Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Hasnyálmirigy és lép

Hasnyálmirigy és lép

Vizsgáló módszerek

UH-vizsgálat

A pancreas alakja, nagysága, illetve a benne lévő kóros elváltozások felől való első tájékozódásra az ultrahangot kell választani. Gyermekekben és sovány felnőttekben rendszerint már ezzel megbízható diagnózishoz jutunk, de túlsúlyos betegben vagy az erősen gázos belek miatt elég gyakran CT-vizsgálatot is kell végeznünk. A mirigyállomány általában kevésbé echogén a környező zsírszövetnél, idős korban azonban, állomány elzsírosodása miatt, nem nagyon különül el a környezettől. A Doppler- és színes Doppler-technika a környező erek lefutását és keringését ábrázolja, de az elhízás vagy felfúvódás ennek a módszernek is korlátozza a teljesítőképességét. A gázosság elkerülése érdekében a vizsgálatot a reggeli órákban, vagy legalább 6 órás éhezés után célszerű végezni.

CT-vizsgálat

Az ultrahangokkal ellentétben, a röntgensugár számára a túlsúlyos betegek kiszélesedett pancreas körüli zsírterei kitűnő kontrasztot adnak és ezzel éppen elősegítik az ép hasnyálmirigy állományának leképezését. A CT jól ábrázolja az UH-vizsgálat számára eléggé hozzáférhetetlen, mert gyakran gázos belek által fedett farok tájat is. Vénás kontraszt-befecskendezés után az erek kirajzolódnak, a halmozás jellege alapján az ép és kóros szövetek jobban elkülönülnek (618. ábra). A nagy felbontású és gyors adatgyűjtésű CT-készülékek a katéteres angiográfiát kiszorították a gyakorlatból.

618. ábra. Ép hasnyálmirigy. Az aorta előtt, ferdén harántul futó, kifli alakú hasnyálmirigy (nyíl) elkülönítését a szomszédos szervektől a környező, alacsony denzitású zsírszövet teszi lehetővé.

Natív röntgenfelvétel

Célzott pancreas-táji röntgenfelvételt csak kivételes esetben készítünk. Krónikus pancreatitisben a kép a Wirsung-vezetékben, illetve a parenchymában meszesedéseket mutathat (619. ábra). Heveny hasi katasztrófában készített natív has felvételen csak olyan közvetett jelek utalnak a hasnyálmirigy érintettségére, mint a gyulladást kísérő lokális paralytikus ileus. A szomszédos, hűdött, gázos bélszakasznak „őrkacs” a neve.

619. ábra. Pancreatitis chronica. A tágult mirigy-járatokban kölesnyi-búzaszemnyi, mésztartalmú kövecskék képződtek és eloszlásukkal mintegy kirajzolják a szerv alakját (nyíl).

Duodenográfia

Gyomor vizsgálatra vagy a patkóbél kontraszttöltésére csak félheveny folyamatban, tisztázatlan diagnózissal kerül sor. Mivel a pancreas-fej a duodenum kanyarulatában helyezkedik el, a fejben növekvő pseudocysta, tályog, vagy tumor ezt a patkót széttolja, átformálja, esetleg össze is nyomja. A térszűkítő folyamat hatására a kontrasztanyag csak keskeny sugárban tud lecsorogni a gyomorból a patkóbélbe („locsolókanna”-jel). A Vater-papilla szintjében lévő elváltozás a duodenum leszálló szárán ε-alakú behúzódást hozhat létre („epszilon”-jel).

Mágnesrezonanciás cholangiopancreatográfia

Mivel a kontrasztfokozásos CT igen jól ábrázolja a pancreas parenchymáját, az MR-t inkább az elvezető rendszer tanulmányozására használjuk. Az erősen T2 súlyozású MRCP segítségével a szűkületek, elzáródások, telődési többletek, hiányok nemcsak az epeutak, hanem a ductus pancreaticus területén is – az ERCP-vel közel azonos minőségben – ábrázolhatók (574. ábra).

Nukleáris medicina

A leukocyta szcintigráfia gyulladásos folyamatok tisztázásában, a hasi PET-vizsgálat daganatok kimutatásában lehet eredményes.

Endoszkópos retrográd pancreatográfia

Invazívitása miatt az ERP csak akkor jön szóba, ha a fenti eljárások nem vezettek eredményre. A pancreas vezetékrendszerének retrográd kontraszttöltését (ERCP) legtöbbször az eperendszer feltöltésével egy ülésben végzik (620. ábra). Ezzel a módszerrel csak a ductusok állapotáról kapunk tájékoztatást, a parenchymáról nem. Külön megfontolást érdemel az a körülmény, hogy a kontraszttöltés maga is akut pancreatitist válthat ki.

620. a. ábra. Endoszkópos retrográd pancreatogram. A Wirsung-vezeték kontraszttöltését ma már kerüljük, de ezzel jól érzékeltethető a hasnyálmirigy anatómiája. A fő vezeték (nyíl) alatt egy járulékos is feltelődött (a). Krónikus pancreatitis következményeként a ductus (nyíl) bő hüvelykujjnyira tágult (b).

620. b. ábra.

Hasnyálmirigy

Ép viszonyok

Ha nincs benne kóros eltérés, egyik legrejtettebb szervünk, a belső és külső elválasztású pancreas minden olyan módszerrel, amivel egyáltalán ábrázolható (UH, CT, MR), egynemű szerkezetet mutat. Nagysága és felépítése egyénenként és az életkorral összefüggésben, tág határok között változik. A pancreas-vezetékek vagy egyik eljárással sem ábrázolódnak, vagy csak a d. Wirsungianus ismerhető fel, melynek átmérője nem szokta meghaladni a 3 mm-t. ERCP-vel normálisan csak a fővezeték és az elsődleges ágak telődnek, az oldalágak belső átmérője a szélek felé fokozatosan csökken. CT-vizsgálat során a környező erek hasznos támpontul szolgálnak a szerv azonosításában. A hasnyálmirigy kifli alakú teste közvetlenül az aorta, a fej a v. cava inferior előtt helyezkedik el (621. ábra). A test mögött fut a v. lienalis, mely a v. mesenterica superiorral összeömölve alkotja a v. portaet. A truncus coeliacusból eredő a. lienalis a pancreas felső szélén halad, a falában lévő atherosclerotikus meszesedéseket pancreas-kövekkel lehet összetéveszteni. A ductus choledochusnak a hasnyálmirigyben futó szakasza, főleg ha kissé tágult, szintén azonosítható a pancreas fejben.

621. ábra. A hasnyálmirigy anatómiája. Színes 3D CT-rekonstrukción jól érzékelhető a (sárgára színezett) hasnyálmirigy retroperitonealis elhelyezkedése a nagyerek előtt. A pancreas fej a duodenum-patkóba illeszkedik (nyíl), a farok a lép hilus irányába nyúlik.

Fejlődési rendellenességek

A pancreas-telepek elmaradt fúziójából adódó pancreas divisumban a pancreas vezetékek rendellenes lefutását, vagy az ismétlődő pancreatitiseket okozó juxtapapillaris diverticulumot ERCP-vel lehet kimutatni. A pancreas annulare, melyben a fej mintegy körülöleli a duodenumot, UH-, CT-, MR-képen tumort utánozhat, a pontos diagnózis ugyancsak ERCP-vel állítható fel.

Gyulladások

Akut pancreatitis

A betegség hátterében az esetek mintegy 70%-ában alkoholos kórelőzmény, 20%-ában epekő áll. A gyakoribb kiváltó tényezők között szerepel még a fertőzés, sérülés, daganatos elzáródás, sőt akár iatrogén ok: szteroid, tetracyclin, furosemid kezelés vagy éppen a Wirsung-vezeték diagnosztikai indíttatású kontraszttöltése. Enyhébb esetben magától is meggyógyul, de a súlyosabb gyulladásnak mintegy 50% a halálozása. A szövetek duzzadása megnehezíti a termelődő, naponta nagyjából 1 liternyi pancreas-nedv elfolyását. Miután a pancreasnak nincs tokja, a szélsőbb vezetékekből kijutó emésztőnedvek ilyenkor megnyitják az utat a folyamat környezetre való terjedéséhez. A diagnózis laboratóriumi vizsgálattal, az emelkedett szérum amiláz- és lipáz-szint alapján erősíthető meg. A képalkotó vizsgálatok szerepe a betegség súlyosságának, a kialakuló haemorrhagia és necrosis kiterjedésének, valamint az esetleges szövődmények (pseudocysta, abscessus stb.) felderítésében van (622. ábra).

622. ábra. Heveny hasnyálmirigy gyulladás. A 2D ultrahang képen a jellegzetesen kifli formájú mirigy állománya kiszélesedett, elhatárolódása bizonytalan. Az oedema következtében az állomány echogenitása csökkent (nyíl).

A heveny hasnyálmirigy gyulladás súlyos, gyakran életveszélyes állapot, s mint ilyen, sürgősségi ellátást igényel, ezért a részleteket abban a körben tárgyaljuk. Gyógyult esetekben szövődményként, 4–6 héttel később hasi panaszokat okozó pseudocysta igényelhet kivizsgálást (623. ábra). Nagyra nőve nyomásos panaszokat, fájdalmat okoz, ezért katéteres intervencióval érdemes lebocsátani.

623. ábra. Pancreas pseudocysta. A pancreas farkában ülő pseudocysta némiképp zavaros bennékével mutatkozik az UH-felvételen (a). Még nagyobbra nőve a gyomron is benyomatot okoz (b).

Krónikus pancreatitis

Alkoholfüggőség, epebetegségek, hyperlipidaemia, vírusinfekciók talaján vagy gyógyszerhatásra a hasnyálmirigyben idült gyulladás alakulhat ki. Ha valamilyen okból natív röntgenfelvétel készül, az esetek közel harmadában meszesedést, ún. pancreas-köveket találunk a mirigy vetületében (624. ábra). Ez UH-vizsgálattal is kimutatható, emellett a pancreas fokozott, inhomogén echodenzitását, valamint a pancreas-vezeték tágulatát észleljük. CT-vel szintén a krónikus folyamat legjellegzetesebb eltérése, a ductus Wirsungianus kifejezett tágulata mellett meszesedést, parenchyma atrophiát, pseudocystát találhatunk. Adott esetben ábrázolódhat maga a ki-kiújuló gyulladásokat fenntartó rendellenesség, mint a cholelithiasis, pancreas divisum stb. is. Jól elkülönülnek az atrophiás és a gócos hypertrophiát mutató területek. Ez utóbbiak tumor-gyanúját kelthetik, amit csak biopsiával sikerül megerősíteni vagy kizárni. ERCP-vel a Wirsung-vezeték kórjelző kaliber-egyenetlenségét tudjuk kimutatni és ezzel talán jogosabban lehet valószínűsíteni egy góc daganatos vagy mirigytúltengéses eredetét.

624. a. ábra. Krónikus pancreatitis. Natív CT-felvételen (a) a hasnyálmirigy kivezető járataiban számos meszes árnyék, ún. pancreas-kő látható (nyíl). A kontrasztfokozásos felvételen (b) a fejben egy kis pseudocysta is elkülönül (nyíl).

624. b. ábra.

Daganatok

A külső elválasztású mirigyek daganatai

A hasnyálmirigy adenocarcinoma jelenlététgyakran csak elkésve, már áttétes, inoperábilis szakban ismerjük fel. Túlnyomó részük a pancreas-fejből indul ki, elég korán sárgaságot okoz, a beteg életkilátásai igen rosszak. Jellegzetes velejárója az epevezeték lezáródása miatt ballonszerűen tágult, feszes, de a hosszadalmas lefolyás következtében már nem érzékeny epehólyag, az ún. Courvoisier-tünet. A pancreas-farok daganata később okoz elváltozásokat, így a lépvéna összenyomatása következtében splenomegalia, oesophagus varicositas léphet fel. A fogyás és bizonytalan hasi fájdalmak mindkét formára jellemzők. UH-vizsgálat a nagyobb daganatokat mint echószegény gócokat jeleníti meg és kimutatja az epe- és pancreas-vezeték tágulatát, sőt gyakran már a májáttéteket is. Egy részletes radiológiai kivizsgálás célja a beteg egyetlen esélyének számító, de önmagában sem elhanyagolható halálozású hasnyálmirigy csonkolás lehetőségének felmérése. Klinikai gyanú dacára negatív UH-lelet birtokában, vagy kis elváltozások felkutatására a vékony rétegű, kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT-vizsgálat választandó (625. ábra). A környezettel azonos, vagy annál alacsonyabb denzitású, kontrasztot nem halmozó daganat a szerv körvonalait eltorzítja. Mivel a daganat mellett látótérbe kerülhetnek a regionális nyirokcsomókba vagy a hashártyára adott áttétek, stádium-besorolás is lehetséges. Operálhatóság szempontjából fontos a daganatnak a vénákhoz való viszonya, de az esetleges erekbe törés kérdésében egyelőre egyik vizsgáló módszer sem tud egyértelműen állást foglalni. A daganat beszűrheti a gyomrot és a vastagbelet is.

625. ábra. Pancreas tumor. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a hasnyálmirigy fejében kb. 5 cm átmérőjű, egyenetlen halmozást mutató, szabálytalan növedék van (nyíl). A v. lienalis (nyílhegy) elfolyása nehezített. Az epehólyag fala vérbő, ezért fokozott denzitású (üres nyílhegy).

Ha a folyamat a környező szervekre is ráterjedt, befogta a pancreas körüli ereket vagy távoli áttéteket képezett, inoperábilis szakba jutott. Az MR-vizsgálat a CT-hez képest nem sok újat ad (626. ábra), az ERCP is inkább csak a choledochus és ductus pancreaticus megtöretését, lezárását mutatja pontosabban. A pancreas carcinoma korai felismerése és egyéb gócos elváltozásoktól való elkülönítése – ahol van rá mód – PET-vagy PET-CT-vizsgálattal lehetséges.

626. ábra. Pancreas fej carcinoma. A fej kiszélesedése MR-felvételen az ép szövetnél alacsonyabb, egyenetlen jeladású (nyíl).

Cystás daganatok

A ritka, tömlős felépítésű cystadenoma és cystadenocarcinoma, nagyobb mennyiségű folyadékot tartalmaznak s emiatt a pseudocystáktól való megkülönböztetésük nehéz. Mindig gondolnunk kell rá, ha UH-vizsgálat során, idősebb nőbetegben, megelőző gyulladás nélkül találunk kis fali meszesedést tartalmazó, folyadéktartalmú képletet, benne többnyire vaskos sövényekkel vagy más növedékkel. A CT vagy az MR hasznos a kiterjedtebb folyamatok környezethez való viszonyának, operálhatóságának tisztázásában, a környező nyirokrégiók, illetve a máj állapotának megítélésében is.

Endokrin daganatok

A hasnyálmirigybe épült belső elválasztású mirigyek hormontermelő daganatai (inzulinoma, gastrinoma, glukagonoma stb.) általában bőven erezettek, korai halmozásuknak köszönhetően kontrasztfokozásos, gyors adatgyűjtésű CT-vel, vagy kivételesen szelektív vagy szuperszelektív angiográfia segítségével mutathatók ki. A kis endokrin tumorokat az jellemzi, hogy a korai, artériás fázisban erőteljesen magukba gyűjtik a kontrasztanyagot, de a parenchymás szakban már nem válnak el a környezetüktől.

A lép

Vizsgáló módszerek

UH-vizsgálat

A lép morfológiájának és kóros elváltozásainak leképezésére, a keringési viszonyok megjelenítésére, intervenciók vezérlésére sonográfiát érdemes választani. Színes Doppler-vizsgálattal a lép állományában az artériák és vénák is ábrázolhatók. UH-vizsgálattal minden gócos folyamatra (metastasis, gócos lymphoma, infarctus, tbc) rábukkanhatunk, ha a lépet sikerül teljes egészében ábrázolni. A lépelváltozások természetének tisztázásában a CT- vagy kivételesen az MR- kép is segíthet, de szerepük általában nem perdöntő. Szükség esetén, ha a véralvadási viszonyok megengedik, a gócokból UH- vagy CT-irányítással biopsia végezhető.

CT-vizsgálat

A lép a bordák, a tüdő és a gázos belek által határolt területen fekszik, így hiánytalan ábrázolása ultrahanggal nem mindig lehetséges. Helyette, különösen a súlyos állapotban lévő, nehezen mozgatható, együttműködni képtelen sérültek vizsgálatára, érdemesebb gyors adatgyűjtésű CT-t választani, ami kontrasztfokozással az ereket és a szöveti halmozást is ábrázolni tudja. A CT-vizsgálatok korai fázisában a lép általában foltosan halmoz, ezt nem szabad kórosnak értékelni. Sérülést feltételezve, a puha szöveti állomány jobb ábrázolása érdekében késői felvételeket célszerű készíteni.

MR-vizsgálat

Bármely síkban képes a lép és kóros elváltozásainak, illetve az erek megjelenítésére, a lépdiagnosztikájában azonban mégis csak elvétve vesszük igénybe, mert nem mond többet, mint a CT (627. ábra).

627. ábra. MR-vizsgálat. Az egészséges lép képe kontrasztos, zsír-elnyomásos MR-felvételen magasabb jelintezitású a májnál.

Natív röntgenfelvétel

Az inkább csak tájékozódásra való natív has felvételen bal oldalon, a rekesz alatt ábrázolódik a lép. A rávetülő flexura lienalisban levő gázok elfedhetik, de ha megnagyobbodik, lágyrészárnyéka jól felismerhető, a vastagbelet is félrenyomja (628. ábra). A lépben is előfordulhat mész, így az echinococcus cysta falában lévő héjszerű lerakódás, vagy granulomás gyulladásos betegségben létrejövő, apró gócos meszesedés. Gyakori és jellegzetes az a. lienalis falában lévő meszesedések vagy a lépvéna-kövek (phlebolithek) elhelyezkedése és alakja. A lép állományában ábrázolódó gázárnyék, főleg ha folyadéknívó is társul hozzá, tályogra utal.

628. ábra. Natív röntgenfelvétel. A megnagyobbodott lép megnövekedett mélységi kiterjedése következtében erőteljesebb árnyékot ad, a gyomrot jobbra, a flexura lienalist lefelé nyomja (nyíl).

Angiográfia

Diagnosztikai célból nem használjuk, de ha pancreatitis szövődményeként vagy más okból a. lienalis ál-aneurysma jön létre, annak kimutatását követően, egy ülésben, katéteres úton az artéria el is zárható.

Ép viszonyok

A szervezet legnagyobb nyirokszerve, a lép, a leképezésére alkalmas valamennyi vizsgáló módszerrel egynemű szerkezetűnek mutatkozik, sima szélű, néha lebenyezett. A rendes nagyságú szerv alsó széle nem haladja meg a bal vese középső harmadát. Ha szalagrendszere laza, a lép a hasban szinte bárhová elcsúszhat (vándorlép). Alaki variációk is előfordulhatnak, viszonylag gyakran látunk a léppel azonos szerkezetű kis kerekded képletet a lép mellett, ami járulékos lépnek felel meg. Ennek egy megnagyobbodott nyirokcsomótól való megkülönböztetése néha gondot jelent, ilyenkor az izotóp diagnosztikát hívhatjuk segítségül. A meszes phlebolithek jelenléte nem kóros.

Fejlődési rendellenességek

A számbeli rendellenességeknek inkább csak akkor van jelentőségük, ha egyéb fejlődési rendellenességekkel társulnak. Az asplenia az esetek felében harántmájjal, súlyos szívfejlődési zavarokkal együtt fordul elő. Polyspleniában a sok kis lép inkább jobb oldalon található, ugyancsak cardiovascularis anomaliák mellett. Traumás lép rupturát követően a leszakadt darabkák képesek megtapadni a peritoneumon, sőt ha a rekesz is átrepedt, akár a mellüregben is (splenosis). A rendellenes helyen lévő lépszövet félrevezető módon tumor-gyanút kelthet. A lép működő állománya, vagy a járulékos, illetve vándor lép célzott megjelenítése lép szcintigráfiával lehetséges.

Splenomegalia

A lép egyenletes megnagyobbodása portalis hypertensióban, gyulladásban, nyirokszövet eredetű daganatokban, különböző fertőzésekben (malária, AIDS, intravénás drogélvezők), kollagén vagy tárolási betegségekben a tapintás és kopogtatás mellett ultrahanggal egyértelműen igazolható (629. ábra). Az ok mibenléte iránt Doppler-vizsgálattal lehet elemezni a v. portae, illetve vv. hepaticae állapotát. Ultrahanggal egyébként az esetleges társult májbetegség vagy ascites jelenléte is felderíthető.

629. ábra. Splenomegalia. A lép hosszanti metszetén feltűnik, hogy a hatalmasan megnagyobbodott lép el-és összenyomja a bal vesét (nyíl).

Cysta

A lép-cysta veleszületett is lehet, de kialakulhat sérülés következtében vagy pancreatitis szövődményeként, ha lépbe törő pseudocysta jön létre. Valamennyi képalkotó eljárás vékony falú, tiszta folyadékot tartalmazó, echómentes, kerekded képletet mutat (630. ábra). Bennékének elemzéséhez UH- vagy CT-képalkotás segítségével leszívást végezhetünk.

630. ábra. Lép cysta. A lép alsó pólusában jókora mogyorónyi, vékony falú, echómentes bennékű tömlő van, ami mögött viszonylagos hangfelerősödés (nyíl) világos sávja látszik.

Gyulladások

A különböző fertőzések, főleg gyermekkorban, másodlagosan idézik elő a lép megnagyobbodását. Echinococcus megtelepedhet a lépben is, s hacsak rekeszeket nem tartalmaz, tömlője képalkotó eljárásokkal nemigen különíthető el az egyéb cystáktól – kivéve, ha a falában vékony, héjszerű meszesedés van.

Abscessus

Ha a cysták felülfertőződnek, vagy egy elfolyósodott vérömlenyben kórokozók telepszenek meg, esetleg haematogén úton alakul ki a tályog a lép állományában, ultrahanggal a benne lévő folyadék már nem homogén, hanem belső echókat mutat. A bennék denzitása CT-vizsgálattal meghaladja a vízét. A tályogfal rendszerint vaskos, a kontrasztanyagot halmozza. Az elváltozáson belül nagyobb vagy kisebb levegőgyülem, folyadéknívó észlelése rendszerint kórjelző. Az UH-vezérelt leszívás nemcsak diagnózist ad, de egyben kezelést is jelent.

Lép infarctus

A lépet ellátó verőerek végartériák, ezért elzáródásuk elhaláshoz vezet. Az a. lienalis elzáródása atherosclerotikus vagy endocarditises embolus, illetve pancreatitises vagy daganatos összenyomatás következtében, lymphomás splenomegaliában vagy sepsisben szokott bekövetkezni. Klasszikus megjelenése a kontrasztos CT-felvételen: csúcsával a lép hilusának irányába mutató, ék alakú, csökkent denzitású terület (631. ábra). Szövődménye subcapsularis haematoma, fertőződés vagy haemoperitoneumot okozó ruptura lehet.

631. ábra. Lép infarctus. Kontrasztos CT-felvételen az állományban vonalas és tömeges, a léptokig kiérő, csökkent denzitású területek jöttek létre (nyilak).

Daganatok

A lépben leggyakrabban rosszindulatú nyirokszöveti daganat, Hodgkin és non-Hodgkin lymphoma telepszik meg. Általában lépmegnagyobbodáshoz vezetnek, de Hodgkin-kór normális nagyságú lépben is előfordul. A gócok UH- vagy CT-vizsgálattal nehezen mutathatók ki, hiszen szöveti szerkezetük túlságosan közel áll a lépéhez. Különösen igaz ez a nem gócos, hanem az egész lépet beszűrő folyamatokra. Kontrasztfokozás – UH esetében transpulmonalis kontrasztanyagokkal – javíthatja a módszer érzékenységét. Megkönnyíti a kép értelmezését, ha a szomszédos nyirokcsomók is megnagyobbodottak. A lépben felakadt áttétek gyakran túl kicsik ahhoz, hogy leképezhetők legyenek; a nagyobbak kontrasztos CT-n alacsony denzitásúak (632. ábra).

632. ábra. Áttétek a lépben. A megnagyobbodott lép állományában több, eltérő nagyságú és echogenitású, kissé szabálytalan, kerek képlet ad visszhangot (nyilak).