Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A kismedence

A kismedence

Vizsgáló módszerek

UH-vizsgálat

A genetikus kockázattal járó ionizáló sugárzásokat használó eljárások a kismedence területén – és különösen a terhességi diagnosztikában – kerülendők. Még az ultrahang alkalmazását is meg kell fontolni a terhesség első hat hetében, hiszen befolyásolhatja a magzati szervfejlődést. Ugyanezen okból, zavartalan terhességben kerülendő a háromnál többszöri UH-vizsgálat.

A szülészeti és nőgyógyászati kórképek mellett a hólyag, a belső és külső férfi nemi szervek betegségeit keresve elsőként echográfiát végzünk. A has átvizsgálásának kiegészítéseként is áttekintjük a kismedencei szerveket. Tapintható alhasi folyamatokban – mint amilyen a coecum és sigma gyulladásos vagy daganatos okból tömegessé válása, esetleg felfúvódása, a vizelet retentio, fel nem ismert terhesség, petefészek cysta vagy tumor – az UH annak eldöntésében tud segíteni, hogy a képlet tömör vagy tömlős jellegű-e. A kóros folyamat környezethez való viszonyát CT, vastagbél eredetét pedig kontrasztanyag beöntés tudja megvilágítani.

A transabdominalis echográfiát a vizelettel telt hólyag kínálta akusztikus ablakon keresztül végezzük, ilyen módon a kismedence nagy része, illetve a terhes méh is értékelhető (703. ábra). A transvaginalis echográfia a hüvelybe vezetett vizsgálófejhez közeleső uterus és adnexumok nagy felbontású, zavaró reflexióktól mentes megjelenítését teszi lehetővé. Transrectalis echográfia a végbél felől a prostata, illetve a rectum kóros folyamatainak részletgazdag leképezésére használható. Transperinealisechográfiával a gáttáji elváltozások, placenta praevia vizsgálhatók. A here UH-vizsgálatához nagy frekvenciájú transducert kell alkalmazni.

703. ábra. Transabdominalis sonogram. A telt hólyagon keresztül zavartalanul leképezhető a méh, amelyben egy fogamzásgátló eszköz ad erős visszhangot (nyíl).

A Doppler- és színes Doppler-módszer a kismedencei érképletek ábrázolása mellett a méhlepény-keringés és magzati szívműködés vizsgálatára is rutinszerűen használt eljárás. A 3D és 4D ultrasonográfia révén egyes fejlődési rendellenességek idejekorán felismerhetők. Infertilitás kivizsgálásában a tubák átjárhatóságát lehetőleg ultrahang-hysterosalpingográfiával tisztázzuk.

Az UH-vezérlés segítségével az invazív diagnosztika (biopsia, folyadék leszívás) mellett kezelési célból valamilyen intervenció (tályog drenázs, a magzatban kialakult, téraránytalanságot okozó kóros folyadékgyülem – hydronephrosis, hydrocephalus lebocsátása stb.) is végrehajtható.

MR-vizsgálat

A kismedence második legalkalmasabb vizsgáló eljárása az MR. Bár genetikai károsító hatására egyelőre nincs bizonyíték, terhességben csak kivételesen, sürgősségi indikációval végezzük (704. ábra). A módszer natív vizsgálattal is lehetővé teszi a legtöbb gyulladásos és daganatos folyamat kimutatását, kiterjedésének és stádiumának megítélését. Különösen előnyös az uterus és különböző ovarialis képletek zsír-, fehérje-, illetve haemosiderin-tartalom alapján történő megkülönböztetésére. A dülmirigy belső szerkezetét endorectalis tekercs segítségével lehet ábrázolni.

704. ábra. MR-vizsgálat. A kismedence legkülönbözőbb képletei – hólyag, méh (nyíl), vv. iliacae (nyílhegyek) – egyetlen módszerrel tekinthetők át.

A szokásos szekvenciák mellett, az egyes elváltozások és a kismedencei zsírszövet jobb megkülönböztethetősége érdekében, gyakran igénybe vesszük a zsírelnyomásos technikát is. A jó minőségű MR-angiográfiához kontrasztanyag adásra is szükséges. A mozgási műtermékek kiküszöbölése végett a bélmozgásokat a vizsgálat idejére simaizom görcsoldókkal lehet felfüggeszteni (705. ábra).

705. ábra. MR-tanulmány. Holland tudósoknak sikerült egy ülésben, közös kismedence felvételt készíteniük. A technika egyébként legalább 20 perces mozdulatlanságot igényel.

Natív röntgenfelvétel

A kismedencéről csak ritkán, elsősorban sérülés, akut hasi kórképek kapcsán készítünk felvételt. Ezen a csontok elváltozásai mellett a különböző meszesedéseket, kóros gázgyülemeket, a hólyagban vagy rectumban rekedt idegentesteket (706. és 707. ábra), valamint az intrauterin fogamzásgátló eszközök fémrészeit, illetve a hüvelyben lévő tampont fedezhetjük fel.

706. ábra. Tapintható alhasi térfoglalás. A feszes tapintatú, hatalmas elődomborodást a vizelettel túltelődött hólyag (nyilak), a hólyag bénulását pedig gyógyszer túladagolás okozta.

707. ábra. Idegentest a rectumban. A natív felvétel megvilágította a székelési probléma okát: egy korábban a végbélbe felvezetett villanykörtét.

Kontraszttöltéses röntgenvizsgálatok

A kontrasztanyagosvizsgálatok közül nőkben hysterosalpingográfia végzésére van a leggyakrabban szükség. A méhnyakba vezetett eszközön vagy vékony ballonos katéteren keresztül a méhet és a méhkürtöket vízoldékony kontrasztanyaggal töltjük fel, így vizsgáljuk a méh üregét és a tubák átjárhatóságát (708. ábra). Hacsak lehet, a vizsgálatot ionizáló sugárzás mellőzésével, ultrahang-kontrasztanyag befecskendezésével, transabdominalis echográfiával végezzük. Ha a méhkürtök szabadok, a kontrasztanyag akadálytalanul bejut a hasüregbe. A vaginográfiát, a hüvely belvilágának ábrázolását kismedencei sipolyok, vizeletcsorgás diagnosztikájában vesszük igénybe. Férfiakban – ha egyéb módon semmiképp sem sikerül diagnózishoz jutni – az ondóvezetékek műtéti kikészítése után, vesiculográfiával a ductus deferens és a vesicula seminalisok is feltölthetők kontrasztanyaggal (113. ábra).

708. ábra. Hysterosalpingogram. A méh üregébe juttatott kontrasztanyag a tubákon keresztül, mindkét oldalon szabadon kilép a hasüregbe, ahol néhány bélkacsot rajzol körül.

Hasi és kismedencei áttekintő angiográfia során a hasi aortába juttatott kontrasztanyag valamennyi medencei artériát is láthatóvá teszi (709. ábra). Finomabb részleteket szelektív töltéssel lehet kimutatni. Alsó végtag phlebográfia késői fázisában telődik az azonos oldali v. iliaca externa és communis, de ábrázolhatók ezek az erek a v. femoralis közvetlen punctiójával is. Az angiográfiás technikák jelentőségét főként az adja, hogy a katéteren keresztül cytostaticumokat, embolizáló anyagokat lehet eljuttatni a kóros területre.

709. ábra. A. iliaca communis aneurysma képe DSA vizsgálattal. A lumen szűkítése következtében a perifériás keringés jelentősen romlott (nyíl).

Az alsó végtag felől végzett lymphográfia útján medencei nyirokcsomók közül az iliaca externa és communis csoporthoz tartozó nyirokerek és nyirokcsomók ábrázolhatók. Bizonyos esetekben – műtét előtt, főként daganatos betegségekben, – még urográfiára, cystográfiára, irrigoszkópiára is szükség lehet (710. ábra).

710. ábra. Fistula sigmoideovaginalis. Postoperatív szövődményként kialakult összeköttetésen keresztül (nyíl) a sigma-bélből a gáz és a kontrasztanyag a hüvelybe (nyílhegy) jut.

CT-vizsgálat

A kismedencei szervek vizsgálatában a CT jelentősége a sugárterhelés miatt korlátozott. Elvégzése akkor indokolt, ha egy más módszerrel már kimutatott elváltozás kiindulása, környezethez való viszonya, kiterjedése további tisztázásra szorul, és MR-vizsgálat valamilyen okból nem végezhető (711. ábra). Kismedencei erek megjelenítésében a CT-angiográfia jeleskedik (712. ábra). Minden esetben natív és kontrasztfokozásos felvételeket is készítünk. Egy adott terület halmozási tulajdonságát szükség esetén dinamikus vizsgálattal ítéljük meg. A hólyag telődését a vesén át kiválasztódó kontrasztanyag segítségével, a késői képeken értékeljük. Invazív diagnosztikához vagy terápiás intervenciókhoz az elülső hasfalon, gáton vagy a farizmon keresztül történő behatolást CT-vel támogatjuk.

711. ábra. Vese dystopia. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a medencében, a promontorium síkjában a középvonalban szabályos nagyságú és szerkezetű, hilusával előre tekintő vese ábrázolódik (nyíl). A bal oldali veseágyban vese nem látszott, tehát a képet a dystopiás bal vese adja.

712. ábra. CT-angiográfia. Súlyos atherosclerosis az a. iliaca communis, interna és externa ágakon.

A férfi kismedence

Ép viszonyok

A rectum és hólyag mellett a dülmirigy, ondóhólyagok, ductus deferens a férfi kismedence legfontosabb képletei. Az infraperitonealis elhelyezkedésű szerveket laza, zsíros kötőszövet fogja körül, ami lehetővé teszi pontos körülhatárolhatóságukat. Bár a kismedencén kívül helyezkednek el, itt tárgyaljuk a herét, herezacskót és a hímvesszőt is.

Prostata

Prostatitis

A gyulladások diagnózisa a klinikai képen alapul, képalkotó diagnosztikára csak a prostatitis szövődményei, például tályogképződés esetén van szükség. Beolvadást követően az UH, CT és MR egyaránt jellegzetes, folyékony bennékű, vaskos falú képletet ábrázol. A tályog fala halmozza a kontrasztanyagot.

Prostata hypertophia

A dülmirigy leggyakoribb elváltozása, a mirigyállomány jóindulatú túltengése,klinikai vizsgálattal is felismerhető. Az adenoma mérete és a panaszok, a vizeletürítés nehezítettsége között nincs különösebb összefüggés. Ha a húgycső a prostatán belül összenyomott, vagy a vizeletrekedés okozta másodlagos elváltozások szükségessé teszik, a lefolyási akadály súlyosságának megítélésére, illetve a kezelés megtervezésére vagy hatásosságának nyomon követésére képalkotó eljárásokat veszünk igénybe. Natív röntgenfelvételen a vizeletpangás következtében képződött hólyagkő, vagy gyakrabban a kismedencéből előemelkedő, tágult hólyag miatt bélgáz-mentes terület ábrázolódhat. Urogramon a dülmirigy megnagyobbodása megemeli az ureter-szájadékok és a húgycső eredése közötti háromszöget, az ún. trigonumot. Az ureterek lefutása J-alakú, ürülésük pedig nehezített lesz, ennek következtében előbb vagy utóbb kétoldali ureter-, sőt pyelon tágulat is kialakul. A hólyagalap széles, sima ívű megemeltsége, bedomborodása a prostata-folyamat benignus volta mellett szól (713. ábra). Ezzel szemben az aszimmetrikus, egyenetlen szélű benyomat malignus folyamatot valószínűsít.

713. ábra. Prostata hypertrophia. A kontrasztanyaggal kitöltött húgyhólyag alapját a mindhárom lebenyében nagyjából egyformán megnagyobbodott dülmirigy módfelett megemeli. A mirigy belsejében számos mákszemnyi-színes gombostűfejnyi meszesedés (prostata kő) látható (nyíl).

A prostata megnagyobbodás tényét legegyszerűbben transabdominalis UH-vizsgálattal mutathatjuk ki. A hólyagba domborodó középső lebenyben változatos echószerkezet látszik. Megítélhető a húgyutak tágulata és a residuum mennyisége is. A prostata teljes állományát és annak szerkezetét részleteiben transrectalis vizsgálattal lehet megítélni és ugyanezzel az eljárással vezérelhető a többnyire megkerülhetetlen biopsia is. CT-felvételeken a megnagyobbodott prostata egynemű denzitású. Az esetleges meszesedések, az ún. prostata-kövek is ábrázolódnak, de a mirigy finomabb szerkezetét az MR-vizsgálat pontosabban mutatja (714. ábra).

714. ábra. Hyperplasia prostatae. T1 súlyozott coronalis síkú MR-felvételen a prostata túltengés egynemű, jelszegény képletként jelentkezik (nyíl).

Rosszindulatú daganatok

A prostata carcinoma olyasmi a férfiak számára, mint az emlőrák a nőknek: a második legtöbbször előforduló carcinoma a bőrrák után és a második leggyakoribb halálok a tüdőrákot követően. Ahogy időjártával a szerv hasznos szerepe csökken, úgy nő a rosszindulatúság esélye. A prostatából induló tumoros folyamatok felkutatásában a képalkotó diagnosztika gyakran kudarcot vall. A transabdominalis echográfia nem elég érzékeny. Transrectalis UH-vizsgálattal a prostata állományában többnyire elmosódott, erősen echószegény gócot lehet kimutatni. Előfordul, hogy a daganat izoreflektív, vagy klinikailag az épnek látszó UH-kép dacára sem lehet teljes biztonsággal kizárni a carcinomát. Power Doppler-vizsgálattal a fokozott keringés leplezi le a daganatos elfajulást (715. ábra). Mivel az MR-vizsgálat sem kórjelző értékű, ilyenkor többszöri és több helyről vett, UH-vezérelt biopsia szükséges. A folyamat agresszivitása még a szövettani kép alapján sem ítélhető meg, perdöntő lehet viszont, ha az MR-vizsgálat a kismedencei képletek beszűrtségét, nyirokcsomó áttétek jelenlétét mutatja ki (716. ábra).Here és herezacskó

715. ábra. Prostata tumor. Transrectalis ultrahang-vizsgálattal a prostata bal lebenyének alsó-elülső részében, a kontúrt kissé meghaladó, bővebben erezett tumor látható (nyilak).

716. ábra. Prostata carcinoma. MR-felvételen kimutatható, hogy a prostata daganatos folyamata áttörte a tokot és bal oldalon, nagy területen beszűrte a hólyag falát is (nyíl).

Fejlődési rendellenességek

A fejlődési rendellenességek közül leggyakoribb rejtettheréjűségvagycryptorchismus diagnózisa már fizikális vizsgálattal is kézenfekvő, abban azonban, hogy a here hol akadt el, UH-vizsgálattal tudunk a klinikus segítségére lenni. A le nem szállt herében a daganatos elfajulás gyakorisága nagyobb, ezért – ha műtét nem történt – időről időre ellenőrző UH-vizsgálatot tanácsos végezni.

Gyulladások

Az UH a herezacskóban jelentkező fájdalom okának vagy a tapintható képlet mibenlétének azonosítása mellett a mellékherék gyulladásos folyamataiban is jól alkalmazható eljárás. MR-vizsgálattal az ép viszonyok is érzékletesen ábrázolódnak (717. ábra). A gyulladásosfolyamatok közül a heveny tünetekkel, duzzadással, fájdalommal járó orchitis vagy epididymoorchitis fordul elő legtöbbször. Színes Doppler-vizsgálattal mindkét folyamat hypervascularisatiót mutat. A gyulladáshoz akut hydrocele is társulhat, ami azonban veleszületett, krónikus és ismeretlen eredetű is lehet (718. ábra).

717. ábra. Ép here és mellékhere. MR-vizsgálattal a normális nagyságú, tojás alakú here magas jeladással ábrázolódik. A mellékhere tubuláris szerkezetének megfelelően (nyíl) inhomogén jeladású.

718. a. ábra. Hydrocele testis. Ultrahang-felvételen (a) a herék úsznak a bőséges, echómentes folyadékban (nyíl). T2 súlyozott MR-felvételen (b) a folyadékgyülem szinte világít (nyíl).

718. b. ábra.

Varicositas

A herezacskó vénáinak tágulata (varicocele) viszonylag hétköznapi elváltozás, előrehaladott szakban eszközös vizsgálat nélkül is jól látható-tapintható, de adott esetben, a részletek tisztázása érdekében UH-, illetve – a vénák áramlásának ábrázolására – színes Doppler-vizsgálat is igénybe vehető (719. ábra). MR-vizsgálatra ritkán van szükség. A v. spermatica phlebográfia abban az esetben indokolt, ha egyúttal a műtétet helyettesítő sclerotisatióra is sor kerül. A fonatok elzárása után csökken a herezacskó tekintélyessége, de nő a termékenyítőképesség megőrzésének valószínűsége. Tudni érdemes, hogy a 40. életév után jelentkező varicocele a vénás elfolyást akadályozó hypernephroma hírnöke lehet.

719. a. ábra. Varicocele. A heregolyó felett (nyíl) tornyosuló vénás fonatok 2D sonogramon (a) és power Doppler-felvételen (b) egyaránt kórjelző értékkel jelennek meg.

719. b. ábra..

Rosszindulatú daganatok

A here malignustumoraiáltalában 20-30 éves kor körül jelentkeznek, fájdalmatlan, féloldali megnagyobbodás formájában. Korai felderítésükben az önvizsgálatnak van fontos szerepe, bár megesik, hogy eleinte a növekedést kedvező jelként értelmezik félre. Az észlelt folyamat jellegének felismerésében elsődleges szerepük a nem ionizáló képalkotó eljárásoknak van. A tumorok túlnyomó többsége germinatív sejtes daganat, amelyek mintegy fele a lényegében egyenletes, echószegényUH-képet adó seminoma. A germinatív sejtes daganatok másik csoportjába a seminománál jóval veszedelmesebb embrionális sejtes carcinoma, teratoma, teratosarcoma, choriocarcinoma tartozik. Ezek vegyes sejtszerkezetűek, gyakori bennük a bevérzés és elhalás, ennek megfelelően UH-képük, illetve az MR-rel nyert jelintenzitásuk is inhomogén (720. ábra). A here tumorai lymphogén úton szóródnak, az első szűrő – a here fejlődési helyéből következőleg – a vese hilus magasságában lévő paraaortikus és paracavalis nyirokcsomókban van, ezért az áttétek felismerésében és a stádium meghatározásában nélkülözhetetlen a hasi és kismedencei CT- vagy MR-vizsgálat. (Férfiakban bármely okból végzett hasi vizsgálat során a vese hilusban talált nyirokcsomóáttétek alapján mindig gondolni kell hererák lehetőségére is). Nyirokcsomó megnagyobbodást nem okozó áttéteket csak lymphográfiával lehetne kimutatni, de erre – mivel a kezelés egyébként is magában foglalja ezt a nyirokrégiót – általában nincs szükség. Here tumorban a mellkast is vizsgálni kell, az esetleges tüdő áttéteket keressük. Mivel később a másik herében is kialakulhat rosszindulatú elváltozás, a továbbiakban azt is rendszeresen ellenőrizni kell ultrasonográfiával.

720. a. ábra. Here tumor. 2D vizsgálattal a megnagyobbodott testis egyenetlen, zömmel csökkent echodenzitást mutat (a). Power Doppler-vizsgálattal fokozott vérellátás jelei mutatkoznak (b).

720. b. ábra.

Hímvessző

A penis fizikális vizsgálódás számára kézzelfogható elváltozásai vagy megbetegedései csak egészen kivételesen indokolnak képalkotó eljárást. A barlangos testek közvetlen rászúrással történő kontraszttöltése, a cavernosográfia veleszületett vagy szerzett merevedési zavarokban, a vénás elszivárgás útjainak kiderítésére és a kezelési mód meghatározása céljából inkább csak utolsóként kerül szóba (721. ábra). Ehelyett inkább Doppler-echográfiát használunk. Fontos tudni, hogy erectilis dysfunctióban nem elegendő a hímtagra összpontosítani, keresni kell a háttérben többnyire megbúvó diabetest, hypertoniát és atherosclerosist.

721. ábra. Cavernosogram. A merevedést keltő injectiókhoz hasonló módon befecskendezett kontrasztanyag kirajzolja a barlangos testeket és az elvezető vénákat. Az eljárást csak kivételesen, potencia zavarok hátterének tisztázására lehet használni. (A barlangos test fele nem hozzáférhető: szárai bent, a szeméremcsont alatt tapadnak).

A női kismedence

Egy tapintható kismedencei képlet gyakran okoz fejtörést. Kórházi ápolásra szoruló, idős betegekben, nemüktől függetlenül, ennek legtöbbször a túltelődött, feszülő hólyag az oka. Nőkben gyakran a megnagyobbodott méh van a háttérben: fogamzóképes korban terhesség, postmenopausában pedig leiomyoma miatt. A női kismedencében a következő leggyakrabban tapintható folyamat az ovarium cysta.

Ép viszonyok

A női kismedencében a hólyag és rectum mellett a méh és annak függelékei, a petefészkek, petevezetéket és méhszalagok adják a fontosabb képleteket (722. és 723. ábra). A méh helyzeti rendellenességei, az ante- és retroflexio, illetve -versio általában nem indokolnak képalkotó vizsgálatot. A petefészekben talált kis tömlőcskék, úgy 2,5 cm átmérőig, normális tüszőnek tekinthetők. A peritoneum-zsák beboltosulása az uterus és rectum közé – az ún. Douglas-tasak – főleg a gyulladásos folyamatokban válik érdekessé.

722. ábra. A női kismedence anatómiája. A színezett 3D rekonstrukción alulról felfelé haladva a szeméremrés, a hüvely, a petevezetők és a petefészkek ábrázolódtak. A tubák az ovariumok közelében, a hasüregben szabadon végződnek, ami lehetővé teszi, hogy ektopiás terhességben a pete a hasűri szerveken tapadjon meg.

723. a. ábra. A méh UH-képe. Ascites által biztosított jó kontraszt segít a méh és méhszalagok (nyíl) ábrázolásában harántmetszetben (a). A nyílirányú (b) metszet a jellegzetes, körte formát mutatja (nyíl).

723. b. ábra.

Uterus

Fejlődési rendellenességek

A méh leggyakrabban előforduló anomáliája az uterus bicornis, uterus septus vagy az uterus hypoplasia. Ezek általában egészen felnőttkorig rejtve maradnak, s többnyire a női meddőség kivizsgálása során derül fény rájuk. Az elváltozásokat legtöbbször a hysterosalpingográfia azonosítja (724.ábra). Kimutatásuk echográfiával lehetséges, de igen hasznos adatokkal szolgál az MR-vizsgálat is, mivel mindkét módszerrel jól elkülönül a méh ürege, illetve az endo- és myometrium. Az uterus fejlődési rendellenessége gyakran társul valamelyik oldali vese agenesiájával, ezért ha ilyet észlelünk, a vesét is vizsgálni kell.

724. ábra. Uterus unicornis és bicornis. Az egyszarvú méhből (nyíl) a hozzá tartozó egyetlen tubán át a kontrasztanyag a szabad hasüregbe jutott (a). Méhkürt elzáródásban (b) az uterus mindkét szarva (nyilak) petevezetékben folytatódik, de azok egyik oldalon sem átjárhatók, sőt a bal tubán kanyarulatos tasakképződés (hydrosalpinx) figyelhető meg (nyíl) (b).

Gyulladások

Az endometritis a méh leggyakoribb gyulladása, melyben UH-vizsgálattal az endometrium megvastagodása, elmosódottsága mellett kevés folyadékot láthatunk az uterus üregében. Ilyen tüneteket egyébként hormonális elváltozások, krónikus endometritis, illetve ectopiás graviditás esetén is szoktunk észlelni.

A kismedencében egyébként a gyulladások széles skálájával találkozhatunk. Közösülés, szülés, abortus, tartósan behelyezett intrauterin fogamzásgátló eszköz ingerhatására a minimális folyadékgyülemtől az életveszélyes pelveoperitonitisig sok minden előfordulhat. Legmegszokottabb a hüvelyből felszálló gonococcus- és más, nemi úton átvitt fertőzés. Ultrahang segítségével csak a kísérő folyadékgyülemet vagy folyékony bennékű elváltozást (pyosalpinx, tuboovarialis abscessus) lehet azonosítani, esetleg lebocsátásukat vezérelni. A CT inkább a környéken előforduló gyulladások (appendicitis, diverticulitis, Crohn-betegség) elkülönítésére használható.

Daganatok

A jóindulatúdaganatok közül leggyakoribb a méhnagyobbodást, esetleg tapintható felszínegyenetlenséget okozó, általában többszörös leiomyoma. Elsődlegesen sonográfiával, vagy – ha echóképe nem túl egyértelmű – MR-vizsgálattaltisztázzuk az uterussal, illetve a hasi szervekkel kapcsolatos részleteket (725. ábra). A talált göb és a myometrium vérátáramlásának összefüggése színes Doppler-vizsgálattal bizonyítható. Az MR érzékenyebb az elváltozás submucosus, subserosus, illetve intramuralis elhelyezkedésének, illetve a bennük lévő vérzés vagy necrosis megítélésében. Natív röntgen vagy CT-felvételen gyakran találunk a belsejükben durva meszesedést is (726. és 727. ábra). Kezelési céljából a műtéti eltávolítás mellett a göb szelektív, katéteres embolizációja is választható.

725. ábra. Leiomyoma uteri. Sagittalis síkú, T2 súlyozott MR-felvételen az uterus mellső falából jelszegény, élesen határolt, kerekded képlet domborodik elő (nyíl).

726. ábra. Leiomyoma uteri. Kontrasztfokozásos 2D CT-felvételek előemelkedő, éles kontúrú, homogén szerkezetű képletet (nyíl) mutatnak (a, b). A coronalis (c), illetve sagittalis (d) síkú rekonstrukción a tumor kivételes nagysága és a környező szervekhez való viszonya jól megítélhető.

727. ábra. Leiomyoma. 3D CT-felvételen az emberfejnyi, több gócú daganatban két helyütt is durva meszesedés alakult ki (nyílhegyek).

Arosszindulatúdaganatok között legkomolyabb klinikai jelentősége a humán papilloma vírussal összefüggésbe hozható, váladékozással, pecsételő vérzéssel jelentkező cervix-ráknak van. Diagnosztikájában a fizikális és a cytológiai vizsgálat szerepe meghatározó. Annak megállapítására, hogy az elváltozás túlhaladta-e a méhnyak területét, beszűrte-e a méhtestet, parametriumot, húgyhólyagot, végbelet vagy medencefalat, az MR a legeredményesebb vizsgálóeljárás (728. és 729. ábra).

728. ábra. Cervix carcinoma. Sagittalis síkú MR-felvételen a méhnyak területén a környezeténél valamivel jelgazdagabb, kissé elmosódó szélű terület látszik. A folyamat nem törte át a szerv határait (nyíl).

729. ábra. Cervix carcinoma. A méhnyak rosszindulatú folyamata ráterjedt a hüvely boltozatra és a hólyag hátsó falára és jócskán be is domborodik abba (nyíl).

A vérzést, postmenopausalis metrorrhagiát okozó endometriumcarcinoma egyre gyakrabban észlelt rosszindulatú daganat. A méhnyálkahártya megvastagodását transvaginalis UH-, a myometrium beszűrését MR-vizsgálattal tudjuk kimutatni. A tumoros folyamat a szomszédos szöveteknél echódúsabb, illetve jelgazdagabb. Kiterjedésének, a környezet beszűrésének vagy az esetleges nyirokcsomó áttétek kiderítésére legcélszerűbb MR-vizsgálatot választani. CT-felvételekhez néha a könnyebb tájékozódás érdekében felhelyeznek a hüvelybe egy tampont, hogy legyen valami támpont.

Méhfüggelékek

Petefészek

Akut ovarium- vagy petefészek cysta-torzió esetében, a keringési zavar kimutatásában a színes Doppler-módszer adja meg a diagnózist.

Jóindulatú daganatok

A változatos elhelyezkedésű, a kismedencéből kiemelkedve hasi folyamatot utánozni képes térfoglalások MR-képe a szöveti összetétel függvényében eléggé eltérő lehet. A jóindulatú,tömör felépítésű elváltozások ritkák. A petefészek térfoglaló folyamatai közül a cystásmegbetegedések, a follicularis cysta, polycystás ovarium, cystadenoma, teratoma a leghétköznapibbak. A dermoid tömlőben kialakult fogszerű képződmények röntgenfelvételen kórjelző értékűek. A cysta és az üreg nélküli tumor elkülönítésére a 2D UH-vizsgálatot használunk, Doppler-eljárással pedig a vascularisatio alapján malignitás jelei után is puhatolózhatunk. Mindenesetre a rosszindulatúságot valószínűsítő egyenetlen falvastagságot, szabálytalan belső növedékeket kontrasztfokozásos CT-vizsgálattal még biztosabban lehet ábrázolni (730. ábra).

730. ábra. Ovarium tumor. A CT-vizsgálat a kismedencében, közvetlenül a hasfal mögött, igen nagy, szabálytalan alakú, egyenetlen kontraszthalmozást mutató lágyrész képletet mutat (nyilak), amit jelentős mennyiségű ascites (kettős nyíl) kísér.

Rosszindulatú daganatok

Rosszindulatúság gyanúját kelti, ha a térfoglaló folyamat átmérője több mint 4 cm, ha egy tömlő belsejében szövet-növedék mutatható ki, illetve amikor egy cysta fala vagy a benne lévő septum 3 mm-nél vastagabb. Növeli a malignitás valószínűségét a környező szervek érintettsége, hashártyán vagy bélfodron észlelhető szórás, nyirokcsomó megnagyobbodások. A korai ascitest a petefészek intraperitoneális elhelyezkedése magyarázza, a hydrothorax utóbb ehhez társul. Ez a tünetcsoport még akkor is malignus ovarium folyamatra utal, ha magát az elsődleges elváltozást nem találjuk. Az esetleges tüdő metastasisokat mellkas felvétellel keressük. A cystás ovariumcarcinoma a legsűrűbben előforduló malignus folyamat, az endometrium és cervix carcinoma után ez a harmadik leggyakoribb nőgyógyászati rosszindulatú daganat (731. és 732. ábra). A nőkben egyébként gyakori alhasi fájdalom és puffadás ennek előhírnöke lehet. A petefészekben különböző szervekből származó metastasisok, elsősorban emlő-, esetleg gyomorrák vagy lymphomák áttétei is megtapadhatnak. A diagnosztikában a 2D és színes Doppler UH számít alapvizsgálatnak, de gyanús esetben sort kell keríteni az MR elvégzésére is. A daganat kiterjedése mellett CT-vel tudjuk tisztázni a csepleszen, hashártyán vagy a májban lévő áttétek jelenlétét vagy hiányát.

731. ábra. Cystás ovarium carcinoma. 3D UH-felvételen műtéti készítménnyel összevethető minőségű ábrázolást kapunk az egymás mellett elhelyezkedő, szinte az egész állományt kitöltő, szabálytalanul burjánzó tömlőkről.

732. ábra. Cystás ovarium carcinoma. 3D sonogramon a tömlő belsejében karfiolszerű növedék mutatható ki.

Méhkürtök

A petefészken kívül, a többi méhfüggelékben többnyire kóros folyadékgyülemeket, vérömlenyt, tályogot, vagy endometriosist találhatunk. Legkönnyebben a gyulladásokra jellemző, folyadéktartalmú elváltozásokat tudjuk kimutatni. A hydrosalpinx cystát utánozhat, a folyamat tubularis jellege transvaginalis ultrasonográfiával érzékelhető legjobban. Az elváltozás pontos okát sokszor még UH-vizsgálattal sem sikerül tisztázni, előfordul, hogy a nőgyógyászati eredetűnek vélt folyamat appendixből vagy sigma diverticulumból kiinduló tályognak bizonyul. Az elkülönítésben vagy az endometriosis igazolásában az MR-vizsgálat nyújthat támogatást, UH-vezérléssel viszont a gyógyító célú folyadéklebocsátásra is sort lehet keríteni.

Női meddőség

A petefészek sonográfiával megállapítható átlagos hossza 3,5 cm körül van, ha mindkét oldalon 2 cm-nél kevesebb, meddőség valószínű. Infertilitásban a tubák átjárhatóságának vizsgálatára a hysterosalpingográfia a legmegfelelőbb módszer (733. és 734. ábra). Ezzel egy ülésben lehet ábrázolni a méhkürt kóros elváltozásait, tágulatát, elzáródását is. A gonádok sugárkímélése szempontjából az ultrahang-hysterosalpingográfia részesítendő előnyben, ionizációs terhelés tekintetében még a nukleáris módszer is kedvezőbb a röntgenvizsgálatnál. A hüvelyboltozat hátsó falára csöppentett radioizotóp megjelenése a hasüregben azt bizonyítja, hogy nincs akadálya a spermiumok vándorlásának. Az infertilitás kivizsgálása során transabdominalis, transvaginalis vagy Doppler-sonográfiával kell tájékozódni afelől is, nem myoma, endometriosis, polycystás ovarium vagy egyéb rendellenesség áll-e a meddőség hátterében. Bizonytalan lelet kiegészítő MR-vizsgálatot indokolhat.

733. ábra. Hydrosalpinx. A tubák mindkét oldalon ujjnyira tágultak, kanyargós lefutásúak, vakon végződnek. A kontrasztanyag nem jut ki a hasüregbe.

734. ábra. Kétoldali méhkürt elzáródás. A méh üregét kitöltő kontrasztanyag egyik oldalon sem tudott kijutni még a Fallopp-kürtökbe sem.

Vagina és vulva

A tájék vizsgálata a képalkotó diagnosztika számára nem túl sok foglalatoskodást kínál, hiszen a szeméremtest érzékszervileg vizsgálható, a hüvely pedig nyitva áll a colposzkópia előtt. Feladatot az ezek számára nem elérhető elváltozások jelentenek. Óvodás és kisiskolás lányok folyásában – idegentest felvezetés lehetősége miatt – érdemes mielőbb transabdominalis UH-vizsgálatot végezni. A hüvely elsődleges daganatai viszonylag ritkák, transvaginalis UH-vizsgálattal akkor ábrázolhatók érdemben, ha a folyamat már túlterjedt a tunica mucosa határán és megvastagodás, beszűrtség állapítható meg. MR-vizsgálattal ilyenkor a normálisan kis jelintenzitású képlet jeldúsabbá válása, a környező zsírszövet infiltratiója figyelhető meg.

A környező szervek gyulladásos vagy daganatos folyamatai gyakran átterjednek a hüvelyre, nem ritka a fistula képződés sem. A sipolyjárat feltérképezésére a folyamat elhelyezkedésétől függően kontraszttöltéses vizsgálatok, cystográfia (735. ábra), vaginográfia, vastag- vagy vékonybél vizsgálat jöhetnek szóba (736. ábra).

735. ábra. Fistula vesicovaginalis. A húgyhólyagot kitöltő kontrasztanyag késedelem nélkül átlép a hüvelybe (nyíl), megmagyarázva a vizelet csepegés okát.

736. ábra. Fistula sigmoideovesicovaginalis. Hysterectomia után végzett irrigoscopia során a per rectum bejuttatott kontrasztanyag a csonkolt hüvelybe (nyíl), majd onnan a húgyhólyagba jutott (nyílhegy).

A szeméremajkakon kialakult rosszindulatú elváltozásokkal már fizikális vizsgálat során szembesülünk, a környéki nyirokcsomók vagy más szervek érintettségét azonban UH- vagy CT-vizsgálattal kell tisztázni. A szeméremtest daganatai a lágyéki nyirokcsomókba adnak először áttéteket.

Terhességi diagnosztika

A graviditás vizsgálatának legfontosabb – de semmiképp sem időben is legelsőként alkalmazandó – módszere az UH-vizsgálat. A transabdominális, endovaginális és perinealis 2D, valamint a színes és pulzus Doppler-technika egyaránt fontos és rutinszerűen alkalmazott eljárás. Mivel az echómentes magzatvíz kitűnő akusztikai viszonyokat ad, transvaginális UH-vizsgálattal a 6-8 hetes terhesség már ábrázolódik, a magzati szervfejlődés megzavarásának elkerülésére a korai, zavartalan terhesség első trimesterében a magzati 2D, főként pedig a 3D és 4D echográfiát mégis kerülni kell (737. ábra). Bár az utóbbi eljárással a magzat méhen belüli viselkedése is tanulmányozható, annak válogatás nélküli nézegetése, hogy a magzat jókedvű-e vagy unatkozik, nem feltétlenül sorolható a betegellátó tevékenység körébe (738. ábra). A nemek idejekorán történő megállapítása bizonyos öröketes betegségek esetében vitathatatlanul indokolt, pusztán családtervezési célból azonban etikai szempontból már vitatható. Ezen a téren bizonyos ténykedéseket valószínűleg a túlkapások közé sorolhatunk (739. ábra). Az ultrasonográfia leggyakoribb indikációit elsősorban a kóros terhesség észlelése (740. ábra), az ikerterhesség kimutatása (741. ábra), a veszélyeztetett magzat fejlődésének nyomon követése (742. ábra), a fejlődési rendellenességek kiszűrése, a placenta és a magzati keringés vizsgálata, valamint a méhlepény helyzeti rendellenességeinek észlelése képezik. UH-vezérlés segítségével a szükséges invazív vizsgálatok, mint a chorion-biopsia is elvégezhetők.

737. ábra. 3D ultrahang vizsgálat. 24 hetes magzat és a méhlepény elhelyezkedése. Az ultrahang számára láthatatlan magzatvíz zavartalan leképezést tesz lehetővé.

738. ábra. 3D magzati ultrahang vizsgálat. A 35 hetes magzat arckifejezése – egyes kutatók szerint – talán a várakozás unalmas voltát tükrözi.

739. ábra. A magzat nemének megállapítása. A magzat nemének tisztázása indokolt lehet, de kétséges, hogy a magzati fütyikéjének méretéből (1,85 cm) egy későbbi Don Juan megjósolható lenne.

740. a. ábra. Mola-terhesség. A chorion-bolyhok burjánzása részben egymással összefüggő (a), részben leváló, szőlőszemre emlékeztető hólyagokból álló képződményt hoz létre (b). A folyamat a terhesség elején vérzést, túlságosan gyorsan növekvő uterust, később akár a magzat elhalását is okozhatja (3D ultrahang-felvétel).

740. b. ábra.

741. ábra. Ikerterhesség. 2D ultrahang felvételen a méhben két, szőlőszemnyi koponya ábrázolódik.

742. ábra. Köldökzsinór keringés. Színes Doppler-vizsgálat zavartalan oda- és visszaáramlást mutat.

Az első trimesterben méhvérzés, fenyegető abortus, méhen kívüli vagy mola-terhesség gyanúja, a másodikban placenta tapadási rendellenesség, polyhydramnion (743. ábra), magzati kormeghatározás, a harmadikban pedig placenta praevia lehetősége, a magzati érettség vizsgálata indokol sonográfiát. A magzaton anencephalia vagy egyéb agyfejlődési zavar (744. ábra), hydrocephalus, meningomyelocele (135. ábra), húgyúti fejlődési zavarra utaló oligohydramnion, polycystás vese, duodenum atresia, omphalocele, foetalis ascites, chondrodysplasia, osteogenesis imperfecta ismerhető fel meglehetős biztonsággal.

743. ábra. Polyhydramnion. Az MR-felvétel tanúsága szerint a magzat körül a magas jelintenzitású magzatvíz (nyíl) mennyisége legalább kétszerese a kívánatosnak. A nyílhegy a méhlepényre mutat.

744. a. ábra. Corpus callosum agenesia. Színes Doppler-vizsgálattal, ép viszonyok között az a. cerebri anterior szabályos íve jeleníthető meg (a). Kérgestest hiányban csak korcs érágak látszanak (b).

744. b. ábra.

Terhességben az anya MR-vizsgálatát a kismedence mérése, myoma méretének és elhelyezkedésének megállapítása, méhlepény rendellenességek, méh ruptura kimutatása céljából végezhetjük. A magzati MR javallatai az első trimester után – ha a sonográfia kivitelezése jelentős súlytöbblet, oligohydramnion, kedvezőtlen magzatfekvés miatt nehézségekbe ütközik – főleg a központi idegrendszer (hydrocephalus, syringomyelia, corpus callosum, hátsó koponyagödörbeli képletek) vagy a tüdő fejlődési zavarainak, valamint vese agenesia, rekeszsérv felderítésére irányulnak.

Bár a terhesség alatt, sugárhigiénés okokból, az ionizáló sugárzással járó módszereket lehetőség szerint kerüljük, indokolt – az anya vagy a magzat életét veszélyeztető – esetben, olyan sugaras eljárásokat, mint a röntgenfelvétel vagy CT-vizsgálat is kényszerülhetünk igénybe venni.