Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

2. fejezet - II. Radiológiai diagnosztika

2. fejezet - II. Radiológiai diagnosztika

Tartalom

Központi idegrendszer
Az agy
A gerinc és a gerincvelő
Fej-nyak tájék
Halló- és egyensúlyszerv
Az orbita
Melléküregek
A nyak
Tüdő, pleura, mediastinum és rekesz
A tüdő betegségei
Pleura
A mediastinum elváltozásai
A non-Hodgkin lymphoma
A szív, szívburok és nagyerek
A szív betegségei
Koszorúerek
A szívburok elváltozásai
A nagyerek elváltozásai
Perifériás erek és a nyirokrendszer
A verőerek elváltozásai
A vénás rendszer megbetegedései
A nyirokerek és nyirokcsomók betegségei
Az emlő
Nyelőcső-gyomor-bélhuzam
A nyelőcső
Gyomor és duodenum
Máj és eperendszer
Máj
Eperendszer
Hasnyálmirigy és lép
Vizsgáló módszerek
Hasnyálmirigy
A lép
Vese, húgyutak, mellékvese és retroperitoneum
Vizsgáló módszerek
Vese
Húgyutak
A mellékvese
A mellékvese az áttétek megtelepedésének is kedvelt helye. Boncolással minden harmadik daganatos beteg mellékveséjében megtalálható a bronchus carcinoma, malignus lymphoma, emlő-, esetleg pancreas carcinoma, melanoma malignum vagy veserák egy vagy több áttéte. A folyamat legtöbbször kétoldali. Ismert elsődleges daganat mellett a mellékvesében CT-vel kimutatott, nagyobb, inhomogén szerkezetű gócok rendszerint metastasisok. A kis áttétek képe az adenomára hasonlít. A kórismét CT-vezérelt biopsiával lehet megnyugtatóan tisztázni.Retroperitoneum
A kismedence
Vizsgáló módszerek
A férfi kismedence
Hímvessző
A női kismedence
Uterus
Méhfüggelékek
A mozgásszervek
Csontrendszer
Metabolikus eredetű csontbetegségek
Ízületek
Izmok, inak és szalagok
Sürgősségi állapotok
Vizsgáló módszerek
Nem traumás sürgősségi állapotok
Sérülések

Központi idegrendszer

Az agy – szervezetünknek ez az 1400 cm3-nyi számítóközpontja – és a gerincvelő szoros felépítés- és működésbeli kapcsolatban áll az őket ellátó erekkel, valamint a lágy és csontos burkokkal, ezért vizsgálatukat együttesen tárgyaljuk.Hadra fogható anatómiai és élettani ismeretek nélkül a neuroradiológiához sem lehet a siker reményében hozzálátni (115. ábra).

115. ábra. Fontosabb agyterületek. Az amygdala az érzelmi állapotok (agresszió, félelem), a basalis ganglionok a mozgástípusok és tanulás, a hippocampus az új ismeretek feldolgozása irányításában működik közre, az agytörzs pedig a legelemibb működéseket, a légzést és szívműködést ellenőrzi.

Az agy

Vizsgáló módszerek

CT-vizsgálat

Határozott irány-diagnózis hiányában, és a heveny, 48 órán belüli neurológiai történések kivizsgálására elsőként általában a natív CT-vizsgálatot vesszük igénybe. Ez a módszer friss vérzések kimutatására jobban használható az MR-nél és kellően érzékeny egyrészt a lágyulások, daganatok, másrészt a csontos elváltozások, meszesedések sokszor kórjelző, finomabb, belső szerkezetének elemzésére. Az alaki eltérések bemutatása mellett mind nagyobb tere nyílik a működésbeli viszonyok tanulmányozásának is (116. ábra). A sürgős esetek CT vizsgálata mellett szól az a gyakorlati érv is, hogy ebben a készülékben nincs erős mágneses tér, ami nehezítené a rendszerint rossz állapotban lévő beteg műszeres megfigyelését és a hozzáférést. Hátrány viszont, hogy a finomabb szerkezeti eltérések (epileptogén gócok stb.) ábrázolásában alulmarad az MR-rel szemben. A sella és hátsó koponyagödör területén, valamint a vaskosabb csontok közelében, így a temporalis lebeny alsó részében, a CT-képet sok műtermék zavarja.

116. ábra. Agyi perfúziós CT-vizsgálat. A funkcionális vizsgálatok anatómiai elhelyezkedésüknek megfelelően mutatják be egy agydaganat által a vérátáramlásban és permeabilitásban kiváltott módosulásokat.

Jól felismerhető viszont a térfoglaló elváltozás – vérömleny, vizenyő vagy daganat –, amely a környező képleteket széttolja, a kamrákat és az agyfelszíni barázdákat összelapítja. A kötőszövetes lemezekkel rekeszekre osztott koponyában, a folyamat elhelyezkedésétől függően, az agyállomány egy része egyik rekeszből a másikba tolódhat a nagyagy- vagy kisagy sarló nyílásán keresztül. Transforaminalis herniációban a kisagyi tonsillák a foramen magnumba ékelődnek, ami az agytörzs kompressziója miatt életveszélyes állapotot jelent. Ha a CT vagy az MR harántmetszetein a szemlencsék oldalra tekintenek, azonos oldali gócot érdemes keresni.

Jó kontrasztfelbontó képességének köszönhetően a CT az agyállományon belül meg tudja különböztetni a sejtekben dús szürkeállományt a zsírban gazdagabb fehérállománytól. A nagyobb denzitású agykéreg a felvételeken világosabb szürke, mint a kevésbé sugárelnyelő (tehát sötétebb) velő, a gyakorlatilag víz-denzitású liquor pedig a képeken fekete. A kóros elváltozások denzitását általában a környező agyállományéhoz vagy agyvízéhez viszonyítjuk (117. ábra). A natív CT éppúgy megfelel az ischaemia vagy zúzódás okozta terjedelmes, mint a gyulladások, daganatos gócok körül kialakuló körülírt, ún. perifokális oedema kimutatására. A tumoros eredetű vizenyő csak a fehérállományt érinti, melynek megfelelően kesztyűujjszerű hypodenzitást látunk. Az oedemás terület az alacsony denzitású daganatoktól csak kontrasztanyag-adással vagy még azzal sem határolódik el. Natív felvételeken a friss vérömlenyek ugyanakkor igen erőteljesen ábrázolódnak: az összecsapzódó vörösvértestekben lévő vas felhalmozódása a zsírban bővelkedő környezetnél erősebben nyeli el a sugárzást.

117. ábra. CT-felvétel. A koponya axiális metszetén a felszíni sulcusok és az oldalkamrák liquor-tartalma alacsony denzitású, szinte fekete. A fokozottabb sugárelnyelésű szürkeállomány némileg elkülönül a fehérállománytól. Az oldalkamrák ép viszonyok között szimmetrikusak, a hátsó részükben látható fokozott denzitású (fehér) folt a plexus chorioideus.

Kontrasztfokozással, vagyis intravénás kontrasztanyag adással sok esetben megkönnyíthető a kóros folyamatok felismerése. Az egészséges szürkeállomány – élénk anyagcseréjének megfelelően – bővebben erezett a fehérállománynál, ezért kapilláris fázisban méginkább elkülönül attól. Az extracelluláris térbe normális körülmények között csak ott lép át a kontrasztanyag, ahol a vér-agy gát élettani okokból hiányzik. Ilyen terület a hypophysis elülső lebenye (a szérum hormonszint nyomon követése céljából), az agytörzs egy része (a hányásközpont riasztására) és a kemény agyburok. A többi helyen ez a védekező rendszer csak akkor válik átjárhatóvá, ha gyulladás, demyelinisatio vagy a daganatos erek kóros endothelium-szerkezete ezt lehetővé teszi. A kivizsgálást mindjárt kontrasztfokozással kezdjük, ha a beteg 48 órán túli tünetekkel kerül intézetbe, illetve azzal folytatjuk, ha friss tünetekkel érkezett és a natív CT nem mutatott vérzést. (Friss agyi érkatasztrófa gyanújában alkalmazása óvatosságot igényel, mert a kilépő jódos kontrasztanyag, ozmotikus aktivitása folytán, súlyosbíthatja a környéki oedemát és ezzel a szomszédos képletekre kifejtett nyomást is). A kontraszthalmozás hasznos tünet lehet az agydaganat vagy tályog kimutatásában. Az esetek többségében a halmozás arányos az erezettség fokával és a vér-agy gát károsodásával. Mértéke, megoszlása egyes tumorokra is jellegzetes lehet, sőt egyes szövettani csoportokon belül laza összefüggést mutat a rosszindulatúság fokával: az erőteljes halmozás általában kedvezőtlenebb természetre utal (118. ábra).

118. ábra. Kontraszthalmozás. A bal oldali, natív képekkel (a, c) összevetve iv. kontraszt befecskendezés után (b, d) az agyállományt teleszóró áttétek számban és kiterjedésben egyaránt határozottabban ítélhetők meg (nyíl).

Az erekben lévő kontrasztanyag a felvételek időzítésétől függően az artériák és vénák leképezésére is lehetőséget ad. Kellően gyors adatgyűjtésű készülékeken a nyaki nagyerekről és a Willis-kör ágairól a DSA-t sok esetben helyettesíteni képes, diagnosztikai értékű CT-angiogramok készíthetők (119. ábra).

119. ábra. Térhatású CT-angiogram. A kontrasztanyag és az érfal határfelületét megjelenítő rekonstrukcióban az a. carotis interna oszlásánál ülő, bugyros, zsákszerű verőértágulatot láthatjuk (nyíl).

MR-vizsgálat

Az agyban és gerincvelőben zajló folyamatok felismerésének legalkalmasabb módszere a kitűnő kontrasztfelbontású MR-technika (120. ábra). Indikációs köre jelentős mértékben átfedi a CT-ét, nagy előnye viszont, hogy ionizációs kockázat hiányában magzatok méhen belüli vizsgálatára is alkalmas (121. ábra). Születés után – amennyiben gyanítható, hogy állományi folyamatról van szó, vagy ha a tünetek már legalább 2-3 napja fennállnak – MR az elsőként választandó módszer.

120. ábra. T2 súlyozott metszet a szemgolyók és a kisagy síkjában. Az MR-felvételek értékelésében nagy segítségünkre van a vízterek nagy jelintenzitású (fehér színű) megjelenése.

121. ábra. Méhen belüli MR-vizsgálat. A 22 hetes magzat T2-súlyozott felvétele hydrocephalust, syringomyeliát (nyíl) és szélesen nyitott spina bifidát, meningocelét (nyíl) mutat (Chiari II-malformatio). A leképezést az teszi lehetővé, hogy a magzatvíz mellett az agyvíz is magas jelintenzitású.

Érzékenyebb a CT-nél a hátsó koponyagödörben és a sellában ülő képletek, a koponya-nyaki gerinc átmenetének nem csontos elváltozásai és a kisebb szerkezeti eltérések, epilepsiás gócok, gyulladások, agyhártya folyamatok ábrázolásában. Jobban megkülönböztethető a fehér- és szürkeállomány, ezért különösen eredményes a demyelinisatiós kórképek, a migratiós és gyrificatiós zavarok felderítésében.

A leképezési sík iránya tetszőlegesen választható meg, de a bonyolult anatómiai viszonyok miatt a gyakorlatban többnyire a CT-nél is jól bevált transzverzális (axialis), coronalis és sagittalis síkokat használjuk. Mivel a mérés síkjából az áramló vér kimossa a jeladó molekulákat, az erek már natív felvételen is felismerhetők. Az átjárható erek belvilága üresnek látszik, thrombosisban viszont az elzáródás területén is lágyrészre jellemző szignál jelentkezik.

A leggyakrabban használt, T1 súlyozott képeken a zsír és a zsíros csontvelő adja a legerősebb jeleket, ezek fehérek. A szürkeállomány jelszegényebb, ezért sötétebb szürke a gazdag myelin-tartalmú fehérállománynál. A liquor jele a leggyengébb, ezért T1 súlyozott képen fekete (122., 123. és 124. ábra). A zsír és a víz szignálja rendszerint ellentétesen viselkedik, ennek megfelelően T2 súlyozott szekvenciával a víz jeladása a legerősebb: az ilyen felvételeken a liquor fehér, a csigolyák közötti porckorongok nucleus pulposusa világos. A sejtdús szürkeállomány nagyobb nedvességtartalma folytán jelgazdagabb, így a képeken világosabb a fehérállománynál. A T2 súlyozott képek alkalmasabbak arra, hogy a figyelmet a kóros területekre irányítsák, mert a gyulladásos vagy daganatos folyamatok a vér-agy gát megbontásával járnak. A kiáramló fehérjék és oldott anyagok megnövelik a környező szövetek ozmotikus aktivitását, ami víz odaáramlását eredményezi, a felgyülemlett folyadék szinte világít. A jelgazdagsághoz rendszerint térfoglalás is társul, ami a középvonalat áttolja, a szomszédos képleteket elmozdítja, alakjukat torzítja.

122. ábra. T1 és T2 súlyozott axialis síkú MR-felvétel. T1 súlyozott képen (a) csont nem ad jelt, de a galea és a koponyát borító lágyrészek kirajzolódnak; az oldalkamrákban lévő liquor fekete, a magasabb zsírtartalmú és jelintenzitású fehérállományt könnyebb elhatárolni. A T2 súlyozott felvételeken (b) éppen ellenkezőleg, az agyvíz fehér, nagy jelintenzitása miatt a sulcusokban jobban szembetűnik. Ép viszonyok között a két félteke részarányos, a középvonal a helyén van.

123. ábra. Coronalis síkú, T1 súlyozott MR-felvétel. A nagy- és kisagy féltekéi, barázdáltsága, illetve a liquor-terek részletesen tanulmányozhatók. A III. kamra a középvonalban van, az oldalkamrák nem tágabbak, részarányosak. A temporalis és parietalis lebeny jól elkülönül egymástól (nyíl).

124. ábra. T1 súlyozott, középvonali, sagittalis síkú MR-kép. Az MR-felvétel még annál is pontosabb anatómiai tájékozódást tesz lehetővé, mintha az agy képleteit műtéti feltárás során szemlélnénk.

A friss vérzéseket illetően érzékenysége elmarad a CT-étől. A subakut és krónikus vérzések viszont – mindaddig, amíg a vastartalmú haemoglobin bomlástermékeinek a környezettől eltérő mágneses tulajdonságai ezt lehetővé teszik – MR-rel biztosabban felismerhetők, mint CT-vel.

Kontrasztfokozás céljából gadolínium-tartalmú kontrasztanyagot adunk, elsősorban akkor, ha a góctünetek vagy görcsrohamok alapján agydaganatot vagy epileptogén gócot, esetleg gyulladásos folyamatot keresünk. A különböző mérési és számítási technikákkal megvalósítható MR-angiográfia az erekről nyújt jó térbeli felbontású képeket, akár forgatható, 3D rekonstrukció formájában is (125. ábra).

125. ábra. MR-angiogram. Gadolínium adásával készített áttekintő agyi angiogramon valamennyi nagyobb érág egymásra vetülve, de zavaró csontárnyékok nélkül látható.

A funkcionális MR-vizsgálatok nagy térerejű, bonyolult készülékekkel olyan eltéréseket is ki tudnak mutatni, mint a vízmolekulák megváltozott diffúziója, vagy akár a neuronok aktivitása. A diffúziós és perfúziós képalkotás igen eredményes a finomabb agyi elváltozások, elsősorban a cerebrovascularis kórképek, friss állomány elhalás diagnosztikájában. A kérgi központokat, idegpályákat megjelenítő ábrázolások a műtétek hathatósabb tervezése mellett a beavatkozást a kívánt irányba tudják terelni. Az fMR-eljárásokkal – ugyanarról a területről egymás után készített sorozatokban a célterületeken mutatkozó változás statisztikai megoszlását az anatómiai képre vetítve – a magasabb idegműködést lehet tanulmányozni (126. és 127. ábra).

126. ábra. Funkcionális MR-vizsgálat. Egy epilepsiás beteg műtét előtti kivizsgálása során a topográfiát megjelenítő, szürke MR-képpel egyesítve a neuron-aktivitást megjelenítő adatokat (sárga és piros foltok), megkapjuk a beszédközpontoknak az adott egyedre vonatkozó, pontos, térbeli elhelyezkedését. Az utóbbiakat különböző tárgyak megnevezésével sikerült aktiválni.

127. ábra. Az agyműködés vizsgálata. Az fMR felvétel egyértelműen megmutatja, hogy dohányosoknál a cigaretta elszívása a „boldogság-központok” fokozott tevékenységét indítja meg.

Natív röntgenfelvétel

Röntgenfelvétellel az agyról nem tudunk meg sokat, mert a koponyacsont nagy sugárelnyelése megakadályozza az idegi struktúrák finom elnyelődésbeli különbségeinek kimutatását. A natív és kontrasztos CT-vizsgálat mellett számos esetben a natív felvételre mégis szükség van. A koponyafelvételek és a kiegészítő sziklacsont, koponyaalap, foramen opticum stb. felvételek a csontelváltozások (törés, csontszerkezeti eltérés, krónikus nyomásfokozódás jelei stb.), fiziológiás és pathológiás meszesedések (128. ábra) és a sugárfogó idegentestek kimutatására alkalmasak. Diagnosztikai jelentőségük a CT elterjedésével csökken, orvosjogi szempontból – csontsérülés, idegentest jelenlétének igazolása vagy kizárása céljából – azonban balesetek, erőszakos cselekmények, áthatoló sérülés gyanújakor ma sem igen hagyhatók el. Ha viszont más okból készült felvételek alapján az agyállomány sérülésének lehetősége is felmerül, a vizsgálatot CT-vel kell folytatni. A koponyacsontokon daganatok is okozhatnak eltéréseket (usuratiót, destrukciót, sclerosist), melyek már a szummációs röntgenfelvételen is feltűnhetnek. Régóta fennálló nyomásfokozódás esetén a koponyafelvételen tág sella, megrövidült dorsum sellae, kifejezett impressiones digitateae, gyermekeken pedig akár suturolysis is látható (129. ábra).

128. ábra. Natív röntgenfelvétel. A plexus chorioideusok területén, mindkét oldalon, kiterjedt meszesedés látszik (nyíl). A meszes foltok szimmetrikus elhelyezkedése azt valószínűsíti, hogy egyik féltekében sincs jelentősebb térfoglaló folyamat.

129. ábra. Impressiones digitateae. Az agytekervények kimélyült benyomata a lamina internán az ugyancsak öblös töröknyereggel együtt kora gyermekkorban kialakult agynyomás fokozódásra utal.

UH-vizsgálat

Az ultrahangnak elsősorban az agyi keringés megítélésében van szerepe. Szédüléses panaszokban, átmeneti ischaemiás rohamot követően vagy érkatasztrófában az agy vérellátásáért felelős nyaki nagyerek Doppler-vizsgálatát mindenképpen el kell végezni. Az atherosclerotikus érintettség, szűkület 2D technikával, a keringésdinamika Doppler-módszerrel elemezhető (130. ábra). Csecsemőkorban a még el nem csontosodott kutacsokon keresztül 2D echográfiával jól értékelhetők az intracranialis struktúrák, a középvonal helyzete, a kamrák tágassága, a periventricularis állomány eltérései, Doppler-vizsgálattal pedig a sinusok keringése. Megfelelő készülékkel, ha és ahol a csontok kellően vékonyak, transcranialis úton, felnőttekben is tájékozódhatunk a Willis-kör ágainak keringéséről. A mélyebben fekvő elváltozások műtétét nagyban megkönnyíti, hogy a koponya feltárását követően elhelyezkedésükről intraoperatív UH-vizsgálattal lehet tájékozódni.

130. ábra. Színes Doppler-sonogram. Az a. carotis interna eredésénél meszes felrakódás (nyíl) okoz súlyos szűkületet, amelyen keresztül a fej irányába (a képen bal felé) haladó áramlás felgyorsul, turbulenssé válik, a kék és piros színek összekavarodnak.

Angiográfia

Invazív jellege következtében a diagnosztikai célú vizsgálat jogosultságának köre a CT- és MR-angiográfia elterjedésével mindjobban szűkül (131. ábra). Katéteres technika alkalmazása elsősorban gyógyító célú beavatkozás segítésére jön szóba, mikor is a kontraszttöltés a központi idegrendszeri intravascularis intervenciót (embolisatiót, értágítást, stent-beültetést) vezérli. Az agyi erek katéteres feltöltését egyébként digitális szubtrakciós angiográfia (DSA) formájában, különböző érelváltozások pontosabb ábrázolására választhatjuk. Esetenként rosszindulatú folyamat és érmalformatio elkülönítésére, vagy műtét előtt, bizonyos daganatféleségek vérellátásának tisztázására is igénybe vesszük.

131. ábra. CT-angiogram. A carotis villában internából eredő, hatalmas aneurysma (nyíl) 3D rekonstrukciója.

Cisternográfia

A liquor-terek pozitív kontrasztanyagokkal való feltöltéséreolyan kivételes esetekben kerül sor,amikor azzal nem közlekedő arachnoidalis cysta vagy epidermoid gyanúja merül fel, mert ezek CT- és MR- megjelenése a liquoréval csaknem azonos. Ilyenkor a kontrasztanyag körülrajzolja az elváltozást. Liquor-térrel közlekedő tömlő esetén a kontrasztanyag több-kevesebb késéssel, természetesen bejut a cystába.

Nukleáris medicina

Liquor keringési zavarok, liquor csorgás vizsgálatára szcintigráfiás vizsgálat végezhető. A morfológiai képalkotó eljárások rohamos fejlődése visszaszorította az agyi térfoglaló folyamatok elhelyezkedésének, kiterjedésének vizsgálatára szolgáló izotóp-diagnosztikai módszereket. Ezzel egyidejűleg azonban a SPECT- és PET-vizsgálatok komoly jelentőséget nyertek az agyműködés különböző folyamatainak képi ábrázolásában. Az agyi cukor- és aminosav anyagcserét PET segítségével lehet megjeleníteni, amelyek körülírt területen való fokozódása az ott elhelyezkedő központok aktivitását jelzi (132. ábra). A leggyakrabban alkalmazott eljárás az agyi vérátáramlás SPECT-vizsgálata, amit mind nyugalomban, mind különböző, rövid ideig tartó, funkcionálisan eltérő agyi állapotokban tanulmányozni lehet. Mozgászavarral járó kórképekben a dopaminerg rendszer érintettségét a neuroreceptorok SPECT-megjelenítésével tanulmányozzuk, aminek a Parkinson-szerű kórképek elkülönítésén túl a gyógyszerek hatásosságának előrejelzésében, neurológiai indikáció mellett vagy pszichiátriai kórképekben van jelentősége. Az agyhalál kimondását segíti az agyi perfúzió hiányát bizonyító agyi vérátáramlás SPECT. A nukleáris medicina és a CT képeinek egyesítése – a PET-CT és SPECT-CT – a folyamatok lokalizációjában komoly előrelépést hozott (133. ábra).

132. ábra. PET-vizsgálat. A corpus striatum fokozott működése gyógyszeres gátlás előtt (a) és az után (b).

133. ábra. PET-CT-vizsgálat. Beszédközpontok anyagcsere aktivitása az agy 3D CT-rekonstrukciójára vetítve.

Az ép agyvelő képe

Natív röntgenfelvételen az agyállomány egynemű lágyrészárnyékot ad, mely belevész a koponyacsontok árnyékába. A tobozmirigy és az oldalkamrákban lévő érfonatok fiziológiásnak tekinthető meszesedésein kívül más részletet nem tudunk elkülöníteni. Az UH-vizsgálat mind magzati, mind újszülött- és csecsemőkorban elsősorban a kamrarendszer leképezésére képes. A falx cerebri pontosan a középvonalban halad, az agykamrák echómentesek. CT-felvételeken már minden életkorban alacsony denzitású területként látszanak a liquor-terek, beleértve a barázdákban lévő subarachnoidalis réseket is – mindezek a két oldalon azonos tágasságúak, az oldalkamrák egymás tükörképei. A basalis cisternák alakja nemcsak szabályos, de jellegzetes is: a cisterna suprasellaris harántmetszete Dávid-csillagot, a cisterna ambiens pedig vidám mosolyt formáz (134. ábra). A két félteke közötti rés és a IV. kamra a középvonalban van. A fehér- és szürkeállomány csak bizonytalanul határolódik el egymástól, maga az agyállomány csaknem teljesen részarányos. A szimmetria torzulása esetében térfoglaló folyamat fennállására kell gondolni.

134. ábra. Ép viszonyok. Az agyféltekék megközelítően tükör-szimmetrikusak. CT-felvételen a cisterna suprasellaris hatágú csillagra, a cisterna ambiens liquor-tere pedig mosolyra emlékeztet.

MR-képen fehér és szürke állomány már szépen elkülönül és az anatómiai részletek azonosítását jócskán megkönnyíti az őket körülvevő agyvíz határozott körvonala (122–124. ábra). Az érhálózatot áramlás-érzékeny technikával (125. ábra), az idegrostok lefutását diffúzió-érzékenység alapján ábrázoljuk (135. ábra). Amennyiben nincs gócos vagy térfoglaló elváltozás, a két oldal ezeken a felvételeken is részarányos egymással.

135. ábra. 2D diffúziós tenzor felvétel. A protonok elmozdulási irányát bemutató MR-felvétel az agyállományon belüli idegrostok lefutását árulja el.

Fejlődési rendellenességek

Legbonyolultabb szervünk, az agy fejlődési rendellenességei is rendkívül változatosak. Sokszor nem is egyetlen rendellenességről van szó, hanem többé-kevésbé állandó társulásokat alkotó, de változatos megjelenésű módosulatokat kell keresnünk. A fejlődési hibák egy részének nincs klinikai jelentősége (oldalkamra aszimmetria, cavum septi pellucidi stb.), más részük tüneteket okoz, és kezelésre szorul (136. ábra). A magzati hydrocephalus kimutatása 2D echográfiával nem jelent különösebb nehézséget (137. ábra),Doppler-sonográfiával a születés előtt még ennél finomabb eltérések is megjeleníthetők.

136. ábra. Cavum septi pellucidi. A két oldalkamrát elválasztó hártyában liquor-tartalmú üreg képződött (nyíl).

137. ábra. Intrauterin echográfia. A magzati koponya méhen belüli 2D UH-vizsgálatával kifejezett agykamra tágulatot, hydrocephalust lehetett igazolni (nyíl).

Az idegcső záródási hibái

A két féltekét összekötő kérgestest fejlődési zavaraihoz rendszerint az oldalkamrák károsodása is társul. Corpus callosum agenesiában az oldalkamrák egymástól távol helyezkednek el, transzverzális CT- vagy MR-felvételen versenyautóra emlékezető képet látunk: a kérgestest helyén kialakult liquor-üreghez az elülső és hátsó szarv úgy csatlakozik, mint a négy kerék. Már a kérgestest részleges hiánya is epilepsiával, fejlődésben való visszamaradással jár (138. ábra).

138. ábra. Corpus callosum agenesia. Teljes hiányban a két félteke összeköttetése helyén (nyíl) szabálytalan üreg tátong (a). Részleges hiányban (b) a megmaradt részt nyíl mutatja. (MR-felvételek).

A koponyacsont záródási hiányán keresztül előboltosuló liquor-tartalmú agyburoksérvet meningocelének hívjuk. Ha a sérv agyrészletet is tartalmaz, meningoencephalocele a neve. Koponyafelvételen, többnyire a középvonalban, éles szélű csonthiány látható. A kitüremkedett lágyrész natív CT-vel és MR-rel egyaránt jól ábrázolható, a CT a csontdefektust is kellően mutatja. Az erek ábrázolásával a hernia vérellátásáról nyerünk felvilágosítást, amelyre a műtéti megoldás tervezéséhez lehet szükség. A későbbi idegrendszeri szövődmények kivédése érdekében, arra felkészült intézetekben, a nagyobb elváltozásokat idejekorán, méhen belül végzett műtéttel zárják (139. ábra).

139. ábra. Meningocele. Intrauterin MR-felvételen az előesett képletek a magzat tarkójánál láthatók (nyíl). A magzati vizsgálatok jelentősége a sebészi megoldások eredményességével párhuzamosan nő. A nyitott gerinc már méhen belüli műtéttel zárható.

Az ún. Chiari-malformáció a központi idegrendszer egyik legsúlyosabb, összetett fejlődési zavara, melyben a normálisnál szűkebb hátsó skála tartalma a tágabb foramen magnumon keresztül kicsúszik a koponyából. Súlyosabb esetben a nyúltvelő és a IV. kamra is a gerinccsatornába nyomódik (121. és 140. ábra). A klinikai tüneteket a nyúlt- és gerincvelő, valamint az agyidegek kompressziója és a liquor keringési akadály okozzák. Az utóbbi miatt obstructiós hydrocephalus és a canalis centralis tágulata, hydromyelia is kialakulhat. A Chiari-malformáció gyakran társul egyéb fejlődési rendellenességekkel.

140. ábra. Chiari-malformatio. MR vizsgálattal, T1 súlyozott, sagittalis síkú képen látszik, hogy a kisagyi tonsillák a foramen magnum síkja alá érnek (nyíl).

Migrációs zavarok

Fejlődésük során a neuronok és a szürkeállomány sejtjei hibásan vagy egyáltalán nem kapcsolódnak össze, emiatt a kéregállományban akár az oldalkamrákig beterjedő hézag képződhet (141. ábra). A megzavart kérgi elektromos tevékenység görcsrohamokban nyilvánul meg. Születés után, de legkésőbb az első-második évtizedben kezdődő epilepsia hátterében gyakran ezek az elváltozások állnak. Az agyszövet hiányát CT-vizsgálattal lehet kimutatni.

141. ábra. Migrációs zavar. A jobb féltekén egészen az oldalkamráig terjedő behúzódás van (nyíl), amelyen keresztül a külső és belső liquor-terek közlekednek egymással.

Gyrificatiós zavarok

Az agy barázdálódási folyamatának zavara esetén a kéreg vastagsága és redőzöttsége tér el a normálistól (142. ábra). A kórkép különféle változatai, súlyosságuktól függően, tünetmentesek is lehetnek, de többnyire szellemi visszamaradottsággal járnak. Toxikus károsodás lehetőségére utal, hogy az alkohol szenvedélybetegségben szenvedő szülők gyermekei gyakran ellaposodott gyrusokkal (microgyria) születnek. A kiterjedtebb eltérések CT-vel is felismerhetők, a finomabb elemzéshez azonban megfelelő MR-szekvenciákra van szükség.

142. ábra. Gyrificatiós zavar. Lissencephaliában elmarad az agytekervények kialakulása, az agy felszíne teljesen sima marad, mint egyes denevérekben és rágcsálókban.

Phacomatosisok

Az ébrényi csírahám legkülső, a későbbiekben hám és idegszövetté szétváló rétegének fejlődési zavarait az jellemzi, hogy bőrtünetek, mégpedig gyakran daganatos jellegű bőrelváltozások társulnak a központi idegrendszer veleszületett rendellenességeihez. Leggyakoribb ilyen betegség a neurofibromatosis, melyben az idegrendszer többnyire jóindulatú (n. acusticus „neurinoma”, meningeoma) vagy alacsony malignitású (n. opticus glioma) daganatos folyamataihoz tejeskávé színű bőrfoltok, idegeredetű bőralatti szövetcsomók, különböző érelváltozások csatlakoznak.

A ritka Sturge-Weber-kórban az arc és az agyhártyák angiomatosisa miatt az arcon portói borra emlékeztető színű foltok mellett megvakuláshoz vezető zöld hályog, epilepsia, szellemi visszamaradottság figyelhető meg. A virágfüzérszerű mészlerakódás kimutatása a fokozatosan pusztuló agytekervények területén, főként parietalisan, kórjelző (143. ábra). A meszesedés már natív felvételen is látható, CT-vel az alatta lévő, körülírt atrophia, MR-rel pedig a kontraszthalmozó angiomatosis is tanulmányozható.

143. ábra. Sturge–Weber-kór. Az occipitális agyfelszínen kialakult, fodrozott, füzéres mészlerakódás annyira jellegzetes, hogy a diagnózis már a natív röntgenkép alapján felállítható.

Újszülöttkori hypoxiás agykárosodások

A veszélyeztetett terhességek és koraszülések számának szaporodásával a méhen belüli vagy szüléssel kapcsolatos hypoxiás agykárosodások gyakorisága is növekszik. A terhesség első három hónapjában fellépő súlyos magzati ischaemia komoly agyfejlődési zavarokhoz, akár annak teljes leállásához vezethet. Az élveszületettek között gyakori az epileptiform görcsös vagy spastikus állapot és a szellemiekben való visszamaradás. A kóroki tényezők közül a méhen belüli fertőzések mellett a terhesség folyamán a nikotin által okozott érgörcs szerepe sem zárható ki. Súlyos esetben az agyféltekék ischaemiás infarctusa és korai, nagyfokú hydrocephalus; az enyhébbekben különböző mértékű migratiós zavarok lépnek fel. A nagyobb terjedelmű elváltozások már intrauterin UH-vizsgálattal felismerhetők.

Az éretlen újszülöttekben a kialakulatlan szabályozó mechanizmusok miatt gyakori az apnoe, bradycardia, hypoxia, acidosis, ami az agyburki kiserek megrepedéséhez, vérzésekhez vezet. A vérömleny a perivascularis térből az agyállományba, sőt kamrákba törhet. CT-vel subcorticalis oedema, MR-rel később a vérzésekből származó, foltos haemosiderin-lerakódások mutathatók ki.

Fejfájás

A cephalalgia inkább a felnőttkor rendkívül gyakori, igen változatos eredetű és kórjóslatú jelensége. Valamivel több nőt kínoz, mint férfit; többségük rendszeresen fájdalomcsillapítót szed. Rengeteg koponyafelvételt és CT-vizsgálatot kérnek miatta, okát mégis inkább klinikai alapon, a fájdalom gyakorisága, időtartama, jelentkezési helye, jellege és súlyossága alapján lehet valószínűsíteni. A csak alkalmanként fellépő fejfájásnak rendszerint valamilyen könnyen kideríthető, múló oka van: kimerülés, láz, alkohollal való visszaélés. Gyermekkorban sinusitis sphenoidalis, kisiskolásokban fel nem ismert fénytörési hiba, éhezés, nagyobb lányokban és fiatal nőkben havi vérzés, migrain, néha terhesség, melléküreg gyulladás, idősekben magas vérnyomás tartozik a gyakoribb okok közé. Diagnosztikai nehézséget főként a tartós vagy visszatérő, esetleg fokozódó fejfájás jelent.

Ilyenkor részletes neurológiai és laboratóriumi kivizsgálásra van szükség, s amennyiben azokkal nem sikerült kideríteni az okot, vagy eredményük organikus eltérés gyanúját veti fel, koponya felvétel helyett inkább CT- és MR-vizsgálat indokolt.

Epilepsia

Az agyműködés visszatérő, rohamszerűen jelentkező, átmeneti tudat- és érzékzavarral járó, gyakran görcsökben is megnyilvánuló, rövid izgalmi állapotát számos ok képes előidézni. Hypoxia, hypoglycaemia, mérgezéses állapot (leggyakrabban túlzott alkohol- és drogfogyasztás vagy éppen elvonás), súlyos koponyasérülés egyébként egészségesekben is rohamot kelthet. A szülési sérülések mellett a családi halmozódás sem ritka, de fertőzéshez (meningitis, encephalitis, szamárköhögés) is társulhat. Ha a roham mellett tarkókötöttség és láz is jelentkezik, az subarachnoidalis vérzésre vagy agyhártyagyulladásra utal.

A szérum glükóz- és kalcium-szint meghatározás és EEG-vizsgálat után, amennyiben az utóbbi eredménye gócot valószínűsít, MR-vizsgálat indokolt, a CT inkább az elkülönítésben segít. Csecsemők, kisgyermekek görcsrohamai mögött leggyakrabban hypoxiás agykárosodás, esetleg fejlődési rendellenesség áll. Felnőttekben egy váratlan epilepsiás roham meglehetős gyakorisággal valamilyen koponyaűri daganat hírnöke, ezért első helyen annak jelenlétét kell kizárni. Egy mögöttes tumor gyanúját igazából még akkor sem vethetjük el, ha a képalkotó vizsgálatok inkább elhalásra utalnak, hiszen agyi érkatasztrófára a görcsroham általában nem jellemző. A nagyobb terjedelmű fehérállományi oedema különösen gyanús malignus elváltozásra. Daganat hiányában a további vizsgálatok cerebrovascularis megbetegedés, traumából vagy egyéb folyamatból visszamaradt heges góc keresésére irányulnak. Műtét előtt a góc helyének pontosítására SPECT-, illetve PET-vizsgálat jöhet szóba. Az agyi vérátáramlás epilepsiás roham alatt végzett izotópos leképezése a gócot fokozott aktivitású területként ábrázolja.

Érelváltozások

Angiomák

Az intracranialis vérzések okai között előkelő helyet foglal el az erek veleszületett torzképződményeinek megrepedése a későbbi élet folyamán. Az ér-rendellenességeknek több formája van, melyek közül leggyakoribb és klinikailag legjelentősebb az arteriovenosus malformatio. Ebben a tápláló artéria és az elvezető véna közül hiányzik a kapilláris hálózat, helyette tág erekből álló, kis ellenállású, fészekszerű érterület (nidus) képez összeköttetést. Ezen a rövidre zárt szakaszon keresztül általában erős az áramlás, ezért a malformatio a környező ép területektől „ellopja” a vért: a fejfájás, epilepsia a következményes hypoxia terhére róhatók. A mögöttes ér-anomáliát legtöbbször csak a gyenge érfal megrepedését követő subarachnoidalis vagy intracerebralis vérzés észlelése kapcsán, már súlyos állapotban fedezik fel. Natív CT-vizsgálattal esetenként meszes, kontrasztanyaggal pedig intenzíven festődő elváltozások, térfoglalásuk a bennük lévő alacsony nyomás következtében nem számottevő. MR-vizsgálattal kontrasztanyag nélkül is jól láthatók a jelmentes, tág, kanyargós, pathológiás erek. A CT- és MR-angiográfia általában elegendő a diagnózishoz (144. ábra), de a bonyolultabb esetek részletes elemzéséhez DSA-ra is szükség lehet, ami egyúttal katéteres embolisatióra is alkalmat ad.

144. a. ábra. Arteriovenosus malformatio. Natív MR-felvételeken a kisagy területén nagy kiterjedésű, szabálytalan alakú, jelmentes terület látszik, ami azonban nem okoz tömegeltolódást.

144. b. ábra. MR-angiográfia az a. cerebri posterior felől telődő érgomolyagot igazolt (nyíl).

A cavernomák vérzésre hajlamos vénás tágulatokból álló, szederformájú képletek. CT-képen nem vagy alig térfoglaló, enyhén fokozott denzitású, jól körülhatárolt, néha meszes, máskor kontrasztanyagot halmozó elváltozások. A vénás angiomát ártalmatlan fejlődési variációnak tartják. Jellegzetes, seprűszerű alakjuk és fehérállományi lokalizációjuk alapján mind kontrasztanyagos CT-vel, mind MR-rel könnyen felismerhetjük.

Aneurysmák

Az érfal körülírt, kóros kiöblösödései általában zsákszerűek, és leggyakrabban a Willis-kör elágazódásaiban, az a. communicans anterioron, az a. cerebri medián vagy az a. communicans posterioron ülnek. Az egyszeres vagy többszörös kiboltosulás érfalgyengeség, olykor atherosclerosis vagy fertőzés talaján alakul ki. Maga az aneurysma lassú növekedése folytán általában tünetmentes. A bogyószerű, kisebb értágulatok legnagyobb veszélye a ruptura, ami subarachnoidalis vérzéshez, ritkábban intracerebralis vagy intraventricularis haematomához vezet (145. ábra). A megrepedést hirtelen fellépő, ütésszerű, hihetetlenül erős, tarkótáji fejfájás, hányinger, hányás, eszméletvesztés kíséri. Fizikális vizsgálattal tarkókötöttség észlelhető. Hyperdenzitása alapján a vérzés kimutatására a natív CT-vizsgálat elegendő.

145. ábra. Aneurysma. A szemből és oldalirányból készült DSA-felvételeken a kontrasztanyag a jobb a. cerebri posteriorból telődő, csaknem 1 cm átmérőjű, éles szélű, egyenletesen festődő kiöblösödést tölt fel (nyíl). Bár a finom részletek is kirajzolódnak, az adott vetületekben az aneurysma nyaka nem látszik.

Az óriás aneurysmák kevésbé hajlanak a rupturára, falukban sokszor héjszerű meszesedés, belsejükben több-kevesebb thrombus van. MR-vizsgálattal az aneurysmák szabad belseje jelmentes, a thrombotizált rész viszont az alvadék korától függően a különböző szekvenciákon más-más jelet ad.

Az aneurysmák kimutatására első lépésként a CT- vagy MR-angiográfiát használjuk, részletesebb tájékoztatást a 3D CT- vagy DSA-leképezések adnak (146. ábra). A katéteres technika időigényesebb és a kockázata is nagyobb, viszont egyidejűleg lehetőséget nyújt az aneurysmák intravascularis elzárására is.

146. ábra. Többszörös aneurysma. 3D CT-rekonstrukcióval az a. carotis internán jókora (nyíl), a media oszlásnál kisebb, zsákszerű tágulat van, amit a kontraszttelődés térbeli megjelenítése forgatható módon is ábrázolni tud, így az aneurysma nyaka megkereshető.

Cerebrovascularis kórképek

Az agyi érkatasztrófa (a választékosnak tűnő „stroke” kifejezés nem más, mint a „gutaütés” angol megfelelője) olyan – egyre fiatalabbakat sújtó –, hirtelen kialakuló neurológiai tünetegyüttes, amelynek hátterében valamilyen komolyabb keringési zavar áll. Bekövetkeztét szédülés, hányinger mellett az arcon és karokon fellépő érzéskiesések szokták beharangozni.

Szűkebb értelemben az atherosclerosissal kapcsolatos történések tartoznak ide, tágabb értelemben azonban minden váratlanul kialakult, ér eredetű kórformát – akár aneurysma ruptura okozta subarachnoidalis vérzést, cerebralis embóliát – is ide sorolunk. A képalkotó diagnosztika feladata egyrészt a szélütés során kialakuló károsodások kimutatása, másrészt a háttérben esetleg meghúzódó érelváltozások felderítése. A lehető legteljesebb gyógyulás reményével az első 3 órában felállított diagnózis kecsegtet.

A szervi elváltozásokkal járó érkatasztrófák túlnyomó része agyi érelzáródásból adódó lágyulás. Az elzáródások mintegy kétharmada thromboembólia, ami jobbára távolabbról, az a. carotis interna atherosclerosisából származik. A thromboembóliások idősebbek és tüneteik is lassabban alakulnak ki. Cerebralis embóliát fiatalabb, pitvar fibrillatióban szenvedő szívbetegek kapnak, amit a bal pitvarból leszakadt véralvadék okoz, és hirtelen bekövetkező, bradycardiával kísért eszméletvesztés jellemez. Magában az agyállományban zajló érbetegség a történéseknek csak kisebb hányadáért okolható. Valamilyen intracranialis vérzés csupán minden ötödik érkatasztrófáért felelős. Az elzáródásos és vérzéses eredet elkülönítése a beteg szempontjából sorsdöntő: az ischaemiás infarctusban sürgősen alvadásgátló kezelést kell bevezetni, ami viszont a haemorrhagiás formában végzetes kimenetelű.

Átmeneti ischaemiás roham

A TIA az a. cerebri media vagy a vertebrobasilaris rendszer vérellátási zavarának következtében, hirtelen fellépő, rövid ideig (néhány percig vagy legfeljebb néhány óráig) tartó neurológiai tünetcsoport, ami fenyegető szélütés előjelének tekintendő. Megtartott tudat mellett beszédzavar, látáskiesés, zavartság, szédülés a gyakoribb tünetek. Bár a korán végrehajtott agyi perfúziós SPECT-vizsgálat a tüneteknek megfelelő területen már jelezheti az aktivitáscsökkenést, a néhány perces, rövid roham után az agy más jellegű képalkotó vizsgálatának már nincs különösebb értelme, mert kimutatható szervi károsodások nem jönnek létre. Az a. carotis interna UH-vizsgálata ezzel szemben már a hypoxia tüneteinek (szédülés, fülzúgás, meg-megtántorodás) első jelentkezésekor indokolt, a legkézenfekvőbb ok, egy atherosclerotikus szűkület felkutatása végett. Ha időt nyerünk egy érkatasztrófa bekövetkezése előtt, agyállományt menthetünk meg („time is brain”). CT- vagy MR-vizsgálat valamilyen mögöttes, intracranialis ok keresése céljából, hosszabb vagy ismétlődő roham után jön szóba.

Ischaemiás „stroke”

A helyi vérszegénységből adódó neurológiai tünetekért agylágyulásban (emollitio cerebri) az érelmeszesedés okozta súlyos szűkületek, elzáródások, valamint a társuló thromboembóliás szövődmények felelősek. Kockázati tényező a magas vérnyomás, emelkedett vérzsír-szint, cukorbaj, dohányzás. Az agyállomány artériáiban elakadó véralvadék legtöbbször a nyaki carotis-oszlás közelében található, kifekélyesedett felrakódásokon képződik. A rizikócsoportokban az UH-vizsgálatnak szűrő jellege van: az érkeményedések jellege és a szűkület jelenléte többnyire már 2D echográfiával is megállapítható. A színes Doppler ezen túlmenően a stenosis súlyosságának megítélésére is alkalmas (130. ábra). Ha a lelet bizonytalan, angiográfiára kényszerülünk, de a kockázatosabb katéteres vizsgálatot egy CT-angiográfia jól helyettesítheti (147. ábra). Az agyszövet vérátáramlását funkcionális CT-vizsgálatok jelenítik meg (148. ábra).

147. ábra. A. carotis interna szűkület. Az intravénásan beadott kontrasztanyagot tartalmazó vér és az érfal határfelülete – a környező részek eltüntetése után – az a. carotis internán lévő szűkületet a közvetlen értöltéshez hasonló módon ábrázolja (nyíl).

148. ábra. Ischaemiás agyi érkatasztrófa. A jobb a. carotis internán lévő, közel teljes elzáródás mögött (a) a jobb félteke vérátáramlása (CBF) jelentősen csökkent (b), a vértérfogat (CBV) közel azonos (c), a keringési idő (MTT) viszont jelentősen megnyúlt (d).

Érkatasztrófa kialakult tünetegyüttese kivizsgálására elsőként a natív CT (149. ábra) választandó, nem mintha az ischaemiának jellegzetes CT-képe lenne, hanem mert ezzel tudjuk már az első pillanattól elkülöníteni a vérzéstől. A keringésből kiesésnek ugyanis eleinte CT-vel még nincs feltűnő jele, ezzel szemben a friss vérzés jól látszik. Az agyállomány elégtelen vérellátását a későbbiekben az agyszövet fokozatosan kialakuló denzitás-csökkenése, a szürke- és fehérállomány közötti határ, illetve a kamrák és barázdák kontúrjainak elmosódása, az agyvizenyő tüneteinek megjelenése jelzi. Az első néhány napban a fokozódó agyduzzadás miatt a nagyobb ischaemiás károsodások térfoglalóvá válnak, ilyenkor esetleg tumortól, gyulladástól kell elkülöníteni őket.

149. ábra. Ischaemiás károsodás. CT-felvételen csaknem az egész bal agyfélteke kifejezetten csökkent denzitású, szerkezete elmosódott. Vérzésre utaló jel nem látszik. A középvonali képletek enyhén áttoltak (nyíl).

Kontrasztfokozásos MR-vizsgálattal a subakut szakban az érfal erősödő hypoxiás permeabilitása következtében körülírt halmozás figyelhető meg (150. ábra).

150. ábra. Ischaemiás stroke. MR-vizsgálattal bal oldalon, temporooccipitalisan, főleg a kéregállományt érintő elváltozás észlelhető (a, b). Gadolínium hatására az ischaemiás gyrusok területén a permeabiltás fokozódásából adódó, kifejezett kontraszthalmozás – ún. „luxus-perfúzió” – észlelhető (c, d).

A korai diagnózist az sürgeti, hogy a keringés kiesés hosszú távú következményeit a 3 órán belül megkezdett alvadásgátló kezeléssel lehet a legteljesebben kivédeni. Ott, ahol a beteg a tünetek jelentkezésétől számított 180 percen belül diffúziós vizsgálatra is előkészített MR-készülékkel ellátott szakintézetbe kerül, CT-vizsgálat helyett azt végeznek (151. ábra). Ezzel a technikával, a fokozott jeladás alapján, az érelzáródást követő 15 perc múlva az érintett terület már pontosan felmérhető. Az első hat órában végzett agyi vérátáramlás SPECT-vizsgálat is kórisméhez vezet, segít a thrombolytikus kezeléssel megmenthető terület, illetve a koponyaűri nyomást csökkentő kezelés szükségességének megítélésében.

151. ábra. Ischaemiás stroke. Diffúzió- és perfúzió-súlyozott MR-felvételek között jelentős eltérés („mismatch”) mutatkozik. A bal frontalis régióban kialakult, fokozott jelintenzitású, ischaemiás (piros) terület (a) kisebb, mint a szöveti elhalást még nem mutató, de szegényes vérátáramlású (zöld) terület (b) között.

A későbbiekben a lágyult terület CT-felvételen alacsony denzitásúvá válik, duzzadt, oedemás (152. ábra). Krónikus szakban a lágyult rész többnyire élesen elhatárolódik a környezetétől, és mivel egyre inkább zsugorodik, a szomszédos liquor-terek körülírtan kitágulnak.

152. ábra. Emollitio cerebri. Natív CT-felvételen a teljes jobb agyfélteke egyneműen, mérsékelten alacsony denzitású, a szürke és fehérállomány közötti különbség eltűnt. Az agyállomány oedemája következtében a jobb oldalkamra a felismerhetetlenségig összenyomott és a barázdák sem különülnek el (nyilak).

Az a. carotis interna szűkületének kezelésében egyébként a műtét mellett a ballonkatéteres tágításnak és stent-beültetésnek is van létjogosultsága. Az intervenciót megelőzően, a pontos morfológiai viszonyok tisztázására angiográfiát, a már meglévő agyi ischaemiás károsodások kimutatására pedig CT- vizsgálatot végzünk.

Haemorrhagiás „stroke”

Agyvérzésben (apoplexia cerebri) a hirtelen kialakuló vérömleny az agyállományban vagy a subarachnoidalis térben keletkezik. Hypertoniás állományvérzést (gutaütést) régóta fennálló magas vérnyomás hirtelen megemelkedése (túl bő étkezés, nemi aktus vagy egyéb izgalom, kokain vagy amphetamin túladagolás) szokott előidézni. Hypertoniára vagy degeneratív érbetegségre visszavezethető vérzéses érkatasztrófa elsősorban idősebb embereket érint. Középkorúakban kockázati tényező lehet az alvadásgátló vagy tartós ösztrogén-kezelés, anabolikus szteroidokkal való visszaélés, elhalásra és bevérzésre hajlamos daganat vagy metastasis jelenléte is. Fiatalokra nézve a vér besűrűsödését kiváltó, túlzott drogélvezet (főleg az „ecstasy”), illetve a testépítéshez használt anabolikus szteroidokkal való visszaélés jelent veszélyt. Pár órás bevezető tünetek után vagy méginkább a nélkül, hirtelen eszméletvesztés lép fel, teljes tónusvesztéssel, reflex kialvással, vizelet és széklet visszatartási képtelenséggel. Az arc gyakran vérbő, a pulzus ritka és feszes. A góccal átellenben lévő testfélen féloldali, petyhüdt bénulás alakul ki (innen a „szélhűdés” kifejezés).

A sürgősséggel elvégzett natív CT-vizsgálattal (153. és 154. ábra) elkülönítésül daganat jelenlétét erősítjük meg vagy zárjuk ki. A vérömleny – legyen az akár subarachnoidalis, akár intracerebralis – az agyállománynál erőteljesebb denzitást mutat: az erekből kijutott vérből a szérum eltávozik, az alakos elemeket a fibrin összehúzza, a haemoglobin koncentrációja megnövekszik. A nagyobb állomány-vérzések térfoglaló folyamatként viselkednek, a középvonalat eltolják és a kamrákat is eltorzítják. Vénás elzáródásban a friss, 24-48 órás thrombus natív CT-képen a vérömlenyhez hasonlóan nagy denzitású. Később, kontrasztanyagos CT-vizsgálattal a thrombusnak megfelelően a sinus űrterében kiesés látszik. Időjártával az intracerebralis haematoma árnyékintenzitása a széli részektől befelé haladva egyre csökken, míg végül a vérzés után visszamaradt állománykárosodás képe miben sem különbözik a lágyulásétól.

153. ábra. Nagy intracerebralis haematoma. Natív CT-felvételen jobb oldalon, a törzsdúcok területén, nagy kiterjedésű, fokozott denzitású vérömleny látszik. A térfoglalás következtében a középvonali struktúrák kissé balra toltak (nyíl).

154. ábra. Kamrába törő vérzés. A jobb törzsdúci vérzés betört a kamrarendszerbe és annak jelentős tágulatát okozta (natív CT-felvételek).

Szokványos MR-vizsgálattal – az érintett terület duzzadásán kívül – a vérzés és a friss lágyulás között gyakorlatilag nincs semmilyen különbség. Az akutstádiumotkövetően viszont az MR hasznos lehet, mert a vér bomlástermékei az idő előrehaladtával más és más jelintenzitást mutatnak, így a vérzés kora megítélhetővé válik. Sinus thrombosisban az elzáródott szakaszon keringés hiányában MR-vizsgálattal lágyrésznek megfelelő jelintenzitást mérhetünk. A későbbiekben a thrombus jelintenzitása ugyancsak a haemoglobin lebomlási állapotának megfelelően változik.

Elkülönítés szempontjából, ha a beteg fiatal, inkább ér-anomáliára, esetleg tumor-bevérzésre érdemes gondolni. Leggyakoribb a subarachnoidalis vérzés, amit – hacsak nem traumás eredetű – rendszerint aneurysma megrepedése okoz. A vénás elzáródások hátterében az esetek döntő többségében thrombosis áll. Leggyakrabban a felszíni sinusok záródnak el. A betegeknek a fejfájás mellett góctüneteik, esetleg epilepsiás rosszulléteik is vannak. A véralvadási zavarok, kiszáradás, terhesség, valamint az arcról, középfülből vagy melléküregekből átterjedő fertőzés, agyhártyagyulladás vagy daganatos beszűrődés veszélyeztetettséget jelentenek. Ritkán meningeoma nyomása is okozhat sinus elzáródást. Az érintett véna gyüjtőterületén pangás, oedema, lágyulás, vérzés alakulhat ki.

Gyulladások

A központi idegrendszeri gyulladások kórokozók vagy élősködők által kiváltott fertőzéses, illetve kémiai vagy autoimmun eredetűek lehetnek. A folyamat érintheti az agyállományt, az agyidegeket, agyburkokat, az ereket és a csontokat külön-külön vagy együttesen is. Heveny szakban a láz, fejfájás, tudatzavar, elesett állapot, idegrendszeri góctünetek mellett – ha az agyburkok is érintettek – tarkókötöttség is észlelhető.

Agyvelőgyulladások

Vírusos encephalitis aluszékonysággal, zavartsággal jár; diagnózisa elsősorban a liquor elemzésén alapul. CT-vizsgálattal rosszul elhatárolt oedemás elváltozásokat látunk, melyek az agyban bárhol előfordulhatnak. A gyakori és veszélyes herpes simplex encephalitisben klinikailag görcsök és temporalis-frontalis tünetek mellett véres liquort kapunk. MR-vizsgálattal a temporalis lebenyek gyulladásos, oedemás átitatódása és a parenchymás bevérzés minden más módszernél korábban kimutatható, egyúttal a hasonló tüneteket adó tályogot, haematomát, tumort, sinus thrombosist is ki tudjuk zárni (155. ábra). Az idejében való felismerés – a komoly és maradandó károsodások kivédése érdekében – lehetőleg már az első napokban bevezetendő antivirális kezelés bevezetése szempontjából meghatározó jelentőségű.

155. ábra. Akut disseminált encephalomyelitis. A T2 súlyozású MR-felvételek a gyulladásos fehér állományi területek (nyíl) felismerésében nagy érzékenységet mutatnak. Ennek a heveny kezdetű megbetegedésnek a hátterében autoimmun tényezőket is gyanítani lehet.

A pyogén agyvelőgyulladásokat cerebritis névvel illetjük. A kórokozók többnyire trauma útján, közvetlenül vagy ráterjedéssel (melléküreg- és középfülgyulladásból, esetleg osteomyelitis következtében), ritkábban távolabbról, haematogén úton (gyakran endocarditisből) kerülnek az agyba. Kezdetben körülírt, gennyes gyulladást okoznak, amit oedema vesz körül. A gyulladásos beolvadás körül néhány nap vagy hét alatt tok képződik, ilyenkor már agytályogról beszélünk. Az abscessus körül általában nagy perifokális oedema alakul ki, ezért térfoglalásuk is jelentős lehet. CT-vizsgálattal a tályogbennék és az oedema egyaránt alacsony denzitású. A kettőt egymástól a tályog fala választja el, ami viszont kifejezett, gyűrűszerű kontraszthalmozást mutat (156. ábra). Az MR-vizsgálat segítheti a daganattól és a felszívódó haematomától való megkülönböztetést; az agytályog célzott kimutatása pedig leukocyta szcintigráfiás SPECT-vizsgálattal sikerülhet.

156. ábra. Intracerebralis abscessus. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a jobb agyféltekében kialakult tályog nagyjából egyenletes vastagságú fala gyűrűszerűen halmoz (nyíl), a tályog bennéke és a környező oedema sötétebb, alacsony denzitású.

Immunhiányos állapotokban, különösen HIV-fertőzésben opportunista fertőzések, elsődleges vírus encephalopathia, neurotoxicitás léphetnek fel. Váratlanul kialakuló neurológiai tünetek jelentkezésekor a képalkotó diagnosztika feladata a szintén számításba vehető toxoplasmosis vagy lymphoma felől nyilatkozni, ami a natív CT-felvételeken mutatkozó, változó denzitású területek alapján többnyire lehetséges is.

A sclerosis multiplex inkább nőket megtámadó, viszonylag gyakori, nem teljesen tisztázott eredetű – leginkább autoimmun gyulladásnak tartható –, fehérállományban zajló folyamat. A betegségre az MR-képen általában 1 cm körüli átmérőjű, hosszúkás, az oldalkamrákra merőlegesen elhelyezkedő, kóros jelintenzitású területek utalnak. A kevésbé érzékeny CT lelete még csak az esetek kis részében pozitív, amikor az MR már a demyelinizált területeken jól azonosítható, jelgazdag gócokat mutat (157. ábra). Akut stádiumban oedema lehet körülöttük és a vér-agy gát károsodása miatt kontrasztot halmozva akár daganatot, tályogot is utánozhatnak.

157. ábra. Sclerosis multiplex. MR-vizsgálattal a demyelinizált területeknek megfelelően az agyállományban, az oldalkamrák környezetében, azokra nagyjából merőlegesen több jelintenzív, világos góc mutatható ki (nyilak).

Agyhártyagyulladások

Az agyhártyagyulladások teszik ki a központi idegrendszer gyulladásos megbetegedéseinek zömét. Hirtelen kezdődő, fejfájással és tarkókötöttséggel járó formáját bakteriális vagy vírusos fertőzés hozza létre (158. ábra), krónikust leginkább gümőkórban látunk. A bakteriális és vírusos meningitis nem képalkotó diagnózis, kimondásában a liquor vizsgálat a döntő. A radiológiai eljárásoknak csupán a térfoglaló folyamatok kizárásában lehet szerepük, ennek viszont adott esetben – a beékelődés elkerülése érdekében – meg kell előznie a gerinccsatorna szúrcsapolását. A tuberculosis jellegzetesen basalis meningitist okoz, s ha a liquor-lelet erre utal, a vizsgálatot mellkas felvétellel kell kiegészíteni. Az agyhártyagyulladás folyományaként liquor felszívódási zavar alakulhat ki, ami hydrocephalushoz vezet.

158. ábra. Agyhártyagyulladás. Meningococcus meningitisben – nem feltétlenül az első naptól – natív T2 súlyozott MR-vizsgálattal a barázdákban meggyűlő izzadmány (nyíl) magas jelitenzitással mutatkozik meg.

Az epiduralis és subduralis térben keletkező gennygyülem, az empyema kontraszthalmozó tokkal rendelkezik. Bennéke, sűrűségétől függően, folyadékhoz közeli denzitást vagy jelintenzitást mutat.

A liquor-terek tágulatával járó kórképek

Atrophia cerebri

Az agysorvadás – az agyszövet körülírt vagy általános fogyatkozása – a központi idegrendszer leggyakoribb degeneratív elváltozása. A kórkép különös jelentőségét az adja, hogy a világon valaha élt összes idős ember kétharmada ma él a Földön, tehát az elbutulásból adódó gondok zöme még előttünk van. Az élettaninak mondható sorvadáson túl számos kóros (alkoholos, „szipuzást” követő) formája ismert, melyekre CT- és MR-vizsgálattal egyaránt a pusztuló agyállomány rovására megnövekedett külső és belső liquor-terek utalnak (159. és 160. ábra). A súlyos dementiát okozó Alzheimer-betegségben, a diffúz atrophián kívül, a temporoparietalis tájék, főleg a hippocampus körülírt sorvadása jellemző. SPECT- és PET-vizsgálattal ezeken a területeken már az atrophia kialakulása előtt csökkent agyműködés mutatható ki, terheléses SPECT-vizsgálattal a vascularis eredetű és Alzheimer-típusú dementiát el is lehet különíteni egymástól (161. ábra). Sorvadásos agykamra tágulatban a dinamikus liquor keringés szcintigráfia tudja igazolni, hogy normális nyomású hydrocephalusról van szó.

159. ábra. Atrophia cerebri. Natív CT-képen feltűnő a külső és belső liquor-terek tágulata. Az agyállomány elvékonyodott, sorvadt. Az oldalkamrák mellett az agyfelszíni sulcusok is kiszélesedtek (nyíl).

160. ábra. Alkoholos eredetű agysorvadás. Az egészségessel (a) összehasonlítva MR-felvételen egyértelmű a súlyos pusztulás (nyíl), amit a mértéktelen italozás visz végbe az agy állományában (b).

161. ábra. Alzheimer-kór. Az egészségesekben kimutatható, erőteljes és szimmetrikus agytevékenységgel (a) összehasonlítva, praesenilis dementiában a PET-felvételen a számottevő funkciót jelző sárga szín messzemenően megfogyatkozott (b).

Hydrocephalus

Az agyvíz nyomásának fokozódása az agykamrák feltűnő tágulatához vezet. Az agyvízkór háttérében a liquor elfolyás és felszívódás zavara áll. A keringési akadályt legtöbbször meningitis vagy subarachnoidalis vérzés, illetve térfoglalás hozza létre. A középvonalban elhelyezkedő daganatos folyamatok előbb-utóbb megnehezítik az agyvíz elfolyását, aquaeductus stenosist, ennek révén pedig obstrukciós hydrocephalust okoznak (162. ábra). Liquor szcintigráfiával az akadály helyét és mértékét lehet megjeleníteni, CT- vagy MR-vizsgálattal pedig a kiváltó okot is megtalálhatjuk. A passage-akadály szintje felett kamratágulat mutatható ki, miközben a barázdák összenyomottak, és liquor kilépésre utaló jeleket látunk főként a kamrák homloklebenyi szarvai körül.

162. ábra. Hydrocephalus internus. Axialis CT-képen hatalmasra tágult oldalkamrák ábrázolódnak. A tekervények ellapultak, az összepréselődött sulcusok nem is ábrázolódnak (a). A némiképp willendorfi Vénuszra emlékeztető képet adó, súlyos tágulattal járó forma nem feltétlenül jár csökkent intelligenciával (b).

Intracranialis daganatok

A kórházi bennfekvések nagyjából 1%-a írható az elsődleges vagy áttéti agydaganatok terhére. Általában elhelyezkedésüknek megfelelő, fokozatosan kialakuló neurológiai góctünetekkel járnak. Lehetőségére azonban olyan nem kórjelző tünetek esetén is gondolni kell, mint fejfájás jelentkezése vagy a már régóta fennálló fejfájás jellegének megváltozása, epilepsiás görcsök fellépése vagy személyiségzavar kialakulása.

Intracranialis daganatok keresésére a CT- és MR-vizsgálatot használjuk. A képalkotó eljárások sok hasznos tájékoztatást nyújtanak az egyes elváltozások értékelésében. Így a meszesedés általában benignus, a necrosis inkább gyorsan növő, malignus daganatokban fordul elő. A környezetet csupán széttoló szövetszaporulatnak a környezetétől való elhatárolódása éles, a szomszédos képleteket is beszűrő terjedés esetén viszont elmosódott. A jól körülírt tumorok általában jobb indulatúak. A többszörösség rossz jel, rendszerint áttéti folyamatra utal. Mindezek ellenére, radiológiai módszerekkel néha még azt is nehéz megállapítani, hogy agyszövetből vagy az agyburkokból kiinduló daganatról van-e szó. Az elváltozás kiterjedése, malignitási foka, műtétet vagy besugárzást követő kiújulása SPECT- vagy PET-vizsgálattal ítélhető meg legpontosabban. Az agydaganat pontos körülhatárolása, illetve az alacsony malignitású egyéb (zömmel gyulladásos) eredetű, gócos folyamatoktól aminosav-PET vizsgálattal lehetséges.

Az agyszövet daganatai

Astrocytoma

A felnőttek elsődleges agyállomány daganatainak csaknem fele a glia-sejtekből indul. Az astrocytomákat szövettani jellegük alapján négy súlyossági fokozatra szokás osztani, bár meglehet, hogy egyazon folyamat különböző fejlődési szakaszairól van szó. A jobb indulatú astrocytomákkal elsősorban gyermek- és fiatal felnőttkorban találkozunk. Az agyban bárhol kialakulhatnak, rendszerint egynemű szerkezetűek, elmosódottan határoltak. Meszesedést, cystát ritkán tartalmaznak (163. ábra). Natív CT- és MR-felvételeken jól felismerhetők, térfoglalásuk is feltűnő. A kontrasztanyagot nem vagy alig halmozzák, ezért a sejtburjánzás maga nem mindig választható el a góc körül kialault vizenyőtől. A rosszindulatúbb változatok a kontrasztanyagot gyűrűszerűen vagy foltokban halmozzák, körülöttük általában a perifokális oedema is kiterjedtebb, mint az alacsonyabb malignitású formákban.

163. ábra. Astrocytoma. MR-vizsgálattal bal oldalon, temporalisan szabálytalan alakú, fokozott jelintenzitású terület, mely körül az agyszövet vizenyős (a). T2 súlyozott felvétel (b) mutatja, hogy a daganatban jércetojásnyi cysta is van. A térfoglalás következtében a bal oldalkamra temporalis szarva összenyomott.

Az astrocytoma – glioblastoma multiforme néven is ismert – legsúlyosabb változata a leggyakoribb supratentoriális daganat (164. ábra). Leginkább idősebb férfiakban fordul elő. Szerkezete inhomogén, körülötte kifejezett oedema van – emiatt a klinikai tünetek súlyosabbak annál, mint amit a daganat tényleges méretei indokolnának. Kóros erekben gazdag, a shunt-képződés gyakori. Sokszor találunk benne elhalást, esetleg bevérzést, a CT- és MR-kép emiatt eléggé változatos (165. ábra). A kontrasztanyagot szabálytalan gyűrűalakban vagy szokatlan formákban halmozza. A corpus callosumon keresztül egyik oldalról a másikra is átterjedhet, ilyenkor pillangó-tumornak nevezzük. Katéteres beavatkozással célzott chemotherápiára is lehetőség van, a daganat szinte hihetetlen rosszindulatúsága miatt azonban a kórjóslat ennek ellenére nagyon rossz.

164. ábra. Glioblastoma. Natív (a, b) és gadolínium adás után készített MR-felvételeken (c, d) a jobb parietooccipitalis tájon elmosódott szélű, egyenetlen jelintenzitású térfoglaló folyamat látszik, körülötte bőséges oedemával. Kontrasztfokozással széli halmozás és cystosus elfajulás is kimutatható (nyíl).

165. ábra. Astrocytoma. 3T MR-készülékkel végzett perfusiós vizsgálat egyértelműen mutatja a bal temporalis lebenyben burjánzó rosszindulatú folyamat fokozott vérátáramlását (piros terület). A kamrák (fekete színben) mutatják a veszedelmes mértékű átnyomást (nyíl) és a bal hátsó szarv tágulatát.

Lymphoma

Az agy elsődleges lymphomája nem agyszövet eredetű, lényegében inkább olyan non-Hodgkin lymphomának tekinthető, amelynek nincs a központi idegrendszeren kívüli megnyilvánulása. A daganatkeletkezés sajátossága, hogy szerzett immunhiányos állapotokhoz vagy szervátültetésekkel kapcsolatos immungátláshoz társul, emiatt előfordulása a következő évtizedekben várhatóan mind gyakoribb lesz. A gyorsan növekvő daganat kitűnően válaszol besugárzásra és szteroid-kezelésre – csakhogy ezek tovább rontják a szervezet egészének immunológiai állapotát. A glioblastoma multiformén kívül ez az egyetlen agydaganat, amelyik az ellenoldalra is képes áttörni. A lymphoma nem ritkán többgócú, ezért áttétekkel lehet összetéveszteni (166. ábra).

166. ábra. Non-Hodgkin lymphoma. Kontraszfokozással készült MR-felvételen áttétekre emlékeztető, elszórt kis gócok jelzik, hogy a folyamat az agy legveszélyesebb helyeire fészkelte be magát.

Medulloblastoma

Míg felnőttekben a tumorok többsége supratentoriális elhelyezkedésű, a gyermekkori agydaganatok 2/3 része infratentoriális. Közéjük tartozik a fejfájást, szellemi leépülést okozó, nagyon rosszindulatú medulloblastoma. A kisagyi vermisből kiindulva hamar elzárja a IV. kamrát és hydrocephalushoz vezet. A többnyire óvodás korú kis beteg nyomásfokozódás jeleivel, fejfájással, hányással kerül orvoshoz. A daganat a subarachnoidalis térben korán, a liquor-keringés útján szóródik. CT-vel többnyire egynemű, fokozott denzitású gócot találunk, amelyben meszesedés vagy necrosis is előfordulhat. MR-vizsgálattal a daganat a kontrasztanyagot erősen halmozza.

Haemangioblastoma

A felnőttkori kisagyi daganatok közül ez a jóindulatú, ám kiújulásra hajlamos, gerincvelőben is előforduló daganat a leggyakoribb. CT-vizsgálattal cystának megfelelő, alacsony denzitású terület uralja a képet, melynek falában, általában féloldalas elhelyezkedésben találjuk meg magát az érdús tumort. A daganat kontrasztanyagos CT- és MR-képeken erősen halmoz, benne MR-rel vagy angiográfiával dús erezettséget látunk (167. ábra).

167. ábra. Haemangioblastoma. T2 súlyozott MR-felvételen az agytörzsben terjeszkedő, magas jelintenzitású folyamat szinte világít. A fekete foltok (nyilak) a daganat tág tápláló erei.

Metastasisok

Az extracranialis eredetű áttétek nem annyira gyakoriak, mint általában hiszik: a rosszindulatú intracranialis folyamatoknak csupán egyharmadát teszik ki. Felnőttekben a tüdő- és emlőrák, illetve a melanoma malignum ad leginkább áttétet az agyba. A metastasisok az esetek 3/4 részében már felfedezéskor többszörösek, belsejükben gyakori az elhalás (168. ábra). A perifokális oedema általában nagy kiterjedésű. Bevérzés – főleg az említett daganatok áttéteiben – gyakran, meszesedés viszont szinte kizárólag colon tumor metastasisában fordul elő. A gyűrűszerű kontrasztanyag halmozás elég jellemző, de nem feltétlenül van jelen. CT- és MR-vizsgálattal a lymphoma, glioblastoma és a tályog mutathat a metastasisokhoz hasonló képet.Az agyburkok daganatai

168. ábra. Agyi metastasisok. Natív (a, b) és kontrasztfokozásos CT-képeken (c, d) mindkét féltekében, sőt a kisagyban is, több kisebb, a kontrasztanyagot intenzíven, többnyire gyűrűszerűen halmozó góc látható, körülöttük mérsékelt oedemával (nyilak). A kamraszarv összenyomatás és enyhe középvonali áttolás térfoglalásra hívja fel a figyelmet.

Meningeoma

A felnőttkori agydaganatok mintegy 20%-át az agyburkokból kiinduló meningeoma adja. Főként középkorú vagy idősebb nőket érint. Lassan növekvő, jóindulatú daganatok elsősorban nyomásos tüneteket okoznak. Jobbára az agy frontalis és parietalis domborulatán, illetve parasagittalisan szoktak előfordulni. Egynemű szerkezetűek, éles határúak, gyakran tartalmaznak meszet. Natív képen, a koponyacsonton lévő körülírt sclerosis vagy hyperostosis mellett, a tápláló meningealis artériák barázdáinak kiszélesedése és a tumorban lévő meszesedés utal rá. CT-vizsgálattal éles határú hyperdenzitást találunk, ami sok metszeten mélyen az agyállományban ülőnek látszik. A meningeoma a kontrasztanyagot CT-vel és MR-rel egyaránt erősen, egyenletesen halmozza, a környező a dura halmozása pedig egyenesen kórjelző (169. és 170. ábra). Katéteres angiográfiát műtét előtt, a daganat érellátásának és környező képletekhez való viszonyának (esetleges vénás sinus kompresszió) pontosítására végzünk, ennek során azután preoperatív embolisatiót is lehet végezni, amivel a műtéti vérzés mértéke csökkenthető.

169. ábra. Meningeoma. A konvexitáson ülő meningeoma környezetében, gadolínium adás után készült MR-felvételen a dura megvastagodott (nyilak), farokszerű, nyúlványos kontrasztanyag halmozást mutat („tail sign”).

170. ábra. Meningeoma. Jobb oldalon, az ékcsont kis szárnyán ülő daganat MR-felvételeken jelentős nagyságú, egynemű, jól körülírt, és mérsékelt oedemával övezett kóros képletként mutatkozik (nyilak), ami a kontrasztanyagot egyenletesen, erőteljesen halmozza.

Schwannoma

Az agyidegek burkának daganatai közül a fülzúgással, halláscsökkenéssel járó n. acusticus neurinoma a leggyakoribb – ami valójában sem nem acusticus, sem nem neurinoma, hanem vestibularis schwannoma. Ha kétoldali, szinte mindig neurofibromatosissal társul. A többi schwannoma tünetei attól függenek, melyik agyideget nyomják és milyen mértékben. Hydrocephalust, agytörzsi kompressziót is okozhatnak. CT-felvételen a környezettel azonos vagy annál alacsonyabb denzitásúak, a kontrasztanyagot – akárcsak MR-vizsgálattal – egyenletesen halmozzák (171. ábra).

171. ábra. N. acusticus schwannoma. Kontrasztfokozásos, T1 súlyozott MR-felvételen jobb oldalon, a kisagy-híd szögletben, a belső hallójáratba is beterjedő, bő 1 cm átmérőjű, erős kontraszthalmozást mutató, éles szélű, morfológiája alapján jóindulatúnak látszó térfoglaló folyamat látszik (nyíl).

Craniopharyngeoma

Gyermekkorban ez a leggyakoribb suprasellaris daganat, de a későbbi életkorokban is előfordul. Nem idegszövet eredetű. A hypophysis-tájról kiinduló daganatokhoz hasonlóan, a látóideg kereszteződés nyomása révén látótérkiesést, a kamrarendszerbe terjedve pedig hydrocephalust okozhat. Koponyafelvételen a töröknyereg felett elhelyezkedő, durva, szabálytalan meszesedés hívhatja fel rá a figyelmet (172. ábra). CT-képén a kontrasztanyagot halmozó, szövetszaporulat sokszor cystát is tartalmaz. MR-felvételeken, cholesterin-tartalma folytán, a tömlő gyakran jeldús.

172. ábra. Suprasellaris tumor. A ballonszerűen tágult sella turcica felett kiterjedt, rögös meszesedés van (nyíl). Az elváltozás craniopharyngeomára jellegzetes.

Hypophysis adenomák

Felnőttekben az intracranialis daganatok 10-15%-át az agyalapi mirigy adenomái adják, ezek mintegy háromnegyed része hormonálisan aktív. A sella megnagyobbodása, destrukciója esetleg már a natív koponyafelvételen feltűnik. A nagyobb elváltozások felismerése CT-vizsgálattal nem okoz nehézséget; többségük kontrasztot halmozó, nagy denzitású képlet. Az 1 cm-nél kisebb, ún. microadenomák tekintetében az MR rendelkezik legnagyobb találati biztonsággal (173. ábra). Sokat segíthet a dinamikus MR-vizsgálat is, mely különböző fázisokban mutatja a kontrasztanyag átáramlását az agyfüggelékben, így az éptől eltérő halmozású kis tumorokra könnyebben fény derül.

173. ábra. Hypophysis adenoma. Kontrasztfokozásos, T1 súlyozott MR-felvételen a sellát az iköböl felé bedomborító és felfelé jócskán kitüremkedő, kontrasztanyagot halmozó, körülírt daganat látszik.

A gerinc és a gerincvelő

Vizsgáló módszerek

Natív röntgenfelvételek

A gerinc vizsgálatában – a koponyáéval ellentétben – a röntgenfelvételeknek ma is jelentős szerepük van. A kóros folyamatok ugyanis gyakran érintik a csontokat és a gerinc, sugárhigiénés okokból, CT-harántmetszetekkel nem vizsgálható teljes hosszában – natív röntgenfelvételekkel viszont akár az egész gerinc leképezhető. A típusos kétirányú felvételek mind az összetett fejlődési rendellenességek, mind a csontot érintő gyulladások, tumorok és a népbetegségként számon tartott degeneratív folyamatok vizsgálatában hasznosak. Az instabilitások vizsgálatára funkcionális felvételeket készítünk.

CT-vizsgálat

Neurológiai vizsgálattal a keresett elváltozás szintje megadható, ezért vékonyrétegű CT-metszetekkel – a sugárterhelés csökkentése végett – egyszerre 3 csigolya szelvénynél hosszabb szakaszt általában nem vizsgálunk. A CT a nagytömegű csontos környezetben elég rosszul ábrázolja a gerincvelőt, ezért a háti csigolyák magasságában inkább MR-t kell választani. Lejjebb, a cauda-rostok szintjében, a lumbalis szakaszon a CT is kielégítő tájékoztatást ad, főleg ha a subarachnoidalis térbe adott kontrasztanyaggal ún. myelo-CT-t készítünk.

MR-vizsgálat

Az MR-vizsgálat igen megbízható a gerincvelő folyamatainak tisztázásában (174. ábra). A módszer gerincvelő kompresszió gyanújában sürgősséggel javallandó, a degeneratív porckorong betegségnek pedig ez a választandó vizsgáló eljárása. Megfelelő megjelenítési technikával, a lágyrészek mellett a csontok érintettségét is képes kimutatni. Sugárterhelés nélkül, egyszerre hosszú szakasz is vizsgálható vele, méghozzá tetszőleges síkokban.

174. ábra. A gerincvelő MR-képe. A nyaki gerinc T2-súlyozott felvételen a liquor fehér, benne a gerincvelő sötét sávja húzódik. A csigolyák jeladása szerény.

UH-vizsgálat

A sonográfia indikációs köre igen szűk, leginkább a gerinc körüli lágyrészek elváltozásainak (tályog, daganat) kimutatására vesszük igénybe. Segítségével szövetmintavételt vagy gyógyító célzatú becsövezést is vezérelni lehet.

Angiográfia

A DSA-t az érelváltozások, különösen a vascularis malformációk műtét előtti részletes morfológiai és haemodinamikai vizsgálatára használjuk. Arra alkalmas elváltozás esetén az invazív diagnosztika mikrokatéteres érelzárással köthető össze.

Myelográfia

A lumbalis liquor-tér punctiójával vízoldékony, nem ionos kontrasztanyagot juttatunk a dura-zsákba. Az így kirajzolt subarachnoidalis téren okozott benyomatok, deformitások közvetett adatokat szolgáltatnak a különböző kórfolyamatokról, arachnitisekről, discus herniákról, tumorokról stb. Az MR birtokában ennek a módszernek alig van indikációja (175. ábra).

175. ábra. Myelogram. Intrathecalisan adható jódos kontrasztanyag a dura-zsákot rajzolja ki, amelyben szépen látszanak a cauda equina lófarokra hajazó rostjai.

Ép viszonyok

A myelon agyburkokkal és liquorral övezetten foglal helyet a gerinccsatornában. Lényegében vaskos falú cső, belsejében az ugyancsak liquorral telt, cérnavékony canalis centralis fut. A hengerded képleten a nyaki és ágyéki szakaszon kis megvastagodások vannak. Az aggyal ellentétben a szürkeállomány belül, a széles fehérállomány kívül helyezkedik el. Maga a gerincvelő nagyjából az I. lumbalis csigolya szintjében végződik, innen csak lófarokszerűen kibomló rostok (cauda equina) haladnak tovább. Az ideggyökök szintenként, mindkét oldalon, a foramen costotransversarium nyílásán lépnek keresztül.

Fejlődési rendellenességek

A kórcsoport rendkívül változatos és összetett voltából adódóan, gyakran a képalkotó diagnosztika teljes tárházára szükség van a pontos elemzéshez és a megfelelő kezelési lehetőségek kiválasztásához.

Spinalis záródási zavarok

A hátsó ív gyakori záródási hibája, a spina bifida occulta, önmagában jelentéktelen csontfejlődési zavar, de gyakran bukkanunk rá derékfájás kivizsgálása során, mert szerepe lehet tartási rendellenességek kialakulásában. A több szelvényen és szélesen nyitott spina bifida aperta idegelemeket is érintve, neurológiai tünetekkel társulhat (176. ábra).

176. a. ábra. Spina bifida late aperta. Az ágyék-keresztcsonti átmenetben több csigolya hátsó íve szélesen nyitott (a). Ennek megfelelően az oldal irányú képen (b) a tövisnyúlványok hiányoznak (nyíl).

176. b. ábra.

Egy vagy több csigolya ívhasadékán keresztül a gerinccsatorna tartalma részben vagy egészben kitüremkedhet. Az előboltosult rész tartalmától függően myeloceléről, myelomeningoceléről vagy meningoceléről beszélünk (177. ábra). Az elváltozás felett gyakran találni lipomát vagy szőrös anyajegyet. Képalkotó eljárásokra a részletes elemzés és a társuló elváltozások kimutatása céljából van szükség. Natív felvételen az ívzáródási hiányokhoz daganatszerűen előemelkedő lágyrészárnyék társulhat (139. ábra). Ultrahanggal ennek szerkezetét, tartalmát lehet felderíteni. Az MR-vizsgálat az idegi struktúrákat érintő, társuló elváltozásokat is jól mutatja, ha vannak. A mellkasi szakaszon a folyamat gyakran a mellüreg felé növekszik, eközben kikoptatja a csigolyákat (357. ábra).

177. ábra. Meningocele. A lumbosacralis gerincszakasz I. keresztcsonti szelvényének magasságában a liquor-tér és a gerincvelői agyburok kifejezetten előboltosul, megközelíti a bőrfelszínt (nyíl). A jobb oldali, T1 súlyozott felvételen a liquor fekete.

Szegmentációs zavarok

Az atlanto-occipitalis fúzió gerincvelő kompressziót okozhat. Az ún. os odontoideum a dens epistrophei különálló, sima felszínnel csatlakozó részlete. Elmozdulása instabilitáshoz vezethet. Baleset után esetleg haránttöréssel téveszthető össze.

Congenitalis blokk-csigolya esetén legtöbbször a csigolyatestek különválása reked meg, de az ívek is egybefüggők maradhatnak (178. ábra). Gyakran egyéb rendellenességgel társulnak. Natív felvételekkel az esetek nagy része tisztázható, de helyreállító műtét előtt a két- és háromdimenziós CT-rekonstrukciókra is igény lehet.

178. ábra. Blokk-csigolya. A II-V. C csigolya egyetlen tömbbe olvadt össze, pontosabban elmaradt a szegmentálódása.

A nyaki, háti, ágyéki és keresztcsonti átmenetben megesik, hogy egyes szelvények a szomszédos szakaszhoz sorolódnak át (lumbalisatio, sacralisatio stb.). Felépítésük ilyenkor gyakran átmeneti jellegű, ami instabilitáshoz, izomfájdalmakhoz vezet. Komolyabb idegrendszeri tünetekkel elsősorban a nyaki borda szokott járni.Hydromyelia, syringomyelia

A gerincvelőben kialakuló üregek egyik típusa, a hydromyelia, a canalis centralis veleszületettnek tartott, körülírt tágulata. A másik típus esetleg a fejlődés későbbi szakaszán kialakuló, vagy inkább szerzett, a gerincvelő állományában képződő, liquor tartalmú üregekből álló syringomyelia. Gyakran társul egyéb rendellenességekkel is. MR-képen a syringomyeliás üregben a liquorral azonos jelintenzitás látható, mely a környezettől jól elhatárolódik (179. ábra). Tömlős jellegű daganatoktól kontrasztanyag adással általában jól elkülöníthető, mert nem halmoz.

179. ábra. Syringomyelia. Sagittalis síkú, T2-súlyozott MR-felvétel: a jelszegény gerincvelőben, a canalis centralis helyén agyvizet tartalmazó üregek képződtek (nyíl).

Derékfájás

A meghűlés után a lumbago a második leggyakoribb olyan betegség, amivel orvoshoz fordulnak. A 20-50 éves korosztály mintegy 80%-a szenved benne hosszabb-rövidebb ideig. A panaszok többnyire maguktól is szűnnek, de vissza-visszatérnek. Kóroka nem egyértelműen tisztázott, a hajlamosító tényezők között elhízást, terhességet, dohányzást, pszichoszociális tényezőket és stresszt szokás emlegetni. A rendszerint hirtelen támadó fájdalom kényszertartást, esetleg köhögésre vagy tüsszentésre jelentkező, nyilalló fájdalmat okoz. A szakszerűbbnek tűnő lumboischialgia kifejezés arra utal, hogy a fájdalom általában a n. ischiadicus területére sugárzik ki. A konzervatív kezelés, különösen pedig a megelőző tornagyakorlatok az esetek túlnyomó többségében eredménnyel járnak, még műtét utáni szövődményekkel sem kell számolni.

Derékfájás miatt igen sokszor kerül sor az ágyéki gerinc röntgenvizsgálatra, többnyire hiába. Neurológiai tünetek, vagy törés, daganat, gyulladás alapos gyanúja nélkül az első hónapban nem érdemes felvételeket kérni. A panaszok túlnyomó része (a kezelés módjától gyakorlatilag függetlenül) 6 héten belül meg szokott szűnni. Képalkotó vizsgálatok csak a konzervatív kezelésre nem reagáló vagy rosszabbodó esetekben indokoltak, valamilyen kézzelfogható elváltozás – az esetek nagyobb részében porckorong előesés, kisebb részben ligamentalis instabilitás vagy ritkábban spondylarthrosis – felkutatására.

Gerinccsatorna szűkület gyanújában CT-, discus hernia kimutatására MR-vizsgálat, csontáttétek lehetősége esetén pedig csont-szcintigráfia indokolt. Spondylodiscitist, sacroiliitist legkorábban csont-ízületi szcintigráfiával lehet igazolni vagy kizárni. Műtéti indikációt pozitív esetben is csak a talált morfológiai eltérés és a neurológiai tünetek egybecsengése esetén érdemes mérlegelni.

Vascularis kórképek

Arteriovenosus malformatio

A kórosérösszeköttetések közül gyermek- és fiatal felnőttkorban inkább az intramedullaris elváltozások okoznak tüneteket, elsősorban vérzés következtében. Középkorú férfiakban főként a vénás pangás súlyosbodása, néha ér ruptura okoz panaszt. A kórosan tágult erek MR-rel kanyargós, jelmentes képletek formájában ábrázolódnak a medullában vagy annak felszínén (180. ábra). A vénás pangás okozta gerincvelői oedema fokozott jeladású. A részleteket műtét előtt angiográfiával kell feltérképezni. A katéteres vizsgálat alkalmas esetben az elváltozás embolisatiójával is kiegészíthető.

180. ábra. Arteriovenosus malformatio a gerincvelőben. A gerincvelőt ellátó artéria szelektív katéterezésével sikerült feltölteni a neurológiai tüneteket okozó spinalis érfejlődési rendellenességet. (DSA kép).

Ischaemia

A keringési zavarok az agyhoz hasonlóan, gerincvelőben is lágyulásos vagy vérzéses infarctushoz vezetnek, de a vérellátás anatómiai sajátosságaiból adódóan az ilyen események ritkák. A körülírt gerincvelői keringéskiesés hátterében leggyakrabban atherosclerosis, aorta dissectio áll, míg a vérzések legtöbbször ér-malformáció megrepedéséből erednek. Az infarctusok MR-rel jól kimutathatók, főleg a hosszabb szakaszt ábrázoló sagittalis vagy coronalis síkú metszeteken. Friss elváltozásban a gerincvelő duzzadt, benne az oedemának megfelelően, T2 súlyozott felvételen fokozott jeladás észlelhető. Később a lágyulás, illetve vérzés jelintenzitása eltérővé válik, csakúgy, mint a hasonló agyi elváltozásoknál.

Gyulladások

A gyulladásos elváltozások a csontos és lágyrész-képleteket együtt vagy külön-külön is érinthetik. A spondylodiscitist(181. ábra) az ízületi gyulladásokkal együtt tárgyaljuk.A számos okra visszavezethető myelitis transversa alapvetően klinikai diagnózis. MR-rel a gerincvelőben segmentalis kiszélesedés, oedema, esetleg pontszerű bevérzés jelei láthatók.

181. a. ábra. Spondylodiscitis. A III-IV. ágyéki csigolya közötti porckorongot és a vele szomszédos két csigolyát jellegzetes,mandzsettaszerű, kontrasztanyagot halmozó lágyrészduzzanat veszi körül.

181. b. ábra. Spondylodiscitis. Natív CT-felvételen a gennyes discitis szomszédságában lévő csigolyatestben molyrágásszerű, gyulladásos csontpusztulás látszik.

A sclerosis multiplex a myelont is érintheti. Mivel itt – szemben az aggyal – a fehérállomány perifériásan helyezkedik el, a jellegzetes keményedések is a széli részeken találhatók.

Degeneratív elváltozások

A gerinc elhasználódásból adódó betegségei egyaránt érintik a csont-ízületi elemeket és a discoligamentalis alkotórészeket. Az annulus fibrosusok degeneratiója porckorongsérvet, a ligamentumok elöregedése instabilitást válthat ki. A csontok kopásos folyamatai felrakódásokkal, megvastagodással járnak, szűkíthetik a canalis spinalist és a gyökcsatornákat, amivel nyomást gyakorolnak a gerincvelőre és az ideggyökökre.

Discus hernia

Az öregedés velejárója a szövetek vízvesztése. Akár a kor előrehaladtával, akár a erősebb elhasználódás következtében a porckorongok víztartalma, ezzel együtt teherhordó képessége csökken. Ha ráadásul a mély háti és lumbalis izomzat az elégtelen vagy részaránytalan terhelés következtében veszít tartásából, a teljes igénybevétel a porckorongokra hárul. A porckorong pusztulását röntgenfelvételen a csigolyák közötti rés beszűkülése és a csigolyaperemeken meginduló csontfelrakódás jelzi. A derékfájások mintegy negyedrészében a discoligamentalis rendszer elöregedésének neurológiai szempontból legfontosabb és viszonylag gyakori következménye a discus hernia kialakulása. A nucleus pulposus áttöri a meggyengült annulus fibrosust és benyomul a gerinc- vagy a gyökcsatornába. A porckorongsérv rendszerint a legnagyobb terhelésnek kitett alsó lumbalis, valamint a középső-alsó nyaki gerincen alakul ki. Egy része leszakadhat, elvándorolhat és ritkán a dura-zsákba is betörhet. A lumbalis szakaszon a neurológiai tünetek egy szinttel odébb, többnyire alacsonyabban is jelentkezhetnek, mint ahol a porckorongsérv van. Az ideggyök nyomásának hatására rendesen egy oldali, az érintett gyök izgalmának megfelelően lefelé sugárzó fájdalom jelentkezik.

A degeneratív porckorong-elváltozásokról, a víztartalom csökkenéséről, az esetleges gyök kompresszióról, főként pedig a minimálisan invazív, percután chymopapain-injectiós kezelést meghiúsító, kiszakadt sérvdarabokról az MR nyújt teljes képet (182. ábra). Kontrasztanyag adásra legfeljebb epiduralis tályog, hegesedés elkülönítése végett lehet szükség. A neurológiai tünetek alapján a várható magasságban végzett CT-vel a porckorong előboltosulását és a gerinccsatorna szűkületét lehet ábrázolni, a vizsgálat elsősorban lateralis sérvek kimutatásában eredményes (183. ábra). Mind a kórosan előboltosuló discus, mind a következményes gyöki-, dura-zsák- vagy – nyaki szakaszon – a gerincvelő-kompresszió, sagittalis rekonstrukciókkal pedig még a canalis spinalisban vagy a gyökcsatornákban okozott szűkület is jól ábrázolható. A műtét szükségességét mindenesetre nem a bedomborodás kimutatása, hanem a klinikai tünetek és a konzervatív kezelés eredménytelensége határozzák meg. A képalkotó diagnosztika leletének túlértékelésétől érdemes tartózkodni, ugyanis egy vagy több előesés az egészségesek több mint felében is kimutatható.

182. a. ábra. Discus hernia. Sagittalis (a) és transversalis (b) síkú, T2 súlyozott MR-felvételen a lumbosacralis résből a gerinccsatonába boltosuló nucleus pulposust látjuk (nyíl). A liquor-tér beszűkült.

182. b. ábra. Discus hernia.

183. ábra. Discus hernia. Natív CT-képen a porckorong állománya bal oldalon, paramedialisan a gerinccsatornába nyomul (nyíl).

Spondylarthrosis

A csigolyatesteken kialakuló perem-felrakódások és a kisízületek arthrosisa, illetve a porckorongok ellaposodása következtében az ízületi rések mellett a foramenek is beszűkülnek, ami az ideggyökök összenyomatásához vezethet. A klinikai tüneteket többnyire azonban nem ez, hanem a tartási rendellenességből adódó izomfájdalom magyarázza. Nyaki szakaszon a panaszok gyakorta mozgáshiányból, merev tartásból (számítógép képernyőjére vagy hosszú autózáskor az úttestre meredésből), rossz fogazat távolhatásaként vagy valamilyen stressz testi tünetté válásából adódnak. A spondylarthrosisos elváltozások a gerinc röntgenfelvételén is jól látszanak, de a kép és a tünetek súlyossága között nem sok összefüggés mutatkozik. CT-vel a gerinccsatorna és gyökcsatornák következményes szűkülete pontosabban ítélhető meg (184. ábra).

184. ábra. Spondylarthrosis. CT-vizsgálattal a lumbosacralis porcban vákuum-fenoménnek megfelelő foltos hypodenzitás figyelhető meg (kettős nyíl). A sagittalis síkú rekonstrukción (jobb oldalt) a kisízületi peremeken a forament szűkítő durva felrakódások (nyilak) jöttek létre.

Daganatok

A gerinc, a gerinccsatorna és gerincvelő tumorait elhelyezkedésük szempontjából extraduralis, intraduralis-extramedullaris és intramedullaris csoportba sorolhatjuk. Egyes daganatok (mint a neurinoma) egyszerre két-három rekeszt is elfoglalhatnak. Első tájékozódás céljára gyakran használjuk a natív röntgenfelvételt, ami a csontdestrukció, csigolya összeroppanás, canalis spinalis kiszélesedés, foramen tágulat ábrázolásával segítheti a folyamat szintjének meghatározását. Az így kiválasztott, rövid szakaszon a finom csontstruktúra megítélését a CT-vizsgálattól, magáról a daganatos elváltozásról pedig a legtöbb tájékoztatást az MR-től várhatjuk.

Extraduralis daganatok

Ide tartoznak a csigolyák áttéti és ritkább elsődleges csont-tumorai, valamint a kemény agyburkon kívül elhelyezkedő lágyrészdaganatok. A csontból kiinduló daganatok MR-vizsgálattal a csontvelővel ellentétes jelet adnak, a kontrasztanyagot általában halmozzák. A haemangioma jelintenzitása általában fokozott, rosszindulatúságára gyakran az egyenetlen jeladás hívja fel a figyelmet. Az extraduralis tumorok szűkítik a gerinccsatornát és összenyomják a gerincvelőt, melyben azután oedema, myelopathia alakulhat ki. A gyökcsatornákba betört daganat az ideggyök nyomása útján vált ki tüneteket.

Intraduralis-extramedullaris tumorok

A kemény burkon belül, de még a gerincvelőn kívül elhelyezkedő daganatok valójában a liquor-térben foglalnak helyet, ezért MR-vizsgálattal jól elkülönülnek a környezettől és emellett a kontrasztanyagot is halmozzák. A meningeomák szélesen tapadnak a durán, ami még a daganat környezetében is halmoz (185. ábra). A schwannomák a foramenen át gyakran kinőnek a paravertebralis térbe, és ún. homokóra-tumort képeznek. A gerinc háti szakaszán a mellüregbe is benyomulhatnak és hátsó mediastinalis daganat képében jelentkeznek (186. ábra). Natív röntgenfelvételen a foramen intervertebrale tágulata jellemző ezekre az elváltozásokra. A CT a csonteltéréseket és az esetleges paravertebralis vagy intrathoracalis terjedést ábrázolja.

185. ábra. Meningeoma. Az alsó háti csigolyák magasságában a dura-zsákot jókora mogyorónyi, a jóindulatúság jellegzetességeit mutató daganat nyomja be (myelogram).

186. ábra. Homokóra tumor. MR-felvételen a jelintenzív neurinoma a canalis spinalisból egy kitágult foramenen keresztül a paravertebralis lágyrészek közé terjed (nyíl).

Intramedullaris daganatok

A gerincvelő állományában leggyakrabban előforduló térfoglaló folyamatok az astrocytomák, ependymomák és haemangioblastomák, de nem ritka a daganatos áttét sem. Kimutatásukra messze az MR a legmegbízhatóbb eljárás. A gerincvelő a térfoglalás következtében körülírtan kiszélesedik. Az astrocytomák és az ependymomák igen hosszúak, akár 8-10 szelvényre kiterjedők is lehetnek. A tumor nem üreges részletei halmozhatják a kontrasztanyagot. Haemangioblastomában különböző korú bevérzések tarkítják a képet. Az astrocytomákban, az ependymomákban és a haemangioblastomákban sűrűn fordulnak elő a cysták, amiket esetleg syringomyeliával lehet összetéveszteni. A cysták bennékének jelintenzitása, a nagyobb fehérjetartalom alapján, esetenként meghaladhatja az agyvízét. A tumorok körül több-kevesebb oedema lehet, a metastasisok az agyi áttétekhez hasonló képet adnak.

Fej-nyak tájék

A fej-nyak tájék a koponyaalaptól a kulcscsontig terjedő terület: a sziklacsont és arckoponya, az orbita, orrmelléküregek, szájüreg, garat, gége és a nyaki lágyrészek összefoglaló neve. Ez a viszonylag kis tájék nagyszámú, eltérő szövetféleségnek, szinte valamennyi szervrendszernek, így a légző-, emésztő, ideg-, csont- és érrendszernek helyet ad. Ennek megfelelően az itt előforduló megbetegedések is sokfélék.

Vizsgáló módszerek

Natív röntgenfelvétel

A fej-nyak tájék ábrázolására, a bonyolult anatómiai viszonyoknak megfelelően, a kétirányú röntgenfelvételek mellett gyakran különleges (sziklacsontot, melléküregeket kivetítő) beállításokat is kell alkalmaznunk. A natív felvételeken az orrmelléküregek és a csecsnyúlvány sejtjeinek levegőtartalma, a légtartó üregekben kialakult folyadéknívó, a csontos képletek egyszerűbb törései, a gyulladásos vagy daganatos eredetű csontpusztulás, a kóros meszesedés, a fém- és mész-árnyékot adó idegentest, a garat és a gége légsávjának beszűkülése, kimozdítása ítélhető meg (187. ábra).

187. ábra. Orrmelléküreg felvétel. Gyors tájékozódásra szolgáló – ülő helyzetben és vízszintes sugáriránnyal készített – szummációs felvételen a homlok- és arcüreg ítélhető meg, a rostasejtekről és az iköbölről nem kapunk elégséges tájékoztatást.

Kontrasztanyagos röntgenvizsgálat

A garat működését bárium-pép nyeletéssel vizsgálhatjuk. A nyálmirigyek kivezető járatai sialográfia során jódos kontrasztanyaggal tölthetők fel (188. ábra). Érműtétek előtt a tájék DSA-vizsgálatára is szükség van. Pusztán az érelváltozások kórismézéséhez az angiográfia ritkán szükséges, nem nélkülözhető viszont a katéteres intervenciók, így a carotis szűkületek kezelésében, a fej-nyaktáji daganatok lokális, intraarteriális chemotherápiájában vagy embolisatiójában.

188. ábra. Sialogram. A bal oldali fültőmirigy kivezető nyílásába a szájüreg felől vékony csövet vezettek. A kontrasztanyag szabad nyálvezetéket és ép mirigyszerkezetet ábrázol (nyíl).

UH-vizsgálat

A szemészetben használatos A-módú készülékkel pontosan mérni tudjuk a bulbus egyes képleteinek nagyságát, felszíntől való távolságát. Finom felbontású, nagy frekvenciájú transducerrel, 2D echográfiával az orbita (elsősorban a szemgolyó) képletei, illetve a nyaki lágyrészek (pajzsmirigy, mellékpajzsmirigyek, nyirokcsomók) vizsgálhatók. A Doppler-vizsgálat a vascularis elváltozásokat, az agy ellátásában résztvevő erek szűkületét mutatja ki (189. ábra). A sonográfia nem alkalmas a koponyaalap közeli viszonyok, mélyen fekvő elváltozások, illetve a garat és gége tumorainak megítélésére, de a felületes lágyrész elváltozásokból való finom tű biopsia vezérlésére igen.

189. ábra. Színes Doppler-vizsgálat. Az a. carotis interna eredésénél, kevéssel az oszlás felett, jókora, hangárnyékot is adó meszes plaque látszik. A szűkület mögött örvénylő áramlás jött létre.

CT-vizsgálat

A CT a sziklacsont, az orbita, valamint az orrmelléküregek, illetve a nyaki lágyrészek ábrázolására jól használható módszer (190. ábra). Gondot jelent, hogy aránylag nagy sugárterhelése miatt a szemlencse közelében csak korlátozottan vehető igénybe. Fülészeti kórképekben a közép- és belsőfül csontos képleteit nagy térbeli felbontást nyújtó technikával, legfeljebb 1 mm-es rétegvastagsággal vizsgáljuk (191. ábra). Így a legkisebb levegőgyülemek megbízható ábrázolása mellett kitűnően jeleníthetők meg az arckoponya velőűr nélküli, finom csontlemezei. Axialis síkokban a nagy melléküregek mellső és hátsó falának, illetve a melléküregek szájadékainak megítélhetősége kedvezőbb, coronalis síkú metszeteken viszont pontosabban ábrázolódik a rostatető, illetve a kóros elváltozásoknak az elülső vagy középső koponyagödörbe való terjedése. A több síkú, esetleg 3D rekonstrukció a műtét megtervezésében hasznos, de természetesen virtuális endoszkópiára is van lehetőség (192. ábra). Nyaki erek és lágyrészek vizsgálatakor a kontrasztanyag adás elengedhetetlen. A különböző folyamatok kiterjedésének megállapítása mellett a módszer a nyirokrégiók vizsgálatára, a malignus folyamatok stádium-besorolására használható. CT-vezérléssel a mintavétel mélyebb területekről is biztonságos és eredményes.

190. ábra. CT-vizsgálat. Natív, coronalis síkú felvételek. A bal oldali képen a rostasejtek középső része (nyilak) és az arcüregek (kettős nyilak), a jobb oldali képen a choana (nyilak) és az iköböl (kettős nyíl) látható.

191. ábra. Nagy felbontású CT-felvétel. A dobüreg belsejében még a kengyel is jó felismerhető (nyíl). Tőle balra a csiga látható, a dobüregből balra felfelé húzódik a légtartó (sötét színű) Eustach-kürt.

192. ábra. Virtuális melléküreg endoszkópia. Térbeli rekonstrukcióval a melléküregek – itt a bal arcüreg – belső képét is ki lehet alakítani. A piros jel az „optika” helyét, a sárga vonal a betekintés irányát mutatja.

MR-vizsgálat

Minden olyan esetben, amikor CT-vizsgálattal nem sikerült a felmerülő kérdéseket megválaszolni, MR-vizsgálat indokolt. Az MR jól ábrázolja a fej-nyaktáji gyulladások, daganatok intracranialis terjedését, azoknak a durához és az erekhez való viszonyát, a koponyaalap közeli lágyrészek állapotát, de még így sem tudjuk mindig megnyugtató módon elkülöníteni a daganatot a gyulladástól. Vizsgálható a belső hallójárat és a benne futó VII. és VIII. agyideg (n. facialis és n. vestibulocochlearis), a belső fül képletei, a szemgolyó és a többi intraorbitalis képlet, a csecsnyúlvány sejtjeiben és az orrmelléküregekben zajló folyamatok és a nyaki lágyrészek eltérései. Az MR a CT-nél szemléletesebben mutatja az orbita kapcsolatát a melléküregekkel, a koponya belvilágával és az erekkel. Ezzel szemben, az agyüregen belüli terjedést, az agyburkokhoz és agyállományhoz való viszonyt, az idegek mentén való növekedést, egyáltalán az ép és kóros szövet határát a kontrasztanyag halmozás elemzésével pontosabban lehet tanulmányozni, mint natív MR-felvételeken. Bár szövettani minősítés természetesen így sem lehetséges, lehetnek olyan jelek, amelyek valamilyen meghatározott daganatféleségre (haemangiomára, meningeomára, melanomára) jellegzetesek.

Nukleáris medicina

A fej-nyaktáj leggyakrabban végzett izotópvizsgálata a pajzsmirigy szcintigráfia. A vizsgálathoz a hormontermeléssel arányosan dúsuló radiofarmakont használnak. A túlműködő mellékpajzsmirigy ugyancsak szcintigráfiás technikákkal jeleníthető meg. A nukleáris diagnosztika lehetőséget kínál a nyálmirigyek működési zavarainak dinamikus megjelenítésére is. A tájék daganatai lymphogén úton adnak áttéteket, melyek eleinte a régióban maradnak, az érintett nyirokcsomók PET-vizsgálattal, illetve célzott nyirokcsomó szcintigráfiával képezhetők le.

Halló- és egyensúlyszerv

Ép viszonyok

A legfontosabb csontos képlet a piramis alakú sziklacsont, amely egyben a középső és hátsó koponyagödör közötti válaszfalat is adja. Csúcsa a töröknyereg felé tekint, elülső éle a hallójárat csontos szakaszának része. A mögötte elhelyezkedő csecsnyúlvány légtartó sejteket tartalmaz. A hallószerv külső, középső és belső fülre oszlik. A középfül meghatározó képletei a dobhártya és a dobüregben elhelyezkedő hallócsontok. A belső fülben a hangingereket érzékelő csiga és az egyensúlyszervként működő labyrinthus foglal helyet.

Fejlődési rendellenességek

A veleszületett torzképződések önmagukban állók vagy összetettek lehetnek, egy részük műtéttel gyógyítható. A külső hallójárat atresiáját például eredményesen lehet kezelni, ha a közép- és belsőfül ép. Előfordul, hogy a hallócsontocskák hiányoznak, szabálytalan alakúak vagy rendellenes helyzetűek (193. ábra). A liquor-tereket is érintő fejlődési hibák azáltal, hogy utat engedhetnek a kórokozóknak a középfül felől a subarachnoidalis tér felé, meningitis kockázatával járnak. Fejlődési rendellenesség gyanújában a kórisme felállítása mellett, már első vizsgálatként mindkét külső-, közép- és belsőfülről nagy felbontású, összehasonlító CT-felvételeket készítünk annak felmérésére, hogy milyen kezelési lehetőségek közül választhatunk.

193. ábra. A jobb oldali sziklacsont fejlődési rendellenessége. A kóros oldalon (nyíl) külső hallójárat nem alakult ki, a dobüreg szabálytalan, a torzult csecsnyúlványban nincsenek légtartó sejtek.

Otosclerosis

A dobüregben már fiatal korban meginduló, szabálytalan újcsontképződés halmozott családi előfordulású betegség, ép dobhártyakép mellett fennálló vezetéses halláskárosodással jár. A hallócsontok rögzülése különösen terhesség alatt lehet rohamos. Ebben a szakban mikrosebészeti beavatkozással a hallás még helyreállítható. Ha a folyamat a belső fülre is ráterjed, idegi halláscsökkenés is bekövetkezik. CT-vizsgálatra csak klinikailag nem egyértelmű esetekben vagy reoperatio előtt van szükség.

Gyulladásos elváltozások

Összekapcsolt voltuknak megfelelően a melléküregek és a középfül is a felső légutakhoz sorolhatók. A fülkürt felől a középfülbe felterjedő Pneumococcus-fertőzés, a zömében 3 hónapos és 3 éves kor közötti gyermekeket sújtó, otitis media acuta súlyos fejfájással, lázzal, hányingerrel, halláscsökkenéssel kezdődik, kórjelző klinika tünetei miatt képalkotó vizsgálatot általában nem igényel. Az antibiotikumok széleskörű elterjedése óta a betegség ilyen jellegzetes lefolyása ritkább, a gyulladás lappangóbbá, elhúzódóbbá vált. Kétes esetekben a sejtek légtartalmáról röntgenvizsgálattal tájékozódunk. Ha szövődményként kialakult sinus thrombosis vagy intracranialis tályog gyanúja merül fel, CT- vagy MR-vizsgálatra van szükség. Krónikus gyulladásban a mastoidalis sejtrendszer általában fejletlen, csökkent légtartalmú, a cellulák falai vastagok, scleroticusak (194. ábra).

194. ábra. Natív röntgenfelvételek Schüller-beállításban. A bal oldali képen jól fejlett, ép légtartalmú mastoidalis sejtrendszer látható (nyíl). Jobb oldalon: krónikus otitis media következtében a csecsnyúlványban nincsenek légtartó sejtek, a környezet sclerotikus (nyíl).

Idült gyulladáshoz gyakran csatlakozik cholesteatoma, egyfolytonosan gyarapodó hámsejtnövedék, ami a dobüreg lateralis fala és a hallócsontok között szokott képződni és innen minden irányba terjeszkedve kimozdítja helyükről a hallócsontokat, elvékonyítja a dobüreg és labyrinthus falát vagy a félkörös ívjáratokat (195. ábra). Kimutatásában a nagyfelbontású CT mellett az MR-nek – mindaddig, amíg a befertőződött növedék a csont átkoptatásával utat nem nyit a gyulladás számára a koponyaűr felé – csupán kiegészítő szerepe van.

195. ábra. Cholesteatoma. Axiális síkú, csontablakos CT-metszeten a jobb oldali sziklacsont csúcsa destruált (nyíl), az elváltozást terjeszkedő növekedésű folyamat okozza.

Diabetes mellitusban a kívülről induló gyulladás mélyre terjedve, a csontot is pusztítja, az így kialakuló, otitis externamaligna képe nem különbözik a tumoros folyamatétól.

Daganatok

A külső hallójárat leggyakoribb jóindulatú daganata az osteoma; a rosszindulatúak közül leginkább a carcinomával és melanomával találkozunk. A középfül daganatai általában a környezetből terjednek rá a dobüregre.

A belső hangvezetőben az összes koponyaűri daganatok mintegy 7%-át kitevő, fülzúgással és hallásvesztéssel járó vestibularis schwannoma (pongyolább fogalmazásban: acusticus neurinoma) a vezető daganatféleség. A lassan növekvő, jóindulatú daganat kitágítja a belső hallójáratot, amit már a sziklacsont kivetített röntgenfelvételén is észrevehetünk. CT-képen a folyamat gyakran a környezettel azonos denzitású, ezért igazolásához a kontrasztanyagadás nélkülözhetetlen. A daganatszövet többnyire egyenletesen halmoz (196. ábra). A belső hallójáratban ülő, kis daganatok legjobban vékony rétegű, kontrasztfokozásos MR-felvételen ábrázolhatók.

196. a. ábra. „Acusticus neurinoma”. Towne-beállításban készült röntgenfelvételen a vestibularis schwannoma nyomásának hatására a belső hallójárat kiszélesedett, a sziklacsont destruált (nyíl).

196. b. ábra. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a kisagy-híd szögletben az agyállománytól élesen elhatárolódó, annál magasabb denzitású, kissé inhomogén, térfoglaló folyamat látható (nyíl).

A glomus (kiindulási helyüktől függően: jugulare, tympanicum vagy vagale) tumorok elhelyezkedésüknek megfelelően okoznak csontpusztulást. Dús erezettségüknek köszönhetően a kontrasztanyagot CT- és MR-vizsgálat alkalmával is erősen halmozzák (197. ábra). Vérellátásukat zömmel az a. carotis externa rendszer biztosítja, ezért a műtét előtti katéteres embolisatio kivitelezése viszonylag egyszerű.

197. a. B. ábra. Glomus tumor. Coronalis síkú, natív MR-felvételen (a) jobb oldalon, az a. carotis interna belépésénél szabálytalan alakú, az agyállománynál alacsonyabb jeladású képlet van (nyíl), ami a kontrasztos felvételen (b) erősen halmoz (nyíl).

197. c. D. ábra. CT-felvételen (c) ennek megfelelően szabálytalan alakú, kissé elmosódott kontúrú képlet figyelhető meg (nyíl). Angiográfiás (DSA) felvételen (d) a glomus caroticumból kiinduló, jelentős nagyságú, hypervascularisált tumor telődik (nyíl).

Az orbita

Ép viszonyok

A szemgödör nagyjából gúla alakú, felülről a homlokcsont lemezével, alulról az arcüreg vékony tetejével, közép felől az orrüreg papírvékonyságú oldalfala által határolt tér. Hátsó részén két hosszanti rés van az erek és idegek átbocsátására. A n. opticus és az a. ophthalmica az ékcsont kis szárnyán, a canalis opticuson halad keresztül. A szemideget körülvevő agyburkok lehetséges terjedési útvonalat képeznek a különböző folyamatok számára a szem és a koponya belvilága között. A szemgolyó belsejében lévő eltérések jelentős részét UH-vizsgálattal is ki lehet mutatni (198. ábra).

198. ábra. Retina leválás. A szemgolyóról készült UH-felvételen a levált recehártya ívelt, echódús sávként ábrázolódik az echómentes bulbusban (nyíl).

Keringési zavarok

Az intraorbitalis keringési viszonyok elsőként választandó vizsgáló módszere a Doppler-echográfia, mellyel az a. centralis retinae elzáródása, vénás thrombosisok, carotideo-cavernosus fistulák vizsgálhatók. Az utóbbiak pontos feltérképezéséhez MR-, sőt DSA-vizsgálatra is szükség lehet. Közvetlen kontraszttöltés alapján, alkalmas esetben, megfelelően finom katéteres technikával, kezelési célú elzárásra is lehetőség van.

Exophthalmus

A szemgolyó egy vagy kétoldali, kóros elődomborodása a szemüregben zajló gyulladás, oedema, daganat vagy sérülés következménye lehet (199. ábra). A melléküregek, esetleg az elzáródott és befertőződött könnyvezeték felől az orbitára terjedő gyulladás intra- és retrobulbaris phlegmonét, sőt tályogot hozhat létre. Hyperthyreosis, az orbitalis szövetek lymphomája retrobulbaris szövetfelszaporodás útján tolja előre a szemgolyót. Hirtelen kialakuló, féloldali exophthalmus rendszerint heveny gyulladás, esetleg bevérzés mellett szól.

199. ábra. Exophthalmus. CT-felvételen a bal oldali rostasejteket egynemű, alacsony denzitású, fallal rendelkező, éles szélű lágyrészárnyék (mucocele) tölti ki (nyíl), amelyik az orbita medialis falát elpusztítva a szemgödörbe nyomult és szemdülledést okoz.

A 2-3 héten túl fennálló szemkidülledés idült lobosodás, pseudotumor, a még lassabb növekedés inkább daganat jelenlétét valószínűsíti. Az ún. pseudotumor nem ritka, tisztázatlan eredetű, a szem fájdalmas kiemelkedésével járó gyulladásos folyamat. Szemizom megvastagodással vagy körülírt retrobulbaris lágyrésztöbbletként is jelentkezhet. Mivel szteroid kezelésre gyógyul, előzetesen fontos elkülöníteni az endokrin ophthalmopathiától vagy egyéb térfoglaló folyamatoktól. A granulomatosus elváltozások (tbc, sarcoidosis) ugyancsak pseudotumor képében mutatkoznak. A szemideg retrobulbaris neuritise általában szintén féloldali, többnyire demyelinisatio áll a hátterében.

A melléküregekből induló fertőzés ráterjedése sinus cavernosus thrombosist okozhat, ami a szemdülledés mellett súlyos központi idegrendszeri tünetekkel, fejfájással, görcsökkel jár. Az a. carotis interna és a sinus cavernosus között kialakuló arteriovenosus sipolyt pulzáló exophthalmus jelzi. Ha a tünetek trauma után jöttek létre, thrombosisra vagy fistula kialakulására kell gondolni.

Amennyiben a pajzsmirigy laboratóriumi leletei nem magyarázzák az exophthalmust, a képalkotó vizsgálatok feladata a térszűkítő folyamat kimutatása vagy kizárása, erre a célra alkalmas esetben az UH, méginkább azonban a CT, illetve MR felel meg.

Daganatok

A szemgolyó daganatai közül az éretlen retinából kiinduló retinoblastoma meszes, gyakran kétoldali, bizonyos családi halmozódást is mutató, kisgyermekkori daganat már szemfenék vizsgálattal felismerhető. (Vakus fényképfelvételen a vörös szem jelenség elmaradása hívhatja fel a figyelmet a bajra). CT-vel a jellegzetes meszesedés mellett a kiterjedés is megjeleníthető. A vizsgálódás fontosabbik része a másik oldal esetleges érintettségének tisztázása, annál is inkább, mivel a kezelés enucleatio (200. ábra).

200. ábra. Retinoblastoma. CT-felvételen az egyébként rendes helyzetű és nagyságú jobb szemgolyóban azt csaknem teljes egészében kitöltő, egyenetlen denzitású, jórészt elmeszesedett daganatszövet mutatható ki (nyíl).

A melanoma a szemgolyó leggyakoribb felnőttkori daganata, csaknem mindig egyoldali. Szemfenék tükrözés mellett szemészeti UH-vizsgálattal is jól kimutatható. Lapos formáit nemcsak UH-, de CT- és MR-vizsgálattal is retina leválással lehet összetéveszteni.

A szemgolyó mögötti és körüli lágyrészek jóindulatú daganata leginkább haemangioma, CT-vizsgálattal éles, karéjozott szélű, kontraszthalmozó elváltozás. Az egyéb benignus daganatok közül a látóideg orsószerű kiszélesedését gyermekkorban általában glioma, míg az inkább felnőttkorban jelentkező, mandzsettaszerű megvastagodást meningeoma okozza (201. ábra). A képalkotó vizsgálatok érzékenysége nem terjed túl a szövettöbblet kimutatásán, segítségükkel nem tudunk közelebbi diagnózishoz jutni. A szomszédos csontokat jóindulatú daganatok éppúgy roncsolhatják, mint a különféle rosszindulatú tumorok.

201. ábra. N. opticus meningeoma. CT-vizsgálattal a jobb orbitában, a bulbus mögött, a nervus opticust körülvevő, éles határú, viszonylag magas denzitású, egynemű lágyrészképlet látható (nyíl).

A malignus lymphoma a retrobulbaris szövetek mellett a könnymirigyet és a kötőhártya alatti nyirokszövetet is beszűri. Az emlő és a tüdő rákos folyamatainak intraorbitalis áttétei sem ritkák, esetenként kétoldaliak. A csontos koponyaalapon megtelepedő áttétek vagy a melléküregek rosszindulatú folyamatai betörhetnek az orbitába (207. ábra).

A könnymirigy megnagyobbodásáért számos kórfolyamat, így gyulladás, autoimmun betegség, lymphoma, carcinoma stb. lehet felelős, ezeket képalkotó vizsgálattal csak ritkán tudjuk egymástól elkülöníteni.

Melléküregek

Ép viszonyok

Az orrüreggel élettani és klinikai egységet alkotó, egymásba nyíló melléküreg rendszer legfőbb közös jellemzője a légtartalom (202. ábra). A csontos falak igen vékonyak, helyenként lyuggatottak. A sinusok belsejét csillószőrös hengerhám borítja, amelynek tevékenysége a termelődő váladékot az orrüregbe, illetve orrgaratba juttatja.

202. ábra. Melléküregek. A koponyában elhelyezkedő légtartó üregek, a sinusok az orrüreggel és garattal együtt a felső légutak szerves részét képezik.

Fejlődési rendellenességek

A fejlődési zavarokból származó deformitások, mint amilyen az orrsövényferdülés vagy a concha bullosa (kiszélesedett, üreges középső kagyló), szűkíthetik vagy el is zárhatják az orrmelléküregek kijáratait, s ezzel sinusitisre hajlamosítanak. Ha nem okoznak működésbeli zavart, az alaki vagy légtartalombeli változatoknak nincs jelentőségük.

Gyulladások

A homlok- és arcüregek gyulladásában, jellemző klinikai kép mellett a képalkotó eljárások szerepe korlátozott. Nem teljesen egyértelmű tünetek jelentkezésekor általában elegendő a melléküregek szummációs felvétele. Heveny paranasalis sinusitisben az érintett melléküreg a nyálkahártyabélés duzzanata és a bennrekedt váladék miatt fedett, az esetek több mint felében folyadéknívó is látható benne, amit ülő helyzetben, vízszintes sugáriránnyal készített röntgenfelvételen könnyű felismerni (203. ábra). Gyulladásra hajlamosít a concha bullosa és az orrsövényferdülés. A fertőzéses eredetű, gennyes gyulladás többnyire féloldali, míg az allergiás jellemzően kétoldali folyamat. Cukorbetegségben, immungyenge állapotban akár végzetessé fajuló, gombás fertőzés is kialakulhat. A dentalis sinusitis arcüregbe nyúló, gennyes fog következménye. Az üregek szájadékának szűkülete, elzáródása krónikus sinusitishez, illetve annak szövődményeihez vezethet. Ezek közül a retentiós cysta egy nyákmirigy eltömeszelődéséből, a mucocele és a pyocele a melléküreg szájadékának elzáródásából, a polyposis a gyulladásos nyálkahártya túltengéséből alakul ki. A váladékgyülemek idővel elvékonyítják a csontos falat és kitágítják az üreget. A krónikus folyamatra jellemző nyálkahártya-elváltozások finomabb elemzése, a kivezető járatok állapotának megítélése, valamint különösen az iköböl és a rostasejtek eltéréseinek pontosítása CT-vizsgálattal történik (204. ábra). Az MR a melléküreg gyulladások szövődményeként kialakuló, különböző lágyrész-eltérések elkülönítésében segít.

203. ábra. Arcüreggyulladás. Áttekintő röntgenfelvételen a jobb arcüregben folyadéknívó, felül pedig párnaszerű, gyulladásos nyálkahártya megvastagodás látható (nyíl).

204. ábra. Mucocele. CT-felvétel mutatja ki a recidiváló meningitis okát: a bal oldali rostatető repedését. A törés alatt az egyik rostasejtben kialakult nyáktömlő (nyíl) tartja fenn a gyulladást. Az arcüregbe nyomódva fogcsírák látszanak.

Daganatok

A jóindulatú osteoma leggyakrabban a homloküregben és a rostasejtekben fordul elő (205. ábra). A malignus melléküreg daganatok közül laphám carcinomával találkozunk legtöbbször. Mintegy 70-80%-uk az arcüregből, 10-20%-uk a rostasejtekből indul. A betegek túlnyomó részét már kiterjedt csontpusztulással észleljük. A csonthiányon át, illetve a forameneken és fissurákon keresztül a daganat gyorsan továbbterjed az erek és idegek mentén. A sinus maxillaris daganatai az agyalapon, hátrafelé növekednek, a sinus sphenoidalis tumorai pedig betörhetnek a középső koponyagödörbe. A daganatok által okozott csontkárosodás inkább CT-vel, az intracranialis terjedés MR-vizsgálattal mutatható ki megbízhatóan (206. és 207. ábra). A daganat és az azt gyakran kísérő gyulladás elkülönítésére ugyancsak az MR a legalkalmasabb. A nyaki nyirokcsomó-áttétek UH, CT vagy MR segítségével egyaránt jól vizsgálhatók.

205. ábra. Osteoma. A homloküreg bal felében mellékleletként észlelt, kerek, éles szélű, egynemű, csontintenzitású árnyék, jóindulatú csontdaganat van (nyíl).

206. ábra. Sinus maxillaris tumor. Coronalis síkú MR-felvétel a bal arcüreget teljesen kitöltő, daganatos növedéket mutat, ami már az orrjáratba is betört (nyíl).

207. ábra. Rostasejt tumor. A bal sinus ethmoidalisból kiinduló carcinoma betört az orbitába, beszűrte a retrobulbaris szöveteket, exophthalmust okozott és a foramen opticumon keresztül (nyíl) a koponyaűrbe is beterjedt (MR-felvétel).

A nyak

Ép viszonyok

A nyak kötőszövetes lemezekkel határolt lágyrész-terekre osztható, a belőlük induló kóros folyamatok terjedésének többnyire ezek a lemezek szabnak határt. A parapharyngealis tér az ékcsont alapjától és a sziklacsont csúcsától az állkapocs alatti mirigyig terjed lefelé. A carotis-rekesz a koponyaalaptól az aorta ívig húzódik, és az a. carotis communist, v. jugularis internát, agyidegeket és a szimpatikus fonatot foglalja magába. A retropharyngeális tér a garat mögött halad a koponyaalaptól a felső háti csigolyákig. Ezekben, illetve a további terek laza, zsíros kötőszövetében elszórt nyirokcsomók találhatók.

A garat betegségei

A garat felső része, az epipharynx, a koponyalaptól a lágyszájpadig terjed le, hátulról az orrjárathoz csatlakozik, ezért nasopharynxnak is hívják. Oldalsó falán nyílik a fülkürt és az ún. Rosenmüller-tasak; ez utóbbiból ered a garat laphám-rákjainak fele. A szájpad vonala alatt, a szájüreg folytatásában található a meso- vagy oropharynx, ami a nyelvgyök és tonsilla-ágy vonaláig terjed. A hypopharynx a pharyngoepiglottikus redőtől a nyelőcső bemenetéig tart. Ez a három rész nem csak elhelyezkedésében, hanem betegségei, daganatainak típusa, nyirokelfolyásuk iránya és egyéb vonatkozásokban is eltér egymástól. A mélyebben ülő kóros folyamatok jellegét és terjedését elsősorban az szabja meg, hogy melyik nyaki rekeszből indultak ki: ha ezt sikerül megállapítani, már valószínűsíteni lehet, hogy honnan ered. Ha ép körülmények között, egy adott rekesz csak a fültőmirigynek és nyirokcsomóknak ad helyet, akkor az ott talált térfoglaló folyamat is csak ezekkel kapcsolatos lehet. Segíti a betegség megértését, hogy a fej-nyak táj egyes rekeszeiben megeredt daganatok első áttétei a rekeszen belüli nyirokcsomókban szoktak jelentkezni.

A garat falában, illetve környezetében kialakuló gyulladásos és daganatos elváltozások azonosítására a közvetlen megtekintés és szükség esetén a szövettani mintavétel többnyire elegendő. Az adott folyamatnak a környező lágyrészekhez, erekhez, csontos képletekhez való viszonyát CT- és MR-vizsgálattal lehet tisztázni. A retropharyngeális tályog a nyelési és légzési nehezítettségen túl, ráterjedéssel nyakcsigolya osteomyelitist is okozhat, ha sokáig nem kerül megoldásra (208. ábra). Többnyire a fertőzést előidéző, beékelődött idegentestet is keresni kell (209. ábra). Balesetet követően, a garat hátsó falán észlelt bedomborodás dens epistrophei töréséhez csatlakozó retropharyngealis haematomát valószínűsít. Előfordul, hogy a garat hátsó falát a csigolya-tbc-t kísérő hidegtályog domborítja be. A retropharyngealis térben jelentkező nyirokcsomó megnagyobbodásokért fiatalokban többnyire gyulladás, idősebbekben inkább daganat felelős.

208. ábra. Nyakcsigolya osteomyelitis. A súlyos fájdalommal, nyelésképtelenséggel járó gyulladásos folyamat a négy felső nyakcsigolyát nagyrészt elpusztította. A lágyrész duzzanat kifejezett (nyíl).

209. ábra. Idegentest a garatban. A garat és nyelőcső átmenetében beékelődött csirkecsont (nyíl) mögött a lágyrészárnyék a kezdődő gyulladás jeleként már kiszélesedett.

A genetikai adottságokon túl (az Ázsiában, különösen Dél-Kínában igen gyakori), gyaníthatóan dohányzással összefüggésben kialakuló epipharynx carcinoma felfedezésekor az esetek túlnyomó részében már nyirokcsomó áttétek is jelen vannak, akár mindkét oldalon. A daganat az érintett nyaki rekeszben felfelé terjeszkedve a koponyaalapot is kikezdi, betörhet az iköbölbe és a rostasejtekbe is (210. ábra). A garatfal, mandulák, lágyszájpad, nyelvgyök daganatai ugyancsak gyorsan beszűrik a környezetet, és korán képeznek áttétet. Az áttéti nyirokcsomókat UH-vizsgálattal is fel lehet deríteni, a daganat mélybe terjedése azonban elsősorban MR-vizsgálattal tisztázható.

210. ábra. Epipharynx tumor. Kontrasztfokozásos, T1 súlyozott, coronalis síkú MR-felvétel mutatja, hogy a garat felső részéből induló daganat jobb oldalon a csontos koponyaalapot áttörve a koponya üregébe is beterjed (nyíl).

A gége betegségei

A gége gyulladásos és daganatos elváltozásai többségükben már tükrözéssel vagy endoszkópiával azonosíthatók, ilyenkor képalkotó vizsgálatra nincs szükség.

A gégerák a fej-nyaktáj leggyakoribb rosszindulatú daganata. A már többé-kevésbé füstmentes Egyesült Államokban ritkaságszámba menő daganatféleség nálunk nem az; főként férfiak megbetegedése, dohányzással és alkoholfogyasztással való kapcsolata egyértelmű. A felső légúti daganatok 30-40%-át teszi ki. Leggyakrabban a hangszálakból, máskor a supra- vagy subglottikus részekből indul ki és innen szűri be a szomszédos képleteket. A rekedtség mellett nem ritkán a nyaki nyirokcsomók UH-vizsgálattal is megjeleníthető megnagyobbodása a betegség első jele. A hangrés felett képződő carcinoma a garatfalra, nyelvgyökbe is beterjedhet. A subglottikus gégerák korán pusztítani kezdi a gyűrűporcot, a felső mediastinalis nyirokcsomókba ad áttét. A CT- vagy az MR-vizsgálat főleg a malignus folyamatnak a környezethez való viszonyának és a nyirokcsomók érintettségének és pontos kiterjedésének tisztázásában fontos (211. ábra).

211. ábra. Tonsilla palatina carcinoma. Axiális síkú, T1 súlyozott, kontrasztfokozásos MR-felvételen a garatfalat és környékét bal oldalon beszűrő, egyenetlen jelintenzitású daganat már mindkét oldali nyirokcsomókba is áttétet adott (nyilak).

A pajzsmirigy és a mellékpajzs-mirigy betegségei

A pajzsmirigy kötőszövetesen rögzül a gége porcvázához, azzal együtt mozog. A mirigy szövete a bőséges jódtartalom miatt CT-felvételen a környezetnél erősebb árnyékot ad. Morfológiai megjelenítésére elsősorban nagy frekvenciájú, jó felbontású UH-vizsgálat, míg a már kimutatott elváltozások, illetve az egész pajzsmirigy működésének megítélésére a nukleáris medicina módszerei (előzetes stimuláció vagy suppressio után végzett szcintigráfia stb.) választandók. A pajzsmirigy megnagyobbodása, térfoglaló folyamata által okozott légcső szűkület a trachea légsávjának röntgenfelvételén, a nyelőcső jóval kevésbé feltételezhető beszűkítése kontrasztanyag-nyeletéses röntgenvizsgálattal ismerhető fel.

A gyulladások, autoimmun folyamatok, hormonális eltérések minősítése a nukleáris medicina feladatkörébe tartozik. Mivel a pajzsmirigy szcintigráfia eredményét a megelőzően adott jódos kontrasztanyag befolyásolja, arról mindenképpen tájékoztatni kell a vizsgálatot végzőket. Az elváltozások radiofarmakon felvételét a környező, ép mirigyszövethez viszonyítjuk. A hyperfunkciós (ún. forró) göbben, a hormontermelés mértékének megfelelően, a környezetnél erőteljesebb dúsulást észlelünk. A forró göb rendszerint adenoma vagy hyperplasia, ritkán rosszindulatú. A csökkent hormonális működésű, hideg göb leggyakrabban degenerálódott follicularis adenoma, esetleg struma-göb vagy cysta. Mivel az ilyen gócok 10-20%-a malignus, ha az UH-vizsgálat ilyenkor nem cystát igazol, vagy a folyamat jóindulatú volta kérdéses, UH-vezérelt aspiratió vagy biopsia elvégzése indokolt.

A lassan növekvő, egyszerű golyva (struma benigna) a pajzsmirigy egyenletes, kiterjedt, jóindulatú megnagyobbodása, ami nem jár hyperthyreosissal. Mérete és hormonális tevékenysége között semmiféle kapcsolat nincs. Növekedhet a nyakon kifelé, de a mellüreg irányába is (struma intrathoracica). Képalkotó eljárásokkal gócos szerkezetet mutat (212. ábra), gyakori benne a szabálytalan meszesedésNem túl gyakran rosszindulatú elfajulás is előfordul benne. A pajzsmirigy gyors, részaránytalan növekedése inkább thyreoiditisre utal.

212. a. ábra. Intrathoracalis struma. VCT-felvétel coronalis (a) és axialis (b) rekonstrukcióban mutatja, hogy a tojásnyi, göbös golyva benőtt a mediastinumba és a légcsövet jobbra nyomja (nyilak).

212. b. ábra.

A tünetmentes pajzsmirigy göböket sokszor véletlenül észlelik (213. ábra). Bár többnyire ártalmatlan kolloid-gyülemről van szó, tapintással nem tudjuk kizárni ki a hormontermelő adenomát, sőt a carcinomát sem. Az 1 cm-nél nagyobb elváltozásoknál hormonszint meghatározást kell végezni. A normális vagy alacsony TSH-szint izotópvizsgálatot indokol (214. ábra). Ha ennek alapján a góc nem vagy csak helyenként tárol, finom tű biopsiát szükséges végezni. A cysták sonográfiával könnyen azonosíthatók. A tömör gócok közül a benignus elváltozások UH-vizsgálattal általában fokozott reflektivitásúak, az echószegény folyamatok többsége viszont malignus (215. ábra). Különös figyelmet kell fordítani a tömlőn belüli növedékekre (216. ábra). A 4 cm-nél nagyobb göbök UH-követést igényelnek, és ha növekedést mutatnak, ajánlatos műtétet végezni.

213. ábra. Jóindulatú pajzsmirigy göb. A tapintható, de CT-felvételen (a) csak sejthető elváltozás SPECT- (c) és SPECT-CT-felvételen (b) már szembetűnő.

214. a. ábra. Pajzsmirigy szcintigráfia. Forró göb. A pajzsmirigy állományában kialakult autonom adenoma izotóp-vizsgálattal erőteljes dúsítást mutat: forró göb (nyíl) képében jelentkezik.

214. b. ábra. Hyperplasia esetében részarányos megnagyobbodást és egyenletesen fokozott aktivitást találunk.

215. ábra. Pajzsmirigy göb. A pajzsmirigy állományában tapintható göbnek megfelelően az UH-képen echódús képlet látható. A mögöttes viszonylagos hangerősítés (nyíl) magasabb víztartalomra utal.

216. ábra. Pajzsmirigy cysta. Erezett környezetű pajzsmirigy tömlő belsejében malignitást sugalló, szabálytalan növedék bújik meg (nyíl).

A follicularis adenoma a leggyakoribb jóindulatú pajzsmirigy daganat, UH-vizsgálattal általában egy gócú, echódús képlet. A ritkábban előforduló, malignus daganatok keletkezésében a nyak gyermekkori besugárzása, radioaktív szennyeződéssel, atomcsapásból vagy reaktorbalesetből származó jód-izotóp kiszóródással való kapcsolatba kerülés fokozott kockázatot jelent. A pajzsmirigyrákok többsége carcinoma papillare, jó prognózisú, többnyire nőkön jelentkező megbetegedés, ami a nyirokutakon terjed (217. ábra). A carcinomaanaplasticum ezzel szemben a fej-nyaktáj egyik legrosszindulatúbb daganata, a betegek életkilátása inkább hónapokban, mint években mérhető. UH-vizsgálattal gyakran echószegény, CT-vel az esetek több mint felében szabálytalan meszesedést és elhalásokat tartalmaz. A folyamat tényleges kiterjedését csak CT- vagy MR-vizsgálattal lehet megítélni (218. ábra). A képalkotó vizsgálatok egy göb malignitását illetően mindaddig bizonytalanok, amíg az már a környezetet is be nem szűrte. A carcinoma folliculare és papillare műtéte után, a kiújulás, illetve áttétképződés felkutatására radiojóddal végzett egésztest szcintigráfia választandó.

217. ábra. Pajzsmirigy carcinoma. Power Doppler-vizsgálattal a nagy kiterjedésű daganatban szabálytalan erezettség mutatható ki. Ez a technika az áramlást megjeleníti ugyan (sárga foltok), de annak irányára érzéketlen, ezért minden keringést azonos színnel jelenít meg. A daganat a v. jugularist el- és összenyomja (nyíl).

218. ábra. Infiltratív pajzsmirigy daganat. A jobb oldalról kiinduló papillaris pajzsmirigy carcinoma a tracheát (csillag) balra tolta, körülfogja a nyaki ereket és nyirokcsomó áttéteket is adott (nyilak). MR-felvétel.

A mellékpajzsmirigy-adenoma diagnózisának felállítása a hyperparathyreosis klinikai és laboratóriumi adatain alapul, a képalkotó diagnosztika feladata az elhelyezkedés megállapítása. Az ultrahang az esetek többségében eredményes, ellenkező esetben MR-vizsgálat, vagy méginkább – azokkal összehasonlításban végzett – szcintigráfia vagy SPECT-CT javasolt (219. ábra).

219. ábra. Parathyreoidea adenoma. A CT-felvételen (a) alig észrevehető, kis mellékpajzsmirigy göböt SPECT-CT segítségével sikerült azonosítani (b).

A nyálmirigyek betegségei

A nyálmirigy-vezetékek eltérései, mint a kő okozta vagy egyéb eredetű szűkület vagy elzáródás, egy invazív kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal, sialográfiával közvetlenül ábrázolhatók. A nyálmirigy parenchymájának szétterjedt, illetve gócos elváltozásait, a gyulladásokat, autoimmun betegségeket, daganatokat ultrasonográfiával tudjuk vizsgálni. A nyálmirigy betegségek diagnosztikájában ehhez további, hasznos adalékokkal szolgálhat az MR-vizsgálat.

A nyálmirigy daganatok 80%-a a fültőmirigyből indul, többségük jóindulatú, de egy részük műtét után kiújulásra, sőt rosszindulatú elfajulásra hajlamos. Szövetmintavétel UH-vezérléssel végezhető, s ha az malignitást mutat, a pontos stádium meghatározáshoz és a kezelés megtervezéséhez CT- vagy MR-vizsgálatra is kényszerülünk.

A nyirokcsomók betegségei

Tapintható nyaki csomó esetén, fiatalabb életkorban mindenekelőtt veleszületett (kopoltyúív rendellenesség, ductus thyreoglossus cysta) vagy gyulladásos eredetű (sialo- vagy lymphadenitis, mononucleosis) folyamatra érdemes gondolni. Az elsőként választandó képalkotó eljárás a sonográfia (220. ábra). A fiatalok között vérrel, gyakrabban nyállal („kissing disease”) terjedő, torokfájást okozó Epstein–Barr-vírus néha egészen ijesztő méretű és kiterjedésű lymphadenomegaliát hoz létre, főként a hátsó nyirokcsomó láncban. Megnagyobbodhatnak a hilusi nyirokcsomók, sőt a lép is. A biopsiás kép egészen aggasztó lehet, ráadásul a vírus gyaníthatóan szerepet játszik bizonyos lymphomák keletkezésében is.

220. a. ábra. Megnagyobbodott nyaki nyirokcsomó. 2D UH-vizsgálattal (a) a képlet méretét, power Doppler-vizsgálattal (b) a keringési viszonyokat tisztázzuk.

220. b. ábra.

Halmozottan hátrányos körülmények között élő, esetleg HIV-fertőzött fiatalabb egyének között olykor fájdalmatlan, tuberculotikus adenitis (scrofulosis) is előfordul. CT-vizsgálattal a nyirokcsomók belsejében elhalás, szélükön esetleg meszesedés mutatható ki. Idős korban már malignus folyamat jelenléte valószínűbb. A nyirokcsomók megnagyobbodása ultrasonográfiával jól leképezhető (221. ábra), de a gyulladásos vagy daganatos eredet valószínűsítésében az MR-vizsgálat érzékenyebb. Gyulladásra az egynemű szerkezet és a kontrasztanyag halmozódása utal, a nyirokcsomó hilusa is felismerhető. Lymphomában a környező, extranodalis érintettséget is gyakran megfigyelhetjük. Az áttétes nyirokcsomók a környezetet beszűrő növekedés miatt rögzítettek, közepük elhalhat. A daganatszövet fokozott cukor-anyagcseréje alapján PET-vizsgálattal nemcsak a fej-nyaktáj elsődleges tumorait, hanem a daganatosan beszűrt nyirokcsomókat is ki tudjuk mutatni. Pontos szövettani diagnózist valamilyen képalkotó eljárással vezérelt biopsia adhat. A supraclavicularis árokban megjelenő, kemény nyirokcsomó egyben a mellkas, illetve nőkben az emlő röntgenvizsgálatát is indokolja, mert legtöbbször tüdő- vagy emlőrák áttéte.

221. ábra. Nyaki lymphadenomegalia. Ultrahang vizsgálattal egy normális nyaki nyirokcsomó fél cm-nél alig nagyobb, echószegény képletet mutat (bal oldali kép, nyíl). Jobb oldalon, a keresztek között, jelentősen megnagyobbodott, inhomogén echószerkezetű nyirokcsomó echóképe (kettős nyíl).

A nyaki erek megbetegedései

A nyak vizsgálatának elengedhetetlen része az erek, nevezetesen legfőképp az a. carotis communis és interna megtapintása, meghallgatása, illetve UH-vizsgálata (222. és 223. ábra). A carotis-villa az atheromás felrakódás kedvenc kialakulási területe, ami egyrészt szűkülettel jár, a 70-80%-os szűkület pedig az agy vérellátásának jelentős csökkenése által agyi érkatasztrófa bekövetkeztével fenyeget. Az aorta-ívből eredő erekről jó áttekintést kaphatunk a nem invazív CT- vagy MR-angiográfiával (224-226. ábra). Hasonló módon lehet igazolni az érdús glomus-tumorokat is. Az érelváltozások kimutatását célszerűen olyankor érdemes katéteres, szelektív kontraszttöltéssel végezni, amikor feltételezhető, hogy transluminalis angioplastica lesz a következő lépés. Az ér eredetű daganatok közül szájsebészeti szempontból gondot jelenthet az esetenként nagy terjedelmű haemangioma.

222. a. ábra. Az a. carotis interna szűkülete. Nagy felbontású 2D felvételen (a) a meszes plaque (nyíl) mellett az egyenetlen érkontúr és szűkület is felismerhető. Duplex Doppler-vizsgálattal (b) örvénylő áramlás és sebességfokozódás színes képe mellett szűkületre jellemző pulzus-görbét látunk.

222. b. ábra.

223. ábra. V. jugularis thrombosis. A leggyakrabban centrális vénás kanül behelyezés szövődményeként kialakuló alvadék szabálytalan tömege jól felismerhető az ér belvilágában (nyíl).

224. ábra. A brachiocephalikus erek áttekintése. Nem invazív, 3D CTA megfelelő részletességű képet ad ahhoz, hogy további vizsgálatok vagy beavatkozások szükségessége felől dönteni lehessen.

225. ábra. A közös fejverőér elzáródása. MR-angiogramon együtt ábrázolódnak a tüdőerek, az aorta és a brachiocephalikus érágak. A bal a. carotis communis eredésétől csaknem a carotis-villáig elzáródott (nyilak), collateralisokon keresztül telődik.

226. ábra. Aneurysma. Az a. carotis internán, kevéssel a villa felett, jókora mogyorónyi, zsákszerű tágulat van (nyíl) (3D CT-angiogram).

Daganatos összenyomatás következtében, vagy a centrális vénás kanül hatására, illetve intravénás drogélvezet következtében kialakuló v. jugularis interna thrombosist sonográfiával vagy kontrasztos CT-vizsgálattal tudunk igazolni.

Tüdő, pleura, mediastinum és rekesz

A leggyakrabban végzett röntgenvizsgálat a mellkas vizsgálata. Mivel az ionizáló sugárzást nem igénylő UH- és MR-módszerek felbontóképessége ezen a téren aránylag gyenge, mellkasi betegségek tisztázására első helyen a rendkívül nagy információ-hozamú röntgenfelvétel választandó. A levegővel adott jó kontrasztjuknak köszönhetően a tüdőben kialakuló elváltozások a legkönnyebben felismerhető, de talán a legnehezebben értelmezhető árnyékokat hozzák létre. Egyazon betegség a legváltozatosabb formákban jelentkezhet, ugyanakkor az egymástól nagyon is különböző kóros folyamatok árnyéka meglehetősen hasonló tud lenni.

Vizsgáló módszerek

Kétirányú mellkas felvétel

A mellkas képleteit az álló helyzetben, mély belégzésben készült postero-anterior sugárirányú felvétel szemből mutatja. Bár rutin vizsgálat során gyakran csak p.-a. kép készül, a mellkas alapvizsgálatának (vagy legalább kóros elváltozás leghalványabb gyanúja esetén) kötelezően a kétirányú felvételt tekintjük. A latero-lateralis irányú felvétel a térbeliség és a szív mögötti területek, hátsó sinusok ábrázolására szolgál (227. ábra). Középkemény sugárral kielégítő tájékoztatást kapunk a csontok és a szív árnyékában lévő területekről is. A szabálytól eltérően kilégzésben exponálunk, ha kis terjedelmű légmellt vagy hörgőszűkület mögött csapdába eső levegőt szeretnénk kimutatni.

227. ábra. Kétirányú mellkas felvétel. A p.-a. felvétel jó áttekintést ad a tüdőkről és a középárnyékról, az oldalirányú pedig olyan felismeréssel is szolgálhat, amit a szemközti nézeten nem vehettünk észre: tyúkmell (pectus carinatum) (nyíl).

Fekvő helyzetben csak kivételesen, rendszerint betegágyban készül mellkas felvétel. Ilyenkor számításba kell venni, hogy a fordított, azaz antero-posterior vetületen a szív és a hilusok eléggé torzultan jelennek meg. Oldalfekvésben, vízszintes sugárral nem csupán állni képtelen betegeket vizsgálunk, hanem azokat is, akikben a rekesz feletti árnyékoltság okát kell tisztázni: a folyadékgyülem ugyanis fektetésre a rekesztől a csúcs felé mozdul el.

Bár a testet többé-kevésbé eredeti méretében leképező analóg felvételeken elvileg néhány tized mm-es képletek is azonosíthatók, a gyakorlatban az összevetülés, túlexpozíció miatt – és nem kis mértékben a vizsgáló jártasságától függően is – gyakran csak 0,5–1,5 cm-es gócok biztonságos felismerésére számíthatunk.

Átvilágítás

A felvétel csak az expozíció pillanatában észlelt viszonyokat rögzíti, fluoroszkópiával viszont a térbeliség mellett a mozgásjelenségekről is tájékozódhatunk. Mivel a felbontás gyengébb és a kép is csak folyamatos sugárterhelés alatt látható, átvilágítást csupán a felvételek kiegészítéséül használunk. Egy még nem ismert elváltozást a képernyőn könnyű elnézni, ezért panaszokkal jelentkező beteg vizsgálatára a fluoroszkópia önmagában sohasem elfogadható. Ugyanakkor átvilágítással a jobb tájékozódási viszonyok következtében összehasonlíthatatlanul könnyebb egy kevés pleuralis folyadékot, illetve a kisebb meszesedéseket meglátni, elhelyezkedését azonosítani, mint felvételen. Az átvilágítást mediastinalis folyamatokban, szívbetegségben bárium-pép nyeletéssel egészítjük ki, mert a nyelőcső szabálytalan lefutása daganatok, billentyű-hibák és nagyér fejlődési rendellenességek fennállására hívhatja fel a figyelmet.

Ernyőkép-felvétel

Az ún. szűrőkép fluoreszkáló ernyőről készített, kisméretű fényképfelvétel. Digitális eljárással is készülhet, ebben az esetben lehetőség van az értékelés számítógépes támogatására is (228. ábra). A tüdőgümőkór idejekorán való felismerésére fejlesztették ki, de daganatok vagy áttétek panaszmentes szakban való észlelésére, cardiopulmonalis szűrésre, esetleg krónikus tüdőfolyamatok nyomon követésére is lehet használni.

228. ábra. Számítógépes támogatás. A szűrőképen a számítógép programja felismeri és bejelöli a leletező számára a tüdő adott helyén szokatlan árnyékot. A döntés természetesen az orvos felelőssége.

CT-vizsgálat

Az áttekintő felvételeken a szummáció következtében elvesző részletek feltárására a lineáris elmosáson alapuló, idejét múlt röntgen-tomográfia helyett a CT-vizsgálat valódi rétegfelvételeit vesszük igénybe. Összevetülések nélkül és a jó kontrasztfelbontás alapján sokkal könnyebb megkülönböztetni az egyes képleteket, a keresztmetszeti képeken pedig egyszerűbb az anatómiai tájékozódás (229. ábra). A módszer főként a tüdőcsúcs, a mediastinum, a nyirokcsomók és a pleura-közeli elváltozások, továbbá a perifériás kerekárnyékok vizsgálatában, meszesedések elemzésében eredményes. A kimutatható elváltozások nagysága nem annyira a pixelek méretétől, mint inkább a szeletvastagságtól, az egyes metszetek közötti távolságtól, a kóros képlet elhelyezkedésétől függ. A 2 mm-es szeletben elvész az 1 mm-es góc, 5 mm-es léptetéssel csak 10 mm-es gócok értékelhető ábrázolására számíthatunk. Csontok közelében romlik a felbontás. Mozgási műtermékektől mentes, részletdús megjelenítésére gyors adatgyűjtésű készülékek valók, amelyek egyetlen légzésvisszatartás alatt képesek az egész mellkas leképezésére.

229. a. ábra. CT-felvételek. A harántmetszet nagyjából a VI. háti szelvény magasságában mutatja a főhörgőt, illetve az aorta fel- és leszálló szárának metszetét az a. pulmonalis elágazásaival együtt.

229. b. ábra. Kellő mennyiségű adatból a mellkasi képletek bármilyen síkban, és térhatású formában is rekonstruálhatók.

Már a natív CT is nagyobb biztonsággal mutatja ki a gócos vagy szétterjedt tüdőbetegségeket, mint a kétirányú felvétel és sokkal jobban, ha kell, 3 dimenzióban ábrázolja a hörgő- és érfát. Nagyobb lineáris felbontást a lassabb HRCT (high resolution CT) technikával kapunk, amit a finomabb, elszórt intrapulmonalis elváltozások elemzésére használunk (230. ábra).

230. ábra. HRCT-felvétel. Nagy felbontású, vékony metszeteken jól meg tudjuk ítélni a tüdő acinaris szerkezetét. A hörgőfalak és az interlobularis septumok megvastagodtak, az interstitium fibrosist mutat.

A módszer szöveti felbontását kontrasztadással lehet fokozni, így az érkeresztmetszeteket már meg tudjuk különböztetni a nyirokcsomóktól, az érben lévő thrombust a szabad érszakasztól stb. A halmozás-dinamika sok esetben az elváltozás olyan funkcionális jellegzetességeit (vérbőségét vagy elhalását) is felfedi, amelyekre pusztán morfológiai jelekből nem tudnánk következtetni.

Az axiális (transzverzális) metszeteket a posztprocesszálás során sagittalis és coronalis rekonstrukciókkal egészíthetjük ki, ezek főleg a hilusi képletek, a trachea és a rekesz közeli területek ábrázolásában hasznosak (231. ábra). A hörgők belvilága, elsősorban a bedomborodóhörgő tumorok, a beteg megterhelése nélkül virtuális bronchoszkópia segítségével jeleníthetők meg (232. ábra).

231. a. ábra. CT-rekonstrukciók. A hörgők lefutási síkjában készült rekonstrukción a trachea és főhörgők mellett a nagyobb hilusi érágakat is tanulmányozhatjuk. A carina alatt, jobb oldalon, nagy denzitású, meszes nyirokcsomók vannak.

231. b. ábra. A hörgőfa képét kettőskontrasztos jellegű bronchogram formájában állították elő.

232. a. ábra. Valóságos és virtuális bronchogram. Két különböző egyén főhörgő oszlásának képe valóságos (a) és virtuális bronchoszkópiával (b). Az utóbbi eljárással főként a színek által közvetített információkat (belövelltség, vérzés stb.) veszítjük el.

232. b. ábra.

MR-vizsgálat

Az MR-vizsgálatok teljesítőképessége a mellkasban, különösen a finomabb elváltozások tekintetében eléggé szegényes: a tüdőben ugyanis kevés a proton, viszont sok a mozgási műtermék (233. ábra). A mozgásra kevésbé érzékeny, gyors spin echo szekvenciákkal főleg a mellkasfalon és a mediastinumban ülő képletekről, azok tömör vagy cystosus voltáról, zsír- vagy folyadék tartalmáról, illetve haematomákról tudunk képet kapni (234. ábra). A daganatos beszűrődést hamar leleplezi a mediastinum zsírvonalainak megszakadása vagy eltűnése, ennek megfelelően az MR egy elváltozás operabilitásának megítélhetőségében erős. A CT harántmetszetein rosszul ábrázolódó területeket az MR frontális vagy ferde vetületein könnyebb tanulmányozni. Kontrasztanyag segítségével a szív és nagyerek belvilága, akár az egész pulmonalis érhálózat a maga térbeliségében is leképezhető. Adott esetben pusztán a keringő vér által adott jelek alapján fel lehet ismerni a világrahozott vagy szerzett ér rendellenességeket, sőt azt is, ha egy daganat egy nagyobb érbe tört. Gyermekkorban, terhességben, a nyirokrendszeri rosszindulatú folyamatok kezelésének utánkövetésében gond nélkül, ismételten is végezhető.

233. ábra. A tüdő natív MR-képe. Mivel a tüdőben kevés a hidrogén, a tüdőszövet vonatkozásában a kép nem túl sokatmondó.

234. ábra. Zsír az MR-felvételen. Az újszülött jobb mellkas felében elhelyezkedő, nagy térfoglaló folyamatról csak ezzel a módszerrel tudjuk megmondani, hogy tömlős-e vagy teljesen tömör. Az MR-kép szerint nincs folyékony bennéke, zsírtartalma pedig – a magas jelintenzitás alapján – magas: teratogén cysta.

A módszer szöveti felbontó képessége MR-kontrasztanyagokkal javítható. Gadolínium adását követően a gyulladásos területek jelintenzitása fokozódik. Igazán komoly jelentőségük a funkcionális módszereknek van: tanulmányozni tudjuk a ventilációt, az oxigén-eloszlást, az erek anatómiáját és az átáramlás egyedi jellegzetességeit (235. ábra). Emphysemában, bronchiolitis obliteransban, COPD-ben vagy tüdő-transplantatio után paramágneses tulajdonságú oxigén vagy 3He belélegeztetésével lehet azonosítani a nem csupán légtartó, de ténylegesen ventillált tüdőrészeket Ezzel a technikával tudjuk láthatóvá tenni a dohányzásnak a légzés dinamikájára gyakorolt káros hatásait is.

235. ábra. A tüdő vérellátottsága. Egy egészséges egyénben, gadolínium adása után készített, perfúzió súlyozott 3D MR-felvétel lényegében egyenletesen megoszló vérátáramlást mutat.

UH-vizsgálat

Az echográfia nem alkalmas a mellkas egészének leképezésére, leginkább csak a kopogtatással tompulatot adó, közvetlenül mellkasfalhoz fekvő folyamatok vizsgálhatók vele. A légtartalom szórja az ultrahangot; a bordák miatt pedig olyan akusztikus ablakot is találni kell, ahonnan az elváltozás egyáltalán képbe hozható. A vizsgálat hasznos lehet a pleurális és pericardialis folyadékgyülemek, a mellhártya gyulladásos, heges vagy daganatos folyamatai, sőt bizonyos mértékig a mediastinalis képletek ábrázolásában is (236. ábra). A „gyomorszáj” felől, a máj bal lebenyén át, vagy – a beteg számára meglehetősen kényelmetlen módon – az oesophagusba bocsátott vizsgálófejjel viszont kitűnő képek nyerhetők a szívről és az aortáról.

236. ábra. Ultrahang-vizsgálat. A rekesz (nyíl) felett elhelyezkedő folyadék echómentes (fekete) sávja körülveszi a tüdőt, melynek alsó lebenye hegyes nyelvként nyúlik az izzadmányba.

Kontraszttöltéses vizsgálatok

A CT és MR birtokában a hörgők vagy a tüdőerek ábrázolására mind ritkábban veszünk igénybe kontraszttöltést. Bronchográfia során kanülön keresztül beadott tapadós, jódos kontrasztanyag rajzolja ki a hörgőrendszert (237. ábra). Miután a bronchoszkópia a képi tájékozódáson túl biopsziát is lehetővé tesz, a bronchogram legfeljebb csak a látótérbe nem hozható hörgőszakaszok ábrázolására szolgál. Ott, ahol HRCT vizsgálatra is lehetőség van, a hörgők kontraszttöltése már nem indokolt.

237. ábra. Bronchogram. A jobb főhörgőbe adott tapadós, jódos kontrasztanyagot a légzés széjjelhordja a bronchusok falán. Oldalról jól látszik, hogy a hörgőfa tengelye mintegy 25°-kal hátra és lefelé eltér a függőlegestől, ezért hanyattfekvő betegben az aspiratum az alsó, hasfekvésben a felső lebenybe csorog.

Az angiográfia javallata is szűkebb körű lett, többnyire a veleszületett ér-anomaliák, elvétve az embolisatio kimutatására korlátozódik. A katéteres pulmonalis angiográfiában, vénás oldali behatolás útján a tüdőartériába fecskendezett kontrasztanyag a kisvérkör ágait rajzolja ki. Az artériás oldal, vagyis az aorta felől végezhető szelektív bronchialis értöltés a tüdő szövetét, daganatait rajzolja ki, de a gyakorlatban inkább csak a tüdővérzés csillapítására szolgáló embolisatiót vezeti be. A DSA-vizsgálat nem túl finom felbontással ugyan, de kitűnő kontraszttal, jó áttekintést biztosít a tüdő ereiről, ezért ábrázolásukra ezt is választhatjuk (238. ábra).

238. ábra. Pulmonalis angiogram. DSA felvételen a jobb tüdőben többszörös pulmonalis embóliát követő kiesések mutatkoznak az érhálózatban.

Nukleáris medicina

A tüdő és mediastinum izotópdiagnosztikájára a ventilációs és perfúziós szcintigráfia, az immunoszcintigráfia és a PET-, illetve PET-CT-vizsgálat áll rendelkezésünkre.

Az egészséges mellkas képe

A rekesz élesen határolt, domborulata jobb oldalon bő ujjnyival magasabban áll. A tüdő mély légvételkor a rekesz és a mellkasfal közötti szögletekbe nyomul: a sinusok megnyílnak. A hátsó sinusok jóval mélyebbek az elülsőknél, és csak oldalirányból betekinthetők (239. ábra).

239. a. ábra. Negatív mellkaskép. A tüdők üvegszerűen áttetszők, bennük csak az érrajzolat jelenik meg. A tüdőkapukat az a. pulmonalis főágai uralják. A rekesz sima, a hegyesszögű rekesz-bordazugok szabadok. A szívárnyék alakja és nagysága szabályos (a). Oldal felvételen a szív előtt és mögött a mediastinum áttekinthető (b).

239. b. ábra.

A tüdő kettős vérellátású szerv: a gázcserét szolgáló parenchyma átmosását a pulmonalis, a támasztószövetek kiszolgálását a bronchialis keringés végzi. A légcsere mintegy 100 m2-nyi alveolus-felületen zajlik. A tüdők teljes egészükben légtartók, felvételen üvegszerűen áttetszők, bennük jószerivel csak a pulmonalis erek vonalas árnyéka jelenik meg. Ép viszonyok között a vékony bronchialis ágakat nem tudjuk azonosítani. Az egyes érágak fokozatosan keskenyedve csaknem a mellkasfalig követhetők. A kulcscsont fölé vetülő részt tüdőcsúcsnak, a rekesz feletti területet bázisnak nevezzük.

Mindkét oldalon, középen a pulmonalis artériákból és vénákból, valamint a főhörgőkből összetevődő tüdőkaput, a hilust látjuk. Árnyékuk nagyjából szimmetrikus, bár a balt részben takarja a szív. A bronchialis ereket itt sem látjuk. A hilusban ülő ép nyirokcsomók átmérője 1 cm-nél kisebb, ezért CT-vel sem tudjuk elkülöníteni őket (240. ábra).

240. a. ábra. Ép mellkas harántmetszete. A tüdő-ablakkal készült, kontrasztfokozásos CT-felvételen megfigyelhető a tüdőerek lefutása, fokozatos elkeskenyedése (a). Az alsó lebenyekben az egymás mellett haladó hörgők és artériák átmérője lényegében megegyezik (b).

240. b. ábra.

A mellkas közepét a gátor: szívből, nagyerekből, nyelőcsőből, gerincből összeadódó középárnyék foglalja el. Oldalról, a szegycsont mögött, az elülső mediastinum világos, háromszögletű területe látszik, alatta a jobb kamra éppen a sternumig ér. A szív a mellkas mélységének alig több mint felét foglalja el, hátsó kontúrja és a gerinc között a gátor ugyancsak áttetsző, téglalap alakú hátsó részét találjuk. A fel- és leszálló aorta többnyire jól kirajzolódik, az aorta-ív azonban a brachiocephalikus erek eredése és a rávetülő külső lágyrészek miatt elmosódott. Az aorta-ív alatt oldalról a két hilus egymásra vetülő, ágazatos árnyékát látjuk.

A főhörgő és a lebenyhörgők elülről-fentről haladnak hátra és lefelé. A jobb főhörgő rövidebb, mint a bal, lefutása is meredekebb.

A tüdő betegségei

A légzőrendszer megbetegedéseinek diagnosztikájában az eligazodást az segíti legjobban, ha a kóros folyamatot sikerül hozzárendelnünk a tüdő valamelyik alkotóeleméhez. Amennyiben meg tudjuk határozni, hogy a látott elváltozás anatómiai és radiológiai sajátosságai alapján a légzőhámhoz, tüdővázhoz, hörgőkhöz stb. tartozik-e, a számításba vehető betegségek sokasága az esetek többségében kezelhető mennyiségűvé válik. Néhány újszülött- és gyermekkori megbetegedést leszámítva, a felnőttkori kórképeket érdemes ebből a szempontból csoportosítva tárgyalni.

Újszülöttkori rendellenességek

Az újszülöttek mintegy 3%-ában észlelünk valamilyen légzőszervi rendellenességet. Előfordulásuk a születési súllyal fordítottan arányos: a betegségek gyakorisága 2 kg alatt még csak mintegy 50%, 1 kg-nál kisebb súllyal világra jöttekben azonban már 95%.

Fejlődési rendellenességek

A cystás tüdő kialakulását a hörgőfejlődés zavara okozza: a vakon végződő vagy lezárt hörgőhöz nem csatlakozik légzőhám. A polycystás tüdő lépesmézre emlékeztető képet ad (241. és 242. ábra). A parenchymában bekövetkező torzképződések agenesia, aplasia vagyéppen számfeletti, járulékos tüdőlebeny formájában nyilvánulnak meg (243. ábra). A primitív előbél fejlődési hibái bronchogén és enterogén cysta vagy bronchopulmonalis sequestratio létrejöttéhez vezetnek. Progresszív tüdő dystrophiában veleszületett enzim-defektus talaján a pulmonalis erek fejletlenek, a tüdőszövet már fiatal korban, de többnyire csak az egyik oldalon pusztulni kezd. Fokozatosan az egész légzőfelület elvész és a betegség légcserére mindinkább alkalmatlan, általában féloldali, ún. világos tüdőhöz (Macleod-szindróma) vezet (244. ábra). A gyakran többszörös arteriovenosus fistula, ha felnőtt korban észlelik, komoly fejtörést okozhat, mert daganattal vagy áttétekkel lehet összetéveszteni. Szerencsés esetben, kontrasztanyag nélkül, már a natív felvételeken felismerhetjük az oda- és elvezető érágak alapján (245. ábra).

241. ábra. Tüdő cysta. A jobb hilusra vetülő, almányi, szinte teljesen kerek, határozott, éles szélű, fokozottan áttetsző terület tüdőszövetet nem tartalmazó tömlőre utal.

242. ábra. Polycystás tüdő. A bal tüdő kisebb az ellenoldalinál, a tüdőszövet helyét szinte teljes egészében kisebb-nagyobb, részben kevés folyadékot is tartalmazó (nyíl), kerek tömlő foglalja el. Hasonló elváltozások, bár kisebb mértékben, jobb oldalon is megfigyelhetők.

243. ábra. Pulmonalis aplasia. Az újszülött jobb kamrai angiogramja igazolja, hogy sem a bal a. pulmonalis, sem a bal tüdő nem fejlődött ki.

244. ábra. Féloldali világos tüdő. Fiatal férfi bal felső lebenyének légtartalma kórosan megnövekedett, a bal pulmonalis ág tágabb, de a felső lebeny ágak cérnavékonyak. Már szinte nem maradt ép szövet, az alsó lebeny is pusztulóban van.

245. ábra. Pulmonalis arteriovenosus fistula. Pulmonalis arteriogramon mindkét tüdőben több, kisebb-nagyobb kerekded értágulat telődik, helyenként korai vénás visz-

szafolyással (nyíl).

Meconium aspiratio

Ha a magzat a méhen belül hypoxiás lesz, kényszeres légzőmozgásokat végez, s ennek során félrenyeli a magzatvízbe ürített béltartalmat. Az újszülött tüdőképe a hörgők véletlenszerű eltömeszelődése miatt aszimmetrikus, kétoldali foltozottságot mutat. A szabadon maradt tüdőterületek felfújtak, a rekeszt lenyomják (246. ábra).

246. ábra. Meconium aspiratio. Az újszülött tüdejében kiterjedt, kétoldali, durva gócos fedettség látható, mely főleg a jobb középső-alsó lebenyben kifejezett. A légtartó részek felfújtak, előboltosítják a pleurát (nyíl).

Respiratorikus distress-szindróma

Az RDS a koraszülöttek gyakori, komoly megbetegedése; létrejöttének annál nagyobb a valószínűsége, minél éretlenebb a magzat. Már néhány órával a születés után gyors, erőlködő, jellegzetesen nyögő légzésre figyelünk fel, a szegycsont felett és alatt behúzódásokkal, fokozódó cyanosissal. Az acinusok az elégtelen surfactant-termelődés következtében tüdőszerte nem nyílnak meg vagy összeesnek, légtelenné válnak. Ez hypoxiához vezet, ami fokozza a kapilláris-fal átjárhatóságát és rontja a tüdőkeringést. Beavatkozás nélkül az állapot gyorsan romlik és könnyen végzetes kimenetelű lehet. A betegség enyhe formájában csak hálózatos, finom foltos rajzolatfokozódás látszik, amit az összeesett és légtartó acinusok egybevetülése okoz. Közepes súlyosságú esetben a légtelen területek nagyobb foltokká mosódnak össze, több az atelectasiás terület, mint a légtartó. Súlyos károsodásban a kiterjedt légtelen részeken belül levegő-bronchogram is megjelenik. A legsúlyosabb formában (247. ábra) a képet már a légtelenség uralja, a tüdő a szívvel és a májjal azonos sugárelnyelésűvé válik, a rekesz és a szív körvonala is elvész a tüdő lágyrész-árnyékában (,,fehér tüdő”). Mivel gépi lélegeztetésre van szükség, annak szövődményeire is számítani kell: a bepréselt levegő a megrepedő alveolusokból interstitialisemphysema közbeiktatódásával a hörgők mentén elkúszik a mediastinumba, sőt a pleura-űrbe is kijuthat. A helyszíni felvétel valamennyi elváltozást ábrázolni tudja (248. ábra).

247. a. ábra. Respiratorikus distress-szindróma. A légzési nehézségekkel küzdő koraszülöttben (a) súlyos, diffúz, szemcsés-hálózatos rajzolatfokozódás miatt messzemenően csökkent a tüdők légtartalma, levegő-bronchogram jelent meg; a szív és rekesz kontúrja még elkülöníthető. Súlyosabb esetben (b) a légtelenség következtében a tüdő, szív és máj sugárgyengítése közel azonossá vált, ún. „fehér tüdő” képét látjuk.

247. b. ábra.

248. ábra. Pneumopericardium. Infantilis RDS-ben szenvedő koraszülött túlnyomásos lélegeztetésének következtében a levegő betört a szívburokba.

Bronchopulmonalis dysplasia

Koraszülöttek hosszas respirator-kezelése alatt a tüdőszövet és hörgők károsodhatnak, a pusztuló szövetek hegesedése azután interstitialis fibrosisba megy át. Ez később lépesméz-tüdő, szerencsétlen esetben azután cor pulmonale kialakulásához vezet, ami időjártával végzetes kimenetelűvé fajul.

Rekeszsérv

A veleszületett rekeszsérv belsejében máj, lép, cseplesz, belek tolulhatnak a mellüregbe (249. ábra). A hasi szervek térfoglalása gátolja a tüdő kitágulását és fejlődését. A sérvben a születés után már néhány órával gázossá váló beleket találhatunk, ami megkönnyíti a diagnózist. A tüdő fejlődésben való visszamaradásának megelőzésére a születés után közvetlenül műtétet kell végezni.

249. ábra. Veleszületett rekeszsérv. Kevéssel a születés után jobb oldalon, a szív mellett, jókora kerek lágyrészárnyék tűnt fel. A hasüregbe adott kevés levegő a mellüregbe is feljut, a rekesz (nyíl) alatt az ún. Bochdalek-sérv tömlőjének tartalma, a máj látszik.

Mucoviscidosis

A cystikus fibrosis néven is ismert betegség nem túl ritka, veleszületett rendellenesség, ami a tüdő mellett a pancreas, máj, epehólyag megbetegedéseivel társul. Már kisgyermekkorban kínzó köhögéssel jár, a tünetek később egyre súlyosbodnak. A sűrű, tapadós váladéktól a hörgők eldugulnak, segmentalis vagy lobaris atelectasia lép fel. A tüdőkben vaskos hörgőrajz, foltos légszegénység vagy éppen felfúvódott területek alakulnak ki (250. és 251. ábra). Később hilusi adenomegalia is jelentkezik. A felülfertőződések miatt gyakori a gyulladás is. A tüdőszövet fokozatosan pusztul, a bronchiectasiához cysta-képződés, majd pulmonalis hypertensio társul. A beteg a későbbiekben tüdő-transplantatióra szorulhat.

250. ábra. Cystikus fibrosis. Natív felvételen a hörgők fala megvastagodott és tüdőszerte – tömegesebben bal oldalon – számos, kisebb-nagyobb, kerekded gócárnyék figyelhető meg.

251. ábra. Mucoviscidosis. CT-felvétel érzékletesebben szemlélteti a sűrű nyáktól eldugaszolt bronchusokat és a tágulatokban (bronchocele) kialakult váladékgyülemeket (nyíl).

Gyermekkori megbetegedések

Ennek a korcsoportnak a legjellemzőbb és leggyakoribb légzőszervi megbetegedése a felső- és alsó légúti hurut. Az előbbinek – hacsak nincs komoly fülészeti szövődménye – nem sok radiológiai vonatkozása van. Az alsó légúti hurut (291. ábra) mellkasképe is kevéssé látványos, csak a perifériás hörgők beszűkülésének következményeit látjuk.

Felnőttkori elváltozások

A légzőszervi megbetegedések többnyire annak valamelyik alkotóelemét – a légzőhámot, hörgő- vagy érrendszert, támasztószöveteket érintik meghatározó módon. Ezek szoros anatómiai összefüggése miatt azonban természetes, hogy bármelyik elem megbetegedése több-kevesebb mértékig hatással van a többire is.

A légzőhám betegségei

Nem gyulladásos elváltozások

A tüdő radiológiai képét azok a kóros folyamatok változtatják meg a legszembetűnőbben, amelyek a parenchymát érintik. (A szerv alaptevékenységét ellátó szöveten itt a légzőhámot, a tüdő léghólyagocskáit értjük). Ha az alveolusokban a normálisnál több levegő van, fokozódik a sugáráteresztés, ha pedig a levegő elfogy belőlük, csökken. A légtartalom csak a szöveti állomány rovására tud növekedni, és fordítva: a szövetfelszaporodás kirekeszti a légtartalmat. Mind a légtartalom csökkenése, mind a szövetszaporulat árnyék formájában mutatkozik meg a röntgenképen. Az alveolusok és acinusok felépítése szőlőfürtszerű (acinus = szőlőszem), ezért az üregeiket kitöltő folyamatok foltos-bogyós szerkezetű árnyékokat hoznak létre (252. ábra). A légzőhólyagocskákból a levegőt vizenyő (tüdő oedema, veseelégtelenség, infúziós túltöltés), genny (pneumonia, tbc, gomba), fehérjetartalmú folyadék (ARDS, alveolaris proteinosis), vér (tüdő contusio, ischaemia vagy infarctus, haemorrhagiás diathesis, vasculitis) vagy daganatszövet (alveolocellularis carcinoma, lymphoma) szoríthatja ki.

252. ábra. A tüdőszövet felépítése. Górcső alatt, 100-szoros nagyítással az alveolusok üres hólyagocskáknak látszanak. Ha belsejüket valami kitölti, foltos-bogyós, végül pedig egybefüggő lágyrészárnyék alakul ki. A köztük lévő vékony sövényekben zajló, interstitialis folyamatok ezzel szemben – struktúrájuknak megfelelően – hálózatos, vonalas árnyékokat képeznek.

A gyakorlat szempontjából a légtartalom fokozódásával járó kórképek közül az emphysema különböző formái, a légtartalom csökkenésével járó kórképek közül a dystelectasia és az atelectasia érdemel kiemelt figyelmet.

Emphysema

A tüdőtágulás mint kórkép nem egyéb a légzőfelület krónikus pusztulásánál, amit előbb az acinusok felfúvódása, majd az alveolusok összeszakadása következtében kórosan felszaporodó légtartalom jellemez. A megbetegedés enyhe formája eléggé elterjedt. Gyakorisága a szennyezett levegőjű, ipari körzetekben élők és a dohányosok, közülük is a férfiak és a 70 év felettiek körében magasabb. Létrejöttében alkati tényezők mellett a kis légutak irritatív gyulladása, a kilégzés nehezítettsége játszik szerepet. A gyakran már fiatal korban kezdődő köhögés és romló légcsere dacára a mellkaskép sokáig látszólag negatív marad. HRCT-vel kimutatható, hogy az acinusok középső része kitágult, a hozzájuk vezető apró légutakat nyákdugó vagy gyulladás, fibrosis zárja el. A centrilobularis emphysemában az épekkel ellentétben egyes acinusok a csapdába került levegő miatt felfújva maradnak, és mozaikszerű képet hoznak létre (253. ábra).

253. ábra. Centrilobularis emphysema. Idült dohányosokra jellemző tüdőkép. CT-felvételen az acinusok tágulata mellett az összenyomott területek légszegénysége is megfigyelhető.

Később, úgy a 4–5. évtizedben, mély rekeszállást, fokozottan áttetsző tüdőt, tágabb centrális és elvékonyodott perifériás érágakat látunk. A szegycsont mögötti tér kiszélesedik, a tüdő kilégzésben is tág marad, a bordák a vízszinteshez közelítenek, kialakul a jellegzetes hordó-mellkas (254. ábra). Súlyos emphysemában a szívárnyék a kelleténélkisebb benyomást kelt, a rekesz mélyre nyomottságának hatására meredek állású lesz, szinte alig éri el azt.

254. ábra. Emphysema pulmonum. Súlyos tüdőtágulásban a rekesz mélyen áll, lapos. A tüdőszövet pusztulása következtében a transzparencia erősen fokozódott, a szív meredek állású.

Bullosus emphysemában (255. ábra) a tönkrement alveolusok helyén képződő, 1 cm-nél nagyobb átmérőjű, vékonyfalú üregeket a HRCT megbízhatóbban tudja ábrázolni, mint a natív felvétel. A hólyagok további növekedésre, légmellhez vezető megrepedésre, bevérzésre hajlamosak.

255. ábra. Bullosus emphysema. Közel vízszintesen futó bordák, tág bordaközök, mélyen álló rekesz. A tüdők fokozottabban áttetszők, a bal felső lebenyben hatalmas bulla alakult ki (nyilak), melyen belül tüdőszövet vagy érrajzolat nem ismerhető fel. A szív meredek állású.

A légcsere javítása érdekében a beteg ösztönösen emeli az alveolusokban a kilégzési végnyomást azzal, hogy a levegőt a száján keresztül, nehezítve fújja ki („ajakfékes légzés”) – ettől azonban a helyzet csak tovább romlik. A léggömbszerű felfúvódás hatására a rekesz mind mélyebbre nyomódik, bal oldalon még diaphragmainverzió, azaz a rekesz homorúba fordulása is bekövetkezhet (256. ábra). Ez a tünet már katasztrofális légzésfunkciós értékek hírnöke. Az alveolus falakkal együtt a kapillárisok is pusztulnak, az érpálya mindinkább beszűkül, fokozatosan pulmonalis hypertensio, cor pulmonale alakul ki. A perifériás erezettség ritkás, a hilusi pulmonalis artériás ágak kitágulnak.

256. ábra. Rekesz inverzió. A mellkas hordó alakú, a rekesz homorúba fordult át, sinusai nyitottak. A tüdő felfújt, a bordaközök szélesek. A meredek állású szív kisebbnek látszik, pulmonalis íve elődomborodó. A pulmonalis artériák centrális szakasza tág.

A betegség súlyosságát nem a csupán késői szakban jellemzővé váló röntgenkép, hanem a légzésfunkciós értékek alapján kell megítélni. Ha a diagnózist egyszer már felállították, újabb röntgenvizsgálat csak akkor lehet indokolt, amikor valamilyen szövődményt (ptx, gyulladás vagy szívelégtelenség) kell igazolni vagy kizárni. Közülük különösen a subpleuralis bulla és a letokolt ptx elkülönítése nehéz. Mivel a hajlamosító tényezők között a dohányzást is ott tudjuk, késői következményként bronchus carcinoma is előfordul.

Amíg az alveolusok pusztulásával együtt járó emphysemát betegségnek tartjuk, addig a tüdő egyes részeinek vagy egészének szövetpusztulás nélküli tágulását állapotnak tekintjük. Ez utóbbi csoportba tartozik az atelectasiát, zsugorodó tüdőfolyamatokat, tüdő resectiót kísérő kompenzatórikus emphysema, vagy a gerinc összeesése következtében kitáguló mellkasváz okozta senilis emphysema.

Dystelectasia

Amikor az egyébként ép alveolusokból utánpótlás hiányában a levegő felszívódik, egyenletes vagy foltos légszegénység alakul ki. A röntgenképen a tüdő áttetszőségének csökkenése a gázcsere és a keringés súlyos zavarára, toxikus állapotra, nem kielégítő légzésre utal. A dystelectasiát peritonitis vagy hasi műtét miatt korlátozott rekeszmozgás, váladékpangásból eredő hörgőelzáródás, esetleg magának a légzőhámnak a károsodása hozza létre. Mivel az alveolusok nem mindegyike légtelen, a felvételen csak halvány foltozottság látszik. Az ártalmatlannak tűnő kép kedvezőtlen előjel: ARDS előfutára lehet, mert a többnyire leromlott állapotban lévő betegek számára már az oxigenizáció viszonylag csekély rosszabbodása is túl nagy megterhelést jelent. A tüdő alaposabb vizsgálatát, HRCT végzését a klinikai állapot rendszerint nem nagyon teszi lehetővé.

Atelectasia

A váratlanul bekövetkező és nagy területre kiterjedő, teljes légtelenség sürgősségi állapot. A lassan kialakuló atelectasia többnyire tünetmentes. A nagyobb hörgőket belülről adenoma vagy carcinoma töltheti ki, vagy a daganat kívülről nyomja össze. A kisebb bronchusokat tbc-s nyirokcsomó, daganat vagy aorta aneurysma szűkítheti. Gyermekekben, krónikus tüdőbetegekben, dohányosokban a váladékból képződött nyákcsap hajlamos arra, hogy már enyhébb hurutban, és főként műtét utáni állapotban eltömeszelje egyik-másik hörgőjüket. A tüdő magától is összeesik és légszegénnyé válik, ha ptx miatt elválik a pleurától. Az alveolusokból pleurális folyadékgyülem, magas rekeszállás tudja kinyomni a levegőt.

Felismerésére a natív röntgenvizsgálat legtöbbször elegendő. A légtelen tüdőrész a kiváltó októl függően foltos, köteges, lapszerű vagy tömeges megjelenésű lehet. Az árnyék tömörségét az érintett tüdőterület méretei befolyásolják, az áttetszőség enyhe csökkenésétől a teljes fedettségig terjedhet. Ott, ahol egy légtelen tüdőrész a szívvel, nagy erekkel vagy a rekesszel közvetlenül érintkezik, a közöttük lévő határvonal elmosódik vagy el is tűnik. A térfogatvesztés hatására a környező képletek (mediastinum, hilus, interlobaris rés, rekesz) a légtelenné vált tüdőrész felé mozdulnak el. Ez megkönnyíti az elkülönítést a hasonlóan erőteljes árnyékot adó folyadékgyülemtől vagy pneumoniától (257. ábra). A kiesett légzőfelületet a többi tüdőterület kompenzatórikus tágulata és hyperventiláció igyekszik pótolni.

257. ábra. Lebeny atelectasia. Intenzív osztályon, fekvő helyzetben készült felvételen a jobb felső lebeny teljesen összeesett, egyneműen légtelen, határa az ép felé homorú. Ezen az oldalon a rekesz is magasabban áll.

Különös figyelmet kell szentelni a reflektórikus, ún. Fleischner-atelectasiának (258. ábra). A rekesz felett megjelenő lemezszerű, vékony, légtelen csíkok rendszerint fájdalmas, heveny hasi folyamat: peritonitis, perforatio, pancreatitis, cholecystitis vagy kő kólika fennállását jelzik. Hasi trauma vagy műtét után is találkozunk velük. A rekesz alatt lévő okot lehetőleg a mellkaséval egy ülésben, röntgen-, hasi UH- vagy CT-vizsgálattal kell tisztázni.

258. ábra. Fleischner-atelectasia. A valamivel magasabban álló bal rekeszfél felett ferdén futó, lemezes atelectasia látható. A reflektórikus légtelenség kialakulása akut hasi történésre utal.

Ha a légcsere tartósan akadályozott, a krónikusan légtelen tüdőrész ismétlődő felülfertőződések után hegesedni kezd, lassan kirekesztődik a normális keringésből, mind jobban összezsugorodik. Ez leggyakrabban a jobb középső lebenyben fordul elő (középlebeny-szindróma).

Gyulladásos parenchyma megbetegedések

A tüdőgyulladás ugyan minden életkorban, egyébként teljesen egészségesekben is előfordulhat, de legyengült szervezetben, immunhiányos állapotban vagy a hörgőhám öntisztító tevékenységének sérülésében (dohányzás, idült hörghurut, cystikus fibrosis) nagyobb a megbetegedés veszélye. A gyógyulás kilátásait illetően nem mindegy, hogy közösségi vagy kórházi fertőzésről van-e szó, mert az utóbbi a kórokozók nagyobb virulenciája és polirezisztenciája miatt sokkal komolyabban fenyegeti a beteget. Az igen fiatalok és túlságosan idősek mellett fokozottan veszélyeztetettek azok, akik alkoholmérgezés, agyi érkatasztrófa, kábítószer élvezet, fej-nyaktáji tumor vagy egyéb ok következtében gyakran félrenyelnek. Jelentős fertőzési kockázattal jár a trachea intubatiója is.

Hosszú idő után a fejlett nyugati országokban a fertőzés újra a 3. leggyakoribb halálok lett, az Egyesült Államokban ma 15%-kal többen halnak meg emiatt, mint 20 évvel ezelőtt. A jelenség egyik oka az antibiotikumokkal szemben ellenállóvá vált baktériumtörzsek számának emelkedése a környezetben, másik ok a megromlott védekezőképességűek (masszív chemotherápiában, besugárzásban, vagy szervátültetés utáni immungátlásban részesülők, intravénás kábítószer élvezők, alkoholizmusban vagy AIDS-betegségben szenvedők) körének bővülése.

A gyulladásos tüdő-megbetegedések felismerésének és nyomon követésének elsődleges eszköze a kétirányú natív röntgenfelvétel. Ha a háttér vagy az esetleges szövődmények tisztázására további vizsgálatok szükségesek, erre a gyors adatgyűjtésű CT a legalkalmasabb.

Az alveoloacinaris rendszer sejtes beszűrődéssel, gyulladásos izzadmánnyal járó folyamatai jellegzetes árnyékot hoznak létre a tüdőben.

Vizsgálati taktika

Az alveolaris pneumonia rendszerint hidegrázással kezdődik. A többségükben idős betegek elesett állapotban vannak, köhögnek. A klinikai gyanú megerősítésére legkorábban a tünetek kezdetétől számított 24 óra múlva (ha ez negatív lenne, újabb 24 óra elteltével) készítünk mellkas felvételeket. Közösségi fertőzésben szenvedő, kezelésre jól reagáló, fiatal beteg esetében a kezelés hatását nem érdemes 10 napnál korábban felvétellel ellenőrizni. Idősebbekről vagy kórházi fertőzésben ellenben a kontroll felvétel már harmadnaponként indokolt. Naponta szükséges röntgenvizsgálat a kezelés ellenére is rosszabbodó esetekben, a szövődmények (empyema, ptx) időben való felismerése érdekében. Záró felvételnek 6 hétnél korábban nincs sok értelme. Kiegészítő CT-vizsgálat javallata akkor merül fel, ha a gyulladás mögött intrabronchialis folyamatot lehet gyanítani, vagy perifériás abscessuss és empyema elkülönítésére van szükség.

A recurráló pneumoniának 30 év feletti, dohányos férfiakban különös figyelmet kell szentelni. Az ugyanazon a helyen vissza-visszatérő gyulladás valamilyen endobronchialis fenntartó ok – idegentest, bronchus carcinoma, carcinoid – jelenlétére gyanús. A háttér tisztázása végett ilyen esetekben mielőbbi CT-vizsgálat indokolt.

Elsődleges gyulladások

Ezeket a megbetegedéseket olyan kórokozók hozzák létre, amelyek fajlagosan a tüdőszövet károsítására képesek. Ebbe a csoportba sorolhatók a primer bakterialis és vírus-pneumoniák, valamint a specifikus tüdőfolyamatok. A gümőkór kivételével ezek a kórokozók csak kivételesen támadják meg a jól szellőző tüdőcsúcsot, inkább a tüdő középső-alsó részének alveoloacinaris struktúráiban alakul ki a beszűrődés. Az érintett tüdőterület a sejtes infiltrátum és gyulladásos izzadmány következtében gyakran megduzzad és határai – a homorúan határolt atelectasiáéval szemben – az ép felé domborúak. Ez a jelenség segíthet a tüdőben lévő nagy, egybefüggő árnyékok helyes értelmezésében (257. és 264. ábra). A gyulladás az alveolusokról ugyan később ráterjedhet a támasztó szövetekre is, de az ún. interstitialis pneumonia már eleve a tüdővázat képező szövetközti állományt támadja meg.

Jóllehet, a tüdőgyulladás pusztán a klinikai adatok alapján is eredményesen kezelhető lenne, a képalkotó diagnosztikát meglehetősen gyakran – és joggal – veszik igénybe. A mellkas felvétel egyrészt jól mutatja esetleg még a kórokozó típusára is jellemző beszűrődést, másrészt a szövődmények (további gyulladásos gócok keletkezése, beolvadás, empyema) idejekorán történő felismerésére is jól megfelel. Nem feltétlenül igazol persze pneumoniát, ha a lázas és mellkasi fájdalmakról panaszkodó beteg tüdejében foltos fedettség látszik: atelectasia, tüdőrák, infarctus, különböző eredetű alveolaris oedemával járó folyamatok is gyulladást utánozhatnak. Ugyanakkor a negatív mellkas felvétel sem zárja ki – főként az atypusos – pneumonia fennállását, különösen akkor nem, ha a beteg immunstátusa rossz. Ez utóbbi esetben, sajátos módon, a kezelés eredményeként a tüdőkép romlani kezd, ugyanis a sejtes immunválasz fokozódik. Amennyiben pozitív klinikai tünetek ellenére negatív mellkasképet kapunk, CT-vizsgálattal még mindig találhatunk finom, tejüvegszerű foltokat, ami megerősítheti a diagnózist.

Bronchopneumonia

Ez a folyamat, nevének megfelelően, a lebenykék hörgőiben kezdődik. A fertőzés is a légutakon keresztül terjed tovább, ezért a gyulladás szóródhat, több gócú, több lebenyt érintő, sőt kétoldali is lehet. Mivel a folyamat nem acinusról acinusra halad, foltos, egyenetlen eloszlású beszűrődés alakul ki (259. és 260. ábra). A gyulladásos gócok közepe tömöttebb, szélük elmosódó. A kép gyorsan változik, és szinte mindig látunk kísérő hilusi nyirokcsomó megnagyobbodást. A képződő váladék kisebb hörgőket elzárhat, a légtelenség miatt az érintett tüdőterület térfogata csökken. Az elváltozás csak néhány nap múltán súlyosbodik annyira, hogy a foltok egybemosódjanak s akár egy egész lebenyt elfoglaljanak. Levegő-bronchogram azért nem jelenik meg, mert a hörgőket váladék tölti ki. A folyamat necrotikus üregképződésre, tályog kialakulására hajlamos.

259. ábra. Bronchopneumonia. A bal felső lebeny alsó részében a hilustól egészen a mellkasfalig terjedő, egybemosódó gócokból összetevődő beszűrődés van. Kisebb gócok vannak a bal alsó lebenyben is, a jobb lateralis sinusban pedig kevés folyadék jelzi, hogy a jobb tüdő is érintett. Centrális vénás kanült helyeztek fel (nyíl).

260. ábra. Bronchopneumoniás gócok. A gyulladásos az alveoloacinaris rendszerben zajlik, ennek megfelelően gócos felépítésű. A szomszédos acinusok nem mindegyike érintett, ezért a beszűrődés foltos. Levegő-bronchogramot nem látunk, mert a hörgőket váladék tölti ki.

A Haemophilus influenzaekisgyermekekben okoz bronchopneumoniát, melyhez az esetek felében már korán mellűri folyadék is társul. Gyermekekben, a kis kiterjedésű gyulladás fennállását sokszor csak az egyik oldali tüdőkapu nyirokcsomóinak megduzzadása (hilus infectiosus) árulja el. Az egyéb kórokozók, köztük a Mycoplasma pneumoniae által előidézett, az interstitium felől támadó gyulladások –- lévén a tüdőváz és alveolusok közötti távolság csupán néhány mikronnyi – előbb-utóbb szintén bronchopneumonia képét utánozhatják.

A nem ritkán kórházi fertőzésként szerzett Pseudomonas vagy a gyermekekben gyakoribb Staphylococcus pneumoniában a kép gyorsan változó, már 24 órán belül is sokat módosul. A beszűrődés bronchopneumoniás jellegű, de gyakran és már egészen korán széteséssel, tályogképződéssel, továbbá ptx, pleuralis folyadékgyülem és pyothorax kialakulásával szövődik (261. ábra). A súlyos következmények gyakorisága folytán a röntgenvizsgálat néhány naponta is indokolt lehet. A beolvadás vagy empyema kiterjedéséről és elhelyezkedéséről CT-vizsgálattal kaphatunk részletesebb képet.

261. ábra. Staphylococcus pneumonia. A csaknem az egész jobb tüdőt beszűrő gyulladás korai beolvadással, széteséssel járt, aminek következtében a mellüregben folyadékgyülem jelent meg.

Középületek, kórházak nem kellően tisztán tartott klíma-berendezéseinek nedvesítőiből, belégzés útján fertőz a „légiós betegség” kórokozója. A Legionella pneumophila emberről emberre nem terjed, de a levegőn keresztül egyszerre több embert is megbetegíthet és akár 20-30%-ban halálos megbetegedést okoz.

Az egyébként kivételesen ritka anthrax pneumonia jelentőségét az adja, hogy a lépfene bacillus spórái biológiai hadviselésre használhatók: belélegezve súlyos, vérzéses-elhalásos hilusi nyirokcsomó- és tüdőfolyamatot váltanak ki, tüdővizenyővel és véres-savós mellhártya izzadmánnyal. A halálos kimenetel gyakoriságát az magyarázza, hogy az antibiotikummal kezelhető szakban a tünetek még jellegtelenek, az állapot súlyosra fordulása után viszont a gyógyszerek már nem hatnak.

Lobaris pneumonia

Az alveolusok mélyéből induló gyulladás nem a légutakon át, hanem a légzőhólyagocskák falán keresztül, acinusról acinusra haladva jut tovább. Míg a bronchopneumonia szinte napról-napra változik, a lobaris pneumonia teljes kifejlődése akár 1-2 hétig is eltarthat. Eleinte csak finom fátyolos fedettséget, elmosódott foltot okoz (262. ábra). A nem teljes lebenyt érintő, foltos beszűrődéseket – mivel a hörgők gyulladásos váladéktól mentesek maradnak – a bennük megfigyelhető levegő-bronchogram különbözteti meg a bronchopneumoniától (263. ábra). A folyamat idővel az egész lebenyt elfoglalja, de a zsigeri pleuránál elakad, a szomszédos lebenyre csak ritkán terjed át. A beszűrődés végül összefüggő, egynemű, a májjal azonos intenzitású, masszív lágyrészárnyékot ad. Az érintett lebeny térfogata nem változik vagy inkább nő (264. ábra). A beszűrődés oldódása hosszan, hetekre elhúzódik. A lobaris pneumonia klasszikus képével ma már csak elvétve találkozunk, mert kórokozói kevés penicillinre is jól reagálnak, így a tünetek alapján megkezdett kezelés miatt az elváltozásnak nincs ideje teljesen kifejlődni. Lobaris jellegű a Streptococcus pneumoniae által okozott és a tüdőgyulladásos esetek több mint 2/3 részét kitevő ún. „pneumococcus pneumonia” is. Mellkasképe az első napon negatív szokott lenni, ilyenkor még nem is érdemes felvételt kérni. Később foltos, akár több gócú, de a teljes lebenyre csak ritkán kiterjedő beszűrődés alakul ki. A beolvadás nem ritkaság. Halálozása 2 éves kor alatt és 65 év felett különösen magas, 40% körüli. Meglehetősen komoly az emphysemában, diabetesben, cirrhosisban, szívizom megbetegedésben szenvedők és krónikus alkoholisták kockázata is.

262. ábra. Kétoldali tüdőgyulladás. Bal oldalon, a lingulában masszív, az alsó lebenyben valamivel áttetszőbb beszűrődés van, melyben helyenként halvány levegő-bronchogram is gyanítható. A jobb felső lebeny finom beszűrődése a középlebeny felé élesen határolódik el (nyíl), ez jelzi, hogy valójában lobaris pneumoniáról van szó.

263. ábra. Lobaris pneumonia. A gyulladásos terület, bár elmosódottan határolt, csaknem egyneműen beszűrt. A infiltratum belsejében halvány levegő-bronchogram látszik (nyíl).

264. ábra. Lobaris pneumonia. A jobb középső lebeny éles határokkal (nyíl), egyneműen beszűrt, hepatizálódott. A lebeny felfelé domború határú, mert a gyulladás következtében térfogata megnőtt. Az ennyire jellegzetes megjelenés az antibiotikumok széleskörű használata óta már ritka.

Klebsiella fertőzésben ugyancsak szokványos a lobaris megjelenés. A kezelés hatásosságát röntgenfelvételek helyett célszerűbb a klinikai tünetek alakulásán mérni, mivel az infiltratum képe – különösen idősebbekben – csak lassan változik. A teljes felszívódás akár egy-másfél hónapig is eltarthat.

Vegyes jellegű, bár többnyire foltos beszűrődést hoznak létrea Gram-negatív mikrobák (Escherichia coli, Pseudomonas). Előszeretettel támadnak meg idült megbetegedésben, így alkoholfüggőségben, diabetesben, tüdő- és daganatbetegségben senyvedő egyéneket. Az eszközökkel átvitt kórházi fertőzésekért is gyakran ezek a baktériumok felelősek. A többi kórokozótól eltérően a fertőzést vérnyomásesés, cyanosis, fájdalom és láz árulja el. Ezekben a gyulladásokban a tályogképződés egyáltalán nem számít ritkaságnak.

Az anaerob kórokozók aspiratio útján, a szájból jutnak le a tüdőbe súlyos parodontosisban, vagy azokban, akik alkohol vagy kemény drog fogyasztása, epilepsia, agyvérzés miatt hullámzó tudatállapotban vannak, így gyakran hánynak vagy félrenyelnek. A többnyire a jobb alsó lebeny csúcsában kialakuló, foltos fedettséget az anamnézis ismeretében tudjuk helyesen értelmezni. Tályogképződés és empyema mellett a folyamat üszkösödésbe is átcsaphat.

Tüdő abscessus

Ha az gyulladásosan beszűrt tüdőterület aerob kórokozók hatására beolvad, tüdő abscessus képződik. Tályog jöhet létre daganat, granuloma, infarctus elhalásából, bulla befertőződéséből is. Mellkas felvételen a folyamat diónyi, tojásnyi vagy még nagyobb, szabálytalan, de idővel kerekre telődő beszűrődésként jelentkezik. Ebben a szakban a szövetek elhalását csak kontrasztfokozásos CT- vagy MR-vizsgálat tudja igazolni. A folyamat erekbe (septikus embólia veszélyével), hörgőkbe is képes betörni. Amikor a tályog már beolvadt és bennéke egy hörgőn keresztül ki tudott ürülni, a felvétel nagyjából kerek, vaskos és kívül szabálytalan falú, de eléggé sima belfelületű üreget mutat, aljában több-kevesebb, vízszintes nívóval határolt folyadékkal. Ez az ún. „füleskosár”-forma (265. ábra). Gyakori, hogy a tályogot mellhártya izzadmány kíséri (266. ábra). Előfordul, hogy a gyulladásos szövetelhalás mögött hörgőbe ékelt idegentest vagy széteső tumor bújik meg, ezek felderítésére legcélszerűbb CT-hez folyamodni.

265. ábra. Tüdő tályog. Beolvadáshoz vezető gyulladás eredményeképp a jobb alsó lebeny csúcsában elmosódott szélű, üreges kerekárnyék alakult ki, melyben a szétesett szövetek egy részének kiürülése után folyadéknívó maradt vissza.

266. ábra. Pleuritissel kísért abscessus. A nagy jobb oldali beolvadást tetemes mennyiségű pleuralis folyadékgyülem kíséri. Jól megfigyelhető a kisgyermek védekező scoliosisa és a bordaközök szűkülése, ami a légzési kitérésekkel járó fájdalom csökkentését célozza.

Gangraena

Gram-negatív és anaerob microorganizmusok időnként a tüdőerek thrombosisát és a tüdőszövet eves, elhalásos gyulladását (tüdőüszkösödés) keltik. Az üregképződés nem annyira a gennyedésből, mint inkább a szövetek elfolyósodásából adódik. A beolvadás képe a tályogra hasonlít, bár rendszerint szabálytalanabb. A beteg jellegzetesen dögbűzű lehelete a képalkotó eljárásoknál könnyebben adja meg a diagnózist.

Specifikus gyulladások

Míg egy egész sor kórokozó egymásra többé-kevésbé hasonlító gyulladásos folyamatot vált ki, a Mycobacteriumok és Spirochaeták csak rájuk jellemző, sajátos gyulladásokat (mint amilyen egyébként a lepra vagy a syphilis) okoznak.

Tüdő tuberculosis

Tüdőbetegségek szempontjából közülük a Mycobacterium tuberculosis fertőzés a legjelentősebb. A bacillus támadására a szervezet a szokásos gyulladásos reakciókon túl hyperszenzitivitás kialakulásával is válaszol. Különös sajátosága a kórnak, hogy elsajtosodásra hajlamos sarjszövetből álló gumókat képez – erről kapta a nevét. Sokáig úgy hitték, hogy ezt a korábban népbetegségnek számító kórt sikerült legyőzni, de a tüdőgümőkór egyrészt a lakosság gyenge védekezőképességű (alkoholista, hajléktalan, drogos, illetve sugár-, cytostatikus vagy immungátló kezelésben részesített, esetleg HIV-fertőzőtt) rétegének növekedése, másrészt az erősen fertőzött, fejlődő országokból behurcolt esetek miatt ismét veszélyessé vált. A fejlett országokban a polirezisztens Mycobacterium-törzsek terjedése az AIDS-nél is komolyabb gondot okoz.

A tüdőgümőkór cseppfertőzéssel terjed, elsődleges szakában többnyire gyermekekre és fiatalokra támad. A roma népcsoportban a betegség gyakorisága a teljes népességének közel tízszerese. Eleinte a klinikai tünetek (hőemelkedés, fáradékonyság, köhécselés) viszonylag enyhék és a radiológiai jelek is visszafogottak. A tüdőben megindult folyamat felvételen legkorábban 2-3 hét múlva mutatható ki. A tbc elsődleges szakában góc a középső tüdőmezőben vagy az alsó lebeny csúcsában szokott megbújni, sokszor egészen halvány és nem túl nagy, elmosódott kerek góc vagy vonalas-foltos infiltrátum képében. Gyakran csak az érintett oldali hilusi nyirokcsomó megnagyobbodása, vagy „néma” pleuralis folyadékgyülem tűnik fel a mellkas felvételen. A kialakult gócot és a hilusi nyirokcsomókat összekötő, megvastagodott nyirokutak súlyzó alakú együttese mint „primaer komplexum”, valószínűsíti a diagnózist (267. ábra). A tbc-s folyamat nyirokutakon terjedő (lymphogén) formájára egyébként a féloldali nyirokcsomó-duzzanat a legjellemzőbb. A hiluskép még akkor is aszimmetrikus, ha a folyamat maga esetleg kétoldali. A betegség ebben a szakaszában még spontán gyógyulásra hajlamos – a góc hegesedik, mész rakódik le benne – vagy rövidebb-hosszabb lappangásba megy át. Elvétve teljesen váratlanul viharos lefolyásúba csap („tüdővész”) és végzetes kimenetelű lehet.

267. ábra. Elsődleges tuberculotikus góc. A jobb tüdőben nagyon halvány, elmosódott, beszűrődéses góc látszik (nyíl). A jobb hilus kissé kiszélesedett, a gócot a tüdőkapu nyirokcsomóival halvány köteg kapcsolja össze, súlyzószerű árnyékot képezve.

A hosszas lappangást követően, többnyire már felnőtt korban, a betegség kiújulhat, ami szóródással vagy tovaterjedéssel jár. A másodlagos szak támadási helyei: a trachea és hörgők, az alveolaris rendszer és a pleura.

Hörgőbe törő folyamat azokon keresztül, bronchogén úton szóródik. A tüdőcsúcsokban bronchogén szórással apró gócos, hálózatos, pleurára is ráterjedő beszűrődés jelenik meg, melyhez most már nagyobb mennyiségű mellűri folyadékgyülem is csatlakozhat. Endobronchialis tbc-ben szabálytalan eloszlású, kisebb-nagyobb gócok mellett vaskosabb hörgőfalakat, néha légtelen vagy éppenséggel felfújt tüdőrészeket látunk (268. ábra). Az azonos oldali hilusi nyirokcsomók megnagyobbodása ilyenkor is feltűnő. A kórfolyamat ebben a szakban is megállhat, a csúcsi góc és a hilusi nyirokcsomó helyén meszesedés marad vissza, melyeket néhány kötegárnyék köt össze egymással. Bizonyos esetekben a folyamat kifejezetten rostonyás, szálazott képet mutat, gyógyszeres kezelés számára a kórokozók ilyenkor a legkevésbé hozzáférhetők.

268. ábra. Endobronchialis szóródás. Megvastagodott hörgőfalak, mindkét oldalon elszórt, számos, eltérő nagyságú – a szív mögött éppenséggel egy jó gesztenyényi – góc (nyíl).

Az alveolaris tovaterjedés viszont a legfurcsább képekkel, hópehelyszerű foltozottsággal, egész lebenyt elfoglaló, hóförgetegre emlékeztető képpel, durva foltos, nagy gócú, caseosus pneumoniával jár (269. ábra). Egészen tömeges, daganatszerű formák is kialakulhatnak. A gócokból sajtos beolvadással sajátos, barlangszerű tüdőtályog, ún. caverna is kialakulhat, aminek üregei néha meglepően nagyok lesznek (270. és 271. ábra). Ha folyadékot is látunk bennük, az arra figyelmeztet, hogy a betegség cseppfertőzés útján a legfertőzőbb szakába jutott. Az érfalak kirágása enyhébb vagy súlyosabb vérköpést okoz. Előrehaladott szakaszában a szokatlan röntgenképet a kialakuló bohócszerű arc (feltűnő lázrózsák a sápadt bőrön) segít értelmezni. Az antibiotikumok széles körű alkalmazása és az antituberculotikumok messzemenően megváltoztatták a tüdő-tbc klasszikus lefolyását és radiológiai képét, ezért a képalkotó diagnosztika nem ritkán még CT-felvételek birtokában is kudarcot vall. A megalapozott diagnózist a saválló bacillus kimutatása adhatja meg a köpetből.

269. ábra. Pneumonia caseosa. A sapkaszerűen megvastagodott csúcsi pleura alatt a jobb felső lebeny egészét elfoglaló sajtos gyulladás zajlik.

270. ábra. Tuberculotikus caverna. Mindkét tüdőcsúcsot vészes kiterjedésű pusztulásos üreg foglalja el (nyíl). A környező, keskeny gyulladásos sávot gyulladt nyirokerek csíkjai kötik össze a hilussal.

271. a. ábra. Tüdő tuberculosis. A CT-felvétel a széteső, sajtos gyulladást és a benne képződött üreget mutatja. Mivel a folyamat betört egy hörgőbe, a törmelékes, híg genny ki tudott ürülni a cavernából (a). A gyógyuló folyamat hegesedik és benne mész (nyíl) rakódik le (b).

271. b. ábra.

Kezeletlen vagy rezisztens esetekben, mintegy harmadlagosan a folyamat ezután phthisisbe, a tüdő teljes pusztulásába megy át. A kezelés hatására gyógyuló, nagyobb kiterjedésű folyamatok durva fibrosist, zsugorodást, meszes gócokat és pleuralis callust hagynak maguk után. Nagyon is kétséges, hogy ez a „gyógyulás” a későbbiekben egyszersmind teljes baktériummentességet is jelent-e.

A mellhártya többnyire érintett, az elsődleges szakban spontán ptx is előfordul. Később kisebb-nagyobb terjedelmű savós izzadmány akár nyilvánvaló tüdőgóc nélkül is felléphet. Egy sajtos góc betörését követően tbc-s empyema és bronchopulmonalis fistula is kialakulhat. CT-vel néha egyenetlen, daganatszerű megvastagodásokat is találni. Fiatalokban, tünetszegény mellűri folyadékgyülem mellett észlelt tuberculin-pozitivitás szinte bizonyosan tbc-s eredet mellett szól. Előfordul a szívburok savós izzadmánya is.

Ha a gümőkór a tüdőben, vagy valahol másutt, például a vesében, betör egy érbe, haematogén szórással áraszthatja el a tüdőt. Az elsődleges tüdőgümőkórral szemben ilyenkor már kétoldali, szerteszórt, nagyszámú kölesnyi gócból álló folyamat képét látjuk – innen a neve: miliaris tbc. A betegség ilyenkor is a jól átszellőzött területeket kedveli, ezért a gócok a csúcsokban helyezkednek el sűrűbben és ott nagyobbak is (272. ábra). A gócok környezete, szemben a sarcoidosissal, HRCT-vel szabadnak mutatkozik. A szóródás másik célpontja az agyhártya lehet, a meningitis basilaris az esetek többségében végzetes kimenetelű.

272. ábra. Miliaris tuberculosis. Kölesnyi, kemény gócokkal mind a két tüdő csaknem egyenletesen telehintett. Az apró gümők a tüdő bázisán kisebbek és ritkábban is helyezkednek el, míg a csúcsban valamivel sűrűbben telepedtek meg és nagyobbak is. A daganatos szórás miliaris formája pontosan fordítva viselkedik.

A betegség más formái sokáig tünetmentesek maradhatnak, a tüdőben esetleg csak néhány éles szélű, kis kerekárnyék, tbc-s granuloma (tuberculoma) látszik. A granuloma nem csak megjelenése, de némi rosszindulatú elfajulásra való hajlandósága okán is gondot jelent a perifériás kerekárnyékok minősítésében.

Actinomycosis

A gabonakalászokról, odvas fogakon keresztül a szervezetbe jutó, Gram-pozitív Actinomyces israelii ugyancsak sajátos, makacs gyulladásokat vált ki. A folyamatot nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás és hasi tályogok mellett a tüdőben tbc-re emlékeztető gyulladás, abscessus-képződés jellemzi. A tályog még a mellkasfalat is áttörheti, a kiürülő gennyben kénsárga göböcskéket lehet találni.

Másodlagos gyulladások

Másodlagos pneumoniáról akkor beszélünk, ha azt nem valamilyen, elsődlegesen a tüdőre „szakosodott” kórokozó váltja ki – bár felülfertőződés nincs kizárva. Többnyire valamilyen vegyi inger hatására, annak mértékétől függő mértékben és a behatásnak leginkább kitett szövetben keletkeznek.

Ha a káros szer belégzéssel kerül a szervezetbe, első helyen bronchoalveolaris károsodások lépnek fel. Erősen irritáló gőzök és gázok (sósav, kénsav, klór, nitrosus és harci gázok, füst stb.) belégzése bronchus-nyálkahártya duzzanatot, tüdő-vizenyőt, foltos atelectasiát, gyulladást vált ki. Az aspiratiós pneumonia félrenyelés következtében jön létre. Ez a jobb főhörgő meredekebb lefutása miatt többnyire jobb oldalon, az alsó vagy középső lebenyben alakul ki. Foltos árnyékoltsága feltűnően intenzív, hiszen egymás mellett van jelen a tüdőben maga az aspiratum, az általa kiváltott légúti obstrukció atelectasiája és az alveolus gyulladásos reakciója (273. ábra). A fuldoklók által félrenyelt víz rendszerint tüdőszerte eloszló foltozottságot okoz, ami ugyancsak felülfertőződhet. Háztartási vegyszerek légutakba jutása a későbbiekben súlyosan károsítja a tüdőt, ezért azokat különös gonddal kell elzárni a gyermekek elől. Lipoid pneumoniát zsírszerű anyagok (ásványi, növényi vagy állati eredetű olajok, régebben csukamáj olaj) félrenyelése, esetleg illóolajos permetek belélegzése, illetve légúti obstrukcióban endogén lipidek lerakódása okoz.

273. ábra. Aspiratiós pneumonia. Tömeges folyadék belégzés következtében tüdőszerte durva, acinaris jellegű foltozottságot mutató, irritatív gyulladás alakult ki.

Amikor az ingert kiváltó anyagok a keringésben vannak, a reakció az interstitiumban, a perivascularis terekben jelentkezik. Ilyen az ún. uraemiás pneumonia, melyben interstitialis rajzolatfokozódás és aszimmetrikus, alveolaris érintettségre is utaló, bronchopneumoniára emlékezető kép jön létre (274. ábra).

274. ábra. Uraemiás tüdő. Az interstitiumban felszaporodott salakanyagok és az azok irritáló hatására kialakult sejtes beszűrődés és oedema, valamint a következményes fibrosis durva, nem feltétlenül szimmetrikus interstitialis rajzolatfokozódást eredményez. A szívárnyék pericardialis folyadék felszaporodás miatt nagyobb.

Haldoklók terminalis pneumoniájában nem annyira a gyulladás az elsődleges, inkább a romló keringés miatt beálló hidrosztatikus pangás, illetve a hypoxiás kapilláris permeabilitás fokozódásból adódó oedema okoz kiterjedt, durva foltos fedettséget a tüdőben.

A natív felvétel mindezekben az esetekben rendszerint elegendő tájékoztatással szolgál a folyamat kiterjedéséről és súlyosságáról, a kiváltó okot illetően azonban a kórelőzményre kell hagyatkoznunk.

Hyperszenzitív elváltozások

Az embernek a természettől való elszakadása felborította az immunvédekezés felépülésének a törzsfejlődés során kialakult rendszerét. A civilizálódás megfosztja a gyermekeket egy sor növényi, állati és emberi ingertől, ezzel párhuzamosan azonban a környezet szennyeződése, a túl sok vegyi anyaggal (kozmetikumokkal, háztartási vegyszerekkel, műanyagokkal, tartósítószerekkel, élelmiszer adalékokkal – csak ez utóbbiakból közel 7 kg-ot fogyasztunk évente) való érintkezés kóros biológiai reakciók kiépüléséhez vezet. A közegészségügyi helyzet javulásával és az antibiotikumok bevezetésével a fertőző betegségek visszaszorultak, ezzel párhuzamosan azonban a túlérzékenységnek, kóros immunválasznak felróható kórképek súlya növekszik.

A másodlagos pneumoniáktól eltérően, a reakció alapjában véve nem a kiváltó tényező mennyiségétől függ, hanem a gyakran fel sem ismert okra válaszul túlzott, esetenként öngerjesztő folyamat indul meg.

Asthma bronchiale

A pneumonitisek többsége mellett a téves immunválasz egyik iskolapéldája a lassan népbetegséggé váló asthma. Az allergének, irritáló kémiai anyagok hatására vagy más okból, rohamokban fellépő, gyakran súlyos, görcsös légúti obstrukció kínzó légszomjjal, sípoló-húzó légzéssel és köhögéssel jár. A diagnózishoz a tünetek többnyire már önmagukban is elegendők. A röntgenvizsgálat lehetőleg csak a szövődmények (pneumothorax, pneumomediastinum, hörgő eldugulásból származó atelectasia vagy felülfertőződés) felderítésére korlátozódjék. Mellkas felvételen egyébként a tüdő felfújt, az érhálózat elvékonyodott, a rekesz mélyen áll, lapos.

Eosinophil infiltratum

Az ún. Löffler-pneumonia többnyire nőkön, esetenként asthmás vagy egyéb allergiás kórelőzmény talaján kialakuló, de gyakran ismeretlen eredetűeosinophil sejtes beszűrődés. Képe tüdőgyulladásra emlékeztet. Sajátossága, hogy helyét és alakját gyakran változtatja (pneumonia migrans). A gyanút a vérben kimutatható 20-40%-os eosinophilia erősíti meg.

Exogén allergiás alveolitis

A legkülönfélébb anyagok (szerves por és pára, pollen stb.) belégzése – részleteiben még nem ismert immunológiai folyamatok útján – heveny, elhúzódó és idült tüdőfolyamatokat idézhet elő. Ezek alapvetően gyulladásos jellegűek és az alveolusok mellett érinthetik a terminalis bronchiolusokat és az interstitiumot is. Sejtes beszűrődés és folyadék beszivárgása miatt foltos árnyékoltság, tejüvegszerű homály, elmosódott gócok jelennek meg, többnyire mindkét oldalon. A tüdőkép könnyen változik, fibrosisba is átmehet. Hogy miről is van szó, azt a laboratóriumi leletek mellett a kórelőzmény gondos elemzéséből tudjuk kideríteni.

Endogén cytotoxikus-allergiás tüdőfolyamatok

Nehezebb rátalálni a kóroki tényezőre, ha az elváltozások mögött belsőleg ható anyag, elsősorban valamilyen gyógyszer áll. Ezeknek ugyanis távolról sem minden mellékhatása ismert, s a tünetek rendszerint nem is a szert felíró orvos szakterületén jelentkeznek – emiatt az ok-okozati összefüggés gyakran észrevétlenül marad. Egyes sulfonamidok pulmonalis vasculitist, az oralis fogamzásgátlók és ösztrogének visszérrögösödést és tüdő embóliát, az amphetamin és étvágycsökkentőként használt származékai pulmonalis hypertensiót képesek kiváltani. A penicillinamin és Bleomycin súlyos alveolaris károsodást, segmentalis és lebenyszintű beszűrődést okozhat. A különböző gyógyszercsoportok szinte mindegyike fellelhető a rendszerint kétoldali, több gócú, szabálytalan eloszlású, tüdőgyulladásra emlékeztető képet mutató (de a szokásos kezelésre nem javuló, sőt esetleg rosszabbodó) tüdőfolyamatok mögött (275. ábra).

275. ábra. Nem kívánt gyógyszer-hatás. Azatioprin hatására kialakult, kétoldali, főleg a középső mezőket uraló, puha gócos-köteges infiltratum; cytotoxikus-hyperszenzitív alveolus károsodás.

Immunológiai tüdőbetegségek

Sarcoidosis

A nem túl ritka, de enyhe tünetei folytán gyakran elnézett és amúgy is gyógyulásra hajlamos, jóindulatú Morbus Boeck nem fertőzéses eredetű beszűrődés, hanem vélhetően az immun-rendszer túlreagálásnak tekinthető, epitheloid sejtes granulomatosis. Mérsékelt légszomjat, esetleg bőrtüneteket is okozhat. Elsősorban a hilusi és mediastinalis nyirokcsomók kifejezett megnagyobbodását váltja ki, ami rendszerint kétoldali és eléggé szimmetrikus (276. ábra). Ha a betegség a tüdőre is ráterjed, ott is részarányosan oszlik meg. A mellkasfelvételen egyenletesen elszórt, apró gócos, hálózatos folyamat látszik (277. ábra). HRCT-vel az is kimutatható, hogy a gócocskák a hörgők, erek és a mellhártya környezetét szűrik be. Néha mégoly kifejezett tüdőelváltozás ellenére sincs hilus-kiszélesedés. A CT érzékenysége mind a tüdőben zajló folyamat, mind a rejtettebb mediastinalis nyirokcsomó-elváltozások tekintetében meghaladja a natív felvételét (278. ábra).

Pulmonalis vasculitis

276. a. ábra. Boeck-sarcoidosis. A tüdőben finom, interstitialis rajzolatfokozódás észlelhető (a). A hilusi nyirokcsomók megnagyobbodása miatt a hilusok részarányosan kiszélesedtek, tömegük (nyíl) különösen oldal irányból feltűnő (b).

276. b. ábra.

277. ábra. Pulmonalis sarcoidosis. A Boeck-sarcoidosis intrapulmonalis formájában nem annyira a hilusi adenomegalia, hanem a tüdők interstitialis jellegű, szemcsés-vonalas rajzolatfokozódása uralja a képet.

278. ábra. Mediastinalis lymphadenomegalia. Boeck-sarcoidosisban CT-felvételen a hilusban és a középső mediastinumban látunk megnagyobbodott nyirokcsomókat (nyilak).

Az egyéb hyperszenzitív, allergiás vagy autoallergiás kórképek klinikailag és radiológiailag is igen változatosak. Többnyire a subakut vasculitis, arteritis, interstitialis gyulladás, alveolitis különböző arányú változataiból tevődnek össze (279. ábra). HRCT-vel esetenként megfigyelhető, hogy a beszűrődések, foltos bevérzések a perivascularis tereket részesítik előnyben. Az ismertebb kollagén betegségek (rheumatoid arthritis, SLE) tüdőképe a legkevésbé sem könnyíti meg a diagnózist: többnyire az alsó lebenyeket érintő pneumonitist vagy bizonytalan gócokat látunk, több-kevesebb pleuralis vagy pericardialis folyadékkal (281. ábra). Ha a folyamat éppen aktív szakában van, a szerteágazó interstitialis folyamathoz CT-felvételen alveolaris fátyolozottság társul.

279. ábra. Hyperszenzitív vasculitis. Gyógyszerszedés kapcsán kialakult, jellegzetesen többgócú, perivascularis elhelyezkedést mutató gyulladás CT-képe. A fer-tőzésektől eltérően hilusi nyirokcsomó megnagyobbodás nem alakul ki.

280. ábra. Hyperszenzitív granulomatosis. Amoxicillin szedést követően kialakult, kétoldali (nyilak) és többszörös, viszonylag tömött, perivascularis gócokból álló tüdőfolyamat.

281. ábra. Pulmonalis microvasculitis. A súlyos nehézlégzést okozó, autoimmun eredetű, kiterjedt vasculitis okozta fedettség csak a csúcsokat kímélte meg valamennyire. Az érrajzolat kontúrjai erősen elmosódottak, az interstitium beszűrtsége miatt mérsékelt levegő-bronchogram is megfigyelhető.

Az egyre gyakrabban előforduló kollagén, és más, autoallergén, vagy különféle gyógyszerhatásra kialakult (tehát iatrogén) immunológiai tüdőbetegségek többnyire granulomatosus formáit még gyakran bakteriális gyulladásként könyvelik el. A beteg kikérdezésével, türelmes meghallgatásával a nem jellemző röntgenkép ellenére is helyes vágányra terelhetjük gondolkodásunkat.

A veseelégtelenséggel, légszomjjal, vérköpéssel járó Goodpasture-szindróma tüdőképe kivételesen eléggé jellegzetes. A fiatal férfiak akut, progresszív glomerulonephritishez társuló tüdőszövet bevérzése kétoldali, kiterjedt, puha, gócos foltozottságot mutat (282. ábra). Időben megkezdett haemodialysissel az akut szak átvészelhető. Hasonló kép alakulhat ki idősebb, elszánt drog-élvezőkben is.

282. ábra. Goodpasture-szindróma. A heveny veseelégtelenséggel járó súlyos tüdőszövet bevérzés következtében légtartó tüdőterület alig maradt, a szívárnyék kontúrja szinte belevész az apró gócokból összetevődő fedettségbe.

Nálunk ritka a Wegener-granulomatosis, ami a tüdő szövetelhalással járó, granulomatosus angiitise, metastasishoz hasonló, gyakran bilaterális és üregképződésre is hajlamos, gócos képet ad. Melléküreg és orr nyálkahártya elváltozások társulnak hozzá.

Pneumomycosisok

Egészséges emberek nagyritkán kapnak gombás tüdőfertőzést. A válságos állapotban lévő betegek elhúzódó, intenzív kezelésével és a szteroidok gyakori, nagy adagú alkalmazásával párhuzamosan viszont növekszik a kórházi gombafertőzések száma. Mykotikus pneumonia többnyire nagy adagú antibiotikum, sugár- vagy chemotherápia, immungátlás, túlzott droghasználat, esetleg HIV-fertőzés vagy súlyos műtét által legyengített szervezetben szokott kialakulni. A moniliasis, histoplasmosis, blastomycosis felismerése nemcsak azért nehéz, mert megjelenésük kevéssé jellegzetes, hanem azért is, mert összemosódik az alapbetegség és az egyéb szövődmények képével. Megbízható diagnózist csak a mikrobiológiai vagy serológiai vizsgálattól remélhetünk.

Aspergillosis

Az emberi környezetbengyakori, Aspergillus-családhoz tartozó és amúgy ártalmatlan gombák műtőkben, kórtermekben, infúziós pumpákban éldegélő telepei műtétek utáni fertőzéseket tudnak okozni. Támadásukat az antibakteriális és immungátló kezelés nagyban megkönnyíti. Néha pneumoniára emlékeztető képet, máskor bronchitist hoznak létre. Az egész tüdőt beszűrő, invazív formája halálos, mert a gombaölő gyógyszereknek ilyenkor rendszerint ellenáll. Körülírt formája hörgőtágulat, tbc-s caverna vagy széteső daganat üregébe fészkeli magát, ahol a gyógyszerek már nem érik utol, és ott akár több centiméter nagyságú gombatelepet is létrehoz. Mellkas felvételen az aspergilloma földimogyoróra vagy burgonyagumóra hasonlító árnyékát az üregben lévő levegő gyűrűszerűen fogja körbe (283. ábra).

283. ábra. Aspergilloma. Valószínűleg tbc-s cavernában megtelepedett Aspergillus hagyományos rétegfelvételen földimogyoróra emlékeztető alakú és nagyságú gombatelepe, mycetomája (nyíl).

Candidiasis

Az egyébként ártalmatlan élesztőgomba, a Candida albicans elsősorban az immunkárosodottakat, AIDS-ben szenvedőket betegíti meg, de szívkatéterezés, nagyobb műtétek után vagy parenteralis táplálás alatt is előfordul. Gyakran társul hozzá endocarditis, pericarditis is, az invazív több szervet érintő forma rendszerint végzetes kimenetelű. A képalkotó eljárásokra nem nagyon lehet támaszkodni, mert a tüdőfertőzés képe nem jellegzetes: lehet több gócú vagy miliaris, esetleg bronchopneumoniára emlékeztető. Perifériásan az elváltozás többnyire hangsúlyosabb (284. ábra). Hasonló képet okoz a Pneumocystis carinii és mucormycosis is.

284. ábra. Candidiasis. Nagyon leromlott állapotú kábítószer élvező mindkét tüdőt szinte teljes egészében elfoglaló, összemosódó kis foltú pneumonitise, a szívizomzat érintettségével.

Daganatok

Jóindulatú daganatok

A tüdő benignus tumorai viszonylag ritkák. A hamartoma, chondroma, lipoma stb. általában legfeljebb néhány cm átmérőjű, kerek vagy karéjozott, éles szélű, lágyrész intenzitású árnyékként jelentkezik (285. ábra). Hasonló képet ad a tbc-s granuloma is, ami azonban gyakran többszörös. A folyamat jóindulatúsága mellett szól, ha az árnyék közepén rögös, vagy a szélén héjszerű mészlerakódást találunk.

285. ábra. Hamartoma. Jóindulatú daganat hagyományos rétegfelvétele: a góc egynemű, éles szélű, környezete teljesen szabad (a). Egy másik esetben (b), a daganat belsejében durva, rögös, pattogatott kukoricára emlékeztető meszesedés van (nyíl).

A benignus daganatok klinikai jelentősége nem túl nagy, fontosságukat az adja, hogy hasonló kép mögött malignus folyamatok is megbújhatnak. Elkülönítésükben a CT-vizsgálat egyrészt azzal segíthet, hogy a meszesedés jellegét pontosabban mutatja, másrészt pedig azzal, hogy natív felvételen még nem feltűnő mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodást deríthet fel, ami már metastasist valószínűsít. Megbízható diagnózist csak a biopsia eredménye alapján lehet felállítani, a punctiót pedig legbiztonságosabban CT-vel tudjuk irányítani.

Semimalignus daganatok

A hörgők mirigydaganata szövettanilag jóindulatú, de szóródásra hajlamos. A légzőhámból – esetleg bronchiolusokból – induló, bronchorrhoeával (bőséges, vizes köpetürítéssel) járó alveolocellularis vagy bronchoalveolaris carcinoma éppen fordítva viselkedik: szövettanilag malignus, viszont nem képez áttétet. Az alveolusokat mintegy kibélelve kúszik tovább. Több gócú, összemosódó, bronchopneumoniára emlékeztető képet hoz létre, de antibiotikum kezelésre a folyamat nem javul. A hörgők eldugulása atelectasiát okoz. Nem ritka a perifériás kerekárnyék képében jelentkező forma sem (286. ábra). Lassú növekedése és kivételes távoli szórása alapján semimalignusnak is szokás tekinteni. A folyamat részletei HRCT-vel elemezhetők részleteiben.

286. a. ábra. Alveolocellularis carcinoma. A daganatos folyamat perifériásan és nagyra nőhet (a), a hörgőket szabadon hagyja (b).

286. b. ábra.

Potenciálisan malignus daganatok

A rosszindulatúság lehetősége adja a tüdőben, a hilustól távolabb, egymagában álló, 3 cm-nél nem nagyobb átmérőjű gócok, az ún. perifériás kerekárnyékok jelentőségét, amelyek éppúgy lehetnek benignusak, mint malignusak. A perifériás kerekárnyékokat mindaddig rosszindulatúnak kell tekinteni, amíg az ellenkezőjéről meg nem győződtünk (287. ábra). Bizonyítékul a malignitás leghalványabb gyanújában is csak a szövettani leletet szabad elfogadni. Jóindulatú a tbc-s granuloma, arteriovenosus fistula, hamartoma vagy bronchus adenoma. Benignitásra utal, ha a góc közepén pattogatott kukoricára emlékeztető vagy héjszerű meszesedést találunk. Az is jóindulatúság mellett szól, ha a góc – előző röntgenfelvételekkel igazolhatóan – már több mint 2 éve változatlan méretű, vagy ha az egyén 35 év alatti. Idős, 60 év feletti dohányosokban megjelenő kerekárnyékot eleve malignusnak kell tekinteni. Ezekben a meszesedés többnyire féloldalas. Kontrasztfokozásos CT-vel a malignus folyamat általában erőteljes, de egyenetlen kontraszthalmozást mutat. PET-vizsgálattal a rosszindulatú daganatokban, aktív lymphomában, áttétekben – malignitásuk függvényében – fokozott radiofarmakon felvétel mutatkozik (az eredmény heveny gyulladásban is pozitív). A radiológus a malignitás gyanújának felvetésén túl, CT-vel támogatott szövettani mintavételt végezhet, ami azután meghozza az egyértelmű diagnózist.

287. ábra. Perifériás kerekárnyék. A jobb tüdőben lévő, kissé karéjozott, éles szélű góc (nyíl) az ingzsebben lévő rizikófaktorral együtt (kettős nyíl) került leképezésre.

Malignus daganatok

A tüdőszövetből induló, rosszindulatú daganatok gyakorisága eltörpül a hörgőráké mellett. A haemangiopericytoma mellett a fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma és egyéb sarcoma-féleségek sorolhatók ide azzal, hogy ezek többsége is inkább extrathoracalis daganatok áttéte.

Metastasisok

A tüdőben lényegesen gyakrabban találkozunk áttétekkel, mint elsődleges tüdődaganatokkal, hiszen a legtöbb szervünk után a tüdő az első nagy kapilláris szűrő. Főbb kiindulási helyük az emlő, prostata, vese, pajzsmirigy, méhnyak, here és a csontok, illetve a melanoma. A daganat ezekből a szervekből haematogén úton szóródik. A gyomor-bélhuzam, lép és a pancreas tumorok is adhatnak tüdőáttétet, de ezt rendszerint megelőzik a májáttétek, mert a vér a vena portaen keresztül előbb a májba kerül. A tüdőben bronchogén úton a bronchoalveolaris carcinoma jut tovább. Lymphogén terjedést a bronchus carcinoma mellett emlőrákban láthatunk; a nyirokerek daganatsejtes elözönlése, a lymphangiosis carcinomatosa sugaras-csíkos elrendeződésű, interstitialis jellegű képet ad (288. ábra).

288. ábra. Lymphangiosis carcinomatosa. Gyomorrák áttéteivel teleszórt tüdők, sugarasan rendezett, szintén áttétes nyirokutakkal. A jobb oldali folyadékgyülem kialakulásában szerepe lehet az elfolyás hilusi akadályozottságának is.

Annak ellenére, hogy a daganatos betegek 1/3-ának tüdő áttéte is van, a metastasis jelenlétét gyakran csak véletlenül fedezik fel. Natív felvétel alapján inkább csak 1 cm-es átmérő felett lehet biztonsággal nyilatkozni felőlük. A kisebbek bordák és erek takarásába kerülve, csúcsba vagy a rekeszkupola alá vetülve tudnak megbújni. Amíg a tüdőben csak egyetlen áttét van, azt pusztán a kép alapján nehéz minősíteni, de az alapbetegség vagy egy korábbi felvétel ismerete sokat segít. Mikor az áttét már többszörös, kölesnyitől akár almányi méretű, különböző korú és eltérő nagyságú, rendesen lágyrész intenzitású kerekárnyékokat látunk (289. ábra). Kivétel a fiatalkori csont-sarcoma, melynek áttétei meszet tartalmazhatnak s ilyenkor feltűnően erős árnyékot adnak. Az áttétek előszeretettel a bőséges vérátáramlású alsó lebenyekben tapadnak meg. Az ún. miliaris metastasis kiadós haematogén szórás eredménye. Kétoldali, gyakorlatilag szimmetrikus elhelyezkedésű, kölesnyi gócai – a miliaris tbc-vel ellentétben – a bázison nagyobbak és sűrűbbek (290. ábra). A kisebb, vagy rejtett helyzetű áttétek felismerésére CT-vizsgálattal nagyobb az esély. Eleve azzal érdemes keresni az erősen szóródó daganatok (melanoma, hererák, choriocarcinoma, osteosarcoma, emlőrák) áttéteit. Ugyancsak CT-vel jobb megbizonyosodni az áttét-mentesség felől nagy radikalitású tumor-műtétek, vagy magányosnak vélt tüdő-metastasis kimetszése előtt.

289. a. ábra. Tüdő áttétek. Nőgyógyászati carcinoma sokszoros áttétének két esete a kísérő mellűri folyadékkal – áttekintő (a) és CT-felvétel (b).

289. b. ábra.

290. ábra. Miliaris áttétek. Kölesnyi, borsnyi, borsónyi, a rekesz felé haladva növekvő számú és méretű gócárnyékok.

A hörgők betegségei

Gyulladások

A felsőlégúti hurut, a hevenybronchitis a klinikai kép alapján megállapítható, nem indokol képalkotó vizsgálatot – nincs is különösebb röntgen-tünete. Az alsó légutak (kis hörgők és bronchiolusok) hurutja gyakran csapdába ejti a mögöttes alveolusokba jutó levegőt és ezáltal egyes (többnyire az alsóbb) tüdőrészek felfújtak lesznek, a rekesz lenyomódik (291. ábra).

291. ábra. Alsó légúti hurut. Beszűrődés nem látszik, de a tüdők perifériás része a légutak gyulladásos szűkülete következtében nehezen ürülő alveolusok miatt erősen felfújt, fokozottan transzparens. A bordaközök szélesek.

Bronchiolitis obliterans

Számos, az alsó légutakat károsító tényező, így cigarettafüst vagy ingerlő gázok belégzése, vírusfertőzés, kollagén érbetegségek, ismétlődő aspiratio, szerv- vagy csontvelő átültetést követő erőteljes immungátlás, esetleg más gyógyszerek hatására a kis légutak belsejében sarjszövet képződik. A bronchiolusok eldugulnak, a kilégzéskor csapdába eső levegő szétfeszíti és tönkreteszi az alveolusokat, a tüdő parenchyma pusztul. A kilégzésben készített HRCT felvételen a légszegénnyé váló ép, illetve a szűkült bronchiolusok mögött felfújva maradó alveolusok képe jellegzetes „mozaik-tüdőt” mutat (292. ábra).

292. ábra. Bronchiolitis obliterans. HRCT-felvételen jól látszik, hogy az apró hörgők falának duzzanata kilégzésben visszatartja az acinusokban lévő levegőt. A légtartó és légtelen területek jellegzetes mintázatát „mozaik tüdőnek” hívjuk.

Bronchitis chronica

Az idült hörghurut a dohányosok gyakori megbetegedése, ami rendesen emphysemával társul. A hörgőfal megvastagodása eleinte csak HRCT-vel mutatható ki. Az emphysema mellett ismétlődő gyulladások nyomai (fibrosis, lépesméz-tüdő), vagy bullák is előfordulhatnak. Mellkas felvételre inkább csak a szövődmények: a pneumonia, ptx, pulmonalis hypertensio, és – ha a köhögés jellege megváltozik – a tüdőrák korai felismerése érdekében lehet szükség.

Krónikus obstruktív tüdőbetegség

A divatosabb nevén chronic obtructive pulmonary disease, COPD) legalább háromféle úton jön létre. Idült hörgőgyulladásban a nagyobb légutakban keletkező bőséges nyákképződés zárja el a kis hörgőket. Bronchiolitisben a hörgőfal gyulladása és hegesedése teszi tönkre a mögöttes légzőhámot. Emphysemában a légzőhólyagocskák falának pusztulása, a perifériás légterek túltágulása károsítja a szöveteket. Ezek a folyamatok lassan és fokozatosan, makacsul haladnak előre. Tartós köpetürítéssel járó köhögés jellemzi, amit nem magyaráz hörgtágulat, bal kamra elégtelenség, vagy daganat. A hovatovább népbetegséggé váló kór aggasztóbb tünetei későn jelentkeznek. A súlyosbodó légszomj mozgáskorlátozottsághoz, munkaképtelenséghez vezet. Kevéssé tudott, hogy ma Európában ez az 5. leggyakoribb halálok. A betegek többnyire középkorú vagy idősebb férfiak; fokozatosan növekvő számban pedig már nők is. Ha a kórelőzményben hajlamosító körülményekről, elsősorban dohányzásról, esetleg hosszasabb ipari vagy gépjárművektől származó légszennyezés elszenvedéséről, illetve belégzéses kábítószer élvezetről beszámoló beteg köhögéssel, enyhe „levegőtlenséggel” jelentkezik, a szokásos röntgenfelvételek többnyire semmitmondók. Az elsőként végzendő légzésfunkciós vizsgálatok mellett a tüdőhám károsodásának kimutatására helyettük az alkalmasabb CT- vagy MR-vizsgálatok elvégzése javallt (293. és 294. ábra).

293. ábra. COPD. Erős dohányos tüdejében, kilégzéskor csapdába eső levegő (világos területek) a CT MinIP megjelenítésben makroszkóposan is mozaikszerű jelleget kölcsönöz a tüdőképnek.

294. ábra. COPD. Krónikus obstruktív tüdőbetegségben, funkcionális 3He-megoszlási MR-képen a jól átszellőző, világos területek elkülönülnek az azonos röntgenárnyékot adó, de a légcserében részt nem vevő, károsodott tüdőrészektől.

Bronchiectasia

A körülírt hörgőtágulat többnyire szerzett megbetegedés. Kialakulásáért kanyaróhoz, szamárköhögéshez társuló tüdőgyulladást, tbc-s hegesedést, krónikus aspiratiót, necrosishoz vezető vagy gombás fertőzéseket tesznek felelőssé. A dohányzás, ingerlő gázok vagy porok belégzése talaján kialakuló, krónikus fibrotizáló tüdőbetegségek és a különböző, immungyengeséghez vezető állapotok növelik a hajlamot. A tágulat hengeres, zsákszerű vagy gyöngyfüzérre emlékeztető lehet, a bennük pangó váladék könnyen befertőződik (295. ábra). A diagnózishoz a natív felvétel csak az esetek felében elegendő, amikor – attól függően, hogy a kóros hörgők oldalról vagy szemből vetülnek-e – a megvastagodott hörgőfalak „sínpár-”, illetve „gyűrű-árnyékokat” mutatnak. A tüdőrajz durva, néha egészen lépesmézszerű. CT-felvételen a tágult hörgők messze a perifériáig követhetők, harántmetszetük pecsétgyűrű alakú (296. ábra). A nyákkal teljesen kitelődött hörgőtágulat kerekárnyéknak tűnik, hirtelenjében még perifériás tüdődaganattól sem könnyű elkülöníteni. A besűrűsödött váladék el-eltömeszel néhány hörgágat, az elzáródás mögötti légtelenség foltos árnyékoltságot okoz. Hasonló képet ad a bakterialis vagy gombás felülfertőződés is. A tágulatok kimutatásában a HRCT vagy a virtuális bronchoszkópia elég eredményes ahhoz, hogy ne kelljen bronchográfiát végezni. Vastagrétegű CT-felvételek alapján számítógépes támogatással aprólékosabb elemzést is végrehajthatunk (297. ábra).

295. ábra. Bronchiectasia. Bronchográfiával a jobb alsó lebenyben és a felső lebeny hátsó szegmentumában kifejezett, sacciformis hörgőtágulat mutatható ki. A tágulatok aljában a kontrasztanyag nívókat képez ott, ahol egyébként a váladék szokott pangani.

296. a. ábra. Bronchiectasia. CT-felvételen a bal alsó lebenyben, zsákszerűen tágult, vaskos falú hörgők foglalják el a tüdő helyét (a). A jobb tüdőben láthatjuk, milyen ebben a magasságban az ép hörgő és a kísérő artéria átmérője (nyíl). A bal tüdő részletképén (b) a tág hörgők keresztmetszetei pecsétgyűrű alakot mutatnak, mert a hörgő tágabb, mint az artéria (nyilak).

296. b. ábra.

297. ábra. Falvastagság és lumen. MDCT-felvételen, számítógépes asszisztálással (CAD) tetszőleges helyeken állapítható meg a hörgőfal vastagságának és belső keresztmetszetének valós nagysága és egymáshoz való aránya.

Légúti akadályok

Bronchostenosis

A légutak szűkülete egyaránt lehet intra- vagy extrabronchialis eredetű. A hörgőket belülről idegentest, váladék, véralvadék, hegesedés vagy daganat, kívülről pedig megtöretés, összenyomatás szűkítheti be. A kis hörgőket akár mellűri folyadékgyülem is összenyomhatja. Megtöretést csak kisebb ágakon, tbc-s vagy szilikózisos nyirokcsomó hegesedése után szoktunk találni. A közel eső daganatok még a főhörgő beszűkítésére is képesek, a szegycsont alatti golyva vagy nagyobb aorta aneurysma néha stridort is okoz. Keménysugár technikával készült röntgenfelvételek általában elégséges tájékoztatást nyújtanak a trachea állapotáról, de a CT topogramja (áttekintő, tájékozódó felvétele) mellett, adott esetben egy frontális síkú rekonstrukció vagy virtuális bronchogram is szükséges lehet a pontosabb megítéléshez.

Hörgőelzáródás

A légutak eltömődését leggyakrabban talán idegentest aspiratio okozza, ami főként gyermekkorban fordul elő. Mellkas felvételen csak sugárfogó idegentesteket tudunk kimutatni, átvilágítással azonban olyankor is felismerhetjük a hörgőszűkületet, mikor maga az idegentest (gyakran földimogyoró, rágógumi) nem látszik. Az érintett oldali tüdő nehezebb telődése következtében ugyanis belégzéskor a középárnyék a kóros oldal felé mozdul (Holzknecht-tünet). Ha a hörgő teljesen elzáródik, miután a félrenyelt mag, bab vagy kukorica megduzzadt, mögötte légtelenség (298. ábra), körülötte pedig később gyulladás alakul ki. Operált, kábult, nikotinélvezettől megfosztott s emiatt rosszul köhögő betegekben a besűrűsödött nyák vagy véralvadék akár lebenyhörgőt is eldugaszolhat, múló atelectasiát okozva. Tetanusban a hörgők görcse olyan erős tud lenni, hogy egyszerre több lebenyág is elzáródhat. A hörgőn belüli növedékek eleinte szelepszerűen működnek, emiatt a bennrekedő levegő az akadály mögött felfújja a tüdőt (Westermark-tünet). A környezeténél világosabb területre teljes kilégzésben készült felvételen könnyű rátalálni (299. ábra), de megesik, hogy már csak később, az elzárt részen kialakuló atelectasiát, illetve a daganatos góc körül fellépő gyulladást vesszük észre. Ha rosszindulatú beszűrődés vagy tbc-s nyirokcsomó nyomja össze valamelyik hörgőt, leghamarabb CT-vizsgálattal lehet meglelni a légtelenség okát.

298. ábra. Teljes hörgőelzáródás, atelectasia. A jobb főhörgőt félrenyelt pogácsa zárja el (nyíl), a jobb tüdő teljes egészében légtelenné vált, összeesett és a középárnyékot is maga felé vongálta.

299. ábra. Westermark-tünet. A jobb felső lebeny hörgőben növekvő daganat (nyílhegy) szelepszerűen működik: kilégzéskor elzárja a lument, ezért mögötte a tüdő felfúvódik, áttetszősége körülírtan fokozódik (nyilak).

Daganatok

Semimalignus daganatok

A kétes tumorbiológiájú folyamatok közül a bronchus adenoma érdemel említést, ami szövettanilag ugyan jóindulatú, de esetenként áttéteket is adhat. A hörgő belsejében növekvő képlet golyószelep-mechanizmusú bronchostenosist hozhat létre, mögöttes felfúvódással vagy éppen atelectasiával, esetleg postobstrukciós pneumoniával (300. ábra). Az intrabronchialis elváltozást gyors adatgyűjtésű CT-vizsgálattal sikerül kimutatni.

300. ábra. Intrabronchialis tumor. A virtuális bronchogramon nemcsak jól látható, de mérhető is a trachea lumenében növekvő adenoma.

Rosszindulatú daganatok

A tüdő malignus tumorai közül a hörgőrák a leggyakoribb, amely egyben a férfiak legtöbbször előforduló daganatos megbetegedése is. A haláloki tényezők sorában az elmúlt száz évben került az élvonalba, létrejöttében a carcinogének belégzésének vitathatatlan szerepe van. A dohányzás mértéke és a rák kialakulásának kockázata között szoros az összefüggés: a megbetegedettek 90%-a dohányos és a passzív dohányosok 20%-a is előbb-utóbb tüdőrákot kap. Ipari környezetszennyeződés, foglalkozási porártalmak, rákkeltő anyagok (azbeszt, arzén, króm, uránium, argon) belégzése, tüdő fibrosis fokozzák a kockázatot. A magyar lakosság több oldalról is veszélyeztetett, számára a tüdőszűrésen való rendszeres részvételnek komoly jelentősége lenne a légzőszervi daganatok korai felismerésében.

Bronchus carcinoma

A malignus tüdő daganatok túlnyomó része a hörgőkből indul ki, s csak elenyésző hányaduk az alveolusokból. A klinikai tüneteket a daganat szövettani típusa erősen befolyásolja. A laphámeredetű hörgőrákok jellemzően dohányos férfiak tüdejében fordulnak elő; többnyire centrálisan, a nagyobb hörgőkből indulnak, intrabronchialis elhelyezkedésük folytán köhögést, sípolást, atelectasiát, vérköpést, ismétlődő tüdőgyulladást okoznak. Lassan nőnek és későn adnak áttétet. Ha perifériásak, tekintélyes nagyságúra növekedhetnek, mielőtt tüneteket okoznának. Az adenocarcinoma inkább a nőket sújtja, keletkezése sem nagyon függ össze a dohányzással. Általában a felső lebenyben, magányos perifériás góc képében jelentkezik, többnyire véletlen lelet. Lassan nő, de korán ad áttétet a hilusba, mediastinumba, mellékvesébe vagy az agyba. Az anaplastikus, nagy sejtes carcinoma nagyra nőhet és korán ad áttéteket a mediastinumba vagy az agyba. A kissejtes rák korán és rendkívül gyorsan szóródik; mire felfedezik, általában már beszűrte a hilust és távoli áttétei is vannak.

A radiológiai kép alapján jobbára csak centrális és perifériás hörgőrákot tudunk megkülönböztetni.

A centrálishörgő-daganat a tüdőkapuban vagy annak közvetlen közelében ül, sokáig csak bizonytalan, egyoldali hilus-kiszélesedést okoz. Környezetét rendszerint ráterjedéssel szűri be és a szomszédos nyirokcsomókba ad áttétet. Elhatárolódása szabálytalan, a daganat seprűszerűen szétágazó nyúlványokat bocsát a tüdő állományába (301. és 302. ábra). A nagyobb tumorokban a szétesés sem ritka. Kezdetben a hörgő belsejében növekvő daganat csak szűkíti a hörgőt, ilyenkor átvilágítással a Holzknecht-tünet pozitív. Később kilégzésben golyószelepszerűen elzárja a teljes keresztmetszetet, mögötte a levegő csapdába esik, a kitáguló tüdőrész fokozottan áttetszővé válik (Westermark-tünet). A teljes elzáródás mögöttes atelectasiához vezet. A légtelenség, akár foltos, akár egynemű, feltűnő radiológiai jel. Az összeesett lebeny S-alakban határolódik el az éptől: centrálisan a daganat hatására domború, perifériásan az atelectasiának megfelelően homorú. A vissza-visszatérő atelectasia fertőződésével a légúti akadály mögött ún. „köpeny-pneumonia” jön létre, ami antibiotikum kezelés után egy időre teljesen eltűnhet. A daganatos háttér kizárása érdekében minden 30 év feletti, dohányos férfi, azonos helyen kiújuló pneumoniájában gyors adatgyűjtésű CT-vizsgálat, illetve bronchoszkópia, cytológia, esetleg bronchográfia indokolt.

301. ábra. Centrális tüdő tumor. A bal hilus alsó részében a szívárnyékkal összemosódó, csaknem almányi, környezetébe seprűszerű nyúlványokat bocsátó lágyrészárnyék van. Jobb oldalon a VIII. borda hátsó ívére vetülő kerek árnyék nem áttét, hanem régi bordatörés nyoma.

302. ábra. Centrális tüdő tumor. A jobb hilusban ülő daganat erősen beszűkíti a főhörgőt (nyíl) és a CT-felvételen részleteiben látszik a környezet köteges beszűrése is.

A perifériás hörgő-rák vagy a tüdő állományában, vagy a mellkasfal mentén foglal helyet. A szabad környezetben lévő bronchogén carcinomák többnyire kerek vagy tojásdad, egyedülálló gócot képeznek és rendszerint a hilus irányába terjeszkednek (303. ábra). Növekedésük során üreg is képződhet bennük. Elhatárolódásuk sima vagy karéjos szélű, esetleg sugárkoszorúszerűen nyúlványos vagy gyulladásra emlékeztető módon elmosódott lehet (304. ábra). Ha a lágyrész árnyékon belül meszesedés is van, az szabálytalan elhelyezkedésű, nem középen van. A perifériás daganatok kimutatásában a CT érzékenyebb a natív felvételnél, a röntgenfelvétellel szemben 1 cm-t el nem érő tumorok is felismerhetők. A kis, perifériás daganatok felismerésében pillanatnyilag a 18F-DG PET hatásfoka tűnik a legjobbnak.

303. a. ábra. Perifériás tüdő tumor. Topogramon (a), jobb oldalon, a hilus felső részének magasságában mogyorónyi, elmosódott szélű árnyék észlelhető (nyíl). A CT-felvétel (b) ehhez képest meglepően nagy, környezetét beszűrő folyamatot mutat (adenocarcinoma).

303. b. ábra. Perifériás tüdő tumor. Topogramon (a), jobb oldalon, a hilus felső részének magasságában mogyorónyi, elmosódott szélű árnyék észlelhető (nyíl). A CT-felvétel (b) ehhez képest meglepően nagy, környezetét beszűrő folyamatot mutat (adenocarcinoma).

304. a. ábra. Perifériás tüdő tumor. A több síkú rekonstrukciónak köszönhetően jól megítélhető, hogy a jobb felső lebeny elülső részében lévő daganat messze a környezetébe nyúló terjeszkedést mutat és a pleurát is eléri.

304. b. ábra.

304. c. ábra.

A tüdőcsúcsban, a mellkasfalhoz tapadó bronchus carcinoma, az ún. Pancoast-tumor súlyos kar- és vállfájdalmat, Horner-triászt, esetleg azonos oldali rekeszbénulást okoz. Nagyon rosszindulatú, hamar beszűri a plexus brachialist, a szimpatikus láncot és az ereket, amihez az I-II. borda hátsó ívének és a csigolyatesteknek a kirágódása társul. A daganat natív felvételen néha alig észrevehető árnyékának elemzésére és a mellkasfal érintettségének felmérésére kiegészítő CT-, a perifériás idegek és erek állapotának felmérésére pedig MR-vizsgálat szükséges. Ezekkel a biopsziához legmegfelelőbb behatolási irányt is kiválaszthatjuk (305. ábra). Vizsgálati taktika

305. a. ábra. Pancoast-tumor. A súlyos brachialgiát okozó, jobb csúcsban ülő daganat a szummációs képen könnyen elnézhető (a). A jobb vállról készített felvételen az alsó nyaki és felső háti csigolyák destrukciója mellett (nyíl) látható, hogy az I. borda hátsó íve is elpusztult (b). A lágyrészek beszűrtségét az MR-kép tükrözi (c).

305. b. ábra.

305. c. ábra.

A tünetmentes daganatokat szűrésen, vagy egyéb okból készült mellkas felvétel alapján emelik ki. A röntgenfelvétel általában kimutatja az 1-2 cm-nél nagyobb daganatokat és – a perifériás kerekárnyékok kivételével – a folyamat jó vagy rosszindulatú jellegét is valószínűsíteni tudja. A benignus folyamatokban a sejtoszlás minden irányban egyenletes ütemű, ezért a daganat megközelítően gömb alakú. Mivel nem szűri be a környezetet, elhatárolódása éles. Malignus folyamatokban az osztódás ritmusa szinte sejtről sejtre változó, ennek megfelelően előbb-utóbb szabálytalan, gyakran nyúlványos alakot ölt. A környezet felé bizonytalanul elmosódó határ a szomszédos szövetek beszűréséből adódik. A kezelés szempontjából azonban a daganat vagy a hilusi áttét felismerésén túl fontos a folyamat stádiumba-sorolása is. Gyógyító célzatú műtétnek ugyanis csak akkor van értelme, ha a daganat még nem adott áttéteket. A daganatban lévő meszesedések jellege, a környezet beszűrtségének mértéke és a daganat szóródása felől gyors adatgyűjtésű CT-vizsgálatával tájékozódhatunk. Ennek segítségével akár rejtett helyzetű tumorok, illetve megbújt mediastinalis nyirokcsomók is kimutathatók. Maguk a hilusi nyirokcsomók belső szerkezete egyelőre sem CT, sem MR segítségével nem tisztázható. Így azután a rövidebb átmérőjében 1 cm-nél nagyobb, megegyezés szerint kórosnak minősítendő nyirokcsomók jó harmada szövettanilag tumor-mentesnek bizonyul, míg a kisebbek egytizedében mégis vannak apró áttétek. A mellkas vizsgálatához csatlakozó felhasi CT vagy PET-CT a májban vagy mellékvesében megtelepedni hajlamos metastasisok felkutatása végett indokolt.

Azokban az országokban, ahol ez nem jelent anyagi vagy technikai problémát, a tüdő tumorok és metastasisok idejekorán történő felismerése céljából, megfelelően válogatott rizikócsoportokban, kis sugárterheléssel járó és a röntgenfelvételnél jóval érzékenyebb, ún. low dose CT szűrővizsgálat bevezetésével próbálkoznak. A szűrés költségességén túl a baj csak az, hogy tapasztalat szerint, amikor egy rosszindulatú tüdőfolyamat felismerhető árnyékot ad, a túlélés kilátásai már rosszak.

MR-vizsgálatot leginkább a szív és nagyerek érintettségének gyanújakor, illetve Pancoast-tumor esetében, az erek és idegek megítélésére, valamint a pleurán való áttörés tisztázására érdemes kezdeményezni. A tüdő carcinoma célzott igazolására a tumor-specifikus immunoszcintigráfia alkalmas. A rosszindulatú folyamat kiterjedésének megítélésében egyszerű, de eredményes módszer lehet néha az átvilágítás is: az azonos oldali rekeszfél bénulása vagy paradox mozgása már a n. phrenicus bénulására, azaz a mediastinum beszűrtségére utal.

Keringési zavarok

A kisvérkörbe jutó vér mennyiségének, nyomásának, illetve az érhálózat összkeresztmetszetének a normálistól való eltérése kórjelző változásokat idéz elő az érrajzolatban. Ezek felismerésére a natív felvétel szinte minden esetben elegendő.

Oligaemia

A tüdőkeringésbe kerülő vérmennyiségnek az érrajzolatra gyakorolt hatásával főként veleszületett szívhibákban találkozunk. Jobb-bal shunt fennállásakor (Fallot-tetralógiában és egyéb cyanotikus vitiumokban) a kisvérkört megillető vérmennyiség egy része elterelődik a nagyvérkör felé, a tüdőben hypovascularisatio alakul ki. Az érágak a normálisnál vékonyabbak, ritkásak, a tüdő a szokottnál áttetszőbbnek látszik, a hilusok keskenyek. Felnőtt korban többnyire embolisatio, tüdő parenchyma- vagy érbetegségek kapcsán alakul ki egyenletes vagy körülírt pulmonalis vérszegénység.

Hypervolaemia

Pitvari és kamrai septum defektusban, nyitott Botallo-vezetékben stb. a bal-jobb shunt hatására a helyzet fordított: a tüdőkép hypervascularizált. A kelleténél több vért kapó pulmonalis ágak kitágulnak, a hilusok kiszélesednek és feltűnően pulzálnak. Perihilarisan számos, kerek foltként jelentkező érkeresztmetszetet látni (306. ábra). Shunt felnőtt korban, szerzetten is kialakulhat pitvari vagy kamrai sövényt érintő szívizom elhalás, sérülés, Valsalva-tasak aneurysma tüdőérbe való betörése következtében.

306. ábra. Tüdő vascularisatio. A normális érrajzolathoz (a) képest hypovascularisatióban (b) a hilusok keskenyebbek, az érágak vékonyabbak és ritkásak, hypervascularisatióban pedig (c) a pulmonalis főágak és az erek kiszélesedtek, a tüdőben több, kerek érkeresztmetszet látszik.

Pulmonalis hypertensio

A kisvérköri nyomásviszonyok megváltozására utaló érrajzolatbeli eltérések mind veleszületett, mind szerzett szívhibában vagy tüdőbetegségben kialakulhatnak. Pulmonalis hypertensiónmindig az artériás oldali nyomásemelkedést értjük, amit bal-jobb shunt-ben az adott érkeresztmetszetre jutó többlet vérmennyiség feltorlódása okoz. Szerzett tüdőbetegségekben az emphysema, idült bronchitis, krónikus pulmonalis embolisatio, fibrosis stb. talaján bekövetkező általános tüdőér szűkület fokozott ellenállása nehezíti az egyébként normális mennyiségű vér áthaladását. Ugyanez a helyzet a kollagén betegségekhez társuló vasculitisekben, valamint a tüdőszövet kyphoscoliosisból vagy obesitasból eredő összenyomatásában. A beteg fáradékonyságról, légszomjról panaszkodik. Natív röntgenfelvétellel kezdünk, mert ezen az esetleges kiváltó okot is megtaláljuk. A jellemző tüdőkép kifejlődése hosszabb folyamat. Az artériás ágak átmérőjén centroperipheriásdiscrepantia jön létre: a hilus közeli érágak kitágulnak, idővel kanyargóssá is válnak, de néhány cm-rel távolabb hirtelen és erősen beszűkülnek. A perifériás érhálózat ritkás, megmetszett fára emlékeztet (307. ábra). A fokozott nyomású erek által kimerevített tüdő a rekeszt mélyre nyomja, kitérése korlátozott lesz, szélsőséges esetben esernyőszerűen kifordul. CT a háttér kiderítésében, MR az átáramlás megítélésében válhat hasznunkra.

307. a. ábra. Pulmonalis artériás hypertensio. Kisvérköri artériás nyomásemelkedésben a centrális érágak kitágulnak, a perifériásak szűkebbek lesznek. A centroperipheriás kaliber discrepantia jelen esetben jobb oldalon kifejezettebb (a). Perfusiós MR-angiogram (b) nagyon szegényes perifériás keringést mutat.

307. b. ábra.

Kisvérköri vénás pangás

A vénás oldalon kialakuló nyomásemelkedés, az ún. postcapillaris pulmonalis hypertensio, az esetek többségében hosszasan, évek-évtizedek során át fennálló elfolyási akadály, jellemzően mitralis stenosis következtében alakul ki. Felléphet bal pitvari myxoma, tüdő-véna thrombosis talaján is. A tüdőképet a hilus felé haladó erek átmérőjének apicobasalisdiscrepantiája jellemzi: a felső lebeny vénák centralis része a nehézségi erővel dacolva kitágul, az alsó lebenyek vénái beszűkülnek. Az egészséges körülmények között az alsó lebenyekben bőségesebb átáramlás átfordul a felső lebeny javára. A hilus felső része kiszélesedik, alakja kipödört bajuszra hasonlít. A tüdő ilyenkor is merevebb lesz, a rekesz mélyen áll és alig tér ki (308. ábra).

308. ábra. Postcapillaris (vénás) pulmonalis hypertensio. A rekesz mélyen áll, sinusai nyitottak. A centroperipheriás kaliber discrepantia mellett az a feltűnő, hogy a tüdő vérátáramlásának eloszlása a felső és alsó lebeny között megfordult. A felsőlebeny artériák és vénák tágulata „kipödört bajusz” alakot kölcsönöz a hilusoknak. Ennyire elhanyagolt esettel már csak elvétve találkozunk.

A vénás oldalon megnövekvő hidrosztatikus nyomás hatására a hajszálerekből savó lép ki a szövetközti állományba és ott vizenyős beivódást hoz létre. Mellkas felvételen az interlobularis septumokban elhelyezkedő transsudatum eleinte finom, vonalas árnyékokban (ún. Kerley-vonalakban), illetve az erek, a hörgők körüli interstitiumban meggyűlve az erek, sőt az egész hilus körvonalainak elmosódásában (parahilaris homály) nyilvánul meg (309. ábra). Amikor jóval több savó lép ki a kapillárisokból, mint amennyit a nyirokrendszer elvezetni képes, a pangás tüdőgyulladással összetéveszthető, foltos árnyékoltságot okoz. A dyspnoe, tachypnoe és a súlyos tüdőkép ellenére a hallgatózási lelet ilyenkor szegényes.

309. ábra. Kisvérköri vénás pangás. Súlyos vénás nyomás emelkedésben az alsó lebenyekben, a mellkasfal mentén és a rekesz felett, azokra merőlegesen elhelyezkedő csíkok, ún. Kerley-vonalak jelennek meg (nyíl). A hilus kiszélesedett, elmosódottan határolt, az interlobaris rés a pangásos folyadék következtében ugyancsak kiszélesedik (kettős nyíl).

Vénás pangásban a tüdőképet nem lehet pusztán haemodynamikai viszonyokkal megmagyarázni, jellegét a nyomásfokozódás mértékén túl az alapbetegség is befolyásolja. A mitralis vitiumhoz kapcsolódó interstitialis pangás inkább centrális elhelyezkedésű, eloszlását a testhelyzet nem nagyon befolyásolja. A bal kamra gyengeségéből adódó beivódás viszont jobban követi a nehézkedést s emiatt állva a rekesz feletti tüdőrészekben, fekvő helyzetben pedig alul, a hátsó mellkasfal mentén kifejezettebb. A CT harántmetszetben jeleníti meg a vizenyős területek elhelyezkedését (310. és 311. ábra). Amikor a pangás egészen a pleuráig torlódik fel, előbb az interlobaris résekben, majd a sinusban is transsudatum jelenik meg – többnyire jobb oldalon.

310. ábra. Bal kamra gyengeség. Kiterjedt koszorúér megbetegedésben az erősen csökkent tónusú szív szétterül a rekeszen, a hilusok kiszélesedtek, de az alsó lebeny érágai tágak. Az erek kontúrja elmosódott, az alsó lebenyek vizenyős beivódást mutatnak.

311. ábra. Pangás bal kamra gyengeségben. Fekvő helyzetben az alsó lebenyek interstitiuma mutat vizenyős beivódást és itt az erek is tágabbak. Jobb oldalon kevés pleurális transsudatum is meggyűlt (nyíl).

Kezeletlenül, sok év után, a krónikussá váló pangás fibrinkicsapódással, fibrosis kialakulásával jár, az interstitialis és interlobaris vonalak élesebbé válnak; haemosiderin, sőt mész ülepedik ki a kötőszövetes rostokon.

Ha a kisvérköri vénás pangást előidéző folyamatok átmenet nélkül következnek be és súlyosak, vagy a meglévő pangás valamilyen okból hirtelen rosszabbodik, heveny elváltozás: tüdő oedema lép fel, amit a sürgősségi kórképek között tárgyalunk.

Pulmonalis embólia

A tüdőembólia gyakorisága a társadalom civilizálódásával párhuzamosan növekszik és az utóbbi időkben a halálozási statisztikákban is mind előbbre kerül. Általában 40 év felettieket, ezen belül fogamzásgátló szereket szedő nőket, mélyvénás thrombosisban szenvedőket, repülőgépen (turista osztály-szindróma), gépkocsiban vagy a számítógép előtt túl hosszú ideig egy helyben ülő, kevés folyadékot fogyasztó embereket érint. Elhízásban, terhességben, kórházi bentfekvés alatt vagy zsírleszívás után is gyakorta akad el vérrög a tüdő ereiben. A perifériás vénák felől a tüdőbe sodródó véralvadék, számától és méretétől függően, egy vagy több pulmonalis artériás ágat is elzárhat (312. ábra). A számottevő kiterjedésű akut embolisatio életet fenyegető állapot, részletes diagnosztikája a sürgősségi állapotok fejezetében olvasható. A nem teljes érelzáródáshoz vezető vagy kisebb kiterjedésű, perifériás tüdő embolisatio eleinte nem hoz létre kórjelző tüdőelváltozásokat. Szinte kórjelző értékű, hogy komoly panaszok ellenére negatív röntgenleletet kapunk. Natív felvétel segítségével inkább csak a hasonló klinikai tüneteket (légszomjat, mellkasi fájdalmat) okozó kórképeket – pleuralis folyadékgyülem, ptx, nagy atelectasia – tudjuk kizárni. Nagyobb elzáródás mögött az átáramlás kiesése következtében esetleg Westermark-tünetet észlelünk (313. ábra). Egy-két nap múlva a mögöttes tüdőterület oedemája, jellegzetes mellkasfali elhelyezkedése alapján a keringési zavar már natív CT-vizsgálattal felismerhető, bár nem ritkán csak melléklelet. Magát az embolust kontrasztos CT-vizsgálat mutatja (314. ábra). Perfúziós és ventilációs tüdőszcintigráfia együttes alkalmazásával a valódi érelzáródások elkülöníthetők azoktól a területektől, ahol a bronchus-elzáródás által kiváltott verőér-spazmus okozta a csökkent átáramlást. Jellegzetes a két kép eltérése egymástól („mismatching”): a belégzett radiofarmakon a levegővel együtt, egyenletesen oszlik meg a tüdőben, a perfúziós képen viszont az elzáródás mögött kiesés jelentkezik. A szcintigramokat a klinikai adatokkal és a mellkas felvétellel együttesen kell értékelni (315. ábra). Az embolisatióról egy lépcsőben tudunk nyilatkozni perfúzió súlyozott CT-, esetleg MR-vizsgálat alapján, melyek szemléletesen jelenítik meg a keringésből kizárt területet (316. ábra).

312. ábra. Pulmonalis ág embólia. Az apicalis posterior segmentum érágának elzáródása mögött nincs telődés (nyíl), bal felső lebenynek ezen a részén az erek kiürülése miatt a transzparencia fokozott.

313. ábra. Pulmonalis embólia. A bal pulmonalis főág elzáródását a bal tüdő fokozott áttetszősége és érszegénysége (Westermark-tünet) jelzi. Jobb oldalon a keringés átterelődése folytán a hilus szélesebb, a pulmonalis ágak túltelítettek.

314. a. ábra. Alvadék az a. pulmonalis főágában. Felülnézeti 3D CT-rekonstrukción a jobb a. pulmonalis falához tapadt vérrög (nyíl) okozta árnyék kiesés látszik (a). Sagittalis 2D rekonstrukció (b) a bal főágban elakadt embolust mutatja (nyíl)

314. b. ábra.

315. a. ábra. Tüdő embólia. A ventilációs tüdő szcintigráfián (a) nem látszik eltérés (p.-a. és ferde felvételek), perfúziós vizsgálattal (b) azonban a jobb tüdő alsó lebenyének csúcsi szegmentumának megfelelően kiesés jelentkezik. A két eljárás eredményének ellentmondása („mismatch”) embóliára jellemző.

315. b. ábra.

316. a. ábra. Tüdő embólia. Perfúzió súlyozott axialis (a) és sagittalis (b) síkú CT-felvételeken a sárgásvörös szín bőséges átáramlást, a kékeslila elégtelent jelent. A jobb középlebeny egésze és a felső lebeny elülső-felső segmentuma kirekesztődött a keringésből.

316. b. ábra.

Tüdő embóliában vagy annak alapos gyanújakor az alsó végtag sonográfiájával feltétlenül keresni kell az embólia forrását is, ami a mélyvénákban gyakran meg is található (317. ábra).

317. ábra. Mélyvénás thrombosis. A comb mély vénái nem echómentesek és összenyomásra sem lapulnak össze, ami arra utal, hogy véralvadék tölti ki a lument, ami a pulmonalis szórás forrása lehet.

Amikor egy rejtett embolus-forrás hosszú időn át, apró vérrögökkel szórja tele a tüdőt, krónikus pulmonalis microembolisatióról beszélünk (318. ábra). A tüdőkép csak sok év múltán mutat értékelhető elváltozásokat: a centrális artériás ágak széles, kanyargós tágulata és a beszűkűlt, ritkás perifériás érhálózat már komoly pulmonalis hypertensióra utal, melyhez cor pulmonale csatlakozik (319. ábra). A tüdőszövet pusztulása miatt a beteg idővel tüdő transplantatióra szorulhat.

318. ábra. Krónikus multiplex embolisatio.

3D perfúziós MR MIP mindkét oldalon több, kisebb-nagyobb, keringésből kiesett területet mutat (nyilak).

319. ábra. Krónikus pulmonalis embolisatio. A pulmonalis angiogram jobb oldalon bunkószerűen megvastagodott főágat mutat, a lebeny és segment-ágak zöme elzáródott. A jobb kamra megnagyobbodása cor pulmonale kialakulását jelzi.

Tüdő infarctus

Az esetek 15-20%-ában – azokon a tüdőterületeken, ahol valamilyen okból a bronchialis vérellátás is károsodott – az embólia tüdő infarctusba megy át. A klinikai tünetek hasonlók az embolisatióban észlelhetőnél, de azzal ellentétben a röntgenkép többnyire pozitív. Az ischaemiás, bevérzett rész típusos esetben alapjával a pleura, csúcsával pedig a hilus felé tekintő, gúla alakú, inhomogén fedettség formájában ábrázolódik (320. ábra). A magas rekeszállás és korlátozott légzési kitérések miatt foltos atelectasia csatlakozik hozzá. A légszomj, gyengeség és a tüdőkép alapján tévesen pneumoniára lehet gondolni, sőt szummációs felvételen akár többszörös elváltozás is elkerülheti a figyelmet, ha kicsi. A diagnózist kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT-vizsgálattal kaphatjuk meg biztosabban: ezzel mind a nagyobb pulmonalis ágakban ülő vérrögök, mind a mellkasfal közeli, jellegzetes, háromszög alakú, oedemás területek ábrázolhatók (321. ábra). Invazív, katéteres pulmonalis arteriográfia javallata mellett szólhat, hogy segítségével egy ülésben már a véralvadék leszívását vagy célzott thrombolysisét is el lehet végezni. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy jódos kontrasztanyag befecskendezése súlyos pulmonalis hypertensióban és inkomplett bal szár blokkban, alvadásgátló kezelés bevezetése pedig központi idegrendszeri vagy gastrointestinalis vérzésben és frissen műtöttekben ellenjavallt.

320. ábra. Tüdő infarctus. A jobb rekeszfél magasabban áll, a lateralis sinusban kevés folyadék van. A hilus magasságában, az oldalsó mellkasfal mentén háromszögletű, alapjával a pleura, csúcsával pedig a hilus irányába mutató, csökkent transzparenciájú terület van.

321. ábra. Többszörös tüdő infarctus. CT-felvételen az elzáródások mögötti területek oedemája, bevérzése és elhalása jellemzően a tüdő felszínén elhelyezkedő, fokozott denzitású, ék alakú elváltozásokat hoz létre (nyilak). A bal oldali folyamathoz pleurális folyadék is csatlakozik.

Tüdővérzés

A vérköpésnek mind enyhébb (haemoptysis), mind súlyosabb (haemoptoe) formája mielőbbi képalkotó diagnosztikát igényel. Okai között nagyobb súllyal necrotizáló daganat, tbc-s caverna, aspergilloma, tüdőér rendellenességek és hasonlók szerepelnek. Sérülés, iatrogén ártalom ugyancsak előfordul. A vérzés forrásának felkeresésére natív felvételek mellett, a pontosítás érdekében, CT-vizsgálatot is be kell vetni. Ezt katéteres bronchialis angiográfia követi, a megoldást pedig az ehhez csatlakozó embolisatio jelenti.

A tüdőváz betegségei

A bonyolult immunológiai és pathológiai háttér, valamint a változatos radiológiai kép miatt az interstitium (az alveolusok felfüggesztését biztosító, laza kötőszövettel átszőtt, a hörgők és erek közötti, illetve a pleura mentén haladó réseket kitöltő nyiroktér) megbetegedéseinek felosztása még nem kristályosodott ki teljesen. Az itt zajló folyamatok a rések anatómiájának megfelelően, többnyire vonalas árnyékokat adnak, finom gócos foltozottság inkább csak ezek összevetüléséből alakul ki (322. ábra). Az interstitium betegségeinek többsége kétoldali, egyenletesen elszórt, emiatt a kép értelmezéséhez a kórelőzmény tisztázása különösen fontos. A tüdő elváltozásait mellkas felvételen kívül nagy felbontású HRCT-vel lehet részleteiben tanulmányozni, csakhogy a végső szót sokszor így is csupán tüdő-biopsia mondja ki. A kóroki tényezők alapján fertőzéses (interstitialis pneumonia) és nem fertőzéses folyamatokat (pneumonitis, pneumoconiosis) szokás megkülönböztetni.

322. ábra. A tüdőváz szerkezete. A zölddel jelölt interstitium a tüdő többi alkotóelemét körülfogó, nyirokkal átitatott, laza, kötőszövetes struktúra.

Fertőzéses eredetű tüdőváz betegségek

Interstitialis pneumonia

A gyulladás nem az alveolusokban vagy a légutakban, hanem a tüdő szövetközti állományában zajlik. Az ebbe a csoportba sorolható betegségek kórokozója többnyire vírus, ezért a tüdőváz gyulladásait vírus pneumoniaként szoktuk említeni, de Mycoplasma és Haemophilus mellett Aspergillus fertőzés is kiválhat ebben a térben zajló folyamatot. Amíg egyes kórokozók csak enyhe lefolyású megbetegedést okoznak, más vírusok akár földrészeken át terjedő, nem ritkán végzetessé váló járványokat váltanak ki. Különösen veszélyesek a Dél-Ázsiából (ahol az emberek szinte minden állatot élelemforrásnak tekintenek és velük szoros közelségben élnek) induló, mutáns és azok közül is az állatokról emberre átváltó vírusok. A bakteriális gyulladásokkal ellentétben a röntgenkép alapján nem nagyon lehet következtetni a kórokozóra, ezért atypusos pneumoniának is hívják (323. ábra). A betegség jellemző példája a SARS, a számottevő halálozású, de szerencsére egyelőre kevéssé ragályos severe acute respiratory syndrome. (A spanyolnátha kevésbé volt halálos, de rendkívül könnyen terjedt, így a tömeges megbetegedéssel összehasonlíthatatlanul több áldozatot szedett). Némelyik kórokozó előszeretettel támad a gyengébb védekező rendszerű gyermekekre és idősekre, más vírusbetegségek ezzel szemben (mint a SARS kórokozója) éppen életerős embereket sújtanak. Az időseket és gyengéket a felülfertőződés veszélye mindenesetre jobban fenyegeti. Az alveolaris pneumoniáktól eltérően nem hidegrázással, hanem tagfájdalmakkal, gyengeséggel, izzadással kezdődik. Köpet rendszerint nincs.

323. ábra. Atypusos pneumonia. A bal felső és a jobb alsó lebenyben puha, elmosódott rajzolatfokozódásban megnyilvánuló gyulladásos beszűrődés alakult ki (nyilak).

A tüdőkép nincs feltétlenül összhangban a beteg állapotával. Néha súlyos elesettségben is csupán alig látható, tejüvegszerű homályt lehet kimutatni (325. ábra). Máskor mindkét tüdőre kiterjedő, elmosódott, mégis inkább vonalas jellegű, interstitialis és peribronchialis rajzolatfokozódás észlelhető. Finomabb-durvább foltozottság mellett terjedelmes, inhomogén beszűrődés is kialakulhat, ami azonban néha már a felülfertőződés következménye. Járványokban – mint az emlékezetes spanyolnáthában – viharos lefolyású, haemorrhagiás-necrotizáló forma is előfordul (324. ábra).

324. ábra. Interstitialis pneumonia. A vírus pneumoniák nagy kiterjedésűek is lehetnek. A beszűrődés döntően hálózatos-köteges jellegű. A gyulladt, oedemás jobb tüdő térfogata megnövekedett, a rekeszt lefelé, a középárnyékot pedig az ellenoldal felé nyomja.

Gyermekkorban a respiratorikus syncytialis vírus (RSV), influenza, parainfluenza, adenovírus a legszokványosabb kórokozók. Az RSV különösen a koraszülöttekre és géppel lélegeztetettekre veszélyes; erre az exspiratorikus dyspnoéval járó, alsó légúti folyamatra a tüdők felfúvódása, kiterjedt interstitialis rajzolatfokozódás, peribronchialis beszűrődés jellemző. Felnőttekben legtöbbször az influenza A- és B-vírust sikerül kimutatni.

Haematológiai kórképekben, chemotherápiát követően, HIV-fertőzésben vagy immungátlás miatt meggyengült védekezésű szervezetben a cytomegalovirus, sőt a herpes simplex vírusa is kórokozóvá válhat. Az egyébként ugyancsak opportunista Pneumocystis carinii nemcsak AIDS-ben, de a szerzett immungyengeség minden egyéb formájában támadhat. Bár csak jelentéktelennek látszó, apró foltos beszűrődést okoz, a láz és köhögés mellett fellépő dyspnoe különösen súlyos műtétek után veszélyezteti a legyengült beteget.

Fertőzött madarak (papagáj, házi kacsa) tollairól átvitt Chlamydia psittaci fertőzés is okozhat a velük foglalkozókban, baromfifeldolgozókban enyhébb vagy súlyosabb klinikai tünetekkel járó gyulladást (ornithosis, psittacosis), ami mellkas felvételen a hilusból seprűszerűen szétterjedő formát mutat (325. ábra).

325. ábra. Ornithosis. A komoly panaszok ellenére a bal felső lebenyben csupán kis területen, elmosódott rajzolatfokozódásban megnyilvánuló, mérsékelt fokú, interstitialis beszűrődés látszik (nyíl).

Nem fertőzéses tüdőváz gyulladások

Pneumonitis

Az autoimmun eredetű pulmonalis vasculitisekben, rheumatoid arthritisben, szisztémás lupus erythematosusban, dermatomyositisben és egyéb kollagén megbetegedésekben más szervekkel együtt gyakori a tüdő interstitiumának érintettsége, főként a perivascularis terek beszűrődése. A röntgen elváltozások a többé-kevésbé egyenletes, sejtes beszűrődésnek és fibrosisnak megfelelően többnyire kétoldaliak, az alsó lebenyekben kifejezettebbek (326. ábra). A tüdőben elmosódott árnyékoltság látszik, amiben vonalas árnyékok, esetleg vaskosabb kötegek, kisebb-nagyobb gócok is lehetnek. A folyamat aktivitását a nagy felbontású HRCT-vel kimutatható tejüvegszerű homály jelzi.

326. ábra. Cryptogen (idiopathiás) pulmonalis fibrosis. Korábban alveolitisként meghatározott, ismeretlen eredetű, fibrosisba hajló interstitialis gyulladás.

Tüdő fibrosis

Huzamosabb idő után az interstitium bőséges, sejtes és fehérjedús folyadékot tartalmazó beszűrődése fibrosisba fordulhat (327. ábra). Az elváltozások eleinte a bázisokon kifejezettebbek: a tejüvegszerű homály mindinkább vonalas árnyékokba, durva hálózatos rajzolatba megy át. A heges kötegek és a degenerációs cysta-képződés azután lépesméz-tüdőt alakít ki (328. és 329. ábra). Az érhálózat érintettsége és a légzőfelület beszűkülése talaján cor pulmonale is fellép. Az egyébként feltehetőleg ugyancsak immunológiai okokra visszavezethető, ún. idiopathiás pulmonalis fibrosisban a heves interstitialis gyulladás és az erőteljes kötőszövet felszaporodás idővel szinte az egész tüdőhámot elpusztítja (330. ábra).

327. ábra. Interstitialis fibrosis. Az interlobularis septumok és a peribronchialis terek kiszélesedtek, denzitásuk fokozódott és a tüdő struktúrák a hegesedés következtében torzultak.

328. ábra. Fibrotikus roncstüdő. Mindkét tüdőben diffúz, durva, hálózatos rajzolatfokozódás látszik. A tüdő parenchyma részaránytalanul pusztult, ép légzőfelület alig maradt. A rekesz a lehető legmélyebb helyzetet foglalja el. A szív meredek állású, a pulmonalis ív elődomborodó.

329. ábra. Fibrocystikus degeneratio. A tüdőszövet túlnyomó részét elpusztító fibrosis talaján kialakult „lépesméz-tüdő”.

330. ábra. Hamman–Rich-szindróma. Súlyos, diffúz tüdő fibrosis, durva, köteges rajzolatfokozódással. A jobb csúcsban a szövetpusztulás következtében almányi cysta alakult ki.

Daganatok, elsősorban tüdő- és mediastinalis tumorok, esetenként az emlőrák nagy dózisú besugárzása tünetszegény, iatrogén irradiatiós pneumonitist tud kiváltani, ami a besugárzási mezőnek megfelelően kialakuló finom homály vagy foltozottság képében jelentkezik. A besugárzás összdózisától függően a későbbiekben ezen a területen is fibrosis alakulhat ki. (Esetenként a daganatellenes Bleomycin kezelés is súlyos, az egész tüdőre kiterjedő fibrosishoz vezet). A radio- és chemotherápia következtében fellépő immunkárosodás további folyamatok, felülfertőződések sorát indíthatja el, ami igencsak megnehezíti a felvételek értelmezését.

Pneumoconiosisok

Az elégtelen munkavédelmi feltételek között dolgozók tüdeje a különböző porok belégzésére, foglalkozási ártalomként, sajátos megbetegedéssel válaszolhat. A szövetközti állományban felhalmozódó szervetlen anyagok irritatív, a szervesek pedig allergiás alapon elhúzódó, hyalinos gyulladást indítanak. A porbelégzéses tüdőfolyamatok jellegzetes képe: színes gombostűfejnyi-kölesnyi, sűrűn elhintett gócárnyékok, aránylag szabad környezetben. A pneumonitis időjártával többé vagy kevésbé kifejezett fibrosisba, hálózatos rajzolatfokozódásba megy át. A porártalmak legismertebb formája, a szilikózis, bányászok, kőtörők, kerámiaiparban dolgozók, fogtechnikusok között fordult, illetve fordul elő. A kezdeti, ún. „ipari” köhögés és köpetürítés szakában a mellkas felvétel még nem mutat eltérést. Idővel finom, gócos fibrosis jelenik meg, amiből később durva hegek között ülő nagy gócok, évtizedek múltán pedig ezekből összeálló, meszes halmazok képződnek (331. ábra). A folyamat pulmonalis hypertensióhoz, cor pulmonale kialakulásához vezet. Az immunrendszer károsodására utal, hogy a szilikózisban szenvedők között halmozottan fordul elő tbc és tüdőrák.

331. ábra. Szilikózis. Tüdőszerte, durva kötegezettség mellett elszórtan apró, kemény gócok látszanak, mindkét oldalon nagyobb keményedésekkel (nyilak). A hilusi lymphadenomegalia mellett a bifurctióban is ül egy nagy, meszes csomó (kettős nyíl). Mély állású rekesz, bal oldalon pleuritis maradványaival.

Amíg a „bányásztüdő” általában csak 10-20 éves porártalom után szokott fellépni, a homokfúvók között nagyon rossz kórjóslatú, akut szilikoproteinózis is előfordul. Ez a kórkép is nehezen ismerhető fel anélkül, hogy a beteg foglalkozását tudnánk.

Szilikózishoz hasonló, bár enyhébb lefolyású megbetegedést váltanak ki az ipari feldolgozás során egyéb szervetlen porok, egyebek között a szénpor, talkum, fém- és rozsdapor (332. ábra). Az azbesztózis veszélye a ma már inkább csak épületbontások, -robbantások során hőszigetelő anyagokból, eternitből belélegzett kőzetszálcsák rákkeltő hatásában van, de tudni kell, hogy a lappangási idő 10–20 év is lehet. A tüdő fibrosis mellett előbb-utóbb mesothelioma is megeredhet, a hamar megjelenő körülírt pleuralis megvastagodások és folyadékgyülem takarásában.

332. ábra. Pulmonalis siderosis. Karosszériák rozsdamentesítésével foglalkozó munkás tüdejében a finom, diffúz fibrosis mellett apró, gócos vaspor-lerakódás észlelhető.

Szerves porok hatásának leginkább a mezőgazdasági termékfeldolgozásban (farmer-tüdő), vegy- és gyógyszeriparban dolgozók vannak kitéve. A tüdőfolyamat létrejöttében a hyperszenzitív-allergiás jelleg a meghatározó. A köhögéssel és orrfolyással járó kezdeti szakban nincs radiológiai eltérés, csak a pozitív bőrteszt tudja feltárni az okot. A később jelentkező pneumonitis idővel granulomatosus tüdőbetegségbe mehet át. Krónikus esetben kiterjedt, kétoldali, foltos-gócos fedettséget, durván hálózatos tüdőrajzolatot látunk. A kórismét ezekben az esetekben is inkább az anamnézis, mint a radiológiai kép sugallja. Ha a röntgenkép negatív, a légzésfunkciós értékek pedig rosszak, a pneumoconiosis vagy fibrosis gyanújának megerősítését nagy felbontású HRCT-vel érdemes megkísérelni.

Pleura

A savós mellhártya hólyagszerű kezdeményébe a tüdőkapu felől növekszik be a tüdő, amelyet aztán így két – egy fali és egy zsigeri – rétegben borít magára. A két lemez között, a mozgásokat megkönnyítendő, kevés folyadék van. Rendes körülmények között a mellüregben lévő alacsony nyomás segít kifeszítve tartani a tüdőt.

Pneumothorax

Légmellről beszélünk, ha a mellhártya lemezei közé levegő kerül, és a tüdő, rugalmas rostjainak hatására, összeesik. A spontánptx gyengébb immunrendszerű, rendszerint magas, vékony, fiatal, esetleg Marfan-szindrómában szenvedő egyénekben, különösebb erőbehatás nélkül keletkezik. Hajlamosak rá a marihuana és cannabis élvezők is. Ebbe a csoportba szokás sorolni a nem sérülés, hanem megerőltetés kapcsán, emphysemás bulla megrepedéséből származó légmellt is, ami krónikus, obstruktív tüdőbetegségektől megviselt, idősebb emberekben fordul elő. Idült tüdőszövet-károsodásban persze a nyílás nehezebben zárul, mint fiatalokban, ezért hosszabb utánkövetésre lehet felkészülni. Míg a spontán ptx ritkán torkollik életveszélyes állapotba, a sérülésből eredő légmell következményei rendszerint súlyosabbak. A légmell iatrogén is lehet, mellűri folyadék lebocsátás, túlnyomásos lélegeztetés okozta alveolus repedés, légcső vagy nyelőcső perforatio, tüdő-biopsia stb. szövődményként. Műtét utáni szakban a ptx megjelenése a tüdő resectiós varrat áteresztését, vagy hörgősipoly létrejöttét jelzi.

Röntgenfelvételen – amit ebben az esetben érdemes kilégzésben készíteni – hajszálnyitól akár több ujjnyi szélességűig terjedő légsáv látszik a mellkasfal mentén, melyen belül érrajzolatot nem találunk (333. ábra). A részben vagy teljesen összeesett tüdőt (334. ábra) a zsigeri pleura finom vonala határolja. A betegágyban, fekvő helyzetben készült kép értékelése bizonytalanabb, mert a levegő zöme az elülső mellkasfal mögött foglal helyet. A bajra ilyenkor a szokatlanul mély sinus figyelmeztet (335. ábra). Az elöl vagy hátul elhelyezkedő, részleges ptx a CT-vizsgálat számára jobban hozzáférhető.

333. ábra. Spontán pneumothorax. Astheniás alkatú nőbetegben, minden különösebb ok nélkül, jobb oldalon 1-2 ujjnyi szélességű légmell alakult ki. A zsigeri pleura finom vonalként határolja a részlegesen összeesett tüdőt. A levegőgyülem területén nincs tüdőrajzolat.

334. ábra. Komplett ptx. A jobb tüdő teljes egészében összeesett, légtelenné vált és mintegy a szívárnyékba olvad. Az üressé vált mellkasfél szinte tökéletesen sugáráteresztővé vált.

335. ábra. Mély sinus tünet. Politraumatizált fiatal férfi fekvő helyzetű felvételén a jobb oldali légmellre (nyílhegyek) a szokatlanul mély medialis sinus tereli a figyelmet (nyíl).

Pleuralis folyadékgyülem

A savós hártyák (pleura, pericardium és peritoneum) sajátossága, hogy nemcsak saját megbetegedésükben, hanem a szervezetben másutt zajló kórfolyamatokra is fokozott folyadékelválasztással válaszolnak. A felszaporodott mellűri folyadékgyülem, hydrothorax kialakulása szívelégtelenség, pneumonia, tüdőrák, pancreatitis, májzsugorodás, autoimmun betegségek stb. kísérőjelensége lehet.

A szabad folyadék álló helyzetben a phrenicocostalis sinusok aljában gyűlik meg, ahol egynemű fedettséget okoz. Röntgenfelvételen kimutatni jobbára csak akkor sikerül, ha mennyisége meghaladja a 100 ml-t. Bár kopogtatással a folyadék felső határa a csúcs felé domború ívet ad (a belgyógyászatban ezt EllisDamoiseau-vonalnak nevezik), az árnyék elhatárolódása a felvételen homorú, mert a folyadék elvékonyodó felső része mind gyengébb árnyékot ad és túlexponálódik (336. ábra). Ahol a folyadék nem túl vastag réteget képez, a tüdő érrajzolata is áttűnik rajta. Nagy folyadékgyülemek felső elhatárolódása rendszerint nem éles, mert a közel eső tüdőterületek összenyomottak, légszegények. Pusztán térfoglalásuk révén az ép oldal felé tolhatják a középárnyékot és légszomjat válthatnak ki, de panasz híján olykor csak véletlenül kerülnek felismerésre.

336. ábra. Mellűri folyadékgyülem. A rekesz kontúrja jobb oldalon nem vehető ki, felette egészen az aorta-gomb magasságáig terjedő, az ép felé homorú széllel határolt, egynemű árnyékoltság látszik. Az összenyomott tüdőlebenyek légszegénysége miatt az elhatárolódás nagyrészt elmosódott.

A cardialis eredetű pangás híg transsudatuma a jobb oldalt részesíti előnyben, a sinusokban vagy a lebenyek közötti résekben helyezkedik el. Mitralis vitiumban a pulmonalis vénás nyomásemelkedés miatt a folyadék a kisvérkörből szivárog át a pleurán és többnyire egészen vékony, lemezszerű rétegeket képez a lebenykék és lebenyek között; a sinus aljában csak 1-2 ujjnyi folyadék gyűlik meg. Bal kamra elégtelenségben viszont, ha emiatt a jobb szívfél teljesítménye is romlik, a pleura saját vénáinak nagyvérköri elfolyási akadályozottsága következtében a folyadékgyülem bőségesebb, bár jellemzően ugyancsak jobb oldalon találjuk.

A szabad mellűri folyadékgyülem követi a nehézkedés törvényét, CT-felvételen – a fekvő testhelyzet következtében – mindig a hátsó mellkasfal mentén gyűlik meg (337. ábra). Jobb oldali hydrothorax és ascites kísérheti a jóindulatú ovarium fibromát, de a malignus petefészek daganatokat is (Meigs-szindróma). A sérüléses vagy műtéti eredetű haemo- vagy chylothorax képe sem különbözik a hydro- vagy serothoraxtól. A folyadék összetételére a kórelőzményből legfeljebb következtetni lehet, pontos azonosítás csak a lebocsátott mintából lehetséges. Ha a pleura-űrbe levegő is jutott, a mellűri folyadék felül vízszintesen határolódik, hydropneumo- vagy haemopneumothoraxról beszélünk.

337. ábra. Kétoldali folyadékgyülem. CT-felvételen, fekvő helyzetben a folyadék a hátul gyűlik meg, az összenyomott tüdőrészek a folyadéknál magasabb denzitásúak.

Néha a folyadék subpulmonalisan helyezkedik el, felső határa a rekesszel közel párhuzamos, lapos ív, ilyenkor (főleg jobb oldalon) esetleg csak oldalfekvésben készített felvételen bizonyosodhatunk meg róla. Betegágyban, hanyatt fekvő betegben a folyadék csupán bizonyos mértékig fátyolozza a tüdőt, ilyenkor UH-vizsgálattal alapozzuk meg a gyanút. Rosszul sikerült centrális vénás kanül behelyezést követően a v. subclavia vagy v. cava superior perforatiója következtében kialakuló haematomát, vagy éppenséggel a beadott élettani sóoldatot sapkaszerű elhelyezkedésben, a csúcs körül szoktuk megtalálni.

A mellkasfal mentén letokolt folyadékgyülemek pleura tumort, a lebenyközti résekben elhelyezkedő izzadmányok tüdődaganatot utánoznak (338. és 339. ábra). A szívelégtelenségből származó letokolt folyadék a gyógyszeres kezelés hatására eltűnhet („vanishing tumor”).

338. ábra. Orsó-árnyék. A jobb középső és alsó lebeny között letokolódott folyadék szemből csupán a rekesz felett elhelyezkedő, finom fedettség képében jelentkezik (nyíl), mert a folyadék tömege felfelé fokozatosan elvékonyodva nem képez éles határt (a). Oldal irányból viszont jól felismerhető a valóságban diszkoszra emlékeztető folyadékgyülem orsószerű árnyéka (b).

339. ábra. Letokolt pleurális folyadék. A jobb a felső és középső lebeny közötti résben csaknem almányi folyadékgyülem szorult meg. Jóindulatú daganatnak is vélhetnénk, de a szív megnagyobbodása és a pangásos hilusok transsudatum mellett szólnak. Fekvő helyzetben az árnyék helyzete és alakja nem változik. A beteg kompenzálása után a „daganat” eltűnik, ezért kapták az ilyen képződmények a „vanishing tumor” nevet.

Gyulladások

Pleuritis

A mellhártyagyulladásszáraz formája, a pleuritis sicca jellegzetes, nyikorgó hallgatózási leletet ad, de a röntgenképen eltérést nem hoz létre. Fertőzés, tüdő infarctus, tüdőgümőkór mellett viszont gyakran látunk folyadékképződést, melynek radiológiai képe ugyanolyan, mint az egyéb eredetű folyadékgyülemeké. A mellhártya gyulladásos izzadmánya, a fehérjében és fibrinben gazdag exsudatum, a transsudatumhoz hasonlóan, fali vagy lebenyközti elhelyezkedésű. Hasi gyulladásos folyamatokat concomitáló pleuritis kísérhet.

Szummációs felvétel alapján nehéz nyilatkozni arról, hogy az izzadmányt mellhártya- vagy tüdőgyulladás, illetve egyéb folyamat, például infarctus, tüdődaganat váltotta-e ki, esetleg pleura tumor vagy metastasis van mögötte. Az eltakart folyamatokról, a folyadék rekeszessé válásról, pontos elhelyezkedéséről és hozzáférhetőségéről CT-vizsgálattal tudunk tájékozódni. Mivel a fibrin-kicsapódás, törmelékek, rekeszek a lebocsátást nehezítik, punctio előtt érdemes UH-vizsgálattal felmérni a helyzetet. Ultrahang vezérléssel kivédhető, hogy akár egy összeesett tüdőrészt, akár a májat vagy a lépet megsértsük a behatolás során.

A bevérzett, gennyes vagy tbc-s pleuritis a későbbiekben összenövésekkel és vaskos, kéregszerű heggel gyógyul, melyben azután durva mészlerakódás jön létre. Maga a meszes pleura callus natív képen is jól ábrázolódik (340. ábra), de a mögötte lévő tüdő ilyenkor már csak CT-vel vizsgálható.

340. ábra. Callus calcareus. Régi gyulladásos folyamat maradványaként jobb oldalon az egész mellkasfelet összehúzó, vaskos, durván elmeszesedett mellhártya kéreg alakult ki.

Empyema thoracis

Ha a tüdő gyulladása ráterjed a pleurára (ami fordítva nem szokott bekövetkezni) vagy egy tályog a mellüregbe tör, mellhártyagennyedés keltődik, ami különösen magas fehérvérsejtszámmal jár. Empyemát okozhat tbc, mellkasi sérülés vagy műtéti fertőzés is. Felvételen közvetlenül a mellkasfal mentén elhelyezkedő, tojásdad vagy elnyújtott, többnyire jól elhatárolt szélű, intenzív árnyék látható, melyben folyadéknívó is lehet (341. ábra).Az empyemát a mellkasfal közeli tüdőtályogtól CT-vizsgálattal tudjuk megkülönböztetni egymástól, amit a kezelés szempontjából szükséges megtenni. A fali pleura megvastagodott, kontrasztanyagot halmoz, a folyadékgyülem vastagsága több mint 1 cm. Ezt, valamint a folyadékgyülem elhelyezkedését, sűrűségét lebocsátás előtt célszerű UH-vizsgálattal felmérni. A gyógyító célzatú öblítőcső behelyezés UH- vagy CT-vezérléssel történik.

341. ábra. Empyema thoracis. Vaskos kéreggel körített, majd egy liternyi űrtartalmú, félig gennyel telt üreg, kísérő pleuralis folyadékkal.

Daganatok

Az elsődleges pleura daganatok és az áttétek mellhártya izzadmányt szoktak termelni, így minden tisztázatlan eredetű mellkasi folyadékgyülem esetében rosszindulatú folyamat eshetőségével is számolni kell. A mellhártya elsődleges daganata, az azbeszt-belégzéssel is kapcsolatba hozható mesothelioma viszonylag ritka és röntgenfelvételen megbújik a kísérő folyadékgyülemben, ezért érdemesebb CT-vel vagy ultrahanggal keresni. Röntgenfelvételen csak akkor találjuk meg a daganatot, ha a folyadék lebocsátásakor bejutott levegő körülrajzolja.

A másodlagos daganatokkal, emlő és egyéb carcinomák pleurális áttéteivel gyakrabban találkozunk (342. ábra). Kimutatásukra –részben azért, mert a mellkasfal mentén leképezése zavartalan, részben pedig azért, mert a lágyrészt és a folyadékot el tudja különíteni egymástól – ugyancsak a CT vagy PET-CT alkalmasabb (343. ábra).

342. ábra. Áttétek a mellhártyán. Bal oldalon a mellhártyán több, diónyi-almányi fiókdaganat telepedett meg (nyilak). A kisérő, több liternyi izzadmány nagy részét lebocsátották, maradéka a bejutott levegővel nívót képez (kettős nyíl).

343. ábra. Pleuralis áttét. CT (a), PET (b) és a kettőből egybeolvasztott PET-CT (c) az elhelyezkedés mellett a fokozott anyagcserét is mutatja.

A mediastinum elváltozásai

A két oldalán mellhártyakettőzettel határolt gátor a tüdők között helyezkedik el és a szegycsonttól egészen a gerincig terjed. Az egymás takarásában elhelyezkedő képletek közül a trachea légsávján kívül nyílirányú natív felvételen kevés egyéb azonosítható. A gátorban zajló kóros folyamat jellegének, kiterjedésének tisztázásában a szummációs felvételek általában nem sok eredménnyel kecsegtetnek: a kiszélesedés, tömegesebbé válás mellett a levegő vagy folyadéknívó felismerhető ugyan, okuk azonban már kevésbé. A számos érképlet és nyirokcsomó egymástól vagy valamilyen kóros folyamattól leginkább kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal különíthető el. Gyermekekben, terhes nőkben, illetve kontrasztanyag túlérzékenység esetén vagy neurogén tumor gyanújakor, amennyiben a natív kép a jellegzetes levegő- vagy mészárnyék, folyadéknívó alapján nem adott elegendő eligazítást, közvetlenül az MR az elsőként választandó diagnosztikai módszer.

Áttolódás

A leggyakrabban látott mediastinalis elváltozás az áttolódás (shift). Az egyébként ép mediastinalis képletek oldal felé való elmozdulását a mellüreg vagy a tüdő valamelyik felének térfogatváltozása hozza létre. Ez lehet állandó (egy csonkoló műtét után), időleges (folyadékgyülem miatt) vagy pillanatnyi (légvétel alatt, hörgőszűkületben). Az áttolódás iránya a kiváltó folyamat jellegétől függ. Valamelyik tüdőfél hiánya (agenesia, pulmonectomia) vagy legalább lebenyszintű atelectasiája maga felé húzza a mediastinumot. Nagy pleuralis folyadékgyülem, feszülő ptx, súlyos bullosus emphysema ezzel szemben az ép oldal felé tolja a középárnyékot (344. ábra).

344. ábra. Mediastinum átnyomás. A jobb oldali, feszülő légmell következtében a trachea és a szív a középvonaltól balra, az ép oldal felé nyomott.

Bronchostenosis vagy intrabronchialis idegentest jelenlétére a Holzknecht-tünet hívja fel a figyelmet: belégzés alatt a középárnyék röviden a nehezebben telődő, kóros oldal felé mozdul el. Ezt a rövid ideig tartó jelenséget csak átvilágítás közben lehet észrevenni.

Pneumomediastinum

A mediastinumba jutott levegő már a natív felvételen könnyen felismerhető és elsősorban a gátorban lévő, fiziológiásan légtartó képletek falának folytonossági hiányát valószínűsíti. A szövetrétegek közé került levegő sávokban elhelyezkedve kirajzolhatja az aortát, mediastinalis pleurát és felterjedhet a nyakra is. Traumás légcső ruptura vagy perforatio lehet a hátterében, de mint iatrogén ártalom, nyelőcső- vagy hörgővarrat-elégtelenség kapcsán, alkalmanként túlnyomásos gépi lélegeztetés szövődményeként is előfordul (345. ábra). Különböző drogok, szerves oldószerek erőltetett beszívása után is felléphet, de ilyenkor kicsi és rendszerint magától felszívódik. Nagyobb mennyiségű levegő az erek összenyomásával képes akadályozni a vénás visszafolyást. A nyelőcső megrepedését vagy perforatióját is levegő kilépés jelzi, ebben az esetben azonban a nyál kijutása miatt a fertőzés kockázata többszöröse annak, amivel a légutak sérülésekor számolni kell.

345. ábra. Pneumomediastinum. A gátorba került levegő elemeli a mediastinalis pleurát, kirajzolja az aortát (nyílhegy) és felkerül a mély nyakizmok közé is (nyíl).

Mediastinitis

A mediastinum gyulladása életveszélyes állapot. Leggyakrabban a nyelőcső átfúródása váltja ki, ami az esetek többségében iatrogén, tehát endoszkópia vagy tágítás, varratelégtelenség következménye (346. ábra). A fertőzést felnőttekben halszálka vagy csirkecsont átfúródás, gyermekekben esetleg a nyelőcsőben elakadt idegentest, például pénzérme által okozott felfekvés is előidézheti. A tályogképződésig még nem jutott gyulladást CT- vagy MR-vizsgálattal tudjuk felismerni.

346. ábra. Mediastinitis ichorosa. A gátor eves gyulladása nyelőcső varratelégtelenségből kifolyólag keletkezett, a mediastinum szöveteinek szétesése vészes következményekkel jár.

Folyadékgyülem

A mediastinumban levegő nélküli, egynemű folyadékgyülemmel elsősorban gyulladásban találkozunk. Ha légsapka is van a középárnyékon belül talált folyadék felett, akkor az legtöbbször a tápcsatornával áll összefüggésben (347. ábra). A nívót achalasia vagy nyelésképtelenség miatt a nyelőcsőben meggyűlt, vagy diverticulumban pangó nyál hozza létre, néha pedig hiatus hernia bennéke. Rosszabb a helyzet, ha a folyadéknívó az oesophaguson kívül esik, mert ez rendszerint a nyelőcső perforatiójából vagy varratelégtelenségéből származik és már súlyos mediastinitisre utal.

347. ábra. Folyadéknívó a mediastinumban. A szív mögött a nyelőcsőből almányi epiphrenalis diverticulum telődik, melynek tartalma hármas rétegződést mutat: legfelül van a levegő, alatta a meggyűlt nyál, az alatt pedig a kontrasztanyag.

Térfoglaló folyamatok

A gátor térfoglaló folyamatainakegy része nem daganatos eredetű. Az ébrényi fejlődés során a hörgők, illetve a tápcsatorna lefűződött részeiből képződő bronchogén vagy enterogén cysták a belsejükben termelődő váladék hatására, rendszerint felnőttkorra érnek el jól látható méretet. A jellegzetes, élesen határolt, kerek képletek, rendesen a főhörgő oszlása alatt találhatók. A röntgenfelvételen többnyire egynemű árnyék folyadéktartalmát MR-vizsgálat árulja el.

A pajzsmirigy túltengése, a golyva nemcsak a nyakon, hanem a mellkasba furakodva is növekedhet (intrathoracalis struma). Az elülső mediastinum felső részében, néha talán jobb oldalon kifejezettebb, lefelé domború, éles szélű árnyékot képez, ami a tracheát rendszerint félrenyomja (348. ábra). A képlet köhögtetéskor felfelé mozdul el. Sokszor nem okoz panaszt, de légzési vagy nyelési nehézség azért előfordulhat. Azt, hogy a látott mediastinalis képlet pajzsmirigy, kontrasztos CT-vizsgálattal tudjuk igazolni. A pajzsmirigy-szcintigráfia szintén megfelel erre a célra, de tudni kell, hogy az előzőleg adott röntgen kontrasztanyag jódtartalma zavarhatja az izotópvizsgálat eredményét. Ha az árnyék karéjosan határolt és benne szabálytalan meszesedést is találunk, rosszindulatú elfajulás lehetősége is elképzelhető.

348. ábra. Substernalis struma. A mellkas bemenetbe szorult ökölnyi golyva a tracheát ívben jobbra tolta és erőteljesen beszűkítette (nyíl). A légzés stridorosus.

Csecsemő és kisgyermekkorban az ép thymus hoz létre sokszor vitorla-alakú, éles szélű, lágyrészárnyékot a szegycsont mögött (349. ábra). A felnőttkorig fennmaradó thymus persistens mediastinalis tumor gyanúját keltheti.

349. ábra. Csecsemőnirigy. Csecsemőkorban az ép thymus még nagy, a mediastinum jobb oldalán jókora, vitorlaszerű árnyéktöbbletet okozhat (nyíl).

A középárnyék daganatra gyanús kiszélesedését felnőttkorban a nyelőcső ürülési zavara, az achalasia is kiválthatja. Megismerni a benne gyakorlatilag mindig megtalálható folyadéknívóról lehet. A szívárnyék közelében, többnyire mögötte és tőle balra elhelyezkedő hiatus hernia megtelve egynemű, ugyancsak tumor gyanús árnyékot képezhet.

A tüdőben zajló, gyulladásos folyamatokat a hilusi nyirokcsomók megnagyobbodása kíséri. A féloldali lymphadenomegalia, az ún. hilus infectiosus, a felvételen amúgy könnyen elsikkadó halvány beszűrődésre, pneumoniára vagy tbc-s gócra irányíthatja a figyelmet. Fiatal felnőttekben az egyébként csak felsőlégúti hurut tüneteivel járó mononucleosis infectiosa kétoldali hilusi (és esetleg mediastinalis) nyirokcsomó megnagyobbodást hozhat létre, amit a kísérő nyaki lymphadenomegalia alapján nem ritkán malignus folyamatnak vélnek. Az ún. „diszkó-betegség” kórokozója viszonylag nehezen, többnyire csak nyálcserével jut át egyik emberről a másikra („kissing disease”).

Az aorta-ív anomáliák (jobb oldali aorta-ív, aneurysma, kinking aorta) csúcsba vetülő, éles szélű árnyékot képeznek, a betegeket gyakran daganat gyanújával emelik ki az ernyőkép-szűrésen (350. ábra). A kontrasztnyeletés a nyelőcsövön létrehozott benyomat alapján valószínűsíti az ér-anomáliát, de végleges választ a kontrasztos CT vagy natív MR, esetleg DSA ad.

350. ábra. Kinking aorta. A szokatlanul magasra nyúló aorta gomb első látásra mediastinalis daganatnak is vélhető (nyíl).

A paravertebralis abscessusok és a csigolya-tbc-hez társuló hidegtályog, illetve a v. azygos tágulatai (a v. cava inferior elzáródása vagy hiánya következtében) hátsó mediastinalis térfoglaló folyamat képében jelentkeznek. A kórismét kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT erősítheti meg.

Mediastinalis elhelyezkedést mutathat a májban vagy pericardiumban megtelepedett echinococcus is, amelyre tokjának héjszerű meszesedése jellemző (351. ábra).

351. ábra. Echinococcus tömlő. A májból kifelé növekvő és a mediastinumba is beterjedő, hatalmas cysta meszes fala (nyíl) parazitás eredet mellett szól.

Daganatok

Amennyiben sikerül megnyugtatóan tisztázni, hogy a daganat a mediastinum melyik részéből indult ki, könnyebben lehet következtetni arra, milyen eredetű daganatról lehet szó, hiszen az ott lévő szerveket kell gyanúba venni. A natív röntgenfelvétel csak annyi segítséget nyújt, hogy olyan esetben, amikor a középárnyék kontúrján csak egyetlen kóros kiboltosulást látunk, az elváltozás jóindulatú is lehet, ha azonban többet, a rosszindulatú eredet valószínűbb. Ha a kóros képlet éles határú és jól elválik környezetétől, nyilván benignusabb, mint ha elmosódott, rosszul körülírható árnyékot ad. A pontosabb kórisme felállításához a kétirányú mellkasfelvétel mellett CT-, esetleg MR-vizsgálatra is szükség van (352. ábra).

352. a. ábra. Mediastinalis cysta. Röntgenfelvétel (a) a szívárnyék mögött ívelt, éles szélű árnyékot mutat (nyilak). Kontrasztfokozásos CT-rekonstrukción (b) a képlet nem halmoz és elválik a szívárnyéktól (nyíl). T2 súlyozott MR-felvételen (c) a nagy jelintenzitás igazolja, hogy a képlet folyadékot tartalmaz (nyíl).

352. b. ábra.

352. c. ábra.

Az elülső mediastinum a sternum és a szív között elhelyezkedik el, egészségesekben csak kevés laza, zsíros kötőszövet van benne. A születés után még feltűnő árnyékot adó csecsemőmirigy a fejlődés folyamán elzsírosodik, nem látszik. Helyén felnőttekben, nagyjából a hilus magasságában, és szívesebben bal oldalon thymus tumor és cysta szokott előfordulni (353. ábra). Az elülső mediastinumban ül a külső csíralemez lefűződéséből adódó dermoid cysta, ami jelentékeny zsírtartalmából következő gyenge sugárelnyelése alapján már a kétirányú röntgenfelvétel alapján valószínűsíthető (354. ábra). Gyermek- és fiatal felnőttkorban szoktunk rátalálni a csírasejtekből eredő daganatra, a teratomára, melyet a zsír mellett benne található meszesedés, csontos képződmények, fogak alapján könnyű felismerni. Rekesz környéki elhelyezkedésű szokott lenni a lipoma, ennek azonosításában is az alacsony denzitású zsír kimutatása lehet segítségünkre (355. ábra). A pajzsmirigy daganatával szintén felnőttkorban találkozunk. Árnyékának legszélesebb pontja többnyire a mellkas bemenet szintjében mosódik el, jelezve, hogy a képlet felfelé még folytatódik. Szabálytalan meszesedés lehet benne, trachea szűkületet és stridoros légzést, v. cava superior-szindrómát okozhat.

353. a. ábra. Thymus cysta. A középárnyék jobb oldalán sima szélű, szabályos ívű előboltosulás van (a). Az oldalirányú felvétel (b) ugyancsak jól körülírt, egynemű árnyékot mutat (nyíl).

353. b. ábra.

354. a. ábra. Teratogén cysta. Az elülső mediastinum bal felében ülő hatalmas, éles szélű növedék súlyos szűkületet okoz az a. pulmonalison (a). A jobb kamrai angiogramon (b) a kifolyó traktus és a közös törzs széles ívben hátra és lefelé nyomott (nyilak) és erősen ellapított. A magas zsírtartalom miatt az oldalfelvételen maga a cysta árnyéka szinte nem is látszik.

354. b. ábra.

355. a. ábra. Lipoma. Axialis (a) és ferde rekonstrukción (b) a jobb oldalon, a szív mellett ülő daganat alacsony denzitású (110 HE), tehát zsírt tartalmaz.

355. b. ábra.

A középső mediastinum a szív, aorta, a. pulmonalis és trachea mellett nyirokképleteket foglal magába. Felső részében a daganatoktól való elkülönítésben a legtöbb gondot az aorta és az arcusból eredő erek lefutási rendellenességei, tágulatai okozzák. Az utóbbiak azonosításához DSA-ra vagy MR-angiográfiára van szükség. A daganatos elváltozások leggyakrabban a nyirokcsomókat érintik. Megnagyobbodásuk szerencsés esetben csak gyulladásos lymphadenopathiát jelent, de mindig számításba kell venni a nyirokrendszeri rosszindulatú folyamatok lehetőségét is. Gyermek- és fiatal felnőttkorban lymphoma és leukaemia is kiszélesíti a mediastinum felső és középső részét. Idősebb felnőttek, különösen férfiak esetében, centrális elhelyezkedésű bronchogén carcinoma a legvalószínűbb (356. ábra). Ha viszont perifériás daganatot találunk, rögtön keresnünk kell – lehetőleg kontrasztos CT-vel – a hilusi vagy mediastinalis metastasist. Kis sejtes rákban gyakorta fordított a helyzet: általában a nyirokcsomó-áttét tűnik fel először, ahhoz próbáljuk megtalálni magát az elsődleges tumort. Az áttétes nyirokcsomó rendszerint az elsődleges folyamat oldalán van; ha már mindkét oldalon megjelent, a kórjóslat nagyon rossz.

356. ábra. Mediastinumot beszűrő malignus folyamat. A CT-felvétel szerint a jobb hilusból induló rosszindulatú növedék nemcsak a mellkasfalat érte el, hanem teljesen beszűrte a gátort, beszűkíti a jobb főhörgőt (nyílhegy) és a jobb pulmonalis ágat is (nyíl). A nyirokelvezetés akadályozottságát a mellűri folyadék jelzi.

A hátsó mediastinum a szív hátulsó felszínétől a gerincig terjed. Elsősorban az idegi eredetű térfoglaló folyamatok, így a rendszerint kerek, éles szélű neurogén cysta vagy neurinoma előfordulási helye (357. ábra). Ebbe a csoportba tartozik a homokóra-daganat is, ami onnan kapta a nevét, hogy mellűri részét keskeny nyél köti a gerinccsatornában lévőhöz. A nyél MR-felvételeken látszik különösen jól (186. ábra). Gerincközeli daganatok esetében a műtét előfeltétele a gerinccsatornával való esetleges kapcsolatot tisztázása, mert a mellüreg felől el nem látható dura-sérülés liquorrhoeát, súlyos meningitist okozhat.

357. ábra. Neurogén térfoglaló folyamat. A hátsó mediastinumban, a szív mögött almányi, éles szélű, kerek lágyrészárnyék van. A szomszédos csigolyatestek ívelten kimaródtak (nyíl). Az elváltozás a gerinccsatornából kitüremkedő meningocelének bizonyult.

A nyirokrendszer generalizált daganatai

Az ide sorolható daganatos kórképeknek a mediastinumban és a tüdőben megjelenő formái valójában nem tüdőbetegségek, hanem a nyirokszövet malignus burjánzásának mellkasi megnyilvánulásai.

Hodgkin lymphoma

A Hodgkin-kór a nyirokrendszer rosszindulatú folyamata, amely a rekesz felett elsősorban az elülső mediastinalis és hilusi nyirokcsomókat érinti. A nagyobb nyirokcsomókat megkímélő, tüdőre korlátozódó formája ritka. A Boeck-sarcoidosistól eltérően, a hilusi nyirokcsomók megnagyobbodása általában nem szimmetrikus és eléggé féloldalas a mediastinum érintettsége is. A folyamat a nyirokcsomókból terjed rá a tüdőre, ahol foltos-vonalas árnyékok, gócok, néha üregképződések látszanak. A gócok kölesnyitől 1 cm-ig terjedő nagyságúak. A diagnózist haematológiai vizsgálat és aspiratiós cytológia adja meg, a radiológiai kép csak valószínűsítő erejű (358. és 359. ábra).

358. ábra. Hodgkin-lymphoma. A középárnyék körvonalait szokatlan, aszimmetrikus, elődomborodások teszik szabálytalanná. Ezek függetlenek az aortától és a szívtől, megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomóktól származnak. A tüdők lényegében tiszták.

359. ábra. Hodgkin-lymphoma. Kontrasztfokozásos CT-felvételeken a hatalmas, mediastinalis és kétoldali hilusi nyirokcsomó gomolyag jól elválik az érképletektől, de – bár árnyékuk nem teljesen egyforma – az egyes nyirokcsomók egymással szinte összemosódnak (nyilak).

Non-Hodgkin lymphoma

A non-Hodgkin lymphoma

a Hodgkin-kórtól inkább mennyiségileg, mint minőségileg különböző kórkép. Annál gyakoribb előfordulású, változó malignitású, de többnyire kifejezetten rosszindulatú, az egész szervezetet érintő nyiroksejt-burjánzás. Ritkán kezdődik a mellkasban, ott inkább már csak előrehaladottabb szakban jelenik meg. Középső mediastinalis mellett hilusi folyamata csak a betegek egy részének van, ami a nyirokcsomók megnagyobbodásában nyilvánul meg. A középárnyék képe hasonlít a Hodgkin lymphomáéra, de – a folyamat méginkább többgócú fejlődése miatt – az aszimmetria kifejezettebb (360. ábra). A hilusból a folyamat szétterjed a nyirokerek mentén, perihilaris csíkos-sávos árnyékoltságot okoz, esetleg alveolaris jellegű beszűrődésre emlékeztet (361. ábra). A diagnózist nem a képalkotó diagnosztika, hanem az UH- vagy CT-vezérelt biopsia erősíti meg.Rekesz

360. a. ábra. Non-Hodgkin lymphoma. A mediastinum részaránytalanul, főként jobbra és felfelé szélesedett ki, a bal hilus tömegessé válása jelentéktelen (a). Egy másik lymphomás beteg PET-felvételét a felső mediastinalis és nyaki nyirokcsomók erőteljes dúsítása uralja (b).

360. b. ábra.

361. a. ábra. Non-Hodgkin lymphoma. Mindkét hilus és a felső mediastinum érintettsége mellett bal oldalon a tüdőkapu környékén a tüdőt is beszűrte a folyamat (a). Oldal irányból a középső mediastinum tömegessé válása tűnik fel (b).

361. b. ábra.

A posteroanterior irányú mellkas felvételen csak a rekesz kupoláját látjuk, az elülső, méginkább pedig a terjedelmes, hátsó sinusba nyomuló tüdőben lévő gócokat, áttéteket jobbról a máj, bal oldalon a lép és a gyomor fornix lágyrészárnyéka takarja. Ezeknek a területeknek az áttekintésére az átvilágítás vagy CT-vizsgálat jobban megfelel.

Rekeszállás

A rekesz elhelyezkedése több okból is eltérhet a normálistól. Mindkét oldalon magasabban áll elhízásban, terhességben, hasvízkór miatt. Hasi gyulladásos folyamatokban, rekesz alatti tályogban az érintett oldali rekeszfél van feljebb. Műtéti sérülés, illetve nyaki vagy mediastinalis tumor, aorta aneurysma nyomása által kiváltott n. phrenicus károsodás azonos oldali magas álláshoz és paradox légzőmozgáshoz vezet. Rekesz relaxatióban a féloldali magas állás okát nem ismerjük. Reflexes alapon száll feljebb a rekesz a pulmonalis embólia vagy tüdő infarctus által érintett oldalon. Mellűri térfogatcsökkenést okozó atelectasia, hegesedő tbc a kóros oldali rekeszfelet vongálja magasabbra. Pulmonalis hypertensióban és súlyos, bullosus emphysemában mindkét rekeszfél lenyomott. Nagy pleurális folyadékgyülem vagy feszülő ptx hatására pedig az azzal azonos oldali tolódik mélyre, emiatt ellapult, sőt homorú is lehet.

Hiatus hernia

Hasi zsigerek a fokozott hasűri nyomás és a gyengébb rögzítettség következtében, háromféle úton-módon nyomulhatnak a rekesz fölé. Ha az élettani átjárhatóság helyén lépnek át, akkor a szív mögé, a mediastinumba kerülnek és hiatus herniáról beszélünk. Ezt a sérvet a rekesz egyetlen rétege sem burkolja. Tartalma általában a gyomor, ezért bőségesebb étkezések után szokott panaszt okozni. A natív felvételen látható egynemű lágyrészképlet alapján benignus daganatra, az esetenként levegőt vagy folyadéknívót is tartalmazó, vastag falú árnyék okán cystára is lehet gondolni. Kontrasztanyag nyeletéssel dönthetjük el, hogy igazából micsoda: gyomor, ritkábban vékony-, esetleg vastagbél csúszott-e a mellüregbe (362. ábra). Néha gyakorlatilag az egész gyomor a mellkasban van (363. ábra), ami a cardia és a duodenum rögzítettsége következtében alkalmanként fejjel lefelé helyezkedik el (364. ábra).

362. a. ábra. Hiatus hernia. Csuszamlásos (axiális) herniában a cardia és a gyomor a nyelőcső tengelye mentén kerül a mellkasba (a). Gördüléses típusban a cardia mellett csúszik fel a fornix (b).

362. b. ábra.

363. ábra. Mellkasi gyomor. A CT-felvétel tanúsága szerint a gyomor a hiatus hernia sérvtömlőjében, a mediastinumban, a szív és az aorta között a foglal helyet (nyilak).

364. ábra. „Upside down” gyomor. A nyelőcső átbocsátására szolgáló nyíláson keresztül az egész gyomor a mellkasba türemkedett, a pylorus (nyíl) nagyjából a cardia helyére került. A csuszamlás során a gyomor alsó része került felülre.

Rekeszsérv

Amikor a sérv nem a nyelőcső átbocsátására szolgáló nyíláson nyomódik keresztül, hanem a rekesz egy veleszületetten gyengébb helyét öblösíti ki, benne a sérvtartalom nem a gátorba, hanem a szív mellé, valamelyik mellkasfélbe jut. A sérvtömlő falában az izomréteg kivételével maga a rekesz is részt vesz, ezért rekeszsérv a neve. Két gyakoribb formája a jobb oldalon, elöl elhelyezkedő Morgagni- és a bal oldalon, hátul megjelenő Bochdalek-hernia (365. és 366. ábra). Ha a csepleszen vagy tömör hasi zsigereken kívül gyomorléghólyag vagy bélgáz is látszik bennük, a sérvtartalom mibenléte natív felvétel alapján is könnyen azonosítható. Ha nem, további vizsgálatokra, sonográfiára vagy kontraszttöltésre, esetleg CT-felvételek coronalis síkú rekonstrukciójára szorulhatunk.

365. ábra. Morgagni-hernia. Az újszülött mellkasában, jobb oldalon, a szív-rekesz szögletben, szemből elmosódottan határolt árnyékoltság látszik. Az oldalfelvétel mutatja, hogy egy kis rekeszhiányon keresztül a máj tolult a mellüregbe (nyíl).

366. ábra. Bochdalek-hernia. A bal vese a gerinc mentén felfelé csúszott és a rekesz hátsó részének tömlőjében, a szív mögött a mellkasba került.

Rekesz ruptura

A harmadik út a hasból a mellkasba a rekesz megrepedésén (ruptura diaphragmatis) keresztül vezet (367. ábra). A hiatus herniával ellentétben a hasi zsigerek nem az erősebb rekesz-száraktól megvédett mediastinumban, hanem valamelyik (megszokott módon a bal) mellüregben állapodnak meg. Mivel ez traumás eredetű, a sürgősségi kórképek között tárgyaljuk.

367. a. ábra. Rekesz sérv. Bal oldalon nem látszik rekeszkontúr, helyén tág, gázos vastagbelek nyomulnak a mellüregbe. Az összenyomott tüdő a hilus magasságából ferdén felfelé haladó légszegény területként (nyíl) jelenik meg (a). A kontrasztnyeletés (b) mutatja, hogy a fornix egy része is a mellkasba csúszott, méghozzá nem a hiatus oesophageuson keresztül, hanem attól távolabb (nyíl).

367. b. ábra.

A szív, szívburok és nagyerek

Vizsgáló módszerek

Echocardiográfia

Ha szívbetegségre van gyanúnk, az elsőként választandó képalkotó eljárás az UH-vizsgálat. Amíg az EKG a szív elektromos tevékenységét jeleníti meg, addig az echográfia a mechanikus működést mutatja be. Az M-módú echográfia a fal- és billentyűmozgások elemzésére, pericardialis folyadék kimutatására való. Echocardiográfián általában a valós idejű, 2D ultrasonográfiát értjük, ami a szív belsejének és az abban lévő képleteknek mozgásban való leképezése mellett a kamrafal, septum és szívüregek pontos méretének megállapítására is használható. A kisvérkörről ugyan a módszer nem tájékoztat, de kiszámítható az egyes szájadékok keresztmetszete, az ejectiós fractio és a billentyűszűkület által fenntartott nyomás grádiens (368. ábra). A színes Doppler a vér áramlási iránya mellett az áramló vér mennyiségét, sebességét is képes megadni. Nemcsak látható, de mérhető is a regurgitatio, a billentyűszűkület mögötti turbulens áramlás stb. (369. ábra). Az anatómiai viszonyok jobb leképezését transoesophagealis UH-vizsgálattal érhetjük el. Intravascularis ultrahang vizsgálófejjel az érfal apró felrakódásai, enyhébb szűkületei invazív úton, belülről – akár virtuális valóság formájában is – vizsgálhatók.

368. ábra. Echocardiogram. Mitralis stenosis 2D echogramján a mitralis billentyű szűkületet okozó megvastagodásai a bal kamra üregébe nyúlnak (nyíl).

369. ábra. Színes Doppler echocardiogram. A csúcs felől szemlélt felvételen kamra systoléban a bal kamrából a bal pitvarba regurgitáló, a vizsgálófejtől távolodó vért kék szín, a turbulenciát a színek keveredése jelzi.

Kétirányú szívfelvétel

A szívfelvétel keménysugár technikával, 2 m fókusz-film távolságból, bárium-nyeletéssel készül (ami még napokig zavarhatja a has röntgen- vagy CT-vizsgálatát, angiográfiáját). A kontrasztanyag a nyelőcsőhöz fekvő bal pitvart és az aorta szomszédos részeit rajzolja ki (370. ábra). A szívfelvétel annyiban mond többet az echocardiográfiánál, hogy a szívvel egyidejűleg a nagyerek és a kisvérkör állapotáról is képet ad, hiszen a légtartó tüdőben közvetlenül tanulmányozható az ereklefutása, mérete, egymáshoz és a hörgőkhöz való viszonya. Amíg a szív-katéterezés csak a beteg terhelés nélküli, pillanatnyi haemodynamikai paramétereit tükrözi, addig a szívfelvétel inkább azt az egyensúlyi állapotot mutatja, ami a napi életvitel során a betegség súlyosságából és a myocardium teljesítőképességének állapotából kialakult. A pulmonalis érrendszer gondos elemzésével a kisvérkörben uralkodó nyomásviszonyokat olyan pontossággal lehet megbecsülni, ami megközelíti a katéterezéssel nyerhető adatokat. Ugyanakkor a röntgenképből a szívizomzat megbetegedésére vagy a billentyűhibákra csak következtetni lehet.

370. a. ábra. Kétirányú szívfelvétel. Keménysugár-techmikával a bordák árnyéka kevésbé zavaró, így a tüdőerek részleteikben is értékelhetővé válnak. A szívárnyékon p.-a. felvételen a leszálló aorta kezdete is áttűnik.

370. b. ábra. A nyelőcsőben lévő bárium-pép a szív hátsó felszínét rajzolja ki.

Kiegészítő átvilágítással a szív tónusának, a kontrakciók mélységének, ritmusának és a tüdőerek pulzációjának elemzése mellett a kórjelző értékű intra- vagy pericardialis, koszorúér vagy billentyű meszesedések kimutatására törekszünk.

CT-vizsgálat

A szív vizsgálatára, mozgási műtermékek kiküszöbölése érdekében, elsősorban a gyors adatgyűjtésű CT felel meg, melynek natív metszetein még a szerényebb méretű koszorúér meszesedések is feltűnően ábrázolódnak (371. ábra). Kontrasztfokozással a harántmetszeti képeken a szívizomzat és a szívüregek, sőt a bennük lévő képletek, fali thrombusok vagy daganatok is jól elkülönülnek. A térbeli rekonstrukció a bonyolultabb szívhibák és a nagyér-elváltozások megértésében segít (372., 373. és 374. ábra). Jól megválasztott technikával végezve, a CT-angiográfia el tudja különíteni a koszorúerekben lévő meszes és lágy felrakódásokat s ezzel kiszűrhetők a thrombosis kockázatának kitett betegek. A 3D rekonstrukciók a tüdő érágainak megjelenítésére is kiválóan alkalmasak (375. ábra). Mivel a szív és a koszorúerek aprólékos felbontású, térbeli rekonstrukcióra szánt vizsgálatai csak lassabb szívműködés mellett vihetők véghez, ®-blokkolók adására is szükség lehet.

371. ábra. CT-felvétel. Az aorta szájadék szintjében készített harántmetszeten a félholdalakú billentyűk meszesedése (nyíl) mellett a ramus circumflexusban lévő durva mészlerakódás (kettős nyíl) is felismerhető. A csigolyatest szomszédságában, leszálló aorta falában meszes plaque van.

372. ábra. Térhatású, színes CT megjelenítés. A térfogat rétegfelvételezés adataiból válogatottan a mellkasváz csontjainak egy része, a szív, az a. pulmonalis közös törzse (nyíl) és az aorta került 3D megjelenítésre. Az utólagos színezés a jobb tájékozódást segíti. A képleteket bal oldalról látjuk, a bal kamra ürege nyitott.

373. ábra. CT-rekonstrukció. A gyors adatgyűjtésű, multidetektoros készülékkel nyert adatokból, kontrasztfokozásos felvételen a tág bal pitvar (BP) és kamra (BK) mellett a meszes bal a. coronaria is ábrázolódik (nyíl).

374. ábra. 3D CT-rekonstrukció. A kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT-felvétel adathalmazából tetszés szerint – jelen esetben balról-hátulról nézve – ábrázolni lehet a szívet és a koszorúereket.

375. ábra. Tüdőerek. A pulmonalis érágak 3D CT-rekonstrukcióján tanulmányozni lehet azok lefutását, oszlásait és átjárhatóságát. (A szürke területek ott jelentkeznek, ahol az erek kilépnek a metszetből).

MR-vizsgálat

A szív-vizsgálat hiteles mércéjének az angiocardiográfia helyett mindinkább a nem invazív, nem ionizáló MR-eljárás tekinthető. Ezzel nyerhetjük a legtöbb morfológiai és funkcionális adatot a szívről és a nagyerekről, bármely vetületben és 3D-ben is. Az echocardiográfiával szemben minden vetületben hozzáférhető és csak kevéssé vizsgálófüggő módszer. A szívüregekben és erekben áramló vér még kontrasztanyag nélkül is jól elkülönül egymástól (376. ábra). A szívizomzatot egyrészről a szívüregek vértartalma, másrészről az erős szignált adó epicardialis zsír rajzolja ki. Meghatározható a falvastagság, kimutathatók a szívizomzat gócos elváltozásai és a hypokinetikus területek. Áramlásérzékeny módszerrel nem csupán ábrázolható, de mérhető is a szűkület mögötti torlósugár és a turbulencia, a véráramlás sebessége, illetve a szűkület súlyossága, a műtéti áthidaló érpótlások átjárhatósága. EKG- és légzés-kapuzással vagy gyors szekvenciák alkalmazásával a képélességet, gadolínium adásával a kontrasztfelbontást lehet javítani. A szívvel együtt a nagyerek is ábrázolódnak (377. ábra). Alkalmas készülékkel folyamatos mozgókép-felvételt (cine-MR) lehet előállítani, amivel részleteiben tudjuk elemezni a kamrafunkciót és a keringési viszonyokat. Perfúzió meghatározására kifejlesztett technikával a szívizomzat vérellátását anatómiailag az egyes koszorúerekhez rendelhetjük, így ischaemiás szívbetegségekben a betegség súlyossága, a myocardium életképessége, a revascularisatio eredményessége is megítélhető.

376. a. ábra. MR-felvételek. A harántmetszeti képen a CT-felvételekkel összevetve feltűnik, hogy mind a szívüregek, mind a szívizomzat jól ábrázolódik, a tüdőkben pangás, a pericardium-zsákban folyadék (nyílhegy) van (a). A bal kamra hossztengelyében előállított metszeten (b) a pericardialis zsír jelintenzív, fehér sávja és a szívüregekben áramló vér fekete foltjai között kirajzolódik a bal kamra vaskos izomzata és néhány szemölcsizom, valamint a bal pitvar, a. pulmonalis és az aortametszete. A nyíl a hátsó falon futó koszorúérre mutat.

376. b. ábra.

377. ábra. A szív és nagyerek MR-rekonstrukciója. Megfelelő ferde síkban az aorta lefutása az egész mellkasi szakaszon egybefüggően ábrázolható. A keringés természetesen a többi nagy érágban vagy szívüregben is megnyilvánul.

Kontraszttöltéses vizsgálatok

A CT- és MR-angiográfia birtokában a katéteres angiocardiográfia mindinkább háttérbe szorul. Pitvari vagy kamrai, nagy nyomású befecskendezést követően, megfelelően gyors képfrissítéssel még a szapora szívműködésű újszülöttekben is képes tisztázni az anatómia és a véráramlás részleteit (378. ábra). A DSA inkább az aorta vizsgálatára korlátozódik, mivel a szív mozgásai miatt a maszkot és a kontrasztos képet nem sikerül jól illeszteni.

378. ábra. Angiocardiogram. A v. cava inferior felől a jobb kamrába vezetett katéteren át a kontrasztanyag a szűkült pulmonalis billentyűt (nyíl) és a tüdőereket rajzolja ki.

A koszorúerek szelektív, katéteres kontraszttöltése, a coronarográfia, kiemelkedő lineáris felbontó képességének köszönhetően még a korszerűbb módszerek birtokában sem nagyon nélkülözhető (379. ábra). Beteg szívben az eljárás kockázata nem csekély, javallatát támogatja viszont, hogy szükség esetén a vizsgálat egy ülésben, intravascularis katéteres beavatkozással folytatható. Ha ilyesmire előreláthatólag nem lesz szükség, a koszorúerek megítélésére is CT választandó (380. ábra).Nukleáris medicina

379. ábra. Coronarogram. A koszorúerek szelektív kontraszttöltésével nyert mozgófilm felvételen még az apró érágak lefutása és kontúrja is megítélhető. A képernyőn pozitív képet látunk.

380. a. ábra. CT angiográfia. Meszes szűkület (nyíl)a bal coronarián.

380. b. ábra. CT angiográfia. A nagyobb ágak lefutása.

A szív leggyakoribb radioizotópos vizsgáló módszere a nyugalomban végzett, vagy terheléssel összekötött szívizom perfúziós SPECT-vizsgálat. Infarctus után a myocardium életképességét szívizom szcintigráfiával vagy PET-vizsgálattal ítélhetjük meg (381. ábra).

381. ábra. SPECT-CT. A szívizom anyagcsere térképe bal kamra csúcsi szívizom károsodást (nyíl) jelez.

Ép viszonyok

A hilusokban gyakorlatilag csak a pulmonalis artériás ágakat tudjuk elkülöníteni, ezek éles kontúrúak, szimmetrikusak, alakjuk lefelé konyuló, rozmárbajuszra emlékeztet. A belőlük induló érágak egyenletesen keskenyedve szinte a tüdőszélekig követhetők. A felső lebeny vénái nagyjából párhuzamosan haladnak az artériás ágakkal, az alsó lebenyé viszont éppen keresztezik azokat. A szív a mellkas mellső-középső részén foglal helyet, a szívcsúcs balra és lefelé, a gyomorléghólyag irányába tekint. A máj oldalán a nagy üreges vénák és a jobb pitvar, hátul a bal pitvar, elöl, a sternum mögött a jobb kamra, hátrább pedig a bal kamra helyezkedik el. A szabályosan konfigurált szív szabadon hagyja az elülső mediastinum felső részét és a gátor teljes hátsó részét.

A szív méretei széles határok között változhatnak. Ép viszonyok között szélessége nem haladja meg a jobb rekesz kupola magasságában mért mellkas-átmérő felét. A szívárnyék kétharmada a középvonaltól balra, egyharmada attól jobbra esik. A férfiak szíve valamivel nagyobb, mint a nőké. Az egészséges és kóros szív nagysága jelentősen átfedi egymást, bizonyos sportágakban (jellemzően versenykerékpározásban) minden baj nélkül az átlagosnak akár többszöröse is lehet. A fekvő helyzetben készült, ún. helyszíni felvételen a szív árnyéka nagyobb lesz az álló helyzetben megszokottnál.

Az egyes szívüregek helyzetét és nagyságát a szív körvonalain látható elődomborodások alapján viszonylag jól meg lehet ítélni (382. ábra), de aharánt-anatómia ismerete sem nélkülözhető (383. ábra). A kamraívet nőkben és gyermekekben általában a jobb kamra, férfiakban és sportolókban, fizikai munkát végzőkben pedig a bal kamra adja. Az ún. „sportszív” nem kóros, mert a terhelés hatására a szív harmonikusan nagyobbodik meg, a jobb kamra izomzata a ballal arányosan lesz vastagabb. Az edzések során a systolés volumen is többszörösére nő, a perctérfogat rugalmasan alkalmazkodik az igénybevételhez.

382. a. ábra. A szív és nagyerek topográfiája. A középárnyék ívelt előboltosulásai elárulják az őket adó szívüregek helyzetét és állapotát. A p.-a. felvételen (a) a szív bal kontúrján f a bal fülcse, k pedig a bal kamra szakaszát jelenti. A vvh a venae hepaticae beömlését mutatja. A többi jelölés oldal irányból is értelemszerű (b).

382. b. ábra. A szív és nagyerek topográfiája.

383. ábra. A szív haránt-anatómiája. A szívüregek térbeli viszonyait könnyebb megérteni, ha elhelyezkedésüket keresztmetszetben is tanulmányozzuk. A betűzés értelemszerűen a jobb és bal pitvarokat és kamrákat jelzi.

A nagyerek közül az a. pulmonalis oszlása és jobb főága elvész a mediastinumban, az aorta viszont (az ívet leszámítva) szinte a rekeszig jól követhető.

A szív betegségei

Veleszületett szívhibák

A világrahozott rendellenességek néha már az első életnapon is komoly gondot okoznak, de megesik, hogy csak felnőttkorban ismerik fel őket. Az egyszerűbb anomáliákat echocardiográfiával méhen belül is azonosítani lehet, bonyolultabb rendellenességek tisztázása, a helyreállító műtét megtervezése azonban haemodynamikai vizsgálatok, CT, MR-, sőt 3D rekonstrukció vagy angiocardiográfia nélkül nem nagyon lehetséges.

A két leggyakoribb fejlődési zavar, a bicuspidalis aorta billentyű és a mitralis billentyű prolapsusa, gyermekkorban még többnyire tünetmentes. A többi veleszületett szívhiba már korán panaszt okoz. Egy részükben a beteg arcszíne egészséges, mert a tüdő vérátáramlása elegendő oxigént biztosít a szervezetnek. Más esetekben a szisztémás keringésbe vénás vér keveredik, ezért az egész test, legfeltűnőbben pedig az ajak, születéstől kezdve szürkéssé vagy szederjessé válik.

Acyanotikus vitiumok

Shunt nélküli rendellenességek

Ebbe a csoportba olyan, aránylag csekély anatómiai eltéréssel járó rendellenességek tartoznak, melyek többnyire már a hallgatózási lelet és a kétirányú szívfelvétel alapján felismerhetők. Egy részükben a kis- és nagyvérkör között nincs közvetlen összeköttetés (shunt), a tüdőbe jutó vérmennyiség – és ennek következtében a tüdő érrajzolata – a szokásosnak megfelelő.

Valvularis aorta stenosisban az aorta billentyű bicuspidalis, csupán két félholdalakú tasakból áll. A szájadék beszűkülése bal kamra hypertrophiát, a szűkület mögötti turbulens áramlás pedig a felszálló aortán kifejezett poststenotikus tágulatot okoz. Az aorta billentyű korán és elég durván elmeszesedik.

Valvularis pulmonalis stenosisban a hilusok aszimmetriája tűnik fel: a poststenotikus tágulat csak a kiáramlás irányába eső, élénken pulzáló bal pulmonalis törzsön alakul ki (384. ábra).

384. a. ábra. Pulmonalis valvularis stenosis. A pulmonalis billentyűk szűkületét natív felvételen előboltosuló pulmonalis ív, és a mögötte megbújó, tágult bal főág jellemzi. A perifériás érrajz normális.

384. b. ábra. Az angiocardiogram oldal irányból mutatja a csupán 1-2 mm-nyire átjárható, megvastagodott és kupolaszerűen a tágult közös törzsbe domborodó billentyűket (nyíl).

Bal-jobb shunt

Az acyanotikus vitiumok másik csoportjában a pitvari vagy kamrai sövény hiányos, ezért a nagyobb nyomású bal szívfélből a vér egy része átterelődik a jobba. A bal-jobb shunt volumen-terhelést, ennek megfelelően pedig hypervascularisatiót okoz a kisvérkörben, és idővel pulmonalis hypertensióhoz vezet.

Pitvari septum defectusban a konfiguráció a túlterhelt jobb kamra megnagyobbodása miatt mitralisra emlékeztet, de a mitralis billentyűhibától eltérően bal pitvar tágulatot nem találunk (385. ábra).

385. a. ábra. Pitvari septum defectus. A bal-jobb shunt következtében a tüdők hypervascularizáltak, a pulmonalis főágak tágulata miatt a hilusok kiszélesedtek.

385. b. Ábra. A szív főleg mélységében nagyobb , a tágult jobb kamra „szívpúpot” okoz: széles ívben előboltosítja a szegycsontot (nyíl).

Kamrai septum defectusban a jobb kamra hypertrophia következtében szív gyakran golyó formájú, a szívcsúcs magasra helyezett. Az aorta keskeny, mert kevesebb vért kap. A tüdő artériákon a pulmonalisokba kerülő többlet vér mennyiségétől függő mértékű hypervascularisatio mellett a nyomásterhelés jeleként centroperipheriás discrepantia is kialakul.

A nyitottBotallo-vezetéken át az aortából többlet-vér áramlik a tüdőbe, mivel azonban a megnövekedett térfogat nemcsak a pulmonalis ereket, hanem a kisvérkörön áthaladva újból megterheli a bal kamrát és az aorta-ívet, a szív-konfiguráció aortás lesz, az aorta-gomb is kiszélesedik – az aorta vitiumtól eltérően azonban a pulmonalis erek is tágak.

Cyanotikus vitiumok

A jobb-bal shunt fennállásán túl ezt a csoportot összetett, sokszor egyéb szervek fejlődési zavaraival is társuló szívfejlődési rendellenesség jellemzi, amelyek részletes tanulmányozásához az esetek többségében már szívkatéterezésre és megfelelő sebességű, lehetőleg térbeli rekonstrukcióra képes vizsgáló eljárásokra is szükség van.

A két leggyakoribb forma közül Fallot-tetralogiában a cyanosis fokozatosan, esetleg évek során alakul ki. A kamrai septum defektuson keresztül keveredő vér nagyobbik részét a vénás kamra továbbítja mindkét vérkör felé.

A súlyos pulmonalis szűkület miatt a tüdő vascularisatiója szegényes, a jobb kamra izomzata túltengő, a mindkét kamrán lovagló aorta kifejezetten tág (386. ábra).

386. a. ábra. Fallot-tetralogia. A cyanosisnak megfelelően a tüdők érrajzolata szegényes, a hilusi erek keskenyek. A jobb kamra megnagyobbodott, hypertrophiás, a szívcsúcs (nyíl) viszonylag magasan van.

386. b. ábra. A dextrogram nagyon súlyos, subvalvularis pulmonalis stenosist mutat (nyíl), a kamrai sövény nyílásán lovagló aorta a jobb kamra felől is telődik.

Teljes nagyér-transpositióban az aortát és a nagyvérkört a jobb, az a. pulmonalist a bal kamra tölti. Valamilyen további (leginkább pitvari vagy kamrai sövény) defektus akadályozza meg, hogy a két vérkör teljesen elkülönüljön egymástól. A születéstől kezdve fennálló kékes bőrszín ellenére fokozott tüdő-vascularisatiót látunk, mert a tüdőbe ugyan a kelleténél több, az aortába viszont a jobb-bal shunt miatt kevert vér jut. A szív ovális alakú, felette az egymás mögé került nagyerek szokatlanul keskeny árnyékot adnak.

Szerzett szívbetegségek

Az élet folyamán, fertőzés, anyagcsere betegség, daganat vagy más ok miatt kialakuló károsodások rendszerint nem egyformán sújtják a billentyűket és a szív izomzatát. Bármelyik struktúra károsodjék is, a következmény a szív egészének teljesítményét fogja rontani, s ezzel párhuzamosan – eltérő időtávon ugyan – az életkilátások romlanak. Amilyen haladást értek el a fejlett társadalmak a billentyűhibák megelőzésében és kezelésében, olyan mértékű rosszabbodás következett be a szívizomzat épségének megőrzésében.

A röntgenkép alapján a szív alak- és nagyságváltozásait tudjuk megítélni.

A szív kóros alakváltozása

Jóllehet a hallgatózási lelet többnyire magában is jellegzetes, a szív kóros alakja (konfigurációja) és az esetleges billentyű meszesedés elhelyezkedése fontos támpont arra nézve, hogy melyik szájadék, milyen jellegű megbetegedésével állunk szemben. Egyetlen billentyű tiszta szűkülete általában a kórképre jellemző, ún. típusos konfigurációt alakítja ki. A változás lényege az, hogy az áramlási akadály mögötti szívüreg a terhelés hatására először a kifolyás irányába nagyobbodik meg (hypertrophizál), majd arra merőlegesen (dilatál). Ha a szűkült billentyű egyidejűleg elégtelen is, az ingázó vértömeg hatására a billentyű előtti és mögötti szívüreg egyaránt volumen-terhelés alá kerül és kitágul.

A szívnagyság kóros változása

Az egészséges szív méretei széles határok között változnak. Ritkán, de előfordul a szív és érrendszer hypolasiája is (387. ábra). A beteg szív kamráinak fala (a sportszívvel ellentétben) aszimmetrikusan vastagodik meg, majd – a dekompenzálódás folyamán – a szívüregek, eltérő terhelésüknek megfelelően, részaránytalanul tágulnak egyre nagyobbra. A systolés volumen csökken, a teljesítmény mind kevésbé képes lépést tartani a terheléssel. Bár súlyos vitium átlagos nagyságú szíven is fennállhat, krónikus szívbetegségekben néha olyan óriásira tágult szívet találunk, melynek térfogata a normális 5–10-szeresét is elérheti („cor bovinum”). Ilyenkor a szív alakjából már nem lehet kiokoskodni a tágulatot okozó szívhibát (388. ábra).

387. ábra. Cardiovascularis hypoplasia. Az alkatilag alulfejlett szív és nagyerek szinte elvesznek a mellkasban. Annak érdekében, hogy a satnya pulmonalis érhálózat dacára a légcsere kielégítő mértékű legyen, a tüdő a végsőkig tágult.

388. ábra. Cor bovinum. A többszörös billentyűhiba hosszú időn keresztül rendkívüli mértékű tágulatot hozott létre valamennyi szívüregen. A nyilak jelzik, hogy a rekeszt a hatalmas szív mélyen lefelé nyomja. A szív térfogata az átlagosnak mintegy tízszerese, meghaladja a 7000 ml-t.

A jellemző konfiguráció, szívmegnagyobbodás, kóros tüdőkép elég későn alakul ki, a kép súlyosságát pedig a szívizomzat teljesítőképessége is jelentősen befolyásolni tudja, ezért egy negatív röntgenlelet nem zárja ki valamilyen szívbetegség fennállásának lehetőségét.

A billentyűk megbetegedései

A billentyűhiba leggyakrabban a Streptococcus β-haemolyticus fertőzést követő, autoimmun jellegű rheumáscarditis következménye. Az érintett szájadék torzulása billentyű szűkülethez vagy elégtelenséghez vezet. A megelőzésnek köszönhetően a rheumás láz visszaszorulóban van, mind többször találkozunk viszont degeneratív és ischaemiás eredetű szájadék tágulatokkal. Ilyen a szívizom elégtelenségből származó kamra dilatatio, a szemölcsizom szakadás vagy a degeneratív aorta tágulat miatt bekövetkező billentyű elégtelenség. Mivel a haemodynamikai következmények és a radiológiai elváltozások a kóreredettől függetlenül azonosak, a szájadékok különböző eredetű szerzett megbetegedéseit egy csoportban tárgyalhatjuk.

Mitralis vitiumok

A leggyakrabban előforduló rheumás szívbetegség – az összes rheumás vitium fele – mitralis stenosis. Elsősorban fiatal nőkön fordul elő, mintegy 10-15 évvel a gyermekkori Streptococcus-fertőzés után. A kéthegyű billentyű vitorláinak gyulladása következtében lezajló hegesedés, zsugorodás a bal vénás szájadékot szűkíti. A szív mitralisan konfigurált lesz: a bal pitvar az ürülés akadályozottsága miatt tágul, a jobb kamra pedig a pulmonalis vénás nyomásemelkedés leküzdése érdekében hypertrophizál. A bal pitvar a retrocardiumot, a jobb kamra a retrosternalis teret tölti ki (389. ábra). A mitralis billentyű, sőt hosszas fennállás után még a bal pitvar falán képződő thrombotikus felrakódás is gyakran elmeszesedik. A tüdőkben fokozott pulmonalis artériás nyomás jelei (centroperipheriás discrepantia) mellett emelkedett pulmonalis vénás nyomásra jellemző kép (apicobasalis discrepantia, számos Kerley-vonal) látható. Echocardiográfiás vizsgálattal a szűkület foka is mérhető. A pangás decompensatióban olyan súlyos fokú lehet, hogy eltakarja a konfigurációt és így a kép félreértelmezhető (390. ábra).

389. a. ábra. Mitralis stenosis. Szemből a szív alig nagyobb, bal kontúrját a lecsapott aorta-gomb mellett az előboltosuló pulmonalis és fülcse-ív teszi álló tojás alakúvá. A hilusok felső része (nyilak) a vénás nyomásemelkedés következtében hangsúlyosabb.

389. b. ábra. A bal vénás szájadék szűkülete miatt a bal pitvar tágulata ívben hátrafelé nyomja (nyíl) a kontrasztanyaggal kirajzolt nyelőcsövet.

390. a. ábra. Decompensatio és compensatio. Amikor a jobb kamra nem tud megbirkózni a rá háruló teherrel, a máj megnagyobbodása miatt a rekesz felnyomott, a súlyos tüdőpangás pedig elfedi a szív eredeti konfigurációját (a). Megfelelő kezelés után előtűnik a típusos mitrális konfiguráció és hilus-kép (b).

390. b. ábra.

A mitralis insufficientiát rheumás szívbetegség mellett bakteriális endocarditis, vagy papilláris izom szakadás is létrehozhat. Képe a mitralis stenosishoz hasonlít, de a regurgitatio következtében a bal kamra is tágult. A pangás enyhébb, mint stenosisban. A visszacsorgás mértékét szintén echocardiográfiával lehet meghatározni. A betegség előrehaladtát a szív dilatatiója mellett a pangás fokozódása, pleurális transsudatum megjelenése jelzi. Nem ritka, hogy a mitralis szűkület billentyű elégtelenséggel társul (391. ábra).

391. ábra. Kombinált mitralis vitium. A súlyos kisvérköri vénás pangást csak komoly artériás nyomásemelkedéssel lehet legyőzni, a pulmonalis ív kifejezetten elődomborodó (a). A jobb kamra megnagyobbodása mellett a bal szívfélben ingázó vér a bal kamrát (nyíl) is kitágítja (b).

Aorta vitiumok

A többségében férfiakat érintő aorta stenosisban a szív aortásan konfigurált, a bal kamra hypertrophiás, a felszálló aortán poststenotikus tágulat van. A tüdő normálisan erezett, a billentyű nem ritkán meszes (392. ábra). A szűkület mértéke és a nyomásgrádiens echocardiográfiával vagy MR-vizsgálattal határozható meg. Mindkét technika szépen jeleníti meg a felszálló aortában fellépő turbulens áramlást. Abban az esetben, ha a bal kamrát nem billentyű szűkület, hanem fokozott fizikai igénybevétel vagy nagyvérköri magas vérnyomás terheli, a szív alakja ugyancsak aortás lesz, de poststenotikus tágulatot vagy billentyűmeszesedést természetesen nem találunk.

392. a. ábra. Aorta stenosis. A bal kamra hypertrophiás, erőteljesen lekerekített és hátrafelé túlér a nyelőcső vonalán. A szívöböl (a pulmonalis és fülcse ívének együttese) a mitralis konfigurációval ellentétben kimélyült. A jobb kontúr felső részét a felszálló aorta poststenotikus tágulata (nyíl) boltosítja elő.

392. b. ábra. Aorta stenosis. Az aorta félholdalakú billentyűit (nyíl) durva, meszes felrakódás szűkíti.

Az aorta insufficientia kiváltó oka a rheumás láz mellett kötőszöveti megbetegedés (Marfan-szindróma, Bechterew-kór) is lehet. Ezt a szívhibát szintén az aortás konfiguráció jellemzi, tág bal kamrával. A szívcsúcs balra, lefelé és hátra helyezett (393. ábra). A tüdő érhálózata normális, az aorta az ide-oda ingázó vér miatt kiöblösödik és nagy hullámú érlökések látszanak rajta. A regurgitatio mértéke echográfiával vagy MR-vizsgálattal határozható meg. Kötőszöveti betegségekben, Marfan-szindrómában meszesedést nem szoktunk találni, inkább az aorta szélsőséges tágulata feltűnő. Bakterialis endocarditis vagy aorta dissectio következtében az aorta billentyű insufficientiája hirtelen is felléphet, amit előbb-utóbb tüdő oedema jelez. A váratlanul bekövetkező, nagy terhelés hatására a bal kamra hamarabb válik elégtelenné, mintsem komolyabban kitágulhatna.

393. a. ábra. Aorta insufficientia. A billentyű szűkületével szemben, elégtelenségben az oda-vissza áramló vér volumen-terhelése miatt mind a bal kamra, mind az aorta kitágul. A szívcsúcs le-, ki- és hátrafelé helyezett.

393. b. ábra. A bal kamra széles íve messze túlér a nyelőcső vonalán.

Kombinált vitiumok

Egyidejűleg több billentyű is megbetegedhet, vagy egy adott szájadék nem csupán szűkült, de elégtelenül is zár. A mitralis vitiumhoz később a jobb szívfél dilatatiója folytán – vagy akár a jobb vénás szájadékot is érintő rheumás carditis következtében – gyakran tricuspidalis insufficientia is csatlakozik. Az aorta regurgitatio okozta nagyfokú bal kamra tágulat vagy a vitorlákat rögzítő húrok megnyúlása relatív mitralis elégtelenséghez vezet. A radiológiai kép az elsődleges billentyűhibához hasonlóan alakul. A kóros terhelés hatására előbb-utóbb pitvarfibrilláció is fellép, ami főleg a bal pitvart növeli tovább. A mitralis és aorta vitium együttese sem ritka, de a pulmonalis billentyűk többnyire megkíméltek.

A myocardium megbetegedései

A szívizomzat gyulladása

A myocarditis többségében vírusos eredetű és akár szívelégtelenséghez vezető pusztítást is végezhet a szív izomzatában. A kialakuló pangás és szívmegnagyobbodás önmagában nem kórjelző, diagnózist csak a szívizom biopsia ad (394. ábra).

394. ábra. Septikus carditis. A szívizomzat gyulladása miatt a megnagyobbodott szívárnyék feltűnően rossz tónusú, szinte szétterül a rekeszen. A hilusok, és különösen a tüdő bázisok pangásos beivódást árulnak el.

Bakterialis endocarditisben a szívizom mellett később a billentyűk is károsodhatnak, a rajtuk kialakuló vegetációk echói jellegzetes UH-képet mutatnak. A gyulladásos megbetegedések heveny szakában a képalkotó diagnosztika szempontjából ez az egyetlen, igazán kórjelző lelet. A fertőzés különösen az intravénás drogélvezőket veszélyezteti, de szívműtét vagy centrális kanül tartós behelyezésének szövődménye is lehet. Diphtheriában nem maga a baktérium, hanem annak toxinja károsítja a szívizom sejteket.

Nem gyulladásos szívizom megbetegedések

A cardiomyopathiák változatos csoportjába a szívizomzatnak olyan megbetegedéseit soroljuk, amelyekben nem a kóros terhelés vagy az elégtelen vérátáramlás, hanem egyéb, ismeretlen vagy éppen nagyon is jól ismert, krónikus behatások (alkohol és más vegyületek toxikus hatása, vírus ártalom, fibrosis, amyloidosis, sarcoidosis stb.) vezetnek a kamrafunkció romlásához. A betegség lefolyása és a kezelés hatékonysága MR-vizsgálattal vagy izotóp ventriculográfiával követhető nyomon.

Congestiv cardiomyopathia

A leggyakrabban előfordulópangásos szívizombetegségetaszívizomzatkiterjedt pusztulása miatt a kamrafal elvékonyodása jellemzi. Az elégtelen pumpa-funkcióból adódóan systolés elégtelenség lép fel: a szív kitágul, előrefelé elégtelenség, hátrafelé kisvérköri pangás alakul ki. Echocardiográfiával, kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálattal a kórképet mind a négy szívüregre kiterjedő tágulat jellemzi. A szívizomzat koszorúér betegségből származó krónikus ischaemiája idővel szintén a congestiv cardiomyopathiához hasonló megjelenésű, pangásos szívelégtelenségbe torkollik (395. ábra).

395. ábra. Congestiv cardiomyopathia. A bal kamra hossz- (a) és keresztmetszetben (b) egyaránt ballonszerűen tágult, fala elvékonyodott, a kamrai sövény ívben áttolt (nyíl) (MSCT CTA).

Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia

Az izomrostok szabálytalan szerkezetű megvastagodásával járó, gyakran familiariselőfordulású betegségben a szívizom kontraktilitása csökken, a telődés gátolt. Nyugalomban a systolés teljesítmény elégséges, de terhelésre angina, dyspnoe jelentkezik. A röntgenkép sokáig negatív marad, nem lép fel kisvérköri pangás. A szív golyó formájú, de nem lesz nagyobb, hiszen az izomzat a kamraüreg rovására vastagodik meg. Előfordul, hogy a septum is kifejezetten, néha aszimmetrikusan kiszélesedik és maga is ürülési akadállyá válik. Diagnózist UH- vagy kontrasztos CT-, illetve MR-vizsgálattal kapunk (396. ábra).

396. ábra. Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia. A szív diastoléban lényegesen nem nagyobb (a), a szívizomzat megvastagodása systoléban (b) a kamra térfogatát csökkenti (nyíl).

Restrictiv cardiomyopathia

Ebben a kórformában a diastole nehezítettsége vezet szívelégtelenséghez. A szívüregek nem bírnak annyira megtelni, hogy a szükséges perctérfogatot biztosítani lehessen. A telődést a szívfal bármelyik rétegének csökkent tágulékonysága gátolhatja. Az endomyocardialis fibrosis a szívbelhártya mellett a szívizmot is megvastagítja. Pericardialis constrictio fennállását UH-vizsgálat, míg magának a szívizomnak tárolási betegségekből adódó, amyloidosisos vagy sarcoidosisos beszűrtségét az MR tudja tisztázni. MR-felvételeken különösen jól látszik, ha a szívfalban vaslerakódással járó haemochromatosis, esetleg daganatsejtes beszűrődés van. A tüdővénák beömlési akadályozottsága folytán a kép pangásos lehet, ennek ellenére a szív többnyire nem nagyobb. A ritmusképző és ingervezető rendszer lehetséges érintettsége, elektrolitekre való érzékenysége miatt a jódos kontrasztanyaggal végzett CT kerülendő – következésképp diagnózishoz jutni nem könnyű.

Koszorúerek

Az ép szívizom teljesítménye lenyűgöző: egy élet folyamán mintegy 2,5 milliárd összehúzódást végez, miközben az artériákban legalább 1,5 m vízoszlop súlyának megfelelő nyomást tart fenn. Ennek az izomtömegnek a vérellátását az aorta jobb és bal coronariás tasakjából eredő, a szivet koszorúként körülölelő erek végzik. Azért, hogy a dobogó szív mozgásainak vongálásától megkímélődjenek, zsírba ágyazottan futnak – kedvező feltételt biztosítva ahhoz, hogy CT-vizsgálattal a szívizomtól elkülönítve tudjuk megjeleníteni őket. Az elhasznált vért a jobb pitvarba a sinus coronarius továbbítja.

Az elégtelen vérellátás súlyos – azonnali vagy késői – következményekkel jár. A fejlett, ipari társadalmakban a szívizomzat ischaemiás károsodása népbetegségnek számít és egyben ez a vezető halálok is. A myocardium hypoxiája akut és idült formában egyaránt gyakori.

Angina pectoris

A koszorúerek csökkent átáramlása következtében a szív teljesítménye romlik. Főként fizikai megterhelésre, de lelki megpróbáltatásra is komoly mellkasi fájdalmak jelentkeznek. Ebben a szakban a szív általában még nem nagyobb, konfigurációja sem kóros. Panaszmentes betegnek is lehet súlyos koszorúér szűkülete, és viszonylag enyhe eltérés is komoly panaszkat okozhat. A gyengébb izom-összehúzódási képesség az ejectiós fractió csökkenésében nyilvánul meg, aminek mértékét echocardiográfiával tudjuk a legegyszerűbben meghatározni. Terheléses szívizom szcintigráfiás vizsgálattal vagy SPECT-CT-vel a vérellátási zavar kiterjedése igen pontosan meghatározható. Míg nyugalomban a radiofarmakon eloszlása általában egyenletes, a terhelés alatt fellépő átmeneti ischaemia miatt csökkent aktivitású területek mutatkoznak. Ezek elhelyezkedése alapján következtetni lehet arra, hogy melyik coronaria-ágon van szűkület. A koszorúér szűkülete gyakran meszes, amit viszont a CT-vizsgálat ábrázol legjobban – a meszesedés persze önmagában még nem bizonyítja a keringés akadályozottságát is. Magát a szűkületet coronarográfiával (397. ábra) vagy MR-vizsgálattal,esetleg intravascularis ultrahanggal lehet megjeleníteni (398. ábra). Ha szükségesnek látszik, a pozitív lelet alapján mindjárt katéteres tágítás vagy egyéb intervenció (thrombolysis, stent-beültetés) is végezhető. A nehezebben, inkább csak gyors adatgyűjtésű CT-vel kimutatható, lágy felrakódás jár nagyobb infarctus veszéllyel, a meszesedés jelenléte viszont arra figyelmeztet, hogy az endovascularis intervenció esélyei meglehetősen rosszak. A gyógyító beavatkozások eredményessége szívizom szcintigráfiával szöveti szinten mutatható meg.

397. ábra. Koszorúér szűkület. DSA-felvétel: kevéssel a jobb coronaria eredése után elzáródáshoz közeli szűkület áll fenn (nyíl).

398. ábra. Coronaria plaque. Intracoronariás ultrasonográfiával a fal szerkezetét lehet elemezni: az intimán keletkező felrakódás előbb sarló alakúvá (nyíl), majd – még perifériásabban – körkörössé válva jelentékeny szűkületet hoz létre.

Akut myocardialis infarctus

Az egészségtelen táplálkozás, mozgáshiány, dohányzás és stressz mellett nőkben a fogamzásgátló hormonkészítmények, sportolókban az anabolikus szteroidok használata is hajlamosító tényezők. A szívizomelhalás esetenként kis kiterjedésű, nem jár jellegzetes klinikai tünetekkel, esetleg csak későbbi EKG-vizsgálat során derül ki. Bizonytalan esetben a nyugalomban végzett szívizom perfúziós MR-vizsgálat vagy szcintigráfia tudja kimutatni a myocardium vérellátási zavarát (399. ábra). EKG-val kapuzott szívizom perfúziós SPECT-vizsgálattal a vérátáramlás mellett a pumpa-funkcióról is kaphatunk felvilágosítást. A nagyobb elhalások sürgősségi ellátást igényelnek, késői szövődményük kamrai aneurysma lehet (400. ábra).

399. ábra. Szívizom ischaemia. Perfúzió súlyozott MR-felvételen, a csúcs irányából szemlélt metszeten a bal kamra septalis részén kiterjedt jelszegény terület látható (nyíl).

400. ábra. Bal kamra aneurysma. MR-felvétel mutatja, hogy a szívizom a csúcsnak megfelelően papír vékonyságú, a kiboltosulást pedig a kamra üregébe is beterjedő alvadék (nyíl) tölti ki.

Krónikus ischaemiás szívbetegség

A kamrai pumpa-funkció fokozatos elégtelenné válását nem annyira a nagyobb coronaria-ágakban képződött felrakódások, mint inkább a szívizomzat képalkotó módszerekkel nehezen vizsgálható, apróbb ereinek szűkületéből adódó vérellátási zavara okozza. Röntgenképen a baj mértékét a megnagyobbodott, petyhüdt szív mellett legjobban a kisvérköri pangás súlyossága mutatja. Kontrasztos CT-metszeteken a bal kamrának a septumra is ráterjedő dilatatiója szembetűnő. Az echocardiográfia csökkent ejectiós fractiót jelez. A maradék szívizom perfúzió SPECT-tel, a pumpa-funkció és a bal kamra aneurysma kialakulása izotóp ventriculográfiával vizsgálható. Az infarctus után, ér-rekonstrukcióval még megmenthető, életképes területeket legérzékenyebben PET-vizsgálattal térképezhetjük fel. A műtét eredményességét non invazív úton, megfelelő technikájú CT- vagy MR- vizsgálattal lehet ellenőrizni (401. ábra).

401. ábra. Coronaria-bypass. Térfogat-megjelenített kontrasztos CT-vizsgálattal jól telődnek a vékony koszorúerekhez varrt áthidaló érpótlások (nyilak).

Cor pulmonale

Ez a kórkép eredendően nem a szív saját megbetegedése, hanem a tüdőszövet (és vele együtt a pulmonalis érhálózat) pusztulásának következménye. Idült cor pulmonale legtöbbször krónikus bronchitis vagy emphysema, ismétlődő pulmonalis embolisatio, tüdő-fibrosis, súlyos mellkas deformitás, kyphoscoliosis, esetleg kiterjedt tüdőcsonkolás következtében alakul ki. Az alsó lebenyek összenyomatása miatt kóros elhízásban (Pickwick-szindróma) is felléphet. A tüdőér-keresztmetszet beszűkülése előbb-utóbb pulmonalis hypertensióhoz vezet. A jobb kamra előbb hypertrophizál, később egyre jobban kitágul. A körülírt jobb szívfél megnagyobbodáshoz pulmonalis ív elődomborodás, a hilus közeli pulmonalis artériás ágak kitágulása és a perifériás tüdőerek beszűkülése csatlakozik. A mellkas felvételen a jobb kamra terhelés jelei mellett a keringési ellenállás fokozódását kiváltó tüdőelváltozást keressük (402. ábra).

402. ábra. Cor pulmonale chronicum. Interstitialis tüdő fibrosisban pulmonalis ív elődomborodást, a főágak tágulatát és a perifériás erek beszűkülését látjuk.

Cor pulmonale acutum ritkán, masszív tüdő-emboliában vagy krónikus, obstruktív tüdőbetegségek heveny felülfertőződésekor alakul ki. Jobb kamra megnagyobbodás mellett a hilusok kiszélesedése észlelhető.

Daganatok

A szív elsődleges daganatai ritkák és többnyire jóindulatúak. Leggyakrabban a bal vagy jobb pitvari myxoma és a jobb pitvari lipoma fordul elő. A szív általában rendes alakú és nagyságú, de a szájadékba csúszó daganat időről időre keringési akadályt, szűkületre utaló hallgatózási leletet és tüdő- vagy máj pangást okozhat.

A szívüregben lévő képleteket az UH- és kontrasztos CT-vizsgálat vagy az angiocardiográfia ugyan kimutatja, de nem képes elkülöníteni a thrombustól. MR-vizsgálattal a véralvadék jelintenzitása – korától függően – alacsonyabb lehet a tumorénál, így határozottabb véleményt tudunk alkotni.

Malignus folyamatoknak a pericardium van inkább kitéve: bronchus carcinoma ráterjedése mellett áttétek, elsősorban emlőrák metastasisok sem ritkák.

A szívburok elváltozásai

Fejlődési rendellenességek

A pericardialis cysta elég közönséges fejlődési zavar, többnyire a jobb szív-rekesz szögletben ülő, sima szélű, változó nagyságú, folyadéktartalmú képződmény (403. ábra). Néha a pericardium-zsákkal is közlekedik. Natív képe hasonlít a jóval ritkább lipomára és a dermoidra, de UH-vizsgálattal (sőt a zsír csekélyebb mértékű sugárgyengítése alapján akár röntgenfelvételen is) ezek elkülöníthetők. Elhízásban a szívcsúcsnál gyakran lehet kisebb-nagyobb zsírpárnát találni, ami adott esetben lipomát, rekeszsérvet vagy kamrai aneurysmát utánoz. A röntgenkép megfejtését CT- vagy MR-vizsgálattal oldhatjuk meg.

403. ábra. Pericardialis cysta. Kontrasztfokozásos CT-felvételen (a) és a metszetek coronalis síkú rekonstrukcióján (b) egyaránt jól elkülönül a kontrasztanyaggal telt jobb pitvartól a középárnyékot jobb oldalon, felül kiszélesítő, folyadékkal telt tömlő (nyilak).

A veleszületett pericardium defectus ritka, a lyukon kitüremkedő szívrészlet aneurysma gyanúját kelti.

Pericardialis folyadékgyülem

A nem fertőzéses eredetű, hanem szívelégtelenséghez, infarctushoz, cardiomyopathiához, szívműtéthez, kollagén betegségekhez, uraemiához társuló folyadékfelszaporodásban, hydropericardiumban a röntgenkép csupán a megnövekedett szívárnyékot mutatja meg. Azt eldönteni, hogy ezt a szív tágulása vagy folyadék okozta-e, inkább csak sonográfiával tudjuk (404. ábra). Ha a szúrcsapolás során levegő került be (hydropneumopericardium), vagy a nyelőcső daganatos átfúródása után levegő, nyál, sőt táplálék is utat talál magának a szívburok üregébe, a natív képen vízszintes nívó jelenik meg. Áthatoló szívburoksérülés haemo- vagy haemopneumopericardiumot hoz létre. Képerősítő alatt a folyadék a szívmozgások következtében hullámzik.

404. ábra. Hydropericardium. A szívburokban meggyűlt folyadék által hatalmasra növelt szívárnyék szétterül a rekeszen. A látszólagos szívmegnagyobbodásnak ellentmondva, a tüdőkép nem pangásos. A beömlés nehezítettsége miatt a v. cava superior kiszélesedett (nyíl).

Lassan kialakuló folyadékgyülemek a szívburokban hatalmasra növekedhetnek anélkül, hogy komolyabb panaszt okoznának, így a szívárnyék megnagyobbodása véletlen lelet is lehet. Heveny gyulladás vagy bevérzés következtében hirtelen meggyűlő, mindössze pár száz ml-nyi folyadék feszülése (tamponade) ezzel szemben olyan súlyosan gátolhatja a vénás beömlést és a jobb kamra telődését, hogy az már életveszélyes keringési elégtelenséget okoz. A nem túl sokatmondó röntgenfelvétel helyett érdemesebb a klinikai képre, tachypnoe, dyspnoe vagy orthopnoe fellépése mellett a nyaki vénák tágulatára támaszkodni.

Gyulladások

Pericarditis acuta

Ez a betegség többnyire vírusos eredetű, heveny gyulladás, gyorsan és bőségesen képződő, híg izzadmánnyal. A folyadékgyülem fokozódó feszülése diastolés telődésgátlással fenyeget. A különösebb tünet nélkül, lassan, nagyra növekvő folyadékgyülem inkább tbc-s eredetre gyanús. A röntgenkép nem jellemző, pericarditis gyanújában mielőbb echocardiográfiát kell végezni. Szúrcsapolás után, esetleg az izzadmánynak gázkeltő baktériumokkal való felülfertőződése következtében pyopericardium, pyopneumopericardium is kialakulhat (405. ábra).

405. ábra. Hydropneumopericardium. A szívburokban felgyülemlett folyadék lebocsátása után bejuttatott levegő megmutatja a valós szívnagyságot és a pericardium gyulladásos megvastagodását is. A visszamaradt izzadmány vízszintes nívóval helyezkedik el.

Pericarditis chronica

Csakúgy, mint a congestiv cardiomyopathia, uraemia vagy autoimmun betegség, esetleg áttétképződés következtében kialakuló folyadékgyülem, az idült, elsősorban tbc-s eredetű szívburokgyulladás exsudatuma is akár több liternyire szaporodhat. A lassan, fokozatosan felgyülemlő folyadék nem vagy alig okoz diastolés telődésgátlást, mert elegendő időt hagy a szívburok kitágulására. A megnagyobbodott szívárnyék vízzel telt zacskóként terül szét a rekeszen, pulzáció alig látszik rajta. Szívelégtelenségre emlékeztető konfiguráció ellenére a tüdők többnyire tiszták, nem pangásosak (404. ábra). A retrocardialis tér is szabad, mert hátul, a tüdő-vénák beömlésénél nincs pericardium üreg, így folyadékgyülem sem. (A szív a tüdőhöz hasonlóan, a savós hártyát labdaként összenyomva, hátulról nő bele a szívburokba). Az áttekintő röntgenkép csak valószínűsítő erejű, a diagnózist UH- vagy CT-vizsgálattal, a kórokot pedig a szúrcsapolás eredményéből tudhatjuk meg. A pericardialis folyadék inhomogén echóképe mindenesetre fibrines folyamatra, véralvadékok jelenlétére utal.

Pericarditis fibrosa

Ha a szívburokban képződött gyulladásos izzadmány nem tömeges ugyan, de eléggé rostonyás, már vékony rétegben is képes diastolés telődésgátlást okozni. A szívnagyság a tágulás akadályozottsága miatt nem növekszik. Röntgenvizsgálattal nehéz diagnózis, talán csak a v. cava superior és v. azygos tágulata utal rá – inkább az echocardiográfia vagy szívkatéterezés hozhat eredményt. MR-felvételeken a fibrotikus, constrictiv pericarditis képe jellegzetes: a kamrák összenyomottak, mindkét, de főként a jobb pitvar tágabb.

Pericarditis calcarea

Bevérzés vagy tbc-s folyamat után concretio pericardii alakulhat ki. A szívburok lemezei összetapadnak, durván elmeszesednek (,,páncélszív”), ami diastolés szívelégtelenséget, ascitest okoz (406. ábra). Rossz technikájú p.-a. röntgenfelvételen még vastag mészlerakódás is elnézhető, ami azonban képerősítő alatt vagy CT-vizsgálattal kitűnően ábrázolódik.

406. ábra. Páncélszív. Krónikus uraemia mellett kialakult pericardium meszesedés körbefogja a szívet (nyíl).

A nagyerek elváltozásai

Arteria pulmonalis

A tüdő főverőerének közös törzsén pulmonalis billentyű szűkületben a bal főágra is ráterjedő poststenotikusdilatatio alakul ki. Elülső mediastinalis daganatok a pulmonalis főtörzs összenyomásával supravalvularis pulmonalis stenosist okozhatnak. Pulmonalis hypertensio a közös törzs és a főágak tágulatához vezet. A főágakon ritkán gyulladásos eredetű aneurysma vagy idiopathiás tágulat is kialakulhat és ezt hilusi nyirokcsomó halmazzal lehet összetéveszteni (407. ábra). A konglomerátumot az érképletektől kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálattal sikerül megkülönböztetni.

407. ábra. Idiopathiás pulmonalis ectasia. Az a. pulmonalis közös törzsének és két főágának veleszületett tágulata nem jár haemodynamikai következményekkel, de a röntgenkép mediastinalis daganat gyanúját keltheti (a). Mindkét felvételen a jobb főág uralja a képet, a bal (nyíl) a szív mögé vetül (b).

Aorta

Az aorta számos fejlődési rendellenessége közül talán a jobb oldali aorta-ív fordul elő leggyakrabban, és ez sokszor kelti felső mediastinalis tumor gyanúját. DSA, kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálat a szabad járat megjelenítésével tisztázza a kórismét. Hasonló képet ad, de súlyosabb tüneteket okozhat a nyelőcsövet szintén összenyomó kettős aorta-ív is.

Coarctatio aortae

A felsővégtagi hypertoniát okozó aorta szűkület egyik formája az arcus distalis részének veleszületett hypoplasiája. Ebben az ún. infantilis típusban a tünetek már az első életév vége előtt kifejezettek. Elég gyakran társul szívfejlődési rendellenességekkel is. A másik, gyakoribb, főként férfiakon előforduló, felnőttkori típus az ébrényi ductus arteriosus záródásának szintjében hoz létre féloldalas vagy körkörös szűkületet. Ilyenkor a leszálló szár kezdetén 3-alakú behúzódás, alatta pedig poststenotikus tágulat látszik (408. ábra). Az aorta szűkület előtti és mögötti szakaszának összeköttetését – megfordult áramlással – többnyire a bordaközti artériák biztosítják. A fokozott keringés hatására ezek az erek kanyargósak lesznek, az érlökések pedig a bordák alsó szélén jellegzetes kimaródást, usuratiót hoznak létre. A súlyos hypertonia miatt műtétet kell végezni, de alkalmas esetben a szűkület ballonkatéterrel is feltágítható.

408. ábra. Coarctatio aortae. Kontrasztfokozásos MR-vizsgálattal nem csupán a leszálló aorta kezdetén lévő, mintegy 50%-kos befűződést (nyíl) látjuk, hanem azt is, hogy a collateralisként szolgáló a. mammaria interna és az intercostalis erek feltűnően jól telődnek, vastagabbak.

Pseudocoarctatio

Az ún. „kinking aorta” a coarctatióhoz hasonló képet ad, de nem jár hypertoniával, mert szűkület helyett csak egy kanyarulat van a leszálló szár kezdetén. Röntgenfelvételen az aortagomb egészen magasra helyezett és egy befűződés mutatja a kanyarulat alsó áthajlását (409. ábra).

409. ábra. Kinking aorta. A magasra helyezett aorta gomb alatt a főverőér jellegzetes,

3-alakú lefutást mutat (nyíl), a behúzódással nem jár együtt szűkület is. (Az a.-p. felvételt a 350. ábra mutatja).

Végleges diagnózishoz mindkét aorta anomália esetében DSA vagy MR-angiográfia segítségével jutunk.

Ectasia aortae

Idős korban, magas vérnyomás betegségben gyakran fordul elő degeneratív aorta tágulat, ami rendszerint hosszabb szakaszra terjed ki. Az aorta megnyúlik, kanyargós lefutású és falában elég gyakran van lemezes mészlerakódás. Ritkábban, Marfan-szindrómában, örökletes kötőszöveti gyengeség talaján, a felszálló aortától kezdve az egész mellkasi szakasz kitágul. Az aorta-gyök megnyúlása billentyű elégtelenséghez vezet, sőt dissectio is felléphet. A natív kép hosszú, egyenletes tágulata mellett a jellegzetes csontváz-eltérések (arachnodactylia, genu recurvatum), szemlencse ficam jelenléte erősíti a kórismét.

Aorta aneurysma

Az aneurysma a főverőér falának körülírt meggyengülése, ami többnyire atherosclerosis – és az abban közreható dohányzás, egészségtelen táplálkozás, esetleg diabetes –, ritkábban syphilis, mykotikus vagy egyéb eredetű arteritis talaján jön létre.Gyengült szakasz az aortán bárhol előfordulhat, körülírt hengeres tágulat vagy zsákszerű kiöblösödés formájában. Valódi aneurysmában az aorta falának mindhárom rétege megtalálható, gyakran látunk benne meszesedést, a fal mentén pedig thrombus-bélés képződhet (410. ábra). Hosszabb fennállás alatt a vele érintkező csigolyákon vagy egyéb csontképleteken nyomásos atrophia, usuratio alakul ki. Az aneurysma nagyságát időről időre, felvételekkel kell ellenőrizni, mert Bernoulli tétele értelmében az átmérővel együtt növekszik az áramló folyadék nyomása – s ezzel a ruptura veszélye is. A valós helyzetet illetően az aortogram félrevezető lehet, mert csak a csatorna átjárható részét tölti fel, kontrasztos CT-vizsgálattal azonban a fal, a thrombus és a szabad belvilág egyaránt ábrázolható. Mediastinalis tumortól való elkülönítés MR-vizsgálattal kontrasztanyag nélkül is lehetséges.

410. ábra. Aorta aneurysma. DSA-felvétel (a) valószínűsíti, hogy a hatalmas tágulat (nyíl) nagy részét véralvadék tölti ki, a kontrasztanyag a normálisnál alig tágabb lumenben áramlik. CT-felvételen (b) az érkeresztmetszet csupán mintegy harmadrészben szabad (nyíl).

Az aorta degeneratív vagy traumás okból történő részleges megrepedése után, esetleg aorta billentyű beültetés késői szövődményként ál-aneurysma jöhet létre. Radiológiai képe az aneurysmáéhoz hasonló, azt azonban, hogy falában már nincs benne minden réteg, képalkotó módszerekkel nemigen tudjuk kideríteni.

Dissectio

A dissectio az aorta fal rétegeinek lapszerinti szétválását jelenti, ami különböző hajlamosító tényezők (hypertonia, bicuspidalis aorta billentyű, coarctatio, Marfan-szindróma) talaján létrejövő degeneratív elváltozás, esetleg sérülés vagy iatrogén ártalom következménye. A károsodott érfal kiöblösödését aneurysma dissecansnak hívjuk. A tágult érszakasz elvékonyodott fala könnyen megrepedhet. A dissectio kialakulása csakúgy, mint annak rupturája, heves fájdalommal jár, shock is kialakulhat, ezért sürgősségi ellátásra szorul (411. ábra).

411. ábra. Aorta dissectio. A 2D sonogram (a) az aorta lumenében lebegő intimát (nyíl), a színes Doppler-kép (b) az ál-lumenben kialakult ellenirányú áramlást mutatja.

Nagyvénák

A v. cava superior röntgenfelvételen a mediastinum jobb felső részén szélképző, UH-vizsgálat számára a mellkasfalon keresztül nem hozzáférhető. A v. cava inferior csak mély belégzésben, rövid szakaszon látszik a rekesz felett, ultrahanggal – különösen az intrahepatikus szakaszon – már jól vizsgálható. A nagy üreges vénák CT, MR és DSA segítségével részleteiben is ábrázolódna.

Vena cava superior-szindróma

V. cava superior szűkületet magasan ülő bronchus carcinoma, malignus mediastinalis tumor, illetve nyirokcsomó metastasis, lymphoma, nagy aorta aneurysma vagy a tartós centrális vénás kanülre rakódó alvadék hozhat létre. A fej, nyak, karok és mellkasfal kidagadó vénái, az oedema, lilásvörös elszíneződés, fulladás, dysphagia igen rosszat sejtetnek: az esetek többségében a rosszindulatú folyamat végzetes tovaterjedését jelzik. A diagnózist kontrasztfokozásos CT-vel vagy felső végtagi phlebográfiával lehet pontosítani (412. ábra). Daganatos folyamatban azonnali sugárkezeléssel ideiglenesen csökkenthető az elfolyási akadály, vagy – átmenetileg – vénás stent beültetéssel lehet biztosítani az elfolyást.

412. ábra. V. cava superior-szindróma. A felső testfél fő gyűjtőerét mediastinumba tört hörgőrák szűkíti (nyíl). Az elfolyási akadály miatt a két v. cephalica felől érkező kontrasztanyag a nyak és fej tágult, kanyargós visszereiben torlódik, illetve a v. azygos és hemiazygos felé térül el (DSA-felvétel).

Vena cava inferior szűkület

Az alsó testfél vérét összegyűjtő v. cava inferior csupán rövid szakaszt tesz meg a mellkasban, ezen Budd–Chiari-szindrómához vezető kórképek fordulhatnak elő (413. ábra). A májon áthaladó, illetve a máj és a jobb pitvarba ömlés közötti részen létrejött, thrombotikus, cirrhosisos, esetleg tumoros eredetű szűkület vagy elzáródás 2D vagy Doppler-echográfiával, CT- vagy MR-vizsgálattal mutatható ki.

413. ábra. V. cava inferior szűkület. Térszűkítő intrahepatikus folyamat következtében, közvetlenül a májvénák beömlése alatt, súlyos beömlési akadály képződött (nyíl).

Ductus thoracicus

A nyirokrendszer fő gyűjtőere védett helyen, a nyelőcső mögött, közvetlenül a gerinc előtt halad felfelé és valamivel az aorta-ív magassága felett előre kanyarodva, a bal v. jugularis interna és v. subclavia összefolyásánál ömlik be a bal v. brachiocephalicába. Szinte kizárólag sérülések után kell vele foglalkozni. Leggyakrabban a mellkas bemenet megkéselésekor, intrathoracalisan pedig mellkasi műtétek kapcsán éri baj. A megnyílást lassan felszaporodó, többnyire bal oldali mellűri folyadék jelzi, de azt, hogy a folyadék chylus, csak a lebocsátott minta elemzéséből lehet megtudni. A kilépés pontos helyét szükség esetén lymphográfia segítségével tudjuk meghatározni.

Perifériás erek és a nyirokrendszer

A jóléti társadalmak egyik népbetegsége az egyebek mellett mozgáshiányra, nem megfelelő táplálkozásra visszavezethető felrakódások megjelenése az érfalban, amelyek azután érszűkülethez vezetnek. A környéki ereket olyankor vizsgáljuk, amikor érbetegség gyanúját kell megerősíteni vagy kizárni, akár ér dislocatiót vagy pathológiás érrajzolatot keresünk, éppenséggel műtéti tervet kell kidolgozni, vagy radiológiai intervencióhoz készítünk útvonal-térképet.

Vizsgáló módszerek

Az érrendszer vizsgálata sokáig az ereknek csupán az öntvényét megjelenítő, invazív módszerekre korlátozódott. A metszeti képalkotó módszerekkel az érrendszer belvilágán túl a környezet elváltozásairól is képet kaphatunk, méghozzá eszközös beavatkozás nélkül. A katéteres angiográfiákénál gyengébb felbontásuk többnyire elegendő a baj lényegének megállapításához, szűrésre pedig kiváltképp alkalmasak. Olyan esetekben, amikor angiográfiával csak a pathológiás érrajzolat vagy a parenchymás festődés jellege alapján csupán következtetni tudnánk a diagnózisra, szintén a nem invazív eljárásokat vesszük igénybe.

Nem invazív eljárások

UH-vizsgálat

Az ultrahang vizsgálat valamely ér felett hallható zörej vagy tapintható surranás, valamint phlebothrombosis, claudicatio, szédülés, érsérülés, illetve renalis hypertonia diagnosztikájában választandó módszer. A 2D echográfia első tájékozódásra való eljárás, ami az érfalakat echódús, a közöttük áramló vért pedig echómentes sáv, illetve más síkokban ovális vagy kerek folt formájában jeleníti meg (414. ábra). Segítségével mérhető az érfal vastagsága, az ér átmérője, ábrázolható a szűkület, érfal keményedés, thrombus, intima-leválás. Képet kaphatunk az erek szomszédságában lévő olyan elváltozásokról is, mint a tumor, folyadékgyülem, tályog stb. A Doppler-vizsgálat az áramlási sebesség és egyéb paraméterek objektív mérését is lehetővé teszi. A nagyobb ütőerekben diastoléban a vér átlagosan 10–40 cm/s sebességgel, a vénákban ennek csupán tizedével áramlik. Szűkült szakaszokban az áramlás erősen felgyorsul (meghaladhatja a 250 cm/s-ot), a fokozott perifériás ellenállás pedig lelassítja azt. A színes Doppler-technika elsősorban az erek gyors felkeresését könnyíti meg, illetve annak eldöntésére jó, hogy észlelhető-e áramlás egy adott érben, vagy van-e kimutatható erezettség a vizsgált elváltozáson belül. Ennek megfelelően thrombosis, shunt, regurgitatio, érelzáródás, pathológiás erek kimutatására használjuk (415. és 416. ábra). A sonográfiát elsősorban a nyaki erek, vese artériák, hasi aorta vizsgálatára választjuk. Hosszabb érszakaszok, így az alsó végtagi verőerek átvizsgálása meglehetősen időigényes. A power Doppler UH-vizsgálat a kapillárisok egészen kis sebességű keringését is meg tudja jeleníteni. A különböző sonográfiás technikák ultrahang-kontrasztanyag alkalmazásával érzékenyíthetők.

414. ábra. B módú ultrahang vizsgálat. A 2D sonogramon az inguinalis hajlatban az a. és v. femoralis communis keresztmetszeti képe látható (a). A két képletet úgy tudjuk egymástól megkülönböztetni, hogy a transducer enyhe nyomására az ép véna összenyomódik (nyíl), az artéria azonban nem (b).

415. ábra. Színes Doppler ultrahang vizsgálat. A lábszár erei közül az artériában a vizsgálófej felé haladó áramlás van, ezért piros színben jelenik meg. Az ellenkező irányú visszeres haladás kék színben ábrázolódik.

416. ábra. Színes és pulzus Doppler-vizsgálat. Akadálytalan áramlás a normális tágasságú, sima falú a.carotis communisban (a kép bal oldalán). A pulzus-görbe gyors hullámmal indul (jobb oldalon).

CT-vizsgálat

A CT-angiográfiát egyrészt nagy területek szűrő jellegű áttekintésére, az aorta-ív, mellkasi és hasi aorta, valamint a belőle eredő fő ágak ábrázolására; másrészt – főleg a mozgási műtermékektől leginkább megkímélt koponyaűrben – kisebb érterületek, mint a Willis-kör, esetleg a veseartériák, műtét előtti, részletes leképezésére használjuk. A kontrasztanyag nagy sebességű, intravénás befecskendezése közben készült harántmetszeteken (417. ábra), illetve az ebből 2D vagy 3D technikával rekonstruált képeken (CT-angiogram) jelenítjük meg az ereket, azok kóros elváltozásait és térbeli viszonyaikat (418. és 419. ábra). A térbeli rekonstrukció forgatásával az összevetülések (mint az aneurysma nyaka és az azt hordozó, illetve környező ereké) kiküszöbölhetők. A rekonstrukciók annál jobb felbontásúak, minél kisebb az elmozdulás adatgyűjtés közben és minél több hasznos adatból történik a képfelépítés – ezért a legjobb minőségű angiogramokat gyors adatgyűjtésű CT-vel nyerhetjük. A CT-angiográfia az intracranialis érelváltozások vizsgálatának választandó módszere és jól megjeleníti a vesekapu ereit is. Az echográfiával szemben képes tájékoztatást adni a környező folyamatokról, felbontása jobb és képe alkalmas műtéti terv kidolgozására. Az egyes szervek vérátáramlását perfúzió súlyozott felvételeken lehet tanulmányozni. A CT hátránya a komoly sugárterhelés és a viszonylag nagy kontrasztanyag szükséglet mellett az, hogy legalább 30 másodpercnyi teljes mozdulatlanságot igényel a betegtől.

417. ábra. CT angiogram. A nyak kontrasztfokozásos, ferde síkú metszetén a bal fejverőér falában meszesedés és durva szűkület látható (nyíl).

418. ábra. Kontrasztfokozásos 3D CT-angiogram. A CT mérési adataiból a legnagyobb sugárgyengítéssel rendelkező csontok és a kontrasztanyaggal telt artériák és kapillárisok lettek kivágva. A térhatású ábrázolás forgatható is.

419. ábra. Meszesedések megjelenítése. A CT-vizsgálat volumetrikus adatai közül a csontokat csak áttetszően jelenítették meg. Az erekben lévő kontrasztanyag mellett eltérő színezés mutatja az érfalban lévő mészlerakódásokat.

MR-vizsgálat

Nagyobb erek, sugárterhelés nélkül már az alap-szekvenciák metszeti képein megítélhetők, MR-angiográfiával pedig az ereket iv. adott kontrasztanyaggal jó felbontóképességgel lehet ábrázolni. A natív MR az erek belsejét általában „fekete vér” technikával ábrázolja, a grádiens-tér refókuszálásával azonban „fehér vérként” is megjeleníthetjük. Csupán a keringő vér ad jeleket, a thrombus, érfal-felrakódás vagy meszesedés nem. Megfelelő rekonstrukció után mindkét változat a kontraszttöltéses képre emlékeztet (420. ábra). Hosszú érszakaszokat, akár a teljes aortát, tetszőleges síkban vagy térhatású módon is leképezhetünk. Az MR-kontrasztanyagok különösen a perifériás erek leképezését javítják jelentősen (421. ábra). A keringő vér mágneses tulajdonságai az áramlás sebességétől, irányától és turbulenciájától függnek, így a módszer akár az áramlás irányának meghatározását is lehetővé teszi. A képek értelmezését a mozgási műtermékek, a súlyos szűkület mögött kialakuló turbulencia és a thrombusokban lévő methaemoglobin korlátozza, ami „fehér vérre” jellemző, erőteljes jelintenzitást ad.

420. ábra. MR-phlebogram. A felkar felületes vénáinak tágassága és lefutása szabályos. „Fekete vér” technikával, kontrasztanyag nélkül készült felvétel.

421. ábra. MR-angiogram. A fehér vér” technikával, kontrasztfokozással, de invazív beavatkozás nélkül előállított aortogram a brachiocephalikus ereket mutatja.

A módszert első helyen pulmonalis embólia kimutatásában, szív és nagyerek anatómiájának, illetve fejlődési zavarainak feltárásában, koszorúerek és éráthidalások átjárhatóságának vizsgálatában használjuk. Kevés kontrasztanyagot igényel, kis nyomással, perifériásan beadva; felbontóképessége azonban gyenge, vénák vizsgálatára kevésbé alkalmas és műtermékek is gyakrabban fordulnak elő, mint CT-angiográfiánál. A visszerek megjelenítését olyan gadolínium-tartalmú kontrasztanyagokkal lehet javítani, amelyek az érpályába jutva gyorsan fehérjékhez kötődnek s így lassabban ürülnek ki a szervezetből.

Nukleáris medicina

Az izotóp diagnosztika nem magának az érnek a megjelenítésében, hanem az ellátási terület (myocardium, agy, tüdő) vérátáramlásának megítélésében játszik szerepet. A vizsgálatokat többnyire SPECT-készülékkel végzik, nyugalomban és különböző módon kiváltott terheléses mérések formájában. Az izotópos vizsgálatok többnyire nem specifikusak, de néhány elváltozásban (haemangioma, vérzés kimutatása) pontos diagnózishoz vezetnek. A nyirokkeringés subcutan befecskendezett radiokolloiddal végzett lymphoszcintigráfiával vizsgálható. Daganatos betegségeken, az ún. őrszem-nyirokcsomó kimutatására a tumor köré befecskendezett radiofarmakon áramlását követjük nyomon. Egyes nyirokcsomók megnagyobbodásának daganatos vagy áttéti eredetét PET-tel, pontos elhelyezkedésüket PET-CT-vel lehet felderíteni.

Invazív eljárások

Angiográfia

A röntgen angiográfia a metszeti képalkotó eljárásoknál jobb feloldóképességű, de nagyobb kockázatú eljárás, amit inkább csak műtétet vagy intravascularis intervenciót igénylő esetekben, a beavatkozáshoz szükséges értérkép elkészítéséhez veszünk igénybe.

Az artériák közvetlen kontraszttöltését szinte kizárólag katéteren át, a katéternek az ér belsejébe juttatását pedig a Seldinger által kidolgozott módszerrel végezzük (422. ábra). Az erekbe az ábrázolni kívánt érszakasz befogadó képességével arányos mennyiségű, egyszerre azonban testsúlykilogramonként legfeljebb 1-2 ml-nyi, nagy töménységű vízoldékony, jódos kontrasztanyagot adunk. Kisebb érterületek ábrázolására szelektív töltést választunk. A befecskendezés motoros fecskendővel, több atmoszférás nyomással történik. A leképezés akár analóg, akár digitális technikával, célszerűen digitális szubtrakciósangiográfiával (DSA) történhet. Mivel ez a módszer a kontraszttöltés előtti és utáni képek egymásból való kivonásán alapul, mozgó szervek, köztük a szív koszorúereinek leképezésére egyelőre nem alkalmas. Ismert, súlyos kontrasztanyag allergiában, veseelégtelenségben kivételesen szén-dioxid is használható érfestésre, ami már a tüdőn keresztül való első áthaladás során eltávozik a vérből. A gáz kizárólag a hasi aorta és az alsó végtag területén használható, mert neurotoxicitása miatt a fej-nyaktáj és a mellkas ereinek töltését kerülni kell.

422. ábra. Digitális szubtrakciós angiogram. A katéteres úton megtöltött a. subclavia sima falú, normális tágasságú, elágazásai szabályosak.

Angiográfiával az érrendszer saját elváltozásai (sclerosis, thrombosis, embólia, aneurysma, perforatio) mellett más szervek betegségeire jellemző kóros (gyulladásos, daganatra jellemző) érstruktúrák is kimutathatók, illetve feltérképezhető az esetleges vérzések helye és mértéke. A meszesedéseket a kontrasztanyag elfedi. Az erek vizsgálatára nyaktól lefelé a DSA a választandó módszer, ha az UH nem adott kielégítő tájékoztatást (423. és 424. ábra). A katéterrel végzett kezelések, így értágítás, thrombolysis, stent-beültetés átvilágítás kontrollja mellett folynak.

423. ábra. Szűrés és kivizsgálás. A nem invazív MR-angiogram (a) csak az erek kontúregyenetlenségét mutatja ki és ezzel jelzi a betegség fennállását. A DSA-vizsgálat (b) már részleteiben ábrázolja a szűkületeket és tágulatokat a felszínes combverőéren.

424. ábra. Vizsgálati taktika. Fiatal férfi jobb kulcscsontja felett, balesetet követően, nagy, pulzáló elődomborodás alakult ki. Az ultrahang-vizsgálat (a) igazolja a képlet ér eredetét és benne ellentétes irányú, keveredő véráramlást jelez. Az ugyancsak nem invazív MR-angiogram (b) az ál-aneurysmát a jobb a. subclavián mutatja, de az a. mammaria internához és a. vertebralishoz való viszonyát csak a szelektív DSA tisztázza (c).

A vénás rendszer ábrázolása phlebográfiával történik. A felső végtagon általában egy könyökvénát kanülálunk és a kontrasztanyagot szükség esetén átvilágítási kontroll alatt követjük. Az alsó végtag esetében szerencsésebb a vizsgálatot álló helyzetben, a nem terhelt lábon végezni. Egy lábháti vénába a lábujjak irányába tekintő kanült kötünk, s hogy a mély vénák telődését segítsük, a felületes vénákat a bokánál leszorítjuk. A lassú keringésre tekintettel a comb és medence visszereinek telődését átvilágítással szükséges nyomon követni (425. ábra).

425. ábra. Phlebogram. A v. femoralis kontraszttöltéses képén ép, fordított V-alakú, zsebszerű billentyűk láthatók (nyilak).

Intravascularis ultrasonográfia

A vizsgálandó érbe egy vékony, érkatéterhez hasonló transducert vezetünk, ami 20-25 MHz frekvenciájú ultrahang segítségével nagy felbontású, kiváló minőségű képet ad, de csupán néhány mm mélységből. Ezzel a technikával elsősorban az érfal finom szerkezete, az érfalban lévő keményedések felépítése, vastagsága, valamint a ballonkatéteres tágítás vagy a stent implantatio eredménye ítélhető meg (426. ábra). Alkalmazását az egyszer használatos, különleges eszköz igen magas ára főként az intravascularis intervenciók területére korlátozza.

426. ábra. Intravascularis ultrahang-vizsgálat. Az érpályába vezethető apró, nagy frekvenciájú vizsgálófejjel nagyon részletgazdag képet nyerünk az érfalról. Megfelelő számítógépes program segítségével megkaphatjuk a szabad lumen és az atheroma méreteit is.

Lymphográfia

A nyirokerek vízben nem oldódó, olajos kontrasztanyaggal (Lipiodol Ultrafluid®) való feltöltését igen ritkán végezzük. A perifériás nyirokereket nem mérgező, ún. vitális festékkel történő előzetes megjelölés után műtétileg kikészítjük, majd finom műanyag csövet kötünk be. A vizsgálat hosszadalmas és a nyirokerek kis mérete, szakadékonysága miatt komoly sebésztechnikai jártasságot igényel a radiológustól. A tüdő olaj-embolisatiótól való megkímélése érdekében a kontrasztanyagot csak nagyon lassan szabad befecskendezni. A tájéki nyirokcsomók csupán másnapra telődnek (427. ábra).

427. ábra. Lymphangioadenogram. A kontrasztanyag a beáramlási szakban (a) a kismedence normális nyirokhálózatában látható (lymphangiogram). A 24 óra múlva készített felvételen (b), tárolási szakban az ép inguinalis, kismedencei és paralumbalis nyirokcsomók ábrázolódnak (lymphadenogram).

Ép viszonyok

A verőerek az aortából erednek, útközben minden oszlásnál csökkenő keresztmetszettel haladnak tovább és a periféria felé egyenletesen elkeskenyednek. Az erek belvilága mindenütt simán határolt, a telődés egynemű. Lefutásuk – az alkalmazott technikától függően – csaknem az arteriolákig követhető (428. ábra). A hajszálerek nem ismerhetők fel, a bennük lévő kontrasztanyag átmenetileg és az erezettség függvényében az ellátott szerv szöveteit rajzolja ki. A venulák és vénák a periféria felől szedődnek össze, fokozatosan mind vastagabbak lesznek. A telődés a fal menti lassabb áramlás miatt egyenetlen lehet: a vénák közepén a kontrasztanyag kimosódhat. A körvonal a vénás billentyűknek megfelelően enyhén kiboltosul (425. ábra). Az UH-képen a fal rétegei koncentrikus réteges szerkezetet mutatnak.

428. ábra. Kéz angiogram. Megfelelő technikával egyes erek külön-külön is tölthetők, így a legapróbb részletek elemzése is lehetővé válik. Nem nehéz belátni, miért vérzik olyan erősen egy megvágott ujj.

A nyirokerek kontraszttöltés nélkül nem ábrázolódó, hajszálnyi vagy cérnavékony csatornák, melyek végül a ductus thoracicusban szedődnek össze. A lassan feltelődő nyirokcsomók hosszan tárolják a kontrasztanyagot.

A verőerek elváltozásai

Fejlődési rendellenességek

A fejlődési zavarok bizonyos hányada csupán variációnak tekinthető, nem okoznak panaszokat, felismerésük véletlenszerű. A klinikai tünetekkel járó torzképződmények egy része, mint amilyen az erek hypoplasiája, aplasiája, fibromuscularis hyperplasiája vagy dysplasiája, a coarctatio aortae vagy arteriovenosus malformatio, megváltoztatja a kis- és nagyvérkör keringési viszonyait. Más részük, mint az aneurysmák vagy nagyra nőtt arteriovenosus malformatiók, a környezetre gyakorolt nyomásukkal is tüneteket okozhatnak. A veleszületett érelváltozások felismerésére a CT- vagy MR-angiográfiaáltalában elegendő, de egy esetleges helyreállító műtét előtt feltétlenül indokolt a DSA elvégzése is.

Lefutási rendellenességek

Az arcus lefutási rendellenességei néha mediastinalis daganat gyanúját keltik. Az ún. arteria lusoria, a bal oldali aorta-ívből rendellenesen eredő jobb a. subclavia többnyire a nyelőcső mögött kerül át a túlsó oldalra. Az így kereszteződő erek közrefogják a nyelőcsövet és gyakran – a kor előrehaladtával egyre jobban – nehezítik a nyelést (429. ábra). A jobb oldali aorta-ív Fallot-tetralógiához társulhat, de gyakran önmagában álló elváltozásként találkozunk vele és csakúgy, mint a kettős v. cava superior vagy inferior, többnyire tünetmentes. A gyanú a mellkas röntgenfelvétel, az echocardiográfia, illetve a hasi UH-vizsgálat alapján vetődik fel. Megerősítést CT- vagy MR-angiográfia, illetve DSA adhat.

429. ábra. Arteria lusoria. Mindkét a. carotis communis jobbról, a jobb oldali a. subclavia pedig nem szokásos helyén, az aorta-íven elsőként leágazó truncus brachiocephalicusból, hanem „játékosan” balról, utolsóként ered (nyíl).

Fibromuscularis hyperplasia

Az érfal valamennyi rétegét, de más-más jelleggel és mértékben érintő megbetegedés intima hyperplasiát, media fibrosist és fibromuscularis túltengést vált ki, melyek azután gyöngysorszerűen elhelyezkedő szűkületek és kiöblösödések formájában jelentkeznek az angiogramon. Leggyakrabban fiatal nőkben, elsősorban a jobb (esetleg mindkét) veseartérián, illetve a carotis-rendszer extracranialis ágain találkozunk vele (430. ábra). Az a. renalis szűkületek mintegy harmadáért és a gyermekkori hypertoniák többségért ez a betegség felelős. A szűkület egyszeri ballonkatéteres tágítással szinte kivétel nélkül, eredményesen megoldható.

430. ábra. Fibromuscularis hyperplasia. A szelektív renalis angiogramon a jobb vese artériáján gyöngysorra emlékeztető, többszörös szűkület látszik, amelyet túltengő rostos-izmos gyűrűk okoznak (nyíl).

Arteriovenosus malformatio

Az arteriolákat és venulákat kapillárisok helyett kórosan tág, szabálytalan öblökből és járatokból álló rendszer kapcsolja össze (431. ábra). A malformatiók többségével az agyban és a tüdőben találkozunk, de másutt is előfordulnak. Jelentőségüket az adja, hogy az agyban vérzésnek indulhatnak belőlük, sőt ha túlságosan nagy volumenű bal-jobb shunt-öt tartanak fenn, idővel szívelégtelenséghez vezetnek.

431. ábra. Arteriovenosus malformatio. Kontrasztfokozásos MR-felvételen a lábszáron kialakult arteriovenosus összeköttetés (nyíl) következtében a vénás elvezetés túlterhelt, a bőralatti vénák is kitágultak (nagy jelintezitású, fényes foltok sora a subcutan zsírszövetben).

Gyulladások

Gyulladásos érbetegségekben az egyes képalkotó vizsgálatok alapján általában csak a betegség gyanúja vethető fel, a megalapozott diagnózishoz a klinikai kép és a laboratóriumi adatok ismerete is szükséges.

Fertőzések

Az érfal (elnevezésével ellentétben nem gombás, hanem bakteriális) eredetű, ún. mycotikus gyulladása a környezetben zajló – többségében Staphylococcus, Gram-negatív baktériumok, Salmonella által okozott – gennyedések, tályogok közvetlen ráterjedése, atheromás keményedés fertőződése, septicaemia következtében alakul ki. Bakteriális endocarditis, intravénás drogélvezet, immungátlás vagy aorta műtét jelenti a leggyakoribb veszélyeztetettséget. A jellemző klinikai tünetegyüttes: lázas állapotot követően, hirtelen kialakuló, pulzáló képlet megjelenése. Ez billentyűcsere után a felszálló aortán vagy a Valsalva-tasakoknak megfelelően, Seldinger-technikával végzett angiográfiát követően az a. femoralison jön létre. A lumbalis aorta egyéb eredetű fertőződésében a képlet a hasban helyezkedik el. Syphilis kezeletlen eseteiben a gyulladás talaján kialakuló media necrosis túlnyomórészt a felszálló aortán és az arcuson alakít ki aneurysmát. Az elváltozást valamennyi esetben valamilyen (CT, MR, DSA) angiográfiával igazoljuk.

Autoimmun vasculitisek

Thromboangiitis obliterans

A Buerger-kór jellemzően 20-45 év közötti, erősen dohányzó férfiak megbetegedése. Az alsó végtagok kis és közepes artériáin és vénáin jelentkezik és a gyorsan rosszabbodó gyulladás szakaszos jellegű, thrombotikus elzáródásokhoz vezet. Nyugalmi fájdalom mellett a kórképet a lábujjak korán kialakuló, száraz üszkösödése jellemzi. (A gangraena magyar megfelelője arra utal, hogy az elhalt rész megfeketedik, mintha szénné égett volna). Az angiogramon az épnek látszó nagyobb ereket az elzáródás mögötti artériákkal összekötő collateralisok feltűnően kanyargós, dugóhúzószerű volta jellegzetes (432. ábra). A diagnózis elsősorban klinikai, nem invazív képalkotó módszerekkel többnyire csak a szűkület vagy elzáródás tényét tudjuk igazolni.

432. ábra. Buerger-kór. Már a combon is csak kollateralis keringés mutatható ki, az erek vékonyak, dugóhúzószerűen kanyargósak, kontúregyenetlenség azonban nem észlelhető. Kifolyó pálya hiányában műtéti rekonstrukció nem lehetséges.

Arteritis temporalis

A halántéktáj ereinek granulomatosus vasculitise jobbára 50 év feletti nőket támad meg. Klinikailag izomfájdalmak mellett az állízület claudicatiója, halántéktáji érzékenység és gyorsult süllyedés tünetegyüttese észlelhető. A folyamat az a. temporalis mellett az a. subclaviára, a. axillarisra, a. carotis externára is ráterjedhet, és gyakran kétoldali, szimmetrikus, hosszú szakaszra kiterjedő szűkületet okoz.

Takayashu-arteritis

Az általában fiatal nőket sújtó megbetegedésben az érfal, elsősorban az intima óriássejtes beszűrődése hozza létre a szűkületet (433. ábra). A folyamat az aorta-ívet és a belőle eredő brachiocephalikus ereket érinti, de általában nem terjed túl a carotis bifurcatión (434. ábra). Akut szakban lázzal, izomfájdalmakkal jár, a hegesedés idején az érintett erek pulzusa gyengül vagy eltűnik (pulseless disease). Intervenciós kezelésekre többnyire nem javul, a beavatkozás után a szűkület olykor még fokozódhat is. Szteroidok vagy más gyulladáscsökkentők adásával jelentős jobbulást lehet elérni, ez azonban többnyire csak átmeneti. Hasonló megjelenésű, gyulladásos-autoimmun folyamatokra visszavezethető szűkületek a szervezetben másutt is előfordulnak (435. ábra).

433. ábra. Arteritis. Sonogramon az a. carotis communis falának lobosodása (kéthegyű nyíl) felére szűkítette az ér belvilágát.

434. ábra. Takayashu arteritis. Az a. anonyma néhány cm-es szakaszon elzáródott, az a. carotis communis és subclavia csak kollaterálisokon kertesztül telődik. A bal a. carotis communis éles széllel elkeskenyedve ér véget (nyíl). Hasonló jellegű, csaknem 100%-os szűkület van a bal a. subclavia eredésénél is.

435. ábra. Arteritis obliterans. A hasi aorta kezdete keskeny, a bal a. renalis eredésénél mérsékelt szűkület van. A jobb veseartéria eredésénél sima szélű, hosszú szakaszt érintő szűkület alakult ki, mögötte poststenotikus tágulattal (nyíl). Az a. mesenterica superior eredésétől kezdve elzáródott, a beleket az a. mesenterica inferiorból telődő, vaskos, kanyargós collateralis látja el.

Irradiatiós vasculitis

Nagy adagú röntgen- vagy gamma besugárzás az érfalban és a környező szövetekben is gyulladást indít el, melynek során az intima részlegesen elpusztul. A regenerálódó szövet túlburjánzása lassan kialakuló thrombosist, majd simán határolt, fibrotikus szűkületet okoz. A besugárzási mező területén a folyamat a perivascularis szövetek hegesedése miatt évekre-évtizedekre elhúzódik.

Érszűkület és elzáródás

Atherosclerosis

A krónikus elzáródásos érbetegségekhez vezető verőér szűkületektúlnyomórészt a nagyvérkör erein alakulnak ki, leggyakoribb okuk az atherosclerosis. Az érelmeszesedés többnyire 50 év fölötti férfiakon és változókor után lévő nőkön jelentkezik, kialakulása összefüggésbe hozható a dohányzással, cukorbetegséggel, magas plazmafibrinogén- és szérum koleszterin-szinttel. A leggyakrabban érintett érszakaszok az iliaca rendszer és az alsó végtag erei, valamint a carotis kettéoszlásának környéke. Gyakran károsodnak a koszorúerek is, ami infarctus-veszéllyel jár. Érdekes módon, a subclaviák kivételével a felső végtag ereit a folyamat megkíméli. Az a. mesenterica ágain és a coeliaca-rendszer erein szórványosan, a kisvérkörben pedig csak egészen elvétve alakul ki ez a betegség.

Az érszűkülethez vagy elzáródáshoz vezető eseménysor az artéria falában kisebb-nagyobb, zsírszerű anyagokat, főként koleszterint tartalmazó, lemezes atheroma (ún. lágy plaque) képződésével indul. Ezek szűkítik az ér keresztmetszetét, gyakran elmeszesednek, kifekélyesedve pedig bennékük leválhat és elsodródva távolabb elakad, ahol azután ráadásul még véralvadékok is rakódnak rájuk (436. ábra). Az atheroma képződés az oszlások közelségét és azokat a helyeket kedveli, ahol az erek anatómiai okokból nagyobb kanyarral futnak le. Mivel a csatlakozó thrombosis felrakódása és a beszűkülés lassú, van idő a kollaterális-rendszer kifejlődésére (437. és 438. ábra). A keringés romlását eleinte csak bizonytalan izomfájdalom, az érintett végtag fáradékonysága jelzi. Később claudicatio, nyugalmi fájdalom, a végtag kihűlése, kifekélyesedése, végül gangraenája lép fel. Doppler-vizsgálattal a szűkült szakaszban jelentősen gyorsult keringést találunk.

436. ábra. Atherosclerosis. Az a. femoralis superficialis falában meszes plaque alakult ki (nyílhegy), az endothelium kifekélyesedett, amire thrombus rakódott fel (nyíl). A szervülő vérrög idővel teljesen elzárja majd a combverőeret.

437. ábra. Arteriosclerosis obliterans. A jobb a. iliaca communis már az eredésnél elzáródott, a bal egészen az oszlásig durván egyenetlen kontúrú, súlyosan szűkült (nyíl).

438. ábra. Kollateralis keringés. MDCT angiográfiás (a) és 3D megjelenítésben (b) az a. femoralis superficialis a comb felső és középső harmadának határán, atherosclerosis következtében, mindkét oldalon, többszörösen elzáródott (nyilak). A testtávoli részekhez kitágult, kanyargós áthidaló ágak szállítanak vért.

Atherosclerotikus szűkületben vagy elzáródásban a keringés helyreállítására számos radiológiai beavatkozás: ballonkatéteres tágítás, atherectomia vagy stent implantatio áll rendelkezésünkre.

Subclavian steal-szindróma

A brachiocephalikus ereknek ebben a sajátos érintettségében az a. subclavia az a. vertebralis eredése előtt záródik el. Ennek következtében az a. vertebralisban megfordul az áramlás és az elzáródás alatti területet, vagyis a kart az agytól „ellopott” vér látja el (439. ábra). Többségében férfiakon és inkább bal oldalon jelentkező megbetegedés. Az érintett oldali kézzel végzett munka a felső végtag claudicatiója mellett agyi hypoxiát: szédülést, beszédzavarokat, néha ájulást vált ki.

439. ábra. Subclavian steal-szindróma. A jobb a. subclavia az eredésénél elzáródott, ezért rajta keresztül nem juthat vér a jobb karba. A bal a. subclaviába adott kontrasztanyag mutatja az áramlás megfordulását: a balról felfelé tartó áramlás az a. basilaris közvetítésével a jobb a. vertebralisban már lefelé, a jobb felső végtag irányába tart (nyilak).

Stenosis a. renalis

A veseartériák szűkülete a renin-angiotenzin rendszer aktiválásával súlyos hypertoniát vált ki. Rendesen az aorta falának atheromatosus elváltozásaihoz csatlakozik az a. renalis szájadék, illetve a hozzá közeleső harmad szűkülete. Kimutatására szűrő jelleggel Doppler-vizsgálatot, esetleg CT-angiográfiát vehetünk igénybe (440. és 441. ábra). A vese ischaemiájának súlyosságát az artéria szűkülete mellett a vesevénában katéteres úton mérhető renin-szint emelkedés is jellemzi.

440. ábra. A. renalis szűkület. Színes Doppler-felvétel csak nyomokban mutat keringést a vesében. A pulzus Doppler-görbén az a. renalis főtörzsén nem látszik a verőerekre jellemző korai systolés csúcs, az áramlás lelassult, elhúzódó, jelentős fokú szűkületre jellemző.

441. ábra. Hasi CT-angiográfia. Az aorta hasi szakaszát végig mészlerakódások pettyezik. Eredésénél a jobb vese artériája enyhén, a bal veséé (nyíl) erősen beszűkült – ami a vese enyhébb zsugorodását vonta maga után.

Intestinalis angina

A mesenterialis ereknek ugyancsak az eredés környékén várható szűkületét oldal irányú kontrasztos felvételeken lehet igazán jól ábrázolni. Az atherosclerosishoz, myocardialis infarctushoz, congestiv cardiomyopathiához társuló, elzáródást még nem okozó keringési akadály kimutatásában a szelektív értöltés vagy nagy felbontású CT-angiográfia nem nélkülözhető (442. ábra). Az átáramlás elégtelenségét az étkezés után 1/2-1 órával jelentkező, súlyos és kitartó, jobbára köldök körüli, anginás jellegű bélfájdalom jelzi. Fokozatos elzáródásban a bél súlyosabb ischaemiáját a collateralis összeköttetések sokáig ki tudják védeni, de a betegség előbb-utóbb elvezet a nagy halálozási arányú bélelhaláshoz.

442. ábra. A. mesenterica superior stenosis. Az oldalirányú DSA-felvétel segítségével igazolható az a. mesenterica superior súlyos szűkülete (nyíl).

Leriche-szindróma

Az aorta bifurcatio magasságában bekövetkező elzáródás következményeire a feleség szokott felfigyelni: a két alsó végtag keringési zavarához harmadikként ugyanis merevedési zavar társul (443. ábra).

443. ábra. Leriche-szindróma. A hasi aorta közvetlenül a vese artériák eredése alatt teljes egészében elzáródott. Az alsó végtagot az a. mesenterica superior felől telődő collateralisok (nyíl) látják el vérrel.

Mesenterialis steal-szindróma

Az aorta bifurcatio környékén kialakult elzáródásban az alsó végtag szükség esetén a belektől is tud vért „lopni”, méghozzá az a. mesenterica inferiort az a. hypogastricával összekapcsoló anastomosisokon keresztül. A megcsapolás következtében járkáláskor, futás közben a belekben lép fel ischaemiás fájdalom.

Thromboembolia

Amikor egy atheroscleroticusan már szűkült érben, a kifekélyesedés vagy intima-károsodás helyén alvadék felrakódás indul meg, a tünetek nem túl hevesek, hiszen elhúzódó folyamatról van szó. Radiológiai vizsgálattal rendszerint már a szűkületet áthidaló collateralis rendszert is megtaláljuk. Viszont, ha egy távolabbról – akár egy atheromás felrakódásból, aneurysmából, akár pitvar-fibrillatióban a bal pitvarból – elszabadult embolus ép szakaszt, normális tágasságú eret zár el, a tünetek igen hevesek: az ér ellátási területe fehér és hideg lesz, súlyos ischaemiás fájdalom, zsibbadás, fonákérzés jelentkezik. Az angiogramon az elzáródás magasságában típusos, kígyószájhoz hasonló képet kapunk (444. ábra). Ilyenkor collateralisok még egyáltalán nem szoktak telődni. Sürgős radiológiai intervencióra, vagy az embolus sebészi eltávolítására van szükség. A prognózis annál kedvezőbb, minél korábban jut megfelelő ellátáshoz a beteg.

444. ábra. Embólia. A felületes combverőeret friss vérrög zárja el; a telődés jellegzetesen, kígyószáj alakban szakad meg (nyíl). Az a. poplitea csak néhány kollateralis ágon keresztül kap vért, ugyanis a kisebb összekötő érágak megnyílása hosszabb időt vesz igénybe.

A traumás eredetű akut érelzáródás tünetei ugyancsak hevesek, de itt a társuló érsérülések miatt a radiológiai kép változatosabb. A keringés megszűnését intima berepedés és felperdülés, de a sérült artéria görcse, sőt az ér teljes átszakadása is okozhatja. A perivascularis haematoma UH-vizsgálattal könnyen kimutatható, nyílt sérülésben azonban – ép bőrfelület hiányában – kivitelezése igencsak körülményes lehet. Az egyéb okból, gyakran üzemi balesetből származó levegő-, idegentest-, zsír-, olaj-embólia szintén riasztó tünetekkel jár. A diagnózis a radiológiai kép és a kórelőzmény együtteséből áll össze.

Az artériák elzáródásának helye többnyire klinikailag is valószínűsíthető. A diagnózis UH-, CT-, vagy MR-vizsgálattal egyaránt felállítható, a szükséges terápiás intervenció vezérlésére azonban a gyakorlatban egyelőre csak a DSA felel meg.

Angiopathiák

A kis ereken ritkábban, az atherosclerosistól eltérő kórfolyamat alapján, elsősorban diabetesben, Raynaud-kórban és vibrációs ártalomban alakul ki szűkület. Diabetesben a krónikus, obstruktív érbetegség már fiatalabb korban jelentkezik, jellemzően a lábszáron. A Raynaud-kór kollagén betegségekhez társuló, kétoldali, szimmetrikus érszűkület, amely a kezeket és az alkart fokozatosan fosztja meg vérellátásától. A vibráció legismertebben légkalapáccsal dolgozók kéztőcsontjaiban teszi tönkre az ellátó ágakat, ami steril csontelhaláshoz vezet.

Artériás tágulatok

Aneurysma vera

A valódi aneurysma az erek olyan zsák- vagy orsószerű tágulatát jelenti, amelynek falában az érfal összes rétege megtalálható. Az aneurysma létrejöttében a vasa vasorum atherosclerotikus keringési zavarából adódó intramuralis izomszövet megfogyatkozás, majd kötőszövet degeneratio játszik kóroki szerepet. Közülük a bennük uralkodó magas nyomás miatt az aorta kóros kiöblösödéseit kell a legkomolyabban venni. A tágulat többnyire a leszálló és hasi aortán alakul ki, falában gyakori a mészlerakódás, a fal mentén pedig réteges thrombus szokott képződni. Keletkezésében lueses vagy mycotikus fertőzés, Marfan-szindróma is közrejátszhat.

A hasi aorta aneurysma jobbára 60 év feletti férfiakban alakul ki, többségük sokáig (néha egészen a megrepedésig) panaszmentes és az érelváltozás csak véletlenül, más okból végzett fizikális vagy képalkotó vizsgálat során derül ki. Hasi fájdalmat, tapintható terimét és alsó végtagi embolisatiót is okozhat. A képleten nem mindig érzünk lüktetést, mert az aneurysmát belülről vastag véralvadék réteg bélelheti (445. ábra). Túlnyomórészt a veseartériák eredése alatt keletkeznek, de az orsószerű tágulat ritkán terjed az aorta bifurcatio alá. A kiöblösödés átmérője általában meghaladja a normális kétszeresét, a szokásos tágulás mértéke évi 2-4 mm. A ruptura veszélye az átmérővel párhuzamosan nő: míg 4 cm alatt csak 10% a gyakorisága, 10 cm felett már nem kevesebb, mint 60%. A más okból készült natív felvétel az esetek mintegy kétharmad részében durva érfal meszesedést mutat, melynek alapján az átmérő is megbecsülhető (446. ábra). A CT megbízhatóbban jeleníti meg az aneurysma és a veseerek viszonyát, mint az UH (447. ábra). Kontrasztfokozásos CT-vel a ruptura gyanúja, az esetleges szivárgó vérzés is igazolható. A vaskos, körkörös thrombus-bélés következtében az angiogramon sok esetben szinte rendes tágasságú ércsatornát látunk (448. ábra). A megrepedt hasi aorta aneurysma általában a bal retroperitonealis térbe vérzik, ritkán azonban a gyomor-bél huzamba vagy a v. cava inferiorba is betörhet. Kisebb aneurysmák fordulhatnak elő az a. renalison, a. lienalison, femoralison, popliteán; szövődményei itt is ruptura, thrombosis, embólia, ischaemia (449. ábra).

445. ábra. Hasi aorta aneurysma sonogramja. A 2D keresztmetszeti képen (a) az echómentes szabad lument holdsarló alakú, vaskos, szervült alvadék övezi (nyíl). Színes Doppler felvétel (b) csak a nyitva maradt érpályában mutat keringést.

446. ábra. Aorta sclerosis. Natív röntgenfelvételen a lumbalis aorta falát végig durva, lemezes mészlerakódás rajzolja ki (nyíl). A tágulat egyelőre mérsékelt fokú.

447. ábra. Hasi aorta aneurysma. A vese artériák eredése alatt az aortán, egészen a bifurcatióig terjeszkedő, ökölnyit meghaladó, zsákszerű tágulat alakult ki. Az elváltozást kontrasztfokozásos CT-vizsgálat 2D (a) és 3D rekonstrukciója (b) tárja elénk.

448. ábra. Hasi aorta aneurysma. CT-felvételen az aorta szabad lumene a vese artériák alatt lévő zsákban sem sokkal haladja meg a szokásost, balról török félhold alakú thrombus-bélés öleli körül (nyíl).

449. ábra. A. lienalis ál-aneurysma. A hasi erek DSA vizsgálata során (a) a vese hilusára vetülve, szilványi kontraszttelődési többlet tűnik fel (nyíl). Az a. lienalis szelektív katéterezésekor (b) a beadott kontrasztanyag erős sugárban szinte „kifúj” az érből az ál-aneurysma üregébe. A katéter végénél erőteljes spasmus alakult ki (nyíl).

Aneurysma spuria

Az ál-aneurysmaaz ér eredeti járatán kívül eső, valódi fallal nem rendelkező zsák, amely szűkebb vagy tágabb nyíláson keresztül közlekedik az ér belvilágával (450. ábra). Rendszerint sérülés vagy méginkább orvosi beavatkozás, például katéterezés következtében jön létre. Doppler-UH-vizsgálattal az ál-aneurysma nyakában jellegzetes oda-vissza áramlás detektálható (451. ábra).

450. ábra. Iatrogén ál-aneurysma. A jobb a. femoralis communis katéterezését követően helyi vérömleny, abból pedig zsákszerű kiöblösödés képződött, ami az eredeti lument szűkíti (nyíl).

451. ábra. Keringés az ál-aneurysmában. Az a. femoralison kialakult iatrogén ál-aneurysma nyakán keresztül beömlő vér körbehalad az üregben, ezért színes Doppler-felvételen mindkét irányú áramlás mellett turbulenciát is látunk.

Arteriovenosus shunt

Az artériák és vénák között közvetlen összeköttetés áthatoló sérülés (bicskázás, lövés) következtében éppúgy kialakulhat, mint gyógyító célzatú tevékenység (amilyen a haemodialysishez szükséges Cimino-fistula kialakítása) során. Hasi aorta aneurysma rupturája a v. cava inferiorba törve hozhat létre arteriovenosus sipolyt. Műtétet követő szövődményként a hasi aorta protézis varratánál kialakuló fistula gyakran nem vénába, hanem a duodenum felé vezet.

A pontos haemodinamikai viszonyokat Doppler-UH-vizsgálattal a legegyszerűbb megállapítani. Az artériás táplálás és a vénás elvezetés irányának tisztázásához DSA-ra is szükség lehet. A CT- és MR-angiogram a kis shunt-volumen miatt olykor félrevezető is lehet.

A vénás rendszer megbetegedései

A thrombosis, varicositas, összenyomatás diagnózisa legtöbbször már Doppler UH-vizsgálattal felállítható, a vénás elváltozás pontos kiterjedését azonban némelykor csak a phlebográfia, a visszerek kontraszttöltése világíthatja meg. Mind maguk a visszerek, mind a vénák körüli folyamatok (tumor, haematoma, gyulladás stb.) természetének megítélésére kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálat is hasznos lehet.

Fejlődési rendellenességek

A vénás rendszer anomaliáinak – hacsak nem nagyvérköri gyűjtőereket érintenek – többnyire nincs túl nagy klinikai jelentőségük. Azygos continuatio esetében a v. cava inferior intrahepatikus szakasza nem fejlődik ki, a májvénák egyenesen a jobb pitvarba ömlenek és az alsó testfél vénás vérét a v. azygos szállítja a v. cava superiorba. A tág vénás árnyék szűrőképen vagy mellkas felvételen mediastinalis tumor gyanúját keltheti.

Vénás szűkületek

A vénás elvezetés akadályozottságát nagyobbrészt az ér szomszédságában lévő gyulladás, fibrosis, tumor, haematoma nyomása, esetleg az eret befogadó anatómiai környezet téraránytalansága (alagút-szindróma) okozza. Klinikai szempontból a nagyereknél tárgyalt v. cava superior- és v. cava inferior-szindróma a legnagyobb jelentőségű.

Az alsó testfél vérét elvezető nagy üreges véna szűkületét általában daganat szorítása vagy veserák beterjedése okozza, de retroperitonealis fibrosis, hepatomegalia, nagyfokú ascites, sőt átmenetileg akár terhesség is kiválthatja. A megkerülő hasfali gyűjtőerek egyszerű megtekintéssel felismerhető tágulata irányítja rá a figyelmet. A vénák szűkületének kezelésével az okot kell megszüntetni, de ha ez nem lehetséges, stentek alkalmazásával, hosszabb-rövidebb időre enélkül is biztosítani lehet az elfolyást.

A vénás rendszer tágulatai

Varix

Az egyszerű venectasiák többnyire klinikai jelentőség nélküli, ártalmatlan variációk. Nagyobb jelentőségük az arra hajlamos, álló foglalkozást űző emberek alsó végtagi, felületes visszerein kialakuló tágulatoknak van. Az elváltozások a bal lábon többnyire kifejezettebbek, mert a bal v. iliaca communis az artériák mögött megy át jobb oldalra. Közreható tényezők a felületes és mély vénás rendszer közötti perforáló vénák kóros tágulata, a vénás billentyűk elégtelensége, a véroszlop folyamatos statikus nyomása és a gyűjtőerek falának többnyire örökletes gyengesége, beidegzési zavara. Idült esetekben az elégtelen perforáló ágak területén a bőr tartósan elszíneződik, később ezeken a helyeken rossz gyógyhajlamú lábszárfekélyek (ulcus cruris) is kialakulhatnak. A felszín alatti helyzetet UH-, MR-vizsgálattal vagy phlebográfiával tudjuk felmérni (452. ábra).

452. ábra. Varicositas. A fonatosan tágult lábszár vénák 2D sonogramon (a) echómentes képet adnak, a vénás keringést a kanyarulatok miatt irány-független power Dopplerrel ábrázoltuk (b).

Varicocele

A kórkép másik, viszonylag gyakori előfordulási helye a plexus pampiniformis. Ennek érintettsége általában fiatal férfiakon fordul elő és a herezacskó akár terméketlenséghez vezető visszértágulatát okozza (453. ábra). Nőkön is felléphet, a vulva és a méh körüli vénás rendszer tágulatának képében, oka többnyire a v. ovarica billentyűzetének elégtelensége.

453. ábra. Varicocele. A herezacskóban tekergőző tágult vénás fonatok fekvő helyzetben (a) kevésbé tágak, álló helyzetben (b) annál jobban megtelnek pangó vérrel.

Másutt, így a tüdőben csak igen ritkán fordulnak elő varixok. A végtagok visszértágulatainak kimutatására a Doppler-vizsgálat kiválóan alkalmas. Műtét előtt néha, radiológiai intervencióhoz pedig mindig szükség van phlebográfiára.

Angiodysplasia

A vastagbél falában lévő kis vénák szerzett tágulata feltehetőleg székrekedéssel, erőltetéssel és a korral összefüggésben alakul ki. Általában a colon jobb felében található és többnyire 65 év felett okoz okkult vérzést, de gyors kivérzés forrása is lehet. A jelentéktelennek tűnő, kis érelváltozás helyét szerencsés esetben szelektív DSA vagy izotópvizsgálat tudja megtalálni.

Vénás elzáródások

Thrombosis

A vérrögképződés által okozott vénáselzáródások oka többnyire az érfal károsodása vagy valamilyen keringési zavar által kiváltott helyi véralvadási zavar. Létrejöttében a hosszas mozgáskorlátozottság, hasi és végtag (csípőízületi és teljes térdízületi protézis) műtétek utáni állapot, orális fogamzásgátlók szedése, elhízás, kismedencei daganat, súlyos trauma kockázati tényezőt jelent.

Vénás elzáródás leggyakrabban az alsó végtagon fordul elő. Bár a lábszárvénák thrombosisa elég hétköznapos megbetegedés, mégsem könnyű felismerni: a betegek harmadrésze tünetmentes, a klinikai diagnózisok közel fele téves. Típusos esetben az érintett végtag fájdalmas, duzzadt, pirosas, olykor szederjes elszíneződést mutat. A kórkép korai azonosítását a klinikai kép mellett az UH-vizsgálat biztosítja. A 2D UH-vizsgálattal a vénák thrombussal való kitöltöttsége és összenyomhatatlansága utal rá. Az áramlás hiánya a különböző Doppler-módszerekkel deríthető fel (454. ábra). A lábszár, esetleg comb mélyvénás thrombosisából ered a tüdő emboliák túlnyomó része.

454. a. ábra. Thrombosis. A rögösödött combvénák (a) az egészségestől eltérően, nem nyomhatók össze (nyíl) és – a keresztek közötti részen – keringés sincs bennük (b).

454. b. ábra.

Viszonylag gyakori az alvadékképződésből eredő elzáródás a v. iliacákban, a v. renalisban, a v. mesentericában, a vv. hepaticae-ben és a v. portae-ban. A nagy üreges vénák csak ritkán thrombotizálnak, ha mégis, végzetes pulmonalis embolia veszélyét hordozzák (455. ábra). A felső végtagon a folyamat elvétve, inkább csak a centrális vénás kanül elterjedt használata óta jelentkezik, de kiválthatja thoracic outlet-szindróma, trauma, tumor, sőt sugárkezelés is. Testépítőkön a túlhajtott mellizom-gyakorlatok után a v. axillaris és subclavia ún. „effort thrombosisa” léphet fel (456. ábra).

455. ábra. Thrombus. A v. cava inferior falához hüvelykujjnyinál nagyobb véralvadék tapad (nyíl). Ekkora thrombus elszabadulása életveszélyes lehet.

456. ábra. Effort-thrombosis. Testépítés során, a sorozatos összenyomatás hatására a jobb v. basilica lumenét a m. pectoralis maior alá fűződésnél csaknem 10 cm-es szakaszon véralvadék tölti ki (nyíl).

Ismétlődő gyulladások és elzáródások után kialakuló postthrombotikus állapotban a bőr pigmentált, a bőralatti kötőszövetek induráltak, számos elzáródás és megkerülő visszér mutatható ki, a fekélyképződés sem ritka (457. ábra).

457. ábra. Postthrombotikus szindróma. A lábszár alsó harmadában a mély vénák elzáródtak (nyíl) és csak a középső harmadtól telődnek a felületes vénákon keresztül (a). A v. femoralist (b) szervült thrombus zárja el (nyíl), a vért a felületes visszerek továbbítják.

Embolisatio

A vénás rendszer távolabbi részéből elszabaduló vérrögök, vagy a vénás keringésbe jutó egyéb (legtöbbször zsírcsepp, olaj, levegő) részecskék az egyre táguló vénákon és a jobb pitvaron át egyenesen a tüdő artériás rendszerébe kerülnek és pulmonalis embolisatiót okoznak. A segmentalis vagy lebeny ágak masszív thromboemboliája esetén a gyors adatgyűjtésű CT-angiográfia pontos diagnózishoz vezet.

A nyirokerek és nyirokcsomók betegségei

Nyirokerek

A nyirokerek radiológiai vizsgálatának nincs túl nagy jelentősége: a perifériás nyirokkeringés zavarai máig sem teljesen tisztázottak, nem is nagyon ábrázolhatók (458. ábra). A nyirokér hypoplasia, hyperplasia, aplasia, ruptura, ectasia többnyire fizikális vizsgálattal is könnyen felismerhető. A végtag erősen duzzadt, de színe nem tér el a normálistól és nem fájdalmas, mindössze enyhe feszülést érez a beteg. Ha mindenképpen szükségesnek látszik, az oedemát MR-vizsgálat tudja megmutatni. A végtagok nyirokkeringési zavarainak igazolására esetleg dinamikus lymphoszcintigráfia ajánlható.

458. ábra. Lymphangiectasia. A sípcsont éle előtt, körülírt területen a nyirokerek kanyarulatos-öblös tágulatot mutatnak (nyíl).

A képi diagnosztika általában nem befolyásolja a kezelést. Ha kivételesen mégis szükséges, a nyirokerek ábrázolására lymphangioadenográfiát kell végezni (459. ábra). Az átjárható nyirokerek már a befecskendezés tartama alatt (lymphangiogram), a regionális nyirokcsomók pedig 24 óra elteltével (lymphadenogram) látszanak a röntgenfelvételen.

459. ábra. Lymphangiogram. Mindkét lábhát nyirokereibe fecskendezett kontrasztanyag ágazatos nyirokutakat tölt fel.

Nyirokcsomók

A nyirokcsomók elhelyezkedése és mérete többnyire UH-vizsgálattal is kielégítő pontossággal megítélhető. Ez azonban inkább csak a nyirokrendszeri rosszindulatú folyamatokban egyébként is érintett máj és lép parenchymájában lévő elváltozásokat tudja megjeleníteni, a nyirokcsomókon belüli folyamatok leképezésére nem képes. Nyiroktartalmuknak köszönhetően a nyirokcsomók csökkent echodenzitást mutatnak, mögöttük akár viszonylagos hangerősítéssel is (460. ábra).

460. a. ábra. Nyirokcsomó ultrahang képe. 2D képen (a) a megnagyobbodott nyirokcsomó mögött viszonylagos hangerősítés jelentkezik (nyíl). A power Doppler-vizsgálat (b) fokozott vérkeringést mutat.

460. b. ábra.

A nyirokcsomók megnagyobbodása fertőzésekben, gyulladásokban a legszokványosabb klinikai észlelések közé tartozik, ami a normális vagy kóros sejtek, elsősorban lymphocyták és macrophagok felszaporodásának következménye. A fertőzéseken kívül nyirokcsomó duzzanat jöhet létre a legkülönbözőbb autoimmun, anyagcsere, endokrin és daganatos megbetegedésekben. Idősebbekben, főként pedig egy ismert rosszindulatú daganathoz csatlakozva megjelenő fájdalmatlan, kemény nyirokcsomó elsősorban áttétet valószínűsít (461. ábra). Fiatalabbakban és elsődleges daganat nélkül, testszerte jelentkező nyirokcsomó megnagyobbodás esetén inkább valamilyen lymphomára lehet gondolni (462. ábra). A nyirokcsomó megnagyobbodások 30 éves életkor alatt mintegy 80%-ban benignusak, 50 év felett azonban már 60%-uk malignus eredetű.

461. ábra. Nyirokcsomó áttétek. A bal lágyékhajlatban lévő és a parailiacalis, megnagyobbodott nyirokcsomókban látható, terjedelmes telődési kiesések idegen szövet jelenlétére utalnak.

462. ábra. Lymphogranulomatosis. A paraaortikus nyirokcsomók hatalmasan megnagyobbodtak, szinte felfújtak és bennük inkább csak a széli részeken látszik kontrasztanyag tárolás (nyilak).

A mellkasban a 2-3 cm-nél nagyobb átmérőjű hilusi, mediastinalis nyirokcsomók többnyire már natív felvételen is feltűnnek. Az elmeszesedett tbc-s, szilikózisos nyirokcsomó halmazok különösen jól ábrázolódnak. Az elfolyást akadályozó, jobbára áttétes nyirokcsomók mögött a tüdőben szemmel látható interstitialis pangás alakulhat ki. Nőkben a felső végtag oedemája emlőrák áttétére tereli a gyanút és mammográfiát indokol.

A hasi és retroperitonealis, paraaortikus, parailiacalis nyirokcsomók natív vizsgálattal már nem mutathatók ki, mivel azonban hónapokig tárolják a lymphográfia során beadott olajos kontrasztanyagot, egyes onkológiai központokban a kontraszttöltést szívesen használják a kezelés hatásának nyomon követésére. A különböző lymphomák, így a Hodgkin-kór által megtámadott nyirokcsomók állapotáról ilyen módon, időről időre, egyszerű szummációs felvételek alapján is megbízható képet kaphatunk.

A CT nagy szöveti felbontóképessége általában elégséges ahhoz, hogy ha körülöttük elegendő, laza, zsíros kötőszövet van, abban jól felismerhessük a nyirokcsomókat. Az érkeresztmetszeteket kontrasztfokozással különítjük el a többi kerekded képlettől. Azt, hogy a megnagyobbodás gyulladásos vagy daganatos eredetű-e, ilyen módon nem lehet megmondani. Az egyes nyirokcsomókon belüli, kezdődő daganatos invázió csak röntgen- vagy különleges kontrasztanyaggal végzett MR-lymphográfiával mutatható ki.

A T2 súlyozott MR-felvételeken a gyulladásos vagy daganatosan beszűrt nyirokcsomók nagy jelintenzitással tűnnek ki környezetükből és ezáltal elkülönülnek a fibrotikus folyamatoktól. Ezzel az eljárással ionizáló sugárzástól mentesen lehet követni a malignus folyamatok kezelésre adott válaszát.

A nyirokcsomó érintettségek igazán célzott megjelenítését csak a nukleáris medicinától várhatjuk. Az izotóp diagnosztika, ezen belül a PET-vizsgálat szerepe elsősorban a fizikális vizsgálat számára nem hozzáférhető, kóros nyirokcsomók felderítésében és a már ismert kórformák stádium-besorolásában van. Az elhelyezkedés pontosításában a SPECT-CT vagy PET-CT tud segítségünkre lenni. A tumor kiterjedésének megállapítására és az esetleges őrszem nyirokcsomó felderítésére, fej-nyaktáji és emlő daganatokban, melanoma malignumban lymphoszcintigráfiát lehet végezni a műtéti megoldás kiválasztása céljából.

A kontrasztanyagos lymphográfia nem csupán az újabb képalkotó eljárások diagnosztikai teljesítménye miatt, hanem azért is szorult háttérbe, mert az ultrahanggal, főként pedig a CT-vel vezérelt, célzott biopsia az egyébként nehezen hozzáférhető helyekről is megbízható cytológiai vagy szövettani diagnózist biztosít.

Az emlő

A nők daganatos betegségei közül az emlőrák a vezető halálok. Létrejöttében örökletes és hormonális tényezők (ideértve a változókort követő hormonpótlást) is szerepet játszanak. Az esetek többségében az emlőrákos betegek ennek áttéteiben halnak meg – akár évtizedek múlva is. A havonta végzett önvizsgálat a daganatok felismerésének fontos, de nem elégséges eszköze. A túlélés esélye annál nagyobb, minél korábban ismerik fel a betegséget. A kezdeti szakban lévő, még nem tapintható elváltozásokra csak a különböző képalkotó eljárások segítségével találhatunk rá. A veszélyeztetett korcsoportok szűrővizsgálata azért kiemelkedő fontosságú, mert a szűrt csoportok emlőrák halálozása jelentősen alacsonyabb a nem szűrt csoportokénál.

Vizsgáló módszerek

Natív felvétel

Az emlő alapvizsgálata, a mammográfia, igen nagy lineáris és kontrasztfelbontó képességű röntgenfelvételi eljárás, mellyel az emlő egymással közel azonos sugárelnyelésű képletei, mint a zsír-, mirigy- és kötőszövet, illetve a kóros elváltozások jól elkülöníthetők. A gyenge szöveti kontrasztú képletek jobb megkülönböztethetősége végett nagyon lágy röntgensugárzást, a megkívánt felbontás érdekében pedig egészen kis fókuszt és kivételesen finom szemcsézettségű röntgenfilmet kell használni. A vizsgálatra legalkalmasabb idő a menstruációs ciklus második hete. Az emlőt összelapítjuk, ami kiküszöböli a mozgáséletlenséget és szétteríti annak képleteit; így az értékelés könnyebb és valamelyest a sugárterhelés is csökken (463. ábra). A sugárfogóbb részek közé áttetszőbb zsírszövet nyomul, ami megkönnyíti az elváltozás és környezete viszonyának, a daganatos beszűrtség mértékének megítélését. Két alapfelvétel készül mindkét emlőről: ferde, valamint cranio-caudalis beállításban. A talált kóros elváltozások pontosabb elemzésére a típusos beállítások mellett kiegészítő, célzott, esetleg nagyított felvételeket is készítünk. Vegyük számba: a dús mirigyállományú, fiatal emlőket, illetve az operált, sugárkezelt vagy szilikon-, sőt titánháló-beültetett emlőt a szokásosnál több irányú vetületben is csak szerényebb eredménnyel tudjuk vizsgálni. A lágyrészek szerkezete mellett fontos az esetleges meszesedések elemzése: a jól látható, durvább mészlerakódás többnyire jóindulatú folyamatra utal. Megfelelő eszközökkel a nem tapintható elváltozások mintavétele, műtét előtti jelölése is elvégezhető.

463. a. ábra. Mammogram. A különleges lágyrész-technikával (a), cranio-caudalis irányból készített összehasonlító felvételeken (b) az egészséges női emlő harmonikus zsír-, mirigy- és kötőszövet elrendeződését látjuk.

463. b. ábra.

A digitálismammográfia előnye az analóg technikával szemben, hogy az előforduló expozíciós hibákat széles határok között, újabb sugárterhelés nélkül ki lehet javítani. A felvételek részletdúsak, kiegyenlítettek, digitálisan nagyíthatók is, ezért a kisebb elváltozások elemzése megbízhatóbb (464. ábra). Mintegy 30%-kal kevesebb ionizációs terhelése folytán alkalmazása, különösen szűrés céljára, sugárhigiénés szempontból kívánatos.

464. ábra. Digitális mammogram. A röntgenfilmre készített emlőfelvétellel összehasonlítva a digitális technikával előállított mammogram jóval kiegyenlítettebb, finom részleteket eláruló képet ad.

Mammográfiát önmagában szűrővizsgálat céljából végzünk, azt kiderítendő, látszik-e valamilyen kóros elváltozás a tapintható folyamat nélkül, panaszmentesen élő nők emlőjében. Magyarországon a mammográfiás szűrés a 45–65 éves nők számára kétévente biztosított. Különösen fontos, hogy a fokozottan veszélyeztetettek – akiknek édesanyja vagy leánytestvére ismert emlőrákos, vagy akik hosszabb időn át orális fogamzásgátlókat szedtek, változókori ösztrogén-pótlásban részesülnek, illetve egyik oldalon már volt emlőrákjuk – rendszeres szűrésre kerüljenek. Ugyancsak kiemelt figyelmet érdemelnek mindazok, akik 12 éves koruk előtt kezdtek menstruálni, vagy 55 év után kerültek változó korba, hiszen veszélyeztetettségük mintegy 50%-kal magasabb azokénál, akik később kerültek hormonálisan aktív szakba, vagy hamarabb fejezték be. Nagyobb a kockázatuk azoknak is, akik egyáltalán nem vagy csak 30 éves koruk után lettek terhesek, valamint azoknak is, akik túlsúlyosak.

A mammográfiának abszolút ellenjavallata nincs, azonban terhességben, szoptatás alatt, praemenstruumban, valamint fiatal, nem szült asszonyok, gyermekek és serdülők emlőpanaszai esetén nem érdemes elvégeztetni, mert ilyenkor az emlő szerkezete megbízható értékelésre alkalmas felvételek készítését nem teszi lehetővé. Egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy a 40 éves kor felett, évente vagy kétévente készített – az alapfelvételekre szorítkozó – szűrővizsgálat sugárterhelése daganatkeltő hatású lenne. A szűréssel felfedezett csomók döntő többsége kicsi, a hónalji áttét is ritka, ezért a legtöbb esetben nincs szükség az egész emlő eltávolítására, vagy a nem kívánatos mellékhatással járó cytostatikus kezelésre.

Annak megállapítása, hogy a szűrésen vagy tapintással felfedezett kóros képlet jó- vagy rosszindulatú-e, már a komplex emlődiagnosztikára tartozik. Átfogó emlővizsgálatot igényel a panaszokkal – esetleg behúzott emlőbimbóval, váladékozó vagy vérző emlővel – jelentkező beteg is. A különböző emlőbetegségek gyanúja mellett pusztán a fájdalom és carcinofóbia is indokolhatja a vizsgálatot. Tapintható hónalji nyirokcsomók vagy más szervekben talált áttétek esetében az elsődleges daganatot kell keresni. Teljes kivizsgálásra van szükség akkor is, ha negatív szűrőkép ellenére az emlőben elváltozás érezhető, mert a kóros (általában mellkasfal közeli) terület lemaradhat a filmről vagy a tömör emlő szövetei fedik el a kóros részt. Kezeltek utánkövetésére szolgál az ellenoldali emlő ellenőrzése exstirpatio, vagy mindkét oldali emlő vizsgálata emlőmegtartó műtét után, mert a daganat kétoldali és többszörös is lehet.

Az emlőbetegségek diagnosztikája a radiológus mellett több szakma –a cytopathológus, sebész, onkológus, esetleg genetikus – összehangolt csapatmunkáját igényli. Elengedhetetlen része a fizikális vizsgálat, melynek során a bőr, emlőbimbók megtekintése, szükség szerint váladék préselése, a mirigyállomány és a környéki régiók (hónalj, supraclavicularis árok, mellkasfal) áttapintása történik ülő és fekvő helyzetben. Ezt követően célszerűen – a mammográfiát és annak kiegészítő eljárásait magas szinten művelő – radiológus határozza meg a vizsgálati sorrendet, ami egyrészt további vetületekben készített és nagyított mammográfiás felvételeket, másrészt invazív diagnosztikát (kontraszttöltést, biopsiát) jelent. Képalkotó eljárások segítségével ugyancsak a radiológus jelöli meg műtét előtt, festékkel vagy dróthurokkal, a nem tapintható – esetleg még műtét közben sem észrevehető – kis daganatokat a sebész számára. Különösen ilyenkor indokolt a kimetszett emlőrészlet radiográfiás vizsgálata, annak megállapítására, hogy a megfelelő szövetrészlet került-e (és kellően az épben) eltávolításra.

Kontraszttöltéses vizsgálatok

A natív vizsgálatot kontrasztanyagos eljárásokkal egészíthetjük ki. Az intraductalis folyamatok kimutatására alkalmazott ductográfia során a váladékozó vagy vérző emlőjáratot felszívódó, jódos kontrasztanyaggal töltjük fel, és ezután készítünk kétirányú nagyított felvételt (465. ábra). Az emlő-cysták levegővel való feltöltése és leképezése, a pneumocystográfia, az ultrasonográfia elterjedésével háttérbe szorult, és csak másként nem tisztázható esetekben használatos az intracysticus daganatok kimutatására (478. ábra).

465. ábra. Ductogram. A mamillán keresztül egy tejjáratba adott vízoldékony, jódos kontrasztanyag néhány cm után elakad. A telődés kígyószájszerűen végződik (nyíl), ami arra utal, hogy az akadályt intraductalis növedék (papilloma) képezi.

UH-vizsgálat

Az emlő sonográfiás vizsgálata a mammográfia legfontosabb kiegészítő eljárása. Jól megválasztott esetekben akár önmagában is eredményesen alkalmazható. UH-vizsgálat javasolt mindazon esetben, amikor a röntgenvizsgálat nem végezhető el; de akkor is, ha a fizikális és röntgenlelet ellentmondó vagy bizonytalan. A sonográfia ismert benignus elváltozások ellenőrzésére, valamint a talált elváltozások célzott punctiójának, esetleg valamilyen gyógyító célú beavatkozásnak a vezérlésére is felhasználható (466. ábra). Legfőbb előnye, hogy nincs ellenjavallata; a nem üreges és a folyadéktartalmú képletek elkülönítése mellett a mellkasfali, axillaris és supraclavicularis elváltozások (megnagyobbodott nyirokcsomók, thrombosis, ér-malformatiók) megítélésére is alkalmas. Kiemelkedő szerepe van a tapintás és röntgenvizsgálat szempontjából kedvezőtlen, tömör, dús mirigyállományú vagy fibrotikus emlők vizsgálatában. Harminc év alatti nőkben az emlőrák valószínűsége igen kicsi, ezért náluk a tapintható elváltozások vizsgálatára első helyen választható. Színes Doppler-technika, illetve UH-kontrasztanyagok segítségével tumoros folyamatok morfológiai és keringésdinamikai vizsgálatára is lehetőség van. Hátrány viszont, hogy bizonyos elváltozások, például a daganat- és hegszövet, azonos echóképet adnak és a microcalcificatiók sem mindig ábrázolhatók egyértelműen, ezért rutin eljárásként, a mammográfia helyett, az ultrasonográfia nem ajánlható.

466. ábra. Ultrahang-vizsgálat. A szabálytalan kontúrú, echószegény, hangárnyékot (nyíl) adó szolid képlet rosszindulatú daganatra jellegzetes.

MR-vizsgálat

Az emlő MR-vizsgálatához megfelelő tekercs, kontrasztanyag és programok szükségesek. Mivel nem használ ionizáló sugárzást, elvileg kitűnően megfelelne az emlő ismételt leképezésére, lineáris felbontóképessége azonban messze elmarad a mammográfiáétól. Önmagában sem alap-, sem szűrővizsgálat céljára nem felel meg. Tömör emlőben, vagy a mammográfia számára nem megközelíthető, esetleg többgócú elváltozások felderítésében, operált emlőben kiújulás és a hegszövet elkülönítésében, valamint helyreállító műtétek után, az emlő protézis mögötti terület és a mellkasfali struktúra megítélésében viszont sok hasznos ismeretet nyújthat (467. ábra).

467. ábra. MR-vizsgálat. A jelgazdag, zsíros emlő állomány és a mellkasfal között,

a m. pectoralisban képezett tasakban egy-egy, cipó formájú jelszegény képlet, szilikon implantatum helyezkedik el.

A dinamikus MR-vizsgálat már jóval sikeresebb a környezetüknél bővebb vérátáramlású folyamatok, elsősorban persze nem a klinikailag is felismerhető gyulladások, hanem az MR számára egyébként akár rejtve is maradó, vagy terebélyes emlőben megbújó, esetleg több gócú daganatok azonosításában. Natív felvétel után, iv. kontrasztbefecskendezést követően az emlők jelintenzitását sorozatban, egymás után többször megmérik és a kontrasztanyag halmozás-dinamikáját statisztikai görbén jelenítik meg. Az értékek megoszlási térképét a kiindulási képre vetítve a daganat lelepleződik (468. ábra). Ez a módszer – ha az egyéb úton nem lenne kivitelezhető – a mintavétel vagy jelölés vezérlésére is alkalmas.

468. ábra. Dinamikus MR-vizsgálat. A bővebb vérátáramlású területeken fokozott jeladással érzékelhető kontrasztanyag szembeötlő módon jelzi a daganatot.

CT-vizsgálat

A CT-vizsgálatnak az emlőbetegségek kivizsgálásában csak alárendelt szerep jut. Mélyen fekvő, nehezen megítélhető, a mellizomzathoz közeli elváltozásoknál vehetjük igénybe, főként terjedelmes emlőkben. Mammogramon vagy UH-vizsgálattal teljességében át nem tekinthető, óriási emlőelváltozásokról, valamint előrehaladott malignus szövetburjánzások környezetre terjedéséről is értékes kiegészítő adatokkal szolgálhat (469. ábra).

469. ábra. CT-vizsgálat. A bal emlő mediális negyedeiben rosszindulatú daganat mutatható ki, mely a kontrasztanyagot egyenetlenül halmozza (nyíl).

Nukleáris medicina

Nem tapintható, kis daganatok felkutatására, a csomó aktivitásának igazolására, legtöbbször azonban a környéki nyirokcsomó, illetve távoli áttétek kimutatásában hasznos (470. és 471. ábra).

470. ábra. Malignus folyamat. PET-CT-vizsgálattal a jobb emlőben tapintható csomó kifejezett aktivitást mutat.

471. ábra. SPECT-CT-vizsgálat. Infiltráló ductus carcinoma őrszem-nyirokcsomójának kimutatása fuzionált 2D és 3D rekonstruált képeken.

Invazív diagnosztika

A nem invazív vizsgálatokkal tisztázatlanul maradt vagy gyanús elváltozások szöveti felépítésének megállapítása érdekében a radiológus képalkotó eljárásokkal (legalább kétirányú mammográfiával vagy sonográfiával) vezérelt finom tű vagy szövethenger biopsiát végezhet.

A leggyakrabban alkalmazott invazív emlővizsgálat, az ún. finom tű biopsia, ami a nyerhető minta kis mérete következtében csak sejttanilag elemezhető. Az emlőváladék ún. exfoliatív cytológiai vizsgálatának segítségével intraductalis folyamat sejtjeiről tudunk véleményt mondani.

A szövethenger biopsia akkor indokolt, ha a finom tű-aspiratio eredménye bizonytalan és a többi módszer sem oszlatta el a malignitás gyanúját. Ha a mintát microkalcifikációt mutató környezetből vesszük, még a kórszövettani feldolgozás előtt a mintáról is célszerű röntgenfelvételt készíteni annak ellenőrzésére, hogy valóban sikerült-e azt a kóros területről nyerni. A minta mérete általában elégséges az invazivitás megítélésére is. A diagnózis biztonságát illetően természetesen a biopsia a legérzékenyebb, megelőzve sorrendben az MR-, UH-, PET-vizsgálatot.

A folyadéktartalmú elváltozások diagnosztikájában alkalmazott cysta punctio gyógyhatása sem elhanyagolható. A cysta újratelődését a lebocsátott folyadék helyére adott levegő az esetek többségében megakadályozza.

Emlődaganat praeoperatív lokalizációja

Vitális festék tejjáratba fecskendezését intraductalis folyamatok esetén használjuk. A nem tapintható elváltozások helyének műtét előtti azonosítására legjobban a dróthurok-jelölés terjedt el, ami mintegy rávezeti a sebészt a kóros területre. A beavatkozást mammográfiával vagy az egyszerűbb és gyorsabb UH-vizsgálattal irányítjuk, de a drót helyzetét kétirányú röntgenfelvételen mindig rögzíteni kell (472. ábra). Kötelező a felvétel a sebész által kimetszett szervrészletről is. Ezzel nemcsak azt állapíthatjuk meg, hogy tényleg eltávolították-e a kérdéses elváltozást, hanem a pathológust is segítjük a szövettani feldolgozásban (473. ábra).

472. ábra. Jelölés. A nem tapintható emlőelváltozás sikeres eltávolítása érdekében a rosszindulatú folyamatot műtét előtt kettős drótspirállal jelölik meg.

473. ábra. Műtéti készítmény vizsgálata. Műtét után, az eltávolított szövetdarabról ismét felvételt kell készíteni abból a célból, hogy kiderüljön, kellően az épben történt-e az eltávolítás.

Az egészséges emlő képe

Az emlő szerkezete életkortól és alkattól függően eléggé eltérő lehet (474. és 475. ábra). Fiatal korban, az első terhességig, az emlőben a tömött, zömében kötőszövetdús mirigyállomány van túlsúlyban. A későbbiekben a mirigy, kötőszövet és zsír harmonikus elegyét adó szerkezet tekinthető általánosnak. Terhesség és szoptatás alatt a mirigyállomány tetemesen felszaporodik. Az emlőrák által legjobban veszélyeztetett életkorban a fokozatosan visszafejlődő mirigyek helyén zsírszövet szaporodik fel, ami a képalkotó diagnosztika számára kedvező körülményeket teremt. Előfordul, hogy az emlőben csaknem egynemű, kötőszövetes szerkezet alakul ki, ami a radiológiai vizsgálatok szempontjából éppoly előnytelen, mint a mirigyek túltengése.

474. ábra. Az ép emlő röntgenképe. A rostos hálózatot zsíros részek töltik ki, a mirigyállomány és tejjáratok a csecsbimbó környékére összpontosulnak. Gócos képződmény sehol sem látszik (digitális mammogram).

475. a. ábra. Tömött és zsíros emlő. A fibrotikus emlő mammogramján (a) nehéz tájékozódni, mert az egyébként ép szöveti alkotóelemek között nagyon kicsi a denzitás-különbség. Az adiposus emlő (b) – bár nagyobb területen oszlik meg a figyelem – könnyen áttekinthető, hiszen a zsírszövet jó kontrasztot képez az emlő tartószerkezetét képező kötőszövetes rostokkal.

475. b. ábra.

Fejlődési rendellenességek

Az agenesia rendkívül ritka, mellesleg az emlő egy vagy kétoldali hypoplasiája, hypertrophiája, a járulékos emlő vagy emlőbimbó csak esztétikai hibát (esetleg éppen sajátos vonzerőt) jelent.

Gyulladások

Heveny emlőgyulladás leggyakrabban szoptatás alatt fordul elő (mastitis puerperalis), ilyenkor legfeljebb UH-vizsgálatot végezhetünk. A megfelelő és időben megkezdett kezelést legtöbbször gyors javulás követi. Tályogképződés előfordulhat (476. ábra), ilyenkor punctio vagy tályog-becsövezés a választandó kezelési mód. Sebészi beavatkozásra ritkán van szükség. A más életkorban előforduló mastitisek jellegzetes klinikai tünetekkel járnak: láz, fájdalom, duzzanat, bőrpír. Először UH-vizsgálat történik és csak a klinikai tünetek enyhülése után kerül sor a röntgenvizsgálatra.

476. ábra. Emlő tályog UH-képe. Az emlőben vaskos, egyenetlen falú, enyhén szabálytalan alakú üreg mutatható ki, amely mögött viszonylagos hangerősödés észlelhető. A bennék inhomogén echogenitása (nyíl) arra utal, hogy nem tiszta folyadékról, hanem gennyről van szó. A környező erek tágabbak.

Sajátos kórforma az ún. plazmasejt-típusú mastitis, mely valójában tünetmentesen zajló, inkább granulomatosus jellegű, krónikus gyulladás. Általában idős korban, véletlen leletként fedezzük fel. Röntgentünetei jellegzetesek: részben a ductusokban, részben pedig a periductalis kötőszövetben lerakódott, vonalas jellegű és a bimbó felé konvergáló meszesedést látunk. Nincs pathológiás jelentőségük, mivel azonban behúzhatják az emlőbimbót, malignus folyamat gyanúját kelthetik – ezt röntgenvizsgálattal lehet kizárni. Gyulladást utánoz viszont az erysipeloid emlőrák.

Cysták

A tömlős elváltozás kialakulása hormonális okokra vezethető vissza, leggyakrabban 35–55 éves korban fordul elő. A mammogramon általában egy vagy több, kerek vagy ovális, élesen határolt, egynemű, a környező mirigyállománynál fokozottabb sugárelnyelő-képességű képletet látunk (477. ábra). Az UH-vizsgálat tárja fel a diagnózist: általában több, apró vagy nagyobb, sokszor rekeszes, folyadéktartalmú képletet látunk, echómentesen vagy belső echókkal. Ha a tömlő nagyobb, feszül vagy fájdalmas, punctio végezhető. Pneumocystográfia csak akkor indokolt, ha a folyamat jóindulatúsága kétes.

477. ábra. Többszörös emlő-cysta. Az emlő állományában számos, többé-kevésbé szabályos, kerek, egynemű, lágyrész-intenzitású árnyék látszik. A natív kép alapján nem dönthető el, hogy ezek tömör vagy tömlős felépítésűek-e (a). A legnagyobb képlet punctiója, a benne lévő folyadék lebocsátása és levegő befúvás (pneumocystográfia) után sima belfelületű, vékony falú tömlő rajzolódik ki (b).

Egy esetleges intracysticus növedék jelenléte UH-vizsgálattal a legtöbb esetben megerősíthető (478. ábra). Szövettöbbletet felfedezése nem jelent jót, tovább vizsgálni nem is érdemes, mert más képalkotó eljárásokkal sem tudunk egyértelmű következtetésekre jutni a folyamat természetét illetően. Mivel legtöbbször a cytológiai vizsgálat sem segít, az ilyen elváltozást leghelyesebb minden esetben eltávolítani.

478. a. ábra. Intracystikus növedék. A jobb emlőben lévő csomó UH-vizsgálattal (a) cystának bizonyult, de az echómentes folyadékon belül, a tömlő falán jókora szövetszaporulat jelenléte igazolható (nyíl). A pneumocystogramon (b) megfigyelhető, hogy a növedék szederszerű, egyenetlen szélű.

478. b. ábra.

A tompa sérülésből eredő, ún. olaj-cysták vékony – néha tojáshéjszerű meszesedést mutató – tokkal rendelkeznek, mammogramon áttetsző, kevéssé sugárfogó, UH-vizsgálattal is jól ábrázolódó képletek.

Daganatok

Jóindulatú daganatok

A benignus tumorok közül a főleg fiatalkorban előforduló fibroadenoma a leggyakoribb (479. ábra). A mammogramon nem üt el a cysta képétől, éles szélű, ovális vagy kerek, néha lebenyezett képlet látható a felvételeken, ami nem torzítja az emlő szerkezetét. Az elkülönítés az olykor bennük található, jellegzetes, szabad szemmel is látható, durva, rögös meszesedések vagy sonográfiás vizsgálat alapján történik. Fiatal lányok emlőjében tapintható csomók esetében jórészt megelégedhetünk az UH-vizsgálattal, csak a kivételesen nagy elváltozásokról készítünk röntgenfelvételt. A fibroadenoma tömött, echószegény, élesen határolt. Bár belső szerkezete általában egynemű, az inhomogenitás sem ritka, ami azonban nem feltétlenül jelenti az elváltozás malignus voltát. Ha a csomó 2 cm-nél nagyobb, érdemes eltávolítani. A kétoldali, többszörös, kerek gócok általában jóindulatú elváltozások – cysták vagy fibroadenomák, de malignus folyamat is megbújhat köztük. (Rosszindulatú daganat is lehet többszörös, de az egyes gócok általában nem éles, hanem inkább elmosódott határúak). Aspirációs cytológiai mintavétel vagy vastagtű-biopsia segít a diagnózis felállításában. A többszörös kis fibroadenomák visszafejlődésre is képesek, sebészi kimetszésük szükségtelen.

479. ábra. Fibroadenoma. A bal emlő szövetei között tojásdad, echószegény képlet látható, melynek mibenlétét cytológiai mintavétellel kell tisztázni. A biopsiás tű által adott reflexió a hosszú nyíl folytatásában látszik.

A lipoma ártalmatlan, de elég gyakran panaszt okozó elváltozás. A röntgenfelvételeken, főképp zsíros emlőkben, nem tudjuk elkülöníteni, csak akkor, ha elég nagy, vagy vaskosabb tokja fokozottan sugárelnyelő. UH-vizsgálattal jellegzetes, a környező zsíros állománynál echódúsabb képlet formájában jelentkezik. Nincs vele teendő.

Az intraductalis papilloma a nagyobb tejjáratok falában ülő daganat (465. ábra), malignusan elfajult formája legtöbbször vérzést vagy véres savós bimbó-váladékozást okoz. Ilyenkor a járat kontrasztanyagos feltöltésével jutunk diagnózishoz (480. ábra). A sebészi eltávolítás pontosságát a kóros terület műtét előtti, festékes jelölése segíti. Papilloma a cysták falában is kifejlődhet, a tömlős elváltozások közel 2%-ában találunk ilyen eltérést.

480. ábra. Intraductalis carcinoma. Ductogramon a tejjáratban formátlan, egyenetlen szélű növedék okoz telődés kiesést. A szabálytalan alak rosszindulatú folyamatra utal.

Rosszindulatú daganatok

Az emlő malignus daganatai legtöbbször carcinomák, közülük is a ductus carcinoma fordul elő leggyakrabban. A lobularis, medullaris, mucinosus, papillaris rákok már ritkábbak. A rosszindulatú folyamatok a röntgenfelvételeken a környező mirigyállománynál erősebb sugárelnyelést mutatnak (481. ábra), rendszerint elmosódott határúak és gyakran látunk belőlük sugárirányban szertefutó, szálkás-köteges spiculum-képződést is (482. ábra). A növedék néha üstökös csóvára emlékeztető vagy lebenyezett képet ad. Az infiltráló ductus carcinoma feltűnően nyúlványos felépítésű. A rosszindulatú folyamat általában torzítja az emlő ép részeinek szerkezetét is, maga felé húzza a környező képleteket; árnyékintenzitása a többnyire részaránytalan elhelyezkedésű központja felé növekszik. Az esetek mintegy harmadában-felében a daganatban, illetve környezetében – sokszor csak nagyítóval felfedezhető – microcalcificatiót találunk, ami csoportokba rendeződött, néha alig tűszúrásnyi, máskor nagyobb, öntvény jellegű, szabálytalan alakú, apró szemcsékből tevődik össze (483. ábra). Máskor a tejjáratokban hosszabb, faágszerűen elágazó, töredezett mészlerakódást látni. A fentiektől eltérő, tojáshéjra emlékeztető mészkiválás inkább cystát, a durva, rögös lerakódás pedig fibroadenomát valószínűsít, míg az artériák elmeszesedése vaskosabb, csőszerű képet mutat. A meszesedés kiterjedésének és jellegének pontos elemzése meghatározó jelentőségű a választandó műtéti megoldás szempontjából.

481. ábra. Az emlő szűrővizsgálat jelentősége. Ferde beállításban az emlő hónalji nyúlványában aprócska, nem tapintható daganatot sikerült felfedezni (nyíl).

482. a. ábra. Rosszindulatú emlő daganat. A tapintható csomónak megfelelően erősen sugárelnyelő, szabálytalan alakú, környezetébe póklábszerű nyúlványokat bocsátó góc látható, melynek legtömörebb része jellemzően excentrikus helyzetű. A belőle induló a nyúlványok a bőrt és a pectoralis fasciát is elérik (a). A célzott és nagyított felvételen, a góc szélein kalászra (spiculum) emlékeztető, finom kötegek látszanak.

482. b. ábra.

483. a. ábra. Mikrocalcificatio. A rosszindulatú emlődaganatok egyik jellegzetessége a néha szabad szemmel nem is látható, apró, tűszúrásnyi, vagy nagyobb, gombostűfejnyi (a), máskor durvább, töredezett, faágszerű meszesedés (b)

483. b. ábra.

A rosszindulatú daganatoknak jellegzetes UH-tünetei is vannak: szabálytalan, elmosódott határú, kizárólag echószegény, tömött képleteket látunk, melyek mögött rendszerint erőteljes hangárnyék figyelhető meg. A belsejükben lévő finom mészrög-csoportosulások sokszor fokozottan reflektív területként azonosíthatók (484. ábra). Az UH-vizsgálat olyankor jelent igazán segítséget, amikor a kedvezőtlen sugárelnyelődési viszonyok miatt – így tömött, fibrotikus emlőben – egy egyértelműen tapintható elváltozást nem sikerül a mammogramon ábrázolni. Ultrasonográfiával néha a tömörség következtében nem tapintható, sőt mammográfia számára sem hozzáférhető tumort is sikerül megtalálni. A röntgennel is egyértelműen észlelt esetekben az UH segítségével vezérelni tudjuk a szükséges cytológiai mintavételt, a hengerbiopsiát. Adott esetben a MR-vizsgálat is hasznos lehet és vezérlésre ugyancsak alkalmas.

484. ábra. Malignus emlődaganat. A bal emlő ultrahang képén szabálytalan, erősen echószegény, de hangárnyékot adó, szabálytalan tömörülés van, benne meszesedésekkel (nyíl).

Igen rossz kórjóslatú a lázzal, az egész emlő fájdalmas feszességével, oedemás duzzanatával, rózsás elszíneződésével és kimelegedésével járó, ún. gyulladásosvagy erysipeloid emlőrák. Mammográfiával többnyire csak homogén denzitás-fokozódás, elmosódott szerkezet és bőr megvastagodás látszik, a cytológiai vizsgálat többnyire sikertelen (485. ábra). Ez a rosszindulatú folyamat szinte robbanásszerű szóródásra hajlamos.

485. ábra. Erysipeloid emlőrák. A gyulladásos emlőrák a kísérő oedema miatt nehezen áttekinthető, elmosódott szerkezetű, és fokozott sugárelnyelésű. Felette a bőr is megvastagodott (nyíl).

A sarcomák az emlő kötőszövetes rosszindulatú daganatai. Rendkívül ritkák, akárcsak az áttéti daganatok. Az emlőbe leggyakrabban a tüdőrák, a melanoma malignum, illetve a malignus lymphomák, elsősorban a non-Hodgkin lymphoma adhat áttétet.

Nyirokkeringési zavar

A nyirok elfolyását helyileg akadályozó, áttétes nyirokcsomók, a nyirokutak műtéti vagy besugárzásból származó sérülése, vénás thrombosis általában egyoldali, míg a szervezet egészét érintő szív eredetű pangás, veseelégtelenség, májzsugorodás, hypalbuminaemia rendszerint kétoldali oedemát okoz. Az emlő duzzadt, fokozott sugárelnyelésű, bőre megvastagodott.

A férfi emlő

Terjedelmi okokból a férfi emlővel részleteiben nem érdemes külön foglalkozni: vizsgáló módszerei, betegségei (beleértve az emlőrákot is) és azok radiológiai megnyilvánulásai lényegében egybeesnek a női mellével. Ép viszonyok között a mammogramon az emlőbimbó mögött csak zsírt látunk, mirigyállományt nem.

Az általában kétoldali, de esetenként aszimmetrikus gynaecomastia jellemzően serdülőkorban jelentkezik, a megnövekedett emlőállományban ilyenkor mirigyszövet is kimutatható. Felnőttekben az elváltozás ritka: idült májbetegségben, különböző gyógyszerek, főleg prostata-rák hormonkezelése alatt, valamint tartós marihuána élvezet hatására alakul ki. Zsíros emlő andropausa után, a tesztoszteron-termelődés csökkenésével fordított arányban növekszik. Emlő megnagyobbodás társulhat mellékvese, here és az agyfüggelék daganatához is, de egészséges fiatalokban anabolikus szteroidok szedése is kiválthatja. A kórelőzmény ismeretében képalkotó vizsgálat legfeljebb feltűnően aszimmetrikus megnagyobbodás, vagy tapintható csomó esetén jön szóba.

Nyelőcső-gyomor-bélhuzam

A gastrointestinalis traktus vizsgálatában az endoszkópiának van elsődleges szerepe, hiszen az elváltozások kimutatásán túl biopsiára, szövettani diagnózis felállítására is lehetőséget ad. Hátránya azonban, hogy nem nyújt felvilágosítást a funkcióról (peristaltica, ürülés stb.), nem képes látótérbe hozni a nehezen hozzáférhető szakaszokat, és kevéssé alkalmas a nyálkahártyával borított elváltozások felderítésére. Az eszközös vizsgálatot gerinc-deformitás, nyelőcső szűkület vagy aorta aneurysma fennállása vagy a beteg együttműködési képtelensége adott esetben azonban meghiúsíthatja.

Képalkotó vizsgálat akkor indokolt, ha endoszkópiát nem lehet végezni, a szűkületen nem lehetett átvezetni az eszközt, ha hiatus hernia, sigma elongatum vagy lecsüngő colon transversum, esetleg más helyzeti rendellenesség miatt nem sikerült kellően tájékozódni. Radiológiai vizsgálatot kell végezni olyankor is, amikor az endoszkópiát a beteg elutasítja. Mindezek mellett, a műtéti terv elkészítéséhez ismerni kell az elváltozásnak a szerv egészéhez és a környezethez való viszonyát, ami többnyire ugyancsak képalkotó diagnosztikát igényel. Nem mellékes, hogy az emésztőtraktus radiológiai vizsgálatának kockázata messze elmarad az eszközös ténykedésekétől.

Mivel a gyomor-bélhuzam lényegében egyetlen hosszú cső, a rajta kialakuló kóros elváltozások minden egyes szakaszon nagyjából egyformán néznek ki. Egy fekély vagy daganat megjelenése nem függ attól, hogy a nyelőcsőben, gyomorban, vékony- vagy vastagbélben fordul-e elő, legfeljebb előfordulásuk gyakoriságában van eltérés. A fontosabb alapelváltozások száma sem túl nagy: a külső benyomat mellett többnyire diverticulum, fekély, szűkület, kocsányos vagy széles alapon ülő daganat között kell különbséget tenni.

Vizsgáló módszerek

Natív röntgenfelvétel

A gastrointestinalis szervek a natív has felvételeken nem különülnek el, viszont gáztartalmuk, a folyadék nívók, az esetleges meszesedések és sugárfogó idegentestek jól ábrázolhatók. Jó áttekintést adnak a CT-topogramok is (486. ábra). A felvételt álló testhelyzetben, vízszintes sugáriránnyal, nyílirányú vetületben készítjük. Ha a beteg nem bír állni, bal oldalfekvő helyzetben, de továbbra is nyílirányból, vízszintes sugárnyalábbal exponálunk.

486. ábra. Hasi topogram. A légtartó gyomor és belek, valamint az egynemű lágyrész árnyékot adó máj (benne a halvány epeutakkal) és a gyomrot lefűző izom összehúzódás látványos képet ad.

Kontrasztanyagos röntgenvizsgálat

A nyelőcső vizsgálatához nincs szükség különösebb előkészítésre, a gyomor vizsgálatot azonban lehetőleg reggel, és mindig éhgyomorral végezzük. A beteg éjfél után még vizet se igyék, mert az is zavarja a vizsgálatot. Pozitív kontrasztanyagot, rendszerint bárium-szulfát szuszpenziót juttatunk a vizsgálni kívánt szervbe, melynek haladását azután képernyő alatt követjük nyomon. A talált eltéréseket célzott felvételeken rögzítjük.

Báriumos vizsgálat előtt, ha azt endoszkópia vagy biopsia előzte meg, natív röntgenvizsgálattal kell meggyőződni meg arról, hogy a látótér biztosítása végett befúvott levegő egy esetleges sérülés helyén nem jutott-e ki a mediastinumba vagy a hasüregbe. Amennyiben igen, a perforatiót első lépésben jódos kontrasztanyaggal próbáljuk kimutatni.

Monokontrasztos vizsgálat során a vizsgált szerv üregét teljesen kitöltjük pozitív kontrasztanyaggal. A nyelőcső ábrázolására sűrűbb pasztát, a gyomor és a vékonybél vizsgálatára hígabb szuszpenziót használunk. Az inkább csak tájékozódásra, rosszabb állapotú betegek vizsgálatára szolgáló, ún. felső passzázs során az apródonként elfogyasztott kontrasztanyagot követjük végig a vékonybelekben, hozzávetőlegesen 20 perces időközönként. A vastagbélbe beöntőcsövön juttatjuk be a kontrasztanyagot. Mivel a báriumoszlop nem átlátszó, a vizsgált szakasz öntvényszerűen ábrázolódik. Elsősorban a tápcsatorna falának szélképző elváltozásairól tudunk képet kapni, valamennyi körvonalat pedig csak átvilágítás közben, a beteg forgatásával lehet látótérbe hozni. A kontúr-egyenetlenségek közül az árnyék kiesések a szerv belvilágába domborodó elváltozást, a széleken túlérő telődési többletek fekélyes folyamatot, diverticulumot jeleznek. A gyomor és a belek a hasfalon keresztül össze is nyomhatók, ilyenkor a bedomborodó folyamatok áttetsző terület formájában tűnnek elő („pelota-tünet”), míg az elülső és hátsó fal közül kipréselődő kontrasztanyagból a fekélyes területen valamennyi visszamarad („tapadó folt”) (487. ábra). A teljes feltöltés a kóros szűkületek, tágulatok, merev falszakaszok, esetleges elzáródások, illetve a külső benyomatok kimutatására szolgál, de megítélhetők a peristaltica és tágulékonyság eltérései is. Ugyanakkor fennáll annak a lehetősége, hogy a kontrasztanyag a finomabb nyálkahártya-elváltozásokat, kis térfoglaló folyamatokat elfedi. Ennek elkerülésére – ha valamilyen okból kettőskontrasztos vizsgálatra nincs lehetőség – hígított kontrasztanyagot lehet használni.

487. a. ábra. Pelota-tünet és tapadó folt. A gyomorban lévő polypus rányomáskor széttolja a kontrasztanyagot és labdaként tűnik fel a tapintókanál mögött (a). A fekélyfészekbe viszont beszorul a bárium, és benne marad (b).

487. b. ábra.

Kettőskontrasztos vizsgálat előtt a gyomor vagy a vastagbél falát simaizom-relaxánssal lazítjuk el. Ezután a nyálkahártyát jól tapadó, pozitív kontrasztanyaggal vonjuk be, a szerv üregét pedig – a falak összefekvésének megakadályozására – levegővel, esetleg szén-dioxiddal töltjük fel. Ez a technika alkalmasabb a nyálkahártya finom részleteinek ábrázolására (488. ábra), az egymásra vetülő szakaszok jobb áttekintésére, vagyis a morfológia tekintetében, de hátránya, hogy a gyógyszeres ellazítás miatt a működésről nem tudunk nyilatkozni. Miután a vizsgálat eléggé megterhelő és együttműködést kíván, idős, elesett, együttműködni nehezen tudó betegek esetében gyakran el kell tekintenünk tőle.

488. ábra. Kettőskontrasztos gyomor vizsgálat. A nyálkahártya legfinomabb tagolódása, az ún. areae gastricae.

A vékonybelek kettőskontrasztos vizsgálata, az ún. szelektív enterográfia során az első jejunum-kacsba vezetett szondán keresztül a nyálkahártyán erősen megtapadó pozitív kontrasztanyagot juttatunk be. Mivel a vékonybélben a gáz nehezen ellenőrizhető feszítése jelentős fájdalmat váltana ki, a kellő áttekinthetőség biztosítása érdekében híg, langyos metil-cellulóz-oldattal töltjük ki a beleket (489. ábra).

489. ábra. Szelektív enterográfia. A bal oldalon, felül elhelyezkedő éhbél sűrűbben, a középen és lejjebb lévő csípőbél valamivel kevésbé redőzött. Részlegesen telődött a remese is.

Az átvilágítással követett irrigoszkópia vastagbél inkább tájékozódó jellegű, monokontrasztos feltöltése, ami az alaki eltérések (félre- vagy összenyomatás, leszorítás, sérv), funkció (tágulékonyság, peristaltica, passzázs akadály), illetve az esetleges sipolyképződés vizsgálatára alkalmas (490. és 491. ábra). A szemellenőrzés nélküli felvételsorozaton rögzített, kettős kontrasztos colonográfia ezzel szemben inkább a morfológia finomabb, felületi eltérései, különösen a gyulladásos nyálkahártya elváltozások és kis, kocsányos daganatok kimutatására használható (492. ábra). Együttműködésre képtelen, a beöntést tartani nem tudó betegben a vizsgálat kivitelezhetetlen. Perforatio és bacteriaemia veszélye miatt nem szabad kettős kontrasztos irrigoszkópiát végezni toxikus megacolonban.

490. ábra. Bauhin-billentyű. A belek nyálkahártyáján a redők attól függően haránt irányúak vagy hosszantiak, hogy éppen marasztalni kell a béltartalmat, vagy továbbítani. A vékonybél beszájazását (nyíl) a vastagbél tartalmának felszaporodása összenyomja.

491. ábra. Irrigoszkópia. A bélgázokkal együtt a kontrasztanyag is átjut a hüvelybe, a sipolyjáratot keskeny bárium-csík (nyíl) rajzolja ki: fistula rectovaginalis áll fenn (oldal irányú felvétel).

492. ábra. Colonogram. A vastagbél kettőskontrasztos vizsgálata közben, bal oldalfekvésben készült felvétel. A teljes vizsgálathoz különböző testhelyzetekben további képeket is kell exponálni. A sigma kontúrjain számos diverticulum boltosul elő (nyíl).

A röntgenvizsgálat előtti napon a vastagbelet hashajtókkal, jelentős mennyiségű folyadék itatásával, valamint beöntések segítségével ugyanolyan minőségben kell előkészíteni, mint colonoszkópiához vagy műtéthez. Az esetleg visszamaradó székletrögök polypoid elváltozással téveszthetők össze. Mind a belek kitisztítása, mind maga a vizsgálat erősen igénybe veszi a beteget, ezért idős korban vagy elesett állapotban a vizsgálat indokoltságát nagyon meg kell fontolni. A remese kontraszttöltése előtt kötelező a rectoszkópia elvégzése. Ezután natív vizsgálattal kell meggyőződni arról, hogy – colonoszkópiát vagy biopsziát követően – nem került-e levegő a hasüregbe vagy a retroperitoneumba, illetve nincs-e a belekben zavaró kontrasztanyag maradvány.

UH-vizsgálat

Hasfalon keresztül végzett, transabdominalis vizsgálattal sok esetben sikerül ábrázolni az üreges szervek megnövekedett falvastagságát, fokozott folyadéktartalmát, kóros motilitását, illetve a környezet állapotát, de finomabb eltérések felderítésére a módszer nem felel meg. Használható viszont biopsia vezérlésére. Doppler-technikával a gyomor-bélrendszert ellátó nagyobb erek szűkülete, elzáródása, esetleg a fal kóros erezettsége vizsgálható.

Endosonográfia során, egy endoszkóppal bevezetett nagyfrekvenciás transducer segítségével, jó felbontással jeleníthető meg a nyelőcső, gyomor, duodenum, illetve a rectum falának szerkezete, közvetlen környezete, a kóros folyamathoz való viszonya. A módszer különösen az in situ carcinomák azonosításában hasznos (493. ábra).

493. ábra. Endosonogram. A gyomor antrumában a fal rétegei között inhomogén echogenitású térfoglalás terjeszkedik (nyíl). A vizsgálófej a koncentrikus körök közepén van.

CT-vizsgálat

A módszer kontrasztfelbontó képességének lehetőségeit teljes egészükben csak intravénásan és egyidejűleg a belekbe is juttatott kontrasztanyag segítségével tudjuk kiaknázni. A bélfalak kirajzolása végett az erekbe vízoldékony, jódos kontrasztanyagot, magukba a belekbe pedig – részben a kitágítás, részben az azonosíthatóság céljából – valamilyen hígított kontrasztanyagot, esetleg tiszta vizet juttatunk. A mozgási műtermékek megelőzésére a betegnek simaizom-relaxánst adhatunk. Ezzel a módszerrel a szervek belvilága mellett a faluk is vizsgálható, kimutathatók a falmegvastagodások, sőt képet kaphatunk a környező hasi szervekről is (494. ábra). A CT azonban nem elsősorban maguknak a gastrointestinalis betegségeknek a felkutatására, hanem a más módszerrel már kimutatott elváltozások pontosabb megítélésére, főként pedig a falon túlhaladó vagy a vastagbélre kívülről ráterjedő folyamatok, a környéki nyirokcsomókban vagy távolabb, rendszerint a májban lévő áttétek felderítésére szolgál.

494. a. ábra. CT-vizsgálat. A gyomorban (a) és a vékonybelekben (b) pozitív kontrasztanyag segíti a tájékozódást.

494. b. ábra.

Megfelelő készülék és program birtokában, virtuáliscolonoszkópiával a beteg megterhelése és eszközös behatolás nélkül, endoszkópiás képre vagy kettőskontrasztos technikára emlékeztető módon ábrázoljuk a lágyrész és a bél üregének határfelületét (495. ábra). A beteg előkészítése lényegében megegyezik a kontraszttöltéses vizsgálatokéval, de egy pár nappal korábbi kontrasztanyag beöntés nem feltétlenül zavaró: a báriummal kevert bélsárrögöket könnyebb elkülöníteni a polypusoktól. Kontrasztanyagként, a minél nagyobb sugárelnyelődésbeli különbség elérése érdekében, levegőtöltést alkalmazunk. Bár kíméletes, szűrés céljára javallata kétszer is meggondolandó: a látszólagos endoszkópia sugárterhelése meglehetősen nagy, és a tényleges vizsgálattal ellentétben nem tud megmutatni olyan lényeges felszíni elváltozásokat, mint a belövelltség vagy vérzés, és biopsiát sem lehet végezni. Így azután, ha a lelet pozitív, a valóságos endoszkópiát is el kell végezni.

495. ábra. Virtuális colonoszkópia. A térben rekonstruált vastagbelet (a) belülről lehet végigutazni egy képzetes optika segítségével: polypus (nyíl). A technika arra is lehetőséget ad, hogy a nyálkahártyát a mintegy felmetszett és kiterített, ún. dissectiós képen szemléljük meg (b).

495. b. ábra.

MR-vizsgálat

A tetszőleges síkban felvett metszeti képeken a nyelőcső és a rectum falának elváltozásai jól, a gyomoré kevésbé megbízhatóan ábrázolhatók. A vékony- és vastagbelek különleges vizsgálati technikával, a szervek falának gadolíniummal, járatának pedig fiziológiás sóoldattal vagy ferromágneses kontrasztanyaggal való kitöltése után, simaizom relaxatióban a kettőskontrasztos colonográfiával összemérhető szinten jeleníthetők meg. A tágabb környezet állapotának felmérésére az MR a CT-hez hasonlóan alkalmas, de nincs sugárkockázata, sőt endorectalis tekercs alkalmazásával a végbél falrétegeinek részletesebb elemzése is lehetséges. További előny, hogy a módszer a mesenterialis nyirokcsomók mellett a belek falvastagságát is képes megjeleníteni, ezzel a gyulladásos folyamat aktivitására vagy a daganatos beszűrődés kiterjedésére vonatkozóan ad támpontot (496. ábra).

496. a. ábra. MR-vizsgálat. T2 súlyozott felvételeken a kontrasztanyaggal elegyített, folyékony gyomor- és vékonybél tartalom csak közvetve mutatja az egyenletes falvastagságot (a); az intravénás kontrasztfokozásos képen (b) a haránt vastagbél fala közvetlenül is megítélhető.

496. b. ábra.

Angiográfia

Az erek kontraszttöltését csak ritkán, vérzésforrás lokalizálására és vérzéscsillapítás, szelektív gyógyszeres kezelés céljából, katéteres intervenciók irányítására használjuk. A nagyobb érágak helyzete, lefutása CT- vagy MR-vizsgálattal is megítélhető (497. ábra).

497. a. ábra. CT angiogram. A hasi zsigereket ellátó verőerek: a truncus coeliacus (nyíl) képe vastagréteg vizsgálat harántmetszetén (a) és az a. mesenterica superior (nyíl) 3D megformálásban (b).

497. b. ábra.

Nukleáris medicina

Gyulladásos bélbetegség vagy hasi tályog fennállása és kiterjedése autológ leukocyta szcintigráfiával tisztázható. A Barrett-oesophagusban lévő ektopiás gyomornyálkahártya sziget célzott szcintigráfiás eljárással mutatható ki. Ugyanilyen módon a Meckel-diverticulumban lévő, illetve resectiót követően a gyomorban visszamaradt savtermelő szövet mennyisége felől is tájékoztatást kapunk. A bélvérzés forrását is biztonsággal megtaláljuk megfelelő szcintigráfiás eljárásokkal. A gyomor-béltraktus működési zavarait a radioizotópos tranzit vizsgálatokkal érzékenyen lehet ábrázolni.

Invazív diagnosztika

Az endoszkóp számára nem hozzáférhető elváltozások területéről UH- vagy CT-vezérléssel percutan úton vehetünk szövettani mintát. Ilyen módon kóros folyadékgyülemek, tályogok is leszívhatók, becsövezhetők vagy öblíthetők.

A nyelőcső

A nyelőcső betegségek klinikai tünetei közül a dysphagia funkcionális zavarokra vagy organikus szűkületre egyaránt jellemző. A retrosternalis égő érzés savas gyomortartalom regurgitatiójára utal. Fájdalmas nyelést gyulladásos, nyálkahártya erosióval járó folyamatok okoznak.

Az oesophagus betegségeinek kórismézésében is az endoszkópos vizsgálat szerepe az elsődleges. A nyelőcsövön kóros benyomatot okozó elváltozások azonban, mint a megnagyobbodott pajzsmirigy és a mediastinalis térfoglaló folyamatok (cysta, dermoid, tályog, nyirokcsomó duzzanat stb.) endoszkóppal nehezen ismerhetők fel. A kontrasztnyeletés az endoszkópiával nem tisztázható, funkcionális, nyálkahártyával borított vagy a környezetből kiinduló, illetve az eszközzel el sem érhető, szűkület alatti elváltozások kórismézésére való. Röntgenvizsgálatot kell végeznünk akkor is, ha endoszkópia nem végezhető, vagy abba a beteg nem egyezik bele. Ha nem működési zavart keresünk, a finomabb nyálkahártya eltérések kimutatása érdekében a nyeletést hypotoniában, kettőskontraszt technikával végezzük. A funkció megítélésére viszont a gáznál erősebb kitágulást biztosító, sűrű szuszpenzióval végzett teljes kitöltést vesszük igénybe.

Az a. lusoria, aorta aneurysma és a bal pitvar tágulat benyomata jellegzetes képet ad. A nyelőcső dislocatiót okozó szívmegnagyobbodás már a röntgenfelvétel alapján, érelváltozás vagy daganat pedig CT- vagy MR-vizsgálattal tisztázható. Az endosonográfia a kóros folyamat közvetlen szomszédságát, a CT és az MR pedig annak tágabb környezetét, a mediastinumot, nyirokcsomókat, környező szerveket ábrázolja.

Az ép nyelőcső

Az oesophagus keresztmetszete üresen csillagszerű, a tágulékonyság biztosítása érdekében a nyálkahártya lazán kötődik az izomréteghez. Röntgenképen hosszanti redőzetű, sima falú cső, melyen az aorta-ív, a bal főhörgő, illetve a rekesz okoz benyomatot (498. ábra). A nyelőcső közvetlenül hozzásimul a bal pitvar hátsó falához. Az akaratlagos nyelés peristaltikus hullámot indít el, ami azután az alsó kétharmadban lévő simaizomzaton végighaladva megnyitja a nyugalmi helyzetben egyébként mindig zárt cardia-sphinctert. Az egészséges peristaltica akár fejjel lefelé is képes a gyomorba továbbítani a lenyelt folyadékot. Ezzel szemben a gyomorból a nyelőcsőbe még provokálásra, jobbra fordult Trendelenburg-helyzetben (mikor a fej a hasnál mélyebben van), hasprés hatására sem juthat gyomorbennék. A továbbító funkció igazán csak fekve értékelhető, mert álló helyzetben az ürülést a nehézségi erő is segíti. Relaxáns hatására az alsó kétharmad simaizomzata elernyed, a nyelőcső ezen a szakaszon kitágul. A fal rétegei transoesophagealis UH-vizsgálattal váltakozó hyper- illetve hypo-reflektív, koncentrikus sávok formájában ábrázolódnak.

498. a. ábra. Ép nyelőcső. A nyelőcső nyálkahártya redőzete párhuzamos, hosszanti lefutású (a). Teljes kitöltéskor az oesophagus egyenletes tágasságú, sima szélű cső (b), amelyen feltűnik az aorta által okozott benyomat (nyíl).

498. b. ábra.

A nyelőcső a cardia közvetítésével kapcsolódik a gyomorhoz. Az itt található izmos zárógyűrű mellett az oesophagus és a fornix által alkotott ún. His-szög a gyomor telődésével párhuzamosan nehezíti a gyomortartalom visszacsorgását (499. ábra).

499. ábra. Cardia. A nyelőcső hegyes szögben (His-szög) szájazik be, ami telt gyomornál akadályozza a táplálék visszajutását.

Veleszületett rendellenességek

Oesophagus atresia

A nyelőcső elzáródása (pontosabban: a bélcső e szakaszának meg nem nyílása) a túl bőséges magzatvíz alapján – amit a magzat nem tud a szokásos mértékben lenyelni és emiatt a gyomrában sincs folyadék – gyakran már intrauterin UH-vizsgálattal valószínűsíthető. Már az első szoptatáskor vagy táplálási kísérlet alkalmával nyelési nehézség, hányás jelentkezik. Natív felvételen az elzáródás felett tágabb, gáztartalmú nyelőcsőszakasz látható, melyben a nasogastricus szonda elakadása kórjelző értékű. Megerősítésül a szondán át kevés vízoldékony kontrasztanyag is beadható a nyelőcsőbe, amit a felvétel exponálása után, az aspiratio elkerülése érdekében visszaszívunk (500. ábra).

500. a. ábra. Oesophagus atresia és tracheooesophagealis fistula. Teljes nyelőcső elzáródásban (a) a gyomorszonda a felső harmadban elakad (nyíl), a belek gázmentesek. Ha az elzáródás alatti nyelőcső szakasz és a légcső között sipoly van, a szonda elakadása ellenére a belek gázosak (b).

500. b. ábra.

Tracheooesophagealis fistula

A légcső és nyelőcső között, különböző változatokban kialakuló sipoly a primitív előbél kettéválásának zavarából adódik. Az újszülött köhög, fuldoklik, cyanotikus. Ha a levezetett szonda elakadása mellett a belekben gázt találunk, az a trachea és a nyelőcső alsó része közötti összeköttetésre utal. Az ún. H-fistula az állandósult aspiratio szövődményeként, ki-kiújuló tüdőgyulladással jár.

Diverticulum

A gurdélyok, kisebb-nagyobb kiöblösödések, jellegzetesen a főhörgő oszlásának magasságában, illetve a bizonyos mértékű sphincter-funkciót ellátó szakaszok, így a garat és nyelőcső átmenet, valamint a rekeszen való átlépés felett alakulnak ki.

Pulsiós és tractiós diverticulum

A diverticulumok többsége egy gyengébb falszakasz a táplálék oldalnyomásának (pulsio) engedő kiboltosulásából képződik, a középső harmadban azonban heges vongálás (tractio) hatására kialakuló, kevésbé öblös elváltozások is előfordulnak. A diverticulumok bemeneti nyílását endoszkóppal ugyan meg lehet találni, mélysége és kiterjedése azonban csak kontrasztanyagos nyelés vizsgálattal mérhető fel, ami az eszközös vizsgálattal szemben természetesen perforatio veszélyével sem jár.

Zencker-diverticulum

A pharyngooesophagealis átmenet hátsó falából nyíló gurdély sajátosságát az adja, hogy – a beléjutó tápláléktól feszítve – mind jobban összenyomja magát a nyelőcsövet és idővel súlyos nyelési nehézséget okozhat (501. ábra). Nagyra növekedve, gáz- és folyadéktartalmának és a benne képződő nívónak köszönhetően már a natív felvételeken is feltűnhet. Az aljában meggyűlő bárium lefelé domború, félholdszerű árnyékot képez. Egyéb vizsgálatra csak perforatio vagy más szövődmények fellépése esetén van szükség.

501. ábra. Zenker-diverticulum. A mellkas bemenet magasságában a nyelőcső hátsó falából jókora, éles szélű tasak boltosul ki (nyíl). A kontrasztanyag – és a táplálék – először ezt a gurdélyt tölti fel, ami viszont összenyomja a nyelőcsövet és nehezíti az étel továbbjutását.

Funkcionális elváltozások

Achalasia cardiae

A simaizom működését szabályozó Auerbach-plexus ganglion-sejtjeinek nem tisztázott eredetű megfogyatkozása következtében a nyelési folyamat végén a cardia képtelen elernyedni; csak akkor nyílik ki, ha a táplálék hidrosztatikus nyomása legyőzi a sphincter ellenállását. Már fiatal korban is nehezített nyeléshez, fogyáshoz vezethet, jellegzetes képe azonban inkább csak 20-30 éves korra alakul ki. A diagnózis manometrián, illetve a radiológiai képen alapul. (Tranzit szcintigráfiával a nyelőcső egyes szakaszainak motilitási zavara a nyomásmérésnél is nagyobb érzékenységgel mutatható ki). A nyelőcsőben natív felvételen folyadéknívó látszhat, kontrasztnyeletéssel a nyelőcső valamilyen mértékben tágult, megnyúlt, kanyargós; nyálat és ételmaradékot tartalmaz. Hiányzik a peristaltica, a cardia csak későn, a túlnyomás hatására nyílik meg (502. ábra). Kórjelző a hideg víz itatás vagy amylnitrit-belélegeztetés hatására, hirtelen meginduló ürülés. Előrehaladott esetben nagyfokú, egyenletes tágulat, megaoesophagus látható, mely a cardiánál átmenet nélkül, körkörösen beszűkül: „elkötött hurka” képét mutatja. Heges vagy malignus szűkületektől kell elkülöníteni.

502. ábra. Achalasia cardiae. A nyelőcső csaknem 3 ujjnyi szélességűre tágult, a cardiánál hirtelen, sima széllel – elkötött hurkára emlékeztető módon – erősen beszűkül (nyíl). A kontrasztanyag csak keskeny csíkban csorog lefelé.

Dysmotilitas

Idősekben gyakoriak a fennakadások a tápláléktovábbításban. Presbyoesophagusban a hatástalan kontrakciók többnyire nem okoznak panaszt, jelentőségük csak akkor van, ha nyelési zavarhoz vezetnek. A „dugóhúzó-nyelőcső” képével járó, kiterjedt nyelőcső spasmus stenocardiás jellegű panaszokat is kiválthat (503. ábra). A nyelőcső-izomzat rendellenes működése egyebek mellett diabetes mellitus, reflux-oesophagitis, achalasia, illetve beidegzési zavar fennállására is visszavezethető. A nyelőcsövet érintő sclerodermát a peristaltica hiánya és nyitott cardia jellemzi. A dysmotilitás jellege, mértéke, kiterjedése manometriával vagy nyelés vizsgálattal pontosítható.

503. ábra. Funkcionális nyelőcső szűkület. A Bársony-féle „etázs-spasmus” megnehezíti a falat lenyelését, de simaizom görcsoldókra enyhül.

Gastrooesophagealis reflux

Többnyire funkcionális eredetű, pszichomotorikus szabályozási zavar talaján, ritkábban organikus okból, mint hiatus hernia következtében elégtelenül záró cardián keresztül savas gyomor-bennék kerül vissza a nyelőcsőbe. A maró hatás tompa vagy égő retrosternalis fájdalmat, elsősorban az alsó harmadot érintő reflux oesophagitist vált ki, melynek talaján később heges szűkületet jön létre. Egyik-másik beteg nyelőcsövének alsó harmadában, dystopiás, savtermelő gyomor-nyálkahártya sziget is található (Barrett-oesophagus). A reflux bizonyítására nyelőcső manometriát használnak, de a gyomortartalomnak fekvő vagy Trendelenburg-helyzetben történő visszacsorgása kontrasztanyagos video-röntgenvizsgálattal, sőt (főleg gyermekekben) színes Doppler-technikával vagy izotóppal jelzett ételkeverék útjának felvételsorozaton követésével is ábrázolható. Ha a visszacsorgás csak időszakos, ezek a vizsgálatok eredménytelenek maradhatnak. A következményes nyálkahártya gyulladás, a redők megvastagodása, szemcsézett felszínű mucosa, pepticus erosio, illetve a nyelőcső alsó harmadában később kialakuló heges szűkületek kimutatása endoszkópos vagy nyelés-vizsgálattal történhet (504. ábra).A hegesedő nyelőcső a későbbiekben megrövidül és a cardiát a rekesz fölé húzza.

504. ábra. Gastrooesophagealis reflux. Fekvő helyzetben a gyomor fornix egy része a mellkasba csúszik és a nem záró cardián keresztül a kontrasztanyag visszacsorog a nyelőcsőbe (nyíl).

Oesophagitis

Gyulladást főleg kémiai behatások (maró anyagok: háztartási vegyszerek, savak, lúgok nyelése) okoznak. A nyelőcsőben elakadt gyógyszerek, elsősorban az aspirin, indometacin, C-vitamin, tetracyclin, kálium-pótló tabletták szintén felmarhatják a nyálkahártyát. Savas gyomortartalom ismétlődő, tartós visszafolyása előbb-utóbb reflux oesophagitist(517. ábra), az pedig idővel szűkületet hoz létre. A különböző fertőzések közül a herpes simplex a leggyakoribb, immungyengeségben a candidiasis és cytomegalovirus szerepe is jelentős (505. és 506. ábra). A nyelőcsövön sajátos gyulladásformák, így scleroderma, Crohn-betegség ugyancsak előfordulhatnak. Nem lebecsülendő az iatrogén ártalmak (irradiatiós nyelőcsőgyulladás, nasogastrikus szonda okozta decubitus) kóroki szerepe sem.

505. ábra. Oesophagitis. Monilia-fertőzés következtében a nyelőcső nyálkahártyája végig vaskos, egyenetlen, elvesztette szabályos redőzetét és helyenként kis fekélyek is gyaníthatók.

506. ábra. Oesophagitis phlegmonosa. CT-felvételen a nyelőcső nyálkahártya tekintélyes duzzanata figyelhető meg (nyíl).

Az akut tünetek, mint a redőzet megvastagodása, erosio, a nyelésvizsgálattal általában elsikkadó, egészen sekély fekélyfészkek endoszkóppal jól láthatók. Ezzel szemben a korai szövődményként jelentkező perforatio, fistula, tályog, vagy mediastinitis inkább kontrasztanyagos röntgen-, illetve CT-vizsgálat tárgyát képezi. Endoszkóppal a késői szövődmény: a fal merev, koncentrikus, heges szűkülete látható ugyan, de súlyos elváltozás esetén nem átjárható, ezért ilyenkor is nyelésvizsgálatot kell végezni.

Strictura

A gyomorsav regurgitatiója mellett különböző vegyi anyagok, háztartási tisztítószerek, maróanyagok (kromofág), savak, lúgok korrozív hatása a nyálkahártyán gyulladást, annak pusztulása után pedig fibrosist váltanak ki. (Az aspiratio miatt gyermekkori korrozív nyelőcső sérülések későbbi következményeként tüdőkárosodásra is számíthatunk). A savak kicsapják a fehérjéket, ezért inkább hegesedéshez vezetnek, míg az azokat elfolyósító lúgok és bizonyos maró hatású gyomirtó szerek (Gramoxone) könnyen átjutnak a falon, kiterjedt roncsolást, átfúródásokat hoznak létre. A heges szűkület általában az élettanilag szorosabb helyeken alakul ki és ott súlyosabb is, rendszerint hosszabb szakaszt érint és szimmetrikus, elég jól elkülönül a daganatos szűkülettől (507. ábra). A korrozív sérülések gyakran a nyelőcső teljes hosszán végighúzódnak, a reflux oesophagitis inkább az alsó harmadot szűkíti. A strictura felett, a folyamat krónikus jellegének megfelelően, többnyire elég kifejezett tágulat van. A folytonos irritáció hatására a régóta fennálló heges szűkületek daganatos elfajulásra hajlamosak.

507. ábra. Oesophagus strictura. A felső és középső harmad határán a nyelőcső éles kontúrral, hosszabb szakaszon egyenletesen beszűkült. A felső harmad mérsékelten tágult.

A röntgenvizsgálatot mindig hígabb kontrasztanyaggal kezdjük, nehogy a nehezített nyelés miatt visszaöklendezett báriumot félrenyelje a beteg. Ezután, ha lehet, sűrűbb, jobban megtapadó péppel folytatjuk a vizsgálatot. A táplálkozást nehezítő szűkületeket a sebészi, szondás tágítás mellett ballon-dilatatiós radiológiai intervencióval is lehet kezelni. Számításba kell venni, hogy a tágítás vagy a szűkületben elakadt ételdarab eltávolítására irányuló endoszkópos beavatkozás nem túl ritka szövődménye a nyelőcső perforatiója. A tágított szakasz nyitva maradását cső alakú, rugalmas, belső protézis, ún. wallstent beültetésével lehet biztosítani.

Varicositas oesophagi

Portalis hypertensióban egyebek mellett a v. portae és a vena cava superior rendszere közötti, nyelőcső körüli és cardia-táji collateralisok is megnyílnak. A falában haladó, tágult vénák álló helyzetben a v. azygos beömlésének magasságáig a nyelőcsőbe domborodnak. Kimutatásuk endoszkópos vagy – a vénák jobb telődése érdekében fekvő helyzetben végzett – röntgenvizsgálattal történik. Kontrasztnyeletéssel a bedomborodó visszeres csomóknak megfelelően többszörös, göbös vagy fonatos telődési hiány mutatható ki (508. és 509. ábra). A varixok megrepedése súlyos nyelőcsővérzés forrása lehet. A diagnózishoz angiográfia vagy egyéb további képalkotó eljárás nem szükséges, ha viszont palliatív céllal transjugularis intrahepaticus portosystemás shunt (TIPS) beültetésre kerül sor, a v. portae felől a varixok katéteren át sclerotizálhatók is.

508. ábra. Oesophagus varicositas. A nyelőcső belvilágába a cardiától a v. azygos beömlésének magasságáig közel kisujjnyi szélességű, kanyarulatos visszeres csomók domborodnak be (kettőskontrasztos kép).

509. ábra. Collateralis vénás keringés máj cirrhosisban. A v. hepatica felé elvezetődni képtelen vér a gyomor és a nyelőcső körül kialakult visszeres hálózaton keresztül halad a v. azygos rendszere felé (nyíl). Nyelőcső varicositasban már nem végzünk angiográfiát, a felvétel azonban jól szemlélteti azokat a tág visszeres fonatokat, amelyek a bedomborodásokat okozzák.

A nyelőcső daganatos megbetegedései

Jóindulatú daganatok

Ritka, általában submucosus, sima felszínű térfoglaló folyamatok, többségük leiomyoma, ami a nyelőcsőben nagyon ritkán válik rosszindulatúvá. Röntgenvizsgálattal a jóindulatú daganatok általában élesen határolt, a keresztmetszetet csak kis mértékben szűkítő, polypoid telődési hiány formájában ismerhetők fel.

Rosszindulatú daganatok

A jellemzően 60 év feletti, dohányos, alkoholfüggőségben szenvedő férfibetegekben kialakuló, gyorsan terjedő nyelőcső daganat döntő többsége planocellularis carcinoma. A maradék gastrooesophagealis reflux, Barrett-oesophagus és strictura talaján kialakuló adenocarcinoma. Eleinte nem okoz fájdalmat vagy nyelési nehézséget, s mivel a nyelőcsőnek nincs serosa-borítása, a daganat korán ráterjed a környezetére. Mire felismerik, rendszerint már beszűrte a tracheát, a paraoesophagealis nyirokcsomókat, a pericardiumot, az aortát és már gyakran távoli áttétei is vannak. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatra a műtéti terv elkészítéséhez, endoszkóppal át nem járható szűkületek, hypopharynx daganatok alsó határának megállapítására van szükség (510. ábra). Nyelés vizsgálattal általában a bifurcatio magasságában, esetleg a cardia felett rövidebb szakaszra terjedő falmerevséget, többé vagy kevésbé kifejezett, egyenetlen szélű szűkületet találunk, néha a nyelőcső tengelyének megtöretésével. A szűkület felett mérsékelt tágulat van. Nem ritka az elhanyagolt, nagy, rongyos szélű telődési hiány sem (511. ábra). Kifekélyesedett daganatokban telődési többletet lehet kimutatni. Széteső daganatok a trachea, szívburok, mellüreg felé sipolyozhatnak. A diagnózis főként az endoszkópos vizsgálatra támaszkodik, de a falon belüli, illetve a közvetlen környezetre való ráterjedés endosonográfiával (512. ábra), a távolabbi környezet, így a mediastinalis nyirokcsomók állapota CT- vagy MR-vizsgálattal tisztázható. Egyidejűleg a májban, mellékvesében lévő esetleges áttétek felől is tájékozódni kell.

510. ábra. Hypopharynx tumor. A garat és nyelőcső átmenetében a lumen jelentősen beszűkült, kontúrja kirágott, rongyos szélű, a telődés egyenetlen (nyíl). A daganat felett a kontrasztanyag elakad, sokáig pang.

511. a. ábra. Oesophagus tumor. A trachea bifurcatio magasságában a nyelőcsövön egyenetlen szélű beboltosulás okoz szűkületet (nyíl). A daganatos szakaszon a nyelőcső tengelye megtört, a szűkület felett közepes mértékű tágulat látszik (a). Nem ritkák a hosszú szakaszt érintő, kiterjedt daganatok sem (b).

511. b. ábra.

512. ábra. Endosonográfia. A nyelőcsőbe vezetett kisméretű vizsgálófej (X) kis területen a fal rétegeinek daganatos beszűrtségét jelzi (nyilak).

Gyomor és duodenum

Az ép gyomor és nyombél

A gyomora bal rekeszfél alatt helyezkedik el, befogadóképessége szokásosan 1,5 liter. Általában lecsüngő horog, ritkábban – gyakran epeköves bántalmakhoz vagy hisztériás tünetekhez csatlakozóan – szinte harántul futó, szarv alakú. Ellentéte a csökkent tónusú, mélyen (egészen a kismedencéig) lecsüngő gyomor. A cascade-gyomor medencére emlékeztető felső részéből a gyomorbennék vízesésszerűen (innen a neve) csorog lefelé. A nyelőcső beszájazása fölé eső fornixban natív felvételen a gyomorléghólyagot látjuk, itt a nyálkahártya redőzete hálózatos. A redők lefutása a gyomor középső 2/3 részét kitevő corpusban a kisgörbület mentén hosszanti, a nagygörbület felé inkább körkörös (513. és 514. ábra). A redők – csakúgy, mint a nyelőcsőben – főleg a lenyelt (egy élet folyamán mintegy 21 tonnányi szilárd és 300 m3 folyékony) táplálék (és abban mintegy 6–7 kg mesterséges adalékanyag) továbbjutását könnyíti. Hypotoniás kettőskontrasztos vizsgálattal a mucosa elemi rajzolatát adó areae gastricae is megfigyelhetők (488. ábra). A gyomor ürítését segítendő, az antrum a pylorus felé összefutó redőzetű. A táplálék és az emésztőnedvek keveredését szolgáló izom-összehúzódás, a peristaltica a gyomor felső harmadából indul és akadálytalanul halad a pylorusig. Egyidejűleg általában 1-3 hullám látható. A kontrasztanyag rendesen 2 óra alatt ürül ki a gyomorból.

513. ábra. Ép gyomor nyálkahártya. Kettőskontrasztos gyomor-röntgenvizsgálattal szabályos alakú és tágasságú, hosszanti redőzetű gyomor ábrázolódik.

514. ábra. Ép, kitöltött gyomor. Szabályos, horog alakú gyomor, a fornixban léghólyaggal. A kontúrokon peristaltikus behúzódások látszanak (nyíl).

Az ép duodenuma pancreas fejét körülölelő, patkó alakú, körkörös redőzetű bélszakasz, melynek leszálló és alsó vízszintes szára retroperitonealis helyzetű. Kezdeti szakasza, a bulbus, paprika alakú kiöblösödés. A leszálló szár homorulatába szájazik be a Vater-papillán keresztül a d. choledochus és a Wirsung-vezeték. Az alsó vízszintes szár az aorta és az a. mesenterica superior közötti szögletben halad át, rajta az artéria benyomatot okozhat.

A gyomor betegségei

Veleszületett rendellenességek

Pylorus stenosis

A pylorus-gyűrű túltengése és görcse miatt a jobbára 2-8 hetes újszülöttek gyomra alig ürül. Natív röntgenfelvételen látható ugyan a gyomor tágulata és a distalisabb bélszakaszok gázszegénysége, de a diagnózis az UH-képen alapul, ami a pyloruson echószegény, koncentrikus izom-megvastagodást és megnyúlt pylorus-csatornát mutat. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal húrszerűen szűkült pylorus-csatorna ábrázolódik, az antrumon pedig a hypertrophiás izom által okozott benyomatot látjuk.

Duodenum atresia

Ha a táplálási nehézségben szenvedő, születés után 24 órán belül epéset hányó újszülött natív röntgenfelvételén a gyomor és a bulbus tágult, gázos (double bubble sign), a további bélkacsok pedig gázmentesek, elsődleges diagnózisunk duodenum atresia (515. ábra), esetleg pancreas annulare. A kettő közötti megkülönböztetést az UH-vizsgálat teszi lehetővé: az előbbiben csak a tágult bulbust tudjuk kimutatni, az utóbbiban viszont a leszorítást okozó hasnyálmirigy szövetet is.

515. a. ábra. Duodenum atresia. Natív vizsgálattal a hasban csupán két léghólyag látszik (double bubble sign), a belek gáztalanok (a). A szondán bejuttatott és továbbjutni képtelen kontrasztanyag a gyomorban és a bulbusban (nyíl) pang (b).

515. b. ábra.

Hiatus hernia

Többnyire a fokozott hasűri nyomás hatására, máskor veleszületett okokból vagy trauma következtében a gyomor kisebb vagy nagyobb része a hiatus oesophageuson keresztül a mediastinumba juthat. Ez a piknikus alkatú felnőttekben nem túl szokatlan elváltozás sokszor nem is okoz panaszt, esetenként azonban mellkasi fájdalom, gastrooesophagealis reflux, esetleg vérzés lép fel. Két típusa ismeretes, melyek közül az axiális, csuszamlásos elváltozás a sokkal gyakoribb. Ebben a cardia a rekesz fölé kerül, s mintegy „vezeti” a változó nagyságú gyomorsérvet.Paraoesophagealis herniában a cardia eredeti helyén, a rekesz alatt marad és csak a fornix csúszik felfelé (362. ábra). Néha az egész gyomor tótágast a mellkasba kerül („upside-down stomach”). Ez a forma is sokáig tünetmentes lehet, de a kizáródás, leszorítás kockázata nagy (364. ábra). A retrocardialisan herniálódó gyomor-részlet natív röntgenfelvételen mediastinalis tumort utánozhat, ha azonban a folyadék mellett gáz is van benne, elég könnyű felismerni (516. ábra). Miután endoszkóppal a nyelőcső és gyomor tényleges elhelyezkedését nem lehet megállapítani és az eszközös sérülés veszélye is számottevő, hiatus hernia gyanújában kontrasztnyeletés indokolt, amivel az elváltozás jellege, mérete, illetve az esetleges reflux is könnyen kimutatható. A gyomortartalom regurgitatiója előbb-utóbb gyulladásba hozza, kifekélyesíti a savas közeghez nem szokott nyelőcső nyálkahártyát (517. ábra).

516. a. ábra. Vérző hiatus hernia. Szurokszéklet hátterében, mellkas vizsgálat során az erősen túlsúlyos beteg gyomor léghólyagja a szívárnyék mögül, a hátsó mediastinumban (nyíl) bukkant elő (a, b).

516. b. ábra.

517. ábra. Reflux oesophagitis. A sérvbe csúszott cardia nem zár jól, a savas gyomortartalom által felmart nyálkahártya a nyelőcsövön kontúr-egyenetlenséget okoz (nyíl).

Gyulladásos és emésztéses betegségek

Gastritis

A gyomor nyálkahártya eléggé hétköznapi, heveny gyulladásának kórismézése képalkotó vizsgálatot általában nem igényel. A klinikai tünetekkel járó gyulladásos folyamatok – a hyperacid, erosiv, óriásredős vagy eosinophil gastritis, az anaciditással és anaemia perniciosával járó krónikus, atrophiás gastritis, a Crohn-betegség – vizsgálatában az endoszkópiáé a vezető szerep. Képalkotó módszerekkel a redőzet megvastagodása, illetve elsimulása, a fal kiszélesedése, a hypersecretio ismerhetők fel (518. ábra). A hurutos nyálkahártyáról mintegy lecsúszik a kontrasztanyag. Az erosiv gastritis, a muscularis mucosae-t megkímélő, többszörös, felületes nyálkahártya kifekélyesedés létrejöttében peptikus megbetegedés, epés reflux, alkohol, fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladásgátló szerek mellett vírusfertőzés, candidiasis is szerepet játszanak. Az esetek egy részében okkult gastrointestinalis vérzést okoznak, a diagnózist endoszkópiával lehet felállítani.

518. ábra. Óriásredős gastritis. Ménétrier-betegségben a nyálkahártya igen durva hyperplasiája bizarr képet ad. A redők puhák, a kontrasztanyag nívója felett lévő bőséges nyálkahártya-váladék csaknem teljesen kitölti a gyomrot.

Gyomornyálkahártya erosio

A gyomornak nem a nyálkahártyát károsító tényezőkre, hanem a szervezet egészét érintő, a homeostasis felborulásához vezető behatásokra adott jellegzetes válasza a nyálkahártya többszörös, felületes kimaródása. Súlyos traumát követően vagy egyéb, a szervezet saját erőből leküzdhetetlen megterhelését jelentő shock-állapotokban (hypoxia, sepsis, égés, máj vagy vese elégtelenség stb.) – gyakorta az intenzív osztályon – lép fel. Az erosiók stress ulcussá fajulhatnak. A gyomorszondán ürülő véres váladék vagy tiszta vér észlelése a körülmények figyelembe vételével rendszerint elegendő a diagnózishoz, képalkotó vizsgálat felesleges. A nem ritkán tetemes vérzés és az esetleg társuló perforatio folytán végzetes kimenetel is bekövetkezhet.

Ulcus ventriculi

A gyomorfekélyek mintegy 90%-a pepticus természetű. Emésztéses fekély csak akkor alakul ki, ha a gyomorban van savtermelődés és emellett a bármely eredetű ulcerogén és az ellenük ható nyálkahártya-védő faktorok közötti egyensúly megbomlik. Ez utóbbiban pszichoszomatikus tényezőknek is jelentős szerepük lehet. A gyomorfekély – a duodenalis fekéllyel szemben – inkább későbbi életkorban lép fel és nem feltétlenül jár a normálist meghaladó savtermeléssel. Bizonyos gyógyszerek (aspirin, szteroid-kezelés, nem szteroid gyulladásgátlók) erosiókra, fekélyképződésre hajlamosítanak. A jellemzőnek tartott, jól körülírt, epigastrialis fájdalom hiányozhat, vagy éppen étkezést követően jelentkezik. A kórismézés elsődleges módszere az endoszkópia. A röntgenvizsgálat kevésbé érzékeny, a kis, felületes ulcusokat véralvadék töltheti ki, ezért még kettőskontraszt technikával is nehéz kimutatni. Kontrasztitatásra mégis szükség lehet, hiszen eszközös vizsgálattal az esetek mintegy 5%-ában nem sikerül megtalálni a fekélyfészket. A gyomorban egy időben általában csak egy fekély van, többségük a kisgörbületen, kisebb részük az antrumon vagy a pylorus-csatornában található. Nagysága gombostűfejnyitől akár diónyiig terjedhet. A kontrasztanyagos röntgenfelvételen a fekélyfészek szemből tapadó foltként, a kontúron pedig telődési többletként mutatkozik (519. ábra), rányomásra érzékeny. A környező nyálkahártyaredők csillagszerűen húzódnak az általában szabályos, kerek, lapos vagy kissé kihegyesedő fészek felé. A nagyobb, aktív fekélyfülkében a bárium felett többnyire egy felülúszó réteg, secretum is meggyűlik. A peristaltica egészen a fekély széléig halad. Jellemző a nagygörbület ujjszerű behúzódása is, ami rámutat a fekélyre (520. ábra). A görcsös lefűződés krónikussá válásával ún. homokóra-gyomoralakul ki. Az ürülés többnyire elhúzódó.

519. ábra. Ulcus ventriculi. A kishajlati oldal alsó részén babnyi telődési többlet mutatkozik, mely felé megvastagodott, de sima szélű redők futnak ösz-

sze (nyíl). A fekély szemből – francia kifejezéssel élve „en face” – ábrázolódott.

520. ábra. Gyomorfekély. A kishajlat közepén oldalról („en profil”) mutatkozó fekélyfülcse van (nyíl), amelyre a nagyhajlat görcsös behúzódása rámutató ujjként hívja fel a figyelmet. Ezt a telődési kiesést Cole-defektusnak hívjuk.

A mélyre terjedő, falon keresztülhatoló, esetleg szomszédos szervekbe törő penetráló ulcust nagysága és a görcsös behúzódás mellett erős, kitartó és körülírt fájdalom jellemzi. Az öregkori óriásfekélyek inkább a nagygörbületet kedvelik, nyomásra kevésbé érzékenyek. Ha a fekély felhányt szélű, környezetében vaskos, szabálytalan, csonkolt redőket találunk, a peristaltica pedig már a fekély széle előtt elakad, és főként, ha a fekélyt egy, a gyomor űrterébe domborodó növedékben találjuk, malignitás gyanúja merül fel, ennek megerősítését csak a biopsiától várhatjuk (521. ábra).

521. ábra. Ulcus malignum ventriculi. Torz, egyenetlenül megvastagodott redők kirágott felületen lévő, szabálytalan alakú fészek felé futnak össze (nyíl).

A gyomorfekély két leggyakoribb szövődménye a vérzés és a perforatio. A szabad hasüregbe történő átfúródást akut has tüneteinek kialakulása jelzi, de idős, elesett betegekben vagy kortikoszteroid-kezelés alatt a klinikai tünetek elég bizonytalanok lehetnek, ilyenkor a képalkotó diagnosztika eredménye sorsdöntő. Krónikus fekélyek a környezet felé (kis cseplesz tömlőbe, májba, hasnyálmirigybe) törhetnek át, de a vaskos összenövések a hasüregbe történő kilyukadást meggátolják. A pylorus-táji fekélyek hegesedése idővel komoly ürülési zavart okozhat. A daganatos elfajulás lehetősége miatt a jóindulatúnak látszó fekélyeket is célszerű a teljes gyógyulásig szemmel tartani, 6 hét után újabb eszközös vagy röntgenvizsgálat indokolt lehet.

Pylorus stenosis

A gyomorkapu tartós görcse, heges vagy daganatos szűkülete súlyosan nehezíti a tartalom továbbjutását. A gyomor kitágul, a rövid ideig tartó, erőlködő, de eredménytelen peristaltica után hosszú, tónustalan szakok következnek. A kontrasztanyag vízszintes nívóval kiülepszik a gyomor fenekén és kifejezett szűkületben a maradék még 24 óra múlva is ott található (522. ábra). Funkcionális okból, mint az ún. gyomormérgezésben a pylorus akár 2-3 napig sem nyílik meg.

522. ábra. Pylorus stenosis. Praepylorikus fekély hegesedése folytán a gyomor csak nehezen ürül, 24 óra múlva – amikor a továbbjutott pép már a vastagbélben van – a kontrasztanyag fele még mindig a csökkent tónusú gyomor aljában pang.

Gyomor daganatok

A gyomron a környező szervek terjedelmes térfoglaló folyamatai, mint amilyen az aorta aneurysma vagy pancreas tumor, daganatgyanús, kóros benyomatot okozhatnak. Ezek azonosítása sem tartozik az endoszkópia erősségei közé, kontrasztanyag itatással azonban ép nyálkahártyával borított, éles határú telődési hiány formájában mutatkoznak, amelyek környezetében – mindaddig, amíg az izomréteg ép – normális peristaltikus tevékenység észlelhető. A diagnózist végül hasi UH-, esetleg CT- vagy MR-vizsgálat támasztja alá.

Jóindulatú daganatok

A benignus térfoglaló folyamatok kocsányos vagy submucosus-intramuralisdaganatok (leiomyoma, lipoma, fibroma, carcinoid stb.) lehetnek. A nyeles növedékeket endoszkóppal könnyű megtalálni, míg a laposabb, submucosus folyamatok biztonságos kimutatására gyakran csak a kontrasztanyagos röntgenvizsgálat ad lehetőséget. A jóindulatú daganatok sima felszínű, élesen határolt, kerekded vagy karéjozott telődési hiány formájában ábrázolódnak. Rányomás nélkül a bárium elfedheti őket, de kompresszió hatására a kontrasztanyag a polypus és a szemközti falak közül kinyomódik, így helyükön gömbölyű telődési hiány képződik, amit egy régi spanyol labdajáték után pelota-tünetnek nevezünk (523. ábra). A széles alapú növedékek submucosus elhelyezkedését CT-vizsgálattal állapíthatjuk meg (524. ábra). Ugyancsak CT, vagy kontrasztnyeletés tisztázza a külső benyomatokat is (525. ábra).

523. ábra. Gyomor polyposis. A gyomor corpusán teljes kitöltéskor nem látszó, számos, mogyorónyi, szabályos kerek, éles szélű, széles alapon ülő árnyékkiesés a tapintókanál nyomása alatt előtűnik (nyíl).

524. a. ábra. Leiomyoma ventriculi. A gyomor fornixon széles alapú, méhkas formájú, élesen határolt, sima felszínű növedék (nyíl) rajzolódik ki (a). Kontraszttöltéses CT-felvételen (b) látható, hogy a daganat a nyálkahártya alatt helyezkedik el (nyíl).

524. b. ábra.

525. ábra. Külső benyomat a gyomron. A nagygörbületen lévő, hatalmas, félkör alakú telődési hiányt nem gyomor daganat, hanem pancreas pseudocysta okozza.

Rosszindulatú daganatok

A korai rák kimutatásának legmegbízhatóbb eszköze az endoszkópos vizsgálat, de megesik, hogy a submucosus daganat még a biopsia elől is rejtve marad. A malignus folyamatok kettőskontrasztos vizsgálattal többnyire jól ábrázolódnak. Míg a jóindulatú daganatok elsimítják a nyálkahártya redőzetet, rosszindulatú folyamatban a redők kiszélesedtek, torzultak, esetleg csonkoltak.

Adenocarcinoma

A rosszindulatú gyomordaganatok közül a rákos mirigydaganat leggyakrabban 50-70 éves férfiakon fordul elő. Földrajzi megoszlása eléggé változó, Japánban, Chilében, Izlandon gyakorisága jóval nagyobb, mint másutt. Létrejöttében szerepet tulajdonítanak a krónikus gastritisnek, achlorhydriának, sőt a gastrojejunostomia következtében beálló epés refluxnak is. Előfordulási helye – a fekéllyel ellentétben – a nagygörbület környéke szokott lenni. Radiológiailag a korai daganat lapos, kifekélyesedett, esetleg szederszerű képlet (526. ábra). Előrehaladott szakban a nagy, gyomorbelsőbe domborodó térfoglaló folyamat jobbára rongyos szélű telődési hiányként ábrázolódik. Az izomréteg beszűrtsége folytán a peristaltica a tumor előtt, a látszólag még ép fal területén „elakad”. A gyomorban rendszerint nem találunk secretumot, a beteg nyomási fájdalmat sem jelez, viszont a daganat néha tapintható. A széteső, kifekélyesedett tumorban telődési többletet találunk. A szokatlan helyen, esetleg a nagyhajlaton megjelenő vagy különösen nagy, kráterszerű fekély malignitásra utal (527. ábra). A cardia rosszindulatú beszűrtsége egyszerre okoz szűkületet és elégtelenséget, a gyomorszáj állandóan nyitott. Antrum tumorban a gyomor kivezető része csőrszerűen kihegyesedik és beszűkül.

526. ábra. Antrum tumor. Közvetlenül a pylorus előtt, a nagygörbületi oldalon a kontúr kirágott, egyenetlen, a szomszédos redők szabálytalanul kiszélesedtek. Az elváltozás közepén szétesésre utaló telődési többlet látható (nyíl).

527. ábra. Kifekélyesedett, rosszindulatú gyomor daganat. A corpus felső harmadában hatalmas, többszörös sarkantyú-képződést mutató tumorban a szétesést formátlan telődési többlet jelzi (nyíl).

Ulcus malignizáció

Míg a többi daganat a nagygörbületen vagy a cardia-tájon jelenik meg, az emésztéses fekély rosszindulatú elfajulásából keletkezett daganat inkább a kisgörbületet részesíti előnyben (521. és 528. ábra). A malignus fekély általában sekélyebb és szabálytalanabb az emésztésesnél, széle felhányt és a fészek maga többnyire féloldalas elhelyezkedésű. A beteg az elrákosodott fekély területén nem jelez nyomásérzékenységet és a gyomorban hypersecretumot is csak olyankor szoktunk találni, amikor már az ürülés akadályozott. A fekélybetegség penetráló jellege miatt a daganat hamar eléri a környéki nyirokcsomókat, kórjóslata rossz. A daganat környezethez való viszonyának, illetve az esetleges máj- és nyirokcsomó-áttétek jelenlétének kiderítésére UH-, CT-, illetve MR-vizsgálat szükséges (529. ábra).

528. ábra. Malignizálódott ulcus. Az antrum kisgörbületi oldalán szabálytalan, egyenetlen szélű, sekély telődési többlet látszik. A hozzá futó nyálkahártya redők nem egyformák, helyenként amputáltak (nyíl).

529. ábra. Malignus gyomor daganat. CT-felvételen a gyomorüreg kivezető részének fala körkörösen, szabálytalanul megvastagodott, a lumen beszűkült (nyíl).

Scirrhus

A kötőszövetes vázú rák kiterjedt fali beszűrődés (linitis plastica) formájában jelentkezik: a lefelé keskenyedő, mozdonykürtő alakú, szűk, merev falú, redőzet nélküli gyomron nincs lefűző mozgás (530. ábra). Ha a pylorus beszűrt, állandóan nyitva van, az ürülés gyorsult.

530. ábra. Scirrhus ventriculi. A gyomor kijárata finoman egyenetlen széllel, tölcsérszerűen beszűkült (nyíl), az ép corpus mozdonykürtőre emlékeztető alakban magasodik fölé.

Lymphoma

Nyirokszövet eredetű daganat agyomorbanritkán, főként fiatalabb életkorban és elsősorban generalizált non-Hodgkin lymphomában, esetleg AIDS-betegségben fordul elő. Endoszkópos felismerését az nehezíti, hogy a beszűrődés megkíméli a mucosát. Röntgenvizsgálattal szabálytalan, durva redőzetet, falmerevséget, ritkán kifekélyesedést látunk. A kórosan megvastagodott gyomorfal CT-vel könnyen felismerhető (531. ábra).

531. ábra. Gyomor lymphoma. A gyomor falai teljes egészükben egyenetlenül megvastagodtak és erősen beszűkítik a lument (nyíl).

Metastasisok

Az áttétek haematogén szórás útján, melanomából, emlőből vagy a tüdőből jutnak a gyomorba. A metastasisok többszörös, polypoid térfoglaló folyamat formájában ábrázolódnak, de ki is fekélyesedhetnek. A máj, vastagbél vagy pancreas felől közvetlenül ráterjedő daganatokban a nagy tumor-tömeg kiindulási helye és kiterjedése UH-, esetleg CT- vagy MR-vizsgálattal tisztázható.

Az operált gyomor

Műtét után a gyomor endoszkóppal már nehezen vizsgálható. A képalkotó diagnosztika feladata a beavatkozás utáni viszonyok feltárása, az esetleges varratelégtelenség vagy egyéb postoperativ szövődmény kimutatása. A gastrooesophagealis reflux megakadályozására kidolgozott fundoplicatio a fornix képének sajátos átalakulásával jár, emellett vizsgáljuk az esetleges visszacsorgást is. Teljes gastrectomia esetén az oesophagus és egy jejunum-kacs között alakítanak ki anastomosist. A részleges gastrectomiák közül a Billroth I. resectio a gyomorcsonk és a duodenum-csonk közötti end-to-end anastomosis létrehozásával (532. ábra), a Billroth II. resectio a gyomorcsonk és egy felhúzott jejunum-kacs közötti end-to-side anastomosis kialakításával készül (533. ábra).Gastro-entero-anastomosis készítésére palliatív céllal (például pancreas tumor által okozott ürülési akadály megkerülésére), gyomor-resectio nélkül is sor kerülhet. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal a műtét típusa és esetleges szövődményei egyaránt felismerhetők.

532. ábra. Billroth I. típusú gyomor resectio. A gyomor aboralis felét eltávolították, a kishajlati oldalon a szűkítő varratsor fémkapcsai látszanak (nyíl). A duodenum felhúzott felső szárát vég-a-véghez szájaztatták a gyomorcsonkhoz. Az ürülés akadálytalan.

533. ábra. Billroth II. típusú gyomorcsonkolás. A gyomor visszahagyott felső harmadához az első jejunum-kacsot vég-az-oldalhoz varrták hozzá. Az odavezető kacsba csak kevés kontrasztanyag jut, a csonk lényegében az elvezető kacs felé ürül.

Műtét utáni heveny szövődményként passzázs-akadály mellett varratelégtelenség vagy tályog is kialakulhat. Az anastomosis oedemát röntgenvizsgálattal a műtéti terület duzzadása, az anastomosis elégtelenségét kontrasztanyag kilépés jelzi. (Bizonytalan eredményű jódos nyeletés után nem kell visszariadni a báriumostól sem: igazolt kilépés miatt a hasat fel kell tárni, elnézés esetén viszont peritonitis és sepsis fenyeget). A többnyire subhepatikus vagy subphrenikus elhelyezkedésű abscessust letokolt folyadékgyülem formájában UH- vagy CT-vizsgálat mutatja ki. Amennyiben gázképződés is van benne, már a natív felvétel is kórjelző értékű lehet.

Képalkotó módszerekkel történik a késői szövődmények felderítése is. Az epés reflux gastritis kialakulásához vezet. Túl nagy savtermelő terület visszahagyása után az ulcus kiújulhat. Az anastomosis heges szűkülete kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal ábrázolható, mérhető. A Billroth II. resectio után kialakuló afferens-kacs-szindrómában a kontrasztanyag, akárcsak a táplálék jelentős része nem az efferens jejunum-kacsba, hanem a vak duodenum-csonkba kerül, ahol hosszabb ideig pang. A dumping-szindróma jellegzetessége, hogy a gyomorcsonk tartalma nem adagolva, hanem egy tömegben „zuhan” az elvezető bélszakaszba. Mivel a gyomorcsonk savtermelése nem szűnik meg, a sav az anastomosison keresztül az epe közömbösítése nélkül jut a vékonybélbe, és ott – rendszerint az anastomosissal szemközti falszakaszon – fekélyt (ulcusjejuni pepticum), telődési többlet hoz létre (534. ábra). A műtét által jelentősen csökkentett savtermelésű gyomorban, főként az anastomosis környezetében, az évtizedek folyamán mindjobban nő a rosszindulatú daganat, az ún. csonk-carcinoma kialakulásának valószínűsége. Ennek kimutatása ugyancsak endoszkóppal vagy kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal lehetséges.

534. ábra. Emésztéses éhbél fekély. Billroth-II. típusú resectio után a jejunum nyálkahártyáját közvetlenül érő gyomorsav az anastomosissal szemközti oldalon ulcus jejuni pepticumot hozott létre (nyíl).

A patkóbél betegségei

Ulcus duodeni

A nyombélfekélyes betegek érzékenyebb alkatúak, fiatalabbak a gyomorfekélyeseknél, és jellemzően savtúltengésben szenvednek. Fájdalmuk étkezésre szűnik, de 2-3 óra múlva újra visszatér. A patkóbél ulcusai lényegesen gyakoribbak, mint a gyomorfekély: az összes emésztéses fekély közel 90%-a itt alakul ki. Jellegzetes megjelenési helyük a bulbus elülső, ritkábban hátsó fala (535. ábra).

535. ábra. Ulcus duodeni. A bulbus duodeni elülső falán, két vetületben is, duzzanattal körülvett, kis, hegyes telődési többlet látszik, ami friss fekélyre utal (nyíl).

Diagnózisuk elsődlegesen az endoszkópos vizsgálaton alapul. A radiológiai kép telődési többletet, illetve „tapadó foltot” jelez, sugarasan összefutó redőzettel (536. ábra). A fekélyfészek kisebb, mint a gyomorban, legfeljebb lencsényi. Friss folyamatban a szemközti bélfal görcsös behúzódása egyenesen a fekélyre „mutat”. (Vizsgálat közben rendesen maga a beteg is egy ujjal meg tudja jelölni az ulcus helyét). A bulbus csak futólag telődik. Nem ritka a többszörös, köztük az egymással szemben, párosan elhelyezkedő, ún. „kissing ulcer” sem. A gyomorban meggyűlő hypersecretum mennyisége rendszerint több, mint amennyit gyomorfekélyben látunk. A fekélyek gyakran hegesen gyógyulnak, eltorzítják a bulbust, idővel akár ürülési akadályt okozó duodenum stenosis is kialakulhat.

536. ábra. Ulcus duodeni. Kettős kontrasztos vizsgálattal közvetlenül a bulbus bázisánál lencsényi tapadó folt jelzi az „en face” ábrázolódó fekélyt (nyíl).

A fekélybetegség leggyakoribb szövődménye a patkóbélen is vérzés és perforatio. A hasüreg felé történő átfúródást a gyorsan kialakuló akut has tünetei jelzik. A jellegzetes peritonealis tünetek, deszkakemény has kialakulása nélkül, szokatlanul erősre váltó fájdalom valamelyik szomszédos szerv, köztük az epehólyag vagy a retroperitoneum felé történő áttörésre, penetratióra, azaz fedett perforatióra utal. A duodenalis fekélyek rosszindulatú átalakulása ritka.

A betegség kezelés nélkül is gyógyulhat, de többnyire már az első egy-két évben kiújul. A terápia hatékonyságának nyomon követése és a kiújulás igazolása is az endoszkópia hatáskörébe tartozik, röntgenvizsgálatra leginkább műtét előtt, annak megtervezéséhez lehet szükség.

Diverticulum duodeni

Az idősebb korban gyakori bélfal kiboltosulások elsősorban a patkóbél leszálló és az alsó vízszintes szárának belső ívén szoktak előfordulni. A kontrasztanyagos röntgenképen egyszeres vagy többszörös, bogyószerű telődési többlet képében ismerhetők fel (537. ábra).

537. ábra. Diverticulum duodeni. A patkóbél belseje felé diónyi, sima szélű gurdély telődik (nyíl). A nyálkahártya redők egy darabon követhetők a tömlőbe, ami a nyálkahártya borítás meglétét bizonyítja.

Legtöbbször tünetmentesek, de a nagy, pangó bennékű, gyulladt diverticulumok olykor panaszokat okoznak. Endoszkópiával elnézhetők, ezért alkalmanként kontrasztnyeletésre szükség lehet.

Duodenum szűkület

Az emésztéses nyombélfekélyek hegesedése nyomán komolyabb ürülési akadály csak elhanyagolt esetekben szokott kialakulni. Ürülési zavarhoz vezető szűkületet inkább a pancreas-fej térfoglaló folyamatai (gyulladásos oedema, pseudocysta, tumor) és a hasi aorta nagyobb aneurysmái okoznak. Jelentősen nehezítheti a béltartalom továbbjutását az a. mesenterica superior által az alsó vízszintes száron okozott leszorítás. Komoly ürülési akadályban a radiológiai kép pylorus stenosisnak megfelelő.

A duodenum daganatai

A patkóbélben jóindulatú daganatok gyakrabban fordulnak elő, mint malignusak. Ha képalkotó vizsgálattal a felső vízszintes száron találunk térfoglaló folyamatot, az szinte bizonyosan benignus. Főbb típusaik a lipoma, leiomyoma, ritkább a villosus adenoma és az adenomatosus polypus. A Treitz-szalag utáni szakaszon lévők már nagy valószínűséggel rosszindulatúak. Közülük legsűrűbben az adenocarcinoma fordul elő, de elvétve leiomyosarcoma, lymphoma, malignizálódott benignus tumor, illetve metastasis is felbukkan.

A kontrasztanyagos röntgenfelvételen a daganatok telődési hiány formájában mutatkoznak. A végső diagnózist endoszkópia, illetve biopsia biztosítja.

Vékonybél

A vékonybél betegségei nem mindennaposak, képalkotó vizsgálatot csak alapos klinikai gyanú, többnyire hasi fájdalom, görcsök, hasmenés, felszívódási zavar vagy a jószerivel csupán anaemiában megnyilvánuló, okkult vérzés miatt végzünk. Endoszkóppal a vékonybél nehezen hozzáférhető, ezért ezen a szakaszon a radiológiai vizsgálat szerepe hangsúlyosabb. Natív felvétel inkább csupán sürgősségi vizsgálatként jön szóba, mert így csak az esetleges gáztartalom, vagy folyadéknívó képződés ismerhető fel. „Felső passzázs” vizsgálattal ugyan megítélhető a kontrasztanyag továbbítás üteme és durvább elváltozásokat is meg lehet találni, de a finomabb eltérések kimutatására ez a módszer nem alkalmas. A vékonybél alapvető vizsgáló eljárása a szelektív enterográfia, amivel a legtöbb elváltozás teljes határozottsággal kimutatható (489. ábra). Az UH és CT csak kiegészítő szerepet játszik, a fal kóros megvastagodását, a környezet esetleges érintettségét ábrázolja. Kontrasztfokozásos CT-vel, illetve MR-rel az aktív szakban lévő gyulladásos bélszakasz is felismerhető.

Ép viszonyok

A vékonybél a flexura duodenojejunalistól a Bauhin-billentyűig terjed, a has bal felső negyedében elhelyezkedő jejunumból és az alul, jobb oldalon elhelyezkedő ileumból áll. Feladata nem a továbbítás, hanem az emésztés, ezért a továbbhaladás lassítása végett a redőzet haránt irányú. Az éhbél valamivel szélesebb, vastagabb falú, körkörös (Kerkring-) redőzete kifejezettebb, szabályosabb, egységnyi szakaszra több jut belőlük, mint az alsóbb ileumban. Az csípőbél nyálkahártya redőzete ritkább, sekélyebb, kevesebb bélbolyhot hordoz. A bolyhokat is beleszámítva, a vékonybél összfelülete több mint 300 m2. A bélcsatorna tágassága nem haladja meg a 3-3,5 cm-t, a fal vastagsága pedig legfeljebb 1,5 mm. Felnőttekben a vékonybél nemcsak gázmentes, de néhány órás éhezés után folyadéktartalma is elenyésző. Csecsemők és kisgyermekek vékonybele mindig gázos, az ő esetükben éppen a gáztalanságot tekintjük kórosnak.

Veleszületett és gyermekkori rendellenességek

Jejunum atresia

Az éhbél elzáródása többnyire annak aboralisabb szakaszain fordul elő. Natív képét a gázos bélkacsok alatt elhelyezkedő, feltűnően gázmentes belek jellemzik. Mivel a colon atresia is hasonló képet ad, csak kontrasztanyag beöntéssel tudjuk megállapítani a valós helyzetet. Ha az intrauterin életben nem haladt keresztül meconium a bélhuzamon, az ingerszegénység következtében vastagbél helyén mindössze csökevényes microcolont találunk.

Meconium ileus

A meconium ileus a mucoviscidosis legkoraibb tünete. A rendkívül sűrű meconium eldugaszolja a vékonybelet, általában az ileocoecalis billentyű szintjében. Natív felvételen a bélelzáródás tünetei mellett a belekben gáz és meconium keveredéséből adódó, ún. szappanbuborék-jelet látunk. Vízoldékony kontrasztanyaggal végzett beöntés fejletlen, szűk vastagbelet mutat. Ha a kontrasztanyag feljut az ileumba, a meconium-dugókat is kirajzolhatja, sőt a hyperosmolaris beöntés még azok ürülését is elő tudja mozdítani. Amennyiben a kontrasztanyagot nem sikerül feljuttatni, sebészi feltárásra van szükség, a feltételezhető ileum atresia igazolása és megoldása végett.

Malrotatio

A fejlődés folyamán a belek az a. mesenterica superior tengelye körül 3/4 fordulatot végeznek. Ha ez a forgás részben vagy teljesen elmarad, a belek nem jutnak el szokásos helyükre. Az a. és v. mesenterica superior egymáshoz viszonyított helyzete UH-vagy MR-vizsgálattal, méginkább CT- vagy MR-angiográfiával tisztázható: a véna az artéria köré csavarodott („örvény-jel”). A forgási rendellenesség különböző leszorításokkal vagy akár teljes elzáródással, ileussal járó középbél-volvulus létrejöttére hajlamosít (942. ábra). Mesenterium commune esetében a duodenum jobbra kanyarodik és valamennyi vékonybél a has jobb felében helyezkedik el. A coecum viszont – és vele együtt a féregnyúlvány is – a bal felhasban van, ami appendicitisben, a situs inversushoz hasonlóan, diagnosztikai nehézséget okoz.

Intussusceptio

Hat hónapos életkor felett a szerzett bélelzáródás egyik legfontosabb oka egy bélszakasznak a tőle aboralisabb bélszakaszba való behüvelyeződése, invaginatiója. A behúzó, ún. „vezető” elváltozás többnyire gyulladt, laza nyálkahártya vagy duzzadt nyirokcsomó. Vékony- és vastagbélen egyaránt előfordulhat, fájdalommal, hányással, tapintható hasi képlettel, véres széklettel jár. A natív felvétel nem feltétlenül igazít útba, de szerencsés esetben, egy gáztartalmú bélkacsban talált ívelt szélű telődési hiány áruló jel lehet. A diagnózist mégis inkább az UH-vizsgálattól várhatjuk: az egymásba türemkedett beleknek megfelelően körkörös szerkezetű, echószegény képletet (céltábla- vagy fánk-jel) (538. ábra) látunk. A keringés romlását Doppler-vizsgálat mutathatja meg. Ha nincs szabad levegő vagy peritonitisre utaló jel, átvilágítás ellenőrzése mellett, hígított kontrasztanyag-beöntéssel vagy levegő-befúvással megkísérelhető a desinvaginatio, ami az esetek mintegy 80%-ában sikerrel is jár.

538. ábra. Intussusceptio. Az egymásba csúszott bélkacsok keresztmetszete (a) UH-vizsgálattal fánkra emlékeztető képet mutat (nyíl). Hosszmetszetben (b) maga a betüremkedés ábrázolódik.

Meckel-gurdély

Ezzel a névvel nem egy valódi diverticulumot, hanem a népesség 1-2%-ában előforduló, a ductus omphaloentericusból visszamaradó, rövidebb-hosszabb, vak tasakot jelölünk. Ritkán okoz panaszt, de ha mégis, nem könnyű a diagnózis. Legtöbbször 2 év alatti gyermekekben alakul ki benne gyulladás, melyet azután nehéz elkülöníteni az appendicitistől. Heterotopiás gyomor-nyálkahártyát, sőt pancreas-szövet is tartalmazhat, ami lobosodásra, kifekélyesedésre, vérzésre és perforatióra hajlamosít. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal ritkán telődik fel, de izotópok segítségével mind a gyulladásos fehérvérsejt-gyülemet, mind az esetleges savtermelő szövetet vagy vérzést ki lehet mutatni. Nagyobb méretű, pangó folyadékot tartalmazó, gyulladt falú diverticulum esetleg UH- vagy CT-vizsgálattal is felismerhető.

Funkcionális kórképek

Laktóz és egyéb, voltaképpen mindennapos tápanyaggal szembeni intolerancia, valamint a szorongás, különböző gyógyszerhatások fokozott motilitással, hasmenéssel járhatnak. A klinikai kivizsgálás mellett, a gyulladásos folyamatok és malabsorptiós kórképek elkülönítésére enterográfia is szükségessé válhat. Diabetes mellitusban gastroparesis alakulhat ki, ilyenkor rendkívül tág, atoniás, felfújt gyomorral találkozunk a natív felvételen. Pszichoszomatikus folyamatokban a felfúvódott vékonybélkacsok a has közepét feszítik, görcsös panaszokat okozva (bloating), ez a háttere a hisztériás nők álterhességének is. A röntgenfelvételen csak a felfúvódás látszik, a belekben nívók nincsenek.

Malabsorptio

A felszívódási zavar hátterében számos betegség (glutén sensitiv enteropathia, Whipple-kór, scleroderma, amyloidosis, lymphangiectasia, fertőzés stb.) állhat. A radiológiai kép szinte valamennyi ide sorolható betegségben hasonló, ezért pusztán a kép alapján nem nagyon lehet a kórokra következtetni. Kontrasztanyagos vizsgálattal tág bélkacsokat, túltengő mennyiségű folyékony béltartalmat találunk, melyben a bárium felhígul, foltokban kicsapódik. A redőzet egyes esetekben duzzadt, oedemás, máskor meg éppen elvékonyodott és megritkult (539. ábra). A passzázs lassult, a telődés szakaszos. Pontos kóroki diagnózist a nyálkahártya-biopsia nyújt.

539. ábra. Sprue. Kontrasztos CT-felvételen a bélfodorral szemközti oldalon a jejunum redőzete jóval kevésbé kifejezett, ellapult (nyíl).

Gyulladásos elváltozások

Képalkotó vizsgálatokat bakteriális eredetű (mint a Staphylococcus aureus okozta) akut enteritisek esetében általában nem végzünk, de tudjuk, hogy ilyenkor az ürülés gyors, a kontrasztanyag percek múlva már a vastagbélben van. Immungyenge állapotban criptosporidium, cytomegalovirus is gyulladást okozhat. A bélbolyhok különösen sugárérzékenyek, nagyobb adagú terhelésre (sugárkezelés, hosszadalmas radiológiai intervenció) irradiatiós enteritissel válaszolnak. A paraziták által okozott gyulladások diagnózisa többnyire a széklet vizsgálatára támaszkodik. A tuberculosis, illetve néhány ritkább fertőzés (Yersinia, Campylobacter) nagy előszeretettel érinti a terminalis ileumot és a coecumot. Közös jellemzőjük a nyálkahártya oedemája, esetleg kifekélyesedése, a redőzet megvastagodása, az érintett bélszakasz falának megvastagodása, a környező nyirokcsomók duzzanata (540. ábra). A gümőkóros bélszakasz merevebb, görcsösen összehúzódott lesz és a béltartalmat jellegzetesen, gyorsan kilöki magából (Stierlin-tünet); később esetleg kifejezett heges szűkület is kialakulhat. A diagnózishoz mellkas felvétel, enterográfia, illetve az UH és a CT mellett tenyésztésre vagy biopsziára is szükség lehet, mely – amennyiben az elváltozás endoszkóp számára nem hozzáférhető – percutan, UH- vagy CT-vezérléssel is elvégezhető.

540. ábra. Bélfal megvastagodás. A duzzanat UH-vizsgálattal is kimutatható: a bélfal egyes rétegei nem csupán vastagabbak, de echómintázatuk is eltérő.

Morbus Crohn

Az enteritis regionalis tisztázatlan (de meglehetős valószínűséggel immunológiai) eredetű, a bélfal teljes vastagságára kiterjedő, granulomatosus jellegű, gyulladásos megbetegedés, amely a gyomor-bélhuzamot bárhol megtámadhatja. Bár a betegség a gyomor és a vastagbél területén is kialakulhat, előszeretettel mégis a vékonybélben foglal helyet (541. ábra). A folyamat egyidejűleg több bélterületet is érinthet, ezek azonban egymástól elkülönülő, jól meghatározott szakaszokra korlátozódnak. Az általában 20-30 év közötti fiatal felnőttek időről időre visszatérő panaszokkal: hasmenéssel, hasi fájdalommal, tapintható rezisztenciával, fogyással, gyengeséggel, elhanyagolt esetben sipolyozással jelentkeznek. A folyamat gyakran krónikus appendicitis klinikai képét utánozza, mert a kór leginkább a terminalis ileumot és a jobb colon-felet támadja meg, és a folyamat idővel jól tapintható tömeget képez. A betegség elhúzódó jellege következtében a diagnózis is késői szokott lenni. A radiológiai képet az érintett bélszakaszból képződő, gyulladásos konglomerátum és a felette ülő, gázos, felfúvódott kacsok jellemzik. Kontraszttöltéssel a redőzet megvastagodása, utcakőszerű nyálkahártya-rajzolat, felületes fekélyek kialakulása, a szűkület előtt tágulattal járó görcsös összehúzódás (húr-tünet) és bélfal merevség jelzik a gyulladást (542. ábra). A későbbiekben átmeneti ürülési zavar léphet fel, és rövidebb-hosszabb sipolyjáratok telődnek más bélszakaszok, de akár a bőr vagy a hólyag felé is. A gyulladás átterjed a mesenteriumra is. A diagnózis felállításában, a folyamat aktivitásának és kiterjedésének megítélésében a bélfal megvastagodás, a gyulladt szakaszokon fokozott kontrasztanyag-halmozás, illetve a tályog képződés kimutatásával jelentős szerepe van az UH-, a CT- és az MR-vizsgálatnak is (543. ábra). Gyermekekben célszerűbb a gyulladt szakaszt leukocyta szcintigráfiával keresni, a betegség aktivitása ezzel az eljárással is megítélhető. Mivel a betegség nem korlátozódik a tápcsatornára, a bél granulomatosus gyulladását sacroiliacalis ízületi kimaródás, syndesmophyta képződés, ankylosis kísérheti.

541. ábra. Ileitis terminalis . A szelektív enterográfia a terminalis ileum kb. 10 cm hosszú szakaszának mérsékelt fokú szűkületét, a nyálkahártya redőzet eltűnését és a kontúr finom egyenetlenségét jelzi (nyíl).

542. ábra. Crohn-betegség. A kontraszttöltés a csípőbél utolsó, mintegy 15 cm-es szakaszának kiegyenesedését és szűkületét (húr-tünet) mutatja.

543. ábra. Morbus Crohn. Ileitis regionalisban a CT-vizsgálat a terminalis ileum körülírt szakaszán a fal egyenetlen megvastagodását, a mesenterialis zsírszövet finom gyulladásos beszűrődését ábrázolja (nyíl).

Daganatok

A vékonybél daganatok ritkák, a gyomor-bélhuzam tumorainak mindössze 2-3%-át adják, fele-fele részben jó-, illetve rosszindulatúak. A jóindulatú daganatok többnyire tünetmentesek, véletlen leletként találkozunk velük. Közülük gyakori a leiomyoma, ami a röntgenképen bélcsatornát szűkítő, éles szélű, kerek vagy lebenyezett árnyék kiesésként mutatkozik (544. ábra). Az adenomák és lipomák polypoid árnyék kiesést képeznek. A különböző polyposis-szindrómákban számtalan, sokszor nyeles, 1–4 cm átmérőjű, éles szélű, bogyószerű árnyékkiesést figyelhetünk meg a vékonybélben, leginkább a jejunumban (545. ábra). A beteget intussusceptio veszélye fenyegeti, emellett a kórkép társulhat emlő, ovarium vagy pancreas daganattal.

544. ábra. Leiomyoma. Nagyjából kerek, meglehetősen sima felszínű daganat ad árnyékkiesést a bél lumenében, melynek közepén kifekélyesedésből adódó telődési többlet van (nyíl). Hasonló képet adhat daganatos áttét is.

545. ábra. Peutz–Jeghers-szindróma. A vékonybélben lévő számtalan polypus közül a tapintókanál a pelota-tünet segítségével két, közvetlenül egymás mellett kialakult, nyeles képződményt emelt ki (nyíl).

A passzázs-zavarral, fájdalommal, fogyással, vérzéssel, tapintható képlettel jelentkező betegekben a rosszindulatú daganatok előfordulása mintegy háromszorosa a panaszmentes egyénekben észlelhetőnek. A leggyakoribb vékonybél tumor a carcinoid, mely előszeretettel a féregnyúlványban, esetleg a terminalis ileumban fordul elő és többszörös is lehet. Mérsékelt malignitású, de azért adhat áttéteket és – főleg, ha máj metastasisai is vannak – jellegzetes vasoaktív tünetekkel (kipirulás, bélgörcsök, hasmenés) járhat. Röntgenvizsgálattal kerek árnyék kiesést ad, CT-képen a mesenterium zsírszövetében képződött heges kötegek „sugárkoszorú” megjelenése jellegzetes (546. ábra).

546. ábra. Carcinoid. A mélyen a bélfalból induló daganat fibrosist vált ki a környezetében és a hegesedés következtében kontrasztos CT-felvételen sugárkoszorúra emlékeztető megjelenése (nyíl) kórjelző.

Kevésbé gyakori a könnyen szóródó, rossz prognózisú adenocarcinoma, ami főként a nyombélben és a jejunumban ered meg (547. és 548. ábra). Mire panaszt okoz, már rendszerint tapintható és vérzéssel, intussussceptióval szövődhet. Enterográfiával szinte mindig lerágott almacsutkára emlékeztető képet ad.

547. ábra. Vékonybél carcinoma. A jejunum rövid szakaszán a redőzet hiányzik, a bél lumene formátlan, a kontúr ezen a szakaszon helyenként kirágott. Az elváltozás kezdeténél a bedomborodó daganat „sarkantyú-tünetet” okoz (nyíl).

548. ábra. Vékonybél adenocarcinoma. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a bél belvilága felé növekvő, szabálytalan szövetburjánzás látszik (nyíl).

A lymphomák többnyire a terminalis ileum környékén fordulnak elő, mert itt a legtömegesebb a nyirokszövet. Kontraszttöltéssel nagy, formátlan redőket, merev falú, nehezen ürülő, szűkült – vagy néha éppen ellenkezőleg, zsákszerűen tágult – bélcsatornát, illetve a tumor által széttolt bélkacsokat látunk. CT-vel a megvastagodott bélfalból kifelé növekvő nyirokcsomó-massza is kimutatható.

Vastagbél

Újabb keletű székrekedés, a székürítési szokások megváltozása, véres széklet, fogyás, tapintható hasi képlet, vérszegénység, hasi fájdalom arra figyelmeztet, hogy – amennyiben rectalis vizsgálattal nem találtunk elérhető tumort – a teljes remesét át kell tekinteni (549. ábra). Vitatott, hogy a választandó módszer colonoszkópia, vagy a kettőskontrasztos, hypotoniás, beöntéses röntgenvizsgálat legyen-e, hiszen a vastagbél különböző betegségeit mindkét eljárás nagy biztonsággal képes kimutatni. A colonoszkópia mellett a szövettani mintavétel lehetősége, ellene viszont a beteg számára megterhelőbb és kockázatosabb volta szól. Monokontrasztos beöntést csak elzáródás vagy fistula kimutatására veszünk igénybe, illetve akkor, ha a beteg túlságosan elesett állapotban van, vagy együttműködő képessége korlátozott. Gyulladásos folyamatok akut szakában a beöntéses vagy kettőskontrasztos vizsgálat kerülendő. Az egyéb képalkotó eljárások közül a transrectalis UH a bélfal rétegeinek szerkezetét is ábrázolja, de az oralisabb szakaszok vizsgálatára nem használható. A transabdominalis UH, a CT, illetve az MR feladata a bélfal megvastagodásának kimutatása, a gyulladásos területek elkülönítése, a környezet állapotának tisztázása, valamint a daganatos elváltozások stádiumának megállapítása.

549. ábra. A belek térbeli elhelyezkedése a hasban 3D CT-rekonstrukció virtuális bonctani készítményként mutatja be a bélhuzamot a hasfal, nagy cseplesz és a gyomor eltávolítása után.

A gyors adatgyűjtésű készülékkel, simaizom görcsoldók adása mellett levegőbefúvással végzett CT-colonográfia vagy virtuális colonoszkópia a nagy daganatok mellett kis kocsányos daganatok, nyálkahártya polypusok kimutatására is a colonoszkópiával közel azonos biztonsággal alkalmas (550. ábra). Érzékenysége gyenge viszont gyulladásos folyamatokban, bélfalban zajló vagy az alatt elhelyezkedő folyamatokban. Virtuális colonoszkópia választható, ha a beteg az eszközös vizsgálatot elutasítja.

550. ábra. Vastagbél polypus. Levegő töltés után, különböző CT-rekonstrukciókkal 1 cm-nél kisebb növedékek is kimutathatók.

Gyermekekben a colitis ulcerosa diagnosztikájában, a betegség kiterjedésének és aktivitásának megítélésére pedig valamennyi korcsoportban hatékonyan alkalmazható a leukocyta szcintigráfia.

Az ép vastagbél

Az utolsó csípőbél-kacs a vakbél medialis falán, a Bauhin-billentyűn keresztül szájazik a vakbélbe. A coecum vak tasakjából nyílik a 7–10 cm hosszú, noteszceruzányi vastagságú féregnyúlvány. Maga a remese, alaki és funkcionális jegyek alapján, több szakaszra osztható. Legtágabb része a vakbél, majd a felszálló remese, legszűkebb a sigma és a rectum átmenete. A vastagbél keretszerűen veszi körül a has közepén elhelyezkedő vékonybeleket. Túlnyomó részét hashártya borítja, de a felszálló és leszálló vastagbél hátsó fala kisebb-nagyobb mértékben (a descendens-sigma és sigma-rectum átmenet hátsó felszínén mintegy a kerület 1/3-ában) retroperitonealis helyzetű lehet. A rectum alsó fele már a hashártya alatt van. A colon ascendens és descendens rögzített, a coecum, a colon transversum és a sigma a peritonealis kettőzet hosszától függő mértékben mozgékony. A haustratio, a vastagbél jellegzetes, a vízfelszívást és formálást szolgáló, zsákszerű kiöblösödéseit lefűző körkörös behúzódások sora a bal flexuráig terjedő szakaszon kifejezettebb, attól aboralisan sekélyebb, a rectumon már nem is látható (492. ábra). A redőzet sekély és képlékeny. Az a. mesenterica superior a jobb colon-felet látja el a coecumtól a flexura lienalisig, az a. mesenterica inferior pedig a balt, egészen a rectumig.

Veleszületett rendellenességek

Anorectalis atresia

Az újszülött végbelének kimenetét néha csupán egy hártya, máskor egy hosszabb szakaszra terjedő szövetréteg zárja el. A vakon végződő bél felől sipoly indulhat ki, aminek kimeneti nyílása kislányokban a hólyag, méh vagy hüvely területén, fiúkban a húgycsőben vagy a hólyagban van. Natív felvételen ilyenkor a hólyagban, vaginában esetleg gázbuborékokat láthatunk. A fejjel lefelé tartott újszülöttről készült felvételen a bélgáz a legmagasabb pontig kitölti a vakon végződő bél belsejét, így megadja az elzáródás szintjét. Ha a végbélnyílás helyét kívülről sugárfogó anyaggal megjelöljük, az elzáródás hosszúságát is meg lehet ítélni (551. ábra). A gát felől végzett UH-vizsgálattal a vak béltasak felszíntől való távolságát tudjuk megmérni. A sipolyok lefutása felől kontraszttöltéssel lehet tájékozódni.

551. ábra. Atresia ani. A végbélnyílás helyét kívülről ólomsörét jelöli. A fejjel lefelé tartott újszülöttben a bélgázok a végbélnyílás előtt vakon végződő tasakot rajzolnak ki (nyíl).

Microcolon

Magas elzáródásban (oesophagus- vagy duodenum atresia) a magzat nem nyel meconiumot, terhelés hiányában a vastagbél elsatnyul (552. ábra).

552. ábra. Microcolon. Az újszülött vékonybelei felpuffadtak, a colon azonban csirkebélszerű, fejletlen, haustratio alig van rajta.

Hirschsprung-betegség

A plexus myentericus Auerbachi ganglion-sejtjeinek hiánya állandósult elernyedési képtelenséget okoz a sigma és rectum határán, ahol emiatt a széklet továbbítása megreked (553. ábra). Az esetek egy részében más fejlődési rendellenességekkel (Down-kór, syndactylia stb.) társul. Súlyosabb formáiban a napi székürítés elmaradásával váltakozó hasmenések már a születés utáni első 6 hétben feltűnnek. Ilyenkor jódos kontrasztanyaggal végzett kíméletes beöntéssel tudjuk kimutatni a szűk szakaszt és felette a tágult colonban pangó béltartalmat. Az ürülési-akadály gyakran csak később, felnőtt korban okoz tüneteket, hashajtóra vagy beöntésekre szoruló, 7-10 naponkénti székürítéssel, subileussal. Natív felvételen tágult vastagbelet (megacolon congenitum), hatalmas mennyiségű, összetorlódott béltartalmat, sőt a belekben esetenként még folyadéknívót is látunk. Ez utóbbi az életvitelhez szükséges beöntő folyadéktól is származhat, úgyhogy a natív kép alapján egy esetleges bélelzáródásról nem lehet nyilatkozni. Az ileus kizárásában jódos kontrasztanyaggal végzett beöntés lehet eredményes: ezzel a rövid, ép rectumot, a szűkült részt és felette a tág leszálló remese kis részét is ábrázolni tudjuk. A hyperosmolaris beöntés esetleg még az ürülésre is jótékony hatású lehet. A colont feltölteni csak addig érdemes, amíg a szűkület fölé nem jutunk: a tágult, szinte a has egészét kitöltő vastagbél felnőttekben 8-10 liternyi beöntő folyadékot is képes elnyelni.

553. ábra. Megacolon congenitum. A csecsemő irrigoszkópiás vizsgálata azt mutatja, hogy a rectum teljes hosszában aganglionális szűkület van, a felette lévő sigma jelentősen kitágult.

Funkcionális eltérések

Ide sorolható egyebek mellett a meteorismus, az obstipatio, sőt bizonyos hasmenések is. A székrekedés több tényezőre: alkatra, életmódra, idős korra, mozgáshiányra, bél-motilitást csökkentő gyógyszerek hatása, illetve olykor (nodus vagy fissura ani miatt, a fenyegető fájdalomtól való félelem következtében) a székelés elodázására vezethető vissza. A radiológiai vizsgálat szerepe adott esetben a sigma elongatum, megacolon, vastagbél daganat felderítésében van. Hasmenés nemcsak heveny bélfertőzésben, hanem Crohn-betegségben, colitis ulcerosában, bél tuberculosisban is előfordul, ezek gyanúja is képalkotó vizsgálatot indokolhat.

Colon irritabile

A nem túl ritka, inkább nőket sújtó és igencsak változatos tüneteket okozó vastagbél ingerlékenység többnyire hasi fájdalommal, székrekedéssel vagy nyákos hasmenéssel, étkezést követő felfúvódással jár. A panaszok az ébrenlétre korlátozódnak, stressz vagy táplálkozás súlyosbítja a szenvedést. A hasi tünetekkel jelentkező betegek tetemes része ebbe a csoportba tartozik. Annak dacára, hogy pszichoszomatikus megbetegedésről van szó, a radiológiai kép esetenként ijesztő lehet. Kontrasztanyagos vizsgálattal fokozott görcskészséget, hol összehúzódott, hol tágabb vastagbelet, megnyúlt, kanyargós sigmát, helyenként duzzadtabb nyálkahártyát láthatunk, sokszor nagymennyiségű, pangó béltartalom kíséretében. Kettőskontrasztos vizsgálatkor, levegő befúvásra a beteg fájdalmat jelez. Ha a megfelelő kezelés hatástalan, keresni kell a háttérben megbúvó szervi elváltozást.

Diverticulumok

A vastagbél szerzett, borsnyi-mogyorónyi, bogyós vagy kesztyűujjszerű kiboltosulásai pulsiós jellegű, szinte mindig többszörös elváltozások. A diverticulosis túlnyomórészt a sigmán, esetleg a leszálló vastagbélen fordul elő, a jobb colon-félen alig ötödrészük jelentkezik. Számuk a kor előrehaladtával nő, 75 év felett minden második embert, idült székrekedésben szenvedők között még ennél is többeket érint. Elvétve a natív felvételen is feltűnhetnek, a bél lefutását kísérő, légtartó hólyagocskák képében. Endoszkópiával néha bizonytalan a megítélésük. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal a diverticulumok élesen határolt, sima falú telődési többlet gyanánt ábrázolódnak, melyekben a bárium napokig megmarad (554. ábra). Ha a bélcsatornába vetülnek, kettős kontrasztos vizsgálat során néha nehéz megkülönböztetni őket a polypusoktól.

554. ábra. Vastagbél diverticulosis. A kontrasztanyag kiürítése után a vastagbél teljes hosszában számtalan, 1-2 cm átmérőjű, éles kontúrú, kerekded telődési többlet marad vissza. A gurdélyok többségének közepén székletgolyócskáktól származó telődéskiesés van.

Gyulladások

A féregnyúlvány gyulladása, az appendicitis önálló, a vastagbéltől független kórkép. Többnyire heveny formában, sürgősségi ellátást igénylő módon jelentkezik, ezért ott részletezzük. Krónikus gyulladása klinikailag Crohn-betegség képét öltheti.

A remese saját gyulladásos folyamatait többnyire fertőzés, ritkábban ischaemia, esetleg sugárkárosodás válthatja ki. A hurutos vastagbél gyorsan ürül, a beteg nehezen tartja a kontrasztos beöntést (555. ábra). Colon catarrhussal hashajtóval való hosszas visszaélés után, a jobb colon-félen találkozhatunk, különféle, bizarr szűkületek és tágulatok formájában.

555. ábra. Colitis. A vastagbél nyálkahártyája végig duzzadt, vaskos, utcakövezetre emlékeztető (nyíl), fekélyképződés azonban nem mutatható ki. A vastagbél számos ingerre különböző súlyosságú gyulladással reagál.

A diverticulumok gyakran lobosodnak, fájdalmas, esetenként tapintható tömeget képeznek a bal alhasban. A diverticulitis spontán gyógyulhat, de átmeneti passzázszavart, körülírt peritonitist, vérzést okozhat, sőt nem ritkán átfúródik, tályogot képez. A letapadások miatt a perforatio gyakran fedett, viszont sipolyozhat is az urogenitalis traktus, a retroperitoneum vagy a gát felé. Az érintett bélszakasz idővel szűkül, fala megvastagodik.

Colitis ulcerosa

A kifekélyesedő vastagbélgyulladás tisztázatlan – feltehetőleg autoimmun – eredetű, hullámzó lefolyású betegség. Felnőtt korban (gyakorisági csúcsokkal 20-40 év, de néha később is, úgy 50-70 év között), szinte rohamokban fellépő alhasi görcsökkel, véres-nyákos széklettel, lázzal, fogyással jelentkezik, ami tünetmentes szakokkal váltakozik. A gyulladás lényegében csak a vastagbélen fordul elő, gyakorlatilag mindig a rectum felől indul és innen elsősorban a szomszédos bal colon-félre terjed rá. A folyamat rövidebb-hosszabb, egybefüggő szakaszon a bél teljes kerületét érinti és a nyálkahártyára, esetleg a submucosára korlátozódik. Ha a betegség a vastagbél teljes hosszára kiterjed, köztes ép szakaszokat nem hagy. A kórkép azonosításához többnyire a sigmoidoszkópia is elégséges adatot szolgáltat, teljes colonoszkópiára ritkábban van szükség. Előrehaladott esetekben a gázos szakaszokon a megvastagodott falú, haustratióját veszített bél már natív röntgenfelvételen feltűnhet. A báriumos feltöltést a fellángolások idején, perforatio veszélye miatt kerülni kell. Kontrasztbeöntéssel a haustratio eltűnése, a szemcsés vagy márványozott nyálkahártya-rajzolat, gombostűfejnyi tapadó foltok, lapos, vagy súlyosabb esetben a fal mentén sorakozó, jellegzetes, alávájt szélű, ún. „mandzsettagomb-fekélyek” alapján a radiológiai kép kórjelző (556. és 557. ábra). Sipolyozás nem szokott előfordulni. A kór előrehaladtával a viszonylag épen maradt, de túlburjánzó nyálkahártyaszigetek a bél űrterébe domborodva pseudopolyposis képét mutatják (558. ábra). Súlyosabb esetben a megbetegedett bélszakasz megrövidül, merev, locsolócsőszerű megjelenésűvé válik.

556. ábra. Colitis ulcerosa. Csak a felszálló remese ép, a vastagbél további részéről eltűnt a haustratio, a harántvastagbél apró fekélyekkel borított (nyíl). A lehágó szár eleje szűkült, további része merev, locsolócsőszerű.

557. a. ábra. Colitis ulcerosa. A rectum és sigma, egészen a leszálló vastagbélig csőszerű, falát apró fekélyek csipkézik, amelyek szemből szemcsés tapadó foltok formájában jelentkeznek (a). A fekélyek (b) gyakran alávájt szélűek, alakjuk mandzsetta-gombra hasonlít (nyíl).

557. b. ábra.

558. ábra. Colitis ulcerosa. Irrigoszkópiával a flexura lienalis területén a vastagbél beszűkült, rajta a fekélyeknek megfelelően tüskeszerű telődési többletek (nyílhegyek) figyelhetők meg. Ettől oralisan a nyálkahártya pseudopolyposus regenerációja ujjbegyszerű benyomatokat okoz (nyilak).

A viharos lefolyású colitis toxikusmegacolonba(559. ábra) mehet át: a bélfal megbénul, a bél kitágul, az elhalt nyálkahártyán ujjbenyomatra emlékeztető, oedemás mucosa-szigetek maradnak. Ebben a szakban a tónustalan, tág, haustratio nélküli vastagbélszakasz már natív képen is felismerhető, a kontraszttöltést – különösen levegő befúvással – tanácsos elkerülni. A perforatio és a későbbi szűkület kialakulásának veszélye ebben a szakban különösen nagy. A colitis ulcerosa talaján, kiterjedésétől és fennállásának időtartamától függő gyakorisággal rákelőző állapotot jelentő polyposis, abból pedig nem ritkán rosszindulatú elváltozás alakul ki.

559. ábra. Toxicus megacolon, pneumoperitoneum. A vastagbél csaknem teljes hosszában csőszerűen tágult, a kontúrokon helyenként pseudopolyposis észlelhető (nyílhegyek). A rekesz alatt, a hasüregben rengeteg szabad levegő van (nyilak).

Crohn-betegség

Ennek a granulomatosus jellegű gyulladásnak nagyjából harmada a vékonybelet, harmada a vastagbelet, fennmaradó része a vékony- és vastagbelet egyaránt (de hosszabb szakaszon az ileumot) érinti. A betegség a colitis ulcerosával szemben a jobb colon-felet szokta megtámadni. Ha több szakaszt is érint, ép bélszakaszokkal elválasztott, szegmentális elrendeződésű gyulladást okoz. Bár a fal minden rétegét beszűrheti, a haustratio megtartott marad. A gyulladás részaránytalan, nem terjed ki a bél teljes keresztmetszetére, így kiöblösödések keletkezhetnek rajta (560. és 561. ábra). A fekélyek eleinte felületesek, később kimélyülnek. A mélyebbre terjedő gyulladás vonalas jellegű fekélyeket, utcakőszerű nyálkahártya rajzolatot, bélfal megvastagodást okoz. A folyamat ráterjedhet a mesocolonra is, a bél körül beszűrődés, abból pedig fistula-, illetve tályog képződhet. A fal beszűrődését CT- vagy MR-vizsgálattal tanulmányozhatjuk (562. ábra). Malignus elfajulás nem jellemző.

560. ábra. Crohn-betegség a felszálló vastagbélen. A coecum és colon ascendens megrövidült, kontúrja egyenetlen, a nyálkahártyakép macskakőre emlékeztet (nyíl).

561. ábra. Előrehaladott Crohn-betegség. A nyálkahártya szemcsés, pseudopolyposus (nyílhegyek), a harántremesén súlyos, körülírt szűkület van (nyíl).

562. ábra. Morbus Crohn. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal a colon transversum területén a bélfal megvastagodott, oedemás, kontrasztanyagot halmoz (nyíl). A megvastagodás nem szimmetrikus, az elülső falat csak kevéssé érinti (nyílhegyek).

Ischaemiás „colitis”

Klinikailag és radiológiailag is colitis ulcerosára vagy Crohn-betegségre emlékeztető képet tud létrehozni arteriosclerosis, vasculitis, embolisatio, thrombosis, hypotensio, congestiv cardiomyopathia, súlyos arrhythmiák által kiváltott elégtelen vérátáramlás. A hypoxiás vastagbél károsodás az érintett ér ellátási területének megfelelően helyezkedik el. A falban felgyülemlő vizenyő és vér hüvelykujjbegynyi benyomatokat hoz létre rajta. Súlyos esetben a bélfal széteső szöveteiben gyöngysorszerűen elrendeződő apró léghólyagokat is találunk.

Irradiatiós proctocolitis

Nőgyógyászati és más kismedencei daganatok sugárkezelése az esetek egy részében a vastag- és végbél nyálkahártyáját gyulladásba hozza, ami fájdalmas, görcsös székürítést és véres székletet okoz. A gyulladás vagy sugársérülés szövődménye átfúródás, sipolyképződés, a későbbiekben heges szűkület lehet. A besugárzási mezőbe eső vékonybeleket ez a veszély kevésbé fenyegeti, mert könnyebben elmozdulnak és így ülésenként más-más kacsok kerülnek a sugárkévébe.

Daganatok

Jóindulatú daganatok

Az összes bél-daganat 90-95%-a a vastagbélben fordul elő. A vastagbél legközönségesebb, jellemzően a bal colon-félben elhelyezkedő, rendszerint többszörös, jóindulatú térfoglaló folyamatai a benignus polypusok (563. ábra). Ezek az életkor előrehaladtával mind gyakrabban és mind nagyobb számban jelentkező, bogyószerű nyálkahártya növedékek az esetek döntő többségében nem daganatos természetű, hanem az ép szövetek túlburjánzásából eredő elváltozások. Mivel azonban az – elsősorban a nagyobb, szemcsés vagy bolyhos felszínű – adenomatosus polipokat a colorectalis carcinomák előfutárának tartják, a vastagbél vizsgálat egyik leggyakoribb célja a polipusok felkutatása.

563. a. ábra. Virtuális colonoszkópia. Kettőskontrasztos irrigoszkópiának megfelelő formában az egész vastagbél ábrázolható (a). A piros foltok szennyeződést jelölnek, a sigmán polypus gyanítható (nyíl). Virtuális endoszkópiás megjelenítésben (b) az elváltozás mibenléte egyértelmű.

563. b. ábra.

Bizonyos tünetcsoportokban a vastagbél polyposis halmozottan fordul elő, s bár a Gardner-, vagy a Peutz–Jeghers-szindróma hamartomatosus polypusai általában nem, a közéjük keveredő adenomatosus növedékek azonban gyakran malignizálódnak. Kettőskontrasztos vizsgálattal már kis, néhány mm átmérőjű bogyócskák is kimutathatók, sima felszínű, élesen határolt, nyeles vagy széles alapon ülő térfoglaló folyamat képében (564. ábra). Ez utóbbiakat – különösen, ha felszínük lebenyzett, szederszerű – rákelőző állapotnak szokás tekinteni (565. ábra).

564. ábra. Nyeles polypus. Az irrigoszkópia a leszálló vastagbélben hosszú kocsányon lógó, csaknem diónyi növedéket mutat (nyíl).

565. ábra. Villosus polypus. A bal oldali képen a flexura hepaticában, a jobb oldalin a rectum lateralis falán ülő, lumenbe domborodó, éles, lebenyezett kontúrú képlet látható (nyilak). Ez a megjelenési forma rosszindulatúság lehetőségére utal.

Ha a colon vizsgálata kimutatott egy adenomát, 30% a valószínűsége annak, hogy valahol a vastagbélben van még egy adenoma és 40% annak az esélye, hogy egy további is kifejlődik. Az adenomával egyidejűleg fennálló, ún. szinkron carcinoma valószínűsége 5%, egy később kialakuló, metakron carcinomáé 10%, ezért az adenomás beteg vastagbelét ajánlatos időről időre colonoszkópiával ellenőriztetni. Az adenomatosus polipusok esetleges elfajulására 2 cm-t meghaladó méretük, felszínük szabálytalansága, alapjuk behúzottsága utalhat, azonban a biztos diagnózishoz a belőlük vett minták szövettani vizsgálata szükséges.

Rosszindulatú daganatok

A gyomor-bélhuzam leggyakoribb malignus daganata a vastagbél adenocarcinoma. Az iparilag fejlett országok jóléti társadalmában – feltételezések szerint jórészt a rostszegény étrendnek, mások által a stressznek is betudhatóan – a tüdőrákot leszámítva a colonban és rectumban keletkezők adják a legtöbb új daganatos megbetegedést. A polypusokhoz hasonlóan közel 60%-uk a sigma-rectum szakaszon alakul ki. A daganatot gyakran kíséri ún. sentinel polypus, illetve az esetek 5%-ában egy további rosszindulatú tumor, ezért nem lehet megállni, ha találtunk egy elváltozást, mindig át kell vizsgálni a teljes vastagbelet.

A jobb colon-félben lévő daganatok lassan és akár a hasfalon keresztül is tapintható nagyságúra növekednek. A belőlük származó vérzés többnyire okkult, a beteg esetleg csak a gyengeség miatt, súlyos vérszegénységgel jelentkezik. Különösen idősek másként nem magyarázható vérszegénységében fontos a vastagbél vizsgálata. Mivel ezen a szakaszon a hely bőséges és a béltartalom még folyékony, az itt ülő tumorok ritkán okoznak ileust, de invaginatio, sipolyképződés előfordul.

A bal colon-félre inkább a bélfalat körkörösen beszűrő, szűkületet okozó formák jellemzőek. Itt szorosabb a bél csatornája, a széklet viszont már félkemény, ezért váltakozó obstipatio és hasmenés, esetleg ileus a vezető tünet. A kettőskontraszt felvételen típusos esetben a daganat lerágott almacsutkára hasonlító képet ad (566. és 567. ábra). Polypoid, kifekélyesedő, vagy scirrhosus formák ritkábban fordulnak elő (568. ábra). A rosszindulatú folyamat környezethez való viszonyának, stádiumának megítéléséhez, máj áttétek felkutatására UH-, CT-, MR-, esetleg PET-vizsgálatra lehet szükség (569. ábra).

566. ábra. Malignus vastagbél daganat. Irrigoszkópiával a recto-sigmoidalis átmenetben a colon 6 cm hosszú szakaszon, egyenetlen kontúrral kb. 1 cm-nyire beszűkült, telődése félárnyékos (nyíl). A kép lerágott almacsutkára emlékeztet.

567. ábra. Vastagbél tumor. A kontrasztfokozásos CT-vizsgálat a vastagbél lumenét jelentősen szűkítő, a falat részaránytalanul beszűrő, daganatos növedéket ábrázol (nyíl).

568. ábra. Egy carcinoma háromféleképpen. A bal colon-félben lévő, lapos daganat kontraszthalmozással (a) irányítja magára a figyelmet (nyíl). A virtuális (b) és eszközös colonoszkópiás kép (c) megerősíti a diagnózist.

569. ábra. Máj áttét. Vastagbél daganat metastasisa (nyíl) alig észrevehető a CT-képen (a), SPECT-CT-felvételen (b) azonban fokozott metabolizmusa következtében világít. A bal lebenyben lévő cysta közömbösen viselkedik.

A rectumban lévő tumorok legjellegzetesebb tünete a véres széklet. Ezt észlelve, hacsak a betegnek nincs aranyere vagy ismert diverticulosisa, végbél daganatot kell keresni. Felismerésének legegyszerűbb módja – az egyébként a klinikai kivizsgálás kötelező részét képező – közvetlen tapintás, a digitális vizsgálat. Túlságosan magasra felvezetett beöntőcsővel végzett irrigoszkópiával akár egy nagy elváltozás is elnézhető. A transrectalis ultrasonográfia, illetve a CT-vizsgálat a daganat mélységi kiterjedését, a retrorectalis tér állapotát tudja feltárni, aminek ismerete a kezelés megválasztásához nélkülözhetetlen. A rosszindulatú folyamat jelenlétére azonban a súlyos passzázszavar vagy teljes bélelzáródás, nem ritkán pedig már a máj-, tüdő- vagy nyirokcsomó áttétek sokszor csak túl későn hívják fel figyelmet.

Máj és eperendszer

A máj, ez a mintegy másfél kilónyi, bonyolult vegyiüzem, energiatároló és hőközpont, a jobb rekeszfél alatt helyezkedik el. Anatómusok szerint alakja egy, vastagabb végével jobbra tekintő, jobbról-hátulról-alulról balra-előre és felfelé elmetszett tojásra emlékeztet (570. ábra).

570. ábra. A máj. A fontosabb képletek elhelyezkedése alulnézetből – ahogy a szervet az axiális CT-metszeteken is látjuk.

Vizsgáló módszerek

UH-vizsgálat

A gyomor-bélhuzam kivételével, a hasi zsigerek vizsgálatának első, tájékozódó módszere a 2D sonográfia. Hátránya, hogy erősen túlsúlyos vagy gázos betegben megjelenítő képessége korlátozott. A máj feltérképezéséhez a bordaközöket és a bordaív alatti tájékot, a hasnyálmirigyéhez pedig a máj bal lebenyét használjuk akusztikus ablakul (571. ábra). A máj állományának eltérései mellett az esetleges epeút tágulatról is képet kapunk. Meglehetős biztonsággal lehet nyilatkozni az egyes májbetegségek egyenletesen szétterjedő vagy gócos, tömör vagy cystás jellegéről. Az epekövek, mésztartalmuktól függetlenül, szinte kivétel nélkül kimutathatók. A különböző Doppler-technikákkal vizsgálni lehet az ereket, sőt felismerhető az erezettség daganatos jellege is. A parenchyma elváltozásainak érzékenyebb megjelenítése végett transpulmonalis vagy célzottan a májszövet ábrázolására való UH-kontrasztanyagok adása is szóbajön. A képalkotó diagnosztika további lépéseit a sonográfia eredménye és a klinikai kép alapján tervezzük. A módszer intervenciók vezérlését is el tudja látni.

571. ábra. A máj echódenzitása. Az ép májszövet (nyíl) rendes körülmények között a vese parenchymánál valamivel echódúsabb.

CT-vizsgálat

A máj és epehólyag morfológiájának, illetve kóros elváltozásainak harántmetszetben történő leképezésével a nagyobb erek, így a porta-rendszer és a v. hepatica ágai rendszerint mind a natív, mind a kontrasztanyagos felvételeken elkülöníthetők, a normális tágasságú epeutak viszont nem ábrázolódnak (572. ábra). Részletes kivizsgálásra, az ultrasonográfiás lelet pontosítására a kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT-vizsgálatot tekintjük választandó módszernek. A CT érzékenysége a gócos májbetegségek tekintetében igen jó, és az UH-vizsgálattal szemben vitathatatlan előnye, hogy a bélgázok nem zavarják, illetve túlsúlyos egyéneket is megbízhatóan tudunk vizsgálni vele. Mivel a felvételek szabványos síkokban készülnek, az egyes betegségek kiterjedésének változásai jól nyomon követhetők. A máj kettős vérellátásának megfelelően, korai fázisban először az a. hepatica ellátási területe festődik, ugyanazokról a területekről készült későbbi felvételeken pedig „portális fázisú” képeket kapunk. Intenzívebb telődést nyerhetünk, ha a kontrasztanyagot katéteren keresztül az a. lienalisba vagy a. mesenterica superiorba adjuk. CT-vel különböző intervenciókat is lehet támogatni.

572. ábra. CT-felvétel. Elsősorban a máj állományi elváltozásainak, alak- és nagyságbeli eltéréseinek ábrázolására alkalmas. Kontrasztfokozással az alacsony denzitású, cirrhotikus gócok mellett a göbös felszín és az állomány zsugorodása válik láthatóvá. A jobb és bal lebeny között így elkülönül a ligamentum falciforme (nyíl).

MR-vizsgálat

MR-vizsgálat végzése akkor indokolt, ha egyéb módszerrel nem kaptunk diagnózist vagy a CT-vizsgálathoz a beteg túlérzékenysége miatt nem adhatunk jódos kontrasztanyagot. A máj és epeutak morfológiáját, kóros elváltozásait, illetve az ereket bármely síkban meg tudjuk jeleníteni vele (573. ábra). Az MR által nyerhető, sajátos adatoknak köszönhetően, számos eltérés természetének más módszereknél pontosabb meghatározása is lehetővé válik. A gócok és a parenchyma közötti jelszint különbséget kettőskontraszt-technikával, vasoxid és gadolínium együttes adásával tudjuk javítani.

573. a. ábra. MR-felvétel. Kereszt- (a) és hosszmetszetben (b) a v. cava inferior (nyílhegy) és v. portae (nyíl) lefutása, tágassága kontrasztanyag nélkül is megítélhető.

573. b. ábra.

Az MR cholangio-pancreatográfia (MRCP) erősen T2 súlyozású felvételein csak a folyadéktartalmú képletek adnak jeleket, így az epeutak, epehólyag és a pancreas-vezeték kontrasztanyag adása nélkül is ábrázolhatók. Secretin indukcióval a pancreas-vezeték telődése javítható és bizonyos mértékig az ürülés ütemére is következtetni tudunk. A szűkületek, elzáródások, telődési többletek, hiányok csaknem az ERC-vel azonos minőségben ábrázolhatók – befertőződés, iatrogén pancreatitis veszélye nélkül (574. ábra).

574. ábra. MR-cholangiopancreatográfia. A kiválasztás serkentését követően a gyomor és patkóbél mellett szembetűnően kirajzolódnak a harántul fekvő, körte formájú epehólyag felé haladó, rendes tágasságú – tehát elég vékony – epeutak (nyíl) és a ductus Wirsungianus (nyílhegy).

Natív röntgenfelvétel

Röntgenfelvételt a máj és epeutak vizsgálatára inkább csak sürgősségi indokkal készítünk. Natív felvételen a máj nagyjából háromszög alakú lágyrészárnyéka jobb oldalon, a rekesz alatt lelhető fel. A könnyen szembetűnő, kóros meszesedés sokszor kórjelző, de az epekőbetegek csak mintegy 10-20%-ában tartalmaz a kő elegendő meszet ahhoz, hogy kellően sugárfogó legyen. Az echinococcus tömlőre tojáshéjszerű meszesedés jellegzetes (575. ábra). Az ún. porcelán-epehólyag képét a falában lévő, többé-kevésbé egybefüggő meszes kicsapódás alakítja ki. Krónikus gyulladásban, hegben, tumorban is előfordul mészlerakódás, ezek képe azonban nem túl sokatmondó. A kóros gázgyülemek szintén jól ábrázolódnak a natív felvételen (576. ábra). Az epeutakban többnyire sphincterectomia vagy műtéti bélbe szájaztatás után, kő felfekvését követően vagy nyombélfekélynek az epehólyagba, epeutakba történt átfúródása után találunk levegőt (577. ábra). A belekben kialakuló folyadéknívó cholecystitist vagy pancreatitist kísérő paralytikus ileusra, epekő átfúródása után viszont mechanikus bélelzáródásra utal.

575. ábra. Natív májtáji felvétel. A röntgenfelvétel a levegőt és a mészárnyékot mutatja igazán jól. A képen meszes falú echinococcus tömlő látszik.

576. ábra. Kóros gázárnyékok. A rekesz alatt és a mellkasfal közelében, a máj vetületén belül elhelyezkedő, számos kisebb-nagyobb gázbuborék rekeszes májtályogra utal.

577. ábra. Pneumobilia. Biliodigestiv shunt behelyezése után az epeutakban bélgáz jelenik meg (nyíl).

Endoszkópos retrográd cholangio- és cholangiopancreatográfia

Az epeutaknak átvilágítással támogatott, általában gastroenterológusok által végzett kontraszttöltése csak akkor jön szóba, ha más módon nem sikerült kideríteni a baj okát. Az eredendően steril eperendszert a baktériumokat is tartalmazó patkóbél felől, retrográd úton töltik fel, ezért az ascendáló fertőzés megelőzése érdekében a vizsgálatot antibiotikum-védelemben kell végezni. Az endoszkóp munkacsatornáján át kanült vezetnek a Vater-papillába, amelyen keresztül vízoldékony, jódos kontrasztanyaggal lehet kirajzolni az epeutakon lévő szűkületek, benyomatok, elzáródások, egyéb telődési hiányok vagy többletek helyét (578. ábra). Az ERC ezen túlmenően gyógyító célzatú beavatkozások (papillotomia, kő-oldás, mechanikus kőtörés, kő eltávolítás, öblítő cső behelyezés) vezérlésére is használható.

578. ábra. Endoszkópos retrográd cholangiográfia. A duodenum felől, a Vater-papillán keresztül kanülált, tág közös epevezetékben a kontrasztanyag kő okozta árnyékkiesést rajzol körül (nyíl). Az epehólyagban további negatív kövek vannak (nyílhegyek).

ERCP során az epeutak mellett a pancreas-vezetéket is feltöltik (vagy akaratlanul is feltelődik) kontrasztanyaggal. Ez a vizsgálat a beteget és az endoszkópos orvost is eléggé megviseli, azonfelül hasnyálmirigy gyulladás lehet a szövődménye. Indikációját elsősorban choledocholithiasis, biliaris eredetű pancreatitis, illetve papillotomiát, ballon-dilatatiót, Dormia-kosaras vagy ballon-katéteres kőeltávolítást igénylő elváltozás képezi.

Percutan transhepaticus cholangiográfia

Ha sem az UH-vizsgálat, sem az endoszkópos kontraszttöltés nem vezetett vállalható diagnózishoz, vagy az utóbbi valamilyen technikai okból (hepatojejunostomia vagy choledochoduodenostomia után) nem volt elvégezhető, az epeutakat a bőrön keresztül végzett rászúrással és kontraszttöltéssel kell láthatóvá tenni. Mivel az epepangás miatt tág epeutakkal számolhatunk, akár vakon, esetleg sonográfiás irányítással a máj jobb lebenyébe szúrunk. Ezután átvilágítással ellenőrizve, kontrasztanyag befecskendezés közben a tűt lassan addig húzzuk vissza, amíg epeút nem festődik. Ha az epeutak túlságosan tágak, a pangó epe egy részét célszerű előbb lebocsátani, és csak ezt követően töltjük fel az epeutakat (579. ábra). Az epeúti elváltozások kitűnően ábrázolódnak és a beavatkozás szükség esetén gyógyító célzatú intervencióvá (kő-eltávolítás, külső vagy belső epe-drenázs stb.) fejleszthető. Mérlegelni kell annak lehetőségét, hogy amennyiben az epe fertőzött, bacteriaemia, sőt sepsis alakulhat ki. Elégtelen véralvadási értékekben a PTC ellenjavallt.

579. ábra. Percutan transhepaticus cholangiográfia. A vékony tűvel (nyílhegy) megszúrt, tág epeút kontraszttöltésével a közös epevezeték egyenetlen szélű, feltehetőleg daganatos elzáródását (nyíl) lehetett kimutatni.

Angiográfia

A CT- és MR-angiográfia, Doppler-vizsgálatok birtokában, csupán diagnosztikai célból az erek kontraszttöltése igen ritkán használt eljárás, fő alkalmazási területe a terápiás vagy palliatív célú beavatkozások, mint a biopsia szövődményeként vagy sérülés miatt bekövetkező vérzés embolisatiója, daganatok chemoembolisatiójának vagy szelektív cytostatikus kezelésének vezérlése.

Nukleáris medicina

A máj-epeút rendszer vizsgálatára hepatobiliaris szcintigráfia áll rendelkezésre, mellyel – farmakológiai tesztek segítségével – funkcionális epeút betegségek is kimutathatók. Vannak olyan célzott szcintigráfiás eljárások is, amelyek a máj haemangioma és a focalis nodularis hyperplasia elkülönítésére alkalmasak.

Ép viszonyok

A máj a szervezet legnagyobb külső elválasztású mirigye, ami emellett több mint 400 további élettani funkciót is ellát. Tömegük rangsorát tekintve a bőr és az agy között foglal helyet. Egynemű sugárelnyelésű lágyrészárnyéka natív felvételen jól körvonalazható; sem gáz, sem mészárnyék nincs benne.

A kontraszttöltéssel láthatóvá tett epeutak a periféria felé haladva egyenletesen keskenyednek, elrendeződésük szabályos, faágszerű. A ductus choledochus átmérője 3–6 mm, de cholecystectomia után ennek másfélszerese is lehet. A máj – a tüdőhöz hasonlóan – kettős vérellátású szerv: a parenchyma vénás oldalról kap vért, a többi szövet artériás táplálású. A vér 1/3-a az a. hepatica, 2/3-a a v. portae felől érkezik. Mivel az utóbbi vénás vért szállít, az oxigénellátáson nagyjából fele-fele arányban osztoznak. Az a. hepatica ágrendszere az epeutakhoz hasonló lefutással, a periféria felé fokozatosan csökkenő kaliberrel ábrázolódik. Az érellátás anatómiájának előzetes ismerete a máj műtéti csonkolásához elengedhetetlen. A máj mindkét lebenye több szegmentumra osztható. A középen elhelyezkedő lobus caudatus nem oszlik tovább – vénái viszont a másik két lebennyel ellentétben, közvetlenül a v. cava inferiorba ömlenek. A vv. hepaticae a máj lebenykék közötti résekben szedődik össze. Az a. hepatica, v. portae elágazásai és az epeutak a szegmentumok és kisebb anatómiai egységek belsejében futnak.

Az ép májszövet reflektivitása a szomszédos jobb veséjével megegyező, echóképe homogén. Nagyságát is a jobb veséhez viszonyítjuk, melynek alsó pólusát a máj alsó széle általában nem haladja meg. Alaki variáció, mint a jobb lebeny nőkben nem ritkán mélyen lenyúló, alsó csúcsa (Riedel-lebeny) (580. ábra), illetve a jobb vese helyzeti rendellenessége megváltoztathatja ezeket az arányokat. A máj sonogramján csak a v. portae és a v. hepatica ágai ismerhetők fel; az epeutak és az a. hepatica ágak keskenyebbek annál, semhogy elkülöníthetők legyenek. A májkapuban a portalis trias (a d. choledochus, az a. hepatica és a v. portae) fokozott visszhanggal ábrázolódik (581. ábra). Az epehólyagot általában éhgyomorral vizsgáljuk, ilyenkor a körtealakú, folyadékkal telt, relatív hangfelerősödést okozó képlet könnyen felismerhető. Étkezés után összehúzódik, az epe kiürül, a belekben pedig fokozódik a gázképződés, ami a továbbiakban már zavarja az UH-vizsgálatot.

580. ábra. Riedel-lebeny. A máj jobb lebenyének egy része a bordák mentén mélyen lecsüng (nyíl). Ez nem kóros elváltozás.

581. ábra. A májkapu sonoanatómiája. UH-vizsgálattal a májkapuban egymás felett három fontos képlet (az ún. „portalis triász”) különíthető el: a normális tágasságú, hosszában metszett kapuvéna és az epevezeték, valamint a máj artéria keresztmetszete. A kapuvéna is tápláló ág, az a. hepatica és a v. portae átmérője a májhoz szállított vér mennyiségével arányos.

A máj CT- és MR-képe lényegében csak jobb felbontásában tér el az echogramtól. A parenchyma denzitása, illetve jelintenzitása ugyancsak homogén, benne szintén csak a két vénás rendszer ágai különíthetők el. Az epehólyag a májszél alatt, attól jól elhatárolódó, folyadéktartalmú képletként ábrázolódik.

Máj

Fejlődési rendellenességek

Az egyszerű máj-cysták többnyire veleszületettek, de növekedésük miatt csak 40-50 éves kor körül kezdenek tüneteket okozni. Ezek teszik ki a haemangiomák után a májban előforduló jóindulatú elváltozások második legnagyobb csoportját. Egyszeresek és többszörösek is lehetnek, nagyságuk a mikroszkopikustól az emberfejnyiig terjedhet. Az ultrahang-képen vékonyfalú, kerekded, jellemzően echómentes bennékű elváltozások, melyek mögött viszonylagos hangfelerősödés figyelhető meg (582. ábra). A polycystás májban számos, helyenként egymással összefekvő, méretük és számuk függvényében a máj működését is károsító tömlőt látunk. A CT és MR élesen határolt, a kontrasztanyagot egyáltalán nem halmozó, vékonyfalú elváltozásokat mutat (583. ábra). Ha a cysta bennéke belső echókat tartalmaz, a CT-képen pedig a tiszta folyadéknál nagyobb denzitásértéket észlelünk, az bevérzés, felülfertőződés vagy daganatos elfajulás jele. Cysták egyébként daganat vagy áttét elhalásából is kialakulhatnak.

582. ábra. Egyszerű máj cysta. A máj közepes, szöveti echogenitású állományában vékony falú, picit szabálytalanul kerekded, echómentes képlet mutatható ki. A folyékony bennék miatt a tömlő mögött erőteljesebb echósáv látszik (nyíl).

583. ábra. Cysta és epekő. A jobb lebenyben, hátul bő 4 cm átmérőjű alacsony denzitású cysta (nyíl), az epehólyagban mogyorónyi, gyűrűs szerkezetű, mésztartalmú kő (nyílhegy) van (CT-felvétel).

A szerv egyéb fejlődési rendellenességei viszonylag ritkák. Situs inversusban a bal bordaív alatt találjuk a májat, aminek főként sérülésekben lehet jelentősége. A harántmáj általában más – elsősorban szív – fejlődési rendellenességekkel is társul. Alakját tekintve hasonló képet láthatunk cirrhosisban, amikor a jobb lebeny zsugorodott, a megnagyobbodott bal lebeny pedig átnyúlik a bal bordaív alá. A haemochromatosis veleszületett vas-tárolási betegség, de csak később, felnőttkorban okoz máj cirrhosist, diabetest és bronzszínű bőrpigmentációt. A máj UH-képe ilyenkor echódús, a natív CT-képen denzitása jóval meghaladja a lépét. T2 súlyozott MR-képen a máj jelszegény, mert a bőséges vastartalom negatív kontrasztanyag módjára viselkedik.

A Budd–Chiari-szindróma veleszületett formája ritka anomália, melyben a májvénáknak a v. cava inferiorba való beszájazása elmarad. Gyakoribb a szerzett forma, akár a vv. hepaticae, akár a v. cava inferior thrombosisa, illetve ezek összenyomatása következtében.

Hepatomegalia

Az egészséges máj mérete eléggé alkatfüggő. A májmegnagyobodás tapintással jól megítélhető, elsődleges vagy másodlagos májbetegségre utal. Hepatomegalia vascularis okból (szívelégtelenség miatt nehezített vénás elfolyás, v. hepatica thrombosis), metabolikus okból (alkohol, chemotherapeutikum vagy egyéb gyógyszer, szteroidok, toxinok, alul- és túltápláltság hatására), gyulladások (hepatitis, sarcoidosis, tbc, malária) vagy daganatos érintettség (áttétek, hepatocellularis carcinoma, lymphoma stb.) következtében jöhet létre. Polycystás megbetegedés és extramedullaris vérképzés is megnöveli a máj térfogatát. A viszonylag széles alaki és méretbeli élettani variációk miatt a májat pusztán nagysága miatt nem, csupán egy intrahepatikus folyamat lehetősége miatt érdemes képalkotó diagnosztikának alávetni.

Keringési zavarok

Portális hypertensio

A portális vénás nyomásemelkedés oka leggyakrabban intrahepaticus (a cirrhosis, fibrosis csökkenti a szabad érkeresztmetszetet), ritkábban posthepaticus (vv. hepaticae vagy v. cava inferior thrombosis, illetve összenyomatás)vagy praehepaticus (v. portae thrombosis). Az erek átjárhatósága felől színes Doppler-vizsgálattal tájékozódunk, az elzáródásokat esetleg CT-, MR-vizsgálattal tehetjük láthatóvá. A következményeket, mint a portális erek tágulatát, a lép megnagyobbodását, az ascitest UH-vizsgálattal igazolhatjuk. Ha obesitas vagy ascites, meteorizmus nehezíti a tájékozódást, kontrasztfokozásos CT mellett döntünk.

Amikor valamilyen okból a v. portae rendszerében megnövekszik a nyomás, megnyílnak és jelentősen kitágulnak azok a vénás összeköttetések, amelyek a porta felől a v. cava superior felé tudják elszállítani a vért, a keringés megfordul (509. és 584. ábra). A máj és gyomor, illetve a nyelőcső körüli tágult, kanyargós visszerek megrepedése súlyos vérzést okozhat. A nyelőcső varicositas a nyelésvizsgálat során, az oesophagus alsó harmadában jellegzetes, rózsafüzérre emlékeztető kieséseket okoz. MR-vizsgálattal a varixok mellett a v. cava inferior esetleges szűkülete vagy a v. azygos tágulata is megjeleníthető. A portalis hypertensio másik komoly veszélye a hepaticus encephalopathia, a méregtelenítés nélkül az agyba kerülő vérnek az idegsejtek működésében véghezvitt pusztítása.

584. ábra. Portalis hypertensio. Színes Doppler felvételen a kapuvénában kialakult magas nyomás következtében megnyílt és kitágult, kanyargós megkerülő vénás fonatok egymásba fonódó áramlási képe kórjelző.

Vérzésben a portális hypertensio megoldására a shunt-műtéteken kívül intervenciós radiológiai módszerrel, transjugularis intrahepaticus portosystemás shunt (TIPS) beültetésével is összeköttetést tudunk teremteni a portalis és cavalis rendszer között.

Budd–Chiari-szindróma

A kórkép szerzett formája a nagy májvénák vagy a v. cava inferior intrahepatikus szakaszának – fokozott véralvadékonyság vagy szájon át szedhető fogamzásgátlók hatására, esetleg traumát követő – thrombosisa, vagy tumoros szűkülete talaján jön létre. UH- vagy CT-vizsgálattal sikerülhet az alvadék mint kis denzitású képlet kimutatása az ér belvilágában. Az akut thrombus MR-képe jelgazdag, de a későbbiekben a haemoglobin lebomlásának függvényében változó jellegű. A májrák vagy áttétes máj okozta térszűkület mellett a veseráknak a v. cava inferiorba való belenövése sem ritka ok (585. ábra). A vénás pangás miatt a máj megnagyobbodik, portális hypertensio, pangásos májzsugorodás, a következmény. Enyhe sárgaság mellett befolyásolhatatlan ascites alakul ki. A pangás következtében a májban fibrosis lép fel, ami közvetlenül a v. cava inferiorba történő vénás elvezetése folytán egyedül a lobus caudatust kíméli meg. Ez a lebeny a későbbiekben túltengővé válik, mert át kell vennie a többiek feladatát. UH-vizsgálattal rendellenes vénák fonata, színes Doppler-sonográfiával megfordult keringési irány mutatható ki.

585. ábra. Budd–Chiari-szindróma. Veserák tömeges áttétei szorítják össze a v. cava inferiort (nyíl).

Gyulladásos megbetegedések

Hepatitis

A heveny vírus hepatitis viszonylag gyakori kórkép, melyben azonban a képalkotó eljárásoktól nem sok új ismeretet várhatunk. A máj megnagyobbodása, általános vizenyője nehezen megfogható eltéréseket okoznak. A radiológiai diagnosztikát illetően nem jobb a helyzet a baktériumok, amoebák és egyéb kórokozók által kiváltott heveny gyulladásban sem.

Sajátos betegségcsoportot képeznek a máj krónikus, hegesedő gyulladásos-degeneratív folyamatai. Lassú lefolyású fertőzés vagy szeszes italok bőséges és hosszantartó ingerhatása egymást átfedő kórképeket, alkoholos hepatitist, hepatomegaliát, zsírmájt és cirrhosist válthat ki. Krónikus májgyulladásokban sem várhatunk kórjelző eltérést, ilyenkor legfeljebb az idült folyamatok talaján kialakult tumor kereséséről lehet szó.

Máj tályog

A gyulladások közül képalkotó diagnosztika számára leginkább a tályogképződésbe torkolló, rendszerint Escherichia coli, esetleg Staphylococcus aureus okozta fertőzések elérhetők. A jobbára kívülről, műtétek vagy nyílt hasi sérülések útján, ritkábban a belek felől, a kapuvénán keresztül felszálló fertőzésekből kialakuló tályogok szokásosan a rekesz alatt vagy a máj alsó felszínénél alakulnak ki (586. ábra). Egy vagy több rekeszesek is lehetnek. A nálunk többnyire csak egzotikus utazásokról behurcolt amoebiasis először hasmenést okoz, de bélfalon túljutva, előszeretettel a jobb lebenyben ülő, nagy májtályogokat hoz létre, amelyek akár a tüdőbe is betörhetnek – sepsist azonban nem szoktak előidézni. A különféle abscessusok a cystákkal szemben inkább szabálytalan alakúak, vastag, fibrotikus falúak. A fal UH-vizsgálattal echódús, szegélye viszont oedemás, echószegény. CT-, illetve MR-képen a májnál alacsonyabb intenzitású bennéket peremszerű kontraszthalmozás övezheti, ami azonban (a haemangiomával ellentétben) később sem terjed befelé (587. ábra). Amikor a tályog bennéke már besűrűsödött, ultrahanggal belső echókat, CT-felvételeken nagyobb denzitást mutat. A tályogok 1/5 részében gázképződés is van, amit natív felvételen is észre lehet venni. Az abscessus lebocsátására a fertőzés szétkenésének kockázatával járó műtéti feltárás helyett érdemesebb a kíméletes, UH- vagy CT-vezérelt öblítő cső bevezetéshez folyamodni, ami kedvező esetben teljes gyógyulást eredményez.

586. ábra. Máj tályog. Lázas állapot miatt végzett mellkas vizsgálat során feltűnő a jobb rekeszfél magasra nyomottsága. Az oldalsó rekesz-bordazugban kevés folyadék, a rekesz alatt gázhólyag látható (nyíl).

587. ábra. Máj tályog. A jobb lebenyben nagy kiterjedésű, a májnál alacsonyabb denzitású, gázbuborékokat és folyadéknívót is tartalmazó üreg alakult ki (nyíl). Az üreget a mellkasfal felől a májtok övezi, de a máj állománya felé az elhatárolódás bizonytalan. Perihepatikusan a gennyel nagyjából azonos sugárelnyelésű hasűri folyadékgyülem látható.

Parazitás fertőzés

Juhoktól vagy méginkább kutyáktól, mint köztes gazdáktól, többnyire még gyermekkorban szerzett Echinococcus granulosus féregfertőzés számos szervben, így a májban is, különböző megjelenésű, folyadéktartalmú tömlőt vagy tömlőket hoz létre. A tömlő akár 10-20 évig is tünetmentesen növekedhet, ha olyan helyen van, hogy nem okoz térszűkületet. A csupán tiszta, vízszerű bennéket tartalmazó, ún. hydatidosus cystát egyik képalkotó eljárás sem tudja elkülöníteni az egyszerű máj cystától. Ha a tömlő aljában „hydatidosus homok” gyűlik meg, vagy a fal egy része leválik, az UH-képen már észlelhető a levált, hullámzó mozgást végző belhártya is. Kórjelző a cysta belsejében szőlőfürtszerű képet adó, további, ún. leány-tömlők kimutatása. A sűrű bennékű tömlő tömör képletet, daganatot utánozhat, ilyenkor szerencsés, ha a falában röntgen-, UH- vagy CT-vizsgálattal a héjszerű meszesedést tudunk kimutatni (588. ábra). CT- vagy MR-vizsgálattal az echinococcus tömlő egyik formája sem mutat kontraszthalmozást.

588. a. ábra. Echinococcus cysta. UH-felvételen (a) a máj állományában élesen határolt, nagyrészt folyadéktartalmú, vaskos-réteges falú, lumenében kis, levált falrészleteket is tartalmazó képlet mutatható ki. Kontrasztfokozásos CT-felvételen (b) a tömlő belsejében hagymahéjszerű, többszörös réteges meszesedést tartalmazó képlet látható (nyíl).

588. b. ábra.

Parenchyma károsodások

Steatosis

A zsírmáj a kórházi kezelésre szoruló alkoholisták leggyakoribb májbetegsége. A hosszú éveken át, naponta felhörpintett féldeci, vagy 3 korsó sör alkoholtartalma már elegendő ahhoz, hogy a társuló hiányos táplálkozással együtt a májszövet károsodásához vezessen. Fokozza a kockázatot az elhízás, cukorbaj, rendszeres és zabolátlan gyógyszerszedés, esetleg egy kíméletlen fogyókúra. Bár a laboratóriumi értékek normálisak lehetnek, a májsejtek koleszterin és triglicerid tartalma felszaporodik és az ultrahang echódús, fényes, ún. „világos máj” képében jeleníti meg a zsíros átalakulást (589. ábra). A sonogram jól mutatja a folyamat gócos jellegéből adódó egyenetlenséget, szabálytalan reflektivitást. Ha a betegség nem egyformán károsítja az egyes területeket, mind az aránylag ép környezetben lévő, gócos jellegű zsírlerakódás, mind a csaknem teljes zsíros átalakuláson átment májban megkímélt területek valamilyen daganatra lesznek gyanúsak. Natív CT-n a máj denzitása nem éri el a lépét, az MR igazolja a bőséges zsírtartalmat és a térfoglaló folyamatra utaló kontúr előboltosulás vagy porta-ág torzulás hiánya alapján kizárja a rosszindulatú eredetet. Az egyenletesen terjedő folyamat jellege, súlyossága csak szövettani vizsgálattal tisztázható pontosan.

589. ábra. Steatosis. A máj megnagyobbodott, alsó széle meghaladja a jobb vese alsó pólusát. A zsírszerű alkotóelemek felszaporodása folytán a parenchyma echogenitása megnő, szinte világít (nyíl) az összehasonlításul szolgáló veséhez képest.

Cirrhosis

Hazánkban a májbetegségek képezik a harmadik leggyakoribb halálokot, s ezeken belül is az alkoholos eredetű májzsugorodás áll az élen. Cirrhosist okozhat a vírus-hepatitis is, elsősorban a vérátömlesztés és intravénás drogélvezet útján terjedő C-típusú, továbbá a krónikus epeelfolyási nehezítettség. A hepatocyták a májba jutó szesz krónikus ingerére a zsíros elfajulás mellett kiterjedt gyulladással (alkoholos hepatitis), elhalással és fibrosissal, továbbá regenerációs szigetek kialakulásával is válaszolhatnak. A micro- vagy macronodularis folyamat eleinte a máj – különösen a lobus caudatus – megnagyobbodását idézi elő. A később bekövetkező zsugorodás nagyobbrészt a jobb lebenyt érinti, emiatt a bal gyakran messze átnyúlik a bal hypochondriumba. Kezdetben a képalkotó diagnosztika hozadéka meglehetősen szegényes, később az UH-képre a fokozott echodenzitás jellemző („világos máj”). A májfelszín dudoros, a szorosan összefekvő gócok durva echószerkezetet adnak, a v. portae ágai tágabbak. A kisebb erek a zsugorodó környezetben vékonyabbakká válnak, alig ábrázolhatók. A kép értelmezését megkönnyíti a szövődmények, így a splenomegalia, ascites, az oesophagus varicositáshoz vezető tág vénás collateralis hálózat kimutatása. A CT-képet foltos inhomogenitás jellemzi, a májfelszín egyenetlen, a heges részek kontrasztanyagot nem halmoznak (590. ábra). Az MR-kép kevésbé egyértelmű, bár a regenerációs göbök a környezettől eltérő jelintenzitással mutatkoznak. A későbbiekben – főként a HIV-fertőzésnél négyszer gyakoribb C-vírus hepatitist követően – az atrophiás, hegesedő részek között hepatocellularis carcinoma vagy más rosszindulatú folyamat indulhat meg, aminek időben történő felismerése a viharvert májállományban nem mindig sikerül.

590. a. ábra. Cirrhosis hepatis. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal (a) a máj egészében megkisebbedett, a parenchyma egyenetlen szerkezetű, a kontrasztanyagot foltokban halmozza (nyíl). Mellékleletként a bal vese felső polusában nagyméretű cysta figyelhető meg. A folyamat előrehaladtával (b) főként a jobb lebeny zsugorodik, a májfelszín egyenetlenné válik. A gyomor mellett kanyargós vénás kollaterálisok látszanak (nyíl), a máj és a megnagyobbodott lép körül ascites szürke sávja figyelhető meg. A májban már daganatos elfajulás is kimutatható (nyílhegy).

590. b. ábra.

A májzsugorodás szövődményei, a nyelőcső varicositas, sárgaság, ascites, a képalkotó diagnosztika hálás területei.

Ascites

A hasüregben nagyobb mennyiségű, nem gyulladásos eredetű, vízszerű folyadék felhalmozódását hasvízkórnak nevezzük. A „hasvíz” csak tünet, nem önálló betegség. Elsősorban a máj betegségeit kíséri, de kialakulása szív, tüdő, vese betegségekhez vagy a vér rendellenességeihez is fűződhet. Heveny májbetegség rendszerint nem vált ki ascitest. A krónikus májbetegségekhez, cirrhosishoz csatlakozó hasűri folyadékgyülem UH-vizsgálattal kitűnően ábrázolható (591. ábra), ami egyben segít az obesitastól, terhességtől, meteorizmustól, ovarium- vagy egyéb eredetű hasi daganatoktól való elkülönítésben. Mellkas vizsgálattal a szívelégtelenségetvagy constrictiv pericarditist tudjuk kizárni. Más esetekben, így nephrotikus szindrómában, súlyos hypalbuminaemiában, illetve a hashártya tbc-s folyamatát vagy carcinomatosisát kísérő folyadék felszaporodásban a képalkotó diagnosztika önmagában nem képes kideríteni a kórokot. Ha nagyfokú asciteshez ileus is társul, az nem jelent jót: rendszerint daganatos folyamat, áttétes szórás áll mögötte. Előrehaladottabb peritonealis áttétek kimutatásában a CT-vizsgálat esetleg eredményes lehet.

591. a. ábra. Ascites. Echogramon (a) az echómentes hasűri folyadékban szinte úsznak a belek, a bélfodor kesztyűujjszerűen kinyúló szélén a vékonybelek metszetei látszanak (nyíl). Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal (b) a máj és a lép környezetében jelentős mennyiségű szabad hasűri folyadékgyülem ábrázolódik (nyilak).

591. b. ábra.

Daganatok

Jóindulatú daganatok

Haemangioma

A máj leggyakoribb jóindulatú daganata – és egyben a metastasisok után sorrendben a második leggyakrabban észlelt gócos elváltozás – újonnan képződött vérerekből áll. Nem okoz tüneteket, többnyire véletlen lelet, aminek az ad jelentőséget, hogy rosszindulatú folyamat gyanúját keltheti. Ultrahang-, s ha az nem eredményes, CT- vagy MR-vizsgálattal a máj állományában, gyakran a tok alatt elhelyezkedő, 1-10 cm átmérőjű, esetleg többszörös gócként mutathatók ki. A kis kapilláris haemangiomák az UH-képen kerek, a környezettől élesen elhatárolódó, erősen echódús képlet formájában jelennek meg (592. ábra). A nagyobb cavernosus haemangiomák már nem annyira szabályosak és inkább inhomogén vagy echószegény képet mutatnak, ezért más gócos elváltozással összetéveszthetők. A lassú keringés miatt a haemangioma véráramlása nem ad Doppler-jeleket. Az ártalmatlan elváltozás elkülönítése a daganatos vagy áttéti folyamatoktól kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal sikerülhet, mert a kontrasztanyagot az ép parenchymánál lassabban veszi fel és elhúzódóan tárolja. Dinamikus CT-vizsgálattal jól követhető, hogy a kontraszthalmozás a beadást követően a széli részek felől húzódik nagyon lassan (akár 20-30 perc alatt) a középpont felé a (iris-jel). CT-angiográfia közvetlenül mutatja az érgombolyagot (593. ábra). Vér-pool szcintigráfiával ugyancsak a késői képeken megfigyelhető aktivitás-többlet jellegzetes (27. ábra). T2 súlyozott MR-képeken a bőséges vértartalom következtében a gócok hyperintenzívek, szinte „világítanak”, mint egy villanykörte (594. ábra). A lassú keringés miatt bekövetkező thrombosis, középponti hegesedés folyománya gyanánt a haemangiomák mintegy ötödében meszesedést is találunk.

592. ábra. Haemangioma. Kis érdaganatok sonográfiával a májszövetnél dúsabb echóképet mutatnak (a két kereszt között), mögöttük viszonylagos hangerősödés jelentkezik (nyíl).

593. ábra. Máj haemangioma. CT angiográfiával nem marad kétség az elváltozás eredetét illetően.

594. ábra. Haemangioma hepatis. A cavernosus képlet – folyadéktartalmának megfelelően – natív T2 súlyozott felvételen (a) intenzív, T1 súlyozott képen (b) szegényes jeladású. A kontraszthalmozás korai fázisban csak a széli részeken jelentkezik (c), az elváltozás egésze csak elhúzódva telődik ki (d).

Adenoma

A korábban ritka, mirigyhámból kiinduló, jóindulatú májdaganatelőfordulása az orális fogamzásgátlók bevezetése óta több százszorosára növekedett. Reproduktív korban lévő nőkben véletlen lelet is lehet, de gyakran okoz fájdalmat, sőt akár komoly hasűri vérzést is. Férfiakban az androgén és anabolikus szteroidok szedése hajlamosít kialakulására. Az UH rendszerint egyetlen, jól körülírt, kerek, alkalmanként egészen nagy, akár emberfejnyi, echószegény terület mutat, esetleg kísérő intraperitoneális vérömlennyel. Jelentős zsírtartalmuknak köszönhetően CT-vel az elváltozások alacsony denzitásúak és kontraszthalmozásban is elmaradnak az ép májszövettől. Gyakori bennük az elhalás és bevérzés, később fibrosis (595. ábra). A frissen bevérzett részek denzitása fokozott. T1 súlyozott MR-képeken az adenoma bőséges zsír-és glikogéntartalma miatt maga az elváltozás és a bevérzés egyaránt jeldús. Színes Doppler-vizsgálattal, kontrasztfokozásos CT-vel, esetleg angiográfiával az adenoma szélén a tápláló erek hypervascularisatióját és gyors, átmeneti kontraszthalmozást lehet kimutatni. A bevérzett, elhalt területeket tartalmazó gócok képalkotó eljárásokkal nem különíthetők el megbízhatóan a hepatocellularis carcinomától.

595. a. ábra. Adenoma hepatis. Ultrahang-felvételen a máj állományában nagy, kerek, echószegény képlet mutatható ki. A belsejében lévő egyenetlenségek bevérzésre, elhalásra utalnak (a). CT-felvételen (b) az adenoma a májszövetnél kevésbé és egyenetlenül halmozza a kontrasztanyagot. A fokozott denzitású területek bevérzésre utalnak (nyíl).

595. b. ábra.

Focalis nodularis hyperplasia

Az amúgy ép májszöveti elemek szabálytalanul rendeződött, gócos túltengése gyakran véletlen lelet; többnyire ugyancsak nőkben fordul elő, de a fogamzásgátlók szedésével való összefüggés nem bizonyított. Az ultrahangképen a 6-7 cm-nél ritkán nagyobb, egyedülálló góc izoreflektív, sokszor alig különül el az ép máj-állománytól. Kontrasztanyag nélkül a CT- vagy MR-kép sem egyértelmű. Dinamikus CT-vizsgálattal artériás fázisban az FNH élénk széli kontraszthalmozást mutat, néha a tápláló erek sajátos, kerékküllőszerű elrendeződése is megfigyelhető. Jellegzetessége a képlet közepén kialakuló, csillag alakú heg, ami egyik fázisban sem halmozza a kontrasztanyagot (596. ábra). Gócos hyperplasiában ritkán fordul elő elhalás vagy vérzés. MR-vizsgálattal a hyperplasiás terület a májjal közel egyező jelintenzitású, de a központi heg, különösen kontrasztadás után, jól kirajzolódik. Hepatobiliaris szcintigráfiával a radiofarmakon nem mosódik ki, hanem megreked az elváltozások szövetében, így a gócok felismerhetők.

596. ábra. Focalis nodularis hyperplasia. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal, a korai artériás fázisban a májban élesen határolt, intenzíven halmozó, enyhén karéjozott szélű, közepén kis, nem festődő, „heges” részletet tartalmazó képlet látható (nyíl).

Rosszindulatú daganatok

Hepatocellularis carcinoma

A máj leggyakoribb elsődleges malignus daganata a májsejtekből indul ki. Sokkal ritkábban fordul elő, mint a metastasisok. Kialakulásában a krónikus virusos hepatitisnek, alkoholos májzsugorodásnak és különböző carcinogéneknek (köztük a nemi hormonoknak, penészben előforduló aflatoxinnak) is szerepet tulajdonítanak. A beteg gyakran a jobb bordaív alatt tapintható daganat mellett már sárgasággal és ascitessel kerül orvoshoz. A tumor sok apró göbből összetevődő, egy- vagy többszörös góc, néha jól körülírt, néha pedig bizonytalanul határolt, környezetét beszűrve növekvő folyamat. Az UH jobbára echószegény gócokat mutat (597. ábra). Mivel a daganat gyakran cirrhosis talaján ered meg, az eleve károsodott környezetben a folyamat felismerése különösen nehéz. Natív CT-vizsgálattal alacsony denzitású, inhomogén gócokat találunk, esetleg tokszerű képződménnyel övezetten. A bevérzett vagy elhalt részekben meszesedés is kialakulhat.

597. ábra. Hepatocellularis carcinoma. Egyenetlen ultrahang reflektivitású, hatalmas góc a máj jobb lebenyében.

Kontrasztfokozással – mivel a máj 2 cm-esnél nagyobb daganatai döntően az a. hepatica felől kapják a vérellátásukat, a parenchyma pedig csak később, túlnyomórészt a v. portae felől telődik – a daganatszövetet az expozíció helyes időzítésével tudjuk ábrázolni. Az artériás és vénás fázist a máj két, egymást követő, gyors CT-letapogatásával választjuk el (598. ábra). A környező parenchyma beszűrtségét a daganat körül kialakuló, enyhén csökkent denzitású gyűrű jelzi (599. ábra). Belsejében gyakori a bevérzés, elhalás (meszesedés is előfordul), ezért itt nincs halmozás (600. ábra). A daganat hajlamos a kapu- és májvénákba törésre, azokban thrombust is képez, ez a fejlemény színes Doppler, kontrasztos CT vagy MR számára esetleg elérhető. Biztos diagnózist a biopsia ad, amit UH- vagy CT-támogatással lehet irányítani.

598. ábra. A HCC keringése. Vérátáramlás (a) és vértérfogat (b) funkcionális CT-képe, illetve a daganat megjelenése a kontrasztfokozásos felvételen (c).

599. ábra. Hepatocellularis carcinoma. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal a máj állományában, a rekeszi felszín alatt, elöl, egy élesen határolt, de némileg szabálytalan alakú, széli halmozást mutató góc ábrázolódik (nyíl).

600. a. ábra. A HCC kontraszthalmozása. Axialis (a) és coronalis (b) CT-felvételeken a daganat nagyon egyenetlenül és kevéssé veszi fel a kontrasztanyagot, sok benne az elhalt terület.

600. b. ábra.

A szövettanilag igazolt daganatos – esetleg áttéti – gócot radiológiai intervencióval is lehet kezelni: a szelektív, katéteres chemoembolisatio mellett tömény alkohollal vagy rádiófrekvenciás hőkezeléssel pusztíthatjuk el.

Áttétek

A rosszindulatú betegségben szenvedőket rendszerint nem a daganat, hanem annak áttétei miatt veszítjük el. A máj a tüdő után metastasisoktól leggyakrabban megtámadott szervünk, s ezek mintegy hússzor gyakrabban fordulnak elő benne, mint az elsődleges májdaganatok. A szervezetben bárhol növekvő rosszindulatú folyamatok közel harmadának van májáttéte is. Első tájékozódásra az UH-vizsgálatot választjuk, aminek teljesítőképességét transpulmonalis vagy szövet-fajlagos kontrasztanyagok alkalmazásával lehet javítani. Májáttét alapos gyanúja merül fel, ha ismert elsődleges (többnyire colorectalis, gyomor, pancreas, emlő, tüdő, prostata vagy ovarium) daganatban szenvedő beteg májában új góc vagy gócok jelennek meg. Több góc esetében jellegzetes az áttétek eltérő keletkezési idejéből adódó méretkülönbség. Az echodenzitás a legváltozatosabb lehet: a melanoma és bizonyos colorectalis tumorok áttétei echódúsak, másoké echószegények vagy a környezettel azonos echószerkezetűek. Az utóbbi esetben néha keskeny, echószegény gyűrű választja el őket az ép májszövettől. Mivel többszörös metastasis jelenléte dacára is kaphatunk épnek tűnő echogramot, a negatív UH-leletnek nincs kizáró ereje. Klinikailag valószínűsíthető májáttét keresésében a vizsgálati taktika következő lépése a kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT-vizsgálat, mellyel a bővebben erezett áttétekben korán kezdődő és gyorsan csökkenő, esetleg sávszerű perifériás kontraszthalmozást látunk. Ha a CT lelet sem meggyőző, MR-vizsgálattal vagy PET-CT-vel lehet továbblépni (601. és 602. ábra). Mivel adott esetben az elsődleges és áttéti daganatokat még így sem sikerül elkülöníteni a többi gócos májelváltozástól, a diagnózist gyakran csak az UH-vezérelt percutan biopsia adja meg. A májáttétek, ha nincs belőlük túl sok, különféle radiológiai intervenciókkal is kezelhetők.

601. ábra. Máj metastasisok. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal a máj állományában megszámlálhatatlan, kisebb-nagyobb, kerekded, élesen határolt, a kontrasztanyagot a környezeténél kevésbé halmozó képlet figyelhető meg.

602. ábra. Áttétek. Rectum carcinoma máj és csigolya áttétei coronalis (a), sagittalis (b) és transversalis (c) PET-CT-felvételen.

Eperendszer

Vizsgáló módszerek

Az eperendszert mindig az erekkel, hasnyálmiriggyel és patkóbéllel szoros összefüggésban vizsgáljuk (603. ábra). UH- és CT-vizsgálat nagyon érzékenyen kimutatja az epeút tágulatokat, de nem elég hatékony az ok tisztázásában. A sonográfia elsősorban az epeúti obstrukciók kiemelésére való, a gyors adatgyűjtésű CT kontrasztanyag nélkül is képes kimutatni a közös epevezetékben elhelyezkedő pozitív köveket. Az MR az epeút tágulat mellett a tumorok kimutatásában eredményesebb, mint az UH vagy CT.

603. ábra. Az eperendszer. Az artériás ágak és a kapuvéna elágazásai, illetve az epeutak egymás közelségében haladnak; a képek értelmezéséhez jó ismerni ezek egymáshoz való térbeli viszonyát.

Natív röntgenfelvételeket epebetegség kivizsgálása során ritkán készítünk, a pozitív kövek inkább mellékleletek. Metszeti diagnosztika hiányában néhol az epeutakat és az epehólyagot hepatotrop kontrasztanyag segítségével, iv. cholangiocholecystográfiával ábrázolják (604. ábra). Még ritkábban kerül sor a műtét közben, közvetlen rászúrással vagy kanülön át végzett intraoperatív cholangiográfiára, mellyel nem tapintható epeúti köveket keresnek. A kontraszttöltés intraoperatív UH-vizsgálattal helyettesíthető. A műtét utáni szakban végzett T-csöves (ún. Kehr-csöves) cholangiográfia az epeutakban visszamaradt kövek felderítését célozza (605. ábra). Ennek a röntgenvizsgálatnak a jogosultságát az adja, hogy a kötések megakadályozzák a sonográfia elvégzését.

604. ábra. Cholangiocholecystogram. Mind a ductus choledochus (nyílhegy), mind az epehólyag (nyíl) zsúfolásig tömve van kukoricaszemnyi-mogyorónyi negatív kővel.

605. ábra. Kehr-csöves cholangiogram. Az epehólyag eltávolítása után, a ductus cysticus csonkjába helyezett, az epe lefolyását biztosító T-alakú csövön beadott kontrasztanyag visszamaradt követ rajzol körül (nyíl).

Ép viszonyok

A bal lebenyben az epeutak a hasfalhoz közelebb helyezkednek el, mint a jobb lebenyben – ennek megfelelően, hátfekvésben nehezebben is telődnek, a különböző kontraszttöltéseket ennek tudatában kell értékelni. A hatszögletű lebenykékbe rendeződött májsejtek között, középen helyezkednek el az epe-kapillárisok, amelyek azután a jobb és bal ductus hepaticusba, ezek pedig a ductus choledochusba szedődnek össze. Az epehólyag a ductus cysticuson keresztül kapcsolódik a rendszerbe. Maga a cholecysta többnyire körte formájú, vagy néha a fundusán található, kis lefűződés következtében frígiai sapka alakú képlet. A hólyagnyak a májkapuba illeszkedik, de az epehólyag fundusa eléggé változatos elhelyezkedésű. A közös epevezeték az Oddi-sphincter szabályozásával juttatja az epét a patkóbél homorulatába. A bél belvilága felől a szájadék kis bedomborodásként ábrázolódik, ez a Vater-papilla.

Fejlődési rendellenességek

A születés után az elhúzódó sárgasággal járó epehólyag-epeút agenesia, illetve hypoplasia diagnózisát UH-vizsgálattal a cholecysta hiánya támaszthatja alá.Az epeutak körülírt kóros tágulatával járó kórképek (choledochus cysta, choledochus diverticulum, choledochokele) ritkák, van hogy panaszokat okoznak, máskor tünetmentesek. A még kivételesebb Caroli-betegség az epeutak többszörös, rövid szakaszra terjedő, ballonszerű tágulata. A tágulatoknak megfelelően a képalkotó eljárások egy vagy több, folyadéktartalmú képletet mutatnak, amelyeknek az eperendszerrel való összefüggése nem mindig egyértelmű. A kapcsolatot az epeutak kontrasztanyaggal történő feltöltése igazolhatja.

Epepangás

Az epefestékek felszaporodása a vérben sárgasággal, sötét vizelettel stb. jár. A kezelés szempontjából meghatározó annak eldöntése, hogy az icterus máj eredetű vagy sem. Praehepatikus ok igazolása nem a képalkotó diagnosztika, hanem a laboratóriumi vizsgálatok területe. Az újszülöttkori elhúzódó sárgaság hátterének tisztázásában vagy más, intra- vagy posthepatikus icterus kórismézésében azonban már a sonográfiáé a vezető szerep. A májtáji fájdalommal járó sárgaság már önmagában az epepangás elzáródásos – köves vagy daganatos – eredetét valószínűsítheti.

Az ultrasonográfia egyszeriben kideríti, hogy az icterus posthepatikus eredetű-e vagy sem: az epeutak tágulata, vagyis csőszerű, kerek vagy ovális, a májkapu felé tartó képletek megjelenése a metszetekben, elzáródás mellett szól (606. ábra). Az epeút-tágulat alsó vége az esetek jó részében az elzáródás magasságát is megmutatja. Az epepangás oka az esetek háromnegyed részében jóindulatú, közülük minden ötödikben a közös epevezetékben megrekedt kő. A lefolyást gyakran az epeutak gyulladásának, műtéti, baleseti vagy kő távozása során elszenvedett sérülésének, esetleg nyombélfekély átfúródásának következtében létrejött szűkülete nehezíti. UH-vizsgálattal az is hamar világossá válhat, hogy pusztán kő elakadás, vagy a pancreas-fej kiszélesedése, daganat okozza-e az elfolyási akadályt. Magában az epehólyagban talált kő önmagában persze nem bizonyít epeút obstrukciót, mivel az ott az elfolyást nem akadályozza. Amennyiben epeút elzáródást észlelünk, de követ nem sikerült kimutatni, vagy az obstrukció helyét és okát ultrahanggal nem lehetett megnyugtatóan felderíteni, második lépésben a további részleteket már CT-, MR-vizsgálattal (607. ábra) vagy hepatobiliaris szcintigráfiával kell pontosítani. Ezek ismerete a gyógyító célzatú intervenció mérlegeléséhez nélkülözhetetlen.

606. a. ábra. Epepangás. 2D ultrahangfelvételen a májban tágult epeutak ábrázolódnak (a). Színes Doppler-felvételen (b) az áramlás alapján az erek elkülönülnek az epeutaktól.

606. b. ábra.

607. ábra. MR-cholangiogram. A tág ductus choledochuson a beszájazás előtt körkörös lefűződés van. Az intrahepatikus ágak ugyancsak kiszélesedtek.

Ha az akadály helyét vagy okát illetően a morfológiát egyébként az ultrahangnál szebben megjelenítő CT is kudarcot vallana, vagy ha a kóros folyamat nyilvánvalóan a d. choledochus alsó szakaszán van, ERCP segítségével szükséges tisztázni – és ha lehet, a duodenum felől kezelni is – a kialakult helyzetet (608. ábra). Ha valamilyen okból az ERCP javallata nem áll fenn vagy nem végezhető, PTC a következő választható eljárás. Ezt egyéb képalkotó módszerek birtokában, pusztán a kórisme felállítása végett csak ritkán kell végezni, inkább azért kerül rá sor, mert a diagnózis megállapításán túl sebészi feltárás nélküli intervenciós lehetőséget biztosít a magasabban fekvő epeutak szűkületének tágítására, illetve külső vagy belső drenázs beültetésére (1058. és 1059. ábra).

608. ábra. Endoszkópos retrográd cholangiogram. A hatalmasra tágult közös epevezetékben 3-4 cm átmérőjű, szederszerű kő akadt el (nyíl).

Amennyiben nem találnánk epeút obstrukciót, UH- vagy CT-vizsgálattal adott esetben intrahepatikus, hepatocellularis okra, az egész máj parenchymát érintő betegségre (vírus- vagy egyéb eredetű hepatitis, alkoholos májbetegség, mérgezés, biliaris cirrhosis, tömeges májáttét stb.) derülhet fény, ami viszont belgyógyászati irányba tereli a kezelést.

Kőbetegség

Az epesár még nem teljesen összeállt epekő. A sűrű epéből kicsapódó bilirubin és koleszterin kristályok az epehólyag fundusában ülepszenek ki és az UH-képen éles határral válnak el a fölöttük úszó tiszta epétől – ezt hívjuk üledék- vagy „sludge”-képződésnek (609. ábra). Az összesűrűsödött epe gombócot („sludge ball”) is formálhat az epehólyagban. Ezekkel a jelenségekkel hosszasan éhező vagy tartósan parenteralisan táplált, nagyobb műtétet elszenvedett betegekben találkozunk, amikor a szokásos inger hiányában huzamos ideig nem következik be epeürülés.

609. ábra. Epesár. A besűrűsödött epe a tágabb epehólyagban tojás alakú labdát („sludge ball”) formált (nyíl).

Cholelithiasis

Az epehólyag kövessége rendkívül gyakori, többnyire fogamzóképes korban lévő, túlsúlyos, negyven év körüli nőket sújtó megbetegedés. Az epekövek nagysága, összetétele változatos. Mivel csupán 10-20%-uk tartalmaz elegendő meszet ahhoz, hogy röntgenfelvételen kimutatható legyen (610. ábra), a diagnózis gyakorlatilag az UH-vizsgálat alapján állítható fel. Az epehólyag belsejében észlelt, elmozdítható kő erős reflexiót okoz és mögöttes hangárnyékot kelt (611. ábra). Csak a hangárnyék jelzi a köveket akkor, ha az epehólyag velük zsúfolásig telve van velük, vagy rájuk zsugorodott. Röntgenképen a mésztartalmú kövek pozitív (rendszerint gyűrűs vagy sugaras rajzolatot mutató) árnyékot adnak. Kontraszttöltéssel a negatív kövek árnyék kiesésként jelentkeznek, amelyekben néha levegőcsillagra akadunk A bilirubin kövek kimutatásában a CT érzékenysége gyengébb az ultrahangénál (612. ábra).

610. ábra. Pozitív epekövek. A mésztartalmú kövek röntgenfelvételen intenzív árnyékot adnak. A natív epetáji felvétel ettől függetlenül nem való epekövesség szűrésére: a sugárterhelés ellenére csak pozitív kövek kimutatására alkalmas, míg az ultrahang a röntgennel nem ábrázolható köveket is jelzi. Az epehólyag egyébként zsúfolásig telt kukoricaszemnyi-mogyorónyi, gyűrűs szerkezetű kövekkel.

611. ábra. Epekövek. A kissé vastagabb falú epehólyag fundusában lévő epekő az echogramon erőteljes reflexiót ad, az alatta lévő hangárnyék fekete sávja kőre jellegzetes (nyíl).

612. ábra. Cholelithiasis. Egyéb okból készült CT-felvételen az epehólyag ágyban barkaszerűen rendeződött, meszes epekövek halmaza mutatható ki (nyíl).

Choledocholithiasis

Epeutak kövességének gyanújában szintén az UH-vizsgálat az elsőként választandó módszer (613. ábra). A következményes epeút-kiszélesedés sonográfiával jól ábrázolódik, de óvatosságra int, hogy tágulat nem mindig áll fenn, ha pedig mégis, nem csupán kő okozhatja. A kőárnyék a patkóbél környékén már nehezen mutatható ki – kő hiányában viszont a tumort sem tudjuk kizárni. Amennyiben az ultrasonográfia technikailag nem sikeres vagy eredménye nincs összhangban a klinikai képpel – amire annál nagyobb az esély, minél közelebb van a kő a Vater-papillához –, ERCP-t, esetleg PTC-t kell kezdeményezni.

613. ábra. Choledocholithiasis. A tágult közös epevezetékben három, hangárnyékot adó kő sorakozik (nyíl).

Gyulladásos megbetegedések

Cholecystitis

Az epehólyag leggyakrabban a hólyagnyakba vagy a d. cysticusba ékelődött kő okozta pangás hatására kerül gyulladásba. Akut cholecystitisben az UH-vizsgálat három tünet jellegzetes együttesével szolgál: kimutatja a követ, megjeleníti tágabb epehólyag megvastagodott és az oedema miatt hagymahéjszerű rétegződést mutató falát, a vizsgálófej nyomásával pedig erős fájdalmat kelt (Murphy-tünet). Az epehólyag körül keskeny folyadéksáv fordulhat elő, az epehólyag tartalma gyakran belső echókat okoz (614. ábra). A heveny cholecystitishez rendszerint lokális paralytikus ileus társul.

614. ábra. Cholecystitis. Az epehólyag megvastagodott falának réteges echómintázata gyulladásra utal, amit a környezetében található folyadékréteg jelenléte (nyíl) is megerősít.

A ritka cholecystitisacalculosa nem köves alapon, hanem közvetlen bakteriális fertőződés, ischaemia, hosszantartó parenteralis táplálás következtében lép fel. Többnyire cukorbetegekben fordul elő, hogy az epehólyag gázképző baktériumokkal fertőződik, s emiatt gáz gyülemlik meg a falban vagy a hólyag belsejében (cholecystitis emphysematosa), ami legkönnyebben natív felvételen, de ultrahanggal is felismerhető.

A gyulladt, köves epehólyag hajlamos a perforatióra. Az átfúródás történhet a máj felé, amikor subhepatikus abscessust okoz, a belek felé, bilioenteralis fistulát képezve, vagy a peritoneum felé, ami súlyos peritonitist vált ki. Az epehólyag perforatiója meglehetősen nagy halálozású, súlyos szövődmény. A tályog UH segítségével, a sipoly a belek kontraszttöltésével mutatható ki.

A krónikus gyulladást a zsugorodott, vastag falú epehólyag képe jelzi. Amíg ez a májszéltől élesen elkülönül, rendszerint csak idült gyulladásról van szó, de a rosszindulatú folyamat lehetősége sohasem zárható ki egyértelműen. Krónikus cholecystitisben az epehólyag falában egybefüggő meszesedés alakulhat ki (porcelán-epehólyag), aminek jelentőségét a rosszindulatú elfajulásra való fokozott hajlam adja (615. ábra).

615. ábra. Porcelán-epehólyag. Ismétlődő, elhúzódó gyulladások után az epehólyag falában mész rakódik le, emiatt a röntgenkép vékony falú porcelánedényre hasonlít. Gyakoribb, hogy csak finom, foltos meszesedést találunk.

Cholangitis

Az epeutak heveny gyulladása nem hoz létre képalkotó eljárásokkal megjeleníthető eltéréseket. A sclerotizáló cholangitist az epeutak progresszív, hegesedő gyulladása jellemzi, ami elzáródáshoz és végül cirrhosishoz vezethet. A késői következményeket, a többszörös, körülírt szűkületet percutan cholangiográfiával tudjuk ábrázolni és alkalmas esetben radiológiai intervencióval kezelni.

Daganatok

Jóindulatú daganatok

A benignus tumorok rendszerint az epehólyagban helyezkednek el. Az UH-vizsgálat a falhoz rögzülő, testhelyzetváltozásra el nem mozduló, hangárnyékot nem adó képletet mutat. Szövettanilag papilloma, polypus fordulhat elő, de hasonló képet adhat az adenomyomatosis körülírt formája és a cholesterolosis is.

Rosszindulatú daganatok

Az epehólyag gyakran elnézett adenocarcinomája zömében idős nők megbetegedése, ami étvágytalansággal, fogyással, jobb bordaív alatti fájdalommal, sárgasággal jár. Az anamnézisben rendszerint régi epekövességet, krónikus epehólyag gyulladást említenek – ennek tudható be, hogy natív felvételen nem ritkán porcelán-epehólyagot találunk. Az UH-vizsgálat kiterjedt vagy körülírt falvastagodást, esetleg kontúr elmosódást mutat, de az esetek többségében a kő elfedi a daganatot. A CT ábrázolja az epehólyag falában növekvő, esetleg a májra, epeutakra, belekre is ráterjedő sejtburánzást (616. ábra). A folyamat sokszor már felfedezésekor inoperábilis.

616. ábra. Epehólyag daganat. Kontrasztfokozásos CT-felvételen az epehólyag a májágy felé bizonytalanul határolódik el, fala egyenetlenül, daganatosan megvastagodott (nyíl).

Az epeutak és epevezeték daganata, a cholangiocarcinoma a második leggyakoribb rosszindulatú daganat a májban. Májkapuban, hepaticus-villában ülő formája, az ún. Klatskin-tumor kicsi, rosszul határolt, erőszakos növekedésű, mindkét lebeny elfolyását akadályozza. Jobb bordaív alatti fájdalmat, fogyást, hepatomegaliát és obstrukciós sárgaságot okoz. UH-képét – nem tágabb közös epevezeték mellett – az intrahepatikus epeutak tágulata jellemzi. PTC a májkapuban jelzi a szűkületet vagy elzáródást. A perifériás elhelyezkedésű formában az UH-vizsgálat jelentős mértékű epeút kiszélesedést mutat, ami a d. choledochusra is ráterjed, sőt néha még az epehólyag is ballonszerűen tágult. A szűkületet okozó tumort gyakran csak az ERCP tudja kimutatni. A malignus folyamat valódi kiterjedésének, tágabb környezetének pontos feltérképezése CT-vel vagy MR-rel lehetséges (617. ábra).

617. ábra. Klatskin-tumor. Az epevezetékek találkozásánál ülő, enyhén halmozó, szabálytalan tumor mögött (nyíl) az epeutak kitágultak.