Ugrás a tartalomhoz

Radiológia

Lóránd, Fráter (2010)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Radiológiai intervenciók az onkoterápiában

Radiológiai intervenciók az onkoterápiában

A daganatkezelés eredményessége a rosszindulatú folyamat előrehaladottságától függ: az elváltozás kiterjedése, a műtét után visszahagyott parenchyma működőképessége, a szervezet általános állapota külön-külön és együttesen is befolyásolja a túlélést. Ha a sebészi, sugár- és chemotherápiás, illetve a kombinált eljárások túl nagy kockázattal járnak, vagy a gyógyulás reményével már nem alkalmazhatók, palliatív célra még eredményesek lehetnek a beteget csak kevéssé terhelő radiológiai intervenciók.

Ezek a beavatkozások nem a betegség megszüntetését, hanem a panaszok enyhítését, az életminőség javítását, az emberhez méltó élet meghosszabbítását célozzák.

Intraarteriális chemotherápia

A katéteres úton, egyenesen a daganatot ellátó artériákba történő gyógyszeradagolás annyival előnyösebb a szervezet egészét érintő, belgyógyászati jellegű kezelésnél, hogy a cytostaticum nagyobb töménységben jut el a daganatsejtekhez. A helyileg ható szint akár több százszorosa a szisztémás kezeléssel elérhetőnek, ugyanakkor az ép szövetek megkímélésével a mellékhatások kevésbé súlyosak.

A módszer olyan szervek daganatainak ellátására alkalmazható, amelyek nem operálhatók, sugárrezisztensek, de amelyeket jól katéterezhető artéria táplál. Fő indikációs területe a hepatocellularis carcinoma, más daganatok májáttétei, vese és kismedencei szervek, illetve végtagok lágyrész daganatai, fej-nyak tumorok stb. gyógyszeres kezelése. Alig kivitelezhető viszont olyan szerveknél, mint a pancreas, ami több helyről kapja vérellátását. Külön mérlegelést igényel az agydaganatok katéteres chemotherápiája, illetve minden olyan eset, amelyik nagyobb izomtérfogatot érint.

A hepatocellularis carcinoma kezelésének jó eredményeit az magyarázza, hogy a máj daganatokat az a. hepatica ágai táplálják, a v. portae ágai ebben nem vesznek részt. A közvetlenül a daganatot ellátó érbe bejuttatott gyógyszer – megkerülve a májsejteket – nem bomlik le, viszonylagos töménysége így tovább növekszik.

Az intraarterialis chemotherápiás kezelések általában több napon keresztül folynak, 4–6 hetes időközökben. A cytostaticumot naponta, bolusban vagy lassú infúzióban kapja a beteg. Egy kezelés a daganat nagyságától, érzékenységétől és szövettani szerkezetétől függően általában 2–6 ciklusból áll. A szert több napig bent tartott katéteren át vagy jet port közbeiktatásával juttatjuk be. Ez utóbbi egy bőr alá ültetett apró tartály, melyet injekciós tűvel többször átszúrható membrán borít. A tartályhoz a daganat artériájába vezetett kanül csatlakozik, így az újabb beavatkozás mindössze a tartály feltöltéséből áll. A kezelést a műveséhez hasonló elven működő, a vér méregtelenítését biztosító extracorporalis haemofiltratióval is ki lehet egészíteni, amivel a chemotherápiás szerek káros általános hatásai jelentősen csökkenthetők.

Ennek a lényegében kiegészítő eljárásnak a hatásosságát jól tükrözi, hogy vastagbél rákban, ha csak sebészi tumor eltávolítás történik, a májáttétek megjelenésének gyakorisága 70%; szisztémás chemotherápia alkalmazásával ez 40%-ra csökken és 10%-ra, ha lokális intraarteriális kezelés is történik.

Embolisatio

A tápláló artériák elzárását műtét előtt technikailag inoperabilis daganat megkisebbítése céljából vagy az intraoperatív vérzés csökkentése érdekében végezzük. Palliatív célból is történhet érelzárás, ha maga a kóros szövetszaporulat egészében már nem irtható ki, vagy a beteg általános állapota nem engedi meg a műtét elvégzését.

Legegyszerűbb az elzárandó erek méretéhez igazodó, különböző szilárd részecskékből álló tömeszelő anyagok használata. Ezek az erekben fennakadva, mechanikus akadályt képeznek, a keringés szünetelésének időtartama pedig attól függ, hogy anyaguk változatlan marad-e, vagy később felszívódik. Az erek elzárására Gelaspon® vagy Spongostan® részecskéket, polyvinylalkohol granulátumot használunk. Vérző daganatban az ellátó ágak elzárása a vérvesztés azonnali megszűnését jelenti, amivel időt lehet nyerni a műtéti előkészítéshez. Az intracranialis daganatok közül jól embolizálható a meningeoma, melyet az a. carotis externa ágai látnak el. Az embolisatio ischaemiát, necrosist okoz, a beavatkozás ezért fájdalmas (1062. ábra).

1062. a. ábra. Meningeoma embolisatio. Az a. meningea media felől egy diónyi meningeoma erei telődnek fel (a). A fő ellátó artéria mikrokatéterrel történt embolisatiója után pathológiás értelődés már nem látszik (b).

1062. b. ábra .

Ahhoz, hogy a megkisebbítés minél eredményesebb legyen, lehetőleg a vérátáramlás teljes, kapilláris szintű elzárására kell törekedni. Ez különösen vese tumorok vagy a máj metastasisok keringésből való kiiktatására célravezető módszer. Az ereket tömény alkohol szuperszelektív befecskendezésével zárjuk el (1063. ábra). A hirtelen és erőteljes vízelvonás hatására az intima sejtjei elpusztulnak, a sérült érfalak összetapadnak. Elhalás veszélye miatt kerülendő a kapillárisok elzárása a bélrendszer és a húgyhólyag tumorainál, nagy volumenű arteriovenosus shunt-tel járó daganatokban.

1063. a. ábra. Vese tumor embolisatio. A jobb vese alsó pólusát pathológiás érszerkezetű daganat foglalja el (a). A tumort ellátó artéria ág szuperszelektív katéterezése után (b) a tumor ereket tömény alkohollal zártuk el. Az ellenőrző angiogramon (c) kóros értelődés már nem látszik.

1063. b. ábra .

1063. c. ábra.

Chemoembolisatióban az intraarterialis gyógyszeradagolást az erek elzárásával együtt alkalmazzuk, mert a daganatszövet pusztulását a kémiai ártalmon túl fizikailag, a táplálék és oxigén ellátás csökkentésével is siettethetjük. A beadott anyagok elzárják a daganat ereit és azzal, hogy nem engedik kimosódni, a kívánt helyen tartják a hozzájuk kötött cytostatikus szert. A két behatás összekapcsolása jobb eredményt ad, mint az intraarteriális chemotherápia egymagában. A célt kétféleképpen is elérhetjük. Az egyik lehetőség, hogy a kimosódás megakadályozása érdekében a cytostaticum katéteres bejuttatását a daganatot tápláló érágak lezárásával fejezzük be. A másik, hogy a daganat belsejét átszövő, szűkebb ágakat olyan embolizáló anyagokkal vagy olajos vivőanyaggal (Lipiodol Ultrafluid®) tömeszeljük el, amelyek a hozzájuk kevert cytostaticumok segítségével fejtenek ki sejtpusztító hatást (1064. ábra). Az olajjal való elegyítés különösen a máj metastasisok esetében alkalmazható eredményesen. (A Lipiodol Ultrafluid®, sugárfogó lévén, röntgenellenőrzéssel a kezelés folyamán végig nyomon követhető).

1064. a. ábra. TACE. Transarterialis chemoembolisatio májrák esetében. A szabálytalan tumor erekben (a) az olajos, sűrű Lipiodol® tócsákban visszamarad (b).

1064. b. ábra .

Az egészséges szövetek megkímélése érdekében a kezeléshez megfelelő szelektivitás biztosítása szükséges, tehát a daganatot a lehető legjobban meg kell közelíteni a katéterezés során. Másrészt csak olyan embolisatiós anyagot szabad alkalmazni, amelyik az ép szövet működését nem károsítja. Ez utóbbit az anatómiai és élettani viszonyok is befolyásolják. A máj daganatok kezelésekor például a Lipiodol Ultrafluid® elzárja ugyan a kis a. hepatica ágakat, azonban a Kupffer-sejtek fagocitálják az olajcseppeket, így az ép májszövetben tartós károsodás nem következik be. A daganatszövetben viszont nincsenek ilyen sejtek, a tömeszelő anyag akár hónapokig megmarad benne. Amennyiben a v. portae keringése ép, az egészséges májszövet oxigén-ellátása még átmenetileg sem károsodik. Biztonság okáért a kezelés előtt a kapuvéna keringését Doppler-vizsgálattal mindig ellenőrizni kell, mert ha a daganat összenyomja a v. portae-t, vagy azt thrombus zárja le, az a. hepatica elzárása a máj elhalásához vezet.

Az embolisatiós anyagból beadható mennyiséget elsősorban a tumor erezettsége határozza meg, ugyanis a bőven erezett daganatok, mint amilyen a májrák vagy a hormontermelő daganatok májáttétei, többet vesznek fel belőlük. A chemoembolisatiós kezelés hatásosságát még tovább javíthatjuk azzal, hogy a recanalisatio megelőzésére a daganat legfontosabb tápláló erét egy vagy több spirállal véglegesen elzárjuk.

Ablatio

A rosszindulatú burjánzás megállítása céljából a szövetkárosító hatást a bőrön keresztül, valamilyen alkalmas eszköz – punkciós vagy biopsiás tű, elektróda, lézer optika – segítségével közvetlenül a daganatszövetben is ki lehet fejteni. A rászúrás ultrahang, CT- vagy MR-vezérléssel, esetenként röntgen átvilágítással pontosan irányítható. A módszer tömör daganatok esetében jóval célzottabb, mint a chemotherápia, személyre szabható és nem terheli meg annyira az immunrendszert.

Chemoablatio

A daganat roncsolására valamilyen nem gyógyszer jellegű kémiai anyagot – rendszerint vízmentes alkoholt – is felhasználhatunk, ami egy tűn keresztül befecskendezve, gyors vízelvonással roncsolja a daganatszövetet. Ez az egyszerű és aránylag olcsó eljárás azonban önmagában kevéssé hatékony, mert az így elérhető daganat elhalás általában nem egyenletes eloszlású. Tapasztalat szerint csak a 3 cm-nél nem nagyobb, főként elsődleges májdaganatok kezelésére való módszer, egyéb esetekben csak más eljárásokkal társítva használható.

Thermoablatio

A rosszindulatú szövetek hatékonyabban károsíthatók fizikai úton, elsősorban lokális hőhatással. A hőkezelés leginkább a műtéttel ki nem irtható májdaganatok kezelésében terjedt el. A módszer hosszabb távon akkor eredményes, ha a daganatos gócok száma a májban nem haladja meg a négyet, átmérőjük pedig a 4 cm-t. Ha a műtéttel nem sikerült teljes egészében eltávolítani a daganatot, a beavatkozás a visszamaradt tumor-szövet elpusztítására is indokolt. A lokális hőkezelésnek két módja terjedt el:

Rádiófrekvenciás ablatio céljára nagyfrekvenciájú elektromágneses hullám energiáját használjuk, ami a mikrohullámú sütő elve szerint, a vízmolekulák rezgetésével, azok belső súrlódása útján termel hőt. A 150–300 W teljesítményű készülék a daganatba vezetett elektróda hegyének közvetlen közelében mintegy 70–90 °C hőmérséklet képes létrehozni és ezzel egy adott körzetben egyenletes szövetelhalást képes előidézni (1065. ábra). Az elektródától távolodva a hőhatás csökken, 60 °C alatt már bizonytalan a sejtpusztulás. A daganat közvetlen környezetében futó nagyobb erek hőt vonnak el, ami még kisebb gócok esetében is rontja az eredményeket. Az ép szövetek megóvása érdekében a hőenergia eloszlását szabályozni kell, és abból a célból is különböző alakú elektródákra van szükség, hogy minél nagyobb térfogatot lehessen hatékonyan „befogni” a többnyire szabálytalan alakú daganatokból. CT-támogatott rádiófrekvenciás ablatióval olyan daganatszerű elváltozások is kezelhetők, mint az osteoid osteoma; alkalmazzák továbbá discus herniában a nucleus pulposus előboltosulásának zsugorítására.

1065. a. ábra. Rádiófrekvenciás ablatio. Kontrasztfokozásos CT-felvételen a máj jobb lebenyében áttét (nyíl) mutatható ki (a), amelynek helyén a kezelés után teljes szövetelhalás jött létre (b).

1065. b. ábra .

Lézer ablatióhoz egy nagy energiájú fénysugár beütközése hozza létre a szövetek között a szövetelhalást okozó, körülírt felmelegedést. Az eljárás csak a hőhatás kiváltása tekintetében különbözik az előbbi módszertől, alkalmazása ahhoz hasonló módon és indikációval történik. Jóval eszköz- és költségigényesebb a rádiófrekvenciás ablatiónál, MR-vezérlésre szorul, és a száloptika, illetve a hőhatás nyomon követése is bonyolultabb annál (1066. ábra).

1066. ábra. Lézer ablatio. Meningeoma MR-vezérelt lézeres thermoablatióját hőtérképes ellenőrzéssel lehet követni.

Lokális hőkezeléssel az egyidejű szisztémás chemotherápia eredményét is javítani lehet, mert a 40–50 °C-ra melegített daganatszövetben a cytostaticumok hatása jobban érvényesül. Amennyiben viszont a hőkezelés – a daganat nagyobb kiterjedése, túlságosan szabálytalan alakja miatt – nem, vagy nem mindenütt volt elegendő az egyenletes szövetelhalás létrehozásához, a beavatkozást chemotherápiával lehet kiegészíteni.

A fenti eljárásokon túlmenően a különböző kutató, onkoterápiás és radiológiai központokban tovább folytatódik az újabb és újabb módszerek kidolgozása, kipróbálása a daganatos betegségek mind eredményesebb leküzdése érdekében. A jövő valószínűleg az „intelligens” gyógyszereké, amelyek célzottan a daganatsejteket, vagy azok sejtszerveit tudják elpusztítani.