás a fog keményszöveteinek multikauzális etiológiájú megbetegedése. Keletkezéséhez egyszerre négy alapvető (elsődleges vagy primer) tényező megléte szükséges (Newbrun, 1983), ezek mindegyike elengedhetetlen feltétele a caries kialakulásának (2.6. ábra).

2.6. ábra A fogszuvasodás kialakulásának elsődleges feltételei (Newbrun, 1983)

A négy alapvető feltétel közül a szájüregbe már előtört fogfelszín, a gazdaszervezet, a szisztémás faktorok fontosságát jelzik. A fog keményszöveti felszínén megtapadó biofilm (foglepedék, dentális plakk) tartalmazza a cariogén folyamatban részt vevő mikroorganizmusok tömegét. A lepedékben egyrészt a nyálból származó, másrészt a táplálkozás következtében felgyülemlő tápanyagok, és lebomlási termékeik a mikrobiális flóra szereplőinek táptalajt (szubsztrátum) szolgáltatnak. Amikor a dentális plakk mikroorganizmusai a szénhidrátokat lebontva demineralizáló hatású savas végterméket produkálnak, a fogzománcot cariogén attak éri. A savas pH idővel semlegesítődik megteremtve ezzel az ásványi visszaépülés, a remineralizáció feltételét. Minél gyakrabban éri cariogén attak (demineralizációs hatás) a fogfelszínt, annál kevesebb idő áll rendelkezésre a remineralizációra. A cariogén attakok gyakorisága a demineralizáció túlsúlyához, és irreparábilis üregképződéshez vezethet. A negyedik feltétel tehát az időfaktor, melynek jelentősége az időtartam mellett a gyakoriság fogalmával függ össze szorosan.

A fogszuvasodás kialakulásában az említett négy elsődleges etiológiai feltételen kívül számos biológiai (életkor, nem, genetikai adottságok, fajtabeli és családi körülmények, alkati és immunológiai jellegzetességek), a viselkedésből eredő, valamint környezeti, földrajzi, szociális, gazdasági tényező is fontos befolyásoló jelentőséggel bír. Ezek a caries patomechanizmusában szereplő másodlagos vagy szekunder tényezők (2.7. ábra).

2.7. ábra Másodlagos befolyásoló tényezők a caries keletkezésében (Fejerskov, Manji, 1990)

A dentális plakk

A dentális plakk a szájüreg természetes és művi (fogpótlások) képleteinek felszínén olyan erősen tapadó aggregátum, amely csak intenzív mechanikus tisztítással távolítható el onnan. A lepedék elsősorban olyan védett területeken képes megtapadni, ahol a tisztítás, tisztulás nem érvényesül. A szakirodalomban a dentális plakk fogalmát egyre inkább a biofilm fogalma váltja fel. A dentális plakkban mikroorganizmusok, leukocyták, macrophagok, hámsejtek mutathatók ki. A mikroorganizmusok és anyagcseretermékeik mellett tartalmazza a mikroorganizmusok létéhez szükséges tápanyagokat is. A halványsárga, krémszínű felrakódás laikus szemmel olykor nehezen különíthető el a fogfelszíntől (2.8. ábra).

2.8. ábra A dentalis plakk klinikai képe

A természetes képleteken való elhelyezkedés szerint supra- és subgingivális plakkot különítünk el. A caries etiológiájában esszenciális szerepet vállaló supragingivális lepedék a fogak sima felszínén approximálisan és gingiválisan, valamint a barázdákban, és gödröcskékben található. A bakteriális supragingivális lepedék az oka az ínygyulladás (gingivitis) kialakulásának is, a gyulladásban lévő ínyszél alatt fellelhető subgingivális plakk szerepe pedig a fogágybetegségek kialakulásában, lefolyásában meghatározó.

A dentális plakk patogenecitására vonatkozóan a nem specifikus plakk-hipotézis szerint minden plakk patogén, jelenléte tehát mindenképp kóros elváltozást okoz. Ezért a fogszuvasodás (és a fogágybetegségek) megelőzése csakis a lepedék maradéktalan eltávolításával képzelhető el. W. Loeschespecifikus plakk-elmélete (1976) szerint viszont a biofilm csak akkor patogén, ha a következményes megbetegedés (fogszuvasodás, parodontopathia) is igazolható. Ezért a megelőzés érdekében a teljes lepedékmennyiséggel szemben elegendő lenne csak a patogén kórokozókat eltávolítani a szájüregből. Számuk jelentős csökkentése jó szájhigiénével (mechanikus tisztítással, kémiai szerek segítségével) is elérhető.

A szuvas üreg a cariogén flóra (Streptococcus mutans, Lactobacillusok) rezervoárja, ennek megszüntetése, azaz a fogszuvasodások konzerváló fogászati ellátása a fogorvos feladata. Az egészséges és a helyreállított felszíneken újrakép-ződő lepedék cariogén potenciálja már elenyésző, mert nem a cariogén Streptococcus mutans, hanem a caries kialakulása szempontjából érdektelenebb törzsek (Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis) kolonizálják elsődlegesen.

A szervezetünk, a szájüregi megbetegedések és a manapság mindinkább biofilmként említett dentális lepedék komplex és dinamikus kapcsolatát egy ökológiai rendszer működéseként kell érteni. A dentális plakk kialakulása jól meghatározott sorrendiségű akkumuláció eredménye. A megtapadásra képes, nyállal és nyeléssel ki nem ürülő mikroorganizmusok, a szájüreg különböző retenciós helyszínein különféle komplex kolonizációkat alakítanak ki. Ismeretes, hogy a fogatlanok (csecsemők, idős emberek) szájüregi mikroflórája szegényes, nem hasonlít a fogakkal rendelkező állapot baktériumban gazdag környezetére.

Hogy a cariogenesisben a mikroorganizmusok szerepe döntő, gnotobiotikus állatkísérletekkel; szájüregi baktériumok hatására in vitro körülmények között a természetes carieshez hasonló demineralizáció létrehozásával, emberen és állatkísérletekben az antibotikumoknak a cariesre gyakorolt hatásának vizsgálatával, valamint a különféle szuvas üregekből izolált specifikus baktériumokkal igazolták. Ok-okozati összefüggést azonban egyetlen kórokozó és a szuvas folyamat között nem lehet kimutatni. A Streptococcusok szerológiailag izolált nyolc törzse közül a Streptococcus mutans szerepe döntő a caries kialakulásában. Epidemiológiai vizsgálatok szoros összefüggést mutattak ki a Streptococcus mutans előfordulása és a DMF-index között. Domináns jelenléte bizonyítható a cariesaktív egyedek flórájában. A Streptococcus mutans savtermelő és savtűrő baktérium, melynek adhéziós, azaz megtapadási képessége, különösen cukrok jelenlétében, kiemelkedő. Ennek jelentősége a lepedék képzésében van. Intracelluláris és a tokjában tárolásra kerülő extracelluláris poliszacharidokat szintetizál, s ezek lebontásával szénhidrátbevitel-mentes idő-szakokban is képes tejsavat termelni. A Streptococcusok jelenléte a caries kezdeti kialakulásában elsődleges, míg a folyamat progressziójáért már a szintén savtűrő és savtermelő Lactobacillusok is felelősek. A kutatási eredmények a Streptococcus mutans cariogenezisben betöltött nem specifikus szerepét, és a biofilm mint ökológiai működési egység fontosságát hangsúlyozzák. Az eleinte egy, két, majd egyre több baktériummal kolonizált biofilm viselkedését tanulmányozó tudományos kutatásoknak köszönhetően megismertük a lepedék kialakulásának jól elkülöníthető fázisait.

A biofilm kialakulása

A fog előtörésekor (szájüregben való megjelenés), illetőleg fogmosás után azonnal a zománcfelszínen vékony sejtmentes, szerves (protein) film, a szerzett pellicula jelenik meg, melyet adhézió révén pionír baktériumok (Streptococcus sanguis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii és Peptostreptococcus) kolonizálnak. Az adhéziós folyamatokban nagy jelentőségű a glukozil-transzferáz enzim jelenléte, mert cukor jelenlétében elősegíti az extracelluláris matrix polimerizációját, s ez által a Streptococcus mutans erős adhézióját (2.9., 2.10. ábra).

2.9. ábra Dentális plakk

2.10. ábra Streptococcus mutans

A fogfelszínen már megtapadt baktériumok kohézióval kapcsolódnak egymáshoz a később megtelepedő törzsekkel. A megtapadt mikroorganizmusok szaporodásával alakul ki a háromdimenziós térben és működésében szervezett, vegyes kultúrájú biofilm, a dentális plakk. A lepedékről leváló baktériumok máshol kolonizálódhatnak. Az elsődlegesen megtapadt mikroorganizmusok szaporodásával növekszik a lepedék kiterjedése és vastagsága. A folyamathoz hozzájárul más, önálló megtapadásra képtelen baktériumok társulása.

A dentális plakk összetétele különbözik az eltérő tulajdonságú felszíneken (keményszövet – lágyszövet). A nyelvháton például a Streptococcus salivarius, míg a keményszöveteken a Streptococcus sanguis és mitis jelenléte dominál. Elő-fordulási arányuk a biofilmben nagyon különböző lehet az elenyészőtől a túlnyomó mennyiségig. A barázdákban és gödröcskékben található plakk összetétele kevésbé, a sima felszíneké jóval bonyolultabb. Ugyanakkor a sima felszínek között is nagy eltérések vannak a vestibuláris, az orális és az approximális felszíneket összehasonlítva.

A szájüregben előforduló baktériumok közül a megtapadni képeseknek is kellő számban, egy bizonyos küszöbértéket túllépve kell előfordulniuk, hogy kolonizációra készek legyenek. Ezen az elven lehet bakteriológiai módszerrel tesztelni az érintett személynél a szuvasodási hajlamot, azaz a cariesrizikót.

A biofilm működése – a caries patogenezise

A dentális plakkban kolonizálódott baktériumok térben és működésben szervezett, anyagcseréjükben integrált mikrobiális közösséget alkotnak. Anyagcseréjükkel egymás számára kedvező vagy kedvezőtlen életkörülményeket teremtenek. A dentális plakk összetétele eleinte inkább aerob, alacsony patogenitású (a kezdeti gyér plakk-flóra még nem termel túl sok káros metabolitot). Az érési folyamat eredményeként az érett plakk elsősorban anaerob összetételűvé válik. Gyorsan metabolizálja a rendelkezésre álló szénhidrátokat szerves savakká, ami által jelentős és időben elhúzódó pH-csökkenést idéz elő. A pH 5,0 és 5,5 közötti tartományában már megkezdődik a zománc demineralizációja, a klinikailag épnek tűnő felszín mellett a felszín alatti zománcréteg ásványanyag-tartalma csökken, porózus lesz. A területet leszárítva krétafehér, opák elszíneződés látszik (caries incipiens).

Alacsonyabb pH-nál (pH 3,0–4,0) a zománcfelszín a savhatás következtében már felérdesedik. A dentális plakk pH-ingadozásával párhuzamosan zajlik a keményszöveti felszínen demineralizáció és remineralizáció, azaz az ásványianyag-tartalom csökkenése és beépülése. Egyszeri pH-esés még nem okoz jelentős keményszöveti elváltozást, de a gyakori szénhidrátkínálat: a hosszan tartó alacsony pH-jú környezet eredménye olyan fokú demineralizáció, hogy a fogszövet szerkezete visszafordíthatatlanul destruálódik, és üreges szuvas lézió képződik.

Miután a szájüregben biofilm állandóan képződik, és a biofilm metabolikusan mindig aktív, tulajdonképpen a szuvasodási folyamat állandóan jelenlévő, természetes folyamat. E jelenség megértése fontos a szuvasodást meg-előző módszerek alkalmazásánál. Segítségükkel a szuvasodási folyamat kontroll alatt tartható, elérhető, hogy ne vezessen klinikailag manifesztálódó szuvas lézió kialakulásához.

Cariesaktív és cariesmentes egyedekben a dentális plakk viselkedése különböző. A cariesrezisztens személyeknél az éhgyomri pH magasabb. A dentális plakk akkor cariesaktív, ha pH-ja egyszeri szukróz bevitelre 20–50 percig a kritikusnak tartott 5,5 körüli érték alatt marad. A cariesaktív plakk savtermelése duplája, mint amennyi a cariesinaktív biofilm esetén meghatározható. Megjegyzendő, hogy a főétkezések közötti édesség fogyasztása állandó savas attakot eredményez a fogfelszínen.

A dentális plakk tápanyag-utánpótlásának forrása a gazdaszervezet táplálkozása és a nyál, kisebb, de jelentős mértékben pedig az ínybarázda váladéka és a leváló epithelialis sejtek.

A dentális plakknak mint ökológiai rendszernek fenti energiafedezete többek közt intra- és extracelluláris poliszacharidok képzésére fordítódik. A lebontás eredménye olyan anyagcseretermékek (pl. tejsav, hangyasav, egyéb savak, enzimek, toxinok) keletkezése, amelyek egyrészt szuvasodást, másrészt parodontális elváltozást okoznak. Ha a plakk ökológiai közössége túlnyomórészt szerves savakat termel nagy mennyiségben, akkor a lepedék alatt caries alakul ki. Amennyiben többségében toxinok, proteolitikus enzimek és más antigén természetű anyagok termelődnek, parodontális megbetegedés az eredmény.

A táplálkozás és a caries közötti összefüggések

A táplálkozás és a fogszuvasodás összefüggéseinek tárgyalásakor a táplálékok összetevői, tulajdonságai, a tápanyagokkal kapcsolatos tudnivalók az elsődlegesek ugyan, de nem lehet eltekinteni a rágás és a nyál szerepének ismeretétől sem. A táplálék a szájüregbe jutásakor azonnal hatást gyakorol a fogszuvasodás és a fogágybetegségek kialakulásának körülményeire. A tápcsatornába kerülő élelmiszerek nyállal keverednek, és rágás, őrlés után nyeléssel jutnak tovább. A nyál szerepe kiemelt a cariogenezisben. Ugyan anticariogen tulajdonságai túlsúlyban vannak, ismeretesek a fogszuvasodás kialakulásának kedvező jellegzetességek is (lásd később, az általános szervezeti tényezőket tárgyaló részben).

A szájüregbe jutó táplálék egyrészt biztosítja a biofilm mikroflórájának a fennmaradáshoz és a szaporodáshoz szükséges tápanyag utánpótlását, másrészt más összetevői, hatóanyagai révén befolyásolhatja a szájüregi képletek (pl. fogzománc) felületi tulajdonságait. A táplálékfelvétel módja, mennyisége, gyakorisága, a szájban való tartózkodás időtartama, a táplálék összetétele, konzisztenciája olyan paraméterek, melyek jelentősen módosítják a következményeket. A táplálék fizikai állaga, kémiai összetétele és lebomlási termékei révén fejt ki hatást, mely hatás kétféleképpen: exogén (külső) és endogén (belső) módon jelentkezik. Az exogén helyi jellegű, praeresorptiv hatás, mert még a tápanyagok felszívódása előtt a szájüregben a rágással és szájüregi képletekkel való közvetlen érintkezéssel kapcsolatos.

A fogfelszín szempontjából ez a hatás a fog szájüregben való megjelenése, azaz az előtörés után, posteruptiv módon jelentkezik (2.11. ábra). A rágás szerepe lényeges, hiszen a rostos, rágásra késztető élelmiszerek mechanikus tisztító hatása gátolja a dentális lepedék felhalmozódását. Az intenzív rágáshoz szokott és a finomított szénhidrátokat nélkülöző populációk fogazata ma is egészségesebb, mint akiknek a civilizálódás eredményeképpen rafinált termékek hada áll a rendelkezésére. A rágás stimulálja a nyálelválasztást, a rágással együtt jár a nyálelválasztás fokozódása is, ami pedig hígító, pufferoló hatású. A rágás természetesen csak a rágásban közvetlenül részt vevő felszínek tisztulását segíti, ezért a szájhigiéne alapos gyakorlásától intenzíven rágó egyedeknél sem lehet eltekinteni. Az ételek állaga, ragadós-tapadós konzisztenciája a biofilm-felhalmozódásnak és ezzel a következményes elváltozások, a fogszuvasodás és a fogágybetegségek kialakulásának kedvez. A táplálék kémiai összetétele kémiai befolyással van a dentális plakk képződésére is (meg a zománcfelszínre is), mert a nyállal táptalajt alkot a biofilm mikroorganizmusai számára. A bakteriális lebomlási végtermékek, ha savak, a caries, toxinok esetén pedig a parodontitis patogenezisében játszanak szerepet (2.12. ábra).

2.11. ábra A táplálékfelvétel prae- és posteruptiv hatásmechanizmusa (Nikiforuk, 1985)

2.12. ábra A táplálékfelvétel hatása a fogszuvasodás és a fogágybetegségek kialakulására (Gehring, 1986)

A tápanyagok felszívódása után szisztémásan nyilvánulhat meg az endogén postresorptiv hatás, pl. a szájüregben még meg nem jelent, azaz még elő nem tört fogakra vonatkozóan, tehát praeeruptive. A tápanyagok praeeruptiv hatásai a magzati korban az anyai szervezeten keresztülpostresorptiv módon, a placentán keresztül érvényesülnek. A human maradó fogak koronai mineralizációjának befejeződéséig lehet számítani arra, hogy a tápanyagok és a velük bejuttatott vitaminok, ásványi sók, nyomelemek a fogazatra postresorptiv szisztémás hatást fejtenek ki. Ez a gyermekek hét-nyolc éves koráig tart. A perieruptiv időszakban történik a fogak előtörése, megjelenésük a szájüregben. A táplálkozásnak ekkor már csak helyi vagy lokális hatása lehet. A helyi hatás megnyilvánulhat direkt – illetve a felszívódott és a nyálban, sulcusváladékban kiválasztódott vegyületek révén indirekt-módon is. A perieruptiv időszak jelentős a fogzománc posteruptiv maturációjában, mert a fejlődő fog a zománc teljes mineralizációjához a környezetéből is vesz fel anyagokat.

A táplálékfelvétel cariogenezisben betöltött szerepének tisztázására eleinte indirekt bizonyítékok szolgáltak. A táplálkozás és a caries kialakulása közötti összefüggést bizonyítják a következő tapasztalatok:

–a cariesfrekvencia a történelem előtti időktől az évszázadok múlásával növekedő tendenciát mutat;

–a fejlődő populációk urbanizálódása, civilizálódása a kevésbé civilizált népekben a cariesfrekvencia növekedésével jár együtt (Tristan da Cunha-szigetek);

–a cariesfrekvencia és az intenzitás Európában a II. világháború alatt jelentősen csökkent (2.13. ábra).

2.13. ábra Háborús táplálkozás hatása norvég gyermekek cariesintenzitására (Toverud, 1957)

Az összefüggés direkt bizonyítékait azok a klinikai longitudinális vizsgálatok és experimentális cariológiai modellkísérletek eredményei szolgáltatták, melyeket az utóbbi évtizedekben publikáltak.

A tápanyagok közül a cariogenezisben döntő a szénhidrátok szerepe, mert lebontásukkal a száj mikroflórája savakat termel, és ezt keményszöveti demineralizáció követi. Ebben a folyamatban elsősorban a könnyen fermentálható monoszacharidok (glukóz, fruktóz, galaktóz) és diszacharidok (szukróz, maltóz, laktóz) vesznek részt, mert pl. a keményítő mint poliszacharid a dentális plakk mikroorganizmusai számára közvetlenül nem hasznosítható szubsztrátum, ezért cariogen hatása is kisebb.

Direkt bizonyítékot szolgáltatnak a herediter fruktózintoleranciában szenvedő egyének, akik kényszerűen szacharóz-mentesen táplálkoznak. Kísérő jelenség, hogy cariesintenzitásuk minimális.

Ausztrál eredmények mutatják a finomított (fermentálódó) szénhidrátok szerepét. Hopewood-House-ban a 12 éves koráig vegetariánus, és amellett finomított szénhidrátot nem tartalmazó étrenden tartott nyolcvan intézeti gyermek cariesintenzitása jelentősen alacsonyabb volt, mint családban élő kortársaiké (2.14. ábra). Az epidemiológiai vizsgálatok szerint szignifikáns az összefüggés a cariesintenzitás és az évi egy főre eső cukorfogyasztás között.

2.14. ábra A Hopewood House-vizsgálat eredménye (Marthaler, 1967)

A későbbi kutatások azonban nem annyira a bevitt mennyiség, hanem a bevitel frekvenciájának és a szénhidrát konzisztenciájának jelentőségét hangsúlyozzák. Ezt 1954-ben Gustafsson és munkatársai elmegyógyintézeti ápoltakon bizonyították (2.15. ábra). Az ún. Vipeholm-tanulmány eredményei alátámasztják, hogy a főétkezések között gyakran édességet fogyasztó betegeknél jóval magasabb volt a cariesszaporulat, mint azoknál, akik édességet csak a főétkezések alkalmával fogyasztottak.

2.15. ábra A Vipeholm-tanulmány eredményei (Gustafsson és mtsai, 1954)

A zománcfelszín és a dentális plakk között állandóan zajló biokémiai reakciók dinamikus egyensúlya táplálékbevitel következtében felborul, mert szénhidrátbevitel (cariogen attak) után a mikroorganizmusok a szénhidrátok fermentációjával szerves savakat (tejsav, hangyasav, ecetsav, piroszőlősav) termelnek. A savtermelődés következtében a lepedék pH-ja esik, ami demineralizációt eredményez. A cariogen attak megszűnésével a remineralizációs folyamatok kerülnek túlsúlyba a nyálban található kalcium és foszfát felhasználásával. A demineralizálódott felszín, különösen fluorid jelenlétében, remineralizálódhat. Minél gyakrabban kerül savtermelődést eredményező szénhidrát a száj-üregbe, annál rövidebb a remineralizációra rendelkezésre álló idő. A cariogen attakok gyakorisága tehát demineralizációs túlsúlyhoz és irreparábilis zománcdestrukcióhoz vezet.

A cariogenezisben a tápanyagok közül a fehérjék szerepe áttételes. A fehérjehiányos étrend kemény és lágy szájképleti elváltozásokat okozhat a sejtek fehérjeszintéziséhez szükséges aminosavak hiánya miatt (gingivális kötőszöveti és periodontális ligamentumdegeneráció, alveoláris csont osteoporózis, fogfejlődési és áttörési zavarok).

A zsírokcariológiai szempontból cariostatikusak. Ennek oka a zsírok bevonó, védő hatása. A zsiradékot is tartalmazó édességek (pl. csokoládé) is kevésbé okoznak szuvasodást, mert a szénhidrát tartalmú részecskék felszínén képzett réteg miatt azok cariogen hatása kevésbé tud érvényesülni. A vipeholmi vizsgálatban is kimutatták, hogy a csokoládé kevésbé cariogen, mint a savanyúcukor vagy a karamella. Az étkezés után elfogyasztott sajt vagy földimogyoró képes meggátolni a lepedékben a szénhidrát bevitelét követő pH-esést.

A vitaminok szisztémás úton, tehát a táplálékból felszívódva hathatnak a szájüregre. Anyagcserét befolyásoló hatásuk a szájüreg kemény- és lágyszövetein is érvényesülnek. Állatkísérletes kutatási eredmények igazolják, hogy A-vitamin hiányban ameloblast degeneráció, hypopláziás zománc, gingivakeratinizáció, ankylosis; D-vitamin hiányában a zománc és a dentin mátrixképződés zavara; C-vitamin hiányban pedig a kollagén rostok, az osteoblastok és az odontoblastok funkciózavara léphet fel.

Anyomelemeket a fogszuvasodás kialakulása szempontjából csoportosítva cariogennek tekinthető a réz és a szelén, a toxikus higany, ólom, kadmium, valamint az alumínium. Anticariogen hatásúak a fluorid, a molibdén, az ón, a stroncium és a vanádium. A nyomelemek közül a legalaposabban vizsgált és igen gazdag szakirodalmi háttérrel rendelkezik a fluorid. Cariesprotektív hatása közvetlenül a fogzománcon (savoldékonyság, kristályszerkezet, remineralizáció), illetve a fogak környezetében (a dentális plakkban zajló kémiai és mikrobiális anyagcsere-folyamatok) zajló hatásokból összegződik. A fluoriddal részletesen külön fejezet foglalkozik.

Szervezeti és egyéb tényezők szerepe a caries kialakulásában

A fogszuvasodás kóroktanának korszerű értelmezése elsősorban az exogén hatásokat – pl. a biofilm tulajdonságai, kialakulása, mikroflórája, a táplálkozás sajátosságai – hangsúlyozza. Nem hanyagolható el azonban a másodlagos vagy szekunder faktorok, azaz a szervezeti és egyéb befolyásoló tényezők szerepe sem (ld. 2.7. ábra). A szervezeti tényezők lehetnek helyi: a fogazat, ill. a fogak makroszkópos sajátosságait leíró, és általános: a genetikai adottságokkal, pl. az alkat, öröklés, fajta, életkor, nem, nyál, immunológiai állapot vonatkozásaival foglalkozó tényezők.

Egyéb befolyásoló tényezők pl. a földrajzi elhelyezkedés és a szociális-gazdasági vonatkozások.

Helyi szervezeti tényezők a fogazat és a fogak makroszkópos és mikroszkópos tulajdonságai. A fogak számbeli (pl. hyperodontia), nagyságbeli és alaki sajátosságai caries kialakulására kedvező retenciós helyeket, illetve jól tisztuló, tisztítható körülményeket teremthetnek a fogak vagy a teljes fogazat viszonylatában. A hyperodontia fokozza a cariesrizikót, mert plakkretenciós helyek teremtődnek. A nagyságbeli eltérések genetikusan, illetve fajta szerint meghatározottak, a férfiaknak nagyobbak a fogaik, mint a nőknek. Alaki sajátosság pl. a barázdák formája. A mély barázdájú, magas csücskökkel rendelkező fogak hajlamosabbak a fogszuvasodásra (2.16. ábra).

A fluoridok praeeruptiv szisztémás alkalmazása után áttörő kis- és nagyőrlő fogak barázdái sekélyebbek, a csücskök alacsonyabbak, ilyen esetben csökkent a caries kialakulásának eshetősége, mert ilyen anatómiai viszonyok közt kisebb a plakkretenció. A makroszkópos fejlődési rendellenességek fokozott cariesre való hajlammal járnak: pl. Turner-fogak, dilacerátiók, dens invaginatus. Mikroszkóposan a fog keményszöveteinek kristályszerkezeti eltérései szintén kedvezhetnek a fogszuvasodás kialakulásának, pl. amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta, hypomineralizáció, fluorosis.

2.16. ábra A mély barázdájú fogak hajlamosabbak a szuvasodásra

A cariogenesisben általános szervezeti tényezőa genetikai hajlamosító háttér, így pl. az alkat. A brachycephal, széles koponyájú, erős masseter izomzattal alaposan rágó egyénekkel szemben a dolichocephal koponyájú személyeknél keskeny az állcsont, torlódott a fogazat (2.17. ábra). Ez kedvez a plakkfelhalmozódásnak. A fogak mérete és alakja, az általános ellenálló képesség, valamint egyes étkezési (vallási) szokások olyan fajtabeli sajátosságok, melyek a fogszuvasodással is összefüggésbe hozhatóak.

2.17. ábra A torlódott fogazat alkalmas a plakkretencióra

A cariesintenzitás növekedése és az életkor között szoros összefüggés van. A fogszuvasodás kezelve vagy kezeletlenül maradandó nyomot hagy a szájüregben. Száma jól követhető, és az életkor függvényében növekszik. A cariesszaporulat (új léziók száma/év) szempontjából az élet folyamán három kiugró korszak van: 4–8 éves korban, a 11–19 életév között és az 55–65 éves életkorban. Ez utóbbi korszak sajátossága a gyökércariesek emelkedett aránya (2.18. ábra). A fiatalkorra a gyors cariesszaporulat jellemző, mely kb. 30 éves korig emelkedik, majd a görbe lelapul, hiszen addigra jóformán minden carieses attaknak kitett felszín megbetegedett.

2.18. ábra Gyökércaries a 21 és 23 fogakon

Az epidemiológiai felmérések tanúsága szerint nembeli hovatartozás szerinti eltérés a cariesintenzitás tekintetében a tejfogazatban még nincs. A maradó fogazatban azonban az azonos korú nők caries intenzitása magasabb a férfiakénál, s ez már a menarche kezdete előtt is kimutatható. A különbség tehát nem hormonális hatásokkal magyarázható, inkább azzal, hogy a lányok fogai hamarabb törnek át, mint a fiúké (Adler és mtsai, 1982).

A terhesség és a fogszuvasodás közötti összefüggés sokat vitatott és ma sem teljesen tisztázott probléma. Az, hogy minden gyermek az anyának egy fogába kerülne, népi hiedelem, de a szakirodalom adatai is ellentmondóak. A módszert tekintve kétféle vizsgálattal próbálták eldönteni, hogy terhes, ill. terhességen átesett nők cariesfrekvenciája és -intenzitása különbözik-e terhességen át nem esett nőkétől. Egyrészt keresztmetszeti vizsgálatokkal nyert cariesadatokat hasonlítottak össze terhes és nem terhes populáción, másrészt terhes nőkön vizsgálták a szülések száma és a cariesfrekvencia és -intenzitás közötti összefüggést. Az eredmények nem egységesek. Cariesre nem hajlamos, szelektálatlan női populáción a terhességek és a fogszuvasodás között nem volt összefüggés. Ugyanakkor viszont terhes asszonyok longitudinális vizsgálata a terhesség alatti cariesszaporulatot bizonyította. Az irodalmi adatok túlnyomó többsége amellett szól, hogy a terhesség kapcsán új cariesek csak bizonyos hajlamosító körülmények között keletkeznek. Ilyen hajlamosító tényezők a táplálkozás és a nyálösszetétel megváltozása, általános betegségek, hormonális tényezők és a hiányos szájhigiéné, melyek közvetlenül, de inkább közvetve, a miliő megváltozása révén hatnak.

Terhességben fokozódik a hypophysis gonadotróp hormon termelése, a placenta ösztrogént, progeszteront produkál. Közvetlenül a fog keményszöveteire a hormonok természetesen nem hatnak, de hatással vannak a szájüregi nyálkahártyára. Terhesség alatt a baktériumok és a gingiva rezisztenciája közötti viszony módosul, egyrészt az ösztrogén vízkötő, gingivát duzzasztó hatása, másrészt a progeszteron permeabilitást fokozó és a hámsejtek érését csökkentő hatása miatt. A hormonális tényezők mellett más, a gyulladás kialakulásában és fenntartásában szerepet játszó faktorok (kinin-kallikrein rendszer aktiválása, a katekolaminok lebomlásának gátlása következtében bekövetkező arteriolafali változás) mellett igen fontos a lokális tényezők szerepe: plakk, fogkő, elálló szélű tömés, rossz fogpótlás (2.19. ábra), a fogak helyzeti rendellenességei. Gyakran a már megelőzően is fennálló ínygyulladás fokozódása jelentős mértékű a terhességben. Az ínygyulladás exszudációval jár, kifejezettebb a plakkretenció, új szuvas lézió alakulhat ki, illetve a meglévő progrediál (2.20. ábra).

2.19. ábra Elálló szélű fogmű mellett akkumulálódó lepedék

2.20. ábra Ínygyulladás terhességben

Sokszor a gravida táplálkozási szokásai a táplálékfelvétel gyakoriságát és összetételét illetően is megváltoznak a fogszuvasodás kialakulását elősegítve (gyakoribb étkezés, pépes ételek fogyasztása, több édesség). Sajnos még ritka azonban a szájhigiéne egyidejű jelentős javulása. Nem elhanyagolható tényező a fogorvostól való félelem sem, pedig a születendő kisgyermek szempontjából is szükséges lenne a rendszeres fogorvosi vizsgálat és ellátás és a következő generációnál a prevenció érvényesítése.

A graviditasban a nyálelválasztás csökkenhet is, fokozódhat is. A nyálösszetétel megváltozása, a nyálban a pH savas irányba való eltolódása, a pufferkapacitás csökkenése, a fehérje-, K+-, Ca++-, foszfáttartalom növekedése, a megnövekedett Lactobacillus-szám mind a caries képződése szempontjából lényeges körülmények.

Összefoglalva látható, hogy a terhességben számos kedvezőtlen körülmény egybeesése cariesszaporulathoz vezethet, de az is világos kell, hogy legyen, hogy ez nem szükségszerűen alakul ki, következésképpen megelőzhető.

A terhesség mellett a fogorvos számára jelentősége van a fogamzásgátló szerek használatának és a menopausának is. A nőknél az alkalmazott fogamzásgátló szerek közül az ösztrogént tartalmazók huzamos használata érdemel cariológiai szempontból figyelmet az ínygyulladás és a társult plakkretenciót követő carieskialakulás lehetősége miatt. A menopausa inkább nyálkahártyatüneteket (gingivostomatitis, glossodynia, glossopyrosis) okoz.

A diabetes mellitus és fogszuvasodás összefüggése a szakirodalomban ugyancsak vitatott kérdés. Egyesek a cariesintenzitás növekedését, mások annak csökkenését írták le. Nagyszámú diabeteses gyermeken végzett vizsgálat alapján a következőket állapították meg: közvetlenül a diabetes manifesztálódása után a cariesaktivitás nagyobb, mint azonos korú egészséges gyermekeken, ez bizonyos anyagcsere-instabilitásnak tulajdonítható. Inzulinnal kezelt és cukormentes diétára beállított gyermekeken viszont, azonos korú egészséges gyermekekkel összehasonlítva, a cariesintenzitás fokozatosan csökken. A diabeteses egyének cariesintenzitásának csökkenése bizonyítéknak tekinthető a szénhidrátok cariogen szerepének értékelésekor. A cariesviszonyokat döntően befolyásolja a diabetes manifesztálódásának kezdete, súlyossága, tartama, a szénhidrátmentes diéta tartama. A DMF-T-érték növekedésének okát diabetesesekben az adja, hogy parodontitis miatt korábban és több fogat veszítenek el, mint a nem diabeteses, egészséges egyének (2.21. ábra).

2.21. ábra Gondozatlan cukorbeteg páciens parodontopathiájának következménye

A nyálnak mint helyileg ható, endogén tényezőnek, jelentős szerepe van a caries keletkezésében, ill. kialakulásának meggátlásában. A nyálszekréció cari-esszel kapcsolatos szerepe három fázisra bontható: 1. szekréciós fázis, 2. a nyál keveredése, eloszlása és felhasználása a szájban, 3. a nyál kiürülése a szájból (clearance). Az első fázisban a nyál összetétele tükrözi az egyes nyálmirigyek kivezetőcsövein kiválasztott és a szájba kerülő nyálfajtákat. A második fázisban ezt befolyásolják a táplálékok és a bennük levő anyagok, a harmadik fázisban pedig a nyál az oldott és a benne szuszpendált anyagokkal együtt kiürül a szájüregből. A nyál mennyiségi és minőségi viszonyai valamennyi fázisban befolyásolják a cariesviszonyokat. Megfelelő mennyisége (flow rate) mechanikusan mos és hígít. Így megtisztítja a szájüreget az ételmaradék, a mikroorganizmusok és az oldott anyagcseretermékek jelentős részétől. Ez a szerep nem kedvez a caries kialakulásának. A nyál mucin- és mukoidtartalma viszont növeli annak viszkozitását, ezzel segítve elő a lepedékképződést és a caries kialakulását. A nyál enzimei (amiláz- és maltázaktivitás) már a szájüregben emészteni kezdik a tápanyagokat, mely folyamathoz a nyál szénhidráttartalma szubsztrátumot is nyújt. A szénhidrátbontás következménye a szájban a pH savas irányba való eltolódása. Ez a caries kialakulását elősegítő tulajdonság. Ezekkel szemben azonban túlsúlyban vannak a fogszuvasodás kialakulását gátló tulajdonságok. A mechanikus mosó, hígító jelleg mellett a magas bikarbonáttartalom pufferoló hatású, melynek hatékonyságát növeli a foszfát és részben a fehérje pufferrendszer is. A nyál antibakteriális hatását (baktericid, bakteriosztatikus) részben immunfehérjék (IgA, IgG, IgM), részben nem immun anyagok (lisozim, lactoferrin, lactoperoxidáz, cisztatin, kationos és anionos glikoproteinek stb.) biztosítják. A laktoperoxidáz-tiocianát rendszer például a Streptococcusok és a Lactobacillusok növekedését és savképzését gátolja, a lizozim pedig bizonyos mikroorganizmusok sejtfalát képes feloldani. Az anorganikus iontartalom is fontos cariológiai tényező. A nyál kalcium- és a foszfátionok szempontjából túltelített oldat, ezáltal lehetséges a zománcfelszín remineralizációja, ezt a folyamatot a fluoridok elősegítik. A nyálnak túlnyomóan a caries kialakulását gátló mivoltát bizonyítja az a tény is, hogy a nyálszekréció csökkenésével (pl. az életkorral, Sjögren-szindrómában, a nyálmirigyek kiirtása után, röntgenbesugárzás következtében vagy gyógyszerhatás miatt) a cariesintenzitás fokozódik. Ismeretes az is, hogy a nagyobb nyáltermelésű imbecillek cariesintenzitása kisebb. A nyál fenti tulajdonságai már régebben is arra indították a kutatókat, hogy különbségeket keressenek cariesaktív és cariesinaktív egyének nyálának tulajdonságai között. Cariesinaktív, azaz cariesrezisztens egyéneknél, akiknek a DMF-indexe alacsony volt, nagyobbnak találták a nyál anorganikus foszfáttartalmát, magasabbnak a pH-t, pufferkapacitást és tiocianát-értékeket, kisebbnek a Lactobacillus-számot, valamint a Streptococcus mutans-számot. Ugyancsak kisebbnek találták inaktív egyének nyálának a fehérjetartalmát, ami arra utal, hogy abban kevesebb mikroorganizmus található, melyek fehérjét szintetizálnak, továbbá ugyanezen egyénekben kisebb a mikroorganizmusok glikolitikus enzimaktivitása is, ami természetszerűen a szénhidrátok csökkent mennyiségi lebontásában nyilvánul meg.

A fogak környezetében a nyál, a sulcusváladék és a keringő vér mint immunológiai tényező is befolyással van a fogszuvasodás kialakulására vagy annak megakadályozására. A szájüregben humorális és celluláris védekező mechanizmusokkal is számolhatunk. A humorális a nyál és a szérum immunglobulinjain keresztül, a celluláris pedig a polymorphonucleáris leukocyták, a lym-phocyták és a monocyták közreműködésével valósul meg a sulcus váladék közvetítésével. Állatkísérletes (rágcsálókon, majmokon szerzett) eredmények bizonyítják a Streptococcus mutans törzsek elleni aktív és passzív immunizálás lehetőségét, de a meggyőző humán eredmények még hiányoznak. A nyál IgA-nak tulajdonított védő hatás a bakteriális akkumulációt akadályozza. A védő hatás egyrészt a baktérium felszíni receptorainak megváltoztatásán, másrészt a glukozil-transzferáz enzim gátlásán alapul. A glukozil-transzferáz enzim működése ugyanis a Streptococcusok extracelluláris poliszacharid képzésének feltétele, általa valósul meg a zománcfelszínhez való irreverzíbilis tapadásuk. Az aktív immunizálással bizonyíthatóan emelkedik a nyál szekretoros IgA-szintje, és bizonyítható a késleltetett kolonizáció. (Az antigén készítményeket nazálisan, az ajak belső felszínére vagy a tonsillákra helyezve alkalmazzák.) Passzív immunizálással is folynak vizsgálatok, egyelőre azonban nem várható, hogy a közeljövőben a fogszuvasodás megakadályozására alkalmas oltóanyag jelenik meg.

Aföldrajzi, szociális, gazdasági tényezők szerepe másodlagos, de vitathatatlan a cariogenesisben. A földrajzi elhelyezkedés és az éghajlati viszonyok szoros összefüggést mutatnak a táplálkozási szokásokkal (éghajlat, jellemző mezőgazdasági termények, termékek – étrend, folyadékfogyasztás). A cariesintenzitás földrajzi különbségei elsősorban a táplálkozási szokásokban gyökereznek. A táplálkozásra a civilizáció is hat. A kevésbé civilizált népek közt tapasztalt csekély cariesfrekvencia és -intenzitás az urbanizáció és civilizáció fokának emelkedésével együtt növekszik. Megnő ugyanis az élvezeti értéke miatt fogyasztott élelmiszerek, édességek aránya, változik a konyhatechnika is. Fejlett országokban élő gyermekek cariesviszonyainak különbözőségét is az eltérő táplálkozási szokások (tej, cukrozott italok) magyarázzák. A különböző vallások eltérő táplálkozási szokásai ugyancsak befolyásolhatják a cariesviszonyokat. Ipari ártalomról egyrészt a foglalkozási ártalmak esetén, másrészt a káros ipari produktumoknak kitett populációknál beszélhetünk. Bizonyos foglalkozások gyakorlását a cariesintenzitás változása is jellemzi. A cukor- és malomipari, péküzemi dolgozóknál a fokozott szénhidrátkínálat, illetve a levegőben lévő magas lisztpor arány okán a cariesintenzitás nő. A higany- és ólomártalomnak kitett munkatársak esetében a magasabb cariesintenzitás a nyálmirigyek gyulladása miatt csökkenő nyálelválasztás következtében alakul ki. A közlekedésből vagy a talaj szennyezettségéből származó ólom is okozhat nagyobb cariesintenzitást. Ezzel szemben a fluortartalmú ipari pollúció a talaj (növényzet) és a levegő magasabb fluoridtartalma miatt az adott területen élő gyermekek cariesintenzitását csökkenti, viszont a fluorosis eshetőségére is gondolni kell.

Az ún. szociális-gazdasági tényezők befolyásának módja komplex. A jövedelmek növekedése elérhetőbbé teszi a caries kialakulása szempontjából ártalmas élelmiszereket. Ugyanakkor ha a magasabb jövedelemszinthez magasabb fokú iskolázottság is társul, a cariesintenzitás csökken. A képzettség és a műveltség így mutat szoros összefüggést a cariesviszonyokkal. Iskolázottabb szülők gyerekei között gyakoribb a jó fogazatú, a fogorvosok gyermekeinek fogazata jobb, mint más értelmiségi szülők gyermekeié. Erre a magyarázat a szülők tudatossága az étrend ésszerű felügyelete, az ellenőrzött fogápolás és a rendszeres fogorvosi ellenőrzés tekintetében. A magasabb jövedelemből többet fordítanak szájápolási cikkekre, és szívesen áldoznak az igényesebb ellátásra is.

Összefoglalás

Összefoglalva megállapítható, hogy a multikauzális etiológiájú caries létrejöttében számos tényező komplex és bonyolult kölcsönhatásával kell számolnunk. A fogon megtapadó biofilmben a szénhidráttartalmú táplálékokból származó mono- és diszacharidokat a savtermelő mikroorganizmusok lebontják. A savas környezet a fogzománcot demineralizálja, ugyanakkor proteolitikus enzimek a zománc szerves állományát destruálják. A folyamatot némiképp másodlagos körülmények befolyásolhatják.