Ugrás a tartalomhoz

Sebészet

Csaba, Gaál (2012)

Medicina Könyvkiadó Zrt.

Az utóbbi évtizedek vívmányai

Az utóbbi évtizedek vívmányai

A második világháború óta eltelt időszak orvostudományának története az emberi teljesítmények egyik leglenyűgözőbb korszaka. Összefoglalóan az elmúlt évtizedekben az alábbi területeken történt és történik jelenleg is kiemelkedő változás:

antibiotikus készítmények egyre bővülő palettája

a képalkotó eljárások (CT-, MR- és ultrahangosvizsgálatok) tökéletesedése

gyógyszeres kezelés (ulcus duodeni eradicatiós terápiája), szubsztitúció pl. inzulinpumpával

osteosynthesis és ízületi protézisek

minimálisan invazív és endoscopos sebészet rohamos fejlődése, beleéretve a természetes testnyílásokon (NOTES) való behatolást (→ 16. fejezet)

microchirurgia (érműtétek, replantatio)

transzplantáció (vese, szív, máj stb.)

részben új onkológiai szemlélet (új tumorbiológiai ismeretek, kezelési elvek [lásd később], neoadjuváns terápia, restriktív posztoperatív gondozás)

felszívódó varróanyagok (Dexon®, Vicryl®) és fibrinragasztók (Tissucol®, Beriplast®) bevezetése, könnyen kezelhető és megbízható varrógépek elterjedése

intervencionális radiológiai, sebészeti beavatkozások (beszűkült artériák dilatatiója, stentek behelyezése, hasi tályogok és cysták ultrahang- vagy CT és MR vezérelte punctiója).

A jelenlegi kezelési elveknek, gyógyszeres és technikai lehetőségeknek köszönhetően a műtéti halálozás drámai javulását látjuk bizonyos kórképeknél, így pl. a diffúz peritonitis korábbi 50-60% feletti mortalitását 10-40%-ra, a necrotizáló akut pancreatitiseket helyenként 10% alá, a duodenopancreatectomiák halálozását 4-5%-ra sikerült csökkenteni. Az oesophagectomia mortalitása 1986-ban még 17,6% volt, ez 1993-ra 3,2%-ra mérséklődött, és ma már avatott kezekben 1% alatt van.

Az intenzív terápia fejlődésének köszönhető, hogy míg 15 évvel ezelőtt a sebészeti intenzív osztályokon a súlyos betegek halálozása 50% felett volt, ez a szám mára 15%-ra csökkent. Mindez természetesen a műtéti szakmákra is visszahatott, vagyis lehetővé vált a beavatkozások kiterjesztése.

Egyes kórképeknél a sebészi terápia koncepciója alapvetően megváltozott. A sebészet legveszteségesebb csatája a gasztroenterológia területén zajlott és zajlik. Míg a fekélybetegségeket két évtizede még főként H2-receptor- és protonpumpa-blokkolókkal kezelték, addig ma már első helyen a Helicobacter pylori elleni antibiotikus terápiás kombináció áll. Ilyen módon a vagotomiák és a resectiók száma minimálisra csökkent, és a műtéti beavatkozások szinte kizárólag csak a szövődményekre korlátozódnak. A Billroth és Dragstedt által kidolgozott eljárások hovatovább a sebészettörténet süllyesztőjébe kerültek. Ma a gyomorsebészet leggyakoribb beavatkozása a bariátriai sebészet. A coronariasebészetben alkalmazott bypasst 30%-ban az intraluminalis dilatatio váltotta fel. A morbus Crohn területén szintén a konzervatív terápia képviseli a fő irányzatot. A sérvek ellátásában a feszülésmentes eljárások kerekedtek felül (Lichtenstein-műtét, endoscopos technika) a korábban honos Bassini jellegű (vagyis feszülést eredményező) beavatkozásokkal szemben.

Az utóbbi évtizedekben a legtöbb nyugati országban egyre nagyobb teret hódít az egynapos sebészet. Míg az USA-ban az electiv műtétek 83,5%-át, az Egyesült Királyságban 62,5%-át, de még a bürokratikusan nehézkes Németországban is a beavatkozások 37%-át ambulánsan végzik. Ennek egyik oka a gazdasági kényszerűség, márészt az, hogy számtalan műtét végezhető el ambulánsan, és ezt a betegek igénylik is (→ 40. fejezet).

Érdekes ellenpólusú terápiás irányzat mutatkozik az onkológiai sebészet terén. Egyik oldalon az indikáció szélesítését és a radikalitás kiterjesztését éljük meg (mesorectum excisiója végbélráknál és lymphadenectomia az ún. 3. dimenzióban gyomorrák esetén, bár ez utóbbiak szükségességét ma egyre többen kétségbe vonják), és a daganatsebészet mindinkább a multimodalis terápiás koncepcióra épül, a másik oldalon éppen a visszatartottság jellemzi az újabb gyakorlatot (ún. konzervatív emlősebészet, őrszemnyirokcsomók szerepe a műtétek radikalitásának eldöntésében).

A nagy iramú fejlődés okán napjainkban tanúi lehetünk a sebészet szakosodásának. Nem alaptalanul szólt már Longmire a szakma felaprózását befolyásoló „romboló” tendenciákról. Miután az urológia, ortopédia, traumatológia, idegsebészet már a XIX. sz. első felében levált a sebészetből és önálló diszciplínává nőtte ki magát, a múlt század második felében több elismert és elfogadott ágazat alakult ki: visceralis sebészet, gyermeksebészet, plasztikai sebészet, érsebészet, mellkas- és szívsebészet, transzplantológia. Újabban további szub- és szuperspecializálódást láthatunk; manapság nem meglepő, ha valaki pl. csak arthroscopiás, replantációs vagy mikrosebészeti beavatkozásokat vagy kizárólag sérvműtéteket végez. Nagy európai centrumokban már a gastrointestinalis sebészeten belül is külön részlegeket találunk: colorectalis, proctologiai, hepatobiliaris sebészet.

Sebészképzés

Joggal merül fel a kérdés, vajon létezik-e egyáltalán általános sebészet, ill. beszélhetünk-e még róla mint egészről? A haladás jelének tekinthető-e a specializálódás annak minden következményével? A józan felfogás nyilvánvaló: átfogó, alapvető sebészeti képzettség és szemlélet nélkülözhetetlen. A további részterületek, szakosodások csak ezekre épülhetnek (ér- és szívsebészet, mellkassebészet, traumatológia/ortopédia stb.). Az általános sebészet tehát mint a sebészet alapja a további specializálódás kiindulópontja. Az ún. hasi sebészet (Németországban: visceralis sebészet) nem azonos az általános sebészettel, az éppúgy már egy további szakosodást jelent, mint a baleseti sebészet vagy a gyermeksebészet.

A már leírtak alapján (szerteágazó specializálódás, magas szakmai követelmény, a technika fejlődése) nyilvánvaló, hogy a szakmai képzésnek is alkalmazkodni kell(ene) a megváltozott viszonyokhoz. Ilyen értelemben pl. Németországban a szakorvosi kiképzési időn belül (6 év) kötelezővé vált a megfelelő jártasság elnyerése a radiológiai, az ultrahangos és az endoscopos vizsgálatok terén. Kívánatos ugyanis, hogy a sebész ismerje ezek alapvető technikáját, és a leleteket interpretálni is tudja. Az Európa Tanácshoz tartozó UEMS ajánlása alapján 750-ben állapították meg a kötelező minimális műtéti számot. Ennek egyik oka, hogy előtérbe került a sebész mint prognosztikai faktor. Operatív készség nélkül nem beszélhetünk eredményes beavatkozásról. „Nem a műtét, hanem az operatőr menti meg a beteget” (Kirschner, 1934).

Az európai érvényű szakvizsgára való felkészülés ajánlása szerint a jelöltnek először két éves törzs- vagy alapképzésben (common trunk) kell részesülnie, ezt az ún. asszociált év követi valamely rokon manuális diszciplínában, és végül 3 éves szakspecifikus képzés (special trunk) zárja a felkészülést az említett műtéti szám teljesítése mellett.

Korunk orvostudományának ellentmondásai

Sok tekintetben az a benyomás alakulhat ki, hogy az eltelt fél évszázad szédületes fejlődése után az orvostudomány fejlődése megtorpanni látszik. Ebben véleményem szerint igen nagy szerepet játszanak a medicina zavarba ejtő ellentmondásai.

Folyamatosan a pályaválasztásukkal elégedetlen és a gyógyítási körülményekből kiábrándult orvosok száma. A frissen végzettek egynegyede nem kíván az egészségügyben dolgozni, mások elhagyják kiképző országukat és számukra kedvezőbb lehetőségek után futnak („Porsche-szindróma”). Ezzel párhuzamosan évről évre csökken az orvostanhallgatók száma is.

A betegek részéről is tapasztalható elégedetlenség, mely elősegítette a paramedicinális gyógymódok (pl. termeszetgyógyászat) elterjedését.

Minél többre képes az orvostudomány, annál költségesebbé válik, és ez tovább súlyosbítja a leginkább rászorultakat: az egekbe szökő ellátási költségek egyre kevesebbek számára elérthetők. Már most látható (sajnos ide sorolhatjuk hazánkat is!), hogy a gazdaságilag szegényebb országok mindinkább lemaradnak, és így az űr a szegények és gazdagok között egyre nő.

Mindinkább drágul az új gyógyszerek kutatása, mely közel sincs arányban az elért eredményekkel. Mindez ahhoz vezetett, hogy a pénzüket visszalátni kívánó gyárak akár etikátlan módon is erőltetett pozitív eredményeket akarnak látni. Következmény: lelkiismeretlen és csaláson alapuló közlemények, erkölcsi szint csökkenése.

Részben a technikai fejlődéssel járó „kényszer” alatt álló orvosok túlértékelik és sokszor feleslegesen alkalmazzák a költséges diagnosztikus eszközöket, mely a pénzkidobáson túl egy idegen elemet is bevezet az orvos-beteg kapcsolatba: hamis objektivitás javára csökkenti a tudás és a tapasztalat jelentőségét.

A technika előretörésével elsatnyul a konvencionális sebészetben továbbra is szükséges jártasságunk, nem is szólva az ebből a körülményből adódó sebészképzésbeli deficitről.

Ugyancsak a technikai fejlődésre vezethető vissza az a tény, hogy nem egyszer kegyetlenül és szükségtelenül meghosszabbítják a haldoklók életét. Mindezt a haldoklást megnyújtó, életben tartó technológiák használata teszi lehetővé.

A fejlődés iránya

Merre halad tovább a sebészet, mi várható a jövőben? Bár a műtéti ténykedés alapját továbbra is a metszés, varrás és csomózás képezi, a beavatkozás lényegi részét egyre inkább minimálisan invazív módszerrel végezzük majd, sőt ezt a funkciót sok esetben a robotok veszik át: spektrumuk az egyszerű cholecystectomiától a donor nephrectomián át az oesophagectomiáig terjed, melyeket néhány helyen már ma is így művelnek.

A tudományok fejlődésében a hatvanas évek a fizika aranykorát hozták, amely mára átadta helyét a molekuláris biológiának. A molekuláris genetika a daganatok prevenciójában (oltás humán papillomavirus ellen), korai felismerésében (familiáris polyposis; emlő →BRCA1 és 2), és a daganatok terápiájában (monoklonális antitestek HER2 pozitív emlőrákoknál, sepsis kezelése) nyújthat segítséget, de adhat újat az immunreakciók kivédése terén is (histocompatibilitási tesztek).

A kutatások fő irányvonalát az elméleti és kísérleti kérdések képezik, így a gyakorlati témák már jelenleg is háttérbe szorulnak. Az emberek is nagyobb reményt fűznek az őssejtterápia kérdéses lehetőségeihez, vagy akár a géntechnológiához, mint a közvetlen gyakorlatot szolgáló műtéttechnikai felvetések. Az említett favorizált kutatási irányzatok eddig még igen csekély és csak alig néhányak számára igénybe vehető előnyt mutattak fel. A manuális szakmák fejlődését elősegítő támogatások viszont rövid távon kézzelfogható eredményeket hozhatnának. A karrierépítésre a becsvágyó fiataloknak nagyobb távlatot kínál a molekuláris biológia (ezt jutalmazzák a vezető folyóiratok jelentős hatásmutatóval), mint a sebészeti tevékenység, melyben rutint szerezni és előrejutni bizony göröngyös utat jelent.

Az egyre nagyobb teljesítményű képalkotó elsokkal eredményesebbé tehető az intervencionális radiológia, az igen gyors spirál-CT segítségével nem csak a sugárdózis csökkenthető tetemesen, de mozgó szervekről (szív), nyugtalan gyerekekről, betegekről is készíthetők felvételek. A képalkotók digitalizálása leváltja a hagyományos készülékeket és így virtuális háromdimenziós (3D) képeket hozhatunk létre, melyekkel pontosan lokalizálhatjuk az elváltozásokat és tervezhetjük a műtéteket, ezen kívül kiválthatók a nem mindig kellemes endoscopos vizsgálatok. Az éppen megjelent 256-soros tomographok pedig tovább csökkentik a sugárterhelést és amelyekkel mellüregi és hasüregi vérzések forrásai is jól felismerhetők. A súlyos traumatológiai betegeknél néhány perc alatt az egész ember leképezhető, így minden sérülés gyorsan és biztonságosan diagnosztizálható.

A XX. század — a fizikusokon kívül — valóban a sebészet évszázada volt (Jürgen Thorwald). A XXI. századot feltehetően a biotechnológia és az interdiszciplináris betegellátás uralja majd. Az előbbinél is újabb a molekuláris bionika (információs technológia + biotechnológia), melynek már szép eredményei mutatkoznak az érzékelő számítógépek területén. Utóbbira jó példa a rosszindulatú daganatos betegek kezelése, melyben már meghonosodott a több szakmát magában foglaló multimodális terápia. A leírtakat látszik igazolni az is, hogy a Japánban elsőként kialakított, de Európában, így Németországban is terjedőben lévő gasztroenterológiai osztályokon belgyógyász és sebész kéz a kézben dolgozik a betegek és egymás javára. A közös erőfeszítésre legjobb példa a gastrointestinalis vérzés interdiszciplináris megoldása. Mindez persze nem ment fel bennünket a beteggondozás folytonosságának felelőssége alól. Ennek a folyamatnak az ellenkező — negatív — előjelű irányzata az ún. „szervsebészet”, amikor egy részleg pl. csak a vesével, vagy csak a májjal foglalkozik. A több szakma egy osztályon belüli együttműködése alapjaiban megváltoztatja a némely országban még meglévő eddigi merev hiererchiát, ami egyre inkább a múlt csökevényévé válik.

Már most látható a nyugati országokban az ambuláns és egynapos sebészet egyre fokozódó térhódítása, melynek oka nem csak financiális, de a betegek részéről is kívánkozó igény.

A kiragadott példák azt adják értésünkre, hogy sebészi gondolkodásunkkal és stratégiánkkal folyton alkalmazkodnunk kell az aktuális követelményekhez, mert enélkül nincs modern sebészet. A másik oldalon viszont szorít bennünket a fejlődéssel együtt járó jelentős költségnövekedés, a tudomány és a lelkiismeret, a technika és a humanizmus közötti állandó harc és konfliktus. A fejlett nyugati országok és hazánk orvostechnikai lehetőségei közötti részt (technological gap) szűkíteni lehet(ne) az oktatás magasabb szintre való emelésével. Mindezek közepette azonban nem szabad elfeledkeznünk igazi célunkról, a betegek segítéséről, mely éppoly időtlen és égetően aktuális, mint maga az egészség és a betegség.