Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Extravascularis intervenciók

Extravascularis intervenciók

Az érrendszerben alkalmazott intervenciós technikákat egyéb üreges szervekben is eredményesen lehet bevetni. Az extravascularis ténykedések kockázata nem sokban különbözik az intravascularis beavatkozások szövődményeitől. Szúrás ilyenkor is arteriovenosus fistulát, légmellt, igen kivételesen pleurális vagy egyéb reflexes shock-ot hozhat létre. A bacteriaemia legfeljebb átmeneti szokott lenni; felülfertőződés, empyema, sepsis létrejöttének jóval behatároltabb a valószínűsége, mint az alapbetegség megoldására irányuló műtét kapcsán. A halálozási arány elenyésző, ami a betegek eleve kedvezőtlen kiindulási állapotát tekintve igen jónak és a sebészi megoldásénál kedvezőbbnek mondható.

Az extravascularis intervenciók egy részét a radiológus hajtja végre. Az emésztőtraktus endoszkóppal irányított beavatkozásai általában a gastroenterológus hatáskörébe tartoznak. Egyéb szervek nem műtéti jellegű, minimálisan invazív gyógyító beavatkozásait, legtöbbször képerősítő alatt, a kezelésükre egyébként is hivatott urológus, szülész, szemész, orthopédus, onkológus vagy egyéb szakorvos szokta végezni.

Üreges szervek intervenciós kezelése

A tágítás elsősorban jóindulatú, tehát gyulladásos vagy heges szűkületek megszüntetésére alkalmas eljárás. A választandó eszközök a tágítandó képletnek megfelelően igen különbözőek lehetnek, hiszen míg a nyelőcső szűkületek tágításhoz hüvelykujjnyinál vastagabb ballon-katéter kell, addig a beszűkült tuba ovarii vagy méginkább a ductus nasolacrimalis tágítása csak mikrokatéterrel lehetséges.

A stent-behelyezést csőszerű zsigerek többnyire malignus szűkületében alkalmazzuk, mert ezek falának nincs olyan tartása, mint egy artériának, egyszerű tágításuk nem mindig hozza meg a várt eredményt. A belső kitámasztást akár stent-ekkel, akár műanyagcsövekkel, ún. endoprothesisekkel biztosíthatjuk. Leggyakrabban daganatos szűkületeket vagy elzáródásokat hidalunk át, az epe- vagy vizelet elfolyásának biztosítása végett. Megfelelő kiképzésű stent-eket lehet használni a nyelőcső, sőt a légutak szabadon maradásának biztosítására is. A bél stentek echót adnak, így helyzetük a későbbiekben UH-vizsgálattal ellenőrizhető.

Gastrointestinalis intervenciók

Mivel a gyomor-bélhuzam endoszkópia számára hozzáférhető, a beavatkozások meghatározó részét annak segítségével hajtják végre. Nagyobb biztonságot jelent, ha az intervenciót képerősítő alatt is nyomon követik. A benignus oesophagus, pylorus vagy colon – esetleg anastomosis – szűkületek ballontágítással, a malignus szűkületek műanyag vagy fém stent behelyezéssel kezelhetők.

Biliaris intervenciók

Sárgasággal, kibírhatatlan bőrviszketéssel járó epeúti obstrukcióban az elzáródás köves eredetének megállapítását követően, endoszkópon keresztül felvezett Dormia-kosárral lehet megkísérelni a kő eltávolítását. Nyitott műtétben visszamaradt köveket ugyanezzel az eszközzel, Kehr-csövön keresztül húzzák ki (1052. ábra). Ha endoszkópos beavatkozás valamilyen okból nem lehetséges, a pangás csökkentése érdekében percutan módszerrel kell az elfolyást biztosítani. Az akadály jóindulatú is lehet (cholangitis, pancreatitis, iatrogén szűkület), többnyire azonban pancreas-fej carcinoma vagy cholangiocarcinoma a fenntartó ok. További javallatot jelent a laparoszkópos cholecystectomia elterjedése kapcsán megszaporodott iatrogén sérülések, biloma, epés ascites és tályog-lebocsátás mellett a késői stricturák megoldása. A behatolás lényegében a transhepaticus cholangiográfia módszerével, egy tágult epeút vakon végzett, percutan punctiójával történik. A tűn keresztül vezetődrótot, majd annak segítségével katéterhez hasonló, műanyag csövet juttatunk be a choledochus-rendszerbe. Jóindulatú akadályok, mint Oddi-sphincter sclerosis esetében ballon-tágítással lehet próbálkozni. Nem tágítható vagy daganatos szűkületek áthidalására cső behelyezés, percutan transhepatikus drenázs(PTD) végzendő. Külső epeútidrenázsban a cső kívül maradó végéhez a kicsorgó epe felfogására gyűjtőtasakot csatlakoztatunk. A tartós epevesztés miatt ilyenkor a beteg folyadék- és elektrolit-háztartásának folyamatos ellenőrzésére és egyensúlyban tartására van szükség. Külső-belső drenázsban a bevezetett cső oldalnyílásokkal ellátott belső vége a duodenumban, középső, ugyancsak oldallyukas része az epeútban, másik vége pedig kívül van. Így, ha a belső átvezetés nehezített vagy megszűnik, kifelé még mindig marad elfolyási lehetőség. A belső drenázs a szűkület feletti részt köti össze a szűkület alattival (1053. ábra). Ezzel a megoldással az epevesztés kiküszöbölhető, hasfali kivezetés hiányában a beteg is könnyebben viseli az állapotát, de egy esetleges elzáródásban nincs hozzáférési lehetőségünk. A belső elfolyást általában epeúti stentek segítségével biztosítjuk. A műanyag stentek hajlamosabbak az elzáródásra, de endoszkóppal könnyű őket kivenni. A fém stentek nehezebben záródnak el, viszont nem lehet őket eltávolítani – ezeket zömmel malignus szűkületek áthidalására használjuk (1054. ábra).

1052. ábra. Kő eltávolítás Dormia-kosárral. A dróthurokkal befogott, visszamaradt negatív kő (nyíl) a műtétnél bent hagyott, T-alakú öblítőcsövön át kihúzható.

1053. a. ábra. Epeúti stent implantatio. Közepesen tágult intrahepaticus epeutakba töltött kontrasztanyag a ductus choledochus teljesen elzáródását mutatja (a). Az elzáródott szakaszon katéterrel keresztülhatolva (b) a ductus choledochusba helyezett öntáguló fém stent akadálytalan epeelfolyást biztosít a duodenum felé (c).

1053. b. ábra .

1053. c. ábra.

1054. ábra. Epeúti stent. A daganatos elzáródást a duodenum felé fém stent behelyezéssel hidalták át (nyíl). Az epeutakat bélgáz rajzolja ki.

Ha a beteg állapota a műtétet nem teszi lehetővé, akut, acalculosus cholecystitisben a percutan cholecystostomia jelenthet megoldást. UH-vezérléssel az epehólyagba vékony katétert vezetünk. Az epének a szabad hasüregbe csorgását megakadályozandó, a szúrcsatornának aránylag hosszú szakaszon a máj állományában kell haladnia.

Urogenitalis intervenciók

A radiológiai intervenciók a saját vagy beültetett vese elfolyási akadályának megoldása, fistula kezelésben a vizelet elterelése, illetve percutan kőeltávolítás, ureter tágítás, anterográd ureter stent behelyezés érdekében szintén megoldást kínálnak.

Percutan nephrostoma készítésekor hasfekvésben, a lumbalis izomzaton át, UH- vagy (a vesének kevés kontrasztanyaggal való láthatóvá tétele után) képerősítő kalauzolásával hatolunk a vesébe. A tűt légzésvisszatartásban addig vezetjük előre, amíg vizelet nem ürül. Ekkor a tűn keresztül vezetődrótot, majd annak segítségével katétert juttatunk az üregrendszerbe (1055. ábra). Ha szükséges, anterográd pyelográfiával tisztázzuk az elfolyási akadály okát, a pyelon és ureter állapotát.

1055. a. ábra. Percutan nephrostomia. A transplantált vese percutan anterográd pyelogramja jelentősen tágult üregrendszert ábrázol (a). Mivel az ureter szájadékában csaknem teljes lefolyási akadályt képező szűkület van (nyíl), a vizelet ürülését csak a vesemedencébe vezetett katéteren (nyílhegy) keresztül lehet biztosítani (b).

1055. b. ábra .

A percutan nephrolithotomia kátyúba jutott eszközös, retrográd kőeltávolítás vagy eredménytelen ultrahangos kőtörés után választható beavatkozás, ami általában a radiológus és urológus együttműködésében zajlik. A radiológus lehetőleg vastag katéterrel biztosítja a hozzáférést a vesemedencéhez, az urológus pedig saját eszközeivel húzza ki, aprítja fel a követ. Korallkövek esetében egy oldalon több behatolásra is szükség lehet.

Ureter stentek behelyezésére akkor van szükség, ha hólyag vagy prostata tumor, cervix carcinoma vagy egyéb kismedencei malignus folyamat, heges ureter strictura, kőbetegség okozta elzáródás, traumás vagy iatrogén ureter sérülés miatt a lefolyást egy szűk vagy sérült rész áthidalásával kell biztosítani. A kicsúszás megelőzése végett a stentek mindkét végükön malacfarkszerűen felkunkorított katéterek, amelyeket – ha urológiai módszerrel, alulról nem sikerült – felülről, a percutan nephrostomiához kapcsolódóan lehet behelyezni.

Transurethralis ballontágítással, katéteren keresztül végzett fagyasztással, hőkezeléssel jóindulatú dülmirigy megnagyobbodást vagy az általa okozott ürülési akadályt is csökkenteni lehet. A különböző intervenciókat az indokolja, hogy a prostata hypertrophia műtéte a beteg számára eléggé megterhelő, szövődményei közül az intraoperatív vérzés mellett a potencia-zavarok kialakulása jelent gondot.

Folyadék és tályog kiürítés

Pancreas vagy egyéb cysta és pseudocysta, haematoma, makacs pleuralis vagy egyéb folyadékgyülemek (seroma, urinoma) leszívása a folyamat természetének és esetleges fertőzöttségének megállapításán túl a bennék cytológiai, bakteriológiai meghatározását is lehetővé teszi. A folyadék – többnyire egy tályogban lévő gennygyülem – lehetőleg teljes egészének lebocsátása (1056. ábra), vagy tartós becsövezése nagyban hozzájárul a beteg állapotának jobbra fordulásához. A beavatkozás önmagában nem igényel sem általános érzéstelenítést, sem kórházi bentfekvést. Mivel a percután drenázs a műtéttel ellentétben nem bontja meg a tályog körül kialakult gyulladásos védőgátat, a sepsis veszélye is sokkal kevésbé fenyeget.

1056. a. ábra. Tályog leszívás. A jobb felhas sonogramja a máj felett belső echókat tartalmazó folyadékgyülemet (nyíl), subphrenikus abscessust ábrázol (a). Ultrahang vezérléssel a punctiós tű pontosan a tályogba irányítható (b).

1056. b. ábra .

A cső behelyezést főleg intra- és retroperitonealis, illetve medencei folyamatokban választjuk. A beavatkozás első lépése a biztonságos hozzáférési útvonal kiválasztása UH- vagy CT-vizsgálattal annak érdekében, hogy a szúrcsatorna ne érjen ereket, beleket vagy pleurát (1057. ábra). A cső vastagsága miatt a ténykedés nem hajtható végre veszélytelen behatolási útvonal hiányában vagy súlyos alvadási zavarban.

1057. a. ábra. CT-támogatású tályog drenázs. A máj bal lebenyében körülírt, folyadék denzitású terület (nyíl) látszik. A beszúrás tervezett helyét fém marker (nyílhegy) jelöli (a). A tályog üregébe vezetett katéter tartós öblítést tesz lehetővé (b).

1057. b. ábra .

A beszúrás helyének kijelölésekor számításba kell venni, hogy a betegnek napokig-hetekig viselnie kell a behelyezett csövet. Várhatóan hígabb folyadékok lebocsátásához Seldinger-technikát választunk, a punctiót követően, átvilágítási kontroll mellett vezetődrótot, majd ennek segítségével katétert juttatunk az elváltozásba. Drenázsokhoz általában több oldalnyílással vagy esernyőszerűen kinyíló véggel rendelkező katétert célszerű használni. A sűrű bennékű tályogok, elfolyósodott vérömlenyek leengedése érdekében minél vastagabb és nagyobb nyílással rendelkező katéterek bevezetésére törekszünk. Az ilyen katétereket ún. trokár-módszerrel juttatjuk be: a viszonylag rövid, 30–50 cm-es katétert a tűre húzva, azzal együtt, a bőrön keresztül egyenesen az elváltozásba döfjük.

Sűrű, törmelékes bennékű tályog esetén a cső behelyezést célszerű Betadin®-os öblítéssel kiegészíteni, ami egyrészt fellazítja a gennyet, másrészt megóv a másodlagos felülfertőződéstől. Ha folyamatos átmosás látszik célszerűbbnek, két katétert vagy kettős járatú öblítő-katétert kell használni, ezzel meggyorsíthatjuk a gyógyulást. A beavatkozás eredményességét röviddel annak megtörténte után megkönnyebbüléssel, láztalanná válással, fehérvérsejtszám csökkenéssel jelzi a szervezet. A drenázs lehet végleges, gyógyulást hozó megoldás, de köztes beavatkozás is, ami a sepsis megszüntetésével műtétre is alkalmassá teheti a beteget.

Nem üreges szervek percutan kezelése

Sclerotisatio

Bizonyos anyagok – többnyire a tömény alkohol – kémiai vagy biokémiai szövetroncsoló hatását kihasználva, makacsul újratelődő cysták esetében, a fal károsításával serkenthetjük azok összetapadását és ezzel meg tudjuk akadályozni a kiújulást. Hyperfunkciós pajzsmirigy göböket UH-vezérelt ugyancsak alkohol befecskendezéssel lehet kiiktatni.

Gyógyszerterápia

Egyes megbetegedések lokális kezeléséhez szükséges antibiotikumot vagy más hatóanyagot valamilyen radiológiai vezérlés segítségével közvetlenül az elváltozásba lehet juttatni (1058. ábra). Röntgen- vagy CT-követéssel beadott porcoldó enzim, például chymopapain segítségével látható el a herniálódott discus intervertebralis is. A nucleus pulposusba juttatott ózon vízelvonás útján csökkenti a porckorongsérv térfogatát. Derékfájás csillapítására képerősítő alatt ún. Rácz-katétert lehet bevezetni megfelelő magasságban az epiduralis térbe, ahová szükség szerint fájdalomcsillapítót, szteroidot, tömény sóoldatot vagy enzimet adagolhatunk. Achilles-ín szakadásban, jól illeszkedő ínvégek esetében konzervatív kezelés, egyébként műtét a lenne a szokásos terápia. A konzervatív kezelés több hetes időtartamát azonban lényegesen meg lehet rövidíteni, ha az ínvégek közé UH-vezérléssel szövetragasztót juttatunk.

1058. ábra. Percutan gyógyszerterápia. A spondylodiscitises elváltozásba adott kontrasztanyag kirajzolja a beszűkült rést, és a gyulladás kiterjedésének megfelelően a környezetet is. A célzottan bejuttatott antibiotikum hatásosabb az általános kezelésnél.

Vertebroplastica

Osteoporosisban, metastatikus csigolya destrukcióban, fájdalomcsillapítási célból, képerősítő alatt megcélozva, vastag csont-biopsiás tűn keresztül folyékony csontcementtel lehet kitölteni az ellapulásnak indult csigolyatestet. A megszilárduló anyag kivédi a csigolya összeroppanását (1059. ábra).

1059. a. ábra. Vertebroplastica. Az összeroskadással fenyegető csigolyatestekbe CT irányítása mellett (a) csont-cementet lehet befecskendezni (b).

1059. b. ábra .

Ultrahanggal végzett intervenciók

Lithotripsia

Az ultrahang energiájának segítségével az elakadt pyelon- és hólyagkövek feltárás vagy eszközös beavatkozás nélkül távolíthatók el. A képerősítő segítségével megcélzott kőre kívülről nagy energiájú, fókuszált ultrahang lökéshullámot bocsátanak, ami apró darabokra töri a követ. Az ultrahang visszaverődésének megelőzésére a beteget vízfürdőbe helyezik. A kő szétrobbanása fájdalmas, ezért a beavatkozás rendszerint lumbalis érzéstelenítést kíván. A morzsalék természetes úton, a vizelettel távozik. A beteg néhány órás megfigyelés és pihenés után, saját lábán hagyhatja el a rendelőt.

Szövetroncsolás nagy intenzitású, fókuszált ultrahanggal

Az ultrahang által szállított energia – a hangnyaláb fókuszálásával – a szövetek között, kis területen jelentős hőhatást is ki tud fejteni. A képződő, általában 56 ºC hőmérséklet fehérjekicsapódást, visszafordíthatatlan sejthalált, szövetpusztulást okoz. Nem csupán a daganat elölése, hanem a környező ép szövetek megkímélése szempontjából is meghatározó jelentőségű a célterület pontos körülhatárolása, amit a tumor térbeli elkülönítésén túl, megfelelő szekvenciákkal, a szöveti hőmérséklet meghatározására is alkalmas MR-vizsgálattal lehet elvégezni. Ez az MR diagnosztikai és az ultrahang terápiás lehetőségeit ötvöző, még kezdeti stádiumban lévő eljárás eddig az emlő és kismedencei jóindulatú tumorok (elsősorban myomák), mélyben ülő agydaganatok, arteriovenosus malformatiók, máj áttétek megkisebbítésében vagy elpusztításában bizonyult ígéretesnek (1060. és 1061. ábra). Mivel a hőhatás és vibráció a sejthártyák átjárhatóságát is megváltoztatja, az eljárással a gyógyszeres vagy cytostatikus kezelés esélyeit szintén javítani lehet. A keletkező hő az ereket, izmokat összehúzódásra készteti, ami a vérrögképző hatással együtt a módszert vérzéscsillapításra is alkalmazhatóvá teszi.

1060. a. ábra. Fókuszált ultrahang kezelés. A kismedencei célterület kiválasztása MR-felvételek segítségével. A myoma roncsolni kívánt területét kijelöljük (a), majd meghatározzuk a kezeléshez szükséges mezőket (b és c).

1060. b. ábra .

1060. c. ábra.

1061. a. ábra. FUS kezelés eredménye. A tényleges energiabehatás helye a kiválasztott gócon belül (a), a myoma (nyílhegyek) képe kezelés előtt (b) és az utána kialakult szövetelhalás (nyíl) (c). Mivel az utóbbi kép nagyított, a daganat kiterjedését a méh méreteihez érdemes hasonlítani.

1061. b. ábra .

1061. c. ábra.