Ugrás a tartalomhoz

Preventív fogászat

Ida, Nyárasdy, Jolán, Bánóczy (2009)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

3. fejezet - 3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei

3. fejezet - 3. A caries megelőzésének lehetőségei és módszerei

(Bánóczy Jolán, Nyárasdy Ida, Rigó Orsolya)

Mivel a caries létrejötte multikauzális folyamat, megelőzése is komplex tevékenységet kíván. Nem ismerünk ma egyetlen olyan megelőzési módszert sem, amely önmagában elég lenne a caries radikális kiküszöböléséhez. A cariesfrekvencia és -intenzitás jelentős mérvű csökkenéséhez azonban az egyes módszerek külön-külön hozzájárulnak, ezért az ismert módszerek kombinációit kell alkalmaznunk. A caries primer prevenciójának főbb alappillérei (3.1. ábra):

3.1. ábra A cariesprevenció alappillérei

1.fluoridok általános és helyi alkalmazása,

2.a táplálkozás befolyásolása, elsősorban a szénhidrátfogyasztás átállítása útján,

3.szájhigiénés módszerek a dentális plakk eltávolítására,

4.barázdazáró anyagok alkalmazása az őrlőfogak barázdáinak lezárására.

E fő prevenciós tényezőkön kívül, amelyek mindegyike feltétlenül szükséges, és összefüggésükben, kombinálva hatásosak a fogszuvasodás kialakulásának meggátlásában, még egyéb lehetőségek (pl. immunizációs eljárások) is szóba jöhetnek, ezek azonban még nem kipróbáltan elfogadott módszerek.

A következőkben a cariesprevenció ma ismert lehetőségeinek elveit tárgyaljuk, és az idetartozó módszereket gyakorlati alkalmazásuk fontosságának megfelelően ismertetjük.

A fluoridok szerepe a fogszuvasodás megelőzésében

(Bánóczy Jolán)

A fluoridhatás megismerésének története

Az ion formájú fluort (F–) mint kémiai elemet 180 évvel ezelőtt fedezte fel az elefánt fogában Morichini, Gay-Lussac egyik tanítványa. Mint azóta tudjuk, a F– a természetben elemként alig, csupán sókötések: fluoridok formájában fordul elő.

Fluoridtabletták szedését először az 1870-es években ajánlotta Erhardt német orvos, valamint több angol orvos fogszuvasodásban szenvedők részére. 1901-ben Eager amerikai orvos felismerte, hogy nápolyi bevándorlókon a foltos zománc és a cariesszel szembeni ellenálló képesség összefügg. Körülbelül ugyanebben az időben McKay, aki mint újonnan végzett fiatal fogorvos az Egyesült Államok keleti partvidékéről Colorado Springsbe költözött, megfigyelte, hogy az ott lakók között gyakori volt az elszíneződött zománc, és meglepődött, hogy erre vonatkozó utalást az irodalomban nem talált. Megszervezte az első – rövid életű – vizsgálatot a Colorado Springs-i Fogászati Egyesületben a jelenség tanulmányozása céljából, és először írta le azt „foltos zománc” néven. Mivel azonban lassan haladt a foltos zománc okának felderítésében, 1908-ban felkereste G. V. Blacket, aki ebben az időben a North-Western Fogászati Főiskola dékánja volt. Black meg volt lepve, hogy ez a lézió, mely az USA délnyugati vidékein igen gyakori, még ismeretlen a fogorvosok előtt. 1909-ben átadta McKay-nek a fogak szövettani vizsgálatának eredményeit, erre vonatkozó megfigyeléseit a szakirodalomban 1916-ban közölte. E közlemény felkeltette a fogászati kutatók érdeklődését.

Mindezek ellenére újabb 15 év telt el, míg H. V. Churchill – akkoriban az ALCOA (Aluminium Company of America) vezető kémikusa – felfedezte, hogy a foltos zománc előfordulási helyéről származó vízminták igen magas koncentrációban tartalmaztak fluoridot. Ugyanebben az időben Cammack Smith arizonai vízmintákkal fehér patkányokon végzett kísérletet. Egy hónapon belül a patkánymetszőfogak zománca sötét és fehér foltos lett. Így 1931-ben – csaknem 30 évvel McKay kezdeti felfedezése után, tőle függetlenül – identifikálták a foltos zománc okát egy kémiai és egy biológiai laboratóriumban.

Újabb bizonyíték következett ezután. Dean, aki akkor az USA egész közegészségügyi szolgálatának fiatal fogorvosa volt, vizsgálatokat kezdett a foltos zománc földrajzi megoszlására és kiterjedésére vonatkozólag. Munkatársaival az endémiás területeken felméréseket végzett, és megállapították, hogy pozitív összefüggés van az ivóvíz fluoridnívója és a foltos zománc, azaz a dentalis fluorosis között. Ha az ivóvíz fluoridtartalma 1 ppm vagy annál kevesebb volt, akkor fluorosist nem vagy alig észleltek. Ha a fluoridkoncentráció az 1,6 ppm-t meghaladta, akkor a fluorosis előfordulása már esztétikai problémát okozott (3.2. ábra).

3.2. ábra Összefüggés az ivóvíz fluortartalma, a DMF-index és a fluorosis súlyossága között (Dean, 1942 nyomán)

Ugyanezekben az években a víz fluoridtartalma és a fogszuvasodás közötti fordított összefüggést is megfigyelték. Négy közösségben végeztek vizsgálatokat és azt tapasztalták, hogy a 12–14 éves gyermekek caries-előfordulása a magas F–-tartalmú ivóvízű városokban kevesebb mint a fele volt az alacsony F–-tartalmú városokénál. Ezeket az eredményeket 1942-ben közölték, s ezután Cox javaslatára csakhamar felállították az első mesterséges vízfluorozó készüléket Grand Rapidsban, Michiganben 1945-ben. Dean és munkatársai elvégezték a fogászati alapvizsgálatokat, majd a későbbiekben más városokat is bekapcsoltak az ivóvíz fluordúsításába Kanadában.

Jelen napjainkban kb. 35 ország mintegy 250 millió lakosa iszik művileg fluordúsított vizet, számos európai országban is (Fejerskov és Kidd, 2003). 1970-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) monográfiát adott ki, mely a fluornak a szervezetre gyakorolt hatását teljes részletességgel tárgyalja. Ezt a könyvet a WHO tagországainak 29 szakértője írta, majd a kéziratot a világ legkülönbözőbb országaiban dolgozó 93, a kérdésben járatos kutató ellenőrizte. Ennek a könyvnek, valamint más, későbbi munkáknak adatai alapján igazoltnak volt tekinthető, hogy mérsékelt égövi körülmények között az ivóvíznek optimális fluorszinten (1 mg/L) való tartása vagy erre a szintre való dúsítása a fogszuvasodás tömegmegelőzésének egyik legjobb módszere.

A természetes táplálékban és italokban előforduló fluorid mennyisége különböző. Italokban a fluoridkoncentrációt befolyásolja a bevitt ital mennyisége, így pl. forró égöv alatt a vízfogyasztás nagyobb. Angliában a sok teafogyasztás (a teának ugyanis magas a F–-tartalma) emeli a bevitt fluoridmennyiséget. Főleg a hal tartalmaz sok fluoridot, az is szárított állapotban. Tristan da Cunha szigete jellemző példa erre: lakosai eredetileg sok halat fogyasztottak. Ez a 255 lakosú (nyolc európai férfi + két fehér nő + öt afrikai nőtől származó) zárt közösség tápláléka eredetileg főleg hal és krumpli volt, fogazatuk kitűnő. 1942-ben a szigeten meteorológiai állomást létesítettek, a kontaktusok megváltoztatták a szigetlakók eredeti táplálkozási szokásait. Az 1952-ben és 1962-ben végzett felmérések ugrásszerűen romlott fogazati állapotot mutattak, melyet a táplálkozás megváltozásának – ezen belül a magas F–-tartalmú tápanyagok elhagyásának – tulajdonítottak (3.3. ábra).

3.3. ábra A DMF-fogak arányának változása Tristan da Cunha sziget lakóinak három korcsoportjában

Hatásmechanizmus

A fluoridok cariesprotektív hatásának vizsgálatakor abból kell kiindulnunk, hogy a caries nem fluor-hiánybetegség, és a fluoridok adagolása önmagában a caries megelőzésére természetesen nem elegendő.

Ma már bizonyított, hogy a fluoridoknak jelentős cariesprotektív hatásuk van. A hatásmechanizmus módjára vonatkozólag számos hipotézis született. Ezeket a lehetőségeket Newbrun (1989) a következőképpen csoportosította:

1.A zománc hydroxilapatitjára való hatás:

–a savoldékonyság csökkentése,

–a kristályszerkezet erősítése és

–a demineralizált területek remineralizációja;

2.A plakkbaktériumokra való hatás:

–enzimgátlás és

–a cariogen flóra elnyomása;

3.A zománcfelszínre való hatás:

–fehérjék és/vagy baktériumok adszorpciójának gátlása és

–felszíni energia csökkentése.

A cariesprotektív hatások a fogak kemény állományát még fejlődő állapotukban, a fogak áttörése előtt, azaz praeeruptívan, ill. a fogak áttörése után, posteruptívan érhetik. Régebben a két hatást erősen elkülönítették, praeeruptívan ható általános, szisztémás (ingestált fluoridok) és a posteruptívan, lokálisan alkalmazott, lenyelésre nem szánt fluoridokra. Ma már ezt a felosztást csak didaktikailag alkalmazzuk, mivel bebizonyosodott, hogy a szisztémásan bevitt fluoridok a már áttört fogakra helyileg is hatnak, másrészt a lokálisan alkalmazott fluoridok lenyelés útján szisztémás hatást is kifejthetnek (3.4. ábra).

3.4. ábra A fluoridprevenció szisztémás és lokális alkalmazásának lehetőségei és hatásmechanizmusa

A fluoridok praeeruptív hatásai

A praeeruptív fázisban adminisztrált fluoridok cariesprotektív hatása Marthaler szerint ma sem elhanyagolható tényező. Hatásukra a zománc hydroxilapatitja fluorid jelenlétében fluorapatittá alakul, az OH-ion és a fluoridion egymást izomorf módon helyettesíteni képesek. A fluorapatit annál kevésbé oldódik, minél több OH-ion helyébe lép fluoridion, oldékonysága már kisebb fluorkoncentrációnál a felére csökken. Röntgendiffrakciós és elektronmikroszkópos vizsgálatok kimutatták, hogy a fog kemény állománya nem az apatit egyenes kristályosodása következtében jön létre, hanem közti termék: az apatithoz hasonló, de a foszfátokban gazdagabb kalcium-okta-foszfát útján. Ez lamellárisan kristályosodik, tökéletlen átalakulás esetén a zománckristályok között hipomineralizált területek maradnak. A hipomineralizáció fogalma annyit jelent, hogy a normális kemény szövetekhez viszonyítva a kristályos állomány (hydroxilapatit) kevesebb. A kalcium-okta-foszfát átalakulását a F– már kis koncentrációban is gyorsítja. A praeeruptív fázisban, a zománc mineralizációja kezdetén már eldől, hogy a zománc egészében tökéletesen fog-e mineralizálódni, azaz a kalcium-okta-foszfát átalakul-e apatittá, vagy krisztallokémiai értelemben kevésbé mineralizált marad, és fogékonyabb lesz-e a caries iránt. Ezt a folyamatot a F–, valamint egyéb nyomelemek (stroncium, vanádium, molibdén) krisztallográfiai szempontból kedvezően befolyásolják.

Másik, kedvező hatása a fluoridok praeeruptív adásának, hogy a fogak morfológiája megváltozik, a molaris fogak csücskei alacsonyabbak, a rágófelszínek lekerekítettebbek, és a gödröcskék, barázdák sekélyebbek lesznek. Ezáltal, a retenciós helyek csökkenésével a cariogén attakok kevesebb felületet találnak.

Fluoridok és a remineralizáció

(Rigó Orsolya)

A fogszuvasodás létrejöttével kapcsolatban ma már széles körben elfogadott az a szemlélet, hogy a carieses elváltozás nem folyamatos demineralizációs folyamat következménye, hanem a de- és remineralizáció dinamikus egyensúlyának eredménye. A fogzománc szerkezete az előtörés után a felszínén zajló környezeti változásoknak megfelelően az élet folyamán folyamatos transzformáción megy keresztül. A fluoridok elsődleges hatása, hogy a szájüregben állandóan keletkező incipiens carieses elváltozásoknál csökkentik a demineralizációt, és elősegítik a remineralizációt.

Az újabb kutatási eredményeknek megfelelően a caries keletkezésének koncepciójában is paradigmaváltás történt. Ennek a szemléletváltásnak Fejerskov (2004) megállapítása szerint két alappillére van:

1.A fluoridok szerepének átértékelése: elsősorban a fogelőtörés után, lokálisan érvényesül a hatásuk. A fogzománc kristályszerkezetébe a mineralizáció folyamán szisztémás úton beépült fluorapatit egyes felfogások szerint kevésbé jelentős szerepet játszik a cariesredukcióban.

2.Bár a szuvas lézió a lepedék mikrobiális metabolizmusának következménye, a caries nem klasszikus, specifikus bakteriális infekció okozta elváltozás, hanem az endogén orális mikroflóra homeosztázisának megváltozása; azaz a fogfelszínen kialakuló biofilm folyamatos ökológiai változásainak eredménye.

A carieskeletkezés jelenlegi koncepciójának ismeretében elmondható, hogy a carieses folyamat inkább kontrollálható, mint megelőzhető.

A fluoridok hatásmechanizmusa

Klinikailag és experimentálisan is bizonyított, hogy a fluoridokat akár szisztémásan, akár helyileg alkalmazzuk, elsődleges hatásuk a lokális, szájüregben kifejtett remineralizációt fokozó, demineralizációt gátló posteruptív hatás. A fluoridok a remineralizációs folyamatok katalizátorainak tekinthetők.

A kezdődő fogszuvasodás jelenléte esetén a fluoridok és más ásványi anyagok képesek penetrálni a zománc mátrixba, ahol újjáépítik a meggyengült fogzománcot. A zománckristályok között lévő mátrix a kristályok képződését és regenerációját szabályozza. A zománc sorsát nem celluláris mechanizmusok, hanem a nyál és komponensei, valamint a foglepedék és a fogzománc közötti interakciók határozzák meg.

A fluoridok csökkentik a zománc oldhatóságát, így ellenállóbbá teszik azt a savhatással szemben. A szuvas zománc jóval aktívabb fogszövet, mint az ép zománc, mivel a szuvas zománc fluoridfelvétele sokkal gyorsabb. A zománclézió dinamizmusának alapja, hogy a szuvas zománc fluoridrezervoárként viselkedik, azaz a még nem is diagnosztizálható initialis caries fokozott mértékben abszorbeálja a fluoridot. A „lézió teste” felett elhelyezkedő kb. 10–30 μ vastag réteg szerkezetileg ép és csupán 1%-os ásványianyag-vesztesége van. Ez a réteg fluoridokban gazdag. A fluoridok a felszín felől a lézió testébe, majd a lézió előrehaladó részébe jutnak és megállítják, ill. visszafordítják a folyamatot.

A remineralizáció a carieses lézió kedvező irányú megváltozását jelenti, azaz az ásványi anyagok kicsapódását, valamint a kristályszerkezet átépülését, újranövekedését, az elvékonyodott zománckristályok helyett tömött kristályszerkezet létrejöttét (kristálynövekedés). Remineralizációkor a nyálban, ill. a plakkfolyadékban jelenlévő kalcium és foszfát diffúziója és precipitációja folyamán a lézió belsejében részben új kristályképződés, részben a remineralizálódott zománckristályok regenerációja következik be. A remineralizáció a fogfelszín előzőleg kevésbé ellenálló felszíneit jóval rezisztensebbé változtatja a savhatásokkal szemben (3.5. ábra).

3.5. ábra A zománc struktúrája állandóan változik: (a) ép zománcprizmák, (b) demineralizálódott zománcprizmák, (c) remineralizálódott zománcprizmák

A remineralizálódott zománc ultrastrukturális szinten kevesebb prizmát tartalmaz, mint azelőtt, de a kristályok ellenállóbbak és átmérőik nagyobbak (3.6 ábra).

3.6. ábra Zománckristályok ultrastrukturális változása: elvékonyodott demineralizált zománcprizma, széles remineralizálódott zománckristály

Ögaard és mtsainak (1988, 1991) klinikai és experimentális vizsgálatai is bebizonyították, hogy a nyálban található fluoridnak nagyobb a cariespreventív hatása, mint a zománcban található kémiailag kötött fluoridoknak. Plakkeltávolítás nélkül a fluoridok hatása elégtelen, ugyanis 4,5 pH érték alatt fluoridok jelenlétében is létrejön a demineralizáció.

Klinikai szempontból fontos, hogy egyedül a fluorid nem képes remineralizálni. In vitro léziók sem mineralizálhatók csupán fluorid segítségével. Elegendő kalcium és foszfát jelenléte szükséges a remineralizációhoz, és csupán kis mennyiségű fluorid, mely meggyorsítja a kristálynövekedést. A szájüregben a pH állandóan változik, ennek következtében a de- és remineralizáció is ciklikusan változik. A fluoridok jelenléte csökkenti a kristályképződéshez szükséges ún. „aktivációs energiát” is.

A fluoridok segítségével meg kell próbálnunk leállítani, ill. visszaszorítani a progresszív demineralizációs folyamatokat. A szakirodalom véleménye egységes abban, hogy az alacsony koncentrációjú fluoridok (0,2–1 ppm F) gyakori, rendszeres alkalmazása hatékonyabb védelmet nyújt a szuvasodással szemben, mint a nagy koncentrációjú fluoridkészítmények időszakos alkalmazása (3.7. ábra).

3.7. ábra Aktív, üregképződést nem mutató carieses lézió a zománcban, fluoridhatás (Axelsson, 1999) A: a felszín alatti – a lézió teste – kiszélesedett interprizmatikus űrökkel B: magas koncentrációjú fluoridok rövid ideig történő alkalmazásának hatása a demineralizációra – részleges remineralizáció C: alacsony koncentrációjú fluoridok tartós alkalmazásának hatása – teljes remineralizáció

A fluoridionok a víz-protein-lipid mátrixon keresztül az interprizmatikus állományba diffundálnak, és a nyál segítségével, mely magas koncentrációban tartalmaz kalcium- és foszfátionokat, precipitációt okoznak a zománckristályok felszínén (3.8. ábra). A fluoridos fogkrémek rendszeres használata mérsékelten, de szignifikánsan megemeli a nyál és a plakkfolyadék fluoridtartalmát. Az emelkedett fluoridszint kalciumfoszfát jellegű fluoridrezervoárok képződéséhez vezet, melyek a pH kritikus csökkenése esetén azonnali fluoridion-felszabadulást eredményeznek a demineralizálódott zománckristályok közvetlen környezetében.

3.8. ábra Kalcium és foszfát a remineralizációban. A remineralizációs folyamatban a nyálból és plakkfolyadékból származó kalcium és foszfát az interprizmatikus állományba diffundál, kicsapódik, ami új kristályképződéshez vezet. Fluorid jelenlétében a folyamat felgyorsul: ép zománc, meggyengült zománc, remineralizálódott zománc

Ez a folyamat a szervezet saját remineralizációs rendszere, mely a carieses folyamat okozta „seb” regenerációjára irányul. A fluoridok alacsony koncentrációban a remineralizáció fokozása mellett antienzimatikus és antimetabolikus hatásúak is, azaz megakadályozzák a baktériumok sejtfalán át történő cukorfelvétel-transzport mechanizmusát, így csökken a savképződés, a plakk-pH, valamint a plakk adhéziója, ami egyaránt kedvez a remineralizációnak.

Kidd és Fejerskov (2003) megállapítása szerint a carieses léziók progressziójának megakadályozásában a legcélravezetőbb módszer a biofilm vagy foglepedék rendszeres eltávolítása fluoridos fogkrémek segítségével. A fluoridos fogkrémek mindennapi használata biztosítja az optimális, alacsony koncentrációjú F-hatást, és toxikológiailag veszélytelen. Ez a módszer mind egyéni, mind társadalmi szempontból előnyös, mivel költséghatékony, és együttesen biztosítja a lepedékeltávolítást és a fluoridok jelenlétét is a szájüregben.

A fluoridprevenció gyakorlati alkalmazásának lehetőségei

(Bánóczy Jolán)

Kollektív (szisztémás) megelőző módszerek

A kollektív megelőzés módszerein értjük a tömegmegelőzésre alkalmas, automatikus, az egyén aktív közreműködése nélkül ható módszereket, melyek révén a lakosság egésze egyetemesen részesülhet a szisztémás fluoridmeg-előzésben. Ilyen kollektív módszer az ivóvíz fluordúsítása, a háztartási só fluoridálása (mely az előbbivel szemben szabad választást biztosít az egyén számára), és részben a tej fluordúsítása, mely a csoportos, szabadon választható módszerek közé tartozik. A kollektív módszerek bevezetése valamely közösség számára a szakemberek véleménye alapján a népegészségügy feladata. Mint az előzőekben említettük, a kollektív módszerek, melyek rendszerint szisztémás fluoridbevitelt jelentenek, nemcsak a fejlődő fogazatra, hanem a már áttört fogakra is hatnak a szájüregbe való bevitelkor, továbbá a nyálban és a sulcus folyadékban történő kiválasztódás útján.

Mindegyik szisztémás fluoradagolási módszernél ismerni kell az adott település ivóvizének természetes fluoridtartalmát. Ezt figyelembe véve szükséges a napi fluoridingestálást a cariesprotektív nívóra (optimálisan napi 1 ppm) kiegészíteni.

Az ivóvíz fluordúsítása

Az Egyesült Államokban végzett sorozatvizsgálatok folyamatosan bizonyították, hogy a természetesen magas fluoridtartalmú ivóvíz fogyasztása és a cariesintenzitás között fordított összefüggés észlelhető (3.I. táblázat). A mesterségesen fluordúsított ivóvíz 1 mg F–/l koncentrációban hasonló mértékű cariesredukciót hoz létre, mint a természetes fluortartalmú ivóvíz. A DMF-index értéke a magasabb fluoridtartalmú (mesterségesen fluordúsított) ivóvizet fogyasztó városokban kb. 50%-kal csökkent a kontroll városok gyermekeinek fogazatával összehasonlítva. Az USA számos államában és a Kanadában történt kezdeményezés után több európai országban is bevezették az ivóvíz fluoridálását, így Hollandiában (Tiel és Culemborg városokban) 1953-ban, Németországban (Karl Marx Stadt és Plauen) 1959-ben (egyik város mindig kontrollként szerepelt), Írországban, Lengyelországban, valamint Marosvásárhelyen, ahol átmenetileg volt csak ivóvízfluorozás.

3.I. táblázat A cariesintenzitás összefüggése az ivóvíz fluoridtartalmával

A cariesreduktív hatást tekintve 23 országból több mit 100 tanulmány igazolta az ivóvíz fluordúsításának hatékonyságát, mind a tej-, mind a maradó fogakra vonatkozóan. A hatás az ivóvíz-fluordúsítás bevezetése után négy-öt évvel észlelhető. Karl Marx Stadtban (jelenleg ismét Chemnitz) 20 évi ivóvíz-fluoridálás eredményei alapján megállapították (Künzel), hogy:

–fogfelszínek szerint analizálva a barázdaszuvasodások 40%-os, a sima felszínek szuvasodása 86%-os, az approximális felszíneké 73%-os cariesredukciót mutatott;

–a felső metszőkön nagyobb mértékű volt a redukció, mint a molaris fogakon;

–a maradó molarisok hiánya 75%-kal kisebb volt;

–ellátás szempontjából az időigényes approximális szuvasodásokkal szemben a cariesek 65%-át könnyen ellátható barázdaszuvasodások képezték;

–a tejfogakra való hatás kisebb volt (rövidebb élettartamuk miatt a fluorhatás kevésbé érvényesült).

A vízfluorozó berendezés meglehetősen drága, de később a fogászati kezelés költségei a cariesredukciónak megfelelően csökkennek. A carieses léziók számának csökkenése következtében kisebb lesz a gyermekek fogászati ellátásához szükséges fogorvosok száma, mivel egy fogorvosra kevesebb ellátandó gyermek esik.

A Nemzetközi Fogorvos Szövetség (Fédération Dentaire Internationale, FDI) és az Egészségügyi Világszervezet több ízben pozitívan foglalt állást az ivóvíz fluordúsításával kapcsolatban, megállapítva, hogy a fluoridált ivóvíz állandó fogyasztása esetén a hatás egész életen keresztül tart, a módszer biztonságos. Ezen belül azonban az ivóvíz-fluoridálással kapcsolatosan bizonyos megfontolások merültek fel, ezek a következők:

–a fluoridbevitel megsokszorozódhat fokozott ivóvízfogyasztás esetén (klimatikus viszonyok: hőség), továbbá fluorid-tartalmú ásványvizek fogyasztása esetén, ilyenkor az adagolás megfontolandó;

–nem mindenütt megoldható, mert a lakosság egy része iszik csak vezetékes vizet (így pl. hazánkban is – többek között – ezért nem került sor az ivóvíz-fluoridálás bevezetésére);

–sokan az egyéni szabadság megsértését látják benne, ezért más, ún. alternatív módszereket ajánlanak (só, tej, tabletta);

–az elmúlt 20 évben az ún. „drámai” cariesprevalencia-csökkenést (caries-decline) mutató országokban cariesredukciót olyan közösségekben is észleltek, ahol szisztémás (víz) fluordúsítás nem volt. Ezekben az országokban azonban az egyéb preventív módszerek (helyi fluoridálás, megfelelő táplálkozás és szájhigiéné) kiterjedt alkalmazása magyarázza a cariespreventív hatást. Newbrun (1989) szerint a cariesredukció ott volt a legnagyobb, ahol ivóvíz-fluordúsítást és lokális fluormegelőzést egyidejűleg alkalmaztak, mint pl. Írországban, így ezek kombinációját továbbra is ajánlja.

A só fluordúsítása

1950-ben Svájcban alkalmazták először: a kezdeti eredmények 20–25%-os cariesredukciót mutattak. A kilogrammonként 90 mg fluoridot tartalmazó sót 1955-ben kezdték árusítani Zürich kantonban, majd a vizsgálatok alapján a fluorid mennyiségét 250 mg-ra emelték. Glarus kantonban, ahol a kenyér és péksütemény is ezzel a sóval készült, észlelték a legjobb eredményeket. 1983-ban a fluordúsított sót Svájcban az ország egész területére kiterjesztették.

A fluordúsított só bevezetésekor kézenfekvő volt a gondolat, hogy a jódhiányos területeken, a golyva megelőzése céljából alkalmazott jódozott sóval kombinálják, melyet Svájcban már a 19. század elején bevezettek. Ily módon Svájcban négyféle só kapható: jódozott, fluoridált, jódozott és fluoridált és sima háztartási só, melyet az egészségügyi hatóságok ajánlása alapján a területi igényeknek megfelelően árusítanak.

A Dél-Amerikában, Kolumbiában 1963-ban kezdődött klinikai vizsgálatsorozat az ivóvíz-fluoridáláshoz hasonló jó cariesredukciót mutatott, valamint megállapították, hogy a fluoridok sóhoz való adása a jódozott só gyártásával megegyezik, külön procedúrát nem igényel, a két elem kompatibilis. Ezek alapján a WHO támogatásával 1972 és 2004 között 10 dél-amerikai országban bevezették, további öt országban beindították a sófluorozási programokat, 200–250 mg F?/kg tartalommal. Az eredmények Jamaicában 84%-os, Costa Rica-ban 74%-os cariesredukciót mutattak a 12 éves gyermekek körében. Kubában hat éve fogyasztanak fluordúsított sót.

Magyarországon a sófluorozási kísérleteket Tóth Károly vezetésével 1966-ban Szeged környékén kezdték el, kg-onként 250 mg F–-ral, és 1972-ben kg-onként 350 mg F–-ral. A kísérletek 17 év utáni, 1983-ban végzett ellenőrző vizsgálatakor a tej- és a maradó fogazatban kb. 66%-os fogszuvasodás-csökkenést észleltek (3.9. ábra). A cariesprevalencia-különbségek a felnőttkorban is megmaradtak, a fluordúsított sót fogyasztott felnőtt csoport fogai jobbak maradtak, mint a kontrollcsoporté. Tóth Károly megállapította a testsúlykilogrammra eső optimális és tolerálható F–-adagot, továbbá méréseket végzett a testsúlykilogrammra eső asztalisó-bevitel megállapítására, aminek ismerete alapvetően szükséges a lakossági sónak mint a F– vivőanyagának az alkalmazásához. Gazdaságossági számításokkal azt is kimutatta, hogy a só fluordúsítása sokkal olcsóbban oldható meg, mint az ivóvíz fluordúsítása. A fluordúsított só hazánkban történő alkalmazását és terjesztését azonban csak 1997-ben enge-délyezték az illetékes hatóságok.

3.9. ábra Tizenhat éven át fogyasztott fluordúsított só cariesreduktív hatása a 2–6 éves, 7–11 éves és 12–14 éves korcsoportokban (Tóth K., 1984)

Franciaországban 1985 novemberében kormányhatározat engedélyezte a 250 mg/kg KF-tartalmú háztartási só árusítását, kereskedelmi forgalomban 1987 óta kapható. 1991-ben végzett kontrollvizsgálatok során 18 786 fő, 6–15 év közötti gyermek között, öt évvel a fluordúsított háztartási só bevezetése után a hatéves gyermekek 48,6%-át cariesmentesnek találták, a 12 évesek DMFT-, ill. DMFS-indexe 38%, ill. 37%-kal csökkent.

Németországban 1991-ben vezették be a fluordúsított só útján történő cariesprevenciót. A hatékony felvilágosításnak és propagandának köszönhetően 2004-re a jódozott-fluoridált só piaci részesedése elérte a 63%-ot (3.10. ábra). A szomszédos Csehországban 1994-ben vezették be a fluordúsított só gyártását.

3.10. ábra A jódozott-fluoridált só piaci részesedésének változása Németországban 1983–2004 között (Schulte, 2005 nyomán)

A vizsgálatok alapján bizonyítást nyert, hogy a sóval bevihető F– mennyisége kevésbé ingadozik, mint az ivóvízzel bevitté, különösen gyermekkorban. A fluorozott sóval készített ételek fogyasztása után a vérplazma F–-szintjének csúcsai alacsonyabbak, mint a fluoriddal dúsított ivóvízzel készített ételek után. A fluorozott só ezért legalább olyan biztonságos, mint a fluoriddal dúsított ivóvíz.

Számtalan vizsgálat igazolta, hogy a kg-onként 250–350 mg F–-t tartalmazó só tartós fogyasztása után ugyanolyan a vizelet F–-szintje, mint a literenként 1 mg F–-tartalmú ivóvíz fogyasztása esetén. Ezek a megfigyelések alátámasztják azt az állítást, hogy a fluordúsított só fogyasztása nem jelent nagyobb kockázatot, mint az optimális F–-tartalmú ivóvízé, amelynek veszélytelenségét kétséget kizáró módon igazolták.

Fentiek alapján a só fluordúsítása kollektív, autonom, univerzális preventív módszer, azonban tiszteletben tartva az egyén szabadságát, számára választást tesz lehetővé.

A tej fluordúsítása

A tejhez adagolt fluoridok hatását az 1950-es években először ugyancsak Svájcban vizsgálták. Winterthurban 1954-ben számoltak be hatévi tejfluorozás eredményeiről: 47%-os, mások azEgyesült Államokban 1961-ben 80%-os cariesredukciót észleltek.

A tejhez adott fluorid (mely rendszerint NaF, de NaMFP is lehet) nem változtatja meg a tej ízét vagy egyéb tulajdonságait, jól, bár kissé lassabban szívódik fel belőle a fluorid, mint az ivóvízből. Hosszú ideig vitatott volt a tejhez adott fluorid kalciumhoz, ill. a tejfehérjékhez való kötődési lehetősége miatt a biológiai felhasználhatóság (bioavailability) kérdése. Újabb vizsgálatok azonban kimutatták, hogy az alkalmazott (2–5 ppm F–) koncentrációban az említett interakciók reverzíbilisek, és nem befolyásolják a fluoridok hatékonyságát. Ezt bizonyítja az a számos klinikai longitudinális vizsgálat is, melyet az utóbbi 10–12 évben végeztek.

A tej fluordúsításának lendületet adott az 1971-ben alapított „Borrow Dental Milk Foundation” (később: „The Borrow Foundation”) kezdeményező támogatása. Az alapítvány célja a gyermekkori fogszuvasodás megelőzése a tej fluoridálása útján, az Egészségügyi Világszervezettel kollaborációban számos alap- és klinikai kutatást támogatott az évek folyamán, a munka eredményeit 1996-ban monográfiában foglalták össze.

A klinikai kísérletek közül Stephen és mtsai (1984) Skóciában, öt évig fluordúsított tejet fogyasztó gyermekek csoportjában 31,2%-os DMF-T-redukcióról számoltak be. Hazánkban, a fóti gyermekvárosban 7–10 éves gyermekek csoportján öt év után a maradó fogazatban 60%-os cariesredukciót észleltünk (3.11. ábra). Az eredmények annál jobbak voltak, minél kisebb korban (2–3 éves kor) kezdték meg a gyermekek a fluoridált tejet fogyasztani. Pakhomov és mtsai 1995-ben számoltak be a Bulgáriában több ezer gyermeket magában foglaló közösségi tejfluoridálási program ötéves eredményeiről, az észlelt cariesredukció 40-52% között volt a vizsgáltak korának függvényében. A tejfluoridálási programokat ma már mintegy 12 országban végzik, így Oroszországban, Kínában, Chilében (itt a tejport fluordúsítják), Thaiföldön és Angliában ellenőrzés mellett több tízezer gyermek fogyaszt fluordúsított tejet. Az utánvizsgálatok mind a tej-, mind a maradófogazatban jó eredményeket mutattak.

3.11. ábra A maradó első molarisok DMF-S-átlagértékei fluordúsított tej négy-, illetve ötévi fogyasztása után (Bánóczy és mtsai, 1985)

A tej fluordúsítását ún. „alternatív módszer”-ként a WHO is ajánlja. Előnye, hogy nem sérti az emberi szabadságjogokat, fogyasztása szabad választás kérdése, és a leginkább fontos célcsoportok: gyermekek, terhes nők fogyaszthatják, ezáltal a kollektív, csoportos módszerek közé sorolható. Továbbá előnyéül hozzák fel, hogy a gyermekek és a csecsemők számára fontos tápanyaghoz, a tejhez adjuk hozzá a fluoridot. A fluoridok cariespreventív hatásához a tej mint vivőanyag hatása hozzáadódik, mivel a lassabban fermentálódó tejcukor kevésbé cariogen, a tejfehérjék és zsírok cariostaticus hatásúak is.

Tejfluoridálási programokat a tapasztalatok szerint ott érdemes és szükséges bevezetni, ahol az ivóvíz F?-szintje alacsony, ahol az óvodákban, iskolákban rendszeres, lehetőleg ingyenes tejfogyasztási rendszer működik, és ahol évente legalább 200 napon keresztül tudják a gyermekek a fluordúsított tejet folyamatosan fogyasztani.

Összegezve, a kollektív fluoridprevenciós programok elsősorban ott indokoltak, ahol az ivóvíz F?-szintje nem éri el az optimálisat, ahol a cariesmutatók (dmf-DMF-index) magasak, és ahol – főleg a szegénység és alacsony szellemi nívó miatt – az egyéni fluoridprevenció eszközei nem hozzáférhetőek a népesség számára.

Egyéni megelőzés módszerei

A fluoridprevenció egyénileg és csoportosan is alkalmazható módszereihez soroljuk a fluoridtabletták adagolását, az egyénileg alkalmazott fogpasztákat, szájöblítőket és a fogorvosi kezeléshez kötött, ún. professzionális módszereket. Az egyénileg alkalmazott módszerek megkívánják az egyén kellő tájékozottságát és felelősségérzetét.

Fluoridtabletták alkalmazása

A fluoridok tabletta formájában történő bevitele az 1940-es évektől kezdve terjedt el. A fluoridok (nátrium-fluorid tartalmú) tablettás adagolásának célja volt, hogy azokban az országokban/területeken, ahol kollektív-szisztémás fluoridprevenció nem volt, az ivóvíz fluoridszintje viszont alacsony volt, és a fluoridos fogpaszták használata még nem terjedt el kellő mértékben, a gyermekek megfelelő fluoridprevencióban részesüljenek.

A fluoridtabletták adagolása az egyéni szükségleteknek megfelelően történik, orvosi és/vagy szülői ellenőrzés, ill. felügyelet mellett.

A fluoridtablettás cariesprevenció eredményeivel számos közlemény foglalkozott. Svájcban, Ausztriában, Németországban, az Amerikai Egyesült Államokban igen jó eredményeket értek el a kollektív fluoridprevenció (víz-, sófluoridálás) bevezetése előtt. Más, kollektív/szisztémás fluoridpreventív módszerrel egyidejűleg természetesen a tabletták nem adhatók.

A fluoridtabletták cariespreventív hatékonysága függ az adagolás kezdetétől, tartamától, az alkalmazás módjától és gyakoriságától, az akció szervezettségétől és egyéb befolyásoló tényezőktől, mint: egyidejű lokális fluoridapplikáció, táplálkozási tényezők, szájhigiéné.

Az adagolás kezdetétől és tartamától függően a fluoridtablettákkal elérhető cariesredukció átlaga 30–35% között mozog.

A praenatalis alkalmazás, azaz a terhesség alatt elkezdett fluoridtabletta-adás eredményeinek értékelése nem egységes. A fluoridtabletták postnatalis alkalmazása a szerzők többsége szerint a fogak áttörése előtt, praeeruptíve, a születéstől, de legalább kétéves kortól adva hatásos, és a tejfogazatban jelentős cariesredukciót hozhat létre. A maradó fogazatra kifejtett védőhatás egyesek szerint akkor volt a legnagyobb (39-80%), ha azt születéstől legalább a gyermek hétéves koráig adták.

A hatásmechanizmust tekintve jelentős szerepet tulajdonítanak a fogak áttörése után adott fluoridtabletták helyi hatásának, mely a zománc poszteruptív maturációja idején elősegíti a F– beépülését a maradó fogak zománcába. Ezért nem a tabletta lenyelését, hanem azok lassú elszopogatását javasolják, ami emeli a nyál F–-koncentrációját, és tartósabb hatást biztosít. Fontos, hogy a gyermekek a tablettákat folyamatosan kapják. A fluoridtabletták alkalmazásától eredményeket megfelelő ellenőrzés mellett lehet elsősorban várni.

Újabban a fluoridtabletták alkalmazásakor a dentalis fluorosis gyakoribbá és intenzívebbé válásáról számolnak be egyes közlemények. Ezekben óvatosságra intenek a fluoridtabletták túl korai alkalmazásával kapcsolatban, a 2 éves kor előtt adott NaF-tabletták – főleg egyidejű más fluoridprevenció: pl. fluoridos fogkrémekkel történő fogmosás és a fogpaszta lenyelése esetén – zavart okozhatnak a metszőfogak zománcmaturációjában. Ezért az egyes országok fogorvos-egyesületei, és az Európai Gyermekfogorvos Társaság irányelveket dolgoztak ki a fluoridszupplementáció javasolt dózisaira vonatkozóan az ivóvíz fluoridtartalma és a gyermek életkorának függvényében (3.II. táblázat). Az ajánlás felhívja a figyelmet arra is, hogy a fluoridtablettákat ne a fogmosással együtt, hanem attól eltérő időben vegyék be (a túlzott fluoridterhelés elkerülése miatt), ill. szopogassák el a gyermekek, továbbá, hogy otthoni használatkor szülői felügyelet feltétlenül szükséges, mert ha a 6 évnél fiatalabb gyermekek az ajánlott adagnál többet fogyasztanak, fennáll a fluorosis kialakulásának kockázata.

3.1. táblázat - 3.II. táblázat Az Európai Gyermekfogorvos Társaság ajánlása a fluoridszupplementáció dózisaira

Korosztály

Javasolt napi F mg-ban ha az ivóvíz fluortartalma

0,0–0,3 ppm

6 hónap – 3 év

0,25

3–6 éves

0,50 (2 × 0,25 mg/nap)

6 év felett

1,5 (2 × 0,50 mg/nap)


Mivel hazai viszonylatban az ivóvíz-fluorozás (a központi vízvezeték-hálózat részleges hiánya) és a tejfluorozás (szervezési nehézségek, alacsony tejfogyasztás) gyakorlatilag nem került szóba, az 1970-es években megvalósíthatónak tűnt a fluoridtabletták adagolása. A fluoridprofilaxis bevezetését a fővárosban Kovács Z. javaslatára először az Egészségügyi Minisztérium rendelte el, 1970-ben indult meg a fluoridtabletták (Dentocar) adagolása a budapesti bölcsődékben és óvodákban. Ez az akció az egészségügy és a művelődésügy összefogásán alapult, kezdetben biztató jelekkel. A későbbiek során azonban egyre több nehézség támadt, az adagolás nagyon sok intézményben (főleg óvodákban) rendszertelenné vált. Mindezek ellenére csökkent a cariesintenzitás mind az óvodás, mind az iskolás gyermekeknél. A Dentocar-akció főleg azokon a helyeken volt sikeres, ahol azt kellő hivatástudattal rendelkező gyermekorvosok, gyermekfogorvosok, bölcsőde- és óvodavezetők szorgalmazták és ellenőrizték.

1985-ben az Egészségügyi Minisztérium komplex gyermekfogászati meg-előző programot kezdeményezett, tekintettel a hazai rossz epidemiológiai mutatókra. A program részeként a megfelelő táplálkozás, a fogazat ápolása és kezelése mellett a gyógyszeres prevenciót jelölte meg. Célul tűzte ki a nátriumfluoridtabletta-adagolás fokozatos bevezetését, illetve kiterjesztését a 0–10 évesek körében a gyermekeket gondozó és nevelő intézmények keretei között. A komplex program megszervezésére és helyi irányítására, ellenőrzésére megyei operatív bizottságok létrehozását javasolta. A program gondos előkészítésében és lebonyolításában részt vettek az ÁNTSz (akkori KÖJÁL) az ivóvíztérkép elkészítésével, az illetékes országos intézetek, a főgyógyszerész-, gyermekgyógyász- és fogorvos-szakfelügyelet. Tekintettel arra, hogy az 1970–1980-as években Magyarországon még nem voltak széleskörűen elérhető fluoridtartalmú fogkrémek és egyéb fluoridforrások, a tabletta adagolása – más szisztémás fluoridellátás hiányában – megoldást jelentett az ivóvízből hiányzó fluorid pótlására.

Ma már az egyéb hozzáférhető fluoridforrások miatt a fluoridtabletta elsősorban a caries szempontjából veszélyeztetett gyermekek esetében jön szóba, a gyermekfogorvos ajánlására, egyénileg, a szülők felelőssége és ellenőrzése mellett.

Fogpaszták és szájöblítők

A fogpaszták és szájöblítők az egyéni szájhigiéne módszereihez és eszközeihez tartoznak, melyeket bővebben a fogágybetegségek megelőzésének tár-gyalásakor ismertetünk. Jelen fejezetben azokat a szájápolási szereket tárgyaljuk, melyek fluoridokat is tartalmaznak, ezáltal a gyógyhatású fogkrémek közé sorolhatók, céljuk a szájhigiéne fenntartásán kívül a cariesmegelőzés.

Az 1980-as években egyes országokban tapasztalt – ún. drámai – cariesredukció okait analizálva az érintett országokban a cariesprevenció különböző, széles körben alkalmazott módszereivel találkoztak. Egy közös vonás volt ezekben az országokban: a fluoridtartalmú fogpaszták kiterjedt használata. Így pl. Norvégiában 1971-ben vezették be a fluoridos fogkrémek árusítását országszerte, a cariesprevalencia csökkenésének első jeleit 1972-ben észlelték. Ezzel szemben Japánban, ahol az iskolás gyermekek körében intenzív orálhigiénés programokat vezettek be, de fluoridtartalmú fogkrémeket alig használtak, cariesredukciót nem tapasztaltak. A nagymértékű cariesredukciót mutató országokban a cariesintenzitás-csökkenés időbelileg egybeesett a F–-tartalmú fogkrémek forgalombahozatalával: ma már a kereskedelmi forgalomban kapható fogkrémek 90–95%-a tartalmaz fluoridot. Magyarországon ez az arány 1972–1990 között 0,03%-ról kb. 70%-ra emelkedett (3.12. ábra). A 90-es évek elején a nagy nyugati fogpasztacégeknek az országban való megtelepedésével a kereskedelemben kapható fogpaszták mintegy 95%-a már nálunk is fluoridtartalmú.

3.12. ábra A Magyarországon értékesített összes és fluoridtartalmú fogkrémek arányának változása 1972–1990 között (Caola-KHV adatai)

Fenti észlelések alapján – természetesen a cariesprevenció egyéb, így ezen belül a kollektív/szisztémás fluoridprevenció módszereire támaszkodva – az utóbbi évtizedben kiemelt jelentőséget tulajdonítottak a helyileg alkalmazott fluoridok hatásának, melyek az egyén által fogkrémek, F–-tartalmú öblítések és zselék formájában alkalmazhatók.

Fluoridtartalmú fogpaszták. A fluoridkutatás kezdetén a cariesprotektív hatást annak tulajdonították, hogy a fluoridok – megfelelő koncentrációt alkalmazva – beépülnek a zománcba, és annak a baktériumok által termelt savakkal szembeni rezisztenciáját fokozzák, savoldékonyságát csökkentik. Az alkalmazott fluoridok szervetlen vagy szerves fluoridvegyületeket tartalmaznak. Az első, fogkrémben kipróbált fluorsók közül az ón-fluorid (SnF2) alkalmazása terjedt el, mivel a zománc savoldékonyságát hatásosan csökkentette, és kompatibilis volt az abrazív anyagokkal. Kedvezőtlen kozmetikai mellékhatása (festéklerakódás a fogakon) miatt azonban a kutatások tovább folytak, és 1969-ben forgalomba hozták az Egyesült Államokban a monofluorofoszfátot (MFP = Na2PO3F) tartalmazó fogkrémeket, melyek az abrazív anyagok nagy csoportjával mutattak kompatibilitást. Későbbiekben a nátrium-fluorid (NaF) tartalmú fogpaszták gyártása – melyet egy időben egyes abrazív anyagokkal való inkompatibilitásuk miatt mellőztek – új, megfelelő kísérő anyagok kidolgozásával ismét előtérbe került, és ezek különböző fajtái világszerte elterjedtek. Az egyes fluoridsókat egymással is kombinálják. A szerves fluorvegyületeket: aminfluoridot, ill. aminfluoridot és ón-fluoridot tartalmazó fogpasztákat Svájcban, a múlt század 70-es éveiben állították elő először, és azóta kereskedelmi forgalomban Európa minden országában kaphatók.

Mindezen, különböző fluorvegyületet tartalmazó fogpasztákkal a cariesreduktív hatás bizonyítására világszerte számos vizsgálatot végeztek. A több évig tartó klinikai longitudinális vizsgálatok tanúsága szerint cariesreduktív hatásuk 25–35% között van. Szisztémás fluoridprevenció, azaz megfelelő bázisfluoridálás esetén a hatások szummálódnak és jelentősen nagyobbak lehetnek.

A fluoridtartalmú fogpaszták cariostaticus hatásának lényege a mai felfogás szerint az, hogy a helyileg magas koncentrációban alkalmazott fluoridok hatására a zománc felszínén kis, kalcium-fluorid (CaF2) tartalmú részecskék tapadnak meg, és belőlük a dentalis plakk pH-változásai során F–-ionok szabadulnak fel. Ha a dentalis plakk pH-ja neutrális, a felszínhez és a CaF2 kristályokhoz tapadó másodlagos foszfátok (HPO42–) meggátolják a CaF2 oldódását, de ha a pH 6,00 alá csökken, a fluorid-rezervoárként működő CaF2-ből felszabadulnak a szabad F–-ionok. Ez a mechanizmus magyarázza, hogy a carieses attak során létrejövő demineralizáció során alacsonyabb pH mellett a fluorid, főleg a szerves fluorid jobban beépül és létrejöhet a remineralizáció.

A fluoridos fogpaszták cariesreduktív hatása függ a fluorid koncentrációjától, általában a magasabb koncentrációban (1500 ppm) fluoridot tartalmazó fogkrémek hatékonyabbak, mint az alacsonyabb (1000 ppm) koncentrációjúak. Gyermekfogkrémekben 6 éves kor alatt az ajánlott F–-koncentráció 500 ppm. Főleg gyermekeknél 6 év alatt csak borsónyi nagyságú fogkrém fogkefére helyezése ajánlott, nagyobb mennyiség esetén a lenyelés, így a fluorosis veszélye is nagyobb.

Rossz szájhigiéné, vastag dentalis plakk, gyakori és jelentős pH-esések (édességfogyasztás) esetén azonban a magas koncentrációjú fluoridos fogpaszták is hatástalanná válhatnak. Viszont a jó szájhigiéné, a megfelelő táplálkozás a lokálisan alkalmazott fluoridok (fogkrémek) hatását szinergizmus útján növelik.

Újabban a fluoridtartalmú fogpasztákat megpróbálták egyéb hatású szerekkel is kiegészíteni. Így például ma már lehetséges kombináció a fluoridtartalmú és fogkőképződést gátló (anti-tartar) fogkrém. A fogkőképződést ezek a fogkrémek úgy gátolják, hogy a dentalis plakkban jelen lévő mikroszkopikus méretű kalcium-foszfát kristályosodási magvak növekedését megakadályozzák, egyúttal azonban nem avatkoznak be a remineralizáció mechanizmusába. A pirofoszfát-tartalmú fogkőellenes fogkrémek megférnek a fluoridokkal, nem zavarják a remineralizációs hatást. Újabban forgalomban vannak xilitet tartalmazó fogpaszták is, ahol a xilit cariostaticus hatása a fluorid-effektust fokozhatja.

A fluoridtartalmú fogkrémeknek nagy szerepe van a felnőtt- és időskori gyökércaries megelőzésében is. Dentinérzékenység és savi erózió esetén abrazív anyagok nélkül készült fluoridtartalmú fogpaszták ajánlottak.

Fluoridoldatos öblítések. Fluoridokat tartalmazó oldatokkal (hetente alkalmazott 0,2%-os NaF-oldat 10 ml-ét 3–5 percig a szájban tartva) óvodákban, iskolákban csoportosan végzett öblítések régebben jó eredményeket hoztak. Ma már e módszert csak a fejlődő országokban alkalmazzák, ahol a szisztémás fluoridprevenció nem megoldható, és a fluoridtartalmú fogkrémekkel történő rendszeres fogápolás nem biztosított.

Egyéni használatra is forgalomban vannak fluoridtartalmú szájöblítők, ezeket cariespreventív célból, felnőtt, idősebb egyéneknél szabaddá vált fognyakak érzékenységének megszüntetésére, a remineralizáció elősegítésére, fluoridos fogkrémmel való fogmosás után, annak kiegészítésére ajánlják. Általában nátrium-fluoridot tartalmaznak, az újabban forgalomba hozott aminfluorid-ónfluorid (AmF-SnF–) tartalmú oldat gátolja egyúttal a dentalis plakk akkumulációját.

A fluoridtartalmú zselék közül az egyéni, ill. csoportos használatra szántak is magasabb koncentrációban tartalmaznak fluoridot, ezért alkalmazásuk nem naponta, hanem ritkábban – a használati utasításnak megfelelően – javasolt. A zselét hetente egyszer fogkefével való bedörzsölés formájában célszerű használni, a lenyelést mindenképpen el kell kerülni.

Professzionális (fogorvosi kezeléshez kötött) módszerek

Fluoridtartalmú ecsetelések. A fogak NaF-oldattal történő időszakos ecsetelését már évtizedekkel ezelőtt ajánlották, 2%-os oldattal, majd SnF2-t is ajánlottak erre a célra. Rendelkezésre áll szerves, aminfluoridokat tartalmazó ecsetelő is, melynek rendszeres használata esetén jelentős cariesredukcióról (16–32%) számoltak be.

Fluoridtartalmú lakkokat az 1970-es években hoztak először forgalomba. Előnyük, hogy a fogakra – megfelelő izolálás mellett – folyékony állapotban felvitt lakk a fog felszínét bevonja, és tartós fluoriddepót képez, melyből a F–-ionok fokozatosan felszabadulva a fogzománcba beépülhetnek. A kezelés után legalább 6 óráig nem tanácsos rágni a lakkozott fogakon. A lakk, ill. az ecsetelők alkalmazásának ajánlott gyakoriságát, módját a különböző gyári készítmények használati utasítását betartva kell végezni.

Fluoridtartalmú zselék fogorvos által, szivacs vagy műanyag kanálban történő alkalmazása az Egyesült Államokban elterjedt módszer. Az e célra előállított, savanyított foszfát-fluoridot (Acidulated Phosphate–Fluoride = APF) tartalmazó gél igen magas koncentrációban tartalmazhat fluoridot (12 000– 20 000 ppm). Alkalmazásának megvannak a szigorú kautélái. Ezek a fluoridkészítmények iontoforézis készülékek segítségével is alkalmazhatók a megfelelő elővigyázatossági intézkedések betartásával. Az ily módon fogzománcba bejutó F–-ionok a zománc, ill. a szabaddá vált dentin fluoridtartamát növelhetik. Az iontoforézis készülékek alkalmazhatók gyermekeknél cariesprofilaxisra és felnőtteknél denudált nyaki felszínek, gyökérfelszínek kezelésére. Hatásuk nem bizonyított.

A dentalis (zománc-) fluorosis

A fluoridok anyagcseréjét más tankönyv (Boros, in: Zelles: Oralbiológia, 2007) részletesen tárgyalja, ezért itt csak a fluoridtúladagolásnak a fogazatra kifejtett mellékhatását: a zománc fluorosisát (fluorosis dentium) ismertetjük.

Paracelsus szerint: „A szervezetbe bevitt minden anyag mérgező lehet, csupán a megfelelő dózis különíti el az orvosságot a méregtől.” A cariesprotektív dózisban bevitt fluoridoknak, (1 mgF–/nap) – amennyiben figyelembe veszik a fentebb részletezett körülményeket: ivóvíz F–-nívó, az egyén életkora stb. – semmiféle mellékhatása nincs.

Egyetlen mellékhatás, amely a cariesprevenció szempontjából szükséges, ill. az azt meghaladó fluoriddózisokkal kapcsolatban felléphet, a fluorosis dentium, azaz dentalis fluorosis, melyre újabban, mivel az elváltozások csak a fog zománcára szorítkoznak, a zománcfluorosis elnevezést ajánlják. Mind a természetesen magas fluoridtartalmú ivóvizet fogyasztó területeken, mind a hosszantartó, nem optimális dózisban történő fluoridadagolással kapcsolatosan a fogzománcon fehéres-opálos, majd sárgás-barnás foltok keletkezhetnek. A „foltos zománc”-nál a víz-F–-tartalom szerint három súlyossági fokot különböztetünk meg: enyhe (2 ppm), közepes (3–5 ppm) és súlyos (5-6 ppm) formát. Mikroszkóposan az ameloblastok fejlődési zavara, és e sejtek által képzett zománcmátrix appozíciójának és mineralizációjának zavara szerepel a makroszkópos elváltozás kialakulásában. Ezek a lényegében hypomineralizált területek, az eredetileg opálos fehér elváltozások a későbbiekben bakteriális anyagcseretermékekkel, pigmentekkel színeződhetnek el sárgás-barnára.

A fluoroticus zománcterületek általában ellenállóbbak a cariogen behatásokkal szemben, és az enyhébb elváltozások csupán kozmetikai hibát jelentenek. Igen nagyfokú fluorosis esetén a porózussá vált fogzománc törékennyé válhat.

A felmérések szerint 2 mg/liter ivóvíz-fluortartalom esetén a gyermekpopuláció mintegy 50%-ában előfordulhat a dentalis fluorosis enyhébb foka, ami egyúttal a fluoridbevitel indikátora is.

A dentalis fluorosis klinikai osztályozására Dean már a 40-es években hét fokozatot állapított meg, és regisztrálásukra indexet dolgozott ki, majd utána számos index került kipróbálásra (Boros, 2007). Legtöbben a Thylstrup és Fejerskov által javasolt 10 fokozatú osztályozást alkalmazzák (3.13. ábra), mely fehéres-opaleszkáló foltoktól a töredező, porózus barnás gödrökig-bemélyedésekig (3.14. ábra, 3.15. ábra) a fluorosis széles skáláját tartalmazza. Megismertették ezenkívül a fluorotikus zománc hisztopatológiai és elektronmikroszkópos jellemzőit is, és felhívták a figyelmet a differenciáldiagnózis fontosságára, egyéb zománchibák és fejlődési rendellenességek elkülönítésére a fluorosis epidemiológiai vizsgálata során.

3.13. ábra A dentalis fluorosis fokozatainak sémás illusztrálása Thylstrup és Fejerskov szerint (Fejerskov,

Ekstrand, Burt, 1996 nyomán)

3.14. ábra A zománcfluorosis enyhe formája: hipomineralizált, opálos fehér foltok, csíkok a zománcon (Fejerskov, Ekstrand, Burt, 1996, Munksgaard)

Az utóbbi években a fluorosis gyakoribbá válását észlelték több országban. Ennek oka feltehetőleg a több forrásból a szervezetbe jutó fluor, az egyéni (tablettás) fluoridszupplementáció fokozott alkalmazása, gyermekkorban a magas koncentrációjú fluoridos fogpaszták használata, ill. azok lenyelése. A metszőfogakon kialakuló zománcfluorosis szempontjából a gyermek 22–26 hónapos kora a kritikus, de 6 éves koráig a gyermeket fokozottan veszélyeztetettnek kell tekinteni. Ezért az Európai Gyermekfogorvos Társaság és több külföldi fogorvosegyesület (brit, kanadai stb.) javasolta a fluoridszupplementumok (tabletták) adagolásának kisebb adagban, és csak a gyermek hat hónapos kora után történő megkezdését (ld. 3.II. táblázat), valamint a fluoridos gyermekfogpaszták fluoridkoncentrációjának és felhasználandó egyszeri mennyiségének csökkentését.

A fluoridbevitel ellenőrzése. A vizelet fluoridkoncentrációjának monitorozása populációs szinten megfelelő eljárás a fluoridbevitel meghatározására. Ennek módszerei:

–egyes vizeletminták F–-koncentrációjának,

–24 órás vizelet F–-mennyiségének,

–rövid idő alatt ürített vizelet F–-mennyiségének és

–a fluorid-kreatinin hányadosnak a meghatározása útján.

A vizelet fluoridkoncentrációjának meghatározását cariespreventív célból alkalmazott fluoridbevitel esetén időnként mindenképpen célszerű elvégezni, mivel ez felvilágosítást adhat:

–a bevitel rendszerességéről és

–dózisának megfelelő mértékéről.

A vizelet fluoridkoncentrációjának mérési módszereire és azok értékelésére számos kiadvány (Marthaler, WHO) áll rendelkezésre.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlásai a fluoridprevencióval kapcsolatban

A WHO több ízben (1986, 1992, 1994) is állást foglalt és ajánlásokat adott ki a fluoridprevenció alkalmazási lehetőségeiről. A 2003-ban publikált „World Oral Health Report” szerint a kutatások megállapították, hogy a fluorid-programok akkor a leghatékonyabbak, ha a szájüregben folyamatosan állandó alacsony fluoridszintet tudnak fenntartani. A népegészségügyi programok közösségi, professzionális és egyéni összefogással csökkenteni tudják a cariesprevalenciát. Az erre vonatkozó ajánlások (1994) főbb pontjai:

–Minden cariespreventív programot folyamatosan monitorozni kell.

–Az ivóvíz-fluorozás biztonságos és gazdaságos módszer, bevezetése ajánlott. Az optimális F–-koncentráció 0,5–1,0 mg F–/liter.

–A só fluordúsítása, minimálisan 200 mg F–/kg koncentrációban gyakorlatilag alternatívája a vízfluorozásnak.

–A tej fluordúsítása biztató eredményeket mutat.

–A fluoridszupplementumok alkalmazását népegészségügyi szempontból korlátozni és ellenőrizni kell. Alacsony vagy közepes cariesprevalencia esetén 3 éves kor felett maximum 0,5 mg F–, magas cariesprevalencia esetén 6 hónapos kor felett, az ivóvíz fluoridtartalmától függően adható.

–Egyszerre, egy időben csak egy szisztémás módszer alkalmazható.

–Elő kell segíteni a fluoridos fogpaszták hozzáférhetőségét és elterjedését a fejlődő országokban.

–A fogpaszták tubusán fel kell tüntetni, hogy 6 év alatti gyermekek csak borsónyi mennyiséggel és csak felügyelet mellett moshatnak fogat. Gyermekek számára alacsonyabb F–-koncentrációjú fogkrémeket kell forgalmazni.

–Ízesített, aromás és 1500 ppm F–-nál többet tartalmazó fogkrémek 6 éven aluli gyermekek számára nem ajánlottak.

–Fluoridos szájöblítések 6 éves kor alatt kontraindikáltak.

–A fluoridok gyökércariesre való hatását tovább kell kutatni.

–A bevitt ételek, italok fluoridtartalmát, különösen gyermekek esetében ellenőrizni kell.

–A dentalis fluorosis előfordulását időnként monitorozni szükséges, a fokozott fluorbevitel identifikálása céljából.

A 3.16. ábra az Egészségügyi Világszervezet (WHO) összesítését mutatja a különböző fluorid-preventív módszerek elterjedtségéről. Ezek alkalmazásakor a következőket kell figyelembe venni (3.16. ábra):

a zománc felszínén (Fejerskov, Ekstrand, Burt, 1996, Munksgaard)

–magas cariesintenzitás esetén kollektív/szisztémás fluoridálás feltétlenül szükséges;

–a WHO elsősorban a vízfluoridálást, ennek hiányában alternatív módszerként a só-, a tej- vagy tablettafluoridálást ajánlja;

–a WHO szerint egy szisztémás és egy helyi módszer együttesen alkalmazható, így bármely szisztémás módszer mellett ajánlott a fluoridtartalmú fogpaszták használata.

A fluoridprevenció jelenlegi gyakorlati lehetőségei Magyarországon

Magyarországon ma a cariesprevalencia még mindig igen magas, a 12 évesek DMFT-je 2001-ben 3,3 körül volt (ld. 2.I. táblázat). A cariesprevenció komplex módszereinek igénybevétele: kollektív/szisztémás fluoridálás cariesrizikó esetén, carieshajlamú gyermekek esetében feltétlen szükséges. A helyi fluoridforrások ma már rendelkezésre állnak, kiterjedt alkalmazásuk feltétlenül szükséges.

Az 1970-ben bevezetett tablettás fluoridálási program kezdeti lendülete az epidemiológiai mutatókban is kedvező változásokat eredményezett, a gyermekpopulációban a fogszuvasodás trendje csökkenő tendenciát mutatott. Az antifluorid-kampányok és szervezési nehézségek azonban a program szétesését okozták. A vízfluoridálás Magyarországon nem jön szóba (technikai, szervezési nehézségek, a sófluorozásnál kb. 10–20-szor többe kerül), holott az ivóvizek fluoridtartalma 98%-ban szuboptimális. Az ezt kimutató ún. fluortérképek az ÁNTSz-nél rendelkezésre állnak.

A Stomatológiai Szakmai Kollégium Tóth Károly javaslatára 1972–1977 között négy ízben foglalt pozitívan állást a sófluorozás magyarországi bevezetéséről. A felmerült aggályok miatt azonban az engedélyezés csak jóval később történt meg. A bizonyítékok alapján végül a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma 1995-ben tartott ülésén a sófluorozás cariespreventív célból történő magyarországi bevezetését feltétlenül szükségesnek tartotta és egyöntetűen javasolta (Bánóczy és mtsai, 1997). 1997-ben pedig a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztálya állást foglalt a só fluordúsításának cariespreventív célból történő hazai bevezetése mellett, és ajánlotta e módszer mielőbbi megvalósítását. A fluordúsított import só ma már kereskedelmi forgalomban kapható. Hiányos azonban még a megfelelő felvilágosítás a szakmai körökben és a médiában.

Emellett a Magyar Fogorvosok Egyesülete állásfoglalásában (1995) javasolta a fluoridtartalmú fogpaszták minél szélesebb körben történő használatát.

Összefoglalóan értékelve a fluoridprevenció indikációit, eredményeit: kellően megszervezett komplex cariesprevenció esetén nem választható teljesen külön, hogy a jó eredményeket milyen arányban hozta létre a szisztémás fluoridprevenció, a táplálkozási és szájhigiénés tényezők kedvező változása vagy az egyidejű lokális fluoridapplikáció. A fogorvos tudatában kell legyen annak, hogy:

–megfelelő cariesredukció csak komplex-preventív programok esetében várható;

–a szisztémásan fluoriddal ellátott területeken is indokolt – a szinergetikus hatás miatt – a lokális fluoridprevenció módszereinek, elsősorban a fluoridtartalmú fogpasztáknak rendszeres alkalmazása;

–egyszerre, egy időben csak egy szisztémás, de többfajta lokális fluoridalkalmazás lehetséges.