Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

A mozgásszervek

A mozgásszervek

A vázrendszert alkotó 206 csont és a köztük lévő ízületek, a mozgásokat kivitelező izmok és inak, valamint a hozzájuk kapcsolódó lágyrészek bőséges lehetőséget adnak a legkülönfélébb elváltozások kialakulására. Fejlett országokban a kopásos, fejletlenekben a fertőzéses és metabolikus eredetű mozgásszervi bajok fordulnak elő gyakrabban, amelyek vizsgálata azután a képalkotó diagnosztika mindennapos feladatát képezik. A mellkas után a mozgásszervek röntgenvizsgálata a második legtöbbször végzett radiológiai vizsgálat.

A csontok, ízületek és a hozzájuk kapcsolódó lágyrészek funkcionális egységet alkotnak, pusztán a könnyebb befogadás érdekében tárgyaljuk őket külön-külön.

Csontrendszer

Vizsgáló módszerek

Natív röntgenfelvétel

A mozgásszervi betegek képalkotó vizsgálata célszerűen röntgenfelvétellel kezdődik. Még a legfejlettebb technikák birtokában is megbosszulja magát, ha a natív felvételt elhagyjuk. Készítése olyan betegségekben indokolt, amelyekben a csontok alakja, makroszkópos struktúrája, kalcium- és foszfortartalma, szöveti összetétele megváltozik. Az ún. típusos felvételek két, egymásra merőleges irányból – általában szemből és oldal-nézeti beállításokkal – készülnek. A szokványos felvétel lineáris felbontása nagy, így a csontok szerkezetének finom részleteinek ábrázolására is képes. Ha szükséges, ez a felbontás akár tízszeresére is növelhető: a röntgensugarak széttérésén alapuló felvételi technikával, nagyított felvételen már a gerendázat finom szerkezeti eltérései, apró csontok elmozdulás nélküli törései is felismerhetők (745. ábra). Szummációs képeken a csontok egymásra vetülése sokszor zavarja a megítélést, ilyenkor kivetített, esetleg többirányú vagy átvilágítási kontroll segítségével célzott felvételeket készíthetünk. Nyaki gerinc vizsgálatakor a foramen szűkületek ábrázolására, a lumbalis szakaszon pedig az ívszakadások (spondylolysis) kimutatására ferde beállításokat veszünk igénybe. Egyes elváltozások megítélésében gyakran segít az ellenoldali, ép képletekkel való összehasonlító felvétel. Scoliosis súlyosságának értékelésére álló helyzetben, porckorongok vizsgálatára viszont előre- és hátrahajlásban készülhet funkcionális gerinc felvétel. A szelénlemezes vagy újabb digitális technikák részletesebb elemzésre alkalmasabb képeket adnak (746. ábra).

745. a. ábra. Nagyított felvétel. A szokványos eljárással készült felvétellel (a) szemben a röntgensugarak széttérését kihasználó, közvetlen nagyításos technikával készült kép (b) a finomabb részletek elemzését is lehetővé teszi.

745. b. ábra.

746. ábra. Harmonizált felvétel. A csontok és lágyrészek közötti kontrasztkülönbség csökkentésével a xeroradiogram szélesebb határok között engedi meg a különböző folyamatok megítélését. Digitális radiográfiával a különböző sugárgyengítésű képleteket egymástól ablakolással különválasztva is tudjuk elemezni.

CT-vizsgálat

Az elmosáson alapuló röntgen tomográfia szerepét a CT vette át. Harántmetszeti leképezésének köszönhetően a röntgenvizsgálattal nehezen kivetíthető részletek, így a koponyaalap, sziklacsont, vállöv, medence stb. ábrázolására is alkalmas. Megfelelően vékony, 1-2 mm-es metszetekből jó térbeli felbontású rekonstrukciós képek készíthetők, tetszőlegesen választott síkban. A térbeli, 3D rekonstrukcióknak az ortopédiai protetikában, traumatológiai helyreállító műtétek tervezésében van jelentőségük (747. ábra). A módszer legfőbb erénye mégis a szövetek jobb felbontású megjelenítése: együtt tudja ábrázolni a csont és a környező lágyrészek elváltozásait, bizonyos mértékig a porcos struktúrák is elkülöníthetők. Kontrasztfokozással véleményezni lehet a csontok körüli lágyrészek kóros halmozását. A CT percutan mintavétel támogatására is használható.

747. ábra. Térbeli CT-rekonstrukció. 3D megjelenítéssel a csontok alaki elváltozásait érzékletesebben, összevetülésektől mentesen lehet tanulmányozni és biztonságosabb a szükséges helyreállító műtétek, protézisek tervezése is.

MR-vizsgálat

A csontvelő és a lágyrészek vizsgálatának legkézenfekvőbb módszere az MR. Ízületek elemzésére a nyitott MR-készülék alkalmasabb. A felvételeken a csont kéregállománya, tekintélyes szervetlen anyag tartalma alapján, valamennyi szekvenciában erősen jelszegény. A csontvelő, az ízfelszíneket borító porc, a periosteum, a nagyobb folyadéktartalmú vörös és a bőségesebb zsírtartalmú sárga csontvelő, illetve a csont eltérő jeladásuk alapján jól megkülönböztethetők egymástól. Meg tudjuk jeleníteni az ízület lágyrészképleteit, sőt még az ízületi folyadékot is. Megfelelő technikával az egyébként nem jeladó csontszövetről úgyszintén képet lehet nyerni.

A csontban kialakuló oedema, a cystosus vagy a csontot destruáló szövetburjánzások vagy elzsírosodások biztonsággal ábrázolhatók (748. ábra). A csontok és lágyrészek traumás, daganatszerű és gyulladásos folyamatai MR-kontrasztanyag adása után, zsír-elnyomásos szekvenciák alkalmazásával különíthetők el. Ízületek vizsgálatában az MR az arthrográfia, lágyrészelváltozások tekintetében pedig az arteriográfia helyett használható.

748. a. ábra. MR-vizsgálat. A csontok jelszegények (a), T1 súlyozott felvételen ezzel szemben a zsíros csontvelő jelintenzív (b). A módszer elsősorban a velőállomány és a lágyrészek vizsgálatára alkalmas.

748. b. ábra.

Csont-denzitometria

Natív csontfelvételeken csak legalább 30-50%-nyi mészvesztést veszünk észre. A denzitometria a törési kockázat becslésére: a csontok ásványi anyag tartalmának mérésére, a csökkenés korai kimutatására és a folyamat követésére szolgál (749. ábra). A mésztartalom mérése kettős energiájú röntgen-abszorpciometriával (dual energy X-ray absorptiometry, DEXA), illetve CT abszorpció-méréssel történik, ami a szövetek egységnyi térfogatra eső ásványi anyag tartalmát (bone mineral content, BMC), illetve sűrűségét (bone mineral density, BMD) fejezi ki. A denzitometria a testszerte megjelenő elváltozások kimutatásának eszköze, indikációját a postmenopausalis és senilis osteoporosis mellett a gyermekkori mineralizációs zavarok, renalis osteopathia, felszívódási zavarok és tartós szteroid-kezelés képezik. Az UH-denzitometria az ultrahang vezetési sebességének megváltozásán alapul. Akusztikus okokból elsősorban a sarokcsont szerkezetének és mésztartalmának vizsgálatára használható. A lelet értékeléséhez tudni érdemes, hogy már alig 10%-os sebességcsökkenés fokozott törési hajlamot jelez.

749. ábra. Csont denzitometria . A lumbalis csigolyákon végzett mérés eredményét a számszerű adatok mellett grafikon is bemutatja. A fehér négyszögben elhelyezett kék pont jelzi a beteg korcsoportjának átlagával ösz-szevetett csontsűrűségét. A T-score –1,0 felett normális tartományt, –1,0 és –2,5 között osteopeniát, az alatt pedig osteoporosist, törésveszélyt jelent.

Nukleáris medicina

A csontváz egészének egyidejű ábrázolására, ezáltal főleg a bizonytalan, többgócú folyamatok helyének meghatározására hasznosítható. Fontos tudni, hogy az izotóp módszerek nagyon érzékenyek, de kevéssé specifikusak, ezért a pozitivitást feltétlenül a klinikai adatok fényében kell értékelni.

Csont szcintigráfiával három fázis, a vázrendszer vérátáramlása, vértartalma és anyagcseréje egyaránt vizsgálható. Leggyakrabban a metabolikus fázisban történő leképezést alkalmazzuk. Az intravénásan beadott radiofarmakon kóros dúsulása fokozott osteoblast tevékenységet jelez, mely egyaránt lehet sérülés, gyulladás vagy daganat következménye.Sclerotikus csontelváltozásban a normális csont-szcintigram gyakorlatilag kizárja aktív kórfolyamat fennállását.

Klinikailag és radiológiailag bizonytalan esetekben, daganatot utánzó állapotokban a nukleáris módszerek segíteni tudnak a benignus elváltozások (osteoid osteoma, nem ossificáló fibroma, aneurysmás csont cysta) malignus kórképektől való elkülönítésében. Csont szcintigráfiával korán fel lehet fedezni az áttéteket és a röntgenvizsgálat elől rejtve maradó töréseket (amilyenek a bántalmazott gyermek elmozdulás nélküli bordatörései). Csontvelőben zajló folyamatok (elsősorban myeloma multiplex) gócainak kimutatására csontvelő szcintigráfiát is választhatunk. A megbízhatóbb tájékozódás érdekében a szcintigráfia PET-CT-vel, SPECT-vizsgálattal is kiegészíthető (750. ábra).

750. ábra. PET-CT. Fokozott metabolizmusával a borda metastasis a destruktív folyamat aktivitását jelzi.

UH-vizsgálat

A sonográfia a csontrendszer vonatkozásában csak ritkán alkalmazott kiegészítő módszer, mert a csontok szerkezetének ábrázolására a kedvezőtlen akusztikai viszonyok miatt nem képes. A lágyrészek, így a periosteum elváltozásai (haematoma, subperiostealis gennygyülem, daganat) azonban jól felismerhetők vele. Igen jól használható az ízületi instabilitás, folyadékgyülem, ín- és szalagsérülések, nem sugárfogó idegentestek kimutatására, biopsiák vezérlésére.

Angiográfia

Az erek katéteres kontraszttöltése a csontok vizsgálatában sem a diagnózis felállítását, hanem helyreállító vagy végtagmegtartó műtétek előtt, az érellátás pontos feltérképezését célozza. Szükség van rá még a csontdaganatok praeoperativ vagy palliativ megkisebbítésére szolgáló intraarteriális chemotherápia vezérlő módszereként is.

Az ép csontszerkezet

A röntgenkép keletkezésében a csontok kalcium tartalma játssza a döntő szerepet, hiszen a szerves alapállomány és a csonthártya nem ad értékelhető röntgenárnyékot. A csöves csontok jól elkülönülő, tömött kérgi részből (corticalis) és csontgerendák hálózatából felépülő szivacsos állományból (spongiosa) tevődnek össze (751. ábra). Egy csont látszólag változatlan szerkezete mögött, az élénk osteoblast és osteoclast sejtműködések egyensúlyának eredményeként, folytonosan átépülő, élő szövet van. A csontgerendázat lefutása a mindenkori terhelés erővonalaihoz igazodik (752. ábra). Az agykoponya csontjait kívülről és belülről egy-egy, párhuzamosan futó csontlemez (lamina) határolja, amelyeken érbarázdák, varratok, különböző benyomatok látszanak. Megfelelő beállítású felvételeken megítélhetők a légtartó melléküregek és a csecsnyúlvány sejtjei. A köbös csontok általában kevésbé szerkezetesek, de a szivacsos belső állományt a tömöttebb kérgi rész még az apró szezám-csontokon is megszakítás nélkül körülveszi, így azokat egy letört csontdarabtól könnyű megkülönböztetni. A röntgenképen látható ízületi rés szélesebb a valós anatómiai résnél, ugyanis a csontok végét borító porc röntgenárnyéka megegyezik a környező lágyrészekével. A fejlődő csont növekedését az árnyékot nem adó növekedési porcok biztosítják, amelyben nagyrészt a születés után jelennek meg a csontosodási magok. Ezek kialakulása, mérete a biológiai életkor, az ún. csontkor meghatározásra alkalmas. Az epiphysis porcok – meghatározott sorrendben – ifjú, illetve fiatal felnőttkorban záródnak teljesen, ami egyúttal a hossznövekedés befejeződését is jelenti. Az egyes egyedek csontképét számos változat, járulékos csont teszi változatossá.

751. ábra. Ép csontszerkezet. A csontokat vékonyabb-vastagabb kéregállomány (corticalis) veszi körül, a csont belsejét viszont szivacsos gerendázat (spongiosa) tölti ki. Az anatómiában számon tartottakon kívül járulékos csontok is előfordulnak, melyek adott esetben törés gyanúját keltik. Ezen a hüvelykujjon két, ún. szezám-csont is kifejlődött (nyílhegyek).

752. a. ábra. Csontgerendázat. A teherhordó gerendázat akár ép viszonyok között (a), akár pl. csípőficam után (b), mindig az éppen fennálló terhelés erővonalainak megfelelően épül ki.

752. b. ábra .

A csontok alapelváltozásai

A kóros folyamatok többnyire a csontvelőben zajlanak, és csak akkor nyilvánulnak meg a felvételen, ha a csontszövet maga is érintett. A legkülönfélébb megbetegedések röntgenológiai megjelenése mindössze féltucatnyi alapelváltozásból tevődik össze. Ezekből és a velük együtt járó alaki eltérések különböző társulásaiból meglehetősen jó következtetésekre lehet jutni a különböző csontbetegségek jellegére vonatkozóan. Sokat segít az egyes kórképek valószínűsítésében, ha megfigyeljük, hogy egy vagy több csontot érintenek-e, a csont melyik részén alakultak ki, ráterjednek-e a szomszédos ízületre, körülírtak vagy sem stb. Alapelváltozásnak tekinthető:

A csontok mésztartalmának egyenletes megfogyatkozása

A csontállomány egészének – tehát az osteoid szövet és a szervetlen állomány együttes – megfogyatkozásából eredő, testszerte megfigyelhető mésztartalom csökkenése, ami enyhe osteopeniától a kifejezett mészszegénységig (osteoporosis) terjedhet (753. ábra). Túlterhelésre az ilyen csont könnyen törik. Egy körülírt testtájra korlátozódó formája az atrophia.

753. ábra. Osteoporosis. Az ásványi anyag szinte hihetetlen mértékű megfogyatkozása következtében a csont üvegszerűen áttetsző, de nem törik, hanem összegyűrődik.

A csontok mésztartalmának körülírt eltűnése

Egy jól meghatározható helyen a csontállomány helyét teljes egészében valamilyen idegen szövet foglalja el: fokozott osteoclast tevékenység következtében felszívódik (osteolysis) (754. ábra), gyulladásos folyamat áldozatául esik (erosio) vagy kóros nyomásnak enged utat (usuratio).

754. ábra. Osteolysis. A kéztő és kézközép csontok jelentős részének helyét daganatos áttét foglalta el.

A csontok mésztartalmának növekedése

A csont tömör állománya és mésztartalma az élénkebb osteoblast tevékenység eredményeképpen körülírtan vagy kiterjedten felszaporodik (hypertrophia), a corticalis megvastagszik, esetleg még a csont belsejében, a spongiosa helyét is elfoglalja (osteosclerosis) (755. ábra).

755. ábra. Osteosclerosis. A homlokcsonton megeredt osteoma (nyíl) szilványi, tömör növedéket hozott létre (rétegfelvétel).

A csontok mésztartalmának kóros elrendezettsége

Az eredeti, lemezes-csatornás csontszerkezet átépül és helyét az egyaránt fokozott, de összerendezetlen osteoblast és osteoclast tevékenység következtében fonatos-tömlős felépítésű, csökkent teherbírású csontszövet foglalja el (osteodysplasia vagy heteroplasia) (756. ábra).

756. ábra. Osteodysplasia. Osteitis deformansban a rossz minőségű csontszövet nem bírja a terhelést, elgörbül: kardhüvely tibia.

A csont szerves állománya és mésztartalma közötti arányeltolódás

A csont szerves állománya viszonylagos túlsúlyba kerül a szervetlen állománnyal szemben, a mésztartalom kiszorul, a csont meglágyul, túlterhelésre nem törik, hanem elgörbül (osteomalacia) (757. ábra).

757. ábra. Osteomalacia. Csontpuhulásban a teherhordó csontok, pl. a lábszáré, ugyancsak csúnyán meghajolnak.

A csont szerves állományának elhalása

A csontszövet táplálási zavar következtében elhal, a szerves állományt makrofágok takarítják el (osteonecrosis), a visszamaradt mész az elhalt spongiosa helyén szerkezet nélküli rögökben lerakódik (infarctus), esetleg a corticalis nagyobb darabokban (sequester), sipolyozással lökődik ki (758. ábra).

758. ábra. Corticalis necrosis. Csontvelőgyulladás ráterjedése következtében a sípcsont két kéreg-darabja elhalt (a) és az ún. sequester (nyíl és nyílhegy) előbb-utóbb sipolyozással távozik a szervezetből.

A periosteum elváltozásai

A csonthártya gyulladásos folyamat hatására megvastagodik, esetleg el is meszesedik. Idült gyulladásban olyan vastag réteget képezhet, amely akár átveheti a betegségben elpusztult csont teherhordó szerepét (csontláda) (759. ábra). Megvastagodást, mészlerakódást válthatnak ki tompa sérülések, krónikus szív- és tüdőbetegségek vagy toxikus hatások. A csonthártya alatti, vagy azzal szomszédos lágyrész haematomákban laza szerkezetű csontosodás következhet be. A rosszindulatú daganatok környezetében jellegzetes, réteges, szálkás vagy más elrendeződésű újcsontképződés figyelhető meg.

759. ábra. Csontláda. Az orsócsont gyulladásában elpusztult kéregállomány helyett a csonthártya által képezett lemezes-fonatos meszesedés ad tartást a végtagnak (nyíl). A láda belsejében jókora sequester vár sorsára (nyíl).

Fejlődési rendellenességek

A törpenövés, végtag- és ujjhiány, polydactylia és egyéb torzképződések csontelváltozásai többnyire röntgenvizsgálattal is pontosan tisztázhatók. A rendellenességek egy része gyakran panaszokat sem okoz, más részük viszont igen súlyos, esetleg az életet is veszélyeztető körülmények kialakulásához vezet. A diagnózist, megalapozott gyanú alapján, már újszülöttkorban, teljes test röntgenfelvétellel megkaphatjuk.

Generalizált csontelváltozások

Az osteogenesis imperfecta jellegzetes, kék sclerával járó, örökletes fejlődési rendellenesség, congenitalis formája halvaszületéssel vagy igen korai elhalálozással jár. A hosszú csöves csontok megrövidültek, kiszélesedtek és már születéskor – esetleg többszörösen is – töröttek. Elhúzódó (tarda) formájában a csontok – és különösen a corticalisok – vékonyak, elgörbültek, a kéreg mintegy tussal kihúzottnak tűnnek, a szivacsos állomány pókhálószerű (760. ábra). Az ilyen csont könnyen törik, de gyorsan gyógyul.

760. ábra. Osteogenesis imperfecta tarda. A csontok vékonyak és áttetszők, a terhelés alatt meghajlottak, a corticalis finom rajzolatú. A sípcsont középső harmadában gyógyulófélben lévő törés látszik (nyíl).

Az ugyancsak örökletes multiplex hereditaer exostosis nem ritkán családi előfordulású, a csöves csontok metaphysisén (szinte kötelezően a térd környékén) lévő, a szomszédos ízületi végekkel ellentétes irányba növekvő, porc eredetű csontképződmények formájában jelenik meg. A nyúlványok a végtag formátlanná válása mellett, esetenként ideg- vagy érkompressziós tüneteket okozhatnak (761. ábra).

761. ábra. Exostosis hereditaria multiplexa. A térdízület szomszédságában, a metaphysisek felől az ízülettel ellentétes irányba mutató, porcsapkával borított, szabálytalan csontnövedékek indulnak. Az elváltozások jóindulatú tumornak is tekinthetők.

A multiplex enchondromatosis (Mafucci-szindroma) növekedési zavarhoz vezető, többszörös enchondroma-képződés, mely haemangiomákkal társul. Rosszindulatú csont- és lágyrészdaganatok képződhetnek belőle.

A mucopolysaccharidosisok jellegzetes eseteiben széles bordák alakulnak ki, keskeny bordaközökkel. A normálisnál vaskosabb ujjak a végpercek felé kihegyesednek. Néha zsigeri érintettség, ráadásul esetenként szellemi visszamaradottság is előfordul.

Ugyancsak genetikus hiba következménye a metaphysisek porc eredetű csontosodási zavarából kialakuló chondrodystrophia, amelyben a széles, tömzsi csöves csontok miatt a végtagok rövidek, vaskosak (762. ábra). A részaránytalan törpenövés a végtagokra szorítkozik, a testhez képest a fej nagy, a szellemi fejlődés azonban rendszerint zavartalan.

762. ábra. Chondrodystrophia. Azonos életkorú, egészséges gyermek felkarcsontjával (a) összehasonlítva, chondrodystrophiás törpenövésben a hosszú csöves csontok elmaradnak a növekedésben, formátlanok és az epiphysisek szintjében kiszélesednek (b).

Túlzott mennyiségű és aktivitású osteoid szövet mineralizálódása szerkezet nélküli, tömör csont kialakulásához, a szintén örökletes osteopetrosis vagy márványcsont-betegség különböző formáinak kialakulásához vezet. Súlyosabb esetben a kiszélesedett, vaskos corticalis elfoglalja a csontvelő helyét, így anaemiát, leukopeniát okoz (763. ábra). Az ilyen csont harántul, éles széllel törik, mint a száraz bot. A szigetszerű scleroticus foltokban, csíkokban megnyilvánuló körülírt formák tünetmentesek.

763. ábra. Osteopetrosis generalisata. Márványcsont-betegségben a velőállomány helyét is tömör csont foglalja el, ezért a csigolyák és a bordák feltűnően erős árnyékot adnak.

Körülírt fejlődési zavarok

Szegmentációs és csigolyatest fejlődési zavarok

Az I. nyaki csigolya, az atlas a koponyaalaphoz asszimilálódhat. A csigolyatestek tagolódásának elmaradása blokk-csigolyát eredményez (764. ábra). A csigolyatest oldalsó vagy elülső részének hiánya scoliosishoz vagy kyphosishoz vezet.

764. ábra. Világrahozott blokk-csigolya. Az atlas hátsó íve nem fejlődött ki, a II-V. nyaki csigolyatest egyetlen tömbbe olvadt össze, a hátsó ívek csökevényesek, torzak. A nyak rövid, nehezen mozog, de neurológiai tünetek nincsenek.

Costa cervicalis

A nyaki borda úgy képződik, hogy egy szinttel feljebb tolódva, már a VII. nyaki csigolyához is borda, vagy bordapár csatlakozik (765. ábra). Ha ez hosszú, többnyire nem okoz tüneteket, ha viszont rövid, esetleg éppen csak egy kis porcképződmény, a felkarhoz futó ér-idegkötegeket nyomhatja s ezzel thoracicoutlet-szindrómát okoz. A processus megatransversarius, a VII. nyaki csigolya megnyúlt, vaskos harántnyúlványa, hasonló következményekkel jár.

765. ábra. Nyaki borda. A VII. nyaki csigolya harántnyúlványaihoz bal oldalon rövid, jobb oldalon meredek lefutású, hosszú, bordaszerű képződmény csatlakozik.

Lumbalisatio, sacralisatio

A szelvényezettség tengelyirányú eltolódásának zavarai közül sacralisatióban az utolsó háti csigolya mellől a bordák hiányoznak vagy kicsinyek, a lejjebb került V. ágyéki csigolya pedig összenő a keresztcsonttal. Ellenkező irányú folyamat eredménye a lumbalisatio, melyben az I. lumbalis csigolyához is bordák csatlakozhatnak, az I. sacralis szelvény pedig különválva, az ágyéki csigolyákhoz sorol. Ha bordák mégsem nőnének, a szokásos öt helyett hat, többé-kevésbé szabályos ágyéki csigolya lesz. A lumbosacralis szakaszon előforduló számos átmeneti formának többnyire csak olyankor van klinikai jelentősége, ha nem szimmetrikus. A részaránytalan kisízületi terhelés idővel tartási rendellenességekhez, izom-spasmushoz, derékfájáshoz, arthrosishoz vezet.

Spina bifida

A hátsó ívhasadék a gerinc gyakori fejlődési rendellenessége, a csigolyaívek tökéletlen záródását jelenti. Legtöbbször a középvonalban figyelhető meg egy keskeny sugáráteresztő zóna képében. Sokszor véletlen röntgenleletről van szó és semmi gyakorlati jelentősége nincs. A spina bifida late aperta széles, gyakran több ívre és több szelvényre is kiterjedő gerinchasadék (766. és 767. ábra) meningokelével, myelomeningokelével társulhat, gerinc instabilitást okoz. Legsúlyosabb formája, a rachischisis, a gerinccsatornán felszálló fertőzések miatt, életképtelenséggel jár.

766. ábra. Spina bifida. Az I. sacralis szelvény hátsó ívének kis záródási hibája (nyíl) önmagában nem szokott tüneteket okozni, de derékfájásban gyakrabban találkozunk vele.

767. a. ábra. Széles gerinchasadék. A spina bifida late aperta több szelvényre terjed (nyílhegyek), felette rendszerint lágyrész elváltozás is van és a neurológiai tünetek sem ritkák (a). MR-felvétel mutatja, hogy a dura-zsák a gerinccsatornán kívül (nyílhegy), a bőr alatt végződik (b).

767. b. ábra .

Spondylolysis

A lumbosacralis átmenetben, egyik vagy mindkét oldali hátsó ív eredésénél záródási hiány van, amit porc vagy kötőszövet hidal át. A csontosodási hiányt ferde felvételekkel vagy CT-vizsgálattal mutathatjuk ki. Egyes feltételezések szerint veleszületett csontfejlődési zavar; némelyek úgy vélik, hogy sérüléses eredetű és a járni tanuláskor ismétlődő fenékre tottyanások apró traumáira vezethető vissza. A felnőttkori traumás eredet vitatott, csakúgy mint a kórkép klinikai jelentősége. Panaszmentes egyénekben éppúgy előbukkanhat, mint krónikus derékfájásban.

Spondylolisthesis

A kétoldali spondylolysis, egyéb tényezők közrehatásával, komolyabb instabilitást is létrehozhat. A lordotikus lumbalis gerincszakasz függőleges terhelésének hatására majdnem mindig az V. ágyéki csigolya csúszik előre és lefelé, de a IV-V. csigolya között is előfordul (768. ábra). Némelyik beteg kifejezett elcsúszás (olisthesis) dacára panaszmentes lehet, de gyakoribb, hogy az elmozdulás következtében az ideggyökök nyomás alá kerülnek, s emiatt fájdalmas, porckorongsérvre emlékeztető tünetcsoport jön létre. Discus hernia műtéte előtt a CT szokásos harántmetszetei mellett minden esetben nyílirányú rekonstrukcióval, esetleg röntgenfelvételekkel kell meggyőződni arról, hogy nem mégis csigolyaelcsúszás okozza-e a fájdalmat. A stabilizáció ugyanis más műtéti megoldást kíván, mint a porckorongsérv. Ugyanakkor egyértelmű csigolyaelcsúszásban is előfordul, hogy a tünetekért mégiscsak az egyidejűleg fennálló porckorongsérv felelős.

768. ábra. Spondylolisthesis. A IV. lumbalis csigolya az alatta lévőn 1/3 csontszélességgel előre csúszott, amit a csontos hátsó ív folytonossági hiánya tett lehetővé (nyíl).

Scoliosis, kyphosis

A gerinc ritka, veleszületett ferdülése – szemből nézve C- vagy S-alakú, gyakorta csavarodással is szövődött görbülete (769. ábra), illetve oldal irányból mutatkozó púpossága – a csigolyatest egyes részeinek fejlődési hibájából, esetleg a szelvényezettség részleges elmaradásából, blokk-csigolyaképződésből származik. A csigolyatestek oldalsó s középső részeinek hiánya szintén társulhat egymással (kyphoscoliosis) és bordafejlődési zavarok is csatlakozhatnak hozzá (770. ábra). Ezek a görbületek rögzültek és már kora gyermekkorban rosszabbodásra hajlamosak. Az aszimmetrikus terhelés korán degeneratív elváltozások kialakulásához vezet. A későbbiekben, rendszerint iskolás korban, úgy 6–14 év között tartási rendellenességként kialakuló, szerzett gerincferdülés hasonló, de kevésbé kifejezett képet ad, többnyire gyógytornával is kezelhető (771. ábra). A heroikus gerincműtétek eredménye kevéssé tűnik biztatónak.

769. ábra. Scoliosis congenita. Veleszületett gerincferdülésben a súlyos görbületekhez egyéb fejlődési rendellenességek (itt, pl. borda összeolvadások) társulnak (nyíl).

770. ábra. Veleszületett ékcsigolya. Az I. lumbalis csigolytest (nyíl) elülső része nem fejlődött ki, ennek megfelelően ebben a szintben jelentékeny görbülettel járó púp alakult ki. A kóros terhelés következtében az elülső peremeken reaktív csontfelrakódás jött létre.

771. ábra. Scoliosis habitualis. Tartási rendellenesség következtében a háti és ágyéki gerincen egymást többé-kevésbé kiegyenlítő, iskolás korban kialakult, S-alakú görbület van. Az első keresztcsonti szelvény hátsó íve nyitott. Hasonló kép jöhet létre statikai okokból, pl. valamelyik végtag rövidsége miatt is.

Végtag anomaliák

Az amelia teljes végtaghiányt, a phocomelia fókauszonyhoz hasonló, satnya, torzult végtagot jelent. Röntgenvizsgálatnak legfeljebb protézis készítése előtt lehet értelme. Az 1960-as években, eredetileg kíméletes altatóként forgalomba hozott thalidomide sokszorosan igazolta a teratogén hatás szerepét ennek a fejlődési zavarnak a létrejöttében (Contergan®-bébik). A végtagtorzulás másik, ismert oka intrauterin sérülés, az amnion-kötegek okozta leszorítás. Polydactylia, azaz számfeletti metacarpus, metatarsus, ujjpercek vagy ujjak esetében, helyreállító műtét előtt röntgenfelvétellel kell feltárni az éppen adott viszonyokat.

Syndactiliában, az összenőtt ujjak szétválasztása előtt, az erek lefutását angiográfiával szükséges tisztázni (772. ábra).

772. ábra. Syndactilia. A III-IV. ujj mindkét kézen, a körömperc csak a jobb oldalon ösz-szenőtt. Sebészi szétválasztás előtt angiográfiát kell végezni, mert lehetséges, hogy a két ujjat csak egyetlen nagyobb artéria látja el.

Metabolikus eredetű csontbetegségek

Osteoporosis

A civilizált társadalmak egyik leggyakoribb csontbetegsége a csontritkulás, ami minden harmadik menopausán túli nő mellett nagyjából minden ötödik férfit is sújt. Létrejöttében több, az anyagcserét befolyásoló tényező (hormon- és vitaminháztartás megbomlása, kalcium és D-vitamin bevitel csökkenése, mozgásszegénység, kevesebb terhelés, felszívódási zavar, dohányzás, szteroid kezelés stb.) játszik szerepet. Enyhébb csontritkulásban (osteopenia) a csont teherhordó képessége még megbirkózik a szokásos igénybevétellel, osteoporosisban azonban a csontfogyatkozás következtében már a hétköznapi terhelés is microfracturákhoz vezethet.

A csontritkulás kialakulásához a normális osteoblast-osteoclast tevékenység egyensúlyának felborulása, mármint a csontépítő tevékenység csökkenése, vagy az osteoclast tevékenység fokozódása miatt gyorsuló lebontás vezet. Az osteoblast tevékenység lelassulása hormonális okokból (senilis és postmenopausás porosis, Cushing-kór), tartós ACTH- vagy cortison-kezelés alatt, C-vitamin hiány esetén (Möller-Barlow-kór)vagy éhezésben következik be. Az osteoclast tevékenység hyperthyreosisban vagy parathyreoidea túlműködés talaján (Recklinghausen-kórban) fokozódik. E kórképekben megkevesbedik a csont szerves állománya, így a mész nem tud hová beépülni. A mészanyagcsere maga is több ponton szenvedhet zavart: csökkenhet a mész bevitele, felszívódása (enteritis) és csökkenhet a kötődése is (D-vitamin hiány), vagy fokozódhat az ürítés (renalis ok). A porotikus csont corticalisa vékony, spongiosa állománya megritkult. A mechanikai ellenálló képesség csökken, a mészhiányos és ráadásul rugalmatlanná vált csont könnyen törik. Az ilyen törések halálozása jóval magasabb azokénál, akiknek egyébként egészséges csontjaik vannak.

Röntgenvizsgálattal az osteoporosis minden formájában elsősorban az idősült fájdalomért felelőssé tehető egyéb kórfolyamatokat (metastasis, spondylosis) zárjuk ki. Az ásványi anyag tartalmat, illetve sűrűséget, tehát a csontritkulás pontos mértékét eszközös vizsgálatokkal, csont-denzitometriával lehet meghatározni.

Elsődleges osteoporosisok

Postmenopausalis osteoporosis

A változás kora után, nőkben a nemi hormonok egyensúlyának megváltozása következtében általános csontritkulás, főként a trabeculák megfogyatkozása jön létre, a csontok törékennyé válnak. Már a mindennapi élet jelentéktelen traumái is – képalkotó eljárásokkal ki sem mutatható – trabecula-töréseket okoznak a csontokban, főleg a háti csigolyákban, ami tartós, komoly hátfájást okoz. Előrehaladottabb esetekben a csigolyatestek zömülése folytán a betegek néhány év alatt kyphotikusak s akár 5–15 cm-rel is alacsonyabbak lesznek (773. ábra).

773. ábra. Osteoporosis post menopausam. A fogamzó képesség elvesztése után, nőkben jelentkező mészhiány különösen a háti csigolyákban kifejezett: a csigolyatestek ellaposodnak, mellső részük fokozatosan ösz-szeroppan és fájdalmas háti kyphosis alakul ki.

Senilis osteoporosis

Az időskori mészszegénység az általános leépülés velejárójaként, általában 70 éves kor felett, a csökkenő vérellátás, gyengébb hormontermelés, alacsonyabb vitaminszint, rosszabb táplálékfelszívódás és csökkent fizikai aktivitás következtében jön létre. A betegség vontatottabb lefolyású, mint a postmenopausalis csontritkulás. A csontgerendázat megfogyatkozása mellett a corticalis is elvékonyodik (774. ábra). A rájuk nehezedő súlyterhelés elviselésére a megritkult csontgerendáknak az erővonalak lefutásába eső elemei megvastagodnak. A röntgenfelvételen ez a ritkás, de helyenként vaskos csontszerkezet az ún. „hypertrophiás atrophia” képét adja (775. ábra). Az egészében csökkent mésztartalom hatására áttűnővé váló csontszerkezet mellett az egyébként ugyancsak elvékonyodott corticalis viszonylag éles rajzolata szembetűnő. A csökkent ellenállású csigolyák zárólemezei hétköznapi terhelés hatására is „behorpadnak”. A csigolyatestek ellapulnak, a beteg évről évre alacsonyabb lesz. A porosis fokozódásával tovább romlik a csigolya teherbíró képessége, ami egyik-másik csigolyatest ék alakú összeroppanásával senilis kyphosishoz vezet (776. ábra). A többi csont szilárdsága is megromlik, akár egy nagyobb tüsszentéstől is eltörhet egy borda, egy ügyetlen elcsúszás pedig könnyen combnyaktöréssel végződik. Ha nincs nagyobb elmozdulás, ezeket a töréseket röntgenfelvételen nehéz észrevenni, de a fájdalmas microfracturák (csigolyákban, bordákon, szegycsonton) a csont szcintigramon fokozott aktivitású területekként ábrázolódnak. MR-rel a környező oedemát tudjuk kimutatni.

774. ábra. Osteoporosis senile. Idős korban a megromlott keringés, mészanyagcsere és az inaktivitás következtében a szervetlen állomány nagy része eltűnik a csontból, a corticalis vékony, a szivacsos állomány erősen áttetsző.

775. ábra. Hypertrophiás atrophia. A számukban megfogyatkozott csontgerendák a normálisnál vaskosabbak, az erővonalakat kevéssé követik.

776. ábra. Senilis kyphosis. A megritkult csontállomány alig látszik, ezért a megmaradt corticalisok és vaskosabb csontgerendák feltűnően ábrázolódnak (hypertrophiás atrophia). A csigolyák gyengébb elülső részének összeroppanása a hát meggörbüléséhez vezet.

Másodlagos osteoporosisok

Létrejöttében endokrin okok (hyperparathyreoidismus, hyperthyreoidismus, hypogonadismus stb.), gyógyszerhatás (szteroidok, alkohol, nikotin, barbiturátok) és sok egyéb tényező (krónikus veseelégtelenség, malabsorptio) mellett a mozgáshiány is szerepet játszik. Béna vagy nem használt, csonkolt végtag csontjaiban a terheletlen csontgerendák idővel felszívódnak. A mészvesztés hosszabb ágyhozkötöttség után betegekben, súlytalanság állapotában egészséges fiatalokban is gyorsan kialakul. Terhelés hiányában a mészszegénység rohamos izomtömeg-vesztéssel társul, ennek megelőzését szolgálja az űrtorna.

Renalis osteodystrophia

A veseműködés idült elégtelensége, az uraemia kapcsán számos csonteltérés, elsősorban osteopenia alakul ki. A másodlagos hyperparathyreoidismus következtében a csöves csontokon – többnyire a kéz ujjpercein – a corticalis elvékonyodik, felszívódik. Az erek falában, ízületi porcban és az ízületek környékén lévő lágyrészben ugyanakkor meszesedések jönnek létre. Változatos csonteltérések, mint amilyen a renalis rachitis, osteomalacia, vagy éppen sávosan sclerotikus („rögbitrikó-csíkos”) csigolyák alakulnak ki (777. ábra).

777. ábra. Rögbitrikó-csíkos csigolyák. Renalis osteopathiában egyebek mellett a csigolyáknak széles sávozottságot adó mészlerakódás is megjelenhet.

Veseelégtelenség dialysis-kezelése alatt, sőt veseátültetést követően is felléphetnek csontfájdalmak. A csontgerendázat fokozódó ritkulása elsősorban a láb középcsontjain vezet pathológiás törésekhez. Femur-fej elhalás is előfordul. A krónikus dialysis ún. harmadlagos hyperparathyreosissal járhat (869. ábra).

Vitaminhiányos állapotok

Rachitis

Az „angolkór” a fejlett országokban ma ritkaságszámba menő csecsemőkori megbetegedés. Napfényhiány, D-vitamin szegény táplálkozás vagy felszívódási zavar miatt a csontokba nem épülnek be a szervetlen alkotóelemek. A teherhordó, hosszú csöves csontok meggörbülnek, a növekedési porcok túlburjánzása miatt elveszítik szabályos alakjukat. Jellegzetes az ó-láb, a kyphoscoliosis, a bordák szegycsonti végén kialakuló dudorokból álló rachitises olvasó, kártyaszív alakú medence, csecsemőkorban pedig a puha koponya pingponglabdához hasonló behorpadása. Az orsócsont, combcsont és a sípcsont testtávoli vége jellegzetesen kiszélesedik, kehelyszerűvé válik, a csontosodási vonal kifésült, seprűszerű, a csontmag kicsi (778. ábra). A gyógyulás évgyűrűket hagy vissza.

778. ábra. Rachitis. Az angolkóros csontok mészszegények, formátlanok, a növekedési porcoknál kiszélesedtek.

Möller–Barlow-kór

A csecsemőkori skorbut ugyancsak nagyon kivételesen, tartós és jelentős mértékű C-vitamin hiány következtében, 6–12 hónapos korban szokott fellépni. A bordaporcok rózsafüzérszerű duzzanata (skorbutos olvasó) mellett többnyire a térd érzékeny duzzanatát, subperiostealis haematomák kialakulását lehet megfigyelni. Röntgenfelvételen a hosszú csöves csontok testtávoli végénél harántirányú, fokozott denzitású vonalak képződnek, közvetlenül felettük felritkulásos csíkokkal. A diaphysisek a csontvégek felé vésőszerűen kiszélesednek.

Osteomalacia

A mészanyagcsere zavara, felnőttkori D-vitamin hiány, vese eredetű kalcium-vesztés vagy a krónikus veseelégtelenség kezelésében használt alumínium-tartalmú foszfátkötők alkalmazása csontlágyuláshoz vezet. Az osteoblast tevékenység ugyan jó, azonban kielégítő ásványi anyag beépülés hiányában a szerves állomány kerül túlsúlyba. A mészhiányos csont teherbíró képessége csökken, terhelésre könnyen elgörbül. (A némiképp hasonló röntgenképet adó osteoporosisra ezzel szemben a törékenység jellemző). A meghajlott csontban kialakuló haránt irányú – lényegében fáradásos – törésvonalak, az ún. Looser-féle átépülési zónák jelentkezése kórjelző a röntgenfelvételen. A csontkéreg felrostozódik, elmosódottá válik (757. és 779. ábra). A felpuhult medencegyűrű benyomódása kártyaszív alakot hoz létre, ami szülési akadályt képezhet.

779. ábra. Osteomalacia. A tibián, a felpuhult csont túlterheléséből adódóan, Looser-féle átépülési zónák jöttek létre (nyíl).

Tárolási betegségek

A reticuloendothelialis rendszer működési zavarából eredően testszerte koleszterin és származékai halmozódnak fel. Csecsemőkori, rossz kilátású formája a Letterer–Siwe-kór. Gyermekkorban az exophthalmussal és diabetes insipidussal társuló, enyhébb lefolyású formával, a Hand–Schüller–Christian-betegséggel találkozunk. Az osteolytikus koponya elváltozások hasonlítanak a medencén, tibián is előforduló, valamivel még jobb prognózisú eosinophil granuloma szabálytalan felritkulásaihoz, amit „térkép-koponyának” szoktunk nevezni (780. ábra). A folyamat környezetében sem sclerosis, sem porosis nem alakul ki. Vérképzőrendszeri megbetegedések

780. ábra. Eosinophil granuloma. A koponyacsont szivacsos állományában kialakult granulomák szabálytalan, éles szélű defektusokat hoznak létre („térkép-koponya”).

Thalassaemiában (mediterrán anaemiában) a haemoglobin molekula szerkezeti rendellenessége sajátos, több csontot is érintő megbetegedést eredményez, amelynek legjellegzetesebb formája a koponyatetőn a lamina externa megvastagodásában és arra merőleges, finom csíkoltságban („kefe-koponya”) jelentkezik (781. ábra).

781. ábra. Thalassaemia. Mediterrán anaemiában a koponya külső kérge megvastagodik és a csontra merőlegesen kifésültnek látszik („kefe-koponya”).

Trophikus zavarok

Amíg a szervezet egészének szabálytalanná váló anyagcserefolyamatai rendszerint a test valamennyi csontján egyidejűleg megnyilvánuló zavarokat okoznak, addig az egyes csontok táplálásának kisebb területet érintő rendellenességei körülírt elváltozásokat hoznak létre.

Atrophia

A fokozott osteoclast-tevékenység és csökkent mész-beépülés következtében körülírt területen csontritkulás alakul ki. A kórlefolyás alapján két formája különíthető el.

Akut atrophia

Heveny elmésztelenedést ízületkörnyéki phlegmone, ízületi gyulladás (főként a tbc-s eredetű arthritis vagy spondylitis), égés, fagyás, krónikus folyamat fellángolása egyaránt létrehozhat. Gyakori a csont-, lágyrész- és idegsérülések folyományaként meginduló kóros reflexekre visszavezethető, posttraumás, ún. Sudeck-atrophia (782. ábra). Ez a végtagok testtávoli részén szokott megjelenni, többnyire nem is túl nagy traumát követően. Az érintett kézen vagy lábon fájdalom, lágyrészduzzanat lép fel, a végtagok használhatósága korlátozott. A csontszövet helyét osteoid szövet foglalja el, a röntgenképen enyhébb elváltozásokban foltosan felritkult rajzolat látható, a corticalis elmosódott. Kifejezettebb esetekben az atrophia képe már könnyen elkülöníthető az inaktivitás okozta mészszegénységtől. Jellemzően a kéz, ritkábban a láb köbös csontjain, illetve a középcsontok és ujjpercek ízületi végein, sávos elmésztelenedés formájában jelentkezik. Súlyos formájában az érintett a csontok szinte eltűnnek a képről, „mintha kiradírozták volna” őket.

782. ábra. Akut atrophia. Az ép viszonyokkal (a) szemben, zúzódást követően kialakult, ún. Sudeck-atrophiában fájdalmas, sávos mészhiány lép fel (b).

Krónikus atrophia

Használat hiányban, tehát mondjuk gipszrögzítésben, az érintett végtag csontjaiban subakut, inaktivitásos atrophia, kiterjedt, egyenletes mészszegénység alakul ki. Fogatlan állkapocsban, bénult végtagban vagy amputatio után, a visszamaradó csonkban krónikus csontsorvadást, kifejezetten foltos, molyrágásra emlékeztető, körülírt mészhiányos területeket látunk. Neurotrophikus atrophiában a csont mészszegénnyé válása valamilyen beidegzési rendellenesség, egyebek között diabeteses polyneuropathia (783. ábra), poliomyelitis, syringomyelia, tabes dorsalis részjelensége, ami rendkívül súlyos fokú lehet.

783. ábra. Neurotrophikus atrophia. Diabetesben a lábtőcsontok egy része beidegzési és táplálási zavar következtében felszívódott (nyíl).

Az usuratio nyomásos atrophia, ami leggyakrabban érrendellenességek következtében: aorta coarctatióban az intercostalis erek, aneurysmában az aorta érlökéseinek hatására, máskor jóindulatú daganatok növekedése miatt következik be. Ez utóbbiak közül jellegzetes a töröknyereg kimélyülése hypophysis daganatban. A nyomásnak kitett csontrészek egyszerűen utat engednek, felszívódnak (784. ábra).

784. ábra. Csigolya usuratio. A hasi aorta hatalmas, meszes falú tágulata (nyilak) kirágta a IV-V. ágyéki csigolya elülső felszínét és már csak a csigolyatestek hátsó fele viseli a terhelést.

Hypertrophia

Spongiosa sclerosis

Túlságosan tömör csont ott képződik, ahol a csontlebontó tevékenység csökken vagy ellenkezőleg, a csontépítő tevékenység nő, következésképp a csontban a szervetlen állomány kerül túlsúlyba. Osteopoikiliában, melorrheostosisban különböző nagyságú compacta-szigeteket láthatunk a röntgenképen, ezeknek nincs klinikai jelentőségük (785. ábra). Bizonyos kórképekben a sclerosis egyenletes megoszlású, így osteopetrosisban (márványcsont-betegségben) esetleg nem is marad ép szivacsos állomány, a csont teljesen egyneművé válhat. A betegség a velőűr beszűkülése következtében anaemiához vezet.

785. ábra. Osteopoikilia. Elszórt, tömör csontszigetek a szivacsos állományban. Hosszú, vonalas is lehet, de nincs klinikai jelentősége.

Elfoglalja a velőűr helyét az ötödik évtized körül előforduló, szintén vérszegénységgel és spongiosa sclerosissal járó myelofibrosis is. Mindkét esetben az extramedullaris vérképzés jeleit, echográfiával lép megnagyobbodást is kell keresnünk.

A spongiosa körülírt sclerosisát egyébként leggyakrabban osteoblastikus vagy kevert típusú (prostata, mellékpajzsmirigy, emlő carcinoma stb.) metastasisok okozzák (825. ábra).

Hyperostosis

A csont kéregállománya krónikus ingerhatásra nem csak felszívódással, hanem megvastagodással, csonthártyából induló újcsontképződéssel is válaszolhat. Ilyet meningeoma környezetében, a lamina internán, vagy nagy testi megerőltetéssel járó sportokban, az izomtapadásnak megfelelően szoktunk látni. Egyenetlenül megoszló terhelés, tartási rendellenesség, porckopás hatására az ízfelszínek alatt, subchondralisan alakul ki sclerosis. A krónikus osteomyelitisben előforduló sclerosis is a corticalis állományt érinti, annak szabálytalan megvastagodását okozza.

Osteodysplasia

A főleg középkorúnál idősebbeket sújtó Paget-kórban az eredetileg lemezes felépítésű csont leépül és helyét szabálytalan, terhelhetőség szempontjából kevésbé értékes, fonatos-tömlős szerkezetű és mészszegény, heteroplasiás csontszövet foglalja el (786. ábra). Felépítése hasonlít a csonttörések gyógyulásában nélkülözhetetlen csontheg, a callus osteoidban gazdag szövetére. Nem tisztázott eredetű betegség, egyesek lassú vírusfertőzésnek (osteitis deformans), mások jóindulatú daganatos folyamatnak tartják. Korai, „forró” szakaszában a fokozott osteoclast aktivitást PET-vizsgálat jelezheti. Leggyakoribb előfordulási helye a medenceöv, koponya, combcsont és lábszárcsont. Az érintett csont rendszerint jelentősen megvastagszik (a beteg idős kora ellenére kinövi a kalapját), a végtag el is görbülhet. Az ún. „kardhüvely tibia” mellett jellemző a „gyászkeretes csigolya” is. A csökkent teherbíró képesség következtében pathológiás törések előfordulhatnak. Végső szakaszát osteosclerosis jellemzi.

786. ábra. Osteodysplasia. Paget-kórban a koponyacsont megvastagszik, szerkezete vattacsomóra emlékeztet. A puha csont nem bírja a terhelést, a koponyaalap a koponya üregébe nyomódott (nyíl).

Hormonalis eredetű csontbetegségek

Acromegalia

A hypophysis többnyire jóindulatú daganata (787. ábra) következtében túltermelődő somatotrop hormon felnőttkorban acromegaliát okoz. A betegség lényegét a kiemelkedő részek (orr, áll, fül, végtagok), az ún. acrák jellegzetes megnövekedése adja (788. ábra). Az állkapocs, kéz- és lábujjak feltűnően nagyok, durván formáltak. Oldalirányú koponyafelvételen tágult, ún. ballon-sellát láthatunk. A koponyacsontok megvastagodnak, az orrmelléküregek tágabbá válnak, az állcsúcs előreugrik (prognathia). Testszerte szalagmeszesedések, a csontvégeken pedig osteophyták jönnek létre. A körömpercek ásószerűek lesznek (848. ábra). Jellegzetes az ízületi porc megvastagodása, mely azonban nem ép szerkezetű, ezért súlyos degeneratív eltérésekhez vezet.

787. ábra. Tágult sella turcica. Az agyfüggelék jóindulatú daganata sajkaszerűen kimélyítette a töröknyereg öblét. A folyamat acromegalia kiváltója lehet.

788. ábra. Acromegalia. Egy egészséges felnőtt kezéhez viszonyítva (a) a még növésben lévő fiú keze (b) hatalmasnak tűnik.

Hyperthyreoidismus

A thyroxin túltermelődés hatására a kalcium- és foszfor-anyagcsere felgyorsul, osteoporosis alakul ki. Főleg a kéz csontjain láthatjuk a jellemző, subperiostealis csontfelszívódást, melyhez finom, tömlőszerű felritkulások csatlakozhatnak. Másodlagos formája kalciumhiányos táplálkozáshoz, steatorrhoeához, rachitishez csatlakozik; harmadlagos formáját veseelégtelenségben, dializált és veseátültetett betegekben láthatjuk.

Hyperparathyreoidismus

Elsődleges mellékpajzsmirigy túlműködést leginkább annak adenomája, ritkábban hyperplasiája vagy carcinomája okoz. Többnyire felnőttekben, menopausa utáni nőkben szokott fellépni. A csontokban osteopenia, elmosódott gerendázat látszik. Kórjelző a kéz középső ujjperceinek radialis oldalán kialakuló subperiostealis csontfelszívódás: a corticalis elvékonyodik, csipkeszerűen fellazul. A helyi osteoclast-tevékenység élénkülésének hatására Recklinghausen-kór alakul ki: többszörös, körülírt, tömlős csontfelritkulás, amelyben a „barna tumor”-nak nevezett szövetszaporulat található (789. ábra). Ezek kezelésre visszafejlődhetnek, vagy elmeszesednek. Mivel barna tumor másodlagos hyperparathyreoidismusban is kialakulhat, a diagnózis a hormon-lelet függvénye.

789. ábra. Hyperparathyreosis. Recklinghausen-kórban kialakult többszörös, felfújt, cystosus jellegű csontelváltozások mindkét kézen a kézközépcsontokban és ujjpercekben.

A másodlagos hyperparathyreoidismus a mellékpajzsmirigyek válasza bármely okból (veseelégtelenség, osteomalacia, rachitis) bekövetkező hypocalcaemiára. Radiológiai tünetei lényegében megegyeznek az elsődleges hyperparathyreoidismuséval. Krónikus uraemiában a dialysis ellenére is súlyos lágyrész meszesedések alakulnak ki (790. ábra). Pseudo-hyperparathyreosis néven azokat a kórképeket tartjuk számon, melyekben a szérum kalcium szintje parathormon túltermelődés nélkül emelkedik, mint például osteolytikus csont-metastasis vagy myeloma multiplex esetén.

790. ábra. Másodlagos hyperparathyreoidismus. Az artériák falában és a Hoffa-féle zsírpárnában (nyíl) jellegzetes mészlerakódások vannak.

Keringési zavarok

A csontszövet elsődlegesen steril körülmények között, a vérellátás zavarai folytán vagy más, eddig tisztázatlan okból, másodlagosan pedig gyulladás, fertőzés vagy trauma következtében egyaránt elhalhat.

Elsődleges necrosisok

Avascularis osteonecrosis

A fejlődő csont epiphysise steril, aseptikus elhalásának számos formája ismert, eredetük azonban vitatott. Általában vérellátási zavart tételeznek fel, de – gyermekekről lévén szó – trauma szerepe sem zárható ki. A különböző csontokon előforduló formáit első leírójuk után, szerzői néven tartjuk nyilván.

A femur-fej necrosisa, a Perthes-kór kisiskolás korban vezet fokozatosan kialakuló sántításhoz. Összeroppant combfej, kiszélesedett ízületi rés és enyhe subluxatio jellemzi ezt a megbetegedést (791. ábra). Az elváltozás magától is teljesen rendbe tud jönni, máskor kezelés ellenére is jelentékeny combfej és combnyak elváltozások maradnak vissza.

791. ábra. Perthes-kór. Az ép oldalhoz (a) képest az aseptikus csontelhalás következtében a combfej pogácsaszerűen ellapult, tömörebbé vált, az ízületi rés szélesebb az ellenoldalinál (b).

Felsőtagozatos életkorban, guggoláskor fellépő fájdalom és a térdkalács alatt, a sípcsontdudoron megjelenő duzzanat SchlatterOsgood-kórra, a tibia apophysis elhalására gyanús. Az apophysis feldarabolódik, a környező zsíros szövetek oedemásak lesznek (792. ábra).

792. a. ábra. Schlatter-Osgood-betegség. Ép viszonyok között (a) a négyfejű combizom ina a térdkalácstól a sípcsontig követhető (nyíl). Steril elhalásban a tibia apophysise feltöredezik, elemelkedik és az ín árnyéka belevész a környező lágyrészek duzzanatába, az ún. Hoffa-féle zsírpárna oedemájába (b).

792. b. ábra .

A középiskolás korosztályt a csigolya apophysisek necrosisa sújtja: a MorbusScheuermann juvenilis kyphosist és hátfájdalmat okoz. A fedőlemezek durván egyenetlenné válnak, a csigolyatestek előrefelé ék alakban elkeskenyednek, a porckorongok ellapulnak és gyakran a csigolyatest állományába púposodnak, a háti görbület fokozódik. Hátizom gyakorlatokra szépen szokott javulni.

A serdülőkor vége felé, vagy kevésbé szokványosan, fiatal felnőttkorban lép fel a femur-fej epiphyseolysise. Coxa vara adolescentiumban az epiphysis sapkaszerűen hátra és lefelé csúszik a combnyakon, ami később akár mozgáskorlátozottságot okozó deformitás visszahagyásával gyógyul (793. ábra). A lábon az os naviculare, illetve a II. metatarsus aseptikus necrosisa szokott előfordulni. Átmeneti sántikáláson kívül általában nem okoznak több gondot.

793. ábra. Epiphyseolysis capitis femoris. Bal oldalon az epiphysis mentén a combfej elvált a comnyaktól és sapkaszerűen lecsúszott róla, varus-állásba került. A végtag emiatt rövidebbé vált az ellenoldalinál.

A röntgenképen látható elváltozások minden esetben kórjelzők, de csak akkor, amikor a mésztartalmú csontszövet már összeroppant, feltöredezett vagy deformálódott. A folyamat kezdetén az MR-vizsgálat és a csont szcintigráfia a legérzékenyebb. MR-felvételen a csontvelő helyét vérbőség és oedema foglalja el,a csont szcintigramon normális röntgenkép ellenére is kimutatható a perfúziós zavar és a csont-metabolizmus hiánya.

Csont infarctus

Az elsődleges steril osteonecrosisok egy másik csoportjával inkább felnőttkorban találkozunk, a kóroki tényező az esetek többségében ismert és a radiológiai elváltozások is eléggé eltérnek a gyermekkori aseptikus formákétól. Infarctusban nem a csontosodási mag, hanem a szivacsos állomány hal el (794. ábra). A csontelhalás a csontvelő vérellátásának megszakadására, ütőérmeszesedés, endarteritis obliterans vagy endocarditisből származó thromboemboliára vezethető vissza, de valójában többnyire nem ismerjük az okát. Az ún. keszon-betegségben a keringés megszűnését a vérből kiváló és a kapillárisokban megrekedő nitrogén-buborékok okozzák, a légkörit jóval meghaladó nyomás alatt dolgozó metróépítők hirtelen dekompressziója vagy a búvárok túl gyors felszínre emelkedése során. Csont infarctus a felkar- vagy combfejben, comb- és sípcsontban, a metaphysisek közelében szokott bekövetkezni. Az elhalt spongiosa állomány felszívódik, a feleslegessé vált mészsók szerkezet nélküli rögökben, csíkokban, néha füzérszerű képletek formájában maradnak vissza. A korai csontvelő elváltozások MR-vizsgálattal, a későbbiek röntgenfelvételen mutathatók ki.

794. ábra. Csont infarctus. A sípcsont testközeli végében, a szivacsos állomány elhalásának helyén füzéres-fürtös szerkezetű meszesedés maradt vissza.

Osteonecrosis

Az ugyancsak táplálási zavarból eredeztethető, elsődleges necrosis a csont kéregállományát is érinti, az elhalt részekben kalciumsók rakódnak le. Felnőttkorban a combfej necrosis a leggyakoribb (795. ábra). Diabetes mellitus, alkohol abusus talaján fellépő microangiopathia, illetve szteroid-kezelés mellékhatása szerepel az ismert okok között, de ezektől függetlenül is kialakulhat. A csípőízületi fájdalom jelentkezésekor a röntgenfelvétel még negatív, MR-vizsgálattal eleinte csak csontvelő oedema látható, mely később virágfüzérszerű demarkációs jeleket is mutat. Előrehaladottabb esetben a combfej ízfelszíne beroppan, a combfejben foltos felritkulás és sclerosis alakul ki, a folyamat végül súlyos arthrosisba, mozgáskorlátozottságba torkollik.

795. a. ábra. Combfej necrosis. A combfej ízfelszíne összetöredezett, beroppant, az ízületi rés azonban nem változott (a). MR-vizsgálattal (b) az elhalt terület alacsony jelintenzitású sávval határolódik el az éptől (nyíl).

795. b. ábra .

Másodlagos necrosisok

A másodlagos csont necrosis okai között csontsérülés, leukaemia, csontdaganat, csontátültetés szerepel. Csípőficam, combnyak szegezés késői következménye combfej elhalás lehet. A légkalapáccsal dolgozók kéztövében a vibrációs ártalom következtében kialakuló kis csontsérülések és kapilláris szintű keringési zavar együttesen vezethetnek csontelhaláshoz, leggyakrabban oslunatum malaciához (796. ábra). Traumás eredetű vérellátási zavar az oka a combnyak-szögezés, csípőficam, medialis combnyaktörés szövődményeként kialakuló elhalásnak. Septikus necrosisok során az elhalt darabba (sequester) sok mészsó rakódhat, gyakori a sipolyképződés. Röntgen- vagy gamma-besugárzás hatására a károsodott corticalis állomány foltokban felritkulttá válik, a meggyengült csont el is törhet.

796. ábra. Os lunatum malacia. Az elhalt félhold alakú kéztőcsont összetöredezett, csontszerkezete rendezetlenné vált (nyíl). Az orsócsont felé mutató ízfelszín szabálytalan, egyenetlen.

Gyulladásos csontbetegségek

A gyulladásos folyamat kindulási helye a csont tömör vagy szivacsos állománya, a csontvelő (osteomyelitis), vagy a csonthártya lehet (periostitis). A csontból induló és az ízületre is ráterjedő, vagy azon keresztül is törő, csontpusztulással járó folyamatok nagy valószínűséggel gyulladásos eredetűek – szemben a daganatokkal, amelyek viszont általában tiszteletben tartják az epiphysis- vagy ízületi porcot.

Eredetük szerint a gennykeltő és tbc baktériumok okozta gyulladások a leggyakoribbak, de gombás és vírusos folyamatok is előfordulnak. A kórokozók haematogén úton, vagy közvetlen ráterjedéssel (trauma kapcsán, műtéti szövődményként vagy a környezetben zajló gyulladásos folyamat felől) érhetik el a csontot.

Nem specifikus gyulladások

Panaritium osseale

Elsősorban kétkezi munkások körömpercén, az ujjak és a kéz hajlító oldalának sérülése fertőződik. A gennyes lágyrész folyamat elharapódzása támadja meg a csontot és azt részlegesen vagy teljesen, akár a szomszédos ízülettel együtt elpusztítja (836. ábra).

Osteomyelitis

Haematogén csontvelőgyulladás rendszerint gyermekkorban, méghozzá hidegrázás és magas láz, fájdalom, lokális lágyrészduzzanat, esetleg bőrpír kíséretében jelentkezik. Serdülőkorig a gyulladás a diaphysist és epiphysist egyaránt érintheti, míg felnőttekben – a csont vérellátásának átrendeződése folytán – az epiphysisnek az ízületi porc alatti részét támadja meg. Diabetesben fordítva, a környező lágyrészek gyulladása terjed rá a rossz vérellátású csontokra.

A csontvelő MR- vagy izotóp-vizsgálata már korán jelzi a folyamatot a diaphysis bő vérellátású, epiphysis-porc közeli részén. A medulla vizenyős duzzanata miatt a csontvelő izotópvizsgálat sokszor inkább kiesést, semmint halmozást mutat. MR-képen is az oedema foglalja el a jeladó csontvelő helyét (797. ábra).Csont szcintigráfiával mind a perfúziós, mind a vértartalmat mutató, mind pedig a metabolikus képeken már korai szakban erőteljes aktivitás fokozódást látunk. Kétes esetben a diagnózis leukocyta szcintigráfiával pontosítható. Röntgenképen a gyulladást csak legkevesebb két héttel a tünetek felléptét követően, a mésztartalom körülírt csökkenése alapján tudjuk felismerni. Ennél korábban a röntgenfelvételek negativitásának nincs kizáró értéke. Az elmosódott határú, aránylag kis röntgeneltéréshez képest az MR-elváltozás viszonylag nagy.

797. a. ábra. Osteomyelitis. A folyamat kezdetén a csontvelő gyulladása csak MR-vizsgálattal mutatható ki, a góc körüli oedemás zóna (a) vagy erőteljes jeladású, világos terület formájában (b) (nyilak).

797. b. ábra .

Minél virulensebb a kórokozó, a gyulladást annál nagyobb oedema kíséri, s mivel a duzzanat zárt térben alakul ki, a hevenyebb gyulladáshoz a kapillárisok összenyomatása miatt nehezebben jutnak el a fehérvérsejtek – csakúgy, mint az antibiotikum. A keringés romlása vezet az érintett csontterület elhalásához is. A gyulladásos folyamat során a csontban előbb porosis, majd osteolysis és necrosis alakul ki (798. ábra). A folyamat nem terjed rá az epiphysisre vagy az ízület porcos állományára.

798. a. ábra. Osteomyelitis. A későbbiekben – bal oldalon az orsócsont testtávoli harmadában (a), vagy a sípcsont testközeli részén (b) – a röntgenkép is igazolja a folyamatot. A csont molyrágásszerűen felritkul és a kóros terület körül a csonthártya hagymahéjra emlékeztető, réteges felrakódást képez.

798. b. ábra .

A csigolyatestek gyulladását (spondylitis) legtöbbször banális fertőzés, Streptococcus, Staphylococcus vagy Pneumococcus megtelepedése idézi elő, távoli forrásból (lábujj megszúrása, vesemedence gyulladás és hasonlók). A csontállomány hamar beolvad, a gyulladás átterjedhet a porckorongra (spondylodiscitis) és a szomszédos csigolyára is. A gerendázat összeroskadása súlyos fájdalommal, ideggyök-kompresszióval jár (839. ábra).

Subakut és krónikus osteomyelitis

Csontvelőgyulladásban, a lobosodás előrehaladtával, röntgenfelvételen is megjelennek a szervezet demarkációs törekvéseinek megnyilvánulásai, a periostealis felrakódások. Az elhalt csontrészek (sequester) körülhatárolódnak és egy „csontládába” rekesztve visszamaradnak, vagy sipolyozással, apródonként a külvilág felé kiürülnek (799. ábra). A gyulladás krónikus formájában a csont egyenetlenül megvastagszik, sclerotikussá válik (800. ábra).

799. ábra. Sequester. A gyulladás egyes tápláló ereket összenyom, ezért az érintett csontrészek elhalnak, környezetüktől elhatárolódnak (nyíl) és esetleg a bőrön keresztül sipolyozással távoznak.

800. ábra. Csontláda. A combcsont teljes hosszára kiterjedő gyulladás az epiphysis-porcoknál megállt, a beteg területet mindkét vége felől a csonthártya védőburokba készül zárni (nyilak).

Brodie-tályog

A csontvelő fertőződések legkülönbözőbb formáival bármely életkorban szembekerülhetünk. Kevésbé virulens kórokozók nem hoznak létre klasszikus osteomyelitist, hanem csak évekig tartó nyűglődéssel járó, cseresznyemag-mogyoró nagyságú, kerek, többé-kevésbé éles szélű felritkulást. A csont tályogok leggyakrabban ízületek közelében, a tibia vagy humerus metaphysisében szoktak előfordulni és T2 súlyozott MR-felvételen nagy jelintenzitást mutatnak (801. ábra).

801. ábra. Brodie-tályog. Gyulladásos eredetű, csonttömörüléssel övezett, éles szélű felritkulás.

Specifikus gyulladások

A csontvelőben megeredt tuberculosis gyakran betör a szomszédos ízületbe, és csont-ízületi folyamatot hoz létre. A csontra korlátozódó betegség egyik formája az osteomyelitis tuberculosa, ami a csigolyák és lapos csontok szivacsos állományában kezdődik. A csontelváltozás környezetében a csont atrophiás. Az exsudativ forma gyors beolvadással jár, a törmelékes, híg genny sipolyozással ürül. Hosszantartó, makacs, idővel mindinkább fokozódó gerincfájdalom jelzi a spondylitis tuberculosát. A csigolyák tbc-je a multirezisztens kórokozók megjelenésével lassan terjedőben van és főleg fiatalabbakat támad meg. Kezdetben a gyulladás megkíméli a porckorongot, majd az is elsajtosodik, így a kór az elülső szalagok mentén áttör a mellette lévő csigolyára is (839. ábra). A két szomszédos csigolyatest elülső részének és a discus porcállományának pusztulása után szögletben tört, ún. Pott-féle gibbus, csontos ankylosis jöhet létre (840. ábra). A szöglettörés és a gyulladásos szövetszaporulat nyomásos gyöki tüneteket, rossz esetben alsó végtagbénulást válthat ki. A felső nyaki csigolyák megbetegedése retropharyngealis tályog mellett az atlas és epistropheus közötti subluxatióhoz, a gerincvelő életveszélyes összenyomatásához vezethet. A háti és ágyéki csigolyákban zajló gennyedést elvándorlásra, később meszesedésre hajlamos tályogképződés kísérheti. A süllyedéses tályog a psoas izom mentén a kismedencébe, de akár a hát bőre alá is juthat. Ellentétben a gennykeltők okozta gyulladással, a tályog kevéssé fájdalmas; felette a bőr nem pirosas, hanem inkább kékes színezetű („hidegtályog”). A bennék hígan folyó, eléggé savós, UH-vizsgálattal – hacsak nem törmelékes – a gennynél kevesebb belső echót ad.

A másik forma az elhúzódó lefolyású, granulomatosus jellegű caries sicca. A száraz szuvasodás a humerus fejében, rendszerint az ízületi tok tapadásának megfelelően vagy a tuberculum majus területén képződő, szabálytalan alakú csontdefektust hoz létre (802. ábra). A csonthiányt taplószerű, gümős sarjszövet tölti ki. Ebben a kórképben a tbc-re egyébként jellemző elmésztelenedés hiányzik, a folyamatot esetenként vésővel faragottnak ható, éles, scleroticus szegély övezi.

802. ábra. Csont tuberculosis. Az orsócsonton felszínes, többé-kevésbé éles szélű felritkulás, porotikus jelek nélkül.

Másik, ritkább formája a kisgyermekeken előforduló, rendszerint egy ujjperc elsajtosodó gyulladásával és cystosus felritkulásával, felfúvódásával járó spina ventosa.

Az osteomyelitis luetica – bár a szexturizmus jóvoltából a syphilises fertőzöttek száma növekszik – az időben megkezdett kezelésnek köszönhetően a fejlett országokban jelenleg nem fordul elő.

Csontdaganatok

A daganatos folyamatokban a csontállomány helyét idegen szövet foglalja el, megszűnik az osteoblast tevékenység és osteolysis alakul ki. Mivel a daganat terjeszkedésének kezdeti szakaszában a szervetlen állomány még nem érintett, eleinte csak a csontvelő oedema MR-képe jelezheti a bajt. Később megjelennek a röntgeneltérések is: a csont belsejében, a csontszerkezet körülírt területen felritkul, majd teljesen eltűnik. Néha a széli részeken reaktív újcsontképződés fordulhat elő, ilyenkor a scleroticus szegély méginkább kiemeli a lyticus elváltozást. A lassan és egyenletesen növekvő daganatok elhatárolódása éles, még akkor is, ha karéjosak vagy térképszerű foltokat adnak. A gyorsan és egyenetlenül, a csontot a Havers-csatornák mentén beszűrve növekvők jellegzetesen „molyrágta”, szabálytalan felritkulásokat hoznak létre. Minél erőszakosabban térfoglaló folyamatról van szó, annál elmosódottabb határú, és annál jobban meghaladja az izotóp- és MR-elváltozás kiterjedése a röntgenképen megjelenőét. A daganatok belsejében gyakran lehet látni meszesedéseket is, ami néha a tumor egész területén egyenletes eloszlású, máskor inhomogén. Nehezíti a radiológiai megjelenés értelmezését, hogy tumorra gyanús képet nem daganatok is adhatnak. A daganatot utánzó állapotok, illetve a benignus, semimalignus és malignus csontdaganatok képe nem ritkán tetemes átfedést mutat, emiatt a folyamat jó- vagy rosszindulatú voltát illetően sokszor nem lehet egyértelmű következtetéseket levonni. Ugyanakkor az esetek többségében a radiológiai lelet ismerete nélkül a szövettani kép sem értelmezhető megnyugtató módon.

Daganatot utánozó állapotok

A meglehetősen gyakori nem ossificáló csont fibroma típusosan serdülőkorban, a tibiában jelenik meg, féloldalasan elhelyezkedő, sclerotikus szélű csontritkulás képében (803. ábra). A másik, jobbára ugyancsak serdülőkorban előforduló benignus csontdaganat a juvenilis csont-cysta. Leggyakrabban a humerus vagy a femur proximalis epiphysisében láthatjuk a csontot kissé felfúvó, a corticalist is elvékonyító cystát (804. ábra). Panaszt nem okoz, gyakran csak a pathológiástörés, az elszenvedett trauma súlyosságával arányban nem álló csontsérülés hívja fel rá a figyelmet. A törés gyógyulásával párhuzamosan a cysta sokszor magától kitelődik.

803. ábra. Nem ossificáló csont fibroma. Éles, sclerotikus szegéllyel határolt, fájdalmatlan felritkulás a tibiában.

804. ábra. Juvenilis csont-cysta. A csont teljes keresztmetszetét elfoglaló, éles határú felritkulás gyakran váratlanul okoz, nem túl nagy erőbehatásra bekövetkező, ún. pathológiás törést.

Valószínűleg valamilyen csontfejlődési zavarból alakul ki a fibrosus dysplasia, ami már gyermekkorban jelentkező, egy vagy több csontot érintő, izotópot erőteljesen dúsító kórfolyamat. Nem ritkán ugyancsak a pathológiás törés nyomán derül rá fény, vagy véletlen lelet. Radiológiai képét a gyakran egészen terjedelmes, a csontot kissé deformáló, látszólagos cysták jellemzik, amelyeket azonban fibrosus szövet tölt ki. A corticalis kipúposodik, a csont pásztorbot formájúvá görbülhet. Néha bőrelváltozásokkal és endokrin zavarokkal társul. Terjeszkedése a serdülőkorral többnyire befejeződik (805. ábra).

805. ábra. Fibrosus dysplasia. A tibiát csaknem teljes hosszában kitöltő, több gócú, a corticalis előemelésével a csontot is deformáló, cystosus elváltozás pathológiás töréssel fenyeget.

Ugyancsak fiatalokon, méghozzá gyermek- vagy korai serdülőkorban, az epiphysisek záródása előtt jelentkezik a lassan növekvő aneurysmás csont-cysta. Fájdalom és duzzanat kísérheti. Főként a hosszú csöves csontokban metaphysisében képződő, vérrel töltött, sok óriás sejtet tartalmazó, szivacsszerű daganat. Röntgenképe általában nagy, éles határú, széli elhelyezkedésű, a corticalist elvékonyító és a csontot felfújó felritkulást mutat, amit periostealis előemelkedés és lágyrész megvastagodás kísér. A folyamat a növekedési porcot nem töri át. Nem maradéktalan kiirtást követően esetenként visszafejlődik, néha pedig váratlanul nagyon rohamos növekedésbe kezd (806. ábra).

806. ábra. Aneurysmás csont-cysta. A bal szeméremcsontban szivacsos szerkezetű, a csontot kiszélesítő és eltorzító folyamat lépett fel (nyíl).

Benignus daganatok

A jóindulatú daganatok – akár csonttermelő, akár csontpusztító jellegűek – többnyire kerek, éles szélű, egynemű elváltozások. A csontot kiszélesíthetik ugyan, de a kéregállományt nem törik át és környezetükben periostealis reakció sem alakul ki. Ha üreget képeznek, azokat finom sclerosis béleli, a bennük esetleg található csontgerendák határozott rajzúak. Klinikai tüneteik nem nagyon vannak, többnyire véletlenül, sportsérülés vagy pathológiás törés kapcsán kerülnek észlelésre. Ha a radiológiai lelet nem megnyugtató, a kivizsgálást szakintézetben kell folytatni, mert rendszerint csont biopsiára is szükség van.

Az osteoma a csontkéreg külső felszínén ülő, éles határú, egynemű, elefántcsont tömörségű, erőteljes röntgenárnyékot adó, általában kerek csontnövedék. Koponyán (807. ábra), méghozzá leggyakrabban az orrmelléküregekben fordul elő (808. ábra). Panaszt nem okoz, többnyire mellékleletként észleljük.

807. ábra. Intracranialis osteoma. Az os occipitale lamina internáján több mint 3 cm átmérőjű, gömb alakú, tömör csontból álló, jóindulatú daganat növekszik.

808. ábra. Intracavitalis osteoma. A homloküreg jobb felében formátlan, tömör csontnövedék van (nyíl).

Az osteoid osteoma általában 30 éves kor alatt, a csöves csontokban, gyakorta a tibia vagy femur kéregállományában növekszik, komoly fájdalmakat idéz elő (809. ábra). Máig nem világos, hogy lassan növő osteoid szöveti tumorról vagy mégis inkább valamilyen vontatott lefolyású fertőzésről, gyulladásról van-e szó. Kifejezett corticalis megvastagodást, sclerosist hoz létre, melynek belsejében kis áttetsző fészek (nidus) van, aminek kimutatása azonban néha csak CT-vizsgálattal sikerül. A megoldás műtéti, de a kimetszett csontdarabról mindig felvételt kell készíteni azért, hogy meggyőződhessünk a nidus egészének eltávolításáról – ellenkező esetben a folyamat kiújul.

809. ábra. Osteoid osteoma. A combcsont kistompora tájékán a kéregállomány jelentősen megvastagodott és benne kis, kerek felritkulás látszik.

A haemangioma fiatal felnőttkorban vagy később kerül észlelésre. A koponyán vagy egyéb lapos csontokon sugaras szerkezetű, míg a csigolyatestekben az érdaganat fürtjei kikoptatják a szivacsos állományt és hosszanti, párhuzamos elrendeződésű gerendás képződményt („tigriscsíkos csigolya”) hoznak létre (810. ábra).

810. a. ábra. Csont haemangioma. A IV. lumbalis csigolya teste (a) ritkult, függőleges gerendázatot mutat, ami a közöttük lévő érgomolyagok hatására alakult ki („tigriscsíkos csigolya”). CT-metszeten ritkás csontállomány látszik (b).

810. b. ábra .

Semimalignus daganatok

Az osteochondroma többnyire a csöves csontok metaphysiséből a csont külseje felé növekvő (ecchondroma), nyeles képződmény, melynek végén szabálytalan meszesedés lehet (811. ábra). Malignizálódás inkább csak a lapos csontokon megjelenő osteochondromáknál szokott előfordulni. A chondroma elsősorban a kézen és lábon jelentkező, a csont belsejében növekvő (enchondroma), esetenként rosszindulatúvá váló folyamat (812. ábra).

811. ábra. Chondroma. A IV. lábközépcsont belsejében (innen az enchondroma név) terjeszkedő, a csontot felfúvó, de a kéregállományt nem károsító növedék képződött.

812. a. ábra. Osteochondroma. A combcsont alsó-medialis harmadából nyeles, ágazatos, lombkoronaszerűen kiszélesedő, csontos növedék van, melynek felszínén kisebb-nagyobb sima területek is vannak. A lágyrészek erősen elődomborodnak.

812. b. ábra .

Fiatal felnőttek csontvelőből kiinduló daganata az osteoclastoma. Többnyire a térd körül elhelyezkedő, nagy, többrekeszes, szappanbuborékszerű cystákból álló folyamat, mely az esetek 10–15%-ában rosszindulatúvá válhat (813. ábra).

813. a. ábra. Osteoclastoma. A tibia ízfelszíne alatt szappanbuborékra emlékeztető, vékony, helyenként elmosódott szélű felritkulás van (a), ami a CT-felvétel szerint a corticalist nem törte át (b).

813. b. ábra .

Ugyancsak fiatal felnőttekben, de már az epiphysis fugák záródását követően találkozunk az óriás sejtes tumorral, aminek benignus vagy malignus jellegét szövettanilag sem lehet eldönteni. Hasonlít az aneurysmás csont-cystára: meglehetősen nagy, éles, de nem sclerotikus szélű felritkulás a végtagokon, az ízvégek közelében, de előfordul lapos csontokban is.

Malignus daganatok

Ugyan bármelyik csonton előfordulhatnak, a malignus daganatok – éppúgy, mint a benignusak – előszeretettel azokon a területeken alakulnak ki, ahol a csontnövekedés gyors ütemű és legtovább tart: a femur distalis és a tibia proximalis epiphysisén. A rosszindulatú csontdaganatok többsége ezért elsősorban a gyermekeket és serdülőket sújtja. Kiindulási helyük gyakorlatilag bármi, így csontszövet (osteosarcoma), porcszövet (chondrosarcoma), ébrényi alapszövet (Ewing-sarcoma), kötőszövet (fibrosarcoma), vérképző szövet (plasmocytoma) stb. lehet. A daganat jellegét bizonyos mértékig a beteg életkora is valószínűsíti. Gyermek-, serdülő és fiatal felnőttkorban Ewing-sarcoma vagy osteosarcoma, fiatal felnőttkorban óriássejtes tumor, parossealis sarcoma, fibrosarcoma, 40 éves kor felett pedig chondrosarcoma, myeloma vagy metastasis a legvalószínűbb.

A csontdaganatok elég jelentős része véletlenül, valamilyen más okból készített felvételen derül ki. A klinikai gyanút a csonton tapintható, alapjáról el nem mozdítható előemelkedés, fájdalom és funkciózavar alapozza meg. A csont vizsgálatára elsőként általában a röntgenfelvételt választjuk. Radiológiai kép alapján ugyan az elváltozás szövettani jellege általában nem minősíthető egyértelműen, viszont a beteg életkora mellett a kóros folyamat pontos elhelyezkedése, alaki jellegzetességei sokszor még a pathológus számára is komoly segítséget jelentenek.

A malignitás röntgenjelei

Röntgenfelvételen a rosszindulatú daganatok kontúrja szabálytalan, környezettől való elhatárolódásuk elmosódott, belsejükben a csontos vagy meszes struktúrák rendezetlenek, sugárelnyelésük egyenetlen. A corticalist előbb-utóbb áttörik és a tumor környezetében reaktív, periostealis újcsontképződés jön létre. A daganatszövet és a csonthártya határán a csont tengelyére merőlegesen elhelyezkedő, sorba rendeződött, kalászra emlékeztető, szálkás csontképződmények (spiculumok) jelenhetnek meg (814. ábra). A felemelt periosteum a kóros folyamat felett több rétegű, hagymahéjszerű mészlemezeket termel (815. ábra). A csontból a lágyrész felé kitörő elváltozás szomszédságában ék alakú periostealis csontfelrakódás (Codman-háromszög) képződik (816. ábra). Az MR-vizsgálat teljesítőképessége mind a csonton belüli terjedést, mind a környezet érintettségét illetően meghaladja a CT-vizsgálatét, az utóbbi viszont magukat a csontokat mutatja jobban.

814. ábra. Spiculum-képződés. A felkarcsont lágyrészeit is beszűrő csontdaganat szinte a csont teljes hosszában, arra merőlegesen álló, a kalász szálkáira hasonlító, tüskeszerű kinövésekre ingerelte a csonthártyát.

815. ábra. Hagymahéjszerű periostealis reakció. Az intraossealis Ewing-sarcoma növekedése és kifelé terjedése újabb és újabb, vékony rétegben elmeszesedő rétegek egymásra rakódását eredményezi (nyíl).

816. ábra. Codman-háromszög. A csont belsejéből a lágyrészek közé kitörő daganat széleinél a felemelt és újcsontképződésre serkentett csonthártya háromszögletű meszesedéseket hoz létre (nyíl).

Osteosarcoma

Serdülőkorban, a végtagcsontok metaphysiséből indul ki a leggyakrabban előforduló rosszindulatú csontdaganat, a tüdőbe korán áttéteket adó csont sarcoma. Főleg a térd körül jelenik meg, eleinte az életkorban mindennaposnak tekinthető traumának betudott, kellő figyelmet nem kapó fájdalommal jelentkezik. A csontszerkezetet mintegy kiradírozó osteolyticus folyamathoz előbb-utóbb periostealis reakció, környéki lágyrészárnyék, majd szabálytalan elrendeződésű, nem ritkán igen erőteljes sclerosis csatlakozik. MR-felvételeken kiterjedt lágyrész-folyamat is ábrázolódik, egyenetlen jelmintázattal (817–819. ábra). Sajátos formája a parossealis osteosarcoma, ami a periosteumból indul és ennek megfelelően, kifelé nő (820. ábra). Amíg nem töri át a corticalist, széles tömbben a kiújulás veszélye nélkül kivéshető, de ha a csont belsejébe jutott, már ugyanolyan malignitású, mint az osteosarcoma és csak amputatióval vagy igen széles kiirtással lehet próbálkozni.

817. a. ábra. Osteosarcoma. A combcsont alsó harmadában foltos meszesedésekkel tarkított, molyrágásszerű felritkulások vannak, melyhez a lágyrészekben medialisan (a) és hátul (b) spiculum-képződés társul.

817. b. ábra .

818. a. ábra. Osteosarcoma. A daganatszövet a lágyrészek közé törve, erős meszesedést mutat (a). CT-felvételen a felkarcsontban zajló daganatos folyamat lágyrészekben való terjeszkedése még nyilvánvalóbb (b).

818. b. ábra .

819. a. ábra. Osteosarcoma. A csont belsejében és a lágyrészek között egyformán terjeszkedő daganat röntgenképe (a) és coronalis MR-metszete (b).

819. b. ábra .

820. ábra. Parossealis osteosarcoma. Kifelé növekvő, elsősorban lágyrészárnyékot adó (nyilak), de alapjánál spiculum-képződést is kiváltó, rosszindulatú csontdaganat.

Ewing-sarcoma

Ez a nem csontszövetből, hanem a csontvelőből kiinduló, igen rosszindulatú daganat túlnyomórészt gyermek- vagy serdülőkorú fiúkon fordul elő. A végtagcsontok diaphysisén vagy metaphysisén, heveny gyulladásra, osteomyelitisre emlékeztető klinikai tünetekkel, lázzal, fájdalommal, anaemiával, lágyrész duzzanattal kezdődik. Csakúgy, mint a csontvelőgyulladás, a csont hossztengelye mentén terjed. A csontgerendázat apró foltos felritkulásaihoz a kéregállomány belülről kifelé haladó pusztulása, ahhoz pedig jellemzően hagymahéjszerű, ritkábban sugaras vagy szabálytalan periostealis reakció csatlakozik (821. ábra). Ha a csonthártya felrakódás egynemű, vaskos, az inkább osteomyelitis mellett szól. A lágyrész beszűrtségét CT-vizsgálat mutatja pontosabban. Korán ad áttéteket.

821. ábra. Ewing sarcoma. A combcsont testtávoli metaphysisén belülről induló, pelyhes és tüskés periostealis reakcióval és a lágyrészek széttolásával járó folyamat zajlik.

Chondrosarcoma

A chondrosarcoma felnőttkorban, igen változatos formákban léphet fel. Megjelenése alapján gyakran jóindulatúnak látszik és úgy is viselkedik, ha azonban fájdalmas, az malignitást sejtet. A csontban felritkulásként (822. ábra), vagy a csont körüli lágyrészekben foltos, hópehelyszerű meszesedés képében jelentkezik (823. és 859. ábra), de tisztán osteolytikus formában is előfordul. Diagnózist a csont-biopsiától várhatunk.

822. ábra. Chondrosarcoma. A kéz III. ujjának alappercében nagy, fészkes szerkezetű, osteolytikus folyamat már a lágyrészekbe is áttört (nyíl).

823. ábra. Chondrosarcoma. A bal sacroiliacalis ízesülés környékén a lágyrészek között habos szerkezetű meszesedéssel járó daganatos folyamat van, amely felfelé terjeszkedik.

Myeloma multiplex

A plasmocytoma monoclonalis immunglobulinokat termelő plazmasejt burjánzás a csontvelőben. Csontfájdalom, hypercalcaemia, paraproteinaemia, szélsőségesen gyorsult (100 mm/h feletti) süllyedés, a vörös csontvelő kiszorulása következtében normocytás anaemia, beszűkült veseműködés és Bence Jones proteinuria terelheti rá a figyelmet. Többször csak pathológiás törés kapcsán kerül észlelésre. Rendszerint 40 évesnél idősebb felnőttek lapos csontjaiban jelentkezik, ahol – zömmel a koponyacsontokon – több, szabályos, kerek felritkulást látunk. A kép olyan, „mintha lyukasztóvassal ütötték volna” át a csontot (824. ábra). Előfordulhat csöves csontokon is, ezeken inkább a corticalis molyrágásszerű foltozottsága vagy egyszerűen csak egyenletes osteoporosisnak tűnő kép jellemzi. Röntgenfelvételen egyes gócok metastasis benyomását keltik, de velük ellentétben a daganatos gócok csont szcintigráfiával nem dúsítanak. MR-felvételeken az a feltűnő, hogy a zsíros csontvelő helyét szöveti állomány foglalja el.

824. ábra. Myeloma multiplex. A plasmocytoma gócai a koponyán nagyjából kerek, éles szélű felritkulásokat hoznak létre.

Lymphoma és leukaemia

A Hodgkin és Non-Hodgkin lymphoma, ritkábban a krónikus myelocytás leukaemia a szomszédos nyirokszervekből, közvetlen ráterjedéssel, vagy a csontvelőben való megtelepedéssel tudja megtámadni a vázrendszert. Az esetek többségében elmosódottan határolt, foltos pusztulás látszik a kéregállományban, bizonyos gyakorisággal a felkar- és combcsont testközeli végében. A csigolyákban és szegycsontban a folyamat sclerotikus is lehet.

Metastasisok

Az elsődleges daganatoknál 50-100-szor gyakrabban találunk a csontokban másutt elhelyezkedő, rosszindulatú folyamatokból származó áttéteket. A szóródás haematogén úton jön létre és az áttét a csont bőven erezett vérképző szöveteiben telepszik meg, de a továbbiakban a kéregállományt sem kíméli. A csontfájdalom vagy egy váratlan, pathológiás törés, csigolya összeroppanás alapján a metastasis felismerése elég gyakran megelőzi az elsődleges tumor diagnózisát. Az áttét általában már felfedezésekor is többszörös, egyetlen csontelváltozást csak ismert alapfolyamat mellett mondhatunk metastasisnak. Ugyanakkor már egyetlen csontáttét megjelenése is azt jelzi, hogy a gazda-tumor műtétileg már nem kezelhető a gyógyulás reményével.

Felnőttekben a csontáttétek 80%-át az emlő, prostata, tüdő, vese és pajzsmirigy daganat adja. A csontfolyamat emlő- és tüdő carcinomában döntően osteolytikus, prostata- és mellékpajzsmirigy daganat mellett osteoplastikus, de emlőrákban kevert típusú is lehet. A lytikus folyamatok erőszakosabb, az osteoplastikusak lassabb folyamatra utalnak (825. ábra). Az 50 éves kor felett észlelt lytikus csontelváltozások szinte biztosan áttétek. A bronchus carcinoma csontáttétei főleg a végtagok distalis részében, az emlő- és tüdőrák áttétei inkább a koponyacsontokon jelennek meg. Csigolyákba leggyakrabban az emlőrák ad metastasist. A vázrendszerben bárhol megtelepedett csontáttétek legérzékenyebb (bár kevéssé specifikus) módszere a csont-szcintigráfia, ami egyetlen sugárterheléssel az egész testről képet ad. CT-, de méginkább MR-vizsgálattal az mutatható ki, hogy a tumoros szövetszaporulat elfoglalja a normális csontvelő, illetve a corticalis helyét, és beterjedhet a csont körüli lágyrészekbe is (826. ábra).

825. ábra. Osteoplastikus metastasis. Prostata carcinoma csontképző áttétei az ágyéki csigolyák mellett a keresztcsont és a medencecsontok jelentős részét is kitöltik, ezért azok a szokottnál erősebb árnyékot adnak.

826. a. ábra. Osteolytikus metastasis. Röntgenképen (a) a csontszerkezet felritkulása és a csigolyatest ékalakú összeroppanása látszik (nyíl). A T2 súlyozott MR-felvételen (b) az áttét fokozott jelintenzitású (nyíl).

826. b. ábra .

Az osteolytikus áttétek pathológiás törésre hajlamosítanak: a meggyengült csont már hétköznapi terhelés hatására is eltörhet (827. ábra). A corticalis destrukció kiterjedése a terhelhetőség szempontjából lényeges: ha a csont kéregállományának több mint fele elpusztult, a törés valószínűsége 60–70%. A lytikus és kevert típusú metastasisok igen fájdalmasak, az osteoplastikusak sokszor tünetmentesek és törésre sem hajlamosítanak. Egyébként, ha a kórelőzmény alapján pathológiás törésre van gyanúnk, fiatalokban először cystára, idősekben osteoporosisra vagy áttétre kell gondolnunk.

827. a. ábra. Tumoros osteolysis és pathológiás törés. A IX-XI. háti csigolya különböző mérvű destrukciója mellett a bal oldali X. borda teljesen, az alatta lévő részlegesen felszívódott (a). A felkarcsontot több helyen is molyrágásszerűen elpusztító áttétek közül a legfelsőnél a meggyengült csont el is tört (b).

827. b. ábra .

Nem csont eredetű daganatok közvetlen ráterjedéssel is pusztíthatják a vázrendszert. Ilyenek a melléküregek, száj nyálkahártya, prostata, méh és végbél daganatok, illetve egyes koponyaűri daganatok. Jellegzetes a meningeoma csontot kimaró, osteolytikus formája.

Nem csontból induló daganatok kevéssé ismert folyamatok révén, közvetve, paraneoplasiás jelenségeket válthatnak ki a csontokon. Ilyen a súlyos, idült tüdő- és szívbetegségeket, esetenként tüdődaganatokat kísérő hypertrophiás pulmonalis osteoarthropathia, ami főként a kéz és láb ujjperceinek periostealis jellegű megvastagodásában nyilvánul meg. Myeloma mellett az ujjak lágyrészeinek fájdalmas megvastagodása jelentkezhet.

Ízületek

Az ízületi betegségek képalkotó diagnosztikája többnyire nem különül a csontokétól, maguk a betegségek (köszvény, tbc) is gyakran érintik egyidejűleg a csontot és az ízületet. A gerincpanaszokkal jelentkezők fele az ágyéki, valamivel kevesebbjük a nyaki szakaszon jelez fájdalmakat.

Vizsgáló módszerek

Natív röntgenfelvétel

Röntgenvizsgálatot akkor végzünk, ha a csontok társuló érintettségére is gyanakszunk. A két vagy több irányból készült felvétel az ízületeket alkotó csontokat és az ízületi rést ábrázolja (828. ábra). Ép ízületekben az ízfelszínek minden vetületben párhuzamosak egymással. A két felszín közötti „radiológiai ízületi rés” lényegesen tágabb, mint a valóságos, hiszen az ízfelszíneket borító üvegporc és az ízület egyéb alkotó elemei, a környező lágyrészekhez hasonlóan, alig nyelik el a röntgensugarakat – hacsak mész nem rakódik le bennük. A térdízületi porc megvastagodásával járó korai, és a rés beszűkülését okozó késői degeneratív elváltozásokat könnyebb felismerni az álló helyzetben, terhelés alatt készített, illetve az ellenoldalival összehasonlító felvételeken, mint a fekvő helyzetben exponáltakon. A nyaki csigolyák elmozdulását előre és hátra hajtott fejtartásban, funkcionális felvételeken elemezzük.

828. ábra. Ép térdízület röntgenképe. Az ízfelszíneket borító üvegporc nem ad röntgenárnyékot, így a csontok között „ízületi rést” látunk, ami nem azonos a tényleges, csupán virtuális szélességű réssel. A porc alatt lévő csontos ízfelszínek simák, a csontkontúrok párhuzamosan futnak.

MR-vizsgálat

Az MR az ízületi porc, a tok, a szalagok és a környező lágyrészek ábrázolására legalkalmasabb eljárás. Különböző képsíkok és szekvenciák alkalmazásával már egészen kis mennyiségű folyadék vagy apró lágyrészelváltozás is kimutatható. Elvégzése minden olyan esetben indokolt lehet, amikor az UH-vizsgálat eltérést talált, de azt nem sikerült azonosítani, vagy, ha ellentmondás van az UH-lelet és a klinikai tünetek között. A chondropathiát az MR-vizsgálat már abban a szakaszában jelzi, amikor még nem jár együtt a porc megfogyatkozásával. Az intraarticularis szalagok eltérései, meniscus sérülések, labrum szakadás, krónikus synovialis gyulladásos folyamatok megítéléséhez az MR-vizsgálat jószerivel nélkülözhetetlen (829. ábra). Röntgen arthrográfia helyett natív és kontrasztfokozásos MR-vizsgálat is megfelel, elsősorban a vállízületi peremszakadások igazolására. Finomabb elváltozásokban érzékenysége meghaladja az UH-vizsgálatét.

829. a. ábra. A térdízület MR képe. T1 súlyozott sagittalis irányú felvételen a nyilak a jelszegény, ép medialis meniscus elülső és hátsó szarvára mutatnak (a). Transzverzális felvételen (b) a vegyes jelintenzitású elülső keresztszalag ábrázolódik (nyíl).

829. b. ábra .

CT-vizsgálat

A módszer főként a csontok és a környező lágyrészek együttes leképezésére, azon felül ízületi szabad test, intra- és periarticularis meszesedések, sacroiliitis korai formáinak kimutatására használatos. A femur és a humerus fejében kimutatható meszesedések elhelyezkedése alapján el lehet különíteni egymástól olyan, hasonló tünetekkel járó betegségeket, mint a keszon-betegség és az arthrosis. A gerinc CT vizsgálatára a degeneratív megbetegedések válogatott eseteiben – mint a III. lumbalis és I. sacralis szelvény közötti szakaszon, discus herniára utaló tünetek esetén – kerülhet sor. Egyrészt azért, mert itt már nincs gerincvelő, ami MR-vizsgálatot igényelhetne, másrészt pedig mert a meszes felrakódásokat a CT pontosabban mutatja.

A nagy felbontású HRCT segítségével a kopásos elfajulásból eredő résszűkületek és osteophyták jól elkülöníthetők a porckopással nem, csupán szalagmeszesedésekkel járó gyulladásos folyamatoktól. A seronegatív spondylarthritis diagnózisához fontos az ízfelszíni erosiók korai kimutatása, amit a sacroiliacalis ízületben lényegesen korábban lehet megjeleníteni így, mint szummációs röntgenfelvételen.

UH-vizsgálat

Lágyrész folyamatokban, ha az ízület körüli szövetek, egyes ízületi porcok állapotára, ízületi vagy ízület környéki folyadékgyülem jelenlétére, elhelyezkedésére, mennyiségére vagyunk kíváncsiak, első helyen ultrasonográfiát kell választani. Ez a módszer fontos szerepet játszik a csípőízületi dysplasia és a Perthes-kór korai diagnosztikájában, továbbá felnőttkorban a vállízületi lágyrészfolyamatok, a rotátor-köpeny sérüléseinek kimutatásában. Könnyű felismerni a különféle tömlőket, folyadékgyülemeket, a belhártya burjánzásait. Elég jól vizsgálhatók az extraarticularis és intraarticularis szalagok, valamint a térdízületi meniscusok egyes részei. Akusztikailag hozzáférhető helyeken a hyalin porc vastagságát is meg lehet mérni. Megfelelő technikával egy gyulladás aktivitásának megítélésére, illetve a kezelés hatásosságának követésére is lehetőség van.

Arthrográfia

Az ízület percután punctiójával, pozitív- vagy kettőskontrasztos feltöltés után készülő röntgenfelvételek az ízület lágyrész összetevőinek megítélésére használhatók. Arthrográfiával igazolni lehet a térdízületi meniscusok traumás vagy degeneratív jelenségeit, sőt az ízületi tok, és néha az ízületi szalagok sérüléseit is. Hátránya, hogy sugárterheléssel járó, invazív módszer.

Nukleáris medicina

A csont szcintigráfiára alkalmas radiofarmakonok segítségével az ízületek is vizsgálhatók. Az eredmény értékelését nehezíti, hogy bizony a térdízület vizsgálatakor egyaránt dúsulást láthatunk meniscus sérülés és synovitis esetén, sőt hasonló képet adhat a teljesen normális epiphysis-porc is. Az ízületi szcintigráfia és SPECT-CT ugyanakkor érzékeny eljárás a gyulladásos folyamatokban, az ízületi érintettségének és a folyamat súlyosságának megítélésében (830. ábra).

830. ábra. SPECT-CT-felvétel. A calcaneocuboidalis ízület szomszédságában, a köbcsontban fokozott metabolizmusú góc van.

Fejlődési rendellenességek

A legtöbb ízületi anomália, mint amilyenek a pes equinovarus adductus, pes valgus és hasonlók, a csontok hibás fejlődése következtében jön létre, ezért a rendellenességek jellege és mértéke röntgenvizsgálattal általában kellőképpen megítélhető. Ha az ízületek finomabb strukturális eltéréseinek megítélésére is szükség van, arra az MR-vizsgálat inkább megfelel.

Dysplasia coxae congenita

A veleszületett csípőficam bizonytalan kóreredetű, de bizonyos familiaritást mutató rendellenesség, ami lányokban jóval gyakrabban fordul elő. A kórkép lényege, hogy a csontos és porcos részből összetevődő ízvápa nem elég mély, nem képes a combfej teljes befogadására, így az emiatt részben vagy teljesen kicsúszik a vápából. Ha a betegséget idejében felismerik és megfelelő kezeléssel a vápa kimélyülését elősegítik, elkerülhető a későbbi mozgáskorlátozottság.

Az egyébként meglehetősen érzékeny klinikai vizsgálatot UH-vizsgálat követi, mellyel a csontos vápatető, a porcos vápa, a labrum acetabulare, valamint a femur-fej és, megfelelő életkorban, a csontmag is ábrázolható (831. ábra). A vizsgálat során pontosan meg lehet mérni a vápa meredekségét. A módszer már újszülöttek szűrővizsgálatára is jól hasznosítható. Három hónaposnál idősebb csecsemőkben viszont, mivel a femur-fej már túl nagyra nőtt csontmagja zavarja a vápa csontos részének ultrahangos megítélését, röntgenfelvétel lehet indokolt. Ez utóbbin csak a csontos alkotóelemek láthatók, a vápa meredekségét, a femur-fej subluxatióját vagy luxatióját különböző segédvonalak segítségével lehet meghatározni. Arthrográfia olyankor sem indokolt, ha a femur-fej nem helyezhető vissza a vápába, hiszen az akadályt legtöbbször a befelé fordult rostos porcszegély képezi, ami MR-vizsgálattal felismerhető.

831. ábra. Veleszületett csípőficam. Röntgenfelvételen (a) a csecsemő jobb csípője ép, a bal femur felfelé ficamodott, csontosodási magja még ki sem fejlődött. Az ultrahang-képet (b) a köny-nyebb értelmezhetőség kedvéért 90˚-kal elfordítottuk, a nyíl az üres vápára, a nyílhegy a felfelé csúszott, porcos combfejre mutat.

Anyagcsere betegségek

Osteoarthropathia urica

Hyperuricaemiában kóros anyagcsere-termékek rakódnak le az ízületi porcban vagy annak közvetlen környezetében. A lágyrészekben először urát-kristályokat tartalmazó, nagyon fájdalmas, meleg tapintatú gumók (tophusok) képződnek, majd a lerakódó húgysav az ízületek környékén többszörös, rizsszemnyi-babnyi, éles szélű csont-destrukciót vált ki (832. ábra). A köszvény leggyakrabban a láb öregujjának és a kéz nagyujjának ízületeit veszi birtokba. Az öregujj alapízületének kínzó, hasogató fájdalommal járó elváltozása, a podagra, a betegség regényekben is megörökített, klasszikus megnyilvánulása. Ritkán találkozunk vele, mert a jellegzetes csonteltérések kialakulása 4-6 évbe is beletelik, a laboratóriumi leletek alapján viszont a beteget többnyire már előbb kezelésbe veszik.

832. ábra. Osteoarthropathia urica. Köszvényben az ízületek környékén fájdalmas csomók alakulnak ki, és a csontokon kimaródások lépnek fel.

Chondrocalcinosis

A fájdalmas álköszvény tisztázatlan eredetű betegség, melynek során az ízületi porcban mononátrium-urát helyett kalcium-pirofoszfát-kristályok rakódnak le. A radiológiai képet az ízületi porc elmeszesedése jellemzi, ami leggyakrabban a térdben, csuklóban és a symphysisben mutatható ki (833. ábra). Károsodhatnak az ízületek és cysta-képződés is előfordul.

833. ábra. Chondrocalcinosis. Álköszvényben az ízületi porc és a meniscus meszesedik el (nyilak).

Amyloid osteopathia

Számos krónikus betegségben (rheumatoid arthritis, Hodgkin-kór, tbc, krónikus osteomyelitis, myeloma multiplex) paraprotein, amyloid rakódik le az ízületben vagy az ízület környéki lágyrészekben. A röntgenképen ízületi kimaródások mellett a szomszédos lágyrészek kiszélesedése figyelhető meg.

Keringési zavarok

A csontok ízfelszíni részének sérüléssel, erőbehatással is kapcsolatba hozható, avascularis necrosisa az osteochondrosis dissecans. Gyakran jelentkezik a térd medialis bütykén és a felső ugróízületben, a talus domború felszínén, ritkán a könyökízületben is. A porc teljes vastagsága és az alatta lévő csontállomány kis, diszkosz alakú területe körülírtan elhal. A fájdalmassá váló ízületben eleinte csak oedema látszik MR-vizsgálattal, később a röntgenfelvételen is megjelenik a csontban egy áttetsző csík, ami elhatárolja az elhalt részt az éptől (834. ábra). A teljes elhatárolódás után a leválasztott csontdarab kimozdulva, ízületi egér (mus articularis) formájában a résbe kerül, ahol akadályozza az ízület mozgását és az ízfelszíneken további károsodásokat okoz.

834. a. ábra. Osteochondrosis dissecans. Térd felvételen (a) és coronalis síkú MR-metszeten (b) a femur medialis condylusán különvált csontkéreg-darabka látszik.

834. b. ábra .

Neurogén osteoarthropathiák

A beidegzési, illetve a hozzá kapcsolódó keringési és táplálási zavarok együttes hatására sajátos, rendkívül súlyos, csont-ízületi pusztulással járó, fájdalmat mégsem okozó elváltozások jönnek létre. Elképzelhető, hogy az érzéskiesés következtében az károsodások jóval kifejezettebbek lesznek, mint ha a fájdalom miatt kímélné az ízületét a beteg. A csont-szcintigráfia és az MR jóval korábban jelzi az eltérést, mint a röntgenfelvétel. Atrophiás formában a porcos felszínek lecsiszolódnak, elkopnak, felszívódnak. Hypertrophiás formában durva torzulások alakulnak ki a reaktív periostealis újcsontképződés hatására. Korai tünet a röntgenfelvételen az ízületi rés kiszélesedése, ezt gyorsan követik a corticalis defektusok és az osteolytikus folyamatok. A háttérben álló betegség kezelésének eredményességétől függően az olykor igen kiterjedt pusztulást is meglepő javulás követheti.

Osteoarthropathia diabetica

A cukorbetegek mintegy 0,5%-ában előforduló, a perifériás idegek károsodásából adódó, gyakorlatilag csak a lábon jelentkező megbetegedés. Kezdetben körülírt osteoporosis, subluxatio, kis corticalis defektus alakul ki. Később nagyobb osteolytikus területek, törések figyelhetők meg, periostealis reakcióval (835. ábra). Előrehaladott esetekben az érintett csontok kihegyeződnek, végül ankylosis alakulhat ki. Az alapbetegség javulásával bekövetkező gyógyulási szakban a corticalis hiány kitelődhet, esetenként egészen ijesztő állapotból is közel teljes visszaépülés következhet be. A képet osteomyelitis gyanánt lehet félreértelmezni, de előfordulhatnak tbc-re vagy osteosarcomára emlékeztető röntgenmorfológiai tünetek is. Az alapbetegségből adódóan elhalás (talpi fekély) és felülfertőződés sem ritka.

835. ábra. Osteoarthropathia diabetica. A jobb láb kisujja és a bal III. ujj már hiányzik, itt a szomszédságban foltos csontpusztulás (nyíl) és lágyrész duzzanat látszik.

Osteoarthropathia tabetica et syringomyelica

A beidegzés magasabb szintekről eredő zavarai ugyancsak súlyos csont-ízületi elváltozásokat tudnak létrehozni. A gerincvelő egyes megbetegedéseiben subluxatiók, luxatiók mellett az ízfelszínek, ízvégek teljes elpusztulása, a környező lágyrészekben pedig kiterjedt meszesedések észlelhetők. Az érzéketlenség miatt a végtag sérülései ismétlődnek, ami a csontok feltöredezettségéhez vezet. Tabeses arthropathia döntően a térdízületben jelentkezik, a syringomyeliás elváltozás ezzel szemben inkább a vállat és könyököt érinti.

Gyulladások

Septikus arthritisek

Ha egy ízületkörnyéki pyogén folyamat, osteomyelitis az ízületbe tör, gennyes arthritis jön létre. Ez legtöbbször csecsemő-, illetve gyermekkorban fordul elő. Felnőttkorban a diabetes mellitus, alkoholbetegség, immungyenge állapotok vagy intravénás drogélvezet párosul haematogén ízületi gyulladás kockázatával. Közvetlen fertőzést okozhatnak nyílt csont-ízületi sérülések, szúrt sebek, műtéti gennyedés, állati vagy emberi harapás. A lobosodást helyi fájdalom, kivörösödés, duzzanat, melegség, illetve láz és leukocytosis jelzi. Az arthritis semmiképpen sem röntgen-diagnózis: mire a látható elváltozások, a csontfelszín kimaródásai létrejönnének, az ízület pusztulása már visszafordíthatatlan (836. ábra). Az izotópvizsgálat dúsulás formájában, viszonylag korán jelzi a bajt, de nem fajlagos a gyulladásra. UH-vizsgálattal az ízületi tokot elemelő folyadékgyülemet látjuk, a csont-tok távolság kiszélesedése a combnyak tájon jól megjeleníthető. Szükség esetén a folyadékgyülem leszívása is megtörténhet UH-vezérléssel, így a folyadékból a kórokozó kitenyészthető.

836. ábra. Panaritium osseale. A körömperc alapján és a középső perc szomszédos ízvégén gennyedés pusztította el a csontot (nyíl), a szomszédos lágyrészek duzzadtak.

Arthritis gonococcicában a kankós fertőzés megtelepedését jelző urethritist követő 5–7. napon sokízületi fájdalom, polyarthritis lép fel. Kezeletlen esetben ezek közül általában csak egyetlen – férfiakban rendszerint a térd (837. ábra), nőkben a csípő vagy csukló – ízületben súlyos destrukció indul meg, ami ankylosisba mehet át.

837. ábra. Gonitis gonococcica. Elhanyagolt gonorrhoeás fertőzés talaján kialakult, mindkét csontot érintő, súlyos ízületi károsodás a térdben (nyilak).

Spondylodiscitis

Általában haematogén fertőzés okozza, a kiindulási góc viszonylag közönséges gyulladás is lehet. Az intravénás drogélvezők ebből a szempontból is különösen veszélyeztetett helyzetben vannak. Mivel a klinikai képet lokális vagy kisugárzó gyöki fájdalom uralja, a láz vagy hőemelkedés gyakran elkerüli a figyelmet. A beteg hosszú ideig rheumatológiai kezelésben részesülhet, mielőtt valamilyen képalkotó vizsgálat eredménye helyes irányba terelné a diagnózist. A daganatoktól eltérően, a gyulladás a porckoronggal együtt, egyidejűleg két szomszédos csigolyatestet érint. A discus ellaposodik, a szomszédos zárólemezek egyenetlenné válnak. A csigolyatestek egymás felé néző részei pusztulnak, az ép részek egyre alacsonyabbak lesznek. Az érintett gerincszakaszt orsószerű, gyulladásos eredetű lágyrészkiszélesedés veszi körül, mely az epiduralis térbe bedomborodva nyomja a különböző idegelemeket. A háti szakaszon a kép mediastinalis daganatra emlékeztet. A CT- és a natív röntgenfelvétel jól mutatja a csontban kialakuló felritkulásokat (838. ábra), azonban a gyulladás korai szakában az MR- és az izotópvizsgálat érzékenyebb.

838. ábra. Spondylodiscitis purulenta. Az I-II. lumbalis csigolya közötti porckorong geny-nyes folyamata a szomszédos csigolyákra is ráterjedt, a csigolyatestek részleges összeroppanása komoly megtöretést váltott ki a gerincen.

Csont-ízületi tuberculosis

A csontok és ízületek gümőkóros megbetegedése, haematogén szóródást követően, a bőséges vérellátású csigolyákban és a nagyobb (elsősorban a csípő, térd, lábtő és kéztő) ízületek növekedési porcában megtelepedő, apró gócokkal kezdődik. Ezek később összeolvadnak, majd a gennyes folyamat betör a vele határos ízületbe, ahol elpusztítja a porcot. A gümős folyamat környezetében a klinikai tünetek jelentkezése után már 4–5 héttel a csont feltűnően mészszegénnyé válik (839. és 840. ábra), a pyogén folyamatokkal ellentétben a reaktív csontképzés elmarad. A csigolyák megbetegedésével szemben az ízületi gümős folyamatok viszonylag fájdalmatlanok, bőrpír nélküli duzzanattal járnak, az érintett végtag izomzata sorvad. Coxitis tuberculosában a csípőízület csontjai feltűnően mészszegények lesznek, az ízfelszín pusztulását itt sem kíséri helyreállító tevékenység (841. ábra). Az ízületi rés beszűkül, a végkifejlet ankylosis. Hasonló lefolyású a gonitis tuberculosa, vagy a ritkább arthritis tuberculosa humeri is.

839. a. ábra. Spondylodiscitis tuberculotica. Szummációs (a) és réteg felvétel (b) szerint az egyik háti csigolyából indult gümős gyulladás a porckorongon keresztül a szomszédos csigolyára is ráterjedt. T2 súlyozott MR-felvételen (c) egyértelmű, hogy a gümős lágyrészfolyamat a gerinccsatornát is beszűkíti (nyilak).

839. b. ábra .

839. c. ábra.

840. ábra. Pott-féle gibbus. A gümőkóros csigolyák összeroppanása csaknem 130°-os megtöretést hozott létre a gerincen (nyilak). A csontok megítélését a környező hidegtályog durva meszesedése akadályozza.

841. ábra. Coxitis tuberculosa. A combfej felső harmada porotikus, a csont egy része elpusztult, az ízületi rés beszűkült. Az ízvápa szomszédos részén az ízfelszín ugyancsak kirágott.

Seropozitív arthritisek

Ezek az ízületi bántalmak gyakran kisiklott védekező mechanizmusnak tekinthető, autoimmun eredetűek, esetleg familiáris előfordulásúak, de a kiváltó ok sokszor ismeretlen. A vérszérumban ún. rheumatoid faktorok mutathatók ki. Jellegzetességük a savós hártyák elsődleges érintettsége, vezető tünetük a fájdalom.

Rheumatoid arthritis

A seropozitív arthritisek legjellegzetesebb formája a rheumás sokízületi gyulladás, ez a 25-50 éves korban fellépő, többségében nőket sújtó, krónikus, progresszív kötőszöveti megbetegedés. A destruktív gyulladás kétoldali és szimmetrikus megjelenésű, a perifériás ízületeket – elsősorban a kéz, kevésbé a láb kisízületeit – érinti. Előfordulhat a váll, könyök, ritkábban csípő, térd és boka ízületekben is. A gyulladás a synovialis hártya lymphocytás és plasmasejtes beszűrődésével, egyenetlen megvastagodásával, felgyűrődésével, ún. pannus-képződéssel jár. A környező lágyrészekben fájdalmas duzzanat alakul ki, a fájdalom a beteg egész életére kihat. Korai szakban a diagnózis elsősorban klinikai, a röntgenkép csak hetek vagy inkább hónapok múlva lesz pozitív. UH-vizsgálattal a nagyobb ízületekben már a korai szakban kevés ízületi folyadék mutatható ki, MR pedig gadolínium halmozással jelzi a synovitist és a periarticularis gyulladást. A röntgenképen a betüremkedő pannus hatására az ízületi rés eleinte kiszélesedik és folyadék gyűlik meg benne. A pannusban termelődő enzimek és prostaglandinok, odavándorolt falósejtek azután az ízfelszínen és a szalagtapadásoknak megfelelően kimaródásokat hoznak létre. A betegség előrehaladtával a porc pusztul, az ízületi rés fokról fokra beszűkül. A tok, valamint a környező szalagok, hajlító ínhüvelyek zsugorodása mozgáskorlátozottság, különböző ízületi deformitások, subluxatiók, luxatiók létrejöttéhez, az ujjak jellegzetes ulnaris deviatiójához vezet (842. ábra). Az ízületkörnyéki, sávos osteoporosishoz a szteroid-kezelés hatására általános mészszegénység társul. A késői szakban egyes ízületek elmerevednek, csontosan átépülnek.

842. a. ábra. Rheumatoid arthritis. Korai szakban a porosis mellett az ízület-környéki kimaródások (nyilak) jellegzetesek (a). Később, a jobb kézen, a folyamat elpusztította a csuklóízületet, a kéztőcsontok között ankylosis alakult ki, az ujjak ulnaris irányba ficamodtak (b).

842. b. ábra .

A betegség gyermekkori formája a juvenilis rheumatoid arthritis. A felnőttkorival szemben nem sok kisízületet, hanem kevesebb, de nagyobb ízületet, mint a térd, boka, váll, támad meg. Az ízületi rések beszűkülnek, de az erosio megjelenése nem jellemző. Ha vannak egyáltalán, a csontkimaródásokat periostealis újcsontképződés is kísérheti.

Rheumatoid kórképek

Sjögren-szindrómában a rheumatoid arthritishez száraz bőr és nyálkahártyák, valamint a nyálmirigyek érintettsége csatlakozik. A Felty-szindróma rheumatoid arthritis, leukopenia, splenomegalia tünetegyüttese. Caplan-szindrómában a rheumatoid arthritishez súlyos tüdőelváltozások társulnak. Idősebb nők kezének első 3 ujján, a distalis interphalangealis ízületek mellett, nem tisztázott (de esetleg rheumatoid) eredetű, erosiv osteoarthrosis szokott feltűnő csomókat képezni.

Seronegatív arthritisek

Spondylarthritis ankylopoetica

A seronegatív, HLA-B27 antigén pozitív spondylarthropathiák között a legsajátosabb a Bechterew-kór. Mint a seronegatív csoport többi tagját, csontos ankylosis kialakulása mellett a test hossztengelye mentén való terjedés jellemzi. Leggyakrabban 20-40 év közötti férfiakon, fájdalmas sacroiliitissel kezdődik. Nőkben és gyermekekben a folyamat a perifériás ízületekben is indulhat, ami azután időről időre, szakaszosan terjed tovább. Az érintett ízfelszínen kimaródások keletkeznek, majd az ízületi rés beszűkül, az ízfelszín scleroticus lesz. A betegség, a gerinc kisízületeit érintve, fokozatosan halad felfelé (ascendáló típus). Ritkábban a nyaki gerincen kezdődik a folyamat és lefelé halad (descendáló típus). Röntgenfelvételen a csigolyaperemek közötti reaktív, periostealis újcsontképződés függőleges irányú, vonalas megjelenésű. Ezt a fajta csontnövedéket (ami lényegesen eltér a vaskos, degeneratív osteophyták vízszintesen kinövő, sarkantyúszerű megjelenésétől), syndesmophytának nevezzük. Előrehaladott stádiumban, több szelvényt összefogva, a kisízületek ankylosisával együtt, ezek hozzák létre a „bambusznád-gerinc” klasszikus képét (843. ábra). A szisztémás tünetekkel is járó, fájdalmas gerincfolyamat kezeletlenül jellegzetes, súlyos kyphosisba megy át. Gyakori a gyulladásos bélbetegségekkel való együttes előfordulás.

843. a. ábra. Spondylitis ankylopoetica. Bechterew-kórban a gerinc kisízületei és a csigolyák hosszanti szalagjai elmeszesedve jellegzetes bambusznád képet hoznak létre (a). A gerinc teljes elmerevedésében az elülső szalagok meszesedésének is komoly szerepe van (b).

843. b. ábra .

Korai szakban csont szcintigráfia a legeredményesebb, mely a sacroiliitis heveny szakát és a kisízületi gyulladást egyaránt kimutatja. MR-vizsgálattal, a gadolínium-halmozás jelzi az aktivitást. A sacroiliitis és a kisízületi erosiók csak HRCT-vizsgálattal ábrázolhatók megbízhatóan.

Arthritis psoriatica

Az arthritis és spondylarthritis psoriatica a pikkelysömörös betegek 7–10%-ában előforduló, szintén seronegatív kórkép. Az esetek több mint 20%-ában az ízületi gyulladás megelőzi a bőrtünetek kialakulását. A kimaródások mellett igen erős reaktív újcsontképződés jelentkezik, a gerincen a Bechterew-kórnál lényegesen vaskosabb, részaránytalanabb szalag elcsontosodásokat látunk. A kétoldali kéz- és láb kisízületi érintettséget okozó rheumatoid arthritissel szemben az arthritis psoriatica általában aszimmetrikus, sokszor csak egy ujj kisízületeit érinti (844. ábra).

844. ábra. Arthritis psoriatica. Az ujj ízületeiben mindenütt súlyos kimaródások jöttek létre, amihez az alapízületben durva meszesedés csatlakozik.

Seronegatív gyulladásos kórképek

Fiatal férfiakon előforduló seronegatív ízületi gyulladás a Reiter-kór, melyet az arthritis, urethritis és conjunctivitis tünetegyüttese jellemez. A különböző szisztémás betegségekhez társuló arthritisek közül a systemás lupus erythematosusban, a progressiv systemás sclerosisban (scleroderma) és a dermato-polymyositisben előforduló ízületi gyulladások a legismertebbek. Crohn-betegségben a bélgyulladás mellett kialakuló spondylarthritist feltűnően mély sacroiliacalis és gerinc kisízületi kimaródások jellemzik.

Ankylosis

Kiváltó októl függetlenül, a súlyos ízületi megbetegedések – elsősorban gyulladások – közös végső szakasza az ízület elmerevedése. A porcfelszínek elpusztulását követően a mozgás és a fájdalom fokozatosan megszűnik, ankylosis vera bekövetkeztével a szomszédos csontok gerendái átépülnek egymásba és a kialakult statikai viszonyoknak megfelelően rendeződnek (845. ábra). Mozgáskorlátozottságot az ízületi tok zsugorodása is okozhat, az így kialakuló ankylosis spuria esetében azonban a teljes, csontos átépülés hiányzik.

845. ábra. Ankylosis. A térdízületi porcok és az ízfelszínek pusztulását követően a femur és tibia behajlított helyzetben teljesen összecsontosodott. A csontgerendák megszakítás nélkül mennek át egyik csontból a másikba.

Degeneratív ízületi betegségek

A leggyakoribb ízületi elváltozások, akopásos elfajulások, jellemzőenidőskorban fordulnak elő. Degeneratív folyamatokra valamennyi ízületben sor kerülhet. Kialakulásukban és súlyosságukban az életkor mellett genetikai adottságok, fejlődési rendellenességekből vagy kisebb-nagyobb sérülésekből – méginkább túlzott testsúlyfeleslegből – adódó kóros terhelések, porckárosodással járó megbetegedések, balesetek, anyagcserezavarok, neurogén elemek is közrejátszhatnak. Az autoimmun eredetű ízületi megbetegedésekkel ellentétben, elsősorban az ízületi porc károsodik, az ízület környéki szövetek csak másodlagosan válnak érintetté. Fájdalom csak akkor jelentkezik, amikor már az ízület működése is veszteséget szenved. Jellegzetessége, hogy a mozgás nehezen indul meg, de azután „bejáródik”.

Arthrosis

Az arthrosis az ízületi porc kopásos megbetegedése, lényegét tekintve nagyon elhúzódó lefolyású, irritatív gyulladás. Mivel az üvegporc csak az ízületi folyadék felől kap táplálást, az ízület nem használata vagy hosszasabb egyoldalú terhelése sokkal jobban megviseli a porcot, mint a mozgás. Az elégtelen táplálás következtében a porc lekopik, felrostozódik. A porcborítás elvékonyodása miatt a tok ellazul, az ízület feszessége megszűnik, „kotyog”. A porc elhasználódásával nem jár együtt a csontok ásványi anyag tartalmának változása.

A porc károsodásának korai kimutatása csak MR-vizsgálattal lehetséges. A folyamat kezdetén a porcban lévő nagy mennyiségű víz kiszabadul erősen kötött helyzetéből, ami jelváltozásokat okoz. A porcréteg megduzzad, amit a röntgenfelvételen a rés kiszélesedéseként érzékelünk. A degeneratio előrehaladtával a porc víztartalma megfogyatkozik, berepedések, üregek, hasadékok képződnek benne, amelyekben kevés gáz is meggyűlhet. Röntgenfelvételen a végtagok – legfőként a csípő és térd – ízületeinek kopási folyamatában ingerválaszként az elhasználódott ízületi porc alatt subchondralis sclerosis alakul ki (846. ábra). Az ízfelszín közelében, a szivacsos állományban cystosus felritkulások képződnek, melyek az ízület üregével általában nem közlekednek. Nagyságuk néhány mm-től egy-két cm-ig terjedhet. A combfej pogácsa alakúvá válik, a térd idomtalan lesz. Az ízület feszességének elvesztése tartási bizonytalansághoz vezet. Az ebből származó egyenetlen tehereloszlás ingerhatására, a stabilizációs törekvés jeleként, az ízületi peremeken csőrre vagy sarkantyúra emlékeztető, vízszintesen induló, csontos kinövések, osteophyták rakódnak fel. Ezek részben az ízületi felszín növelését szolgálják, részben az ízület mozgásának korlátozásával a fájdalmat csökkentik (847. ábra). A térdben és a bokában gyakran válik le szabad ízületi test. Ezeket az ún. ízületi egereket sokszor csak MR-, esetleg CT-vizsgálattal észleljük, mert többnyire porcos-kötőszövetes állományúak. A meniscusok meszesedése inkább posttraumás arthrosisokban szokott előfordulni.

846. a. ábra. Gonarthrosis. Kezdődő térdízületi kopásban az ízületi rés beszűkül, a túlterhelt medialis tibia ízfelszín alatt sclerosissal és osteophyta-képződéssel. A porc pusztulását vákuum-fenomén (nyíl) jelzi (a.) Előrement degeneratióban a csontpusztulás következtében varus-állás alakul ki, subluxatióval és burjánzó csontnövedékekkel (b).

846. b. ábra .

847. ábra. Coxarthrosis. A porckopás következtében a csípőízületi rés erősen beszűkült, az ízfelszínek alatt számos, apró, degeneratív cysta képződött, sclerotikus környezetben. A vápa pereme megnyúlt, kihegyesedett.

A folyamat krónikus jellege miatt a betegek többnyire csak a késői szakban kerülnek vizsgálatra, amikor a diagnózis már röntgenfelvétel alapján is kielégítő biztonsággal felállítható (848. ábra). A radiológiai kép és a klinikai tünetek súlyossága között meglehetősen laza az összefüggés. Ismert betegségben újabb és újabb röntgen- vagy CT-vizsgálatnak egyénként sincs sok értelme.

848. ábra. Körömperc deformitás és kisízületi arthrosis. Acromegaliában a körömpercek ásószerűek. A középső ujjperceken mérsékelt, a körömperceken durva felrakódások vannak az ízületek peremein (nyíl).

Spondylosis deformans

A csigolyatesteket érintő, igen gyakori degeneratív megbetegedés, a gerinc összeroskadása első helyen az azt támasztó izmok tónusvesztéséből következik. A folyamat kezdetben csak a csigolyák közötti, túlterhelt porckorongra szorítkozik. Később már érintett lesz a csigolyák subchondralis állománya is, ami a zárólemezek sclerosisában nyilvánul meg. A discus különböző mértékű magasságcsökkenéséből következőleg a csigolyák tehereloszlása egyenetlenné válik. A kóros terhelés a peremsarkokon csőr- vagy gyámpillérszerű csontos felrakódások, ún. spondylophyták kialakulását indítja meg (849. ábra). Előrehaladott esetben a csigolyatestek között csontos kapocsképződés is létrejöhet, ami teljesen kiküszöböli közöttük a mozgást (850. ábra). A porckorong pusztulásának látványos velejárója a „vákuum-fenomén”: kis gázgyülem a megfogyatkozott porc belsejében. Ennek jelenléte messzemenően megerősíti a folyamat degeneratív jellegét (851. ábra). A natív röntgenkép az elváltozásokat kielégítően mutatja be. A porckorong elöregedését, vízvesztését MR-vizsgálattal tudjuk meggyőzően ábrázolni, a csontos felrakódások vonatkozásában azonban ez az eljárás nem feltétlenül mértékadó. A panaszok és a képen látható alaki eltérések ebben a betegségformában sincsenek egymással ok-okozati összefüggésben. Az óvatlan orvost könnyen lépre csalja valamelyik képalkotó eljárás pozitív lelete: az elváltozást fogja kezelni a beteg helyett. A nyaki, háti és ágyéki gerinc merevségek, fájdalmak hátterében az esetek jó részében ugyanis stressz, depresszió, tartási rendellenesség áll.

849. ábra. Spondylosis deformans. A csigolyatestek peremei kihegyesedtek, főként jobb oldalon hatalmas, vízszintesen haladó osteophyták, csőrszerű nyúlványok és a csigolyákat összekötő kapcsok képződtek (nyíl).

850. a. ábra. Syndesmophyta. A gerinc kopásos megbetegedésének egyik részjelensége a megnyúlt oldalsó (a) és elülső (b) csigolyaperemekre rakódó, hosszanti lefutású, az osteophytákat összekötő szalagmeszesedések kialakulása (nyilak).

850. b. ábra .

851. ábra. Vákuum-fenomén. A csigolyák közötti porckorong pusztulását a benne felgyülemlő gáz árnyéka jelzi (nyíl).

Spondylarthrosis

A csigolyatestek közeledése miatt a gerinc összeroskadásában a kisízületek is túlterheltekké válnak, ami az ízületi porc pusztulásához, arthrosishoz vezet. A kisízületek peremszélein is megindul az osteophyta-képződés, aminek a gerinccsatorna, illetve a foramenek szűkülete lesz a következménye. A spondylarthrosis csontos növedékei a discus előboltosulásával együtt nyomhatják a kilépő ideggyököt, amivel neurológiai tüneteket idéznek elő (852. ábra). Ezzel együtt nem a meszesedést kell keresni, hiszen az már egy lezajlott folyamat eredménye, hanem az esetleges ideg kompressziót. Az esetek nagy részében még csak nem is az ideggyök felelős a panaszokért, hanem az instabilitást kiegyenlíteni próbáló izomgörcs. A hátizomzat erejét meghaladó, előrement spondylarthrosisban a gerincen kóros görbületek keletkezhetnek.

852. ábra. Kisízületi arthrosis. A gerinc kisízületein képződő osteophyták (nyilak) nem csupán a mozgást korlátozzák, de a forameneket is szűkítik.

Álízület képződés

A porckorong összelapulásából adódóan a csigolyák további elemei is kórosan közel kerülnek egymáshoz. A becsípődő lágyrészek a betegnek panaszt okoznak, de eleinte a csontokon még nincs eltérés. Később már reaktív sclerosis mutatkozik, álízület jellegű elváltozás alakulhat ki. A leggyakoribb, de aránylag csekély klinikai jelentőségű eltérés a lumbalis csigolyák processus spinosusai között kialakuló álízület, a Baastrup-szindróma (853. ábra). Az ötödik lumbalis csigolya processus megatransversariusa és a crista ilii között is kialakulhat fájdalom-szindrómát okozó álízület.

853. ábra. Baastrup-szindróma. Az ágyéki csigolyák tövisnyúlványai összeérnek, és egymáshoz csiszolódva álízületet képeznek (nyíl).

Rotátor-köpeny degeneratio

Az ízületek kopásos elfajulásai között sajátos helyet foglal el a váll, nevezetesen a felkarcsont fejét körülvevő, ún. rotátor-mandzsettaelhasználódása. Ez ugyanis nem ízület, hanem a felkart forgató négy izom által közösen alkotott bőnye, ami még a humeruson való tapadás előtt, felülről mintegy megerősíti az egyébként hártyaszerűen vékony vállízületi tokot (854. ábra). Egyoldalú használat, túlerőltetés, sportsérülés, elöregedés következtében a köpeny elvékonyodik, a rostok részlegesen vagy teljesen szétszakadnak. Jellemző fésülködéskor a kar felemelésének nehezített, fájdalmas volta. A későbbiekben az inakban gyulladás, a szövetekben meszesedések alakulhatnak ki. A rotátor-mandzsetta jól vizsgálható ultrahanggal, de a legfinomabb ábrázolást az MR-vizsgálat teszi lehetővé (855. ábra). A szummációs röntgenfelvételen csak az arthrosis általános jelei, illetve a késői, periarticularis meszesedések ismerhetők fel.

854. a. ábra. Rotátor-mandzsetta. A négy felkar forgató izom közös aponeurosisának megjelenése anatómiai ábrán (a) és MR-képen (b) (nyilak).

854. b. ábra .

855. ábra. Rotátor-köpeny károsodás. Kontrasztfokozásos MR-arthrográfiával egyértelműen kimutatható, hogy a mandzsetta teljesen szétszakadt, felső vége szabadon lóg az ízületben (nyíl).

Ízületi protézisek

Degeneratív folyamat miatt, súlyos traumás behatást követően vagy tumor eltávolítása után a tönkrement ízület helyére fémből, műanyagból vagy ezek párosításával készült pótlásokat lehet beültetni (856. ábra). Az ellenőrző röntgenvizsgálatok célja az esetleges szövődmények, mint amilyen a fertőzés vagy kilazulás észlelése. A műtét utáni első évben a csont és csontcement határán finom, áttetsző csík alakul ki, melyet egyenletesen éles, scleroticus szélű corticalis övez. Ha a későbbiekben ez a zóna kiszélesedik, az a protézis lazulásáról árulkodik. Mikor a kiszélesedés mellett a csontszerkezet is elmosódottá válik, a kép már fertőzés gyanúját kelti, amit a klinikai és a laboratóriumi vizsgálatokkal, leukocyta szcintigráfiával lehet megerősíteni.

856. a. ábra. Csípőízület pótlása. A tönkrement ízület funkciója csak endoprothesis beültetésével állítható helyre (a). Ez viszonylag csekély, de rossz irányú terhelésre is kificamodhat (b).

856. b. ábra .

Daganatok

Magában az ízületet alkotó lágyrészekben ritkán keletkezik elsődleges daganat. A nem túl ritka, jóindulatú synovialis osteochondromatosis nagyszámú, jellegzetes, kerek, porcból és csontból összetevődő növedéket képez az ízületi tokban (857. ábra). Elsősorban a térdízületben gyakori, de a csípőben, könyökízületben is előfordul. Ha a hamartomák nem meszesednek el, csak az ízületi rés kiszélesedése, az ízfelszín kimaródása látszik a röntgenfelvételen. Rosszindulatú elsődleges ízületi daganatok, vagy olyan lágyrészdaganatok (chondrosarcoma, liposarcoma), melyek másodlagosan törnek az ízületbe, elég elvétve képződnek. Kimutatásukra, környezethez való viszonyuk megállapítására UH-vizsgálat, CT- vagy méginkább MR-vizsgálat javasolt (858. ábra).

857. ábra. Osteochondromatosis. A könyökízületi tokban nagyszámú, borsnyi-borsónyi, rétegezett meszesedést mutató növedék helyezkedik el.

858. ábra. Paraarticularis chondroma. A tuberositas tibiae növekedési porcából kiindult, szabálytalan meszesedést mutató, jóindulatú daganat röntgen (a) és axialis CT-képe (b).

Izmok, inak és szalagok

A jó kontrasztfelbontású metszeti képalkotó eljárások, az ultrahang, a CT, de méginkább az MR segítségével a csontok és ízületek mellett, szükség esetén az izmok, inak és szalagok elváltozásait is részletesen tudjuk elemezni.

Vizsgáló módszerek

UH-vizsgálat

Minden lágyrész fájdalom és folyamat, így izomszakadás, ínsérülések, daganatok vizsgálatára, utánkövetésére elsőként választandó módszer. Sonográfiával az ízületek (például Achilles- vagy peroneus ín sérülése esetén) működés közben is megjeleníthetők. Igen jól ábrázolódnak a folyadéktartalmú képletek, mint a Baker-cysta, ganglion cysta, továbbá haematoma, tályog, sőt a lágyrész-tumorok elfolyósodott részletei is. Doppler-vizsgálattal az erek sérülése, elzáródása is igazolható. A módszer hátránya, hogy nyílt sérülés esetén csak körülményesen, a vizsgálófej steril beburkolása után végezhető el. Vastagabb csontok takarásában zajló folyamatok megjelenítése ugyancsak nehéz feladat.

MR-vizsgálat

Az egyes képleteket körülvevő zsírrétegnek köszönhetően az MR az izmok, az inak és a szalagok képi megjelenítésének legjobb módszere (859. ábra). Az UH-vizsgálat kiegészítésére, válogatott esetekben vesszük igénybe a sonográfiával nem ábrázolódó részleges szakadások, mélyebb elhelyezkedésű képletek, illetve traumás, gyulladásos és daganatos elváltozások esetében. A másként nem azonosítható haematomák, lágyrész abscessusok, a tendinopathiák korai formái az MR-vizsgálat hálás területei. Finomabb részletek leképezésére ún. felületi tekercseket, esetleg kontrasztfokozást érdemes igénybe venni.

859. ábra. Lágyrész MR-vizsgálat. A comb lágyrészei között, az izmokat széttolva, jelszegény chondrosarcoma terjeszkedik (nyíl), ami a zsírrétegeket nem szűrte be.

Natív röngenfelvétel

A röntgenvizsgálat elsősorban az erős kontrasztú csontok töréseinek vagy egyéb elváltozásainak kimutatására irányul, az erre kidolgozott technikával azonban a lágyrészeltérések rosszul ábrázolódnak. A lágyrészduzzanat (haematoma, oedema, gyulladás, tumor), vagy éppen a lágyrész elvékonyodása (scleroderma, Raynaud-szindróma, paralysis, senyvesztő betegségek), illetve a kóros lágyrészmeszesedések (myositis ossificans, hyperparathyreosis) (860. ábra) mindenesetre általában mégis jól felismerhetők. Nyílt sérülés, fertőzés, tályog levegő- vagy gázárnyékot idézhet elő az ízületekben vagy lágyrészek között (861. ábra), esetleg a bőr alatt, ami meglátszik a felvételen, esetleg olyankor is, amikor a mögöttes csontsérülés (ilyen subcutan emphysemában a bordatörés) még nem is vehető észre. Az ízület körüli, ún. zsírvonalak elemelkedése arthritisben vagy haemarthrosban, illetve eltűnése a törések szomszédságában kialakuló véres-vizenyős beivódás következtében ugyan megjeleníthetők, de az egyes izomcsoportok, inak és szalagok már nem különülnek el egymástól.

860. ábra. Lágyrész meszesedés. A rosszul gyógyult ugrócsonttörés okozta kóros terhelés az Achilles-ín hosszú szakaszra kiterjedő meszesedéséhez vezetett.

861. a. ábra. Gázgyülem a lágyrészek között. Röntgenfelvétellel (a) igazolható, hogy az enyhén kyphotikus nyaki gerinc előtt, a retropharyngealis abscessusban gázhólyagcsák alakultak ki (nyíl). Xeroradiogramon a m. deltoideusban képződött tályog ábrázolódott (b).

861. b. ábra .

CT-vizsgálat

Egyértelműen lágyrészekre szorítkozó folyamatok esetében ritkán van szükség CT-vizsgálatra. Alapesetben az egyes izomcsoportokat láthatjuk jól, az inak és a szalagok megfelelő ablakolással, 3D megjelenítésben, térfogatmérésű technikával ábrázolhatók szépen (862. ábra). A CT különösen érzékeny a lágyrészdaganatok csontra való terjedésének vagy a csont-tumorok szomszédos lágyrészekbe törésének kimutatásában. A beolvadással járó lágyrész-gyulladások, diabeteses osteoarthropathia esetében – MR hiányában – kontrasztfokozásos CT is hasznos lehet.

862. ábra. Lágyrész kivágású CT. A Hounsfield-értékek helyes megválasztásával a csontok mellett meghatározott denzitású lágy szövetek – jelen esetben az inak – is megjeleníthetők.

Angiográfia

Az erek kontraszttöltését leginkább a lágyrészdaganatok vérellátásának pontos megítélésére vagy érsérülések (szakadás, intima-sérülés, elzáródás) kimutatására használjuk. A katéteres érfestés legnagyobb előnye azonban, hogy radiológiai intervenciót is vezérelhetünk vele: szükség esetén az érbe vezetett katéteren át elzárhatjuk a sérült vagy a tumort tápláló ereket, illetve cytostaticumot juttathatunk beléjük (863. ábra).

863. ábra. Angiogram. A comb hajlító oldalán, a lágyrészek között ökölnyi, dúsan erezett daganat alakult ki. Az érrajzolat szabálytalan, tócsás jellege malignitás mellett szól.

Lágyrész folyamatokban a rájuk utaló anyagcsere zavarokat PET vagy SPECT segítségével derítjük fel, azok pontos helyét pedig lehetőség szerint ugyanabban a beállításban vagy készülékben (PET-CT, SPECT-CT) számítógépes rétegvizsgálattal határozzuk meg.

Alagút-szindrómák

A csontok, szalagok és izmok által határolt szűk terekben futó erek és idegek a csontok veleszületett vagy szerzett alaki eltérései, a szalagok hegesedése vagy az izmok megvastagodása, esetleg az inak rendellenes befűződése miatt nyomás alá kerülhetnek. A következmény: neuralgia, zsibbadás, keringési vagy érzészavar, motoros gyengeség.

Thoracic outlet-szindrómában a felső végtag erei a m. scalenus anticus és az I. borda, esetleg az oldalsó nyakizmok közé, a costoclavicularis szögletbe, illetve a proc. coracoideus és a m. pectoralis minor közötti alagútba szorulnak. A keringési zavart meghatározott testhelyzetekben jelentkező zsibbadás, fonákérzés, fájdalom, a végtag hűvössége és a radialis pulzus gyengülése jelzi. Kialakulásában szerepet játszhat nyaki borda, rendellenes lefutású I. borda, sőt izomtúltengés is. Az a. subclavia adott esetben rosszul gyógyult kulcscsonttörés luxuriáló callusa vagy daganat fogságába eshet. Röntgenfelvételen csak a csontos rendellenességet, például nyaki bordát tudjuk kimutatni. A diagnózist a panaszt okozó és panaszmentes helyzetben készült kontraszttöltések összevetésével kapjuk meg (864. ábra).

864. a. ábra. Thoracic outlet-szindróma . A test mellé helyezett karokkal készített mellkasi aortogram a két a. subclaviában zavartalan keringést mutat (a). Felfelé feszített helyzetben (b és c) mindkét, de főleg jobb oldalon az ereknek a kulcscsont és az I. borda közé szorulása jelentős szűkületet okoz (nyilak).

864. b. ábra .

864. c. ábra.

Az érszűkületes tünetekhez még túlságosan fiatal és gyakran tevékenyen sportoló férfiakon jelentkező, akár kétoldali, terhelésre fellépő sántítás, a claudicatio poplitealis alagút-szindrómát valószínűsít. A kelleténél medialisabban futó artéria a lábszár hajlító izmai közé csípődik. A leszorítás tényét és helyét angiogram mutatja.

Ebbe a csoportba tartozik még a n. ulnaris nyomás alá kerülése a könyöknél, illetve a n. medianus kompressziója carpal tunnel-szindrómában, aminek kéz és csukló fájdalom, az első 3 ujj érzészavara és atrophiája a következménye. Mivel a szűkületet inkább lágyrészek okozzák, kivizsgálására MR-vizsgálat a legmegfelelőbb.

Gyulladások

Steril gyulladások

UH-vizsgálattal a tendinitist és a degeneratív tendinopathiát az inak echószerkezeti inhomogenitásai jelzik. A bursitist, tendosynovitist a folyadékgyülem alapján mind akut, mind subakut esetekben könnyen és gyorsan kórismézni lehet.

Az izmok és inak csonton való tapadási helyének, az ún. enthesis huzamos túlterhelését, az „overuse-szindrómát” lappangó gyulladás, enthesitis jelzi. A folyamat hátterét nem mindig lehet megmagyarázni. A huzamosabb fájdalommal járó enthesopathiák közé tartozik az epicondylitis humeri, vagy köznapibb szóhasználattal: „teniszkönyök” (ha a radiális oldalon lép fel, de ha ulnarisan, akkor a még elegánsabb „golfkönyök”). Ide sorolhatók a periarthritis humeroscapularis bizonyos formái és a sarokgumó talpi oldalán, esetleg az Achilles-ín tapadásánál jelentkező fájdalom. A tünetek jelentkezésekor még az akut, oedemás gyulladás zajlik, ami legbiztosabban MR-vizsgálattal mutatható ki (865. ábra). Idült folyamatban lágyrész meszesedés vagy csontfelrakódás (calcaneus sarkantyú vagy hasonló) alakul ki, ez utóbbiak azonban a fájdalomnak nem okai, csupán a krónikus gyulladás következményei.

865. a. ábra. Overuse-szindróma. A sarokcsonton tapadó talpi szalagok túlterhelésekor a röntgenfelvételen (a) ezek kifejezetten vaskosak és az oedema miatt a zsíros környezetben sugárfogók lesznek (nyíl). T2 súlyozott MR-felvételen (b) a szalagok oedemája erős jeleket ad (nyíl). Hosszantartó behatás calcaneus-sarkantyú (nyíl) kialakulásához vezet (c).

865. b. ábra .

865. c. ábra.

Fertőzések

A lágyrészek szétterjedt gyulladásos megbetegedéseinek kórismézéséhez többnyire nem kell képalkotó módszereket igénybe venni. A subcután emphysemához hasonló gáz-phlegmone röntgenképe jellegzetes. A képalkotó eljárásoknak inkább a körülírt vagy többgócú gyulladások megítélésében van jelentőségük (866. ábra). Gennykeltők okozta tályogképződés kimutatásában elsősorban az UH-vizsgálatra támaszkodunk. Ez, mint vezérlő módszer, a tályog percutan drenázsához is segítséget nyújt. Magát a gennygyülemet természetesen CT-vel vagy MR-rel is ki lehet mutatni. Háti szakaszon zajló csigolya tuberculosis szövődményeként kialakult süllyedéses hidegtályogot esetlega mellkasfelvételen vesszük észre. A specifikus lágyrészgyulladás általában a csont-ízületi tbc-hez csatlakozik, így azzal együtt vizsgálható. A sipolyképződés járatait kontraszttöltéssel, fistulográfiával lehet kirajzolni.

866. ábra. Gáz-phlegmone. A lábszár hajlító izmainak rostjai között a gázkeltő baktérium okozta fertőzés kiterjedt elhalást okozott.

Anyagcsere- és hormonális eredetű lágyrészelváltozások

Az ide sorolható megbetegedések képi diagnosztikájától nem szabad túl sokat várni, inkább az olyan másodlagos jelenségek kimutatásában van szerepük, mint a meggyengült strukturák sérülése, mészsók lerakódása stb. Az MR ugyan sokszor a normálistól eltérő jelintenzitást mutat az érintett területen, de a kóreredet pontos meghatározása csak laboratóriumi és kórszövettani vizsgálatokkal lehetséges.

Diffúz idiopathiás sceletalis hyperostosis

A DISH különbözőanyagcsere betegségek, leggyakrabban diabetes mellitus kísérő jelensége. A gerinc elülső és hátulsó hosszanti szalagainak több, egymás utáni csigolya mentén megjelenő meszesedése nem közvetlenül maga az anyagcserezavar következtében, hanem a hozzá kapcsolódó hormonális hatások eredményeként alakul ki. Ennek a nem ritka elváltozásnak a röntgenképe a spondylarthrosisra emlékeztet, de sem az intervertebralis porcrések, sem a kisízületi rések nem szűkebbek – az oldalirányú gerincfelvételen viszont durva szalagmeszesedés és osteophyta-képződés látszik (867. ábra). A koponyacsonton a hyperostosis frontalis interna (868. ábra), vagy protuberancia occipitalis externa kialakulását is ebbe a csoportba sorolják. Medence felvételen néha egész sor szalag meszesedésére találhatunk. A végtagcsontokon a betegség paraarticularis meszesedések és periostealis felrakódások formájában nyilvánul meg. Gyakran jelentkezik Achilles íntapadás, ligamentum patellae meszesedés formájában is (860. ábra). A végtagcsontok periostealis felrakódásai a kéz- és lábcsontokon hasonlóak az acromegaliás eltérésekhez, ami megerősíti a hormonális hatások lehetőségét. Az ugyancsak hormonális eredetű acromegaliában a sajátos csonteltérések mellett megvastagodnak a lágyrészek is. A sarokcsont alatti lágyrész kiszélesedését UH-vizsgálattal szokták megmérni, ennek követése a lefolyást illetően ad felvilágosítást.

867. ábra. Diffúz idiopathiás skeletalis hyperostosis. A nyaki csigolyák elülső hosszanti szalagjainak vaskos meszesedése több csigolyát is egybekapcsol.

868. ábra. Hyperostosis frontalis interna. A homlokcsont belső felszínén kiterjedt, cseppkőszerű, meszes felrakódások vannak (nyíl).

A hyperparathyreosis valamennyi formájára egyaránt jellemző a periarticularis lágyrész meszesedés, amivel röntgenfelvételen szoktunk találkozni (869. ábra). A kristály-lerakódásos betegségeknek, mint például a chondrocalcinosisnak a gyulladás mellett szintén gyakorivelejárója a meszesedés, ez az ízületi porc mellett megjelenhet a tokban is. Haemophiliában hasonlóképp kiterjedt lágyrész meszesedésekkel találkozhatunk.

Myositis ossificans

869. ábra. Harmadlagos hyperparathyreosis. Krónikus haemodialysisben részesülő beteg kezeiben – részint a lágyrészekben, részint az erek falában (nyíl) – durva mészlerakódás alakult ki.

A ritka, világrahozott myositis ossificansprogressiva okozta meszesedéseket röntgenfelvételen jeleníthetjük meg (870. ábra). A jóval gyakoribb és rendszerint sportsérülések – egyszeri nagy vagy sok, nem túl jelentős trauma – után kialakuló myositis („lovaglócsont”) a néha meglepő méretű, elmeszesedetthaematoma és kötőszövet elcsontosodása (871. ábra). Többnyire véletlen lelet, máskor nyomásos tünetek vagy kemény, tapintható terime kivizsgálása során találkozunk velük. A subperiostealis haematoma szélein tumor-gyanús, háromszögletű reaktív csontképződés is megjelenhet – ha sportsérülés kizárható, gyermekekben bántalmazás lehetőségére is feltétlenül gondolni kell.

870. ábra. Myositis ossificans progressiva. Mindkét oldalon, a m. gluteus maximusban és a comb rotator izmaiban kiterjedt, köteges, agancsszerű meszesedések alakultak ki.

871. ábra. Myositis ossificans traumatica. A m. adductor femoris területén, ismétlődő erőbehatásra kiterjedt vérömleny meszesedés, ún. lovaglócsont jött létre.

Egyéb meszesedések

A lágyrészekben a bordaporcok, inak, ízületi szalagok és tok meszesedésén túl leggyakrabban az érfalban lévő mészlerakódással találkozunk. Az atherosclerotikus eredetű, meszes felrakódásokkal ellentétben az erek media sclerosisa a súlyos kép ellenére sem okoz szűkületet (872. ábra). Egyes – bizonyos földrajzi területeken halmozottan előforduló, többnyire a hordozóállatokkal életmódszerűen foglalkozó egyedeket megbetegítő – férgek tokja meglehetősen gyakran meszesedik. Az echinococcus előszeretettel a májban, a cysticercus az agyban és az izmokban szokott megtelepedni.

872. a. ábra. Érfal meszesedések. Az atherosclerosis durva, elszórt lemezekben meszesedik és szűkíti is a lument (a). A Mönckeberg-féle media sclerosis (b) a koszorúerekben vékony, összefüggő rétegben, csőszerű meszesedést okoz, de nem szűkít.

872. b. ábra .

Az orvosi tevékenység sem mindig marad nyom nélkül: a farizomzat tömegében tojáshészerű mészlerakódással gyógyul az injekciós tályog. Évek múltán a hasban vagy retroperitoneumban visszahagyott és a leltárból sem hiányolt sebészi törlő dús meszesedése ötlik a szemünkbe (873. ábra).

873. a. ábra. Iatrogén meszesedések. Régen visszahagyott sebészi törlő a hasban (balról), injekciós tályog elmeszesedett maradványa (nyíl) a farizomban (b).

873. b. ábra .

Daganatok

A lágyrész daganatoknak a körülírt duzzanat mellett rendszerint fájdalom a kísérő tünete. UH segítségével szövettömörülésből álló vagy cystás voltukon túl, kiterjedésük és elhelyezkedésük már csak részben ítélhető meg. Színes Doppler-vizsgálattal az erezettségről kapunk képet. CT-vel a daganatban lévő meszesedések, esetleges csont-érintettség felől tudunk tájékozódni. A daganat pontos nagysága, kontúrjainak éles vagy elmosódott volta, a környező lágyrészekhez és a bőrhöz való viszonya, az érképletek beszűrése megbízhatóan csak gadolínium adásával kiegészített MR-vizsgálattal ítélhető meg. A dinamikus MR-vizsgálat a halmozás idő- és térbeli lefolyása alapján a daganat növekedésének gyorsaságára utaló, másodlagos jelekkel szolgálhat. Az erezettség mértéke, megoszlása, a tumornak a nagyobb erekhez való viszonya a műtéti terv felállításához nélkülözhetetlen ismeretek (859. és 863. ábra).

A mozgásszervek lágyrészből kiinduló, jóindulatú daganatai (fibroma, myxoma, haemangioma stb.) közül a lipoma fordul elő legelterjedtebben, számottevő zsírtartalma alapján szinte teljes biztonsággal azonosítani tudjuk a CT-képen.

A rosszindulatú daganatok általában valamilyen típusú sarcomák, melyek pontos diagnózisát (liposarcoma, fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma, synovialis sarcoma stb.) a szövettani vizsgálattól remélhetjük. A CT- vagy az UH-vizsgálat szerepe inkább a pontos szöveti mintavétel vezérlésében van.