Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

3. fejezet - III. Radiológiai intervenciók

3. fejezet - III. Radiológiai intervenciók

A képalkotó módszerek gyógyító célú alkalmazása

A baj megállapításaérdekében végzett képalkotó vizsgálatokkal szemben a radiológiai intervenciókcélja már maga a gyógyítás. Bár ezek a ténykedések az invazív diagnosztika eszköztárát hasznosítják és gyakran közvetlenül csatlakoznak is a vizsgálathoz, valójában egy kóros elváltozás megszüntetésére vagy legalább a beteg állapotának javítására irányuló – esetenként műtétet helyettesítő – beavatkozások. A beteg számára a katéteres vagy egyéb radiológiai intervenciók jóval kíméletesebbek a feltárásnál. Kevesebb szövődménnyel kell számolni, rövidebb a lábadozás. Az alacsonyabb kórházi költségek mellett, akár mindjárt a beavatkozás után visszanyert munkaképesség ezt a gyógymódot egyre több kórképben első helyen választandó kezelési módszerré teszik. Legfontosabb alkalmazási területei a vasoocclusiv betegségek, életveszélyes vérzések, húgy- vagy epeúti elzáródások kezelése, a daganat-terápia kiegészítése, illetve minden olyan egyéb elváltozás, betegség gyógyulásának előmozdítása, amelyekben más lehetőség nem áll rendelkezésre vagy az nagyobb kockázatú lenne.

Az intervenció előfeltétele, hogy a beteg a terápiás beavatkozáshoz külön is írásos beleegyezését adja, hiszen ennek kockázata nagyobb – vagy egyszerűen más – lehet, mint a diagnosztikai eljárásé. Ismertetni kell vele a tervezett ténykedés előnyeit és az azzal járó veszélyeket, valamint a várható eredményt, méghozzá a konzervatív vagy sebészi kezeléssel összehasonlítva. Az intervenció és a műtét közötti választás – megfelelő felvilágosítás alapján – a beteg elidegeníthetetlen joga.

Annak ellenére, hogy aránylag csekély sérülést okoznak, invazív jellegüknél fogva a radiológiai intervenciók sem mentesek a szövődményektől, ezért megfelelő előkészítést és gondos utánkövetést igényelnek.

Indikáció, kontraindikáció

A radiológiai intervenció minden olyan elváltozás kezelésére javallt lehet, amit meg lehet vele oldani. A módszer javára szól, hogy a bőrön át történő, egy – legfeljebb néhány – szúrás és az azt követő ténykedés helyi érzéstelenítésben történik. A fertőzés veszélye kicsi, és az esetek többségében a késői eredmények sem maradnak el az azonos célt szolgáló sebészi beavatkozásétól. Ha a kezelt elváltozás kiújulása mégis bekövetkezne, a beavatkozás gond nélkül megismételhető. Intervenciós módszerekkel az erekből – főként a vénás rendszerből – sérülés vagy orvosi tevékenység következtében bejutott idegentestek (lövedék vagy beszakadt katéter, elektróda darab, kanül stb.) jó része is eltávolítható.

A radiológiai intervenciók javallatának felállítása előtt a beküldőnektisztáznia kell a véralvadási paramétereket, vérképet, a vese- és májfunkciós értékeket, valamint az elektrolit-és vízháztartás állapotát. Súlyos, nem rendezhető coagulopathiában a beavatkozást nem szabad elvégezni. Ha előzetesen véralvadásgátló kezelést folytattak, azt legkevesebb 4 órával a beavatkozás előtt fel kell függeszteni. Az extravascularis intervenciók közül azokat, amelyekben bacteriaemia kockázatával kell számolni (tályog-drenázs, epe- vagy húgyúti beavatkozások), célszerű antibiotikum védelemben lefolytatni.

Vezérlési módok

A gyógyítást szolgáló eszközöknek a kívánt helyre irányítását az invazív diagnosztikai ténykedésekhez hasonlóan végezhetjük.

Röntgen átvilágítás

Kontrasztanyaggal feltölthető üreges szervek (erek, emésztőrendszer, epeutak), vagy a környezetüktől jól megkülönböztethető elváltozások (egy perifériás tüdő-tumor) esetében az átvilágítás is elegendő. Képerősítő alatt a bevezetett eszközt folyamatosan nyomon követhetjük, hátrány viszont a sugárterhelés, valamint az, hogy a kevéssé eltérő sugárelnyelésű képleteket – így a májban lévő ereket, az epeutakat és a máj parenchymáját – nem tudjuk egymástól elkülöníteni.

UH-vezérlés

Sonográfia elsősorban a tömör hasi zsigerek, illetve az emlő és egyéb lágyrészek intervenciója során alkalmazható, sugárterheléstől mentes módszer. Leginkább a folyadéktartalmú képletek felkeresését könnyíti meg (1056. ábra). A mellkasban az akusztikai viszonyoknak megfelelően csak az annak falával érintkező daganatok, folyadékgyülemek, kóros mediastinalis képletek megközelítésére lehet bevetni. Ez is folyamatos követésre alkalmas módszer, de a beteg teljes együttműködését igényli.

CT-támogatás

A számítógépes rétegfelvételezés többnyire mellkasi elváltozások (tüdő vagy mediastinalis tumor, nyirokcsomó), mélyebben fekvő hasi, kismedencei, illetve retroperitonealis kórfolyamatok megcélzásához nyújt segítséget. Nagy pontossága alapján jól alkalmazható agyi stereotaxiás beavatkozások irányítására is. Hátránya viszont, hogy a beavatkozás minden egyes mozzanatát újabb letapogatással kell követni, ezért időigényes és komoly sugárterheléssel jár (1039. ábra).

1039. ábra. CT-vel támogatott intervenció. Pericardiocentesis során, a pontosság érdekében a tűút megtervezése és irányítása lépésről-lépésre történik, így juttatunk tűt, majd öblítő katétert a szívburok üregébe.

MR-vezérlés

A radiológiai intervenciók mágnesrezonanciás képalkotással történő vezérlését a nyitott mágnesű MR-készülékek, a nem mágnesezhető anyagokból készült intervenciós eszközök és a folyamatos képalkotást lehetővé tevő, ún. MR-átvilágítás elterjedése tette lehetővé. Elsősorban agyi és nem üreges hasi szervek esetében használható, de biztató próbálkozások történtek vascularis és intracranialis beavatkozások támogatására is (1040. ábra). Lágyrészek vonatkozásában kiemelkedő pontossága mellett előnye az ionizáló sugárzástól való mentesség is.

1040. ábra. MR-vezérlés. Nagy pontosságot igénylő beavatkozások egyrészt térben, másrészt megszakítás nélkül is követhetők.

A beavatkozás kivitelezése

Behatolás

A lehető legrövidebb tű- és katéterezési út kiválasztásán túl arra is ügyelni kell, hogy a beteg számára elviselhető megoldást találjunk. El kell kerülnünk a csontokat, továbbá azokat a szerveket – hasi nagyereket, vesét, rekesz-bordazugokat stb. –, amelyek átszúrása súlyos következményekkel járhat. Bátran átszúrhatjuk viszont a gyomrot egy pancreas pseudocysta punctiójakor, vagy akár a májat is, ha úgy kívánja meg az elváltozás elhelyezkedése. Át kell szúrni a májat, ha epeúti intervenciót vagy cholecysta-drenázst végzünk, mert csak így kerülhető el a hasüreg felé történő epecsorgás és a következményes epe peritonitis. Vascularis intervencióknál a vérzéses szövődmények megelőzése érdekében fontos a behatolási kapu jó összenyomhatósága is.

Előkészítés, sterilitás

A beavatkozások legtöbbje nem kíván különösebb előkészítést. A helyi érzéstelenítés rendszerint elegendő, együttműködésre képtelen beteg vagy kisgyermek esetében azonban általános érzéstelenítésre is szükség lehet. Hosszadalmasabb, jobban megterhelő beavatkozások (aorta vagy trachea stent graft behelyezés stb.) előtt a műtéteknél szokásos gyógyszeres előkezelés ajánlatos. A radiológiai intervenciókhoz kisműtői sterilitásra van szükség, melynek biztosítása esetén gyakorlatilag nem fordul elő fertőzéses szövődmény.

Utókezelés

A vascularis intervenciók hosszú távú eredményességét biztosítandó, nagy gondot kell fordítani az elő- és utókezelésre, valamint az utánkövetésre. A beavatkozás helyreállíthatja ugyan egy beszűkült vagy elzáródott ér keringését, pusztán ezzel azonban a beteget még nem gyógyítottuk meg, hiszen az alapbetegség továbbra is fennáll. A radiológiai intervenció utókezelésének legfontosabb része a beteg víztereinek feltöltése és a vérrög-képződés gyógyszeres megelőzése. Többnyire elegendő thrombocyta aggregációt gátló szerek (szalicilátok) adása, de néha heparinizálás, illetve kumarin-származékok adagolása is szükségessé válhat.

Utókezelés szempontjából mindig figyelembe kell venni a betegség okát. Ha az jól meghatározható, természetének megfelelően kezelni kell. Ha több tényező áll a hátterében, a fő cél a kockázati tényezők kerülése, különösen azoké, amelyek növelik a thromboemboliás hajlamot. Ezért javasolt atherosclerosisban a dohányzás azonnali és teljes beszüntetése.

Szövődmények

Ha a beavatkozás javallata helyes volt, a beteg előkészítése megfelelt az előírásoknak, az intervenciót, valamint az azt követő megfigyelést és utókezelést a szakma szabályai szerint hajtották végre, nagyobb szövődménytől általában nem kell tartanunk.

Leggyakrabban utóvérzésre lehet számítani a beszúrás helyén, különösen akkor, ha az alvadási viszonyok nem voltak rendezettek. A vezetődrót, sőt néha maga a katéter is átfúrhatja az érfalat, rendszerint úgy, hogy egy felrakódás alá jut. (Ezt az ún. subintimálispasszázst újabbanszándékosaniselőidézzük a szűkült szakaszon való túljutás érdekében). Az átfúródás, megrepedés gyakorisága nem kizárólag a beavatkozás kíméletességétől, hanem legalább annyira az adott ér állapotától is függ. A haematoma, hacsak nem közlekedik egy testüreggel, rendszerint nem túl nagy, ál-aneurysma képződésével azonban számolni kell. A katéterezés szövődményeként a combverőéren kialakuló ál-aneurysmát akár idejekorán végzett, ultrahanggal ellenőrzött kompresszióval is meg lehet szüntetni.

A katéterről lesodródó thrombus embolizál, a vérrögöt azonban legtöbbször még ugyanabban az ülésben sikerül eltávolítani. Ha szükségesnek látszik, az embólia megelőzésére a beteget óvatos thrombocyta funkció gátló, anticoaguláns kezelésben részesítjük. Eszközös embólia védelemre az érpályába helyezett filterek, occlusiós ballonok adnak lehetőséget. Érgörcs vagy más ok miatt lassult keringésű szakaszokban, fokozott véralvadékonyságban thrombosis következhet be, de a vérrögöt még az intervenció folyamán fel lehet oldani. Mellkasi beavatkozások során ptx, intrapulmonalis haematoma, ritkán haemothorax keletkezhet. A rosszindulatú daganat vagy tályog szóródásának előidézése inkább elméleti lehetőség, ebből a szempontból a radiológiai intervenciók lényegesen csekélyebb kockázatot jelentenek, mint a műtéti feltárások. A fizikai ténykedésen túl, az alkalmazott kontrasztanyagoknak is megvan a maguk veszélye, ezen kívül pyrogén reakció is felléphet.

Az igazi kihívást nem az intervenció során bekövetkezett, nem kívánt történések jelentik, hiszen ezek nyomban elháríthatók. Súlyos következményük a beteg elszállítása után, nem kielégítő megfigyelés miatt elnézett szövődményeknek lehet.