Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Vese, húgyutak, mellékvese és retroperitoneum

Vese, húgyutak, mellékvese és retroperitoneum

Vizsgáló módszerek

A térbeli rekonstrukcióra is alkalmas metszeti képalkotó eljárások elterjedésével a natív és kontrasztanyagos szummációs eljárásokat mindinkább csak részletkérdések tisztázására alkalmazzuk.

UH-vizsgálat

A vesebetegségek kivizsgálásában a sonográfia az elsőként választandó képalkotó eljárás. A morfológia és funkció megítélésére a 2D és Doppler-módszert alkalmazzuk (633. ábra), amelyekkel – ha nem is részletgazdag, de kielégítő – tájékoztatást kapunk a szöveti állomány mellett a vese ereiről is. A 3D technika alkalmas a vesék, húgyhólyag térfogatának mérésére.

633. ábra. Ultrahang vizsgálat. A léptől medialisan rendes nagyságú, helyzetű és szerkezetű vese hosszmetszete ábrázolódik. A szöveti állomány a lépnél valamivel alacsonyabb reflektivitású. Ha nincs lefolyási akadály, az üregrendszert nem látjuk. Az ún. centrális echót a vesemedencét körülvevő, erőteljes visszhangot adó zsír képezi (nyíl).

Sonográfiával a tömör és tömlős térfoglaló folyamatok között aránylag könnyű különbséget tenni – ami azért lényeges, mert minden szövetszaporulat mindaddig malignusnak tekintendő, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodott. Ábrázolható a vese szöveteinek roncsolódása, tok alatti haematoma, perirenalis folyadékgyülem is. Az ép kelyhek nem rajzolódnak ki értékelhetően, és kicsi annak az esélye, hogy a vesemedencét ábrázolni tudjuk, hiszen a vizeletet továbbító összehúzódások rendszeresen kiürítik. Ha viszont a lefolyás akadályozott, a tágult üregrendszer az ureter felső és középső harmadának határáig elfogadható képet ad. Az ágyéki gerinc előtt elhelyezkedő nagyerek és nyirokcsomók megítélésében a módszer nagy segítséget nyújt, a vizsgálófejtől való távolság és a bélgázok zavaró hatása miatt azonban a mélyen fekvő képletek csak korlátozottan hozhatók látótérbe.

A hasfalon keresztül, telt hólyagon át vizsgálva, még a szájadékban ülő köveket is fel tudjuk ismerni. A transrectalis UH alkalmas a prostata, illetve hólyag daganat transmuralis terjedésének megítélésére – hacsak a vizsgálatot megelőzően nem történt sebészi beavatkozás. Transurethralis resectio vagy hasonló ténykedések után ugyanis a vérömleny vagy vizenyő éppúgy elmossa a hólyag körüli zsírvonalakat, mint egy daganatos beszűrődés.

Terhességi vesepanaszokban, kontrasztanyag túlérzékenységben előnyt jelent, hogy a sonográfiának nincs sem allergiás, sem ionizációs kockázata. A magzati vese rendellenességek méhen belüli kimutatása lehetővé teszi az obstruktív és reflux uropathiák kezelésének időben való megkezdését. A hydronephrosis, féloldali vese agenesia és a multicystás dysplasia gyanúja már újszülött korban biztonsággal megerősíthető vagy kizárható.

Érbe adott UH-kontrasztanyaggal a parenchyma és a vesén belüli erek ábrázolhatóságát, valamint a pulzusgörbe értékelhetőségét javítani lehet. Hólyagba töltött sonográfiás kontrasztanyag segítségével a vesicoureteralis reflux is sugárkímélő módon igazolható. Intervenciók vezérlésére csak a felületes képletek esetében van lehetőség.

CT-vizsgálat

Natív CT-sorozatot olyankor is szövődménymentesen lehet készíteni, amikor jódos kontrasztanyag alkalmazását kerülnünk kell (kiszáradás, beszűkült vesefunkció, hyperthyreosis, allergiás kórelőzmény). A CT hasznos metszeti vagy térbeli felvilágosítást ad a vesék, illetve környezetük, a retroperitoneális terek, kismedencei szervek állapotáról. A zsíros tok szépen kirajzolja a vese állományát. Gyors adatgyűjtésű CT-vel, kontrasztfokozás után (634. ábra), a korai artériás szakban a veseerek mellett már a kéreg és a velő is jól elkülönül egymástól. Nephrográfiás szakban a kéreg- és a velőállomány egyaránt egyneműen halmozza a kontrasztanyagot, a gyulladásos jelek feltűnőek lesznek. Ezeken a képeken a kis tumor könnyen felismerhető. Késleltetéssel a vesemedence is megjeleníthetővé válik. A késői, kiválasztásos fázisban a vesemedencét megtámadó, vagy az onnan kiinduló daganatok a pyelonban telődési hiányt okoznak. A CT-urogrammon ezen a sorozaton a kő, a pyelon, az ureterek mellett a hólyag is kirajzolódik (635. ábra).

634. ábra. CT-vizsgálat. A vesekapuk magasságában készített natív (a) és kontrasztos (b) metszetképen ép parenchyma látható. Az iv. adott kontrasztanyag a veseállományt megfesti és megjelenik az üregrendszerben is (nyíl). A belekben szájon át bevitt kontrasztanyag figyelhető meg.

635. ábra. MDCT-felvételek. Multidetektoros technikával a vese morfológiája és funkciója egyaránt képalkotás tárgyává tehető (a, c: vesekövek; b, d: kiválasztás).

A módszer főleg a szöveti állományt károsító vesebetegségek, különböző térfoglaló folyamatok jellegének, a fájdalmatlan microhaematuriák hátterének kiderítésében eredményes. Nemcsak a daganatot, hanem annak szomszédos szervekre terjedését, a csontok esetleges érintettségét, sőt nyirokcsomó- és esetleges májáttéteket is egyetlen munkamenetben képes ábrázolni. A 3 cm-nél nagyobb térfoglalás nagy valószínűséggel már áttétet adott, ezért ilyenkor különösen fontos a retroperitoneum teljes áttekintése. A stádium-besorolást nehezíti, hogy – különösen testesebb betegekben – akár vese-, akár hólyag-, prostata- vagy here-tumorról van szó, sok az ál-negatív nyirokcsomó lelet: a kisméretű áttétek rejtve maradnak bennük. Kontrasztfokozással a vénás rendszerbe betört, daganatos thrombust is igazolhatjuk, megkímélve a beteget az invazív katéteres eljárásoktól.

CT-angiográfia segítségével elsősorban az urogenitális apparátust ellátó nagyobb erek állapotáról, vese daganatok erezettségéről és kiterjedéséről kapunk értékes tájékoztatást – akár 2D, akár 3D megjelenítésben (636. ábra).

636. ábra. 3D és funkcionális CT. A térbeli rekonstrukció a vese artériákat (a) és vénákat (b), a perfúziós kép (c) pedig a parenchyma gyakorlatilag egyenletes vérátáramlását mutatja.

MR-vizsgálat

Ha az UH- és CT-vizsgálat bizonytalan eredménnyel zárul, vagy nem alkalmazhatunk jódos kontrasztanyagot, MR-hez folyamodunk (637. ábra). Elsősorban a rosszindulatú daganatok környezetre való terjedésének megítélésében, nyirokcsomó áttétek felfedezésében, illetve a tumorok és gyulladások elkülönítő diagnosztikájában hagyatkozhatunk rá. Kiterjedt parenchyma megbetegedésre a megnagyobbodott vesékben, T1 súlyozott felvételeken a kéreg és velő határának elmosódása, oedema utal. A kő nem ad ugyan jelet, viszont a néma vese üregrendszere is ábrázolódik. Ha van lefolyás, a húgyvezeték közepén megjelenő áramlási műtermék kiesést, követ utánozhat. A zsír jelenlétének kimutatása egy daganatban az angiomyolipomának a veseráktól való elkülönítését teszi lehetővé.

637. a. ábra. MR-vizsgálat. Zsír elnyomásos felvételeken az érdús vese-parenchyma kiviláglik a környezetéből. A jobb vese a máj tömege miatt kissé lejjebb helyezkedik el (a). A vesemedencék a psoas izmokhoz simulnak (b).

637. b. ábra.

Mivel a vizelet jelintenzitása T2 súlyozott mérésekkel igen kifejezett, kontrasztanyagot nem igénylő és a kiválasztás mértékétől is független, lehetőségünk van statikus MR-urográfia előállítására: a tág, pangó üregrendszer natív metszeteken is jól ábrázolódik. Feltűnő jelintenzitással jelentkeznek a cysták is (649. ábra). Ha nincs lefolyási akadály, a leképezés javítását vízhajtó szer, Furosemid® adásával lehet megkísérelni. A vizsgálatot rossz vesefunkcióban, túlérzékenység gyanújában is elvégezhetjük. A statikus MR-urográfia a morfológiát elemzi, különösen alkalmas megrekedt folyadékgyülemek, így a cystás vese, hydronephrosis, megaureter, ureterocele megjelenítésére. Alkalmas program segítségével virtuális cystoszkópiát lehet végezni.

Gadolínium adásával, T1 súlyozott dinamikus MR-urográfia során megmutatkoznak a veseállományban lévő kiesések is, lehetőség nyílik a vese parenchyma finomabb elemzésére, a vesefunkció megítélésére, valamint a vizeletelfolyás ábrázolására. A kiválasztás függvényében, elfogadható részletességgel tudja megjeleníteni a vesemedencét, uretereket és a hólyagot (638. ábra). Az eljárás felbontása meghaladja az ultrahangét, elsősorban obstrukció, telődéskiesés kimutatására használható. Különösen hasznos lehet ismert kontrasztanyag túlérzékenységben, terhesekben, csecsemőkben és kisgyermekekben, valamint néma vese esetében is. A javallat felállításakor mérlegelni kell, hogy művese kezelésre szoruló, súlyos funkciózavarban az MR-kontrasztanyag szövődményei visszafordíthatatlanok lehetnek.

638. a. ábra. Kontrasztos MR-vizsgálatok. Intravénás kontrasztfokozás hatására előtűnik a vese kéregállománya (a), kiválasztás után az üregrendszer magas jelintenzitással ábrázolódik (b).

638. b. ábra.

Gadolínium-tartalmú kontrasztanyag intravénás befecskendezésével, gyengébb vesefunkció mellett isvégezhetünk MR-angiográfiát, ami a tumorok kimutatása mellett vese donorok kivizsgálását is lehetővé teszi.

Natív röntgenfelvétel

A vese alakja, nagysága, elhelyezkedése, különösen, ha a vese zsíros tokja vaskosabb, elég jól megítélhető. Könnyen felismerhetők a pozitív kövek, meszesedések (639. ábra). Urológiai szempontból főként az ureter középső-alsó harmadában elakadt, tágulatot nem, de panaszt okozó kövek felkutatásában lehet hasznos. A retroperitoneumban megnyugtató biztonsággal inkább csak a kóros meszesedések és gázgyülemek kimutatására alkalmas. A retroperitonealis zsírszövet legszembetűnőbben a vesék körül és a psoas-szélek mentén látszik, ahol azután a körvonalak elmosódása gyulladásos, oedemás beivódást jelez.

639. ábra. Natív vesetáji röntgenfelvétel. Mindkét vese üregrendszerét ágazatos, sugárfogó képlet, ún. korallkő tölti ki. Bár a vesekövek túlnyomó része sugárfogó, ne röntgenfelvételen, hanem ultrahang-vizsgálattal kezdjük keresni őket.

Kontraszttöltéses röntgenvizsgálatok

Kiválasztásos urográfia

Az eszközös sérülés lehetősége mellett, kontrasztanyagos vizsgálódásoknál ezek szövődménye is számításba veendő.

Az intravénás kontraszttöltés nem annyira az elsődleges tájékozódást, mint inkább a részletek megismerését segítő vizsgálat. Egyedül az urográfia képes a kehelyrendszer legfinomabb morfológiai elváltozásainak megjelenítésére, feloldóképessége jobb a CT-vizsgálaténál és messze meghaladja az UH- és MR-vizsgálatét. Főként sebészi megoldást igénylő esetekben van rá szükség, a megfelelő műtéti technika kiválasztása szempontjából.

Urográfia a választandó módszer, ha a teljes húgyúti rendszert egészében kívánjuk ábrázolni és a kelyhekről, illetve papillákról is nyilatkozni kell. Indokolt a húgyivarszervek fejlődési rendellenességeiben, sipolyképződés gyanújában, húgyúti tbc kivizsgálásában, az ureter kóros elváltozásainak kiderítésére. Felesleges viszont renovascularis hypertoniában, prostata eredetű dysuriában, veseelégtelenségben, tapintható hasi folyamat azonosítására. Heveny fertőzéses állapotban, a vese-parenchyma károsodásának megelőzése érdekében urográfiát ne végezzünk.

A natív felvételt követően, jódos kontrasztanyag intravénás befecskendezése után, meghatározott időrendben készülnek a felvételek. A kiválasztás üteme és mértéke a vérátáramlástól és a vesefunkciótól függ. Jobb üregrendszeri telődés érdekében – hacsak hasi aorta aneurysma, hydronephrosis, friss hasi műtét ezt nem zárja ki – ureter-kompressziót is érdemes alkalmazni. A kontrasztanyag beadása után néhány perccel elsőként a vese szöveti állományának kontraszthalmozása (nephrogram) jelentkezik, ez azonban elfolyási akadályban – annak súlyosságától függően – akár 24 órát is késhet. A nephrogramon észlelhető telődési kiesések működő parenchyma hiányára utalnak. A beadás utáni 5–10. percben a kontrasztanyag az üregrendszer alaki eltéréseit rajzolja ki (640. ábra). Ezen felül a vizelet kiválasztásának és ürülésének dinamikája, az elfolyási akadály elhelyezkedése és súlyossága is felmérhető. A kontrasztanyag a pozitív köveket elfedheti. A műtéti terv szempontjából fontos az esetleges ureter szűkület pontos helyének, hosszának megállapítása is. A vizsgálat végén, a hólyagtelődés teljessé válásakor, az abban kialakult nagyobb térfoglaló folyamatok vagy a szomszédos szervek elváltozásai által okozott benyomatok is ábrázolódnak. Incontinentiában, vesicoureteralis refluxban, hólyagürülési zavarokban a hólyag anatómiájának és funkciójának megítélése végett a vizsgálatot vizeletürítés közben készített mictiós cystográfiával fejezhetjük be.

640. ábra. Kiválasztásos urogram. Mindkét vese rendes helyzetű és nagyságú, jól választ ki. Az ureterek fejő mozgással továbbítják a vizeletet, ezért szakaszosan teltek. A hólyag vánkos alakú, felülről a méh pihen rajta.

Anterográd pyelográfia

Kizárólag olyan sebészi megbetegedésekben jön szóba, amelyekben a pyelon és ureter elfolyási akadályának, heges vagy tumoros szűkületének pontos praeoperatív megítélése más módon nem érhető el. Ilyenkor a vesemedence percutan punctiója után kontrasztanyaggal töltjük fel az üregrendszert (641. ábra). A feltöltésre használt katéter a pangó vizelet lebocsátására, tehermentesítésre is alkalmas. Adott esetben azon keresztül lehet megpróbálkozni a szűkült szakasz ureter-katéteres áthidalásával is.

641. a. ábra. Anterográd és retrográd pyelográfia. Teljes elzáródás miatt az üregrendszerbe a bőrön át, rászúrással lehetett csak katétert és kontrasztanyagot juttatni; súlyos tágulat áll fenn (a). A kiválasztás nélküli, ún. néma vese üregrendszerét, cystoszkóp segítségével, a hólyag felől felvezetett katéteres kontraszttöltéssel lehet vizsgálni. Krónikus pyelonephritisből eredő kehely deformitások mellett vesemedence zsugorodás látható (b).

641. b. ábra.

Retrográd pyelográfia

Az üregrendszernek a vesefunkciótól független, részletes megjelenítésére végezzük, – a veseelégtelenség kockázatát kivédendő, egyszerre mindig csak az egyik oldalon. A kontrasztanyag bejuttatására szolgáló ureter-katétert cystoszkóp segítségével vezetik fel a húgyvezetékbe. A hólyagból felvitt és főként a kórházi törzsekkel való eszközös fertőzés igen komoly veszélye miatt ezt a módszert csupán sebészi megoldást igénylő kórképekben és csakis abban az esetben alkalmazzuk, ha más módon nem lehetett tisztázni a helyzetet (641. ábra).

Cystográfia

A hólyag kontrasztanyagos kitöltését felnőttekben hólyagkatéterezés segítségével, csecsemő- és kisdedkorban viszont suprapubicus punctióval lehet megoldani (642. ábra). Gyermeknél szükség lehet mictiós urethrocystográfiára: az előzetesen feltöltött hólyagról vizelés közben készülnek a felvételek. Így a hólyag, a húgycső esetleges elváltozásain túl a vesicoureterális refluxot is ki tudjuk mutatni. A reflux egyébként megfelelő kontrasztanyaggal, sonográfia segítségével, sugárterhelés nélkül is bizonyítható. Heveny hólyaggyulladásban cystográfiát az ascendáló fertőzés veszélye miatt nem szabad végezni.

642. ábra. Cystogram. A katéteren át bejuttatott kontrasztanyag a hólyag bal oldalán a fal izomzatának túltengő sövényei között számtalan kis előboltosulást, jobb oldalon pedig egy diónyi valódi diverticulumot tölt fel (nyíl). Hólyagtükrözéssel ezeket nem mindig lehet megkülönböztetni egymástól.

Urethrográfia

A férfi húgycső ballonos katéterrel, retrográd töltéssel (urethrográfia) a női húgycső viszont, eltérő anatómiája következtében, csak mictióscystourethrográfiával ábrázolható.

Angiográfia

A renalis angiográfia pusztán diagnosztikai célból mind kevésbé indokolt, és főleg nem a renalis hypertonia szűrésére. Ugyanakkor egyre fontosabbá válik az a. renalis szűkületek radiológiai módszerekkel történő ellátásának, valamint a vese tumorok palliatív kezelésének vezérlésében, de szükség van rá a renovascularis eredetű magasvérnyomás sebészi kezelése előtt is (643. ábra).

643. ábra. Szelektív renalis angiogram. Az egyes érágak a legfinomabb oszlásokig követhetők. A vese artériájába előretolt katéter körkörös izomgörcsöt váltott ki az érfalban.

A vese artériák közvetlen kontraszttöltése nagy vese tumorok esetében a daganat műtéttechnikai operabilitásának, kiterjedésének megítélését, kis daganatokban pedig a collateralis keringés, érvariációk műtét előtti felderítését szolgálja (644. ábra). Időskori, rosszindulatú folyamatokban segíthet annak eldöntésében, hogy a tervezett műtéti megoldás megvalósítható-e, szükség van-e praeoperatív embolisatióra. Az anatómiai viszonyok idejekorán való tisztázása különösen a 4–5 cm-t el nem érő, tehát elvileg akár resectióval is megoldható esetekben fontos, hiszen a vérellátás megtartása csak ilyen módon tervezhető meg. Nagyon súlyos vesesérülésekben azt kell műtét előtt felderíteni, honnan is ered a vérzés.

644. ábra. Vese angiogram. A bal vese alsó pólusában, hatalmas területet elfoglaló, szabálytalan, kanyarulatos-tócsás, ún. pathológiás érrajzolat rosszindulatú folyamat jelenlétét igazolja.

Nukleáris medicina

A vesék működésének külön-külön való megítélésében a dinamikus és statikus vese szcintigráfia, radiorenográfia van segítségünkre. Az izotópos reflux vizsgálat kis sugárterheléssel járó, egyszerű eljárás. A mellékvese kéreg és velő elváltozásai, megfelelő szcintigráfiás eljárásokkal, jól elkülöníthetők egymástól.

Lymphográfia

Lymphográfiával az alsó végtag felől fel lehet tölteni retroperitoneum, a kismedencei és lumbalis tájék nyirokereit, nyirokcsomóit is.

Vese

Ép viszonyok

A vesék az élet során több mint 9 mázsa salakot távolítanak el a szervezetből, emellett endokrin funkciójuk is van. Kétoldalt, hátul, paravertebralisan, a XII. háti és a II. ágyéki csigolya magasságában találhatók. A bal vese általában nagyobb, a jobb oldali pedig a máj alatt, valamivel lejjebb helyezkedik el, hosszméretük rendszerint meghaladja a 10 cm-t. Bab alakjukat natív röntgenfelvételen a zsíros vesetok határolja körül, az árnyékon belül azonban a veseállomány és az üregrendszer nem különül el. A vesekapu a m. psoashoz fekszik. Sonográfiával a parenchyma a májnál valamivel echószegényebb, a vese belsejében pedig – ha nincs elfolyási akadály – az üregrendszer, az azt körülvevő zsír és az erek együtt, szét nem választható, echódús képletet mutatnak (633. ábra). A vizeletet a vesemedence és húgyvezeték továbbító összehúzódásai szakadatlanul a hólyagba fejik, ezért a pyelon és a vesekelyhek csak vizeletpangásban ismerhetők fel, echómentes területként. Az ureter a pyeloureteralis határtól lejjebb nem ábrázolható. A hólyagot is csak feszesen telt állapotában tudjuk érdemben ultrahanggal vizsgálni. A vesemedencébe a kelyhek 2–3 csoportba szedődve szájaznak be, mindegyik kehely végén a kiválasztó szemölcsök ujjbegyszerű benyomata látszik (645. ábra). CT-vizsgálattal kontraszthalmozás előbb a kéreg- majd a velőállományban, végül az üregrendszerben jelentkezik. A zsíros vesetok MR-felvételeken ábrázolódik különösen jól.

645. ábra. Ép üregrendszer. A vesemedence teljesen kitelődött, az élesen kontúrozott kelyhek végén a papilla-benyomatok megtartottak.

Fejlődési rendellenességek

Az urogenitális rendszer meglehetősen bonyolult fejlődésmenete elég sok lehetőséget ad a rendellenességek kialakulására, amik különféle szám-, alak- és nagyságbeli eltéréshez, helyzeti anomáliához vezethetnek. Nem feltétlenül okoznak panaszt, sokszor csak véletlenül derülnek ki. Szinte valamennyi fejlődési zavar lényege UH-vizsgálattal megállapítható, mert a tokban lévő zsír kirajzolja a vesék állományát, a vizelet pedig a pyelont. CT-n kívül más, esetleg invazív módszer bevetésére ritkán van szükség.

A parenchyma fejlődési anomáliái

Az egyoldali agenesia, vagy ellentettje, a számfeletti vese ritka; ahypoplasiás vese csak alulméretezett, de szerkezete szabályos – ezek egyike sem szokott panaszt okozni. Agenesia gyanújában, ha az UH-lelet bizonytalan, vese szcintigráfiával lehet továbblépni. A gyakrabban előforduló patkóveseaz egymás felé összetérő vesék és a szét nem vált alsó pólusokból adódó, jellegzetes U-alakjáról kapta a nevét (646. ábra). Ismétlődő gyulladás okát keresve arra derülhet fény, hogy a két vese közti kötőszövetes vagy parenchyma-híd a rendhagyó módon, mögöttük futó húgyvezetékeket összenyomva, vizeletpangást okoz.

646. a. ábra. Patkóvese. CT-felvételen (a) az aorta előtt parenchyma-híd köti össze a két vesét, a vesemedencék nem a psoas felé, hanem előre tekintenek (nyilak). 3D rekonstrukcióban (b) jól megfigyelhető, hogy a vesék alsó pólusa egymással összenőve, jellegzetes lópatkó alakot mutatnak.

646. b. ábra.

A rendellenes helyzetű, dystopiás vese a normálisnál lejjebb, legtöbbször a kismedencében található. Ilyenkor az ureter a szokottnál rövidebb – ez különbözteti meg a szerzett „vándorvesétől”. Célszerűtlen elhelyezkedése folytán terhességben vagy hasi traumák során károsodhat, illetve sérülhet. Felfelé a máj miatt csak bal oldalon helyeződhet (366. ábra).Keresztezett dystopiában az elkóborolt vese a másik oldali, szabályos helyzetű alatt van, uretere viszont a középvonalon áthaladva, a vele ellentétes oldalon szájazik a hólyagba (647. ábra).

647. ábra. Keresztezett vese dystopia. A jobb veseágyban nincsen szerv, a vese innen a gerinc elé, a bal vese alá került, a vesemedence jobbra és felfelé tekint.

Vese cysta

A magában álló vizelettömlő gyakran csak melléklelet. Jellegzetes képe: kerek vagy tojásdad echómentes képlet, mely mögött viszonylagos hangerősítés lép fel. Belső echók már fertőzöttségre vagy korábbi bevérzésre utalnak. Az urogram parenchymás fázisában vagy CT-felvételen szabályos kerek kiesés mutatkozik (648. ábra). T2 súlyozott MR-felvételeken körülírt, magas jelintenzitású területként jelenik meg. A cysta falában meszesedés is lehet. Megvastagodott, egyenetlen fal óvatosságra int: malignitás gyanúja miatt a helyzetet jobb minél előbb mintavétellel tisztázni. Ha a lebocsátott folyadék tiszta, egyszerű cystáról van szó, ami levegővel feltöltve sima belfelületet mutat. Zavaros, véres vagy zsíros tartalom tumorra gyanús, ilyenkor levegőtöltéssel a belső felszín egyenetlen.

648. ábra. Vese cysta. CT-felvételen a bal vesében hatalmas, helyenként meszes falú, gömbölyű, vizeletet tartalmazó tömlő látható (nyíl).

Polycystás vese

Többszörös elváltozást okoz, ha a fejlődés során a vizeletkiválasztó és elvezető rendszer nem kapcsolódik össze és az elfolyni képtelen vizelet kis tömlőcskékben gyűlik meg.Az egyre növekvő retentiós cysták fokozódó nyomása elpusztítja a környező nephronokat. Ilyen esetekben a vesemorfológiai elváltozásainak pontos feltérképezése a kórjóslat szempontjából sorsdöntő, és erre a tömlők folyadéktartalmára érzékeny UH- vagy MR-, illetve a parenchymában keletkező, kerek kieséseket megjelenítő CT-vizsgálat kiválóan megfelel. A soktömlős vesebetegség általában kétoldali, örökletes kór (649. ábra). A kis cystás forma máj-, pancreas- és más szervek tömlős megbetegedésével, egyéb fejlődési rendellenességekkel társul, és súlyos, gyakran már újszülött- és gyermekkorban visszafordíthatatlan veseelégtelenséget, korai halált okoz. Ezzel szemben a különböző méretű tömlőkből álló, nagy cystásformák csak felnőttkorra szoktak tüneteket okozni. A megnagyobbodott vesék többnyire tapinthatók, dudoros felszínűek. A cysták bevérezhetnek. A kórkép egyre súlyosabb renalis hypertoniához és a 3–5. évtized táján dialysisre szoruló veseelégtelenséghez vezet. Mindkét típusban előfordulhatnak máj- és pancreas-cysták is, ezek kimutatása alátámasztja a diagnózist és segít a multicystás formától való elkülönítésben.

649. ábra. Ren polycysticum. Statikus MR-urogramon a vese parenchymájának helyére megszámlálhatatlan mennyiségű, kisebb-nagyobb cysta zsúfolódott össze. Jobb oldalon a máj érintettsége is látszik.

Multicystás vese

Atöbbtömlős vesebetegség a polycystástól eltérően nem örökletes kórkép. A folyamat egyoldali is lehet (650. ábra). A vesékben kevesebb cystát, más szervben pedig egyet sem találunk. A tünetek csak idős korban jelentkeznek, a kórlefolyás sokkal enyhébb és nem alakul ki veseelégtelenség. Panaszt legfeljebb a nagyobb méretű cysták okozhatnak, mert gyulladás alakulhat ki bennük, esetleg bevérezhetnek. A diagnózis mellett az UH-vizsgálat a szükséges punkció vezérlésében is segíthet.

650. ábra. Multicystás vese. Kontrasztfokozásos CT-felvételen ép bal vesével ellentétben, jobb oldalon több kisebb és egy jókora almányi tömlő pusztította el a vese állományát (nyíl).

Medullaris szivacsvese

A ren spongiosuma velőállomány gyűjtőcsatornáinak fejlődési zavarából, tágulatából alakul ki. A papillák tubulusaiban pangó vizeletben apró mészrögök képződnek. A pyramisonként halmazokba rendeződött gombostűfejnyi kövek láttán a diagnózis már a natív röntgenfelvétel alapján is felállítható, CT- vagy MR-vizsgálat nem szükséges (651. ábra).

651. ábra. Ren spongiosum. Medulláris szivacsvesében a papillák kivezető járataiban képződött kövek a röntgenképen mindkét vesében egyenletesen eloszló, fürtökbe rendezett meszesedés képében jelennek meg.

Az üregrendszer fejlődési rendellenességei

Akehely diverticulum vagy calyx cysta klinikai jelentősége csekély, panaszt csak akkor okoz, ha elvétve kő képződik benne. UH-vizsgálattal a vizelettel telt képlet, illetve a kő kimutatható. A picik csupán csak mellékleletek az urogramon.

A pyeloureteralis átmenet veleszületett szűkülete többnyire egyoldali és komoly pangáshoz, congenitalis hydronephrosishoz vezet. A gyulladásos-heges, szerzett formától nehéz az elkülönítése. Az ureter bimbó hasadása az ureter megkettőződéséhez vezet. Ezek néha külön-külön (pyelon et ureter duplex), máskor közösen szájaznak a hólyagba (ureter fissus). Klinikai jelentőségük csak akkor van, ha pangást okoznak, és így fertőzés forrásává válnak (652. ábra).

652. ábra. Pyelon duplex et ureter fissus. Bal oldalon, a megnyúlt vesében két medence is képződött, melyekből külön-külön vezetődik a vizelet lefelé.

Amennyiben a húgyvezeték falában lévő neuromuscularis elemek károsodnak, nehezen ürülő, tónustalan tág megaloureter alakul ki. Azectopiás ureter szájadék egy- vagy kétoldali lehet. Az ureter a hólyag helyett a húgycsőbe, hüvelybe nyílik, ami incontinentiát, vizeletürítési akadályt és fertőzést okozhat. A morfológia pontos elemzésében kontrasztos vizsgálat, urográfia vagy cystográfia segíthet. Az ureter intramuralis szakaszának tágulata, az ureterocele, viszonylag gyakori elváltozás. A tágulat bedomborodik a hólyagba és ott jellegzetes echóképet és röntgen-elváltozást okoz. Az ectopiás ureterocele akadályozza a vizelet elfolyását és pangáshoz vezet.

A hólyag-diverticulum veleszületett falgyengeség talaján, esetleg megnövekedett hólyagnyomás következtében, a hólyag hátsó vagy oldalsó falán jön létre, ritkán többszörös. Telt hólyag ultrahang- vagy CT-vizsgálatával felfedezhető, de maradéktalan feltelődésére csak vizelés közben lehet számítani, ezért érdemes mictiós cystogramot készíteni. Gyulladás, kő alakulhat ki benne.

Az urethra fejlődési hibái közül, fiú csecsemőkben súlyos ürülési akadályt képezhet a hátsó urethra-billentyű. A többi rendellenesség, így az epi- és hypospadiasis stb. legtöbbször nem jelentenek radiológiai diagnosztikai problémát.

Renovascularis hypertonia

Az ér eredetű kórképek közül a legnagyobb jelentőséggel a súlyos vérnyomás emelkedést kiváltó a. renalis szűkület bír, melyre a magas, általában 110–130 Hgmm körüli diastolés érték jellemző. Ugyan a hypertoniás betegeknek mindössze 2–5%-a tartozik ebbe a csoportba, felismerésének jelentőségét a következmények (bal kamra elégtelenség, szívizom elhalás, agyi érkatasztrófa, veseelégtelenség) komoly kockázata és viszonylag egyszerű gyógyíthatósága adja. Az érszűkületet nem csupán atherosclerosis (főleg férfiakban, 50 éve felett), de fibromuscularis hyperplasia, arteritis (ez inkább nőkben) is okozhatja. Az egyoldali folyamat éppoly súlyos tünetekkel jár, mint a kétoldali. Renovascularis hypertonia gyanújában a képalkotó eljárások közül az UH-vizsgálat, elsősorban a színes és pulzus Doppler (653. ábra), illetve, ha invazív kezelés lehetősége merül fel, kontrasztanyagos, gyors adatgyűjtésű CT vagy CT-angiográfia a választandó módszer (654. ábra). Amennyiben echográfia során az egyik oldalon szűkület mutatkozik, de hiányzik az ellenoldali, kompenzatórikus hypertrophia, felmerül a kétoldali szűkület vagy egyéb vesebetegség lehetősége. Katéteres renalis angiográfiára pusztán diagnosztikai célból nincs szükség, segítségével vezérlik azonban a kezelést szolgáló intervenciókat: a tágítást vagy stent-behelyezést. A renin-angiotenzin rendszer aktiválódását izotóp módszerrel, Captopril® terheléssel egybekötött radiorenográfiával lehet célzottan kimutatni. Ezzel a módszerrel lehet tájékozódni afelől, hogy egy tervezett ér-rekonstrukciós műtét vagy értágítás hatásosan és hosszú távon fogja-e csökkenteni a magas vérnyomást.

653. ábra. A. renalis szűkület. A pulzus Doppler-kép áramlási görbéjén korai szisztolés csúcs nem észlelhető, az áramlás lelassult, ami az a. renalis főtörzsének jelentős szűkületére utal.

654. ábra. Szűkület: ok és következmény. CT-angiogramon jól látszanak az aorta falában és a vese artériák eredésénél lévő meszes plaque-ok. A bal veseér az eredésnél jelentősen beszűkült, a vese állomány behúzódásai megindult zsugorodást jeleznek.

Keringési zavarok

Vese infarctus

A veseállomány részleges vagy teljes elhalását többnyire a bal pitvarból vagy aorta aneurysmából származó thromboembolus idézi elő. Kólikához hasonló, görcsös vesetáji fájdalom mellett haematuria alakul ki. Az UH-képen a vese kezdetben duzzadt, de később térfogata csökken. Ha nem a vese artéria főága záródott el, a vese állományában körülírtan, eltérő echogenitású terület ábrázolódik. Színes vagy power Doppler-vizsgálattal elvben maga az elzáródás is kimutatható, de ezt a fájdalom, meteorizmus vagy a beteg testessége gyakran meghiúsítja. Kontrasztfokozásos CT-képeken az erősen halmozó, ép terület élesen elkülönül az ék alakú telődés-kieséstől (655. ábra). Teljes a. renalis elzáródásban a vese nem mutat halmozást, de a vesetok artériái felől érkező kontrasztanyag a széli részeken, keskeny csíkban denzitás fokozódást okoz (656. ábra). MR-vizsgálattal a hilusi erek és azok átjárhatósága is ábrázolható.

655. ábra. Szegmentális vese infarctus. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a bal vese mellső fele lateralisan – az a. renalis egyik ventralis ágának ellátási területén – nem festődik (nyíl).

656. ábra. A. renalis occlusio. A kontrasztfokozásos CT-felvétel igazolja, hogy míg a bal vese erőteljesen festődik, a jobb vese állományába nem jut be az erekből kontrasztanyag. A vonalszerű széli halmozás (nyíl) a vesetok artériáinak köszönhető.

Vese véna thrombosis

Véralvadási zavarban, terhességben, vese- vagy retroperitonealis tumorok, illetve gyulladások mellett, plasmocytomában vagy amyloidosisban, súlyos dehydratióban a v. renalis elzáródása nem ritka szövődmény. UH-vizsgálattal duzzadt vesét találunk, amelyben a fokozott echogenitású centrális rész a szokásosnál élesebben különül el: a parenchyma echószegény, az üregrendszerben pedig vér lehet, ami a vizeletnél erőteljesebb visszhangot ad. Kontrasztfokozásos CT-vel a tág v. renalis ilyenkor nem halmoz. Ha a thrombus nem tölti ki teljesen a vénát, abban árnyék kiesést látunk, ami esetleg a v. cava inferiorba is beterjed.

Vesekéreg ischaemia

A szervezet egészét érintő, nagy megrázkódtatás (trauma, hypoxia, sepsis, toxin-hatás vagy egyéb shock) létfontosságú szerveinkben azokra jellemző választ vált ki. Ilyen a shock-tüdő, a gyomor erosio, az érzéketlenséggel járó szöveti shock stb. Shock-vesében perifériás keringési elégtelenség lép fel, aminek következményeként akut tubularis károsodás vagy necrosis jöhet létre. Hirtelen fellépő oligo-anuria mellett UH-vizsgálattal mindkét oldalon megnagyobbodott veséket, oedemás, kiszélesedett, echódús parenchymát találunk, a papillák echószegények. Maga az üregrendszer nem tágabb.

Haematuria

A köves kólikához társuló vérvizelés magától értetődő jelenség, a fájdalmatlan haematuria okát azonban mielőbb tisztázni kell. A 40 éves kor alatt jelentkező haematuria hátterében nem szokott malignus urológiai elváltozás lenni. Nagyobb kövek görcs nélkül is okozhatnak véres vizeletet, átmenetileg vese cysta, dülmirigy bántalom is kiválthatja. Fiatal nőkben gyakran haemorrhagiás cystitis a magyarázat, fiatal férfiakban esetleg a fityma-fék szakadás pecsételő vérzése okoz riadalmat. Minden kétes esetben azonban, és főleg 65 év felett, amikor a hólyagrák valószínűsége mintegy százszorosára emelkedik, alapos kivizsgálás indokolt. A haematuria oka nemcsak tumor, hanem glomerulonephritis, papilla necrosis, vese artéria vagy véna elzáródás is lehet.

A képalkotó diagnosztika – elsősorban a vese- és hólyag UH-vizsgálat és az urográfia – feladata bármiféle eltérés felkutatása. CT-vizsgálatot a kellően fel nem derített vagy tumor-gyanús esetekben végzünk. Hólyagban ülő elváltozást cystogrammal ábrázolunk, a környezet érintettségét viszont MR-rel kutatjuk.

Kőbetegség

Az urolithiasis a vizeletelválasztó rendszer egyik leggyakoribb, nagyobb arányban férfiakat érintő, többnyire funkcionális okból (anyagcserezavar, elégtelen folyadékbevitel, stressz stb.) bekövetkező elváltozása (657. ábra). Súlyos tünetekkel, kő-kólikával jár: ez erős, herezacskóba vagy nagyajkakba sugárzó, görcsös deréktáji fájdalom, melyhez hányinger, hányás társul. A gyakori, fájdalmas vizelés is vezető tünet lehet. A vizelet legtöbbször láthatóan véres vagy festenyzett, de a haematuria néha csak mikroszkópos. A kőgyanú gyors megerősítésére az UH-vizsgálatot választjuk: az elfolyási akadályt jelző üregrendszeri pangás, vesemedence tágulat szinte minden esetben kimutatható (658. ábra). Függetlenül attól, hogy egyébként sugárfogó-e (mint a nagyobb kalcium-foszfát vagy -karbonát kövek, illetve a kicsi, de nagyon fájdalmas oxalát kő) vagy sem, maga a kő echódús, hangárnyékot adó képletként jelentkezik – de sonográfiával sajnos, nem mindig található meg. Kő kimutatása főleg a kelyhekben, vesemedencében és a húgyvezeték felső harmadában eredményes, a középső-alsó harmadban lévő kis köveket már nehéz ábrázolni – ha egyáltalán sikerül. A vesegörcs hatására többnyire meteorisztikussá váló belek miatt az apró, már az ureterbe csúszott vagy az ureterovesicalis szájadékban elakadt kövek felkutatásában a röntgenfelvétel érzékenyebb, mint az UH. A kőbetegség kezelésében egyébként az ultrahangot – természetesen más energia tartományban – gyógyító célzattal, kőzúzásra is használjuk.

657. ábra. Vesekő. A bal vese alsó polaris kelyhében babnyi kő ad erős reflexiót (nyíl), mögötte hangárnyékot húzva.

658. ábra. Pyelectasia. 2D UH-képen a jobb vese kelyhei, a vesemedence, illetve az ureter kezdeti szakasza (+) kifejezetten tágult. A vese üregrendszeri tágulata rövid ideje fennálló elfolyási nehezítettségre utal, hiszen a parenchyma normális vastagságú és reflektivitású.

Az urográfia a kő helyzete mellett a veseműködésről is tájékoztat, sőt a kőképződést kiváltó húgyúti rendellenességre is fény derülhet. Mivel azonban az akut kőrohamok reflektórikus anuriát okozhatnak, a másként nem azonosítható ureter-kő lokalizálására intravénás vizsgálatot csak a görcsroham elmúltával érdemes végezni. Egy negatív kő felismerését az segíti, hogy az azonos oldali nephrogram és kiválasztás késik.

Abban az esetben, ha az UH nem volt informatív és az anamnézis alapján a kontrasztanyag befecskendezés kockázattal járna, egy vékonyrétegű natív CT-vizsgálat kielégítő eredménnyel járhat. Ezzel nem csupán a 2-5 mm-nél nagyobb pozitív kalcium-oxalát, de a negatív urát kövek is megbízhatóan ábrázolódnak és a bélárnyékok sem zavarják a megítélést. Maga a lefolyási akadály T2 súlyozott MR-felvételeken is azonosítható.

Ha az obstrukció következtében urosepsis lép fel, képalkotó eljárással vezérelt percutan nephrostomiás vagy nephroureterostomiás katéter behelyezés jelent sürgősségi megoldást.

A hólyagba jutott vagy abban keletkezett kövek görcsöt nem, de dysuriát, recidiváló cystitist okoznak. Ultrahanggal vagy natív felvételen azonosítjuk őket.

Obstructiv uropathiák

A húgyutak beszűkülését vagy elzáródását leggyakrabban mechanikus ok (kőbetegség, daganatos szövetszaporulat vagy trauma), intramuralis folyamat (atresia, strictura) vagy külső kompresszió (retroperitonealis tumor, haematoma vagy fibrosis, illetve kismedencei térfoglaló folyamat) magyarázza. A különböző helyeken lévő szűkületek mellett az elvezető rendszer veleszületett atoniája önmagában is okozhat lefolyási akadályt. A pyeloureteralis határon rendellenes lefutású, aberráns veseartéria, esetleg járulékos érág hozhat létre leszorítást. A retrocavalis ureter azért nehezíti az ürülést, mert a húgyvezeték v. cava inferior és gerinc közé szorul.

Hirtelen fellépő, akut elzáródás mögött kő, míg fokozatosan kialakuló obstructio mögött rendszerint daganatos folyamat áll. Az ultrasonogramon akut pangásban pyelectasia, az üregrendszer tágulata látszik, normális vastagságú parenchymával. A kiválasztásos urogram a tág üregrendszer mellett is megtartott papilla-benyomatokat és az ureter leszorítás helyét mutatja. CT-vel a vese megnagyobbodása is figyelmet keltő lehet, emellett heveny üregrendszeri nyomásfokozódás következtében a környezetbe kilépő vizelet (659. ábra), illetve a nyirokpangás MR-felvételeken lesz feltűnő.

659. ábra. . Heveny vizeletrekedés. A pyeloureteralis átmenetbe szorult kő (nyílhegy) olymértékben akadályozza a lefolyást, hogy a vizelet (nyíl) a zsíros vesetokba is bepréselődik (CT-felvétel).

Az átmeneti pyelectasiával ellentétben a krónikus vizeletrekedés (kő, ureter-leszorítás, prostata hypertrophia stb.) a nephronok pusztulásához és a vesefunkció romlásához vezet. A papilla-benyomatok fokozatosan elsimulnak, a kelyhek bunkóssá válnak, az elvékonyodott parenchyma maradandó károsodást szenved, hydronephrosis alakul ki (660. és 661. ábra). CT-vizsgálattal az üregrendszeri tágulat medvetalpra emlékeztető, alacsonyabb árnyékdenzitású területként ábrázolódik, kontrasztadás után pedig a nephrogram későn jelentkezik és az üregrendszer is elhúzódóan telődik. A pangásos zsákvese szinte vékonyfalú cystára emlékeztet (662. ábra). Az obstructio mértéke és a veseműködés károsodása izotóp technikával, diuretikus renográfiával mérhető.

660. ábra. Hydrocalicosis. A bal vesemedence a krónikus irritáció hatására rázsugorodott a kőre, mögötte a kelyhek zsákszerűen kitágultak (nyíl).

661. ábra. Hydronephrosis. Krónikus elfolyási akadály következtében a bal vesemedence tágult, nagyobb, mint az egész vese (nyíl), ugyanakkor a veseállomány elvékonyodott; a megromlott átáramlás következtében csak gyengén veszi fel a kontrasztanyagot.

662. ábra. Hydronephrosis. Krónikus gyulladásos zsugorhólyag (nyíl) következtében mindkét pyelon és ureter igen nagymértékben kitágult, a kelyhek bunkósak, a papilla-benyomatok elsimultak.

A tiszta vizeletgyülem UH-képe echómentes. Ha a vese üregrendszere masszívan befertőződik, pyonephros alakul ki, amikor is a tágult vesemedencében belső echókat látunk.

Gyulladások

Nephritis

Az ún. belgyógyászati vesebetegségek (interstitialis nephritis, glomerulonephritis) nemigen okoznak olyan elváltozásokat, amelyek képalkotó eljárások számára hozzáférhetők lennének. Ezeket – elsősorban az ultrahangot – inkább a diagnózis felállításához szükséges vese-biopsia vezérlésére használjuk, bár a nephritis és a vesevéna thrombosis elkülönítésében a színes Doppler-vizsgálatnak is szerepe lehet.

Akut pyelonephritis

A pyelonephritis a vese gyakran kétoldali, pyogén gyulladása, melyben az üregrendszer és parenchyma károsodása nem nagyon különül el egymástól. A klinikai képet láz, vesetáji fájdalom és gennyvizelés uralja. Szövődménymentes esetekben nincs szükség képalkotó vizsgálatra. UH-vizsgálattal azt tudjuk kimutatni, hogy a vese megduzzadt, üregrendszere tónustalanná vált. Mivel a gyulladás jól reagál az antibiotikumokra, további vizsgálatra csak a kezelés kudarca esetén, vagy szövődményes esetben, lefolyási akadály kizárása végett kell gondolni. Erre a célra kiválasztásos urográfia vagy kontrasztos CT-vizsgálat egyaránt megfelelő.

A pyelonephritis emphysematosa cukorbetegekben előforduló, sajátos gyulladás. Kifejezett gázképződéssel jár, ígymár natív felvételen felismerjük. A vesetokban meggyűlő gáz az egész vesét, sőt a pyelont is körülrajzolhatja. A gyulladást követő hegesedések kimutatásában – különösen gyermekkorban – a vese szcintigráfia érzékenysége meghaladja az UH-vizsgálatét.

Abscessus, pyonephros

Virulens kórokozók haematogén úton vagy a pangó vizelet felől – főleg diabetes vagy egyéb ok miatt csökkent ellenállású betegben – állomány beolvadással járó vese tályogot,szövetpusztulás befertőződéséből carbunculust, esetleg a lényegében az egész működő vese parenchymát elpusztító pyonephrost, gennyes zsákvesét is létrehozhatnak. UH-vizsgálattal zömében echómentes, de sokszor a detritusnak megfelelően belső echókat is tartalmazó, vastag falú elváltozásokat találunk. A környezet megítélésére a kontrasztfokozásos CT-vizsgálat alkalmasabb. A diagnózis felállítása után képalkotó eljárással vezérelt punctio vagy drenázs segítségével kezelésre is lehetőség van.

Krónikus pyelonephritis

Gennyes beolvadásig nem jutó, de – mint gyermekekben vesicoureteralis reflux, felnőttekben kő, elfolyási akadály okából – ismétlődő vagy elhúzódó bakteriális fertőzés, tubulointerstitialis nephropathia talaján kialakuló idült gyulladások UH-vizsgálata azt mutatja, hogy a beteg vese kisebb, zsugorodott, körvonalain esetleg behúzódások jöttek létre. A kéregállomány elvékonyodik, echodenzitása fokozódik. Intravénás kontraszttöltést csak akkor végzünk, ha azt a 200 µmol/l alatti szérum kreatinin szint megengedi. Az urogramon az üregrendszer viszonylag tág lehet, a kelyhek szélesebbek, lekerekítettebbek, bunkósak (663. ábra). Nephrográfiás szakban megítélhetjük a parenchymát is, esetleg valamilyen kóroki tényezőt: lefolyási akadályt, refluxot fedezünk fel. Az ismétlődő, hosszantartó gyulladásos folyamat végül gyakorlatilag elpusztítja a parenchymát, alig vagy egyáltalán nem működő, zsugorodott vese alakul ki (664. ábra).

663. ábra. Krónikus pyelonephritis. Mindkét oldalon enyhe pyelectasia látható, ureter tágulat nélkül. Bal oldalon a kehelyszárak is tágabbak, a kelyhek kiöblösödtek, a papilla-benyomatok eltűntek (nyíl). Jobb oldalon a kehelyszárak nem tágak, de a kelyhek ezen az oldalon is lekerekítettebbek.

664. ábra. Zsugorvese. A jobb vese egészében megkisebbedett, a parenchyma néhány mm-esre vékonyodott, ennek következtében a centrális echó tömegesebbnek tűnik, üregrendszeri tágulat azonban nem mutatható ki.

Recurráló húgyúti infekció

Míg a csupán alkalmanként fellépő akut alsó húgyúti infectiók nem indokolnak képalkotó vizsgálatokat, makacsul visszatérő fertőzés mögött mindig keresni kell a fenntartó okot: fejlődési rendellenességet, követ, hydronephrosist, pyonephrost. Ezek kimutatására UH-vizsgálat vagy urográfia használható. Férfiakban inkább idegentest feldugás vagy iatrogén katéter-sérülés lehet az ok, a húgycső gonorrhoeás szűkülete egyre ritkábban fordul elő; szükség esetén urethrográfiát is kell végezni. Nőkben a fertőzés fészke gyakran húgycső-diverticulum, ezt viszont csak mictiós cystográfiával tudjuk igazolni. Gyermekekben sokszor vesicoureteralis reflux áll a betegség hátterében. Számottevő visszacsorgás már radiorenográfiához csatlakozó, mictiós reflux vizsgálattal is kimutatható. Ha a kisgyermek együttműködésre még nem képes, az izotópot katéteren át, közvetlenül a hólyagba kell juttatni.

Tuberculosis

A húgyúti specifikus gyulladások közül a gümőkórnakvan klinikai jelentősége. A kezdeti, miliaris folyamat haematogén úton jut a vese kéregállományába. Ennek eleinte radiológiai tünete nincs, sőt még a tüdőben is csak ritkán észlelhető régi tbc-s elváltozás, friss pedig csak az esetek tizedében. Egyes gümők maguktól meggyógyulhatnak, mások elkezdenek növekedni és ráterjednek a tubulusokra. A velőállományban, papillákban sajtos beolvadást, cavernákat hoznak létre, melyek előbb-utóbb az üregrendszerbe is betörnek. A vese tbc-s megbetegedésére a fájdalmatlan haematuria mellett, steril pyuria hívja fel a figyelmet. UH-vizsgálattal a kezdeti elváltozások kimutatása kérdéses. Amennyiben a klinikai kép alapján a vese-tbc gyanúja felmerül, a kórismét biztosító mikrobiológiai lelet mellett a folyamat súlyosságáról a kiválasztásos urográfia, néma vesében esetleg retrográd feltöltés segítségével győződhetünk meg. Az urogramon az elhúzódó kiválasztáson kívül piramis-destrukció figyelhető meg, feltelődhet a cavernák ürege is, melyek azután a beszűkülő kehelyszáron ülve, jellegzetes margaréta-alakot adnak (665. ábra). A sajtos törmelékben mész rakódik le, és ha ez a mésszel elegyes genny az egész pyelont kitölti, funkció nélküli malter-veséről beszélünk (666. ábra). A meszesedések UH- és CT-vizsgálattal is feltűnőek. A folyamat idővel ráterjedhet az ureterre és a hólyagra, prostatára, vesicula seminalisra, sőt a mellékherékre is, mindenhol szűkületet, heges zsugorodást okozva. Az ondóvezeték elzáródása férfiakban nemzőképtelenséghez, a kiterjedt kismedencei összenövés nőkben meddőséghez vezethet.

665. ábra. Vese tuberculosis. Retrográd pyelogramon a vese üregrendszere súlyosan destruált, a papillákban képződött apró cavernák miatt a kelyhek margaréta-formát mutatnak. A kehelyszárak és a vesemedence erősen zsugorodottak.

666. ábra. Tbc-s malter vese. A jobb vese néma, a zsákszerűen tágult üregrendszerét törmelékes, meszes genny tölti ki (nyíl).

Toxikus nephropathiák

Ebbe a csoportba tartoznak mindazok a funkcionális és morfológiai elváltozások, amelyeket gyógyszerek, vegyszerek vagy biológiai hatóanyagok, toxinok elfogyasztása, befecskendezése, belégzése vagy bőrön keresztül való felszívódása vált ki. Vesekárosodást okozhatnak a szervezetben normálisan is előforduló anyagok, amilyenek a fehérjék, ha a vérben túl nagy töménységben vannak jelen. A nem fiziológiás anyagok közül legveszedelmesebbek a nehézfémek, antibiotikumok, fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladásgátlók, szerves oldószerek, chemotherapeutikumok, különféle diagnosztikumok (köztük a kontrasztanyagként használatos szerves jód- és gadolínium-vegyületek), gyomirtók, gomba-, kígyó- és pókmérgek. Miután a szervezetben a veseszövet fajlagos vérátáramlása és endothelium-felülete a legnagyobb, a koncentrált vizeletben a kiszűrt molekulák töménysége 300-szorosa, az aktívan kiválasztottaké pedig 1000-szerese a plazmában lévőnek, aligha meglepő, hogy ezek az anyagok tönkreteszik a vesét. A kórkép jelentőségét az iatrogén eredetű mellett a munkahelyi ártalomból és környezetszennyeződésből adódó vesekárosodás lehetősége adja. Az oligo- vagy anuriás formák a veseelégtelenséggel azonos módon ítélendők meg. A haematuriával jelentkező – leggyakrabban diabetesben, illetve gátlástalan phenacetin, szalicilát, vagy nem szteroid gyulladásgátló szedés okozta – papilla necrosis kórismézése azonban kontraszttöltést (előrehaladott esetben retrográd pyelográfiát) igényelhet. A kelyhekben többszörös telődés-kiesést lehet kimutatni (667. ábra).

667. ábra. Papilla necrosis. A retrográd pyelogram mutatja, hogy a haematuria oka a felső polaris kelyhek papilláinak részleges elhalása és szétesése, melynek megfelelően a kontúr szakadozottá vált (nyíl).

Veseelégtelenség

A vérszegénység, fejfájás, hányinger, hányás tüneteivel jelentkező veseelégtelenség hátterének tisztázása az UH-diagnosztika hálás területe. A vesék nagyságát, a parenchyma vastagságát és az üregrendszer tágulatát figyeljük. Az esetek többségét képező, renalis eredetű, nem elzáródásos, hanem ún. belgyógyászati vesebetegségekben rendszerint fokozott echogenitású, megnagyobbodott vagy éppen zsugorodott, esetleg polycystás vesét lehet találni, üregrendszeri tágulat nélkül. A gyógyulás kilátásait illetően a normális nagyságú vagy duzzadt vese jó jel, a megkisebbedett, elvékonyodott állományú szerv azonban már visszafordíthatatlan folyamatra utal. A maradék vesefunkció megítélésére dinamikus radiorenográfia vagy statikus vese szcintigráfia végezhető. Színes Doppler-áramlásvizsgálattal adott esetben vese artéria elzáródást vagy vese véna thrombosist találhatunk. Ezek a kórképek belgyógyászati kezelést igényelnek.

Amikor viszont üregrendszeri tágulatra, hydronephrosisra bukkanunk, az sebészileg kezelendő, postrenalis okra utal. Az akut veseelégtelenségek mintegy negyedét elfolyási akadály váltja ki, a képalkotó diagnosztika feladata ilyenkor az obstrukció helyének és jellegének felderítése. Egyoldali elzáródás oka leggyakrabban kő, leszorítás vagy tumoros beszűrtség. Nem köves akadályban az ureter környezetét is vizsgálni kell, a retroperitoneum ábrázolására CT-vizsgálatot választunk. Ha mindkét ureter lefolyása akadályozott, annak heredaganatból szóródó nyirokcsomó áttétek, lymphoma vagy retroperitonealis fibrosis lehet az oka. Az urethrát viszont prostata-megnagyobbodás szűkíti leggyakrabban, az akadály néha elképesztő méretű hólyagtágulatot tud létrehozni.

Transplantált vese

Más módon nem kezelhető veseelégtelenségben a kiválasztó funkciót veseátültetéssel szükséges helyreállítani. UH-vizsgálattal az új vesét a csípőtányér vájulatába illesztve találjuk. Műtét után, korai szakban kialakuló oliguria vagy anuria elsősorban kilökődésre utal, ilyenkor duzzadt, nagyobb vesét, kiszélesedett velőállományt, kisebb centrális echót találunk. Ha az átültetett veséből magas ellenállású áramlási görbét kapunk, az is kilökődés jele. Az ureter-beszájaztatás szűkületéből adódó vizeletelfolyási akadály ezzel szemben üregrendszeri tágulatot okoz. Az ér-anastomosis beszűkülését Doppler-sonográfiával, katéteres vagy MR-angiográfiával lehet igazolni (668. ábra).

668. ábra. Transzplantációs szövődmény. A bal csípőtányérba ültetett vese artériáján immunreakción alapuló, súlyos szűkület alakult ki (nyíl).

Daganatok

Jóindulatú daganatok

A vese jóindulatú daganataiaz adenoma, myoma, fibroma ritkák, általában kicsik és véletlenül kerülnek felfedezésre. A haemangioma haematuriát okozhat. UH-vizsgálattal inkább csak a térfoglaló folyamat ténye rögzíthető. Jobb a helyzet a vese rendszerint kétoldali hamartomája, az angiomyolipoma esetében. Ez ugyanis, bár nagyra nőhet és néha áttöri a vesetokot is, gazdag zsírtartalma alapján CT- vagy MR-vizsgálattal egyértelműen elkülöníthető a malignus daganatoktól (669. ábra).

669. ábra. Angiomyolipoma renis. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a jobb vese középső harmadának elülső kontúrjából egy kis, a környező zsírszövettel közel azonos denzitású képlet domborodik elő (nyíl).

Rosszindulatú daganatok

Adenocarcinoma

A rosszindulatú daganatok túlnyomó többségét a negyedik évtized után, nagyobbrészt férfiakon jelentkező vesesejtes rák (hypernephroma, Grawitz-tumor) adja. Hátterükben dohányzás, analgetikumokkal való visszaélés, kémiai anyagokkal való tartós érintkezés (petrolkémia és műanyagipar) érhető gyakran tetten. A vesetáji fájdalom, tapintható daganat és a makroszkópos, de gyakran fájdalmatlan haematuria jellegzetes tünetcsoportja meglehetősen későn alakul ki, ilyenkor a betegség már többnyire gyógyíthatatlan szakba jutott. A tünetszegénység folytán a veserák nem ritkán véletlen lelet, felismerésekor már tetemes méretű is lehet. A has bármilyen okból végzett ultrasonográfiája során a veséket is tüzetesen át kell vizsgálni, mert ilyen módon a korai, akár 2 cm átmérőjű daganatokat is fel lehet fedezni. UH-felvételen a döntően szöveti jellegű, vegyes szerkezetű, de cystosus jeleket is mutató elváltozás viszonylag könnyen felismerhető (670. ábra). Különös gondossággal kell áttekinteni a vesevénákat, vena cava inferiort, mert a daganat hajlamos azokba betörni (671. ábra). A részletesebb kivizsgálásban döntő szerepe van a kontrasztfokozásos CT-nek (672. és 673. ábra). A metszeteken a vesedaganat általában inhomogén: a tumor maga hypervascularizált, de elhalt és bevérzett, csökkent denzitású részeket is tartalmazhat. A bőséges erezettségből adódó fokozott kontraszthalmozás ennek megfelelően egyenetlen. Látható a daganat esetleges meszesedése, a vesetokon túli terjedése, erekbe törése, távoli áttéte is. A képek alapján tervezhető meg az ép visszahagyása mellett a daganatos rész csonkolása. Bizonytalan esetekben CT-támogatású biopsia indokolt. MR segítségével a daganatos elváltozás mellett a perirenalis tér és a környező szervek állapotát is bemutathatjuk, különös tekintettel a megnagyobbodott nyirokcsomókra, illetve a vénák tumoros thrombusaira (674. ábra).

670. a. ábra. Vesesejtes rák. 2D UH-képen (a) a jobb vese alsó felében a parenchymát és a centrális echót destruáló, a kontúrból kissé előboltosuló, de élesen határolt daganat ábrázolódik. A színes Doppler-felvételen (b) a tumorban fokozott keringésre utaló jelek láthatók.

670. b. ábra.

671. ábra. Vesesejtes rák. UH-képen a jobb vese középső harmadának terjedelmes tumora a vesevénába, illetve kissé tovább, a v. cava inferiorba is felkúszik (nyíl).

672. ábra. Vesesejtes rák. CT-felvételen a jobb vese középső harmadából kiinduló daganat belsejében kiterjedt elhalás van (nyíl). A tumor a vesevénába, illetve azon keresztül a v. cava inferiorba is betört.

673. a. ábra. Vesesejtes rák. Natív CT-felvételeken (a) a jobb vese középső harmadában a parenchymával azonos denzitású, majd kontrasztfokozás után, artériás (b) és késői, parenchymás fázisban (c) intenzíven, egyenetlenül halmozó idegen szövet ábrázolódik (nyíl).

673. b. ábra.

673. c. ábra.

674. ábra. Vesesejtes rák betörése a vénákba. Áramlásérzékeny, coronalis síkú MR-felvételen a jobb veséből kiinduló és a v. renalison keresztül, messze a magas jelintenzitású v. cava inferiorba (nyíl) terjedő, inhomogén szerkezetű daganat látható (nyílhegyek).

Az urográfiát a lehetséges műtéti megoldás (nephrectomia, illetve a mindinkább előnyben részesített resectio, esetleg rádiófrekvenciás vagy lézeres hő-ablatio) lehetőségének mérlegelésére, az angiográfiát pedig jobbára csak az intervenciók (elsősorban embolisatio) vezérlésére használjuk. Különös figyelmet érdemel az azonos oldali ureter-szájadék, ahol a lecsorgó daganatsejtek megtelepedhetnek. A viszonylag korán jelentkező tüdő áttéteket mellkas felvétellel, a csont áttéteket csont szcintigráfiával keressük. Pozitív izotóp lelet alapján, vagy ha az elváltozás már panaszokat okoz, a jellemzően lytikus jellegű csont metastasisokat röntgenfelvételekkel igazoljuk.

Nephroblastoma

Az embrionális adenomyosarcoma vagy Wilms-tumor feltehetőleg már a magzatban is jelen van, de a nagy, tapintható hasi daganatra azonban csak később, úgy 4–5 éves korban figyelnek fel. Ez a leggyakoribb gyermekkori hasi tumor. Fájdalom, haematuria kísérheti. Amíg kétséges a baj eredete, gyermekekről lévén szó, leképezésre az UH-vizsgálatot részesítjük előnyben. Az echókép a megnagyobbodott vese kéregállománya helyén többszörös, lebenyezett vagy gócos, vegyes szerkezetű elváltozást mutat. Fokozott echodenzitású területek cystás elváltozásokkal, bevérzésekkel váltakozhatnak. Kontrasztfokozásos CT-felvételeken az összenyomott, ép veseállomány sávszerűen veszi körül a tumor-fészkeket, az üregrendszer hihetetlenül torzult (675. ábra). A folyamat kétoldali is lehet. Mellkas felvételen korai áttéteket találhatunk.

675. ábra. Wilms-tumor. A bal vese helyén csecsemőfejnyi, fészkes szerkezetű daganat van (nyíl), egy további góc (nyílhegy) a jobb vese lefolyását akadályozza.

Pyelon daganat

A kelyhek, vesemedence és ureter daganatai a hámborításból erednek. Többségében idősebb férfiakat érintenek, a dohányzás, ipari vegyszerekkel való hosszas érintkezés, krónikus vizeletpangás hajlamosító tényező. Jelenlétükre vérvizelés, vesegörcs hívja fel a figyelmet. A pyelonban vagy ureterben kialakult carcinomák kimutatására a CT-vizsgálat (676. ábra), illetve az invazív kontrasztanyagos vizsgálatok alkalmazhatók. Legcélszerűbb iv. urográfiát végezni: általában kocsányon ülő, szemölcsös felépítésű árnyék kiesést látunk (677. ábra). Az elváltozás UH-képen bizonytalanul ábrázolódik, érszegénysége folytán kontrasztos CT-felvételeken sem halmoz. Ha szükséges, negatív kőtől UH vagy CT segítségével lehet megkülönböztetni őket, az utóbbi a vesére terjedésről is tájékoztat. A daganat igen gyakran többszörös.

676. a. ábra. Cc. papillare renis. UH-vizsgálattal a vese felső pólusán ülő, echószegény, aránylag jól határolt folyamat mutatható ki (a). CT-felvételen a jobb vese torz, a kontrasztanyagot csak helyenként veszi fel, az üregrendszert nem tudjuk megítélni (nyíl).

676. b. ábra.

677. ábra. Papillocellularis carcinoma. Retrográd töltéssel a felső kehelycsoport alsó kelyhe nem telődik, belőle szabálytalan, kirágott szélű szövettöbblet növekszik bele a kehelyszárba (nyíl).

Húgyutak

Ureter

A húgyvezeték kiválasztásos urogramon tekinthető át a legalaposabban, de CT- és MR-urogram is kielégítően ábrázolja. Kő, leszorítás vagy egyéb ürülési akadály, reflux hatására kitágul (678. ábra). Gyulladásos – így tbc-s – folyamatok, kő beágyazódás, trauma, katéter-sérülés vagy más sebészi beavatkozás okozta hegesedés következtében szűkület, strictura alakul ki. Nőgyógyászati műtét után hirtelen fellépő derékfájás vagy anuria egy- vagy kétoldali húgyvezeték-lekötést valószínűsít – ennek mielőbbi felismerése nagyban segíti a lehetséges szövődmények elkerülését. Méhnyakrák, lymphoma, colon carcinoma vagy krónikus gyulladások (diverticulitis, Crohn-betegség) kívülről fogják be az uretert. A húgyvezetékben fibroepitheliális polypusok vagy uroepitheliális carcinomák okozhatnak haematuriát, ürülési akadályt. Az utóbbiak a retrográd töltés során jellegzetes, „pezsgőspohár” képet adnak: az ureter – a kővel ellentétben – az elváltozás szintjében kiszélesedik.

678. ábra. Neurogén hólyag . A vizeletelfolyás nehezítettsége miatt a hólyag lebenyezett kontúrú. A pangás és vesicoureteralis reflux következtében a vesék üregrendszere kitágult, a húgyvezetékek is tágak és kanyargósak.

Húgyhólyag

UH-vizsgálattal áttekintő képet nyerünk a húgyhólyagról, sőt a vizelettel telt hólyagot szívesen használjuk sonográfiás ablakként a többi kismedencei szerv vizsgálatában (679. ábra). Pozitív kövek, sugárfogó idegentestek natív röntgenfelvételen is ábrázolódnak (680. ábra). A morfológia alaposabb megítélését, diverticulumok, fistulák kimutatását az urogram, vagy még nagyobb részletességgel a közvetlen, retrográd kontraszttöltés (cystogram) teszi lehetővé (642. ábra).

679. ábra. Hólyagkő. Ha hólyagkőre van gyanúnk, először ultrahang-vizsgálatot végzünk, mert feltűnő reflexiót és hangárnyékot adnak (nyíl).

680. ábra. Hólyagkövek. Röntgenképen félmaréknyi, réteges felépítésű, meszes kő látszik a hólyag vetületében. A hólyagalapot túltengő dülmirigy domborítja be (nyíl).

A neurogén hólyag spastikus vagy atoniás lehet, diabetes mellitus, gerincsérülés, sclerosis multiplex vagy egyéb gerincvelői folyamat válthatja ki. Az atoniás forma akár tapintható hasi daganatot is utánozhat, a diagnózist UH-vizsgálattal tudjuk tisztázni.

Cystitis

Dysuriát leggyakrabban a húgycső, hólyag vagy prostata gyulladása, hólyagkő vagy hólyag papilloma okoz. Gyermekek (főleg lányok) esetében feldugott idegentest is megbújhat a baj mögött. A gyulladásos panaszok eredetét urológiai, laboratóriumi vagy nőgyógyászati vizsgálat tudja megállapítani, képalkotó diagnosztikára csak elvétve van szükség. Krónikus hólyaghurutban vagy a gyakori vizeletürítéssel járó tbc-s zsugorhólyag esetén az UH-vizsgálat a megvastagodott hólyagfal ábrázolásával értékes segítséget nyújthat. A már csökkent kapacitású hólyagban az esetleges kőképződést vagy tumort is megtaláljuk.

Míg fiatal nőkben az ismétlődő cystitisek mögött fokozott szexuális aktivitás állhat, idősebb férfiakban inkább prostata hypertrophiára gondoljunk, amit már UH-vizsgálattal igazolni tudunk. Többször szült nőkben incontinentiából kifolyólag a hólyagalap megsüllyedését mictiós cystográfiával keressük.

Hólyag daganatok

Az elvezető rendszer hámjából kiinduló papillomák,hólyag tumorok haematuriát, fájdalmas vizeletürítést okoznak. Felismerésük legcélravezetőbb eszköze a cystoszkóp, amelyen keresztül szövetminta is nyerhető. A papilloma gyakran többszörös, ezért iv. urográfiával célszerű arról meggyőződni, hogy nincs-e az üregrendszer felső szakaszaiban is belőle. A folyamat nagyságának, elhelyezkedésének, illetve a hólyagfal beszűrtségének megítélésre endovesicalis vagy transrectalis sonográfia is hasznos eljárás (681. ábra). A hólyag malignus daganatai egyenetlen, karéjozott szélű képletek, az echómentes vizelet jó kontrasztot biztosít az ábrázolásukhoz. A környezetre való ráterjedés tekintetében a CT- és MR-vizsgálat persze megbízhatóbb (682. és 683. ábra).

681. ábra. Hólyag papilloma. Intravesicalis ultrahang-felvételen a hólyagfalon több mint 1 cm átmérőjű, egyenetlen felszínű növedék mutatható ki, amely azonban a fal szerkezetét nem bontotta meg.

682. ábra. Hólyag tumor. CT-felvételen a húgyhólyag alapjánál, a hátsó falon, nagy területet elfoglaló, egyenetlen szélű, igencsak szabálytalan formájú növedék domborodik a kontrasztanyagot is tartalmazó hólyagba. A rectum felé az elhatárolódás bizonytalan (nyíl).

683. ábra. Hólyag tumor. MR-vizsgálattal a lumen felé növekedő daganat helyét, méretét és a környezet beszűrését is megítélhetjük (nyíl).

Ha előzetesen műtétet végeztek a prostatán, a hólyag környezete oedemásan beszűrt vagy bevérzett lesz, így azután a daganat terjedéséről már nem lehet nyilatkozni. A hólyagban ülő daganatok kimutatására érfestésre nincs szükség, viszont az erősen vérző daganatot a katéteres angiográfiával egy ülésben embolizálni lehet.

Urethra

A húgycsövet kontrasztvizelet ürítés közben (mictiós urethrocystográfia) vagy retrográd urethrogramon vizsgáljuk. Diverticulum inkább nőkben, strictura, sérülés jobbára férfiakban szokott létrejönni. A gyulladásos szűkület kialakulásában a mindinkább háttérbe szoruló nemi úton terjedő betegségek mellett (a hatásos kezelésnek köszönhetően a gonorrhoea szerepe jelentéktelen, a Chlamydia pedig inkább terméketlenséget idéz elő) az eszközös beavatkozások, transurethralis műtétek, tartós katéterek okozta fertőzéseknek nem lekicsinylendő szerepük van. Hólyag-katéterezés, strictura tágítás során, iatrogén ártalomként húgycső ruptura (684. ábra), vagy akár húgycsövön kívüli, ál-járat is létrejöhet. Többször szült nőkben a kismedencei struktúrák megnyúlása folytán nem ritkán vizeletincontinentia alakul ki. A hólyagalap és urethra funkcióját mictiós cystográfiával lehet elemezni.

684. ábra. Iatrogén húgycső ruptura. Hólyagkatéterezést követően vérvizelés lépett fel. Az urethrogram mutatja, hogy a húgycső áthajlásnál a kontrasztanyag a húgycsőből átlép a barlagos testbe és az elvezető vénákba (nyíl).

A mellékvese

A mellékvesének az elhelyezkedésén kívül nincs különösebb köze a veséhez: az agyfüggelékkel együtt a humorális szabályozást végzi a szervezetben, betegségeinek jelentős része hormonális zavarokat okoz. A képalkotó eljárások feladata az ezekért felelős térfoglaló folyamatok – amelyeknek mintegy felét a kéreg hyperplasia vagy adenoma teszi ki – felderítése, illetve, szükség esetén a biopsia vezérlése. Bizonyos kórképek tisztázásában a nukleáris medicinának is fontos szerepe van.

Vizsgáló módszerek

CT-vizsgálat

Felnőttekben a mellékvese vizsgálatának választandó módszere a CT, mert mind az alaki eltéréseket, megnagyobbodást, mind a bevérzést vagy meszesedést jól mutatja. Pozitív esetben a térfoglalás nagyságát kell megállapítani: a jóindulatú elváltozások nem szoktak nagyobbak lenni 2–4 cm-nél (685. ábra).

685. ábra. Ép mellékvese. Kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal a vesék felső pólusától mediálisan, bal oldalon az aorta mellett, jobb oldalon a v.cava inferior mögött Y-alakú, közepes denzitású képletek láthatók (nyilak)

UH-vizsgálat

A mellékvesevérzés már intra- vagy perinatalis ultrasonográfiával kimutatható. A későbbi életkorokban a módszert a térfoglaló folyamatok felkutatására, valamint azok tömör vagy cystás jellegének megállapítására használjuk.

MR-vizsgálat

Elsősorban a talált elváltozás közelebbi jellemzésére szolgál, amire a zsírtartalom és a kontraszthalmozás jellege alapján van lehetőség (686. ábra).

686. ábra. Ép mellékvese. T2-súlyozott MR-felvételen a bal vese csúcsa felett nagyjából háromszögletű, a zsírral lényegében egyformán jelszegény terület normális mellékvesét jelez (nyíl). A jobb mellékvese csak sejthető, nincs pontosan a metszetben.

Nukleáris medicina

A mellékvese kéreg- és velőállománya különböző radiofarmakonokkal célzottan, egymástól elkülönítetten vizsgálható.

Natív felvétel

Bár nem használjuk klinikailag valószínűsített mellékvese folyamatok vizsgálatára, a vesetájékról egyéb okból készült röntgenfelvétel alkalmanként hasznosítható jelekkel is szolgálhat. Elsősorban a bevérzés, tbc, histoplasmosis következtében kialakuló meszesedéseket jeleníti meg (687. ábra). Gyermekkorban bevérzés, neuroblastoma, ganglioneuroma szövetelhalásaiból származó mészlerakódásra számíthatunk. Felnőttekben a bevérzés mellett nagyobb valószínűséggel valamilyen eredetű szövetpusztulásban, mellékvese carcinoma, phaeochromocytoma vagy ganglioneuroma belsejében lévő mészrögök szoktak előfordulni. Maga a zsíros környezetben ülő mellékvese lágyrészárnyéka inkább csak akkor különül el, ha megnagyobbodott.

687. ábra. Mellékvese meszesedés. A bal vese felső pólusánál sapkaszerű elrendeződésben, szabálytalan meszes rögök csoportosulnak (nyíl), míg jobb oldalon, azonos helyen, de szabályos kerek meszesedés látszik.

Ép viszonyok

Mindkét oldalon, a vese felső pólusánál, zsírszövettel körülvéve helyezkedik el a keresztmetszetben háromszög, vagy szárakban végződő V-, esetleg Y-alakú, UH- és CT-vizsgálattal lágyrésznek megfelelő képet adó szerv (685. és 686. ábra). MR-vizsgálattal eléggé jelszegény, a harántcsíkolt izomzathoz hasonló intenzitású; előfordul, hogy ennél valamivel kifejezettebb jeladása alapján a kéregállomány elkülönül a velőtől. A kéreg- és velőállomány számos, létfontosságú hormon termelődésének helye.

Mellékvesevérzés

Az állomány bevérzése leggyakrabban újszülöttkorban fordul elő, általában hypoxia, asphyxia, szülési trauma, különböző stress-állapotok vagy sepsis következtében alakul ki. Többnyire kétoldali elváltozás, amit sokszor véletlenül fedezünk fel. Gyermekkorban már inkább egyoldali, kóroki tényezőként a bántalmazást is számításba kell venni. Felnőttekben fertőzés mellett trauma a legvalószínűbb ok, és ugyancsak az egyik oldali bevérzés a gyakoribb. Kiterjedt állománypusztulás mellékvese elégtelenséghez, Addison-kórhoz vezet. UH-vizsgálattal általában a vesét is félrenyomó, kisebb-nagyobb, echószegény, folyadéktartalmú képletet látunk, mely az esetek nagy részében a későbbiekben felszívódik. CT-felvételen a vérömleny a májnál alacsonyabb denzitású, az MR-képen pedig az idő előrehaladtával változó megjelenést mutat. A régebbi vérzések helyén meszesedést alakulhat ki.

Gyulladások

A mellékvese gyulladásos folyamatai ritkák, okuk legtöbbször haematogén szórás útján megtelepedő tuberculosis. Daganatoktól való elkülönítése nehézséget okozhat. A folyamat elmeszesedése nem ritka, következménye pedig Addison-kór lehet.

Cysták

A mellékvesében lévő tömlők szórványos, inkább csak mellékleletként felbukkanó, jóindulatú elváltozások. UH-vizsgálattal echómentes, vékonyfalú, tojásnyinál nem nagyobb, CT-vel kontrasztanyagot nem halmozó képletek. Faluk, vagy a bennük kialakuló sövények meszesedésre hajlamosak. Amennyiben 7-8 cm-nél nagyobb, szabálytalan alakú, egyenetlen falú, belső echókat mutató vagy kontrasztanyagot halmozó cystát találnak, azt műtéti javallatnak tekintjük, hiszen nagy valószínűséggel valamilyen rosszindulatú daganat cystás elfajulásáról van szó.

Hormonális eltérésekkel járó megbetegedések

A hormonális aktivitás kérdése kívül esik a képalkotó diagnosztika területén, melynek feladata endokrin kórképekben csupán az esetleges térfoglalás kimutatása, annak fennállása azonban egyúttal a műtéti indikációt is jelent.

Cushing-szindróma

A betegség a glycocorticoszteroidok túltermelése következtében jön létre. Jellemzője a telihold-arc, övszerű elhízás, repedésszerű bőrcsíkok kialakulása, osteoporosis, fertőzésekkel szemben csökkent ellenálló képesség, általános gyengeség, cukorbetegség, nőkben oligomenorrhoea és virilizáció. A csontok mésztartalma csökken, a bordák könnyen törnek, még a csigolyák is összeroppanhatnak. Kialakulásában mellékvese hyperplasia vagy adenoma, esetleg a mellékvese carcinoma hormontermelő formája játszhat szerepet. Ezek jelenlétéről CT-vizsgálattal, a hypophysis állapotáról pedig MR segítségével tájékozódunk.

Conn-szindróma

A kórképet létrehozó aldosteron túltermelésért legtöbbször mellékvese kéreg-adenoma felelős; az elekrolit-háztartás súlyos zavara, hypokalaemia, alkalosis, izomgyengeség, magas vérnyomás, polydipsia és polyuria jellemzi. A mögöttes folyamat kimutatásában CT- és MR-vizsgálat, illetve bizonyos nagyság felett az UH-vizsgálat segíthet, a diagnózist azonban legbiztosabban a mellékvese vénából nyert vérminta elemzése adja meg.

Adrenogenitalis szindróma

Újszülöttekbenenzimdefektusból eredő hormonzavar hoz létre mellékvese hyperplasiát vagy kéreg-adenomát, ami azután UH-vizsgálattal is kimutatható. A mellékvese ebből származó hormontermelési rendellenessége leányokon, az egyébként normális petefészek és ovarium ellenére, születéskor megtévesztően férfias külső nemi szerveket hoz létre. Gyermekkorban a mellékvese adenoma vagy carcinoma a serdülés idő előtti beálltához vezet, ami a lányoknak fiús külsőt, mély hangot, férfias szőrzetet kölcsönöz, túltengő csiklóval. A fiúk korán növésnek indulnak (bár az epiphysis fugák záródása következtében ez hamar meg is áll), izmosak, hangjuk szintén mélyül, szőrnövekedésük erős. A hímvessző tetemes megnövekedését nem feltétlenül kíséri a libidó korai beköszönte. A mellékvesét ilyenkor CT vagy MR segítségével vizsgáljuk.

Addison-kór

Az erőtlenséggel, alacsony vérnyomással, barnás bőrelszíneződéssel járó elsődleges mellékvese elégtelenséget leginkább autoimmun folyamat talaján kialakuló atrophia, máskor viszont tbc-s fertőzés, histoplasmosis, lymphoma vagy metastasis, esetleg gyógyszerhatás okozta szövetpusztulás, bevérzés szokta létrehozni. Képalkotó módszerekkel a mellékvese hegesedését, meszesedését tudjuk igazolni.

Hyperplasia

A Cushing-kóros esetek mintegy 70%-ában és a Conn-szindrómások ötödében mellékvese kéreg hyperplasia áll a betegség hátterében. A képalkotó diagnosztika feladata a belgyógyászatilag, tehát gyógyszeresen kezelhető állomány-túltengés elkülönítése a körülírt adenomától, ami viszont műtétet igényel.

A hormontúltermeléssel járó megbetegedések nem feltétlenül járnak a szerv megnagyobbodásával, az esetek felében a hyperfunkciós mellékvese normális alakú és nagyságú. Máskor eredeti alakját megtartva, egyenletesen megnagyobbodik, szárai megnyúlnak és megvastagodnak. Ahyperplasia többnyire kétoldali, egyenletesen eloszló, esetleg aszimmetrikus. A gócos jellegű folyamat feltehetőleg kis kéreg-adenomákból tevődik össze. A diagnózis valamennyi képalkotó eljárással meglehetősen nehéz, UH-vizsgálattal általában mérsékelten megnagyobbodott, echószegény, háromszögletű képlet látszik az echódús retroperitonealis zsírszövetben. A CT-felvételeken a megvastagodott szárakban néha finom, gócos felépítést észlelünk, de a szerkezet sok esetben normális (688. ábra). Az MR-vizsgálat számára az elváltozás szintén nehezen hozzáférhető, mivel sokszor alig különbözik a normális mellékvese állománytól. A hyperfunkció bizonyításával vagy kizárásával a mellékvesekéreg szcintigráfia kérdéses esetben jól egészíti ki a morfológiai vizsgálatokat.

688. ábra. Mellékvese hyperplasia. Natív CT-felvételen a fordított V-alakú jobb mellékvese mindkét szára egyenletesen kiszélesedett (nyíl).

Daganatok

Jóindulatú daganatok

A mellékvese adenomák jelentős részében nem folyik hormontermelés, többségük véletlen lelet. Gyakran kétoldaliak és gazdag lipidtartalmuk miatt CT-vel viszonylag egyszerű és gyors diagnózis adható: kis denzitású, egynemű gócként ábrázolódnak (689. ábra). Ha nem áll fenn hormontúltermelés, a képi diagnosztika feladata az adenomának a metastasistól vagy elsődleges daganattól való elkülönítése, amiben a mellékvesekéreg szcintigráfia is sokat segíthet. CT-vizsgálattal a jóindulatú adenoma általában kicsi, kerek, éles szélű, egynemű, és az áttétekkel szemben zsírdús képlet. Az adenoma, a malignus daganattal ellentétben, egyenletesen halmoz.

689. ábra. Mellékvese adenoma. CT-felvételen, jobb oldalon, közvetlenül a v. cava inferior mögött – a vese felső pólusánál – kb. 2 cm átmérőjű, hosszúkás, alacsony denzitású képlet jelentkezik (nyíl).

Semimalignus daganat

A phaeochromocytoma mintegy 10%-ban családi előfordulású, 10%-ban kétoldali, 10%-ban extramedullaris eredetű és 10%-ban malignus lehet. Felnőttekben ez a mellékvese velőállományának leggyakoribb tumora (690. ábra). Hormonálisan igen aktív, rohamokban jelentkező magas vérnyomást, fejfájást, heves szívdobogást, emelkedett vércukorszintet okozó elváltozás. Terjedelmesebb tumorokban bevérzések, elhalások és elég gyakran meszesedések is keletkezhetnek. UH-vizsgálattal a mellékvese területén kerek vagy ovális, echószegény, üregmentes képletet láthatunk. A CT-vizsgálat képes pontosan megmutatni a daganat méreteit, kiterjedését és szerkezetét, környezetéhez való viszonyát (691. ábra). A jódos kontrasztanyagok adrenerg krízist (hányást, agyvérzésig menő hypertoniás rohamot, tüdő oedemát) előidéző hatása a nem ionizáló molekulák bevezetésével háttérbe szorult, sőt ?-adrenoreceptor gátló (Regitin®) védelemben teljesen el is marad. A daganatszövet a legtöbb esetben intenzív kontraszthalmozást mutat, így a benne kialakuló elhalások és meszesedések még feltűnőbbek. Adenoma a mellékvesén kívül is kialakulhat, így a v. cava inferior melletti szimpatikus dúcláncban, a húgyhólyag falában, a mediastinumban, szívben és a pancreasban, ezért, ha a mellékvese negatív, az egész mellkast, hast, retroperitoneumot, kismedencét is át kell vizsgálni. Ebben a gyors adatgyűjtésű CT és MR mellett nagy segítséget nyújthat a mellékvesevelő szcintigráfia is. A daganat malignus formája metastasist adhat a tüdőbe, májba vagy a csontrendszerbe. Az egésztest szcintigramokon az áttétek is jól ábrázolódnak

690. ábra. Extraadrenalis phaeochromocytoma. Szelektív angiográfiával a máj alatt kétökölnyi, hypervascularizált kerek tumor telődik. A kontraszttöltést általában kerüljük, mert adrenerg krízist válthat ki.

691. ábra. Phaeochromocytoma. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a jobb mellékvese helyén inhomogén, alig halmozó térfoglaló folyamat ábrázolódik (nyíl).

Rosszindulatú daganatok

Mellékvese carcinoma

A mellékveserák a ritka, de nagyon rossz kórjóslatú tumorok közé tartozik. Több mint felük hormontermelő, Cushing-kóros tüneteket váltanak ki. Hormonális tünetek hiányában igen nagyra nőhet, mire felismerik (692. és 693. ábra). Belsejében sűrűn fordul elő bevérzés, meszesedés. Ráterjedhet a vesére, daganatos thrombust képezhet a v. renalisban és betörhet a v. cava inferiorba is. Viszonylag gyakran ad áttétet a tüdőbe, májba és a retroperitonealis nyirokcsomókba. UH-vizsgálattal általában szabálytalan echószerkezetet, egyenetlen elhatárolódást látunk. CT-vel jobban megítélhető a környezetre való ráterjedés és a távolabbi szórás. MR-vizsgálattal a májnál alacsonyabb jelintenzitású, inhomogén képet ad, gadolínium adását követően jól ábrázolódik a tumoros thrombus az erekben.

692. ábra. Malignus mellékvese tumor. Natív CT-vizsgálattal jobb oldalon, a v. cava inferior mögött, kb. 4-5 cm átmérőjű, aránylag jól határolt, nem teljesen egynemű sugárgyengítésű képlet látható (nyíl).

693. ábra. Malignus mellékvese daganat. A lenyomott bal vese felett hatalmas, kevéssé erezett tumor telődik (nyíl). A rosszindulatúságra a széli részeken lévő, szabálytalan, kanyargós, malignus jellegű erek utalnak.

Neuroblastoma

Gyermekkorban a többnyire a mellékvese velőállományából kiinduló neuroblastoma a Wilms-tumor utáni második leggyakoribb hasi daganat. A nephroblastomától abban különbözik, hogy a vesétől jól elválik, azt eltolja, sőt felterjedhet a mellkasba is. Nem ritka benne a szövetelhalás, ami aztán meszesedhet. Kimutatásban szintén az UH-, illetve a CT-, illetve MR-vizsgálat ad segítséget. A burjánzás rosszindulatúságát jellemzi, hogy a diagnózis időpontjában az esetek nagy százalékában már áttétek kialakultak a csontvelőben, gerincben, májban és tüdőben (694. ábra).

694. ábra. Neuroblastoma. T2 súlyozott MR-felvételen a vese felett, a hátsó mediastinumban ülő, nagy terjedelmű, vegyes jelintenzitású, jól körülhatárolt folyamat látszik (nyíl).

Metastasisok

A mellékvese az áttétek megtelepedésének is kedvelt helye. Boncolással minden harmadik daganatos beteg mellékveséjében megtalálható a bronchus carcinoma, malignus lymphoma, emlő-, esetleg pancreas carcinoma, melanoma malignum vagy veserák egy vagy több áttéte. A folyamat legtöbbször kétoldali. Ismert elsődleges daganat mellett a mellékvesében CT-vel kimutatott, nagyobb, inhomogén szerkezetű gócok rendszerint metastasisok. A kis áttétek képe az adenomára hasonlít. A kórismét CT-vezérelt biopsiával lehet megnyugtatóan tisztázni.Retroperitoneum

Ép viszonyok

A hashártya mögötti, laza, zsíros kötőszövetben a hasnyálmirigyen, az urogenitális apparátuson, mellékvesén, illetve a duodenum és colon egy-egy rövid szakaszán kívül erek, nyirokszervek és az extraadrenalis szimpatikus lánc dúcai foglalnak helyet (695. ábra). Maga a hashártya CT-felvételen sem ábrázolódik, a CT- és MR-vizsgálat azonban egyaránt jól kirajzolja a retroperitonealis képleteket. Mivel a láb felől érkező, iliacalis nyirokerek a paraaortikus nyirokedényeket részlegesen keresztezve érik el, az egyik oldalról származó kórokozók vagy daganatsejtek átjuthatnak az ellenoldali nyirokláncba is.

695. ábra. Peritoneum-zsák és retroperitoneum. A hashártya (sárgára színezett) üregének két nevezetes pontja a recessus hepatorenalis (Morison-tasak) és a recessus rectouterinus (Douglas-tasak). A két vese, a hasnyálmirigy, illetve részben a patkó- és sigma-bél is a peritoneum mögött foglal helyet.

Gyulladások

A retroperitonealis terekben a környező szervek gyulladásai következtében gyakran alakulnak ki beszűrődések, folyadékgyülemek, tályogok. A gyulladásos nyirokcsomó megnagyobbodás UH-, CT- vagy MR-vizsgálattal egyaránt felismerhető, de a komolyabb térfogatnövekedést nem okozó folyamatokat csak röntgen- vagy MR-lymphográfiával lehet kimutatni.

Kisebb-nagyobb mennyiségű gáz kerülhet a retroperitoneumba a has hátsó falán tapadó nyombél, esetleg vastagbél retroperitonealis perforatiójából vagy rupturájából. Gyulladásos összenövések miatt távolabbi átfúródásból is vezetődhet ide gáz, ami esetleg a mesenterium-gyökbe is beterjed. A levegőgyülemet legegyszerűbben CT- vagy röntgenvizsgálattal, a gyulladásos vagy vérzéses-necrotikus folyadékgyülemet UH- vagy CT-vizsgálattal, a perforatio helyét pedig a belek kontraszttöltésével lehet megjeleníteni. Késlelteti a diagnózist, hogy a retroperitonealis perforatio nem váltja ki az akut hasra jellegzetes, heves tüneteket.

Retroperitonealis abscessus

A többnyire vese abscessusáttöréséből származó, vese körüli, perirenalisabscessus, perinephritikus tályog súlyos klinikai tünetekkel járó, könnyen életveszélyes sepsisbe torkolló gennygyülemet UH-vizsgálat segítségével sikerül kimutatni. Ha a gennygyülem nagy, még a vesét is odébb nyomhatja. CT-képeken a kontraszthalmozás jól jelzi a beolvadást és a vérbő környezetet, esetleg a gennyben meggyűlő gázhólyagokat. A folyamatot magasabb rekeszállás, pleuralis folyadékgyülem kíséri.

A retroperitoneumban keletkező, vagy oda más szervből betörő gyulladásos folyamatok, akut pancreatitis vagy az akut appendicitis, diverticulitis, sigma tumor, gyomor és nyombélfekély átfúródásának, esetleg enteritis regionalis sipolyozásának szövődménye ugyancsak tályogképződés lehet. Láz, hasi és lágyéktáji, esetleg csípőbe vagy lábszárba sugárzó fájdalom jellemzi. A gyulladás és gennyképződés a röntgenfelvételen a psoas-szél elmosódásában, bélen kívüli gázgyülemek megjelenésében nyilvánul meg (696. ábra). A mellkas felvétel azonos oldali magasabb rekeszállást, esetleg pleuralis folyadékgyülemet mutat. Beolvadás után a mély ágyéki izmok mentén helyet foglaló, gyakorta lefelé csúszó, ún. psoas-tályog kimutatásában az ultrahang is eredményes lehet: letokolt, belsejében inhomogén echószerkezetü árnyékot mutat. A tályog CT-képére a tok keskeny, halmozó csíkja hívja fel a figyelmet (697. ábra). Hasonló képet ad az ágyéki csigolyák tbc-s folyamatából származó, süllyedéseshidegtályog is. Nagyobb gennygyülemek az ureter összenyomásával, szűkítésével pyelectasiát okozhatnak.

696. ábra. Retroperitoneális abscessus. A sympathectomia során bent felejtett sebészi törlő körül kialakult, bal oldali retroperitonealis tályogot natív felvételen – a gázképző baktériumok tevékenységéből adódó – nagy kiterjedésű, habos szerkezetű árnyék jelzi (nyíl).

697. ábra. Psoas-tályog. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a jobb m. psoas állományával egybefüggő, terjedelmes, szabálytalan alakú, alacsony denzitású képlet ábrázolódik, melynek keskeny fala a kontrasztanyagot halmozza (nyíl).

Vérzések

Vérömleny többnyire sérülésből, így vese rupturából, medencetörésből, esetleg haemorrhagiás pancreatitisből vagy aorta aneurysma megrepedéséből származik. Rejtett helyzetükből következően alattomosan növekednek és még jelentős mennyiségű vérzés esetén is csak nehezen, sokszor túl későn kerülnek felismerésre. A has összenyomatásával járó sérülések, medencetörések retroperitonealis vérzést okozhatnak, ezekben az esetekben sürgősségi CT-vizsgálat indokolt. A friss vérömleny egyneműen, folyadékként, az alvadék pedig réteges szerkezetű, magas denzitású elváltozásként ábrázolódik. Maga a vérzésforrás kimutatására katéteres angiográfiát lehet végezni, ami egy ülésben azután embolisatióval is kiegészíthető.

Fibrosis

Műtétek után, vagy kismedencei gyulladás, retroperitonealis vérömlenyek, tumoros beszűrődés, esetleg bizonyos gyógyszerek okozta károsodások következményeként retroperitonealisfibrosis alakulhat ki. A hegesedésnek gyakran ureter strictura a következménye. A mögötte kialakuló üregrendszeri tágulatot UH-vizsgálattal észleljük, a kiváltó folyamat felderítésében azonban inkább a CT játszik meghatározó szerepet. A nagyobb vénák szűkületét power Doppler-echográfia, esetleg a vénák kontraszttöltése igazolhatja (698. ábra). A nyirokerek elzáródása felől csak lymphográfiával vagy lymphoszcintigráfiával bizonyosodhatunk meg.

698. ábra. Retroperitonealis fibrosis. Kismedencei gyulladást követően kialakult lapszerű összenövések erősen beszűkítik a jobb v. iliaca externát és a bal v. iliaca communist (nyilak). A kontrasztvér visszatorlódik a vv. hypogastricae felé.

Lymphadenomegalia

Nyirokcsomó megnagyobbodást túlnyomórészt vese, here, dülmirigy, húgyhólyag, méh, petefészek, vastagbél, hasnyálmirigy daganatok áttétei, illetve lymphomák okoznak. Az UH-vizsgálat inkább csak tájékozódó jellegű, jó esetben a megnagyobbodás kimutatására képes (699. ábra). Ha fiatal férfiakban retroperitonealis térfoglalást találunk, az gyakran seminoma áttéte, ezért a vizsgálatot a herékre is ki kell terjeszteni. Per os és intravénás kontrasztadással kiegészített CT-felvételeken a rekesztől a symphysisig tekintjük át a tájékot, a hasi zsigerekkel együtt. A megnagyobbodott nyirokcsomókat így nagy biztonsággal megtaláljuk, de arról, hogy egy egészében nem nagyobb nyirokcsomóban van-e kóros érintettség, ezzel a módszerrel sem lehet nyilatkozni (700. ábra). A belek kontrasztanyaggal történő elkülönítése a retroperitonealis lymphomák MR-vizsgálatához sem nélkülözhető (701. ábra).

699. a. ábra. Retroperitonealis lymphadenomegalia. 2D ultrahang-felvételeken a megnagyobbodott, áttétes nyirokcsomó (nyíl) folyadéktartalmából adódó echószegénysége és relatív hangfelerősítése alapján jól elkülöníthető a zsíros, echódús környezettől (a). A májkapu közelében (b), az echómentes v. cava inferior (nyílhegy) szomszédságában áttétes nyirokcsomó konglomerátum (nyíl) látszik.

699. b. ábra.

700. ábra. Paraaortikus nyirokcsomó konglomerátum. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a vesekapuk magasságában beleket széttoló, hatalmas, inhomogén, összemosódó nyirokcsomó tömeg mutatható ki (nyilak).

701. a. ábra. Lymphoma. T1 súlyozott, kontrasztfokozásos coronalis (a) és transzverzális (b) MR-felvételeken a jobb m. psoas előtt az iliacalis érképleteket széttoló, enyhén fokozott jelintenzitású konglomerátum látszik (nyilak). A növedék vizeletelfolyási akadályt okozva hívta fel magára a figyelmet.

701. b. ábra. Retroperitonealis lymphadenomegalia

Daganatok

Az ideg- vagy nyirokszövet eredetű retroperitonealis daganatok többnyire elég későn okoznak tüneteket. Bár a zsíros környezetben CT- vagy MR-vizsgálattal kitűnően ábrázolhatók, pontos szöveti jellegüket csak célzott biopsiával sikerül megállapítani (702. ábra). A képalkotó eljárások elsősorban a környezet beszűrésének mértékét, illetve az operabilitást illetően adnak tájékoztatást, valamint a biopsia vezérlésében játszanak közre.

702. ábra. Neuroblastoma. T1 súlyozott MR-felvételen a gerinc bal szélénél ökölnyi, jól határolt idegen szövet van. Az is megfigyelhető, hogy a folyamat betört a gerinccsatornába is (nyíl).